*

* Fiecare glob ocular este miscat de 6

muschi ( superior, inferior, medial,
lateral) si 2 oblici ( superior si
inferior). Muschii recti incep de la
inelul lui Zinn .
* Muschiul rect superior porneste de
la inelul Zinn merge anterior , in sus
si un pic lateral formind cu axa
vizuala a globului ocular un unghi
de 23 grade - acest muschi ridica
ochiul cind, ochiul este deviat
inafara.
* Muschiul rect inferior la fel
porneste de la inelul lui Zinn, merge
anterior in jos si lateral formind cu
axul vizual al ochiului un unghi de
23 grade , acest muschi coboara
ochiul mai eficient cind acesta este
abdus .

*
* In contrast cind ochiul este addus rectul superior roteste ochiul inauntru , iar rectul
inferior roteste ochiul inafara.
* Cei şase muşchi ai globului ocular se dispun în trei perechi sau chingi musculare, avînd
acţiuni reciproc antagoniste
a) Prima chingă, formată de dreptul medial şi dreptul lateral, este situată în plan orizontal,
plan care corespunde cu planul de mişcare al globului în jurul axului său vertical. Pentru
acest motiv, dreptul lateral este exclusiv abductor, iar dreptul medial exclusiv adductor .
Acţiunea lor antagonistă asupra unui singur ochi devine siner-gică raportată la cei doi
ochi. Astfel, cînd privim spre dreapta, de exemplu, se contractă sinergic dreptul medial
sting şi dreptul lateral drept; lucrurile se petrec invers în cazul cînd privim spre stînga.
* Toţi ceilalţi patru muşchi mişcă ochiul în mai mult decît o singură direcţie.
b) A doua chingă musculară este dispusă în plan vertical şi este formată din dreptul superior
şi dreptul inferior . Reamintim că planul acestei perechi musculare nu se suprapune cu planul
sagital al globului ocular, ci formează cu el un unghi de 25°. Pentru acest motiv, acţiunea lor
va fi combinată. Astfel, muşchiul drept superior este în mod principal ridicător şi accesoriu
adductor şi rotator înăuntru, iar muşchiul drept inferior are acţiunea principală de coborîtor şi
accesorie de adductor şi rotator înafară.
c) A treia chingă musculară, constituită de cei doi muşchi oblici, este dispusă tot în plan
vertical . Ea formează cu planul sagital a globului un unghi de 50°, care, spre deosebire de
precedentul, este deschis înainte. Acest dublu caracter explică acţiunea lor, ei fiind în primul
rînd rota-tori. Amintim că punctul fix al lor se găseşte la baza orbitei nu numai pentru oblicul
inferior care se inserează lîngă orificiul canalului nazolacrimal, ci şi pentru oblicul superior, a
cărui trochlee joacă rolul unui hipomochlion (scripete de reflexiune).
Oblicul superior este principal rotator înăuntru şi accesoriu abductor şi coborîtor; oblicul
inferior este principal rotator înafară şi accesoriu abductor şi ridicător .
 * Porneste de la inelul lui Zinn, trece
anterior si in sus de-a lungul peretelui
superomedial al orbitei , devine tendinos
dupa ce trece prin trohlee localizata in
partea nazala a marginii orbitale.
Tendonul este apoi rasfrint
inferior,posterior si lateral formind un
unghi de 51 de grade cu axa vizuala.
Trece pe sub rectul superior si se insera
in cadranul posterosuperior al globului
ocular .
* * Muschiul oblic inferior – originar in
periostul osului maxilar, exact posterior
de maeginea orbitala , si trece lateral,
posterior si superior pe sub muschiul rect
inferior , se insera in portiunea postero-
laterala a globului ocular.
* Muschii oblici au actiune complimentara
in miscarile globului ocular in plan
vertical. Ei misca ochiul in plan vertical
cind ochiul este addus ,iar cind ochiul
este abdus actioneaza ca rotatori . M.
oblic superior misca ochiul in jos si
inafara , oblic inferior in sus si inauntru .
* Muschiul ridicator al pleoapei superioare
este inervat de N.III . Muschiul Müller
primeste inervatie simpatica si este
responsabil pentru o vedere larga , in
starile care necesita o vigilenta sporita .
* Poate sa apara in leziunile muschilor extraoculari sau a
inervatiei mototii , decit in leziuni supranucleare cind se
dezvolta pareza privirii . Diplopia rezulta prin lipsa fuziunii
vizuale. Obiectul urmarit este proiectat pe puncte
necorespondente a retinei si prin urmare este vazut ca 2
obiecte. Frecvent cind defectul este mic , pacientul vede
mai degraba neclar , decit dublu.
* Daca diplopia este monoculara – ramine prezenta la
acoperirea celuilalt ochi , si dispare la acoperirea ochiului
afectat. A doua imagine este deseori descrisa ca o imagine
fantoma , mai putin clara si partial suprapusa sau ca un halou
p/u a doua imagine. Diplopia monoculara implica probleme
in ochiul insusi si poate ceda la refractie ,, lacrimi artificiale,
lentile de contact .

*
* Erori de refractie inclusiv astigmatsm
* Lentile de contact care se potrivesc prost
* Anomalii corneene- cheratoconus, anormalitati a
suprafetei corneene, ochi uscat , chirurgia p/u
corectarea tulb. de retfractie si transplant cornean
* Anomalii ale pleoaplor
* Iridotomie , pleope miotice
* Cataracta , subluxatia/ dislocarea cristalinului
* Lentile intraoculare
* Membrana epiretinala

*
*O alta forma de diplopie monoculara este poliopia cerebrala .
Aceasta poate fi ditinsa de diplopia monoculara prin faptul ca
toate imaginile sunt vazute cu o claritate egala , nu se rezolva
la privirea printr-o gaura mica ,si nu se schimba la privirea
monoculara sau binoculara . Unii pacienti pot vedea 2 imagini ,
altii pot vedea sute de imagini ca intr-o grila ( entomopia sau
ochi de insecta ) .Unii pacienti au poliopie numai in anumite
pozitii a privirii . Pacientii cu poliopie cerebrala au asociate
semne de leziune occipitala sau parieto-occipitala cum ar fi
defecte omonime de cimp vizual, dificultati in cautarea vizuala
a obiectelor , acromatopsie, discromatopsie, agnozie vizuala,
imagini vizuale persistente. Imaginile multiple apar in
cimpurile opuse leziunii. Cea mai frecventa cauza p/u poliopie
este infarctul cerebral , dar poate fi cauzata si de SM, tumori,
encefalita, convulsii, migrena.
* Diplopia poate aparea si fara anomalii ale muschilor
extraoculari. De ex hemifield slide or slip phenomena este o
cauza rara de diplopie intermitenta binoculara in leziuni a
chiasmei optice. Acest lucru se produce in hemianopsie
bitemporala completa sau aproape completa , cu perturbarea
fuziunii oculare si decompensarea foriei anterioare . Substratul
patofiziologic este lipsa binocularitatii datorita lipsei
reprezentarii corticale a punctelor corespondente de la fiecare
ochi de ex: transsectia chiasmei creaza 2 hemicimpuri flotante
si fiecare ochi proiecteaza numai pe cortexul ipsilateral.
Pacientul se plinge de diplopie intermitenta si dificultati in
lucru de aproape ( sa puna ata )
* Inainte de a efectuia testele pentru diplopie , este
necesar de a determina acuitatea vizuala , si a
inspecta lentilele ochiului si retina . Se determina
mobilitatea globilor oculari pentru a indentifica o
slabiciune musculara , sau restrictia mecanica a
mobilitatii. Restrictia miscarii ochilor poate fi
observata in – ochi tiroidian, fibroza muschilor
extraoculari, blocarea muschiului (ex fractura
orbitei),sindromul retractiei Duane , sindromul tecii
tendonului muschiului oblic superior Brown, fistula
carotido-cavernoasa , durala ,infiltratii orbitale
directe prin procese inflamatorii sua tumorale .

*
* Diplopia binoculara orizontala – este cauzata de procese
ce afecteaza muschiul rect medial/lateral, inervatia
muschilor, sau procese ce afecteaza fuziunea ,
mecanismele de convergenta , divergenta. Prin definitie
pacientii cu diplopie orizontala se pling ca vad 2 imagini
una linga alta. Separarea imaginilor poate varia sau
ramine neshimbata la fixarea de departe sau aproape .
De ex diplopia cauzata de paralizia nervului abducens
sting este mai pronuntata pentru distanta decit pentru
aproape si mai pronutata la privirea spre stinga.
Pacientii cu diplopie verticala se plng ca vad 2 imagini
una deasupra alteia sau deplasate pe diagonala una fata
de alta.
* Daca pacientul se plinge de diplopie veticala –poate fi
afectat muschiul rect inferior , rect superior si muschii
oblici superior si inferior.
Etiologies of Esotropia/Exotropia and Acquired
Horizontal Diplopia
Continuare
* Pentru a identifica muschiul, nervul lezat trebuie folosite teste
subiective si obiective . Dificultati in vederea de aproape apar in leziuni
ale muschiului rect medial, nervul oculomotor si sistemul de
convergenta . Leziunea abducensului duce diplopie orizontala la
privirea la distanta . Diplopia verticala devina mai pronuntata la
privirea de aproape cind muschiul oblic este slab.
* Deviatia axei vizuale a unui singur ochi este numita foria.
* Alinierea incorecta a axei vizuale a ambilor ochi este numita tropia.
* Daca este prezent strabismul acesta este numit dupa directia de
deviatie –daca ochii sunt deviati in interior (esodeviatie) , daca sunt
deviati inafara ( exodeviatie), in jos ( hipodeviatie) , in sus
(hiperdeviatie) ,rotiti ( ciclodeviatie) .Strabismul poate fi comitatnt (
deviatia este stabila in pozitiile non estreme ale privirii) si incomitant
(deviatia variaza in diferite pozitii a privirii). Deviatiile achizitionate
sunt incomitante.
* Foria este un dezechilibru ocular latent care este tinut sub control prin
fuziune. Fuziunea este un proces de contopire a imaginilor de la fiecare
ochi intr-o singura perceptie. Fuziunea senzoriala este integrarea
corticala a doua imagini , fuziunea motorie – sunt miscari corective a
ochilor necesare penrtu a mentine alinierea ochilor pe tinta de vedere.
Insuficienta fuziunii datorita oboselii, stresului , bolilor pot transforma
o forie preexistenta intr-o tropie intermitenta sau manifesta
* Uneori uneori un nerv periferic sau un muschi poate fi
foarte sever afectat si diagnosticul de pareza se face prin
simpla inspectie a pozitiei globului ocular in orbita , dar
alteori caracteristicile inspectiei sunt foarte subtile si
testarea diplopiei ar fi de mare ajutor.
* Pentru a stabili care imagine apertine carui ochi, o sticla
rosie poate fi plasata in fata unui ochi, sau fiecare ochi
poate fi acoperit si descoperit alternativ. In loc de sticla
rosie poate fi folosita tija Maddox care separa cele 2
imagini si mai concludent.

Tija Maddox

*
* 2 reguli sunt aplicate :
1. prima- separarea imaginii este mai mare in directia muschiului mai slab.
2. A doua – in pozitia cu separea cea mai mare a imaginilor , imaginea mai periferica
apartine ochiului cu o mobilitate mai scazuta.
Pareza muschiului rect medial sau lateral poate fi usor diagnosticata folosind aceste
reguli.
Paralizia privirii pe verticala :
1. Determinati care ochi este mai sus ( hipertropia dreapta) – sau muschii depresori
drepti sau ridicatori stingi sunt slabi
2. Pacientul priveste in ambele parti. Daca acum imaginile apar mai pronuntat
separate la privirea laterala stinga ( hipertropia dreapta mai pronuntata la
privirea spre stinga) sau oblicul superior drept sau rectul superior sting este slab.
3. Pacientul priveste in sus si in jos in partea unde separarea imaginii este mai
mare. Daca manevra depisteaza o separare mai mare la privirea in jos muschiul
oblic superior drept este slab.
Acesti pasi pot fi suplimentati cu testul Bielschowsky head-tilt test –de obicei pozitiv in
paralizia muschiului oblic- inclinarea capului spre partea muschiului oblic superior mai
slab crste separarea imaginilor, imaginea devine unica daca inclina capul in partea
opusa muschiului slab. In mod normal o mica contra rotire a ochilor apare cind capul
este inclinat, aceasta contrarotire se realizeaza prin contractia muschiului oblic
superior si rect superior al unui ochi si rect inferior si oblic inferior al altui ochi. Cind
actiunea muschiului oblic superior pe o parte lipseste , iclinarea capului in acesta
parte duce la contractia numai a rectului superior cu ridicarea si intorsia
ochiului.Diplopia cauzata de paralizia oblicului superior drept este compensata prin
inclinarea in partea stinga a capului.
* Testarea oviectiva a diplopiei se face cind pacientul este
necooperant ,sau cind exista o aliniere necorespunzatoare a
globilor oculari iar pacientul neaga diplopia. Aceasta situatie
apare in slabiciunea de lunga durata a muschilor sau tulburari de
perceptie vizuala. Rar ar putea sa apara in leziuni subacute cind
imaginea ochiului nefixant este suprimata. In acesc caz pacientul
poate prezenta istoic de diplopie tranzitorie.
* O tropie este o deviatie evidenta a ochilor si este pusa in evidenta
prin testul acoperire-descoperire (cover–uncover test).- pacientul
fixeaza o tinta si fiecare ochi este acoperit-descoperit. Se tine
sub observare schimbarea la ochiul neacoperit. Lipsa schimbarii
inseamna ca ochiul nu are tropie, in cazul redresarii ochiului
neacoperit indica prezenta unei tropii( de ex: daca ochiul se
deplaseaza spre interior exista o exotropie). Gradul de deviere
poate fi cuantifcat prin prisme , virful prismei orientat opus
directiei de miscare . Daca testul este negativ- tropia este
absenta.