CURS PENTRU STUDENŢI

CATEDRA DE OFTALMOLOGIE
UTM
APARATUL OCULOMOTOR
Este alcătuit din trei segmente: periferic (m.oculomotori),
intermediar( căile motorii) şi central( subcortical şi cortical);
toate cele trei componente sunt intim corelate între ele
asigurând fixaţia şi mişcările ochilor, cu rol important în statica
şi dinamica întregului organism.

•MUŞCHII OCULOMOTORI
Motilitatea GO este asigurată de 6muşchi pentru fiecare ochi:
patru drepţi(sup, inf, intern,extern) şi doi oblici( mare sau sup,
mic sau inferior)
Inervaţia: N. III pt Dr int, Dr sup Dr inf, O inferior; N VI pt Dr ext
şi N IV pt O superior
Muşchii oculomotori
Anatomie
Acţiunea m oculomotori;definiţii
• M drept intern(D.I): adducţie
• M drept extern(D.E): abducţie
• M drept sup.(D.S): ridicare-pp,rot.int, add-sec.
• M drept inf.(D.I): coborâre-pp, rot.ext,add-sec.
• M oblic sup.(O.S): coborâre-pp,rot.int,abd-sec.
• M oblic inf.(OI): ridicare-pp, rot.ext,abd-sec.
• Poziţia // a axelor GO se numeşte ortoforie.Este
starea de echilibru a motilităţii oculare. Abaterea de la
starea de ortoforie determină deviaţia globilor oculari,
temporară sau permanentă.
Definiţii;Noţiuni de fiziologie
• Strabism: grup de afecţiuni ce se manifestă clinic ca o
abatere de la poziţia normală a globilor oculari.
• Doi muşchi ai aceluiaşi ochi se numesc sinergici dacă
produc mişcarea GO în aceeaşi direcţie, ex: Drept.Sup şi
Obl.Inf la OD acţionează sinergic pt ridicarea ochiului.
• Un muşchi este agonist pt o direcţie dată dacă prin
contracţia sa det mişcarea ochiului în acea direcţie.
• Antagoniştii sunt m. aceluiaşi ochi ce acţionează în direcţii
opuse ex: D.E şi D.I ai OD sunt antagonişti
• Pentru mişcările binoculare într-o anumită direcţie este
trimis către muşchii conjugaţi de la cei 2 ochi un influx
nervos simultan şi egal.
Continuare
• Convergenţa – act reflex ce constă în orientarea internă(încrucişarea)
axelor vizuale la vederea de aproape pentru a permite fuziunea
imaginilor retiniene; reflexul acomod-conv-mioză.Apare când există
VB şi dezv. sa este complet încheiată la vârsta de 7-8 ani; este
voluntară sau reflexă
• Vederea binoculară este capacitatea pe care o are scoarţa cerebrală de
a uni într-o percepţie unică cele 2 imagini transmise de fiecare retină
• Fixaţia foveolară este elementul esenţial al funcţiei senzoriale;
voluntară la început, apoi reflexă.
• Ariile retiniene corespondente sunt acele arii situate la nivelul fiecărei
retine prin a căror stimulare simultană se obţine senzaţia de obiect
unic
• Ariile retiniene necorespondente-stimularea simultană duce la două
senzaţii vizuale situate în două direcţii vizuale diferite, adică la vedere
dublă sau fenomenul de diplopie .
Vederea binoculară
• Se bazează pe un substrat morfofuncţional înnăscut care se
dezvoltă progresiv în primii ani de viaţă. La nivelul
formaţiunilor nervoase superioare, conexiunile binoculare se
formează precoce,între 3 şi 6-7 luni.Orice factor ce perturbă VB
(strabism,anizometropie) înainte de dezvoltarea conexiunilor
binoculare compromite definitiv posibilitatea obţinerii unei VB
normale.
• Dezvoltarea VB presupune:
- integrit.morfo-funcţ.a aparatului optic ce asigură la niv celor 2
macule a 2 imagini clare, identice ca formă şi mărime.
- Prezenţa unui aparat oculo-motor normal, de la retina(cu
existenţa corespond.retiniene normale) până la nivel cortical
Ambliopia strabică
• Reprezintă o scădere mai mult sau mai puţin imp. a
acuităţii vizuale monoculare şi mai rar binoculare, det. cu
cea mai bună CO, fără o cauză evid.clinic. Este cea mai
frecv.cauză de scădere unilat. a AV la copii. Este cu atât
mai gravă cu cât apare la o vârstă mai mică pt că afectează
dezv.VB. Tratată corespunzător, poate conduce la
vindecarea acestei tulb. funcţionale.
• În rap.cu gradul afectării AV, A este uşoară(AV între 0,8-
0,3), medie(AV între 0,3-0,1) şi mare(AV sub 0,1).
• Ambliopia strabică este cea mai frecventă formă de
ambliopie
Terminologii Clasificare
• Ortoforie
• Heteroforie-deviaţie latentă, este o abatere de la starea de ortoforie
compensată prin exist.fuziunii astfel încât ochii sunt menţinuţi aliniaţi
• Heterotropie-deviaţie manifestă, permanentă; ochiul deviat este strabic
iar ochiul fixator este cel dominant şi priveşte drept înainte.

Există numeroase forme clinice de strabism

După criteriul patogenic asociat cu constanţa deviaţiei, Strabismele pot fi:
-S. Funcţionale-deviație constantă în toate direcțiile privirii
-S Paralitice, deviația variază în diverse poziţii ale privirii
-S de cauză anatomică-orbitară(ex dizostoza cranio-facială) sau
strabismele musculare (ex fibroza de D.Int)
-Dezechilibre asociate strabismului-torticolis,nistagmus
În funcţie de starea fuziunii: forii(dev. latente) şi tropii(dev. permanente)
În funcţie de fixaţie: monoculare sau alternante
După tipul deviaţiei: orizontale,verticale,ciclodeviaţii, combinate
Clasificare-continuare.
S.funcţionale
În raport cu vârsta debutului: S.congenitale,debut sub 6 luni şi
S.dobândite,debut după 6 luni de viaţă
După intervenţia acomodaţiei în mec patogenic: acomodative şi
nonacomodative(ex esotropia infantilă esenţială)
STRABISMELE FUNCŢIONALE
Reprezintă aprox. 90% din formele clinice de strabism.
Factori etio-patogenici:
-Factori optici şi senzoriali: ambliopia unilaterală, anizometropia.
-Factori inervaţionali(cauze centrale, neurogene) sunt S. apărute în primele
luni după naştere, fav. de prematuritate, suferinţă fetală/perinatală, traum.
craniene, debilitate mintală. tulb. psihotice sau nevrotice.
Vârsta: sub 18 luni, Strab sunt rar acomodative (calea retino-corticală
imatură, reflexul de acomdare nu este consolidat); între 18 luni-4ani,
majoritatea S.au o comp. acomodativă; după 4ani, debutul unui
S.acomodativ e f.rar, VB este bine dezv.
Strabismele funcţionale-continuare
Strabismele latente(heteroforiile): anomal a poziţiei de repaus cu
vergenţe normale. Există: esoforie(int),exoforie(ext),hiperforie(sup).
• Esoforia neparalitică (acomodativă,anomalii de inser. a
m.orizontali,idiopatică,tum.cerebrale) sau paralitică în paralizia de
n.VI,miastenia gravis,miopatia tiroidiană
• Exoforia neparalitică (în miopie,nerefract în anomalii de inerţie a
m.orizontali) sau paralitică(insuf de conv,exces de
divergență ,miastenie,paralizie de n.III, miopatie tiroidiană)
• Hiperforia neparalitică (anomal.de inserţii musc.,complicaţii ale
bolilor sistemice,miastenie,tireotoxicoză,tum.orbitare)sau paralitică în
paralizie de n III, IV,scleroza multiplă.
• Manif.clinice în heteroforii:
• Simptome subiective ce se instalează treptat şi sunt reunite sub
denumirea de astenopie(oboseală)musculară; apar după un efort
vizual prelungit:
• cefalee frontală,jenă oculară,discomfort la citit,diplopie intermitentă.
Trebuie dif.de astenopia acomodativă care dispare după corectarea
defectului de refracţie.
Strabisme funcţionale-continuare
• Evid heterof: cover-test iar măsurarea unghiului de dev- la
sinoptofor.
• Tratament: al viciilor de refracție ; uneori prisme cu baza
opusă deviaţiei în heteroforii după paralizii.
• Insuficienţa de convergenţă este o anomalie a
convergenţei cu poz.de repaus normală.Poate fi cauzată de
o stare de oboseală generală sau oculară(efort vizual pt
aproape),labilitate psihică,apariţia presbiopiei,tulburări ale
sinergiei acomodaţie-convergenţă.
Clinic,pacienţii acuză tulb.la scris,citit,lucru de
aproape(cefalee,dureri oculare,uneori diplopie). Se
constată ortoforie distanţă şi ortoforie sau uşoară
divergenţă la aproape.
Tratament: exerciții ortoptice pentru stimularea
convergenței, uneori corectia cu prisme.
 Heterotropia
• Heterotropia sau s.manifest poate fi monoculară/alternantă;
exotropie,esotropie , deviaţie verticală.
• Esotropia sau S.convergent - o multitudine de forme clinice. Cel mai
frecvent întâlnite în practică sunt:
• Esotropia acomodativă-S.converg al hipermetropului
Debut: cel mai frecv în jurul vârstei de 2 ani si jum. cu limite 6luni-
7ani.Iniţial intermitentă, deviaţia devine constantă şi poate fi
precipitată de traum,stres,boli infecto-contagioase.
Hipermetropia este în medie de +4D(limite:+3 - +10D)
Patogenie: apare dat unei acomodaţii excesive care încearcă să
compenseze hipermetropia necorectată.Efortul acomodativ crescut
necesar pt.focalizarea imaginii pe retină şi clarificarea acesteia duce la
o conv excesivă ducând la esotropie.
Dg.diferenţial: esotropia infantilă( deb.înainte de 6luni, deviaţie mai
mare,alternant); paralizia de n.VI(abd.deficitară,tulb neurologice
asociate,diplopie, nu este prezentă hipermetropia).
Continuare
Evoluţie: netratată apare ambliopia-irev după vârsta de 6
ani,vederea stereoscopică absentă. Cu tratament, vederea
poate fi normală.Hipermetropia scade odată cu vârsta,
mulţi copii pot renunţa la ochelari în jurul vârstei de 10 ani.
Tratament: optic în principal;trat ambliopiei pt
dezambliopizarea ochiului deviat;trat chirurgical în cazul
în care corecţia nu duce la dispariţia deviaţiei.
Esotropii neacomodative(S.congenital clasic sau es.esenţială
infantilă) apare precoce în primele luni de viaţă la un copil
care nu prezintă erori de refracţie semnificative sau
limitarea mişcărilor oculare.
Semne clinice: unghiul de deviaţie este important;refracţia
normală pt vârstă; preferinţa de fixaţie în adducţie-când se
acoperă un ochi,congenerul va fixa în add şi cu capul
întors(torticolis).
continuare
• Diagn.diferenţial: paralizia congenitală bilaterală de n.VI,
S.acomodativ cu debut. precoce, esotropia
senzorială(cataracta congenit,toxopl.congenit).
• Tratament:dezambliopizare prin ocluzie, tratament
chirurgical între 9-16 luni.
• Esotropia prin insuficienţă de divergenţă- la adulţi tineri
sănătoşi-trat prismatic(b.ext) sau chirurgical pentru
întărirea mușchilor drepți externi.
S convergente trebuie diferenţiate de
Pseudoesotropie(falsul S. convergent)
• Reprezintă o deviaţie convergentă oculară aparentă fără
deviaţie manifestă a axei vizuale: epicantul cel mai
ftrecvent, hipotelorismul(dist. mică între orbite),
enoftalmia (înfundarea globului în orbită)
S.Convergent acomodativ înainte şi
după corecţia optică
S. CONVERGENT
CONGENITAL
CLASIC
Exotropia(strabismul divergent)
Este mai puţin frecv.faţă de cel conv.-rap1/5 şi se accentuează odată cu vîrsta.
• Etiopatogenie: miopia(acomodaţia redusă favorizează deviaţia în divergenţă);
fact.mecanici şi anomalii ale orbitelor(craniostenoze); factori inervaţionali;
esotropie senzorială în caz de scădere unilaterală a vederii.
Forme clinice:
- intermitente-debutează în jurul vârstei de 2 ani şi apare în caz de oboseală
vizuală,lumină puternică sau în afecţiuni debilitante,prin exces de divergenţă
sau insufic.de convergenţă(poate fi prez.o miopie mică)
Nu există vicii de refractie semnificative,V.B.normală. Se accentuează la oboseală
şi la privirea la distanţă.
- constante,pot ap.în permanentizarea unei exotr. intermit.,scăderea marcată sau
pierderea vederii la un ochi la adult
S.Divergent congenital,debutează la naştere,deviaţia în divergență este
importantă,refracție normală, poate să apară nistagmusul. Starea senzorială
este profund alterată deoarece conex inunilebinoculare sunt nedezvoltate.
Tulb.neurologice sunt frecvent asociate.
S.acomodativ,apare după vârsta de 2 ani la copii miopi necorectaţi/insuf.corect.
Strabismele paralitice
Reprezintă deviaţia permanentă a GO, consecinţa unor
tulb.a motilităţii oculare datorate în cele mai multe
cazuri,unei leziuni a nervilor oculomotori sau a centrilor
superiori de control a oculomotricităţii; mai rar se dat.unei
leziuni a muşchilor oculomotori. Când se constată paralizia
unui m.oculomotor este vorba,de fapt, de paralizia nervului
care îl deserveşte, leziunea putând fi localizată la diferite
nivele ale sistemului nervos sau în orbită.
Identificarea corectă şi caracteristicile clinice ale deviaţiei
oculare au valoare de localizare a sediului afecţiunii.
Etiologia: congenitală(fibroză musculară);
la copil:traumatisme craniene (inclusiv
obstetric.),tumori,meningite,encefalite, sau cauze
nedeterminate în 25%;
la adult: anevrisme,traumat.craniene,tumori, scleroză multiplă,
accidente vasculare.
• Simptomele subiective: diplopia,falsa proiecţie şi tulburări
reflexe.
• Diplopia(vederea dublă) este simpt.princip. care atrage atenţia
bolnavului şi apare doar la vederea binoculară;dispare cînd se
acoperă un ochi. D.poate fi omonimă, atunci când imag. falsă
este de aceeaşi parte cu ochiul deviat sau heteronimă,când
imaginea falsă se află de partea opusă ochiului deviat. Există
D.orizontală sau verticală în paralizia m.ridicăt/coborâtori. La
copii intervine frecvent neutralizarea.
• Falsa proiecţie şi localizare constă în aprecierea eronată a
poziţiei obiectelor în spaţiu. Localizarea obiectului va fi
totdeauna în direcţia m.paralizat.
• Tulburările reflexe sunt consecinţa primelor două, cu
dezorienterea bolnavului,greaţă, ameţeală, chiar vomă,
fenomene care dispar sau se ameliorează când bolnavul acoperă
un ochi.
• Obiectiv: deviaţia g.ocular în direcţie opusă acţiunii m.paralizat,
limitarea mişcărilor în sfera de acţiune a m.paralizat şi poziţie
vicioasă a capului pentru a compensa deficitul privirii într-o
anumită direcţie(duce capul în direcţia în care nu poate duce
ochiul).
Strabism paralitic
 Paralizia nervului oculomotor extern(abducens),perechea VI
de n.cranieni este cea mai frecventă.Este cel mai subţire dintre
n.c.,are un traiect lung prin spaţiul meningeal, favorizând astfel
lezarea acestuia în lez.compresive. Paraliz.de n.VI poate fi
congenitală sau dobândită,uni/bilaterală. Etiologia: tumori sau alte
procese patologice cu Hipertensiuni intracraniană (Paral.bilaterală
- patgnomonică pt HTIC); traumatisme craniene,afecţiuni
vasc,inflam ale SNC., trombofl sinus cavernos,fractură de stâncă
temporală
 Diabetul(debut brusc la subiecţii peste 50 de ani),
HTA,ateroscleroza,etc... Clinic: limitarea abducţiei;deviaţie primară
în convergenţă,accentuată la privirea în jos şi diminuată la privirea
în sus;capul rotit de partea afectată,diplopie orizontală omonimă.
continuare
Paralizia oculomotorului comun(per.III)poate fi:
congenit/dobândită;uni/bilaterală;extrinsecă / intrinsecă(numai
musc intrinsecă oculară), totală/parţială(doar un anumit ram
nervos).
Etiologia:tumori; idiopatică(25%); vasculară(angiopat.HTA sau
diabetică,) traumatisme craniene; vasculite, intox exogene(etilism
cronic).
Paralizia totală se caracterizează prin: ptoză palpebrală; la ridicarea
pleoapei apar şi celelalte semne:GO deviat în afară,
imposib.mişcărilor în sus,intern sau în jos(ochiul este aproape
imobil), diplopie orizontală heteronimă, midriază
fixă,areactivă,paralizia convergenţei.
Paralizia perechii a IV de n.c.(trohlear,patetic), poate fi
congenitală/dobândită,uni/bilaterală.
Cauze:traumatice(orbită,craniu); lez. vasculare;
lez.compres;afecţ.demielinizante; sindr.de vârf de orbită,de fantă
sfenoidală sau de sinus cavernos; pseudotunori inflamatorii orbitare.
Clinic: limitarea mişc.GO în jos şi în afară,dev.în divergenţă,capul în
flexie,rotit şi înclinat de partea sănătoasă,diplopie vertic şi
orizontală, omonimă,accentuată la privirea în jos şi înăuntru.
Strabism divergent şi paralizie de
N.VI