PATOLOGIA MUSCULATURII EXTRINSECI

A GLOBULUI OCULAR OCULAR.

Muşchii extraoculari
 1.Muşchii drepţi -lungimea ≈40 mm
◦ o inserţie osoasă posterioară -în vârful orbitei la
nivelul inelului tendinos comun (inelul Zinn).
◦ inserție pe scleră la ∼ 7 mm în spatele limbului
sclero-cornean.
 Inervaţia motorie
◦ nervul oculomotor comun (III)
◦ dreptul extern este inervat de nervul oculomotor
extern (VI)
2.Marele oblic (oblicul superior)
◦ inserţiei osoasă situate în vârful orbitei pe inelul Zinn
◦ se îndreaptă anterior şi intern până aproape de rebordul
orbitei în unghiul supero-intern
◦ trece printr-un inel tendinos fixat în peretele orbitei
numit trohlee
◦ îşi schimbă direcţia în afară şi înapoi pe sub muşchiul
drept superior pentru a se insera pe scleră
retroecuatorial în cadranul temporal superior.

 are ca acţiune principală rotaţia internă

a globului ocular

 inervat motor de nervul trohlear (IV)

3.Micul oblic (oblicul inferior)
◦ originea în unghiul infero-intern al orbitei
◦ se inseră pe scleră retroecuatorial în cadranul
temporal inferior.

 acţiune principală - rotaţia externă

 inervat de nervul oculomotor comun (III)

FIZIOLOGIA MOTILITĂŢII OCULARE
Poziţile privirii
 primară: axele optice sunt paralele, direct

înainte;
 secundară: axele optice sunt paralele în sus,

în jos, la dreapta sau la stânga;

 terţiară: axele optice sunt paralele în sus

dreapta, în sus stânga, în jos dreapta, în jos

stânga.
 Mişcările monoculare =ducţii
◦ adducţie-deplasarea nazală a ochiului
◦ abducţie-deplasarea laterală a ochiului

Mişcările binoculare
 versii =mişcarea ambilor ochi în aceiaşi

direcţie: dextroversie, levoversie

 vergențe= mişcările globilor oculari se

realizează în direcţii opuse:
◦ convergenţa - deplasarea nazală a ochilor
◦ divergenţa-deplasarea laterală a ochilor
Relaţia convergenţă-acomodaţie
 Între convergenţă şi acomodaţie există o
sinergie, astfel că pentru fiecare dioptrie de
acomodaţie este nevoie de 4 dioptrii
prismatice de convergenţă.
VEDEREA BINOCULARĂ NORMALĂ
 direcţia vizuală a foveei se numeşte ax vizual
şi reprezintă localizarea drept inainte.

 Când două zone retiniene primesc stimuli din

aceiaşi direcţie din spatiu (deci au aceiaşi
direcţie vizuala) se numesc zone retiniene
corespondente
 În spaţiu există un locus în care toate
punctele stimulează zone retiniene
corespondente =horopter de fixaţie
 Un obiect situat în aria Panum (parţial înaintea şi îndaratul
horopterului de fixaţie) este perceput tridimensional şi unic
pentru că stimulează puncte retiniene uşor disparate dar
fuzionate la nivel cortical.
 Dacă obiectul este în afara spatiului fuzional Panum este
perceput în dublu exemplar deoarece cortexul nu reuşeşte sa
fuzioneze doua imagini retiniene foarte disparate.
Etapele vederii binoculare
1. Percepţia simultană :
 capacitatea de a percepe în acelaşi timp două imagini

diferite
 capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat în afara

ariei Panum (diplopia fiziologică);

 Poate fi testată cu ajutorul sinoptoforului, prismelor,

diapozitivelor polaroide

 Imaginile test-perechi sunt plasate una în faţa ochiului

drept (un soldat) şi alta în faţa ochiului stâng (o gheretă).
Cele două imagini diferite formează o vedere de ansamblu
(ex: soldat în gheretă)
Sinoptoforul
Etapele vederii binoculare

 2. Fuziunea este fenomenul cerebral de

contopire a imaginilor aproape identice
provenite de la cei doi ochi într-o imagine
unică.

 trebuie să se proiecteze pe zone retiniene

corespondente.
 Fuziunea senzorială are la bază corespondenţa
topografică dintre retină şi cortexul vizual
(somatotopia

 Fuziunea motorie reprezintă mişcarea de

convergenţă a ochilor care este necesară pentru ca
imaginile retiniene să cadă pe zone de
corespondenţă retiniană.

◦ se mai numeşte convergenţă fuzională

 Putem detemina amplitudinea fuziunii motorii -se

mentine până la 450 în convergenţă şi 5-60 în
divergenţă (când se măsoară la sinoptofor).
Etapele vederii binoculare
3. Stereopsisul (vederea stereoscopică) =
posibilitatea de percepţie în relief a obiectelor
tridimensionale din spaţiu.

 Informaţia cu privire la profunzime este conţinută în uşoara

diferenţă între imaginile proiectate pe cele două retine

 unele elemente ale acestor obiecte cu relief îşi formează

imaginea pe puncte retiniene uşor disparate dar care se
încadrează în aria fuzională Panum.
Dezvoltarea vederii binoculare
 între 1,5 şi 4 ani apare şi se stabilizează
fuziunea binoculară
 stereopsisul - între 3,5 şi 6 ani.

 după această vârstă vederea binoculară este

consolidata şi analizatorul vizual este matur
din punct de vedere funcţional

 poate exista o perfecţionare a ei până la 10

ani, existând o plasticitate neuronală restantă.
 
TULBURĂRILE VEDERII BINOCULARE

1.Vederea binoculară deficitară

a.absenţa stereopsisului –

b.absenţa fuziunii –

c.insuficienţa amplitudinii de fuziune

În mod normal fuziunea binoculară a imaginilor maculare se face

între –50 şi +450

Când amplitudinea de fuziune scade sub 300 apare astenopia

acomodativă =ansamblu de simptome (oboseală vizuală la cititul
prelungit, cefalee, diplopie , senzaţia de ochi încrucişaţi)
 
TULBURĂRILE VEDERII BINOCULARE

2.Absenţa vederii binoculare

 întotdeauna absentă în cazurile de ambliopie profundă a unuia

din ochi

 se produce însă cel mai frecvent prin neutralizare ca mecanism

activ al suprimării diplopiei patologice binoculare.

Dacă cei doi ochi sunt inegali ca valoare informaţională se

neutralizează totdeauna imaginea provenită de la ochiul cel mai
slab - neutralizare unilaterală.

Dacă cei doi ochi sunt de valoare egală neutralizarea îmbracă un

caracter alternativ aleatoriu - neutralizare alternă.
 
TULBURĂRILE VEDERII BINOCULARE

3.Pervertirea vederii binoculare (falsa

corespondenţă retiniană)

 cea mai gravă alterare a vederii

binoculare.

 constă în realizarea unei corespondenţe

„retiniene” funcţionale între macula
ochiului fixator (sănătos) şi o zonă
periferică din retina ochiului deviat (care
capătă denumirea de „falsă maculă”)
STRABISMUL (DEVIAŢIILE
OCULARE)
Strabismul
 se defineşte prin lipsa alinierii globilor oculari determinată fie de
anomalii ale vederii binoculare sau de anomalii în controlul
neuromuscular ocular.

◦ concomitent -când deviaţia ochilor este egală în toate direcţiile de privire

◦ incomitent - când deviaţia variază în poziţii diferite ale privirii

 Deviaţia globului ocular

◦ manifestă = tropie
◦ latenta =forie

 Ortoforia =alinierea normala a ochilor.

 Oftalmologii preferă denumirea de ortotropie =păstrarea paralelismului

axelor vizuale ale globilor oculari în toate directiile de privire.
Metodele de examinare a deviaţiei
oculare
1.Examenul în lumină difuză
 relevă la subiecţii normali câte două

triunghiuri sclerale (intern şi extern) egale

 în strabismul monocular aceste triunghiuri

sunt inegale
Metodele de examinare a deviaţiei
oculare
2.Pozitia reflexului cornean
(test Hirschberg)

Lumina trimisă spre pacient de la

aproximativ 1 metru cu o lanternă sau
un oftalmoscop se oglindeşte pe
cornee în mod normal central

Dacă reflexul pupilar cade în marginea

pupilei, deviaţia este de 15º, iar în
dreptului limbului 45º.
Metodele de examinare a deviaţiei
oculare
3.Testul Krimsky

 în faţa ochiului deviat

strabic se plaseaza prisme
(cu vârful spre direcţia
deviaţiei strabice) de valori
progresive, până când
reflexul cornean este adus
central
Metodele de examinare a deviaţiei
oculare
4."Cover test-ul":

Dacă ochiul ocluzionat deviază sub ecran,

dar reface poziţia ortoforică la ridicarea
ecranului, înseamnă că pacientul are un
strabism latent (forie)

Daca ochiul neacoperit deviază, este vorba

de un strabism manifest (tropie).
Principii de tratament în strabism
a.Strabismul trebuie considerat o urgenţă terapeutică , deci
tratamentul se va face cât mai precoce.

b.Tratamentul va fi adaptat şi individualizat fiecărui caz în

parte,

c.Terapia strabismului trebuie să fie susţinută, continuă,

intensă, pâna la vindecarea completă (sau cea mai bună
posibilă).

d.Tratamentul necesită o strânsă colaborare cu familia , care

va fi informată despre dificultatea şi durata lungă a terapiei.
Metode de tratament:

a.Corecţia optică a ametropiilor

în strabism.

Esotropia la hipermetropi:
se face corecţia totală a hipermetropiei
 
Esotropia la miopi: se corectează miopia până la cea mai bună
acuitate vizuală, neţinând cont de efectul de agravare a
convergenţei strabice sub ochelari.

Exotropia la hipermetropi: se poate neglija daca este sub 3 dioptrii

sau subcorectata când sunt valori mai mari.

Exotropia la miopi: se face corecţie optică totală.

Metode de tratament:
b.Tratamentul pleioptic
are ca scop reducerea ambliopiei strabice

 ocluzia ochiului dominant (directă) se poate face cu ocluzor sub ochelari sau
pansament ocluziv, care va fi ţinut de la câteva ore până la 24 ore/zi in funcţie de
gradul ambliopiei şi de vârsta pacientului (cu cât vârsta este mai mică, cu atât
ocluzia va fi mai redusă).

 penalizare pentru vederea de aproape prin supracorecţie optică cu +3 dioptrii a

ochiului ambliop asociată cu atropinizarea şi corecţia optica totală a ochiului
dominant. Astfel, ochiul ambliop (corectat pentru cea mai bună acuitate vizuală) va
vedea bine de aproape (copilul foloseşte mai mult vederea de aproape pentru
joacă).

 penalizarea pentru vederea de departe a ochiului dominant prin hipercorecţia lui cu

+3 dioptrii peste corecţia totală. Astfel, ochiul ambliop corectat va vedea şi la
distanţă şi la apropiere, iar cel dominant numai la aproape.
Metode de tratament:
c.Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea restabilirii vederii binoculare. Acest
tratament cuprinde metode optice (prisme) şi instrumentale (stereoscop,
sinoptofor).

d.Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea ortopoziţiei prin acţiunea directă
asupra muşchilor extrinseci ai globului ocular.

-de primă intenţie pentru a aduce ochii în stare de ortoforie şi concomitent se face
tratament optic, pleioptic şi ortoptic

-de secundă intenţie, dacă strabismul nu se reduce după tratament optic, pleioptic
şi ortoptic.

Clasificarea intervenţiilor chirurgicale:

 slăbiri musculare (retropoziţia, operaţia Cüppers, injecţia cu toxină botulinică),

 întăriri musculare (avansarea inserţiei sclerale, scurtarea muşchilor)

 modificarea axelor de inserţie.  

ESODEVIAŢIILE (STRABISMUL
CONVERGENT)
I. Pseudoesotropia

 Aproximativ jumătate din copiii care sunt prezentaţi

pentru un strabism convergent au psedostrabism;

 iluzie datorată fie unei baze mari a nasului, fie din

cauza unor falduri cutanate mediane (epicantus) sau
din cauza unei distanţe interpupilare mici.

 Reflexul cornean Hirschberg arată însă o aliniere

perfectă a axelor iar ridicarea faldurilor cutanate de la
baza nasului evidentiaza o aliniere corecta a ochilor
II. Esotropia esenţială infantilă
=strabism congenital
Diagnostic:
 vârsta de apariţie este în primele 6 luni de viaţă,
 deviaţia este foarte mare (peste 30 dioptrii prismatice), nu există

diferenţe semnificative între unghiul de fixaţie la aproape şi la

distanţă.
 se însoţeste frecvent de nistagmus latent sau manifest.
 viciul de refractie este absent sau are valori mici (+1/+2 dioptrii).

 Tratamentul de elecţie este chirurgical

operaţia trebuie precedată de tratament

nonchirurgical:
◦ corecţia viciilor de refracţie
◦ tratamentul ambliopiei
III.Esotropia dobândită
a.Esotropia acomodativă refractivă

 esotropie care se rezolvă total sau parţial prin corecţia optică a hipermetropiei.

 Acomodaţia excesivă antrenează (conform principiului sinergiei) o convergenţă

exagerată şi implicit instalarea unei deviaţii convergente.

Diagnostic.
 Debutul este între 2-3 ani (cu limite între 6 luni şi 7 ani).

 Unghiul de deviaţie este de aproximativ 20-30 dioptrii prismatice, aproximativ

egal la distanţă şi aproape.

 Valoarea hipermetropiei este cuprinsă între +3 şi +10 dioptrii. Vederea

binoculară este deficitară, iar ambliopia este frecventă.

 când strabismul convergent dispare sub corecţie optică adecvată se numeşte

complet acomodativ

 iar când deviaţia strabică se reduce (dar nu dispare) sub corecţie optică se
numeşte parţial acomodativ.
III.Esotropia dobândită
a.Esotropia acomodativă refractivă

Tratamentul
 în strabismul acomodativ complet =corecţia

hipermetropiei totale şi tratamentul

ambliopiei.

 În strabismul convergent parţial acomodativ

se adaugă alte opţiuni terapeutice inclusiv cea
chirurgicală
III.Esotropia dobândită
b.Esotropia acomodativa nonrefractivă

 datorată unei relaţii anormale între acomodaţie şi

convergenţă.

 este mai mare la vederea de aproape şi poate fi redusă prin

adiţia unei lentile de +3 dioptrii la corecţia iniţială.

 Tratamentul constă în corecţia hipermetropiei la distanţă la

care se adaugă +3 dioptrii pentru aproape (lentile
bifocale).

 În situaţiile în care persistă o deviaţie strabică este

necesară intervenţia chirurgicală - obisnuit se practică
recesia muşchilor drepţi interni
Esodeviaţii concomitente nonacomodative

 a.Esotropia bazică

b.Esotropia acută

c.Insuficienţa de divergenţă

d.Esotropia ciclică
 EXODEVIAŢIILE
(STRABISMUL DIVERGENT)
I.Pseudoexotropia este o exodeviatie aparentă dar în realitate ochii
sunt în ortopoziţie;

 constată mai des la persoanele cu distanţă interpupilară mare

 
II.Exoforia.

 pacienţii acuză vedere tulbure, oboseală oculară, diplopie,

deviaţia axelor vizuale (mai ales seara sau după un efort vizual
susţinut).

 Deviaţia poate apare când se închide un ochi (datorită dificultăţii de

a menţine fuziunea)

Tratament: dacă deviaţia este asimptomatică, nu trebuie tratament;

diverse metode terapeutice se recomanda atunci cind exoforia
progreseaza spre exotropie.
III.Exotropia intermitentă apare din când în când, alternând cu perioade de
ortoforie.

 debut înaintea vârstei de 5 ani.

clasificată în 3 grupe

a) Exotropia bazică = aproximativ la fel la fixarea la distanţă şi la aproape.

b) Exotropia prin exces de divergenţă – exodeviaţia este mai mare la fixarea la

distanţă

c) Exotropia prin insuficienţa convergenţei - mai mare la fixarea de aproape

Tratament:

 corecţie optică
 tratament ortoptic (stimularea convergenţei fuzionale)
 chirurgical (când exodeviaţia este mare sau tinde să se permanentizeze; cel
mai frecvent se practică retropoziţia muşchilor drepţi externi).
IV. Exotropia constantă

1.exotropia congenitală (rară) – de obicei se asociază

cu diverse afectiuni craniofaciale, boli neurologice

2.exotropia senzorială: orice afecţiune ce diminuă

acuitatea vizuală.

3.după paralizia de nerv III (congenitală sau

dobândită)

4.exotropia secundară - după chirurgia strabismului

convergent.
STRABISMUL PARALITIC
Simptome
1.Diplopia binoculară - după vârsta de 4 ani (până la această
vârstă acţionează neutralizarea).

Diplopia se accentuează la mişcarea ochilor în direcţia

muşchiului paralitic

2. Falsa proiecţie: constă în aprecierea eronată a localizării

obiectelor în spaţiul înconjurător.

3.Tulburări neurovegetative: ameţeli, greaţă, vărsături sunt

determinate de diplopie, de aceea bolnavul închide de obicei
un ochi pentru a suprima diplopia.
 
Semne obiective:
1.Strabismul -ochiul paretic este strabic. Aceasta se numeşte deviaţie primară.

 Dacă se aşează un ecran în faţa ochiului sănătos, ochiul paretic încearcă să

preia fixaţia.
 Sub ecran se constată că ochiul sanatos deviază în direcţia acţiunii

muşchiului paretic.
 Aceasta se numeşte deviaţie secundară şi este mai mare decât deviaţia

primară.

2.Limitarea mişcărilor globului ocular în direcţia de acţiune a muşchiului

paretic

3.Atitudine vicioasă, compensatorie a capului şi gâtului (torticolis

compensator) se produce pe direcţia de acţiune a muşchiului paralizat şi astfel
se elimină strabismul şi diplopia.
Etiologie
A.Cauze dobândite

1.Traumatisme: accidentale, orbitare, craniene sau iatrogene:

obstetricale, chirurgicale (orbite, sinusuri, neurochirurgicale).
2.Sindromul de hipertensiune intracraniană din tumorile cerebrale,
abcese, malformaţii vasculare cerebrale.
3.Afecţiuni vasculare intracraniene: malformaţii, tromboze, fistule,
ischemii.
4.Infecţii acute şi subacute ale sistemului nervos: meningite,
meningoencefalite, febre eruptive complicate.

B.Congenitale:

1.Paralizia congenitală a privirii orizontale (abducţiei sau/şi adducţiei).

2.Paralizia oculară a mişcărilor de verticalitate.

Evoluție
Strabismul paralitic poate evolua spre:

1.recuperare precoce (în 1-3 săptămâni prin

remisiunea şi vindecarea leziunilor cauzale) sau
lentă ( în 3-6 luni prin regenerare nervoasă );

2.paralizie definitivă;

3.trecerea la o deviaţie strabică

concomitentă.
Tratament
1.Tratamentul etiologic se indica în strabismele de cauze cunoscute unde avem
tratament specific cu efecte benefice.
 în strabismele de cauză inflamatorie se recomandă corticoterapie (sistemic şi

local), vitaminoterapie (grupul B).

Dacă se constată ameliorări, tratamentul se mai poate repeta; dacă nu, se recurge
la tratamentul chirurgical după 6 -12 luni.

2.Tratamentul chirurgical
 întărire a muşchiului paralizat

 slăbirea antagonistului direct sau a sinergicului controlateral.

3.Folosirea prismelor – previne diplopia postoperatorie.

4.Chemodenervaţia cu toxină botulinică în scop terapeutic dar şi diagnostic

(determină dacă intervenţia chirurgicală va induce diplopie postoperatorie).