Tratamentul tuberculozei

= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB

(chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului – argumente:

epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
Necesitatea de a asocia mai multe antibiotice pentru
tratamentul tuberculozei deriva din caracteristicile de
crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene
 Populatiile micobacteriene
Localizare
intracelular
Extracelular
Ritm de multiplicare
rapida
lenta
Intermitenta
Rezistenta la tratament
Mutatii somatice care survin aleator cu o frecventa
constanta in functie de zona cromozomica
 Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
 ↓ rapida a populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
 ↓ durata tratamentului
 favorizeaza trecerea in faza de multiplicare lenta/intermitenta

Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare lenta

/intermitenta
 preventia recidivelor
 contribuie la ↓ duratei trat.
 trebuie administrate de la inceput

Postefectul = permite administrarea la intervale mai mari de 3-4

ori timpul de injumatatire (administrare 3/7)
 Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 3 ori pe saptamana)
 Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene (1 la 105-108)

mutant rezistent la 2 antiTB – 10 10 la -1013 (mutatii

independente intre ele)

leziunile cavitare - 108-109  populatie micobacteriana

insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor
multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB

DAR durata tratamentului fiind de aprox 200 zile =>

riscul rezistenta = 108 x 100 = 1010 => sunt necesare cel putin

3 medicamente antituberculoase
 Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita (secundara) prin
monoterapie cu un singur medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala (primara)– infectare cu o

tulpina deja rezistenta - creste riscul esecului
pentru ca numarul de antituberculoase scade in
faza de continuare a tratamentului => dezvoltarea
seriala de rezistente la tratament
Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor
 Istoricul tratamentului
Tuberculoza a impus PRIMUL trial randomizat din
istorie : Streptomicina versus repaus
De-a lungul timpului au fost testate multiple combinatii
ale drogurilor disponibile
1982: Primul tratament standard: 6 luni de rifampicin +
isoniazida + pirazinamida si etambutol in primele 2 luni
 Medicamente antiTB
De prima linie Izoniazida
Rifampicina
eficienta 
Pirazinamida
toxicitate ↓ Etambutol
Streptomicina
utilizate in regimurile standard

De linia a II-a sau de rezerva

eficienta ↓
toxicitate 
utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (H, HIN)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare

Rifampicina (RMP, R)

Intens bactericida
Efect sterilizant puternic
Activa pe toate populatiile micobacteriene
Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant puternic
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament

permite scaderea duratei la 6 luni
Streptomicina (SM, S)
1943 by Albert Schatz
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
• Efect bacteriostatic modest
• Nu are efect sterilizant
Dozele medicamentelor antiTB la adult
Administrare
zilnica (7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala Doza max. (mg) Doza uzuala Doza max.
(mg/kC/priza) (mg/kC/priza) (mg)
H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 25 2000 35 3000

E 15 1600 30 2000
S 15 1000 15 1000
Principii de tratament antiTB
Asociere de medicamente anti-TB
2 faze
initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului – 6 luni sau mai mult
(sterilizeaza organismul + previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala
 Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH
1 TB BAAR+ (caz nou)
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
Categoria 1 TBEP severa PZM PZM
EMB/SM

2 TB BAAR+ INH INH INH INH INH INH INH INH

Categoria 2 (retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB
PZM PZM PZM
SM SM

Categoria 3 TB BAAR+ cu esecul

Individualizat unui retratament Individualizat
 Adaptarea tratamentului
Daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + ,
durata acestei faze se prelungeste cu o luna
Rezistenta la PZM (M Bovis) = > 9 luni
Rar = laptele pasteurizat
Rezistenta la HIN
Evolutie favorabila => +7 luni de RMP + ETB
Neafavorabil sau BK +++ de adaugat cel putin un alt
antituberculos (chinolone)
 Adaptarea tratamentului
MDR (multidrogrezistenta) = aditia de monorezistente
Cel putin 3 (preferabil 4-6 Antituberculoase active; 40%
opresc unul din medicamente din cauza efectelor secundare)
Antibiograma +++
Tratament de atac 3-6 luni (frecvent mai mult)
Cel putin un an de la negativare
Complianta +++
Anti TNF= oprit tratamentul cu anti-TNF reluat
dupa controlul tuberculozei
Paciente insarcinate
HIN+ RMP = se pot administra in sarcina
PZM = date putine : foarte probabil poate fi
administrata (recomandat in Romania)
Localizari extrapulmonare
Putine date
Tratament standard
Prelungit eventual tratamentul in functie de ranspunsul
la tratament
 Evaluarea initiala a pacientului
Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale,
anticoagulante orale)
Boli asociate:
 diabet zaharat
 insuficienta renala cronica
 hepatita cronica
 infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) –

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente

(HR /HRZ) – impiedica monoterapia indusa de
efectele secundare
 Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!
 Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei
intensive (absenta negativarii  prelungirea fazei
intensive la 3 luni)

Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul

tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de
tratament

Completarea certa a intregului tratament, chiar in

absenta examenelor bacteriologice
 Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie /
cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
Monitorizarea efectelor adverse
Hepatita medicamentoasa
 principalul efect advers

 determinata de H, R si/sau Z

 mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice

 monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc

sau cu enzime crescute la debutul tratamentului

 depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica

 atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi)

urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului

incriminat care va fi oprit definitiv
Monitorizarea efecte adverse
Eruptii cutanate (S, E)

Neuropatie periferica (H) – piridoxina

Surditate, vertij (S)

Nevrita optica retrobulbara (E)

Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,

insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti
Controlul tuberculozei in
comunitate

 Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program

National de Control
 Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de
tuberculoza din comunitate
Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata
Sub directa observare
Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS
Evaluarea individuala a
tratamentului
Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice
negative
Tratament incheiat: tratament corect, fara control
bacteriologic
Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament
Deces: deces prin orice cauza
Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni
Pierdut: nu poate fi evaluat
Organizarea depistarii
Depistare pasiva: printre simptomatici
Ex. bacteriologic: minim 2 spute
Examen radiologic
Depistare activa: in grupurile populationale cu risc
foarte ridicat
Preventia tuberculozei si a
infectiei tuberculoase

Administrarea gratuita a tratamentului

Administarea chimioprofilaxiei:
 contacti cu varsta sub 5 ani
 selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
Infectati HIV
Vaccinare BCG
Alte obiective ale programului de
control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene

Supravegherea prevalentei infectiei HIV
Controlul de calitate a laboratoarelor de
bacteriologie