Sunteți pe pagina 1din 48

SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

DE TIP OBSTRUCTIV (SASO)

Conf.dr. Daniela Boisteanu

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu


SOMNUL NORMAL
Somnul ocupă un sfert din existenţa unui adult, având un
impact considerabil asupra calităţii vieţii.
Oboseala cronică, o parte din afecţiunile cardiovasculare,
sindromul metabolic, obezitatea, scăderea performanţei
intelectuale, accidentele prin adormire la volan sunt numai
câteva din consecinţele somnului anormal care ar putea fi
prevenite sau vindecate prin investigarea şi tratamentul
tulburărilor de somn.
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE SOMN
adaptare după ICSD-3

I. INSOMNII
II. TULBURĂRILE DE SOMN LEGATE DE RESPIRAŢIE: apneea
de somn obstructiva, centrala, sindromul de obezitate-
hipoventilație
III. HIPERSOMNII: narcolepsia

IV. TULBURĂRI DE SOMN DATORATE AFECTĂRII RITMULUI


CIRCADIAN
V. PARASOMNII: somnambulismul, paralizia de somn
VI. TULBURĂRILE SOMNULUI ÎN LEGĂTURĂ CU MIŞCAREA:

sindromul picioarelor neliniştite


VII. ALTE TULBURĂRI DE SOMN
APNEEA DE SOMN - DEFINITII
 Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului aerian, cu durata
> 10sec, insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva
(treziri frecvente).
 Aceasta terminologie implica 2 probleme distincte
– apneea obstructiva (SASO): colapsul CRS la nivelul
faringelui este cea mai frecventa forma de apnee
de somn; persista efortul respirator
- apneea centrala (SASC) este determinata de alterarea
controlului respiratiei → oprirea efortului ventilator si a
fluxului aerian. Se asociaza cu insuficienta cardiaca, respiratia
periodica Cheyne-Stokes si unele afectiuni neurologice

- apneea mixta – incepe ca fenomen central si se


termina obstructiv
APNEEA DE SOMN - DEFINITII
 Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala,
asociata cu desaturare de min. 3%
 Indexul de apnee-hipopnee (AHI) = nr. apnei + hipopnei / ore de somn
 Dg de SAS = AHI > 5 /ora de somn
 Aprecierea severităţii SAS
• uşor: AHI = 5- 15/oră
• moderat: AHI = 15 – 30/oră
• sever > 30/oră de somn
 RERA (respiratory event related arousal) = scaderea fluxului aerian
masurat la nivelul nasului si gurii mai mult de 10 sec. insotita
intotdeauna de o microtrezire.
Definitii
Apneea obstructiva Apneea centrala
EPIDEMIOLOGIE
 Clasic: 4 % barbati si 2% femei;
 studii recente: 9 % barbati, 4% femei si 2% copii
 predominanta masculina – raport 2/1
 incidenta creste dupa 40 ani
 factori de risc:
- obezitatea (rol favorizant al distributiei
tronculare a tes. adipos)
- modificari ORL: vegetatii adenoide
- afectiuni endocrine: acromegalie, hipotiroidie
- hipotonia musculara (faringiana)
- insuficienta cardiaca (apnee centrala)
FIZIOPATOLOGIE
 Faringe ingust constitutional sau prin
exces de tesuturi moi: val palatin lung,
amigdale hipertrofiate, tesut adipos,
macroglosie, hipertrofie parotidiana
 Presiune negativa in inspir
 Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai
faringelui – hipotonie de somn (REM)
- reflexe neuro-musculare faringiene
diminuate
- consum de alcool si benzodiazepine
Aer

Val palatin

Baza limbii

Lueta

Amigdala

In mod normal, in timpul


somnului aerul trece liber
prin nas si gat catre plamani.
In timpul apneei, trecerea aerului este complet blocata
EXAMEN ORL
ROLUL OBEZITATII

 Obezitatea este principalul predictor al apneei de


somn.

 Relaţie directă între severitatea SASO şi indicele de


masă corporală (IMC sau BMI).

 Asocierea între obezitate şi SASO este frecventă la


pacienţii care prezintă creşteri ale circumferinţei
abdominale şi gâtului, însoţite de sforăit.
SIMPTOME DIURNE

 somnolenta diurna excesiva


(scala Epworth)
 tulburari de memorie,
concentrare si de
personalitate legate de
oboseala cronica
 disfunctie erectila
SIMPTOME DIURNE

 Cefalee matinala
 Hipertensiune arteriala
 Reflux gastro-esofagian
SIMPTOME NOCTURNE

 Sforait puternic,
cronic
 Episoade repetate
de apnee in timpul
somnului
 Somn fragmentat
prin treziri frecvente
 Poliurie
RISC MAJOR

 accidente rutiere prin adormire la volan


 accidente de munca prin neatentie
APNEEA LA COPIL
 scadere sau stationare ponderala,
 performanta scolara suboptimala,
 enurezis secundar,
 tulburari comportamentale
 uneori incadrati eronat ca ADHD
EXAMEN FIZIC

 obezitate – majoritatea cazurilor


 exceptie pacientii cu apnee centrala
 circumferinta gatului > 44cm
 circumferinta abdominala > 105 cm
 anomalii cranio-faciale (micro/
retrognatie, acromegalie, bolta

palatina ogivala)
 malocluzie maxilo-mandibulara
DIAGNOSTICUL APNEEI DE SOMN

1. Chestionar Epworth sau Berlin pentru


somnolenta diurna
2. Oximetrie nocturna
3. Poligrafie respiratorie de somn
4. Polisomnografie (goldstandard de
diagnostic)
1. SCORUL EPWORTH – SOMNOLENTA DIURNA
 Scala de somnolenta (de la 0 la 3)
 0 = Nu adorm niciodata

 1 = risc mic de a adormi (adorm rareori)

 2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori)

 3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent)

 Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite:


 Atunci cand sunteti asizat si cititi (o carte, ziarul, etc)  ;

 Atunci cand va uitati la televizor  ;

 Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca)  ;

 Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire  ;

 Atunci cand va odihnioti dupa amiaza in pozitie alungita

 Atunci cand vorbiti cu cineva

 Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool

 Atunci cand suntei la volanul unei masini imobilizate in trafic

 Scorul maxim este de 24


 Un scor mai mare de 12 arata o somnolenta patologica dar NU ESTE CORELAT CU
SEVERITATEA SAOS
2. POLIGRAFIA (monitorizare nocturna)

Flux aerian

Microfon traheal

+/- ECG

Centura toracica

Centura abdominala

Pulsoximetru

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu


Respiratia Cheyne-Stokes -
poligrafie
AVANTAJELE POLIGRAFIEI

 Poate fi realizata atat in laboratorul de somn cat si in


sectii de spital sau la domiciliu
 Permite mai usor accesul la investigatia somnului
 Este preferata de unii pacienti care doresc sa
doarma acasa pentru ca nu se pot acomoda la
conditiile de spital.
 Echipament mai simplu si mai ieftin
 Nu implica costuri de spitalizare.
3. POLISOMNOGRAFIA
Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii a următorilor parametri:
• Analiza somnului
- EEG
- electrooculograma
- EMG muşchilor mentonieri (si tibial ant.)
- inregistrare video a comportamentului nocturn

• Înregistrări ale respiraţiei şi cordului


- fluxul aerian nazo-bucal
- mişcările respiratorii
- sunetele traheale (sforait)
- pulsoximetria
- EKG
Permit monitorizarea respiraţiei şi identificarea apneilor în corelaţie cu stadiile
somnului
Complicatii CV ale SASO

 Disfunctie endoteliala
 HTA (risc x 2)
 HTAP
 Insuficienta cardiaca (risc x 3)
 Aritmii
 Boala coronariana
 AVC si atacuri ischemice tranzitorii (risc x 4)
 Moarte subita
APNEEA DE SOMN SI HTA

 SAS – factor de risc independent pt. HTA


 la pacientii cu SASO, TA nocturna – profil non-dipper
 la bolnavii cu HTA rezistenta la trat. se recomanda
screening pt. apnee de somn
 la aceasta categorie de pacienti (cu HTA rezistenta la
trat. si SAS), folosirea CPAP > 5 ore/noapte duce la
imbunatatirea controlului TA
Prevalenta SAS in patologia CV

HTA refractara
Fibrilatie

Boala coronariana
AVC
APNEEA DE SOMN SI BOALA CORONARIANA
PROFILUL FACTORILOR DE RISC

Apneea de somn
Boala coronariana +

Obezitate
Hipercolesterolemie
Hiperuricemie
Diabet zaharat
Hipertensiune (diurna)

Hipoxie
Hipertensiune (nocturna)
Treziri

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu


APNEEA DE SOMN SI DIABETUL

ASOCIERE BIDIRECTIONALA
1. Apneea de somn poate contribui la aparitia DZ 2
Sleep Heart Health Study – relatie independenta
intre SASO si DZ 2

2. Pacientii cu diabet si neuropatie autonoma


(vegetativa) au mai frecvent apnee de somn care
poate fi consecinta neuropatiei locale.
Diabeticii cu neuropatie au sensibilitate modificata
la CO2, fiind predispusi la respiratie periodica.
Consecintele metabolice ale hipoxiei intermitente asociate cu
apneea obstructiva de somn : steato-hepatita non-alcoolica
SINDROMUL OVERLAP
 Concomitenţa BPOC/astm şi apnee de somn
 Frecvenţa SASO la bolnavii cu BPOC ~ 4%
 Frecvenţa BPOC la bolnavii cu apnee în somn ~
11%
 Prezenţa celor două afecţiuni la acelaşi bolnav
duce la:
 Agravarea desaturărilor nocturne

 Permanentizarea hipoxemiei

 Instalarea HTAP - se corelează cu PaO2 şi


nu cu severitatea SASO
DIAGNOSTIC SAS : SINTEZA
 Apneea de somn este subdiagnosticata
 Suspiciunea de diagnostic poate fi emisa de
pacient, familie sau medic.
 Confirmarea SASO se poate face de catre medicii
cu competenta de somnologie (majoritatea
pneumologi) prin polisomnografie sau poligrafie.
 Screeningul preliminar poate fi realizat prin
chestionar Epworth si o anamneza orientata pe
tulburarile somnului.
 La pacientii obezi cu afectiuni cardiovasculare
si/sau metabolice, poligrafia de somn pentru
depistarea SASO ar trebui sa devina un test de
rutina.
TRATAMENTUL APNEEI DE SOMN
Renuntarea la consumul de alcool si sedative

Tratamentul comorbiditatilor

Cura de slabire

Igiena somnului
Tratament medicamentos – ineficient

• VENTILATIE CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA in mod


continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu reglaj automat (APAP) este
tratamentul de prima intentie

Dispozitive de avansare mandibulara

Tratament chirurgical

Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr.T.Popa” Iasi


TRATAMENTUL CU PRESIUNE
POZITIVA NAZALA (CPAP)
Cea mai eficienta metoda terapeutica
pentru apneea de somn moderata si severa
INSUFLAREA DE AER CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA PERMITE
MENTINEREA PERMEABILITATII NASULUI SI GATULUI IN TIMPUL SOMNULUI
Meir H. Kryger, Thomas Roth, William C. Dement, Principles and
Practice of Sleep Medicine, 1 nov 2010, Practical Aspect of
AVANTAJE CPAP
Suprima apneile si desaturarile inca
din prima noapte de utilizare
Restabileste calitatea si structura
normala a somnului
Duce la diminuarea somnolentei
diurne si a celorlalte simptome,
permitand reintegrarea socio-
profesionala
Imbunatateste considerabil calitatea
vietii
Reduce riscurile si gravitatea
comorbiditatilor asociate apneii
obstructive de somn
FOARTE EFICIENT DAR…

aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat


poate produce efecte secundare minore: alergii si leziuni
nazale datorita mastii, conjunctivita, senzatia de gura
uscata
poate fi privit cu suspiciune de utilizator sau anturaj.
costurile implicate nu sunt rambursate de CAS.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Se adreseaza apneei de somn usoare si sforaitului cu


scopul de a corecta modificarile anatomice care
contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS
• 3 modalitati:

 Rezectia tesuturilor moi faringiene (faringoplastie)

 Interventii asupra structurilor osoase

 Traheotomia
CORECTIA CHIRURGICALA A
FARINGELUI

 Faringoplastia

 Rigidizarea valului
palatin cu
radiofrecventa
APNEEA DE SOMN SI
LEGISLATIA RUTIERA

Ordinul nr. 1255/2015 pentru modificarea şi


completarea Normelor minime privind aptitudinile fizice
şi mentale necesare pentru

conducerea unui autovehicul


În vigoare de la 20.10.2015
Art. I.
61.2. Candidaţii sau conducătorii auto pentru care există suspiciuni de sindrom
de apnee moderată sau severă în somn de tip obstructiv se supun unei
consultaţii medicale, pentru obţinerea unui aviz autorizat, înainte de eliberarea
sau reînnoirea permisului de conducere. Aceştia pot fi sfătuiţi să nu conducă
până la confirmarea diagnosticului.

61.3. Permisele de conducere pot fi eliberate candidaţilor sau conducătorilor


auto care prezintă sindrom de apnee moderată sau severă în somn de tip
obstructiv şi care dovedesc că îşi controlează afecţiunea în mod corespunzător,
că respectă un tratament adecvat şi că prezintă îmbunătăţiri în ceea ce priveşte
somnolenţa, dacă este cazul, fapt confirmat de un aviz medical autorizat.

61.4. Candidaţii sau conducătorii auto care prezintă sindrom de apnee


moderată sau severă în somn de tip obstructiv şi care urmează un tratament
trebuie să facă obiectul unei examinări medicale periodice, la intervale care să
nu depăşească 3 ani pentru conducătorii auto din grupa I şi un an pentru
conducătorii auto din grupa II, pentru a se stabili măsura în care respectă
tratamentul, necesitatea de a continua tratamentul şi menţinerea unei vigilenţe
adecvate."