Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AUTORI :
1
CUPRINS
Introducere
1. Principii generale
1.1.Dovezile științifice și nivelul recomandărilor în vaccinarea pacienților cu imunodeficiențe de
diverse cauzele. Florin POPOVICI
1.2.Principii privind responsabilitatea recomandării, realizării și monitorizării pacientului
vaccinat. Florin POPOVICI
1.3.Evaluarea pacientului anterior vaccinării. Precauții și contraindicații de vaccinare. Amanda
RĂDULESCU
1.4.Principii de vaccinare în funcție de nivelul imunosupresiei. Florin POPOVICI
1.5.Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI
1.6.Principii în stabilirea momentului vaccinării. Florin POPOVICI
1.7.Principii de vaccinare la pacienți cu imunodeficiențe care urmează să călătorească în zone cu
risc. Florin POPOVICI
1.8.Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacienților cu imunodeficiență. Doina
AZOICĂI
2. Vaccinuri recomandate
2.1.Vaccin pneumococic. Doina AZOICĂI
2.2.Vaccin meningococic. Doina AZOICĂI
2.3.Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI
2.4.Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda
RĂDULESCU
2.5.Vaccin hepatită A. Daniela PIȚIGOI
2.6.Vaccin hepatită B. Daniela PIȚIGOI
2.7.Vaccin gripal. Daniela PIȚIGOI
2.8.Vaccin Human Papilloma Virusuri. Amanda RĂDULESCU
Bibliografie
2
Introducere
Vaccinarea și politicile actuale privind sănătatea populației urmăresc asigurarea protecției
persoanelor, pe tot parcursul vieții, în condițiile în care se impune prevenirea riscului de producere a
unor boli infecțioase. Dacă în urmă cu câteva decenii vaccinarea bolnavilor cu diverse imunodeficiențe
era restricționată, în prezent dovezile științifice și experiența din practica curentă au dovedit faptul că
pacienții cu o astfel de patologie sunt cei mai vulnerabili de a dezvolta boli infecțioase care pot avea o
evoluție nefavorabilă sau pot determina decesul.
În literatura de specialitate sunt utilizaţi în mod echivalent mai mulți termeni pentru a exprima
deficiența sistemului imun pentru anumite categorii de persoane: imunodeficienţӑ, imunosupresie,
imunocompetenţӑ alteratӑ sau persoane imunocompromise.
Imunodeficienţele sunt clasificate la modul general în primare și secundare.
Imunodeficienţele primare au cauze genetice, fiind boli cu absenţӑ sau deficienţӑ de componente
imune celulare şi/sau umorale moştenite. Până în prezent sunt descrise peste 300 de defecte genetice
care produc imunodeficienţe. Acestea sunt grupate în functie de imunodeficienţa predominantӑ:
deficienţe ale celulelor B (deficienţe umorale) care includ agammaglobulinemia X-legată
(XLA), imunodeficienţa comunӑ variabilӑ (CVID), deficienţa selectivӑ de imunoglobulinӑ A,
deficienţa specificӑ de anticorpi polizaharidici (SPAD), deficienţa subclasei de imunoglobulinӑ
G. Persoanele cu deficienţӑ de producţie de anticorpi sunt înalt susceptibile la infecţii cu bacterii
încapsulate cum sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae b şi Neisseria
meningitidis. Mulţi dintre pacienţii cu defecte severe de producţie de anticorpi nu pot dezvolta
rӑspuns umoral semnificativ, ceea ce poate determina ca administrarea de vaccinuri inactivate sa
fie inutilӑ.
deficienţe de celule T sau combinate cu B care includ sindromul DiGeorge (forma severӑ sau
parţialӑ), sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom hiper IgM, sindrom hiper IgE, ataxia telangiectazie,
boala limfoproliferativӑ X-legatӑ, predispoziţia familialӑ la limfohistiocitoza hemofagocitarӑ.
Persoanele cu astfel de deficite sunt susceptibile la toate infecţiile virale şi majoritatea celor
bacteriene. Cei cu forme severe nu rӑspund la administrarea de vaccinuri.
dezordini ale fagocitelor şi ale neutrofilelor care includ neutropenia congenitalӑ, neutropenia
ciclicӑ, defecte leucocitare de aderare sau migrare, boala granulomatoasӑ cronicӑ, deficienţe de
mieloperoxidazӑ şi sindromul Chediak-Higashi. Persoanele cu astfel de afecţiuni au risc crescut
la infecţii bacteriene şi pot beneficia de toate vaccinurile inactivate care se administrează de
rutinӑ, sau sunt necesare pentru cӑlӑtorii, fie în urma unor expuneri specifice.
deficienţe de complement, properdinӑ, factor D sau B. Persoanele au susceptibilitate crescutӑ la
infecţii cu bacterii încapsulate, în special Neisseria meningitidis.
deficienţe ȋnnӑscute de activare celularӑ sau generare de citokine, care includ defectele de
interferon gamma / interleukina 12. Persoanele respective sunt susceptibile la infecţii micotice,
la infecţii pneumococice sau cu bacterii piogene.
asplenia congenitala intrӑ ca abordare în contextul imunizӑrii persoanelor cu boli cronice.
3
condiţii inflamatorii cronice (artrita psoriazicӑ, lupus eritematos sistemic, boala inflamatorie de
colon).
1. Principii generale
4
ştiintifice scade, în condiţiile menţinerii recomandӑrii şi balanţei, cu atât scade aplicarea şi gradul de
încredere.
La polul opus, în condiţiile în care dispunem de evidenţă stiinţificӑ puternicӑ şi o balanţӑ
acceptabilӑ între efectele dorite şi cele nedorite, recomandӑrile slabe vor fi urmate de acţiuni influenţate
de conjuncturӑ, pacienţi sau de experiența practică dobândită.
Planificarea și efectuarea vaccinărilor face parte din activitatea obișnuită din secțiile de
neonatologie și a cabinetelor medicilor de familie. În România, vaccinarea copilului reprezintă cea mai
importantă activitate antiepidemică profilactică efectuată la nivelul asistenței medicale primare.
Activitatea se desfășoară continuu iar medicii vaccinatori înregistrează fiecare imunizare activă
efectuată unui copil în Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV).
Vârsta și greutatea
În România, conform Programului Național de Vaccinare, nou-născutul va fi vaccinat anti- hepatită
B și BCG, cu următoarele recomandări:
- prematurii (sub 37 săptămâni de gestație) în stare bună de sănătate se vaccinează cu schema
uzuală și cu aceleași doze ca și sugarii la termen (chiar dacă au greutatea sub 2500g),
- prematurii cu greutate foarte mică la naștere (sub 1500g) pot prezenta postvaccinal bradicardie
sau apnee și necesită monitorizare 48 de ore după prima lor vaccinare (efectuată în spital). Cei
care prezintă postvaccinal bradicardie sau apnee vor face și următoarea vaccinare sub
supraveghere timp de 48-72 ore, în spital.
- nou-născuții cu anomalii (defecte) congenitale sunt evaluați și se vaccinează adecvat, dependent
de anomalia prezentă.
Anomaliile congenitale sunt definite de către OMS și experții internaționali ca anomalii structurale
sau funcționale ce survin în viața intrauterină și se identifică prenatal, imediat după naștere sau în timpul
vieții.
Anomaliile (defectele) majore structurale, inclusiv defectele genetice, sunt anomalii congenitale
care necesită tratament medical sau chirurgical, pot avea efecte grave asupra sănătății, un impact estetic
major și:
- sunt asociate unei malformații, anomalii cromozomiale sau unui sindrom clinic cunoscut;
- sunt prezente încă de la naștere.
Anomaliile (defectele) minore sunt anomalii congenitale care nu necesită tratament medical sau
chirurgical, nu au efecte grave asupra sănătății și impactul estetic este minor.
6
Evaluarea statusului imun este dificilă imediat după naștere, majoritatea deficitelor imune severe
sunt depistate în primele 6 luni de viață, dependent de manifestările clinice. Sindroamele clinice
prezente de la naștere, sugestive pentru deficite imune (teleangiectazia, facies caracteristic, albinism
oculocutanat, etc) atrag atenția și implică evaluare imunologică și genetică.
În absența unui sindrom clinic sugestiv pentru un deficit imun este utilă aprecierea istoricului
familial de infecții recurente și de imunodeficiențe cunoscute.
În prezența elementelor clinice de suspiciune a existenţei unei imunodeficiențe sau de istoric
familial sugestiv se justifică amânarea vaccinării BCG până la infirmarea deficitului imun.
Vaccinarea poate fi efectuată până la 10 luni de viață, simultan sau la interval de 4 săptămâni față de
vaccinările din Programul Național de Vaccinare. Vaccinul BCG este singurul vaccin viu atenuat
administrat în prima săptămână de viață și poate fi asociat cu risc de diseminare regională sau sistemică
în mai multe imunodeficiențe primare cum sunt:
- deficit comun imun variabil sever – deficit limfocite T, B și NK;
- boala cronică granulomatoasă – deficit genetic cu alterarea fagocitozei datorată alterării
activității NADPH;
- sindromul Job – hiper IgE;
- sindromul X-linkat cu hiper IgM;
- susceptibilitate mendeliană la Mycobacterium spp. – defect imun primar care se asociază cu
infecții sistemice grave cu Mycobacterium spp.
Precauții și contraindicații
Precauția este definită ca decizia personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns
imun diminuat, fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei
precauții, vaccinarea se amână dar în multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual
poate fi semnificativ.
Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude
temporar sau definitiv vaccinarea, pentru unul sau mai multe vaccinuri.
7
până când nu se investighează și se infirmă imunodeficiența dar multe deficite imune primare sunt
diagnosticate tardiv după ce s-au administrat deja vaccinurile de rutină, inclusiv cele vii atenuate;
- persoane cu coagulopatii la care injecțiile intramusculare se administrează după ce se evaluează
riscul sângerării (se amână dacă INR-ul este peste pragul terapeutic) sau se administrează cu
precauții;
- intervențiile chirurgicale minore nu contraindică vaccinarea independent de momentul acesteia
(înainte sau după intervenție);
- bolile acute ușoare sau moderate, fără manifestări clinice importante nu contraindică vaccinarea
pentru că nu diminuă răspunsul imun și nu cresc riscul reacțiilor adverse;
- bolile grave în evoluție necesită evaluarea atentă a beneficiilor și riscurilor de reacții adverse care ar
putea complica și mai mult evoluția și în general implică amânarea vaccinării;
- expunerea recentă la un caz de varicelă nu reprezintă o contraindicație de vaccinare.
8
Vaccinurile viu atenuate (ROR și varicelic) se administrează după vârsta de 1 an și nu se
impune amânarea lor dacă intervenția chirurgicală este efectuată după naștere. Vaccinul rotaviral se
poate efectua începând cu vârsta de 6 săptămâni chiar dacă este vaccin viu atenuat și dacă nu se
preconizează risc de transmitere nosocomială prin internare, imediat postvaccinal.
Clasificarea riscului de deteriorare cardio-respiratorie postvaccinală la copiii cu malformații
congenitale ventriculare complexe sau cu leziuni datorate shuntului:
Sugari cu risc înalt sau moderat:
- procedura Norwood (intervenție chirurgicală pe cord deschis) efectuată în primele 2 săptămâni
de viață, recomandată în sindromul hipoplazic cardiac stâng. Sugarii au risc de deces prin
instabilitate hemodinamică și rezistență pulmonară crescută. În plus, cei cu greutate mică sau
prematurii au risc de hipertensiune pulmonară și pot prezenta apnee, bradicardie și desaturare în
primele 72 de ore după vaccinare. Hipertensiunea pulmonară postprocedură Norwood sau
defectele ventriculare unice sunt considerate ca risc moderat.
Sugari cu risc redus:
- toți sugarii cu alte cardiopatii congenitale au risc redus de evenimente adverse după vaccinare.
9
Intervalul dintre imunizările cu vaccinurile vii atenuate și momentul de încheiere a tratamentului
imunosupresor.
10
Componente de sânge
Plasmă sau masă trombocitară 10 ml/kg/i.v. 7 luni
Concentrat eritrocitar 10 ml/kg/i.v. 5 luni
Masă eritrocitară reconstituită 10 ml/kg/i.v. 3 luni
Eritrocite spălate (component 10 ml/kg/i.v. 0 luni
sanguin deleucocitat și deplachetat)
Imunoglobuline specifice
HBIgG (Ig antihepatită B) 0,06 ml/kg/i.m. 3 luni
Ig antirabice 20 UI/kg/i.m. 4 luni
Ig antivaricelă 125 UI/10 kg/i.m. 5 luni
Ig antitetanice 250 UI/i.m. 3 luni
Ig antiCMV 150 mg/kg/i.v. 6 luni
Ig anti D 300 microg/i.m. 3 luni
Anticorpi monoclonali pentru virusul 15 mg/kg/ la câte 4 0
respirator sincițial (Palivizumab) saptămâni
O primӑ recomandare este de abordare individuală care sӑ ţinӑ cont de boala principalӑ şi
medicaţia utilizatӑ, de forma de prezentare a vaccinului, de riscul de infecţie şi de disponibilitatea
tratamentelor adecvate.
Persoanele imunocompromise pot beneficia de vaccinӑrile de rutinӑ din copilӑrie, cu excepţia
vaccinului BCG. Administrarea mai timpurie sau creşterea numӑrului de doze trebuie avute în vedere.
OMS recomandӑ ca persoanele cu grade severe de imunodepresie sӑ fie contraindicate de la
vaccinarea BCG, ROR, DTwP (diftero-tetano-pertusis celular), anti-febrӑ galbenă şi OPV (poliomielitic
viu atenuat).
La persoanele care urmeazӑ sӑ primeascӑ tratamente imunosupresoare, administrarea de
vaccinuri poate fi fӑcutӑ anterior iniţierii schemei terapeutice, respectiv înainte cu cel puţin 4 sӑptӑmani
pentru vaccinuri vii şi înainte cu cel puţin douӑ sӑptӑmani pentru vaccinuri inactivate.
În situaţia unui rӑspuns slab, absent sau când acesta nu poate fi mӑsurat, pot fi luate alte mӑsuri
de protecţie cum ar fi: administrarea de imunoglobuline specifice, izolӑri față de colectivitate sau
comunitate în contextul unui risc infecţios.
11
1.5. Principii privind tipurile de vaccinuri care pot fi administrate. Florin POPOVICI
Vaccinurile pot fi clasificate ca vii sau inactivate (acestea includ toxoizi sau alte proteine
purificate, polizaharide purificate, conjugate de tip proteina – polizaharide sau oligozaharide, virusuri
total sau parţial inactivate, proteine virus-like). În principiu îngrijorӑrile sunt provocate de faptul cӑ
persoanele imunocompromise nu vor rӑspunde corespunzӑtor la vaccinurile inactivate si cele subunitare,
în timp ce vaccinurile viu atenuate sunt potenţial patogene.
Dovezile sunt însӑ limitate în ceea ce priveşte asemӑnarea profilului de siguranţӑ la cei
imunosupresaţi faţӑ de cei fӑrӑ imunosupresie. Magnitudinea şi durata rӑspunsului imun dupӑ vaccinare
pot fi mici sau absente la persoanele imunosupresate.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandӑ la modul general ca la
persoanelor cu imunocompetenţӑ alteratӑ sӑ se administreze vaccinuri polizaharidice (ex: vaccinurile
pneumococice, meningocice şi anti Haemophilus influenzae b- Hib).
Vaccinurile viu atenuate nu sunt în general recomandate pentru a fi administrate la persoane
imunocompromise. În situaţia deciziei utilizӑrii acestora, pe lӑngӑ condiţia de bazӑ şi tratamentul în
curs, trebuie ţinut cont de patogenicitatea şi capacitatea de replicare a tulpinii vaccinale, de riscul de
infecţie şi de disponibilitatea tratamentelor adecvate. Cu alte cuvinte se cântӑreşte riscul administrӑrii cu
beneficiul pentru pacientul imunocompromis şi expus individual riscului infecţiei respective. La
cazurile cu infecţie HIV simptomatică, vaccinurile viu atenuate sunt contraindicate.
Recomandӑrile generale de vaccinare (OMS, CDC, ECDC) pentru cei care cӑlӑtoresc în zone cu
risc se aplicӑ fără restricții şi în cazul persoanelor cu imunodeficienţe, pentru vaccinurile inactivate.
Vaccinarea împotriva febrei galbene este contraindicatӑ, dar poate fi luatӑ în considerare în
situaţii în care cӑlӑtoria este inevitabilӑ şi persoanele prezintӑ imunodepresii uşoare sau sunt
asimptomatice (bine documentate în cazul persoanelor infectate HIV).
Vaccinările în condițiile de călătorie au fost foarte modest evaluate ca siguranţă și eficacitate la
imunosupresați. Recomandările se fac dependent de: zona călătoriei, durată, riscurile expunerii la
patogenii pentru care se recomandă vaccinarea, nivelul imunosupresiei.
Vaccinarea anti febră tifoidă cu vaccin viu atenuat este contraindicată dar inclusiv și vaccinarea
cu vaccinul polizaharidic este recomandată doar în condiții de habitat și alimentație riscante
(adventurous eating).
12
Vaccinări la persoanele cu imunosupresie în condițiile efectuării unor călătorii
Precauția este definită ca decizie personalizată care implică fie răspunsul imun redus, fie reacții
adverse postvaccinale mai frecvente sau chiar grave.
Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude
temporar sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri
Persoanele din anturajul pacienților imunocompromiși, cei din familie sau personalul medical și
de îngrijire, trebuie să fie informați asupra riscurilor infecțioase care pot afecta starea celor cu diverse
patologii la care este asociată imunosupresia. Acest risc este în contextul în care persoanele din anturaj
ar prezenta o boală infecțioasă, mai ales în perioada de incubație sau de stare (mai rar în convalescență),
sau în contextul vaccinării recente a acestora cu anumite vaccinuri. Recomandările urmăresc pe de o
parte evitarea contactului acestora cu pacienții imunospresați, în cazul în care, presupun sau cunosc că
ar fi infectați. Totodată ei trebuie să fie informați pentru a respecta indicațiile corespunzătoare pentru
propria lor vaccinarea care să limiteze riscul de a dezvolta o boală infecțioasă ce ar pune în pericol
bolnavul imunosupresat, aflat în anturajul sau în îngrijirea lor. Strategia de tip „cocoon” este cel mai
mult promovată iar schemele de vaccinare pot fi adaptate acestei cerințe.
Vaccinarea persoanelor imunocompetente (copii, adolescenți, adulți sau vârstnici), care se află în
anturajul pacienților cu imunodepresie de diverse cauze, poate fi realizată cu orice preparat vaccinal
inactivat. În cazul vaccinurilor viu atenuate, prezența pacienților cu imunosupresie nu trebuie să limiteze
vaccinarea celor din anturaj care au imunitate normală dacă aceste vaccinuri le sunt necesare (rujeolă -
rubeolă – parotidită, vaccin rotavirus la sugari, vaccin varicelic sau vaccin pentru febra galbenă, vaccin
viu atenuat pentru febra tifoidă). In aceste situații, ulterior administrării preparatelor viu atenuate,
conviețuirea sau îngrijirea unui pacient cu imunoasupresie trebuie limitate deoarece se va ține cont de
faptul că antigenul vaccinal poate fi eliminat post vaccinare, ceea ce influențează siguranța pacientului
imunosupresat. Acest fapt obligă la evitarea utilizării acestor tipuri de vaccinuri sau, dacă ele sunt
necesare, post vaccinare, se va limita contactul pentru un interval corespunzător.
În cazul persoanelor din anturajul pacienţilor adulţi cu boli reumatismale inflamatorii autoimune
vaccinarea acestora nu va fi limitată, dacă ea este necesară, cu excepţia administrării vaccinului
poliomielitic viu atenuat care, oricum la acest moment are o utilizare restransă. Este recomandat să se
evite vaccinarea nou nascuţilor şi copiilor în primele 6 luni de viaţa cu vaccinuri viu atenuate dacă
mamele au fost tratate cu preparate biologice, în a doua jumatate a sarcinii.
13
În unitățile sistemului de sănătate, personalul medical sau cei care îngrijesc pacienții cu
imunodeficiențe vor fi corect vaccinaţi cu vaccinul gripal anual sau vor primi, anterior angajării,
vaccinurile HepB, varicelă, rujeolă-rubeolă-parotidită, diftero-tetano-pertussis, mai ales dacă nu au
documentată existența titrurilor protectoare de anticorpi specifici.
Vaccinarea anti gripală este de preferat a fi realizată cu un preparat de tip inactivat. În cazul în
care persoana din anturajul pacientului cu imunosupresie (ex: bolnav cu transplant de celule stem
hematopoietice aflat la mai puțin de 2 luni după intervenție sau la care este asociată boala grefa contra
gazda) a fost vaccinat cu un vaccin viu atenuat, contactul lor trebuie evitat timp de 7 zile de la
momentul vaccinării. După vaccinarea persoanelor imunocompetente cu vaccin varicelic se va evita
contactul cu imunosupresaţii, numai dacă după vaccinare apar elemente eruptive iar în acest caz
intervalul de protectie va fi până la momentul căderii crustelor.
Persoanele care sunt în anturajul pacienților cu imunosupresie trebuie să evite contactul cu
scutecele/materiile fecale ale unui sugar care a fost vaccinat cu vaccin rotaviral pentru o perioadă de
minimum 4 săptămâni de la vaccinarea acestuia.
Precauții privind administrarea vaccinurilor viu atenunate la persoanele din anturajul pacienților
cu imunodeficiențe (după, Rubin L.G et al)
14
se va evita contactul
apropiat)
Problema animalelor de companie este din ce în ce mai mult adusă în actualitate deoarece, pe de
o parte, acestea reprezintă un suport psihologic real pentru persoanele aflate în suferiţă de diverse cauze
cum ar fi şi pacienţii cu imunodeficienţe, dar pe de altă parte nu trebuie ignorat riscul transmiterii unor
germeni care colonizează sau produc maladii la gazdele extra umane. Vaccinarea animalelor de
companie pentru anumite boli care pot fi transmise la om constituie o măsură de luat în considerare
atunci cand ele fac parte din habitatul pacientilor imunocompromişi iar cercetarile colaborative cu
specialiştii din domeniul medicinei veterinare ar fi un real suport pentru extinderea cunoaşterii acestor
aspecte şi un progres în elaborarea unor ghiduri multidisciplinare.
2. Vaccinuri recomandate
Tipuri de vaccinuri. Vaccinul polizaharidic neconjugat a fost utilizat mult timp ca preparat
unic, conținând un număr de 23 de valențe (PPSV – Pneumococcal Polysaccharide Vaccine) (4, 6B, 9V,
14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 19A, 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 23F, 33F). Inițial el a
fost indicat pentru primovaccinarea și revaccinarea copiilor cu vârsta de peste 2 ani, adulților și
vârstnicilor, iar în prezent este exclusiv recomandat ca doză de revaccinare la pacienții cu
imunosupresie dar trebuie ţinut cont de faptul că producția de vaccin și disponibilitatea preparatului au
devenit limitate. În ultimii ani au fost introduse preparatele vaccinale polizaharidice capsulare purificate
conjugate cu 7, 10 sau 13 valențe care au îmbunătățit considerabil capacitatea de protecție și vârsta
minimă la care poate fi efectuată primovaccinarea (de la peste 2 ani în cazul preparatelor neconjugate la
minimum 6 săptămâni în cazul celor conjugate). Primele vaccinări cu preparate conjugate au fost
efectuate cu vaccinul cu 7 valențe (serotipurile: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - conjugat cu o anatoxină
difterică - CRM197) fiind urmat de preparatele cu 10 valențe (serotipurile: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19F, 23F – conjugat cu proteina D de H. influenzae non-tipabil, anatoxină tetanică sau anatoxină
difterică) şi respectiv 13 valențe (serotipurile: 11, 31, 41, 51 , 6A , 6B, 6F, 9V, 14, 18C, 19A,19F, 23F –
conjugat cu CRM197). Introducerea preparatelor conjugate cu 13 valențe (PCV – Pneumococcal
Conjugate Vaccine) a crescut posibilitatea administrării vaccinului la persoanele adulte sau vârstnice.
Doza de administrare este de 0,5 ml de suspensie injectabilă.
Calea de administrare se preferă intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în regiunea
deltoidiană la copilul mare și adult. Adminstrarea subcutană este recomandată în cazul persoanelor cu
sindrom hemoragipar și trombocitopenie.
Indicația de vaccinare pentru copiii din primul an de viață este de administrare a 3 doze la un
interval de cel puțin 1 lună între acestea, vârsta minimă fiind de 6 săptămâni. Revaccinarea se
recomandă cu o doza în intervalul 11-15 luni. Copiii la care schema de vaccinare debutează la 7 -11
luni se vor efectua ca primovaccinare 2 doze la un interval de 1 lună și revaccinarea cu o doză, în cel de
al doilea an de viață. Copiii cu vârste de 12 - 23 luni vor primi două doze administrate la un interval de
2 luni. În cazul copiilor și la adolescenții cu vârste cuprinse în intervalul 2 și 17 ani vor primi o singură
doză de vaccin iar tinerii peste 18 ani și vârstnicii vor fi vaccinați cu preparatul conținând 13 valențe, tot
cu o singură doză. Alte recomandări prevăd vaccinarea persoanelor aflate în grupurile cu risc: sepsis,
meningite sau penumonii recurente cu pneumococ, asplenie anatomică sau funcțională, siclemie, diabet
zaharat, astm bronșic, afecțiuni cronice cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice, afecțiuni
hematologice maligne, cancer, infecție HIV+, receptori de transplant de organe sau celule stem
hematopoetice, terapie biologică sau alte medicații imunosupresoare, fumători, vârstnici cu multiple
comorbidități. În conformitate cu protocoalele existente la aceste categorii cu risc este recomandată
15
vaccinarea anti pneumococică cu preparatele conjugate care sunt urmate de doze de rapel cu vaccinul
polizaharidic neconjugat (în limita disponibilităţii vaccinului), completându-se astfel avantajele pe care
fiecare le prezintă în creșterea imunogenicității. Vaccinul pneumococic poate fi administrat simultan cu
oricare alt preparat, inclusiv vacinul gripal, cu condiția administrării în zone anatomice diferite.
Durata de protecție este estimată a fi de 5 până la 10 ani față de serotipurile cuprinse în
preparatul administrat, după finalizarea întregii scheme de vaccinare. Revaccinarea poate fi
recomandată la cazurile în care riscul infecției penumoccocice se menține crescut și se va efectua la
peste 3 ani (în cazul persoanelor cu imunosupresie importantă), sau 5 ani de la ultima doză.
Contraindicațiile sunt limitate la cele menționate în cazul oricărui preparat vaccinal: reacții
alergice la unul din componentele vaccinului; perioada de incubație, de stare sau convalescență a unei
boli infecțioase (este de menționat că se va evita vaccinarea în convalescența imediată a unei infecții
pneumococice presupuse sau documentate datorită posibilității apariției febrei înalte după vaccinare. Se
va aștepta trecerea perioadei de convalescență, de 7-14 zile de la vindecarea clinică după care se poate
efectua vaccinarea); perioada de decompensare a bolii de bază; la mai puțin de 3 ani dacă a mai fost
administrat un preparat vaccinal penumococic anterior. Dacă persoana a trecut printr-o infecție
documentată cu penumococ, vaccinarea nu este contraindicată.
Reacțiile adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile mentionându-se cele locale (eritem,
indurație, edem, durere) sau generale (febră, anorexie, modificări de comportament), însă acestea sunt
cel mai frecvent de intensitate redusă.
Tipuri de vaccinuri. Vaccinul a fost înregistrat inițial sub forma preparatelor polizaharidice
bivalente (A+C), fiind inlocuit de preparate combinate - conjugate care, prezintă o imunogenicitate mai
crescută cu asigurarea unei protecții extinse, în contextul circulației diverselor serotipuri de meningococ
(A,C,Y,W135 respectiv monovalente B sau C). Superioritatea preparatelor conjugate este asigurată prin:
utilizarea diverselor suporturi de transport (proteina de Corynebacterium diphteriae, anatoxina
difterică); scăderea vârstei la care pot fi administrate (începând cu 2 luni, 9 luni, sau 12 luni, față de
vârsta minimă de 2 ani pentru preparatele polizaharidice neconjugate) și creșterea imunogenicității în
contextul asocierii mai multor tulpini vaccinale de meningococ sau de alte antigene (exemplu de
Haemophilus influenzae b).
Doza de administrare este de 0,5 ml pentru toate produsele vaccinale existente până în prezent.
Calea de administrare este intramuscular în mușchiul coapsei la copil și în deltoid la adult.
Indicația de vaccinare constă în administrarea la copiii aflați în zone endemice pentru infecția
cu meningococ. Copiii și adulții din grupurile cu risc pot beneficia de protecție prin administrarea
vaccinurilor în următoarele situații: implant cohlear, splenectomie (se recomandă administrarea cu
minimum 14 zile înainte de intervenție și în situațiile în care splenectomia a fost efectuată în urgență,
după trecerea perioadei de convalescență postoperatorie), deficit de complement și
hipogamaglobulinemie, recipienții de transplant sau de terapie biologică, călătorii în zone endemice cu
risc crescut.
Durata de protecție este asigurată prin administrarea unei doze de rapel, în funcție de
preparatul vaccinal şi statusul persoanei, între 2 și 4 ani de la prima doză.
Contraindicațiile și mai ales măsurile de precauție sunt limitate (reacții de sensibilizare la
componentele vaccinale, stări acute febrile).
Reacții adverse postvaccinale indezirabile sunt rar semnalate cum ar fi cele de la locul
administrării vaccinului. În mod excepțional au fost raportate manifestări după vaccinare cum ar fi:
iritabilitate, astenie, febră, fenomene uricariene, meningism, convulsii, mialgii, artralgii.
16
2.3.Vaccin Haemophilus influenzae b. Doina AZOICĂI
2.4. Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/difterie, tetanos, poliomielită. Amanda RĂDULESCU
Recomandări de vaccinare Tdap și vaccin Polio inactivat pre sau post transplant la primitorii de
organe solide
Tipuri de vaccinuri. Hepatita virala A este o boală produsă de virusul hepatic A, cu transmitere
predominant pe cale enterală, care poate fi prevenită prin vaccinare. La nivel mondial sunt disponibile
două tipuri de vaccinuri hepatită A:
vaccinurile hepatită A inactivate, utilizate în majoritatea țărilor, disponibile în doză pediatrică
(0,5 ml) pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 15 ani și în doză pentru adulți (1 ml). Au
avantajul utilizării inclusiv la persoanele cu imunodepresie și femei însărcinate.
vaccinurile vii atenuate (conțin tulpina H2 sau LA-1), fabricate și utilizate în principal în China
și sporadic în sectorul privat din India.
Doza de administrare. Vaccinul anti hepatită A inactivat se administrează în două doze, cea de-a
doua doză la 6 luni după prima, dar acest interval dintre doze poate fi extins la 18-36 luni.
La persoanele sănătoase se consideră că răspunsul imun care apare după administrarea unei doze
este la fel de eficient ca după administrarea a două doze. Centrul Național pentru Supravegherea și
Controlul Bolilor Transmisibile recomandă administrarea ambelor doze de vaccin. Dozele adminstrate
sunt pentru adulti : doza pentru adulți de 1 ml; pentru copii: doză pediatrică de 0,5 ml.
Vaccinul hepatită A inactivat poate fi administrat copiilor cu vârsta mai mare de 1 an.
Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul mic,
respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult).
Vaccinul nu trebuie administrat în: regiunea gluteală, subcutanat/intradermic, deoarece utilizarea
acestor căi determină un răspuns imun suboptimal.
Indicația de vaccinare vizeaza profilaxia hepatitei A, în special la persoanele cu risc crescut de a
contacta infecția sau de a dezvolta forme severe ale acesteia.
19
În România, conform metodologiei de supraveghere a hepatitei A elaborată de Centrul Național de
Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile,este recomandată vaccinarea anti-hepatită A:
persoanelor care intenționează să călătorească într-o zonă cu endemicitate crescută pentru HVA;
grupelor la risc: homosexuali, consumatori de droguri injectabile, persoane imunocompromise,
copii care fac parte din comunități cu un număr crescut de cazuri de HVA, comunități care
trăiesc în condiții precare de igienă;
personalului din laborator/salubritate de către angajator.
Durata de protecție: Răspunsul imun oferit de vaccin apare la 2-4 săptămâni de la administrarea
primei doze și este de lungă durată, modelele matematice indicând persistența anticorpilor anti-HAV
timp de cel puțin 25 de ani. Nu se indică titrarea anticorpilor după vaccinare.
Contraindicațiile. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 1 an și persoanelor
care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o
administrare anterioară.
Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii
acute.
Reacții adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele locale
(eritem, edem, durere) și generale (cefalee, astenie, subfebrilități). Raportarea reacțiilor adverse
indezirabile este extrem de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui
vaccin.
Tipuri de vaccinuri. Hepatita B este o boală produsă de virusul hepatic B, care se transmite
predominant pe cale sanguină, sexuală sau verticală. Hepatita B este o importantă problemă de sănătate
publică din cauza complicațiilor (ciroză hepatică, carcinom hepatic) și riscului de deces care apare ca
urmare a dezvoltării acestor complicații. Hepatita B poate fi prevenită prin vaccinare.
În prezent, pentru protecția împotriva hepatitei B sunt disponibile:
monovaccinuri
vaccinurile combinate: hexavaccinuri (DTPa-VPI-Hib-HepB), bivaccinuri (HepA-Hep B), etc.
Vaccinul hepatitic B poate fi administrat inclusiv femeilor însărcinate și persoanelor
imunosupresate.
Doza de administrare pentru adulți este de 1 ml iar doza pediatrică de 0,5 ml;
Calea de administrare: intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la nou-născut și
sugar, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult). Vaccinul nu trebuie administrat
intravenos sau intradermic.Vaccinul poate fi administrat în mod excepţional subcutanat la pacienţi cu
trombocitopenie sau tulburări de coagulare.
Indicația de vaccinare: prevede două scheme primare de vaccinare:
la 0, 1, 6 luni: două doze la interval de o lună; o a treia doză după 6 luni de la prima
administrare.
la 0, 1, 2, 12 luni: trei doze la interval de o lună; o a patra doză trebuie administrată după 12 luni
de la prima doză.
Rapelul nu este indicat persoanelor imunocompetente vaccinate. Totuși, acesta trebuie luat în
considerare (în funcție de titrul anticorpilor și riscul de expunere) în cazul persoanelor
imunocompromise (pacienți dializați, pacienți cu transplant, pacienți cu infecție HIV/SIDA) sau non-
responderilor (persoane care nu întrunesc titrul corespunzător de anticorpi după vaccinarea primară).
Prima doză de vaccin hepatitic B se administrează în primele 24 de ore de la naștere, nou-născuții
din mame cu AgHBs pozitiv primind și o doză de imunoglobulină specifică anti-hepatită B.
20
OMS recomandă vaccinarea tuturor copiilor și tinerilor cu vârsta mai mică de 18 ani care nu au fost
vaccinați anterior, provenind din țări endemice. Vaccinarea anti-hepatită B este recomandată și adulților
nevaccinați, în special celor care fac parte din grupurile la risc:
pacienți care primesc frecvent transfuzii de sânge, pacienții frecvent dializați, precum și pacienții
care au suferit un transplant;
deținuți;
consumatori de droguri cu administrare intravenoasă;
partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită B cronică;
persoanele cu parteneri sexuali multipli;
personal medical sau altă categorie de personal care este expusă profesional la sânge sau produse
din sânge;
călători incomplet vaccinați care călătoresc în zonele endemice;
persoanele care sunt evaluate sau tratate pentru o boală cu transmitere sexuală;
MenSexMen (MSM);
personalul și rezidenții din căminele de îngrijire a persoanelor cu dizabilități;
victimele abuzurilor sexuale;
persoanele cu boală hepatică cronică, boală renală, infecție HIV sau diabet.
Durata de protecție: Administrarea întregii serii vaccinale induce un răspuns protector la 95% din
persoanele vaccinate, iar protecția este de lungă durată. Testarea post-vaccinare nu este necesară în
rândul adulților cu un status imunitar normal. Este recomandată următoarelor categorii :
personal medico-sanitar cu risc crescut de expunere profesională la produse biologice posibil
contaminate;
pacienți dializați cronic;
persoane HIV pozitive;
persoane imunodeprimate (transplantați, cei care au primit chimioterapie);
parteneri sexuali ai persoanelor cu AgHBs pozitiv.
Testarea va fi efectuată la 2-3 luni după administrarea ultimei doze de vaccin hepatitic B din schema
completă de vaccinare. Dacă titrul Ac anti-HBs ≥10 mUI/ml după prima serie de vaccinare anti-
hepatită B, persoana este considerata imuna pentru hepatită cu virus B. Pentru persoanele
imunodeficiente poate fi necesară testarea anuală a concentrației Ac anti-HBs.
Contraindicații. Vaccinul este contraindicat persoanelor care prezină alergii la una dintre
componentele vaccinului sau care au prezentat o reacție alergică la o administrare anterioară.
Vaccinarea trebuie să fie amânată în cazul persoanelor cu afecţiuni febrile severe sau cu infecţii
acute.
Reacții adverse postvaccinale indezirabile: sunt posibile, menționându-se mai frecvent cele cele
ușoare de tipul durerii la locul inoculării și febrei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem
de importantă deoarece furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin.
Tipuri de vaccinuri. Vaccinarea anti gripală reprezintă cea mai eficientă metodă de reducere a
morbidității și mortalității asociate gripei.
În prezent, pentru profilaxia gripei, sunt disponibile vaccinuri gripale cu virus inactivat (trivalente și
tetravalente), vaccinuri cu virus gripal viu atenuat (trivalente și tetravalente), precum și un vaccin
recombinant (care nu conține virusul gripal și nici proteinele din ou și este disponibil numai în Statele
Unite ale Americii).
21
Compoziția vaccinului gripal se stabilește anual de către Organizația Mondială a Sănătății, în lunile
februarie-martie pentru Emisfera Nordică și august-septembrie pentru Emisfera Sudică, astfel încât să se
asigure o corespondență optimă între compoziția vaccinului și tulpinile de gripă preconizate a circula
predominant.
Vaccinurile trivalente conțin două tulpini A și o singură linie genetică B, în timp ce vaccinurile
gripale tetravalente conțin două tupini A și cele două linii genetice B (Victoria și Yamagata).
Principalul avantaj al vaccinurilor gripale inactivate este reprezentat de faptul că ele pot fi
administrate și persoanelor imunocompromise și în sarcină.
Vaccinurile cu virus gripal viu atenuat sunt contraindicate persoanelor imunocompromise.
Doza de administrare este la dulţi de 0,5 ml; copii cu vârsta de 36 de luni şi mai mari: de 0,5 ml;
copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 35 de luni: o doză de 0,25 ml fie o doză de 0,5 ml în conformitate
cu recomandările producătorilor.
Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 8 ani care nu au mai fost vaccinați anterior împotriva gripei,
trebuie să primească o a doua doză la un interval de cel puţin 4 săptămâni.
Calea de administrare este intramuscular (la nivelul feței anterolaterale a coapsei la copilul cu
vârsta sub 1 an, respectiv la nivelul regiunii deltoidiene la copilul mare și adult) sau subcutanat, în cazul
persoanelor cu sindrom hemoragipar sau trombocitopenie.
Indicația de vaccinare prevede profilaxia gripei, în special la persoanele cu risc crescut de
complicaţii asociate gripei.
În România, conform metodologiei de supraveghere a gripei, din categoria persoanelor la risc fac
parte:
persoane cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 64 ani în evidenţă cu afecţiuni medicale cronice de
tipul afecțiunilor pulmonare, cardiovasculare, metabolice, renale, hepatice, neurologice, diabet
zaharat, obezitate, astm sau cu virusul imunodeficienţei umane;
femeile însărcinate;
medicii, cadre sanitare medii şi personal auxiliar din instituțiile de îngrijiri medicale inclusiv
salariații instituţiilor de ocrotire (copii sau batrâni) şi ai unităţilor de bolnavi cronici, care prin
natura activităţii vin în contact respirator cu pacienţii sau asistaţii;
persoane, adulți şi copii, rezidente în instituţii de ocrotire socială, precum şi persoane care
acordă asistenţă medicală, socială şi îngrijiri la domiciliul persoanelor la risc înalt;
copiii cu vârsta cuprinsă între 6 – 59 luni;
toate persoanele cu vârsta 65 de ani.
Durata de protecție oferită de vaccinul gripal este de scurtă durată și tulpinile circulante variază de
la un sezon la altul, fiind importantă vaccinarea anuală împotriva gripei.
Contraindicații. Vaccinul este contraindicat copiilor cu vârsta mai mică de 6 luni și persoanelor
care prezină alergii la una dintre componentele vaccinului (inclusiv ovalbumină sau proteine de pui).
Reacții adverse postvaccinale indezirabile sunt posibile, menționându-se mai frecvent după
administrarea vaccinului gripal inactivat reacțiile postvaccinale locale (durerea, eritemul, indurația la
locul inoculării).
Persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva gripei pot acuza postvaccinal apariția febrei,
mialgiilor, asteniei. Raportarea reacțiilor adverse indezirabile este extrem de importantă deoarece
furnizează informații valoroase despre siguranța acestui vaccin. 1,2,3,4
Tipuri de vaccinuri și recomandări. Virusurile Papilloma umane produc infecții foarte frecvente
la nivelul mucoaselor genitale și non-genitale. Majoritatea cancerelor de col uterin se asociază cu 12
22
tipuri oncogene cu risc înalt. O mare parte dintre infecții sunt autolimitate, leziunile cervicale de grad
redus remit spontan în 6-12 luni iar infecția persistentă evoluează spre cancer invaziv în 1-3 decade.
Femeile și bărbații imunosupresați, în mod special infectații HIV, au risc crescut de infecție persistentă
urmată de apariția cancerului de col uterin sau cancere anogenitale. Incidența cancerului cervical la
femei crește constant de la sfârșitul decadei 3 până la mijlocul decadei 4 de viață pentru ca ulterior să
rămână constantă.
Virusurile Papilloma sunt virusuri neînvelite, conțin o capsidă icosaedrică care include ADN-ul
dublu catenar circularizat. Vaccinurile HPV conțin monomeri L1 (L-late) de la mai multe tipuri de HPV
care formează spontan pentameri autoasamblanți în particule virion-like, neinfecțioase și nononcogene.
Există 3 vaccinuri HPV recombinante:
vaccin HPV2 (bivalent) – conține tipurile 16, 18, este obținut pe celule de insecte infectate cu
baculovirus, adjuvant - AS04 (monofosforil lipid A adsorbit pe hidroxid de aluminiu);
vaccin HPV4 (tetravalent) – conține tipurile 6, 11, 16 și 18, este obținut pe Saccharomyces
cerevisiae, adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu;
vaccin HPV9 (nonavalent) - conține tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58 obținut pe
Saccharomyces cerevisiae, adjuvant – sulfat hidroxifosfat amorf de aluminiu.
Vaccinul HPV9 asigură titruri protectoare (93-100% la femei și 99-100% la bărbați), răspunsul
imun postvaccinal este de 9-11 ori mai robust decât după infecția naturală asigurând protecția față de
leziuni premaligne și neoplasme la nivelul cervixului, vulvei, vaginului, anusului și față de verucile
genitale (condilomatoza acuminată).
Vaccinurile HPV pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie, sunt bine tolerate iar răspunsul
imun atinge niveluri protectoare. Vaccinarea este recomandată înainte de inițierea vieții sexuale
(recomandare 1A pentru adolescente/tinere și 1B pentru adolescenți/tineri).
Vaccinarea HPV nu asigură vindecarea infecției HPV preexistente, verucile genitale sau
neoplazia intraepitelială anogenitală deja prezente și nu elimină testele de depistare pentru cancerul de
col uterin.
Nu se efectueză evaluări serologice sau teste moleculare pre sau postvaccinal. Protecția
postvaccinală este durabilă și nu sunt necesare rapeluri. Persoanele vaccinate cu vaccinul bivalent nu se
revaccinează cu vaccinul nonavalent pentru că se estimează că beneficiul este nesemnificativ.
23
Vaccinul HPV poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri, în alt loc sau la 2 cm distanță față
de alte vaccinuri (intramuscular): dTap, dTap-Polio inactivat, vaccinul hepatitic B și vaccinul
MenACYW.
Contraindicații: anafilaxia la oricare dintre componentele vaccinului. Persoanele alergice la
drojdia de bere (HPV4 și 9 sunt produse pe Saccharomyces cerevisiae) pot fi vaccinate cu HPV2 care
este obținut pe celule de insecte infectate cu baculovirus.
Femeile gravide nu au recomandare de vaccinare iar alăptarea nu contraindică vaccinarea HPV.
Reacțiile adverse sunt minore și reversibile – cefalee, febră, greață, amețeli, oboseală.
Sincopa nu este mai frecventă comparativ cu alte vaccinuri administrate adolescenților iar
evitarea consecințelor este relativ simplă, observația timp de 30 minute într-un loc cu riscuri minime de
lezare. O mare parte dintre aceste reacții pot fi asociate anxietății asociate vaccinării, OMS prin Global
Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS), a introdus conceptul și supravegherea
‘immunization stress-related responses’ (ISRR) care includ: reacția vaso-vagală (leșinul),
hiperventilația, simptome neurologice (convulsii nonepileptice). În contrast cu alte reacții adverse
postvaccinale, aceste reacții pot apare în clustere, cu denumirea de boală psihogenă în masă și se află
sub monitorizare.
Sindromul Guillain-Barré este apreciat la 1 la 100.000 adolescente vaccinate fără să existe un
mecanism patogeneic cunoscut și nici studii epidemiologice concordante pentru asocierea cauzală cu
vaccinarea. Nu s-a putut demonstra o asociere convingătoare între vaccinurile HPV și sindromul dureros
regional, tahicardia ortostatică sau sindromul oboselii cronice. Cu toate acestea, unele țări (e.g. Japonia)
au suspendat vaccinarea HPV (din 2013) până la noi dovezi epidemiologice și patogenezice.
Imunodeficiențele primare includ afecțiuni genetice care interesează sistemul imun înnăscut și
adaptativ la care se adaugă frecvent defecte non imunologice. Se asociază sau predispun la numeroase
complicații care includ: infecții, boli autoimune, limfoame și alte cancere.
Frecvența estimată a imunodeficiențelor primare este de 1 la 2000 de născuți vii sau 3–72 de
cazuri la 100.000 de locuitori. Actualmente sunt descrise 354 deficite imune primare cu mecanisme
moleculare și ca tip de deficit imun bine cunoscute. Infecțiile grave sau recurente sunt complicațiile cele
mai frecvente ceea ce justifică efectuarea imunizărilor active.
Imunodeficiențele primare grave sunt rare, cele mai puțin grave sunt recunoscute mai
târziu în timpul copilăriei sau adolescenței după ce multe vaccinări au fost deja efectuate. Spectrul de
infecții, răspunsul la imunizările active și riscurile postvaccinale depind de afecțiunea genetică.
24
Clasificarea imunodeficiențelor primare (Deleanu 2018, Bousfiha 2018)
25
– inflamație recurentă (febra mediteraneană familială, deficit MKD)
– inflamație sistemică cu urticarie (sd. familial autoinflamator la rece, sd.
Muckle-Wells etc.)
Boli – inflamație sterilă (piele, oase, articulații) – deficit de agonist IL-1 receptor, sd.
autoinflamatorii BLAU, deficit ADAM17 etc.
– sindroame periodice asociate cryopyrinei (CAPS)
– boala inflamatorie multisistemică cu debut neonatal
– altele (paniculită, deficit COPA etc.)
– susceptibilitate la infecții diseminate cu Neisseria (deficit de C5-C7,
Deficite ale properdină, deficit de factor D etc.)
– susceptibilitate crescută la infecții piogene recurente (deficitul de ficolina 3,
sistemului
deficit factor H)
complement – susceptibilitate scăzută la infecții: sd. lupus-like (defecte C4, C1q, C1R)
– sd. hemolitic uremic atipic (deficit de trombomodulină).
26
Sindrom Down Da Da Vaccin gripal inactivat Nu există
Vaccin pneumococic*
Neutropenia Da Da Vaccin gripal inactivat Nu există
ciclică/cronică Vaccin meningococic B
și ACYW
Boala cronică Da Da Vaccin gripal inactivat BCG
granulomatoasă Vaccin meningococic B Polio oral
și ACYW
Ataxie DA NU Vaccin gripal inactivat Toate vaccinurile
teleangiectazie Vaccin meningococic B vii
și ACYW
Agammaglobuli- Da Decizie Vaccin gripal inactivat BCG
nemia x linkată personalizată Vaccin meningococic B Febra galbenă
pentru ROR, și ACYW Polio oral
vaccin varicelic
Sindrom Wiskot Da NU Vaccin gripal inactivat Toate vaccinurile
Aldrich Vaccin meningococic B vii
și ACYW
Candidoza Da Decizie Vaccin gripal inactivat BCG
mucocutanată individualizată Vaccin meningococic B Febra galbenă
cronică pentru unele și ACYW
vaccinuri vii
* Vaccin pneumococic polizaharidic PPSV 23 la >2 luni după PCV13, în limita disponibilității
preparatului vaccinal PPSV23
Vaccinul meningococic și deficitul de complement
Pacienții cu deficite ale componentelor terminale ale complementului trebuie vaccinați cu
vaccinul meningococic conjugat ACYW și vaccinul meningococic pentru serogrupul B.
Este posibil să nu se obţină protecție datorită deficitului componentelor terminale ale
complementului (cu rol cheie în infecția invazivă cu N. meningitidis) chiar dacă nivelul de
anticorpi bactericizi serici și memoria imunologică sunt adecvate. Vaccinarea antimeningococică
ACYW constă în două doze la interval de 8-12 săptămâni și 2-3 doze de vaccin pentru serogrupul B
(dependent de produsul vaccinal).
3.2. Recomandări la pacienții infectați HIV (copii, adolescenți, adulți). Daniela PIȚIGOI
27
Vaccinarea persoanelor cu infecție HIV și Ly T CD4 + < 200/mmc
Vaccin Recomandare
Gripal inactivat (anual) Recomandat*
Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani Recomandat*
PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de VPPSV23
Difterie-tetanos-pertussis-poliomielita inactivat-Hib-hepatită B Recomandat*
Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la Recomandat*
fiecare 10 ani – pentru adulți
Hepatită B (la adult eventual doza 40µg) Recomandat*
Human Papilloma Virus (HPV la femei și bărbați până la vârsta de Recomandat*
26 ani)
Haemophilus influenzae b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu Recomandat*
au fost vaccinați anterior)
Rotavirus Recomandat*
Meningococic conjugat ACWY (schemă corespunzătoare vârstei la copiii Recomandat*
cu vârste <2 ani; 2 doze la 2 luni interval la copiii ≥2 ani.
O doză de rapel (la cel puțin 8 săptămâni de la doza anterioară) la
persoanele infectate cu HIV vaccinate în antecedente cu MenACWY
conjugat și apoi doze de rapel pe toată durata vieții. Dacă cea mai recentă
doză a fost administrată inaintea vârstei de 7 ani, o doză de rapel se va
administra 3 mai târziu. Dacă cea mai recentă doză a fost administrată la
vârsta ≥7 ani, o doză de rapel se va administra 5 ani mai târziu si apoi la
fiecare 5 ani
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Contraindicat
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Varicelos Contraindicat
Gripal (viu atenuat) Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.
Vaccin Recomandare
Difterie-tetanos-pertussis-poliomielită inactivat-Hib-hepatită B – pentru Recomandat*
copii, conform calendarului de vaccinare
Gripal inactivat (anual) Recomandat*
Pneumococic conform calendarului de vaccinări sau peste vârsta de 2 ani Recomandat*
PCV13, urmat la 8 săptămâni și la 5 ani de PPSV23
Difterie-tetanos-pertussis (dTpa), apoi difterie-tetanos (dT) – rapel la Recomandat*
fiecare 10 ani – pentru adulți
Hepatită B Recomandat*
Human Papilloma Virus ( HPV4 sau HPV9 la femei și bărbați până la Recomandat*
vârsta de 26 ani)
Haemophilus influenzae b conjugat (1 doză la cei între 5–18 ani care nu Recomandat*
au fost vaccinați anterior)
Rotavirus Recomandat*
28
Meningococic la copiii ≥2 ani Recomandat*
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Recomandat*
Varicelos – se administrează începând de la vârsta de 12 luni, două doze Recomandat*
de vaccin cu un interval de 3 luni între doze.
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Gripal (viu atenuat) Contraindicat
* Recomandat pentru adminisrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.
- Vaccinul gripal viu atenuat poate fi luat în considerare la pacienții cu imunodepresie ușoară cu
vârsta cuprinsă între 5-17 ani dacă urmează tratament antiretroviral ≥16 săptămâni și dacă au
procentul de limfocite T CD4 ≥15% și ARN viral < 60000 de copii. Răspunsul favorabil la
vaccinare apare la pacienții ce urmează tratament retroviral combinat >3 luni, în special la cei cu
procent crescut al limfocitelor T CD4+ ((optim ≥15%) și încarcătură virală scazută (optim <
1000 copii/mL).
- Vaccin combinat hepatita A+ B (20µg) - 3 doze, poate fi administrat copiilor peste 12 ani.
- Vaccinul rotaviral poate fi administrat copiilor infectați sau expuși HIV conform calendarului de
vaccinare pentru copiii neinfectați.
- Pacienții HIV simptomatici sau cu limfocite T CD4+ sub 200/mmc (sau sub 15 % din totalul
numărului de limfocite pentru copiii cu vârsta mai mică de 6 ani) reprezintă o contraindicație
pentru vaccinarea împotriva febrei galbene. La pacienții HIV asimptomatici cu limfocite CD4+ de
200 – 499/mmc, având o vârstă mai mare de 6 ani sau pacienții mai mici de 6 ani care au o valoare
a limfocitelor totale între 15% - 24%, vaccinarea împotriva febrei galbene este recomandată cu
precauție, dacă există risc de expunere.
- Persoanele cu infecție HIV care primesc în mod regulat imunoglobuline (IGIV) pot să nu răspundă
la vaccinurile varicelos și ROR din cauza prezenței anticorpilor obținuți în mod pasiv. Totuși,
datorită beneficiului potențial, administrarea vaccinului varicelos și a vaccinului ROR trebuie luată
în considerare, cu 14 zile înaintea următoarei cure cu IGIV.
Vaccinul pneumococic conjugat (PCV13) trebuie administrat la adulții nou diagnosticați cu boli
maligne hematologice sau la cei cu tumori maligne solide, dar şi copiilor cu afecțiuni maligne.
Copiii cu vârste cuprinse intre 2 si 5 ani trebuie să primească o doză de vaccin pneumococic
conjugat 13-valent (PCV13) dacă au primit 3 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei
de 24 de luni și 2 doze de PCV13 (administrate la un interval de 8 saptamani distanta) dacă au
primit ≤2 doze de vaccin pneumococic conjugat înaintea vârstei de 24 de luni. Persoanele cu vârste
29
≥6 ani care nu au fost niciodată vaccinați cu PCV13 trebuie să primească o singură doză de PCV13.
La cei care au fost vaccinați cu vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), PCV13 trebuie
administrat la ≥1an de la ultima doză de VPPSV23.
Pentru pacienții HIV cu vârsta de peste 19 ani care au primit vaccinurile pneumococic
polizaharidic (PPSV23) sau pneumococic conjugat (PCV13) urmatoarea doză de vaccin
pneumococic trebuie administrată la un interval mai mare de 1 an de la ultima doză de PPSV23.
Pentru pacienții care au au primit chimioterapie intensivă este recomandată testarea serologică
pentru bolile care pot fi prevenite prin vaccinare (de exemplu Hepatita A, Hepatita B, rubeolă,
rujeolă, varicelă, tetanos, difterie) și vaccinarea celor care prezintă titruri neprotectoare.
Vaccinurile inactivate pot fi luate în considerare pentru administrare la copiii care primesc
chimioterapie de întreținere. Cu toate acestea, vaccinurile administrate în timpul chimioterapiei
pentru neoplasm nu trebuie considerate doze valide, cu excepția cazurilor în care există un nivel de
anticorpi protector.
30
Recomandări privind vaccinarea persoanelor cu neoplasm
Vaccin Recomandări
Haemophilus influenzae b conjugat Recomandat*
Hepatita A Recomandat*
Hepatita B Recomandat*
Difterie- tetanos-pertussis acelular Recomandat*
Human Papilloma virus ( HPV) Recomandat* la 11-26 ani
Gripal-inactivat Recomandat*
Meningococic conjugat Recomandat*
Pneumococic conjugat (PCV13) Recomandat* la <6 ani
Recomandat ≥6 ani
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandat ≥ 2ani
Poliomielită inactivat Recomandat*
Rotavirus Contraindicat
Gripal viu atenuat Contraindicat
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Contraindicat**
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelă (RORV) Contraindicat
Varicelă Contraindicat
Zoster Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală.
** Vaccinul ROR poate fi administrat la trei luni de la încheierea şedinţelor de chimioterapie
Anterior TCSH
31
Recomandări privind vaccinarea pacienţilor cu transplant de celule stem
32
* Recomandată administrarea conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația generală, în
funcție de vârsta şi riscul epidemiologic
** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu TCSH. Riscul pentru producerea
infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți daca vaccinul NU
a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului
*** Vaccinare cu PPSV23 în limita disponibilităţii preparatului vaccinal
Post TCSH
33
(A,C,Y,W135) cât şi cu vaccin conjugat monovalent (B), ținându-se cont de contextul
epidemiologic al zonei în care trăieşte recipientul de transplant. Sunt recomandate 2 doze de
vaccin tetravalent şi respectiv monovalent cu începerea schemei la 6-12 luni după TCSH, iar
doză de rapel se poate administra ulterior, la un interval de 2-4 ani sau la 5 ani în funcţie de de
riscul epidemiologic.
Vaccinurile viu atenuate nu se administrează la pacienții cu transplant care prezintă SGCG activ
sau cu imunosupresie continuă
DAR
Vaccinul rujeolă-rubeolă-parotidită este recomandat pentru a fi administrat în 2 doze la copii
seronegativi pentru anticorpii anti-rubeolă cât şi la adolescenții sau adulţii sero-negativi.
Administrarea se va realiza dacă contextul epidemiologic o impune (epidemie) numai la un
interval de 24 luni după TCSH şi cu condiția ca pacientul să nu prezinte SGCG cronic sau
imunosupresie continuă. În această situație intervalul de la momentul transplantului se va reduce
la 8-11 luni, sau chiar mai devreme, după ultima doză de imunoglobulină intravenoasă (IGIV)
În cazul transplantului de organe solide (SOT) strategia de vaccinare urmărește atât situația
donatorului cât și a persoanei transplantate iar evaluarea acestui aspect se va realiza, în echipă
multidisciplinară, anterior intervenției.
Anterior SOT
34
zosterian) vor fi efectuate cu cel puțin 4 săptămâni anterior donării. Nu este recomandată vaccinarea
specială a donatorului pentru a determina un ipotetic beneficiu pentru persoana transplantată.
- În cazul primitorului de organ ( rinichi, ficat, inimă, plămân), atât copii cât şi adulți, cu
boală cronică sau în stadii avansate ale bolii, este recomandat să deţină dovada administrării, anterioare
SOT, a vaccinările de rutină, în concordanță cu vârsta, antecedentele și schema națională.
35
** Recomandată administrarea, în mod special, la pacienții cu transplant. Riscul pentru producerea
infecțiilor care pot fi prevenite prin vaccinare poate fi crescut în cazul acestor pacienți dacă vaccinul NU
a fost administrat în mod uzual, conform schemei naționale, sau anterior transplantului
*** Vaccinare cu PPSV23 în limita disponibilităţii preparatului vaccinal
Anterior SOT
Vaccinarea cu vaccin HepB se recomandă anterior SOT dacă recipienții sunt seronegativi
pentru anticorpii anti HBs. Pacienții hemodializați și adulții cu vârsta de ≥20 ani, trebuie să
primească o serie de 3 doze de vaccin de 40 μg/doza. În situația în care după vaccinare nu se
obțin titruri protectoare de anticorpi anti-HBs de ≥10 mIU/ ml se recomandă o nouă serie de 3
doze de vaccin HepB. Ca variantă alternativă se va administra la copiii fie o doză standard (10
μg/doza) de vaccin HepB, după care vor fi dozate titrurile de anticopri anti-HBs sau, atât la
copii, adolescenți cât și la adulți se va administra o doză de 40 μg/doză.
Post SOT
36
Pentru recipienții de SOT orice vaccinare va fi amânată timp de 2-6 luni după transplant
cât și după terapia imunosupresoare.
Vaccinarea gripală este recomandată a fi administrată la același interval (2-6 luni de la SOT)
cu excepția situației în care contextul epidemiologic o impune (epidemie de gripă), astfel încât
intervalul poate fi redus la ≥1 lună.
Vaccinarea cu vaccin HepB poate fi efectuată la 2-6 luni în cazul transplantului de ficat la
pacienții anterior infectați cu acest virus, fără să existe o certitudine în ceea ce privește
renunțarea la administrarea imunoglobulnelor specifice pe tot parcursul vieții.
Vaccinul pneumococic PCV13 poate fi efectuat la un interval de 2-6 luni după SOT în absența
imunosupresiei și dacă această vaccinare nu a fost realizată înainte de transplant. La copiii ≥2
ani se recomanda o doza de PPSV23 la 2-6 luni după transplant şi ≥8 săptămâni, după dozele
administrate de PCV13, în limita disponibilității preparatului vaccinal de PPSV23. În cazul altor
categorii de vârstă, vaccinarea post SOT cu PCV13 se va face în condițiile în care au trecut mai
mult de 5 ani de la vaccinarea anti-pneumococică anterioară sau pacientul a primit anterior
transplantului o singură doză de vaccin.
Copiii și adulții cu boli reumatice autoimune (BRA) au risc crescut de infecții, prevenirea lor prin
vaccinare este esențială dar evaluarea eficacității acestora este foarte dificilă datorită variabilității
răspunsului imun modificat prin boală și tratament imunosupresor. Bolile reumatice autoimune includ
numeroase entități clinice definite și sindroame: artrita reumatoidă, artrita juvenilă, boala Still, lupus
eritematos sistemic, sindromul Sjogren, sindromul antifosfolipidic, scleroza multiplă, polimiozita,
dermatomiozita, artrita psoriazică, spondilartropatia, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică,
sindroamele crioglobulinemice, granulomatoza cu poliangeită, boala mixtă de țesut conjunctiv,
vasculite, miozita și fasciita eozinofilică, boala Behcet, boala Goodpasture, sindromul Churg-Strauss,
sindroame febrile periodice și altele.
Obiectivele vaccinării sunt: răspuns imun imediat și de durată prin persistența memoriei
imunologice.
Siguranța vaccinărilor adresate persoanelor cu BRA este evaluată în funcție de:
- activitatea bolii la momentul recomandării vaccinării;
- frecvența reacțiilor adverse postvaccinale comparativ cu persoanele sănătoase;
- reactivarea bolii autoimune indusă de vaccin sau de infecțiile virale prevenibile prin vaccinare
cu vaccinuri vii atenuate (nerecomandate la pacienți cu imunosupresie).
Vaccinurile inactivate sunt considerate sigure și eficace. Vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate
dar unele pot avea recomandări dependent de nivelul imunosupresiei și antecedentele de boală sau
de vaccinare anterioare apariției bolii autoimune și a instituirii tratamentului imunosupresor.
37
Contraindicația este definită de un risc major de reacții adverse postvaccinale și exclude temporar
sau definitiv vaccinarea pentru unul sau mai multe vaccinuri.
Precauția este definită ca decizie personalizată în prezența unor condiții care implică fie răspuns
imun diminuat fie reacții adverse postvaccinale mai frecvente/grave. În general, în prezența unei
precauții vaccinarea se amână. În multe situații se justifică vaccinarea pentru că beneficiul individual
este semnificativ.
38
Tratamentele biologice cele mai utilizate sunt: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab,
golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab, belimumab, anakinra,
canakinumab etc. Medicații țintite de sinteză: tofacitinib, baricitinib.
După ținta și tip terapiile biologice includ:
- anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD20 – rituximab, veltuzumab;
- anticorpi IgG1γ cu acțiune de anti factor de activare B celulară – belimumab;
- anticorpi monoclonali cu acțiune anti CD28- abatacept și belatacept;
- inhibitori ai TNFα - infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept;
- antagoniști ai receptorului pentru Interleukina 1 – anakinra;
- inhibitori ai Interleu kinei 1 - ustekinumab, rilonacept, canakinumab;
- inhibitori ai Interleukinei 6 – tocilizumab, sarilumab;
- inhibitori ai interleukinei 17 – secukinumab, ixekizumab, bimekizumab, perakizumab
- inhibitori ai Janus tirozin kinazelor intracelulare (JAK) – tofacitinib, baricitinib (inhibitori JAK1
și 2), upadacitinib (inhibitor selectiv JAK1).
Dependent de medicație și doză se estimează nivelul imunosupresiei și recomandările sunt
individualizate.
Pentru medicațiile uzuale se consideră imunosupresie de nivel scăzut:
- prednison sub 2 mg/kg/zi (max. 20 mg/zi) cu durata sub 2 săptămâni;
- metotrexat ≤0,4 mg/kg/săptămână;
- azathioprină ≤ 3 mg/kg/zi;
- 6-mercaptopurine ≤1.5 mg/kg/zi.
Imunosupresie severă:
- toate medicațiile anterioare cu doze sau durată peste cele asociate unui nivel scăzut de
imunosupresie;
- tratamentele biologice, mai ales cele depletive B celulare;
- tratamentul combinat.
Efectul terapiilor cu glucocorticoizi (GC) și metotrexat asupra răspunsului imun:
- la doze de GC sub 20 mg/zi, nivelul GMT (geometric mean titer) al anticorpilor este atins mai
lent dar ajunge la valoarea protectoare pentru vaccinurile recomandate;
- doze mai mari de GC cu/fără alte imunosupresoare – se atinge nivelul protector pentru
vaccinurile recomandate;
- persistența anticorpilor pentru vaccinurile DT, ROR – este similară persoanelor fără tratament cu
GC și metotrexat.
Concluzie – GC (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ semnificativ asupra
imunogenicității și nivelului de anticorpi.
Majoritatea pacienților cu terapii imunomodulatoare produc anticorpi postvaccinal dar ating un titru mai
mic și declinul lor este mai rapid. Se impune monitorizarea seroprotecției și doze vaccinale de rapel
adiționale. Cea mai bună abordare este vaccinarea anterior inițierii terapiei biologice. Vaccinul gripal
viu atenuat este contraindicat chiar și premergător introducerii tratamentului imunosupresor.
Vaccinurile vii sunt contraindicate în primele 6 luni de viață a sugarilor dacă mama a avut tratament
biologic în a doua jumătate a sarcini.
Precizări:
Glucocorticoizii (în doze mici) și metotrexatul nu au efect negativ asupra imunogenicității și
nivelului de anticorpi.
39
Vaccinarea adulților cu boli reumatice autoimune
Se evită vaccinarea cu vaccinuri vii atenuate a sugarilor în primele 6 luni de viață dacă mama a
fost tratată în ultima jumătate a sarcinii cu terapie biologică.
Vaccinurile vii atenuate (ROR, vaccin varicelic) se pot administra numai după încheierea
tratamentului imunosupresor la minim 3 luni, ideal la 6 luni.
40
Schema de vaccinare antipneumococică după Liga Europeană împotriva Reumatismului EULAR
(2019)
41
- Bexsero – poate fi administrat sugarilor de la vârsta de 2 luni. Conține: proteină recombinantă de
fuziune NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen), proteină recombinantă NadA (Neisseria
adhesion protein), proteină recombinantă de fuziune fHbp (factor H binding protein with Neisseria
antigens), vezicule de membrană externă OMV (outer membrane vesicles) care induc producția de
anticorpi bactericizi față de antigenele NHBA, NadA, fHbp şi PorA P1.4 (antigenul imunodominant
prezent în membrana externă).
- Trumenba – poate fi administrat copiilor cu vârsta de peste 10 ani și adulților. Conține: proteină de
fuziune fHbp subfamilia A, proteină de fuziune fHbp subfamilia B.
În Europa, vaccinarea de rutină a sugarilor cu vaccin meningococic B se asigură numai în
Austria, Italia, Lituania, Marea Britanie și Irlanda (ECDC. Vaccine schedules in all countries of the
European Union).
Este recomandată vaccinarea cu 14 zile înainte de intervenție (atunci când este o intervenție
chirurgicală planificată) sau după intervenție, imediat ce starea pacientului o permite, după următoarea
schemă:
Vaccin pneumococic :
42
- copiii nevaccinați cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani ar trebui să primească două doze de
PCV 13.
- copiii cu vârsta ≥6 ani ar trebui sa primeasca o doza de PCV13 daca nu au fost anterior
vaccinati cu PCV13.
Persoanele cu varste ≥2 ani ar trebui sa primeasca 2 doze de PPSV23 cu un interval de 5
ani intre doze, prima doză administrandu-se la cel putin 8 saptamani după completarea schemei
recomandate cu PCV13.
În situaţiile în care este indicată administrarea atât a PCV13 cât şi a PPSV23, dozele de
PCV13 ar trebui administrate primele, urmate de administrarea PPSV23 la 8 săptămâni de la ultima
doză de PCV13.
Vaccin Haemophilus influenzae tip b (Hib):
- copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care sunt nevaccinați sau care au primit o doză de vaccin
înaintea vârstei de 12 luni, ar trebui să primească două doze de vaccin
- copiii cu vârste cuprinse între 12-59 luni care au primit 2 sau mai multe doze de vaccin înaintea
vârstei de 12 luni, ar trebui sa primească o doză de vaccin
- persoanele cu vârsta mai mare de 59 luni nevaccinați ar trebui să primească o doză de vaccin Hib.
Vaccin meningococcic (vaccin meningococic conjugat-MenACWY şi vaccin
meningococic serogrup B - MenB), conform schemelor corespunzătoare vârstei.
43
Vaccinarea persoanelor cu asplenie anatomică sau funcțională
Vaccin Recomandări
Haemophilus influenzae b conjugat Recomandat* <5 ani
Recomandat** ≥5 ani
Hepatită A Recomandat*
Hepatită B Recomandat*
Difterie, tetanos, pertussis acelular Recomandat*
Human Papilloma virus (HPV) Recomandat* la 11-26 ani
Gripal inactivat Recomandat anual*
Rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) Recomandat*
Rujeolă-rubeolă-oreion-varicelic (RORV) Recomandat*
Meningococic conjugat Recomandat** 2-55 ani
Pneumococic conjugat (PCV13) Recomandat* la <6 ani
Recomandat** ≥6 ani
***
Pneumococic polizaharidic (PPSV23) Recomandat** ≥ 2ani
Poliomielitic inactivat Recomandat*
Rotaviral Recomandat*
Varicelic Recomandat*
Gripal viu atenuat Contraindicat
* Recomandat pentru administrare conform schemelor naționale de vaccinare pentru populația
generală
** Recomandat dacă nu a fost administrat anterior; astfel de pacienți pot prezenta un risc crescut
de infecție care poate fi prevenită de vaccinare;
*** Vaccin pneumococic polizaharidic (PPSV23) în limita disponibilităţii preparatului vaccinal
Precizări:
Dacă un pacient cu asplenie urmează schema de vaccinare cu vaccin pneumococic PCV13 şi se
decide vaccinarea MenACWY, iar aceasta poate fi realizată doar cu vaccinul MenACWY conjugat cu
toxoidul difteric. Administrarea MenACWY conjugat cu toxoid difteric va începe la 4 săptămâni după
finalizarea schemei cu dozele de PCV13.Vaccinul meningococic ACWY conjugat cu toxoid difteric nu
este în prezent aprobat în Uniunea Europeană.
Adulții și copiii cu surditate importantă care urmează să fie programați pentru un implant
cohlear, cât și cei cu displazii congenitale ale urechii interne sau cu fistule persistente de lichidul cefalo-
rahidian, au recomandarea să primească toate vaccinurile administrate la persoanele imunocompetente,
în conformitate cu schemele naționale de vaccinare.
44
Recomandări privind vaccinarea pacienților cu implant cohlear sau
fistule de lichid cefalo-rahidian
45
BIBLIOGRAFIE
1. Principii generale
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP): Use of vaccines and immune globulins in persons with altered
immunocompetence. MMWR 2015; 119 - 142.
Grabenstein JD, Musher DM, Pneumococcal Polysaccharide vaccines. În: Plotkin S., Orenstein
W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit. Elsevier, seventh edition, 2018, 816-941
Ljungman P, Vaccination in the immunocompromised host. În: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit
P., Plotkin’s Vaccines, fifth edition, 2008, 1403 – 1417
Shetty AK, Winter MA, Immunization of Children Receiving Immunosupressive Therapy for
Cancer or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. The Ochsner Journal, 12:228-243, 2012.
Academic Divison of Ochsner Foundation.
https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-
immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization-
immunocompromised-persons.html, accesed on April 2, 2019
46
Heidari-Bateni G, et al. Defining the best practice patterns for the neonatal systemic-to-
pulmonary artery shunt procedure. J Thorac Cariovasc Surg 2014; 147: 869-73.
Ljungman P, Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.
Lantin-Hermoso M, Berger S, Bhatt A, Richerson JE, Morrow R, Freed MD, BeekmanRH. The
Care of Children With Congenital Heart Disease in Their Primary Medical Home. Pediatrics
2017; 140(5): e20172607.
Olchanski N, Hansen RN, Pope E, D’Cruz B, Fergie J, Goldstein M, , Krilov LR, McLaurin KK,
Nabrit-Stephens B, Oster G, Schaecher K, , Shaya FT, Neumann PJ, Sullivan S. Palivizumab
Prophylaxis for Respiratory Syncytial Virus: Examining the Evidence Around Value. Open
Forum Infectious Diseases. 2018, 1-9
ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host. Available from:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.
Alberta Health, Public Health and Compliance General Principles - Assessment Prior to Vaccine
Administration. Available from:
https://open.alberta.ca/dataset/58d31634-61d9-469d-b95f-f714719b923e/resource/24c9cb18-
cf5e-4695-8163-7b8aa589493f/download/aip-assessment-prior-administration.pdf.
47
Principii de vaccinare a persoanelor din anturajul pacientilor cu imunodeficiență.
Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, et al. 2019 update of EULAR recommendations for
vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum
Dis 2019; 0; 1-14 (Epub Head of Print)
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
Steele RW. Should Immunocompromised Patients Have Pets? Ochsner J. 2008 Fall; 8, 3: 134–
139.
Vaccinuri recomandate
Krugman K.P., Dagan R., Malley R et al. Pneumococcal conjugate vaccine and pneumococcal
common protein vaccines. In: Plotkin S., Orenstein W.A., Offit P., Plotkin’s Vaccines, Edit.
Elsevier, seventh edition, 2018, 774-816
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
Pollard AJ, Moxon ER, Rappuoli R. Meningococcal conjugate ant protein-based vaccines. In:
New generation vaccines, Forth-edition, Informa Healthcare, USA, 2010, 443-452
Nix EB, Hawdon N, Gravelle S et al . Risk of invasive Haemophilus influenzae type b (Hib)
disease in adults with secondary immunodeficiency in the post-Hib vaccine era. Clin Vaccine
Immunol. 2012 ;19(5):766-71.
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
48
Vaccin difterie, tetanos, tuse convulsivă/ difterie, tetanos, poliomielită.
Chong PP, Avery RK. A Comprehensive Review of Immunization Practices in Solid Organ
Transplant and Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clinical Therapeutics. 2017;
39(8):1581-1597.
Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards
KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 711-761.
Roper MH, Wassilak SGH, Scobie HM, Ridpath AD, Orenstein WA. Tetanus Toxoid. In:
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018.
1052-1079
Tiwari TSP, Wharton M. Diphteria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards
KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 261-276.
Vaccin hepatită A
49
Vaccin hepatită B
Centers for Diseases Control and Prevention, Viral Hepatitis-Hepatitis B Questions and Answers
for Health Professionals, disponibil online
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm, accesat 19.07.2019
Vaccin gripal
Dumitra G., Pițigoi D., Toma D.,Vaccinarea antigripală-actualități, curs online, disponibil pe
www.formaremedicala.ro , Societatea Națională de Medicină de Familie,Universitatea de
Medicină și Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
Pițigoi D. et. al., Epidemiologie-curs și lucrări practice (Vol. 1), Ed. Universitară Carol Davila,
București, 2019 Vaxigrip suspensie injectabilă, Anexa 1 (Prospect) a Autorizaţiei de punere pe
piaţa nr. 1289/2008/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10, disponibil online
https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_1289_24.12.08.pdf, accesat 26.06.2019
50
WHO Regional Office for Europe, Types of seasonal influenza vaccine, disponibil online
www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/vaccination/types-of-
seasonal-influenza-vaccine, accesat 27.06.2019
Wheeler CM, Skinner SR, Del Rosario-Raymundo MR, et al. Efficacy, safety, and
immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older
than 25 years: 7-year follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE
study. Lancet Infect Dis 2016; 16:1154.
Wilkin TJ, Chen H, Cespedes MS, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of the
Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine in Human Immunodeficiency Virus-Infected
Adults Aged 27 Years or Older: AIDS Clinical Trials Group Protocol A5298. Clin Infect Dis
2018; 67:1339.
Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1.
WHO. Immunization stress-related responses (ISRR)–A synopsis. [Cited 8 Feb 2020.] 2020.
Available from
URL:https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/april/2_A_synopsis_of_ISRR_Dra
ft_SAGE.PDF?ua=1.
51
Categorii de imunodeficiențe și schemele de vaccinare recomandate
ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html.
Emiko Petrosky, Joseph A. Bocchini et. al. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV)
Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices, MMWR, 2015, 64, 11.
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
MacNeil JR, Rubin LG, Patton M, Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations for Use
of Meningococcal Conjugate Vaccines in HIV-Infected Persons — Advisory Committee on
Immunization Practices, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1189–1194.
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
52
Recomandări la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice. Recomandări la pacienții
recipienți de transplant de organe solide. Recomandări la pacienții cu imunodeficiențe asociate
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) , 2018
Ljungam P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: Plotkin’ Vaccines, Vaccination of
special groups, edit Elsevier, 2018, 1355-1370
L’Huillier AG, Kumar D, Immunizations in solid organ and hematopoietic stem cell transplant
patients: A comprehensive review, Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015, 11:12, 2852-
2863
Locke FL, Menges M, Nishihori T, Letter to the editor, Boosting humoral and cellular immunity
to pneumococcus by vaccination before and just after autologous transplant for myeloma, Bone
Marrow Transplantation, 2016, 51, 291–294
Patel RR, Liang SY, Koolwal P, Kuhlmann FM, Travel advice for the immunocompromised
traveler: prophylaxis, vaccination, and other preventive measures,Therapeutics and Clinical Risk
Management 2015, 11 217–228
Rubin LG., Levin MJ., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2014:58
Vaccination of allogeneic haematopoietic stem cell transplant recipients: Report from the
International Consensus Conference on Clinical Practice in chronic GVHD, Vaccine 2011, 29,
2825–2833
53
Hexacima – Europa (Prospect) :
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hexacima-epar-product-
information_ro.pdf
Bryant PA, Nellore A, Baddley JW. Vaccinations in Rheumatology. Gaafar R, Prescott AT, Stoll
SM (eds.), The Microbiome in Rheumatic Diseases and Infection, 2018, 411-426.
Benamu E, Montoya JG. Infections associated with the use of eculizumab: recommendations for
prevention and prophylaxis. Curr Opin Infect Dis, 2016
Ljungman P. Vaccination of Immunocompromised Hosts. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines. 7th ed., Elsevier 2018, 1952-1982.
ACIP 2018 Update to 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the
Immunocompromised Host. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-
recs/general-recs/immunocompetence.html.
ECDC Vaccine schedules in all countries of the European Union. Available from:
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/.
Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization: Altered
Immunocompetence. In Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2018,
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/ general-recs/immunocompetence.html
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host, Clinical Infectious Diseases Advance, 2013
55