RELATIA MEDIC-PACIENT

• Dubla natura/dualitate a medicului: umanism si competanta

(profesionalism): “mai multa stiinta: mai multa moralitate”

• Dubla fundamentare: morala si legala (ni le asumam:

imperative prin datorie) si/sau ne sunt impuse (imperative
prin impunere)
 Suferinta Umanism,
fiz./psih. competenta

Sistem medical
Pacient Medic

Drepturi, Drepturi,
respect respect
Cand resimtim o obligatie morala fata de o
persoana?

Cand :
1 Se afla in suferinta (si ne obligam sa manifestam empatie si
benevolenta iar daca vom putea chiar beneficenta. De ce?)
2 Am gresit fata de aceasta persoana (si ne obligam sa
reparam. De ce?)
3 Am facut o promisiune (si ne obligam sa o respectam. De
ce?)
Obligatia morala Valori morale Valori corective Apelare

Suferinta Empatie, Regret, compasiune, “Ne pare rau” (regret, condoleante)

compasiuneben incurajare, “Cred ca va doare; stiu ca e neplacut
evolentabenefic respect (compasiune)”.
enta “Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece
(incurajare)
“Suntem alaturi! de dvs”. (Respect)

Greseala proprie Reparatie, Recunoastere, “Trebuie sa va spun ca…/ exista ceva ce

a nu face rau, a spune adevarul, trebuie sa stiti…” (recunoastere)
a face bine Iertare, “Este prima data cand mi se
reparatie intampla…/ nu mi s-a mai intamplat /
este prima data cand incerc” (a spune
adevarul)
“Ma scuzati/ma iertati…” (iertare)
“Nu va speriati/impacientati voi chema
pe altcineva imediat…/ exista
posibilitatea de a corecta si vom face…”
Reparatie)
Promisiune Fidelitate, Securizarea increderii “Aveti incredere…vom corecta”,
respect “Ramanem cat va fi necesar…”, “Vom
face ce este mai bine pentru dvs…”, “Nu
veti ramane cu nimic… (Promisiune de
ingrijire/tratament si de neabandon)
• Relatia medic-pacient se regaseste in centrul eticii
medicale (studiul comportamentului moral in
practica medicala)
• Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic;
medic-societate

Conditio-
Conditio-
nalitati
nalitati
VALORI MORALE IMPLICATE IN RELATIA MEDIC-PACIENT

Pacient: Medic:
1. Incredere, 1. Empatie,
2. Nevoie de asistenta, 2. Benevolenta,
3. Adresabilitate 3. Beneficenta,
4. Complianta 4. Non-maleficenta,
5. Drepturi 5. Datorie,
6. Fidelitate,
7. Respect,
8. Justitie
 1. ASPECTE MORALE.
IMPERATIVE MORALE ALE RELATIEI
MEDIC-PACIENT
• Respectul fata de fiinta umana (umanitate): a
informa si a spune adevarul, respectul fata de
demnitatea umana, respectul fata de
autonomia pacientului
• Datoria in exercitiul profesiunii
• Fidelitatea (ca raspuns la increderea
manifestata de pacient)
 1.Respectul fata de pacient
(respectul fata de fiinta umana)
• Respectul fata de fiinta umana presupune:
o Respectul drepturilor
o Drepturi fundamentale (viata si libertate)
o Drepturi constitutionale: dreptul la informare, dreptul la intimitate, dreptul la
ingrijire medicala, etc.
o Respectarea unicitatii fiintei umane, a umanitatii sale

• Respectul fata de pacient

o Pacientul este o fiinta umana in nevoie de ingrijire medicala, in suferinta.
o Are toate drepturile unei fiinte umane dar are si urgenta/prioritizarea exercitiului
obligatiilor de corelativitate ale celorlalti fata de sine in sensul protejarii vietii si a
inlaturarii starii de pericol
o Pacientul este o persoana vulnerabila (orice pacient este o persoana vulnerabila din
perspectiva suferintei si a starii de boala). Orice persoana este vulnerabila la un
moment dat si poate redeveni (varsta, economic, boala fizica, boala psihica,
graviditate, etc.)
o Pacientul exprima chiar daca nu exprima (vorbeste chiar daca nu vorbeste) nevoia
de ingrijire/asistenta din interiorul exercitiului drepturilor sale si a obligatiilor de
corelativitate ale celorlalti fata de exercitiul acestor drepturi dar si din nevoia
morala de reparatie fata de suferinta sa
 A informa si a spune adevarul

• Informarea nu este acelasi lucru cu a spune adevarul. A informa este mai mult
decat a nu informa dar este mai putin decat a spune adevarul.
• A informa este mai putin decat a spune adevarul.
• Informatia poate fi in raport cu importanta sa relevanta/nerelevanta; intreaga
informatie (cat se cunoaste)/informatie partiala (retinerea unei parti a informatiei
–relevanta/nerelevanta)
• A informa este o obligatie morala (empatie, fidelitate, a nu face rau, etc.) dar si
un drept decurgand din dreptul la libertate (nimeni nu poate fi cu adevarat liber
cat timp este neinformat lipsit astfel de capacitatea a lua decizii proprii in cel mai
bun interes al sau –vezi autonomia-) precum si din respectul fata de fiinta umana
(pacient) si dini aactiunea acestor drepturi decurg obligatii legale
• Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator, relevant, se bazeaza pe
respect, fidelitate, incredere dar legal si pe dreptul la informatie si dreptul la
adevar. Fidelitate,
• Pacientul poate fi informat si totusi sa nu cunoasca adevarul. Respect,
Incredere Datorie
• Informarea este legal un drept dar nu si o obligatie a pacientului
 A nu spune adevarul vs. a ascunde adevarul
• A spune adevarul este o obligatie morala accentuata fata de a informa:
nevoia morala pentru a spune adevarul decurge din nevoia de a spune
adevarul ca valoare morala a binelui si a evita minciuna ca valoare morala a
evitarii raului.
• A spune adevarul este si o obligatie legala in scopul apararii si protejarii legii,
dupa cum este si morala spre a mijloci cunoasterea adevarului (moral si legal
indreptatita).
• Ce este adevarul? Pot exista mai multe definitii. O definire se refera la
cunoasterea cauzelor care stau la baza realitatii.
• Datoria de a comunica adevarul (ex. eroarea medicala atunci cand este
produsa si produce consecinte) este o obligatie morala si legala.
• Privilegiul terapeutic: privilegiul de a trata fara deplina incunostiintare a
pacientului privind adevarul cu privire la starea sa de sanatate pe care
medicul si-l asuma in fata unei persoane autonome inspre binele acesteia
sau («Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire », Decl
Geneva, 1948).
• Privilegiul terapeutic este moral beneficenta inainte de autonomie si legal
protejarea dreptului la viata vs. Dreptul la informare si a cunoasterii
adevarului.
 Privilegiul terapeutic
Criteriile care trebuie luate in
considerare atunci cand se apeleaza/nu
se apeleaza la privilegiul terapeutic:
• Natura patologiei (cancer) si
prognosticul (infaust)
• Certitudinea asupra diagnosticului si
prognosticului infaust
• Starea psihica (depresiva) cu tendinte
autolitice (care il conduc pe medic sa
ia in considerare posibilitatea
sinuciderii ori abandonului vietii la
aflarea adevarului)
• Personalitatea pacientului (pacient
depresiv vs. pacient luptator)
Medicul nu poate apela la privilegiul
terapeutic atunci cand:
• Pacientul este autonom si
asteapta/doreste sa cunoasca adevarul
asupra starii sale de sanatate, pe
cunoasterea adevarului intemindu-se
complianta la tratament si planul
terapeutic
• Pacientul necesita o alta interventie
medicala/chirurgicala subsecventa
pentru al carui consimtamant are nevoie
de cunaosterea adevarului.
• Atentie: obtinerea consimtamantului
informat de la familie pentru un pacient
major si autonom este nelegala
• Pacientul are o boala contagioasa care
impune declarare obligatorie (ex. SIDA,
tuberculoza, etc.)
• Pacientul nu are tendinte autolitice
 2.Exercitiul datoriei
• Datoria este o obligatie morala. Poate fi
asumata sau neasumata dar presupusa.
• Datoria implica loialitate si onoare
(integritate): in orice situatie de conflict
interesul pacientului primeaza si auto-
interesul medicului este secundar
• “Sanatatea pacientului meu este principala
mea indatorire”, Declaratia de la Geneva
1948

Profesionalism Competenta

Exprimare artistica a parabolei bunului samaritean

Vitraliu din Biserica Sf. Eutrope, Clermont-Ferrand)
[https://en.wikipedia.org/wiki/Parable_of_the_Good_Samaritan]
 3. Loialitate, fidelitate
• Oferta morala a pacientului: increderea
• Dupa cum relatia medic-pacient centreaza etica medicala, tot astfel increderea este
fundamentul ofertei pacientului in relatia medic-pacient
• Contraoferta morala a medicului: benevolenta, beneficenta, non-maleficenta,
justitia in actul medical dubla loialitate
respect, loialitate conflictul de interese

protejarea unui tert

• Increderea > confidente > informatii > > > fidelitate, confidentialitate > incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

• Loialitatea (DEX, care isi indeplineste cu cinste obligatiile, devotat, sincer, fidel)
decurge din onorabilitate (DEX, demn de cinste, respectat, onorat, integritate) (a
profesiunii si individuala) iar fidelitatea (DEX, statornic, devotat, credincios) din
respect si loialitate dar si ca o nevoia de securizare a relatiei medic-pacient
(confidentialitate)
 Virtuti ale medicului

• Onorabilitate Empatie, umanism

(profesionala, individuala)

• Loialitate Datorie Competenta

• Fidelitate

• Confidentialitate
 Fidelitatea

• Fidelitate (DEX: statornicie, devotament, credinta)

• Decurge din datorie: se manifesta o tripla sursa de
datorie:
– datorie ca obligatie morala autoasumata,
– datorie ca diligenta (deontologica),
– datorie ca raspuns individual la oferta de incredere aratata
• Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (“Este
pacientul meu…”; “Este medicul meu…”; “Va spun cum
sa faceti ca sa fie bine…”; “Ma sunati cand aveti
nevoie…”)
• Fidelitatea vs. conflictul de interese
 Dubla loialitate

Dubla loialitate:
– Parinti vs. copil, gravida (mama vs. fat)
– Terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni)

Solutia: Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea sunt

imperative ale practicii medicale si constituie principiul
fundamental al solutiei dilemei dublei loialitati

Binele social al Binele pacientului

Binele mamei Binele copilului
unui tert
 Conflict de interese, incompatibilitatea
– Conflictul de interese implica un conflict între datoria publica si atributiile oficiale (a
medicului in cazul de fata) de o parte si interesele personale care ar putea influenta
indeplinirea cu obiectivitate a datoriei publice si atributiilor oficiale de cealalta parte
(art. 70 din Legea 161/2003 ).
– Conflictul se manifesta atunci cand are loc intersectarea intereselor personale ori
ale unor terti apropriati, membrii ai familiei (pana la gradul III) cu interesele celor in
raport cu care se exercita indatoririle oficiale, publice.
– Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in alegeri, ingrijirea
medicala, luarea unei decizii, cercetare, cariera profesionala, publicarea stiintifica,
etc.
– Starea de incompatibilitate se refera la situatia in care persoana se afla in
potentialitatea conflictului de interese fiind in exercitiul
unor functii care predispun la conflict de interese si in care
exercitiu devine incompatibil pentru ca nu poate sa isi Binele Binele
exercite functia si raspunderea impartial. Personal Pacientul
- Obligatia recunoasterii conflictului si comunicarii starii, Fidelitatea Fidelitatea
retragerea din calitatea conflictuala si abtinerea de la
exercitarea datoriei publice ori oficiale.
 MEDIC

Datorie fata Datorie

de sine, publica
familie (grd. III),
terti apropiati

De protejat interese De protejat interese ale celor

ale sale (personale) sau asupra carora se revarsa
celor apropiati (firesti) datoria publica (interese
publice)
Solutia la conflictul de interese: Protejarea intereselor
pacientului (obligatie morala) si a celor asupra carora se
revarsa datoria publica (obligatie legala) inaintea intereselor
proprii.
Obligatia morala a fidelitatii genereaza obligatia morala a confidentialitatii
(secretul profesional)

Confidentialitatea ca obligatie de fidelitate se afla in opozitie morala cu

respectul persoanei (unui tert), beneficenta, non-maleficenta (fata de un tert).

Confidentialitatea este insa si un drept decurgand din dreptul la intimitate.

Confidentialitatea se afla in opozitie legala cu dreptul la viata al unei alte

persoane (ex. declararea obligatorie a bolilor) cat si cu dreptul la informatia
publica (ca drept comunitar).

Dreptul la sanatate Dreptul la libertate

Dreptul la viata Dreptul la proprietate Fidelitate Binele social
Dreptul la autodeterminare
Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la informatie publica vs. Beneficenta vs. fidelitate

dreptul la intimitate

Dreptul la libertate Binele individual

Dreptul la sanatate (al unui tert)
Dreptul la viata Dreptul la proprietate
Binele comunitar Fidelitate
Dreptul la autodeterminare

* Valori legale in bold * Valori morale in italic

 A trata/a nu trata

• A trata vs. a nu trata reprezinta a calcula riscuri/beneficii, non-

maleficenta/beneficenta
• Promovarea valorilor medicului in apararea independentei
profesionale si a beneficentei actului medical (a binelui);
abordare Kantiana
• Promovarea valorilor pacientului (dorintelor lui, etc.) in
aprarea dreptului de autodeterminare, autonomiei si
libertatii; abordare utilitariana
 Autonomia si deliberarea morala
• Dreptul la autodeterminare decurge din dreptul la libertate si dreptul la
viata (drepturi fundamentale).

• In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatatea

facultatilor sale psihice poate lua decizii prin care sa isi administreze
singur viata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide
asupra propriei sale persoane.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine,
2. doreste sa se autodetermine
3. lasata sa se autodetermine (datorie negativa)
4. ajutata sa se autodetermine (datorie pozitiva: datoria de
informare)

• Medicul este obligat sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientului sãu

• Pentru a se putea autodetermina pacientul trebuie sa fie autonom

• Autonomia este principiu, stare a psihismului la baza exercitiului drepturilor

civile, baza a unui drept (autodeterminare)

• Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern.

• Conditionalitati interne: intrunirea a 3 capacitati (componente ale
capacitatii psihice ce actioneaza ca si conditionalitati interne ce permit
exercitiul drepturilor civile):
– Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla
– Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta
voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine;
autos =propriu; nomos= lege)
– Capacitate decizionala:
• Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face
• Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport
cu situatia in care se gaseste
• Comunica optiunea aleasa/decizia
• Conditionalitati externe: 2 conditionalitati externe care influneteaza si
protejeaza autonomia (libertatea, informarea):
 Definitii care stau la baza autonomiei
• Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice
(legea 487/2002 republicata in 2012)
• Art. 5
• h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la
un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice;

• k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera

la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a
aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Capacitatea civila de exercitiu (competenta psihica) a persoanei fizice este acea

aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita drepturi subiective civile, dar
si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea de acte juridice.
Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina.

Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:

-minorii sub 14 ani
-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor
persoane de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea
actelor juridice.
• Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste
autonomia. Orice persoana se prezuma autonoma, dupa cum
se prezuma cu capacitate psihica.
• Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in
terminologia psihiatrica judiciara americana este sinonima cu
competenta psihica (competenta legala) a persoanei.
• O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de
voluntariat si/sau de capacitate de decizie NU este autonoma.
• O persoana care NU este autonoma NU are competenta
legala (capacitate de exercitiu civila).
• Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile
(capacitate de exercitiu civila/competenta legala/competenta
psihica).
• O persoana poate sa nu fie autonoma dar sa aiba
capacitate psihica. Adica poate avea capacitate psihica dar
sa nu aiba competenta legala (ex. nu manifesta voluntariat:
reprezentant legal).
 Capacitate psihica
atributul starii psihice de a fi compatibila,
la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile
sau a unor activitati specifice

Drepturi civile Autonomie Discernamant Psihism

consecintele unei fapte

Competenta legala (psihica) a aprecia continutul si
O fapta anume
de a exercita drepturile civile
 Modele relationale medic-pacient
1. Model paternalist: bazat pe atitudinea paternalista a medicului (de
inspiraţie europeană): medicul cu autoritate, ca responsabil, cu beneficenta
si datorie (medicul este in decizie, la distanta de pacient)
2. Model informativ: bazat pe autonomia pacientului informat (de inspiraţie
americană): medicul ca si consultant (medicul nu este in decizie, la distanta
de pacient, accepta alegerea pacientului inclusiv neefectuarea actului
medical; pacientul in decizie)
3. Model interpretativ: bazat pe autonomia pacientului lamurit asupra
nevoilor sale: medicul ca si interpret al nevoilor si dorintelor pacientului
(medicul se coboara la nivelul valorilor pacientului; pacientul in decizie
“luminat” de interpretarea medicului)
4. Model deliberativ: bazat pe autonomia pacientului lamurit asupra bolii si
optiunilor terapeutice: pacientul beneficiaza ca urmare a unei relatii
dezvoltate cu medicul sau de o auto-dezvoltare a cunoasterii medicale in
masura sa poata face propriile alegeri “luminat” (medicul ridica pacientul la
cunoasterea sa; pacientul in decizie “luminat” de auto-cunoastere)
 Model Model informativ:
Model
paternalist: bazat pe
interpretativ
Bazat pe autonomia Modelul
bazat pe
atitudinea pacientului in deliberativ: bazat
autonomia
paternalista a relatie cu medicul pe dezvoltarea
pacientului in
medicului (de inspiraţie unei relaţii
relatie cu medicul
(de inspiraţie americană)
europeană)
Principiul Beneficienţa Autonomia Autonomia Beneficenţa se
etic care prevalează asupra prevalează asupra prevalează asupra împleteşte cu
prevalează autonomiei. beneficenţei (în beneficenţei. autonomia
în modelul Autonomia există extrem Amândouă există,
de relaţie dar e minimizata beneficenţa nu autonomia este
(în extrem nu există). Denumit şi atenuata faţă de
există) model ştiinţific, modelul
tehnic/tehnicist informativ dar
decisivă
 Model paternalist: Model informativ:
Model interpretativ
Bazat pe atitudinea bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
bazat pe autonomia
paternalista a pacientului in relatie bazat pe
pacientului in relatie
medicului cu medicul (de dezvoltarea unei
cu medicul
(de inspiraţie inspiraţie relaţii
europeană) americană)

Cine decide Medicul. Medicul Pacientul. Pacientul Pacientul. Pacientul.

în modelul de este în control. este în control. Pacientul este în Medicul este un
relaţie Medicul îşi asumă Medicul este un control dar poate fi prieten (limitat).
rolul de reprezentant consultant medical: el controlat. Pacientul este în
al pacientului. prezintă opţiunile de Medicul este un control dar poate fi
îngrijire (ca pe cărţile interpret medical. controlat.
de joc) iar apoi Medicul interpretează Model axat pe
pacientul este cel ce valorile pacientului şi dezvoltarea unei
decide. Medicul poate îl asista/ajuta să şi le relaţii (prietenie
face recomandări la regăsească pentru a limitată).
cerere. lua o decizie luminată Alianţa terapeutică
astfel încât îngrijirile
medicale să se
potrivească acestora
valori.
 Model informativ: bazat Model interpretativ
Model paternalist:
pe autonomia pacientului bazat pe autonomia Modelul deliberativ:
Bazat pe atitudinea
in relatie cu medicul (de pacientului in relatie cu bazat pe dezvoltarea unei
paternalista a medicului
inspiraţie americană) medicul relaţii
(de inspiraţie europeană)
Construcţia i. Medicul este i. Medicul este i. Prin intuitivism i. Medicul îi prezintă
modelului de depozitarul cunoaşterii depozitarul cunoaşterii medicul anticipează pacientului opţiunile
relaţie si firesc el trebuie sa dar firesc decizia este dorinţele pacientului. terapeutice atât
pastreze decizia. a pacientului. ii. Pot fi situaţii în care ştiinţific cât şi din
ii. Se prezuma ca ii. Pacientul este medicul înţelege că perspectiva valorilor
pacientul doreste nu informat, i se fac (sau aşteptările pacientului sale profesionale.
sa stie si sa aleaga ci nu) recomandări să i sunt nerealiste sau mai Scopul este de a-l
sa se vindece. se cer deciziile mari decât poate aduce pe pacient prin
iii. Medicul doreşte şi necesare; obţine: atunci auto-dezvoltare
urmăreşte binele iii. Medicul ca si informează dar nu morală la nivelul
pacientului consultant si asistent pentru a avea alte acestei înţelegeri şi
consimţământ formal in luarea deciziilor decizii ci pentru că astfel să poată să îşi
iv. Valorile medicului iv. Opinia profesională a resimte apăsarea formuleze o decizie
sunt transpuse asupra medicului morală a împărţirii proprie care însă vine
pacientului (recomandarea), rezultatului care nu e să se alinieze cu cea a
obligatorie. întrutotul favorabil. medicului.
v. Medicul ia numai iii. Medicul este un ii. Medicul este prietenul
decizii profesionale consilier si un pe care îl ai pentru un
dar care nu devin interpret care îl ajută timp scurt şi cu un
decizii personale ale pe pacient să se scop anume.
pacientului decat regăsească în faţa iii. Decizia decurge
numai prin vointa lui. deciziei pe care o va dintr-o negociere spre
Medicul nu depăşeşte lua însă singur. a alege cea mai
rolul de consultant iv. Conceptul de potrivită opţiune
vi. Pacientul îşi autonomie se bazează terapeutică.
administrează singur pe înţelegerea
propriile valori informaţiei
Limitele i. Relaţie i.
modelului de dezechilibrată:
relaţie medicul este în
controlul actului
medical:
ii. Deciziile pot să nu fie •
pe placul pacientului.
iii. Persoana medicului •
devine importanţă
prin • Poate el sa aleaga
alegerile/deciziile
sale şi competenţa
sa. Se afla că medicul i.
poate fi providenţial
sau, din contră, să
devină sursa
nefericirii prin eşecul
medical (totul sau ii.
nimic)
iv. Medicul poate ajunge
să cunoască boala dar iii.
să nu îşi amintească
numele pacientului
v. Asumare integrală a iv.
responsabilităţilor de
catre medic v.
Relaţie i. Relaţie uşor i. Relatie aparent
dezechilibrata: dezechilibrată: congruenta si
pacientul este în pacientul este în echilibrata
controlul actului control dar deciziile ii. Implicare afectivă
medical. sale sunt conturate de din partea medicului
Este el apt să interpretarea nevoilor iii. Timp mult consumat
aleagă? sale de către medic: iv. Eşecul actului
Işi doreşte să un medic lipsit de medical si al relaţiei
aleagă? intuiţie spre a devine eşec personal
înţelege bine v. Mare nevoie de
între optiuni, dorinţele pacientului obiectivitate
beneficii si riscuri? ori un medic care profesională:
Medicul ia decizii influenţează pot subiectivismul poate
profesionale dar care schimba deciziile distruge rezultatul
nu devin decizii pacientului care vi. Relaţie continuă ce
personale ale astfel se dovedeşte in nu poate fi întreruptă
pacientului mod real lipsit su fără daune
Cine răspunde privat de o reală vii. Pacientul unui singur
pentru destinul autonomie medic
pacientului? ii. Pacientul poate primi
Cine răspunde mai multă sau mai
pentru actul puţină îngrijire
medical? medicală decât şi-ar
Unde este umanismul dori.
actului medical? iii. Persoana medicului
Care mai este devine importantă
înţelesul actului prin interpretările
medical? sale
iv. Comunicarea dificilă
sau incompletă poate
pava esecul.
Avantajele i. Model umanist. i. Model legalist. i. Model mixt. i. Model mixt.
modelului de ii. Medicul are libertate ii. Pacientul este umanist-legalist umanist-legalist
relaţie profesională de a-şi autonom, în control ii. Pacientul este ii. Medicul şi pacientul
alege calea iii. Drepturile autonom, în controlul au o relaţie empatică
iii. Medicul este lipsit de pacientului sunt sau şi îl are alături pe iii. Cei doi conlucrează
condiţionalităţi din prioritare, legalismul medic care îl ajuta să iv. Pacientul ştie că
partea pacientului este prioritar se regăsească lucrează pentru sine
iv. Medicul se afla în iv. Pacientul se implică iii. Încrederea (relaţie şi este mândru de
lupta doar cu boala în îngrijirea sa şi ia fiduciară) în medic atitudinea sa de
v. Implicare personală decizii este la cote ridicate luptător
psihologica a v. Medicul nu este iv. Deliberarea se face v. Încredere în medic
medicului e redusă implicat personal nici atat asupra valorilor (rel. fiduciara este la
dupa cum cea psihologic nici ce ţin de starea de cote înalte (cele mai
juridica este crescuta juridic sănătate cat şi asupra înalte) dublată de
vi. Timp minim vi. Medicul rămâne un valorilor pacientului încredere în reuşită
consumat cu simplu consultant v. Natura relaţiei ia in vi. Răspunderea
deliberarea sau medical considerare medicului, chiar
convingerea vii. Încrederea umanismul dar se dacă există, este
pacientului pacientului (rel. bazeaza pe diluata în decizia
vii. Încrederea în medic fiduciara) este la cote competenta comună
(rel. fiduciară ) este reduse vi. Pot împărţi într-o vii. Deliberarea se face
la cote ridicate viii. Natura relaţiei nu se măsură mai mare numai asupra
viii. Medicul poate da bazează pe umanism, vina unui eşec valorilor ce ţin de
măsură valorii sale ci pe competenţă starea de sănătate şi
profesionale nu se extinde asupra
celorlalte valori ale
pacientului (aspect
interpretativ)
viii. Decizia aparţine
pacientului
Riscurile i. Risc de eroare i. Risc de anomie a i. Risc de eroare prin i. De deteriorare a
modelului medicală izvorâtă relaţiei lipsa intuiţiei relaţiei prin
din lipsă de medic-pacient valorilor personale aprofundare şi
competentă, ii. Risc de lipsa de ale pacientului intimidate dincolo
neglijentă, uşurinţă, umanism, ii. Subordonarea de profesionalism.
temeritate, toate indiferenta valorilor proprii ii. Risc de eroare
ţinând de medic care profesională valorilor pacientului medicală izvorâtă
îşi asumă iii. Pierderea valorilor greşit înţelese din lipsă de
responsabilitatea profesionale şi a conduce la eroare competentă,
actului medical direcţiei actului profesională (de neglijentă, uşurinţă,
ii. Risc de malpraxis in medical normă) temeritate, toate
caz de esec iv. Medic fără decizie: iii. Risc de influenţare ţinând de medic
iii. Încredere înşelată cel lipsit de iv. Risc de malpraxis care îşi asumă
iv. Relaţie autonomie este responsabilitatea
depersonalizantă (în medicul, act medical actului medical
extrem) la decizia/comanda iii. Încredere înşelată
pacientului
v. Absenţa încrederii
sau încredere
limitată, vigilentă
vi. Risc de malpraxis:
medicul preia
răspunderea
laboratorului sau
preia răspunderea
actului medical cerut
 2. ASPECTE LEGALE. DREPTURI
Drepturile cetateanului (omului) in relatie cu practica medicala:
1. Dreptul la viata
2. Dreptul la libertate,
3. Dreptul la un proces echitabil si acces liber la justitie
4. Dreptul la reproducere
5. Dreptul la ingrijire medicala

Drepturi ale pacientului ((Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului;

legea 95/2006)
1. Dreptul pacientului la informatia medicala
2. Dreptul ala a consimti privind interventia medicala
3. Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a
pacientului/intimitate/secret profesional
4. Drepturile pacientului in domeniul reproducerii/dreptul la libertate
5. Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale/dreptul la
sanatate
 Documente legale care atesta drepturile cetateanului
si ale pacientului
• Carta drepturilor omului (Decl. Univ. a dr. Omului)
– Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor Unite la 10 de septembrie
1948)
• Conventia Europeana asupra Drepturilor Omului (1953)
• Carta Drepturilor Fundamentale ale UE (Nisa, 7 decembrie 2000).
– Demnitatea, Libertăţile, Egalitatea, Solidaritatea, Cetăţenia şi Justiţia.
• Constitutia Romaniei 2003 (MO nr. 767/2003): dreptul la viata si
integritate fizica si psihica, libertatea indivdiuala, viata intima familiala si
privata, libertatea constiintei, libertatea de exprimare, dreptul la
informare, dreptul la ocrotirea sanatatii, alte drepturi (dreptul la un mediu
sanatos,
• Teoria drepturilor a fost fundamentata de J. Locke (1632-1704).
• Oamenii au drepturi din nastere (fundamentale) ori dobandite.
• Drept fundamental
– drept natural (preexistent, manifest încă de la nastere)
– egal (pentru toti oamenii)
– inalienabil (nu este apt de a se modifica pe durata vietii omului)
– universal (exista oriunde și se manifesta la fel).
• Teoria drepturilor apartine eticii normative.
• Datoria decurge din constituirea drepturilor: omul este dator sa respecte
drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile sale drepturi.
• Intandirea drepturilor fiecaruia este data de incalcarea drepturilor altora.
• Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe

).
• Din aceste trei drepturi fundamentale ale constitutiei americane se pot
deduce si alte drepturi precum dreptul la proprietate, libera deplasare,
libera exprimare, intimitate, libertate religioasa, etc.
• O persoana indreptatita (aflata în dreptul său) nu trebuie sa
multumeasca pentru materializarea sau ființarea drepturilor
sale, intrucat acestea decurg din obligatiile de drept ale
celorlalți.

• Ex.: Dacă dreptul la viață este un drept fundamental atunci

devine prin corelativitate o obligație pentru toți în raport cu
acel om și astfel acel om nu are a mulțumi nimănui pentru că
a rămas în viață: din contra poate poate cere asistență juridică
împotriva oricui îi primejduiește viața.
 Dreptul la ingrijire medicala
• a.Extras din Legea Drepturilor Pacientului nr. 46/2003, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)

• “Art. 1. In sensul prezentei legi:

• a) prin pacient se intelege persoana sanatoasa sau bolnava care utilizeaza serviciile de sanatate;
• b) prin discriminare se intelege distinctia care se face intre persoane aflate in situatii similare pe baza rasei, sexului,
varstei, apartenentei etnice, originii nationale sau sociale, religiei, optiunilor politice sau antipatiei personale;
• c) prin ingrijiri de sanatate se intelege serviciile medicale, serviciile comunitare si serviciile conexe actului medical;
• d) prin interventie medicala se intelege orice examinare, tratament sau alt act medical in scop de diagnostic
preventiv, terapeutic ori de reabilitare;
• e) prin ingrijiri terminale se intelege ingrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci
cand nu mai este posibila imbunatatirea prognozei fatale a starii de boala, precum si ingrijirile acordate in
apropierea decesului.
•
• Art. 2. Pacientii au dreptul la ingrijiri medicale de cea mai inalta calitate de care societatea dispune, in conformitate
cu resursele umane, financiare si materiale.
•
• Art. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana umana, fara nici o discriminare.

• Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana la
vindecare. (2) Continuitatea ingrijirilor se asigura prin colaborarea si parteneriatul dintre diferitele unitati medicale
publice si nepublice, spitalicesti si ambulatorii, de specialitate sau de medicina generala, oferite de medici, cadre
medii sau de alt personal calificat. Dupa externare pacientii au dreptul la serviciile comunitare disponibile”. (s.n.)
• b.Declaratia Universala privind Bioetica si Drepturile Omului UNESCO 2005
• Art. 14, al.2 “Tinand cont ca bucuria de a atinge cel mai inalt standard de
sanatate este unul dintre drepturile fundamentale al fiecarei finite umane fara
deosebire de rasa, religie, credinta religioasa, economica sau conditie sociala,
progresul in stiinta si tehnologie trebuie sa continue. “(s.n.)
• c. Carta Drepturilor Fundamentale ale Uniunii Europene, 14.12.2007
• Art. 35. “Sanatatea. Fiecare are dreptul de a avea acces la ingrijiri preventive de
sanatate si dreptul de a beneficia de tratament medical in conditii stabilite de
legile si practicile nationale. (s.n.)
• d. Declaratia Universala a Drepturilor Omului (ONU, 10.09.1948):
• “Fiecare om are dreptul la un standard de viata corespunzator pentru sanatatea
si binele sau si al familiei sale, se include mancarea, imbracamintea, casa si
ingrijirea medicala.“ (s.n.)
• e.Constitutia OMS
• “Bucuria de a atinge cel mai inalt standard de sanatate la care se poate aspira
este un drept fundamental al fiecarei fiinte umane...” (s.n.)
• f. Constitutia Romaniei
• Art. 34. “Dreptul la ocrotirea sanatatii, al. 1. Dreptul la ocrotirea sanatatii este
garantat”. (s.n.)
 Dreptul pacientului de a fi informat
• Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, cap. 2, MO, Partea I nr.70/03/02/2003)
• Art. 4. Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a
le utiliza.
• Art. 5 (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor de
servicii de sanatate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care
trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
• Art. 6 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a
riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra
neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
• Art. 7 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile prezentate
de catre medic i-ar cauza suferinta.
• Art. 8 Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea
terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la
cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de
comunicare.
• Art. 9 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie
informata in locul sau.
• Art. 10 Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor, diagnostic si tratament, cu
acordul pacientului.
• Art. 11 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
• Art. 12 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor,
diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii
 CURS 4.
CONSIMȚĂMÂN
TUL INFORMAT
Prof.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
Sorin.hostiuc@umfcd.ro
0723791072
Slater vs Baker&Stapleton

■ AB a venit la medic pentru eliminarea aparatului gipsat,

pus pentru o fractură de membru inferior incomplet
consolidate.
■ În momentul în care medicul a scos bandajele a
considerat că pacientul ar beneficia de o refracturare a
membrelor urmată de utilizarea unui aparat
experimental pentru corectarea angulaţiei.
■ Metoda nu era acceptată de chirurgii ortopezi din acea
perioadă iar pacientul a refuzat cu obstinaţie realizarea
procedurii.
Mohr vs Williams

■ Williams (medicul) a obţinut acordul pacientei pentru realizarea

unei intervenţii chirurgicale la urechea dreaptă - examenul clinic a
identificat o perforaţie a timpanului, o formaţiune polipoasă în
urechea medie dreaptă şi probabil leziuni ale oscioarelor auditive.
■ Dr Williams a examinat şi urechea stângă dar nu a putut identifica
nimic patologic datorită prezenţei unei substanţe străine. Pacienta
şi-a dat acordul pentru intervenţia pe urechea dreaptă. Înainte de a
interveni pe urechea dreaptă medicul (pacienta fiind sub anestezie
generală), a realizat o examinare a urechii stângi unde a identificat
probleme mult mai severe decât pe partea dreaptă (perforaţie de
timpan, necroză osoasă la nivelul urechii medii). Prin urmare a
decis să intervină pe urechea stângă (osiculectomie, excizie
parţială a membranei timpanice şi curăţarea ariei necrozate).
■ În urma intervenţiei pacienta a rămas cu hipoacuzie, ceea ce a
determinat-o să ceară daune medicului
■ “Dacă o persoană este rănită suficient de tare încât să devină inconştientă, iar
leziunile sale sunt de o asemenea natură încât să necesite intervenţie
chirurgicală promptă, medicului chemat să îngrijească bolnavul îi este permis
să aplice orice procedură medicală sau chirurgicală care ar fi rezonabil
necesară pentru salvarea vieţii sau membrului acestei persoane, iar
consimţământul în acest caz ar trebui să fie implicit. Şi de asemenea, dacă în
cursul unei operaţii pentru care pacientul a consimţit, medicul descoperă
afectări neanticipiate înainte de începutul operaţiei şi care, dacă nu ar fi
eliminate, ar pune în pericol viaţa sau sănătatea pacientului ar fi justificat să
intervină pentru eliminarea acestor afectări fără ca un consimţământ expres să
fie acordat
■ Primul şi cel mai important drept al oricărui cetăţean, mai presus de toate
celelalte - dreptul la sine însuşi - … şi acest drept interzice unui medic sau unui
chirurg, oricât de bun ar fi, şi care a fost rugat să examineze, diagnosticheze,
sfătuiască şi prescrie (elementele minim necesare în tratamentul şi îngrijirea
medicală), să violeze, fără permisiune, integritatea corporală a unui pacient
printr-o intervenţie capitală, punând pacientul sub anestezie generală în acest
scop, şi operând fără consimţământul sau ştiinţa acestuia
■ Dacă un medic recomandă pacientului să fie supus unei intervenţii şi pacientul
analizează pericolele şi riscurile asociate şi în final consimte atunci pacientul
intră practic într-un contract prin care autorizează medicul de a opera în
condiţiile stipulate atunci când a fost realizată intervenţia dar nu mai mult “
Prat v Davis

■ Pratt şi-a dat în judecată medicul, Davis, pentru vătămare

corporală, după ce acesta a realizat o histerectomie fără a
avea consimţământul său. Medicul obţinuse consimţământul
pentru o intervenţie anterioară dar nu a mai încercat să îl
obţină şi pentru histerectomie. Mai mult, el a recunoscut că a
înşelat cu intenţie pacienta şi că ea nu a ştiut de intervenţie,
motivând că d-na Pratt era epileptică şi deci incompetentă în
a-şi da consimţământul
■ “în mod obişnuit, atunci când un pacient este în posesiunea
completă a facultăţilor sale mentale şi într-o asemenea stare
de sănătate încât să fie capabil de a fi consultat cu privire la
afecţiunea sa fără ca acest consult să ducă la consecinţe
serioase pentru sănătatea pacientului, şi când nu există o
urgenţă care să invalideze consimţământul, acesta din urmă
ar trebui să fie o precondiţie obligatorie pentru realizarea
unei intervenţii chirurgicale“
Rolater v Strain

■ La circa 60 zile după ce a călcat pe unghia de la degetul mare

pacienta (Rolater) a venit la medic cu o plagă deschisă la prima
articulaţie a degetului mare de la piciorul drept. Medicul a
informat-o că tratamentul este chirurgical, constând în incizie
pentru drenarea colecţiei purulente constituite. În acest caz
pacienta a consimţit la drenarea unui abces la nivelul piciorului dar
a interzis medicului să elimine fragmente osoase, dacă acest lucru
ar fi fost necesar. Cu toate acestea medicul a identificat în cursul
intervenţiei un os sesamoid, care a trebuit eliminat pentru a se
putea drena abcesul; prin urmare a trecut peste dorinţele
pacientului şi a eliminat ţesut osos în cursul intervenţiei. Rezultatul
final medical a fost favorabil pentru pacientă (s-a vindecat)
■ Medicul a realizat intervenţia pentru care s-a obţinut
consimţământul doar că nu au fost respectate întru totul dorinţele
pacientului
Schloendorff v Society of
New York
■ Mary Schloendorff a venit la spitalul din NY în 1908 pentru
acuze gastrice. A fost de acord cu o examinare ”sub eter”
pentru a se realiza evalua direct caracteristicile unui nodul ce
a fost detectat anterior (a fost obţinut strict consimţământul
pentru procedura diagnostică). Sub anestezie medicul a
eliminat o tumoră fibroasă detectată în cursul examinării.
Secundar intervenţiei au apărut complicaţii infecţioase, cu
gangrenă şi amputarea câtorva degete. MS a dat în judecată
spitalul pentru acţiunile realizate de medici şi asistente în
cursul internarii
■ Orice persoană adultă şi întreagă la minte are dreptul de a
decide ce se poate face cu corpul său; un chirurg ce operează
fără consimţământul pacientului realizează o agresiune
 Salgo v Leland Stanford Jr. University Board of
Trustees
■ J.Salgo a venit la un consult la Dr. Gerbode în 1953 pentru claudicaţie
intermitentă. În timpul consultului acesta a constatat atrofie bilaterală
de membre inferioare, cianoza piciorului drept, puls slab la artera
femurală stângă şi absent la cea dreaptă, durere abdominală pe partea
dreaptă şi a suspicionat o afecţiune aterosclerotică avansată, cu ocluzii
severe la nivelul lumenului aortei abdominale. Dr.G a informat pacientul
cu privire la severitatea afecţiunii şi că ar necesita pentru confirmare
diagnostică un studiu al aortei, ce ar necesita administrare de
anestezic şi substanţă de contrast. Nu i-a explicat însă toate riscurile
procedurii diagnostice sau alternativele. După câteva zile s-a realizat
aortografia, fiind de faţă dr. Gerbode (care a plecat imediat după
începutul procedurii), un medic anestezist şi unul radiolog. Procedura
părea că a mers bine doar că a doua zi s-a dovedit că pacientul a rămas
paralizat bilateral, paralizie ce a fost permanentă. Pacientului nu i-a fost
prezentat riscul de paralizie
■ medicul avea datoria de ”a prezenta pacientului toate informaţiile
necesare ce formează baza unui consimţământ raţional al pacientului
pentru tratamentul propus”
Truman v Thomas

■ moştenitorii unei paciente decedate de neo de col uterin

au dat în judecată medicul deoarece nu a informat-o pe
mama lor cu privire la riscurile nerealizării unui test
Papanicolau, test pe care aceasta l-a refuzat de fiecare
dată.
■ În decizie curtea a spus că riscurile deciziei de a nu
realiza un tratament/test diagnostic trebuie de
asemenea spuse pacientului (nu doar riscurile asociate
cu o anumită procedură).
■ Prin urmare, în cazul în care pacienta refuză realizarea
unei proceduri diagnostice, ea trebuie să fie informată
corespunzător cu privire la efectele medicale potenţiale
ale acestui refuz
Shea v Esensten
P. Shea, după o călătorie în străinătate a simţit dureri precordiale
severe pentru care l-a consultat pe medicul de familie, spunându-i că
prezenta dureri precordiale, dispnee, ameţeli şi avea un istoric familial
semnificativ de afecţiuni cardiovasculare. Deşi înalt sugestive pentru
o afecţiune cardiovasculară medicul de familie a considerat
nenecesar consultul unui cardiolog. Simptomatologia nu s-a remis
fapt ce l-a făcut pe Shea să ceară din nou o trimitere către medicul
cardiolog, spunând că va plăti el consultaţia. Medicul de familiei nu a
fost de acord nici cu acest lucru, convingând pacientul că este prea
tânăr(40 ani) pentru a avea o patologie CV semnificativă. La câteva
luni Shea moare prin insuficienţă cardiacă. Pacientul era asigurat de
către o firmă care cerea ca atunci când un era absolut necesar un
consult de specialitate, să meargă la respectivul consult doar dacă
avea trimitere de la medicul de familie. Fără ca pacientul să cunoască
acest lucru, medicul de familie avea în contract specificat faptul că
putea primi stimulente financiare dacă reducea numărul de trimiteri
către specialişti şi nu i se plăteau complet serviciile efectuate dacă
depăşea un anume număr de trimiteri. Soţia pacientului a deschis un
proces pe baza faptului că, dacă ar fi ştiut de respectiva prevedere
contractuală ar fi căutat opinia unui specialist cardiolog indiferent de
recomandările medicului de familie
Informarea inclusiv referitoare la eventuale aspecte
financiare/conflicte de interese
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2
MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile
medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si
statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor
si obiceiurilor pe care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de
sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale
ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la
date despre diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in
care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj respectuos, clar, cu
minimalizarea terminologiei de specialitate; in cazul in care pacientul nu
cunoaste limba romana, informatiile i se aduc la cunostinta in limba materna
ori in limba pe care o cunoaste sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de
comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o
alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia investigatiilor,
diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris
al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe
perioada spitalizarii.
Art. 13
Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o
intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea
pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi
actelor medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este
necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul
medical are dreptul să deducă acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.
Art.15
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală
de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu
mai este necesar.
Art. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului
legal, pacientul trebuie să fie implicat în procesul de
luare a deciziei atât cât permite capacitatea lui de
Art. 17
(1)În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că intervenţia este în
interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuză să îşi dea consimţământul,
decizia este declinată unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de
arbitraj este constituită din 3 medici pentru pacienţii internaţi în spitale şi din 2
medici pentru pacienţii din ambulator.
Art. 18
Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în
învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. Nu pot fi folosite pentru
cercetare ştiinţifică persoanele care nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu
excepţia obţinerii consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă
cercetarea este făcută şi în interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără
consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale
■ ART. 11 Acordarea și retragerea consimțământului
(1) Nicio intervenție în domeniul sănătății nu se poate efectua decât după
ce persoana vizată și-a dat consimțământul liber și în cunoștință de
cauză.
(2) În aceleași condiții, consimțământul se poate retrage în orice moment
de persoana vizată.
(3) Dispozițiile privind retragerea consimțământului sunt valabile și în
ceea ce privește consimțământul exprimat, în condițiile legii, de altă
persoană sau instituție decât persoana respectivă.
■ ART. 12 Consimțământul în cazul minorilor
(1) Atunci când, conform legii, un minor nu are capacitatea de a consimți
la o intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul
reprezentantului său, autorizarea unei autorități sau a unei alte persoane
ori instanțe desemnate prin lege.
(2) Medicul, în funcție de vârsta și gradul de maturitate a minorului și
numai strict în interesul acestuia, poate lua în considerare și părerea
minorului.
■ ART. 13 Consimțământul persoanelor fără capacitatea de a consimți
Atunci când, conform legii, un major nu are, din cauza unui handicap
mintal, a unei boli sau dintr-un motiv similar, capacitatea de a consimți la o
intervenție, aceasta nu se poate efectua fără acordul reprezentantului
său ori fără autorizarea unei autorități sau a unei persoane ori instanțe
desemnate prin lege.
ART. 14. Informarea prealabilă și adecvată a persoanei
(1) Medicul va solicita și va primi consimțământul numai după ce,
în prealabil, persoana respectivă sau cea îndreptățită să își dea
acordul cu privire la intervenția medicală a primit informații
adecvate în privința scopului și naturii intervenției, precum și în
privința consecințelor și a riscurilor previzibile și în general
acceptate de societatea medicală.
(2) Pe cât posibil, medicul va urmări ca informarea să fie adecvată
și raportată persoanei care urmează să își manifeste
consimțământul.

ART. 15. Lipsa consimțământului în situații de urgență

Atunci când, din cauza unei situații de urgență, nu se poate obține
consimțământul adecvat, se va putea proceda imediat la orice
intervenție indispensabilă din punct de vedere medical în folosul
sănătății persoanei vizate.

ART. 16. Consimțământul implicit

În interesul pacientului sunt valabile și vor fi luate în considerare
autorizările și dorințele exprimate anterior cu privire la o
intervenție medicală de către un pacient care, în momentul noii
intervenții, nu este într-o stare care să îi permită să își exprime
voința sau dacă prin natura sa actul medical are o succesiune și o
repetabilitate specifică.
 Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc
pentru pacient, după explicarea lor de către
medic, medic dentist, asistent medical/moașă

Definiție pacientului i se solicită acordul scris.

În obținerea acordului scris al pacientului,

, Legea medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moașa sunt datori să prezinte

95/200
pacientului informații la un nivel științific
rezonabil pentru puterea de înțelegere a
acestuia.
6 Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,
natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus,
alternativele viabile de tratament, riscurile și
consecințele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători
sanitari în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură
pedepse, în anumite circumstanţe, dacă aceştia deviază
de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei,
el promovând dreptul pacientului la autodeterminare în
ceea ce priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice
optimale
Definiția Bistadială (Faden
et al)

Autorizare efectivă -
Autorizarea autonomă -
practicile şi normele ce
cea în care un subiect sau
determină medicii să
un pacient autorizează pe
trateze pacienţii şi
medic fie să îl includă
subiecţii cercetării în
într-un studiu de
conformitate cu regulile,
cercetare, fie într-un plan
politicile şi standardele de
terapeutic (fie în ambele)
bună practică.
 Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul

informat dat de persoana P pentru
realizarea intervenţiei I dacă şi numai
dacă:
1. P primeşte o informare cu privire
la I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în
realizarea acţiunii X;
4. P este competent pentru a
realiza acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar

■ influențările externe (ce nu sunt dependente de
persoana care urmează a lua o anumită decizie) nu
sunt atât de puternice încât să interfere cu luarea
unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa
controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
 Relativismul
volunatarianismului în clinică
Dorinţa pacientului
(consideră că nu are • trebuie exprimată explicit
capacitatea de a lua decizii • generează un trecerea de la un model
medicale sau nu doreşte să RMP bazat beneficență
ia decizii medicale)

Inerenţa controalelor

• incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii

Incapacitatea pacientului mici) sau fiziopatologică
de a anula controalele, în: • incapacitate legală de anulare a
controalelor
Dacă voluntarianismul este
semnificativ afectat, deciziile pot fi
luate de:
■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau
deciziile medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al
pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită
alternativă terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă
fiind competent decizional, dar în momentul în care respectiva
alternativă terapeutică trebuie implementată el nu mai este
competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de
îngrijire
Înțelegerea ■ să aibă capacitatea de a le
înţelege (informabilitate)

informațiil ■ să primească informaţiile

relevante;

or ■ să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate

să fie alertă (receptarea informaţiei);

să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită

(recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
să aibă bagajul lexical să aibă capacitatea de a să poată reţine informaţiile
necesar pentru a înţelege înţelege semnificaţia primite măcar până în
informaţiile primite (ex. să informaţiilor primite (de momentul în care ia
înţeleagă limba în care ex. că este bolnavă şi are decizia (reţinerea
vorbeşte medicul) nevoie de tratament); informaţiei)
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul
luării deciziei
 Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi

scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile
tratamentelor propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție
medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale
algoritmului de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de
limitat, de regulă raportat la elemente ale actului medical fără impact
semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului terapeutic?
 = proprietatea de a aprecia o anume
situaţie şi consecinţele acesteia din mai
multe variante posibile.

Analiza Absenţa capacităţii de a înţelege

discriminativ afecţiunea de care suferă pacientul =>în
general criteriu de invalidare a capacităţii
ăa de a înţelege, deoarece nu poţi lua decizii
informaţiilor informate fără să ştii în ce scop le iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al

pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de
exemplu medicul poate utiliza cuvinte
mai simple, poate utiliza desene,
filmuleţe, care pot augmenta înţelegerea
pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie,
boli schizoafective, bipolară, etc.) sau

de: alte tulburări mintale (delirium

tremens).
■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate;
de exemplu un pacient în depresie
majoră nu ia în considerare opinia
medicului pentru că oricum
consideră că nu mai are pentru ce
trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită
afecţiune, ca rezultat direct al
afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul
de faţă referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum
sunt ele bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale
tratamentului selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi
tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul
X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun
decât tratamentul Y?
 Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat
discriminativ, el va trebui să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu
prezenţa capacităţii relativ completă de a înţelege şi face ca
pacientul să nu fie capabil de a lua decizii medicale complexe, cu
impact semnificativ asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor
terapeutice către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu
se consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționament ■ nu poate fi utilizat ca singur element pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a
ul deciziei înțelegerii;
■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din
diferenţe culturale sau experienţe anterioare
ale persoanelor respective. (ex.martorii Iehova,
meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când
pacientul este întrebat ce părere are despre un
anumit tratament, i se poate pune o întrebare
suplimentară de genul „Dar celălalt tratament
ce are? De ce nu crezi că este mai bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie,
testarea bazându-se pe interpelarea acesteia:
„De ce ai ales acest tratament?, Care este
efectul tratamentului pe termen lung?
Augmentarea
înțelegerii
■ metode multimedia: prezentări power-point,
video, softuri interactive care înlocuiesc CI pe
hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ
îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor
adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie
inteligibile pentru o persoană care nu a
început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin
limbaj tehnic, aranjarea textului în mai multe
subsecţiuni cu headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu
■ Această nouă formulă de apă de
gură a fost evaluată exhaustiv din
punctul de vedere al siguranței pe
oameni și animale, iar
ingredientele sale constitutive
s-au dovedit a fi sigure conform
cu instrucțiunile. Cu toate
acestea, într-un subgrup de
subiecți, formula a dus la apariția
de edem subclinic al țesuturilor
cavității orale, precum și la iritația
gingiei și a cavității bucale.
Adițional unii subiecți au avut o
ușoară erupție eritematoasă la
nivelul cavității orale. În cazul în
care se ingeră o cantitate
semnificativă de produs, pot
apărea disconfort gastric, greață,
dispepsie, amețeli. Nu există alte
riscuri anticipate asociate cu
participarea la studiu
■ Această apă de gură a fost
testată pentru siguranță pe
oameni și animale. S-a dovedit a fi
sigură dacă este utilizată
corespunzător. Cu toate acestea,
unele persoane au prezentat
edem la nivelul gurii, iritația gurii
și a gingiei și o ușoară roșeață în
gură. Dacă înghiți prea multă apă
de gură, pot apărea disconfort
gastric și amețeli
creşterea gradului de
interpretare corectă a reacţiilor
adverse de la 58% la 72% şi o
scădere a refuzului de a participa
la studiu de la 64 la 43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu

– nu există elemente care să dovedească
incapacitatea sa de a lua decizii pe baza
informaţiilor avute la dispoziţie (capacitatea de a
înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic,
natura şi scopul tratamentului, riscurile şi
consecinţele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv economic:
– posibilitatea continuării serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea reamenajării dormitorului sau camerei de baie);
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv social:
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul unei afecţiuni ce generează un deficit estetic
semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex. afectarea vorbirii, a vederii, auzului, psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile (pensie de handicap, permise speciale, îngrijire la
domiciliu sau instituţionalizată, etc).
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini specifice mediului familial (afectarea mobilităţii,
disfuncţii sexuale sau reproductive, etc).
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau de tratamentul afecţiunii.

Diagnostic
Natura şi scopul
procedurii
Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe
chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală
reuşită se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu
este vindecat. De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au
potenţial semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic
corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive
cărora intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau
prelungirea vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei
Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă
apar modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului
propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați
în planul terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la • Capacitatea psihică a
momentul luării pacientului
deciziei • Severitatea afecțiunii
• Redusă, dar variabilă • Beneficiul potențial al
funcție de modelul intervenției medicale
RMP în timpul
informării
Raportarea la
raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi
risc-beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu
similare – recomandarea trebuie să fie pentru cea
cu riscul minim (RMP bazate pe beneficență), sau
funcție de sistemul de valori al pacientului
(modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul
risc beneficiu trebuie particularizat funcție de
binele primar cerut de pacient
 Capacitate Accepta Alegerea
alternativei
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice
terapeutic
trebuie
alternativă, recomandată
indiferent de aparținătorilor, Refuza, DOAR
care pot: dacă beneficiul
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –
e, funcție
CD absentă:
extreme
de
Aleg o variantă
cu R/B favorabil,
sau dacă aleg
capacitate
a
Mai multe
alternative una cu un raport
terapeutice – R/B nefavorabil,
trebuie dar nu există
recomandată
varianta
terapeutică cu
alternative net
superioare decizională
a
Dacă
R/B max (la =, aparținătorii aleg
cea cu R min). Se o variantă cu R/B
respectă decizia

pacientului
nefavorabil și
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să
realizeze anumite

personal proceduri (clauza de

conștiință)

e ale ■ Nu este aplicabilă în

situații de urgență
mediculu
i
Valorile personale ale
pacientului

Raționalitatea luării
Pot altera
Respectarea lor – unei decizii
semnificativ
esențială medicale NU
algoritmul
(autodeterminare) invalidează per
decizional
primam CD
 Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict
interzis, dar unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi,
utilizarea lor fiind o opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate
fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu
trebuie utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută
de pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare.
Similar în cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile
(inclusiv analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din
apropierea decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu
trebuie realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu
soţul/soţia). Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea
probleme deosebite când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna
dreaptă este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată
pentru acte murdare precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este
generată de ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca
medicamentele să fie inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se
face pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa).
Materiile fecale sunt deosebit de greu de recoltat în unele
populaţii din Africa deoarece ele sunt importante in ritualuri
vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ,
în loc ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru
familie. Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru
al comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai
tribului trebuie să facă ritualuri de curăţire
 RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de

producere sau magnitudine a disconfortului anticipat nu
sunt mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în
viaţa de zi cu zi sau în timpul unor examinări medicale de
rutină. Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
 Riscuri mai mult decât
minore
■ relevante. Un risc este relevant dacă în circumstanţele particulare
ale cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar
fi fost avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune
sau este sigur că pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi
ataşat, cu mare probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ
mare de apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi
vertebrale secundare unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic
indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem
de severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea
postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ
mult crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale
 Ex: Risc relevant. Cazul Rogers vs
Whitaker
■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de
severe, fiind aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată
de medicul Christopher Rogers, care i-a recomandat o intervenție
chirurgicală care i-ar fi putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi
putut duce și la o ameliorare a vederii. Postoperator, Whitaker a
dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică contralaterală). Medicul
oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca intervenţia chirurgicală
să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul contralateral. Pacientul
a întrebat medicul dacă există posibilitatea unor complicaţii
postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic. Dacă
pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi
refuzat intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi
respectiva complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale.
Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu
mai poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater
familias;
 natura
natura intervenţiei. Cu
riscului. Cu cât intervenţia este
cât riscul mai complicată, ea
este mai necesită mai multe
serios şi mai informaţii. De
probabil el
trebuie, cu
asemenea, dacă
intervenţia nu este una
curativă (ex. plastică),
Criterii
probabilitate
mai mare,
informarea referitoare
la riscuri trebuie să fie
exhaustivă
de
modular
dezvăluit
dorinţa temperamentul şi

ea
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii.
riscului
natura afecţiunii sau a
Dacă profesiei doresc să
pacienţii pun aflte mai multe detalii
întrebări, despre afecţiune (ex.
medicii care devin
trebuie pacienţi) trebuie să
întotdeauna primească o
să li se informare mai
exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamental
e ale riscului

■ natura riscului -
care este riscul în
cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea
riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
 Probabile, nu CERTE!

Pot fi:
Beneficiil • pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui
e status medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient
cu insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex.
pacient cu ciroză hepatică decompensată
intervenţi parenchimatos);
• încetinirea progresiunii unui status medical
ei alterat (ex. încetinirea progresiunii tumorale);
• pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
medicale • pentru pacient, cu augmentarea unui status
anterior normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă,
augmentarea capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de
 Există o variantă optimă => recomandată pacientului

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

Alternativa de non-tratament

Alternativ • Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare

• Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice

e uzuale au o eficacitate redusă

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare

terapeutic opțională (recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

e Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități

sanitre => se informează pacientul dacă:

• Nu există alternative viabile local

• Intervenția absentă este cea standard
• Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

• Disponibilă local
• Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de
interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
 Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale,
în detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical
este plătit separat, dar există stimulente financiare ca
instituțiile medicale să diminueze costul (ex: plafoane
de la care nu se mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de
firmele de
asigurări=>
favorizează
tratamentele
ieftine
■ Realizate de stat
=> favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de
exercițiu
■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi
obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
 Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte

juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată
(dacă minorul a fost de bună credinţă la încheierea
căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa
tutelară le recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul
Civil al României, Art 38-40)
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între
14 şi 18 ani care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14
ani şi cei puşi sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi
dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă
acest lucru este solicitat explicit de către minor;
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu
pot fi găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află;
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul
are cel puţin 10 ani, situaţie în care consimţământul acestuia,
scris sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali.
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au
dobândit-o legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Mediat (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu

doreşte o anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega
activarea prezumpţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime
(ex. luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul
informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât
minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct
pentru pacient, chiar dacă riscul e minim/absent
(cercetare, educație, etc)
Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului:
masura acestei informari este in libertatea acestuia din urma.
Atunci cand medicul constata ca bunele interese ale
pacientului sau (sanatatea ori viata) nu pot fi aparate de catre
el insusi si doar atunci, va apela la familie in ordinea gradului
de rudenie avand grija sa poarte discutia cu apartinatorii de
gradul I (sot/sotie, copii) pentru prezentarea intregului adevar
si semnarea consimtamantului.

Doctrina extensiei. In timpul operatiei medicul curant are

libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului sau. Nu
are insa voie sa dispuna extirpari, amputari apte de a produce
infirmitati pacientului (ex. sterilitate) fara a-i fi obtinut anterior
acordul scris

Privilegiul terapeutic: daca medicul considera ca binele

(sanatatea si viata) sunt mai bine aparate prin neinformarea
pacientului el va informa familia si nu va proceda la informarea
pacientului. Este o procedura de exceptie. In:
-lipsa voluntariatului de a afla (este dator sa il intrebe).
-Incapacitate psihica
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele şi prenumele:

Domiciliul/reşedinţa:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele metodologice).
3. Actul medical (descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
 II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate informaţiile

(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
X ...................................................... Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
Ora:..................
..................
furnizate de către ........................................................................................ şi enumerate mai sus, că am prezentat
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză consimte efectuarea
informatactuluila efectuarea
medicalactului medical
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
∙ „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra-
şi postoperator;
∙ hemoragie intra- şi postoperatorie;
∙ hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
∙ dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
∙ dehiscenţa;
∙ lezarea dinţilor învecinaţi;
∙ hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual,
infraorobitar;
∙ infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
∙ osteita/osteomileita oaselor maxilare;
∙ sinuzite maxilare;
∙ comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
∙ fracturi ale oaselor maxilare;
∙ accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase
Cu privire la constatarea Comisiei privind încălcarea prevederilor art. 14 d__ Codul de Deontologie
Medicală – „ Informarea prealabila ”, a precizat că, în concret, i se reproșează faptul că, anterior
efectuării intervenției operatorii supuse cercetării, nu a obținut consimțământul informat detaliat al
părinților pacientului minor B_____ M____ S________ cu privire la efectuarea intervenției
chirurgicale, precum și a riscurilor acesteia. A mai arătat că o astfel de constatare/acuzație este
neconformă realității, întrucât, încă de la momentul internării micuțului pacient, a avut o relație de
comunicare deschisă cu părinții acestuia, cu atât mai mult cu cât cunoștea faptul că mama pacientului
era asistenta medicală, aceasta fiind pe de o parte în măsură să înțeleagă cu mai multă ușurință
rezultatele investigațiilor și examenelor clinice efectuate, iar pe de altă parte mama, în mod firesc, a
uzat de pregătirea sa profesională punându-i numeroase întrebări în scopul de a înțelege
complexitatea diagnosticului stabilit, în raport cu evaluarea stării generale de sănătate a pacientului.
Mai mult decât atât, reclamantul a menționat că, chiar și ulterior semnării formularului de
consimțământ, a făcut personal demersuri pentru a i se permite mamei, care avea calificarea
profesională de asistentă medicală, de a rămâne tot timpul alături de copil, la secția de reanimare, și
de a avea cunoștința în mod direct și nemijlocit inclusiv la opiniile formulate de ceilalți medici
specialiști care au consultat copilul.
Față de aceste aspecte, a precizat că a acordat atenția cuvenită familiei pacientului, iar, sub aspectul
obligațiilor profesionale privind obținerea consimțământului informat detaliat, a respectat procedurile
legale și de ordine internă ale instituției medicale.
Acesta a învederat că a obținut consimțământul în formă scrisă, prin utilizarea formularului pretipărit,
standard, folosit în astfel de proceduri, iar, anterior semnării acestuia de către mama pacientului a
explicat motivele care justificau efectuarea intervenției chirurgicale cât mai repede cu putință, precum
și riscurile și beneficiile acestei recomandări.
În acest context, a arătat că formularul tip atașat foii de observație, și anexat prezentei, este
completat sumar doar cu numele pacientului și semnătura aparținătorului, nefiind de natură să
dovedească informarea părinților asupra complexității diagnosticului și riscurilor intervenției, atâta
timp cât părinții, în plângere, contestă informarea corectă cu privire aceste riscuri.
Având în vedere aceste aspecte, a menționat că C______ Superioară de Disciplină a reținut că
reclamantul a încălcat prevederile art. 8 și 14 d__ Codul de Deontologie Medicală fapte care potrivit
art. 442 alin 1 d__ Legea nr. 95/2006 atrag răspunderea disciplinară.
■ Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II
insulino-independent este internata cu gangrena la
primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura
si nu i-au placut niciodata doctorii. Primeste
antibioterapie i.v timp de o saptamana pentru asanarea
infectiei de la degete dar fara raspuns. Incepe sa
prezinte temperatura. Doctorii recomanda amputatea
degetelor afectate dar pacienta afirma ca nu doreste
asta intrucat nu stie ce se va face cu degetele ei dupa
amputatie: ideea ca ar putea fi aruncate la gunoi o
ingrozeste
■ Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10
ani cu Alzheimer. Starea sa clinica s-a deteriorat mult in
ultima vreme si nu-si mai poate controla miscarile gurii ,
astfel s-a incercat hranirea prin tub nasogastric dar
acesta a smuls in repetate randuri sonda; se propune
plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric .
■ Familia sa este alcatuita din 5 copii, 2 dintre ei doresc
acest tip de alimentare, 2 gandesc ca nu si-ar dori asa
ceva pentru tatal lor si unul nu stie sau nu vrea sa spuna
nimic.
■ Aveti un pacient care a fost diagnosticat recent cu mielom.
Aveti pe marginea diagnosticului o discutie cu pacientul
informandu-l si discutand optiunile sale de tratament.
■ De fel sunteti angajat intr-o policlinica privata (poate fi si din
sistemul public) si ati primit instructiuni scrise de la
directiune sa nu le propuneti pacientilor cu mielom
transplantul medular, motivandu-se ca este extrem de
scump si ca oricum nu vindeca boala chiar daca poate sa
prelungeasca supravietuirea (dar si aceasta se produce
intr-un mod neconcludent statistic).
■ La ultima sedinta de analiza cu conducerea s-a discutat ca
optiune pentru acesti bolnavi recomandarea tratamentului
cu melfalan sau talidomida. De asemenea la aceeasi
intalnire s-a discutat rentabilizarea fiecarui serviciu in parte
inclusiv a fiecarui medic si a rezultat ca cei ce realizeaza
costuri ridicate fara a avea un rulaj ridicat al pacientilor vor
avea alocari bugetare mai reduse: desigur, pentru acestia,
despre promovare nu va mai putea fi vorba dar chiar, din
contra, se poate propune desfiintarea ori externalizarea
 Ascunderea informațiilor
■ SA are 17 ani. La un control de rutină este diagnosticat cu
osteosarcom femural și informat (atât el cât și familia), că necesită
o amputație de genunchi. În primă instanță procedura este
acceptată, dar în cursul pregătirii intervenției SA găsește informații
pe net despre o altă procededură, respectiv rotatioplastia Van
Ness, prin care genunchiul este înlocuit cu laba piciorului. Medicul
cunoștea procedura, dar o considera prea desfigurantă, motiv
pentru care nu a propus-o pacientului.
 Analiza cazului
■ Ar fi trebuit medicul să informeze pacientul despre rotația
Van Ness?
■ Ținând cont de reticența medicului în ceea ce privește
informarea pacientului cu privire la procedură, ar trebui să
accepte să o realizeze dacă pacientul o dorește și el are
posibilitatea de a o face?
■ Care sunt limitele informării?
■ Părerile personale ale medicului pot permite ca acesta să
ascundă informații relevante
■ În ce situații un medic poate refuza să realizeze o procedură
medicală pentru care există indicație, posibilități tehnice,
know-how și dorința pacientului?
 Spunerea adevărului
■ CM, 74 ani, a fost dg cu schizofrenie paranoidă cu 10 ani în urmă.
Este extrem de paranoidă, cu precădere în ceea ce privește medicii
și tratamentele medicale. Cu medicație corespunzătoare a putut fi
ținută acasă, unde locuiește cu fiica sa. Împreună, cele două merg
la fiecare 6 luni la o clinică psihiatrică în vedere reînnoirii rețetei. Dr.
Williams preia cazul de la fostul medic curant, care s-a pensionat.
Analizând cazul observă că CM nu știe de fapt că este tratată, fiica
sa administrându-I medicamentele în mâncare. Dr. W nu prea
dorește să reînnoiască rețeta fără să discute cu pacienta despre
medicamentele prescrise.
■ Ce i-ați recomanda să facă?
 continuare
■ Medicul dorește să informeze pacienta în primul rând deoarece
unele medicamente determină ataxie, iar pacienta prezintă ceva
simptome. El este conștient totuși că dacă CM nu mai ia
medicamentele, cel mai probabil se va decompensa și nu va mai
putea fi adusă la nivelul la care este în momentul de față, chiar dacă
tratamentele se reiau.
– Ar trebui informată pacienta de faptul că de fapt a primit
medicamente în ultimii 10 ani?
– Este acceptabil să se administreze un medicament fără ca
pacientnul să cunoască acest lucru? Dacă da, când?
– Este acceptabil ca un pacient să primească medicație când nu
are nevoie de aceasta (placebo)?
■ Un pacient cu tulburari psihice si capacitate decizionala
abolita necesita o interventie pentru neo de colon. Sotia
refuza interventia. Ce trebuie sa faca medicul?
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din trei
medici
– Sa ceara acordul unei comisii de arbitraj alcatuite din doi
medici
– Sa accepte decizia sotiei
– Sa ceara parerea unei comisii de arbitraj alcatuite din
trei medici din care cel putin unul psihiatru
– Sa realizeze interventia in ciuda opozitiei sotiei deoarece
ea este in interesul pacientului
■ Un barbat de 57 de ani director la o firma vine la camera
de garda unde se diagnosticheaza IMA cu
supradenivelare de segment ST. Primeste tratament
trombolitic dar are dureri toracice persistente, functie
ventriculara stanga se inrautateste, galop ventricular.
Pacientul intreaba despre riscurile si beneficiile
angioplastiei. Dumneavoasta ii spuneti ca ar putea sa
sufere o ruptura coronara sau un hematom ca reactii
adverse ale angioplastiei cu balon si dar ca beneficiul va
fi cedarea durerii toracice. Pacientul opteaza pentru
tratament medical fara angioplastie de frica efectelor
adverse. Moare iar apartinatorii va dau in judecata. Care
e cel mai plauzibil scenariu?
■ Pacient de 83 de ani cu dementa senila este adus la camera de garda de
catre un cunoscut cu hemoragie in zat de cafea. Nu are apartinatori in
viata. La camera de garda este diagnosticat cu varice esofagiene gradul
IV si medicul doreste realizarea interventiei hemostatice. Pacientul ii
spune " domnul doctor eu nu am nimic, ma simt bine si vreau sa plec
acasa". La insistentele medicului in final el declara " daca spuneti dv ca
trebuie o fac, dar nu stiu de ce am nevoie de ea, ca vreau sa mai traiesc".
Medicul il pune sa semneze CI si intervine operator.
■ Care afirmatie este corecta?
– Semnatura nu are valoare, dar actiunea medicului a fost corecta
– Medicul a procedat corect
– Pacientul are o afectiune terminala deci nu are sens ca medicul sa il
trateze.
– Pacientul nu are CD deci medicul nu trebuia sa intervina
Secretul profesional in practica
medicala.
Confidentialitatea in practica
medicala (a actului medical)

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD
• Trebuie cunoscut ca secretul profesional in general si in particular cel
din domeniul medical (din practica medicala) este ferm reglementat
legal si etic existand imperative ce trebuie bine cunoscute.

• Medicii au un mandat profesional puternic de a mentine

confidentialitatea medicala.

• Informarea medicala nu poate fi trecuta de la pacient in afara relatiei

fara consimtamantul direct al pacientului.

• Prin secret profesional se înţelege secretul a carei cunoaştere a fost

dobândit in exerciţiul unei activităţi profesionale.

• Termenul de profesie se referă la ocupaţia, îndeletnicirea cu caracter

permanent pe care o exercită o persoana în baza unei calificări
corespunzătoare.
• Protejarea secretului profesional in practica medicala conduce la exercitarea
confidentialitatii medicale.
• Confidentialitatea presupune o legatura legala si morala.
• incredere>confidente>loialitate*>fidelitate**>reconfirmarea increderii
• Sunt reglementate prin:
– Norme juridice
• Nationale
– legislatie penala : incalcarea secretului profesional este infractiune de drept
comun (art. 196 Cod penal, art. 79 Cod Procedura Penala, art. 79 alin. 1, CPP)
– legislatie organica (legea 46/2003 privind drepturile pacientului partea I art.
21-25, legea 95/2006 a reformei medicale, Legea nr. 306/2004 privind
exercitarea profesiei de medic sectiunea 1,4 art. 39, h)
• Internationale
– Declaratia Unveirsala a drepturilor Omului 1948, Carta drepturilor
fundamentale a Uniunii Europene art. 7 Respectarea vietii private si de familie,
Art. 8 Protectia datelor cu caracter personal
– Norme etice si deontologice
• Nationale
– Codul deontologic al medicului dentist, 2010
• Internationale
– Juramantul Hipocratic, Declaraţia de la Geneva, Codul internaţional al eticii
medicale, Principiile Etice Internationale pentru profesia medicala dentara ale
Federatiei Mondiale Dentare).

*credinta, devotament
**Calitatea de a fi credincios, devotat
• The Universal Declaration of Human Rights, Article 12. No one
shall be subjected to arbitrary interference with his privacy,
family, home or correspondence, nor to attacks upon his honor
and reputation. Everyone has the right to the protection of the
law against such interference or attacks.

• The European Convention on Human Rights, 1950, ARTICLE 8

• Everyone has the right to respect for his private and family life, his
home and his correspondence.
• There shall be no interference by a public authority with the
exercise of this right except such as is in accordance with the law
and is necessary in a democratic society in the interests of
national security, public safety or the economic well-being of the
country, for the prevention of disorder or crime, for the
protection of health or morals, or for the protection of the rights
and freedoms of others.
 Norme etice si deontologice

JURAMANTUL HIPOCRATIC, cca 400 iH

Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura
cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu
privire la cele ce nu se pot spune.

DECLARATIA DE LA GENEVA, 1948, WMA

Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE, 1949, Asociatia Medicala Mondiala,

WMA
Un doctor datoreaza pacientului completa loialitate, si toate cunostiintele sale. …
Un doctor va pastra secretul absolut asupra celor ce le cunoaste despre pacientul
sau ca raspuns la increderea pe care acesta i-a aratat-o.
• CAPITOLUL III
Secretul profesional și accesul la datele referitoare la starea de sănătate

• Art.17. Secretul profesional

• Medicul va păstra secretul profesional și va acționa în acord cu dreptul legal al
fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punct de vedere al informațiilor
referitoare la sănătatea sa.
• Art.18. Întinderea obligației de păstrare a secretului profesional
• (1) Obligația medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă inclusiv față
de membrii familiei persoanei respective.
• (2) Obligația medicului să păstreze secretul profesional persistă și după ce
persoana respectivă a încetat să-i fie pacient sau a decedat.
• Art.19. Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei.
• Medicul, la solicitarea persoanei în cauză, o va informa pe aceasta sau pe
persoana desemnată de aceasta, cu privire la orice informație pe care o deține
referitoare la starea de sănătate a persoanei în cauză.
• Art.20. Derogări de la regula păstrării secretului profesional
• Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punct
de vedere al informațiilor referitoare la sănătate sunt numai cele prevăzute în mod
expres de lege.
 Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d
425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976)
• In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea
ce va deveni o norma internationala de atunci) ca medicii care se
ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa
protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre
pacientii instabili psihic.
• Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie
sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o
faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului
pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in
interesul celui vulnerabil.
• Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta
victima de pericolul in care se afla fie individual fie prin intermediul
autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca
spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.
• Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968 participa la
cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una
dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un
angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de
curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar
Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus
asistenta de specialitate.
• La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul
sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului dr. Moore ca doreste
sa o omoare cand va putea daca ea nu ii va impartasi sentimentele. Medicul solicita
ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie paranoida si ca este
periculos. Politia intervine si il retine. Este verificat de medicul senior ierarhic al dr. Moore
dar in verificarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent, fiind eliberat. A
intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica.
• In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au
intamplat. Pe 27 Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat Poddar a fost
acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri ai administratiei
Universitatii. Poddar a fost condamnat. Au urmat doua apeluri care au anulat sentinta pe
motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc,
Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul american si sa se
reintoarca in tara sa natala.
• “Politicile publice care promoveaza protectia caracterului
confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei
trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci
cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra
relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul
acuzarii).”
• “Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de
predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie
stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile
nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite
protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul
apararii)”.
• Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul
Tarasoff si atentioneaza insa : ”Nici anuntul psihiatrului care
atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul
care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate
nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul
protectiei relatiei medic-pacient” (NY Times).
• Tarasoff I:
• California Supreme Court “terapeutul are datoria sa se ingrijeasca
rezonabil pentru a anunta persoanele amenintate ceea ce este
esential pentru evitarea pericolului”
• Medicii si politistii cer apel.
• Tarasoff II, 1976:
• California Supreme Court: “Cand un terapeut determina sau
corespunzator standardelor profesiunii sale ar trebuie sa
determine ca pacientul reprezinta un serios pericol pentru pentru
un altul, are obligatia de a uza de o grija rezonabila spre a proteja
victima potentiala impotriva unui astfel de pericol”
• Cazul se inchide.
• Datoria: “datoria de a proteja, dar nu si de a anunta”
• Curtea suprema a Californiei:”Datoria presupune ca terapeutul sa
intreprinda unul din mai multi pasi: Sa anunte victima, sa notifice
politia sau sa urmeze orice pas este in mod rezonabil necesar in
circumstantele date.”
• Schimbarea programului de tratament, solicitarea adresata
pacientului de a renunta voluntar, solicitarea sub amenintarea
raspunderii civile, anuntarea potentialei victime, anuntarea altora
ca sa notifice victima, anuntarea politiei din zona
• Probleme:
– Ruperea aliantei terap
– Precipitarea vilentei
– Stigmatizarea pacientului
– Judiciabilitate
• Minimizarea judiciabilitatii: etape, colegi
 Interpretari
• Unele state solicita identificarea celei de a
treia parti ca o “victima identificabila” inainte
ca terapeutul sa poate fi legat de datoria de a
anunta ori de a salva.
[http://www.stanford.edu/group/psylawseminar/Tarasoff.Greene.htm].
 Pasi de urmat in evaluarea
similaritatii
• Evaluarea violentei:
• Stabilirea parametrilor: tipul de rau,
predictibilitatea, iminenta, cu ce poate
asemana
• Realitatea amenintarii: violenta in trecut (cea
mai importanta trasatura pentru aprecierea
violentei in viitor), impuslsivitate, abilitatea de
a rezista, reactia la vioelnta, motivatia auto-
controlului, uzul de alcool si droguri
(important).
 Norme juridice nationale .
Prevederi ale codului penal
• Art. 196. (1) Divulgarea, fara drept, a unor date de catre acela caruia I-au fost
incredintate, sau de care a luat cunostiinta in virtutea profesieie ori functiei, daca
fapta este de natura a aduce prejudicii unei persoane, se pedepseste cu
inchisoare de la 3 luni la 2 nai sau cu amenda. (2) Actiunea penala se pune in
miscare la plingerea paprelabila a persoanei vatamate (3) Impacarea partilor
inlatura raspunderea penala.

• În temeiul Art.79 Cod procedură penală persoana obligată să păstreze secretul

profesional nu poate fi ascultată ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de
care a luat cunoştinţă în exerciţiul profesiei, fără încuviinţarea persoanei sau
unităţii faţă de care este obligată a păstra secretul profesional. Această interdicţie
corespunde legii penale care încriminează fapta de divulgare a secretului de stat,
serviciu şi al celui profesional în articolele 169, 196 şi respectiv 298 din Codul
penal.
 Legi organice. Legea drepturilor pacientului
Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21.01.2003, MO Partea I nr. 51 din
29/01/2003).
Capitolul IV. Dreptul la confidentialitatea (s.n.) informatiilor si viata privată a
pacientului.
Art. 21 Toate informatiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi
după decesul acestuia.
Art. 22 Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul îsi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
Art. 23 În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimtământului
nu mai este obligatorie.
Art. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale.
Art. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis,
cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului. (2) Sunt
considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.
Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire
la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie
a acestor date (MO nr. 790 din 12 decembrie 2001)-EXTRAS-
Art. 3.In intelesul prezentei legi, urmatorii termeni se definesc dupa cum urmeaza:
a) date cu caracter personal - orice informatii referitoare la o persoana fizica identificata sau identificabila;
o persoana identificabila este acea persoana care poate fi identificata, direct sau indirect

b) prelucrarea datelor cu caracter personal - orice operatiune sau set de operatiuni care se efectueaza
asupra datelor cu caracter personal, prin mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea,
inregistrarea, organizarea, stocarea, adaptarea ori modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
dezvaluirea catre terti prin transmitere, diseminare sau in orice alt mod, alaturarea ori combinarea, blocarea,
stergerea sau distrugerea;

Art. 7. Al. 1 Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasiala sau etnica, de convingerile
politice, religioase, filozofice sau de natura similara, de apartenenta sindicala, precum si a datelor cu
caracter personal privind starea de sanatate sau viata sexuala este interzisa.

Al. 2 Exceptii la alin. (1): g) cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale pentru persoana vizata
ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in interesul persoanei vizate, cu conditia ca
prelucrarea datelor respective sa fie efectuate de catre ori sub supravegherea unui cadru medical supus
secretului profesional sau de catre ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei obligatii
echivalente in ceea ce priveste secretul; h) cand legea prevede in mod expres aceasta in scopul protejarii
unui interes public important, cu conditia ca prelucrarea sa se efectueze cu respectarea drepturilor
persoanei vizate si a celorlalte garantii prevazute de prezenta lege
Art. 9. cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sanatate
(1) In afara cazurilor prevazute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se aplica in privinta
prelucrarii datelor privind starea de sanatate in urmatoarele cazuri:
a) daca prelucrarea este necesara pentru protectia sanatatii publice;
b) daca prelucrarea este necesara pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea
savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte
ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte.

(2) Prelucrarea datelor privind starea de sanatate poate fi efectuata numai de catre ori sub
supravegherea unui cadru medical

(3) Cadrele medicale, institutiile de sanatate si personalul medical al acestora pot prelucra date cu
caracter personal referitoare la starea de sanatate, fara autorizatia autoritatii de supraveghere,
numai daca prelucrarea este necesara pentru protejarea vietii, integritatii fizice sau sanatatii
persoanei vizate. Prelucrarea datelor cu caracter personal in afara limitelor prevazute in autorizatie
este interzisa.

(4) Cu exceptia motivelor de urgenta, autorizatia prevazuta la alin. (3) poate fi acordata numai dupa ce
a fost consultat Colegiul Medicilor din Romania.

(5) Datele cu caracter personal privind starea de sanatate pot fi colectate numai de la persoana
vizata. Prin exceptie, aceste date pot fi colectate din alte surse numai in masura in care este necesar
pentru a nu compromite scopurile prelucrarii, iar persoana vizata nu vrea ori nu le poate furniza.
 Conflicte etice. Dubla loialitate
Se poate manifesta un conflict etic intre:
interesul pacientului purtat de acesta
(ne cere sa respectam secretul/nu ne cere dar
ne simtim obligati fata de el prin loialitate ca
raspuns la increderea arata de el)
Interesul unui tert/public
Accesul liber la informatia de interes public
ne obliga sa aducem la cunostiinta publica ori
protejarea interesului unui tert ne obliga sa
inunostiintam acest tert ori sa il protejam
anuntand autoritatile

Mediciul care datora loialitate pacientului se afla acum in conflict etic. Conflictul dublei loialitati
decurge din conflictul intre loialitate fata de pacient ca valoare morala si loialitate fata de tert ca
valoare morala . Rezolvarea se obtine prin protejarea celui vulnerabil: tertul aflat in pericol
Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul la informatie publica vs. Beneficenta vs. fidelitate

dreptul la intimitate

Dreptul la libertate Binele individual

Dreptul la sanatate (al unui tert)
Dreptul la viata Dreptul la proprietate
Binele comunitar Fidelitate
Dreptul la autodeterminare

* Valori legale in bold * Valori morale in italic

• Inlantuirea valorilor morale din relatia medic-pacient decurge astfel:
INCREDERE > INFORMATIE > SECRET PROFESIONAL > LOIALITATE >
CONFIDENTIALITATE
• Pacientul se adreseaza medicului manifestand incredere.
• Medicul este dator moral pacientului sau loialitate protejand informatia
dezvaluita in timpul consultatiei medicale si astfel securizand relatia medic-
pacient.
• De asemenea medicul este dator loialitate si celorlalti oameni atata timp cat
interesul acestora poate fi pus in pericol prin afectiunea ori bolile
pacientului sau.
• Medicul are datoria sa faca bine pacientul dar sa si protejeze pe ceilalati
oameni. Pentru aceasta ceea ce aude ori cunoaste in relatia medic-pacient
si este de natura sa puna in pericol pe altii NU il va constitui ca secret
profesional si ca urmare NU va datora confidentialitate putand fi expus spre
protejarea interesului public/tertului.
• Deci secretul profesional NU se incalca (infractiune) dar medicul NU va
constitui secret ceea ce moral (conflictul dublei loialitati) si legal I se impune
sa anunte
Legea 544/2001 actualizata in 2002 privind accesul liber
la informatiile de interes public
Art. 1 stabileste principiul „accesului liber si neingradit al persoanei la orice informatii de
interes public (s.n.)”,

Art. 2 stabileste la punctul b) ce este o informatie publica „b) prin informatie de interes
public se intelege orice informatie care priveste activitatile sau rezulta din activitatile unei
autoritati publice sau institutii publice (s.n.), indiferent de suportul ori de forma sau de
modul de exprimare a informatiei”

Art. 12 pct. D „informatiile cu privire la datele personale care potrivit legii pot deveni
informatii de interes public:
„Informatiile cu privire la datele personale ale cetateanului pot deveni informatii de
interes public numai in masura in care afecteaza capacitatea de exercitare a unei functii
publice”,
Art. 12 pct. punctul „e) informaţiile privind:
•procedura în timpul anchetei penale sau disciplinare
•dacă se periclitează rezultatul anchetei, se dezvăluie surse confidenţiale
•ori se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane, în urma
anchetei efectuate sau în curs de desfăşurare”
„f) informaţiile privind procedurile judiciare”
• Medicul curant, nu are voie sa dezvaluie public datele medicale ale
bolnavului fara acordul acestuia nici chiar daca sunt de interes
public.

• Existenta unor date de interes public se va comunica insa pe linie

ierarhica catre conducerea institutiei care va abilita purtatorul de
cuvant al institutiei sa le gestioneze in interesul public dar medicul
va continua sa protejeze datele aparand secretul profesional si
evitand incalcarea legii penale.

• Medicul curant si unitatea medicala NU au proprietatea

informatiilor medicale pe care le-au aflat in practica profesiunii de
la pacient. Proprietatea informatiilor apartine pacientului insusi,
datele fiind in administrarea unitatii medicale si a medicului curant
care raspund de buna si legala lor prelucrare.

• Daca medicul se afla in conflictul dublei loialitati dupa cum s-a

aratat atunci dand curs legii medicul va proteja tertul
vulnerabil/comunitatea si va instiinta de indata conducerea unitatii
medicale.
IN CONCLUZIE
Cand are medicul obligatia sa NU constituie secretul profesional si astfel neaflandu-se in
confidentialitate sa informeze autoritatile scotand datele medicale din interiorul relatiei
medic-pacient catre societate? In 4 situatii: 2 in interesul pacientului si 2 in interesul societatii.
In verde prevederi din textele legale amintite.
1. CAND AUTORIZEAZA PACIENTUL
2. IN SCOPUL TRATAMENTULUI IN INTERESUL PERSOANEI VIZATE
a) Cand prelucrarea este necesara in scopuri de medicina preventiva, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor ingrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizata ori de gestionare a serviciilor de sanatate care actioneaza in
interesul persoanei vizate
3. PENTRU A PROTEJA INTERESUL UNUI TERT/INTERESUL PUBLIC
a) in scopul protejarii unui interes public important
b) pentru protectia sanatatii publice
c) pentru prevenirea unui pericol iminent
d) se pune în pericol viaţa, integritatea corporală, sănătatea unei persoane
e) pentru prevenirea savarsirii unei fapte penale sau pentru impiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru inlaturarea urmarilor prejudiciabile ale
unei asemenea fapte.
4. IN ANCHETE JUDICIARE ORI DISCIPLINARE
a) privind procedurile judiciare: procedural în timpul anchetei penale
b) privind anchete disciplinare
Etica cercetării
medicale
Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila București
 Marion Sims
Cel mai faimos chirurg american din
sec XIX
Întemeietorul chirurgiei ginecologice
-> dezvoltarea unei tehnici
chirurgicale de tratament a fistulelor
vezico-vaginale
Complicație severă a nașterii ->
incontinență urinară severă

Între 1845 și 1949 - intervenții corective, experimentale pe sclave Afro-

Americane
• Fără anestezie (deși eterul era cunoscut ca un anestezic în acea perioadă); mai târziu,
în tratamentul pacientelor albe – a utilizat anestezic
• Fără a avea consimțământul pacientelor (sclave)
• În aceeași perioadă alți medici din Sudul SUA utilizau ca subiecți persoane albe, de
la care luau consimțământul
Ojanuga D. The medical ethics of the “father of gynaecology”, Dr J Marion Sims. J Med Ethics 19931928–31.31
 • Eterul a fost introdus în 1846, la un an după primul experiment al
lui Sims; mulți ani după utilizarea sa a fost subiect de dispută
• Diferența între experimente terapeutice și non-terapeutice
• Alternativa pentru paciente era viața cu o afecțiune incurabilă
• Consimțământul de la persoane vulnerabil e valid?
• For this purpose [therapeutic surgical experimentation] I was fortunate in
having three young healthy colored girls given to me by their owners in
Alabama, I agreeing to perform no operation without the full consent of the
patients, and never to perform any that would, in my judgment, jeopard life,
or produce greater mischief on the injured organs—the owners agreeing to
let me keep them (at my own expense) till I was thoroughly convinced
whether the affection could be cured or not(1)

(1)Sims J M. Two cases of vesicovaginal fistula, cured. NY Med Gazette J Health 185451–7.7
 Istoric
• “Bacteriile pe care le-am utilizat în cele 80 de experimente pe 35 de
paciente diferite din cadrul Institutului Regal au fost obținute fie din
glande mamare bolnave, fie din secrețiile unor femei recent internate
suferind de febră puerperală, fie din medii de cultură preparate de
mine din puroiul obținut din cavitatea abdominală a persoanelor care
au murit de peritonită. Toate bacteriile plantate au fost capabile a
prinde rădăcini și a înflori” (Menge, 1894)
• Atunci când am început experimentele mele cu puroi de variolă
neagră, ar fi trebuit, probabil, să utilizez animale. Dar cei mai
buni subiecți, vițeii, puteau fi obținuți doar la costuri extrem de
mari. Mai mult, trebuia să iau în considerare costurile
mentenanței acestora, așa că am decis să îmi realizez
experimentele pe copii de la Casa Foundling, pe care i-am obținut
cu permisiunea medicului șef, profesorul Medin. Am selectat 14
copii, care au fost inoculați zilnic... Apoi am încetat a îi utiliza și
i-am înlocuit cu viței... Nu am continuat totuși mult timp
experimentele cu aceștia deoarece am dorit să termin cât mai
repede și deoarece vițeii erau atât de scumpi. Intenționez totuși să
revin la experimente cu subiecți de la azilul Foundling la un
moment dat (Jansen, 1899)
 Albert Neisser și sifilisul

• 1898- Neisser a publicat o serie de studii clinice

(începute din 1892) referitoare la seroterapia în
sifilis)
• Pacientele – prostituate, injectate cu ser
prelevat de la pacienți sifilitici
• Nu au fost informate cu privire la experiment
nici nu le-a fost cerut consimțământul
• Ipoteza: sifilisul poate fi ameliorat/prevenit prin
injectarea de ser prelevat de la pacienți sifilitici
din care bacteriile au fost eliminate
 Famous cases

Metodologie de lucru
• A injectat 8 paciente tinere, spitalizate pentru
alte boli cu un ser lipsit de bacterii, prelevat de
la pacieni sifilitici, cu scopul de a le imuniza
• 4 dintre cele 8 paciente (toate fiind prostituate),
au fost infectate cu sifilis în următorii 4 ani
• Neisser a concluzionat că măsurile proflactive
implementate nu au fost eficiente
• A negat posibilitatea ca injectarea serului să fi
dus la apariția bolii, sugerând că ele au fost
infectate prin metode “naturale”(1)
(1) Neisser, Albert. "Was wissen wir von einer Serumtherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen?." Archives of Dermatological
Research 44.1 (1898): 431-539.
 Consecințe
• Opinia publică-revoltată după un articol publicat în Munchener Freie
Presse – Săracii oameni din spitale
• Comunitatea științifică – favorabil (cu excepția lui Albert Moll)
• Consecințe penale: o acțiune penală împotriva lui Neisse nu a fost inițiată
(nu s-a considerat că a fost necesar consimțământul pacientelor)
• Răspundere profesională – a fost necesar C?
• Dacă aș fi trecut prin toate formalitățile să mă acopăr, aș fi reușit cu siguranță,
pentru că nimic nu este mai ușr decât să convingi o persoană fără expertiză să
accepte aproape orice. Aș fi vorbit despre un C adevărat doar în situațiile în care
aș fi avut de a face cu persoane care sunt capabile, prin cunoștințele și
observațiile lor, de a înțelege întreaga semnificație a pericolelor(1)
• Amendat cu 300 mărci pentru că nu a obținut C de la paciente/aparținători
• Consecințe legislative -> dezvoltarea unor ghiduri referitoare la etica
cercetării, prezentate de Ministerul Prusac al Religiei, Educației și
Sănătății.
(1)De William R et al. Dark Medicine: Rationalizing Unethical Medical Research
 Directivă cercetare, Germania,
1900

• Redactată ca răspuns direct la cazul lui Neisser

• Toate intervențiile medicale altele decât cele diagnostice,
terapeutice sau de imunizare sunt interzise în toate
circumstanțele daca:
• Subiectul este minor sau incompetent din alte cauze
• Subiectul nu și-a dat C neambiguu
• C a fost bazat pe o informare anterioară adecvată referitoare la efectele
adverse care ar putea fi cauzate de procedură
• Informarea și consimțământul trebuie documentate

(1) Centralblatt für die gesamte Unterrichtsverwaltung in Preussen 2: 188–89.

 Directivă cercetare, Germania,
1900
• Directiva nu a fost considerată obligatorie de medici
deoarece:
• A fost introdusă prin “Recomand” = recomandare nu obligație
• Numărul de studii neetice a fost extrem de mare în anii 1910-
1920
• Progresul științei și binele umanității erau considerate mai
importante decât binele individual:Whoever has actually read
Neisser’s paper, will think it incomprehensible that anyone
J. Pagel, unul
dared criticize it. Much to the contrary, every man inspired by dintre cei mai
the progress of science should be grateful for Neisser’s importanți istorici
ai medicinei din
painstaking, deliberate work . . . and should recognize that Germania sec 19-
Neisser slipped in his care on only one point, namely when he 20

assumed the tacit consent of his subjects rather than expressly

soliciting it (1)
(1) Pagel, On Experimentaion on Live Humans, Convention of Natural Scientists in Breslau, 1905
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Nerespectarea recomandărilor din 1901
• Număr mare de experimente neetice
• Apariția unui nou Cod Penal – necesitatea unei
armonizări a legislației
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Binele pacientului trebuie luat în considerare înainte de a se permite
realizarea de experimente pe subiecți umani
• Înaintea începerii unui studiu clinic trebuie realizate studii pe animale
și o analiză risc-beneficiu
• Experimente pe oameni cu un status socioeconomic scăzut sunt
incompatibile cu principiile eticii medicale
• Experimentarea pe subiecți umani este interzisă în absența unui C
explicit și documentat
• Designul studiului trebuie să fie realizat în așa fel încât să minimizeze
riscurile pentru pacient
Circulara Ministerului de Interne – ghid
pentru noi terapii și experimentarea pe
subiecți umani (1931)
• Referitor la experimentele pe minori – trebuie aplicate standardele
maximale de de minimizare a riscurile; experimentele ar trebui
interzise chiar și în cazul unor riscuri minore
• Experimentarea pe subiecți terminali nu este permisă
• Noi terapii pot fi utilizate fără C explicit doar dacă ele sunt necesare în
urgență și nu pot fi amânate deoarece prin amânare ar duce la deces sau
la afectarea severă a sănătății pacientului
• Publicarea rezultatelor experimentelor științifice trebuie realizată în așa
fel încât să păstreze demnitatea pacientului și normele umanității
Experimentele naziste din WW II

• Aug 1942 – Ravensbruck – simularea rănilor de

război
• Dachau – 1942-1943 – hipotermie
• Auschwitz (Dr.Mengele): experimente pe gemeni,
sterilizare în masă
Codul de la Nuremberg

Avantaje:
• Aplicabilitate universală
• Articularea inechivocă și coerentă a CI
• Noțiunea de calitate a CI – informare, voluntar
• Limitarea experimentelor la cele strict necesare
• Minimizarea riscurilor și suferințelor
• Conducerea de către personal specializat
• Dreptul de a se retrage oricând din trial
1946 vs 1931 46 31
C - voluntar x x
C- informat x x
Protecția persoanelor vulnerabile x x
Permiterea de studii pe persoane vulnerabile în condițiile unor măsuri de siguranță - x
adiționale
Limitarea experimentelor la cele strict necesare x x
Minimizarea riscurilor și a suferinței x x
Conducerea studiilor de personal specializat x -
Dreptul de a se retrage oricând din studiu x -
Necesitatea unei analize risc-beneficiu - x
Binele pacientului x x
Necesitatea unor studii pilot/date care să sugereze posibilitatea ca studiu să aibă x x
beneficii
Beneficiile nu pot fi obținute în alt mod x x
Ante – studii pe animale - x
Studii în situații de urgență - x
Etica publicării științifice - x
Experimente pe subiecți umani
după Codul de la Nuremberg

• Experimente cu substanțe radioactive (SUA)

• Experimente cu substanțe chimice (SUA, Canada)
• Experimente psihiatrice (Studiul Milgram)
• Studii pe minori (Hepatită)
Declarația de la Helsinki

• 1964 – Helsinki -> 2013 – Fortalezza

• Încearcă să definească:
• statusul moral al cercetării biomedicale
• Importanța unui CI valid
• Ce riscuri sunt acceptabile, în ce condiții
• Care sunt efectele favorabile pentru pacienți
• Necesitatea ca studiile clinice să fie originale, etc
Declaratia de la Helsinki

Principii fundamentale:
• Respectul pentru individ
• Dreptul la autodeterminare
• Dreptul la luarea de decizii informate cu privire la
participarea la cercetare, atat in momentul includerii
sale cat si pe tot parcursul studiului
• Binele individului din studiu are intaietate asupra
binelui societatii
 Studiul Tuskegee

- 1932-1972: 600 pacienți

- Netratarea pacienților deși existau
metode terapeutice
- Considerat cel mai scandalos studiu pe
subiecți umani din SUA
 Raportul Belmont
• Comisia Națională pentru Protecția Subiecților Cercetărilor
Biomedicale și Comportamentale
• Principii bioetice generale

AUTONOMIA PERSOANELOR CU
CD
RESPECTUL PENTRU PERSOANE PROTECȚIA PERSOANELOR CU
CD SCĂZUTĂ

OBLIGAȚIA DE A NU FACE RĂU

BENEFICENȚA
MAXIMIZAREA B,
MINIMIZAREA R

DISTRIBUȚIA ECHITABILĂ A
JUSTIȚIA
RISCURILOR ȘI BENEFICIILOR
NORME EU

• CONVENȚIA OVIEDO (1997)

• Noi tehnologii în biomedicină
• Caracteristici principale
• Obligativitatea pentru statele semnatare
• Caracter integrator
• Caracter cadru
• Standarde minime
• Implementare la nivel național
• Protecția juridică prin sisteme juridice naționale
• Drepturi relative
• Protocol adițional pentru cercetarea biomedicală (Strasbourg,
2005)
• Norme generale – cercetarea pe subiecți umani
• Norme specifice – protejarea grupurilor vulnerabile
NORME EU

• Ghidul CIOMS Cercetare (1992, Geneva)

• Detaliază:
• Rolul CE
• CI
• Grupuri vulnerabile
• Femeile ca participanți în studii clinice
• Principii etice care stau la baza ghidului:
• Respect pentru persoane
• Beneficență
• Non-maleficență
• Justiție
Norme naționale

• Codul Deontologic al Medicului

• Legea 206/2004 – Legislația cercetării
• Norme specifice cercetarea pe subiecți umani:
• HCS 39/2006
• HCS 903/2006
• HCS 904/2006
Codul Deontologic al Medicului
CAP. VI Cercetarea medicală

ART. 42
Principiul legalității și eticii cercetării medicale
Orice activitate de cercetare medicală va fi efectuată
cu respectarea strictă a principiilor fundamentale ale
exercitării profesiei de medic, în respect deplin față
de ființa și de specia umană și cu respectarea strictă a
condițiilor prevăzute de lege și normele profesiei.
ART. 43 Cercetarea pe ființa umană

Cercetarea pe ființa umană are caracter de excepție și poate fi făcută

numai dacă, în mod cumulativ, sunt întrunite următoarele condiții:
nu există nicio metodă alternativă la cercetarea pe ființe umane de
eficacitate comparabilă;
riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporționate în
comparație cu beneficiile potențiale ale cercetării;
proiectul de cercetare a fost aprobat de instanța sau autoritatea
competentă după ce a făcut obiectul unei examinări independente
asupra pertinenței sale științifice, inclusiv al unei evaluări a
importanței obiectivului cercetării, precum și al unei examinări
pluridisciplinare a acceptabilității sale pe plan etic;
persoana asupra căreia se fac cercetări este informată asupra
drepturilor sale și asupra garanțiilor prevăzute prin lege pentru
protecția sa;
consimțământul a fost dat în mod expres, specific și a fost consemnat
în scris. Acest consimțământ poate fi retras expres în orice moment.
ART. 44 Cercetarea pe persoana fără capacitatea de a
consimți
Nu poate fi desfășurată activitate de cercetare științifică
medicală pe o persoană care nu are capacitatea de a consimți
decât dacă sunt întrunite cumulativ condițiile următoare:
sunt îndeplinite condițiile prevăzute la art. 43 lit. a)-d);
rezultatele cercetării au potențialul de a produce beneficii
reale și directe pentru sănătatea sa;
cercetarea nu se poate efectua cu o eficacitate comparabilă pe
subiecți capabili să își dea consimțământul;
autorizarea necesară prevăzută la art. 43 lit. c) a fost dată
specific și în scris;
persoana în cauză nu are obiecții.
ART. 45 Diligența medicului
Medicul este dator să depună toată diligența și să stăruie
pentru lămurirea tuturor împrejurărilor de fapt și de drept
atunci când este implicat într-o activitate de cercetare
medicală. În caz de nevoie, pentru lămurirea deplină, medicul
este dator să solicite sprijinul organismelor profesiei
medicale.
ART. 46 Intervenția asupra persoanei
Nicio persoană nu va putea fi supusă experiențelor, testelor,
prelevărilor, tratamentelor sau altor intervenții în scop de
cercetare decât în condițiile expres și limitativ prevăzute de
lege.
ART. 47 Prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană de la
donatori în viață

(1) Prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană de la

donatori în viață se fac exclusiv în cazurile și condițiile prevăzute de lege, cu acordul
scris, liber, prealabil și expres al acestora și numai după ce persoana respectivă a fost
informată, în prealabil, asupra riscurilor intervenției. În toate cazurile, până în
momentul prelevării, donatorul poate reveni asupra consimțământului dat.
(2) În afara cazurilor expres prevăzute de lege este interzisă prelevarea de organe,
țesuturi și celule de origine umană de la minori, precum și de la persoane aflate în
viață, dar lipsite de discernământ din cauza unui handicap mintal, unei tulburări
mintale grave sau dintr-un alt motiv similar.
ART. 48 Prelevarea de organe, țesuturi și celule umane de la persoane decedate
Prelevarea de organe, țesuturi și celule umane, în scop terapeutic sau științific, de la
persoane decedate se efectuează numai în condițiile prevăzute de lege, cu acordul
scris, exprimat în timpul vieții, al persoanei decedate sau, în lipsa acestuia, cu acordul
scris, liber, prealabil și expres dat, în ordine, de soțul supraviețuitor, de părinți, de
descendenți ori, în sfârșit, de rudele în linie colaterală până la gradul al patrulea
inclusiv.
ART. 49 Limitări ale cercetării medicale
Sunt contrare scopului și rolului profesiei de medic următoarele activități în domeniul cercetării
medicale:
• orice intervenție medicală asupra caracterelor genetice prin care se urmărește modificarea
descendenței unei persoane. Excepție fac situațiile care privesc prevenirea și tratamentul unor
maladii genetice, situație în care se vor obține toate autorizările adecvate;
• orice intervenție prin care se urmărește crearea unei ființe umane genetic identică cu altă
ființă umană vie sau moartă;
• crearea de embrioni umani în scopuri de cercetare;
• orice intervenție de natură a determina sexul viitorului copil. Excepție fac situațiile în care în
mod obiectiv este necesară determinarea sexului în scopul evitării unei boli ereditare grave
legate de sexul viitorului copil;
• examinarea caracteristicilor genetice ale unei persoane în alt scop decât medical și strict în
condițiile și procedurile legale;
• orice intervenție prin care s-ar urmări sau s-ar determina selecția persoanelor ori s-ar aduce
atingere speciei umane;
• participarea sau implicarea într-o activitate de identificare a unei persoane pe baza
amprentelor sale genetice altfel decât în cadrul unei proceduri judiciare penale ori civile sau
în scopuri strict medicale ori de cercetare științifică, ambele efectuate strict în condițiile legii;
• participarea la orice fel de acte care au ca obiect conferirea unei valori patrimoniale corpului
uman, elementelor sau produselor sale, cu excepția cazurilor expres prevăzute de lege.
Etica cercetării - parte aplicată
Comisia de Etică

• Asigură protecția subiecților cercetării

• Evaluează, aprobă și verifică protocolul studiului
clinic, amendamentele, materialele și metodele
utilizate
• Verifică acceptabilitatea etică și legală a CI
Consult CE?

Caz 1 Caz 2
• Studiu ce dorește • Studiu ce dorește evaluarea
evaluarea aspectelor CT prezenței HVB la pacienții internați
ale sinusului sfenoidal într-o secție de chirurgie
normal • 300 de cazuri
• 50 cazuri • Retrospectiv – pe probe biologice
• prospectiv prelevate pentru analize
laborator/specimene intraop
Când e necesară consultarea
CE?

• Orice studiu care implică:

• Subiecți umani
• Animale de laborator
• Produse biologice
• Explorări imagistice
• Date medicale personale, identificabile
• Nu este necesară:
• Studii pe baze de date publice
• Studii retrospective pe număr mare de acte medicale, arhivate,
fără utilizarea unor date de identificare
CI

• Mult mai complex decât în clinică

• CD – nivel apropiat de optim
• Variază mult funcție de tipul de studiu: intervențional, non-
intervențional, arhivistic, pe probe biologice, pe probe biologice
arhivate, biocomportamental, etc.
• Conține obligatoriu:
• Parte informativă
• Formularul propriu-zis de CI
• CI pentru participarea la studiu
• CI pentru a permite accesul la informațiile personale
• CI pentru arhivarea informațiilor codificate și transmitere a acestora în afara
EU, dacă este cazul
Model CI
Consimțământ informat
Sunteţi rugat să citiţi acest formular cu multă atenţie şi să puneţi orice
întrebare referitoare la participarea dvoastră în studiul la care aţi fost invitat,
înainte de accepta sa participaţi şi să vă daţi acordul final în scris.
Elemente de identificare ale studiului: titlu, agenție finanțatoare, investigator
principal, tipul de studiu
Scopul studiului: 3 – 5 propoziţii scrise într-un limbaj simplu, fără cuvinte
tehnice („sunteţi invitat să participaţi la o cercetare, care are scopul....)
Proceduri
Descrieţi procedurile în termeni cât mai simpli („vi se va cere să .....”). Unde este cazul,
menţionaţi cantitatea de sânge recoltată (sau alte produse biologice), ritmicitatea, etc.
Precizaţi procedurile care sunt experimentale şi/sau non-terapeutice
Precizaţi durata studiului şi durata participării subiecţilor în studiu
Indicaţi tipul şi frecvenţa monitorizării subiecţilor în timpul şi după studiu (dacă este
cazul/dacă nu este cazul se va preciza acest lucru)
Precizați dacă selecția pacienților se face randomizat, dacă studiul include administrarea
de placebo
Precizați durata includerii în studiu și numărul estimat de participanți
Posibile riscuri
Se va menţiona: „acest studiu implică un risc minim (...)/
un risc moderat (...)/un risc semnificativ (...)
Descrieţi riscurile cunoscute sau posibile; dacă nu se
cunosc, menţionaţi acest lucru şi luaţi-vă responsabilitatea
de a le combate imediat (dacă se poate)
Indicaţi dacă există vreun risc cunoscut pentru femeile
aflate la vârsta fertilă
Dacă participarea subiecţilor se va repeta în cadrul
aceluiaşi studiu, sau va continua pe o perioadă mai
îndelungată se va face o precizare de genul: „orice
informaţie nouă, apărută pe parcursul studiului, care ar
putea afecta dorinţa dumneavoastră de a continua
participarea, vă va fi comunicată imediat”.
Tratamente medicale disponibile pentru eventuale
efecte/reacţii adverse
Dacă riscul este moderat sau semnificativ, se va
menţiona: „dacă veţi fi vătămat/rănit ca rezultat direct al
participării la acest studiu, vi se va acorda tratament
medical de urgenţă. În acest sens puteţi contacta
......(nume persoană/spital, adresă, tel). Odată cu
rezolvarea urgenţei, costul îngrijirilor de sănătate va fi
preluat de către asigurarea dvoastră de sănătate.
În cazul în care starea dvoastră de sănătate se va deteriora
pe parcursul studiului din cauze nelegate de cercetare de
faţă, veţi fi recomandat unui specialist, şi (eventual) nu
veţi mai continua participarea la studiu.
Posibile beneficii: descrieţi orice beneficiu în interesul direct
al participantului şi/sau în interesul comunităţii ştiinţifice (sau
a societăţii)
Alternative de tratament: dacă procedura implică un tratament
experimental, indicaţi acest lucru şi menţionaţi dacă alte
tratamente non experimentale (convenţionale) sunt disponibile
şi prezentaţi comparativ riscurile (dacă se cunosc)
Consideraţii financiare:
Menţionaţi cine organizează şi finanţează cercetarea
Menţionaţi dacă există vreo recompensă financiară sau materială
pentru participarea la studiu/dacă nu există, menţionaţi acest lucru;
Menţionaţi dacă există consturi suplimentare pentru subiecţi (eg.
Pentru venirea la control, pentru medicaţie ce nu este acoperită de
studiu, dar poate fi necesară ca urmare a participării etc). Trebuie să
reiasă clar dacă subiecţii dvoastră sunt incluşi în studiu în momentele
în care ei vin pentru internare/la control, sau ...sunt chemaţi special
pentru studiul dvoastra.
Confidenţialitatea: menţionaţi asigurarea
confidenţialităţii şi eventual limita confidenţialităţii
datelor personale, medicale si de orice natură, legate
de subiectul cercetat:
„toate datele personale vor fi păstrate confidenţial.
Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi
publicate în scop ştiinţific, dar nu vor include numele
dvoastră şi nici o dată personală care să vă identifice
în mod indirect. Informaţiile medicale rezultate din
participarea dvoastră pot fi puse la dispoziţia
sponsorului nostru, a instituţiei care găzduieşte
cercetarea, a comisiei de etică, sau a altor
persoane/instituţii dacă legea o cere.
Confidenţialitatea este limitată în condiţiile decelării
unor informaţii care periclitează sănătatea publică”.
Informaţii despre proprietatea şi utilizarea datelor:
• descrieţi cine va fi deţine datele obţinute din studiu, inclusiv
produsele biologice recoltate (dacă este cazul), cine va avea
acces total sau parţial la aceste date.
• Monitorul/monitorii, auditorul/auditorii, CE și Agenția
Națională a Medicamentului vor avea garantat accesul direct
la înregistrările medicale originale ale subiectului pentru
verificarea procedurilor în studiul clinic și/sau datelor, fără a
viola confidențialitatea subiectului, cu respectarea legislației
în vigoare. Prin semnarea formularului scris de
consimțământ exprimat în cunoștință de cauză, subiectul sau
reprezentantul său legal autorizează acest acces.
• Daca apar modificări ale protocolului vor fi informați și li se
va cere din nou acordul.
Terminarea înrolării în studiu: sunteţi liber să decideţi dacă veţi dori sau
nu să participaţi în acest studiu. Nu veţi pierde nici un beneficiu la care
sunteţi îndreptăţit, dacă nu veţi accepta participarea. Sunteţi liber să vă
retrageţi din studiu la orice moment. Consecinţele retragerii din studiu
vor fi .... (în caz contrar se va menţiona că nu există consecinţe de ordin
medical etc).
Următoarele surse de informaţii/ persoane de contact vor fi disponibile
pentru dvoastra pe durata studiului: ....................
Autorizarea:
„am citit şi am înţeles acest formular de consimţământ şi sunt de acord ca
de bună voie să particip în studiul descris. Primesc o copie a acestui
formular”.
Semnături subiect, martor(dacă este cazul), investigatorul care a realizat
informarea și dată.
Dreptul la informație

• Subiecții au dreptul de a cunoaște informațiile relevante,

generate de studiu, referitor la starea lor de sănătate, inclusiv noi
tratamente disponibile
• Privilegiu pentru subiecții studiului
 Randomizare

• Rol: minimizarea interferențelor ce pot genera

erori statistice în interpretarea rezultatelor
studiului
• Probleme etice
• Primordialitatea dihotomiei subiect/investigatori în
raport cu cea pacient/medic
• Acordarea de tratamente inferioare
• Deficit de informare (studii orb/dublu orb)
 Acceptabilitate etică?

• Studiu ce dorește evaluarea eficienței Metoprolulului în tratamentul

HTA
• Studiu ce dorește evaluarea utilității Metoprolului ca tratament
preventiv al rupturii anevrismelor în mură
• Studiu ce dorește evaluarea unui nou tratament antiretroviral. Studiul
utilizează ca și criterii de excludere: persoane cu SIDA, identificarea
unor procese neoplazice, minori, femei însărcinate, persoane cu status
socioeconomic scăzut
 Principiul incertitudinii
(equipoise)
• Un studiu clinic este acceptabil dpdv etic doar dacă nu sunt cunoscute
rezultatele pe care le urmăresc investigatorii
Tipuri
• Individuală (Fried): medicul-investigator trebuie să aibă incertitudini
referitoare la valoarea terapeutică a tratamentului experimental și a
celui control
• Extrem de restrictivă
• Clinică (comunitară, tip Freedman): nu există un consens la nivelul
comunității medicale cu privire la varianta terapeutică optimă
• Dependentă de pacient: nu este suficient ca medicii să nu se
pună în acord cu privire la superioritatea unui tratament; este
necesar, suplimentar, ca și pacienții să fie în dezacord –
pacienții, atunci când sunt informați cu privire la opțiunile din
studiu nu sunt siguri care variantă este cea mai bună˜
• Dependentă de comunitate: suplimentar față de incertitudinea
de tip Freedman, este necesar ca cercetătorii să respecte
revendicările legitime ale pacienților referitor la ce elemente
justifică un anume tip de studiu (terapia antiretrovirală)
Alternative la equipoise

• Altruism
• Contract social
 Studii placebo

• substanțe neutre care înlocuiesc substanțe farmacologic active cu

scopul de a controla efectele psihologice ale medicației
• Permisibilă etic utilizarea doar în studiile ce investighează afecțiuni
pentru care nu există tratament (Freedman) -> în caz contrar –
încălcarea binefacerii
Decl Helsinki – ut placebo permisibilă doar dacă:
1. nu există intervenții dovedite ca fiind eficiente (în caz contrar fiind
obligatorie compararea cu cele mai bune metode profilactice,
diagnostice sau terapeutice) sau
2. există motive metodologice întemeiate și fundamentate științific
pentru utilizarea de placebo iar netratarea nu determină apariția unor
riscuri serioase sau ireversibile
Avantaje:
• Identifică eficiența absolută nu relativă a noii proceduri dg/ter
• Obiectivează dacă reacțiile adverse identificate sunt generate de
intervenție sau de afecțiunea de bază
• Dacă tratamentul optim este parțial eficient, comparararea cu
unul nou duce la rezultate mai greu de analizat
• La sfârșitul anilor 90 au fost publicate o serie de studii care au
sugerat faptul că B.Parkinson ar putea fi tratată cu țesut fetal
implantat la nivel cerebral.
• Studiile – efectuate în Mexic, calitate scăzută
• Testare – 2 loturi (1) cazuri – implantare substanță fetală la nivel
cerebral; (2) control (placebo)– intervenție chirurgicală de
suprafață, fără implantare de țesut cerebral
• Cobb, în 1959, a încercat să evalueze eficiența ligaturii arterei
mamare interne în raport cu placebo în raport cu scăderea
simptomelor anginoase.
• În acest scop a realizat ligatura arterei mamare interne în 8 cazuri
iar în 9 a realizat doar niște incizii la nivel cutanat.
• La 6 luni, 5 din 8 pacienți cu ligatură și 5 din 9 pacienți fără
ligatură au raportat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor.
• Concluzia autorului a fost că ligatura arterei mamare interne nu are
cel mai probabil nici un efect în fiziopatologia bolii coronariene.
 Placebo în chirurgie

• Utilizate doar în cazuri speciale (nu există alte designuri care să

permită obținerea datelor)
• Atenție deosebită la CI
• Nu se justifică pentru modificări minore ale tehnicii chirurgicală
• Se justifică dacă se dezv o procedură chirurgicală pentru care nu
există tratament chir, sau dacă tratamentul curent are o eficiență cel
mult discutabilă
• Dacă este disponibil trat non-chir, trebuie oferit pacienților în toate
brațele studiului
Interpretarea eronată a subiecților că a
studiilor clinice ca management
terapeutic (therapeutic misconception)
• Apare dacă un subiect nu face distincția între cercetarea clinică și
tratament și subsecvent atribuite intenție terapeutică studiului clinic
• Cauzată de:
• Așteptarea pacienților ca medicii să acționeze înspre binele lor
• Neînțelegerea unor concepte precum randomizare sau placebo
• Dorința ca medicamentele ce le primesc să fie utile
• Metode de răspuns:
• Considerarea faptului că e inerentă studiilor clinice
• Metode de minimizare
• Informarea este realizată de o persoană neimplicată în planul terapeutic (neutral
discloser)
• Rescrierea CI
• Modificarea algoritmului informațional utilizat de către investigator
• Modificări în modul de selecție al participanților
Selecția participanților

• Echitabilă
• Criteriile de includere/excludere se bazează exclusiv pe scopurile
studiului
• Respectarea drepturilor suplimentare ale persoanelor vulnerabile
Implică:
• Protecție împotriva riscurilor și dificultăților generate de studiu
• acces la beneficiile generate de cercetare
• Reprezentativitate proporțională în cercetare (femei, persoane de
culoare/alte etnii/persoane în vârstă)
Vulnerabilitate

• Grup ce necesită protecție specială atunci când se

dorește implicarea sa într-un studiu clinic
Tipuri
• Cognitivă
• Juridică
• Deferențială
• Medicală
• Alocațională
 Populații vulnerabile - minori
• De ce? Număr scăzut de medicamente cunoscute a fi utile în cazul minorilor
Criterii (CIOMS):
• cercetarea nu poate fi efectuată pe adulți cu o eficacitate similară.
Participarea minorilor este indispensabilă pentru studii pe bolile
copilăriei și alte situații cu susceptabilitate deosebită pentru minori
(trialuri cu vaccinuri), sau în cazurile în care se dorește evalurea
eficacității și a toxicității unor substanțe deja utilizate la adulți.
• scopul cercetării este să obțină cunoaștere relevantă pentru nevoile
sanitare ale minorilor
• părintele sau reprezentantul legal și-a dat CI
• minorul și-a dat acordul în raport cu gradul de capacitate psihică
(assent)
• refuzul minorului de a participa la studiu trebuie respectat
 Populații vulnerabile – afecțiuni
psihice
• Risc crescut de exploatare (CD scăzută/absentă)
Criterii (CIOMS):
• nu vor fi incluse în studii care pot fi realizate la fel de bine pe pacienți care
sunt capabili a da un CI adecvat
• scopul cercetării este să se obțină cunoaștere relevantă pentru necesitățile
medicale particulare ale persoanelor cu afecțiunile psihice sau
comportamentale de care suferă subiectul
• CI de la fiecare subiect a fost obținut în raport cu capacitatea sa de și-l
acorda
• un refuz anterior al subiectului trebuire respectat în practic orice
circumstanțe. Singura excepție este cea în care nu există alternative medicale
rezonabile pentru pacientul respectiv și legislația locală permite a se trece
peste refuzul pacientului respectiv
• în cazul în care subiectul potențial nu are capacitatea de a
consimți, permisiunea pentru participare este obținută de la
reprezentantul legal, ăn conformitate cu normele legale în
vigoar
Populații vulnerabile – persoane
dezavantajate economic

• Asociază frecvent nivel intelectual redus -> afectarea

capacității de a înțelege
• Coerciție indirectă
• Risc crescut de exploatare
 Exploatarea
• Obținerea de avantaje injuste de la un subiect ca urmare a participării unui
subiecti la studiu
• Minimizarea exploatării:
• acordarea tuturor participanților a unui standard de îngrijire
corespunzător. Astfel, DH prevede că “în orice studiu medical orice
pacient, inclusiv cei din grupul de control, trebuie să aibă asigurate
cele mai bune metode diagnostice și terapeutice”
• generarea de beneficii egale. În cazul în care subiecții nu vor
beneficia de rezultatele studiului cel puțin în aceeași măsură cu alte
grupuri populaționale, se consideră că subiecții sunt exploatați
• principiul disponibilității rezonabile. În cazul în care grupul
populațional pe care se va face studiul nu va beneficia cel puțin
în mod egal de rezultatele sale în raport cu alte grupuri
populaționale se consideră că subiecții sunt exploatați
 Intoxicația cu plumb

• Particule de Pb sunt în concentrații mari în case vechi

• Inst Kennedy Krieger a realizat un studiu care a vrut să testeze care
este nivelul minim de renovare al acestor case care să ducă la o scădere
semnificativă a riscurilor asociate intoxicației cu Pb la copii mici
• Metodă: au renovat 25 case cu cinci grade diferite de renovare (de la
minim la maxim); ulterior au recomandat proprietarilor să închirieze
casele unor familii ce aveau copii mici
• Au primit acordul de a măsura periodic concentrația de Pb din sângele
copiilor
• 2 dintre aceștia au prezentat niveluri crescute ale plumbemiei ->părinții
au dat în judecată IKK.
 Viagra
• Dr Valerinan, urologist, a fost implicat în studiile clinice cu Viagra. La
un moment dat a fost convins că medicamentular putea avea efecte
similare în cazul persoanelor de sex feminin
• A început să prescrie medicamentul, pacientele prezentând efecte
analoage celor identificate la bărbați, inclusiv o oarecare ineficiență în
cazul diabeticilor
• După 3 ani a dorit să publice studiul
• Ce proceduri ar trebui să inițieze pentru a putea publica rezultatele?
 Comisia lui Dumnezeu
• În 1960în Seattle Belding
Schrieber a inventat un aparat de
dializă renală
• Costurile erau extrem de mari
(cca 20000$/an), firmele de
asigurări nu doreau să plătească,
considerând procedura
experimentală, iar numărul de
aparate era extrem de limitat
• S-a decis ca cei care ar beneficia
de tratament să fie selectați de o
comisie anonimă (7 membri, doar
unul era medic)
• Inițial criteriile de includere erau:
• Vârstă sub 45 ani
• Posibilitatea de a plăti tratamentul
• Numărul de solicitanți ce
îndeplineau criteriile era mult mai
mare -> criterii adiționale:
• Salariat
• Părinte a unor copii dependenți
• Educație superioară
• Potențial de a ajuta pe alții
• Capacitate de a tolera anxietatea
• Valoare socială
• D-nul Ionescu, 81 ani, Alzheimer, spitalizat.
Medicul curant dorește să includă pacientul
într-un trial clinic ce dorește să testeze un
medicament care s-ar părea că îmbunătățește
memoria persoanelor cu Alzheimer. A vorbit cu
investigatorul principal care a venit, a discutat
cu pacientul și l-a convins să intre în studiu. A
doua zi medicul curant merge la pacient și îi
spune că studiul clinic va începe mâine.
Pacientul nu pare a ști nimic de studiu.
Aspecte etice în bolile
infecțioase. Etica vaccinurilor
Sorin Hostiuc, UMF Carol Davila
Importanța, generată de

● consecințe
○ mortalitate extrem de mare
○ număr mare de agenți infecțioși => tablouri clinice polimorfe
○ mutații/noi agenți patogeni
● probleme etice unice
● justețea:
○ afectate primar
■ persoane cu status socioeconomic scăzut <= resurse financiare reduse
■ țări în curs de dezvoltare
○
Caracteristici unice

● apariție bruscă, evoluție rapidă:

○ pb etice legate de accesul la tratament (focare frecv în țări în curs de dezvoltare)
○ limitarea unor libertăți:
■ de mișcare - izolare/carantină
■ autonomie - tratament obligatoriu
● necesită alocări de resurse importante într-un termen scurt
○ afectarea productivității muncii
○ deprioritizarea altor programe de sănătate
○ morbiditate/mortalitate crescută dat altor afecțiuni
○ alocări insuficiente spre controlul pandemiei - dezvoltare necontrolată
○ alocări preferențiale pentru controlul pandemiei=> alocări deficitare în alte sectoare
(educație, poliție)
Caracteristici unice

● pot fi prevenite - vaccinare => dileme etice multiple

● dificultăți în standardizarea tratamentelor <= rezistență microbiană
○ necesar crescut de studii clinice/tratamente experimentale
○ management dificil al costurilor
● dezvoltare lentă a unor noi terapii antimicrobiene
○ costuri mari de dezvoltare
○ durată scurtă de protecție a brevetului
○ durată limitată temporal a afecțiunii
Caracteristici unice

● invazivitate
○ agentul patogen - din exterior
○ interacțiuni cu agenții care transmit afecțiunea
■ alte persoane - izolare, carantină, interzicerea unor activități, stigmatizare
■ alte ființe - exterminare/modificări genetice/alte metode de control
● progresie extrem de rapidă:
○ necesitatea unor tratamente pe baza empirice, chiar dacă dg/ag. etiol. nu e cert
○ luarea de măsuri pripite - pot îngreuna programe de imunizare/profilaxie
○ limitarea unor drepturi ale omului (autonomie, confidențialitate, etc)
Caracteristici unice

● caracter transnațional
○ management dificil - coninteresare politică
● curabilitate - maj bolilor infecțioase=>curabile<= mulți pacienți nu
beneficiază de tratament coresp:
○ costuri crescute medicamente
○ convingeri religioase (ut. antibiotice, vaccinuri)
○ alocare preferențială a resurselor către alte domenii (infrastructură, protecție socială, etc)
● susceptibilitatea gazdei
○ depinde de factori genetici și nongenetici
○ factorii non-genetici - cresc mortalitatea în țări în curs de dezvoltare
Izolare/carantină

● necesară primar pentru boli cu transmisie aerogenă

● izolare=segregarea persoanelor infectate
● carantină=izolare persoanelor expuse la un agent infecțios, DAR care nu
sunt încă contagioase
○ agent infecțios extrem de virulent, cu evoluție imprevizibilă
○ pacient potențial contagios anterior apariției semnelor/simptomelor clinice
○ șanse reduse de izolare a persoanei după ce afecțiunea devine contagioasă, dacă riscul
este sever și imediat
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Staphilococcus aureus Rezistența la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
rezistent la methicilină antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
(MRSA) oprirea medicamentelor MRSA
cu 72 ore anterior testării

Enterococ rezistent la Rezistență la Contact Dovada unei infecții active prin culturi sau După trei probe negative la
Vancomicină (VRE) antibiotice testare de acid nuclei interval de o săptămână și
oprirea medicamentelor VRE cu
72 ore anterior testării

Agenți microbieni ce produc Rezistență la Contact Identificarea în cultură a unor microorganisme Pe durata spitalizării
beta-lactamaze cu spectru antibiotice secretante de ESBL
larg (ESBL)

Clostridium difficile Predispoziție Contact Testare pozitivă din materii fecale Până la rezoluția simptomelor
crescută la +48h
transmitere
Agent infecțios Indicațiile pentru Precauții Indicații pentru izolare Eliminarea izolării
izolare
Norovirus Predispoziție Contact Diaree la un pacient suspect a fi expus sau Până la rezoluția simptomelor
crescută la având culturi pozitive
transmitere
Virusul gripal Predispoziție Picături Flugge Simptomatologie gripală (infecție respiratorie Test negativ sau 72h de terapie
crescută la acută, temperatură peste 380C, tuse sub 10 zile antivirală
transmitere
Tuberculoza Predispoziție Aerogen TBC cunoscut, factori de risc pentru TBC Stabilit de serviciile de
crescută la asociați cu un sindrom clinic caracteristic tratament TBC
transmitere și
rezistență la
antibiotice
Virusul Ebola Patogen emergent și Picături Flugge Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin Testare negativă prin PCR din
predispoziție și aerogen acizi nucleici sau serologic) sau risc sângele colectat în 72h.
crescută la epidemiologic (călătorie mai recentă de 21 de
antimicrobiene zile dintr-o zonă endemică de Ebola)

Coronavirus SARS-Cov2 Predispoziție Picături Flugge, Infecție activă cunoscută (testare pozitivă prin 14 zile de la primul test, dacă
crescută pentru aerogen, acizi nucleici) nu dezvoltă simptome sau au
transmitere contact? prezentat simptome ușoare
(OMS 1513/2020

Modificat, după Sprague et al. Pentru COVID-19- legislația națională utilizează alte definiții pentru
izolare/carantină
 Definiții carantină/izolare (L136/2020)
● carantina persoanelor - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, constând în separarea fizică a
persoanelor suspecte de a fi infectate sau purtătoare ale unui agent înalt patogen de alte persoane, în spații special
desemnate de către autorități, la domiciliu sau la locația declarată de către persoana carantinată, stabilită prin decizie
individuală motivată a direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și
datele de identificare ale persoanei carantinate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
● carantina zonală - măsură de prevenire a răspândirii bolilor infectocontagioase, prin care se urmărește separarea fizică a
persoanelor și activităților, inclusiv limitarea circulației dintr-un perimetru afectat de o boală infectocontagioasă de
perimetrele învecinate, astfel încât să se prevină răspândirea infecției sau contaminării în afara acestui perimetru;
● izolarea - măsură care constă în separarea fizică a persoanelor afectate de o boală infectocontagioasă sau a persoanelor
purtătoare ale agentului înalt patogen chiar dacă acestea nu prezintă semne și simptome sugestive, la domiciliu, la locația
declarată de persoana izolată, într-o unitate sanitară sau la o locație alternativă atașată unității sanitare, în vederea
monitorizării stării de sănătate și aplicării unui tratament, după caz, măsură instituită în scopul vindecării și reducerii
gradului de contagiozitate pe baza consimțământului persoanelor sau, în lipsa acestuia, prin decizia individuală motivată a
direcției de sănătate publică, care va conține mențiuni cu privire la data și emitentul actului, numele și datele de identificare
ale persoanei izolate, durata măsurii și calea de atac prevăzută de lege;
Carantina

● dispusă:
○ pe baza informațiilor științifice oficiale +definiție de caz
○ la: domiciliu, locație declarată de acesta sau într-un spațiu desemnat de autorități
○ dacă:
■ sosesc din zone cu risc epidemiologic ridicat
■ au intrat în contact direct cu o persoană confirmată +
○ dacă persoana refuză carantinarea la domiciliu/locația aleasă:
■ medicul/organele de control informează DSP care confirmă/infirmă carantinarea
într-un spațiu special desemnat de autorități
● decizia - emisă în max 8 ore și se comunică persoanei în cauză
■ persoana nu poate părăsi domiciliul/locația aleasă până la sosirea deciziei
○ se menține pe perioada incubației specifice a agentului patogen și expiră la finalizarea
acesteia
Izolarea

● se instituie:
○ persoane cu semne/simptome sugestive specifice def de caz
○ purtătoare, chiar dacă nu au semne/simptome specifice
● unde:
○ domiciliu/locația declarată de acesta
○ unități sanitare sau locații alternative atașate acestora
○ listă de unități sanitare de bază în care se tratează persoanele bolnave
● reguli:
○ durată limitată, nediscriminatoriu, proporțional cu situația de fapt ce o determină
○ are ca scop prevenirea răspândirii unei afecțiuni infectocontagioase cu pericol pentru
siguranța persoanei și sănătatea publică
○ nu trebuie să ducă la un dezechilibru între nevoia de protejare a sănătății publice și
respectarea autodeterminării
Izolarea
● se instituie:
○ cu acordul persoanei
○ fără acordul persoanei, dacă medicul constată un risc de transmitere iminent la nivel comunitar,
doar în unitatea sanitară sau locație alternativă atalată unei unități sanitară
■ pentru evaluarea pacientului (clinic, paraclinic, biologic)
■ până la primirea rezultatelor, maxim 48h
● dacă pacientul nu necesită izolare în spital - se poate izola la domiciliu pentru o
perioadă ce nu poate depăși perioada de contagiozitate specifică bolii
○ persoanele trebuie să informeze medicul de familie despre faptul că:
■ s-a instituit izolarea
■ unde sunt izolați
■ MF:
● obligat să ia în evidență și să monitorizeze pacientul
● să transmită DSP fișa de monitorizare a persoanei izolate
Izolarea

● dacă pacientul nu e de acord cu izolarea - aceasta se ia prin decizie a DSP

○ dată la maxim 2 ore de la anunțarea refuzului de către medic
○ recomandă izolarea într-o unitate sanitară sau locație alternativă acesteia
○ se comunică persoanei în cauză
○ până la momentul în care vine decizia - persoana nu poate părăsi locația unde i izolată fără
acordul medicului/DSP-ului
● dacă pacientul încalcă izolarea la domiciliu - poate fi instituită izolarea între
unitate sanitară sau locație alternativă acesteia, prin hotărâre a DSP, în
maxim 2 ore.
● dacă persoana ce trebui izolată nu are CD:
○ poate fi izolată împreună cu un reprezentant legal
○ sau se anunță serviciul public de asistență socială
Căi de atac

● pot fi inițiate, în termen de maxim 24h de la data primirii deciziei DSP prin
acțiune la judecătoria în a cărei circumscripție domiciliază sau este izolat
● judecarea cererilor - în maxim 24/48 ore (funcție de tipul izolării)
● hotărârea primei instanțe o executorie și poate fi atacată cu apel în maxim
48 ore
Principiile de la Siracuza

● stabilesc criteriile ce trebuie îndeplinite pentru izolare:

○ este legală și realizată în conformitate cu normele legale în vigoare
○ este realizată pentru atingerea unui obiectiv legitim de interes general
○ este strict necesară pentru atingerea obiectivului
○ este bazată pe dovezi științifice, NU dispusă arbitrar
Datoria de a trata

● risc de infectare crescut pentru cadrele sanitare (ex. TBC - x3-x10 - RO)
● mortalitatea poate crește semnificativ raportat la populația generală:
○ expunere la doze mai mari de agent infecțios (vezi COVID-19)
○ expunerea mai mare la agenți multiplu rezistenți la Ab (ex. TBC-MDR/XDR)
● obligație pozitivă - necesită respectarea unor precondiții, care țin primar de
managementul/alocarea resurselor în sistemele sanitare
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● autonomia medicului
○ statuată inclusiv prin decizia de a alege o anumită specialitate
○ dacă specialitatea este cu risc infecțios scăzut - datorii limitate în raport cu pacienții
infecțioși (diagnosticare patologie infecțioase, transfer)
○ dacă specialitatea are un risc infecțios crescut - datorii extinse în raport cu pacienții
infecțioși
● datoria medicului de a-și proteja viața și sănătatea
○ un medic mort/indisponibilizat nu mai poate trata pacienți
○ prioritizați în cazul procedurilor de vaccinare/tratament =>maximizarea binelui
social/populațional
○ obligatoriu - asigurarea măsurilor de securitate în muncă
■ medicii nu pot fi obligați să trateze pacienți infecțioși fără PPE corespunzătoare
○ medicii cu status imun alterat - măsuri suplimentare de protecție; în cazul în care acestea
nu sunt eficiente => nu mai există obligația morală de a interveni decât în urgențe
Caz

În toamna anului 2001, la un centru medical din New York, circa 50 de pacienți au
necesitat, în aceeași după-amiază, consulturi de boli infecțioase și dermatologie.
Toți au primit un plic cu o pulbere albă și o scrisoare cu amenințări, ei trebuind să
fie evaluați pentru o posibilă expunere la un agent biologic (antrax). La camera de
gardă erau 6 medici de boli infecțioase și 2 de dermatologie. Unul dintre medicii de
boli infecțioase nu a dorit inițial să evalueze pacienții dar în final a fost de acord. Un
alt medic, de sex feminin, însărcinată, a refuzat să vadă pacienții. Notă: în cazul
expunerii la antrax se recomandă o cură cu Ciprofloxacin, medicament
contraindicat în sarcină; cu toate acestea un antibiotic alternativ poate fi utilizat.
Fundamente etice ale datoriei de a trata

● obligația sistemelor sanitare de a asigura măsuri de protecție coresp

pentru cadrele sanitare:
○ dreptul de a beneficia de cele mai bune echipamente, medicamente disponibile rezonabil
○ traininguri specifice pentru minimizarea riscurilor
○ personal medical de rezervă - evitarea suprasolicitării <= scădere rezistență la infecție
○ deficitele de resurse umane - rezolvate cu prioritate maximă
○ cadrele medicale se îmbolnăvesc - prioritizați la tratament
○ cadrele medicale nu mai sunt capabili să lucreze - ar trebui să beneficieze de compensații
coresp (ei și familia lor)
Vaccinarea obligatorie a cadrelor medicale

● DA, dacă:
○ vaccinul este eficient în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este mare în contextul îngrijirilor medicale
● NU, dacă:
○ vaccinul nu are o eficiență extrem de mare în a preveni boala
○ riscul de transmitere de la/la medic este redus în contextul îngrijirilor medicale
Ex. vaccinare BCG - recomandări Canada - obligativitate doar dacă::
● lucrătorii sanitari au un risc crescut de a fi expuși în mod repetat la persoane netratate, tratate
inadecvat, sau cu MDR-TBC;
● lucrătorii sanitari lucrează în medii în care nu se pot lua măsuri corespunzătoare de protecție
împotriva TBC și
● identificarea precoce și tratamentul tuberculozei latente nu sunt disponibile
Tratamentul obligatoriu

● încalcă autonomia pacientului

● utilizată doar ca o ultimă resursă
● medicul nu o poate impune; el poate fi impus prin hot jud
● poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune este ridicat
○ nu există alternative viabile (izolare, etc)
○ pentru protejarea terților
● nu poate fi luat în discuție:
○ dacă riscul de contagiune e scăzut
○ există alternative viabile
Excluderea de la tratament

● discutată în contextul TBC, la pacienți cu o probabilitate scăzută de a

finaliza tratamentul => crește riscul apariției tulpinilor MDR
○ nu este acceptabilă etic - primordialitatea datoriei de îngrijire
● dacă medicii consideră că medicamentul nu va fi luat de pacient pe toată
durata au obligația de a căuta metode alternative de optimizare a
tratamentului (venirea unor cadre medicale la domiciliu etc)
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● multe - raportare obligatorie

○ permite un răspuns coresp din partea sistemului sanitar la o situație în care terți pot fi puși
în pericol
○ efectul - depinde de prevalența în comunitate a afecțiunii
Ex: TBC - raportarea obligatorie în comunități unde este endemică - importanță epidemio mai
mică - număr mare de persoane care au făcut TBC primară; în comunități unde cazurile sunt rare
- importanță mare - număr crescut de persoane potențial susceptibile; medic - importanță mare -
număr crescut de persoane susceptibile prezentând deficite imune/rezist scăzută a organismului
● tratamentul direct observat - ex. TBC
○ se face acasă = impune prezența la domiciliu a lucrătorului sanitar
○ dacă rolul lucrătorului sanitar e cunoscut în comunitate - prezența sa la domiciliul
pacientului - sugestiv pentru existența unei persoane infectate
Confidențialitatea - elemente caracteristice

● prioritizarea binelui public în caz de necomplianță

○ diseminarea informațiilor către autorități/persoane puse la risc
○ minimă pentru evitarea pericolului
● informarea familiei
○ necesar CI pacientului
○ dacă refuză => risc crescut de contaminare => poate impune deschiderea secretului
○ metode:
■ informarea directă a persoanei la risc, pe baza datorie de avertizare
■ urmărirea contacților - ut mult pentru BTS în SUA la mijlocul sec 20
Stigmatizarea/discriminarea pacienților
contagioși

● stigmatizare = atribut, caracteristică sau afecțiune care duce la marcarea

unei persoane ca fiind inacceptabil diferită de persoanele „normale” cu
care acesta/aceasta interacționează și care determină o formă de
sancționare din partea comunități
○ persoana stigmatizată - internalizează sentimentul de devalorizare socială și adoptă
atitudini de rușine, rdzgust, vină
○ apar comportamente care tind să ascundă aspectul stigmatizant
○ retragerea din relații interpersonale
○ favorizarea unor comportamente la risc
● discriminarea = negarea drepturilor unei persoane pe baza unor
caracteristici irelevante moral
○ persoana discriminată - afectată de atitudinile unor terți
○ duce la excluderea socială a persoanei respective din anumite comunități
Stigmatizare

Motive:
● asociere cu unele comportamente “rușinoase” - HIV, BTS
● asociere cu malnutriție, sărăcie, statutul de imigrant, status social scăzut -
TBC
● boala - pedeapsă divină; bolnavul - merită pedepsit
● risc de contagiune - de multe ori exagerat, prezent și după vindecare - TBC,
COVID-19
Stigmatizare

Efecte:
● economice - nu mai pot munci, este evitată angajarea lor
● familiale - lipsa contactului cu cei apropiați
● prezentare tardivă la medic => faze avansate ale bolii, contagiune extinsă
comunitară
Metode de minimizare din partea medicilor

● tratament egal
● fără comportamente de evitare
● explicații clare
● minimizarea perioadei de izolare
● măsuri adiționale de protejare a confidențialității
 Cercetare
● profit în general scăzut
● deprioritizare la finanțare - țările avansate economic au puține probleme legate de
boli infectocontagioase
● mecanisme noi de promovare a cercetării:
○ tip push - decuplarea costului cercetării de profit, prin:
■ reducerea costurilor sau ale riscurilor asociate cu cercetarea prin acordarea de granturi
guvernamentale
■ parteneriate public-private
■ scutiri de taxe
■ diminuarea procedurilor de reglementare
○ de tip pull:
■ creșterea protecției pentru drepturile de proprietate intelectuale
■ garantarea viabilității financiare prin acorduri de precumpărare
■ brevete de tip wild-card - o firmă care dezvoltă un tratament noi își poate extinde/menține
brevetul pentru alt medicament important dpdv financiar
Cercetare

● trecerea peste unele etape ale testării clinice = preaprobare:

○ necesară deoarece:
■ sunt afecțiuni contagioase pentru care nu/nu mai există tratamente eficiente
■ interes scăzut pentru dezvoltare
○ probleme etice:
■ maleficență potențială - nu e cunoscută clar doza eficientă, riscuri, etc; justificabilă
dacă alternativa este decesul;
■ autonomie - deficit de informare
■ riscul apariției rezistenței la un anume medicament înainte ca el să fie aprobat
Ex: Bedaquilină - antiTBC, în preaprobare - utilizare strictă pentru TBC-MDR sau XDR, care nu pot
fi tratate cu minim trei medic eficiente, netrebuind să fie utilizată niciodată ca monoterapie și nici
să nu fie adăugată unei cure în curs de eșuare, pentru a preveni riscul apariției rezistenței la
Bedaquilină (recom. OMS; CDC)
Discriminare

Se poate manifesta:
● în selecția pacienților
○ prioritizare/deprioritizare pacienți cu anumite afecțiuni infecto-contagioase
● în selecția tratamentelor
○ atenție la vârstă
● în selecția medicilor care intră la pacienți
○ raportat la competențe
○ fără selecții pe baza irelevante moral (vârstă, grad didactic, etc)
Etica vaccinurilor
● produse biologice ce îmbunătățesc imunitatea
● scopuri:
○ previne apariția unei afecțiuni infectocontagioase
○ scad impactul afecțiunii în comunitate
■ scade numărul de persoane afectate
■ scade numărul de persoane ce dezv complicații
■ fenomenul de cohortă
● abordare utilitaristă = maximizarea binelui la nivel social
Efectul de cohortă

● împiedică transmiterea comunitară, inclusiv în cazul celor nevaccinați

● necesar - ideal 90-95% din populație - imunizată, dar:
○ nu toate persoanele imunizate devin imune
○ unele persoane nu pot fi imunizate: status imun scăzut
○ free-riders
■ scad procentul de persoane imunizate
■ pot disemina infecția către persoane care nu s-au putut imuniza din motive obiective
■ scad efectul de cohortă
■ acceptarea largă a acestora - contrară principiului justiției
Autonomia

Particularități:
● mediată (minori) - poate fi încălcată în situații particulare
● trebuie analizată și în raport cu beneficența socială, nu doar cu cea
personală
Managementul părinților care au rezerve în
legătură cu vaccinarea

● persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de

faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr;
● persoane care au îndoieli cu privire la anumite vaccinuri sau cu schema
recomandată de vaccinare și preferă o abordare personalizată;
● persoane ce sunt împotriva tuturor vaccinurilor, pe baza unor motivații
religioase sau filosofice
Persoane care nu au nimic efectiv contra vaccinării, dar sunt îngrijorate de
faptul că informațiile din mass-media sau social-media ar putea avea un
sâmbure de adevăr

● cei mai numeroși

● pot fi convinși de către medici
● augmentat de diseminarea necontrolată în mass media a unor informații
aparent adevărate (fake-news)
În Japonia, vaccinul anti-pertussis a început să fie utilizat din 1947. Utilizarea vaccinului (celular)
până în anul 1974 a dus la apariția de novo a unui număr extrem de redus de cazuri (sub
10/100.000 pe an), cu o mortalitate 0. În 1974, în urma unor dezbateri publice referitoare la
reacțiile adverse asociate cu vaccinul anti-variolă au apărut în mass-media o serie de articole cu
privire la reacții neurologice determinate de vaccinul DTP, fapt ce a dus la o scădere marcată a
vaccinării anti DTP; respectivele articole clamau faptul că vaccinurile nu mai sunt necesare,
deoarece pertussis a dispărut din comunitate și prin urmare că riscurile asociate vaccinării nu
mai sunt justificate. În urma presiunii populare, s-a trecut de la vaccinul DTP la un vaccin DT; mai
mult, după ce doi copii au decedat în urma administrării vaccinului DTP, ministerul sănătății din
Japonia a eliminat complet vaccinul DTP celular pentru copiii mai mici de 2 ani. Acest lucru a
făcut ca acoperirea pertussis să scadă de la 80% în 1974 la 10% în 1976. În 1979 a apărut o
epidemie de pertussis, care a afectat 13.000 de persoane și a dus la 41 decese. Din 1981,
Japonia a revenit la vaccinul DTP (de această dată acelular), incidența pertussis scăzând marcat
Probleme cu timing-ul vaccinărilor

● nu există riscuri crescute determinate de co-administrarea vaccinurilor

● nerespectarea calendarului de vaccinare:
○ risc crescut de neîncheiere a calendarului
○ intervale de timp în care nu există protecție prin vaccinare
○ pot fi necesare doze suplimentare
○ pot face forme subclinice - diseminarea bolii către terți
● metode de rezolvare a problemei:
○ scheme alternative standardizate,
○ aducerea la cunoștința pacienților că riscurile asociate schemelor alternative nu sunt atât
de bine studiate
○ dezvoltarea unor baze de date cu pacienții aflați în scheme alternative- id eficienței,
reacțiilor adverse, etc
refuzul complet al vaccinării

Posibilități:
● întreruperea relației terapeutice - ca ultimă resursă deoarece:
○ scade încrederea în medic/cadre medicale
○ echivalentă cu abandonul pacientului
○ încalcă loialitatea
○ pacienții pot fi convinși să se vaccineze dacă sunt informați corect
○ încheierea alianței terapeutice nu crește rata de vaccinare
● convingerea pacienților să accepte vaccinarea
RO: medicii de familie au obligația de a asigura vaccinarea copiilor, cf,
calendarului de vaccinare
Non-maleficența

● în trecut - unele vaccinuri - complicații severe:

○ ex. varianta celulară a vaccinului pertussis: febră înaltă, crize convulsive, hipotonie
● actualmente
○ cvasitotalitatea vaccinurilor - extrem de sigure
○ pot apărea
■ afectarea sistemului imun - teoretic
Unii autori au pus în discuție un risc de slăbire a sistemului imun prin administrarea unui număr exagerat de
antigene la care se dorește apariția unui răspuns imun. În acest sens trebuie menționat faptul că, deși numărul
de afecțiuni pentru care se recomandă vaccinarea crește constant, numărul de antigene pentru care se face
imunizarea scade, datorită utilizării unor vaccinuri cu o specificitate mult mai mare. Astfel, dacă în anii 1980
imunizarea se făcea pentru circa 3000 de proteine și polizaharide imunogenice, în momentul de față numărul a
scăzut la circa 125, număr infim comparativ cu structurile imunogenice la care sunt supuși copii din mediu
Non-maleficența

■ posibilitatea ca un agent biologic atenuat să revină la varianta virulentă

■ reacții alergice la vaccinuri (ca 1:450.000), anafilactice (0.65:1.000.000 sau deces:
sub 1:7.000.000)
■ reacții imune exagerate (ex. artrita postimunizare) - rare, autolimitante
 În 1998, A.J. Wakefield a publicat in Lancet un studiu în care a sugerat o corelație între autism
și vaccinul ROR. Primul paragraf din rezultate spunea că ”debutul simptomelor comportamentale a
fost asociat de părinți cu vaccinul ROR în 8 din cei 12 copii luați în studiu”. Considerând această
afirmație ca fiind un rezultat al studiului, în secțiunea de Rezultate a menționat că în cazul celor opt
copii intervalul mediu de la expunere la primele simptome comportamentale a fost de 6.3 zile, cu
variații între 1 și 14. Utilizarea unor date incerte ca date certe în studiile clinice reprezintă o abatere
de la normele de etica publicării (realizarea de afirmații nefondate sau ipse dixit). Adițional,
Wakefield nici măcar nu s-a bazat pe niște declarații reale ale aparținătorilor; astfel, tatăl copilului
nr 11 din studiu, despre care se preciza în articol că a avut debutul simptomelor la 15 luni, la o
săptămână după administrarea vaccinului, a spus ca el nu a corelat niciodată vaccinul cu debutul
simptomelor; mai mult în cazul băiatului său debutul simptomelor a fost la 13 luni, deci cu aproape
2 luni înainte de administrarea vaccinului. Din cei 9 copii care, conform studiului au dezvoltat
autism regresiv, doar unul s-a dovedit ulterior a avea acest sindrom. În studiul din Lancet, Wakefield
nu a declarat existența unei legături de cauzalitate între ROR și autism ci doar a sugerat existența
acesteia. Studiul a primit însă o mare vizibilitate publică ceea ce a dus, printre altele la (1) o
scădere a ratei de imunizare ROR în UK de la 92 la 73%, (2) peste 125.000 copii din SUA nu s-au
vaccinat datorită acestui studiu la sfârșitul anilor 90 și (3) numărul de cazuri de oreion
diagnosticate în SUA a crescut începând cu 1997 până în 2008; peste 90% din persoanele infectate
erau neimunizate
● meta-analiză ce a inclus peste 1.200.000 de copii a arătat că între
vaccinare și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,99 cu CI:0,92:1,06),
că între vaccinul ROR și autism nu există nici un fel de relație (OR:0,84,
CI:0,70-1,01), că între utilizarea de produși cu mercur în vaccinuri și autism
nu există nici un fel de relație (OR:1,00, CI:0,93-1,07) și că între utilizarea de
thimerosal în vaccinuri și autism nu există nici un fel de relație (OR=1,00,
CI=0,77-1,31)
Beneficența

Duală:
● directă, a pacientului:
○ mai puțin evidentă, în sp pentru boli extrem de rare sau puțin severe
● populațională
○ dezvoltarea efectului de cohortă
○ protejarea persoanelor vulnerabile
NOTIUNI DE DREPT MEDICAL SI ELEMENTE
ALE RASPUNDERII MEDICULUI

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica,
Facultatea Medicina UMFCD
1. Rationamentul medical si decizia
2. Riscuri
3. Eroarea si greseala
4. Tipuri de raspundere
5. Raspunderea profesionala
6. Raspunderea juridica si notiuni aplicate de drept
medical
– Penala
• Cazuri care inlatura in principiu caracterul penal al faptei
– Civila
• De drept comun
• Malpraxis
1. RATIONAMENTUL MEDICAL SI DECIZIA
MEDICULUI
 Rationamentul medical
• RATIONAMENTUL ANALOGIC (analogie = asemanare partiala) BAZAT PE CAZUISTICA

a. Prin “automatism”: specific Unitatilor de Primiri Urgente, ajuta medicii tineri in formare;
se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. Complicate, rare ori cu
tratament care nu se adreseaza cu precadere salvarii vietii ori triajului.
• Riscuri: ALGORITMIZARE, sablonizare, creste eficienta in cazurile comune, pierde
particularitatea (REGULI STABILITE DE ALTII > MEDIA EXPERIENTEI COMUNE)

b. Prin “comportament dictat”: cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori
profesional. Ajuta in formarea specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite
medicului independenta profesionala.
• Riscuri: tutela, MODELUL nu ofera independenta si solutie in oricare caz (REGULI
STABILITE DE ALTUL > EXPERIENTA ACELUIA)

c. Prin “obisnuinta”: sinteza celor anterioare; obisnuintele rationamentului se schimba

greu; singura care salveaza rationamentul acestui medic este auto-perfectionarea
altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus).
• Riscuri: sablonizare, uniformizare, EXPERIENTA: cazurile atipice, particulare, devin o
problema (REGULI STABILITE DE MEDICUL INSUSI EXPERIENTA MEDICULUI)
• RATIONAMENT BAZAT PE “TRATAMENTUL DE PROBA”: FARMACOLOGIC SAU
FIZIOPATOLOGIC
Simptome si principii
a. FARMACOLOGIC terapeutice
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa
numita proba terapeutica. Are ca scop ameliorarea simptomelor iar nu
vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca. Este adresat binelui apropiat.
• Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata
incomplet

Boala si mecanismele ei
b. FIZIOPATOLOGIC
Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)
• Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un
pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca
reactie individuala; antimodel bio-psiho-social
• RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

•Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta (personala sau experienta colectiva), ex.

opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor ci pe o cat mai buna folosire a datelor
actuale medicale de care dispune medicul (referintele de specialitate, trialuri clinice,
rezultatele analizelor, etc. ).
•Nu sunt necesare anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun:
oricine poate fi un medic bun; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-
dezvoltare ci o problema de informare.
Riscuri: Corect: individualizare
• dovezi medicale inexacte > rationament gresit (pacientul acesta)
• dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplet, dg.
incomplet
• Risc de malpraxis prin temeritate profesionala
• Risc de malpraxis prin preluarea responsabilitatii laboratorului care furnizeaza datele
(dovezile)
• riscuri deontologice privind lipsa de cofraternitate: lipsa de solidaritate profesionala
• riscuri juridice prin transformarea erorii in greseala (eroare de norma): ceilalti fac altfel
 Decizia medicului (etica si profesionala)
Mecanismele deciziei
1. Decizia profesionala va avea mereu la baza in primul plan interesele pacientul si
binele lui (profesionalism, respectul datoriei, respectul deontologiei)

2. Decizia medicului este dubla:

1. o decizie profesionala
2. O decizie etica
Balanseaza beneficiile si riscurile etic si legal

3. Decizia medicului se va comunica pacientului drept recomandare profesionala:

in respectul autonomiei pacientului se astepta decizia pacientului care daca va fi
favorabila recomandarii, autorizeaza planul terapeutic (consimtamant informat):
se desavarseste astfel transferul decizional de la medic catre pacient

4. Decizia etica rezolva deopotriva dilemele etice si dilemele legale

5. Decizia medicului poate fi influentata pozitiv ori negativ (conditionalitati)

Factori care pot INFLUENTA POZITIV decizia
medicului:

1. rationamentul propriu care ii da incredere

medicului ca stie si poate ajuta ori vindeca
(increderea in sine, hotarare, curaj)

1. asumarea riscurilor oportune (curaj)

1. competenta (profesionalism):
CUNOASTERE > COMPETENTA > AUTORITATE > INDREPTATIRE >
OBLIGATIE MORALA (datorie) > PROFESIONALISM (din
exercitiul datoriei si dorinta de bine pt. pacient)
 Factori care pot INFLUENTA NEGATIV decizia
medicului, cu consecinte mai putin faste pentru
pacient:

FACTORI CARE TIN DE AUTONOMIA MEDICULUI

1. Increderea excesiva in propriul rationament si in abilitatile
personale cu tendinta de a subordona persoana pacientului

2. Asumarea unor riscuri inoportune, ori a unor riscuri

nelegitime ori pe care alti colegi le-ar evita (temeritate
profesionala)

3. Temporizarea unui caz care ar trebui trimis spre o unitate

dintr-un esalon profesional superior (pasivitate ori frica
profesionala –de recunoastere a esecului-)
• FACTORI CARE TIN DE CONDITIONALITATI EXTERNE FATA DE
CUNOASTEREA SI ABILITATILE MEDICULUI

1. Lipsa unor materiale/mijloace/disponibilitati/posibilitati

care greveaza actul medical de ingrijirea optima (medicul
accepta un standard inferior de asistenta medicala in raport
cu care nu poate controla desfasurarea actului medical
(raspunderea fata de mijloace si de diligenta a a medicului)

2. Insistenta pacientului ori a apartinatorilor ori a colegilor ori

presiunile acestora cu pierderea independentei profesionale
(medicul trebuie sa isi pastreze independenta
rationamentului si a deciziei, respectiv a practicii medicale –
independenta profesionala, autonomia medicului-)
 Prevederi ale codului deontologic privind
decizia
ART. 29 Luarea deciziei şi comunicarea ei

• (1) În cazul unui consult organizat de către medicul curant în

• condiţiile art. 27, luarea şi comunicarea deciziei finale
aparţine medicului care l-a organizat.

• (2) Dacă opinia majorităţii medicilor participanţi la un consult

• organizat în condiţiile art. 27 diferă de a medicului care a
organizat consultul, pacientul ori, după caz, instituţia sau
persoana abilitată vor fi informaţi.
2. RISCURI
1. RISCURI CU PRIVIRE LA DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
(DEFINESC DECIZIA PROFESIONALA)

ACESTE RISCURI SE REFERA LA INDICATIA MEDICALA

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL

COMPETENT

Raspund la intrebarea CE SA FACA MEDICUL?

• Decizia profesionala este a medicului si se bazeaza pe cunoasterea,
experienta si abilitatile sale.
• Diagnosticul, paradoxal, ofera momentul de control maxim asupra
cazului (implica minime conditionalitati):
– Diagnosticul se pozitioneaza in conformitate cu realitatea (adevarul
stiintific): se identifica starea reala, oricand demonstrabila, fara
legatura cu medicul: medicul ca observator, investigator
– Tratamentul decurge in conformitate cu ghidurile profesionalede buna
practica (ghidurile ofera recomandari pe media cazurilor si
armonizeaza experienta nationala cu cea internationala
 ROLUL GHIDURILOR

+
1. Automatism al rationamentului (algoritmizare), se
castiga timp
2. nivel mereu optimizat de ingrijire medicala in cadrul
standardului disponibil
3. Tratament pe media cllinica a cazurilor (care sunt cele
mai multe)
4. Risc scazut de litigiu datorita argumentului autoritatii
(Colegiului, Societatii de specialitate. etc.)
5. Promoveaza experienta colectiva si tempereaza
noutatile profesionale neverificate
-
a) Standardizeaza, algoritmeaza, cazurile particulare, in
afara mediei, sunt dezavantajate
Dintre dg. si tratament diagnosticul este teoretic singura actiune medicala
lipsita de riscuri intrucat presupune doar recunoasterea si atestarea
realitatii.
In mod practic diagnosticul poate presupune etape care sa conduca spre
riscuri mai mari decat boala insasi (realitatea insasi) si ca atare se poate
intampla ca riscul diagnosticului sa depaseasca riscul bolii. Se poate
manifesta un potential conflict.
Important:
q Evitarea riscurilor pe cat posibil la dg. (atentie la balanta
beneficii/riscuri in aceasta etapa in care ingrijirea medicala doar a
inceput)
q Beneficiul dg. care are un tratament curativ, poate chiar etiologic, cu
prognostic bun, controlabil, este de asteptat si de sustinut chiar atunci
cand implica un risc ridicat. Hipocrat, 450 i.H: “Incearca sa faci bine si
sa nu faci rau. Atunci cand nu poti face binele, sa nu faci rau”
Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc, dar riscul este
acoperit de respectarea ghidului de buna practica si si de autorizarea
plantului terapeutic recomandat (consimtamantului informat). In afara
ghidului ori a consimtamantului numai in urgente.
2. CU PRIVIRE LA JUSTIFICARE
ACESTE RISCURI SE REFERA LA JUSTIFICAREA ACTULUI
MEDICAL

In raport cu rezolvarea acestor riscuri se defineste MEDICUL

RESPONSABIL

Raspund la intrebarea DE CE?

Evaluarea BALANTEI BENEFICII /
RISCURI
Riscul justificat (legitim)
v.
Riscul nejustificat (nelegitim)
Autorizarea pe care o ofera pacientul prin CI acopera riscurile declarate care
devin acceptate atat timp cat :
(1) riscul a fost prezentat
(2) Riscul este asumat prin semnatura valida juridic in formularul de CI
(autonomie)
(3) nu se manifesta erori/greseli de ingrijire medicala (ex. corectitudinea dg.,
indicatiei de tratament, efectuarii tratamentului (ex. operator si postop).
Criterii de JUSTIFICARE a riscului:
1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real,
concret, actual, iminent (nu doar relevant statistic) si care nu poate fi
evitat altfel
2. Pericolul este important: prejudiciile (raul) ce pot decurge daca nu se
risca balanseaza (poate chiar depaseste) beneficiul ingrijirii medicale
(binele): ex. daca nu se risca spre o indicatie operatorie, viata poate fi in
pericol
3. Valoarea bunului supus riscului (valoarea ocrotita) depaseste valoarea
prejudiciului ce s-ar produce:
1. Ex. in sd. Asfixic prin crup pseudodifteric daca se practica punctia
membranei cricotiroidiene: viata vs. disfonia
2. In ingrijirea medicala/terapeutica indicatia prevaleaza asupra
riscurilor in ingrijirea medicala (ex. operatia de apendicita –cu
riscurile ei- fata de non-operatie urmata de peritonita si probabil
deces). In acest caz scopul este inducerea stabilitatii care inca nu
exista.
3. In cercetarea pe subiect uman riscurile prevaleaza asupra indicatiei
(care adesea nici nu exista, scopul cercetarii fiind tocmai definirea
unei indicatii noi). In acest caz scopul este pastrarea stabilitii
functionale care exista.
3. RISCURI CU PRIVIRE LA ALEGEREA MOMENTULUI

ACESTE RISCURI SE REFERA LA OPORTUNITATE:

DEFINESC MEDICUL HOTARAT

RASPUND LA INTREBAREA CAND?

Preluarea riscului oportun (la momentul potrivit, cand TREBUIE:

atentie la EVOLUTIE, MOMENTUL PREZENTARII). Are la baza
curajul profesional, independenta profesionala, incredere in sine,
hotararea (medicii sunt persoane hotarate)
v.

Preluarea riscului inoportun (MAI DEVREME DECAT TREBUIE,

MAI TARZIU DECAT TREBUIE). Are la baza ezitarea, tergiversarea,
neincrederea, lipsa de curaj, nerespectarea ghidurilor
Neasumarea riscurilor oportune si justificate, pasivitatea,
consuma/epuizeaza sansele de reusita (sansele scad prin nefolosire);
este o greseala deontologica si juridica.

Aparent justificat de modelul informativ in care pacientul este in decizie

(practica de policlinica, cabinet privat): nejustificat in cazurile in care
medicul fiind in autoritate are de luat decizii profesionale care se
asteapta de la el (practica de spital, etc.)

Este o greseala din doua motive:

a) Opus normei (altii ar fi actionat cu competenta, hotarare, curaj)
b) Opus celor mai bune interese ale pacientului (“Sanatatea
pacientului este principala mea indatorire”, Decl. Geneva, 1948):
daca exista o sansa reala acea sansa era ca acel medic sa actioneze
competent
Temeritatea profesionala: consta in practicarea unor acte medicale
neconsacrate si riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile
obiective de lucru (reusita/nereusita 50%); o greseala deontologica si
juridica. Justificat in urgente, atunci cand acel medic este singurul personal
medical
Opusul pasivitatii, temeritatea, este mai putin grava decat pasivitatea
intrucat nu consuma sansele ci forteaza sansele (50% sorti de reusita, 50%
sanse de nereusita –sau alte proportii-: medicul ca jucator pe soarta altuia);
reusite spectaculoase, esecuri rasunataore; poate deveni un comportament
periculos (oportunism, ambitie, carierism, pacientul ca valoare
instrumentala)
a) Opus normei (altii nu ar fi actionat similar): ce nu fac altii, face acesta.
b) Induce riscuri suplimentare pentru pacient (balanta beneficii/riscuri
adesea dezechilibrata in favoarea riscului)
• Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de neasumarea
riscurilor justificate.
• Asumarea riscurilor justificate (curaj profesional): materializeaza
sansele de reusita (sansele devin realitate): cu ponderatie, CI, balanta
beneficii/riscuri
4. CU PRIVIRE LA POSIBILITATEA DE CONTROL
SE REFERA LA MASURILE PE CARE MEDICUL LE IA
PENTRU A AVEA IN CONTROL ACTUL MEDICAL PE CARE
PACIENTUL IL AUTORIZEAZA

MEDICUL PREVAZATOR, TEMPERAT, ANTICIPATIV

Raspund la intrebarea CUM?

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata

(se prezinta pacientului spre autorizare)

Vs.
Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: nu se prezinta pacientului, nu
pot justifica o autorizare dar impun interventia in scopul protejarii
binelui pacientului, a celui mai bun iteres al acestuiA.
Se accepta in situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta
majora
• Riscul individual (real) de materializare al evenimentului (50%) vs. riscul general
al grupului din care face parte individul (statistic x %, etc.)
• Managementul riscului
1. Evaluarea amenintarii
2. Identificarea riscurilor
3. Analiza riscului: cuantificare, masurare
4. Balanta risc / beneficii
5. Raportarea riscului (este fundamentul
informarii in consimtamantul informat)
6. Procedura
7. Controlul riscului:
1) Reducerea riscului:
1) Evaluarea tehnicii adecvat de reducere a riscului (tratamentul
riscului)
» actiune (+/- modificata)
» Inactiune daca riscul actiunii depaseste riscul inactiunii (bolii
de baza)
2) Implementarea tehnicii de reducere a riscului
8. Urmarirea rezultatelor (monitorizare) si revizia controlului riscului
 Criterii de apreciere corecta a riscului
• In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca
• in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana)
• deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane
(responsabilitate profesionala si civica)
• Raportarea riscului (CI)
• Nu se da aviz favorabil indicatiei actului medical in care balanta beneficii/riscuri este
dezechilibrata cu riscuri mai mari decat beneficiile (exceptie urgentele)
• NICIODATA risc fara un beneficiu cuantificabil, relevant pentru bolnav.
• In actul curativ beneficiile/beneficiul este intotdeauna NUMAI cel al pacientului. In cercetare
beneficiul poate fi si al tertului (obligatoriu beneficiul subiectului cercetarii este prezent).

• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se
poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii
adecvate. Cu cat medicina este mai tehnologizata cu atat etica ingrijirii este mai ridicata.

• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare
(justificare). O stare de stabilitate functionala exclude asumarea riscurilor importante care nu
vindeca boala sau nu au un beneficiu clar, esential (riscurile acceptate devin astfel
nejustificate)
• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand
o problema de necesitate medicala;
– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav dar si pentru
acoperirea responsabilitatii medicului;
– riscul trebuie sa fie util si justificat;
– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,
asteptate;

In orice procedura cu risc asupra sanatatii ori viatii este obligatoriu

consimtamântul informat (respectul demnitatii umane)
• Nimeni nu va chestiona validitatea
si/sau necesitatea unei operatii
eroice, necesare, nici chiar
imperfecte, daca aceasta era
menita salvarii vietii
Putini vor chestiona utilitatea si/sau
necesitatea unei operatii paliative
menite sa imbunatateasca calitatea
vietii unei persoane cu prognostic
infaust

• Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei

interventii la care riscul interventiei intrece riscul bolii de baza

• Oricine va putea chestiona validitatea si/sau necesitatea unei

interventii la care beneficiul este < decat riscul sau poate chiar NU
exista beneficenta (bine) asteptat (si nici beneficiu)

Decizia medicala trebuie sa balanseze riscul v. beneficiu

fundamentandu-se pe autorizarea actului medical (consimtamantul
informat) atunci cand riscurile sunt clar si explicit prezentate: prin
decizia personala a pacientului de a autoriza actul medical informat,
pacientul isi asuma riscurile daca ele i-au fost prezentate nu insa
indicatia (planul terapeutic), mijloacele actului medical, calitatea vointei
de a face bine si datoria de ingrijire care raman in responsabilitatea
medicului.
Practica medicala incepe din perspectiva
umanitatii/moralitatii (empatie, beneficenta,
non-maleficenta)
continua cu competenta
si se desfasoara cu responsabilitate
1. Virtuti (benevolenta, beneficenta)
2. Principii etice si legale: beneficenta, non-maleficenta, rezolvarea
deciziilor etice (este bine?) si legale (dreptul la ingrijire, etc.) >
3. Rationament medical, balansul riscurilor si beneficiilor,
competenta, decizie profesionala
4. Recomandare profesionala >
4. Respectarea autonomiei (dreptul la informare, respectul fata de
pacient, dreptul la autodeterminare) >
5. Autorizare a pacientului >
6. Actiunea medicala cu profesionalism >
7. Observarea rezultatelor actiunii, corectia
3. EROAREA, GRESEALA
 Eroarea
Eroarea poate fi de fapt sau de norma. Eroarea de fapt este neimputabila si este
asimilata erorii simple. Eroarea de norma este imputabila si este asimilata greselii.

Eroarea (de fapt) in practica medicala tine de natura actului medical

Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative.

Un medic se afla in eroare medicala atunci cand inzestrat cu aceeasi pregatire si

pricepere, sustinut de acelasi nivel de practica medicala si experienta profesionala si
aflat fiind in aceleasi imprejurari cu alt coleg avand aceeasi pregatire si pricepere
actioneaza/nu actioneaza intocmai dupa cum ar fi actionat/nu ar actionat acesta chiar
daca prin aceasta se manifesta o lipsa de cunoastere sau se exercita o actiune
deficitara

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului (intentia

buna), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a
stiintei medicale. Eroarea nu ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in
temeiul responsabilitatii, prejudiciul fiind neimputabil unuia anume , tinand de
limitele actului medical
Aspecte juridice

Eroare este atunci cand la momentul in care se petrece, subiectul

nu cunostea existenta unei stari, situatii ori imprejurari prin care
se aduce o vatamare pacientului (alta decat boala sau
complicatiile ei directe) si prin care se exprima caracterul penal
al faptei (ex. alergia letala), ceea ce se aplica si culpei atata timp
cat necunoasterea unei stari , etc. nu este ea insasi rezultatul
culpei (ex. alergia letala).

Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate de

nivelul scazut al cunoasterii medicale, lipsirea de informatie a
medicului sau o reactivitate speciala, necontrolabial si
neanticipabila a pacientului.
 Greseala
Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine
profesionala).

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand desi cunostea sau

trebuia sa cunoasca existenta unei stari, situatii ori imprejurari de
care depindea sanatatea sau viata pacientului el manifesta o lipsa de
cunoastere sau exercita o actiune deficitara pe care un alt medic
inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere care are un nivel de
practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurari nu le-ar fi
manifestat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere,

superficialitate, neglienta. Greseala creaza un prejudiciu si
ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiul
responsabilitatii in care unul este victima si purtator al prejudiciului
iar cealalt este responsabil de producerea prejudiciului
Aspecte juridice

Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale si de

constituirea unu prejudiciu care se cere a fi reparat: medicul comite
eroarea de norma (greseala) fie avand reprezentarea riscului (usurinta,
temeritate) fie neavand-o, desi putea si trebuia sa o aiba (neglijenta).

Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea

autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot
materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca
pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi
preluat/asumat riscurile respective (se exercita deci o practica
medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere unanim
acceptat)
Eroarea de norma (greseala) este imputabila.
Poate fi comisiva/omisiva.
• Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii
este exonerat de responsabilitate (prin lipsa prejudiciului): nu
exista raspundere juridica medicala fara prejudiciu intrucat nu
exista raspundere juridica fata de calitatea vointei medicului
(daca nu se probeaza intentia) ci doar fata de faptele lui,
ramanand ca intentiile sa ramana in raspunderea morala
individuala sau colectiva (culpa medicala implica absenta
tentativei –tentativa se pedepseste, i.e. intentia)

• La fel medicul care produce prejudicii dar pe care le

recunoaste si le corecteaza nu mai are raspundere juridica
(prin lipsa prejudiciului): ramane o raspundere morala
• De aceea devine f. importanta recunoasterea erorii,
complicatiei, etc. cat si justa cale de rezolvare a ei, cu alte
cuvinte calitatea vointei de a face bine si diligenta desfasurata
pentru a asigura calitatea ingrijirii si repararea erorii
 4. TIPURI DE RASPUNDERE

• Raspundere profesionala, disciplinara (locul de munca), juridica

(civila, penala), administrativa (fata de functia investita).
• Raspunderea decurge din responsabilitate.
– De ce are medicul responsabilitate pentru actiunile sale? Pentru ca
actioneaza asupra unei alte persoana. Valorile morale si legale ale oricarei
persoane sunt protejate de catre societate ca un bun social si desigur ca si
bun individual.

• Valori individuale (morale): raspundere morala

• Valori ale corpului profesional (morale): raspundere
deontologica/profesionala
• Valori ale societatii (morale si legale): raspundere legala/juridica
5. Raspunderea profesionala (norme profesionale
morale: coduri de etica –etica normativa)
Raspundere profesionala: datoria morala si legala a unui
profesionist de a aplica toate cunostiintele sale spre beneficiul
clientului sau /si a societatii fara a cauza vreun prejudiciu cuiva
(CDCMR).
•Prin sesizare sau autosesizare in principiul res ipsa loquitar:
publicitate, onorarii excesive, preluarea oneroasa a clientelei unui
coleg, defaimarea colegilor, fals, etc.
•Proceduralitate:
– Comisia de jurisdictie (nu audiaza)
– Comisia de disciplina, locala si nationala (audiaza)
• Masuri:
– Avertisment, vot de blam, suspendare temporara, suspendare definitiva si
radiere
• Contestare:
– Comisie locala > comisie nationala
• Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981,
amendata in 1995 si revizuita in 2005:
• “Preambul: “Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte
administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile
potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.
• Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot
beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale,
toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea
trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”.
• Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic
datoreaza pacientului sau loialitate completa”.
• Declaratia de la Geneva: “Sanatatea pacientului meu este principala indatorire”
• Declaratia privind promovarea sanatatii AMM (WMA), Bali 1995: “Art. 1.
“Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si
responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in
orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si
implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).”
• Codul deontologic la medicului din Romania, 2012: “Binele pacientului este
deasupra binelui societatii si stiintei”
• JURAMANTUL HIPOCRATIC
• “Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi
pastra dupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:
• Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul
meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii
consider pe copii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara
taxe ori fara vreun acord scris, si invatandu-i, sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii
profesorilor mei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre
altii.
• Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin
departe orice vatamare si injustitie.
• De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această
privință. Tot așa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si
curatenie viata si arta mea.
• Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica
aceasta munca.
• Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice
injustitie din vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati,
fie ei liberi sau sclavi.
• Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si
care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.
• Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat
de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se
intample".
• (traducere dupa Edelstein, L. 1943 [The Hippocratic Oath: Text. Translation. and Interpretation. by
Ludwig Edelstein, Supplements to the Bulletin of the History of Medicine. no. 1, 1943 ]
 Documente care reglementeaza moralitatea actului
medical si astfel indirect legalitatea actului medical
• ASOCIATIA MEDICALA MONDIALA (WMA) este organizatia mondiala a medicilor care a luat fiinta dupa
al doilea Razboi Mondial si promoveaza cunoasterea eticii medicale si moralitatea practicii profesionale.
In acest sens si-a asumat sarcina formularii si actualizarii codurilor, normelor morale si regulamentelor
menite sa indrume medicii spre a cauta si gasi binele pacientului lor, urmarind sanatatea pacientuliu ca
principala indatorire.

• “Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible
standards of ethical behaviour and care by physicians. In pursuit of this goal, the WMA has adopted global policy
statements on a range of ethical issues related to medical professionalism, patient care, research on human subjects
and public health. WMA Council and its standing committees regularly review and update existing policies and
continually develop new policy on emerging ethical issues.
• The WMA serves as a clearinghouse of ethics information resources for its members and cooperates with academic
institutions and global organizations concerned ethical matters, as well as individual experts in the field of medical
ethics.
• The WMA has adopted numerous policies that are recognized internationally as the global ethical standard for the
topics they address. The following selection represents some of the most important ethics policies of the WMA”

http://www.wma.net/en/30publications/10polici
• Printre actele emise de WMA se numera: es/index.html (accesat 10.03.2014): aveti listate
dupa prima litera a documentului toate
– Declaratia de la Geneva, 1948 documentele care reglementeaza moralitatea
– Codul de la Nuremberg, 1949 practicii medicale pe teme.

– Codul International al Eticii Medicale, 1949

– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani
– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987
– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.
DECLARATIA DE LA GENEVA: Adoptată de Adunarea Generală a Asociaţiei Medicale
Mondiale, Geneva, septembrie 1948 şi amendată de: (1) Sydney, august 1968, (2)
Veneţia, oct. 1983, (3) Stockholm, Suedia, sept. 1994, (4) Divonne-les-Bains, Franta,
mai 2005, (5) Divonne-les-Bains, Franţa, mai 2006.
• “Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale:
1. Jur să-mi consacru viaţa în serviciul umanităţii.
2. Voi datora profesorilor mei respect şi gratitudine.
3. Voi practica profesiunea cu conştiinţă şi demnitate.
4. Sănătatea pacienţilor mei va fi prima mea îndatorire.
5. Voi respecta secretele care îmi sunt încredinţate chiar şi după ce pacientul a murit
6. Voi menţine prin toate forţele mele onoarea şi tradiţiile nobile ale profesiunii
medicale.
7. Colegii mei vor fi surorile şi fraţii mei.
8. Nu voi permite consideraţiilor de vârstă, boală, dizabilităţi, credinţă, origine
etnică, sex, naţionalitate, afiliere politică, rasă, orientare sexuală, statut social sau
oricărui alt factor să intervină între datoria mea şi pacientul meu.
9. Voi menţine cel mai înalt respect pentru viaţa umană.
10. Nu îmi voi folosi cunoştinţele medicale pentru a viola drepturile omului şi
libertăţile sale civile, nici chiar sub ameninţare.
11. Fac aceste promisiuni solemn, liber şi pe cuvântul meu de onoare.“
 CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE
http://www.wma.net/en/10home/index.html
Datoriile medicului in general

1. Un medic va practica un rationament profesional independent si va mentine la cel mai inalt nivel
comportamentul profesional fata de bolnavi.
2. Va respecta drepturile pacientului sau competent psihic de a accepta sau refuza tratamentul
propus.
3. Nu va permite ca judecata sa sa fie influentata de profitul personal sau discriminare.
4. Medicul va fi dedicat sa ofere servicii medicale competente in deplina independenta morala si
profesionala cu compasiune si respect fata de demnitatea umana.
5. Se va comporta onest cu pacientii si colegii si va raporta autoritatilor pe acei medici care practica
profesiunea neetic sau incompetent sau care exercita actiuni de frauda sau inselatorie.
6. Nu va primi nici un beneficiu financiar sau alte avantaje numai pentru a face recomandari
pacientului sau a prescrie produse medicale specifice.
7. Va respecta drepturile pacientilor, colegilor si a altor profesionisti ce lucreaza in domeniul medical.
8. Va recunoaste rolul pe care il are in educatia publicului dar va manifesta retinere in divulgarea
descoperirilor sau a tehnicilor sau tratamentelor noi pe canale neprofesionale.
9. Va certifica numai ceea ce personal a verificat.
10. Va face tot ce poate pentru a folosi resursele medicale in spre binele pacientilor si a comunitatii.
11. Va cauta ajutor de specialitate daca sufera de boli fizice sau mentale.
12. Va respecta codurile nationale si locale ale eticii.
 Datoriile medicului fata de pacient
1. Medicul va avea permanent in minte obligatia de a apara viata umana.
2. Datoreaza pacientului sau completa loialitate si totalitatea cunostiintelor
sale medicale.
3. Ori de cite ori o examinare sau un tratament se afla deasupra
capacitatilor sale, se va consulta cu un coleg sau va indrepta pacientul
catre un alt medic care are abilitatea necesara.
4. Va respecta dreptul pacientului la confidentialitate.
5. Este etic sa divulge informatia confidentiala atunci cand pacientul
consimte la aceasta sau atunci cand exista un pericol sau o amenintare
iminenta la adresa pacientului sau a celorlalti si aceasta amenintare
poate fi indepartata numai prin incalcarea confidentialitatii.
6. Va acorda activitate medicala de urgenta ca datorie umanitara, pana cand
se va convinge ca altii pot si vor sa o faca in locul sau.
7. Atunci cand serveste unei a treia parti sa se asigure ca pacientul sau are
deplina cunostiinta de aceasta situatie.
8. Nu va intra in relatii sexuale sau in alte relatii abuzive sau de exploatare
fata de pacientul sau actual.
 Datoriile medicului fata de colegi

1. Un medic se va comporta fata de colegii sai tot asa cum si-ar dori ca
acestia sa se comporte fata de el.
2. Nu va submina relatia pacient-medic a colegilor in scopul de a atrage
pacientii.
3. Cand este medical necesar va comunica cu colegii care sunt implicati in
ingrijirea aceluiasi pacient.
4. Aceasta comunicare va respecta confidentialitatea si va fi limitata la
informatia necesara
 Codul deontologic al medicului din Romania
CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării
• ART. 1
profesiei de medic
• SCOPUL ŞI ROLUL PROFESIEI MEDICALE
• Întreaga activitate profesională a medicului este • ART. 4
dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi • PRIMORDIALITATEA INTERESULUI ŞI A BINELUI
integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane. FIINŢEI UMANE
• • În toate deciziile cu caracter medical, medicul va
• ART. 2 trebui să se asigure că interesul şi binele fiinţei
• NEDISCRIMINAREA umane prevalează interesului societăţii ori al
• Actul profesional şi întreaga activitate a ştiinţei.
medicului se va exercita, respectiv desfăşura,
fără niciun fel de discriminare inclusiv în ceea ce • ART. 5
priveşte starea de sănătate sau şansele de • OBLIGATIVITATEA NORMELOR PROFESIONALE ŞI
vindecare ale pacientului. A CELOR DE CONDUITĂ
• • Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să
• ART. 3 se asigure că orice intervenţie cu caracter
• RESPECTUL DEMNITĂŢII FIINŢEI UMANE medical pe care o execută sau decizie
• În toate situaţiile actul profesional, în oricare profesională pe care o ia respectă normele şi
formă sau modalitate s-ar desfăşura, se va face obligaţiile profesionale şi regulile de conduită
cu respectarea strictă a demnităţii umane ca specifice cazului respectiv.
valoare fundamentală a corpului profesional.
 ART. 6 •
• INDEPENDENŢA PROFESIONALĂ
• Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere ART. 9
independenţa profesională, fiind interzisă PRINCIPIUL SPECIALIZĂRII PROFESIONALE
orice determinare a actului medical ori a • Cu excepţia unor cazuri de urgenţă vitală,
deciziei profesionale de raţiuni de medicul acţionează potrivit specialităţii,
rentabilitate economică sau de ordin competenţelor şi practicii pe care le are.
administrativ.

ART. 10
ART. 7
RESPECTUL FAŢĂ DE CONFRAŢI
• CARACTERUL RELAŢIEI MEDIC-PACIENT
• De-a lungul întregii sale activităţi, medicul îşi
• Relaţia medicului cu pacientul va fi una va respecta confraţii, ferindu-se şi abţinându-
exclusiv profesională şi se va clădi pe se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire
respectul acestuia faţă de demnitatea umană, la activitatea profesională a acestora.
pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă.

ART. 8
• OBLIGAŢIA DILIGENŢEI DE MIJLOACE
• Medicul îşi va dedica întreaga ştiinţă şi
pricepere interesului pacientului său şi va
depune toată diligenţa pentru a se asigura că
decizia luată este corectă, iar pacientul
beneficiază de maximum de garanţii în raport
de condiţiile concrete, astfel încât starea sa de
sănătate să nu aibă de suferit.
 Codul deontologic al medicilor din Romania:
exprimarea diligentei in CDMR de 4 x
DILIGENTA DE DATORIE, Dex = HARNIC, SÂRGUINCIOS
• Cap 1. Art. 5 Obligativitatea normelor profesionale si a celor de conduita. Medicul trebuie sa
depuna toate diligentele si sa se asigure ca orice interventie cu caracter medical pe care o
executa sau decizie profesionala pe care o ia respecta normele si obligatiile profesionale si regulile
de conduita specifice cazului respectiv.
•
• Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul îsi va dedica întreaga stiinta si pricepere
interesului pacientului sau si va depune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata este
corecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii în raport de conditiile concrete, astfel
încât starea sa de sanatate sa nu aiba de suferit.

• Art. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns unei solicitari cu caracter medical se va
asigura ca persoana respectiva înteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau orice alta cerinta a
medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate
medicala ori în supravegherea altui specialist în domeniu.

• Art. 43 Diligenta medicului. Medicul este dator sa depuna toata diligenta si sa staruie pentru
lamurirea tuturor împrejurarilor de fapt si de drept atunci când este implicat într-o activitate de
cercetare medicala. În caz de nevoie, pentru lamurirea deplina, medicul este dator sa solicite
sprijinul organismelor profesiei medicale.
 6. Raspundere legala
1. Raspundere disciplinara (locul de munca)
2. Raspundere civila (in care individul cheama la raspundere fata de
prejudiciul fata de care este indreptatit la reparatie ca act de
justitie reglementand relatiile dintre indivizi); pe costul
individului
1) Dupa forma
1) Delictuala
2) Contractuala
2) Dupa drept si prejudiciu
1) De drept comun, prejudiciu principial nelimitat (de cuantificat)
2) De drept special, prejudiciu principial limitat (raspundere limitata): malpraxis

3. Raspundere penala (in care societatea cheama la raspundere

fata de infractiune care atenteaza la valorile sociale ca act de
justitie reglementand relatiile dintre individ si societate); pe
costul societatii
4. Responsabilitate administrativa
Declaratia Universala a Drepturilor Omului (Adunarea Generala
ONU, 10.09.1948)
Art. 7: Toti oamenii sunt egali in fata legii,
Art. 8 Orice persoana are dreptul la satisfactia efectiva din partea
instantelor juridice nationale competente impotriva actelor care
violeaza drepturile fundamentale ce-i sint recunoscute prin
constitutie sau lege
Art. 10 Orice persoana are dreptul in deplina egalitate de a fi audiata
in mod echitabil si public de catre un tribunal independent si
impartial care va hotari fie asupra drepturilor si obligatiilor sale, fie
asupra temeiniciei oricarei acuzari in materie penala indreptata
impotriva sa.

Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C

303/01), titlul VI, Justiţia,
Art. 47 Dreptul la o cale de atac eficientă şi la un proces echitabil.
Art. 48 Prezumţia de nevinovăţie şi dreptul la apărare
 6.1 Raspundere disciplinara
Raspunderea disciplinara (prerogativa disciplinara a angajatorului,
Codul muncii):
Abaterea disciplinară este o faptă în legătură cu munca şi care
constă într-o acţiune sau inacţiune săvârşită cu vinovăţie de
către salariat, prin care acesta a încălcat:
qnormele legale
qregulamentul intern (ex. regulament de garda)
qcontractul individual de muncă
qcontractul colectiv de muncă aplicabil
qordinele şi dispoziţiile legale ale conducătorilor ierarhici
prin care aduce atingere:
Øintereselor organizatiei (sectiei, spitalul, etc.)
ØIntereselor salariatilor
Øintereselor pacientului”.
Comisia de disciplina
 6.2 Raspundere civila
bazata pe obligatia repararii unui prejudiciu

• Raspunderea civila* presupune probarea:

1. Datoria de ingrijire
2. Exercitarea unui minus/deficienta in calitatea ingrijirii
(omisiune/comisiune)
3. Constituirea unui prejudiciu real, masurabil
4. Legatura de cauzalitate intre prejudiciu si deficienta

*inclusiv in malpraxis
6.2.1 De drept comun
i.Raspundere civila delictuala
(obligatia incalcata este o obligatie cu caracter general): vinovatia civila
merge pana la limita celei mai usoare culpe.

–Pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.)

uart. 998 Cod Civil „orice faptă a omului care cauzează altuia
prejudiciu, obligă pe acela din a cărui greşeală s-a ocazionat, a-l repara”
;
uart. 999 Cod Civil prevede : „omul este responsabil nu numai de
prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa dar şi de acela cauzat prin neglijenţa
sau prin imprudenţa sa”.

–Pentru fapta altor persoane (comitenti/presupusi) (art.1000 al. 3 C. civ.)

ii. Raspundere civila contractuala

• Intre medic si pacient fiinteaza un contract tacit (implicit: ca o

manifestare expresa a sentimentului ambelor parti), sui generis (de
felul lui, nerepetabil), sinalagmatic (cu obligatii asumate de ambele
parti) (art. 1171 CC) cu titlul gratuit (fara garantii de ambele parti)

• Pentru medic aduce obligatia ingrijirii/vindecarii a pacientul (daca

este posibil) dar si de a-i oferi ingrijiri conforme cu datele actuale ale
stiintei si profesiunii medicale.

• Pentru pacient de complianta la tratament si respectarea

recomandarilor (prin CI).

• Relatia medic-pacient poate fi centrata si pe un contract explicit

(raspundere contractuala la rezultat).
• CAPITOLUL IV
Răspunderea civilă

SECŢIUNEA 1
Dispoziţii generale
Art. 1350
• Răspunderea contractuală
• (1) Orice persoană trebuie să îşi execute obligaţiile pe care le-a
contractat.
• (2) Atunci când, fără justificare, nu îşi îndeplineşte această
îndatorire, ea este răspunzătoare de prejudiciul cauzat celeilalte
părţi şi este obligată să repare acest prejudiciu, în condiţiile legii.

Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1350-raspunderea-contractuala-dispozitii-generale-raspunderea-civila
• Obligatiile nascute din contract enumera:
1. Obligatia de ingrijire (ca datorie): obligatia este fata de
constituirea mijloacelor potrivite iar nu fata de rezultat
(exceptie contractul explicit la rezultat)
2. obligatia de informare medicala (medicul este cel ce urmeaza sa
aduca la nevoie dovada bunei informari)
3. Obligatia de respectare a dreptului la autodeterminare
(autonomia si consimtamantul informat
4. Obligatia respectului secretului profesional

Terminarea contractului apare atunci cand:

1. pacientul se vindeca;
2. pacientul moare;
3. Se produce abandonul expres/implicit
4. medicul si pacientul consimt reciproc la incheierea contractului:
a) medicul se retrage din contract;
b) pacientul indeparteaza medicul
 6.2.2 MALPRAXIS, MALPRACTICA MEDICALA (raspundere civila limitata)
este un:
comportament medical neprofesional inferior unor standarde de
competenta si pricepere stabilite si acceptate,
avand la baza neglijenta sau imprudenta care
creaza un deficit (minus) de asistenta medicala
de natura a genera un prejudiciu pacientului”
(dupa C.D.Broad, “professional misconduct”, 1930 in Five Types of
Ethical Theory).

Art 642 din Legea nr. 95/2006, titlul XV

(1) “malpraxisul este eroarea profesionala savarsita in exercitarea actului
medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra
pacientului, implicand raspunderea civila a personalului medical si a
furnizorului de produse si servicii medicale, sanitare si farmaceutice.
(2) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare,
care includ şi neglijenţa, imprudenţa sau cunoştinţe medicale insuficiente în
exercitarea profesiunii, prin acte individuale în cadrul procedurilor de
prevenţie, diagnostic sau tratament.
• (3) Personalul medical răspunde civil şi pentru prejudiciile ce
decurg din nerespectarea reglementărilor prezentului titlu
privind confidenţialitatea, consimţământul informat şi
obligativitatea acordării asistenţei medicale.
• (4) Personalul medical răspunde civil pentru prejudiciile
produse în exercitarea profesiei şi atunci când îşi depăşeşte
limitele competenţei, cu excepţia cazurilor de urgenţă în care
nu este disponibil personal medical ce are competenţa
necesară.
• (5) Răspunderea civilă reglementată prin prezenta lege nu
înlătură angajarea răspunderii penale, dacă fapta care a
cauzat prejudiciul constituie infracţiune conform legii.
•
Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
•Cauze de excludere a raspunderii civile a personalului medical.
•Personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile cauzate
pacientilor cand acestea se datoreaza:
- conditiilor de lucru, dotarii insuficiente cu echipament de diagnostic si
tratament;
- infectiilor nosocomiale;
- efectelor adverse, complicatiilor si riscurilor in general acceptate ale
metodelor de investigatie si tratament;
- viciilor ascunse ale materialelor sanitare, schipamentelor si
dispozitivelor medicalesubstantelor medicale si sanitare folosite;
• Totodata, personalul medical nu va fi raspunzator pentru prejudiciile
cauzate pacientilor atunci cand actioneaza cu buna-credinta in
situatii de urgenta, cu respectarea competentei acordate.
• Legea 95/2006 modificata
• Ord. 482/2006 Norme metodologice privind titlul XV al legii 95/2006
• Legea 46/2003 a drepturilor pacientuliu
• OM nr. 386/2004 privind legea 43/2003

• Detalii: http://legeaz.net/legea-95-2006/art-642
 Definirea standardului de ingrijire
• Standard ingrijirii medicale; “medicul este obligat sa presteze o
ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari platiti cu norma intreaga, din
aceeasi vecinatate, aflati la acelasi nivel general de practica, o
exercita in asemenea cazuri”.

3 niveluri posibile de rigoare ale standardului de ingrijire:

• 1. ingrijire rezonabila si adecvata dand dovada de indemanare si
diligenta, dupa cum medicii titulari o exercita in asemenea cazuri
(regula ierarhica)
• 2. din aceeasi vecinatate (regula locului)
• 3. la acelasi nivel general de practica (regula scolii)
 Definirea principiului judecatii:
ceea ce este in raspundere de ceea ce nu este in
raspundere
Principiul care sta la baza judecatii malpraxisului este principiul Bolam "un
medic nu va fi considerat neglijent (deci responsabil) daca actioneaza in
conformitate cu practica acceptata considerata optima de catre opinia
medicala, considerata responsabila" (Bolam vs. Friern Hospital
Management Committee, 1957).

Corolar: "Daca un medic respecta standardul de competenta stabilit de

corpul medical, nu este responsabil”.

• Cine are de judecat?

• Corpul profesional. Judecata profesionala o poate face doar corpul
profesional.

• Dreptul de libera practica care se include in dreptul de munca il poate limita

doar cel ce l-a acordat, adica din nou corpul profesional.
 Cazuri care prezinta risc
crescut de malpraxis
• ERORI DE DG
• Erori ale dg. in cancer de prostata sau de san sau col (investigatii pozitive
nerecunoscute, investigatii confundate, ritm de control ineficient, etc.)
• Tulburari gastro-intestinale (trat. pt. afectiuni mai putin grave decat in
realitate, cancer, etc.)
• Erori de interpretare a investigatiilor (mamo, CT, MRI, RX, EKG, echo,
etc.)

• ERORI DE TRATAMENT
• Erori prescriptie pe reteta (erori de dozaj, etc.)
• Erori de medicatie
• Tratament in spital care nu respecta ritmul recomandat de administrare
• Erori legate de tratamentul antitrombotic fie in sensul trombozei fie a
hemoragiei
lOBSTETRICA-GINECOLOGIE:
qnastere laborioasa cu hipoxia cerebrala a noului-nascut si
leziuni hipoxice cerebrale sechelare (paralizia cerebrala)
qcomplicatiile histerectomiei (fistule vezico-vaginale, etc.)
qAplicatia de forceps
qPreeclampsia, PIH
qParalizia Erb (plex brahial)
qNeefectuarea cezarienei la timp cu complicatii fat
qEfectuarea intempestiva a cezarienei cu complicatii pentru
mama

lOrtopedie:
qerori prin lipsa de diagnostic a unor fracturi precum cele de
scafoid, craniu, col femural, coloana cervicala
q leziuni ale tesuturilor moi cauzate de aparate gipsate compresive
q Nerecunoasterea fracturilor
l Oftalmologie:
q corpi straini restanti intraoculari (ex. sticla)
q lipsa diagnosticului de glaucom
q neconcordanta intre rezultatul anticipat si cel real al AV dupa
interventie (nivel disproportionat de asteptare al pacientului)
q Complicatii pe ochi unic
q Prescriptia gresita de ochelari
q Operatia nerealizata
q Complicatii nelistate, necomunicate care afecteaza calitatea
vietii

l Chirurgie plastica si reparatorie:

q tratamente inadecvate ale leziunilor miinii, in special a
tendoanelor cu retractii, etc. care nu permit reluarea
functiilor
q rezultate nemultumitoare in chirurgia plastica cosmetica in
lipsa de acord cu asteptarile pacientului
l Medicina de familie
1. -nevizitarea pacientului la solicitarea acestuia
2. -omite diagnostice de urgenta importante precum infarctul
miocardic, etc.
3. -nu se recomanda consultul de specialitate si nu se indruma
pacientului spre specialist
4. -efecte toxice dupa administrarea unor medicamente
5. -prescriptia gresita (fie ca medicatie, ritm sau erorarea de a
intocmi reteta)
6. -administrarea neadecvata a medicamentelor (doza, cale) mai
ales a celor intravenoase.
7. -comportament permisiv fata de cei cu comportament autolitic
8. -eutanasia
l Chirurgie generala:
1. externarea precipitata, neinternarea la timp
2. diagnosticul tardiv al abdomenului acut
3. temporizarea deciziilor de interventie, temporizarea cazului peste posibilitatile
de tratament ale centrului medical respectiv
4. retentia intraabdominala a corpilor straini (intrumentar, pansamente, etc.)
5. operatia altui pacient
6. operatia altui membru, deget, organ sau in general a altei regiuni anatomice
decat a celei programate
7. neobtinerea consimtamantului informat in vederea operatiei
8. arsuri electrice cu ocazia aplicatiilor diatermice, arsuri chimice dupa aplicatia ori
acumularea unui contact prelungit al pielii cu dezinfectante, etc.
9. Lez ale nervilor periferici prin malpozitionare pe masa
10. caderea pacientului pe jos (anesteziat, etc.)
11. Ineficienta monitorizare apta de a conduce spre complicatii
12. Tehnica chir. deficitara (dezuniri, hemoragii, lipsa exciziei, excizie partiala,
etc.)
13. Ingrijire postoperatorie neadecvata ca ritm, monitorizare, etc.
14. Embolie pulmonara
15. Infectii intraspitalicesti
16. Afectarea creierului in operatii nchir, a aa, vv, alte organe ce nu au fost
adresate direct
17. Accidente in chir bariatrica prin exces de indicatie, agresivitate chirurgicala
POSTOPERATOR
• Monitorizare ineficienta sau insuficienta
• Nesupraveghere
• Tratament inadecvat sau insuficient (ex. preventiv antitrombotic)
• Nesesizarea, neadresarea corecta si lipsa de tratament a
complicatiilor postoperatorii la timp (sangerare, infectie)

lANESTEZIE-REANIMARE
-leziuni cerebral hipoxice dupa anestezie generala
-Stop CR in minutele, orele de dupa anestezie
-leziuni neurologice dupa punctia canalului rahidian
-leziuni ale nervilor dupa complicatii locale ale perfuziilor
-incompatibilitate de grup sanguin
-erori in indicatia si administrarea drogurilor anestezice
-prezenta durerii in timpul si pe parcursul anesteziei
-eutanasia
 6.3 Raspunderea penala
• Pentru a fi RASPUNZATOR PENAL un medic trebuie sa produca o
INFRACTIUNE, adica o “fapta care prezinta pericol social, savarsita cu
vinovatie si prevazuta de legea penala” (art. 17 C.pen).

• Conform art. 18 C.P. “Fapta care prezinta pericol social in intelesul

legii penale este orice actiune sau inactiune prin care se aduce
atingere uneia dintre valorile aratate in art. 1 (n.n. – persoana,
drepturile si libertatile acesteia, proprietatea, precum si ordinea de
drept)

• Latura subiectiva a infractiunii- elemente: vinovatia, mobilul si scopul.

• Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material (conduita

ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul vatamator) si
legatura cauzala

• .
• Exista vinovatie atunci când, faptuitorul a avut, in momentul
executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia sau reprezentarea lor (in eroare NU a avut
reprezentarea).

Vinovatia se exprima in trei forme:

1. intentia
2. culpa
3. praeterintentia (intentia depasita-in realitate, se
produce un rezultat mai grav sau un rezultat in plus)

• Nu exista vinovatie atunci când faptuitorul NU a avut, in momentul

executarii, reprezentarea faptei si a urmarilor socialmente
periculoase ale acesteia adica nu a constituit nici intentie si nici
culpa: NU are mobil si scop.
• Latura obiectiva a infractiunii consta din elementul material
(conduita ilicita, actiunea/inactiunea), urmarea ei (rezultatul
vatamator) si legatura cauzala.
 Intentie/culpa
• Codul penal prevede, ca:

“1. Fapta este savarsita CU INTENTIE cand infractorul:

q prevede rezultatul faptei sale, urmarind producerea lui prin savarsirea acelei
fapte (n.n. – intentie directa);
q prevede rezultatul faptei sale si, desi nu-l urmareste, accepta posibilitatea
producerii lui (n.n. – intentie indirecta)

(prevede si urmareste; prevede nu urmareste dar accepta)

2. Fapta este savarsita DIN CULPA cand infractorul:

Ø prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se
va produce (n.n. – culpa cu prevedere sau usurinta);
Ø nu prevede rezultatul faptei sale, desi trebuia si putea sa-l prevada (n.n. – culpa
simpla sau neglijenta).”

(prevede si nu accepta; nu prevede)

 Formele culpei
• Culpa in agendo sau comisiva (stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare
fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata
a conditiilor de lucru sau o usurinta)

• Culpa in omitendo sau omisiva (indiferenta, nebagare de seama, neglijenta neefectuarii

unor masuri necesare)

• Culpa in eligendo (are la baza o alegere gresita: a procedurilor tehnice, o delegare catre
o persoana nepotrivita)
– Cand medicul care a trimis continua sa ingrijeasca raspunde in solidar cu cel ce ingrijeste in prezent.

• Culpa in vigilando incalcarea obligatiei de a raspunde la un consult interclinic, prin

nesolicitarea unui ajutor, prin nesupravegherea corecta si adecvata a subalternilor
– Raspunderea pentru subalterni. Respondeat superior.
• Daca ordinul dat de medic este gresit, raspunde medicul.
• Daca este bun dar gresit executat, raspunde executantul.
• Daca este bun dar dat unei persoane lipsite de competenta, raspunde medicul
• Daca este bun dar executantul nesupravegheat raspunde medicul.
– Poate fi:
ü imediata/mediata
ü lata/levis/levissima
 Dupa continutul culpei
– Culpa dolosiva-intentionala
• Cu intentia de a face rau

– Culpe contra umanismului medical

• Prin violarea datoriilor de umanism incluse in exercitarea functiei
medicale, lipsind orice caracter intentional; (nerespectarea
secretului profesional, neobtinerea consimtamintului, refuzul
tratamentului, etc.)

– Culpe contra prudentei comune

• Prin nerespectarea regulilor de prudenta ce se impun tuturor
oamenilor, caz in care raspunderea este angajata ca pentru oricare
om; (res ipsa loquiter, respondeat superior, in eligendo)

– Culpa pentru practica neautorizata

Culpe in exercitiul profesiei care privesc tehnica medicala
(prin incalcarea regulilor stiintifice stabilite de
profesiune)

-Culpa profesionala prin nepregatire (nepriceperea, ignoranta, nestiinta,

imparitia, incompetenta)

-Culpa profesionala prin imprudenta (neprevederea)

-Culpa profesionala prin neglijenta (neatentia)

-Culpa profesionala prin usurinta

-Culpa prin omisiune

Pentru angajarea raspunderii juridice PENALE trebuie sa existe:

1. o conduita ilicita
2. un rezultat vatamator al acestei conduite (de exemplu o dauna materiala sau
vatamarea sanatatii corporale)
3. legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs
4. vinovatie din partea subiectului actului ilicit
5. sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica
(teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile
imprevizibile, desi va fi apasat de raspunderea sa morala).
ü forta majora (eveniment extern, imprevizibil, absolut invincibil şi inevitabil)
ü cazul fortuit (nu este imputabila fapta al carei rezultat e consecinta unei
imprejurari care nu putea fi prevazuta)
ü stare de necesitate (pericol iminent): urgenta medicala (stare de pericol grav
pentru sanatate sau viata care impune o interventie de necesitate
ü eroarea de fapt (nu constituie infractiune fapta savarsita de persoana care in
momentul comiterii nu cunoastea existenta unei stari, situatii ori imprejurari
de care depindea caracterul penal)
ü consimtamantul victimei (ridica raspunderea pentru complicatie daca nu se
dovedeste greseala de tehnica, etc. dar pastreaza raspunderea pentriu
indicatie, dg., tratament si urmarire postoperatorie (posttratament)
ü betia
ü indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori din ordinul
superiorului
ü exercitarea unui drept
ü cand fapta prevazuta de legea penala nu constituie infractiune (pericol social
redus)
• SECŢIUNEA a 2-a CC
Cauze exoneratoare de răspundere
Art. 1351
• Forţa majoră şi cazul fortuit
• (1) Dacă legea nu prevede altfel sau părţile nu convin contrariul, răspunderea este
înlăturată atunci când prejudiciul este cauzat de forţă majoră sau de caz fortuit.
• (2) Forţa majoră este orice eveniment EXTERN, imprevizibil, absolut invincibil şi
inevitabil.
• (3) Cazul fortuit este un eveniment care nu poate fi prevăzut şi nici împiedicat de
către cel care ar fi fost chemat să răspundă dacă evenimentul nu s-ar fi produs.
• (4) Dacă, potrivit legii, debitorul este exonerat de răspundere contractuală pentru
un caz fortuit, el este, de asemenea, exonerat şi în caz de forţă majoră.
Detalii: http://legeaz.net/noul-cod-civil/art-1351-forta-majora-si-cazul-fortuit-cauze-exoneratoare-de-raspundere-
raspunderea-civila
• CI este expresia exercitiului drepturilor civile ale unui pacient autonom
adica o expresie a competentei sale legale. Fiind competent legal pacientul
poate sa AUTORIZEZE actul medical, semnatura sa avand valoare juridica.
• Autorizarea informata presupune:
– EXTERNALIZAREA deciziei terapeutice de la medic catre pacient
(decizia profesionala devine decizie personala)
– Prin decizie sa PACIENTUL CONSIMTE* la actul/planul terapeutic si isi
asuma atat hotararea de a efectua procedura cat si riscurile ocazionate
de actul medical si complicatiile posibile (dar nu si le doreste iar
medicul nu le urmareste)
– Pacientul autorizeaza medicul ca sa aplice tratamentul recomandat. El
dispune prin actul sau de vointa aplicarea tratamentului.

•Atentie: medicul NU ARE RASPUNDERE FATA DE REZULTATE (daca nu

garanteaza obtinerea lor) DAR RAMANE IN RASPUNDERE PENTRU
MIJLOACELE ACTULUI MEDICAL (raspundere pentru diligenta) prin neglijenta
ori imprudenta (dg., indicatie, metode, mijloace, tratament, complicatii
neanuntate, ingrijire postoperatorie, etc. ).
 INTOCMIREA CORECTA A DOCUMENTATIEI
MEDICALE
qElementele de siguranta ale documentului medical

qIntocmirea corecta si completa a documentatiei medicale

1. Actele medicale care pleaca cu pacientul ii folosesc pacientului iar cele care
raman in spital/cabinet/medicului ii folosesc medicului si spitalului.
2. Completarea actelor medicale NU este o birocratie ci o necesitate pentru a
constitui proba juridica in aparare. Atat cat ai scris atat esti aparat: restul sunt
declaratii
3. Fals in acte inseamna iesirea din domeniul jurisprudentei profesionale si
intrarea in domeniul jurisprudentei de drept comun.

qObiectivitatea diagnosticelor medicale (protocolul operator complet, consultatia

zilnica, examenele complementare, ex. examenul anatomo-patologic, RX, CT,
laborator, fise de parturitie, fisa ATI, etc. sunt probe materiale). Se porneste de la
prezumptia de nevinovatie si de la raspundere (se prezuma ca medicul nu comite
fals)

qObligativitatea autopsiei medico-legale in contextul deceselor ce sunt prevazute

CPP (moarte violenta, suspecta de a fi violenta, cauza mortii este necunoscuta)

qObiectivitatea expertului
 Aspecte de drept civil care pot fi invocate in apararea
medicului
ASUMAREA RISCULUI
Intr-o actiune pentru incalcarea datoriei, in mod ocazional, acuzatul poate sa
pretinda asumarea riscului ca o aparare. In mai multe sisteme juridice,
persoana care se expune in mod voluntar unui risc cunoscut va fi exonerata
de plata daunelor cauzate de materializarea riscului daca survine.
Solutionarea cazului depinde de consimtamantul obtinut dupa prealabila
informare, care denota asumarea constienta a riscului real de catre pacient
care a fost pe deplin informat. Riscurile asumate nu includ insa si neglijenta
medicului.

NEGLIJENTA CONTRIBUTORIE SAU PARTICIPATIVA

Chiar daca un medic este neglijent, trebuie sa se tina seama daca pacientul s-a
comportat ca o persoana rationala, prudenta si nu altfel, de exemplu
contribuind prin propria neglijenta la prejudiciu.
Pacientul nu va putea reclama daune pentru neglijenta medicului cand a
contribuit el insusi la prejudiciu.
CONTRACTUL DISCULPATOR
In unele situatii, medicul poate folosi in sprijinul apararii sale o clauza de contract care
stipuleaza ca pacientul este de acord sa renunte la dreptul sau de a-l urmari pe medic
pentru neglijenta. Regula generala este ca aceste contracte disculpatorii sunt invalide
in relatia medic-pacient. Aceeasi regula se aplica si in cazul relatiei medic-spital,
clauza fiind impotriva interesului public.

STATUTUL “SAMARITEANULUI MILOSTIV”

Un medic care acorda asistenta de urgenta la locul unui accident nu va putea fi gasit
responsabil pentru neglijenta.

INTELEGEREA RECIPROCA
Daca un medic si un pacient ajung la o intelegere in ceea ce priveste o reclamatie de
neglijenta, intelegerea de disculpare data de pacient nu va permite o reclamatie
ulterioara pentru prejudiciu rezultand din acelasi act neglijent (res judicata).
O situatie complicata se creeaza cand un infractor lezeaza pacientul, iar leziunea este
agravata de neglijenta medicului care a tratat pacientul. Se pune intrebarea daca,
atunci cand infractorul ajunge la o intelegere cu pacientul care ii da disculpare, se
extinde si asupra medicului in caz de eroare?
STATUTUL LIMITARILOR PRIN TERMENE
Termenele stabilesc perioada in care se poate introduce actiunea de urmarire
pentru neglijenta medicala. Aceste termene de prescriptie sunt mai scurte
decat pentru alte actiuni in justitie si variaza de la stat la stat. Problema
majora este determinarea momentului cand incepe perioada de introducere a
actiunii. Exista insa variatii de la interpretarea literala a statutelor
termenelor. Stabilirea termenelor ca aparare poate fi folosita deopotriva de
pacient si de medic.

COMPENSATIA LUCRATORULUI
Compensatia lucratorului este o aparare finala acceptata prin ideea de
compensare fara greseala. Sub aceasta forma angajatii prejudiciati in timpul
serviciului pot fi compensati, desi prejudiciul lor nu este cauzat de neglijenta
patronului sau a altor angajati. Pe de alta parte, beneficiarul acestei
compensatii, muncitorul, nu va putea cere o acordare de daune printr-o
actiune in justitie pentru neglijenta, chiar daca exista un prejudiciu rezultat
din neglijenta patronului sau a altor angajati. In aceasta ordine de idei, daca
medicul si pacientul sunt salariatii aceluiasi patron, pacientul nu va putea
primi daune pentru prejudiciul creat de neglijenta medicului, compensatia
lucratorului fiind un remediu exclusiv.
 Criterii de admisibilitate a
teoriilor/opiniilor/metodelor stiintifice
(criteriile Daubert)
1) Masura in care teoria propusa poate fi verificata sau a fost
verificata/testata

2) Masura in care a fost publicata si supusa cenzurii stiintifice

3) Masura ratei erorii

4) Masura in care teoria/metoda, etc. este acceptata de catre

comunitatea stiintifica

5) Masura in care teoria/metoda, etc. este folosita (in uz)

Aspecte etice particulare
practicii stomatologice
Sorin Hostiuc
Profesiunea de medic dentist
Meserie = drept un complex de cunoștințe
obținute prin școlarizare și practică, care permit
executantului realizarea unor proceduri de
transformare sau de prelucrare a unor obiecte sau
de a presta anumite servicii
Profesiune = existența unor caracteristici
referitoare la prestigiu, abilități înnăscute și
dobândite, cunoaștere, piață protejată, control,
identitate și valori comune, aspecte morale,
inter-relaționare cu membrii altor comunități
Diferența dintre profesiune și meserie
● existența unei identități comune
● existența unor valori comune
● capacitatea de a reține membrii
● definirea strictă a relației cu non-profesioniștii
● termeni/concepte/construcții lexicale de specialitate
● mecanisme de control asupra membrilor comunității
● mecanisme de limitare a accesului în profesiune
Competențe specifice profesiunilor
medicale/stomatologice
● îngrijirea pacientului - compasiune, coresp și eficientă în tratarea probl medicale și
promovarea sănătății
● cunoaștere medicală relevantă în domeniul de specializare
● învățarea și îmbunătățirea cunoștințelor și a îndemânărilor practice
● competențe de comunicare și interpersonale pentru transferul eficient de
informații și realizarea de alianțe terapeutice
● practică bazată pe sisteme (alocarea resurselor)
Stomatologia - profesiune sau practică
comercială?
Așa cum s-a spus mai sus, medicina dentară este o profesiune recunoscută. În același timp este
o activitate comercială, prin care medicii dentiști își utilizează deprinderile pentru a își câștiga
traiul. Există o tensiune potențială între aceste două aspecte ale practicii dentare, iar
menținerea unui echilibru între ele este uneori dificil. Unii medici dentiști vor putea fi tentați să
minimizeze angajamentul lor spre partea profesională pentru a își crește veniturile utilizând, de
exemplu, tactici de promovare agresive sau specializându-se în proceduri cosmetice. Dacă se
merge prea departe în acest sens, aceste activități pot scădea respectul și încrederea în întreaga
profesiune dentară, fapt ce va avea ca rezultat privirea asimilarea medicilor dentiști cu niște
simpli antreprenori care își pun propriile interese deasupra persoanelor pe care le servesc.
Această abordare este în conflict cu principiile etice ale profesiei de medic dentist

FDI World Dental Federation, 2007

Caracteristică Stomatologia ca activitate comercială Stomatologia ca activitate profesională

Scop fundamental Vânzarea unor servicii Atingerea unui nivel optim de sănătate al
pacientului

Obligații Contractuale (să nu fraudeze, să nu mintă, să Datorie de îngrijire

nu utilizeze coerciția etc)

Moralitatea aplicată Comună Specifică

Principiul primar Autonomia Încrederea, beneficența

Prioritizarea binelui pacientului Opțional Obligatoriu

Medicul Vânzător de servicii medicale Garantul respectării datoriilor profesionale

specifice

Relația medic-pacient Bazată pe competitivitate (fiecare încearcă să Bazată pe datorii specifice profesionale
își maximizeze beneficiul)

Recomandarea de servicii medicale Bazată pe legea cererii și ofertei Bazată de maximizarea beneficiilor medicale
raportat la cost/reacții adverse

Obligațiile medicului în RMP Contractuale Bazate pe ghiduri medicale, norme de

conduită și morală caracteristice profesiei
Motive pentru care medicina dentară este prin
excelență o activitate profesională NU comercială
● apartenența la un anume stat, al cărei cetățean este medicul dentist respectiv, și unde a fost ajutat să își
dobândească această profesiunea, având la rândul său obligația de a ajuta comunitatea din care face parte
● apartenența la o breaslă profesională, cu norme specifice de conduită (Colegiul Medicilor Dentiști din
România), care exclud practica comercială a medicinei dentare
● existența unei literaturi specifice, de specialitate, produsă de comunitatea de profesioniști respectivă și care are
drept scop îmbunătățirea sănătății orale. Dentiștii, prin lucrările lor științifice și editoriale, își ajută colegii să își
optimizeze îngrijirile medicale acordate pacienților săi
● existența unei obligații de a participa activ la cercetarea fundamentală și clinică, apte de a rezolva problemele
specifice (medicale, tehnice) ale profesiei
● existența unei experiențe speciale, de mare importanță pentru comunitate (sănătatea orală);
● existența unei experiențe specifice (exclusive) prin (1) numărul redus de persoane care au dreptul legal de a
profesa și (2) faptul că necesită o pregătire complexă, de specialitate, ce poate fi asigurată doar de alți
practicieni, cu o mare experiență în domeniu
● autoritate profesională – deoarece comunitatea are nevoie de medicii dentiști și ei sunt recunoscuți ca
având capacitatea de a asigura servicii de sănătate orală, ea va lăsa exclusiv în mâinile experților
realizarea procedurilor dentare, ceea ce generează implicit o autoritate specială dar și puteri sporite
experților, care trebuie să conștientizeze acest lucru și să aibă grijă să nu profite de acestea;
● existența unor mecanisme de control, atât interne (din interiorul profesiei, cum ar fi Colegiul Medicilor
Dentiști, alte societăți profesionale) cât și externe (legi specifice și generale), care să evite excesele
generate de nerespectarea normelor medicale și morale specifice profesiei;
● existența unor datorii dar și drepturi specifice acestei profesiuni, cum ar fi:
● datoria de îngrijire;
● datoria de a respecta secretul profesional;
● datoria de a nu practica activitatea de medicină dentară strict ca o activitate comercială;
● datoria de a ajuta pacienții în situații specifice (urgențe medicale) chiar și în afara unei
relații contractuale;
● dreptul de a fi remunerat corespunzător;
● dreptul de a îi fi respectată independența profesională etc.
● relația medic-pacient nu este una de tip competitiv, medicul dentist având datoria de a prioritiza
interesele pacientului în raport cu interesele sale sau ale unor terți.
Modele de relație medic
stomatolog-pacient
Modelele Emanuel

● RMP:
○ paternalist
○ interpretativ
○ deliberativ
○ informativ
● aplicabilitate generală
Modelele Ozar
● aplicabilitate specifică pentru medicina dentară
○ modelul breslei
○ modelul de agent
○ modelul comercial
○ modelul interactiv
● aplicabilitate la pacient dependentă de particulatiățile pacientului și ale bolii
● se pot utiliza atât modele pure (fie Emanuel, fie Ozar, fie altele) fie mixte =>
maximizarea binelui generat pacientului de către alianța terapeutică
Modelul breslei
● medicul dentist - control total
● pacientul - pasiv, neavând competențe specifice în evaluarea statusului său
stomatologic
● medicul - reprezentant al profesiunii (# față de modelele paternaliste,
fundamentate pe beneficență)
● caracter teoretic:
○ nu respectă drepturi fundamentale sau dorințe ale pacientului
○ opac
Modelul de agent
● întreaga responsabilitate decizională - a pacientului
● medicul - rol pur tehnic: informare + realizare procedură
● # de modelul interpretativ - medicul e un simplu executant (meseriaș)
● similarități cu modelul antipaternalist (chir plastică) => independența profesional
este minimă
● model teoretic => deprofesionalizează medicul stomatolog
Modelul comercial
● variantă intermediară între modelul breslei și cel de agent
● pacientul decide calea optimă de urmat
● medicul stomatolog - își face cunoscute valorile profesionale și urmărește
respectarea lor
● fundamentat de autonomia pacientului, mediată de beneficență
● aplicabil în medicina privată
Modelul interactiv
● relație de echilibru între medic și pacient, bazată pe respect reciproc;
● fiecare respectă valorile profesionale, personale și morale ale celuilalt
● decizia se ia în urma comunicării și a discuțiilor între membrii alianței terapeutice
● egalitate asimetrică (nici un membru al AT nu este superior celuilalt, dar există un
echilibru, prin respectarea reciprocă a unor valori #:
○ din partea pacientului – valorile personale, autonomie, faptul că de decizie este afectat corpul său;
○ din partea medicului – experiența personală raportată la nevoile acelui pacient (phronesis),
cunoașterea practică (techne), ce permite medicului să maximizeze beneficiul medical generat de
procedurile medicale disponibile etc
Scopurile tratamentului stomatologic
● vindecarea, care ar trebui să fie regula în majoritatea situațiilor;
● îmbunătățirea statutului dentar alterat;
● menținerea statutului dentar actual;
● optimizarea sănătății orale a pacienților prin măsuri educaționale și preventive;
● optimizarea aspectului estetic dentar, fapt ce include nu doar proceduri estetice ci mai
ales realizarea procedurilor dentare astfel încât diferența față de normal a lucrărilor dentare să
fie minimizată;
Consimțământul informat
Consulturi stomatologice
● prima prezentare:
○ CI implicit pentru consult
○ CI pentru proceduri intervenționale absolut necesare
○ anamneză detaliată - generală și stomatologică
○ realizare deviz estimativ
Proceduri anestezice
● obligatoriu CI: tip anestezic, doză, reacții adverse;
○ Atenție la pacienții care utilizează droguri/medicamente - adrenalină, amfetamină etc
●
Proceduri stomatologice
● neinvazive (periaj profesional, detartraj) - Nu este nevoie de CI, suficient C implicit
● invazive local (intervenții efective la nivelul dintelui) sau locoregional (ex.
gingivectomii) - CI pentru fiecare tip de procedură);
○ obținut imediat - compelxitate redusă
○ temporizat
● complexe, multiseriate (implantologie, ortodonție): CI de proces, ideal NU la
primul consult, cu clarificarea:
○ duratei totale estimate;
○ pașii tratamentului
○ necesarul de proceduri efectuate în afara cabinetului (Rx, proceduri adiționale)
○ ce trebuie să facă pacientul după fiecar epas
○ aspecte financiare (deviz estimativ)
○
Proceduri c0smetice
● CI obligatoriu
● rezultatul procedurii - descris cât mai exact în formularul de CI
● atenție la obligația de rezultat!
ATENȚIE la verificarea înțelegerii informației

Riscuri asociate unor proceduri ortodontice (Mortensen, 2003)

Înțelegerea recomandărilor (Mortensen, 2003)
Recomandarea terapeutică
● NORMAL -datoria de a recomanda opțiunea terapeutică optimă
● STOMA - “dilema prescripțiilor multiple”: fiecare procedură poate fi realizată cu
mai multe materiale, aparatură diversă etc => nu există deseori o opțiune
terapeutică optimă => particularizare funcție de pacient și disponibilități locale
○ conflict potențial între loialitate și comercializarea îngrijirilor stomatologice
○ dificultăți în prezentarea alternativelor terapeutice - f numeroase, cu raporturi R/B similare
● ATENȚIE:
○ recomandările corespunzătoare # recomandări suboptimale
○ deși materialele pot fi doar corespunzătoare NU optime, modul de efectuare a procedurilor dentare
=> obligatoriu la cele mai înalte standarde
CI în cazul pacienților cu afectarea CC
● CD alterată:
○ maximinarea potențialului de înțelegere a informațiilor
○ modele terapeutice bazate primar pe beneficență
○ recomandarea includerii familiei în planul terapeutic;
○ decizia finală - atributul pacientului
● minori/CE absentă (interdicție):
○ informarea + deciziile - reprezentanții legali
○ implicarea pacientului în procesul decizional cât este permis de capacitatea psihică
● pacienți fără CD
○ dacă au CE => obligatoriu evaluarea CD (Algoritmul Appelbaum)
○ informare - pacienți+reprezentant legal
○ decizia - reprezentant legal
■ luată primar pe baza dorințelor anterioare ale pacientului (standardul judecății substituite)
Conflicte de interese
Algoritm de evaluare:
1. există un rău potențial care ar rezulta din interesul secundar al medicului dentist; dacă
există, cât de mare este?
2. cât de probabil este răul potențial care poate apărea?
3. dacă medicul dentist nu va acționa pe baza interesului secundar, ce beneficii ar pierde,
și ce rău ar fi generat altcuiva/cui ar fi generat acel rău?
4. cât de probabile sunt beneficiile și răul generat la întrebarea 3?
5. care dintre căile potențiale de acțiune, disponibile medicului dentist (ținând cont și de
răspunsul la întrebările 2 și 4) ar genera cel mai puțin rău și cel mai mare grad de bine (ținând
cont de răspunsurile la întrebările 1 și 3), având în vedere natura profesională a relației medic
dentist-pacient
Dificultăți privind informarea în conflictele de
interese
1. unele conflicte de interese sunt dificil de identificat de către medic.
2. conștientizarea unui conflict de interese de către medic îl poate face pe acesta,
conștient sau inconștient, să accentueze efectele favorabile ale procedurii medicale
care generează conflictul de interese sau să minimizeze riscurile acesteia.
3. conștientizarea conflictului de interese de către pacient îl poate face pe acesta
fie mult mai încrezător în medic , fie dimpotrivă să fie extrem de reticent în a accepta
o procedură de teamă ca nu cumva medicul să obțină beneficii nemeritate pe seama
lui;
4. deși informarea cu privire la conflictele de interese are drept scop egalizarea
puterilor în cadrul relației profesionale, acest lucru nu se întâmplă prin simpla
divulgare a conflictului, pacientul neavând, de multe ori, căi relevante de a rezolva
situația în favoarea sa, rămânând în continuare vulnerabil în relație cu medicul
dentist
Dileme etice în stomatologie
● datoria de îngrijire versus binele financiar al medicului stomatolog
● datoria de îngrijire versus binele medical al medicului stomatolog
● datoria de îngrijire versus binele personal al medicului stomatolog
● îngrijiri dentare în țări dezavantajate economic
● întâlniri romantice cu pacienții
● utilizarea protoxidului de azot la copii
● identificarea unor cazuri de abuz împotriva copilului
● utilizarea de rutină a anestezicelor locale
Particularități ale confidențialității în stomatologie
paradox - importanță redusă în clinică versus model dur de confidențialitate (de
sorginte franceză) în CDMD
După un tratament de canal efectuat aparent cu succes, pacienta (fată de 14 ani), revine
împreună cu mama sa la cabinetul stomatologic datorită apariției unui ulcer la nivel
palatal. Mama a presupus că ulcerul a fost datorat tratamentului anterior. În cursul
examinării, medicul consideră că ulcerația este un șancru sifilitic. Îi spune acest lucru
pacientei, care recunoaște că a făcut sex oral cu prietenul său, dar îl roagă să nu îi spună
nimic mamei
O femeie de 20 de ani prezintă, la examinarea orală, multiple ulcere peri și intraorale,
precum și numeroase leziuni albicioase la nivelul gurii, obrajilor și mucoasei orale.
Medicul dentist suspectează HIV. Inițial se gândește să refuze intervenția, dar apoi se
hotărăște să o întrebe dacă are boala respectivă, în prezența asistentului și a
recepționistei, care putea auzi ce se vorbește în cabinet. Pacienta este extrem de
rușinată și fuge din cabinet
Comunicarea digitală - recomandări ADA
● relația profesională nu trebuie compromisă de utilizarea metodelor de comunicare digitală;
● comunicarea digitală nu ar trebui să permită terților să influențeze relația profesională;
● medicii dentiști trebuie să se asigure că mesajele emise au un caracter profesional și că ele nu pot fi
utilizate într-un mod neprofesionist de către alte persoane/entități;
● datele personale trebuie să fie protejate, iar comunicările profesionale trebuie separate de comunicările
personale; medicii dentiști au datoria de a securiza informațiile la un nivel rezonabil (de exemplu, nu ar trebui să
contacteze pacienții pe Facebook fără să fie siguri că acela este într-adevăr contul lor, ar trebui să ceară acceptul
pacienților pentru a comunica pe email cu ei etc)
● medicii dentiști trebuie să fie familiari cu metodele de comunicare digitală, legile aplicabile și tipurile de
informații la care pacienții au acces pe internet. Comunicarea digitală nu trebuie să fie în nici un caz publică – nu
trebuie să publice informații despre pacienți pe Facebook, Instagram etc;
● medicii dentiști trebuie să mențină o distincție clară între comunicările generate de practica dentară și cele
generate de alte comunicări profesionale;
● răspunsurile la critici în media digitală trebuie să fie manageriate într-un mod responsabil. Chiar dacă
pacienții acuză medicii dentiști de fapte nedeontologice/culpe medicale, aceștia NU se pot disculpa dând
informații suplimentare celor făcute deja public de către pacienți în mass-media/social media. Informațiile
confidențiale pot fi însă utilizate în cazul unor procese civile de defăimare;
● medicii dentiști trebuie să fie mai maleabili la cerințele pacienților decât pacienții la cerințele dentiștilor în
rezolvarea unor neclarități referitoare la tratament. Prin urmare, în cazul în care pacientul nu are acces la o
metodă anume de comunicare (WhatsApp, I-messages, Facebook messenger, Telegram etc), medicul nu trebuie
să îi impună pacientului instalarea acelui soft
Relația de confraternitate - alți medici (specializări
dentare sau non-dentare)
● colaborarea trebuie inițiată de către medicul stomatolog generalist din momentul în care
patologia pacientului nu mai este strict de competența sa și nu după ce începe un tratament de
specialitate și își dă seama că nu îl poate duce la capăt într-un mod optimal
● colaborarea se inițiază de către medicul stomatolog generalist, prin realizarea unei scrisori
medicale/trimiteri către un specialist, doar după acordul pacientului
● scrisoarea medicală trebuie să conțină toate informațiile relevante pentru medicul specialist,
astfel încât să poată realiza intervenția medicală cu un maxim de profesionalism;
● după ce intervenția realizată de către medicul specialist s-a finalizat, el ar trebui să retrimită
pacientul la medicul curant, însoțit de o scrisoare medicală/trimitere, care să detalieze procedura
realizată și recomandările terapeutice.
● relația de confraternitate nu incumbă obligativitatea respectării de către medicul care primește
pacientul a recomandărilor terapeutice inițiale, el având independență profesională raportat la
diagnosticul de specialitate și indicațiile terapeutice și totodată răspunderea deontologică și juridică a
faptei;
● datoria de confraternitate are aceleași caracteristici, din punct de vedere moral și legal, indiferent
de specialitatea (dentară/non-dentară a confratelui).
Persoană de 25 de ani, vine la cabinetul stomatologic pentru extracția a 4 dinți, sub
sedare. În cursul examinării clinice, s-a constatat că pacientul a prezentat un murmur
cardiac. Medicul dentist i-a recomandat un antibiotic, ce urma a fi luat o oră înainte de
extracție. Pacientul era alergic la penicilină; prin urmare, tratamentul antibiotic ales a
fost 3g Eritromicină, suspensie orală. Pacientul a mers la farmacie, care nu avea
Eritromicină, și a dat pacientului Amoxicilină. Farmacistul a sunat la cabinetul dentar să
întrebe dacă este posibilă schimbarea antibioticului. Acolo i-a răspuns un alt medic,
care neștiind de alergie, a spus că da. Pacientul a luat antibioticul cu o oră înainte de
intervenție, dar în cursul acesteia spus că nu s-a simțit bine. Extracția fost realizată sub
anestezie, medicul anestezist identificând corect faptul că pacientul era alergic la
Amoxicilină și a administrat antihistaminic. Aparent pacientul s-a simțit bine, și a fost
trimis acasă
Relația de confraternitate - alți lucrători sanitari
● necesară pentru optimizarea rezultatelor generate în cadrul alianței terapeutice
● permite:
○ minimizarea riscului de apariție a unor greșeli medicale
○ planificarea în avans pentru anumiți pacienți/anumite proceduri, cu optimizarea circuitelor
○ asumarea, de către întreaga echipă, a eșecurilor profesionale
Medicii (stomatologi) “problemă”
● probleme de sănătate
● sub influența alcoolului sau a altor stupefiante
● afecțiuni neurologice sau motorii
● boli infecto-contagioase
● pregătire suboptimală
● probleme de colaborare cu alți colegi
● practicarea medicinei/stomatologiei în afara cadrului legal
Managementul medicilor (stomatologi) problemă
● discutarea problemei cu medicul dentist „problemă”, încercându-se fie
reconcilierea (în cazul unor conflicte colegiale), fie convingerea medicului de a înceta
comportamentele distructive (alcool, droguri), fie convingerea medicului de a apela la
un ajutor medical de specialitate;
● în cazul în care medicul „problemă” este un angajat al medicului care identifică
problema, el poate cere un consult de medicina muncii, pentru a se verifica dacă
medicul „problemă” este apt de a practica meseria în continuare;
● niciodată nu vor fi realizate discuții în contradictoriu în fața
pacienților/aparținătorilor (CDMD, art 22)
● în cazul în care discuțiile cu medicul dentist „problemă” nu duc la nici un rezultat,
comportamentul continuând, există posibilitatea ca medicul dentist să se adreseze
colegiului medicilor dentiști din care face parte, după care ar trebui, în mod normal, să
urmeze o procedură de mediere condusă de colegiu;
● dacă nici așa comportamentul nu este oprit, medicul se poate adresa mass-media
Managementul greșelilor medicale - medicul
curant
1. Informare (RMP - bazată pe încredere, autonomie, încălcarea nn-maleficenței)
2. reparație

Veracitatea scade riscul unor acuze de malpraxis sau reduce întinderea daunelor
solicitate
Managementul greșelilor medicale - coleg
1. să discute cu primul medic curant, pentru a îi pune în vedere faptul că unul dintre pacienții săi are
o problemă medicală generată de o greșeală a acestuia.
2. să solicite de la primul medic toate datele medicale ale pacientului. În acest fel, va putea evalua
corespunzător opțiunile terapeutice de care dispune;
3. să informeze pacientul, dacă sănătatea acestuia este pusă în pericol (dacă greșeala are urmări
reale sau potențiale pentru pacient). Această datorie are atât un izvor deontologic;
4. indiferent de gravitatea problemei, celui de-al doilea medic îi este interzis să denigreze primul
medic în fața pacientului;
5. odată ce îl acceptă ca pacient, al doilea medic are obligația legală, deontologică și etică de a
încerca să rezolve greșeala primului coleg; dacă acest lucru nu îi este posibil lui, va trebui să solicite un
consult de specialitate de la un medic ce are competențe superioare în patologia respectivă, iar dacă
rezolvarea problemei medicale a pacientului nu mai este posibilă/fezabilă raportat la cunoștințele
stomatologice actuale, va trebui să informeze deschis pacientul despre acest lucru.
Foarte important – odată ce al doilea medic a acceptat să inițieze o relație profesională cu pacientul,
refuzul rezolvării problemei sale medicale, cu remiterea pacientului către primul medic este o abatere
etică (încălcarea beneficenței) și legală (abandonul terapeutic al pacientului). O abordare alternativă ar
fi să realizeze o echipă cu primul medic (mai ales dacă consultul pe care îl face pacientului este solicitat
de către primul medic pe baza datoriei de confraternitate).
Practica dentară
și publicitatea
Tipuri de reclamă
● comparativă
● competitivă
● informațională
Recomandări CMCD
Reputația medicului dentist trebuie să se bazeze doar pe competență și demnitate, fără
contribuția reclamei de orice fel”363. Singurele elemente permise a fi promovate în anuare sau
site-uri web sunt:
● numele și prenumele dentistului;
● sediul;
● numărul de telefon/fax;
● programul de consultații;
● specialitatea, competența, gradul profesional (Articolul 30);
● site web, care:
❖ poate prezenta doar informații profesionale;
❖ medicul are obligația de a da dovadă de sinceritate, corectitudine și demnitate
❖ nu trebuie să conțină informații de natură înșelătoare sau comparativă;
❖ trebuie să conțină doar informații reale, obiective și ușor verificabile
Consiliul Medicilor Dentiști din Europa
● numele și locația;
● alte date de contact (email, telefon, fax);
● specialitatea și locul unde a fost licențiat (dacă este cazul);
● numărul licenței, date de înregistrare, adresa și alte date de contact ale autorităților
competente, unde pacientul poate verifica veridicitatea datelor despre medicul dentist;
● informațiile de pe site nu trebuie să conțină informații cu un caracter neprofesional, cu un
caracter elogiator, de natură înșelătoare sau comparativă. Toate informațiile trebuie să fie
oneste, ușor de identificat, să respecte legislația națională și codul etic din statul unde este
stabilit medicul dentist;
● dacă lucrează cu o casă de asigurări de sănătate;
● intervalul orar în care medicul dentist este disponibil, date de contact pentru urgențe;
● link către asociația profesională;
● alte informații, conform reglementărilor naționale specifice
Pacientul s-a prezentat pentru restaurarea protetică a arcadei superioare acuzând
disconfort funcțional și fizionomic precum si mirosul neplacut al gurii – halena fetida.
Am constatat distrucții coronare mari ca urmare a proceselor carioase netratate.
Leziunile carioase profunde au determinat patologii variate ale pulpei dentare. Planul
de tratament propus și realizat a constat in realizarea tratamentelor de canal, ale
tuturor dinților afectați, realizarea de RCR-uri și refaceri ale bonturilor protetice.
Coroanele din zirconiu au fost facute in grupuri de cate 3-4 elemente. Cimentarea a fost
facuta cu Keac Cem Plus. Timpul de executie a fost de 3 saptamani
Certificat de garanție?
Suntem profesionisti si tratam lucrurile asa cum se cuvine: cu grija si intelegere. Vrem ca cei care ne trec pragul sa
se simta in deplina siguranta si sa se intoarca la noi ori de cate ori au nevoie de expertiza noastra. De aceea,
acordam un certificat de garantie. Acest document va garanteaza atat profesionalismul, cat si durabilitatea
calitatii procesului stomatologic”628. Dacă se dă click și se extinde pagina respectivă, apar o serie de situații în
care garanția își pierde valabilitatea, printre care: „absenta de la controalele periodice preventive programate cel
putin o data la sase luni; Nerespectare a recomandarilor medicului curant; Pastrarea si intretinerea incorecta a
lucrarilor protetice mobile; Deteriorare a lucrarii in urma unui traumatism; Neglijarea igienei orale zilnice; Unei
stari de sanatate care presupune: un risc crescut de evolutie nefavorabila a tratamentului (ex. diabet,
osteoporoza, afectiuni neurologice) Daca lucrarile dentare mobile, precum protezele dentare partiale sau totale
nu sunt pastrate si intretinute corect, utilizand produse specifice, status post-chimioterapie); posibile efecte
negative asupra situatiei dentare (ex. diabet, epilepsie, osteoporoza)”

Obligație mijloace => obligație rezultat

Deficit de informare - limitele garanției NU sunt prezentate
în aceeași pagină =>garanția este antrenată automat
Particularități în stomatologia cosmetică
● proceduri strict cosmetice - riscuri minore/beneficența ca satisfacție
● proceduri dentare estetice cu scopul de a augmenta aspectul estetic local - riscuri
mai mult decât minimale => conflict autonomie+beneficență v non-maleficență.
Permise dacă:
○ autonomia - nivel optim
○ beneficența ca satisfacție - clar definită și raportat la non-maleficență
○ vindecarea unor afecțiuni din sfera psihologică
○ închiderea coridoarelor bucale ?
○ atingerea unor relații ocluzale optime?