Sunteți pe pagina 1din 1

FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA TRATAMENTELOR CHIRUGICALE IN CABINETUL DE MEDICINA DENTARA

Subsemnatul (a) domiciliat () n .......... legitimat () cu B.I./C.I. seria , nr. ............, tel.: consimt s mi se efectueze inter en!ia c"irurgical urmtoare:..................................................... ............................................................................................................................................................. #oate $rocedurile de c"irurgie dento%al eolar $resu$un o serie de com$lica!ii, unele ine itabile: % reac!ii alergice/to&ice la medicamente 'i substan!e anestezice $re%, intra% 'i $osto$erator % "emoragie intra% 'i $osto$eratorie % "ematoame, ec"imoze, edeme $osto$eratorii % dureri n teritoriul oro%ma&ilo%facial % de"iscen!a % lezarea din!ilor n ecina!i % "i$oestezia/anestezia ner ului al eolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar % infec!ii ale s$a!iilor fasicale cer ico%faciale % osteita/osteomileita oaselor ma&ilare % sinuzite ma&ilare % comunicare oro%sinuzal sau oro%nazal % fracturi ale oaselor ma&ilare % accidente $rin ru$erea instrumentarului n tim$ul mane relor c"irurgicale % escoria!ii, $lgi, ulcera!ii $roduse $rin contactul mucoaselor cu instrumentarul c"irugical sau cu substan!e medicamentoase (atura, sco$ul, beneficiile 'i riscurile neefecturii acestei inter en!ii c"irurgicale 'i a celorlalte o$!iuni tera$eutice mi%au fost e&$licate $e n!elesul meu de ctre )r, $e care l desemnez $entru a efectua inter en!ia c"irurgical de mai sus. *i s%au $rezentat riscurile asociate, accidentele 'i com$lica!iile $osibile, $recum 'i riscurile im$re izibile (inclusi riscul de deces), consecin!ele $e care le $resu$une inter en!ia c"irurgical, c+t 'i riscurile $e care le im$un in estiga!iile necesare inter en!iei c"irurgicale $e care urmeaz s o efectuez (e). )e asemenea inteleg necesitatea consultului interdisci$linar insotit de a izul de s$ecialitate $entru efectuarea inter entiei c"irurgicale dento%al eolare. )eclar c sunt con'tient () de aceste riscuri, accidente 'i com$lica!ii 'i le acce$t fr a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului curant sau cabinetului de medicina dentara. Ca urmare, n!eleg necesitatea acestei inter en!ii c"irurgicale $e care doresc s o efectuez 'i declar c nu am $rimit nici o garan!ie sau asigurare n ceea ce $ri e'te rezultatul final. ,n sco$ul realizrii inter en!iei c"irurgicale consimt la administrarea anesteziei loco%regionale, fiind informat(a), $e n!elesul meu, asu$ra riscurilor administrrii substan!elor anestezice n corela!ie cu starea general, starea de gra iditate, alergii, etc., fiind con'tient () de riscurile $e care le $resu$une. -osto$erator, m anga.ez s res$ect cu stricte!e toate recomandrile indicate de medicul curant, s nu conduc auto e"icule dac am fost aten!ionat asu$ra administrrii unor substan!e medicamentoase care $ot afecta ntr%o oarecare msur ni elul con'tien!ei 'i s comunic medicului curant orice modificare ce ar $utea sugera o e olu!ie $osto$eratorie nefa orabil. ,n consecin! 'i n condi!iile $recizate mi dau liber 'i n cuno'tin! de cauz consim!m+ntul $entru inter en!ia c"irurgical $rezentat. ,n conformitate cu /egea 01/23.43.2445 ()re$turile $acientului) articolul 36 'i 24, mi e&$rim acordul de a $artici$a n calitate de $acient la n !m+ntul medical 'i de cercetare 'tiin!ific, $recum 'i la fotografierea/filmarea mea $re%, intra% 'i $ost%o$erator, toate acestea $ut+nd fi folosite n sco$ didactic, medical 'i 'tiin!ific. Certific c am citit, am n!eles 'i acce$t $e de$lin cele de mai sus 'i ca urmare semnez: ....................................................................................... (semntura $acientului/re$rezentantului legal) ...................................................... (data)