Consimmntul informat

cristina_gavrilovici@yahoo.com

Conf. Cristina Gavrilovici

Doamna E este o pesionara in vrsta de 69 de ani (fost director de banca), suferind de diabet zaharat, dificil de controlat in ultimii 18 ani. n ultimele 6 luni, a avut nevoie de hemodializa de doua ori pe saptamana, fiind in IRC terminal. Cu trei zile n urm a fost internat datorit infectrii unei rni non-remise la bontul amputat al piciorului stng. Doua zile mai tarziu deja prezenta gangren. n urma unei decizii de echipa a diabetologului, infecionistului, chirurgului i a familiei, s-a decis amputarea leziunii. Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord cu aceast decizie, dar a solicitat ca nimeni s nu i spun pacientei altceva dect c rana va fi curaat chirurgical. Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a refuzat s i dea consimmantul. Operaia a fost fcut fr consimmant, i dupa furia primelor trei zile, pacienta a prut sa neleag tratamentul si sa nu i mai blameze pe cei din jur. n prezent, fiul ei anticipeaza aceeai reacie si consider c a o informa i-ar crea mai mult stress. Soul si ceilali copii au fost de acord cu acest plan

Libertatea se bazeaz pe alegere

Principiul autonomiei: justificare

Nu exist un mod ideal dup care s i trieti viaa Nu exist un standard obiectiv

Fiecare ia decizii individuale, bazate pe lucrurile/valorile pe care le consider importante

Consimmntul informat
Caracteristici: 1. Capacitate de consimire (competen/discernmnt pentru a nelege i decide) 2. Informare i nelegere 3. Voluntar 4. Consimire i autorizare

1. Capacitatea de consimire: standarde de incompeten

Incapacitatea de a exprima/comunica o preferin/alegere Incapacitatea de a nelege:
o anumit situaie i consecinele ei
informaii relevante

Incapacitatea de a da:
o motivaie/ o motivaie raional/
o motivaie legat de risc/beneficii

2. Informare
Tipul, scopul, durata interveniei terapeutice (orice noi informaii legate de
terapie vor fi furnizate pe parcurs)

descrierea procedurilor terapeutice descrierea beneficiilor i a riscurilor poteniale (+ disconfort fizic i psihic, menionare
asupra riscurilor imprevizibile)

2. Informare
tratamente alternative care pot fi benefice pentru pacient
protecia intimitii i limitele confidenialitii

2. nelegere
a obiectivelor tratamentului, beneficiilor, riscurilor: explicaii
clare, pe nelesul participanilor

forma scris n limba matern sau cea mai cunoscut limb strin

2. nelegere: probleme legate de procesarea informaiilor

Cantitatea de informaii Tipul informaiilor

Nivelul de citire Modul de comunicare

3. Caracterul voluntar: forme de influenare

Constrngerea: folosirea intenional a unei
ameninri credibile/severe de for sau vtmare, apreciat subiectiv

Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a

convinge

Manipularea: modalitate de a face pe cineva s

consimt prin alte mijloace dect constrngerea/convingerea; frecvent este informaional.

3. Caracterul voluntar
Decizia surogat: standarde
Substituia judecii Interesul major al pacientului

Obiecii aduse consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin informat
Pacienii sunt incapabili s neleag informaile medicale complexe, necesare pentru nelegerea complet i cntrirea alternativelor Pacienii nu pot decide la fel de bine cnd sunt bolnavi

Obiecii aduse consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin informat. DECI:
CI promoveaz decizii NEinformate FIE ncurajeaz pacienii s accepte orbete recomandrile medicale

CI = ARAD

Obiecii aduse consimmntului informat

1. Consimmntul NU poate fi pe deplin informat. TOTUI:
NU doar cunotinele le lipsesc pacienilor, NU cunotinele determin calitatea CI Ceea ce conteaz cu adevrat pt o decizie medical este stilul de via, experienele din trecut, valorile Respectarea autonomiei pacienilor semnific a lsa individul s ia propria decizie, chiar dac medicul este n complet dezacord

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie
Este nedrept s forezi pacienii s ia decizii cu privire la starea lor de sntate; pacienii pltesc profesionitii din sectorul medical tocmai pt luarea acestor decizii
Ex: Butow, 97, 2002: implicarea pacienilor n luarea deciziilor nu este mai benefic dect ...a da cu banul

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie
Pacienii sunt socializai n credina doctorul tie cel mai bine (mai ales pacienii f. sraci) Pacienii mai bolnavi sunt i mai puin interesai de a lua decizii terapeutice pt ei.

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie.
Pacienii defavorizai socioeconomic pun mai puine ntrebri i aparent NU doresc informaii TOTUI

Pn cnd NU sunt ntrebai, medicul NU poate ti ct de mult doresc s se implice pacienii

Obiecii aduse consimmntului informat

2. Pacienii NU doresc s fie implicai n procesul de decizie.
ATENIE: una dintre cele mai frecvente ntrebri: Ce ai face dac ai fi n locul

meu?

Indiferent de dorina de implicare n decizia medical, pacienii NTOTDEAUNA i doresc mai multe informaii dect primesc.

Obiecii aduse consimmntului informat 3. Exist efecte negative n urma informrii pacienilor
Prezumia medicilor este c informarea extensiv a pacienilor are potenial efecte psihologice adverse i ca urmare, s-ar nclca principiul non vtmrii

Obiecii aduse consimmntului informat

3. Exist efecte negative n urma informrii pacienilor. TOTUI
Medicii supraestimeaz efectele psihologice i neglijeaz efectele pozitive ale informrii complete Explicaiile legate de ngrijirile medicale, atenia i empatia fa de suferina, fricile pacienilor i incertitudinile pacienilor pot adesea preveni sau atenua impactul informaiilor negative

Obiecii aduse consimmntului informat

4. Un CI adecvat dureaz MULT prea mult
Respectarea idealurilor relaiei medic-pacient necesit timp Timpul = bani

Testele invazive sunt mult mai bine pltite dect ....discuiile cu pacientul

Obiecii aduse consimmntului informat

4. Un CI adecvat dureaz MULT prea mult
TOTUI Justificarea timpului investit se bazeaz pe calitatea sporit a actului medical

 A fi pacient minor--> vulnerabilitate sporit prin afectarea procesului de luare a deciziilor datorit:
statutului legal lipsa de cunoatere, nelegere, ignoran

Aplicarea principiului autonomiei la copil

Copil mic: i lipsete capacitatea de a comunica i nelege
Copil mare: are capacitatea de a nelege informaia, de a o procesa i de a o comunica Tendina actual: de a trata copii ca i cum ar fi total lipsii de autonomie

Aplicarea principiului autonomiei la copil

Ce le lipsete copiilor: meninerea integritii i persistena personalitii de-a lungul timpului
Dworkin: autonomia = o modalitate complex de a tri viaa i care poate fi evaluat doar pe perioade lungi de timp

Aplicarea principiului autonomiei la copil

De ce se ignor decizia copilului: NU pt c le lipsete capacitatea de a nelege informaia i de a o interpreta corect, ci pt c NOI considerm c ei ar face o evaluare incorect a consecinelor

Totui
Respectul deciziei prinilor NU este un transfer al autonomiei de la copil la prini, ci doar un respect fa de autoritatea parental

La copil
Consimmntul informat
semnific

acordul informat

Legea reformei sntii (Rspunderea civila a

sanitare si farmaceutice

Prevederi asupra minorilor n legislaia medical actual

personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale,

exprimarea consimmntului informat este de 18 ani. Minorii si pot exprima consimmntul in absena prinilor sau reprezentantului legal, in urmtoarele cazuri: a) situaii de urgen, cnd prinii sau reprezentantul legal nu pot fi contactai, iar minorul are discernmntul necesar pentru a nelege situaia medicala in care se afla; b) situaii medicale legate de diagnosticul si / sau tratamentul problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a minorului in vrsta de peste 16 ani.

): Art.650 Vrsta legala pentru

Dezacorduri n relaia medic - pacient minor - prini

1. Prini n dezacord cu conduita terapeutic de care doctorul este convins a fi absolut necesar
2. Copilul solicit un tratament medical la care medicul ader, dar cu care prinii nu sunt de acord 3. Prinii i medicul propun o intervenie pe care copilul o refuz

Raiunea respectrii autoritii familiei

1. de cele mai multe ori prinii pot aprecia cel mai bine interesul maxim al copilului, i astfel, sunt capabili s aleag cea mai convenabil soluie.
2. de obicei familia este aceea care sufer consecinele alegerii fcute n numele copilului.

Raiunea respectrii autoritii familiei

3. Copiii asimileaz valorile i standardele de bine din cadrul familiei lor, i acestea sunt direct legate de valoarea ataat sntii. Doar n cadrul structurii familiale i n baza valorilor acesteia copilul i dezvolt personalitatea i dobndete mai trziu maturitatea necesar pentru a lua el nsui propriile decizii.

Raiunea respectrii autoritii familiei

4. familia are nevoie de un anumit grad de intimitate, fr o intruziune prea mare din partea reprezentanilor statului sau a sistemului medical.

Raiunea implicrii copiilor

Respect dreptul individului de a lua decizii asupra propriului organism
Respect dezvoltarea personalitii i a statutului moral al pacientului pediatric Confer un sens de (auto)control n decizia terapeutic

Cum se iau deciziile care implic minorii

1. Standardul autodeterminrii aplicat n principal pt deciziile voluntare ale adulilor competeni
Minori maturi drept la autodeterminare dar fr a li se onora alegeriile ca i la aduli

2. Directivele n avans ale adolescenilor consideraie moral, nu legal

Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc

Cum se iau deciziile care implic minorii

3. Standardul substituiei de judecat: se aplic celor care la un anumit moment au fost capabili de a-i exprima preferinele
Familia ar putea cunoate cel mai bine preferinele copiilor

4. Standardul interesului maxim: se aplic la cei care nu au abilitatea sau autoritatea de a lua decizii: decidentul tb s identifice
interesele imediate i pe termen lung i s pun n balan beneficiile i riscurile aferente deciziei