Sunteți pe pagina 1din 36

ETICA MEDICALA 1. Etica medicala. Definitie, principii 2. Drepturile omului si etica medicala. Prevederi legale internationale. 3.

Etica recoltarii si transplantului de tesuturi si organe 4. Dileme etice ale graviditatii si nou-nascutilor. Legislatie comparata. 5. Demnitatea mortii si eutanasia. Reglementari legale europene. 6. Etica psihiatrica 7. Relatia dintre etica si eroarea profesionala. Malpraxisul medical. 8. Legislatie comparata. Lucrari practice 1. Prezentarea practic a codului deontologic al asistentului medical. Comisia de etica medicala. 2. Discutia cazurilor de abatere de la etica medicala. 3. Notiuni de bio-serologie, expertiza ADN si clonare. 4. Metodologia efecturii corecte a examenului medical ce nsoete recoltarea probelor biologice pentru stabilirea sarcinii sau a anomaliilor fetale. 5. Avortul cu indicatie medicala. Prioritatea mama/fat. 6. Cazuri de eutanasie. Discutii. 7. Evaluare psihiatrica. Legislatie. 8. Identificarea cauzelor de malpraxis n practica. Etica medicala a fost conceputa ca un set de reguli pe care doctorii trebuiau s ail urmeze - vezi Juramintul lui Hipocrat. Astazi ea reprezinta o ramura a filozofiei care se ocupa cu studiul moralei ce reglementeaza comportamentul corpului medical, medici, asistente, infirmiere, etc.., in relatia lor cu viul, in toate aspectele lui. Reprezinta studiul principiilor de comportament general acceptate in societate - bun/rau, corect/incorect. Principiismul Principiistii plec de la premis c principiile sunt centrul vietii morale, c toate deciziile noastre din domeniul moral ar trebui fcute pe baza acestor principii. Aceast procedura de decizie a devenit cunoscut n domeniul bioeticii datorit lucrrii lui Tom Beauchamp si James Childress, Principles of Biomedical Ethics[2] . Cei doi autori propun o teorie orientat spre principii care abandoneaz marile teorii etice traditionale, oferind o list de verificare, o list de criterii n functie de care s judecam situatiile din bioetic. Abordarea principiista se bazez pe mai multe premise: Principiile ca list de evaluare Cadrul metodologic pentru identificarea si rezolvarea problemelor morale e format din principii, reguli, norme, dar si drepturi, virtuti. Cele mai importante principii sunt: - principiul respectului autonomiei ( respectarea capacitatii persoanei de a alege), obtinerea unui consimtamint, care sa fie obligatoriu informat - principiul binefacerii (grija pentru binele persoanei n cauz) - principiul nefacerii rului (evitarea cauzrii raului) - princpiul dreptatii/ justitiei (se refer la distributia beneficiilor dar si costurilor n mod echitabil) Cele patru principii au si reguli particulare sau specificri[3] pentru a ne ghida n situatiile particulare. Atunci cnd ele intr n conflict trebuie cntarite reciproc. Caracterul relativ al principiilor morale Nici un principiu nu este absolut , exist exceptii pentru fiecare dintre ele; nici un principiu nu este prima facie. n situatiile morale dificile, cnd principiile se afl n conflict, decizia trebuie cntarit n raport cu judectile chibzuite apartinnd unui context sau altul, printr-un model de justificarede tipul echilibrului reflectat n sens larg. Moralitatea comun Cele patru principii sunt ntemeiate pe moralitatea comun; termenul desemneaz ansamblul normelor, regululilor ncetatenite de-a lungul timpului ntre toate persoanele serioase moral. Beauchamp si Childress admit c exist reguli specifice pentru fiecare comunitate cultural dar exist n acelasi timp precepte universale, fundamentale, recunoscute de orice persoan serioasa moral (cum ar fi s nu furm, sa nu mintim, s nu ucidem). Este vorba de standarde de conduit recunoscute de toata lumea. DREPTURILE OMULUI Confidenialitatea Consimmntul i confidenialitatea sunt ambele principii etice fundamentale pentru practica medical, care este ntemeiat pe respectul pentru autonomia individual a pacientului.

Confidenialitatea informaiilor medicale este obligatoriu s fie respectat, cu excepia circumstanelor excepionale, cum ar fi n cazul n care starea de sntate a pacientului reprezint o ameninare la adresa altora sau cnd pacientul nu dispune de capacitatea de a lua decizii i comunicarea unor informaii medicale relevante, familiei pacientului sau unei tere persoane, este esenial pentru ca medical s poat aciona n interesul pacientului. Exist excepii de la cerina de autorizare a pacientului pentru ca medicul s renune la clauza de confidenialitate a relaiei sale cu pacientul. Aceste excepii includ informaiile utilizate pentru activitile de supraveghere a sntii, activiti de sntate public, activiti de cercetare, de marketing i cele de aplicare a legii, a procedurilor legale i de siguran public. Medicul are obligaia legal de a coopera cu ofierul de poliie judiciar, cu procurorul, cu judectorul i cu medicul legist. Informaiile prezentate n interes public, constituie cadrul juridic care justific etic nclcarea datoriei de confidenialitate a medicului, interesul societii fiind considerat superior dreptului individual la confidenialitate. n Marea Britanie exist reglementri stricte care mpiedic divulgarea de informaii obinute n cadrul National Health Service, n ceea ce privete examinarea clinic sau tratamentul aplicat unui pacient pentru o boal cu transmitere sexual, inclusiv infecia cu virusul HIV i bolnavii de SIDA. Baza pragmatic pentru restriciile privind difuzarea acestor informaii, este susinut de ideea c absena confidenialitii ar putea descuraja pacienii bolnavi s solicite ajutorul medicilor, facilitnd astfel rspndirea infeciei. Dispoziii stricte de confidenialitate au fost elaborate n anul 1990 i n ceea ce privete fertilizarea uman i embriologia, pentru a se asigura confidenialitatea cu privire la orice persoan care primete sau beneficiaz de servicii de fertilizare. n ceea ce privete accesul bolnavilor la documentaia medical proprie, de multe ori poate fi restricionat pentru motive cum ar fi lipsa de cunotine medicale a pacientului, pentru a putea nelege coninutul actelor medicale. n timp ce Canada, Olanda, China i Norvegia recunosc dreptul pacientului la accesul la fia medical, Germania i Austria au recunoscut doar dreptul de acces la ngrijiri medicale, prin intermediul dreptului fiecrui cetean la autodeterminare. n Marea Britanie, acest tip de acces a devenit un subiect foarte disputat. ntr-o decizie foarte mediatizat, unui pacient i-a fost refuzat accesul la propriile nregistrri din documentele deinute de un chirurg plastician, pe care pacientul le solicita n scopul introducerii unei aciuni n justiie mpotriva unui productor de implante mamare, Royal College of Physicians interzicndu-le membrilor si s furnizeze orice astfel de informaii. Avortul 2007 BARARU IRIS Avortul reprezinta terminarea sarcinii inainte ca fatul sa fie viabil, fiind desemnata in general perioada de dinaintea celei de-a 24-a saptamini, adica inainte ca fatul sa fie capabil sa supravietuiasca in afara uterului. Viabilitatea fatului este considerata ca fiind momentul in care fatul poate supravietui in afara uterului matern, chiar cu riscul de a fi sustinut artificial. De obicei acest moment este considerat la aproximativ 7 luni (28 de saptamini), dar poate fi si mai devreme, chiar la 24 saptamani. In embriologia umana, unirea unui unui spermatozoid cu un ovul se numeste zigot. Zigotul incepe sa se divida formind 2,4,8, celule si asa mai departe. Citeodata, o celula intre 4 si 8 saptamani poate primi denumirea de preembrion. Intre 4 si 8 saptamani organismul se numeste embrion. De la varsta de 9 saptamani pina la nastere se numeste fat, iar din momentul nasterii se numeste nou-nascut. Medicina nucleara contemporana constata urmatoarele momente in evolutia intrauterina a fatului: a. la 18 zile de sarcina se pot percepe bataile inimii fatului si se pune in functiune sistemul circulator; b. la 5 saptamani se vad clar: nasul, obrajii si degetele fatului; c. la 6 saptamani incep sa functioneze: sistemul nervos, stomacul, rinichii si ficatul fatului, iar scheletul acestuia se distinge clar; d. la 7 saptamani (50 de zile) se fac simtite undele encefalice. Micutul copil are toate organele interne si externe definitiv conturate. e. la 10 saptamani (70 de zile), copilul nenascut are toate caracteristicile pe care le vedem clar la copil dupa nasterea sa (9 luni); f. la 12 saptamani (92 zile, 3 luni), copilul in pantecele mamei are toate organele sale definitiv conturate, chiar si amprentele degetelor; nu-i lipseste decat respiratia. La 3 luni de viata intrauterina fatul are atata viata, incat reuseste sa se miste, sa-si schimbe expresia fetei, sa stranga pumnul, sa gaseasca gura si sa-si suga degetul. Una dintre cele mai importante si dificile dintre intrebarile etice care se pun in disputa privind avortul este "care este momentul in care fatul devine o persoana, cu drept de viata si, implicit, la protectie legala"? Fatul reprezinta o evolutie somatica si sufleteasca in corpul matern. Asupra acesteia toti medicii sunt de acord chiar daca nu toti dau aceleasi date privind inceputul manifestarii vietii fatului.

De pilda, unii medici au demonstrat faptul ca fetii pot supravietui in afara uterului inainte de 12 saptamini. Dar pentru cit timp? Unii autori au incercat definirea viabilitatii ca fiind "capacitatea de a supravietui in afara uterului chiar si pentru o secunda dupa nastere". Video-caseta, care poarta titlul de Strigatul mut, dovedeste ca: a. fatul presimte amenintarea instrumentului utilizat in provocarea avortului; b. el manifesta perceperea pericolului, lucru demonstrat de urmatoarele aspecte: - se misca violent si agitat; - frecventa cardiaca creste; - deschide gura larg ca intr-un strigat: strigatul mut. Pro/Contra Avortul reprezinta o problema importanta de etica care nu a fost solutionata inca datorita ambiguitatii datelor privind momentul cand produsul de conceptie poate fi considerat o finta umana,a importantei consecintelor acestei interventii cat si multitudinii de opinii existente. Raspunsurile sunt modelate de conceptiile noastre morale, filozofice si religioase. Pentru geneticienii crestini, viata incepe in momentul fecundatiei: "Din moment ce ovulul este fertilizat incepe o viata care nu apartine nici tatalui, nici mamei. Este viata unei noi fiinte umane"..n aprarea acestui principiu, la nceputul secolului nostru, profesorul Prenant, iniiatorul endocrinologiei sexuale, spunea :Embrionul se formeaz , dac nu chiar se animeaz, din momentul n care cei doi nuclei, mascul i femel, se unesc pentru a-i da natere. Din acest moment orice practic nu mai este anticoncepional ci postconcepional : orice profilaxie devine atunci un mic asasinat motivat de micimea victimei, simpl celul la nceput, o mas celular microscopic ulterior. El continu : Acest asasinat este cu att mai grav cu ct este premeditat i victima luat prin surprindere, mai odios dect un altul pentru c victima este lovit n ntuneric i pentru c ea nu poate scoate nici chiar un strigt, un plnset, pentru a-i apra dreptul su la existen, de a implora mil de la mama care l omoar. Sustinatorii acestei teorii adauga urmatoarele: Avortul reprezinta ntreruperea intempestiv a sarcinii, spontan sau provocat, nainte ca produsul de concepie s se poat adapta condiiilor de via extrauterin, pentru supravieuirea sa. Limita inferioar ns a vrstei sarcinii corespunztoare viabilitii fetale este imprecis. Nu exist discuie asupra momentului acestui ntreruperi : la nceputul sarcinii sau n stadiile mai avansate. nviolabilitatea embrionului uman este un principiu etern al tuturor rilor avansate. La cealalta extrema, exista embriologii care afirma ca viata are numai un organism autonom, adica un fat mai mare de 3 luni, eventual 24 de saptamani.Ei afirma urmatoarele: In timpul studiilor foarte timpurii ale dezvoltarii, cand organismul este inca microscopic legea nu recunoaste existenta lui. Astfel, distrugerea embrionilor la inceputul dezvoltarii lor nu este prohibita." Aceste legi se bazeaza intr-o anumita masura pe ideea ca embrionul este doar "o picatura de lichid" in primele 40 de zile de la conceptie si ca nu este viabil in vitro. Daca embrionul ar putea fi insa mentinut artificial in afara uterului, este incert daca aceste reguli mai pot fi aplicate . Alti oameni de stiinta sunt de parere ca perioada de tranzitie intre non-fiinta si fiinta umana este dependenta de aparitia primelor organe. Astfel ei incearca o extrapolare de la organele care sunt importante in mentinerea vietii pentru a defini momentul in care embrionul poate fi considerat fiinta umana. Daca moartea este definita prin incetarea bataii inimii, atunci viata ar putea fi definita prin inceperea activitatii acestui organ. In acest caz trebuie stiut ca inima copilului se formeaza in uterul femeii deja in a optsprezecea zi. De asemeni si incetarea activitatii creierului defineste moartea, atunci inceputul activitatii creierului ar putea defini viata. Este interesant de stiut ca encefalul incepe sa functioneze la fat la aproximativ 40-43 de zile de viata intrauterina. Pentru a defini aceasta perioada Raportul European Science Foundation din 1985 introduce termenul de preembrion. Prin "pre-embrion" se desemneaza etapele de dezvoltare a embrionului uman in primele 14 zile. Aceasta denumire incearca sa justifice din punct de vedere etic si legal experimentele pe embrionul uman mai mic de 14 zile. Pentru a justifica distinctia intre embrion si pre-embrion European Science Foundation a sustinut ca exista diferente esentiale intre acestia si ca acestea pot fi analizate pe baza a trei criterii: - posibilitatea de a suferi (perceptia sinelui); tubul neural se formeaza in jurul celei de a 32-a zile dupa fecundare; prima care apare este linia primitiva (in a 13-14 zi); linia primitiva inaugureaza o oarecare sensibilitate individuala; - individualitatea caracteristica fiintei umane; pana la 14 zile embrionul este divizibil, putand da nastere gemenilor monozigoti; - dependenta de corpul mamei; preembrionul incepe nidatia in uter in ziua a 6-a si o incheie in a 14-a zi. OMS In zilele noastre problema avortului este solutionata din punct de vedere legal de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii. Definiia dat de OMS ( Organizaia Mondial a Sntii) este limitat la terminarea sarcinii nainte de 22 sptmni de gestaie, calculat n funcie de data primei zile a ultimei menstruaii i expulzarea unui ft nou-

nscut care cntrete mai puin de 500 grame .n Romnia, aceast definiie se concretizeaz prin terminarea sarcinii nainte de 28 de sptmni de gestaie, dup data primei zile a ultimei menstruaii normale i expulzarea unui ft nou-nscut care cntrete mai puin de 1000 de grame. Aceasta solutie este insa paleativa intrucat intreruperea sarcinii este o problema psihologica, fizica si sociala majora pentru toata populatia, pentru toate cuplurile, care a fost dezbatuta din cele mai vechi timpuri. Datele isorice ne prezinta in mare parte a cazurilor avortul ca un act care ar trebui sanctionat penal. Primul text penal privind avortul se gseste n legile asiriene cu privin la femeia care avorteaza voluntar: se va trage n teap si nu se va ingropa femeia . In India antica , legile lui Manu asimilau avortul cu omuciderea. Este interesanta, daca nu chiar uimitoare teoria lui Aristotel care nu considera avortul ca o crim decat dup ce fatul a primit suflul vieii . Or, aceasta perioada era fixata de la a 14-a la a 24-a zi de la conceptie. Cum s nu fim intrigai de stabilirea acestei perioade, spune Dr. V. Luca, cnd astzi n experimentele pe embrioni umani pentru fertilizarea in vitro limita superioar este stabilit a 14-a zi, dat embriologic a apariiei sistemului nervos !. Aceasta teorie poate fi combatuta azi deoarece aparitia sistemului nervos este reprezentata de diferentierea liniei primitive, care precede geneza sistemului circulator si a encefalului care dupa unii reprezinta momentul in care fatul primeste suflul vietii. Hipocrat n celebrul sau juramant care a constituit regula de conduita medicala de-a lungul secolelor , interzisese practica avorturilor:eu nu voi da nimnui otrav dac mi se cere, nici nu voi avea iniiativa unei astfel de sugestii ; la fel eu nu voi da nici unei femei un pesar abortiv ; La Roma avortul era practicat clandestin n special de matroane , moase empirice. Cu apariia crestinismului, concepia de crima se impune i represiunea se intensifica. In epoca moderna, odata cu progresele din domeniul stiintelor medicale avortul se legalizeaza, devenind o problema de etica si morala, nu si juridica. In zilele noastre avortul chirurgical este considerat o operatie, dar nu este una obisnuita, pe camp deschis ci este o operaie oarba, bazata pe o tehnica speciala. Tocmai din acest motiv, anume ca medicul nu vede i nu poate urmari cu ochii ceea ce efectueaz cu mana, se pot ntmpla incidente, adica exista pericolul perforarii uterului cu aparatura folosit, sau pot ramane resturi, atat placentare cat i ale produsului de conceptie, n uter, care provoaca nu rareori infectii uterine i duc apoi la cicatrici i sterilitate (adica imposibilitatea de a mai mentine o viitoare sarcin). Dar cel mai mare pericol este moartea mamei, cauzata de o ruptura uterina, urmata de o hemoragie masiv, care duce la soc hemoragic i deces sau de o infectie gravea septicemie- care de asmenea este frecvent o cauza de deces. Este pentru prima data in lumea medicala cand relatia medic-pacient nu are o finalitate normala, taumaturgic, de vindecare a pacientului ci este o relatie inversata cand cei doi pacienti-mama i copilul- se prezinta sanatosi la medic iar finalitatea este una patologica, unul din pacienti mama - se ntoarce bolnava acasa iar cel de-al doilea pacient - copilul moare !Desi aceasta interventie incalca principiile bioeticii: cel al non-vatamarii, al beneficiului, al dreptatii si echitatii cat si principiul autonomiei, ea este acceptata azi deoarece statutul moral al embrionului nu este inca bine definit. De asemeni analiza obiectiva a celor doua parti implicate in conflict: mama si fatul poate favoriza intreruperea sarcinii in conditiile in care se urmareste principiul beneficiului, situatie intalnita in cazul in care sarcina ar periclita viata mamei sau atunci cand fatul sufera de o maladie ereditara grava. Clasificare Din punct de vedere al conflictului materno-fetal si al mecanismului de producere se disting : 1) Avortul la cerere ( provocat/ voluntar/legal) : Avortul voluntar sau electiv este intreruperea sarcinii la cererea femeii, dar nu pentru motive de afectare a mamei sau de suferina fetala. Acesta se poate efectua conform legislaiei n cazul sarcinilor sub 12 saptamani , adica n trim.I. Acesta este legal i se efectueaza doar n clinici i cabinete de ginecologie, n conditii de asepsie. 2) Avortul terapeutic / medical : Avortul terapeutic sau medical este intreruperea sarcinii din motive medicale- materne sau fetale- indiferent de varsta gestational. Avand in vedere ca in primul trim. de sarcina (adica n primele 3 luni ) avortul este legal, ramane de motivat avortul

din trim. II i III de sarcina. Mai exista si un al treilea tip de avort, cel spontan, care reprezinta intreruperea spontana a sarcinii (neimpusa, indiferent de vointa femeii) in perioada de pana la 22 saptamani de graviditate si care nu presupune prezenta conflictului materno-fetal. Statistica arata ca 15-20% din sarcinile dorite se termin cu avort spontan. Problema avortului poate fi solutionata doar dupa interpretarea conflictului materno-fetal. Acest conflict se stabileste inca din momentul formarii zigotului care ulterior va duce la aparitia embrionului si a fatului, intrucat produsul de conceptie reprezinta o grefa xenogena in organismul mamei. Acest conflict este insa aplanat pe jumatate ab initio deoarece jumatate din garnitura cromozomiala a fatului este mostenita de la mama. Instinctul si dragostea materna constituie in general argumentele supreme pentru aplanarea totala a conflictului si mentinerea sarcinii. In momentul in care alti factori extrinseci intervin in relatia mama-fat se poate realiza un conflict de interese care trebuie neaparat solutionat pentru a stabili acceptabilitatea din punct de vedere legal si etic a intreruperii sarcinii. De aceea este important de stabilit daca fatul are si el drepturi. Parerile sunt impartite, existand doua curente morale in acest sens. Curentul pro-life ofera drepturi fatului, care prin aceasta ar putea fi protejat, el incadrandu-se in categoria fiintelor vulnerabile.Ei considera ca Embrionul uman nu este numai expresia genetica completa a fiintei umane, dar si un puternic simbol al regenerarii umane. Astfel, el poate fi apreciat si i se poate oferi recunostere legala, chiar daca nu se recunoaste legal nici ovulul, nici spermatozoidul. De cealalta parte sustinatorii dreptului de a alege considera ca independenta fatului din punct de vedere legal ar surclasa drepturile adultilor ceea ce ar duce la crearea unei situatii utopice si nedezirabile care ar augmenta fragilitatea fatului. In concluzie statutul moral al embrionului este inca echivoc datorita variabilitatii conflictelor materno-fetale si a numeroaselor ipoteze privind transformarea produsului de conceptie din non-fiinta in fiinta.Solutia gasita de OMS conform careia embrionul este viabil abia incepand cu a 22-a saptamana de viata intrauterina este discutabila fiind o rezolvare paleativa a problemelor de ordin moral si juridic pe care le presupune avortul. Astfel cea mai buna metoda de rezolvare a conflictelor materno-fetale ramane analiza obiectiva a cazurilor din perspectivele juridica, deontologica si religioasa, analiza care trebuie efectuata de o comisie heterogena de persoane. Monitorizarea prenatala a anomaliilor fetale Generalitati Sus Monitorizarea prenatala este efectuata in timpul sarcinii pentru depistarea eventualelor anomalii ale dezvoltarii fatului (fat/fetus- termen medical ce desemneaza copilul inainte de nastere). Defectele de dezvoltare apar atunci cand exista anomalii ale materialului genetic, anomalii morfologice ale diferitelor oragane sau modificari in biochimia organismului. Un defect de dezvoltare a fatului poate avea un impact moderat sau poate perturba major calitatatea si viata acestuia. Anomaliile fetale includ: - defecte genetice, cum ar fi sindromul Down - anomaliii congenitale: maladia Tay-Sachs, hemofilia, si fibroza chistica - anomalii ale cordului sau ale tubului neural (spina bifida). Parintii pot alege daca vor fi supusi monitorizarii prenatale. Daca hotarasc sa faca aceasta testare trebuie sa apeleze pentru sfat genetic la un cabinet de diagnostic prenatal, consilierul genetic fiind obligat sa informeze parintii fara idei preconcepute, despre riscul de a avea un copil cu o anumita anomalie. Consilierul genetic trebuie, de asemenea, sa justifice necesitatea realizarii testarii si sa aduca argumente si materiale informative pentru a sustine si ajuta in luarea deciziei de a face sau nu testarea prenatala. Cuprins articol 1. Generalitati 2. Investigatii 3. Indicatii Investigatii Sus Exista doua tipuri de teste ce trebuie efectuate in timpul sarcinii pentru depistarea anomaliilor de dezvoltare ale fetusului - teste de screening (monitorizare) si teste de diagnostic. Testele de monitorizare - triplu test al serului matern sau cvadruplu test (cand se testeaza si inhibina-A), se efectueaza, de obicei, intre saptamanile 16-18 de sarcina, si masoara cantitatea a trei sau patru subsatante existente in serul matern. Triplu test masoara alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionica umana (beta-HCG) si un tip de estrogen (estradiol neconjugat). Nivelul acestor markeri biologici ajuta la apreciarea riscului fatului de a avea anomalii de dezvoltare si variaza cu varsta mamei si cu alti factori - ultrasonografia (ecografia). Ecograful trimite ultrasunete care sunt reflectate ca ecouri de catre suprafata examinata (fatul). Perioada optima pentru examenul ecografic este saptamana 18-20 de sarcina. Ecografia este

folosita pentru identificarea unor semne specifice anomaliilor cromozomiale, cum ar fi sindromul Down, dar este utila si pentru identificarea malformatiilor inimii, maduvei spinarii, peretelui abdomenal sau a altor regiuni ale corpului. Testele diagnostice - biopsia coriala - prelevarea celulelor coriale viloase sau punctia trofoblastica- se realizeaza prin recoltarea unor mici mostre din celulele placentei. Prezinta avantajul de a putea fi realizata precoce, inca din primul trimestru, de obicei, intre saptamanile 10- 13. Colectarea mostrelor de celule corionice viloase se realizeaza prin introducerea in uter transvaginal a unui dispozitiv special sau prin biopsie transabdominala (introducerea unui ac in uter sub control ecografic). Acest test este util in diagnosticul multor boli mostenite genetic ca hemofilia si siclemia sau a defectelor cromozomiale cum ar fi sindromul Down. Prezinta dezavantajul de a nu putea diagnostica defectele de tub neural - amniocenteza este un test diagnostic utilizat pentru depistarea multor anomalii genetice; se realizeaza prin examinarea celulelor fetale din lichidul amniotic (lichidul in care sta fatul). Lichidul amniotic este colectat prin introducerea transabdominala a unui ac. Varsta optima la care se poate efectua amniocenteza este trimestrul al doilea de sarcina, de obicei, intre saptamanile 15-18. Pe langa diagosticul unor anomalii genetice, amniocenteza depisteaza defactele de tub neural (spina bifida). In anumite situatii, in primul trimestru de sarcina, testele de screening trebuie combinate pentru a se pune diagnosticul prenatal al sindromului Down. Testele de screening coroborate masoara grosimea spatiului translucid din spatele gatului fatului (pliul nucal), a nivelului beta-HCG si a unei proteinei plasmatice numita proteina-A asociata sarcinii. Acuratetea testelor de monitorizare nu este mare aparand adesea rezultate fals pozitive sau negative. Acuratetea testelor Nici un test nu este sigur 100%. Un test de screening poate fi negativ chiar daca fatul prezinta anomalii de dezvoltare - asa numite rezultate fals-negative. De asemenea, este posibil ca un test pozitiv care semnifica un rezultat al testului patologic- iar fatul sa nu aiba nici o problema de dezvoltare. Acestea sunt numite rezulate falspozitive. Cand un test de screening este pozitiv este necesar un test diagnostic (ca amniocenteza) pentru a fi sigur ca fatul are anomalii de dezvoltare. Acuratetea ecografiei in monitorizarea defectelor de dezvoltare variaza; aceasta depinde de priceperea medicului. Acuratetea ecografiei este de : - 53% pentru detectarea anomaliilor de dezvoltare - 90% pentru detectarea defectelor fatale - aproape 100% pentru diagnosticul unor defecte de tub neural cum ar fi anencefalia. Sceeningul serului maten (Triplu test sau cvadruplu test) are o rata mare de rezulatate fals-pozitiv, dar poate pune diagnosticul pentru majoritatea cazurilor de sindrom Down, mai ales la mamele peste 35 ani: - la femeile de 30 de ani , triplul test este pozitiv in 52% din cazurile de sindrom Down - la femeile de 35 de ani , triplul test este pozitiv in 71% dintre cazurile de sindrom Down - la femeile de 40 de ani , triplul test este pozitiv in 91% dintre cazurile de sindrom Down. Rezultatele unui studiu arata ca cvadruplu test este pozitiv in mai mult de 86% din cazurile de sindrom Down; s-a observat ca testul cvadruplu este mult mai sensibil in detectarea sindromului Down si are mai putine rezultate falspozitive decat triplul test. Indicatii Sus Decizia de a face aceste teste este strict personala si implica combinarea mai multor conditii: riscul mamei de a prezenta defecte mostenite, varsta mamei, dorinta mamei de a fi informata despre eventualele probleme ale fatului, cat si credintele mamei despre cum pot afecta aceste teste produsul de conceptie. Credintele religioase cat si valorile spirituale ale parintilor pot influenta aceasta decizie. Unele defecte cum ar fi malformatiile congenitale cranio-faciale (cheiloschizis, palatoschizis - "buza de iepure") sau anumite anomalii cardiace pot fi corectate chirurgical dupa sau chiar inainte de nastere. Insa, anumite deficiente ca retardul mental nu pot fi recuperate. Decizia de a face aceste teste este necesara in urmatoarele situatii: - pentru a hotari daca sarcina trebuie pastrata in cazul existentei unor anomalii de dezvoltare - in cazul antecedentelor heredo-colaterale (cazuri in familie) de fibroza chistica, maladie Tay-Sachs sau hemofilie - atunci cand varsta mamei este peste 35 ani - riscul de sindrom Down la copil creste dupa aceasta varsta - pentru a exclude existenta unor defecte de dezvoltare; nesiguranta poate amplifica anxietatea parintilor - atunci cand parintii doresc sa invete cum sa creasca si sa ingrijeasca un copil cu anomalii de dezvoltare si nevoi speciale - atunci cand asigurarea de sanatate acopera costul acestor teste. Testarea nu este necesara in anumite situatii: - atunci cand doriti sa pastrati sarcina indiferent de rezultatul testelor - cand nu aveti cazuri in familie de afectiuni congenitale si considerati ca riscul de a avea un copil cu probleme este prea mic

- testele de screening pot fi pozitive chiar daca fatul nu prezinta nici o anomalie de dezvoltare, iar acest rezultat poate provoca o anixetate prea mare pana la infirmarea lui prin teste de diagnostic - aceste teste nu pot identifica toate anomaliile posibile - biopsia coriala si amniocenteza prezinta un risc scazut de avort spontan. In cazul biopsiei coriale riscul este de 1 la 100, iar pentru amniocenteza acesta este de 1 la 200 - testele sunt costisitoare, iar mama nu are asigurare sau aceasta nu acopera testarea. Avortul terapeutic este indicat in urmatoarele situatii: "atunci cand continuarea sarcinii ar putea ameninta viata femeii sau i-ar putea afecta in mod serios starea de sanatate; cand sarcina este rezultatul unui viol sau incest (avort etic); cand fatul are anomalii fizice severe sau are risc de retardare mintala (avort eugenic). In Romania, prevederile legale permit efectuarea avortului terapeutic pana la 24 de saptamani. Avortul voluntar (electiv sau "la cerere") este efectuat pe parcursul primelor 12 saptamani de sarcina. Eutanasia i demnitatea morii n ceea ce privete eutanasia i demnitatea morii, progresele medicinii au acutizat problema eutanasiei, sau mai bine spus, au evideniat mai mult problema "morii demne". Acest lucru s-a petrecut n dou direcii: direcia progresului tehnologic al asistenei acordate muribunzilor direcia deja amintit a socializrii medicinii. Eutanasia voluntara, involuntara si non voluntara Sinuciderea, numit i suicid, (din latin sui caedere, a se omor pe sine) este actul prin care cineva i ia singur viaa. n unele religii, sinuciderea este considerat un pcat, iar n unele state, e un delict. Pe de alt parte, n alte culturi, sinuciderea este vzut ca o modalitate onorabil de a scpa din situaii umilitoare, sau prea dureroase. Percepia sinuciderii a fost astfel influenat de mediul cultural, i de abordarea temelor existeniale precum religia, onoarea i sensul vieii. n cele mai multe religii occidentale i asiatice, cretinism, islam, iudaism, budism i hinduism, sinuciderea este condamnat. n Japonia, n perioada samurailor pe de alt parte, seppuku, sinuciderea ritual, era vzut ca o modalitate onorabil de a plti pentru greeli sau eecuri. Sinuciderea mai are loc i ca form de protest (auto-incendierea, de pild). Suicidul a fost folosit i n scopuri militare, ncepnd cu kamikaze din al doilea rzboi mondial, i pn la teroritii din prezent. Eutanasia, uciderea pacientului la cererea sa (sau lsarea lui s moar) este o problem etic relativ controversat, implicnd oameni bolnavi n faz terminal, cu dureri prea mari, sau lipsii de posibilitatea de a duce o via la standarde acceptabile. Sacrificiul, acceptarea morii pentru salvarea altcuiva, nu e de obicei considerat sinucidere, ntruct lipsete dorina de a muri. Anual, aproximativ un milion de oameni se sinucid.[1] De asemenea, n fiecare an au loc ntre 10 i 20 de milioane de tentative de suicid.[2] Brbaii n vrst au cea mai mare frecven de suicid, dei frecvena n rndurile tinerilor este n cretere.[3] Eutanasia Ce este eutanasia? Eutanasia provine din limba greaca, de la cuvantul euthanasia , eu - bine, Thanatos moarte, insemnand moarte frumoasa sau usoara. Eutanasia este actiunea prin care, intr-un mod nedureros, se suprima viata unei persoane a carei suferinta grea si prelungita, este considerata iremediabila. Hotararea de a recurge la aceasta metoda, poate aparine bolnavului, rudelor sau medicului, avand la baza compasiunea sau mila fata de persoana care sufera. Conform religiei, dreptul de ridicare a vietii omului apartine exclusiv lui Dumnezeu, ca Unul care ne-a creat, si nicio persoana nu are dreptul de a suprima viata altuia sau pe cea proprie. Biserica nu admite eutanasia, deoarece ea inseamna ucidere sau sinucidere. Totodata eutanasia incalca si "Drepturile omului". In articolul 3 din Declaraia Universal a Drepturilor Omului se spune ca "orice fiinta umana are dreptul la viata." iar in Conventia pentru protectia drepturilor omului si a libertatilor fundamentale este accentuat faptul ca "moartea nu poate fi aplicata in mod intentionat." (artic. 2.1) Cand a aparut eutanasia? Eutanasia a fost legiferata in anul 1906. in stastul Ohio, SUA. Ulterior a fost practicata in Germania, unde Hitler

a ordonat sa fie omorati copii nou-nascuti cu neajunsuri fizice, bolnavii incurabili si invalizii. Conform cercetarilor facute pe baza documentelor procesului de la Nurenberg, intre anii 1939-1941 au fost eliminate peste 70 de mii de vieti, considerate existente fara valoare vitala'". Pentru unele state eutanasia a devenit ceva normal in decursul anilor, si foarte multe persoane a decurs la aceasta metoda, in ciuda eforturilor Bisericii Ortodoxe de a se opune acestei practici. Numai in anul 1995, in Olanda, au murit prin eutanasie 3% din cei decedati, iar in 1998 au fost inregistrate 2565 de decese folosind aceeasi metoda. Acest lucru se intampla deoarece Olanda este prima tara din lume in care eutanasia a fost legalizata. In aprilie 2001, in cadrul Uniunii Europene, Olanda a legalizat eutanasia pe motive de "compasiune". Drept conditii ale practicarii eutanasiei au fost stabilite urmatoarele: a) Existenta unei boli incurabile sau a durerilor insuportabile. b) Aducerea la cunostinta pacientului a tuturor solutiilor alternative. c) Formularea unei a doua opinii de catre specialisti. d) Cererea eutanasiei de catre pacientul insusi, in deplinatatea facultatilor sale. e) Interzicerea faptului ca propunerea sa vina din partea medicilor curanti. Exemplul Olandei a fost urmat l numai un an de Belgia, iar in momentul de fata din ce in ce mai multe state se pregatesc sa recunoasca eutanasia drept o practica legala. In marea majoritate a tarilor lumii eutanasia este interzisa. De exemplu, in SUA, numai in statul Oregon aceasta este permisa, in Frana se face o distinctie intre doua feluri de eutanasie si anume - activa, cand moartea survine conform interventiei medicilor, considerat omor premeditat, si pasiva prin abtinerea terapeutica de la tratament, in alte cuvinte, neacordarea asistentei medicale. In Suedia doar in cazuri exceptionale, medicilor le este permis sa deconecteze aparatele care mentin bolnavul inca in viata. In Marea Britanie eutanasia este interzisa in momentul de fata. Doar anii 1993 si 1994 sunt considerati o exceptie, cand medicii aveau dreptul sa deconecteze de la aparate doar pacientii incurabili. In statele in care eutanasie se practica, rolul medicilor este foarte important , deoarece ei hotarasc sau nu soarta bolnavului. Ei sunt datori sa se convinga ca bolnavul are dureri insuportabile, nu mai are nici o sansa de supravietuire si ca doreste sa moara. Insa aceasta hotarare, se ia numai dupa ce un al doilea medic este de aceeasi parere. Insa numai dupa varsta de 16 ani, se poate hotara eutanasia in cazul unui copil, deoarece aceasta este considerata varsta, la care un copil este capabil sa inteleaga consecintele asumarii unui astfel de act. Biserica ortodoxa nu va accepta niciodata eutanasia, ca si de altfel avortul, crima etc. Un preot de la biserica nlarea Crucii Domnului din Moscova Alecsandr Ptin sustine ca: Prin suferine, omul se cur de pcate. Spre exemplu, cancerul poate fi ca o rsplat pentru pcatele trupeti, pentru perversiuni, preacurvie. Anume ceea ce se ntmpl n Olanda prostituie i narcomanie legalizate. Un cretin ortodox nu moare. El trece la o alt via. Pe cnd eutanasia este o renunare la viitor. Un astfel de bolnav nimerete n iad, mpreun cu medicul, care l-a ajutat s plece din via. Biserica Ortodox nu va accepta niciodat eutanasia. In lupta pentru legalizarea eutanasiei, documentul intitulat Dorinta de Viata (Living Wills) a jucat un rol esenial. In anul 1967 Luis Kutner este cel care formuleaz primul document Dorin de Viata pentru ,,Societatea Eutanasica din America (astazi numita ,,Alegerea de a Muri), in scopul de a se recunoaste public si legaliza eutanasia. Primul proiect de lege privind Dorinta de Viata fost introdus in statul Florida in 1975. Autorul acestui proiect afirma ca, 90 % din retardatii si bolnavii mental din Florida ar capata permisiunea de a muri, iar statul ar economisi astfel 5 miliarde de dolari. Asociatia pentru persoane retardate si alte grupari ce apara drepturile bolnavilor mental au luptat si ai au impiedicat aprobarea documentului in acel moment. Insa, la numai cativa ani, legea a fost promulgat, si mai mult, presedintele SUA, de atunci, Bill Clinton si sotia lui au participat la campania in favoarea eutanasiei, subliniind ca prin aceasta puteau fi controlate costurile ingrijirii medicale. Intr-un interviu cu Tom Brokaw de la NBC, presedintele Clinton a afirmat ca semnarea Dorintelor de Viata este ,,o cale sa starpim pe unii dintre ei, fapt ce a starnit un val de nemultumiri din partea taberei adverse. Pentru a concluziona, putem spune ca reactiile si atitudinile cu privire la eutanasie, fac din aceasta un subiect controversat in lumea larga. Conform religiei, eutanasia contravine poruncii Sa nu ucizi! , iar medicii o vad ca curmare a unei suferinte, care ar duce la moarte inevitabil. Parerea poate fi subiectiva in cele mai multe cazuri, in functie de persoana si de cazul in care, putem vedea in eutanasie o varianta pentru nevoile celui in cauza. Eutanasia - terminarea activa, intentionata a vietii unui pacient de catre un doctor care considera ca moartea va fi in beneficiul pacientului. Eutanasia voluntara - eutanasia la cererea sau cel putin cu consimtamantul pacientului. Eutanasia involuntara - eutanasia impotriva dorintei unei persoane competente (care isi poate exprima vointa).

Eutanasia non-voluntara - eutanasia unui pacient non-competent, precum persoane suferind de dementa senila sau copii mici. Eutanasia activa terminarea intentionata a vietii unui pacient de catre un medic care crede ca moartea este in beneficiul pacientului. Eutanasia pasiva terminarea vietii unui pacient prin omisiune, spre exemplu prin retragerea tratamentului. Sinuciderea asistata medical terminarea de catre un pacient a propriei vieti, cu ajutorul medicului (in practica diferenta fata de eutanasia voluntara este minima). Eutanasia se distinge in : eutanasia activa sau directa si eutanasia pasiva sau indirecta. Prin notiunea de eutanasie activa intelegem interventia activa in procesul mortii cu intentia sa provocam mai repede moartea muribundului, adica celui suferind grav, care cu absoluta convingere a intrat in procesul mortii, fara cea mai mica perspectiva de insanatosire. Deci este vorba de o moarte timpurie, acceptata de buna voie de catre om, care se afla in procesul mortii, cu ajutorul cunostintelor si metodelor medicale. Prin eutanasia pasiva intelegem intreruperea de buna voie sau nefolosirea unei actiuni terapeutice, a carei aplicare ar avea ca urmare prelungirea vietii bolnavului, care este irevocabil condamnat. Prin intreruperea sau nepracticarea unei actiuni terapeutice, in aceste cazuri, boala fatala este lasata sa avanseze, fara sa i se aplice vreun impediment. Progresele medicale ngreuneaz tot mai mult definirea frontierelor dintre via i moarte, dintre coma ireversibil i cea reversibil, tehnicile de reanimare permind la muli pacieni o revenire miraculoas, dar la fel de frecvent au i un efect invers, condamnndu-i pe ali pacieni la tratamente care prelungesc mai mult agonia dect viaa. Aceste situaii limit ridic probleme etice privind permisivitatea i obligativitatea unor intervenii tehnice de reanimare dincolo de un anumit punct i pun problema etic a obligativitii asistenei umane, psihologice pentru acest tip de muribunzi. Cealalt serie de probleme etice ale medicinii actuale este constituit de consecinele socializrii medicinii. Exigena condiiei de sntate, susinut de cererea unei bunstri individuale i sociale, determin o aglomerare a spitalelor i, n consecin, o depersonalizare a asistenei sanitare, conducnd la izolarea muribundului n saloane; toate acestea determin o dificultate real pentru personalul de asisten medical de a trece de la o simpl asisten tehnic, la o asisten uman. Cnd din punct de vedere terapeutic nu se mai poate interveni cu adevrat pentru stoparea bolii sau regresia ei, medicina are nc resurse de folosit i de aceea are obligaia s recurg la acestea n limita posibilitilor, nu ca un act ce urmrete vindecarea i prelungirea vieii, ci din respect pentru pacient i pentru calitatea vieii sale. Aceste resurse sunt reprezentate de tratamentele normale i de tratamentele paliative. Cele dou concepte neechivalndu-se n mod automat. Prin tratamente normale se nelege alimentaia i hidratarea (artificial sau nu) aspirarea secreiilor bronhiale, curarea escarelor ulcerate. n ultimii ani, n legtur cu tratamentele normale a aprut o controvers, n special n SUA, deoarece unele centre tind s considere hidratarea i alimentaia artificiale drept intervenii terapeutice, ba mai mult, ca avnd caracter extraordinar i n consecin aplicarea lor pacienilor nu constituie o datorie. n realitate acest ajutor poate contribui n multe cazuri nu att la prelungirea vieii, el nu reprezint nici o tortur, ct la a face mai puin dureroas moartea; de asemenea, se afirm c alimentaia i hidratarea nu pot reprezenta un act medical, ci un tratament normal chiar dac calea de administrare este artificial. Desigur, n cazul n care organismul nu mai este capabil de a-l recepta i a profita de el, tratamentul nu se mai constituie ntr-o ngrijire i dispare obligaia de a fi administrat. Tratamentele paliative au o accepie mai ampl dect cele normale pentru c ele se folosesc pentru a diminua simptomele bolii, n primul rnd durerea (dar nu numai durerea) la care ne vom referi mai departe. Prin tratamente paliative nelegem n general acele ngrijiri oferite pacienilor cu boli incurabile, mai mult orientate spre controlul simptomelor dect spre patologia de baz, prin aplicarea procedurilor care s-i permit pacientului o calitate a vieii mai bun. Tratamentele paliative prevd, de exemplu: a) oncoterapia paliativ (chirugie, radioterapie, chimioterapie) aplicate la pacieni la care se urmrete tratarea simptomelor; b) tratamente de sprijin care cuprind: terapii antalgice non cauzale care urmresc reducerea sau eliminarea percepiei durerii; evaluarea nutriional i reglarea hidro-electrolitic; tratamentul infeciilor oportuniste; procedurile fizioterapice de reabilitare; susinerea psihologic care are un rol foarte important n sprijinirea pacientului i a familiei; supravegherea psihologic a echipei de ngrijire ale crei performane emoionale stau la baza optimizrii terapeutice n aceast faz delicat a bolii cronice. Aceast strategie a dus la apariia unor noi sisteme terapeutice, cum ar fi "Hospices" i tratamentele la domiciliu. Nu n ultimul rnd se vorbete despre refuzul "zelului terapeutic", care n intenia sa de a prelungi viaa cu orice pre ne poart n zona opus, cea a distanasiei. Pentru definirea conceptului trebuiesc s amintite criteriile care stau la baza "constatrii morii". n prezent, graie progresului comun al tiinelor neurologice i al tehnicilor de diagnosticare, aproape n unanimitate este recunoscut faptul c moartea clinic a individului poate fi declarat dup constatarea morii cerebrale totale, adic a morii encefalice.

n cazul comei considerate "reversibil" este obligatorie folosirea tuturor mijloacelor la ndemn, ntruct recuperarea, posibil sau probabil, a vieii merit orice sacrificiu economic sau serviciu. n cazul n care coma se prezint, dup prerea specialitilor, ca "ireversibil", rmn obligatorii tratamentele obinuite (ntre acestea amintim pe cele de hidratare i nutriie parenteral); nu este ns obligatorie aplicarea mijloacelor deosebit de epuizante i costisitoare pentru pacient, condamnndu-l la o agonie trit n condiii lipsite de orice posibilitate de trezire din com i comunicare. n acest caz ar fi vorba de un neavenit "zel terapeutic". Prelungirea vieii, doar aparent i complet artificial, dup ncetarea total i ireversibil a funciilor cerebrale, aa cum rezult din EEG i din semnele de moarte a tuturor zonelor encefalului, ar constitui o ofens adus muribundului i morii, i n acelai timp o amgire a speranelor rudelor. Aplicarea practic a acestor tratamente este foarte variat n lume, sunt spitale unde se cere opinia comitetului etic, sunt medici care se pun de acord cu bolnavul sau cu familia acestuia, explicndu-li -se cu sinceritate condiia n care se afl i prognoza bolii; exist medici care i revendic dreptul de a evalua singuri oportunitatea folosirii tehnicilor de reanimare i a tratamentelor de susinere a vieii. Este clar c n lipsa unor criterii obiective de confruntare instrumental i fizic i dat fiind existena unei varieti de cazuri ce nu pot fi generalizate, aceste proceduri prezint dificulti etice deosebite, subiectivismul pacienilor sau al medicilor att n evaluarea diagnosticului nefast ct i n aplicarea normei, avnd un cmp amplu i aproape nedefinit.

INTRODUCERE Principalele sisteme de conciliere a litigiilor medic-pacient sunt bazate pe redefinirea regimului responsabilitii medicale prin limitarea acestuia la vinovaie sub forma culpei sau inteniei - greeala grav sau intenionat. n Frana acest concept a fost inspirat de regimul de indemnizare al victimelor accidentelor de munca i definit conform jurisprudenei administrative, intervenia companiilor de asigurare fiind limitat la cazurile cele mai grave, iar majoritatea greelilor medicale fiind compensate material de ctre un organism finanat din bani publici, creat n anul 2001 (ONIAM). Jurisprudena din Frana a stabilit c, atunci cnd efectuarea unui act medical necesar pentru diagnosticul sau tratamentul unui pacient, prezint un pericol vital a crui existen este cunoscut i nu exist nici un motiv s se cread c pacientul va fi deosebit de vulnerabil, spitalul public va rspunde civil n cazul n care executarea acestui act medical va cauza unele efecte nocive directe, care nu au legtur cu starea iniial a pacientului sau cu evoluia previzibil ntr-un asemenea caz i care au un caracter de gravitate extrem. Concluziile aceleiai jurisprudene au fost c, despgubirile acordate n numele solidaritii sociale, pentru daunele produse unui pacient n urma unui act medical, sunt posibile numai n cazul n care nu exist o culp medical determinat de nendeplinirea obligaiei de mijloace de ctre medic. Suportul acestei concluzii, a fost acela c este lipsit de logic ca sistemul juridic s tind spre o extindere a rspunderii medicului spre o obligaie de rezultat. Deci, n absena unei culpe profesionale dovedite, daunele solicitate de pacientul prejudiciat nu se pot ncadra n domeniul rspunderii civile a medicului. Sistemul "no fault", ce funcioneaz n rile nordice, n care pacienii i primesc compensaiile indiferent de eroarea medical, are ca principal avantaj faptul c a redus numrul de reclamaii soluionate n instan. Dac n Malta procentul de cazuri ajunse n tribunal este de 98%, n Portugalia 100%, n Suedia i Finlanda procentele sunt de 0,1, respectiv 0,3%, iar n Danemarca sub 1%. n statele scandinave n schimb, costurile administrative sunt de aproximativ 700 de euro/caz. n Canada i SUA, despgubirile acordate n cazurile de malpraxis medical fac obiectul unei concilieri judiciare sau extrajudiciare, n cadrul creia medicul acuzat de malpraxis este aprat fie de o Asociaie Profesional, fie de o Societate de Asigurri, n ambele situaii acestea pltind avocai, experi i toate celelalte costuri care sunt necesare pentru rezolvarea cazului, inclusiv despgubirile acordate victimei. Se apreciaz c majoritatea cazurilor sunt rezolvate prin procedur extrajudiciar, sumele vehiculate fiind deci secrete, putnd fi doar estimate relativ, ceea ce nu permite o analiz riguroas a sumelor vehiculate n acest sistem de compensare a victimelor malpraxisului medical. n ceea ce privete despgubirile acordate victimei, se compenseaz att prejudiciul material determinat de costurile ngrijirilor medicale, pierderea capacitii de munc etc., ct i daunele morale determinate de durere, suferin, care sunt plafonate la un maximum de 300.000$ n Canada (ALDO-Quebec, mai 2006). n acest sistem, avocaii celor dou pri se strduiesc s prezinte ipoteze diferite ct mai logice asupra evenimentului incriminat, urmrind, n principal, s creasc sau s scad suma aflat n joc, ceea ce face ca n acest sistem valoric adevrul s devina relativ iar prevenia malpraxisului neimportant. n rile europene, tendina general este aceea de a diminua pe ct posibil rezolvarea juridic a conflictelor dintre medic i pacient i de a stimula concilierea extrajudiciar a acestora, datorit creterii marcate a numrului de procese privind greeli medicale precum i a cheltuielilor legate de aceste procese, n lipsa oricrui beneficiu social. Aceste tendine duc la o cretere alarmant a numrului de cazuri de malpraxis datorit inexistenei unui sistem eficient de prevenie a accidentelor medicale i la o cretere progresiv a costului unei manevre medicale, care include practic i costurile reparaiei greelilor medicale remediabile. Astfel, se produce pe de o parte o judiciarizare excesiv a conflictelor medic-pacient, cu decredibilizarea progresiv i scderea prestigiului corpului medical i pe de alt parte o scdere a calitaii actului medical cu creterea costurilor acestuia, datorit lipsei mijloacelor efective de responsabilizare a medicului. n majoritatea rilor europene, ca i n Canada i SUA, nu exist strategii naionale sistematizate pentru supravegherea i prevenirea erorilor medicale n domeniul ngrijirilor de sntate, problema caznd foarte uor n minile avocailor specializai n domeniul greelilor profesionale. Acest sistem favorizeaz persoanele care au mijloacele necesare pentru a recurge la tribunal i defavorizeaz persoanele srace i batrnii, determinnd un efect negativ n lan asupra costurilor reale privind reparaia echitabil a unei erori medicale. Acest tip de procese scad autoritatea i responsabilitatea medicilor, producnd o lips de asumare a riscurilor de ctre profesionitii medicali i adoptarea unei medicini defensive, hiperinvestigaioniste, ce crete costurile i scade eficiena actului medical. i n Europa, majoritatea statelor nu au o legislaie special pentru cazurile de malpraxis medical, fiind aplicate prevederile Codului Civil sau Codului Penal. n general, preocuprile sunt mai mult vis-a-vis de despgubirea pacientului, dect de "pedepsirea" cadrelor medicale care au greit.

Pn recent nu existau n legislaia din Romnia reglementri destinate faptelor de malpraxis i din aceast cauz lipsete aproape n totalitate o doctrin juridic i chiar practic n acest domeniu. n practica judiciar pentru faptele de malpraxis au fost aplicate dispoziiile din dreptul comun privind rspunderea penal sau/i rspunderea civil patrimonial n condiiile n care n-a existat o legislaie special destinat acestui domeniu. De altfel, procesul de reglementare al acestui domeniu nu este unul facil tocmai datorit incidenelor materiilor interdisciplinare, n special a celui medical, juridic sau economic dac ne gndim la asigurrile de rspundere profesional. Reducerea numrului accidentelor medicale i creterea calitaii ngrijirilor medicale constituie obiective majore pentru societate, politicile care permit atingerea acestui obiectiv fiind de dat recent. Exist puine informaii empirice despre motivele pentru care att de puine victime ale unor acte de malpraxis revendic pretenii. n mod cert, un motiv important este acela c majoritatea pacienilor aflai ntr-o astfel de situaie nu-i dau seama c au fost victime ale malpraxisului. n acest sens, n Romnia este nevoie de o adevarat reform n cadrul instituiilor implicate n procedurile de evaluare a calitii ngrijirilor medicale i a managementului de risc din acest domeniu, dificultatea unui astfel de demers fiind n primul rnd de ordin metodologic, datorit imposibilitaii practice de a stabili un diagnostic cantitativ fiabil privind incidena real a malpraxisului medical. Avnd la dispoziie analiza comparativ i experiena de zeci de ani a rilor occidentale n acest domeniu, soluia poate fi elaborarea unui sistem naional de despgubire a prejudiciilor suferite de pacieni n urma actelor medicale. Acest sistem trebuie s acopere cteva domenii de activitate obligatorii, care n prezent se afl ntr-un stadiu incipient sau lipsesc cu desvrire n Romnia, cum ar fi: - dezvoltarea i legiferarea activitaii unui corp de experi medicali extrajudiciari pentru cazurile de reclamaii mpotriva medicilor, care mpreun cu Colegiul Medicilor, unitatea medical implicat, asigurtor i Ministerul Public s medieze procedura de conciliere extrajudiciar a cazurilor ce nu au implicaii penale; - propuneri pentru adaptarea legislaiei romneti la sistemele moderne de conciliere extrajudiciar a malpraxisului i la normele Uniunii Europene, n concordan i cu legislaia CEDO; - asigurarea unei despgubiri rapide, echitabile i ct mai uniforme pentru pacienii care au suferit un prejudiciu; - dezvoltarea conex a unui sistem de declarare a greelilor medicale i de asigurare contra prejudiciilor produse pacienilor n urma unei manevre medicale, n absena unei greeli medicale (adaptarea sistemului de responsabilitate fr greeal); - corelarea rezultatelor obinute n urma cuantificrii cazurilor de malpraxis medical cu tematica i frecvena programelor de educatie medical pentru orientarea coninutului acestora n sensul prevenirii greelilor medicale; - disocierea greelii civile de cea penal n scopul stimulrii acordrii de daune civile i la cazurile n care medicul este achitat n procesul penal.

I. RESPONSABILITATEA MEDICAL N ROMNIA Malpraxisul medical Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice. Dei definiia malpraxisului a fost introdus n domeniul rspunderii civile a personalului medical, existena unei erori profesionale ca noiune de baz, face ca termenul de malpraxis s fie echivalent cu cel de culp, care este folosit n dreptul penal. Drepturile persoanelor vtmate sau decedate prin aplicarea unei asistene medicale neadecvate se pot exercita mpotriva celor implicai direct sau indirect n asistena medical, mpotriva persoanelor juridice care furnizeaz echipamente, instrumentar medical i medicamente care sunt folosite n limitele instruciunilor de folosire sau prescripiilor n asisten medical calificat, conform obligaiei acestora, asumat prin contractele de furnizare a acestora. n acordarea asistenei medicale/ngrijirilor de sntate, personalul medical are obligaia aplicrii standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practic n specialitatea respectiv, aprobate la nivel naional, sau, n lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medical a specialitii respective. Medicul/ asistentul medical au obligaia de a accepta pacientul n situaii de urgen, cnd lipsa asistenei medicale poate pune n pericol, n mod grav i ireversibil, sntatea sau viaa pacientului. Personalul medical rspunde civil pentru: prejudiciile produse din eroare, care includ i neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament; prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei medicale; prejudiciile produse n exercitarea profesiei i atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este disponibil personal medical ce are competena necesar. Unitile sanitare rspund n condiiile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, n solidar cu acesta dar i n calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse n activitatea de prevenie, diagnostic sau tratament, n situaia n care acestea sunt consecina: a) infeciilor nosocomiale, cu excepia cazului cnd se dovedete o cauz extern ce nu a putut fi controlat de ctre instituie; b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor i aparaturii medicale folosite n mod abuziv, fr a fi reparate; c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substanelor medicamentoase i sanitare, dup expirarea perioadei de garanie sau a termenului de valabilitate a acestora, dup caz; d) acceptrii de echipamente i dispozitive medicale, materiale sanitare, substane medicamentoase i sanitare de la furnizori, fr asigurarea prevzut de lege, precum i subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori fr asigurare de rspundere civil n domeniul medical. Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea profesiunii: a) cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i sanitare folosite; b) cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei acordate. Unitile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, rspund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacienilor n activitatea de prevenie, diagnostic i tratament, generate n mod direct sau indirect de viciile ascunse ale echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicamentoase i materiale sanitare, n perioada de garanie/valabilitate, conform legislaiei n vigoare precum i pentru prejudiciile cauzate, n mod direct sau indirect, pacienilor, generate de nerespectarea reglementrilor interne ale unitii sanitare. n concluzie, medicul rspunde contractual fa de pacient, de unitatea medical angajatoare i de Casa de Asigurari de Sntate. Pentru a fi supus la metode de prevenie, diagnostic i tratament, cu potenial de risc pentru pacient, dup explicarea informaiilor de specialitate de ctre medic/ asistent medical la un nivel tiinific rezonabil pentru puterea de nelegere a acestuia, pacientului i se solicit acordul scris. Informaiile trebuie s conin: - diagnosticul, - natura i scopul tratamentului, - riscurile i consecinele tratamentului propus, - alternativele viabile de tratament cu riscurile i consecinele acestora i - prognosticul bolii fr aplicarea tratamentului. Vrsta legal pentru exprimarea consimmntului informat este de 18 ani. Minorii i pot exprima consimmntul n absena prinilor sau reprezentantului legal, cnd prinii sau reprezentantul legal nu pot fi contactai, iar minorul are discernmntul necesar pentru a nelege situaia medical n care se afl;

Medicul curant/asistentul medical rspund atunci cnd nu obin consimmntul informat al pacientului sau al reprezentanilor legali ai acestuia, cu excepia cazurilor n care pacientul este lipsit de discernmnt, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiat nu poate fi contactat, datorit situaiei de urgen. Pacienii prejudiciai pot fi despgubii pentru daunele materiale, adic pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii ansei la un alt rezultat medical, dar i daunele morale. Rspunderea medicului Rspunderea este definit ca reprezentnd obligarea unei persoane s dea socoteal de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilitii asumate. Ea intervine n cazul nclcrii unor reguli de munc, a dispoziiilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale. n consecin, rspunderea poate fi: I. penal II. civil - delictual; - contractual. III. administrativ IV. disciplinar medical reglementat de actele normative care definesc condiiile exercitrii profesiei de medic, ce are la baz principiile etice cuprinse n codurile deontologice. Rspunderea penal Rspunderea penal a medicului se gradeaza, conform prevederilor Codului Penal, n functie de numrul de zile de ngrijiri medicale necesar reparrii prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vatmri corporale grave sau a unor sechele (art.182 CP), decesul pacientului(art.178 CP), transmiterea unor boli sau maladii(art.308 CP), svrirea unor infraciuni cu intenie (direct sau indirect) sau ascunderea unei infraciuni, intenia i culpa constituind cele doua forme ale vinoviei. ncadrarea penal a unui act de malpraxis, se face n funcie de numrul de zile de ngrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pus n primejdie viaa pacientului ori a avut drept consecin producerea unei infirmiti fizice sau psihice permanente, sluirea, pierderea unui sim sau organ sau ncetarea funcionrii acestuia sau decesul. Pentru o mai bun nelegere a noiunilor implicate, care nu sunt folosite n mod curent de ctre medicul clinician, vom defini termenii folosii n practica judiciar. Prin sluire se nelege n general, deformarea vizibil, ireparabil, deci permanent, care prejudiciaz conformaia armonioas de ansamblu a unui segment anatomic, n cazul regiunilor otice i faciale fiind denumit i desfigurare. Infirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic, morfo-funcional sau numai funcional, ireversibilitatea acesteia fiind legat de epuizarea oricrei posibiliti terapeutice obinuite. Este necesar s nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluznd n mod obligatoriu un deficit funcional i presupunnd alterarea capacitii de munc generale sau/i profesionale. Evaluarea unei infirmiti posttraumatice sau a sluirii se poate face la scurt timp dup constituirea acestor sechele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau dup epuizarea metodelor de chirurgie plastic, neurochirurgie i de chirurgie funcional, la pacienii care mai pot beneficia de tratament chirurgical. Alte situaii de infraciuni desfurate cu intenie, sunt purtarea abuziv i divulgarea secretului profesional. Responsabilitatea juridica penal a medicului are la baz culpa profesional, ce este invocat atunci cnd este reclamat un deficit de acordare a asistenei medicale, culpa fiind definit ca o neprevedere urmat de prejudicii, dei n condiiile date subiectul trebuia i putea s prevad aceste prejudicii, iar greeala ca ignorare contient a unei reguli de conduit profesional. Culpa medical poate avea mai multe forme: Culpa comisiv - nepricepere, nepsare; Culpa omisiv - indiferen, neglijen; Culpa in eligendo - delegarea responsabilitaii; Culpa in vigilendo - prin ncalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar). Pentru a fi ndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate cteva elemente definitorii: 1. Existena unei datorii profesionale (legiferat sau deontologic). 2. Existena unui prejudiciu (patrimonial i\sau moral). 3. Existena unei fapte culpabile (greeli de diagnostic, de tratament etc.). 4. Existena unei legturi de cauzalitate (direct\indirect) ntre fapta culpabil i constituirea prejudiciului. Cel mai frecvent ntlnit este culpa omisiv, prin neglijen, n care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de contiinciozitate profesional determin un prejudiciu pacientului, cele ma frecvente fiind greelile de diagnostic (lipsa efecturii unui examen clinic complet i atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicitrii altor specialiti) i greelile de tratament (intervenii chirurgicale fr diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de tehnic operatorie, necunoaterea proprietilor unui medicament, lipsa de supraveghere a tratamentului).

Alte tipuri de culpe medicale sunt: - abandonul bolnavului, - refuzul acordrii ngrijirilor medicale n urgene, - lipsa informrii pacientului asupra riscurilor operatorii i absena consimmntului scris, - greeli n redactarea actelor medicale. Abandonul bolnavului se ncadreaz n infraciunile care privesc asistena celor n primejdie, prevzute n Codul penal n vigoare, n acest capitol intrnd: punerea n primejdie a unei persoane n neputin de a se ngriji; lsarea fr ajutor; lsarea fr ajutor prin omisiunea de ntiinare. A avea n paz sau n ngrijire nseamn a avea obligaia legal de a se ngriji de adpostul, de hrana, de sntatea persoanei ce o are n paz sau n ngrijire. Astfel, printele (oricare), tutorele sau persoana creia i-a fost ncredinat minorul are o astfel de obligaie fa de copil; medicul are obligaia de a se ngriji de bolnavul internat n spital; conductorul unui azil are o asemenea obligaie fa de cel aflat n azil i aa mai departe, n alte cazuri asemntoare. Obligaia aceasta poate deriva dintr-un raport de serviciu, dintr-o hotrre judectoreasc etc., indiferent de durata obligaiei, temporar sau permanent. Dac punerea n pericol privete alte atribute, cum ar fi libertatea, onoarea, atunci nu se va realiza latura obiectiv a acestei infraciuni, ci, eventual, o alt infraciune. Dac aciunea (prsire sau alungare) orin inaciunea (lsarea fr ajutor) au cauzat efectiv o vtmare a sntii sau integritii corporale a persoanei lsate n grij, atunci va exista un concurs de infraciuni care va fi sancionat n consecin. n dispoziia legal, este aprat de pedeaps persoana care, dup svrirea faptei, i reia, de bunvoie, ndatoririle. Prin reluarea ndatoririlor nseamn c fptuitorul se rentoarce n caz de prsire a victimei, o reprimete n cazul alungrii i i d din nou ajutor n cazul cnd o lsase fr ajutor. Se cere ns condiia ca reluarea ndatoririlor s se fac de bunvoie; cauza de nepedepsire nu va opera deci atunci cnd fptuitorul a fost silit de ctre cei n drept s-i reia ndatoririle. n cazul svririi din culp, fptuitorul nu a prevzut, dei trebuia s prevad c omisiunea sa va agrava primejdia n care se afl victima. Rspunderea civil Rspunderea civil nu nltur angajarea rspunderii penale, dac fapta care a cauzat prejudiciul constituie infraciune conform legii, toate persoanele implicate n actul medical rspunznd proporional cu gradul de vinovie al fiecruia. Art.998 Cod Civil- orice fapt a persoanei care cauzeaz alteia un prejudiciu, oblig pe acela din a crei greeal s-a produs, a-l repara costituie baza legislativ a rspunderii civile delictuale, iar obligaiile contractuale sunt stipulate de contractele ncheiate cu Casa de Asigurri de Sntate sau cu unitatea angajatoare. Obiectul contractului l constituie serviciile medicale - pentru bolnav, respectiv onorariul - pentru medic, iar cauza contractului e reprezentat de angajamentul profesional competent - pentru medic i de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (n stomatologie, chirurgia estetic) - pentru pacient. Obligaiile contractuale sunt materiale (intervenii chirurgicale, tratamente etc) sau intelectuale ( cunotine profesionale). n concluzie, medicul raspunde contractual fa de pacient, de unitatea medical angajatoare i de Casa de Asigurari de Sntate. Rspunderea disciplinar Rspunderea disciplinar a medicului apare atunci cnd au fost ncalcate principiile etice i normele deontologice prevzute n codurile profesionale. Ea poate apare ca unic sau poate coexista cu rspunderea juridic i administrativ. Ea nu se poate substitui rspunderii juridice civile a medicului i, deci, nu poate fi echivalat cu malpraxisul, chiar dac aceast confuzie este frecvent n practic. Rspunderea disciplinar exist chiar i atunci cnd nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului. Competena de a analiza rspunderea disciplinar o are corpul profesional; n Romnia aceast atribuie a fost delegat Comisiilor de Disciplin ale Colegiului Medicilor din Romnia. Codul deontologic al Colegiului Medicilor din Romnia reglementeaz att relaiile dintre medic i pacient ct i ntre medici i ale medicului cu societatea. nclcarea oricrei norme atrage n mod automat responsabilitatea disciplinar. Asigurarea de malpraxis Condiiile generale privind asigurarea de rspundere civil profesional medical acoper pierderile bneti pe care asiguratul (medicul) este obligat s le suporte n cazul n care n legtur cu exercitarea profesiei a cauzat un

prejudiciu al unui pacient al su i pe care, n temeiul rspunderii sale contractuale, profesionale, este obligat s l repare. De asemenea, asiguratorul mai acord despgubiri pentru: I. Sumele pltite cu titlu de daune pentru prejudiciile produse prin: vtmri corporale; pagube materiale. II. Cheltuielile de judecat fcute de reclamant n vederea obligrii Asiguratului (medicului) la plata despgubirilor, stabilite printr-o hotrre judectoreasc; III. Cheltuielile de judecat fcute de Asigurat (medic/cadru medical) n procesul civil, dac a fost obligat la desdunare. Principalele tipuri de excluderi ale polielor de asigurare pentru malpraxis medical sunt: 1. prejudiciile produse de pacient prin autornire, sinucidere; 2. prejudicii cauzate de aparatura medical prin contaminare cu radiaii ionizante; 3. prejudicii produse ca urmare a exercitrii profesiei de medic sub influena narcoticelor sau a alcoolului; 4. prejudicii produse ca urmare a efecturii operaiilor de chirurgie plastic n scop exclusiv estetic; 5. prejudicii produse de contaminarea cu virusul HIV sau cu ali virui nedetectabili; 6. prejudicii produse de intervenii de implant sau replant. n cazul n care prile - asigurat, asigurtor i persoana prejudiciat - cad de acord sau nu i este cert culpa asiguratului, despgubirile se vor plti numai n baza hotrrii definitive a instanei judectoreti competente. ntreaga procedur de stabilire a cazurilor de malpraxis, pn n momentul sesizrii instanei, este confidenial, nclcarea confidenialitii de ctre persoana care a fcut sesizarea ducnd la pierderea dreptului de a beneficia de procedura de conciliere. Actele de malpraxis n cadrul activitii medicale de prevenie, diagnostic i tratament se prescriu n termen de 3 ani de la producerea prejudiciului, cu excepia faptelor ce reprezint infraciuni.

II. RESPONSABILITATEA MEDICAL N ALTE RI n SUA, numrul de cazuri n care se deschide urmrirea penal mpotriva medicului este foarte mare, 52% din chirurgi i 68% din obstetricieni fiind cercetai penal, cel puin o dat n timpul carierei lor. Din acest motiv i primele de asigurare pentru malpraxis ale medicilor sunt foarte ridicate, unii medici avnd o cretere a valorii primei egal cu un sfert din venitul lor anual. Consecina acestei escaladri a conflictelor juridice dintre medici i pacieni a fost ntreruperea activitii unor specialiti medicale n anumite regiuni, scderea numrului de studeni i chiar adoptarea unor atitudini extrem defensive, unii medici prefernd s se abin de la tratamentul unor pacieni, chiar i spitalele de urgen refuznd uneori anumii pacieni. Cu toate acestea, se pare c aceast tendin nu este transpozabil i n alte ri, dat fiind faptul c n Statele Unite procesul n instan este singurul mijloc de indemnizaii medicale, spre deosebire de exemplu de Frana, unde daunele medicale sunt acordate pe baza principiului solidaritii sociale. Obiectivele sistemului bazat pe culpa medicului Primul obiectiv al unui sistem de malpraxis medical este acela de a compensa victimele (sau n unele cazuri, familiile lor) pentru pierderile suferite ca urmare a unor practici medicale incorecte. Un al doilea obiectiv al sistemului de malpraxis este acela de a descuraja medicii de a face erori medicale care pot vtma pacienii. Premisa este aceea c greelile medicale pot fi prevenite printr-o grij mai mare fa de pacient, prin petrecerea unui timp mai lung cu pacienii, prin folosirea unor instrumente de diagnosticare mai performante etc. Avnd grij mai mare fa de pacient, se vor consuma mai multe resurse. Sistemul de penalizare a malpraxisului ofer un stimulent pentru a investi aceste resurse suplimentare n ngrijirea pacientului n scopul evitrii reclamaiile ulterioare de malpraxis. Al treilea obiectiv al sistemului de practici incorecte ine de mecanismele juridice ce sunt utilizate pentru a pedepsi contravenienii i a permite victimelor s obin satisfacie. Litigation culture Frank Furedi, un profesor de sociologie din Mare Britanie, a inventat termenul de litigation culture. n esen, el a descris conceptul de cultur a litigiului prin faptul c, dac o persoan sufer un prejudiciu dup un act medical, acesta trebuie s fie mai degrab din vina cuiva, dect doar un eveniment accidental sau un ghinion al pacientului. Mai mult dect att, n cadrul aceleiai concepii, pacientul vtmat presupune c este dreptul su inalienabil de a fi compensat financiar iar adesea exist o solicitare de plat mult prea mare, uneori comparat cu nivelul de daune acordat n SUA, care este evident exagerat fa de nivelul de venituri ale medicilor din alte ri. De multe ori, dorina de ctig financiar este motivat aparent altruist de pacientul lezat, cum ar fi dorina ca s nu i se mai ntmple acelai lucru i unui alt pacient. n SUA, cultura litigiilor a determinat, de fapt, criza naional din practica medical. Acest evoluie a fost ncurajat de un sistem juridic n care onorariul de succes al avocailor poate fi i de 50% din orice sum acordat ca despgubire pacientului. n plus fa de acordarea daunelor-interese economice, de multe ori sunt acordate i despgubiri punitive, care au rolul de a pedepsi exemplar anumite practici ale profesionitilor din domeniul sntii, ca un factor de descurajare a altor poteniali inculpai. n multe cazuri, valoarea daunelor-interese acordate poate fi relativ mic, n timp ce suma acordat pacientului ca daune-interese punitive este de sute de ori mai mari. Motivaia pentru acest raport dezechilibrat, este eficiena dubl, de pedeaps i de descurajare, pentru medicii sau spitalele cu venituri foarte mari. n SUA, suma medie acordat n cazul despgubirilor pentru malpraxis medical, este de 3.5 milioane dolari. Prin urmare, este explicabil creterea primelor de asigurare de malpraxis cu pn la 45% n anumite specialiti cu grad ridicat de risc, cum ar fi neurochirurgia, obstetrica, ortopedia i chirurgia. Efectul pe termen lung al acestui lucru este pentru unii practicieni, s se pensioneze mai devreme, s se mute n alt regiune sau s se limiteze la o practic lowrisk, cu o atitudine defensiv exagerat. Efectele acestei culturi a litigiilor au depi n ultimile zeci de ani graniele SUA, n Marea Britanie, costurile proceselor de malpraxis depind n prezent 1% din produsul intern brut, ceea ce echivaleaza cu aproximativ 10 miliarde de euro pe an. Paradoxul medicinei n prezent, este acela c succesul medicinei crete responsabilitatea medicilor. Doctrina de consimmnt informat

Explozia de interes privind consimmntul informat, care s-a produs n anii '70, a avut un impact deosebit de puternic asupra practicii medicale. Istoria consimmntului informat indic faptul c activitatea medical a suferit schimbri pe scar larg determinate de influenele cerinelor legale privind acordul informat al pacientului, dar probeaz n acelai timp i existena unui proces n evoluie n ceea ce privete doctrina consimmntului informat. Dintr-un alt punct de vedere, consimmnt informat poate fi analizat din punct de vedere instituional i al normelor de politic sanitar de acordare a autorizaiei pacientului. Acest aspect este cuprins n normele de reglementare ale Ministerului Sntii i n regulamentele interne ale unitilor sanitare, n acest caz consimmntul informat referindu-se doar la aspectul juridic sau instituional i mai putin la procedura de aprobare efectiv a unui act medical. Studiile empirice au sugerat faptul c procesul de obinere a acordului pacientului reprezint una din componentele importante a unei bune relaii medic-pacient. n ceea ce privete acuzaiile de malpraxis bazate pe existena unui consimmnt insuficient informat, postulatul este c o persoan d un consimtamant informat pentru un act medical cu risc, dac i numai dac persoana care primete informaii aprofundate despre procedura medical, nelege informaiile de specialitate i accept de bun voie actul medical, fiind competent s decid i s consimt. Aceast definiie este atractiv din punct de vedere al coerenei sale i poate fi utilizat ca un standard de consimmnt informat n medicin i n drept. Cu toate acestea, legislaia privind malpraxisul medical conine prevederi speciale, care tind s denatureze sensul consimmntului informat, obligaia de informare devenind o arm n anumite cazuri. Nici un medic nu poate dovedi ulterior unui accident medical, c a oferit pacientului toate informaiile cu privire la riscurile posibile, utiliznd un limbaj suficient de clar, nivelul de informare a pacientului nefiind legiferat ca o regul de conduit pentru medici nicieri n lume. Acest argument este uneori folosit retroactiv de unii pacieni, pentru a justifica o cerere de compensare, n cadrul mecanismelor de protecie a drepturilor pacienilor. Consimmntul informat Apariia unei societi mai sofisticate, caracterizat prin respectul pentru dreptul de auto-determinare al pacientului, constituie n zilele noastre baza juridic i legislativ a unei bune practici medicale, care, de fapt, n medicin, reprezint meninerea unui un echilibru fin ntre furnizarea de servicii medicale de cea mai bun calitate pentru fiecare pacient i respectiv meninerea unui raport cost-eficien pentru fiecare serviciu, care s fie suportabil din punct de vedere financiar. Totodat, este foarte clar faptul c relaiile de succes ntre medici i pacieni depind de ncredere iar pentru a stabili legtur bazat pe ncredere trebuie respectat autonomia pacienilor. De asemenea, pot exista diferene culturale n modul n care aceast cerin este perceput i n care este aplicat. n unele culturi, este cunoscut faptul c obligaia medicului de a furniza informaii pacientului nu se aplic n cazul n care diagnosticul este unul de boal terminal. De exemplu, dreptul legal de acces al pacienilor la informaii cu privire la asistena lor medical, este mai puternic n SUA dect n Marea Britanie, Europa sau n alte pri din lume (Doyal, 2001; Miyata et al., 2005). n Marea Britanie e utilizat standardul profesionistului n timp ce n SUA i Australia s-a adoptat standardul pacientului. Cu toate acestea, legile evolueaz n mod constant i tendinele moderne din concepiile etice i legale au condus la creterea nivelului de informare a pacientului i de implicare a acestuia n luarea deciziilor privind conduita terapeutic. Medicii se confrunt de multe ori cu tensiuni inerente, determinate de interaciunea dintre responsabilitatea acestora de a aciona n interesul unui pacient (care poate fi numit atitudine paternalist) i nevoia de a respecta i a ncuraja autonomia pacientului, cu accent pe responsabilizarea individului. Astfel, va exista ntotdeauna un dezechilibru de putere n relaia medic-pacient, determinat de faptul c medicul are ntotdeauna mai multe informaii clinice i mai mult experien dect pacientul, chiar i cnd acesta din urm este tot un medic. Cu toate acestea, clinicienii trebuie s fie contieni de faptul c uneori, ntre persuasiune i coerciie exist o distan foarte mic, dat de echilibrul dintre obligaia medicului de a furniza informaii suficiente i consiliere n limitele unei autonomii a pacientului n ceea ce privete luarea unei decizii i tendina inerent a medicului de a exercita un control asupra aciunilor i deciziilor pacientului. n anumite situaii, un pacient i poate exprima n mod autonom alegerea sa de a refuza tratamentul pe care medicul l propune; n astfel de situaii, va exista o tensiune ntre respectul pentru autonomia pacientului i beneficiile interveniei medicale. Tradiia liberal a practicii medicale din sistemul anglo-american, acord o importan deosebit libertii de alegere i autonomiei pacientului i n special, independenei acestuia de alte interferene (Hope et al., 2003). n cadrul acestei tradiii, exercitarea autonomiei pacientului este considerat ca un avantaj al acestuia, care are un rol benefic pentru calitatea asistenei medicale. Importana procedurilor privind consimmntul informat al pacientului, este subliniat i de orientarea avut de organismele profesionale n ultimii ani, asupra acestui domeniu.

Astfel, dreptul pacienilor de a consimi la soluiile terapeutice propuse de medici devine din ce n ce n ce mai larg acceptat, considerndu-se c medicul are o datorie primar de a ajuta pacienii s-i exercite acest drept, cu meniunea c principiul consimmntului informat conine i dreptul pacientului de a alege una din opiunile prezentate de medic. n ce msur pacienii au dreptul i la alte servicii medicale, care nu au fost recomandate de ctre medic, reprezint un domeniu major de controverse n bioetic i drept i n cadrul politicilor profesionale medicale. n cadrul relaiei medic-pacient intervin i convingerile culturale, religioase i ideologice ale pacienilor (KagawaSinger i Blackhall, 2001). Ocazional, aceste convingeri pot provoca conflicte profesionale att n ceea ce privete datoria medicului de a transmite informaii complete asupra bolii pacientului ct i n privina acceptrii de ctre pacient a recomandrilor terapeutice fcute de medic. n astfel de situaii, este esenial ca medicii s fie contieni de opiniile lor proprii sau de prejudecile lor i de impactul uneori subtil, pe care acestea le pot avea asupra procesului de evaluare a capacitii decizionale a pacientului (Kopelman, 1990). Dac n Europa i n cultura nord-american autonomia pacientului reprezint un principiu extrem de apreciat, pacientul bolnav fiind considerat ca fiind cel mai ndreptit s primeasc informaii complete asupra bolii sale, n multe alte culturi nu este acceptat ideea de a informa complet pacientul asupra gravitii bolii sale, fiind apanajul familiei sau al comunitii de a primi i gestiona informaiile medicale complete i de a lua deciziile cu privire la ngrijirile acordate pacientului (Kagawa-Singer i Blackhall, 2001). Din perspectiv cultural, aplicarea conceptului de autonomie a pacientului va nsemna i un grad de negociere i de acceptare a termenilor i valorilor individului n procesul de obinere a consimmntului acestuia. Elementele consimmntului informat din punct de vedere medico-legal (Beauchamp i Childress): I. Elemente prag (precondiii) 1. Competena (de a nelege i de a decide) 2. Independena deciziei II. Elemente de informare 3. Comunicarea informaiilor (inclusive de materiale de informare) 4. Recomandarea unui plan terapeutic 5. nelegerea informaiilor (din punct de vedere al 3 i 4) III. Elemente de Consimmnt 6. Decizia pacientului (n favoarea unui plan) 7. Autorizarea medicului (conform planului ales) Limbajul utilizat de medic pentru comunicarea informaiilor (3) este esenial pentru o analiz ulterioar adecvat a elementelor consimmntului i pentru nelegerea consecinelor ulterioare ale actului medical de ctre pacient. n multe jurisdicii, la fel ca i n Romnia, obinerea acordului scris al pacientului pentru un act medical cu potenial de risc, reprezint o cerin legal. n conformitate cu dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient fr a avea acordul acestuia, constituie o vtmare corporal a acestuia, n timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consimmnt informat insuficient constituie o neglijen (medical neglijence). Literatura bioetic analizeaz consimmntul informat pe baza a cinci elemente: (1) comunicarea informaiilor de specialitate ntr-un limbaj accesibil pacientului (2) nelegerea informaiilor medicale de ctre pacient (3) alegerea opiunii terapeutice, n mod autonom, de ctre pacient (4) verificarea competenei pacientului de a lua decizii (existena discernmntului) (5) consimmntul scris al pacientului. Criticii acestor cerine legale privind obligativitatea informrii pacientului n vederea obinerii consimmntului acestuia, au subliniat c, de multe ori procedurile au att de multe riscuri i beneficii, nct medicul nu are timpul necesar pentru a le explica pacientului ntr-o perioad rezonabil de timp sau ntr-un mod uor de neles. n aceste cazuri, cerinele consimmntului informat trebuie s fie supuse unui proces de sintez iar riscurile semnificative trebuiesc descrise la fel ca cele la care este supus un pacient rezonabil aflat n aceeai situaie. O persoan va fi considerat ca avnd competena de a-i da consimmntul n cazul n care poate s neleag natura, scopul, precum i efectele tratamentul propus dar i consecinele neaplicrii tratamentului. Pe de alt parte, pacientul trebuie s fie n msur s neleag informaiile furnizate i de a lua o decizie; pentru a fi valabil consimmntul din punct de vedere legal, pacientul trebuie s neleag scopul procedurii n termeni generali (Chatterton v. Gerson, 1981). Conceptul de capacitate pune accent pe discernmntul pacientului; astfel, capacitatea trebuie s fie proporional cu gravitatea deciziei, cu ct este mai complex decizia, cu att este mai necesar ca pacientul s aib capacitatea psihic pstrat. Evaluarea funciilor cognitive poate fi uneori necesar, fiind important pentru a obine o apreciere a valorilor care stau la baza procesului decizional al pacientului i pentru a efectua o anamnez ct mai obiectiv. Astfel cum sunt identificate de Roth, et al. (1977) pragul de autorizare poate depinde, de asemenea, de acceptarea sau refuzul tratamentului de ctre pacient.

De exemplu, o procedur cu un raport beneficiu mare/risc redus, va necesita un prag inferior de autorizare i unul mai mare pentru refuz. n cazul n care beneficiul este sczut i riscurile sunt mari, va exista un prag ridicat pentru autorizare, precum i un prag mic pentru refuz. Praguri pot fi diferite, de asemenea, n funcie de aplicarea unor standarde judiciare diferite, care pot fi aplicate pentru aceeai situaie de fapt (Grisso i Applebaum, 1995). Aceast ambiguitate este uor de clarificat atunci cnd pragul este stabilit clar n legi sau regulamente, dar, aa cum a fost observant este inevitabil ca indivizi i societi diferite s aib opinii diferite cu privire la echilibrul ntre respectul autonomiei pacientului i protecia persoanelor vulnerabile mpotriva nedreptii sau prejudiciului(Wong et al., 1999). Printre avantajele care decurg din schimbul de informaii dintre medic i pacient, se numr i instituirea unei relaii de ncredere i de cooperare n alegerea opiunii terapeutice propuse, precum i de responsabilizare a pacientului n cadrul relaiei inegale dintre acesta i medic. Anumite riscuri, care sunt definitorii pentru unele practici chirurgicale sau pentru anestezia general, sunt considerate n unele ri att de evidente, nct pacientul trebuie s fie contient de ele, nefiind necesar o informare special asupra acestora, dar acest lucru depinde de practicile curente din fiecare ar. n timp ce unii pacieni pot avea o lips permanent a capacitii de decizie, din cauza unei tulburri psihice sau a unui retard mental, alii care sunt n mod normal capabili s ia decizii cu privire la asistena lor medical, pot prezenta n anumite condiii o afectare tranzitorie a discernmntului, cum ar fi n intoxicaia cu droguri sau alcool, pierderea contienei, confuzie sau o fobie de tratament medical. Justificarea pentru comunicarea informaiilor legate de propunerea unor teste de diagnostic i tratament este aceeai cu cea pentru aprobarea unei proceduri medicale, n general. Pacientul are dreptul de a decide cu privire la opiunile de tratament disponibile n acel moment i loc, n cadrul autonomiei sale (Snyder i Leffler, 2005). Un studiu efectuat acum 20 de ani a demonstrat c, simpla scriere a informaiilor, mrete proporia de pacieni care neleg diagnosticul lor, de la 31% la 70%. Concepia actual n etica medical este faptul c acordul pacientului ar trebui s fie valabil sau real. Consimmntul poate fi explicit sau implicit, verbal sau scris dar, n cazul unui adult competent, acesta trebuie s fie informat i, cu siguran, s fie furnizat fr constrngere. Consimmntul nu este un obiectiv final, scopul acestuia fiind mai degrab derularea unui proces continuu, bazat pe respect reciproc, n cadrul unei relaii normale medic-pacient. Pacientul trebuie s neleag n mod clar care este scopul oricrui test sau tratament, ce rezultate ar implica i care ar fi implicaiile neacordrii consimmntului su. Consimmntul poate fi definit ca o ''autorizaie autonom a unei intervenii medicale, dat de un pacient n mod individual''(Beauchamp i Faden, 2004). Un studiu calitativ privind ngrijirile paliative, a relevat faptul c transmiterea de informaii de la medic la pacient servete mai multe scopuri importante. Pentru pacienii ntr-o astfel de situaie, informaiile sunt la fel de importante att pentru implicarea semnificativ a acestora n luarea deciziilor, dar i pentru pstrarea unui sentiment de control (Kirk et al.,2004). Prin contrast, percepia existenei unor informaii insuficiente, a determinat o senzaie de stres, frustrare i incertitudine, fiind implicat o stare de neputin i o lips de control (Thorne et al., 2006). Acest studiu a artat de asemenea, c procesul de comunicare a informaiilor a fost la fel de important ca i coninutul acestora. Aproape toi medicii obin acordul scris de la pacienii lor nainte de efectuarea unei intervenii chirurgicale sau de administrarea unei anestezii generale. Majoritatea medicilor, obin n mod obinuit consimmntul scris sau oral al pacientului pentru intervenii chirurgicale minore, reducerea ortopedic a fracturilor sub anestezie local, proceduri invazive de diagnosticare, precum i pentru radioterapie. Numai testele de snge i reetele sunt efectuate n mod frecvent fr consimmntul pacientului, cu toate c un anumit procent dintre medici obin un consimmnt oral i n aceste situaii. Consimmntul poate fi explicit sau implicit. n cazul celui explicit, acordul poate fi dat oral sau n scris. Consimmntul poate fi dat n mod implicit de pacient, atunci cnd acesta este supus unei anumite proceduri de diagnostic sau de tratament, prin comportamentul su, cum ar fi de exemplu, consimmntul pentru puncia venoas, cnd pacientul i desface mneca i i aeaz braul n poziia indicat de medic sau asistent. Pentru tratamentele care presupun un anumit grad de risc sau care implic un uor disconfort, este preferabil s se obin mai degrab consimmntul n mod explicit, dect implicit. Semnarea formal a unui acord de ctre pacient, nu poate nlocui procesul de consimmnt informat, dei nu exist formulare tipizate universale pentru consimmnt, este necesar i util existena unui formular adaptat fiecrei specialiti medicale. Unele spitale pot solicita ca pacienii s semneze un formular de consimmntul pentru procedurile chirurgicale, dar nu i pentru alte intervenii la fel de riscante. n cazul n care nu este necesar un formular special pentru consimmnt iar tratamentul aplicat prezint un risc potenial, medicul clinician poate consemna acordul scris al pacientului n cuprinsul Foii de Observaie Clinic. Comunicarea informaiilor ar trebui s fie vzut ca un proces, nu ca un eveniment (Etchells et al., 1996); transmiterea de informaii de la medic ctre pacient, n cadrul consimmntului informat, se refer la procesul n

care medicul furnizeaz informaii despre o anumit propunere de investigaie sau tratament medical. Pacientul este un colaborator n procesul terapeutic, de aceea el va beneficia de o abordare informat dinamic. n Marea Britanie i SUA, imposibilitatea de a oferi pacientului informaiile corespunztoare privind tratamentul ce urmeaz a fi aplicat i riscurile acestuia, poate constitui baza legal pentru o reclamaie de neglijen, dar numai n cazul n care nivelul de comunicare a informaiilor a sczut sub nivelul standard. Standardul ar putea fi n astfel de cazuri, ceea ce medicul consider adecvat (standardul unui medic rezonabil) sau ceea ce o persoan rezonabil, aflat n poziia pacientului, ar vrea s tie (standardul de pruden al pacientului). n aceste sisteme juridice, a fost stabilit faptul c pot fi unele riscuri, care sunt n mod evident necesare a fi cunoscute, asupra crora pacientul trebuie s fie ntotdeauna informat, pentru a putea face o alegere informat din punct de vedere medical. n cazul n care exist un risc semnificativ, care ar afecta judecata unui pacient rezonabil, constituie responsabilitatea medicului de a informa pacientul asupra acestui risc. Pentru a proba un act de neglijen, pacientul trebuie s dovedeasc i faptul c dac ar fi fost informat n mod corespunztor, el nu ar fi consimit la operaie sau la efectuarea actului medical cu risc. Libertatea unui pacient de a decide n privina unui act medical cu potenial de risc, poate fi influenat de ctre factorii interni, care decurg din starea pacientului sau de factori externi, cum ar fi aplicarea forei, constrngerea sau manipularea. Manipularea implic denaturarea deliberat sau omisiunea unor informaii, n ncercarea de a determina pacientul s accepte un tratament sau s ia o anumit decizie (Faden i Beauchamp, 1986; Kuczewski i McCruden, 2001). Cu toate c nu exist date privind incidena manipulrii, studiile indic faptul c deciziile pacienilor pot fi influenate cu uurin de modul n care informaiile sunt prezentate (Sutherland et al., 1991; Mazur i Hickham, 1994). Pentru pacienii care sufer un stop cardiac, se presupune c exist un consimmnt implicit al acestora pentru reanimare, cu excepia cazului n care este indicat n mod clar o decizie de neresuscitare dat de medic. Desigur, atunci cnd exist o situaie de urgen, medicul are o datorie etic s trateze pacientul, care este dublat de datoria de ngrijire, dar esenial este faptul c, medicul poate justifica tratamentul aplicat ca fiind n cele mai bune interese ale pacientului. n timpul obinerii consimmntului informat, medicul trebuie s ofere pacientului o explicaie clar a domeniului de aplicare a acordului, acest principiu aplicndu-se mai ales n cazul n care tratamentul va fi furnizate n etape, cu posibilitatea unor ajustri ulterioare. n cazul n care terapia este aplicat pentru o perioad lung de timp, este important ca transmiterea informaiilor s fie un proces continuu. Medicul trebuie s solicite n mod regulat feedback-ul de la pacieni, asupra opiniei acestora n privina tratamentului ce le este aplicat i a dorinei acestora de a primi mai multe informaii. n mod similar, comunicarea unor informaii noi sau relevante pentru clarificarea incertitudinilor pacientului n ceea ce privete tratamentul, va contribui pe termen lung la meninerea ncrederii dintre medici i pacieni (Parascandola et al., 2002). Liniile directoare pentru acordul scris au fost criticate de multe ori, pentru faptul c nu exist prevederi explicite privind obligativitatea unui acord separat ce trebuie obinut de la pacieni n ceea ce privete anestezia. Doctrina de necesitate n cazul pacienilor incontieni, datorit unui traumatism sau altor cauze, n mod normal ei vor fi primii i ngrijii ntr-un spital de urgen, dar acordul acestora pentru un act medical cu risc nu poate fi obinut i se poate aplica tratamentul medical de urgen, cu condiia ca tratamentul s fie limitat la ceea ce este imediat necesar pentru a salva viaa bolnavului sau pentru a evita o deteriorare semnificativ sau ireversibil a sntii i integritii fizice a acestuia. Motivarea pentru aceast excepie este aceea c, o persoan rezonabil ar fi de acord cu tratamentul i c o temporizare a acestuia ar putea duce la moarte sau vtmare grav. Atunci cnd pacientul are competena de a lua o decizie privind tratamentul su, exist dou excepii de la cerina de a obine consimmntul informat al pacientului: n situaia n care pacientul renun n mod voluntar la acest drept al su i transfer medicului sau unei tere persoane, autoritatea de a lua o decizie pentru el. Aceast atitudine poate fi determinat cel mai frecvent, de existena unei probleme medicale foarte complexe sau atunci cnd pacientul are ncredere total n deciziile medicului i i spune acestuia Facei ce credei c este cel mai bine atunci cnd descrierea gravitii reale a bolii ar cauza un prejudiciu grav pentru pacient. Acesta este conceptul tradiional al privilegiului terapeutic al medicului i este invocat frecvent n astfel de cazuri, permind clinicienilor s rein anumite informaii medicale n cazul n care dezvluirea acestora ar putea duce la prejudicii grave de ordin fizic, psihologic sau ar putea produce reacii emoionale extreme ale pacientului, cum ar fi sinuciderea acestuia, n cazul n care diagnosticul indic o boal incurabil. Acest privilegiu trebuie aplicat doar n cazurile extreme i trebuie ca medicul s menin permanent un echilibru ntre prejudiciile care vor rezulta din a spune adevrul comparativ cu cele cauzate de necomunicarea informaiilor complete privind boala i caracterul incurabil al acesteia.

Existena privilegiului terapeutic a fost recunoscut de ctre multe instane judectoreti din SUA, n unele ri fiind considerat ca o excepie de la standardul obinuit de comunicare a informaiilor ctre pacient, aplicarea acestuia bazndu-se pe o justificare de bunstare a pacientului. Cu toate c privilegiul terapeutic poate avea o recunoatere juridic, este discutabil dac reinerea deliberat a anumitor informaii, n cazul unui pacient competent, poate fi justificat din punct de vedere etic. Exist doar un numr limitat de situaii clinice n care furnizarea de informaii specifice unui pacient, n anumite mprejurri, ar provoca prejudicii grave acestuia, ce ar putea fi prevenite. (Johnston i Holt 2006) n cazul n care un pacient este auto sau heteroagresiv, acordul sau refuzul tratamentului pot fi determinate de abilitatea i rbdarea medicului de a explica situaia medical i de a-i convinge s ia cea mai bun decizie. Unele jurisdicii permit aplicarea tratamentului sau internarea n spital chiar i mpotriva voinei pacientului, n anumite circumstane specifice, cum ar fi unii pacieni cu afeciuni psihiatrice grave sau tratamentul pacienilor iresponsabili care au boli transmisibile, motivaia acestei atitudini fiind nevoia de a proteja societatea i sntatea public mpotriva unor indivizi. Pentru a permite internarea nevoluntar a unui pacient ntr-o secie de psihiatrie, condiia obligatorie este ca acestea s prezinte un risc imediat de violen pentru el nsui sau pentru alte persoane, sau c acesta nu este n msur s aib grij de el nsui. Cu toate acestea, exist anumite variaii ntre diferite jurisdicii cu privire la obligativitatea consimmntului chiar i n cazul pacienilor internai nevoluntar. n cazul pacienilor care nu au capacitate decizional, regula este aceea c acetia sunt tratai conform standardului de ngrijire medical pn la momentul n care capacitatea lor de a lua decizii este restabilit. Exemplul cel mai comun este pacientul aflat n stare de intoxicaie etilic acut, care este tratat conform deciziilor medicului, pn ce devine capabil s ia decizii raionale cu privire la asistena medical. Atunci cnd un pacient devine agresiv, el trebuie fie imobilizat fie s i se permit s plece din spital, pentru a nu trece la violen. Dac un asemenea pacient are un istoric de traumatism recent i se afl n stare de ebrietate, fiind necooperant cu medicul pentru examinarea strii sale mentale, medicul de urgen trebuie s ia o decizie imediat i de multe ori nu are la dispoziie timpul necesar pentru a obine consulturi interdisciplinare. Pentru c n cazul unei decizii greite, cum ar fi cazul unei hemoragii cerebrale cu potenial letal ce nu este diagnosticat, consecinele pot fi deosebit de grave, medicul decide de urgen dac pacientul nu are capacitatea de decizie adecvat pentru a da un refuz informat valabil i atunci poate aplica tratamentul de urgen i efectua testele de diagnostic pe care le consider urgente, pn ce alcoolul este eliminat i pacientul devine competent s-i dea consimmntul. Capacitatea de decizie a copiilor Consimmntul la tratament al minorilor reprezint o provocare suplimentar n ceea ce privete capacitatea copiilor de a decide, avnd n vedere potenialul mai mare de dezechilibru de putere ntre minor i clinician, precum i dorina unor prini de a lua decizii n numele copiilor lor. Capacitatea de decizie a copiilor, pentru a-i da consimmntul pentru tratament medical, depinde de nivelul nelegere i de gradul de inteligena ale acestuia, decizia fiind luat dup ce este evident c copilul nelege suficient de bine scopul, natura, consecinele i riscurile unui tratament special i c are capacitatea de a evalua sfaturile medicale. Comunicarea informaiilor privind tratamentul propus este n interesul superior al copilului, iar n cazul n care un astfel de tratament este periculos sau ar putea determina sechele permanente, devine obligatorie i obinerea consimmntului prinilor. Pentru cazurile litigioase, instanele judectoreti pot lua o decizie final cu privire la cele mai bune interesele ale copilului, acestea putnd aborda cazul dintr-o perspectiv mai larg, incluznd o anchet social precum i aspectele culturale i religioase ale cazului. n medicina modern, conceptul celor mai bune interesele ale copilului sau ale pacientului adult permite o analiz echilibrat a acceptabilitii unui anumit tratament recomandat de medic, n cazuri individuale. Trebuie introdus distincia ntre capacitate psihic real i capacitatea juridic de consimmnt n cunotin de cauz ntruct exist diferene majore n acest sens. Declaraia de la Helsinki, actualizat de Asociaia Medical Mondial n 1996, se exprim n materie cu o formul destul de explicit "n cazul de incapacitate legal, consimmntul trebuie s fie obinut de la tutorele legal, dup cum prevd legislaiile naionale. Acolo unde incapacitatea fizic sau mintal face imposibil obinerea unui consimmnt n cunotin de cauz sau cnd subiectul este un minor, consimmntul rudelor care au responsabilitate asupra lui l nlocuiete pe cel al subiectului, ntotdeauna n acord cu legislaiile naionale. Atunci cnd minorul este ntr-adevr capabil s-i dea propriul consimmnt, acesta trebuie obinut alturi de cel al tutorelui legal." Prinii i copilul ar constitui n acest caz "unitatea care exprim consimmntul". De exemplu, n Elveia, Germania, Anglia pentru minori este suficient consimmntul n cunotin de cauz, semnat, al prinilor sau al celor ce exercit puterea tutelar. n Frana, este necesar, n afara consimmntului prinilor i intervenia a trei experi, dintre care doi medici din afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul.

n caz de prelevare de la un minor incapabil de orice consimmnt, recent, "Convenia European asupra Bioeticii" a stabilit c, fa de interzicerea general de a preleva organe sau esuturi de la un subiect incapabil s exprime consimmntul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de esuturi regenerabile (precum mduva osoas) de la un subiect incapabil de consimmnt poate fi consimit cu unele condiii specifice (art. 20, alineatul 2). n privina subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimmntul prinilor, fiind vorba de o terapie n favoarea subiectului direct interesat. Cnd tratamentul propus poate fi contencios, cum ar sterilizarea nonterapeutic, ntreruperea tratamentului artificial de susinere a vieii sau n cazul n care exist un litigiu n ceea ce privete care sunt cele mai bune interese ale pacientului la un anumit moment, orice decizie va necesita sanciunea instanei. Conceptul de cele mai bune interese este, n acest sens, susceptibil de a fi definit i aplicat ntr-un cadru mult mai larg i ar putea fi utilizat pentru a justifica cele mai multe tipuri de intervenie terapeutic. Administrarea unui tratament medical, n absena unui consimmnt obinuit ar putea constitui un act ilegal, ceea ce ar expune medicul la o practic influenat de un anumit formalism juridic, ce ar putea cenzura sau priva n mod potenial anumii pacieni de ngrijirea medical de care au nevoie. n aceste circumstane, tratamentul aplicat pacientului poate fi justificat prin doctrina de necesitate i poate fi considerat absolut legal, cu condiia s fie n interesul cel mai bun al pacientului. De multe ori, n practica cotidian incapacitatea nu poate fi identificat, n special cnd pacientul accept n mod pasiv tratamentul oferit (Raymont et al., 2004). Tratamentul persoanelor aflate n incapacitate de a lua o decizie, poate impune o anumit conduit clinicianului: - s acioneze n interesul superior al persoanei, - s urmeze o prevedere legal sau un regulament, valabile pentru cazul respectiv sau - s foloseasc unul din substitutele factorilor de decizie. Politicile privind capacitatea reprezint una din pietrele de temelie ale unui consimmnt valabil, acesta reprezentnd la rndul su unul dintre factorii ce sunt luai n considerare n construcia politicilor privind acordul la tratament medical. Abordarea funcional este larg acceptat n evaluarea capacitii, cu toate c pot exista i alte elemente ale procesului de consimmnt, ce pot diferi n funcie de competen. n cazul n care refuzul apare profund iraional sau exist elemente patologice temporare care au redus capacitatea pacientului sau atunci cnd pacientul este insuficient informat cu privire la consecinele refuzului su, medicul trebuie s protejeze viaa pacientului, chiar dac este necesar s se adreseze instanei pentru a realiza acest obiectiv, n acest context putnd fi solicitate i alte ndrumri de la instan n ceea ce privete perioada de valabilitate a refuzului. n situaiile n care pacientul, dup ce primete informaii adecvate, nu dorete continuarea tratamentului sau nu dorete s-i fie aplicat un anumit tratament sau s i se efectueze anumite teste, acesta poate da un refuz informat, ce poate fi consemnat n foaia de observaie. Dac pacientul desemneaz pe altcineva, care s ia deciziile cu caracter medical n locul pacientului, aceast preferin trebuie s fie documentat n FO Clinic a pacientului. Pentru cadrul etic n care trebuie s se desfoare activitatea medical, fundamental eticii clinice tradiionale, a rmas, desigur, autonomia pacientului sau auto-determinarea acestuia. Principii suplimentare au mai fost binele pacientului, absena efectelor negative, precum i principiul justiiei. Msura n care acest cadru etic poate fi transpus de la nivelul setrilor din medicina clinic la modelul organizaional, n care finanarea constrnge deciziile de ngrijire a pacientului, reprezint una din provocrile majore ale medicine moderne. Neglijena medical n conformitate cu numeroase sisteme juridice, pentru a dovedi existena unei neglijene a unui medic fa de un pacient, pacientul trebuie s probeze urmtoarele: 1. medicul a avut o obligaie de diligen, 2. medicul a nclcat aceast obligaie, 3. pacientul a suferit un prejudiciu cognoscibil, ca urmare a nclcrii obligaiei de diligen de ctre medic. Fapta de neglijen se refer la tipul de nelegalitate n care standardul de ngrijire scade sub nivelul necesar pentru a proteja pacientul mpotriva unui risc rezonabil de a-i produce acestuia un ru. De cele mai multe ori, nclcarea obligaiei de ngrijire rezonabil reprezint proxima cauz a prejudiciului produs pacientului. Nivelul de culpabilitate denumit neglijen grav sau culp grav, este cel n care are loc un act necugetat de conduit profesional medical, producndu-se o derogare foarte mare de la standardul de tratament aplicabil cazului respective, n condiii normale. Potrivit legislaiei din SUA, pentru a susine existena unei neglijene medicale, se impune ca pacientul reclamant s stabileasc urmtoarele elemente: 1) existena unei datorii a medicului de a acorda asisten medical reclamantului, bazat de obicei, pe existena unei relaii medic-pacient; 2) existena unui standard de ngrijire i nclcarea acestuia; 3) existena unor daune-interese (producerea unui prejudiciu care trebuie compensat)

4) existena unei legturi de cauzalitate ntre nclcarea standardului de ngrijire medical i producerea unui prejudiciu al pacientului. Cele mai comune exemple de neglijen grav sunt: - administrarea unei medicaii greite, care determin decesul pacientului, - administrarea de produse din snge nepotrivite, urmat de moartea rapid a pacientului, - lezarea unei formaiuni vasculare majore datorit unei greeli de tehnic chirurgical, urmat de anemia acut posthemoragic i exitusul pacientului. Cele mai frecvente erori de medicaie cu efect letal, sunt: - administrarea greit a unei soluii injectabile concentrate de clorur de potasiu, - erori n administrarea de insulin, - administrarea greit intravenoas a unei soluii de calciu i magneziu, - administrarea n doze greite a soluiei de dextroz 50%, - alergie cunoscut la anumite medicamente, care este ignorat, - administrarea n doze greite a digoxinei (mai ales la copii i la adolesceni), - confuzie ntre vincristin i vinblastin (look-alike name), - administrarea greit a unei soluii injectabile concentrate de clorur de sodiu, - administrarea greit de miofilin. n teorie, aciunea de a se stabili dac cineva este sau nu neglijent implic o analiz cost-beneficiu; medicii sunt neglijeni n cazul n care costul de a preveni prejudiciul este mai mic dect riscul de a produce prejudiciul, msurat n termeni de probabilitate i de severitate. Prin urmare, n scopul de a evita s fie neglijeni medicii ar trebui s cheltuie resurse suficiente pentru a reduce riscul pacientului, pornind de la premiza c orice alte cheltuieli ulterioare privind prevenirea sau repararea unui prejudiciu produs pacientului, ar depi valoarea cheltuielilor necesare pentru reducerea riscului n etapa iniial. Mai dificil este s fie calculat acest risc pentru pacieni diferii, fiind de ateptat ca acesta s varieze de la un pacient la altul. Evenimentul advers Un eveniment advers este un prejudiciu cauzat de un tratament medical, mai degrab dect o condiie de baz a pacientului. Un eveniment advers care pot fi considerat o eroare este un eveniment advers care putea fi prevenit. Eroarea determinat de cultura profesional Aceast teorie se bazeaz pe structuri de lucru, care au redundan i se suprapun: echipe care s ncurajeze o comunicare constant ntre membrii; supravegherea constant i monitorizarea, chiar i pentru cea mai mic abatere de la norme; sisteme flexibile de autoritate; stimularea unei culturi bogate orale prin care se folosesc n mod constant povestiri, pentru a reaminti angajailor ce comportament le poate crea probleme; un sistem de raportare ct mai eficient, care urmrete permanent auto-corectarea i este non-punitiv atunci cnd apar probleme; o tehnologie proiectat pentru a fi uor de folosit i pentru a evita cele mai comune erori (Roberts; Rochlin, Laporte, i Roberts; Weick; Weick i de Roberts).

Malpraxisul Malpraxisul se refer de obicei la o neglijen medical. Neglijena este doctrina juridic n care medicul rspunde penal i civil pentru faptul c nu a utilizat metodele adecvate pentru tratarea pacientului. Prin urmare, neglijena medical poate fi definit ca eecul de a exercita ngrijirea medical corespunztoare, n activitatea de asisten medical i de tratament. n sistemul juridic din SUA i n cel din Marea Britanie, pacientul reclamant are sarcina probei; el trebuie s dovedeasc toate cele patru elemente ale neglijenei printr-o preponderen a probelor. Preponderena probelor impune ca pacientul reclamant potenial s aduc destule dovezi, nct s demonstreze c este mai probabil c a fost o neglijen medical, dect c nu a fost. Imposibilitatea de a dovedi, cu o preponderen a elementelor de prob, fiecare dintre cele patru elemente obligatorii ale unei cereri a pacientului privind compensarea pentru un act de neglijen, va duce la eecul solicitrii. n ultimele decenii, datorit progresului extraordinar din medicin, s-a ntrit ideea de eficien sporit n medicin i de absen a eecurilor. Treptat, obligaia de mijloace a fost transformat ntr-o cerin de performan, chiar dac activitatea medical include nu numai riscurile inerente din practic dar i incertitudinea cu privire la apariia unor posibile reacii adverse. Aceast evoluie discret dar continu a rspunderii medicale, de la o obligaie de mijloace la o obligaie de rezultat, tinde s se impun i n alte specialiti medicale n afara chirurgiei estetice, n condiiile n care instanele supreme ale unor ri au deja o jurispruden n acest sens. Chirurgia cosmetic are un specific diferit de alte specialiti chirurgicale, n privina scopului acesteia, beneficiile interveniilor chirurgicale de acest fel fiind n cea mai mare parte de ordin psihologic i mai puin funcionale. Aceast diferen ridic probleme etice deosebite i creeaz o vulnerabilitate crescut a chirurgilor plasticieni n faa litigiilor. Astfel, unele instane au hotrt c obligaia unui chirurg de a nu uita nimic n corpul pacientului, este o obligaie de rezultat. Alte instane consider c exist o obligaie de rezultat atunci cnd sunt analizate radiografii, cnd sunt utilizate dispozitive medicale sau cnd se efectueaz o transfuzie de snge. Fr ndoial, marea majoritate a instanelor judectoreti continu s spun c datoria medicului este n esen o obligaie de mijloace, dar multe dintre ele subliniaz faptul c acest lucru implic ca medicul trebuie s asigure pacientului o securitate absolut, astfel nct intervenia medical s nu aib nici un pericol pentru pacient, n afara riscului obinuit. Din aceast perspectiv, apariia unui accident, arat prin ea nsi c nu au fost puse n aplicare toate mijloacele. Acest raionament conine o cerin care este de fapt o adevrat obligaie de rezultat. Prin urmare, sistemul de compensare a pacienilor trebuie s fie capabil s rspund mai bine nevoilor i drepturilor omului modern. Pe de alt parte, sarcina probei pentru culpa sau neglijena medicului este mai mult pe umerii pacientului care a fost prejudiciat n urma unui act medical, fiind deosebit de greu pentru pacientul lezat s demonstreze existena unei legturi de cauzalitate ntre culpa medical i vtmarea ce i-a fost produs. Un sistem de compensare eficient trebuie s uureze sarcina probei, att pentru a ajuta pacientul s probeze o cauz culpabil a prejudiciului su, ct i pentru a-l ajuta pe medic s se apere, atunci cnd nu are nicio vin. Distribuirea aceastei sarcini trebuie s fie mai obiectiv i mai corect, pentru ca pacientul sau medicul s poat avea acces la ct mai multe mijloace de prob, pentru a aduce ct mai mult certitudine juridic cu privire la fapte. Poate c cel mai important prag n analiza unei acuzaii de neglijen l reprezint examinarea tipului de conduit a medicului acuzat. n general, un anumit nivel de culpabilitate ce poate fi considerat ca o neglijen ordinar, este necesar a fi probat pentru a se susine o cerere de despgubire depus de un pacient. Atunci cnd nivelul de conduit se ridic la nivelul unui act intenionat sau a unui act de impruden, de obicei se declaneaz procedurile civile de despgubire a pacientului i se sancioneaz penal conduita medicului. Dac este cazul unui act intenionat, nivelul de conduit se ridic la cel al unui act deliberat sau contient c determin rnirea unei persoane. Aceasta este cea mai nalt form de culpabilitate, dar, din fericire, este extrem de rar.

Diligena rezonabil n timp ce existena unei datorii profesionale n activitatea medical reprezint o problem de drept, nclcarea obligaiei de a-i exercita activitatea cu diligen rezonabil, de ctre un furnizor de servicii medicale, constituie o chestiune de fapt. Este important de reinut faptul c, standardul de tratament nu reprezint o msur a unei caliti maxime a serviciilor medicale, ci mai degrab definete un nivel rezonabil de siguran ce trebuie oferit pacientului de furnizorul de servicii medicale. Unul din modele de gndire juridic cele mai utilizate n malpraxisul medical, este doctrina juridic res ipsa loquitur, adic lucrul vorbete de la sine i n care deducia privind existena unui malpraxis este rezultatul evident al faptelor, chiar i n absena unor alte dovezi privind culpa medicului. Cazul de malpraxis se susine prin el nsui, prejudiciul neputnd fi explicat i deci concluzia logic este c un asemenea prejudiciu nu se putea produce dect dac cineva i-a nclcat obligaia de a-i exercita activitatea de ngrijire a pacientului cu o diligen rezonabil. Cele trei cerine pentru doctrina res ipsa loquitur sunt: 1. Existena unui prejudiciu al pacientului care nu se putea produce dect dac cineva i-a nclcat datoria de ngrijire a pacientului cu o diligen rezonabil. 2. Producerea prejudiciului a fost cauzat de un act medical aflat sub controlul exclusiv al potenialului prt. 3. Pacientul reclamant nu a contribuit n nici un fel la apariia prejudiciului. Exemplul clasic al aplicrii acestei reguli, l constituie situaia n care un pacient este operat, efectundu-ise o intervenie chirurgical abdominal iar postoperator i se gasete un corp strin metalic intra-abdominal, de exemplu o pens, care a fost lsat n interiorul corpului pacientului. Fr probe directe, pacientul ar susine faptul c: (1) pensa metalic nu este lsat n mod obinuit, n interiorul abdomenului unui pacient, dup o intervenie chirurgical, cu excepia cazului n care cineva i-a nclcat obligaia de ngrijire rezonabil, (2) medicul chirurg a fost cel care a avut permanent sub control intervenia chirurgical, i (3) fiind anesteziat, pacientul nu a putut contribui n nici un fel la introducerea unui instrument chirurgical n abdomenul su. n acest exemplu, pacientul ar putea folosi deducia res ipsa loquitur, pentru a dovedi o nclcare a datoriei de ngrijire de ctre medicul chirurg. Rmne la latitudinea instanei de judecat s accepte sau s refuze o deducie de acest fel, ntr-un caz de malpraxis. Un alt aspect al rspunderii medicale se refer la o obligaie de atenie a medicului, pentru a identifica tere persoane care pot fi prejudiciate de un pacient bolnav psihic sau cu o boal contagioas. n acest tip de situaie, medicul poate avea obligaia legal de a avertiza persoanele identificate de ctre pacientul bolnav psihic ca inte pentru vtmare fizic. De asemenea, medicul care trateaz un pacient pentru o boal transmisibil, cum ar fi hepatita sau o boal cu transmitere sexual, poate avea de asemenea, obligaia legal de a avertiza persoanele despre care medicul tie c au fost expuse la boal. Motivul pentru extinderea obligaia medicului dincolo de limitele terapeutice ale pacientului pe care l are n tratament, l constituie preocuparea pentru sntatea public i binele populaiei, care este un principiu superior ce trebuie avut n vedere n permanen, de orice medic. O alta regul ce trebuie avut n vedere atunci cnd este analizat un caz de malpraxis, este regula local privind tratamentul cazurilor grave sau cu o anumit patologie; aceast regul a fost introdus n SUA n jurisprudena cazurilor de malpraxis, pornind de la ideea c un medic aflat ntr-o regiune izolat nu poate acorda acelai nivel de tratament ca un medic dintr-un spital universitar, deoarece primul nu are la dispoziie aceleai dotri ca cel de-al doilea. Cele mai multe reclamaii mpotriva medicilor sunt bazate pe lipsa de comunicare cu pacienii i pe aplicarea unui prag sczut al criteriilor de selecie a pacienilor, i doar un numr foarte mic de reclamaii se datoreaz unor greeli de tehnic chirurgical sau deficiene n acordarea asistenei medicale. Indiferent de calitile profesionale, un medic arogant cu pacienii, este mult mai probabil s fie acionat n justiie dect un medic care are capacitatea de a comunica bine cu pacienii i care le vorbete acestora cu empatie. Jurisprudena malpraxisului medical se bazeaz pe concepte derivate din rspunderea delictual i din dreptul contractual. Acesta este de obicei neles ca un efect pasiv ce rezult din activitatea de furnizare a ngrijirilor medicale. Cauzele de aciune mpotriva unui medic sunt, de obicei bazate pe neglijen, greeli intenionate, nclcarea unui contract (de exemplu, garantarea unui anumit rezultat terapeutic), nclcarea confidenialitii, consimmntul informat insuficient sau eecul de a preveni leziuni previzibile unor tere persoane, dar dintre toate, neglijena este teoria predominant a rspunderii medicale n procesele de malpraxis medical. Riscul sau pericolul chirurgical Orice procedur medical sau intervenie chirurgical efectuat n scop diagnostic sau terapeutic, prezint un risc potenial de a surveni un accident fr legtur cu patologia primar sau cu o greeal medical, dar prin a crui gravitate se produce decesul pacientului sau o infirmitate a acestuia, astfel fiind definit riscul sau pericolul terapeutic.

Dificultatea de stabilire a existenei riscului terapeutic, care nu are la origine o culp medical, necesit studiul atent al fiecrui caz de ctre experii medico-legali, pentru a elimina orice suspiciune legat de lipsa de ndemnare a chirurgului sau de gestionarea greit a pacientului de ctre echipa medical care l-a avut n ngrijire. Orice procedur medical implic n mod inevitabil un element de risc, care ar putea duce la eecul vindecrii sau la apariia unor efecte secundare. Riscul face parte din procedura medical nsi, n cele mai multe intervenii medicale riscul unei evoluii nefavorabile fiind posibil fr a exista o vin a medicului. De exemplu, n cazul unei anestezii efectuate pentru o intervenie chirurgical minor, la o persoan cu stare clinic foarte buna, aceasta poate avea consecine fatale fr a exista o greeal de medicaie sau o nclcare a obligaiei de mijloace a medicului anestezist - acesta fiind riscul neobinuit. Procedura civil n alte ri n Marea Britanie, ncepnd cu anul 1999, procedura civil ncurajeaz rezolvarea litigiilor medic-pacient printr-un unui acord amiabil nainte de orice aciune civil n justiie, printr-un protocol de soluionare pre-judiciar a litigiilor medicale. Avantajul principal al acestei rezoluii este viteza de tranzacie i aspect low-cost pentru pacient n comparaie cu procesul. Chiar dac pacientul decide s apeleze la instan, judectorul poate ine seama de expertiza fcut n etapa prejudiciar i de elementele de dezacord dintre medic i pacient. ncepnd cu anul 1996, pacientul poate obine explicaii oficiale (fr a primi compensaii financiare) asupra actelor medicale ce i-au fost efectuate i poate depune, cu acest rspuns scris, o reclamaie adresat fie National Health Service, fie unui mediator specializat n litigii medicale. Aceste proceduri sunt nu numai consumatoare de timp i foarte scumpe, dar uneori sunt susinute de ateptri false privind sumele de compensare. n fiecare an, exist n Marea Britanie ntre 6.000 i 7.000 de cereri de compensare din care 2/3 n domeniul obstetricii, totaliznd aproape 423 milioane de lire acordate ca despgubiri. n Marea Britanie exist o lege, numit Bolam, din 1957, care permite medicului s scape de rspundere dac demonstreaz c el a acionat n conformitate cu normele profesionale n vigoare; c a acionat conform unei practici profesionale, considerat ca fiind corespunztoare de un organism medical care are atribuii oficiale n evaluarea malpraxisului medical, dar aceast procedur este de multe ori apreciat ca fiind prea favorabil pentru profesionitii din domeniul sntii. n alte sisteme (Germania, Marea Britanie) n domeniul malpraxisului este aplicat legea delictual, n care pacientul trebuie s dovedeasc existena unei culpe a medicului. n statele Florida i Virginia din SUA, a fost introdus un sistem de compensare pentru sechelele produse nounscuilor n urma naterii, n care victimele sunt compensate n cadrul unui sistem administrativ similar celui care compenseaz victimele accidentelor de munc. n Danemarca i Suedia, victimele accidentelor terapeutice nu trebuie s dovedeasc o neglijen a medicului pentru a fi despgubite, fiind suficient s demonstreze c prejudiciul ar fi putut fi evitat sau c riscul terapeutic a fost subevaluat. Suedia a fost una din primele ri care au separat conceptul de responsabilitate medical de cel al dreptului la despgubiri compensatorii pentru pacientului prejudiciat de un act medical. Din 1975, a fost creat un protocol de compensare a victimelor accidentelor terapeutice, de care poate beneficia orice pacient prejudiciat n urma unui act medical, fr a fi nevoie ca acesta s probeze existena unei culpe medicale. Protocolul a fost nlocuit ulterior cu legea privind asigurarea pacienilor, care a reunit asigurtorii prestatorilor de servicii de sntate i care pur i simplu a fcut obligatorie aceast asigurare, ncepnd cu anul 1997. n consecin, n cazul n care accidentul a avut loc ntr-un spital, nu este nevoie ca pacientul s dovedeasc o vina pentru a obine un drept la despgubiri. Procedura stabilete patru condiii pentru ca pacientul s fie compensat: un alt medic ar fi acionat n mod diferit, utilizarea unei alte tehnici medicale ar fi evitat apariia prejudiciului, echipamentul folosit nu a fost cel optim, complicaia era dificil de prevzut din cauza raritii sale (cazul riscului de accident terapeutic). Dar principiul no-fault system rmne neschimbat. Pacientul trebuie s arate pur i simplu c prejudiciul ar fi putut fi evitat prin utilizarea unei tehnici chirurgicale puin riscante, fie prin folosirea unui material mai bun, conform cu practica uzual pentru cazul respectiv, sau c diagnosticul a fost incorect ori medicamentele prescrise nu au fost n concordan cu patologia bolnavului sau cu indicaiile terapeutice ale substanei active. n cazul practicii medicale private sau atunci cnd nici una dintre cele patru condiii ale sistemului de compensare nu se aplic, se va aplica dreptul comun privind responsabilitatea medical, cu excepia donatorilor de snge sau de organe i a persoanelor care au fost supuse unor teste sau tratamente experimentale. Acetia vor beneficia de sistemul de asigurare a pacientului. Acest lucru nseamn c victima va trebui s dovedeasc o vin a medicului (eroare sau neglijen), prejudiciul produs i legtura de cauzalitate ntre cele dou. Parlamentul danez a adoptat n 1991 Legea privind asigurarea pacientului, care a intrat n vigoare la 1 iulie 1992, find destinat compensrii victimelor accidentelor medicale, care urmeaz s fie despgubite fr ca acest lucru s fie condiionat de existena unei culpe sau responsabiliti a medicului.

n Danemarca, asigurrile pot compensa att prejudiciul fizic al pacientului ct i daunele morale, atunci cnd este cazul, aceast soluie fiind aplicabil numai pentru vtmrile fizice care necesit o despgubire mai mare de 1 400 de euro, baremul de apreciere a nivelului de compensare a leziunilor fiind legiferat i actualizat n fiecare an. Astfel, pierderile de venituri de la locul de munc sunt limitate la 80.000 de euro, iar compensaia se realizeaz fie printr-o rent lunar fie prin capitalizarea despgubirilor acordate, ce se ncheie atunci cnd sechelele sunt considerate definitive i starea victimei este apreciat ca staionar, moment n care pacientul este preluat de asigurrile pentru invaliditate. Scopul acestui sistem este de a repara cheltuielile medicale efectuate de pacient, pierderile de venituri de la locul de munc i, eventual, scderea capacitii de munc, iar n caz de deces, pierderea susintorului legal pentru so/soie i copii. n jur de 12 500 decizii au fost luate astfel ntre 1992 i 1999, reprezentnd 90% din cazuri. Aproape 3 500 de cazuri a dus la pli compensatorii, cu o valoare medie de 6 600 de euro, dar circa un sfert au avut valori mai mici de 13 700 de euro. Cu toate acestea, o tendin puternic de cretere a valorii despgubirilor a fost evident iniial, ceea ce a determinat creterea nivelurilor despgubirilor de mai multe ori ntre 1993 i 1995, dup care situaia s-a stabilizat. n Belgia, a fost propus un model de compensare n care profesionitii din domeniul sntii i instituiile medicale au obligaia de a menine o asigurare de rspundere profesional, ncheiat cu asigurtorul pe care l doresc, dar ei trebuie s plteasc, de asemenea, i o contribuie la un fond de solidaritate, responsabil pentru compensarea victimelor n caz de nendeplinire a obligaiilor de ctre asigurtor, aceast propunere fiind n curs de revizuire n prezent. Noua Zeeland are un mecanism bazat pe aceleai principii din 1974, n care responsabilitatea este colectiv, n sensul c elementele aleatorii care acopera contractul medical sunt acoperite de comunitate. Acest sistem no-fault a dus la modificarea conceptului de accident (ghinion medical) n cel de vtmare produs de tratamentul medical. Astfel, au fost luate msuri legislative pentru a elimina dreptul de a introduce aciuni de drept comun n ceea ce privete vtmarea corporal, nlocuind acest lucru cu un drept de acces la un sistem de compensare administrativ, n cazul n care prejudiciul a fost suferit ca o consecin a unui accident medical. Plata de compensaii pentru victim este rapid indiferent dac medicul i pacientul sunt sau nu n litigiu. n cazul n care asigurtorul neag rspunderea furnizorului de ngrijiri medicale, atunci Fondul va despgubi el nsui victima - cu condiia ca prejudiciul s prezinte un anumit prag de gravitate - i apoi se va ntoarce mpotriva asigurtorului; victima va fi astfel compensat rapid iar problema rspunderii va fi discutat n afara prezenei sale. Un alt punct important - fondul este o garanie pentru victime n cazul n care furnizorul de servicii medicale nu are asigurare; acesta compenseaz victima chiar dac medical sau spitalul nu sunt asigurai. Chirurgia pur estetic este exclus din domeniul de aplicare a legii cu excepia chirurgiei reconstructive sau restaurative, ale cror costuri pot fi rambursate n conformitate cu reglementrile privind celelalte ngrijiri de sntate. n Frana, daunele cauzate de infeciile nosocomiale sunt despgubite dac produc o rat de invaliditate permanent de peste 25%. Acest prag de 25% include aproximativ 80% din infeciile nosocomiale. Cu excepia cazului n cazul n care are consecine economice pentru beneficiari, moartea pacientului nu este un risc major pentru asigurtori (sau ONIAM), deoarece este limitat n cele mai multe cazuri la compensaiile acordate pentru daune morale. Legea ONIAM stabilete cadrul general pentru principiul rspunderii medicale pe baza de vin, prin afirmaia c profesionitii i instituiile medicale sunt responsabili pentru consecinele duntoare ale actelor de prevenire, diagnostic sau tratament, n caz de vin, cu excepia cazurilor n care rspunderea lor este determinat de lipsa unui produs de sntate. n cazul de tcere sau de respingere explicit a asigurtorului de a face o ofert, sau n cazul n care spitalul nu este asigurat sau suma acoperit de asigurare este epuizat, ONIAM va substitui asigurtorul, n acest caz, judectorul putnd condamna asigurtorului sau persoana responsabil s plteasc o sum echivalent cu 15% din valoarea primei de compensare. Plata trebuie fcut n termen de o lun de la data primirii de ctre asigurtor sau de ctre ONIAM a acceptrii ofertei de ctre victim, cu meniunea c plata va opri litigiul juridic. n cazul n care victima refuz oferta, ea poate merge n instan iar n cazul n care judectorul constat c oferta a fost inadecvat, el condamn asigurtorul s plteasc ONIAM o sum de pn la 15% din daunele acordate. Aceast procedur este remarcabil pentru viteza i caracterul su amiabil i a cunoscut un mare succes, dar prezint o cretere de aproximativ 300 de cazuri noi pe lun, care ncetinete procesul de despgubire. Este recomandat, ca ambele pri s beneficieze de asistena unui avocat i de un consultant medical care stpnete aceste proceduri. Se pun ntrebri specifice de ctre experi, se scriu comentarii, n cazul n care este necesar evaluarea prejudiciului produs, va necesar opinia unui expert. n Italia, toate cazurile de malpraxis ajung n instan, unde se aplic dreptul comun, deoarece nu exist un sistem specific. Din 1942, profesionitii din sttate i pacienii sunt legai de un contract de furnizare de servicii intelectuale. Rspunderea se aplic numai n cazuri de greeal, impruden sau neglijen, adic atunci cnd medicul nu a demonstrat toat "diligena necesar." n toate cazurile, pacientul este cel care trebuie s furnizeze dovezi privind malpraxisul. Experii medicali stabilesc cuantumul despgubirilor, dar n cele din urm suma final

este decis de judector. O hotrre a Curii de Casaie, datnd din 1985, a stabilit c pagubele materiale, morale, dar i cele biologice, sunt compensabile pentru c "orice persoan are dreptul la integritatea sa psiho-fizic." Dificultatea major const n a stabili dac prejudiciul produs de actul medical era previzibil i putea fi evitat. Principiul nordic "fr vin", susine o perspectiv care nu are nevoie de a desemna un vinovat. Unele culturi necesit dimpotriv gsirea obligatorie a unui vinovat cnd se produce un accident medical. Mai mult, se pare c n rile scandinave sunt acceptate mai multe plngeri dect n rile care au recurs la instan. Putem meniona, n final, concluzia c "nu exist nici un drept la sntate, ci un drept la protecia sntii." Pentru a defini acest sistem "fr nici o vin", activitatea desfurat de un medic specialist, n mod competent, este luat ca i standard. Compensarea se acord numai n cazul n care greeala putea fi evitat. n mod similar, n cazul n care apariia unei infecii era previzibil, cererea nu este admisibil. Aceasta ridic n mod evident problema definirii unui standard de referin profesional. Acest sistem are un mare avantaj n faptul c medicul nu este nici blamat i nici sancionat. Mai mult, este direct implicat n demersurile privind compensarea, fr a intra n conflict cu victima, medicul ajutnd pacientul s-i construiasc dosarul medical. Abordarea urmeaz o logic de "a nva din greelile fcute", fr a exista i o logic punitiv. Legislaie comparat Principiul esenial al regimului de compensare colectiv este de a se asigura c victimele au dreptul de a fi despagubii pentru un prejudiciu, fr a trebui s demonstreze existena unei deficiene medicale. Dar, n schimb, victimei i se impun anumite limite, cum ar fi plafonul de compensare sau excluderea din cile de atac tradiionale ale dreptui civil. Mai multe sisteme funcioneaz deja pe acest principiu, cum ar fi accidentele de munc i bolile profesionale sau despgubirea victimelor accidentelor auto. n cazul n care victima alege sistemul juridic, n care poate obine repararea integral a prejudiciului, ea trebuie s dovedeasc existena unei neglijene i a unei legturi de cauzalitate dintre culp i prejudiciu. n sistemul de compensare "fr vin", ea nu trebuie s demonstreze c exist o legtur de cauzalitate ntre actul medical i prejudiciu, dar va avea o compensare plafonat. Initial, fondul va compensa victimele pe baza unor criterii de intervenie ale unui sistem fr vin, cu sume deductibile i plafoane, ntr-un timp relativ scurt. Apoi, n a doua etap, n cazul n care ancheta constat o culp a medicului sau spitalului reclamat, instituia fondului de despgubiri ar ajuta victima, printr-un acord reciproc sau n instana de judecat, pentru a-i recupera preteniile financiare avansate, fie direct de la furnizorul responsabil, fie de la asigurtorul acestuia. Victima, la rndul su, va cere valoarea daunelor care depesc plafoanele sistemuluifr vin, urmnd ca instituia de despgubire s recupereze compensaia acordat pacientului de la medicul sau spitalul vinovat, dac instana stabilete n final, c a existat o culp penal. Recunoscnd aceast realitate, multe ri au cutat s utilizeze alternative pentru a ajuta victimele erorilor medicale s obin despgubiri, fr a recurge la instanele de judecat. Instituirea unui sistem de compensare, fr legtur cu responsabilitatea medicului, pare a fi una din soluiile adoptate de ctre mai multe ri, dar introducerea unui astfel de sistem este departe de a fi unanim iar prerile difer. Potrivit aprtorilor cile de atac judiciare tradiionale, pericolul principal al unui astfel de sistem este creterea numrului de erori medicale i deteriorarea calitii ngrijirilor medicale. n plus, n acest sistem, victimele sunt private de dreptul lor de a fi despgubite integral pentru vtmrile suferite i sunt adesea confruntate cu o structur administrativ greoaie, cu caracter obligatoriu, care le restrnge dreptul la despgubiri. Susintorii regimului de compensare fr vinevideniaz costurile mari i prohibitive ale proceselor de raspundere civila. O nelegere financiar, chiar i redus, oferit de un asigurtor, este mai avantajoas dect un proces lung i dureros, cu un rezultat incert. n plus, o despgubire prompt, chiar dac suma este mai mic, poate fi mai de folos pacientului, mai ales atunci cnd integritatea fizic i mijloacele de trai ale acestuia sunt ameninate. n plus, utilizarea dreptui comun tradiional nu conduce ntotdeauna la creterea calitii activitii profesionitilor din domeniul sntii. n Statele Unite, de exemplu, reclamaiile execesive formulate mpotriva medicilor i a instituiilor medicale, au condus la practica aa-numitei medicini defensive, n care din teama de a nu fi urmrii i reclamai, profesionitii din domeniul sntii nu i mai informeaz pacienii asupra tuturor elementelor medicale aprute i uneori, nu ofer toate terapiile care ar putea s fie benefice pentru pacient, eliminndu-le pe cele cu risc crescut. n sistemul cu vin, pacientul nu va primi nicio despgubire pentru accidentele terapeutice atunci cnd nu este gsit nici o culp n producerea prejudiciului i, prin urmare, nu exist nici un autor responsabil pentru compensarea victimelor. Astfel de pacieni, victime ale accidentelor medicale, sau ale unor defeciuni tehnologice ori infecii nosocomiale sau boli iatrogene nu vor mai primi nicio compensaie financiar i vor rmne doar cu prejudiciul suferit. n cazul personalului medical poate fi util imunitatea dat de interesul public n scopul de a proteja calitatea actului medical, dar problema este c acest sistem i va proteja i pe cei care comit repetat neglijene grave, cu implicaii penale.

n plus, nu este normal ca solidaritatea naional, asumat de ctre diferitele sisteme de protecie social, s permit compensarea daunelor economice, pentru "reparaia" prejudiciilor produse de unii medici, care au abateri repetate i dovedite.

Infecia nosocomial Legea nu definete conceptul de infecie nosocomial, ceea ce a condus la unele dificulti n efectuarea expertizelor medico-legale, inclusiv asupra ntrebrii dac infeciile nosocomiale care au ca surs germenii endogeni ai pacientului nsui, mai pot fi definite ca infecie nosocomial. Curile Supreme de Justiie din mai multe ri au dat soluii diferite acestei dileme, cel puin n domeniul expertizei medico-legale, unele considernd c rspundere strict a medicului i spitalului cu privire la o infecie nosocomial, nu este limitat la infecii de origine exogen i numai existena unei cauze externe poate constitui un motiv de exceptare de la rspundere. O alt instan a considerat c intervenia chirurgical a fost cauza care a fcut posibil migrarea germenilor saprofii n site-ul chirurgical i prezena acestor germeni pe corpul pacientului a fost ea nsi o complicaie cunoscut i previzibil, de unde se poate deduce c infecia produs pacientului nu prezint caracteristicile unei cauze strine.(Cass. 1st Civ. Aprilie 4, 2006; BICC 1st august 2006; R.C.A. Dec 06 Scoala 20; JCP G 2006, IV, 2016) n acelai timp, o alt instan suprem susine contrariul acestei abordri i anume c numai simpla apariie a unei infecii cu germeni de origine exogen, probeaz o eroare n organizarea sau exploatarea serviciilor de sntate ale unui spital.(CE, October 25, 2006, No. 275700: Juris-Data nr 2006-070968) III. FORME ALTERNATIVE DE SOLUIONARE A LITIGIILOR MEDIC-PACIENT n cazul litigiilor medic-pacient, exist diferite forme alternative de soluionare a conflictelor, n care soluia este oferit de o ter parte. n sistemul no fault, tera parte poate face o recomandare pe care apoi prile au libertatea de a o accepta sau nu. Dac reclamantul nu este mulumit de soluia propus de tera parte, atunci el se poate adresa instanei. n sistemul Ombudsman, decizia terei pri este obligatorie. Dac pacientul nu este mulumit, el se poate adresa instanei de judecat. In sistemul de arbitraj, procedura seamn cu cea a unei instane de judecat convenionale, tera parte (arbitru), lund o decizie privind soluionarea litigiului. Aceast decizie poate fi luat conform normelor de drept (arbitrare clasic) sau pe baz echitabil (arbitrare amiabil), arbitrarea neconstituind o form real de reglementare amiabil a unui litigiu.

Medierea malpraxisului Muli factori militeaz n favoarea implementrii unei proceduri de mediere, pentru a se evita ca medicul i pacientul s ajung n instan, deoarece procesul face mult mai complicate eforturile depuse de victime, att din punct de vedere psihologic ct i financiar. n plus, definirea unui mecanism de compensare dincolo de logica judiciar, scurteaz durata procedurii n mod semnificativ. n mediere are loc un proces paradoxal, n care nimeni nu recunoate c are vreo vin dar toat lumea acuz. De fapt, o parte important a procesului de mediere este constituit din dialog, n care are loc un schimb de informaii ntre pri. Acest lucru este facilitat de un mediator, care ncearc s creeze un climat de comunicare n care medicul i pacientul au oportunitatea de a vorbi i, cel mai important, de a se asculta unul pe altul. Fiecare parte are posibilitatea de a "familiariza cealalt parte cu suferina lui", Cei mai muli mediatori cu experien n litigiile de malpraxis medical, susin c un factor important n rezolvarea unei cereri de mediere l-a constituit o bun comunicare ntre medic i pacient. Medierea permite, de asemenea, unui medic s neleag mai bine procesul de soluionare a litigiilor, s evalueze riscurile de a merge la proces i l stimuleaz pe acesta s participe activ la discuiile despre modalitile de rezolvare a litigiului. Procesul de mediere furnizeaz informaii, care vor servi ulterior ca suport pentru luarea unor decizii. Se spune uneori c medierea are loc n umbra legii. Acest lucru nseamn c ambele pri caut s neleag i s conving cealalt parte, c estimarea sa este cea mai bun. O apreciere realist a riscurilor unui proces, att pentru pacient ct i pentru medic, este motivul care conduce la negociere, pentru c indiferent ct de bine educat i instruit este un medic, domeniul su de experien nu este sistemul juridic. Medierea este, n esen, o negociere facilitat iar mediatorul nu este factorul de decizie, ci prile sunt factorii de decizie. n medierea malpraxisului medical, medicul poate fi persoana principal care va lua o decizie, n funcie de punctul de vedere al acoperirii financiare oferit de asigurarea sa de rspundere civil sau asigurtorul poate fi cel de care depinde decizia final. De asemenea, pacienii sunt i ei factori de care depinde decizia final, dei n majoritatea situaiilor pacienii se bazeaz pe recomandrile avocatului sau expertului lor. Mediatorii nu impun o rezoluie, cu excepia cazului n care ambele pri sunt de acord i se va ncheia un acord scris privind rezolvarea cererii de despgubire. Medierea poate fi eficient cnd ambele pri doresc s fac un efort de bun-credin, pentru rezolvarea litigiului. Venind la mediere, cu intenia unic de a convinge cealalt parte c nu are dreptate, i fr nimic de oferit, rezultatul va fi un eec, indiferent care parte adopt aceast atitudine. Medierea, de obicei, ncepe cu un mediator care explic procesul i regulile sale de baz. El va cere prilor s semneze un acord de mediere. Acest acord oblig toi participanii s pstreze confidenialitatea asupra comunicrilor fcute i documentelor de care iau cunotin n timpul medierii. Dac se ajunge la un acord final dup mediere, informaiile pot rmne confideniale, n cazul n care acest lucru este stipulat ca parte a acordului. Fiecare parte are oportunitatea de a expune propria versiune asupra litigiului iar avocaii pot participa i ei sau pot vorbi cu prile, aceasta fiind o chestiune de nelegere ntre avocat i clientul su. Medierea nu urmrete stabilirea vinoviei sau nevinoviei unei pri. n cazul n care nu ajung la un acord, prile pot continua prin intermediul unui proces soluionarea litigiului, ca i cum medierea nu a avut loc. Spre deosebire de alte categorii de litigii, acuzaiile de malpraxis medical sunt cele n care sunt cel mai des cooptai experi care s poat nelege riscurile medicale i teoriile tiinifice. Ca modele de mediere, n Germania (din 1975) i Elveia (1982), medicii au creat comisii de mediere care permit accesul direct al victimei erorilor medicale, la aceste proceduri. Pentru a evita litigiile, medicul sau victima poate lua legatura cu unul din cele nou organisme de mediere german, al crui obiectiv este de a obine un acord amiabil, cu precizarea c nu acioneaz toate n acelai fel. Unele au forma unor comisii de experi, care analizeaz existena unor practici incorecte iar altele, i desfoar activitatea pe principii administrative, recomandnd o valoare monetar pentru daunele produse pacientului. Toat procedura este complet gratuit pentru victime iar instana de mediere hotrte caracterul i posibila existen a unei culpe. Spre deosebire de sistemul elveian, Forumul German ofer o baz pentru evaluarea compensaiilor monetare. Acest sistem pare s funcioneze bine, procedurile judiciare devenind rare, chiar i atunci cnd avizele nu sunt obligatorii. Cu toate acestea, unele voci critic acest sistem pentru lipsa de independen, datorit faptului c aceste organisme sunt formate n mod special din profesioniti din domeniul medical iar reprezentanii asociaiilor de pacieni nu fac parte din organismele de mediere. Concilierea malpraxisului Obiectivul procedurii de conciliere este acela de a soluiona litigiile dintre medic i pacient prin ajungerea la un acord (etap n care procedura este similar celei a medierii), iar n caz de eec, de a pronuna o hotrre, cu scopul de a proteja drepturile pacienilor prejudiciai de un act medical, ntr-o modalitate rapid, eficient i simpl. Instituia concilierii nu este competent s soluioneze litigiile care se afl sub competena altor autoriti sau a instanelor de judecat.

Procedura concilierii este declanat la cererea pacientului prejudiciat sau la cererea unei instituii care protejeaz drepturile pacienilor. Concilierea poate fi utilizat ca alternativ extrajudiciar n cazul litigiilor civile i comerciale, numai atunci cnd dispoziiile legale nu conin prevederi contrare. Pentru ca acest model al concilierii extrajudiciare s poat deveni funcional, este important s se defineasc un nivel minim al prejudiciului de la care pacientul va fi despgubit concomitent cu un plafon maxim al reparaiilor ce pot fi acordate pe aceast cale. Totodat este necesar standardizarea conceptului i a procedurilor judiciare sau acordurilor rezultate pe cale amiabil, sub controlul tehnic permanent al unui expert judiciar independent. Arbitrajul malpraxisului n loc de un judector, cazul de malpraxis este prezentat, de comun acord, la un arbitru. Mrturiile autorizate i documentele justificative sunt luate n discuie, experii depun mrturie i se ia o decizie. n cazul n care prile sunt de acord nainte de arbitraj, c decizia arbitrului nu va fi obligatorie, ele pot conveni s o foloseasc pur i simplu ca un aviz consultativ. Arbitrii sunt de obicei alei prin acordul prilor, acetia fiind independeni i impariali i s aib o poziie neutr. Trebuie precizat faptul, c n majoritatea sistemelor juridice exist un numr foarte limitat de motive de recurs mpotriva deciziei unui arbitru. n concluzie, arbitrajul este privat i nu ofer posibilitatea de comunicare sau de participare a prilor la procesul decizional, ca n cazul medierii, arbitrul stabilind o decizie final, cu caracter obligatoriu i definitiv. *** Legturile juridice dintre procedurile de mediere i respectiv cele de conciliere sau de arbitraj sunt stabilite n legislaiile naionale, n cele mai multe ri nemaiputndu-se exercita o cale de atac mpotriva unei hotrri pronunate de o curte de arbitraj, dect dac au existat vicii ale procedurii. Pentru ca o procedur extrajudiciar s aib eficiena ateptat, este foarte important ca ambele pri sau reprezentanii lor s fie audiate, ntr-un fel sau altul. De multe ori, pacienii nu doresc compensaii, ct mai ales doresc explicaii. Atunci cnd ceva nu merge bine n timpul tratamentului medical, consecinele pot fi devastatoare pentru toate prile implicate. Pacienii i familiile acestora, dac suspecteaz greeli ale medicului, vor dori rspunsuri. n cazul n care exist un risc de aciune n justiie, medicul poate fi tentat s nu comunice toate informaiile pacientului sau s susin o versiune care este contrazis de fapte sau alte elemente obiective sau chiar de ali specialiti. Putem spune c att relaia terapeutic dintre medic i pacient, ct i rezolvarea extrajudiciar a litigiilor, sunt guvernate de principiul proporionalitii. Provocarea cu care se confrunt orice sistem fr vin este nevoia de a menine active mecanismele de control a calitii serviciilor medicale. Una dintre cele mai dificile sarcini a unui mediator, este aceea de a convinge prile s aibe pretenii rezonabile, pentru a reduce decalajul ntre suma oferit iniial i suma care este rezonabil s fie discutat. n cazul n care condiiile pentru mediere sunt ndeplinite, instana local competent poate investi cu titlu executoriu acordul ncheiat n faa mediatorului sau hotrrea unui organ de conciliere. n cazul unei hotrri de arbitraj, aceasta are o valoare executorie echivalent cu cea a unei instane de judecat, fiind aplicabile normele judiciare pentru executarea silit. n concluzie, se poate spune c oricare dintre cele trei variante de soluionare extrajudiciar a litigiilor medicpacient poate fi funcional, cu condiia existenei unui fond de despgubire pentru victimele malpraxisului. Acest fond de despgubire poate proveni de la asigurtorul de rspundere civil profesional al medicului sau spitalului, sau direct dintr-un fond al spitalului destinat special despgubirii pacienilor prejudiciai de un act medical, sau poate proveni dintr-un fond naional, constituit fie de la bugetul de stat, fie din cotizaii ale personalului medical, fie dintr-o cot procentual dedus din prima pentru asigurarea civil obligatorie a personalului medical i unitilor sanitare. De asemenea, este obligatorie i existena unor experi independeni autorizai, care s poat gestiona profesional i tiinific, printr-o procedur extrajudiciar, cazurile deosebit de complexe care apar n domeniul malpraxisului medical. Medicina defensiv Costul medicinei defensive este probabil mai mare dect costul total al rspunderii practicii medicale incorecte, deoarece medicii care suport costul unui litigiu potenial, chiar dac societile lor de asigurri acoper pierderile, tot trebuie s consume timp i resurse financiare, s fie supui la un stres prelungit i la efectele negative asupra reputaiei lor datorate procesului. Pe de alt parte, impunerea unor teste suplimentare i a unor proceduri adesea costisitoare, nu reprezint nici un cost suplimentar pentru medicul clinician. n acelai timp, medicul cu atitudine defensiv nu suport nicio consecin pentru opiunile sale asupra unor acte terapeutice medicale mai puin riscante, chiar dac acestea nu sunt la fel de eficiente pentru pacient.

IV. LEGTURA DE CAUZALITATE N MALPRAXIS Unul dintre conceptele cel mai dificil de apreciat n probarea unui malpraxis medical, este cel al legturii de cauzalitate. Dei se poate stabili c a existat o datorie de ngrijire i c medicul a nclcat obligaia de ngrijire, rezultatul poate ar fi fost la fel, chiar dac nu ar fi avut loc o nclcare a datoriei profesionale de ctre medic. n teoria i practica medico-legal categoria filosofic de cauzalitate reprezint att un principiu fundamental legat de necesitatea de transpunere a determinismului concret al fenomenelor bio-medicale i psihologice la viaa social, n general, i n mod particular de raportare la cauzalitatea social-juridic, ct i o metod (sub aspect pragmatic) de soluionare a obiectivelor principalelor categorii de expertize, precum i de obiectivare (argumentat tiinific) a concluziilor acestor lucrri. Cauzalitatea nu se confund nici cu etiologia, nici cu etiopatogenia (dei se poate face o analogie a acestor noiuni), dup cum cauza nu trebuie confundat cu agentul etiologic (aa cum se simplific i se exemplific, n mod greit, uneori). Aplicarea n practic a principiului cauzalitii este limitat de necesitatea realizrii unor scheme operaionale, nu numai inteligibile ci i traductibile, n mod sugestiv, pentru practica judiciar, fr prejudicierea adevrului tiinific, dup cum, n alte mprejurri, acest principiu este amplificat de o adevrat teorie a cauzalitii medico-legale sau a determinismului complex, care de cele mai multe ori nu i gsete o finalitate. Revenind la terminologie, principiul cauzalitii deriv de la faptul c orice fenomen are o cauz i c n aceleai condiii, aceleai cauze produc aceleai efecte. n activitatea de probaiune juridic sau judiciar s-au vehiculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare i anume: teoria referitoare la proxima causa, adic a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerat cauza evenimentului respectiv; teoria echivalenei condiiilor, n care toate evenimentele care concur la realizarea unui prejudiciu se consider drept cauze echivalente. Aceste teorii ce au un caracter simplist, uureaz interpretarea, care devine aproape automat i poate fi ntlnit mai ales n traumatologia medico-legal. teoria cauzalitii adecvate, care apreciaz c nu pot fi considerate drept cauze dect evenimentele care, n desfurarea natural a faptelor, ar putea produce efectul duntor sau prejudiciul. Barrot apreciaz c noiunea de normalitate inclus n concepia cauzalitii adecvate (adic desfurarea logic a legturilor cauzale) realizeaz puntea ntre cauzalitatea mediat, rezultnd din cunotinele i tehnicile specifice acesteia i cauzalitatea juridic rezultat logic i permind astfel de a vorbi de o cauzalitate medico-judiciar sau medicolegal. Cauza trebuie neleas ca o interaciune pe plan individual ntre fondul organogen (modificat sau nu prin procese patologice) i condiiile permanente pe care le implic. Diferenierea unor cauze de ordin intern, de altele de ordin extern a determinat, ntre altele, confundarea cauzelor cu condiiile. Factorii externi acioneaz ns totdeauna prin intermediul factorilor interni. Condiia reprezint situaia sau mprejurarea de care depinde apariia unui fenomen sau care influeneaz aciunea unei cauze putnd-o stimula (condiie pozitiv) sau, dimpotriv, frna (negativ). n unele procese de ordin biologic sau chiar patologic, condiiile au o aciune mai mult sau mai puin permanent, influennd att cauza ct i caracterul efectelor. Tocmai de aceea, n mod mai mult sau mai puin arbitrar, se deosebesc de circumstane, adic de mprejurrile sau conjuncturile care nsoesc un fapt, o situaie, care pot fi declanatoare sau inhibitorii i care, spre deosebire de condiii, au o aciune episodic limitat n timp (de ex. o intoxicaie etilic acut sau un stress emoional negativ, un efort etc). Efectul se poate defini ca fenomenul care rezult din interaciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor i care este determinat n mod necesar de cauza nsi. Din necesitatea de a face diferenieri ntre cauze i condiii, n precizarea rolului acestora n procesul cauzalitii fenomenelor complexe bio-psiho-sociale i mai ales n ncercarea de a discuta relaiile dintre cauze, condiii i efecte, este necesar o prezentare paralel a celor mai frecvente clasificri ntlnite n practica medical, introducnd n plus noiunea de circumstane (numite i ocazii, prilejuri) ca factor ntmpltor i declanator, identificndu-se ceea ce am numit situaie-stimul n determinismul conduitelor reactive cu implicaii antisociale. De la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se opereaz n practica medical se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate i mai departe, la ierarhizarea acestora ntr-un raport de cauzalitate. a) Prin legtur de cauzalitate, se nelege o activitate de analizare a diferitelor categorii de factori determinani i de discriminare a acestora. b) Prin raport de cauzalitate, se nelege o comparare a valorii diferitelor categorii de factori din realizarea prejudiciului, n vederea ierarhizrii acestora. c) Prin proces de cauzalitate (cauzativ sau factitiv) se nelege sinteza i particularizarea datelor care rezult din categoriile mai sus menionate; acest proces ar fi mai corect exprimat prin noiunea de determinism n teoria i practica medico-legal. n sistemele vii, legtura cauz-efect nu mai depinde predominant de intensitatea agenilor externi. Aici factorii interni au prioritate i cauzalitatea este autoreglatorie (prin reacie de feed-back, efectul este atenuat, amplificat sau amnat n raport cu cauza); factorii interni triaz factorii externi i au for de reacie, uneori independent.

Totodat prin aciunea factorilor interni, efectul poate fi prelungit, suspendat, amnat, disproporionat sau paradoxal. n stabilirea corelaiilor dintre traumatism i prejudiciul fizic (morfo-funcional) sau moarte, se vorbete n mod curent despre o legtur direct, imediat sau necondiionat i despre o legtur direct, mediat sau condiionat, ambele situaii fiind raportate la o cauzalitate primar. De asemenea se distinge i o legtur indirect, n determinarea prejudiciului fizic sau a morii, situaie raportat la cauzalitatea denumit secundar, deoarece ntre cauz i efect intervine o nou verig reprezentat de o complicaie legat de traumatismul nsui, precum i de particularitile de evoluie individual. Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc un traumatism pentru a constitui o legtur direct, imediat (necondiionat) cu prejudiciul adus victimei sunt sistematizate astfel: realitatea traumatismului, precizarea sa n timp i posibilitatea de a determina prejudiciul (respectiv leziunile, boala sau moartea); acest prejudiciu trebuie s reprezinte o eventualitate posibil a aciunii traumatice respective, fiind necesar s se precizeze dac efectul este cu certitudine, posibil, nesigur sau imposibil, rezultatul aciunii cauzei incriminate; traumatismul trebuie s intereseze direct organul, regiunea anatomic afectat sau dac efectul apare la distan de locul exercitrii aciunii traumatice, acest fapt s se poat explica fiziopatologic; ntotdeauna prejudiciul respectiv trebuie s se produc ulterior aciunii traumatizante i s nu fie vorba de un prejudiciu preexistent, pretind ca efect direct legat de traumatismul incriminat, excluzndu-se orice alte cauze posibile de a determina efecte identice sau asemntoare; s existe, pe lng o concordan de sediu o continuitate n timp a evoluiei, n sensul unei nlnuiri simptomatologice nentrerupte, obiectivat morfo-patologic i fizio-patologic. Pentru a se aprecia o legtur direct, mediat (condiionat), ntre traumatism i prejudiciul fizic sau moarte trebuie demonstrat existena unor factori condiionali favorizani preexisteni, n sensul factorilor morbizi, endogeni, care particip la determinarea efectelor n sens dublu: fie c traumatismul agraveaz starea morbid preexistent, fie c aceast stare agraveaz efectele traumatismului. Poate exista i posibilitatea ca o stare morbid preexistent s nu reprezinte nici un factor agravant al efectelor traumatismelor i nici s fie agravat de aceasta. Se dau ca exemple n acest sens: accesul de epilepsie, sincope cardiace, accidente vasculare cerebrale etc. n sfrit, cea de a treia eventualitate i anume a legturii indirecte sau secundare ntre traumatism i efectele acestuia, reprezint, n sistematizarea menionat, toate complicaiile aprute n evoluia traumatismului suferit. Aceste complicaii trebuie s fie legate de traumatism i s nu reprezinte afeciuni care putea aprea independent sau fr legtur cu aciunea traumatic. Aceasta se probeaz pe baza unui diagnostic stabilit prin epuizarea unor mijloace moderne de investigaie, prin dovedirea filiaiei simptomatologice obiective de la data traumatismului i pn la apariia acestora i prin cunoaterea strii generale i locale a organismului nainte de traumatism, pentru excluderea unui factor morbid preexistent. Realitatea practic ne arat ns c valoarea acestei sistematizri a legturii de cauzalitate este numai orientativ, c diversitatea situaiilor de traumatizare precum i particularitile individuale de reactivitate a organismului impun o multitudine de factori de condiionare endo- sau exogen i c terminologia de cauzalitate condiionat are mai mult un caracter arbitrar, deoarece aceast condiionare exist permanent. Sintetizarea tuturor acestor aspecte ale determinismului n teoria i practica medico-legal a mai fost echichetat cu denumirea de proces cauzal (cauzativ sau factitiv) - termen care arat c subiectul determin ceva sau pe cineva s ndeplineasc o aciune. n sistematizarea paralel a cauzelor, condiiilor i efectelor, vor fi urmrite aceleai criterii de difereniere a diferitelor categorii de condiii. ntr-un caz de malpraxis, pot exista n faza iniial condiii favorizante, care devin ulterior cauze secundare, acelai rol de cauze secundare avndu-l i nediagnosticarea unei patologii supra-adugate sau diagnosticarea tardiv a unor complicaii grave, precum i lipsa de complian a pacientului i a familiei acestuia. n analiza unei legturi de cauzalitate dintr-un caz de malpraxis medical se poate pune problema conceptului de cauz care intervine. O cauz care intervine este actul unor persoane care prin aciunea sau inaciunea lor intervin n legtura de cauzalitate dintre presupusul act de neglijen al unui medic i prejudiciul produs pacientului. Caracterul i previzibilitatea cauzei ce intervine pot face diferena ntre un act de malpraxis i cazul fortuit, ce poate anula rspunderea penal.

V. RSPUNDEREA PACIENTULUI Exist dou tipuri de responsabiliti ale pacientului (Martin Benjamin): (1) onorarea angajamentelor, inclusiv respectarea schemei de tratament pe care a consimit s o efectueze i (2) comunicarea tuturor informaiilor relevante, n special a datelor necesare pentru a se ajunge la un diagnostic precis. nclcarea acestor responsabiliti poate duce uneori la anularea rspunderii medicului pentru prejudiciul produs pacientului n urma unui act medical, n funcie de posibilitatea medicului de a proba n justiie lipsa de complian a pacientului.