ASPECTE BIOETICE IN PRACTICA

PSIHIATRICA

VINT TUDOR-VALENTIN, MEDIC REZIDENT PSIHIATRIE AN 1

SPITALUL CLINIC MUNICIPAL “DR GAVRIL CURTEANU” ORADEA

ORADEA,2017
 Practica psihiatrică a determinat, de-a lungul vremii, mai multe controverse decât
celelalte domenii medicale, pentru că în nicio altă ramură a medicinei distincţia între fapte şi
valori morale nu este mai ambiguă şi mai dificil de definit. Normalitatea psihologică şi devierea
de la ea, boala psihică, diversele terapii, toate sunt parţial definite de structura valorilor morale
acceptate social, mai mult decât în cazul oricărei alte boli. De-a lungul timpului, psihiatrii rolul
de consilier spiritual, confident şi om de ştiinţă obiectiv, preocupat doar de binele pacientului.
Psihiatria este probabil domeniul cel mai puţin biologic dintre toate domeniile medicale, dar
este în acelaşi timp şi cel mai sensibil la orice noutate din domeniul ştiinţelor fundamentale.
Fiind în acelaşi timp, atât ştiinţă, cât şi dezbatere filozofică, majoritatea dilemelor etice din
acest domeniu capătă dimensiuni aparte, care le fac cu atât mai greu de definit şi de rezolvat.
Psihiatrii şi alţi profesionişti din domeniul îngrijirii stării mentale se confruntă cu oameni aflaţi în
situaţii extrem de vulnerabile şi trebuie să stabilească cu ei relaţii care sunt în acelaşi timp
apropiate, dar şi detaşate.
În acest sens, un terapeut sau un psihiatru ar trebui să fie în posesia tuturor
informaţiilor relevante despre un pacient pentru a putea fi eficient, dar în acelaşi timp trebuie
să păstreze distanţa necesară pentru a evita asumarea altor roluri, în afară de acela de terapeut
şi pentru a menţine un punct de vedere ştiinţific. Orice intervenţie, privită din punctul de
vedere al bioeticii, ar trebui să îndeplinească cel puţin trei condiţii. În primul rând, trebuie să fie
adecvată problemei căreia i se adresează; în al doilea rând, trebuie să respecte principiul
benevolenţei, în sensul că trebuie să fie benefică atât pentru beneficiar, cât şi pentru cel care o
efectuează; în al treilea rând, trebuie să fie corectă (dreaptă) astfel încât rezultatele sale să
poată fi generalizate de către societate. Dacă aceste coordonate sunt respectate, atunci toată
lumea trebuie să realizeze că un bun profesionist recunoaşte atât datoria sa de a informa
subiecţii, cât şi dreptul acestora de a fi informaţi, pentru a atinge atât scopurile ştiinţifice, cât şi
pe cele clinice. În trecut, bolnavii psihici au fost percepuţi de către societate ca o ameninţare şi
astfel au fost trataţi diferit. În zilele noastre, un pacient cu boală psihică are aceleaşi drepturi ca
orice alt pacient, inclusiv dreptul la intimitate în relaţia lor cu medicul. Principiile etice generale,
care definesc relaţia medic – pacient, se regăsesc în Declaraţia Asociaţiilor Medicale Mondiale
publicate în timpul celei de-a 47-a adunări generale.
În timpul acestei adunări WMA (World Medical Association) a definit un cod de principii
etice generale:
 Realizarea unei relaţii între medic şi pacient bazată pe informarea corectă şi completă
a pacientului, incluzând informaţii despre riscurile derivate din tratament;
 Tratamentul fără consimţământul pacientului şi internarea non-voluntară vor fi
considerate excepţii şi vor fi aplicate doar în stadii acute, în care starea pacientului este
periculoasă atât pentru el, cât şi pentru societate;
 Terapia psihiatrică trebuie individualizată fiecărui pacient, ţinând seama de starea
acestuia şi de diagnostic
 Confidenţialitatea şi păstrarea intimităţii medicale vor fi garantate, iar date relevante
pot fi dezvăluite doar în caz de pericol şi doar de către autorităţile competente;
  Psihiatrul va fi loial pacientului, iar în caz de conflict va informa pacientul (în calitatea
sa de apărător al valorilor sociale cu care a fost investit de către societate) despre natura
acestui conflict;
 Psihiatrul nu-şi va folosi poziţia pentru a abuza fizic, mental sau sexual de pacientul
său;
 Psihiatrul nu va permite unei persoane sau unui grup să-i influenţeze tratamentul sau
deciziile medicale.
Pacientul bolnav psihic beneficiază de măsuri speciale, atât medicale, cât şi legale, al
căror unic scop este de a proteja pe de o parte pacientul de consecinţele acţiunilor sale şi
societatea de traumele generate de un individ cu o parţială sau chiar absentă capacitate
decizională. Spre deosebire de alte domenii medicale, în care un pacient nu poate fi tratat fără
consimţământ, în psihiatrie există două tipuri de internare: una cu consimţământ (voluntară) şi
cea de-a doua fără consimţământ (non-voluntară). Deşi putem afirma la o primă analiză că
problemele apar în cazul internării de tip non-voluntar, există totuşi diferenţe semnificative de
opinie în ceea ce priveşte consimţământul informat. Potrivit lui Beauchamps şi Childress, acest
subiect a fost mai mult în centrul atenţiei decât oricare altul în bioetică. Gradul ridicat de
interes derivă din funcţia primară a consimţământului informat de a “proteja autonomia şi
deciziile individuale”, un moment revoluţionar în bioetică şi standardul de aur al procesului
decizional medical.
Nu trebuie, totuşi, să uităm că obţinerea unui consimţământ informat depinde în mare
măsură de o serie de condiţii interpersonale şi intrapsihice: încredere reciprocă, empatie şi
capacitatea de a comunica clar. Încărcătura mare emoţională, asociată de obicei cu boala şi
spitalizarea, interferă mult cu realizarea acestor condiţii. Scopul consimţământului informat
este de a permite pacientului să ia în considerare, să cântărească avantajele şi dezavantajele
tratamentului intenţionat şi să poată face, astfel, o alegere raţională între a accepta sau a
refuza tratamentul propus. Folosirea optimă a acestui principiu previne sau scade posibilitatea
apariţiei de erori, neglijenţă sau alterare a adevărului. Încurajează, de asemenea, o atitudine
autocritică din partea medicului. Obţinerea consimţământului informat comportă anumite
excepţii, ca de exemplu în intervenţiile de urgenţă efectuate asupra unor pacienţi incapabili de
a raţiona, pentru salvarea vieţii acestora ori pentru stabilizarea stării lor de sănătate. În astfel
de situaţii, orice persoană rezonabilă ar consimţi să urmeze tratamentul propus în astfel de
condiţii, cu atât mai mult cu cât orice amânare ar avea consecinţe grave sau letale. Există însă,
situaţii în care un tratament de urgenţă nu trebuie aplicat dacă pacientul a menţionat în vreun
act găsit asupra sa acest lucru. O altă excepţie o reprezintă pacientul aflat în incapacitate de a-şi
da consimţământul, această situaţie obligând medicul să obţină consimţământul informat de la
o altă persoană – un decident prin substituţie – având în vedere interesele pacientului.
O altă excepţie o reprezintă pacienţii iresponsabili, cu boli transmisibile, care trebuie
trataţi, fără a fi necesară obţinerea consimţământului. O particularitate o reprezintă faptul că
pacientul poate renunţa la dreptul său de a fi informat pe deplin asupra bolii de care suferă sau
dacă informaţiile din consimţământul informat privitoare la tratament sunt evaluate ca fiind
potenţial traumatizante pentru pacient, medicul se poate prevala de privilegiul terapeutic,
nefiind, astfel, necesară obţinerea consimţământului informat. Pentru a exclude un posibil abuz
care ar putea apărea în cazul internărilor non- voluntare, a devenit necesară o clarificare a
acestor premise. Acestea sunt în prezent legiferate prin legea nr. 487/ 2002, în care art. 29
defineşte clar situaţiile în care o internare non- voluntară este adecvată:
a) Comportamentul pacientului reprezintă un pericol iminent pentru sine sau pentru cei
din jurul său
b) Pacientul nu posedă capacitatea de a-şi înţelege boala sau necesitatea tratamentului
c) Pacientul a fost anterior plasat sub interidicţie legală şi a fost numit un tutore
d) Pacientul este minor: în cazurile acestea medicul trebuie să ceară şi să obţină
consimţământul informat al reprezentantului personal sau legal al pacientului.
În cazurile de la punctele “a” şi “b”, în care consimţământul informat nu poate fi obţinut
de la un reprezentant legal sau personal al pacientului, psihiatrul acţionează pe propria
răspundere şi începe orice proceduri de diagnostic şi tratament pe care le consideră necesare,
pe o perioadă strict limitată de timp, necesară pentru a îndeplini scopul principal al
tratamentului. Aceste cazuri vor fi notificate şi supuse analizei de către comisia de reevaluare a
procedurii de internare non-voluntară, în conformitate cu art. 52 din legea mai sus menţionată,
după cum urmează:
1. Decizia de internare non- voluntară va fi confirmată în maxim 72 de ore de la
internare (pe baza notificării scrise elaborate de medicul care a decis internarea) de către o
comisie de revizuire a deciziei, alcătuită din 3 membri, după cum urmează: 2 psihiatri diferiţi,
dacă este posibil, de medicul care a decis internarea şi un medic de altă specialitate medicală
sau un reprezentant al societăţii civile;
2. Comisia examinează pacientul periodic în maxim 15 zile sau oricând medicul curant
cere acest lucru
3. Comisia trebuie să specifice decizia luată în actele medicale ale pacientului şi să
informeze reprezentantul personal sau legal al pacientului. Trebuie specificat că un pacient
internat non-voluntar va fi tratat şi îngrijit în aceleaşi condiţii ca şi restul pacienţilor din acea
unitate.
Restricţiile privind libertăţile individuale ale pacienţilor cu internare non-voluntară sunt
dictate de starea lor de sănătate şi de eficienţa tratamentului. O parte din aceste libertăţi pot să
nu fie restricţionate:
a) Dreptul la corespondenţă şi utilizare a telefonului privat;
b) Comunicare, dacă îşi exprimă această dorinţă, cu orice autoritate competentă care
are legătură cu situaţia sa, cu membri ai familiei sau avocaţi;
c) Acces la ziare şi reviste;
d) Dreptul la vot, în cazul în care drepturile sale civile nu sunt restricţionate. Un pacient
internat non-voluntar are dreptul să fie informat despre regulamentul de ordine interioară al
spitalului. Internarea non-voluntară nu este o bază pentru restricţionarea capacităţii legale
a unei persoane. Cercetarea psihiatrică, chiar dacă este gândită ca un instrument pentru a
extinde şi aprofunda cunoaşterea care poate fi generalizată, trebuie să respecte demnitatea şi
drepturile umane. În concordanţă cu rezoluţiile declaraţiilor Consiliului şi Parlamentului
Europei, atât terapia, cât şi cercetarea psihiatrică trebuie să minimalizeze riscurile şi să
maximizeze beneficiile, ele trebuie să se efectueze numai în scop terapeutic, iar pentru situaţii
speciale să fie avizate de către un comitet de bioetică. În România, unul din forurile superioare
care autorizează şi supraveghează desfăşurarea de studii clinice este Agenţia Naţională a
Medicamentului, aceasta elaborând Regulile de bună practică în studiul clinic (Ordinul
Ministrului Sănătăţii nr. 1236/04.10.2004), în conformitate cu standardele calitative
internaţionale furnizate de ICH (International Conference on Harmonisation). Populaţia de
pacienţi psihiatrici reprezintă un grup vulnerabil, de aceea sunt necesare măsuri pentru
protecţia drepturilor lor şi pentru a se evita expunerea la riscuri.
Codul de Deontologie Medicală a Colegiului Medicilor din România stipulează în art.102
că includerea în cercetarea medicală a subiecţilor incompetenţi sau care nu-şi pot exprima
voinţa se va face numai atunci când cercetarea nu poate fi efectuată folosindu-se persoane
competente (condiţia fizică sau psihică ce împiedică obţinerea consimţământului informat este
o caracteristică necesară a populaţiei incluse în studiu) şi numai dacă riscurile sunt minime.
Pe de altă parte cercetarea psihiatrică se supune aceloraşi standarde ca şi cercetarea
medicală şi biologică, cu menţiunea că poate include aspecte din ceea ce numim ştiinţe sociale.
Un exemplu în acest sens îl constituie studiile asupra eficienţei psihoterapiilor sau cele care
privesc implementarea unor modele alternative de sănătate mentală, unde percepţia
subiecţilor şi participanţilor nu poate fi scoasă din calcul şi devine parte a intervenţiilor studiate.
Printre alte considerente, dezbaterea asupra folosirii de placebo în cercetarea psihiatrică este
mult mai complicată decât în medicina organic pură. Cele mai cunoscute documente
privind etica în cercetarea umană sunt: Declaraţia de la Helsinki, Ghidurile Interne ale
Organizaţiei Ştiinţelor Medicale, Ghidurile Europene. Punctele cheie în toate aceste documente
se referă la consimţământul informat al participanţilor la cercetare, reevaluarea independentă a
aspectelor etice ale studiului, beneficiul adus comunităţii după încheierea trialurilor clinice,
distincţia între cercetarea care aduce un beneficiu participanţilor şi cea realizată doar cu scopul
extinderii cunoştinţelor într-un domeniu. Există, de asemenea, şi problema conflictului de
interese, financiare sau de altă natură, probleme legate de confidenţialitate şi dreptul la
intimitate. Domeniul psihiatriei legale ridică multe probleme de etică, gravitând, poate, în jurul
celei mai importante, confidenţialitatea. Pentru că este ştiut faptul că, în dreptul penal,
informaţiile obţinute de către medic de la pacient pot fi utilizate în detrimentul intereselor
pacientului, oricât de morale sau mai puţin morale ar fi acestea. În cadrul unui interviu medico-
legal există întotdeauna riscul unui potenţial abuz în relaţia medic-pacient, de aceea pacientul
trebuie să fie informat clar pe cine serveşte cel care ia interviul (acuzarea, Curtea, avocatul
pacientului) şi ce va face acesta cu informaţiile obţinute ca rezultat al examinării. A pretinde
confidenţialitatea relaţiei medic-pacient în timpul unei examinări judiciare este lipsit de etică.
Probleme etice ridică evaluarea anterioară acuzării, de aceea consideraţiile etice ale practicii
medicale împiedică evaluarea psihiatrică a oricărui adult învinuit de acte criminale înainte de a
avea acces sau a i se oferi un avocat din oficiu. Singura excepţie o constituie acordarea de
îngrijiri persoanei într-un singur scop, cel al tratamentului medical.
 Depoziţia psihiatrului poate ridica o multitudine de probleme etice. Însă, psihiatrul legist
funcţionează ca expert în cadrul unui proces. Deşi poate fi în favoarea uneia din părţi în
disputele pe probleme civile, de procuratură sau de apărare într-un caz criminalistic, el va adera
la principiile de imparţialitate şi obiectivitate. Opinia sa va reflecta această imparţalitate şi
obiectivitate. Munca legistă îi dă psihiatrului prilejul de a-i ajuta pe oameni într-un mod care
este foarte diferit de cel al terapeutului, ca şi de a ajuta societatea prin intermediul legii.
Expertiza medicolegală explică şi nu disculpă, soldându-se uneori cu opinii argumentate şi
alteori cu adevăruri ştiinţifice demonstrate. Expertul de psihiatrie legală face astfel o profilaxie a
eventualelor abuzuri de natură primară - va informa despre rolul şi competenţa sa, de natură
secundară – a nu lua parte la elaborarea unor concluzii preluate ca atare şi de natură terţiară –
a nu participa la impunerea unor sancţiuni. Există şi alte contexte în care un comportament etic
este imperativ, unul din acestea fiind învăţământul. Studenţii ar trebui să ştie cum să ajute la
protejarea confidenţialităţii şi intimităţii pacienţilor, cum să evite stigmatizarea socială şi
implicarea personală în vieţile celor pe care îi tratează. Predarea din experienţă şi prin puterea
exemplului - două din strategiile cheie în psihiatrie - impun un efort conştient şi susţinut din
partea cadrului didactic.
Problemele privind etica în psihiatrie rămân un subiect deschis, evoluţia dianmică a
acestei discipline medicale şi inovaţiile în psihopatologie şi consecutive în terapie impunând o
permanentă reevaluare a principiilor etice, pentru a le adapta timpurilor moderne. Competenţa
profesională, disponibilitatea afectivă, etică şi temporală a medicului sunt premisele ca bioetica
să aducă mai multă lumină asupra lumii medicale, să găsească căi de acces ale medicinei către
uman. Bioetica devine astfel, un ghid al soluţiilor de conştiinţă pentru fiecare caz în parte, dar
pentru că progresul tehnic favorizează apariţia unor aspecte medicale şi etice inedite, care nu
pot fi soluţionate conform standardelor, conştiinţa îşi va găsi propriile soluţii, apelând, când
este cazul, la organismele de bioetică.
 BIBLIOGRAFIE

- Legea 487/2002, legea sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice,

publicată în M. Of. partea I nr 589/08.08.2002

- National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research

- The Belmont Report: ethical principles for the protection of human subjects in research.
Washington: US Government Printing Office, 1978.

- Butnariu A., Lupu I., Buta M., Consimţământul informat în practica pediatrică şi în cercetarea
vizând copilul, Revista Română de Bioetică, V.7(1), Ianuarie – Martie 2009 [11]. Codul de Deontologie
medicală a Colegiului Medicilor din România, 2005.

- Lolas F., Bioethical narratives: toward the construction of social space for moral imagination,
Int J Bioethics, 7: 53–55, 1996.

- Astărăstoae V., Scripcaru G., Boişteanu P., Chiriţă V., Scripcaru C. Psihiatrie medicolegală, Ed.
Polirom, Iaşi, 2002.

- www.bioetica.ro/index.php/arhiva-bioetica/article/download/.../422