Consimtamantul la actul medical

Relatia care se stabileste intre medicul chirurg si pacient este complexa si parcurge mai multe etape: motivatia care conduce la operatie (se analizeaza soliditatea acesteia sub raportul indicatiei si riscul potential de litigiozitate) informarea pacientului. Deficienta de informare medicala completa este cea mai importanta sursa a litigiozitatii in chirurgia plastica: pacientului i se vor aduce obligatoriu la cunostiinta riscurile interventiei, avantajele, dezavantajele, eventualitatea sechelor postoperatorii. Informarea este un factor esential al comunicarii in relatia medic-pacient si are la baza drepturile fundmentale ale omului printre care dreptul la autodeterminare (autonomie, in sens medical). Obligatia de informare nu se suprapune cu obligatia de consiliere medicala. Consilierea este subsidiara informarii. Daca se face dovada ca medicul a realizat o informare completa atat cat punea la dispozitie la momentul acela stiinta medicala el este exonerat de complicatiile pe care nu le-a avut la cunostiinta. obtinerea consimtamantului informat pregatirea pentru interventie, interventia si dispunerea masurilor si supravegherii postoperatorii. Axiomatic nu exista operatie mica. In praxisul privat riscurile bolii/pacientului/interventiei raman aceleasi sau pot creste (sigur nu scad). Un chirurg experimentat merita un anestezist bun; un chirurg mai putin experimentat are neaparata nevoie de acesta. control postoperator (legatura cu pacientul continua alimentand increderea acestuia: acelasi pacient poate reveni pentru un alt tip de interventii sau poate recomanda medical cunostiintelor sale)

Aspecte practice ale relatiei medic-pacient

Codul deontologic al medicilor din Romania , 2008

SECTIUNEA C Consimtamantul Art. 58. - Pentru orice interventie medicala diagnostica sau terapeutica este necesar consimtamantul informat al pacientului. Art. 59. - Consimtamantul pacientului va fi exprimat in conditiile legii. Art. 60. - Consimtamantul va fi dat dupa informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile si beneficiile acestora. Art. 61. - in situatia pacientilor minori, incompetenti sau care nu isi pot exprima vointa, consimtamantul va apartine reprezentantilor legali. Daca medicul curant apreciaza ca decizia reprezentantului legal nu este in interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul si a lua decizia. Art. 62. - in situatii de urgenta, cand este pusa in pericol viata pacientului, iar acesta nu isi poate exprima vointa si rudele sau reprezentantii legali nu pot fi contactati, consimtamantul este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmand ca informarea acestuia sa se faca ulterior. Art. 63. - Prognosticul grav va fi impartasit pacientului cu prudenta si tact, tinandu-se cont de starea psihica a acestuia. Prognosticul va fi dezvaluit si familiei doar daca pacientul consimte la aceasta. in cazul in care se considera ca dezvaluirea prognosticului infaust va dauna pacientului sau atunci cand acesta nu doreste sa afle, prognosticul poate fi dezvaluit familiei.

LEGEA drepturilor pacientului nr. 46 din 21 ianuarie 2003

CAPITOLUL III: Consim mntul pacientului privind interven ia medical Art. 13 Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o interven ie medical asumndu- i, n scris, r spunderea pentru decizia sa; consecin ele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 14 Cnd pacientul nu i poate exprima voin a, dar este necesar o interven ie medical de urgen , personalul medical are dreptul s deduc acordul pacientului dintr-o exprimare anterioar a voin ei acestuia. Art. 15 n cazul n care pacientul necesit o interven ie medical de urgen , consim mntul reprezentantului legal nu mai este necesar.

Art. 16 n cazul n care se cere consim mntul reprezentantului legal, pacientul trebuie s fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de n elegere. Art. 17 (1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c interven ia este n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consim mntul, decizia este declinat unei comisii de arbitraj de specialitate. (2)Comisia de arbitraj este constituit din 3 medici pentru pacien ii interna i n spitale i din 2 medici pentru pacien ii din ambulator. Art. 18 Consim mntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, p strarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul s u, n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.

Art. 19 Consim mntul pacientului este obligatoriu n cazul particip rii sale n nv mntul

medical clinic i la cercetarea tiin ific . Nu pot fi folosite pentru cercetare tiin ific persoanele care nu sunt capabile s i exprime voin a, cu excep ia ob inerii consim mntului de la reprezentantul legal i dac cercetarea este f cut interesul pacientului. Art. 20 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medical f r consim mntul s u, cu excep ia cazurilor n care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului i evit rii suspect rii unei culpe medicale. i n

 Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3

Dg., scopul procedurii/tratamentului, natura, riscurile posibile si beneficiile

Prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului, riscuri si complicatii in cazul in care nu alege sa parcurga tratamentul/procedura Alternativele posibile/viabile de tratament, riscurile si consecintele lor

Consimtamantul la ingrijirea medicala

Consimtamantul este obligatoriu ori de cate ori corpul pacientuui este atins. In orice situatie in care ingrijirile medicale aduc riscuri mai mari decat riscul bolii de baza, consimtamantul este obligatoriu. Este obligatoriu ca inainte de orice interventie chirurgicala, anestezica, procedura de investigatie sau tratament care pune in pericol pacientul viata ori integritatea corporala a pacientului. Consimtamantul informat nu se exprima printr-o semnatura pe foaia de internare ci in cadrul unui formular complex asistat de doi martori (se ataseaza la foaia de internare).

Aspecte generale
C la tratament poate fi implicit (pacientul se adreseaza medicului sau unitatii medicale) sau explicit (exprimat) in baza informarii pacientului si poate fi legal verbal sau scris. In CI (explicit) pacientul consimte in scris sau oral. Unele tari solicita obtinerea CI scris in anumite proceduri (ex. tehnici reproductive, testare HIV, biopsii, operatii, etc.); altfel spus forma scrisa apare ca fiind o dovada. Acordul verbal poate fi o dovada cat timp este cu martori. CI poate fi valabil o perioada mai lunga de timp (in unele legislatii 30 zile); planificarea unui tratament precum chemoterapia implica obtinerea CI cu o perioada inainte de procedura (ex. cel putin 6 luni inainte). Pentru a informa pacientul trebuie transmise acestuia urmatoarele elemente esentiale (care trebuie sa se regaseasca in formularul de consimtamant): Dg., scopul procedurii/tratamentului, riscurile posibile si beneficiile Alternativele posibile ale tratamentului/procedurii propuse Riscurile posibile in cazul in care nu allege sa parcurga tratamentul/procedura

 Consimtamantul informat reprezinta externalizarea deciziei terapeutice de la medic la pacient. Prin C se exprima dreptul la autonomie al pacientului ca manifestare a uneia dintre valorile cardinale ale bioeticii si practicii medicale. Medicul in exercitarea autonomiei pacientului trebuie mai intati sa nu ii restrictioneze dreptul de a decide si apoi sa il incunostiinteze de starea sa medicala si optiunile terapuetice psobile si riscurile lor astfel incat acesta sa isi poata manifeste optiunile pe deplin informat. Pe de alta parte pacientii au si pastreaza dreptul de a refuza ingrijirea medicala pe motive de religie, motive personale, etc., situatie in care fiind competenti psihic decizia lor trebuie luata in considerare. CI se poate obtine numai de catre medical curant. Studentii sau rezidentii sau medicii care nu sunt mediucl currant nu au dreptul de a solicita un consimtamant si chiar daca il obtin este nu este valid juridic. Pe motive bine determinate medicul poate delega un coleg pentru a obtine consimtamantul dar chiar in aceasta situatie responsabilitatea pentru obtinerea sa sau din contra pentru esecul de a-l obtine ii revine medicului curant. Daca pacientul este tratat fara CI el poate actiona in judecata sau pentru malpractica medicul.

 Medicul se numeste curant pentru ca este medicul pacientului sau si de aceea va discuta orice problema medicala mai intai cu pacientul iar nu cu familia acestuia: va cere acordul pacientului pentru a discuta cu familia atunci cand considera aceasta ca fiind necesara (exemplu ingrijirile postoperatorii). Consimtamantul exprima increderea pe care pacientul o are in medicul sau si acordul la actiunile acestuia. Informarea familiei nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei informari este in libertatea acestuia din urma. Atunci cand medicul constata ca bunele interese ale pacientului sau nu pot fi aparate de catre el insusi (pacient incompetent psihic sau competent dar cu psihicul afectat de boala ex. in stare de autointoxicatie, i.e. uremie-, pacient inconstient sau minor) si doar atunci, va apela la familie avand grija sa poarte discutia cu apartinatorii de gradul I (sot/sotie, copii). Daca medicul isi da seama ca spre binele pacientului sau trebuie sa il menajeze psihologic neprezentandu-i diagnosticul complet sau calea terapeutica ce va fi urmata (ex. pacient care afland diagnosticul se poate sinucide sau va alege sa moara necooperand la tratament, sau care refuza explicit sa stie, etc.) inseamna ca are un pacient cu capacitate psihica alterata (partial/total) sau incompetent psihic sau lipsit de dorinta de a-si cunoaste boala (e dator sa il intrebe). In acest caz va trebui sa solicite sprijin catre familia apropiata (gradul I de mostenitori sau partenerul legal) pentru prezentarea intregului adevar si semnarea consimtamantului.

Cerinte obligatorii
CI este legal constituit si cu valoare juridica daca: este liber exprimat si consimtit in afara oricaror presiuni pe deplin informat si pe intelesul pacientului liber de constrangeri sau de plati In interesul pacientului din timp luat astfel incat pacientul sa fi avut timp sa se consulte cu cei apropiati daca ar fi considerat necesar de catre medicul curant si in raport cu el Pentru o singura interventie/tratament in termenul firesc Cu martori (2) preferabil in scris Dg., scopul procedurii/tratamentului, natura, riscurile posibile si beneficiile Prognosticul bolii fara aplicarea tratamentului, riscuri si complicatii in cazul in care nu alege sa parcurga tratamentul/procedura Alternativele posibile/viabile de tratament, riscurile si consecintele lor Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3

Cerinte obligatorii de valoare juridica. Consimtamantul informat se exprima legal si juridic in scris si se acorda specific pentru o anumita interventie unui anumit medic si anume medicului curant. Daca se schimba operatorul/anestezistul se reia procedura consimtamantului. Daca se modifica operatia de asemenea se reia procedura consimtamantului. Daca se depaseste timpul obsinuit necesar pregatirii procedurii, se repeta. Lipsa de informatie ca prerogativ al optiunii liber exprimate si abuzul de incredere. Nu trebuie uitat ca acordul unui bolnav care semneaza cu speranta de a se vindeca poate fi oricand lovit de nulitate daca se face dovada ca nu a dispus de toate informatiile necesare unui acord informat cu atat mai mult cu cat s-a aflat in conditii de inferioritate pe motiv de boala sau subordonare fata de medic. In acest sens in consimtamant se vor preciza in concret riscurile de deces sau de producere a unor prejudicii definitive. Pacientului i se va lua de fiecare data acordul pentru procedurile medicale sau chirurgicale cu risc : de exemplu daca este supus unor proceduri de imagistica radiologica invazive si apoi va fi operat acest pacient va avea un acord scris general pe foaia de internare, un consimtamant informat pentru radiologie si un consimtamant informat pentru operatie care include si anestezia. Doctrina extensiei. In timpul operatiei medicul curant are libertatea de actiune dar numai spre binele pacientului sau. Nu are insa voie sa dispuna extirpari, amputari apte de a produce infirmitati pacientului (ex. sterilitate) fara a-i fi obtinut anterior acordul scris: in acest sens medicul trebuie sa dea dovada de anticipare si cunoscand posibilele complicatii ale bolii sau ale interventiei sa le abordeze cu pacientul sau inainte de operatie care astfel sa se regaseasca in consimtamantul informat. Desigur in cazul unei situatii neprevazute intraoperatorii va actiona in urgenta numai inspre binele pacientului sau.

 Momentul. Nu se va cauta a se obtine consimtamantul informat inainte de operatie cu minute sau ore (exceptie interventiile de urgenta): medicul este dator sa prezinte pacientului din timp optiunile terapeutice, recomandarile sale astfel incat in cunostiinta de cauza pacientul sa decida in interesul sau. Continutul informatiei. Medicul este dator la o informare corecta si completa pe masura capacitatii de intelegere a pacientului care sa includa optiunile terapeutice (inclusiv de non-interventie), riscurile operatorii (inclusiv in cazul in care pacientul alege sa nu se opereze), precizarea riscului de infirmizare (posibilitatea amputatiilor, extirparilor, etc.) sau a riscului de deces (se cuantifica riscul de deces astfel incat pacientul sa inteleaga clar ce risc de deces are sintagma ce se regaseste in unele declaratii de consimtamant dupa care pacientului i-a fost adus la cunostiinta inclusiv riscul de deces oricat de mic este insuficienta juridic). Urgente: daca viata ori integritatea corporala sau a sanatatii este grav si rapid amenintata se intruneste urgenta medico-chirurgicala. In acest caz medicul poate actiona fara CI. El totusi poate cauta obtinerea unui CI in timp util de la apartinatori dar nu va actiona impotriva vietii ori sanatatii pacientului sau si daca este necesar va intruni comisie medicala. Se poate intampla ca medicului sa ii fie solicitat de catre organele de justitie ca sa efectueze anumite testari (ex. Recoltarea sangelui in vederea stabilirii alcoolemiei, intoxicatiei cu droguri stupefiante, etc.) sau extragerea unor corpuri delicte. El nu va proceda la efectuarea acestor manopere sau proceduri fara acordul prealabil al pacientului sau.

Exceptii
Pacientul poate pastra dreptul de a refuza actul medical impotriva oricarei consideratii. Medicul are obligatia insa cu rabdare sa il faca pe pacientul sau sa inteleaga situatia medicala in care se gaseste si sa il sfatuiasca in intresul sau cel mai bun. Bolnavul cu psihicul alterat este un caz aparte. Medicul nu trebuie sa uite ca unii pacienti pot fi beligeranti atunci cand sunt intoxicati cu produse exogene (ex. alcool, stupefiante, etc.) sau endogene (ex. uremie, ceto-acido, etc.), grav bolnavi (dg. letale) si chiar si acestia au dreptul la tratament. In cazul in care pacientul este compentent psihic va fi pus sa semneze si apoi va fi externat cu indrumarile catre un alt coleg, alta unitate medicala sau oricand este necesar sa poata reveni. Pentru pacientii care in mod evident sunt incompetenti psihic se va solicita acordul apartinatorilor sau vor fi restrictionati si tratati daca este vorba de o urgenta care le ameninta viata. Pentru acest din urma caz se va dispune interventia care inlatura pericolul grav pentru viata ori integritate si se vor amana celelalte interventii (daca nu fac obiectul unei urgente medico-chirurgicale) pentru etapa cand poate sa exprime un consimtamant valid.

Consideratii privind consimtamantul la minori

Minorul care refuza ingrijirea medicala exprimandu-si astfel lipsa de consimtamant va primi ingrijirea necesara atata timp cat adultii apartinatori nu sunt prezenti iar tratamentul ii apara cel mai inalt interes al sau (viata ori integritatea). Dreptul unui minor de a se autodetermina este intrecut de dreptul statului de a-l proteja cat timp acestea sunt in conflict, nu exista adulti apartinatori sau reprezentanti legali iar el este in stare juridica de minoritate. Parintii legali in termenul de minoritate decid asupra pastrarii si apararii celor mai bune interese ale copilului lor. Nu se poate decide impotriva dorintei explicite a acestora cat timp ei actioneaza in cel mai bun interes al copilului. Acest interes este prezumat iar situati acontrara trebuie probata. Daca medicii inteleg sa parintii nu protejeaza cel mai bun interes al copilului pot decide comisie de arbitraj si decide impotriva acestora anuntand organismel statutului (protectia copilului) atata timp cat integritatea ori viata copilului sunt in pericol. Daca medicul constata ca parintii nu au intelegerea necesara ori interesul de a apara viata ori integritatea copilului lor atunci pot actiona juridic pentru a solicita ajutorul organelor de justitie si doar dupa ce acestea se exprima pot decide altfel (exceptie: urgenta medico-chirurgicala). In cazul in care copilul se afla in stare de inconstienta sau intr-o urgenta medico-chirurgicala pot actiona in sensul urgentei.

 Actiunea medicala impotriva vointei parintilor este justificata cand sunt intrunite 3 conditii:
parintii nu actioneaza in cel mai bun interes al copilului, in caz se manifesta o urgenta medico-chirurgicala si in cazul unui proces orice instanta ar fi dispus aplicarea ingrijirea medicala care s-a acordat impotriva vointei.

Daca minorul este incredintat ocrotirii unui reprezentant al statului atunci acordul parintilor nu mai este relevant juridic. Daca exista 2 parinti custodiali nenaturali care se contrazic in acordul de ingrijire acordat copilului atunci se poate cere acordul parintelui biologic dar chiar si asa in afara unei urgente medico-chirurgicale este de preferat sa se obtina acordul organului de justitie sau a serviciilor sociale care raspund de minori. In cazul in care se contrazic cei doi parinti custodiali naturali medicul va dipune cele necesare in caz de urgenta sau va solicita ajutorul serviciilor sociale in cazul in care nu este o urgenta si nu va proceda la manopera/tratamentul aprobat de unul si refuzat de celalalt.