UNIVERSITATE DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA 2012

Facultatea de Medicină
PSIHOLOGIE MEDICALĂ

Sarcina dificilă de a... transmite veşti proaste

Materialul original este scris de Linda Brixey şi a fost tradus şi prelucrat de asist. univ. drd. Florina Nechita.

Cel care moare are nevoie de prietenia inimii - calităţile îngrijirii ei,
acceptarea, vulnerabilitatea, dar de asemenea are nevoie de abilităţile minţii -
cel mai sofisticat tratament pe care îl are de oferit medicina.
De una singura, nici una nu e suficientă.
Dame Cicely Saunders (Kuhl, 2002)

1. Introducere
Nimănui nu îi place să fie mesagerul unor veşti proaste. Cu toate acestea, a da veşti proaste
face parte din atribuţiile de îngrijire ale echipei medicale.

Domeniul medical tinde să se concentreze pe modelul de tratament prin “vindecare”,

creându-se o situaţie în care nivelul de confort al cadrelor medicale este foarte mic atunci când
vine vorba de oferirea vestilor proaste unui pacient. Această sarcină este foarte importantă, o
obligaţie legală, şi este nevoie de îndemânare pentru a o realiza. Din fericire, aptitudinile necesare
în astfel de circumstanţe pot fi învăţate.

‘’Un expert’’ în oferirea vestilor proaste nu este acea persoană care face lucrurile „ca la
carte”, perfect de fiecare dată – este pur si simplu acea persoana care greşeşte, dar mai rar, şi care
este mai puţin afectată atunci când situaţia nu iese aşa cum şi-a planificat.

2. Procesul

Vestea proastă este orice veste care afectează drastic şi negativ punctul de vedere al
pacientului legat de viitorul său. “Partea proastă” a veştilor proaste provine din diferenţa mare
dintre aşteptările pacientului şi realitatea medicală. Uneori putem diminua efectul lor prelucrând
aşteptările pacientului încă de la primele întâlniri, astfel încât ele să fie mai aproape de realitate,
dar fără a distruge speranţa.

Procesul de transmitere a veştii proaste începe înaintea

diagnosticarii, şi depinde în mare măsură de cât de bine
a fost pregătit pacientului de către asistentul medical
sau alţi membri ai echipei medicale pentru posibilitatea
unui rezultat nu tocmai îmbucurător. Atunci când
primul test a fost deja prescris, ar trebui să existe un
dialog onest cu pacientul cu privire la toate
posibilităţile. Aceste discuţii deschid căile de
comunicare şi asigură baza de încredere şi înţelegere
între furnizor, cadrul medical şi pacient.

1
 UNIVERSITATE DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA 2012
Facultatea de Medicină
PSIHOLOGIE MEDICALĂ

În îngrijirea ambulatorie, asistentul ar trebui să fie inclus pe tot parcursul acestui proces. În
cazul în care medicul este ocupat, asistentul trebuie sa fie capabil de a avea o discuţie deschisă cu
pacientul pentru a răspunde la preocupările şi temerile pacientului în ceea ce priveşte problemele
lui de sănătate. Asistentul şi medicul trebuie să lucreze împreună pentru a împlini nevoile
pacientului.

3. Comunicarea eficientă

O comunicare eficientă în domeniul sănătatii nu este întotdeauna o sarcină uşoară. Pot

interveni multe distrageri, întreruperi şi multe alte lucruri urgente. Dacă nu ne vom face datoria de
a comunica, vom avea parte de un pacient supărat, care va cataloga ceea ce facem ca fiind lipsit de
profesionalism şi de interes.

Există mai multe strategii care stau la baza comunicarii. Începe prin a te pregăti să asculţi.
Stai jos, oferă-i pacientului tău toată atenţia, păstrează în permanenţă contactul vizual şi pari
relaxat (nu total; dar nici încordat, ca şi cum n-ai şti ce faci). Acest lucru pare că o să-ţi ia mult
timp, dar nu ia mai mult timp decât daca ai sta în picioare la uşa, rezemat într-o mână de clanţă,
privind insistent ceasul, în timp ce pacientul pune întrebari. Aspectul grăbit al cadrului medical
face pacientul să-şi piardă curajul sau încrederea de a mai pune întrebări ce au nevoie de răspuns.
Satisfacţia pacientului este mult mai mare atunci când cadrul medical pare că are timp să îl asculte.
Principalul contraargument la această idee este acela că ai mulţi pacienţi şi, dacă le-ai oferi tuturor
timpul de care pretind că au nevoie, nu ţi-ar ajunge orele din zi pentru asta. Însă ia în considerare şi
faptul că există posibilitatea ca haosul şi agitaţia de acum din spitale să fie cauzată şi de faptul că
mulţi pacienţi nu simt că li se acordă atenţie sau importanţă, aşa că, pentru a le obţine, creează de
multe ori neplăceri şi discuţii care par inutile.

Asistentul medical trebuie să ajute la colectarea informaţiilor prin intervievarea pacientului în

timpul vizitei. Asistentul trebuie să pună întrebări, păstrând în minte următoarele: întrebările
închise sunt bune pentru colectarea de date demografice; întrebări deschise îi cer pacientului să
răspundă cu mai mult decât un DA sau NU. Acest lucru poate sublinia ce vrea de fapt pacientul să
afle, ce îl îngrijoreaza cel mai mult şi ce stie deja. Întrebările închise dirijează răspunsul, întrebările
deschise deschid oportunităţi pentru aflarea unor noi informaţii, chiar şi în privinţa diagnosticului.

A face pacientul să discute este o parte importantă a procesului, dar este doar începutul.
Cadrul medical (medic sau asistent) trebuie să asculte şi să verifice tot ce crede că a înţeles de la
pacient. Avem tendinţa să colorăm ceea ce spun alţii cu propriile experienţe şi sentimente, asa că
trebuie să fim conştienţi de faptul că aceasta poate schimba total sensul a ceea ce pacientul a
încercat să spună. Verifică prin repetări şi parafrazări ce a spus pacientul pentru a te asigura ca ai
înţeles ce a spus de fapt acesta.

Răspunde sentimentelor pacientului oferindu-i acestuia răspunsuri la întrebările adresate.

Încearcă să identifici emoţiile şi sentimentele exprimate, descoperă cauzele lor, şi învaţă să le
recunoşti şi să le confirmi. Veştile proaste sunt însoţite de emoţii foarte puternice şi trebuie să
recunoşti aceste emoţii întotdeauna, iar legitimarea lor are rolul de a oferi siguranţă şi înţelegere.

2
 UNIVERSITATE DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA 2012
Facultatea de Medicină
PSIHOLOGIE MEDICALĂ

Cadrele medicale ar trebui să observe, de asemenea, indiciile nonverbale. De exemplu,

pacientul nu spune ''Sunt supărat'', dar este percepută aceasta furie în limbajul lui corporal şi în
tonul vocii. Acest lucru trebuie să fie recunoscut. Ai putea spune ''Cred că m-aş simţi foarte supărat
dacă eram în situaţia dumneavoastră. Cum faceţi faţă furiei?''. Aceasta înlătură orice conotaţie
negativistă sau evaluativă asociate cu furia ce face ca emoţiile sa devina atat de normale şi
aşteptate. Pacientul şi cadrul medical pot relaţiona mai bine şi se pot ocupa mai eficient de unele
probleme legate de sănătatea pacientului, dacă emoţiile care însoţesc tot procesul au fost
recunoscute, discutate şi acceptate, pentru că sunt astfel înlăturate din prim-planul situaţiei. Dacă
nu sunt discutate, ele vor continua să macine pacientul, fiindcă ele sunt expresia unor temeri şi a
unor frustrări cauzate de nevoi nesatisfăcute. Până când acestea nu primesc un răspuns, pacientul
nu va avea linişte.

4. Şase pasi ajutători pentru a da o veste proastă

1. Începe bine. Asigură-te că tot contextul fizic e cel potrivit. Ia în

considerare locatia - este un mediu confortabil şi oferă intimitate?
Decide pe cine să incluzi în echipă: medicul primar, care ar trebui să
deţină controlul; asistentul care a dezvoltat în timp o bună relaţie cu
pacientul şi membrii familiei sau prieteni aleşi de către pacient.
Asistentul poate facilita reuniunea şi asigură-te că toţi pot fi prezenţi.
Cu cât confortul dat de feţele prietenoase din jur este mai mare, cu atât
impactul veştii este mai mic. Nu transmite veştile proaste prin telefon,
într-o situaţie în care nu ai controlul.

2. Află cat de multe informatii are pacientul. Dacă o nouă informaţie nu a fost menţionată în
discuţiile anterioare, este important să ştii cât de informat sau dezinformat este pacientul. O
anxietate crescută poate veni de la un adevăr spus parţial şi informaţii false acumulate.

3. Află cat de mult vrea să ştie pacientul. În anii 1950 şi 1960, medicii de regulă credeau că este
nepotrivit să spuna pacienţilor tot adevărul. Ceea ce se credea de obicei era ca pacientul nu vreau
să ştie. Studii recente arată că 50% pana la 97% din pacienţii doresc să ştie adevărul despre boala
lor, chiar şi atunci când este vorba de vesti proaste (Buckman, 1992). Însă nu presupune că el vrea
să ştie totul. Invită pacientul la o discuţie şi află cât trebuie să îi comunici. Unii pacienţi preferă
mai multe detalii pentru că ele îl fac să se simtă mai informat, deci mai bine. Alţii preferă să ştie
mai puţin pentru că detaliile i-ar îngrozi şi i-ar pune pe fugă. Dar aminteşte-ţi că este datoria ta
morală şi legală să informezi pacientul despre TOT ce faci în legătură cu problema lui.

4. Împărtăşeste informaţiile. Pune pe lista de discuţii obiectivul de a

prezenta pacientului diagnosticul şi explicarea acestuia pe înţelesul lui. Nu
folosi termeni medicali şi nu presupune că el ştie deja cum funcţionează
corpul lui. Include şi planul de tratament şi asigură-te că permiţi
pacientului să facă alegeri atunci când este posibil. Dă argumente pro şi
contra realiste la opţiunile acestuia. Discutaţi despre prognostic, inclusiv la

3
 UNIVERSITATE DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA 2012
Facultatea de Medicină
PSIHOLOGIE MEDICALĂ

ce se poate astepta pacientul însă la un nivel cat se poate de realist. Nu da speranţe false, dar nici
nu le distruge total. Aminteşte-ţi că, oricat de dureros ar putea fi pentru pacient, el vrea să ştie
adevărul. Adevărul este ca un drog cu propria lui farmacologie - dozele insuficiente sunt
ineficiente şi pot afecta încrederea pacientului în tine; o doză prea mare de adevar poate provoca
simptome de supradozaj. Modul în care adevărul este spus, poate fi un predictor semnificativ in
răspunsul pacientului la aflarea unei vesti proaste (Garrett, 1998).

De asemenea, asigură-te ca oferi sprijin pacientului. Acest lucru poate lua mai multe forme,
de la oferirea unui confort imediat printr-o atingere de compasiune pe mână sau pe umăr, până la a
discuta despre o strategie de a ţine sub control simptomele şi la resurse pentru grupurile de sprijin
care/dacă sunt disponibile. Pentru acest subiect va trebui să fii pregătit dinainte şi să strângi
informaţii.

Începe de unde vrea pacientul - nu vrei să fii redundant oferind informaţii deja ştiute de
pacient, dar de asemenea nu trebuie să presupui ca pacientul are cunoştinţe în ceea ce priveste
boala pe care o are.

În plus, reţine că educaţia pacientului este cel mai bine

realizata pe bucăţi. Un pacient care primeste toate
informaţiile odată se poate simţi copleşit si nu va putea să
le integreze pe toate. Stabileşte şi alte întâlniri pentru asta
şi aminteşte-ţi că trebuie să foloseşti un limbaj care este
uşor de înţeles, şi cât mai puţini termeni medicali. Chiar
dacă acest jargon este un mod confortabil de a te detaşa şi
de a te ascunde de o discuţie propriu-zisă, rareori
comunici cu adevărat ceva prin intermediul lui şi poate fi
o sursă de mare nelinişte pentru pacient. Verifică frecvent
modul în care pacientul primeşte veştile - cum
reacţionează el? Consolidează şi clarifică, pune pacientul
(cu blândeţe, nu ca la şcoală) să reformuleze ceea ce i-ai
spus pentru a verifica daca te-ai făcut înţeles. Ascultă ce
are de spus pacientul şi discută cu acesta despre subiecte
care par să-l îngrijoreze cel mai mult.
Din nou, ţine cont de faptul că veştile proaste sunt mereu însoţite de emoţii puternice care se
prelungesc şi după întâlnire, care vor naşte noi întrebări şi nelinişti. Aşa că e necesar să programezi
o nouă discuţie la o distanţă de două-trei zile pentru ca, după ce lucrurile s-au aşezat, să te asiguri
că aceste emoţii nu au distorsionat ce ai spus iniţial.

5. Răspunde la sentimentele pacientului. Identifică şi recunoaşte reacţiile pacientului la primirea

vestilor proaste. Validează-le (asigură-l că ele sunt obşnuite pentru situaţia în care se află) aceste
sentimente: nu sunt nici corecte, nici greşite, ele pur şi simplu există. Ajută pacientul să înceapă să
accepte aceste sentimente.

4
 UNIVERSITATE DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA 2012
Facultatea de Medicină
PSIHOLOGIE MEDICALĂ

6. Planifică si urmareşte. E important să ajungi la o înţelegere cu pacientul în ceea ce priveşte

planul de tratament şi urmaţi-l. Reevaluaţi planul împreună cu pacientul în mod regulat şi
modifică-l dacă este nevoie. Pacientul are dreptul de a lua singur decizii legat de planul de
îngrijire. Putem sa nu fim de acord cu decizia luată de el, dar trebuie să respectam şi să sprijinim
dreptul pacientului de a face alegeri, în special atunci când vindecarea nu este tocmai o opţiune.

5. Sfaturi & Avertismente

• Evită să foloseşti expresii precum "Ştiu cum te simţi", chiar dacă ai experimentat ceva destul de
asemănător. Acestea vor avea rolul de a îndepărta pacientul. El se va simţi neînţeles fiindcă nu îi
oferi ocazia de a exprima tot ce simte în legătură cu ceea ce tocmai i-ai comunicat.

• Nu împărtăşi experienţele tale personale în efortul de a fi empatic. Eşti acolo în calitate de

medic/asistent medical (profesionist) şi nu în calitate de prieten. Înlocuieşte aceste experienţe
personale cu poveşti despre pacienţi, dar doar dacă situaţia o cere.

• Nu certa şi nu îi face morală pacientului tău. Chiar dacă ceva din ce a

făcut l-a adus în această situaţie, morala pe care i-o faci îl va îndepărta
de tine, chiar dacă ai dreptate. Aminteşte-ţi cum te simţeai tu când îţi
făceau morală părinţii. Decât să fii un cadru medical care are dreptate
fără ca acest lucru să folosească cuiva, mai bine fii unul înţelegător care
oferă pacientului siguranţa de care are nevoie pentru a recunoaşte singur
ce greşeli a făcut şi aşa să înveţe cu adevărat ceva.

În concluzie..

Acesta nu este sfârşitul poveştii pacientului. De-a lungul procesului, de la diagnostic şi

tratament până la moarte, trebuie să luptăm pentru a satisface nevoile pacientului. Nu doar fizic, ci
şi spiritual şi psiho-social. Menţinerea unei comunicari directe cu pacientul şi familia acestuia cu
privire la tot ce se poate întâmpla asigură o bază de încredere şi înţelegere între pacient şi echipa
de îngrijire. În acest context, pacientul este mult mai dispus să accepte orice îi asigură confortul şi
îngrijire paliativă la momentul potrivit în acest proces si nu ca o ultimă măsură sau după ce a
încercat altele.
Ca medici şi asistenţi medicali, trebuie să ajutăm pacientul sa aibă parte de de un final
îngăduitor si plin de compasiune. În timp ce tehnologia oferă mai multe oportunităţi pentru a
obţine rezultate mai bune decât oricând, vine un moment când mai mult nu înseamnă mai bine, ci
împiedică abilitatea şi nevoia pacientului de a-şi lua rămas bun.