Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
10.1 GENERALITÃŢI
Uroteliul normal, se întinde de la papila renalã la meatul uretral
extern, cãptuşind suprafaţa internã a sistemului pielo-caliceal, a ureterului, a
vezicii urinare, a canalelor excretorii a acinilor prostatici şi a ductelor
prostatice, ca şi a uretrei pânã la nivelul fosetei naviculare la bãrbat sau
orificiului extern uretral la femeie.
Oriunde din acest uroteliu se poate dezvolta tumorã urotelialã
formând entitãţi clinico-patologice distincte cunoscute sub numele de:
• tumorã urotelialã de calice.
• tumorã urotelialã de bazinet.
• tumorã urotelialã de ureter.
Aceste 3 forme mai sunt încadrate şi sub denumirea de tumori ale
tractului urinar superior (T.T.U.S.)
• tumorã urotelialã de vezicã urinarã;
• tumorã urotelialã de uretrã şi
• tumorã urotelialã de prostatã.
Cele mai frecvente sunt cele vezicale explicate prin faptul cã
suprafaţa uroteliului este cea mai mare la acest nivel reprezentând
aproximativ 80 % din întreaga suprafaţã urotelialã.
Tumorile uroteliale sunt cele mai frecvente tumori uro-genitale dupã
cancerul de prostatã fiind de 3 ori mai frecvent în rândul populaţiei
masculine (raportul B/F=3/1).
Pe lângã tumorile uroteliale care sunt cele mai frecvente (90-95%)
tumori mai pot apare la nivelul uroteliului şi din focare de metaplazie
urotelialã. Astfel metaplaziile glandulare pot forma adenocarcinoame
vezicale (0,5 - 1%), iar metaplaziile epiteliale, carcinoame epidermoide (5 -
6%).
Patogenia
Nu este perfect elucidatã, dar sunt admise urmãtoarele:
a). - tumorile uroteliale sunt mai frecvente în rândul fumãtorilor
(70% din bolnavi sunt fumãtori). Sub acţiunea fumatului creşte
eliminarea urinarã a produşilor de metabolism ai triptofanului care
au efect cancerigen.
b). - pot apare ca boli profesionale în rândul celor care lucreazã în
industria de coloranţi, textilã sau a cauciucului. Aceste tumori se
numesc “amino-tumori” deoarece apar datoritã acţiunii cancerigene
a aminelor aromatice (beta-naftil-amina, amino-4-diphenyl şi
benzitina).
175
TUMORILE UROTELIALE
177
TUMORILE UROTELIALE
M 1 = Meatstaze la distanţă
10.2 TUMORILE DE TRACT URINAR SUPERIOR
(T.T.U.S.)
Sunt tumori în cadrul tumorilor uroteliale fiind totodatã de 5 ori mai
puţin frecvente decât cancerul de parenchim renal. Boala aparţine omului
adult, grupa de vârstã 50-70 ani fiind cea mai frecvent afectatã.
Semnele clinice de debut pot fi:
• hematuria care este frecventã, fiind: indolarã, intermitentã şi
uneori abundentã.
• durerea lombarã este mai puţin frecventã; în afarã de
migrarea unor cheaguri se mai poate datora fie invaziei loco-
regionale, fie unor metastaze osoase.
• uneori boala se manifestã prin:
• infecţii urinare rebele la tratament,
• declinul stãrii generale,
• metastaze diverse.
Clinic, în afara unui rinichi devenit eventual palpabil, rareori putem
palpa adenopatii abdominale gigante sau supra-claviculare.
Pentru stabilirea diagnosticului, vom recurge la urmãtoarele
examinãri:
• urografia + uretero-pielografia (în caz de rinichi mut).
• ecografia.
• citologia urinarã:
• în flux liber (din urina emisã spontan).
• selectivã (din urinã colectatã prin cateterism
ureteral din unitatea renalã afectatã de boalã).
• tomografia computerizatã (TC) sau rezonanţã
magneticã nuclearã(RMN).
1). Urografia (RS+UIV)
RS - poate evidenţia umbrã renalã mãritã, dacã rinichiul este dilatat
sau mãrit de volum prin ţesut neoplazic.
• UIV poate arãta:
- imagine lacunarã rotundã sau policiclicã inseratã adesea pe
una din marginile cãii excretorii. Imaginea este mai evidentã dacã expunerea
urograficã se face sub compresiune. Imaginea lacunarã este datã de regulã
de tumori papilare. Calea urinarã în zona imaginii lacunare este mai mult
sau mai puţin evazatã prin prezenţa formaţiunii tumorale care împinge
centrifug pereţii ei; la nivelul ureterului o astfel de imagine lacunarã oferã
un aspect caracteristic în “cupã de şampanie”. Imaginea de cupã este creatã
de substanţa de contrast care înconjoarã marginea inferioarã (convexã) a
tumorii.
178
TUMORILE UROTELIALE
179
TUMORILE UROTELIALE
• stãrii cardio-pulmonare.
• unei infecţii urinare secundare (examen cito-
bacteriologic).
Diagnosticul diferenţial
Calculul radio-transperent pielic apare ca o imagine lacunarã la UIV
dar cu urmãtoarele caracteristici:
• colici renale asociate.
• cristale de acid uric în sedimentul urinar.
• pH - urinar constant sub 6.
• imaginea poate fi schimbãtoare (mobilã) pe clişeele
urografice; de regulã imaginea lacunarã rotundã sau faţetatã
este înconjuratã de jur împrejur de substanţã de contrast.
• adesea apare şi spasmul subpielic (semnul lui BRACCI) şi
paralizia ureterului subiacent (semnul lui BRAASCH).
La nivelul ureterului imaginea lacunarã datã de un calcul radio-
transparent se asociazã cu:
• spasmul ureterului (şi nu evazarea lui) în contact cu calculul.
• hipotonie moderatã ureteralã subiacentã.
Citologia urinarã când este pozitivã tranşeazã de regulã diagnosticul.
Ecografia poate de asemenea furniza date utile: calculul este hiperecogen cu
con de umbrã posterior, iar tumora este hipoecogenã.
Cheagul sanguin format în cavitãţile pielo-caliceale cu sau fãrã
prezenţa unui mic calcul, poate crea confuzie diagnosticã prin imaginea
lacunarã prezentã. Repetarea urografiei la câteva zile dupã oprirea
hematuriei lãmureşte diagnosticul; imaginea lacunarã dispare dacã a fost
datã de cheag pentru cã acesta s-a lizat între timp sub acţiunea urokinazei.
Tratamentul
Tratamentul de bazã este chirurgical indiferent de localizare:
calicealã, bazinetalã sau vezicalã.
Operaţia conservatoare poate fi efectuatã:
a). Endoscopic:
• percutanat (electrorezecţia tumorii prin nefroscopie).
• prin ureteroscopie retrogradã folosindu-se rezectoscoape de
ureter special construite.
Ambele procedee nu pot fi aplicate radical decât în tumori mici
papilare (cu pedicul mic) nediseminate metastatic în ganglioni sau la
distanţã.
b). Chirurgical clasic prin care segmentul din tractul urinar care
“poartã” tumora este excizat dupã care se face reconstrucţia aparatului
urinar prin operaţie plasticã.
Segmentul urinar extirpat poate fi rinichiul (nefrectomii parţiale) sau
calea urinarã (rezecţii de bazinet sau ureter).
180
TUMORILE UROTELIALE
181
TUMORILE UROTELIALE
183
TUMORILE UROTELIALE
184
TUMORILE UROTELIALE
186
TUMORILE UROTELIALE
Clinica bolii
Dezvoltarea progresivã va determina repercusiuni obstructive asupra
aparatului urinar inferior şi superior.
Tratamentul
Nefiind un cancer glandular nu beneficiazã de tratament hormonal.
Tratamentul de bazã este cel chirurgical şi poate fi radical sau
paleativ.
Tratamentul chirurgical radical se poate realiza:
• endoscopic prin TUR-P dacã leziunile neoplazice sunt strict
localizate în jurul uretrei prostatice.
• clasic prin:
• prostatectomie totalã dacã nu sunt leziuni vezicale
sincrone.
187
TUMORILE UROTELIALE
188
TUMORILE UROTELIALE
191