I.

EXAMENE LOCALE:
01. Ulcerul varicos/arterial:
Leziune trofică de aproximativ ... (5/6) cm în diametru, localizată la nivelul ... (gambei .., faţa
anterioară, ... 1/3 ...), acoperită sau nu, de secreţii purulente (cultură abces), care se remite la poziţia
declivă, cu traiect sinuos.

02. Varicocel:
La nivelul testiculului stâng/drept, se palpează un pachet varicos pe faţa lui externă ..., care se remite în
poziţie declivă, cu traiect sinuos.
Clinic: Scrotul prezintă o tumefacţie cu aspect varicos mai puţin/mult, voluminoasă pe partea
stângă/dreaptă, superioară/inferioară, neregulată, moale, mobilă, dureroasă uneori, hemiscrot ...,
conglomerat de vene.
Simptome: Senzaţie de greutate scrotală, dureri inghinale (rare).
Examen local: Testicol stâng, palpare prin manevra Valsava, se evidenţiază dilataţii venoase
neregulate, palpabile prin peretele scrotal, cu aspect de „sac de râme”, sensibil la palpare.

03. Hernia inghinală:

Clinic: Formaţiune pseudotumorală inghinală/scrotală stângă/dreaptă, de ... cm în diametru, reductibilă,
incoercibilă, cu impulsiune la tuse;
1. Examen local: abdomen moale, elastic, (mărit de volum prin ţesut adipos), mobil cu mişcările
respiratorii, la nivelul regiunii inghinale se evidenţiază o formaţiune pseudotumorală inghinală/scrotală
stângă/dreaptă, de ... cm în diametru, reductibilă, incoercibilă, cu impulsiune la tuse; fără semne de
iritaţie peritoneală la momentul examinării; TI-prezent, nemodificat;
2. Examen local: abdomen moale, elastic, (mărit de volum prin ţesut adipos), mobil cu mişcările
respiratorii, dureros spontan şi la palpare la nivelul regiunii inghinale stângi/drepre unde se palpează o
formaţiune pseudotumorală reductibilă, incoercibilă, cu impulsiune la tuse; fără semne de iritaţie
peritoneală la momentul examinării; TI-prezent, nemodificat;

04. Sinus pilonidal:

Formaţiune pseudotumorală fluctuentă de aproximativ 5/3 cm în diametru, localizată la nivelul regiunii
sacro-lombare, însoţită de semne inflamatorii (rubor, dolor, calor, functio lesa).

05. Colecistită cronică litiazică:

Dureri la nivelul hipocondrului drept cu iradiere epigastrică sau interscapulo-vertebrală, sindrom
dispetic de tip biliar (greaţă, vărsături, meteorism abdominal accentuat postprandial).
Ecografie colecistită cronică: ficat cu ecostructură şi dimensiuni normale; colecist locuit de un/mai
mulţi macrocalculi cu diametru de ... cm (cu aspect hepatizat..); CBP=0.8cm; VP=1cm; RS/RD de
aspect normal; colecist cu pereţi subţiri cu imagini hiperecogene, cu con de umbră posterioară.
Ecografie colecistă acută: colecist cu pereţi îngroşaţi de aproximativ 4 mm, cu multiple imagini
hiperecogene ce lasă con de umbră posterioară; CBP=0.8cm; VP=1cm; RS/RD de aspect normal.

06. Varice hidrostatice:

Dilataţii varicoase, sinuoase, nedureroase, depresibile, localizate la nivelul membrelor inferioare pe
traiectul safenei stângi/drepte, cu accentuare la ortostatism sau fenomene tromboflebitice în 1/3 inferior
a gambei.
Proba celor 3 garouri (Perthes): reflux pe ostiumul safenei interne stânga/dreapta.
MI: pachete varicoase sinuoase, dureri la nivelul membrului inferior stâng/drept, pe traiectul safenei
interne, (însoţite de tensiune gambieră, parestezii, edem la ortostatism prelungit), 1
accentuate la ortostatism, (edem gambier accentuat).

07. Ulcer trofic varicos/arterial de gambă stângă/dreaptă:

Defect tegumentar de aproximativ 5-6 cm în diametru, localizate la nivelul 1/3 antero-externe a gambei
stângi/drepte, acoperite de secreţii purulente (P. Aeruginosa).

08. Tiroidă:
Apariţia unei formaţiuni pseudotumorale la nivelul regiunii cervicale anterioare de aproximativ ... cm,
mobilă cu deglutiţia, nedureroasă spontan şi la palpare.

09. Apendicită acută:

Durere în fosa iliacă dreaptă (poate fi şi în epigastru sau periombilical care coboară apoi în fosă sau
poate cuprinde tot abdomenul), durerea poate fi colicativă sau continuă;
Greţuri, vărsături, inapetenţă, tulburările TI-costipaţie (rar diaree), febră, frison, tahicardie.
Abdomen fără mobilitate cu mişcările respiratorii, „abdomen de lemn”.
Apendicită subacută: prezenţa durerilor în punctele apendiculare, fără apărare musculară.

10. Examen local: gambă stângă edemaţiată, tegumente calde, cu semne inflamatorii locale (rubor,
dolor, calor), cu intensitate maximă în porţiunea 1/3 supero-internă.

11. Hematom subfascial gambă:

Dureri de gambă la nivelul 1/3 superioare/inferioare, apărut în urma unei lovituri, cu semne inflamatorii
locale (rubor, dolor, calor), edem, tegumente edemaţiat, împăstate gambier.

12. Carcinom bazocelular:

Formaţiune tumorală la nivelul ... , exulcerată, eritematoasă de aproximativ 2/2.5 cm.

13. Hemoroizi externi:

Dureri perianale spontan şi după defecaţie, însoţite de rectoragii abundente, prurit anal intermitent.

14. Hidrocel:
1. Formaţiune pseudotumorală de aproximativ ... cm, localizată la nivelul hemiscrotului stâng/drept,
fluctuentă, nedureroasă, de consistenţă lichidiană, cu senzaţie de jenă locală.
2. Tumefacţie, umflătură de consistenţă lichidiană la nivel scrotal care apare progresiv. Transluminarea
arată umbra testiculului la polul postero-inferior al burselor.

15. Arteriopatia cronică obliterantă:

Membrul inferior stâng/drept cu dureri la nivelul halucelui ..., tulburări trofice locale, dermatită
pigmentară, tegumente reci, palide, puls slab perceput la artera pedioasă, puls bine perceput la artera
pedială posterioară şi artera poplitee.

16. Eventraţia abdominală (postoperatorie):

Formaţiune pseudotumorală de aproximativ ... cm în diametru, localizată la nivelul inciziei xifo-
obilicale/pubiene (pol superior), sensibilă, dureroasă spontan şi la palpare sau nedureroasă.
Examen local: abdomen moale, elastic, cu panicul adipos, cu incizie postoperatorie (cicatrice xifo-
pubiene), prezintă la polul superior al cicatricei o formaţiune pseudotumorală de aproximativ ... cm în
diametru, reductibilă, incoercibilă, cu impulsiune la tuse; fără semne de iritaţie peritoneală la momentul
examinării; TI-prezent, nemodificat.
2
17. Tromboză hemoroidală:
Pacient în poziţie genu-pectorală (PGP), la nivelul orificiului anal, corespunzătoare orei 6, se
evidenţiază un nodul hemoroidal de aproximativ 1 cm în diametru, trombozat, în tensiune, dureros
spontan şi la atingere, dureros, împiedică efectuarea tuşeului rectal (TR).

18. Gangrenă uscată:

Membrul inferior stâng, cu pilozitate redusă, cu puls absent la nivelul popliteei, tibialei posterioare şi
pedioasei. Zonă de gangrenă uscată, delimitată de aproximativ 2/2 cm la nivelul falangei distale a
halucelui stâng, la nivelul feţei laterale şi periunghiale.

19. Neoplasm rectal circumferenţial stenozat:

TR: Pacient în PGP, cu tonus sfincterian anal extern ferm, la aproximativ 8-9 cm de OAE, formaţiune
rectală protruzivă, aproape circumferenţială, stenozantă, sângerândă la atingere, prostată mărită de
volum.

20. Menevre pentru durerea abdominală:

1. Manevra Murohy: constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană, sub
rebordul costal, pe LMC, invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul impengerii colecistului în
mâna examinatorului, se provoacă o durere vie.
2. Manevra Bloomberg: să vedem dacă are semne de iritaţie peritoneală, mâna examinatorului
efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este ridicată brusc (cu
prevenirea pacientului în prealabil); în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de
iritaţia peritoneală.
3. Manevra Rowsing: comprimă descendent şi transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la
distensia cecului şi apendicelui, semn de apendicită acută.
4. Manevra ileopsoasului: constă în plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona ceco-
apendiculară), pacientul ridică membrul inferior drept întâi la 90º faţă de planul trunchiului, în
momentul ridicării piciorului, apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare.

21. Sindromul Mirizzi: uneori vezica biliară ajunge ca un sac de pietre şi apasă pe ductul biliar comun
rezultând o obstrucţie externă, icterul fiind cel mai vizibil efect. În sindromul Mirizzi, un calcul din
vezica biliară erodează peretele vezicii până în ductul biliar comun (fistulă colecistocoledociană). De
obicei icterul este dominant. Compresia CBP de către inflamaţia pericolecistică cauzată de inclavarea
unui calcul în bursa Hartmann. Hidrosps vezicular prin blocarea unui calcul în infundubul.

3
II. FOAIA DE OBSERVAŢIE [F.O]:

Stare generală: deficitară/corespunzătoare/obezitate;

Stare de conştiinţă: păstrată;
Facies: necaracteristic;
Tegumente: normal colorate/palid colorate; deshidratate;
Mucoase: normal/palid colorate
Fanere: eutrofice/onicomicoză;
Sistem Ganglionar: superficial nepalpabil;
Sistem Muscular: normoton, normotrof, normokinetic; hipoton, hipotrof, hipokinetic; hiperton,
hipertrof, hiperkinetic;
Sistem Osteoarticular: aparent integru morfo-funcţional;
Respirator: torace normal conformat, ampliaţii respiratorii simetrice bilateral, freamăt pectoral normal
transmis, sonoritate normala, MV prezent bilateral, fără raluri supraadaăugate;
Cardiovascular: arie precordială de aspect normal, matitate cardiacă în limite fiziologice, şoc apexian
în sp. V ic stg pe LMC, Zgomote cardiace ritmice bine bătute, TA = mmHg, FC = bpm, artere, vene
periferice permeabile;
Digestiv: abdomen, moale, elastic, suplu/mărit de volum prin ţesut adipos, mobil cu mişcăriile
respiratorii, nedureros spontan şi la palpare; fără semne de iritaţie peritoneală la/în momentul
examinării; TI – prezent, nemodificat;
Ficat, splină: ficat la rebordul costal, splină nepalpabilă;
Aparat Uro-Genital: loje renale libere, Giordano (-) bilateral, micţiuni fiziologice;
Sistem Nervos: OTS, ROT (+) bilateral, fără semne de iritaţie meningeală la/în momentul examinării.

Epicriza: IB, examen local, analize (modificări patologice), examene paraclinice; (După o prelabilă
pregătire preoperatorie), Se intervine chirurgical practicându-se ...operaţia... (PO/Nr./Dată, nume Dr.,
AG-IOT/AC – nume Dr.), cu evoluţie postoperatorie favorabilă/lent favorabilă/staţionară/agravare, cu
reluarea tranzitului intestinal (pentru operaţie abdominală). Se externează vindecat/ameliorat/staţionar/
decedat., (cu recomadările) sau:
Recomadări:
1. Evitarea efortului fizic;
2. Igienă locală riguroasă;
3. Continuă tratamentul propriu conform Rp;
4. Regim igieno-dietetic conform indicaţiilor/hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, hipoproteic,
hipopurinic, cu aport hidric/de lichide minim 2L/zi;
5. Revine la control/(şi în vederea rezultatului histopatologic) peste 30 de zile.

Pfannestiel=abdomen cu cicatrice/incizie semicirculară deasupra simfizei pubiene de aproximativ 12

cm.
1. Epicriză sinus pilonidal: Pacient în vârstă de ... ani, fără/cu antecedente personale chirurgicale
semnificative ..., acuză debutul simptomatologiei actuale prin apariţia unei formaţiuni pseudotumorale
fluctuente de aproximativ 5/3 cm în diametru la nivelul regiunii sacro-lombare, motiv pentru care se
internează în clinica noastră în vederea diagnosticului şi tratamentului de specialitate. Examenul local
stabileşte diagnosticul de sinus pilonidal. După o prealabilă pregătire preoperatorie se intervine
chirurgical practicându-se/se practică electroexcizia de sinus pilonidal şi mesaj hemostatic
(PO/100/Data, Prof. Dr. I.A. Syucsik,.., AG/IOT, AC-Rahi – Dr. Ofelia Enache), cu evoluţie
postoperatorie favorabilă. Se externează în curs de vindecare chirurgicală cu recomadările:
1. Igienă locală riguroasă; 4
2. Concediu medical 21 de zile la externare;
3. Revine la control peste 7 zile.

2. Epicriză colecistită cronică litiazică: Pacientă în vârstă de ... ani, cunoscută cu antecedente de
litiază veziculară, acuză debutul simptomatologiei actuale prin apariţia dureriilor la nivelul
hipocondrului drept, însoţite de sindrom dispeptic de tip biliar (greaţă, vărsături, meteorism abdominal
accentuat postprandial), motiv pentru care se internează în clinica noastră în vederea diagnosticului şi
tratamentului de specialitate. Ecografia efectuată şi examenul clinic confirmă diagnosticul de colecistită
cronică litiazică. După o prealabilă pregătire preoperatorie se intervine chirurgical practicându-se
colecistectomie retrogradă prin incizie subcostală prin abord Pribram (PO/100/Data, Prof. Dr. I.A.
Syucsik,.., AG/IOT, AC-Rahi – Dr. Ofelia Enache), cu evoluţie postoperatorie favorabilă. Se externează
în curs de vindecare chirurgicală cu recomadările:
1. Regim igieno-dietetic echilibrat conform indicaţiilor;
2. Evitarea eforturilor fizice;
3. Revine la control peste 30 de zile.
Evoluţie: reluarea tranzitului intestinal, se suprimă tubul de dren în ziua a Xa, fără acuze subiective
majore, echilibrat hemodinamic şi respirator, se suprimă firele de sutură.

3. Epicriză hemoroizi: Pacient în vârstă de ... ani, se internează acuzând sângerări/în scaune şi în afara
lui/cu persistenţă de aproximativ ... luni/săptămâni. La examenul clinic şi anuscopic se confirmă sursa
hemoroidală a sângerării stabilind diagnosticul de hemoroizi externi sângerâzi. S-a instituit tratament
de pregătire colică cu regim alimentar, tratament antibiotic, clisme repetate. În data de ... se intervine
chirurgical practicându-se cura chirurgicală a hemoroiziilor pentru nr. ... pachete, procedeu
Lampenbeck. Evoluţie postoperatorie favorabilă. Bolnavul se externează cu recomadările:
1. Regim alimentar cu evitarea alcoolului, condimentelor iuţi;
2. Igienă scaune/defecaţie;
3. Control prin ambulatoriul de specialitate în clinică.

4. Epicriză ulcer varicos/trofic/arterial:

Pacient în vârstă de ... ani, cunoscută cu antecedente ..., se prezintă în clinica noastră prezentând o
leziune trofică/defect tegumentar de aproximativ 5-6 cm în diametru, localizată la ... (nivelul 1/3
inferior a gambei stângi/drepte), pe faţa ... (antero-externă), acoperită de secreţii purulente (P.
Aeruginosa). După tratament antibiotic conform Rp, repaus decliv, pansamente locale cu antiseptic, se
decide şi se practică debridarea locală gambă stângă/dreaptă PO/.../... Evoluţia a fost lent favorabilă /...
Se externează cu recomadările:
1. Evitarea eforturilor fizice şi ortostatismului prelungit;
2. Contenţie elastică gambieră doar la ortostatism;
5. Pansamentul local zilnic conform indicaţiilor;
4. Continuă tratament conform Rp.;
5. Reinternare peste 3 zile în vederea realizării grefei tegumentare.

Recomadări varice hidrostatice:

Membre inferioare: intervenţie chirurgicală, safenectomie internă prin stripping, sclerozarea cu
Aethoxisclerol 2% a comunicantului crural Giacomini
1. Evitarea eforturilor fizice şi ortostatismului prelungit;
2. Contenţie elastică gambieră 21 de zile postoperator;
3. Control peste 30 de zile;
4. Revine în vederea sclerozării comunicantelor şi pachetelor restante la 21 de zile postoperator.
5
III. Medicamente:
De-Nol tb. 120 mg – antibacterian (HP); în ulcer inhibă acţiunea pepsinei şi acidului gastric;
Sermion cp. 30 mg – în tulburări cerebro-vasculare, arterioscleroză cerebrală, tromboză şi embolie
cerebrală, tulburări vasculare periferice acute şi cronice;
Mabron f. 100 mg – antalgic major, antiinflamator;
Tramadol 50 mg – antalgic major;
Ampiplus fl. 1.2 g
Clorfeniramină (Aerius) - antihistaminic;
Gabaran cps. 300 mg – antiepileptic, dureri neuropate;
Betaserc 24 mg – antivertiginos, surditate, tinitus;
Bilobil 40 mg – în tulburări de circulaţie cerebro-vasculară;
Teotard – tratamentul bolilor obstructive ale căilor respiratorii;
Spiriva – pulbere de inhalat, bronhodilatator în BPOC;
Prontosan – soluţie de irigare pe bază de poliexamidă şi betadină, cu spectru bactericid larg, rapid;
pentru irigarea repetată a plăgilor, curăţă, hidratează şi elimină straturile de fibrină şi rezidurile din
patul plăgii;
Ketonal f. 50 mg;
Espumisan 40 mg – antispastic şi stimulant al peristalticii, anticolinergic sistemic, în meteorism
abdominal accentuat sau pentru pregătirea la irigografie;
Cinarazină cp. 25 mg – pentru tulburările sistemului nervos, tratamentul tulburărilor de echilibru,
antivertiginos, ameţeli, acufene, în patologia cerebro-vasculară;
Furosemid f. 40 mg – edeme grave, criză hipertensivă;
Fokusin 0.4 mg – inhibitor al receptorilor alfa prostatici; în hiperplazia benignă şi adenomul de
prostată;
Milurit cp. 150 mg; cp. 300 mg;
Axanum cps. 81/20 mg (acid acetilsalicilic/esomeprazol) – antiagregant antiplachetar, 10-30-90 cps.;
Pentoxifilin f. 25 ml – ateroscleroză, diabet de natură inflamatorie, ulcer de gambă, gangrenă,
degerături, tulburări circulatorii cerebrale, oculare şi la nivelul urechii interne; Drajeuri 100 mg
pentoxifilină (flacoane cu 60 buc./folii cu 10 buc.); Fiole de 25 ml soluţie injectabilă care conţin 100
mg pentoxifilină (cutie cu 5 sau 100 buc.); Vasodilatator antiischemic;
Ciprofloxacină cp. 250 mg; cp. 500 mg; f. 100mg/10ml – florochinolonă;
Norfloxacin cp. 400 mg (AO 20);
Provarone cp. 50 mg, 2 bilsterex15cp. - antiparkinsonian sau deficit patologic cronic cognitiv şi
neurosenzorial;
Cefozon fl. 2g, iv, 1 cutie=1fl.;
Algocalmin f. 1g, 1cutie=5f.;
Omeran (Omeprazol) cp. 20 mg; cp. 40 mg;
Quamatel, 1 cutie de 5fl.+5f., 20 mg/40 mg;
Ranitidină cp. 300 mg;
Gentamicină f. 40 mg/f. 80 mg, iv, 1 cutie=5f.;
Detralex 200 mg – venotrofic, creşte rezistenţa capilară;
Zolpidem – somnifer;
Fragmin 5000 U, s.c.;
Aethoxisclerol f. 1/2/3 ml – sclerozarea varicelor;
Tamoxifen – modulator selectiv de receptori estrogenici cu acţiune prin legarea de acest receptor,
blocând acţiunea estrogenilor. Util numai pentru celulele canceroase cu acest tip de receptor;
Contratubex – pentru estomparea cicatricei;
6
Antisecretorii gastrice:
1. Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 20 mg; Lansoprazol 15 mg;
2. Antagoniţti ai receptorilor de histamina H2: Cimetidină 800 mg; Ranitidină 300 mg; Famotidină
40 mg; Roxatidină 150 mg; Nizatidină 300 mg;
3. Anticolinergice: Blocante ale receptorilor muscarinici M1/M2, reduc aciditatea stimulată cu
histamină ori pentogastrină cu 35-50% şi aciditatea bazală cu 50-60% şi diminuă mobilitatea
(încetinesc golirea gastrică);
Antiinflamatoare nesteroidiene: Aspirină; Indometacin; Ibuprofen;
Prokinetice: Metoclopramid;

IV. ATI:

Inducţia: Fenthanyl – antalgic; Propofol – hipnotic; Lystenon – curară, miorelaxant; O2 pe mască; IOT
cu sondă;
Menţinerea: Sevoflurane + O2 – hipnotic; Lystenon; Fenthanyl;
Trezirea: Anexat – antagonizant al anesteziei.

Pregătirea preoperatorie:
Tot timpul înainte cu o zi de operaţie se prescrie pacientului:
- profilaxia trombembolismului pulmonar (TEP) cu:
- Fragmin 5000 U (2500 U) sau
- Fraxiparin 0.3 ml s.c., ora 20 (seringi preumplute de 0.4 ml/0.8 ml);

7
V. PROTOCOALE OPERATORII – TEHNICI OPERATORII [SCF]:

001. Hernie inghino-interstiţială indirectă:

Herniotomie stângă:
Incizie oblică în zona inghino-femurală stângă cu secţiunea fasciei Scarpa-Campers, apoi incizia AOE
(m. Oblic extern), cu disecţia FS şi izolarea unui porţiuni de oblig extern, care se disecă, se ligaturează
şi se secţionează. Controlul hemostazei. Manevra Barker: Refacerea anatomică a peretelui posterior a
canalului inghinal în maniera (Shouldice modifiacat cu fir de polipropilenă 2-0). Hemostază
minuţioasă. Închiderere anatomică/parietorafie. Sutură intradermică. Pansament.

002. Amputaţia de coapsă prin metoda circulară – „Procedeul eliptic Morcelleri-DuVal”:

Extremitatea superioară a inciziei se desenează la 6 cm deasupra viitoarei scţiuni osoase. Exteremitatea

inferioară la 6-8 cm mai jos. 3 Nivele de amputaţie a coapsei:
1. Supracondilian (deasupra genunchiului);
2. 1/3 medie a copasei;
3. 1/3 superioară a coapsei.
Incizie circulară la 3 cm sub nivelul de secţiune al osului.
Incizie în „gură de peşte” cu lambouri egale, practicată la nivelul de secţiune al osului, lungimea
fiecărui lambou fiind de cel puţin la jumnătate din diametrul antero-posterior al coapsei, la nivelul de
secţiune al osului. Incizia este oblică în jos şi posterior, muşchii din loja anterioară se secţionează oblic
şi scurt (puţin mai scurt decât pielea şi fascia).
Incizie în „bot de rechin” la nivelul coapsei drepte. Se secţionează planuriile musculare şi se
identifică pachetul vascular al coapsei. Se ligaturează, secţionarea arterei femurale superficiale (care
are pereţi groşi, ateromatoşi şi flux aproape zero), vena femurală şi nervul sciatic. Se secţionează
femurul cu fierăstrăul Gigli în 1/3 medie. Sutura bontului restant.

003. Colecistectomie subcostală [PO]:

Incizie subcostală Pribram, se pătrunde în cavitatea peritoneală, se constată un colecist cu pereţi subţiri
(când este colecistită cronică), cu pereţi groşi (când este colecistită acută). Disecţia infundubulo-cistică.
Se ligaturează şi se secţionează separat cisticul şi artera cistică. Colecistectomie retrogradă. Hemostază
în patul hepatic. Gelaspon. Controlul hemostazei. Drenaj subhepatic în spaţiul Morisson. Refacerea
anatomică pe planuri. Hemostază minuţioasă. Fir intradermic. Soluţie Betadină. (În completare: ficat,
CBP de aspect macroscopic normal; colecist 15/4, destins de volum, locuit de un calcul unic de
aproximativ .... cm în diametru/sau multiplii calculi ....).
Colecistectomie: Prin abord Pribram cu disecţia planuriilor subjacente şi intrarea în cavitatea
peritoneală. Se decelează un colecist de ..., ligatura şi disecţia ductului cistic, ligatura şi rezecţia arterei
cistice. Hemostază. Închiderea anatomică pe planuri cu Vicril 3-0. Sutura intradermică/sau incizie
subcostală de tip minilaparotomie.
Incizie: oblică subcostală Kocher; orizontală Sprenpel de tip Rio-Branco sau Mallot-Guy în „S
alungit”; subcostală Pribram.

004. Chist sebaceu [PO]:

Formaţiune pseudotumorală interscapulovertebrală. Sub anestezie locală se practică incizie în „felie de
pepene” care include formaţiunea pseudotumorală de aproximativ ... cm în diametru, conopidiformă,
parţial încapsulată, aspect vermicular (hemangiom?), care se excizează în bloc, incluzând tegument,
ţesut celular subcutanat şi formaţiunea pseudotumorală până la fascia superficialis. Controlul
hemostazei. Sutura plăgii cu fir intradermic. Drenaj. 8
005. Hemoroizi Milligan-Morgan [PO]:
Se începe anuscopia, dilatarea anală blândă. Se reperează cu 3 pense, pachetele hemoroidale:
anterioare, posterioare, pe stânga. Se evidenţiază pedicul hemoroidal intern. Se incizează în „V” plica
muco-cutanată, se eliberează manşonul mucos prin secţiunea aderenţelor la fasciculul subcutanat al
sfincterului extern. Ligatura pediculului hemoroidal cu fir transfixiant. Secţiunea pachetului
hemoroidal, se suturează plaga muco-cutanată. Se lasă în canalul anal meşă vaselinată. În partea
superioară a canalului anal, mucoasa prezintă linia pectinată, formaţiune din valvulele „în cuib de
rândunică” ce se prelungesc cu pliuri verticale (Coanele Morgagni) şi ce delimitează cripte în care se
deschid canalele glandelor Hermann-Desfosses situate în spaţiul intersfincterian. Ligamentul Parks.
Irigat de artera hemoroidală superioară şi din artera mezenterică inferioară. Hemoroidala mijlocie din
hipogastrică. Hemoroidala inferioară din ruşinoasa internă. Venele iau naştere din plexul subcutan şi
submucos, însoţesc arterele şi se varsă în vena mezenterică inferioară tributară sistemului port, în vena
hipogastrică şi ruşinoasă internă aparţinând sistemului cav inferior. Dublă inervaţie vegetativă şi
simpatic-parasimpatic.

006. La bărbat în canalul inghinal se află cordonul spermatic, iar la femeie ligamentul rotund.
Hernia inghinala:
Regiunea inghinală este formată din zona inghino-femurală care conţine canalul inghinal şi canalul
femural. Herniile inghinale se produc în canalul inghinal, deasupra arcadei crurale.Orificiul inghinal
intern (superficial): este situat în aponevroza marelui oblic, deasupra spinei pubiene. Orificiul inghinal
extern (profund): este situat la nivelul fosei inghinale externe. Pereţii canalului inghinal: anterior:
format din aponevroza marelui oblic; inferrior: alcătuit din arcada crurală (formă de hamac); superior:
fascicululele muşchiului oblic mic şi transvers; posterior: tendonul conjunct şi fascia transversalis, care
este întărită de ligamentul lui Henle înăuntru şi ligamentul lui Hasselbach în afară.
La femei se practică cura ideală a herniei.
A. Tehnica Shouldice a herniei inghinale [PO]:
Expunerea canalului inghinal prin secţiunea aponevrozei muşchiului oblic extern de la orificiul
superficial până la aproximativ 3 cm de orificiul profund. Se evidenţiază ligamentul inghinal al
dreptului abdominal şi oblicului intern. Se izolează şi se conservă nervii ilio-inghinali şi ilio-
hipogastrici. Rezecţia muşchiului Cremaster scade recidiva! Se incizează longitudinal muşchiul
cremaster şi fascia spermatică păstrând capul proximal. Se identifică sacul herniar, Funiculul Spermatic
(FS) şi peritoneul ce vor fi separate complet de fascia transversalis la nivelul inelului profund. Se
controlează peretele muscular. Se excizează atent grăsimea preperitoneală, atunci se evidenţiază
marginiile fasciei transversalis a muşchiului drept abdominal şi vasele epigastrice. Se palpează calitatea
lamboului musculo-aponevrotic superficial.

007. Neoplasm gastric antral [PO]:

Gastrectomie subtotală (polară inferioară) cu anastomoză gastro-jejunală, termino-laterală,
transmezocolică. Decolarea colo-epiploică este obligatorie în cancerul gastric pentru a depista dacă mai
mulţi şi alţi ... (ganglioni, adenopatii). Breşă transmezocolică. Este foarte important de asemenea să nu
facă sindrom de compartiment al tecii muşchiului drept abdominal, pentru că atunci pacientul face
hematom şi se ischemiază (acol).

008. Varice hidrostatice al membrelor inferioare:

Abordul crosei venei safene interne cu o incizie transversală de 4 cm sau longitudinală, situată la 1-2
cm sub arcada crurală, într-un pliu femural cu extremitatea la nivelul unde se palpează pulsul femural.
Incizia ţesutului celular subcutanat şi a fasciei. Se descoperă vena safenă internă, se reperează cu un fir
gros. Se disecă vena pas cu pas. Disecţia crosei safenei interne şi a colateralelor (4-5, vena circumflexă,
vena iliacă superficială, vena subcutanată abdominală, 2 vene ruşinoase interne, 9
vena safenă accesorie), care vor fi disecate, ligaturate şi secţionate între ligaturi. Bontul proximal al
trunchiului safen este ligaturat dublu, apoi cu fir neresorbabil 4-0. Apoi o incizie transversală de 2 cm,
plasată la 2 cm mai jos şi anterior de vârful maleolei interne. Vena safenă este disecată proximal până la
4 cm deasupra maleolei, colateralele sale fiind expuse, ligatură şi secţionate. Capătul trunchiului este
reperat şi despicat pe 1 cm pentru a permite inserţia stripperului în sens anterograd. Se leagă cu aţă
groasă extremitatea maleolară a safenei interne pe stripper, se realizează stripping cruro-gambier
complet prin mişcări „dute-vino”. Când strippingul nu se poate realiza la nivelul gambei, se practică
mici incizii pe traiectul venei la distanţă de 10 cm între ele şi se extirpă pachetele varicoase. După
smulgere, membrul inferioar este ridicat şi se aplică o faşă elastică sterilă pentru 5-6 minute.
Variante tehnice:
1. Safenectomia Terrier-Alglave: foloseşte incizie pe toată întinderea membrului inferior;
2. Procedeul Narath: după crosectomie se fac incizii la 10 cm distanţă între ele;
3. Safenectomie internă prin stripping [PO]:
Incizie transversală în zona femurală stângă/dreaptă, paralelă cu plica inghinală cu disecţia fasciei
fibroase şi descoperirea crosei safene. Ligatura componentelor stelei Paturet, secţiunea safenei, ligatura
comunicantului safenian lateral şi median. Descoperirea premaleolară a safenei, ligatura ei, apoi incizie
şi introducerea stipp-ului ascendent. (Sclerozarea comunicantului Giacomini cu Aethoxisclerol 2%).
Închiderea anatomică pe planuri. Pansament. Faşă elastică.

009. Mastectomie Modden:

Glanda mamară conţine vase limfatice şi formatiunea ligamentul suspensor Cooper al mamelei şi pe cel
al axilei. Este o cale de diseminare limfatică importantă. Ligamentele lui Cooper, ce pornesc de pe
crestele feţei convexe a glandei şi ajunge în faţa profundă a dermului, delimitând lojele adipoase Duret
ce împiedică decolarea tegumentelor de pe glandă. Bursa retromamară dispusă pe faţa posterioară a
sânului între stratul profund al fasciei superficiale şi fasciei marelui pectoral permite mobilizarea şi
decolarea glandei de planul muscular.
Tehnică operatorie:
Primul timp este biopsia excizională (se schimbă mănuşiile), apoi incizie „în rachetă” vertcală la
distanţă de 6-8 cm de marginile tumorii. Partea superioară urmăreşte marginea externă a marelui
pectoral, segmentul inferior ajunge aproape de rebordul costal. 4-6 mm din grosimea ţesutului celular
subcutanat. Disecţia lamboului intern, lăsând un strat redus de ţesut celular subcutanat. Se secţionează
ligamentul Cooper ajungând până la marginea externă a tendonului marelui pectoral, la marginea
inferioară a claviculei şi marginea externă a sternului. Hemostază. Disecţia şi mobilizarea lamboului
extern al pielii începând din zona mijlocie a inciziei până la muşchiul mare dorsal. Disecţia se continuă
în sus până la baza axilei şi în jos până la rebordul costal. Se continuă cu accesul spre groapa axilară.
Se secţionează tendonul marelui pectoral de pe claviculă şi primele coaste până la spaţiul II-III ic. Se
identifică spaţiul delto-pectoral, se introduce un deget pe faţa posterioară a muşchiului şi se secţionează
tendonul aproape de inserţia humerală. Se secţionează inserţiile musculare de pe claviculă şi primele
spaţii ic. Se conservă vena acromio-cefalică şi fasciculul clavicular al marelui pectoral. Apoi apare
fascia clavi-coraco-pectoro-axilară, care se incizează la inserţia sa claviculară. Se izolează tendonul
mijlociu pectoral şi se secţionează cât mai aproape de coracoidă protejând axul vascular al axilei.
Singurul element identificat este vena axilară. Se descoperă apoi pediculul acromio-toracic şi se
ligaturează. Se extirpă ganglionul de la originea acestuia. Se identifică pediculul toraci inferior sau
mamar extern, se secţionează între ligaturi. Apoi, în jos, se evidenţiază nervul toraco-dorsal care se
conservă. Se ridică ganglionul de pe vasele subscapulare, uneori fiind necesar sacrificarea vaselor
toraco-dorsale. Se secţionează ligamentul suspensor al axilei. Se identifică tendonul marelui dorsal, se
îndepărtează blocul grăsos şi ganglionii, muşchiul subscapular, marele rotund, marele dorsal, protejând
nervul toraco-dorsal şi nervul respirator extern. Dezinserţia pectoralilor de pe coaste prin ligaturarea
vaselor profunde. 2 tuburi de dren la nivelul bontului marelui pectoral şi în groapa axilară 10
la distanţă de vena axilară.

010. Mastectomia radicală modifiacată tip Modden:

Se incizează numai fascia clavi-pectoro-axilară, disecţia axilei fiind la început medial de marginea
internă a micului pectoral, apoi sub micul pectoral şi în afara lui. Se păstrează micul pectoral astfel
scade riscul complicaţiilor postoperatorii, dar îngreunează disecţia axilară. Tuburile de dren se suprimă
când cantitatea scade la 3 ml/zi (aproximativ după 5 zile). Se permite mobilizarea braţului după 7 zile.
Firele se scot la 7-8 zile.

011. Arteriopatia cronică obliterantă stadiul IV Leriche:

Dureri la nivelul membrelor inferioare, scăderea tonusului muscular, parestezii, tegumente palide, reci,
marmorate, tulburări trofice la nivelul membrelor, ulceraţii periunghiale dureroase, hipotonie musculară
la nivelul gambei. Tratament conservator: Pentoxifilin 1000U, 2x1/zi, 6 zile, Glucoză 5%, Aspenter
75 mg, evitarea frigului, ortostatismului prelungit.

012. Condilomatoza inghino-peniană:

Tumori cutanate vegetante, multiple în regiunea .... cu aspect de condiloame.

013. Hernia inghinală directă [PO]:

Herniotomie inghinală stângă/dreaptă. Hemostază subcutană. Secţionăm aponevrozele oblicului extern
cu evidenţierea funiculului spermatic şi cu izolarea acestuia. Se constată o hernie inghinală directă. Se
practică sutura arcadei inghinale la tendonul conjunct cu fir Prolen 2-0 surget dus-întors. Controlul
hemostazei. Închiderea aponevrozei oblicului mare drept cu fir Prolen 2-0. Sutură subcutanată cu fire
separate. Drenaj în „deget de mănuşă” exteriorizat prin porţiunea inferioară a plăgii. Sutură
intradermică cu fire separate rezorbabile. Pansament.

014. Cura chirurgicală a hidrocelului:

Incizie orizontală de 3-4 cm la nivelul scrotului, se reperează vaginala testiculară şi se pătrunde în
cavitate în care se află lichidul, se evacuează, apoi 1. se plicaturează vaginala (procedeu Lord) sau 2. se
rezecă vaginala parietală aproape în totalitate suprimând astfel cauza formării hidrocelului (risc foarte
scăzut de recidivă). Închiderea învelişurilor testicului, posibil tub de dren.

015. Hernie ombilicală [PO]:

Incizie elipsoidală (în „felie de portocală”) transversală cu excizia ombilicului (omphalectomie) şi
disecţia planurilor suprajacente cu decelarea unui sac herniar de aproximativ 15/10 cm în diametru, cu
conţinut epiploic. Se izolează, se disecă, ligaturează şi se rezecă sacul herniar, apoi se realizează
închiderea peretelui abdominal transversă în „redingotă”, în manieră Mayo, surget continuu cu Prolen
3-0. Hemostază. Drenaj aspirativ. Sutură intradermică. Pansament.

016. ACN iliac stâng tip Maydl [PO]:

Abord McBurney stâng cu intrarea în cavitatea peritoneală unde se decelează ansa sigmoidiană care se
decolează din segmentul colo-parietal, apoi se scheletizează de ciucuri epiploici. Se introduce prin
mezosigmă un tub de silicon. Se exteriorizează ansa la piele, apoi se închide anatomic pe planuri cu
sutură sero-parietală şi se fixează bagheta. Sutură intradermică la piele.

017. Fibroadenom mamar cadranul supero-extern (CSE) [PO]:

Incizie arcuată CSE stâng, cu disecţia TCS şi evidenţierea unei formaţiuni tumorale cu diametru de
aproximativ 3.5/3 cm ce are caracterul unei formaţiuni tumorale benigne macroscopic (fibroadenom).
Se practicat tumorectomie. Controlul hemostazei. Refacerea planurilor anatomice cu Vycril 3-0. 11
La disecţia piesei: aspect de Phyloides mamar cu caractere de fibroadenom.

018. Cura chirurgicală a eventraţiei [PO]:

Incizie la nivelul vechii ciactrici de la nivelul regiunii ... ombilicale ... . Se evidenţiază un defect
parietal de aproximativ ... cm în diametru. Se practică cura chirurgicală a eventraţiei, procedeu
monoplan. Fire separate Vycril 3-0. Hemostază riguroasă. Sutură intradermică la tegument. Drenaj.

019. Hemicolectomie dreaptă [PO]:

Incizie tranrectală dreaptă. Se pătrunde în cavitatea abdominală unde se evidenţiazăun colon ascendent
de calibru normal cu o formaţiune de aproximativ 4/5 cm în diametru, fără depăşirea seroasei la nivelul
unghiului hepatic. S-a practicat decolarea colo-parietală dreaptă cu decolare colo-epiploică până la
nivelul mezentericelor. După ligatura vaselor ileo-cecale şi a venelor colice drepte. S-a efectuat ileo-
colectomia dreaptă. S-a înfundat bonturile cu fir îngust. S-a practicat ileo-transversoanastomoză L-L
izoperistaltic. Controlul hemostazei. Închiderea peretelui abdominal cu fir monostrat aponevrotic.
Sutură subcutanată. Aproprierea tegumentară.

020. Repunere ACN iliac stâng [PO]:

Incizie elipsoidală peristomală cu disecţia planurilor adiacente şi intrarea în spaţiul properitonean, unde
se decelează o hernie parastomală. Disecţia celor 2 anse colice sigmoidiene cu rezecţia bilaterală a
capătului stomal şi anastomoză colo-colică T-L prin surget unic monoplan cu PDS 3-0. Închiderea
anatomică pe planurile musculo-aponevrotice. Drenaj aspirativ subcutanat tip Redon. Sutură
subcutanată. Stripp-uri la piele. Dilataţie anală instrumentală sau manuală cu decelarea unei zone
îngustate pe locul vechii cicatrici de electroexcizie la aproximativ 5 cm de OAE.

021. Hernie inghinală directă [PO]:

Herniotomie dreaptă/stângă. Hemostază în subcutan. Se deschiede canalul inghinal. Se evidenţiază
sacul herniar. Se disecă şi se excizează (Barkerizare). Se practică cura chirurgicală a herniei inghinale,
procedeu Shouldice modificat cu fir Prolen 2-0. Parietorafie. Sutură intradermică. Pansament.

022. Tiroidectomie totală [PO]:

Incizie în crăvaşă la baza gâtului. Secţionarea muşchiului pielos al gâtului. Disocierea muşchilor
subhioidieni. Se pătrunde în loja tiroidiană. Se luxează LTD. Secţionarea pedicolului tiroidian superior,
lobectomie totală dreaptă. Istmectomie. Luxarea LTS cu secţionarea pedicolului tiroidian superior,
lobectomie totală stângă. Nodul tiroidian de aproximativ ... cm. Controlul hemostazei. Drenaj în „deget
de mănuşă”. Sutura muşchilor subhioidieni. Sutura muşchiului pielos. Sutură intradermică. Stripp-uri la
piele. Pansament steril.

12