IRM IN FISTULELE

PERIANALE

Dr. Dragos Cuzino, Oana Baston, Catalin Blaj si Florin Naftanaila

Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central Bucuresti

 FISTULA PERIANALA
- Comunicare anormala intre doua suprafete epiteliale
- Fistulele perianale – comunicare intre suprafata canalului
anal muschii rectali inferiori si pielea perianala
- Terapia de electie este cea chirurgicala
- In ciuda ratei crecute de succes tratamentul asociaza
complicatii frecvente si de recidive in special in cazurile
complexe
-IRM joaca un rol foarte important pentru ca permite
identificarea de traiecte cu dimensiuni milimetrice si
nedetectabile prin alte metode si care ofera detalii ale relatiilor
dintre fistula si complexul sfincterian si contribuie la planul
interventiei chirurgicale.
ETIOLOGIE SI
PATOGENEZA
Teoria ipotezei criptoglandulara
Infectia intersfincteriana reprezinta stadiul initial si cuprinde
obstructia drenjului glandular ca eveniment initial pe linia pectina.
In majoritatea cazurilor infectia se propaga longitudinal dar se poate
propaga si catre grosimea peretelui rectal sau prin sfincterul anal
extern catre fosa ischiorectala
ETIOLOGIE SI
PATOGENEZA
Consecinta infectiei acute este formarea unui abces care dupa drenaj
(spontan sau chirurgical) devine o fistula cronica
Totodata ipoteza criptoglandulara nu poate explica formarea abceselor
cronice in maladii precum boala Crohn sau in diverticulita care constau in
fistule extrasfincteriene cu comunicare directa intre perineu si rect sau alte
viscere pelvine
Exista si factori predispozanti sunt infectiile pelvine ( actinomicoza,
limfogranulomatoza venerica sau tuberculoza, traumatisme obstetricale sau
maladii maligne pelvine, radioterapie sau si alte interventii chirurgicale
pelvine ( hemoroidectomie sau epiziotomie)
Boli hematologice – leucemii, granulocitopenie sau limfoame predispun la
dezvoltarea de fistule anale si abcese
Majoritatea sunt idiopatice si reprezinta faza cronica a infectiilor glandelor
anale
Diverticuli
sigmoid
si fistule
EPIDEMIOLOLGIE

Patologie rara cu prevalenta de 0,01% - afecteaza predominant adultii

tineri. Cel mai frecvent simptom este durerea locala ce apare la 65%
dintre cazuri- post exista si cazuri asimptomatice.
ANATOMIE
Canalul anal – extensie de la insertia muschilor levator ani –
structura cilindrica cu lungime de 2,5-3,5cm inconjurata de doua
straturi musculare – sfincter intern si extern.
Sfincterul anal intern inconjoara doua treimi superioare ale canalului
anal si este format din muschi neted.
Sfincterul anal extern formeaza o banda larga circumferentiala in
jurul treimii distale a canalului anal care se contracta voluntar.
Contine muschii striati care fuzioneaza cu muschiul puborectal si
formeaza muschiul levator ani.
 ANATOMIE

Cele doua sfinctere sunt separate de spatiul intersfincterian care contine muschi
longitudinali. Acesta este spatiul in care apar cele mai numeroase fistule.
In treimea medie a canalului anal exista o zona de tranzitie in care epiteliul
scuamos se continua cu epiteliul columnar. Aceste pliuri longitudinale de
mucoasa sunt denumite coloanele Morgagni. In regiunea distala acestea
prezinta valvele anale care formeaza mici buzunare – criptele anale. Partea
distala a valvelor formeaza linia pectinata la 2 cm de orificiul anal. Lateral se
evidentiaza fata de complexul sfincterian fosele ischiorectale si ischioanale-
spatii cu tesut adipos unde pot aparea fistule transfincteriene sau abcese.
ROLUL IRM
Tehnica de electie pentru evaluare preoperatorie a fistulelor perianale.
Gradul de diferentiere permite diferentierea unor zone ascunse de infectie si
alte zone de traiecte secundare – care contribuie la recidiva.
Defineste relatiile anatomice ale fistulei pentru a evita aparitia incontinentei
fecale post-oeratorii.
Studiul inadecvat poate favoriza fistule complexe si esecul in a le recunoaste.
Fistulele simple intersficteriene cu sau fara abces necesita tratament simplu
dar cele transficteriene sau suprasfincteriene pot necesita colostoma.
TEHNICA IRM
Protocolul nu necesita pregatire speciala
Este foarte importanta orientarea folosind axele canalului
anal
Putem incepe cu o secventa de tip T2 FSE sag sau TSE care
produce o vizualizare globala a regiunii perianale
T2 TSE ax
STIR coro
DWI
T1 FS ax fara si cu contrast i.v.
 In T1 aspectul traiectelor fistuloase, inflamatia si abcesele apar cu
hiposemnal T1 si sunt dificil de diferentiat de structurile normale cum
sunt cele sfincteriene si muschii levator ani.
Administrarea contrastului intravenos evidentiaza aspectul inflamator al
maladiei.
In secventele de tip gadolinium-enhanced FS T1-weighted images
traiectele traiectele fistuloase si tesutul activ granulomatos prezinta priza
intensa de contrast in timp ce fluidul pastreaza hioposemnal.
Secventele T1 pot evidentia prezenta de continut hemoragic sau cu
continut proteic ridicat evidentiat prin semnal intermediar si hiperintens
in T1.
Secventele T2 ofera contrast prin semnalul hiperintens al fluidului din
fistula si peretele fibros hipointens – permite diferentierea intre sfincterul
anal intern si cel extern
A SIMPLE LINEAR INTERSPHINCTERIC FISTULA
BSIMPLE LINEAR INTERSPHINCTERIC FISTULA+ABSCESS OR/AND SIDE BRANCH
C TRANS-SPHINCTERIC FISTULA
D TRANS-SPHINCTERIC FISTULA+ABSCESS OR/AND SIDE BRANCH E EXTRA-
SPHINCTERIC
F SUPRA-SPHINCTERIC
PARK’S SURGICAL
CLASSIFICATION
Fistulele active si traiectele secundare prezinta hipersemnal T2 in
timp ce sfincterele si muschii prezinta hiposemnal.
Continutul fluid al abceselor poate presenta semnal sugestiv pentru
puroi.
Dupa administrarea substantei de contrast structurile anorectale
normale nu prezinta priza de cotnrast semnificativa cu exceptia
sfincterelor anale si a vaselor de sange care trebuie diferentiate de
fistule.
 CLASIFICAREA -ST
JAMES’S UNIVERSITY
HOSPITAL
Gradul I Fistula simpla intersfincteriana. Cel mai frecvent tip,
corespunde unui traiect drept intre canalul anal si pielea perineala fara
alte traiecte sau abcese
Gradul II Fistula intersfincteriana dar cu abces in tesutul adipos din
vecinatae sau traiect secundar fistulos
Gradul III Fistula intersfincteriana care traverseaza sfincterul extern si
ajunge pana in fosa ischio-rectala
Gradul IV Fistula trans-sfincteriana cu abces sau traiect secundar in
fosa ischio-anala sau ischiorectala
Gradul V Leziuni situate in regiunea supralevator ani si translevator
ani. Traiect fistulos complex care trece de levator ani superior pana la
piele cu afectarea muschilor sfincterului anal cu mare risc de
incontinenta
Gradul I
Gradul II- abces
Gradul II -
abces
FISTULE COMPLEXE 1

Gradul III – fosa

ischiorectala
FISTULE COMPLEXE 1

Fosa ischiorectala
FISTULE COMPLEXE 2
FISTULE COMPLEXE 2
FISTULE SIMPLE
BOLI INFLAMATORII
INTESTINALE
RECTOC
OLITA
ULCERO
-
HEMOR
AGICA
 MALADIE CROHN
Maladie intestinala granulomatoasa a
maladiei intestinala
Decadele III-IV
Oricare parte a tractului
gastrointestinal cu pattern
discontinuu
Intestinul subtire implicat in 80%
dintre cazuri mai frecvent ielonul
terminal
Perianal disease such anal fissures,
fistulas, and abscesses in 22% of
cases Maladia perianala de tipul
fisurilor anale, fistulelor si abceselot
apar in 22% dintre cazuri.
 MALADIE CROHN

Diaree prelungita cu dureri abdominale

pierderi in greutate si febra
Implicarea transmurala cu stenoza,
obstructie, fistule precum si perforatie care
conduc uneori la acutizare
Peritonita localizata cu febra, dureri
abdominale si aparare.
 CROHN CU LOCALIZARE
INTESTINALA
Ecografia – modalitatea de
prima intentie
CT si IRM pentru extensia
transmurala, “skip lesions’’
complicatii locale si
extraintestinale c d
Examinare cu bariu pentru
maladie in stadiu precoce
sau fistulizari.

a b
 LEZIUNI PERIANALE
“MRI is the
discriminating
- CROHN
optimal technique for
complex from simple
perianal fistula, although anal
endosonography is superior to clinical
examination, and may be used if MRI
availability is restricted”.
Sahni VA, et al. Which method is best for imaging of perianal
fistula? Abdom Imaging. 2018 Jan-Feb;33(1):26-30.

a b
Endosonography (ES) with a high-
frequency transducer is superior to digital
examination for the preoperative
classification of fistula in ano. While MR
imaging remains superior in all
respects, ES is a viable alternative for
identification of the internal opening
c d
Buchanan GN, et al. Clinical examination, endosonography, and
MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano:
comparison with outcome-based reference standard. Radiology.
2014 Dec;233(3):674-81.
COBBLES
TONE
MALADIA CROHN
CONCLUZII
IRM este metoda de electie pentru evaluarea fistulelor perianale
Sunt necesare cunostinte de anatomie si tehnica de lucru adecvata
pentru o buna caracterizare a leziunilor
Rolul radiologului este de a oferi chirurgilor o cartografiere adecvata
a traiectului fistulos si a relatiilor anatomice in vederea planningului
chirurgical.
CONCLUZII

IRM preoperator este foarte util in limitarea

complicatiilor si a recidivelor
Injectarea de contrast pe cale i.v este foarte utila

Ecografia Doppler poate fi utila pentru studii

complementare ale evaluarii vasculare loco-
regionale.
IRM – rapoarte structurate