PROBLEME DE TERAPIE

11

EVALUAREA PREOPERATORIE N
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
FISTULELOR PERIANALE COMPLEXE
Preoperative evaluation in surgical treatment of complex perianal fistula
Dr. Petronel Mustea1, Conf. Dr. Horia Doran2, Prof. Dr. Traian Ptracu2
Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. Dr. N. Paulescu, Bucureti
2
Clinica de Chirurgie General Prof. I. Juvara, Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino, Bucureti
1

REZUMAT
Fistulele perianale complexe de origine criptoglandular reprezint un proces supurativ cronic al regiunii
anoperianale care implic afectarea sfincterului anal i a spaiilor perianale. Rata de recidiv nc relativ ridicat
i riscul de incontinen postoperatorie au determinat apariia a numeroase tehnici chirurgicale, cele mai folosite
fiind n prezent cele de tip sphincter saving. n acest context considerm c evaluarea preoperatorie riguroas
prin examinare clinic, ecografie endoanorectal sau RMN pelvin i, n cazuri selectate, manometria anal
reprezint un algoritm care va conduce la identificarea i alegerea acelei tehnici chirurgicale, de tip fistulotomie cu
sfincterotomie sau de tip sphincter saving, care ne va permite s obinem cea mai mic rat de recidiv n
absena incontinenei anale.
Cuvinte cheie: fistul perianal complex, evaluare preoperatorie,
manometrie anal, fistulotomie, sphincter saving

ABSTRACT
Cryptoglandular complex perianal fistulas represent a suppurative chronic process of the anoperianal region
which involves anal sphincter and perianal spaces. High number of relapses and risk of postoperative anal incontinence lead to the numerous methods of surgical techniques, the most widely used being sphincter saving
technique. In this context we believe that thorough preoperative evaluation by clinical examination, endoanorectal
ultrasound or pelvic MRI, and anal manometry in selected cases, represent an algorithm that will lead to the identification and selection of surgical techniques which will allow us to obtain the best postoperative results.
Keywords: complex perianal fistula, preoperator evaluation,
anal manometry, fistulotomy, sphincter saving technique

INTRODUCERE
Fistulele perianale de origine criptoglandular
reprezint un proces infecios cronic care, din punct
de vedere morfologic, prezint un orificiu fistulos
intern dezvoltat n canalul anal, un traiect fistulos
care traverseaz sfincterul anal i care se deschide
ntr-un orificiu fistulos extern situat la nivelul
tegumentului perianal. Implicarea sfincterului anal
n procesul patologic, ct i morfologia uneori extrem de complex i greu de identificat a traiectului
fistulos determin un risc crescut postoperator de
incontinen anal parial sau definitiv i procente
ridicate de recidiv. n acest context au fost ela-

borate numeroase tehnici chirurgicale care pot fi

grupate n dou mari categorii: fistulotomie cu
sfincterotomie cu cele mai mici rate de recidiv, dar
cu cel mai mare risc de incontinen anal, i interveniile de tip sphincter saving fr risc de incontinen, dar cu procente ridicate de recidiv.
Pentru a obine cele mai bune rezultate postoperatorii, considerm c o evaluare preoperatorie riguroas, care s cuprind identificarea morfologiei
fistulei prin ecografie endoanorectal i/sau RMN
pelvin, ct i a statusului funcional sfincterian prin
manometrie anal, este esenial, astfel nct s identificm acea tehnic chirurgical care s ne ofere
cele mai bune rezultate postoperatorii.

Autor corespondent:
Dr. Petronel Mustea, Institutul de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Prof. Dr. N.C. Paulescu, Str. Ion Movil nr. 5-7, Bucureti
E-mail: petdoc_line@yahoo.com

288

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

EVALUAREA PREOPERATORIE
Morfopatologie
Evoluia patologic a fistulelor perianale de
origine criptoglandular este expus de teoria lui
Parks, care susine ca punct de plecare criptita sau
papilita localizat la nivelul liniei pectinee, urmat
de infectarea glandelor anale sfincteriene Hermann
i Desfosses situate n grosimea sfincterului intern.
Ulterior, prin spaiul intersfincterian, procesul infecios progreseaz prin sfincterul anal extern i
spaiile perianale, urmnd a fistuliza la nivelul tegumentelor perianale. (1)
Pentru a obine cele mai bune rezultate postoperatorii, trebuie s identificm corect morfologia
fistulei: orificiul intern, traiectul fistulos principal i
cele secundare, ct i orificiul extern. Identificarea
i tratamentul orificiului fistulos intern este obligatorie i reprezint cheia interveniei chirurgicale, tratamentul incorect al acestuia nsemnnd,
de fapt, recidiv cert.
n 1976, Park a realizat clasificarea fistulelor
perianale, aceasta fiind cea mai acceptat i utilizat
clasificare. El mparte fistulele n patru tipuri n
funcie de traiectul acestora: fistul intersfinctreian
(70%), fistul transfinterian (25%), fistul extrasfincterian (4%) i fistul suprasfincterian (1%).
(2) Dac pentru primele dou tipuri de fistul tratamentul este relativ simplu, fistulotomie cu sfincterotomie, celelalte tipuri de fistul reprezint o
provocare chirurgical, cu numeroase tehnici de tip
sphincter saving, care ncearc s obin cele mai
mari rate de vindecare fr incontinen anal.
Anatomie
Cunoaterea anatomiei regiunii anoperianale
este important n contextul nelegerii evoluiei
procesului patologic i pentru aplicarea corect a
tehnicilor chirurgicale. Deoarece fistulotomia implic secionarea parial a sfincterului anal, chirurgul trebuie s cunoasc dimensiunile canalului
anal i ale sfincterului, care au valori diferite la brbai i la femei. Astfel, nlimea canalului anal de
la linia anocutanat la jonciunea anorectal la
brbai este n medie de 4,2 cm (ntre 3 i 5,3 cm) i
de 4 cm la femei (ntre 3,0 i 5,0 cm). Grosimea
sfincterului intern este de 0,4-0,6 cm la brbai i de
0,3-0,5 cm la femei, iar pentru sfincterul anal extern
de 0,7-1,1 cm la brbai i de 0,6-1 cm la femei
(3,4).
De asemenea, trebuie s avem n vedere c forma sfincterului anal nu este perfect cilindric, n
partea anterioar nlimea i grosimea musculaturii

289

este mai mic dect posterior, cu mari diferene n

funcie de sex; n acest context sfincterotomia anterioar este supus unor mai mari riscuri de incontinen dect cea posterioar. (5)
Examinarea clinic poate identifica corect tipul
de fistul i elementele morfologice pn la 61%
(6). Astfel, examinarea clinic poate identifica
orificiul extern (orificiile externe): numrul, poziia
fa de orificiul anal (anterior sau posterior), distana pn la orificiul anal (distana mai mare poate
sugera prezena unei fistule complexe, nalte). Traiectul fistulos principal este identificat cu ajutorul
stiletului butonat i uneori orificiul intern poate fi
decelat mai ales n fistulele simple, joase, transfincteriene sau intersfincteriene.
Este important de identificat tonusul sfincterian,
care se realizeaz clinic prin tueu rectal, examinare
care va fi completat cu manometria anal n cazuri
selectate. (7)
Regula lui Goodsall este o ipotez enunat n
urm cu peste 70 de ani i confirmat ulterior de
numeroase studii, care afirm c prezena orificiului
fistulos ntr-un plan anterior fa de linia transversal
care trece prin orificiul anal sugereaz un traiect
rectiliniu, radiar, iar pentru orificiul fistulos extern
situat posterior, traiectul fistulos este curb i se deschide n comisura posterioar a canalului anal.
Aceast ipotez este valabil pentru orificiul fistulos
situat la mai puin de 3 cm de orificiul anal. (8)
Explorarea imagistic este esenial n fistulele
complexe, nalte, la care examinarea clinic nu a
reuit s evidenieze traiectul i orificiul fistulos
intern.
Fistulografia este actual puin folosit, ea reuind
s ne ofere date corecte n aproximativ 16% din
cazuri. Tehnic reprezint cateterizarea traiectului
fistulos i injectarea de substan de contrast urmat
de radiografie pelvin. Principala limitare a metodei
o reprezint imposibilitatea precizrii raportului
fistulei cu sfincterul sau ridictorii anali. (9)
Ecografia endoanorectal reprezint investigaia de prim intenie n cazul fistulelor perianale
complexe, datorit tehnicii relativ uoare i costurilor sczute fa de RMN. Aceast tehnic are
posibilitatea de a identifica complexul sfincterian
anal i raportul fistulei fa de acesta, avnd o senzitivitate de pn la 90% pentru detectarea orificiului intern i pn la 92% pentru identificarea
morfologiei traiectului fistulos (10). Rezultate mai
bune se obin dac investigaia este efectuat chiar
de medicul chirurg operator. Imaginile oferite pot fi
mbuntite prin introducerea de ap oxigenat n
traiectul fistulos prin orificiul extern. (11) Ecografia
3D folosete un transductor de nalt frecven ntre

290

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

10 i 16 MHz, care ofer imagini de mare detaliu,

aceast examinare putnd reconstitui anatomia local a sfincterului, raportul acestuia cu fistula fiind
identificat mai uor. (12)
Rezonana magnetic nuclear este o investigaie extrem de util n cazurile de fistul complex,
nalt, recidivat. Poate determina cu acuratee
morfologia fistulei perianale n peste 90% din cazuri. Marele avantaj al RMN este rezoluia excelent
a esuturilor moi, care, alturi de capacitatea de a
obine imagini multiplanare, ne permite s identificm fistula n raport cu structurile anatomice nconjurtoare: complexul sfincterian, planeul ridictorilor anali, fosele ischiorectale i diafragma
pelvin. Datorit costurilor ridicate, ar trebui s fie
Profi
Relaxare
Profill Anal
Anal Relaxare

Profil Anal
Anal Contractie
Contracie
Profil

Rest Profile Pressures

cm
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

P8
12
22
95
103
136
91
0

P7
23
26
120
106
135
81
-2

rezervat fistulelor complexe n care ultrasonografia

nu ofer relaii anatomice suficiente. (13)
Statusul funcional al sfincterului anal este
foarte important de a fi cunoscut preoperator, fiind
esenial n alegerea tipului de intervenie chirurgical: fistulotomie sau de tip sphincter saving. Aceasta se poate realiza subiectiv prin tueu rectal i chestionar de autoevaluare a continenei, iar obiectiv prin
manometrie anal.
Din punct de vedere clinic, n momentul tueului
rectal pacientul va contracta voluntar sfincterul, n
acest fel medicul va aprecia subiectiv capacitatea
de continen.
Chestionarele de autoevaluare a continenei sunt
frecvent folosite, cel mai uzitat fiind scorul Wexner.

Squeeze Profile Pressures

P6
32
1
132
92
129
94
-15

P5
23
-8
137
91
117
98
-16

P4
-1
-6
121
93
118
102
3

P3
-10
-8
80
98
134
108
15

Parameter
Anal Sphincter Length
Mean Pressure Over HPZ
Maximum Pressure
Vector Volume

P2
-10
-7
69
91
143
115
-16

P1
-5
2
65
96
145
125
-16

Mean
8
3
102
96
132
102
-6

cm
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

P8
33
66
68
75
83
141
0

P7
47
35
68
52
57
121
-2

P6
48
24
68
56
47
115
-15

P5
27
23
63
47
45
127
-16

P4
11
19
68
51
58
159
3

P3
-7
0
81
62
73
165
15

Value
4.cm
69mmHg
185mmHg
73,570mmHg.c
m

Observaii: Sfincter anal intern (SAI) i sfincter anal extern (SAE) cu presiune n limite normale.
Lungimea sfincterului ~ 4 cm
Rspuns normal la reflexul de tuse i manevr Valsalva.
Concluzii: Aspect manometric n limite normale.
FIGURA 1. Aspect manometric normal

P2
-8
0
85
77
80
167
-16

P1
4
12
73
96
87
185
-16

Mean
19
22
72
65
66
147
-6

291

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

(14) Acesta este compus din 5 ntrebri, cu un scor

final ntre 0 i 20, unde 0 reprezint continen perfect (Tabelul 1). Un scor mai mare de 7-8 necesit
investigaii suplimentare, inclusiv manometrie anal.
TABELUL 1. Tipul incontinenei
Tipul
Niciodat Rar Uneori Frecvent ntotdeauna
incontinenei
Solid
0
1
2
3
4
Lichid
0
1
2
3
4
Gaze
0
1
2
3
4
Necesit
0
1
2
3
4
scutec
Afectarea
0
1
2
3
4
stilului de
via
Niciodat: <1 lun; Cteodat: <1/sptmn >1/lun;
De obicei <1/zi, >1/sptmn; Mereu >1/zi
0 = continen perfect; 20 = incontinen complet

Manometria anal este metoda cea mai important de evaluare obiectiv a statusului funcional
al sfincterului anal.
Indicaiile efecturii manometriei sunt reprezentate de pacienii cu intervenii chirurgicale la nivelul
sfincterului n antecedente, pacienii cu hipotonie
sfincterian decelabil la examinarea clinic, la femei cu istoric de traumatism obstretical, pacienii
n vrst, pacienii cu fistule nalte suprasfincteriene
sau transsfincteriene. (16)
Parametrii msurai difer n funcie de sex i
vrst. Cei mai importani sunt lungimea funcional
a canalului anal, cu valori de 4,1+/-0,7 cm la brbai
i 3,5+/-0,5 cm la femei, presiunea sfincterian de
repaus (care este dat de sfincterul anal intern) cu
valori de 68+/-21 mmHg la brbai i 63+/-19
mmHg la femei, presiunea sfincterian de contracie
voluntar (dat de sfincterul anal extern) cu valori
de 183+/-73 mmHg la brbai i 102+/-36 mmHg la
femei. (15) Datele obinute sunt interpretate grafic
(Fig. 1).
La sfritul evalurii preoperatorii trebuie s
cunoatem morfologia fistulei i statusul funcional
sfincterian. Morfologia este reprezentat de identificarea orificiului fistulos extern, traiectul fistulos
principal i cele secundare, ct i raportul acestora
cu sfincterul anal i spaiile perianale i, cel mai
important, identificarea orificiului intern i distana
acestuia de la linia anocutanat. Statusul funcional
anal ne indic dac presiunea sfincterian este n
parametri normali. n urma acestor investigaii vom
putea alege ntre o intervenie de tip fistulotomie cu
sfincterotomie parial sau operaie de tip sphincter
saving.
Astfel, la final, intervenia chirurgical va fi aleas n funcie de datele obinute la evaluarea preoperatorie i va fi o fistulotomie cu sfincterotomie parial sau intervenie de tip sphincter saving.

Fistulotomia este cea mai folosit metod chirurgical deoarece se adreseaz acelor fistule simple transsfincteriene i intersfincteriene, ele fiind
cea mai mare parte a fistulelor perianale. Reprezint
secionarea traiectului fistulos inclusiv a poriunii
intrasfincteriene i deschiderea acestuia a plat.
n imagini avem aspectul intraoperator al unui
pacient cu fistul transsfincterian joas, cu orificiul
fistulos intern situat n canalul anal la aproximativ
5 mm de linia anocutanat, cu tonus sfincterian normal i presiuni manometrice n intervalul normal.
n cea de-a doua grup de intervenii chirurgicale,
cele de tip sphincter saving sunt incluse numeroase tehnici: sigilarea traiectului fistulos cu fibrin
glue (tissucol), plombajul traiectului fistulos cu

FIGURA 2. Identificarea a dou orificii fistuloase externe

i cateterizarea acestora

FIGURA 3. Fistulotomie: secionarea traiectului fistulos,

inclusiv a poriunii intrasfincteriene

FIGURA 4. Aspect final

292

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

me de colagen, tratamentul videoasistat al fistulelor perianale (VAAFT), ligatura intersficterian a

traiectului fistulos (LIFT) i mucoplastia endoanorectal, considerat n prezent gold standard n tratamentul fistulelor perianale complexe, recidivate.
O intervenie de mucoplastie andoanorectal a
fost efectuat la un pacient cu fistul complex, nalt, multiplu operat i recidivat. Investigaia imagistic efectuat (RMN) identific traiectul fistulos
principal i cele secundare, ct i orificiul intern n
raport cu sfincterul anal. Manometria anal constat
presiuni de repaus i de contracie n intervale normale.
Intraoperator, se constat dou orificii fistuloase
situate la 5 cm de linia anocutanat n perineul posProfi
Profill Anal
Anal Relaxare
Relaxare

Profi
l Anal
Contracie
Profil
Anal
Contractie

Squeeze Profile Pressures

Rest Profile Pressures

cm
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

P8
14
-4
71
78
120
44
-27

P7
26
-3
60
76
107
45
-27

terior, a cror cateterizare identific n traiect complex, cu dou traiecte care se unesc n Y, i cu
traiect comun transsfincterian nalt, orificiul intern
fiind situat n canalul anal deasupra liniei pectinee,
la 2,5 cm de la linia anocutanat (Fig. 6). Dup
explorarea intraoperatorie se practic fistulectomia
(Fig. 7), inclusiv cu excizia traiectului fistulos transsfincterian (Fig. 8).
Elementul cel mai important al interveniei chirurgicale l reprezint tratamentul orificiului intern.
Se nchide orificiul intern cu un fir n X i se acoper cu un lambou mucos mobilizat de la nivel
cranial anorectal i care va depi orificiul intern cu
aprox. 1,5-2 cm, suturat la linia anocutanat (Fig.
9).

P6
50
-13
46
82
104
13
-32

P5
14
-7
24
90
92
41
-29

P4
1
-10
18
84
108
55
-28

P3
-16
-21
22
87
116
36
-39

Parameter
Anal Sphincter Length
Mean Pressure Over HPZ
Maximum Pressure
Vector Volume

Observaii.
Observatii Profi
Profill anal
analnormal
normal.
FIGURA 5. Profil manometric normal

P2
-8
-11
45
78
108
18
-26

P1
-5
-6
67
85
116
38
-29

Mean
10
-9
44
82
109
36
-30

Value
6.cm
113mmHg
346mmHg
296,461mmHg.c
m

cm
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0

P8
38
89
216
292
174
129
-27

P7
29
47
173
309
140
115
-27

P6
24
26
173
346
124
105
-32

P5
27
34
165
304
113
92
-29

P4
31
40
180
286
152
114
-28

P3
7
20
208
330
188
120
-39

P2
21
44
222
262
170
109
-26

P1
19
52
203
257
157
101
-29

Mean
25
44
192
298
152
111
-30

293

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

CONCLUZII

FIGURA 6. Aspect preoparator: dou orificii fistuloase

externe

FIGURA 7. Fistulectomie

Fistulele perianale reprezint nc o provocare

pentru chirurg deoarece n acest moment nu exist
o tehnic chirurgical prin care s obinem vindecare 100% i absena incontinenei anale. Fistulotomia reprezint intervenia cu cea mai mare rat de
vindecare, dar riscul de incontinen anal este
major. (17,18) O ntrebare la care rspunsul este extrem de relativ este ct putem seciona din sfincterul
anal fr risc de incontinen. Societatea American
a Chirurgilor Colorectali consider c secionarea
treimii distale a sfincterului anal la pacieni fr
leziuni anterioare ale acestuia este relativ sigur.
(19)
Pentru fistulele perianale complexe exist numeroase tehnici de tip sphincter saving, ratele de
vindecare fiind sensibil mai mici dect n cazul fistulotomiilor, dar fr afectarea funciei sfincteriene.
Aceste tehnici sunt tot mai mult utilizate, calitatea
vieii pacientului fiind un scop important al tratamentului. Mucoplastia endoanorectal reprezint
intervenia indicat n fistulele complexe, recidivate,
fiind considerate gold standard, avnd printre cele
mai bune rezultate postoperatorii.
Pentru ndeplinirea obiectivelor tratamentului,
chirurgul trebuie s neleag relaia exact ntre
fistula perianal i structurile i spaiile anatomice
perianale, s realizeze o evaluare preoperatorie
complet i corect i s realizeze acea tehnic chirurgical care poate aduce cele mai importante beneficii.

ACKNOWLEDGEMENT

FIGURA 8. Traiectul fistulos transsfincterian nalt

This paper is partly supported by Sectorial Operational Programme Human Resources Development (SOPHRD), financed by the European Social
Fund and the Romanian Government under the
contract number POSDRU 141531.

MENIUNE
Aceast lucrare este parial sprijinit de ctre
Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanat din Fondul
Social European i de ctre Guvernul Romniei
prin contractul nr. POSDRU141531.

FIGURA 9. Sutura lamboului mucos anorectal la linia

anocutanat

294

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014

BIBLIOGRAFIE
1. Luck A. Evaluation of complex anal fistula EUA, EAUS or MRI,
Northern Adelaide Colorectal Unit, Lyell Mc Ewin Hospital
2. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.D. A classification of
fistula-in-ano. Br J Surg. Jan 1976; 63(1):1-12
3. Nivatvongs S., Stern H.S., Fryd D.S. The length of the anala
canal, Diseases of the Colon & Rectum, November-December 1981;
24(8):600-601
4. De Lowry A.C., Ratto C., Pahlman L., Doglietto G.B.,
Romano G. Fecal Incontinence: Diagnosis and Treatment, Springer,
Italy, 2007
5. Regadas F.S., Murad S.M., Lima D.M., Silva F.R. Anal canal
anatomy showed by three-dimensional anorectal ultrasonography,
Surg Endosc 2007 Dec; 21(12):2207-11. Epub 2007 May 4.
6. Buchanan G.N., Hallinigan S., Bartrm C.I., Wiliams A.B.,
Tarroni D. Clinical examination, endosonography, and MR imaging
in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with
outcome-based reference standard, Radiology 2004 Dec; 233(3):67481. Epub 2004 Oct 21.
7. Hallan R.J., Mrzouk D.E., Waldron D.J., Womack N.R.,
Wiliams N.S. Comparison of digital and manometric assessment of
anal sphincter function; Br J Surg 1989 Sep; 76(9):973-5
8. Ross S.T. Fistula in ano. Surg Clin North Am. Dec 1988;
68(6):1417-26
9. Koodziejczak M., Sudo-Szopiska I., Grochowicz P., Wagiel K.
Utility of fistulography in diagnosing a post-traumatic rectal fistula
a case report, New Medicine, 3:90-92
10. Bernstein M.A., Nogueras J.J., Weiss E.G., Wexner S.D. The use
of endoanal ultrasonography in identifying fistula-in-ano;
Coloproctology; Mrz/April 1997; 19(2):72-76
11. West R.L., Zimmerman D.D., Dwarkasing S., Hussain S.M.,
Hop W.C. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced
three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic

resonance imaging of perianal fistulas; Dis Colon Rectum. 2003 Oct;

46(10):1407-15.
12. Kim Y., Park Y.J. Three-dimensional endoanal ultrasonographic
assessment of an anal fistula with and without H2O2 enhancement;
World J Gastroenterol. Oct 14, 2009; 15(38):4810-4815. Published
online Oct 14, 2009
13. Di Grezia G., Iacobellis F., Gatta G., Faggian A., Manzi F.
Diagnostic value of 3D EAUS and MRI in the preoperative
assessment of perianal fistulas, DOI: 10.1594/ecr2013/C-1592
14. Seong M.K. Department of Surgery, Konkuk University School of
Medicine, Seoul, Korea, Comparative analysis of summary scoring
systems in measuring fecal incontinence, J Korean Surg Soc. Nov
2011; 81(5):326-331
15. Felt-Berma R.J., Gort G., Meuwissen S.G. Normal values in anal
manometry and rectal sensation: a problem of range;
Hepatogastroenterology, 1991 Oct; 38(5):444-9
16. American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters
for treatment of fistula-in-ano-supporting documentation. The
Standards Practice Task Force. Dis Colon Rectum. Dec 1996;
39(12):1363-72
17. van Koperen P.J. Department of Surgery, Academic Medical
Center, University of Amsterdam, Netherlands; Long-Term Functional
Outcome and Risk Factors for Recurrence After Surgical Treatment
for Low and High Perianal Fistulas of Cryptoglandular Origin;
Diseases of the Colon and Rectum 2008; 51:1475-1481
18. van Tets W. Continence disorders after anal fistulotomy; Diseases
of the Colon & Rectum, December 1994; 37(12):1194-1197
19. Steele S.R., Kumar R., Feingold D.L., Rafferty J.L., Buie W.D.
Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and
Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of perianal
abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum. 2011; 54(12):14651475