Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
coordonator
Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Eugen TRCOVEANU,
Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic,
inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
PARTENERI:
P1. Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant Hepatic
Fundeni
Responsabil proiect: Dr. Mirela Patricia Srbu
P2. Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai
Responsabil proiect: Dr. Vicol Cristian
P3. Spitalul Judeean Constana
Responsabil proiect: Dr. Rzvan Popescu
P4. Universitatea de tiine Agricole i Medicin Veterinar
Ion Ionescu de la Brad, Iai
Responsabil proiect: Dr. Ioana Burcoveanu
CUPRINS
INTRODUCERE
Iulia Munteanu7
CAP. I FISTULE DIGESTIVE POSTOPERATORII:
ACTUALITI, MANAGEMENT CLINICO-TERAPEUTIC;
FISTULE ESO-ENTERALE
Iulia Munteanu ...............9
CAP. II FISTULE GASTRO-DUODENALE
Patricia Mirela Srbu Boei ...37
CAP. III FISTULE COLORECTALE
Rzvan Popescu . 89
CAP. IV FISTULE ENTERO-CUTANATE
Serghei Padureanu ..149
CAP V CICATRIZAREA ESUTURILOR
Ioana Burcoveanu........161
INTRODUCERE
Fistula digestiv extern post-operatorie este o complicaie
care poate surveni dup orice act chirurgical abdominal i preocup
att clinicile cu profil chirurgical ct i seciile de terapie intensiv,
prin gravitatea pe care o poate mbrca.
Raritatea publicaiilor despre aceast complicaie chirurgical,
precum i consecinele grave pe care le poate avea o fistul post
operatorie asupra pacientului, fiind grevate de un prognostic vital
rezervat, cu creterea costurilor i duratei spitalizrii, ne-au
determinat s evalum factorii de risc i s elaborm studii de
management terapeutic complex, axate pe particularitile fiecrui
pacient; orice intervenie chirurgical efectuat n urgen (hemoragii,
perforaie, sepsis), sau pe teren neoplazic, creeaz premise favorabile
pentru producerea fistulei asupra crora echipele de chirurgi i
anesteziti trebuie s fie informai. Colectivul complex care a studiat
aceast complicaie post operatorie prezent constant n chirurgia
abdominal este format din 43 de specialiti, de la trei mari centre
medicale din ar: Institutul Clinic Fundeni, Spitalul Universitar de
Urgen Constana, Spitalul Universitar de Urgen Sf. Spiridon Iai,
a cror activitate de cercetare s-a efectuat sub coordonarea UMF
Gr.T. Popa Iai.
S-a abordat aceast tem complex din necesitatea evalurii
factorilor de risc, terenului general al pacientului, pregtirea
preoperatorie, leziunea primar, tactica i tehnica adoptat; dorim ca
rezultatele obinute din studiul efectuat s conduc la scderea duratei
i costurilor spitalizrii i, nu n ultimul rnd a mortalitii generale.
Acest studiu se dorete a fi esenial pentru practica medical n toate
unitile chirurgicale cu paturi.
Doresc s mulumesc colegilor mei de secie, responsabililor
de proiect de la parteneri i, nu n ultimul rnd colectivului Direciei
financiar contabile de la UMF Iai pentru susinerea i sprijinul
acordat n derularea activitilor de cercetare efectuate.
CAPITOLUL I
17
25
Nutriia Parenteral
A . Indicaii
Nutriia parenteral este indicat atunci cnd pacientul necesit
suport nutriional i nutritia enteral nu este posibil sau nu este
suficient pentru acoperirea necesarului caloric.
B.Ci de administrare
Acces venos periferic
Cateterul venos periferic poate fi utilizat atunci cnd nutriia
parenteral este indicat pe termen scurt (sub 5 zile).
Osmolaritatea soluiilor administrate nu trebuie s depeasc 850
mosm/l.
Acces venos central
Cateterul venos central este cel mai frecvent utilizat pentru
administrarea de soluii nutritive cu osmolaritate mare. Nutriia
parenteral se administreaz de obicei pe o vena mare vena
subclavicular sau jugular intern, pe un lumen separat al
cateterului.
C. Tipuri de soluii de nutriie parenteral
Soluii de aminoacizi
Aceste soluii trebuie s conin un raport echilibrat ntre
aminoacizii eseniali i cei neeseniali. Aminoacizii trebuie
administrai concomitent cu substrate energetice (glucoza,
lipide).
Soluiile de aminoacizi sunt disponibile n diferite
concentraii.
Cel mai frecvent sunt utilizate soluiile de aminoacizi 10-15%
care realizeaz un raport optim ntre aportul de azot i
cantitatea de fluide.
Soluiile de aminoacizi adaptate diverselor patologii sunt:
-pentru insuficien hepatic: soluii de aminoacizi
5-8% (soluii hepa), cu o proporie crescut de aminoacizi
ramificai
26
30
FISTULE ESO-ENTERALE
Fistula esofagian este o complicaie posibil ce poate
aparea la orice nivel unde exist o anastomoz esofago-viscerale:
cervical, intratoracic sau intraabdominal. Prin introducerea suturii
mecanice frecvena a sczut sub 10%, iar mortalitatea general este
cuprins ntre 4-7%. Cele mai frecvente sunt fistulele produse prin
dezunirea anastomozelor intraabdominale, apoi ca frecven urmeaz
fistulele eso-cutanate cervicale; dezunirile anastomozelor esofagoviscerale intratoracice sunt rare externe, cel mai frecvent
determinnd mediastinite sau pleurezii purulente cu prognostic grav.
Din punct de vedere al etiopatogeniei, n 97% din cazuri
sunt iatrogene. Ca factori de risc pot preciza:
nerespectarea particularitilor anatomice (lipsa unei seroase
esofagiene de protecie, cu excepia esofegului abdominal,
rezistena maxim structural la nivelul submucoasei) i de
vascularizaie, prin disecie excesiv ce conduce la scderea
troficitii peretelui esofagian incizat-suturat;
nerespectarea parametrilor tehnicii chirurgicale (montajul n
Y sub 60 cm.de anastomoza eso jejunala favorizeaz refluxul
biliar);
hemostaza perianastomotic insuficient;
anastomoza tensionat;
drenaj necorespunzator;
tulburari de irigaie sangvin a celor dou organe
anastomozate (necroza parial sau total);
comorbiditi cardio-vasculare, bronho-pulmonare, teren
neoplazic;
Diagnostic
Precizarea diagnosticului poate fi dificil deoarece
simptomatologia este variabil cu momentul apariiei fistulei (312zile post-operator) i cu mentinerea sau suprimarea tuburilor de
dren.
31
Principii terapeutice
O evoluie post-operatorie mai n siguran este posibil prin
instituirea unui tratament profilactic preoperator, cu o echilibrare
hidro-electrolitic i protidic adecvat i tratamentul preliminar al
infeciilor bronho-pulmonare.
O anastomoza corecta d rareori necazuri(.). Se recomand n
cazurile unei disecii mai laborioase efectuarea unei jejunostomii de
alimentaie sincron cu intervenia chirurgical primar ce permite o
asisten nutriional mai adecvat.
n situaia constituirii unei dezuniri anastomotice tratamentul
se va diferenia n funcie de marimea dezunirii i rsunetul general
asupra pacientului:
se va suprima alimentaia oral ;
TPN completa calorico-azotat;
nutriie enteral continu sau intermitent din a 4-a zi postoperator;
antibioterapie intit polivalent;
chimioterapie anti secretorie;
evitarea ingestiei salivei;
drenajul obligatoriu al fistulei, al epansamentului pleural sau
a cavitii peritoneale;
Dezunirile anastomotice eso-viscerale sunt n continuare
grave. Riscul producerii lor poate scdea n urmtoarele condiii:
pregtire corect preoperatorie;
adaptarea tehnicii chirurgicale la situaia general i local a
pacientului;
anastomoza eso-visceral termino-laterala asigur o
vascularizaie optim;
urmrirea atent post-operatorie a pacienilor vrstnici,
hipoproteici;
practicarea de rutin a jejunostomiei de alimentaie
concomitent interveniei de radicalitate pentru cancer.
33
BIBLIOGRAFIE
1. Sitges-Sera A, jaurrieta E, Stiges-Creus A. management of
postoperative enterocutaneous fistula: the the role of parenteral
nutrition and surgery. Br. J. Surg. 1982; 69: 147-50.
2. Juan J.Sancho, Raquel Hernandez, Meritxell Girvent, Antonio
Sitges-Serra Mnagement of Enterocutaneous Fistulas, Dig. Surg
1997;14:483-491
3. Wang Q, Liu ZS, Qian Q, Sun Q, Pan DY, He YM. Treatment of
upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage
nutrition support. World J Gastroenterol 2008; 14:5073-5077.
4. Schein M and Decker GAG. Gastrointestinal fistulas associated
with large abdominal wall defects: experience with 43 patients.
Br. J Surg 1990; 77: 97-100
5. Roca M. Fistulele digestive externe postoperatorii. Cluj-Napoca:
Dacia; 1983.
6. Roca M, Berdan G, Nicolae R. Meajul plgii n fistulele
digestive externe postoperatorii. Chirurgia (Bucur) 1968; 17:223225.
7. Roca M. Traitement des fistules digestives externes par
pansements occlusifs. Acta Chir Belg 1971; 70:622-625.
8. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE. Serum
transferrin as prognostic indicator of spontaneous closure and
mortality in gastrointestinal cutaneous fistulas Ann Surg 1993;
217: 615-23.
9. Srbu Boeti M. Actualiti despre fistulele digestive postoperatorii
- etiopatogenie, diagnostic i tratament. Bucureti. Editura
Medical Celsius; 2006.
10. Oluwale Ghalagunta Ajao, Mohammed YahyabShehri,
Enterocutaneous fistula The Saudi Journal of Gastroenterology
2001 vol.7;2:51-54
11. Gros E, Irving M. Protection of the skin around intestinal
fistulas. Br J Surg 1977; 64: 258-63.
12. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Therapeutic fistuloscopy: an
alternative approach in the management of postoperative
fistulas. Dig Surg 2002; 19:230-235.
34
35
36
CAPITOLUL II
FISTULELE GASTRODUODENALE
Autor: Mirela Patricia Srbu Boei
Asistent Universitar Dr. - U.M.F. Carol Davila, Bucureti
Medic primar chirurgie general - Institutul Clinic Fundeni
Fistulele gastrocutanate sau duodenale sunt iatrogene la 7090% din pacieni datorit interveniilor chirurgicale efectuate pe
stomac sau duoden (1).
n categoria de fistule digestive ale carrefour-ului
gastroduodenal se pot ncadra urmtoarele: fistulele gastrice, fistulele
de piloroplastie, fistulele de bont duodenal, fistulele de duodenorafie,
fistulele de anastomoz gastrojejunal, fistulele de anastomoz
gastroduodenal i fistulele duodenojejunale.
Incidena fistulelor gastrice raportat n literatura de
specialitate este cuprins n intervalul 2-20% (2). Mortalitatea prin
fistul gastric poate atinge 22.5% (1). n cazul operaiilor de bypass
gastric laparoscopic, incidena fistulelor gastrice este de 0,5-4% (35), ns mortalitatea poate atinge 85% n condiiile instalrii
sepsisului (6).
n chirurgia gastroduodenal, fistula duodenal reprezint o
complicaie relativ rar, dar cu risc vital, avnd incidena estimat de
3-8% (7) i o rat a mortalitii de pn la 35% (8,9).
Etiopatogenie
Stomacul. Existena n permanen a unei suprafee umede,
scldate de enzime, acid i bacterii cu patogenicitate variat face greu
de imaginat vindecarea la acest nivel, dac considerm ca sistem de
referin plgile cutanate.
Contrabalansnd aceti factori nefavorabili vindecrii, exist
proprieti specifice stomacului, care contribuie la excelenta
vindecare a acestui organ:
1. vascularizaia sangvin abundent;
37
45
Intervalul de urmrire
variabil
zilnic
49
zilnic
zilnic
sptmnal
Examene de laborator
Snge:
Hb (g/dl)
EAB
Balana azotat
Albuminemie
Na, K, Cl seric
Glicemie
Uree, creatinin seric
Fe, Mg, Zn seric
Cu, Mn, B12 seric
zilnic
variabil
zilnic
2/sptmn
zilnic
zilnic
zilnic
sptmnal
lunar
Urin:
Na, K, Cl urinar
zilnic, apoi la 3 zile
uree, creatinin urinar
zilnic, apoi la 3 zile
Fistul:
Na, K, Cl, uree, HCO3 fistula zilnic, apoi la 3 zile
La pacientul cu fistul gastroduodenal reechilibrarea
hidroelectrolitic trebuie obinut urgent, infecia i sepsisul trebuie
controlate prin drenajul abceselor i antibioterapie, statusul
nutriional trebuie evaluat i corectat, iar tegumentele trebuie
protejate.
Nutriia adecvat trebuie introdus ct mai precoce n
tratamentul pacientului cu fistul gastroduodenal. Suportul nutritiv
contribuie la vindecarea tisular (17), reduce rspunsul catabolic
secundar leziunilor tisulare (18), controleaz permeabilitatea
gastrointestinal i scade translocaia bacterian (19), i per ansamblu
50
prezenta sepsisului;
Tratamentul fibroscopic
Tratamentul fibroscopic
Fistuloscopia const n examinarea percutanat a fistulei cu
ajutorul unui endoscop flexibil i a fost prima dat descris n 1988
(56). naintea fistuloscopiei se practic fistulograma prin injectarea
substanei de contrast prin tubul de dren juxtafistular, pentru a obine
informaii privitoare la anatomia fistulei. Dup extragerea tubului de
dren se introduce n condiii aseptice endoscopul sub o sedare uoar
a pacientului i sub profilaxie antibiotic. Inspecia complet a
orificiului digestiv este facilitat de distensia fistulei cu ser fiziologic
introdus prin canalul de lucru al endoscopului. Se poate insufla i aer,
dar cu monitorizarea atent a presiunii, datorit posibilelor accidente
embolice mortale (57). Sunt de preferat coledocoscope flexibile, ca
de pild Olympus CHF B3 i Olympus CHF P20, cu diametru de 6,7
mm, respectiv 4,9 mm (58).
Debridarea prin fistuloscopie ndeprteaz materialul
necrotic. Se urmrete de asemeni ndeprtarea suturilor
neresorbabile i a altor corpuri strine cu ajutorul pensei de biopsie,
pentru favorizarea adeziunii fibrin glue la esuturile traiectului
fistulos (58). Dup ncheierea procedurii se apreciaz dimensiunea
defectului digestiv i necesitatea practicrii ocluziei.
Ocluzia fistulei prin fistuloscopie a strnit interesul ca urmare
a rezultatelor obinute prin endoscopie transluminal. Injectarea
fibrin glue sub control fibroscopic se face pentru asigurarea obturrii
complete a orificiului fistulos intern. Administrarea de fibrin glue se
face imediat ce s-a obinut stabilizarea fistulei la un debit redus,
astfel ca s permit succesul nchiderii acesteia n mai puin de trei
sedine.
Este de preferat folosirea adezivului de fibrin (fibrin glue).
Indiferent de materialul ocluziv folosit, la nivelul traiectului fistulos,
se poziioneaz un tub de dren mai scurt dect cel anterior extras. n
cazul n care debitul fistulei nu scade n 3-5 zile se repet procedeul.
Se poate obine uscarea fistulei din a doua zi postfistuloscopie.
76
Tratamentul chirurgical
Rezolvarea chirurgical a fistulelor gastroduodenale poate fi:
sutura defectului cu/fara patch, rezecia anastomozei dehiscente cu
refacerea acesteia n acelai loc sau la distan, dirijarea fistulei,
operaia de decompresie, operaia de excludere i, n cazuri rarisime,
operaia de rezecie larg (gastrectomie total sau duodenopancreatectomie cefalic).
Reintervenia chirurgical este uneori impus de instalarea
peritonitei generalizate i vizeaz n principal rezolvarea acesteia, pe
plan secund situndu-se rezolvarea defectului digestiv.
Cea mai comun rezolvare chirurgical a fistulelor
gastroduodenale este sutura chirurgical a defectului. Fistulele
gastrice se vindec de regul mai frecvent dect cele duodenale prin
simpla sutur a acestora.
Tehnicile de nchidere chirurgical a defectului digestiv sunt
variate, ns opiunea chirurgului pentru un anumit procedeu trebuie
s se bazeze n principal pe condiiile tisulare loco-reginale.
n cazul fistulelor duodenale laterale, cu defect parietal mai
mare de jumtate din circumferin, sutura orificiului fistulos
determin cel mai adesea stenozarea lumenului digestiv. Pentru
evitarea stenozrii lumenului, dar i pentru a aduce material viabil,
cu rol favorizant n vindecare, se poate recurge la patch-ul seros sau
total cu/fr aproximarea iniial a marginilor defectului sau chiar
anastomoza duodenojejunal (59).
Cele mai folosite patch-uri n acoperirea defectului
gastroduodenal sunt epiloonul i intestinul subire. Patch-ul intestinal
folosit poate fi seros, seromuscular sau total cu ans
defuncionalizat, deschis pe marginea antimezostenic. Patch-ul
intestinal se poate aplica dup sutura defectului sau la marginile
defectului, dup o minim avivare a acestora.
Dac se folosete patch intestinal seros, ansa este meninut
n circuitul digestive (60, 61). Fa de celelalte patch-uri intestinale,
patch-ul seros are avantajul c nu ne expune la riscuri suplimentare
legate de crearea unei noi anastomoze.
77
80
81
BIBLIOGRAFIE
1. Tarazi R, Coutsoftides T, Steiger E, Fazio VW. Gastric and
duodenal cutaneous fistulas. World J Surg 1983; 7:463-473.
2. Dellaportas D, Theodosopoulos T, Fragoulidis G, Polymeneas G,
Danias, N, Voros D. Report of 3 Cases Postoperative gastric fistula .
Hellenic Journal of Surgery 2011; 82:196-200.
3. Byrne TK. Complications of surgery for obesity. Surg Clin North
Am 2001; 81:1181-viii.
4. Chousleb E, Szomstein S, Podkameni D, Soto F, Lomenzo E, Higa
G, Kennedy C, Villares A, Arias F, Antozzi P, Zundel N, Rosenthal
R. Routine abdominal drains after laparoscopic Roux-en-Y gastric
82
88
CAPITOLUL III
boal
Vrsta
Vrsta naintat a pacienilor reprezint un factor de risc n
apariia fistulelor anastomotice colorectale datorit existenei unor
96
Terapia cortizonic
Chiar dac mult vreme s-a considerat c terapia
corticosteroid poate influena negativ vindecarea plgilor i
anastomozelor, Furst i colab. raporteaz c nu exist efecte adverse
asupra evoluiei acestora. (2) Tot n acelai sens, Schrock i colab. nu
a decelat nicio relaie ntre tratamentul cu steroizi i apariia mai
frecvent a fistulelor anastomotice. (4, 27)
Pe de alt parte, Sandberg afirm c terapia cortizonic
afecteaz vindecarea numai dac este aplicat preoperator sau n
perioada postoperatorie imediat. (citat de Srbu Boei, 33)
Implicarea acestei terapii n evoluia postoperatorie este de
importan clinic major la pacienii cu boli inflamatorii colorectale
(boala Crohn i rectocolita ulcerohemoragic), care n lipsa unui
rspuns eficient la medicaia specific, necesit tratament chirurgical.
n cazul unei complicaii acute a acestor boli (perforaie sau ocluzie)
nu se recomand efectuarea, de pricipiu, a anastomozelor digestive.
Referitor la boala Crohn, exist multiple studii care au
evideniat o rat mai mare de fistule anastomotice, chiar i atunci
cnd marginile de rezecie sunt macroscopic indemne. (13)
Deoarece administrarea de steroizi este indicat n principal
pacienilor cu boli severe cronice, este greu de apreciat efectul strict
al terapiei cortizonice asupra vindecrii anastomotice, n aceast
situaie putnd fi incriminai multipli factori defavorabili.
Radioterapia preoperatorie
Chimioradioterapia preoperatorie este indicat la pacienii
cu cancer de rect pentru reducerea volumului tumoral, dar practicarea
ei constituie un factor de risc destul de important, mai ales la cei cu
anastomoze pelvine.
Muli chirurgi efectueaz o stom derivativ temporar
pentru a minimaliza efectele unei dezuniri de anastomoz la pacienii
ce au urmat radioterapie pelvin. (34) Fistula anastomotic i
radioterapia pot contribui la formarea fibrozei pelvine i a unei
rigiditi a neorectului, astfel nct pot aprea tenesmele i
incontinen rectal.
100
105
Stomele protective
S-a observat c stomele de protecie nu previn dezvoltarea
fistulelor anastomotice, dar atunci cnd acestea apar, au rol n
reducerea complicaiilor septice, respectiv a morbiditii i
mortalitii postfistulare. Diversia fecal proximal are rolul de a
drena la exterior coninutul intestinal bogat n germeni, reducnd
astfel contactul i presiunea determinate de coninutul fecaloid de la
nivelul liniei de anastomoz. Decizia de a crea sau nu o ileostomie
sau colostomie de protecie este de multe ori o opiune subiectiv a
chirurgului generat de dificultile tehnice intraoperatorii, factorul
ce determin cel mai frecvent crearea unei stome de protecie fiind
tensiunea de la nivelul liniei de sutur. Alte condiii favorabile pentru
defuncionalizarea unei anastomoze sunt: sepsisul pelvin, pierderile
excesive de snge intraoperatorii, statusul nutriional deficitar al
pacientului i anastomozele colo-rectale ultra-joase (sub 6 cm de
marginea ano-cutanat). (2)
Cecostomia sau colostomia de protecie a unei anastomoze
colonice a pierdut teren n ultimul timp n favoarea ileostomiei care
permite o aplicare mai eficient a dispozitivului stomic (prin alegerea
celei mai potrivite topografii) i poate fi mai uor de desfiinat.
Se consider c stomele protective sunt indicate mai ales n
cazul anastomozelor manuale, putnd fi evitate n cazul celor
mecanice, care sunt considerate mai sigure. Nu exist nicio eviden
c stoma protectiv previne fistula anastomotic, dar se cunoate c
riscul septic este mult mai redus n cazul unei dehiscene
anastomotice. Cu toate acestea, Grabham a artat c colostomiile
protective au sczut frecvena fistulelor anastomotice de la 11,4% la
6,5%, iar reinterveniile au fost mai frecvente n lipsa efecturii ei
(7,3% vs. 3%). (2, 45) n acelai sens, Pakkastie i colab. a raportat
o reducere cu 50% a ratei de apariie a fistulelor, evideniate clinic i
radiologic, n cazul anastomozelor colo-rectale joase.
Studii experimentale au demonstrat c stomele derivative
proximale pot reduce metabolismul colagenului i nivelul proteinelor
anastomotice, fapt ce determin o ntrziere n dezvoltarea rezistenei
anastomotice. (2, 4, 46, 47)
106
108
109
Diagnostic
Diagnosticul fistulelor anastomotice colo-rectale este n
primul rnd clinic, semnele i simptomele aprute fiind determinate
de prezena infeciei.
Forma de manifestare clinic poate fi diferit mergnd de la
peritonit franc, la tulburri cardiace (de exemplu, fibrilaie atrial)
i infecii de tract respirator inferior. (1)
Exist pacieni asimptomatici sau fr o simptomatologie
tipic la care diagnosticul de fistul anastomotic se poate stabili
doar radiologic. n ambele situaii diagnosticul poate fi dificil.
Studiile anterioare (1, 59) au evideniat o serie de indicatori clinici
fistulari importani, care pot fi reprezentai de:
febr (> 380C),
ntrzierea relurii tranzitului digestiv sau chiar absena lui la
mai mult de 4 zile postoperator,
staz gastric marcat evideniat sub forma de aspirat nazogastric peste 200 ml/24 h sau vrsturi repetate, dar i
apariia diareei n primele 7 zile,
drenaj abdominal la nivelul tuburilor de dren > 400 ml n primele
3 zile,
reducerea diurezei (oligoanurie),
dar mai ales prezena durerii abdominale care poate avea
ntindere, caractere i intensiti diferite, n funcie de severitatea
sepsisului i de reactivitatea organismului.
Intervalul mediu de apariie a cel puin unuia dintre
indicatorii clinici fistulari este cuprins ntre 41.7 zile
postoperatorii.(60)
Prezena n primele 5 zile a dou semne concord cu
existena fistulei la 18 % din pacieni, iar existena a 3 indicatori
denot existena dehiscenei la 67% din cazuri. De aceea,
identificarea ct mai precoce a acestor semne permite stabilirea mai
rapid a diagnosticului de fistul i implicit iniierea msurilor
terapeutice specifice, chiar n absena exteriorizrii coninutului
stercoral la nivelul tuburilor de dren. (32)
110
114
pentru
sepsis
Regimuri combinate
Aminoglicozide plus agent antianaerob (clindamicin sau
metronidazole)
Aztreonam plus clindamicin
Cefuroxime plus metronidazole
Ciprofloxacin plus metronidazole
Cefalosporine de generaia a IIIa sau a IV-a (cefepime,
cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime sau ceftriaxone) plus
antianaerob
Tratamentului antibiotic este ntrerupt dup remiterea febrei,
normalizarea leucocitozei i reluarea funciilor gastrointestinale. (67)
120
121
Managementul
fistuloase
chirurgical
al
complicaiilor
anastomotice
intraperitoneal
cu
peritonit
Pentru
dehiscenele
anastomozei
ileo-colice
dup
hemicolectomia dreapt atitudinea const n rezecia i refacerea
anastomozei, dup toaleta riguroas a cavitii peritoneale, n
peritonitele recente, purulente. n peritonitele fecaloide generalizate,
vechi, atitudinea cea mai sigur este desfiinarea anastomozei,
ileostomie terminal i nchiderea capatului distal.
Ocazional, se poate opta pentru refacerea anastomozei i n
alte localizri sau sutura defectului sub protecia unei stome
proximale. Aceast tactic poate expune pacientul riscului de apariie
a unei noi fistule i se poate aplica selectiv la pacienii fr semne de
sepsis, echilibrai nutriional i din punct de vedere al funciilor
vitale, fr afeciuni inflamatorii intestinale. (5) n aceast situaie
trebuie asigurate realizarea unei anastomoze fr tensiune i de
asemenea drenajul peritoneal multiplu, pentru a preveni formarea de
colecii intraperitoneale sau n vederea surprinderii eventualelor
complicaii ulterioare.
Nu exist un consens general nici n ceea ce privete definirea
defectelor anastomotice minore. Acestea sunt clasificate fie n funcie
de mrime (<1 cm) sau dup circumferin (< o treime din
circumferin). (5)
Descoperirea intraoperatorie a unui defect anastomotic minor
pune chirurgul n situaia dificil de a alege o tehnica chirurgical
adecvat, aceea cu cea mai mic morbiditate i cea mai mare ans
de succes terapeutic, ncercnd s evite alte complicaii ulterioare.
La un pacient stabil hemodinamic, cu status nutriional
cvasinormal, se poate tenta sutura defectului sub protecia unei stome
proximale i drenaj perianastomotic. Aceast decizie presupune
existena unor esuturi de bun calitate, care s reziste trecerii unor
fire de sutur separate, ceea ce nu este posibil ntotdeauna. (69, 71)
Ca msuri suplimentare de siguran se poate realiza
etaneizarea anastomozei prin epiploonoplastie sau aplicarea de
fibrin-glue. Dac esuturile apar inflamate i nu permit o astfel de
127
136
Fistul anastomotic
Defect minor
Defect major
Observaie clinic
Mas inflamatorie
Abces mare, multilocular
sau abcese multiple
eec
Drenaj CT-ghidat
Desfiinarea anastomozei +
stom terminal
Fistul subclinic
Exteriorizarea ambelor
capete ale anastomozei
Antibioterpie IV
aspiraie CT-ghidat
Refacerea anastomozei
+ diversie proximal
Peritonit generalizat,
sepsis sever
Abces
Peritonit/abces localizat,
sepsis de grad sczut
Observaie clinic
Clism cu contrast
Abces individualizat
Fistul subclinic
Antibiotice IV + examen
rectal
Antibiotice IV + drenaj
CT-ghidat
Drenaj transrectal
/transanastomotic/percutan
138
Recomandri pentru managementul fistulelor anastomotice extraperitoneale (dup Phitayakorn R.)
Discuii i concluzii
11. Moriura S., Kobayashi I., Ishiguro S., Continuous mattress suture
for all hand-sewn anastomoses of the gastrointestinal tract, Am J Surg,
2002, 184: 446
12. Popescu R., Tez doctorat: Complicaiile cancerului de colon
Strategie terapeutic, nr. pagini 402, UMF Gr. T. Popa Iai, 2007
13. Mortensen N.F., Intestinal Anastomosis, ACS Surgery: Principles
and Practice, 2008
14. Soeters P.B., de Zoete J.P.J.G.M., Colorectal Surgery and
Anastomotic Leakage,
Digestive Surgery, 2002, 19:150155
15. Shrikhande S.V., Outcomes of resection for rectal cancer in India:
The impact of the double stapling technique, World Journal of Surgical
Oncology, 2007
16. Cohen Z., Myers E., Langer B., Taylor B., Railton RH., Jamieson
C., Double stapling technique for low anterior resection. Dis Colon
Rectum 1983, 26:231-235.
17. Popescu R., Sarbu V., Iusuf T., Dan C., Munteanu I., Consideratii
cost-eficienta intre suturile mecanice si cele manuale in chirurgia
colo-rectala, publicat in suplimentul cu rezumate al revistei Chirurgia
in cadrul celui de-al XXV-lea CongresNational al Societatii Romane
de Chirurgie, Cluj 3-6 mai 2010.
18. Silva Lustosa S.A., Stapled versus handsewn methods for colorectal
anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled
trials, Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2002;120(5):132-6.
19. Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesowski L., Anastomotic
integrity after operations for large-bowel cancer: a multicenter study, Br
Med J, 1980, 281:411
20. Yueh T.C, ChangM S.C., The risk factors of anastomotis leakage
and influence of fecal diversion after resection of rectal cancer, J Soc
Colon Rectal Surgeon, Taiwan, 2010
21. Teoh C.M., Gunasegaram M.S., Review of risk factors associated
with the anastomosis leakage in anterior resection in Hospital Universiti
Kebangsaan Malaysia, Med J Malaysia , 2005
22. Popescu R., Srbu V., Iusuf T., Dan C., Hricu M., Factori de risc
n apariia i evoluia fistulelor anastomotice dup chirurgia electiv
142
36. Winsey K., Simon R.J., Levenson S.M., Seifter E., Demetriou
A.A., Effect of supplemental vitamin A on colon anastomotic healing
in rats given preoperative irradiation. Am J Surg 1987; 153:153-156
37. Meade B., Moran B., Reducing the incidence and managing the
consequences of anastomotic leakage after rectal resection, Colorectal
Research Unit, UK
38. Heald R.J., Moran B. J., Rectal cancer: the Basingstoke experience
of total mesorectal excision 1978-1997, Arch Surg 1998; 133:894-899
39. Schilling M.K., Maurer C.A., Kollmar O. et al., Primary vs.
secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated
diverticulitis (Hinchey stage III and IV): A prospective outcome and
cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699705.
40. Biondo S., Role of resection and primary anastomosis of the left
colon in the presence of peritonitis.,Br J Surg 2000;87:15801584.
41. Bucher P., Gervaz P., Soravia C., Randomized clinical rial of
mechanical bowel preparationversus no preparation before elective
colorectal surgery, Br J Surg, 2005; 92:409
42. Slim K., Updated systematic review and meta-analysis of
randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation
before colorectal surgery, Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9
43. Nichols R.L., Smith J.W., Current practices of preoperative bowel
preparation among NA colorectal surgeons, Clin Infect. Dis, 1997,
24:609
44. Jimenez J.C., Wilson S.E., Prophylaxis of infection for elective
colorectal surgery. Surg Infect., 2003; 273-80
45. Grabham J.A., Coleman M.G., Moss S., Thompson M. R. ,
Wessex colorectal cancer audit: anastomotic leakage following
elective anterior resection, Br.J. Surg. 1996, v. 83., supp 1, p. 22
(LGI014).
46. Bielecki K., Grotowski M., Influence of proximal and diverting
colostomy on the healing of left-sided colonic anastomosis: an
experimental study in rats.", Int. J. Colorect. Dis. 1995,10,193-6
47. Uden P., Blomgnist P., Jiborn H.,Zederfeldt B., Influence of
proximal colostomy on the healing of a left colon anastomosis: an
experimental study in the rat, Br.J. Surg. 1997,75,(4), 325-9
144
48. Kumar A., Daga R., Anterior resection for rectal carcinoma risk
factors for anastomotic leaks and strictures, World Journal of
Gastroenterology 2011, 1475-1479
49. Laxamana A., Solomon M.J., Cohen Z., Feinberg S.M., Stern
H.S., Long-term results of anterior resection using the doublestapling technique. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1246-1250
50. Del Rio P., DellAbate P., Soliani P., Defunctioning stoma in highrisk rectal anastomosis, ACTA BIOMED 2009; 80: 234-237
51. Gastinger I. , Marusch F., Steinert R., Wolff S., Koeckerling F.,
Lippert H., Protective defunctioning stoma in low anterior resection
for rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 1137-1142
52. Phang P.T., Hain J.M., Techniques and complications of ileostomy
takedown, Am J Surg, 1999, 177:463
53. Kyle S., Isbister W.H., Colostomy closure, Aust. N.Z.J. Surg., 1989,
59:53
54. Merad F., Hay J.M., Is prophylactic pelvic drainage useful after
elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled
randomized trial., Surgery 1999, 125:529
55. Yeh C.Y. i colab, Pelvic drainage and other risk fatcors for leakage
after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective
study of 978 patients, Ann Surg, 2005, 241:9
56. Hoffman J., Shokouh-Amiri M., Deamm P., Jensen R. , A
prospective, controlled study of prophylactic drainage after colonic
anastomosis", Dis. Colon Rectum; 1987,30,449.
57. Rudinskaite G., Risk factors for clinical anastomotic leakage
following the resection of sigmoid and rectal cancer, Lithuania,
Medicina (Kaunas) 2005; 41(9)
58. Jesus E.C., Karliczek A., Matos D., Castro A.A., Atallah A.N.,
Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2004;18:CD002100
59. Alves A., Panis Y., Pocard M. et al., Management of anastomotic
leakage after nondiverted large bowel resection. J Am Coll Surg
1999; 189: 5549.
145
147
148
CAPITOLUL IV
FISTULELE ENTERALE
Autor: Dr. Serghei Padureanu
Conferentiar universitar UMF Gr. T. Popa Iai
Medic primar chirurg Spitalul de Urgen Sf. Spiridon Iai
Cu toate progresele nregistrate n medicin (chirurgie, terapie
intensiv i nutriie) mortalitatea pacienilor cu fistule enterale
rmne foarte ridicat (10-30%), n special din cauza complicaiilor
septice i a malnutriiei.
Clasificarea fistulelor se poate face dup anatomia structurilor
implicate, dup cantitatea i compozitia drenajului i dup
etiologie.
Clasificarea etiologic:
Afeciuni ale intestinului care se extind ctre structurile din
jur;
Afeciuni extraintestinale care se extind la intestinul normal;
Traumatisme ale intestinului normal;
Dezuniri anastomotice postoperatorii.
Fistulele dintre tractul digestiv i piele pot fi clasificate n:
Postoperatorii i Spontane
Aproximativ 75% apar ca urmare a interveniilor chirurgicale
pentru afeciuni neoplazice, afeciuni inflamatorii sau pentru
aderente.
Restul de 25% nu apar n legatura cu o intervenie
chirurgical, aceste fistule spontane apar la pacieni cu cancer sau
dup radioterapie sau la pacienii cu afeciuni inflamatorii intestinale,
diverticulite sau ischemie intestinala.
149
Clasificarea anatomic
Fistulele pot comunica cu pielea (fistule externe) sau cu
diferite organe intraabdominale (fistule interne)
Prevenirea apariiei fistulelor postoperatorii
Exist o serie de caracteristici nutriionale care pot sugera
un risc crescut de apariie a fistulelor anastomotice:
Pierderea a 10-15% din greutatea corporal n decurs de 3-4
luni.
Albumina seric mai mic de 3 mg/dl
Imposibilitatea de a efectua activiti zilnice obinuite din
cauza slbiciunii i a oboselii accentuate(4)
Intervenia chirurgical planificat trebuie amnat pentru a
corecta aceste anomalii reducnd astfel riscul dehiscenei
anastomotice.
Pregatirea mecanic i cu antibiotice a intestinului reduce
coninutul intestinal i flora bacterian asigurnd o bun profilaxie a
fistulelor. Exist ns studii recente care atest c pregatirea
mecanic, n special cu polietilen glicol, nu ofer nici un beneficiu,
chiar, din contra, poate crete riscul apariiei fistulelor.(5)
n cazurile operate n urgen nu putem optimiza starea de
nutriie a pacientului i nici nu putem pregti intestinul. n aceste
cazuri accentul se pune pe terapie intensiv adecvat cu refacerea
volumului circulant, normalizarea hemodinamicii, antibioterapie
adecvat i o tehnic chirurgical meticuloas. Hemostaza
minuioas va scdea riscul apariiei abceselor, realizarea
anastomozelor n esut sntos bine vascularizat i va crete ansele
de vindecare fr complicaii.
Diagnostic, evaluare i management
Indiferent de etiologie sau de natura fistulei tratamentul
pacienilor are urmtoarele obiective:
Restabilirea continuitii intestinului
150
Identificare i Resuscitare
Pacientul chirurgical poate avea o stare general bun n
prima sptmna postoperator, dar poate avea o ntrziere a
reluarii tranzitului intestinal i poate prezenta febr. Poate
aparea eritem la nivelul plgii operatorii urmat de o secreie
purulent care este urmat n scurt timp de drenajul unui
coninut intestinal.
n acest stadiu diagnosticul este clar i se trece la ngrijirea
unui pacient potenial critic.
Aceti pacieni au fost agresai de afeciunea de baz pentru
care au fost operai, de pregtirea preoperatorie a intestinului,
de un aport alimentar postoperator minim i de starea septic
astfel nct au un deficit de volum important. Din aceasta
cauza primul lucru care trebuie fcut este refacerea volumului
circulant folosind soluii cristaloide i coloide pentru a
normaliza oxigenarea tesuturilor. Hematocritul trebuie
meninut la cel puin 30%. De asemenea, albuminele trebuie
meninute n jurul valorii de 3.0mg/dl
Controlul sepsisului prin drenaj percutan sau deschis
Scurgerea coninutului intestinal n afara intestinului poate
duce la apariia peritonitei generalizate sau a unor abcese
legate de aparitia fistulei. Tratarea sepsisului care poate duce
la decesul pacientului este o prioritate absolut.
151
158
160
CAPITOLUL V
162
164
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
36. Bojrab M.J., 1986 Surgery of the small intestine, in Canine and
Feline Gastroenterology, sub red. Jones B.D. i Liska W.D., ed.
WB Saunders Company;
37. De Hoff W.D., 1986 Surgery of the stomach, in Canine and
Feline Gastroenterology, sub red. Jones B.D. i Liska W.D., ed.
WB Saunders Company;
38. Fluture V., 1987 Principii i tehnici de chirurgie, ed. Facla,
Timioara;
39. Hickman J., Walker R., 1980 An atlas of veterinary surgery,
ed. John Wright sons Ltd., Bristol.
188