5
..,
LAPAROSCOPIA
s. Duca
Abdomenul a fost si va ramâne înca mult
timp pentru medic "cutia cu surprize", care a
incitat mereu la perfectionarea mijloacelor de
explorare. Este deci firesc ca între aceste
procedee de investigatie sa se înscrie si tentativa
de a explora direct cavitatea peritoneala cu
ajutorul unor dispozitive optice. Începutul îl,
marcheaza în 1901 Georg Kelling (Dres da) care
realizeaza cu un cistoscop prima celioscopie.
Acesta este actul de nastere a laparoscopiei
diagnostice. La scurt timp, D.E. van OUo
(Rusia) descrie un procedeu de "iluminare si
inspectare al cavitatii abdominale", pe care îl
numeste "ventroscopie".
Aceasta "privire indiscreta" în cavitatea
abdominala a dat însa doar satisfactii limitate si
ocazionale. O categorie importanta de factori
care greva valoarea metodei, tinea de baza
tehnica deficitara. În deceniile c~re au urmat se
pot consemna câteva momente-cheie în dezvol-
tarea .\aparoscopiei:
- introducerea unui dispozitiv automat de
insuflare a gazului de catre K. Semm (1944), a
permis obtinerea unei camere de lucru optime si
a ameliorat astfel conditiile de explorare;
- în 1952 Fourestier recurge la sursa de
lumina "rece" (lumina de xenon) prin care se
evitau arsurile viscerelor abdominale;
- metoda avea sa fie revolutionata de catre
Dubois (1988), care prin cuplarea laparosco-
pului la o videocamera miniaturizata, transpune
imaginea cavitatii abdominale pe monitorul
video TV.
Astfel, la sfârsitul secolului XX laparo-
scopia diagnostica a atins un grad înalt de acu-
ratete, fiind considerata uneori de aceeasi
valoare cu laparotomia exploratorie, devenind
un simbol al frontierei dintre mijloacele de
investigatie conservative si cele agresive, chi-
rurgicale. Comparând cele doua procedee, avan-
tajele înclina net în favoarea laparoscopiei
.~c-. --
DIAGNOSTICA
diagnostice: interventia este minima, nu presu-
pune disconfort pentru bolnav, incizia este de 1
cm, nu necesita pansamente, extemarea se poate
face dupa o zi, iar riscul mortalitatii este semni-
ficativ mai mic decât dupa laparotomia explo-
ratorie. În prezent însa laparoscopia nu are înca
aceeasi valoare pentru toate afectiunile abdo-
minale. Faptul ca prin. instrumentele de care
dispune astazi chirurgul nu poate palpa si nu are
acces în toate zonele cavitatii peritoneale
transforma uneori explorarea într-o manevra de
simpla "survolare" a viscerelor - cu toate riscu-
rile ei. Este suficient sa amintim faptul ca
explorarea nu depisteaza tumorile de pe peretele
posterior al stomacului sau al colonului, adeno-
patiile din mezouri, procesele localizate în bursa
omentala etc. pentru a accepta ca metoda are
limitele ei, deloc neglijabile. Când vom indica
deci aceasta investigatie? În general în cazul
unui diagnostic incert (Cadiere, Graber, Rossi,
Târcoveanu, Zucker):
- în ascite de etiologie neprecizata;
- pentru diagnosticul diferential al unor
suferinte abdominale cronice de etiologie
neelucidata;
- în urgente este deosebit de utila în abdo-
menul traumatic (cu precadere în contuziile
abdominale), în diagnosticul sindromului dure-
ros acut de fosa iliaca dreapta la femei, precum
si în unele forme ale abdomenului acut chi-
rurgical.
- o valoare aparte are în diagnosticul
cirozei hepatice (formele fara hipertensiune por-
taIa), unde pe lânga aspectul morfologic macro-
scopic, permite si documentarea histologica prin
biopsie video ghidata.
- în oncologie permite stadializarea pre-
operatorie a unor cancere, permitând evitarea
laparotomiilor inutile în cazurile depasite; este
utila în diagnosticul limfoamelor si ca second-
look dupa interventiile oncologice (Callery).
~====~==~=~~ _
104
- metoda câstiga În valoare prin faptul ca
permite efectuarea de biopsii ghidate lapa-
roSCOpIC.
Contra indicatiile absolufe sunt identice
cu cele ale anesteziei generale, la care mai
putem adauga ciroza decompensata, coagulo-
patiile severe si infectiile peretelui abdominal.
Contraindicatiile relative sunt date de
distensia marcata a abdomenului În ultimul
trimestru al sarcinii sau În ocluzia intestinala.
De asemenea În hemiile si eventratiile volu-
minoase, În peritonitele neglijate si În coagulo-
patiile corectabile.
În ultimii 5 ani În Clinica Chirurgie III din
Cluj s-au efectuat 235 laparoscopii diagnostice.
Dintre acestea 81 au fost indicate pentru diverse
hepatopatii, 64 pentru ascita de etiologie
necunoscuta, 53 pentru stadializarea si evaluarea
operabilitatii unor cancere digestive, 22 pentru
abdomen acut chirurgical. La cele din urma În
10 cazuri s-a practicat sutura ulcerului duodenal
perforat, iar la patru pacienti cu ocluzie
intestinala s-a sectionat brida cauzatoare a
obstructiei. S-au facut 159 de biopsii diverse,
recoltarea materialului realizându-se prin
sectionare cu foarfecile, iar În 16 cazuri s-a
executat punctia-aspiratie videoghidata.
Fig. 5.1. Instrumentarul
BAZELE CHIRURG/Ei LAPAROSCOPICE
5.1. PREGATIREA PACIENTULUI: vezi
paragraful 3.1.1.
5.2. ANESTEZIA
Întrucât pentru realizarea camerei de lucru
este nevoie de o buna relaxare abdominala,
anestezia locala nu reprezinta o alegere fericita.
Conditii de investigare mult mai bune ofera
anestezia peridurala Înalta (60 de pacienti În
cazuistica noastra) si mai ales narcoza (185 de
pacienti În cazuistica noastra) ultima fiind de
preferat atunci când sunt necesare manevre mai
complexe pentru explorare, sau chiar unele
gesturi terapeutice.
5.3. INSTRUMENTARUL
Adeseori simpla introducere a laparo-
scopului nu este suficienta pentru explorarea
cavitatii abdominale. Pentru Îndepartarea epi-
ploonului care acopera uneori ca o cortina etajul
submezocolic, sau pentru alte manevre (ca de
ex. expunerea anexelor În fundul de sac al
Douglasului s.a.), este necesara utilizarea unor
pense ajutatoare. Evacuarea ascitei sau a unor
colectii necesita utilizarea liniei de spalare-
aspirare. Iata de ce instrumentarul minim pentru
 )PICE
---- -
. Laparoscopia diagnostica
i efectuarea unei laparoscopii diagnostice trebuie
1 sa cuprinda (Fig. 5.1):
- (1) acul Veress;
- (2) trocare de 10 mm diametru;
lucru - (3) laparoscop de 30°;
inala, - (4) ace pentru prelevarea biopsiilor;
·icita. - (5) trocare de 5 mm;
ofera - (6) pensa de prehensiune;
[ti În - (7) cârlig electrod (optional);
:5 de - (8) canula de spalare-aspirare (optional).
d de
: mai 5.4. PUNCTELE DE ABORD
1. mele
Dupa inducerea pneumoperitoneului (vezi
paragraful 3.2.1), se introduce trocarul scopic
(vezi paragraful 3.3.1). Va fi preferat punctul
supraombilical, exceptând situatiile În care În
.Iaro- _: zona exista o cicatrice postoperatorie sau când
'area
ecografia ridica problema repermeabilizarii
epi- venei ombilicale la un pacient cirotic. În
~ajul asemenea situatii se va prefera abordul prin
.l de
hipocondrul drept (echivalent punctului lui
; al Murphy) sau prin cel stâng (punctul simetric
mor celui al lui Murphy). Acestea se considera a fi
mor zonele cele mai libere de aderente. Apoi, sub
are- control video, se mai pot implanta unul sau doua
ltru trocare destinate manevrelor ajutatoare explo-
rarii. Punctele de abord vor fi alese înconcor-
danta cu manevrele ce urmeaza a fi execut"ate si
cu regiunea de explorat.
5.5. EXPLORAREA CA VITA TII
ABDOMINALE
Inspectia cavitatii peritoneale trebuie sa fie
completa si amanuntita. De multe ori ea nu se
poate realiza numai cu laparoscopul, care ofera
doar "o imagine de survol" a viscerelor abdo-
minale. De aceea devine necesara implantarea
unor trocare suplimentare, prin care, cu ajutorul
instrumentelor diverse (pense, departatoare
etc.), se executa manevre ajutatoare: ridicarea
epiploonului, derularea anselor intestinale etc.
Pe de alta parte, cavitatea peritoneala detine
zone "ascunse", mai greu de abordat, cea mai
importanta dintre acestea fiind bursa omentala.
Accesul În bursa se realizeaza prin epiploonul
gastro-colic: cu o pensa Babcock se ridica
stomacul, expunându-se astfel epiploonul. Se
105
creeaza o bresa Într-o zona avasculara (care la
nevoie se poate largi prin sectionarea vaselor
Între clipuri) si astfel se patrunde cu laparo-
scopul putându-se explora fata anterioara a
pancreasului si cea posterioara a stomacului.
Explorarea abdomenului trebuie sa res-
pecte un protocol precis: etajul supramezocolic
se examineaza cu bolnavul în pozitia anti-
Trendelenburg de 30°, iar pentru splina se
executa si o rotatie spre dreapta; etajul sub-
mezoc()lic se examineaza În pozitie Trendelen-
burg, iar În micul bazin se va patrunde pâna În
fundul de sac al lui Douglas.
Explorarea laparoscopica reprezinta nu
numai prima etapa clinica de învatare a chi-
rurgiei laparoscopice, dar si primul timp, obli-
gatoriu, În orice operatie de acest gen.
5.6. DIAGNOSTICUL LAP AROSCOPIC
ÎN AFECTIUNILE CRONICE
,
5.6.1. MODIFICA~RI PERITONEALE
Odata patruns cu laparoscopul în abdo-
men, chirurgul trebuie sa faca o inspectie de
ansamblu a cavitatii peritoneale. În conditii
normale foitele peritoneale, atât cea parietala cât
si cea viscerala, sunt luci oase, netede si cu
vascularizatie evidenta (datorita vasodilatatiei.
determinate de COz din cavitate). Modificarea
morfologiei peritoneului survine În urmatoarele
afectiuni:
• Carcinomatoza peritoneala arata ca o
adevarata explozie de formatiuni comparabile
cu "petele de ceara" (Fig. 5.2): de culoare
galbuie-albicioarsa, cu contur neregulat, consis-
tenta mai ferma si cu diametrul cuprins Între 5-
15 mm; ele sunt larg diseminate. De obicei se
Însotesc de ascita, care daca este sanguinolenta,
atesta natura lor maligna. În prezenta acestor
Ieziuni trebuie cautata tumora primara, de obicei
un cancer al tubului digestiv care a invadat si
tunica seroasa. Prelevarea unei metastaze (cu
f~arfecile) pentru examen histopatologic, per-
mite În majoritatea cazurilor stabilirea locului
de plecare.
 106
• Tuberculoza peritoneala trebuie luata În
considerare, data fiind recrudescenta actuala a
afectiunilor bacilare. Obisriuit Întâlnim doua
forme: (a) tuberculoza miliara, care se carac-
terizeaza prin prezenta unui numar foarte mare
de noduli galbui de marimea unui bob de orez;
I
I
(b) forma nodulara se deosebeste de precedenta
prin dimensiunile mai mari ale leziunilor, care
pot conflua. Culoarea lor galbuie se datoreaza
necrozei cazeoase. Indiferent de nrorfologia
nodulilor, tuberculoza peritoneala se Însoteste
de un exudat ascitic, de culoare galbuie, opa-
lescent si cu o limfocitoza importanta În sedi-
ment. Detectarea bacilului Koch nu este posibila
nici pe frotiurile din lichid si nici din culturi.
Diagnosticul se bazeaza pe examenul histo-
patologic al nodulilor, iar marea valoare a
laparoscopiei rezida tocmai În posibilitatea de a
efectua aceste biopsii tintite. Microscopia
permite totodata si un diagnostic diferential
transant fata de formele morfologic asema-
natoare ale carcinomatozei peritoneale.
• Mult mai rar se constata pseudomixomul
peritoneal, afectiune caracterizata prin prezenta
unei mase gelatinoase plecata de obicei din fosa
iliaca dreapta sau din micul bazin, si .care se
extinde pe toata suprafata peritoneului. Conco-
mitent se constata o ascita abundenta, de aspect
coloid si de culoare verzuie.
BAZELE CHIRURG/EI LAPAROSCOPIe!:
i TI
! s
Fig. 5.2. Carcinomatoza peritoneala:
de sus În jos sagetile
marcheaza metastazele pe
peritoneul parietal, lichidul
ascitic si metastazele pe
mezenter.
În afara leziunilor amintite, ceea ce fra-
peaza pe laparoscopist Înca de la Începutul
explorarii cavitatii peritoneale este prezenta
lichidului ascitic, atunci când el exista. Canti-
tatile mai moderate de lichid (câteva sute de mI)
pot fi ascunse În firideIe peritoneale si nu apar
decât dupa deplasarea anselor intestinale sau a
colonului. Când Însa ascita depaseste 1.000-
1.500 mI, ea este imediat detectabila. Aspectul
lichidului are mare importanta În orientarea
diagnosticului. De obicei este sero-citrin. Asa se
Întâmpla mai ales În ciroza hepatica, dar este
posibil si În carcinomatoze. Un lichid opalescent
ridica problema etiologiei bacilare, În timp ce
aspectul lactescent se datoreaza de obicei
obstructionarii circulatiei limfatice de catre un
cancer pancreatic. Ascita din insuficienta mio-
cardica, nefroze sau din sindromul Meigs are
caracterul unui transudat. Lichidul hemoragic
trebuie sa ridice suspiciunea etiologiei maligne.
În fme, forma coloida a ascitei este caracte-
ristica pseudomixoamelor.
Aspectul lichidului, desi este important
pentru stabilirea etiologiei, nu este totusi deci-
siv. Obligatoriu se vor preleva probe pentru
examenul . citologic si pentru Însamântarile
bacteriologice. Dar cel mai important lucru este
prelevarea unor biopsii tintite, de la nivelul
leziunilor peritoneale sau al organelor abdomi-
nale. Prin posibilitatile ce le ofera, laparoscopia
diagnostica este procedeul cel mai valoros si

mai precis în stabilirea etiologiei ascitelor si a
suferintelor peritoneului. . caracteristic (Fig. 5.4) numai în cazurile cu o
5.6.2. FICATUL
Dupa controlul general asupra cavitatii
peritoneale, primul organ care atrage atentia
laparoscopistului este, de obicei, ficatul, De fapt
explorarea îsi valideaza calitatile mai ales în
diagnostic~ea hepatopatiilor cr~nice.
- a. In ceea ce priveste ciroza hepatica
fara f~nomene de hipertensiune portaIa,' lapa:-
roscopla este considerata astazi metoda princeps
leafa: de diagnostic (Henning, Greene, Târcoveanu).'
Ceea ce frapeaza din primul moment' este
le pe
idul suprafata micro- sau macronodulara a ficatului
Je (Fig. 5.3.A). De obicei nodulii au un diametru
de 5-10 mm si sunt distribuiti uniform. Macro-
~odulii au un diametru Între 1 si 5 cm, sunt
megali între ei si neuniform distribuiti. Cei doi
ce fra-
lobi pot fi diferit interesati: unul ~u macro-
;eputul
"ezenta noduli, altul cu micronod~li, sau chiar unul
dintre ei poate fi neafectat. Nodulii se între-
Cant'i-
patrund sau sunt despartiti între ei prin plaje de
de mI)
tesut fibros. Volumul ficatului difera În functie
IU apar
: sau a de stadiul afectiunii. În fazele initiale câ~d
exista regenerare hepatocitara si edem infla-
1.000-
mator, hepatomegalia este prezenta. În stadiile
spectul mai avansate, ficatul devine atrofic ca o con-
~ntarea
secinta a retractiei tesutului fibros si a re.,ducerii
Asa se
ar este eden:ului. ~roliferarea fibroasa confera orga-
n~lU1o co~slstenta caracteristica: la atingerea cu
lescent
d1Versele mstrumente se recunoaste usor duri-
mp ce
obicei tatea parenchimului; întreg ficatul este rigid si
greu de mobilizat, iar marginea sa anterioara
ike un
a mi 0- ~ste ner:~ulata, ascutita si ferma. Capsula este
gs are m~osata Iar culoarea este variabila - în general
mal d:schisa decât a ficatului normal.
lOragic
In caz de hipertensiune portala, în situatii
aligne.
aracte- rare, .. se poate constata repermeabilizarea v.
omblhcale (Fig. 5.3.B) sau varicozitati pericole-
Jortant cistice (Fi~. 5.3.C). ' O alta formatiune benigna este hamar-
i deci- . - b. In hepatitele cronice aspectul macto-
pentru SCOPIC.al .fica~lui nu are nimic patognomonic.
lntarile De ?blCel eXIsta o moderata hepatomegalie,
ru este consIste?t~ sa este mai ferma, suprafata poate fi
nivelul no?uh:ra Iar culoarea mai pala. Biopsia video
)domi- ghIdata este necesara pentru încadrarea precisa a
hepatopatiei.
Iscopia
)ros si
107
- c. Steatoza hepatica are un aspect
depunere importanta de lipide. Se constata o
hepatomegalie moderata, cu marginile rotunjite,
si o consistenta mai flasca a parenchimului.
Capsula este fiabila producându-se cu usurinta
efractii la manevrarea neatenta a instrumentelo'r.
Su~rafata ficatului este neteda-lucioasa, iar pe
plaje numeroase culoarea sa vireaza spre
portocaliu.
- d. Ficatul colestatic are o coloratie ver-
zuie caracteristica, care nu este Însa întotdeauna
corelata cu titrul bilirubinemiei. Hepatomegalia
~ste moderata În colestaza intrahepatica, dar În
lcterele obstructive ea este cu atât mai impor-
tanta cu cât obstacolul este mai complet. Cu
totULexceptional colestaza se poate limita la un
singur lob, În situatiile În care ductele biliare
intrahepatic~ sunt interceptate de un proces
expansiv (maifrecvept metastaze). ~-.
Când laparoscopia se efectueaza tardiv
dupa debutul afectiunii, aspectul morfologic
difera În functie de natura icterului: În coJestaza
intrahepatica culoarea este verzuie si suprafata
neteda, în timp ce În icterele obstructive, culo~-
rea devine maronie (de ex. în ciroza biliara) iar
suprafata nodulara, neregulata.
- e. Tumorile hepatice benigne se preteaza
la diagnosticul laparoscopic atunci când sunt
superficializate. Mai adeseori este consemnat
hemangiomul (Fig. 5.5) care are un aspect
caracteristic de structura vasculara anarhica ,
bine delimitata, care proemina prin capsula lui
Glison. Poate fi Întâlnit ca o formatiune solitara
sau ca leziuni multiple. Culoarea ~aeste viola-
cee-roscata, iar dimensiunile difera de la câtiva
milimetri pâna la înglobarea unui lob hepati~ L~
totalitate. Se va evita cu strictete lezarea sau
punctionarea lui, care este urmata de hemoragii
greu de stapânit (devine necesar abordul deschis).
tomul (Fig. 5.6). De obicei este o tumora unica
bine d~lim~tata, care proemina la suprafat~
ficatulUI avand o culoare usor diferita de restul
organului. La palparea cu instrumentele, consis-
tenta sa este mai ferma Are diametru de câtiva
cm, dar, foarte rar, poate ocupa un lob' În
Întregime. Aspectul sau macroscopic este departe
108 BAZELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE

Fig. 5.3. Ciroza hepatica

A. Aspectul macroscopic al ficatului

(colectia dr. C. Iancu)
•

B. Ciroza cu hipertensiune portala:

v. ombiiicala (marcata cu sageata)
este repermeabilizata
(colectia dr. S. Duca)

C. Ciroza hepatica cu hipertensiune

portala. Varice ale veziculei biliare
(colectia dr. H. Radu)

•
Laparoscopia diagnostica 109

Fig. 5.4. Ficat steatozic

Fig. 5.5. Hemangiom al lobului

hepatic stâng

Fig. 5.6. Hemartom hepatic

 110
de a avea elemente patognomonice, astfel încât
diagnosticul se pune numai prin biopsie.
- f. Dintre tumorile maligne cel mai
frecvent sunt întâlnite metastazele hepatice
(Fig. 5.7). Morfologia lor este foarte diver-
sificata. Uneori apar ca niste "pete de ceara" pe
suprafata ficatului. Alteori au forma de noduri
albiciosi, foarte duri, net circumscrisi fata de
parenchim. Nodulii sunt unici, multipli sau pot
conflua luând un aspect policiclic. Prezenta
metastazelor obliga la efectuarea biopsiei pre-
cum si la explorarea atenta în vederea identi-
ficarii tumorii primare. Într-un numar important '
de cazuri aceasta nu îsi are sediul În organele
abdominale (cancer de sân, prostata etc.), sau nu
poate fi depistata din cauza topografiei sale
(cancere ale fetei posterioare a stomacului,
colonului, cancerele rectale jos situate etc.).
Tumorile hepatice maligne primitive ale
ficatului sunt cel mai adesea situate În plin
parenchim si prezenta lor poate fi doar sus-
pectata atunci când ele produc denivelari ale
suprafetei hepatice. Tumorile profunde sau cele
mici nu pot fi depistate. Cele exteriorizate la
capsula au un aspect polimorf, dar se recunosc
În general prin culoarea galbuie-albicioasa si
prin consistenta ferma. Adeseori aceste tumori
apar pe· fondul cirozei, fapt ce impune o explo-
rare atenta a suprafetei ficatului. Un hepato-
carcinom trebuie banuit când culoarea unor
noduli de regenerare vireaza spre galben, sau
când dimensiunile unuia dintre ei depaseste
diametrul de 4-5 cm.
- g. Chistul biliar (chistul seros hepatic)
este un chist neparazitar, usor de recunoscut:
domul sau proeminent este subtire, translucid si
are culoare albastru-verzuie sau galbuie (vezi
Fig. 18.5). Rareori diametrul depaseste 10 cm.
Mai adeseori sunt localizate pe fata convexa a
ficatului, dar pot fi gasite În orice alta pozitie.
Chisturile sunt solitare sau multiple. În ce
priveste ficatul polichistic, el este clasificat de
Morino în doua tipuri:
• tipul 1, caracterizat prin chisturi mari,
mai putin numeroase si localizate mai ales la
segmentele hepatice anterioare;
• tipul 2, cu chisturi mici, foarte nume-
roase (uneori de ordinul sutelor) care acopera
•••
BAZELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE
toata suprafata ficatului.
Ficatul polichistic are tendinta evidenta la
hepatomegalie.
- h. Chistul hidatic hepatic se deosebeste
net de precedentul. În primul rând domul proe-
minent prezinta aderente cu formatiunile înve-
cinate (diafragm, epiploon~etc.). Dupa liza ade-
rentelor apare membrana cuticulara, alba-sidefie
si opaca (Fig.18.7). Caracterul renitent al forma-
tiunii atesta structura sa chistica. Dimensiunile,
numarul si localizarea chisturilor variaza între
limite relativ largi.
5.6.3. VEZICULA BILIARA
- a. În majoritatea cazurilor vezicula bi-
liara (VB) este situa}a pe fata inferioara a
lobului hepatic drept. In situatii rare (sub 1 %0
din cazuri) se consemneaza urmatoarele ano-
malii de pozitie:
• vezicula În pozitie intermediara are
fundul plasat la stânga ligamentului rotund, iar
duetul cistic se varsa În partea dreapta a coledo-
cului (vezi Fig. 7.36).
• vezicuIa În stânga, este plasata în
Întregime pe fata inferioara a lobului hepatic .
stâng, iar ductul cistic se deschide pe partea
stânga a coledocului (a nu se confunda cu
"sinistropozitia" consemnata În situs inversus).
- b. În icterele de etiologie neoplazica
starea de plenitudine a VB depinde de sediul
obstacolului. Astfel:
• În cancerul capului pancreasului si în
ampulomul vaterian VB este puternic destinsa,
cu peretele mai congestionat, de o culoare
verde-albastruie caracteristica continutului bi-
lios. Acesta este corespondentul laparoscopie al
semnului lui Courvoisier-Terrier.
• În cancerul hilului hepatic, VB este În
schimb flasca, lipsita de continut, CBP supra-
duodenala nu este vizibila iar ficatul este cole-
static si marit În volum. În situatiile În care ade-
rentele nu mascheaza hilul, turnora poate fi
vizualizata.
. - c. Cancerul veziculei biliare ramâne greu
de recunoscut chiar si prin aceasta explorare
directa. De obicei procesul se dezvolta spre
patul hepatic al colecistului si astfel nu este
 ':JICf! Laparoscopia diagnosfica 111

ta la

Jeste
)roe-
'nve-
ade-
Fig. 5.7. Metastaze hepatice
lefie
rma-
nile,
Între

bi-
1
ra a A. Aspect de "pete de ceara"
l %0
ano-

are
l,iar
edo-

i În
Jatic
lrtea
l cu
!s).
lzica
~diul

B. Metastaze nodulare
il În
insa,
.
oare
bi-
ic al

e în
pra-
:ole-
ade-
e fi

sreu
rare
spre
este C. Metastaze nodulare confluate În sirag
112
detectabil. În situatiile în care peretele VB este
îngrosat, aspectul este superpozabil cu cel· din
colecistita acuta, astfel încât, în final, diagnos-
ticul apartine anatomopatologului. Numai în
formele avansate, când procesul tumoral inva-
deaza ficatul, apare tesutul caracteristic, de
consistenta ferma, de culoare galbuie-albicioasa
si cu contur neregulat.
5.6.4. ALTE ORGANE DIN ETAJUL
SUPRAMEZOCOLIC
- a. Esofagul abdominal devine vizibil
dupa ridicarea lobului hepatic stâng cu un
departator în evantai, manevra eventual asociata
cu tractionarea în sens distal, a portiunii sub-
cardiale a stomacului, cu o pensa Babcock. Se
pune astfel în evidenta si hiatusul esofagian care
apare largit în cazul unei hemii hiatale prin alu-
necare. În achalazie exista adeseori o peri-
esofagita de intensitate variabila iar peretele
organului este îngrosat. Aspectul macroscopic
nu este însa relevant. În ceea ce priveste can-
cerul esofagului inferior, laparoscopia reprezinta
una dintre metodele cele mai performante în
evaluarea operabilitatii sale.
- b. Stomacul este direct accesibil prin
fata. sa anterioara. În schimb, pentru a..•aborda
fata posterioara este nevoie sa se patrunda cu
laparoscopul în bursa omentala. De obicei însa,
în prezenta ulcerelor sau· a cancerelor, accesul
este dificil sau chiar imposibil din cauza aderen-
telor multiple, a penetratiei sau a invaziei
tumorale.
Ce relatii se pot obtine la exammarea
stomacului?
• În ce priveste ulcerul, laparoscopia diag-
nostica este mult inferioara ca valoare explorarii
endoscopice. Se recunoaste cu usurinta o ste-
noza pilorica ulceroasa, în schimb ulcerele
posterioare, fie ele chiar penetrante, pot scapa
explorarii, mai ales când nu se practica abordul
prin bursa omentala.
• Cancerul gastric nu este accesibil în
fazele mai incipiente (când înca nu a invadat
seroasa) sau în localizarile pe peretele posterior
al stomacului. Prin aceste limite, laparoscopia
BAZELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE
nu apare ca un procedeu competitiv. În schimb,
în formele avansate, pe lânga o explorare com-
pleta (care include si patrunderea în bursa
omentaIa), este posibila atât stadializarea pre-
operatorie cât si aprecierea gradului de rezeca-
bilitate al tumorii.
• Ectazia venelor perigastrice reprezinta
un semn relevant pentru ciroza hepatica cu
hipertensiune portala.
- c. SpUna este usor accesibila explorarii
daca bolnavul este pozitionat în anti-Trendelen-
burg si înclinat spre dreapta. O splina normala
nu depaseste prin polul sau inferior rebordul
costal stâng, iar axul sau longitudinal atinge
maximum 10-11 cm. La pacienti mai vârstnici
pe marginea sa anterioara pot aparea creneluri
(între doua si 7) care se adâncesc pâna la a
limita asa-zisii "lobi" splenici. Acest aspect nu
încalca cu nimic limitele normalului. Când însa
polul inferior depaseste rebordul costal, vorbim
de splenomegalie. Între 11-20 cm ea este mode-
rata, iar peste 20 cm splenomegalia este severa
(Goerg). Etiologia complexa a splenomegaliilor
nu are un corespondent morfologic relevant
astfel încât laparoscopia diagnostica este saraca
în date comparativ cu celelalte explorari para-
clinice. Asadar, prezenta splenomegaliei nu
trebuie sa constituie numai prin ea însasi o
indicatie pentru explorarea laparoscopica. Cel
mai adesea splenomegalia este întâlnita în urma-
toarele suferinte:
• În anemiile hemolitice, unde indicatia
majora revine nu explorarii, ci extirparii laparo-
scopice a organului. Cu aceasta ocazie se vor
avea în vedere si splinele accesorii, localizate
mai ales în epiploonul gastro-splenic, care
trebuie îndepartate pentru a evita recidivele
(vezi cap. 19).
• În boala Hodkin splenomegalia se
însoteste adeseori de adenopatii în hil, care
reprezinta o contraindicatie pentru splenectomia
laparoscopica.
.
• În ciroza cu hipertensiune portala, splina
este marita si mai congestionata. Aspectul
macroscopic al ficatului explica cauza spleno-
megaliei.
 CE Laparoscopia diagnostica

nb, Asadar, morfologia splenomegaliilor nu este posibila o investigatie completa. Cuschieri

lm- permite elucidarea problemelor de diagnostic., este primul care a procedat de aceasta maniera,
lrsa Exceptie fac afectiuni mult mai rare, cum sunt explorând astfel corpul si coada pancreasului.
lre- chisturile splenice. Cele hidatice se recunosc Pe lânga o tehnica corecta si completa, se obtin
:ca- usor prin aspectul cuticulei domului proeminent. relatii importante în urmatoarele afectiuni:
Chisturile seroase (neparazitare) sunt similare • Pseudochistul pancreatic, atunci când nu
Inta cu cele descrise în cazul ficatului si, ca si este complet mascat de aderente, apare ca o
cu acestea, obliga la gestul terapeutic: operatia de proeminenta de dimensiuni variabile, renitenta
dezoperculare. la palparea cu instrumentele si cu peretele
'arii - d. Pancreasul este unul dintre organele format din tesut pancreatic mai congestionat
,en- greu accesibile explorarii laparoscopice. De (Fig. 5.8).
lala fapt, fara patrunderea în bursa omentala, nici nu
'dul
nge
mCI
luri
a a
: nu
fnsa
bim
)de-
lera
tilor
lant
~aca
ara-
nu
il o
Cel
ma-
Fig. 5.8. Pseudochist pancreatic

:atia
aro-
vor
zate
care
vele

se
care
Imla

.lina
:ctul
;:no-

Fig. 5.9. Cancer al capului pancreasului

 114
• Cancerul capului pancreasului se tra-
deaza mai Întâi prin semne de vecinatate:. VB
este destinsa, coledocul are un diametru crescut
(pâna la 35-40 mm) iar ficatul este marit si cu
aspect colestatic. Evidentierea tumorii este
posibila, numai În stadiile avansate; În formele
de Început ea produce doar o bombare a tesu-
tului pancreatic (Fig. 5.9). Adenopatia satelita
nu poate fi precis evaluata.
• În pancreatita cronica, organul este
neregulat, uneori cu mici chisturi datorate ecta-
ziil6r canaliculare. Consistenta este dura iar
culoarea alb-cenusie. Pe mas~ra ce afectiunea
evolueaza, are loc o scleroza retractila a
pancreasului si aparitia unei sclerolipomatoze
i
peripancreatice.
i
i explorarea intestinului subtire. În ceea ce pri-
5.6.5. EXPLORAREA ETAJULUI
SUBMEZOCOLIC
Explorarea etajului submezocolic este
dificila din doua motive:
- Marele epiploon, în special la persoanele
supraponderale,acopera ca un sort masa intes-
tinelor, si adeseori mobilizarea sa În etajul
supra111ezolitic este greu de realizat. În acest
scop pacientul trebuie asezat într-o pozitie
Trende.lenburg si În plus mai este necesar sa se
utilizeze un departator În evantai. g.'
- Derularea anselor intestinale de la
unghiul lui Treitz pâna la valvuIa ileocecala este
o manevra dificila, care necesita multa îndemâ-
nare, rabdare si utilizarea a cel putin doua pense
de prehensiune.
- a. Dintre leziunile intestinale se pre-
teaza la diagnosticul laparoscopie urmatoarele:
• Diverticulul Meckel este o afectiune în
recunoasterea careia laparoscopia are un aport
decisiv. Se exploreaza cca. 1-2 m din portiunea
distala a ileonului si pe marginea sa antime-
zostenica se evidentiaza diverticulul, ca o
excrescenta de dimensiuni variabile, de consis-
tenta ceva mai ferma decât a intestinului si de
culoare galbuie (vezi Fig. 15.13). Ansa de
origine a diverticulului poate fi alunecata în
fundul de sac al lui Douglas. Odata identificat,
diverticulul trebuie extirpat tot prin mijloace
BAZELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE.
laparoscopice (paragraful 15.2).
• Boala Crohn, care mai ales În fazele
incipiente este greu de diagnosticat prin alte
mijloace de investigatie, prezinta un tablou
morfologic destul de caracteristic: ultima ansa
ileala are un perete Îngrosat, cartonos, lipsit de
peristaltism si rigid. Culoarea seroasei este
modificata iar lumenul este redus. Leziunile se
pot extinde adeseori si la colonul ascendent.
• Tumorile intestinului subtire, primitive
sau metastatice, sunt recunoscute si localizate cu
exactitate, putândti-se aprecia si gradul de
rezecabilitate.
Deoarece toate aceste afectiuni sunt rare,
în ciuda valorii diagnostice mentionate, laparo-
scopia nu consemneaza un aport deosebit În
veste segmentul colorectal, valentele diagnos-
tice ale laparoscopiei sunt mai limitate:
• În cancerele colonului si rectului ampu-
Iar, formatiunile situate pe peretele posterior si
cele care înca nu invadeaza seroasa nu sunt
recunoscute În cursul explorarii.
• Diverticuloza sigmoidiana este usor
identificata atâta timp cât nu s-a suprapus in-
fectia si procesul de peridiverticulita.
• Rectocolitele hemoragice severe în care
colonoscopia nu mai este practicabila, apar
laparoscopic cu un tablou destul de caracteristic:
intestinul este tubular, Îngrosat, cu haustratiile
disparute, seroasa congestionata si cu lumenul
practic insesizabil. Explorarea laparoscopica În
scop de diagnostic nu Îsi gaseste Însa indicatia,
deoarece majoritatea absoluta a acestor bolnavi
au diagnosticul stabilit Înca din stadiile inci-
piente ale bolii.
- b. Explorarea micului bazin ofera relatii
importante asupra organelor genitale interne
feminine.
• Ovarele pot fi degenerate chistic - de la
forma de ovare microchistice pâna la formatiuni
voluminoase al caror diametru depaseste 10-15
cm. Când diametrul este mai mare, parenchimul
ovarian este complet disparut. Peretele chistului
este translucid, iar continutul clar (vezi Fig.
24.10). Când continutul are aspect socolatiu,
 În ..,
-.---
~ tansa
m-
tic:
aro-
15de
lOS-
epar
.g. riile
:unt
luI
blou
In]
pn- u,
c]-
este
ne
nul
avi
e.U1
ti,a, se
si
de
Încu
alte
are
Eare,
.pu-
lsorla
:tive Laparoscopia diagnostica 115
ltii
lzele

trebuie avuta În vedere posibilitatea malig-
nizarii.
• Aspectul trompelor este modificat în
salpingitele cronice, peretele fiind mai Îngrosat
si cu supletea pierduta. În sarcina tubara, trompa
este parcelar tumefiata si cu peretele mai
congestiv.
• Fibromul poate fi întâlnit sub forma
unuia sau mai multor noduli fibromatosi, de
diferite dimensiuni, care proemina pe suprafata
uterului. Alteori, Întreg uterul este deformat si
cu un volum marit, fibromul putând atinge
dimensiunile unei sarcini de câteva luni. Uterul
purtator de sarcina se deosebeste de cel cu
fibrom prin faptul ca este simetric crescut În
volum, fara boseluri si are o consistenta mai
supla.
5.6.6. BIOPSIA LAPAROSCOPICA
Valoarea laparoscopiei diagnostice consta
nu numai În faptul ca permite vizualizarea
directa a leziunilor abdominale, dar si În aceea
ca permite efectuarea unor biopsii tintite. Gama
biopsiilor este vasta, Începând cu leziunile peri-
toneului, cu adenopatiile si tumorile, si termi-
nând cu viscerele abdominale.
În mod uzual biopsia se efectueaza sim-
plu, 'cu ajutorul foarfecilor cu care se exc~eaza
un fragment de tesut tumoral. Special destinate
acestui scop, trusele laparoscopice cuprind si o
pensa de biopsie, ale carei falci sunt scobite si
tai oase, astfel Încât se realizeaza sectionarea si
prelevarea materialului. Daca la locul exciziei
are loc o sângerare, hemostaza trebuie facuta rig-
uros prin electrocoagulare sau prin aplicare de
pelicu!e hemostatice (Tacho Comb - Nycomed).
In cazul biopsiilor ganglionare se proce-
deaza la disectia ganglionilor, manevra ce pre-
supune introducerea a doua trocare suplimentare
prin care se actioneaza cu instrumente diverse
(pensa disectoare, cârlig electrod, foarfeci).
Pentru a evita fragmentarea ganglionului recol-
tat si astfel însamântarea peritoneului, se reco-
manda ca extragerea sa se faca cu ajutorul unei
pungi de plastic (Endo-bag).
Organele parenchimatoase pot fi supuse
punctiei-biopsie video-ghidate. În acest scop se
utilizeaza diverse dispozitive: acul Menghini,
acul Roholm-Iversen, acul Tru-cut. Toate sunt
concepute pentru a permite prelevarea unui
fragment tisular de cca. 20-30 mm lungime,
dimensiune absolut necesara pentru a permite
un examen microscopic concludent. Dintre
organele parenchimatoase, ficatul este mai frec-
vent supus punctiei-biopsie. Desi punctia splinei
este mai riscanta, exista autori care,· cu acul
Menghini, au realizat un numar important de in-
vestigatii pentru evaluarea limfoamelor. Acelasi
ac este utilizat cu succes pentru rinichiul drept
(pe cale transperitoneala) si pentru pancreas.
Mentionam ca utilizarea acelor mai sus descrise
este mai putin uzitata în laparoscopia diagnos-
tica, ele Înscriindu-se astazi cu precadere În
arsenalul punctiilor-biopsie ecoghidate.
Dintre incidentele biopsiilor laparosco-
pice, cel mai frecvent este neîndoielnic hemo----
ragia. De cele mai multe ori ea poate fi stapânita
prin manevre care se înscriu de la simpla
compresiune pe leziune, la electrocauterizare
sau la aplicare de pelicule hemostatice (Tacho
Comb - Nycomed). Spre deosebire Însa de
punctia-biopsie ecoghidata care nu dispune de
posibilitatea recunoasterii unui asemenea inci-
dent, biopsia laparoscopica are totul sub control:
sângerarea, ca si hemostaza. Acest avantaj con-
fera metodei o calitate deosebita, care trebuie
întotdeauna valorificata: nici o biopsie laparo-
scopica nu trebuie considerata Încheiata decât
dupa ce s-a obtinut o hemostaza riguroasa.
Un alt incident - perforarea organelor
cavitare - poate surveni în situatiile în care se
preleveaza tesut de la o tumora a peretelui tubu-
lui digestiv. Manevra trebuie efectuata cu multa ~.
precautie.
5.7. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ÎN
ABDOMENUL ACUT
Abdomenul acut chirurgical ridica uneori
dificile probleme de ~iagnostic diferential si de
diagnostic etiologic. In numeroase situatii lapa-
roscopia ofera un raspuns precis si prompt,
excluzând utilizarea altor procedee de inves-
tigatie sofisticate, care implica si o întârziere a
deciziei. În plus, Într-un numar important de
 116
situatii, laparoscopia mai ofera si sansa unui
gest terapeutic miniinvaziv. Iata de ce laparo-
scopia poate si trebuie sa devina un mijloc tot
mai uzitat în abdomenul acut chirurgical (Berci,
Roberts, Wattville).
5.7.1. DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC ÎN
SINDROMUL DUREROS DE FOSA
ILIACA DREAPTA
Sindromul dureros acut al fosei iliace
drepte la femei este uneori imposibil de elucidat
preoperator: este o apendicita acuta, un piosal-
pinge, un chist luteic rupt, o sarcina tubara? La'
un diagnostic incert se impune o laparotomie
larga sau cu posibilitati de largire. Explorarea
printr-o incizie conventionala poate implica
capcane diagnostice cu consecinte grave. Ce
sanse ofera o laparoscopie diagnostica în ase-
menea situatii? În primul rând o imagine
magnifica a întregii cavitati abdominale care
permite identificarea precisa a leziunilor. În
continuare chirurgul poate sa aleaga modalitatea
de rezolvare prin chirurgia laparoscopica sau
prin cea traditionala. Avantajele acestei conduite
sunt atât de evidente, încât în multe spitale din
V.S.A., în sindromul dureros de fosa iliaca
dreapta, explorarea laparoscopica este un pas
obligatoriu (vezi cap. 15.1). "'",
5.7.2. În PANCREATITA ACUTA, tabloul clinic
este adeseori greu de diferentiat fata de
colecistita acuta, oc1uzia intestinala, de peri-
tonita si de infarctul intestino-mezenteric. Lapa-
roscopia diagnostica transeaza diagnosticul prin
constatarea semnelor pancreatitei (Fig.5.10):
congestia intensa a peritoneului, a marelui
epiploon si a anselor intestinale; petele de
citosteatonecroza pot fi consemnate mai ales în
etajul supramezocolic, iar prezenta lor este
patognomonica afectiunii; patrunzându-se în
bursa omentala se constata congestia si turges-
centa pancreasului. În formele necrotico-
hemoragice aspectul pestrit al organului este dat
de punctele hemoragice care alterneaza cu zone
necrotice de culoare cenusie. Prezenta abcesului
peripancreatic se tradeaza prin existenta unor
tumefactii fluctuente, la incizarea carora are loc
•••
BAZELE CHIRURG/EI LAPAROSCOPICE L
revarsarea puroiului.
Totodata, explorarea laparoscopica permite !
avaluarea precisa a colecistului: un perete
îngrosat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut, sau
un perete cu aspect de fiunza vesteda, confirma
diagnosticul decolecisto-pancreatita acuta si
justifica indicati a de colecistectomie.
5. 7.3. O alta afectiune care preteaza la erori de
diagnostic este INFARCTUL INTESTINO-
MEZENTERIC. Investigatia laparoscopica risi-
peste negura incertitudini lor descoperind o por-
tiune de intestin violacee-negricioasa, mai tur-
gescenta si total lipsita de miscari peristaltice. În
cavitatea peritoneala exista un revarsat sero-
sangvinolent care se suprainfecteaza prin migra-
rea transparietala a florei intestinale dupa devi-
talizarea ansei infarctate. Între intestinul normal
si ansa infarctata apare o delimitare neta în
obstructiile arteriale, si una pierduta, în obstruc-
tiile venoase.
5.7.4. Si în ALTE FORME DE ABDOMEN
ACUT, laparoscopia diagnostica poate deveni
utila. Astfel: -
• În ulcerul duodenal perforat este uneori
dificil de stabilit etiologia sindromului peri-
tonitic. Explorarea sistematica si completa a
cavitatii abdominale este obligatorie. În acest
scop se introduce un trocar suplimentar care va
permite evidentierea bulbului duoden al si a
perforatiei. O echipa experimentata poate pro-
ceda în continuare la sutura laparoscopica, solu-
tionând astfel în mod optim complicati a u1ce-
rului.
• În ocluzia intestinala, cu un debut
recent, fara meteorism exprimat, se poate tenta
diagnosticullaparoscopic. Insertia acului Veress
si a primului trocar trebuie facuta cu multa
prudenta pentru a evita lezarea intestinului.
Zona obstacol ului este de obicei mascata de
ansele dilatate. Este necesar ca acestea sa fie
derulate cu ajutorul a doua pense, pâna când se
ajunge la limita cu ansele normale. Daca obsta-
colul a fost generat de prezenta Ul~ei bride,
sectionarea acesteia rezolva ocluzia. In caz de
volvulus, invaginatie, obstructie tumorala,
t
 'CE Laparoscopia diagnostica 1'j"

nite
rete
sau
rma
i si
Fig. 5.10. Aspecte exploratorii
i de În pancreatica acuta
NO-
nSI-
por-
tur-
~. În
A. Pete de citosteatonecroza
ero-
pe colonul transvers
gra-
levi-
:mal
i În
:ruc-

vlEN
vem

Ieon
pen-
ta a
lcest B. Pete de citosteatonecroza În
'e va etajul submezocolic. La nivelul
SI a capului pancreatic se percepe
pro- o colectie fiuctuenta.
;olu-
llce-
.

lebut
tenta
~ress
1ulta
ului.
a de
ii fie
ld se C. La bresa efectuata cu cârligul
bsta- electrod se dreneaza puroiul din
abcesul peripancreatic.
,ri de,
.z de
Irala, Legenda: P = pancreas
J= ansa jejunala

•
 118
ocluzie prin aderente etc., laparoscopia stabi-
leste atât sediul cât si mecanismul oc1uziei .. De
asemenea, în anumite limite, permite evaluarea
viabilitatii ansei afectate.
1,
5.7.5. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ÎN
ABDOMENUL ACUT TlUUMAT1C
i
1.
Indicatia operatorie în traumatismele ab-
dominale se bazeaza pe datele examenului cli-
nic, ale ecografiei si ale tomografiei computeri-
zate. De cele mai multe ori aceste date permit un
diagnostic de sindrom (de hemoragie interna sau
de perforatie a unui organ cavitar), fara 'a
preciza sediul leziunii. Pe de alta parte, unele
tipuri de leziuni (ca de exemplu ruptura mezo-
urilor) nu pot fi detectate decât prin vizualizare
directa. Iata de ce laparoscopia diagnostica
reprezinta un procedeu valoros în investigarea
traumatizatului abdominal.
În explorarea acestor pacienti trebuie tinut
seama de o serie de particularitati si trebuie res-
pectate anumite reguli (Cadiere, Osler, Rossi,
Târcoveanu):
• Presiunea CO2 în camera de lucru nu are
voie sa depaseasca 10 mm Hg, deoarece exis-
tenta unor brese vasculare poate favoriza
aparitia emboliei gazoase.Nivelul sanguin al
CO2 trebuie supravegheat cu atentie Ge catre
anestezist.
• Trocarul scopic nu va fi niciodata inserat
la locul pe care a actionat traumatismul abdo-
minal.
. • Pentru a evita imaginile "în oglinda"
(vezi paragraful 2.3) trebuie respectata succe-
siunea laparoscop, leziune abdominala, monitor
TV:
• Dupa descoperirea Ieziunii, celelalte
trocare trebuie amplasate în arc de cerc, cu
concavitatea îmbratisând zona afectata. Astfel se
va asigura un abord optim, necesar nu numai
pentru explorare, dar si pentru eventualele
gesturi terapeutice.
- a. In cazul plagilor abdominale (prin
BAZELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE
arme albe sau arme de foc) se procedeaza mai
întâi la sutura plagiJor. Apoi se realizeaza pneu-
moperitoneul si se insera laparoscopul, cu aju-
torul caruia se stabileste daca plaga este sau nu
penetranta.
• Daca peritoneul parietal este intact, deci
plaga nu este penetranta, odata explorarea
încheiata nu mai sunt necesare alte gesturi
terapeutice. Daca exista o efractie a peritoneului
parietal, explorarea va continua prin introdu-
cerea a doua trocare suplimentare prin care va fi
posibila explorarea viscerelor abdominale. În
cazul leziunilor usoare se va adopta rezolvarea
lor laparoscopica: sutura unor rupturi mici ale
organelor cavitare, hemostaza cu Tacho Comb a
fisurilor ficatului si chiar a celor splenice.
(Experienta noastra din chirurgia conventionala
consemneaza trei cazuri, în care, cu ocazia unor
gastrectomii totale s-a produs fisurarea acci-
dentala a capsulei splenice; aplicarea unor peli-
cuIe de Tacho Comb a permis obtinerea hemo-
stazei definitive). În cazul sângerarilor din
epiploon sau a rupturii limitate a mezourilor
(care nu devascularizeaza ansele) se va face
hemostaza cu clipuri sau cu diverse ligaturi (nod
intracorporeal, endo-Ioop cu nod Roeder etc).
Interventia se încheie cu toaleta riguroasa a
cavitatii abdominale si cu un drenaj de sigu-
ranta. In cazul unor leziuni mai extinse, este
indicata rezolvarea prin tehnica traditionala.
- b. În contuziile abdominale: tehnica se
adapteaza particularitatilor cazului: trocarul
scopic se introduce la distanta de locul de apli-
care al agentului traumatic, iar punctele de
insertie a trocarelor suplimentare vor fi alese în
functie de inventarul lezional. Explorarea începe
cu zonele dec1ive si firidele peritoneale: pre-
zenta sângelui, a continutului intestinal, a bilei,
a urinei - vor atrage atentia asupra sediului
leziunilor. Ca si în cazul plagilor penetrante,
pentru leziunile usoare se va tenta rezolvarea
laparoscopica, iar în cazul leziunilor complexe
se va face conversiunea Ia operatia deschisa.
 Leparoscopia diagnostica 119

nai .BIBLIOGRAFIE
eu-
lJU-
nu
1. Berci G., Sackier J.M.: Emergency lapa- 9. Iancu C. Laparoscopia diagnostica. În
[eci 1
roscopy. Am. Surg., 1991, 161: 332-335. "Chirurgi a Laparoscopica" de S. Duca, Ed.
lrea 2. Cadiere C.R: Indications de la coelioscopie Dacia (Cluj), 1997, pp. 95-109.
turi dans les urgences digestives. Cours. Eur. 10. Morino M., De Giuli M., Festa V., Garcono
llui Chir. Laparosc., EAGS 1995; 175-186. C.: Laparoscopie management of sympto-
du- 3. Callery M.P., Swanson R.S.: Laparoscopie matic nonparasitic cysts of the liver. Ann.
afi staging of intraabdominal malignancy. În Surg., 1994; 219: 157-164.
În "Mastery of Laparoscopie Surgery" de 11. Osler M.: The role of laparoscopy in
lrea Eubanks si Soper, Lippincot, Williams & abdominal trauma: a technique in search or
ale Wilkins (Philadelphia), 1999, pp. 73-83. an indication? lnt. Surg., 1994; 79: 304-306.
lb a 4. Cuschieri A.: Laparoscopy for pancreatic 12. Roberts M.W., Wolfe B.M., Graves R.:
lce. cancer: does it benefit the patient? Eur.1 Management of the acute abdomen. În
lala Surg. Oncol., 1988: 14. "Operative Laparoscopy and Thoracoscopy"
mor 5. Goerg C., Schwerk W.R; Goerg K., de RV. Mac Fayden Jr. si IL. Ponsky.
CCI- Havemann K.: Sonographic patterns of the Lippincott Raven Publ. (Philadelphia), 1996,
)eli- affected spleen in malignant lymphoma. l pp. 160-183.
mo- Clin. Ultrasound., 1990; 18: 569-574. 13. Rossi P., Mullins D., Thal E.: Role of
din 6. Graber N.J., Schultz L.S., Pietrafitta J.I, laparoscopy in the evaluation of abdominal
'ilor Hickok D.F.: Laparoscopie abdominal trauma. Am. l Surg., 1993; 166: 707-711.
face surgery. Mc. Graw-Hill lnc. (New York-St. 14. Târcoveanu E.: Elemente de chirurgie
nod Louis-San Francisco) 1993; pp. 91-97. laparoscopica. Ed. Dosoftei, (Iasi), 1996,
~tc). 7. Greene F.L., Dwayne Lett E.: Diagnostic voI. l; pp. 125-148.
a a Exploratory Laparoscopy. În "Operative 15. Wattville lC., Testas P.: La coelioscopie
19u- Laparoscopy and Thoracoscopy" de Mac dans les urgences digestives. În "Cours.
este Fadyen Jr. si IL. Ponsky. Lipincott .Raven Euro. Chir. Laparosc." de C.B. Cadiere,
Publ. (Philadelphia) 1996, pp. 148-158. EAGS, 1995, pp. 171-174.
1 se 8. Henning H., Lightdale C.I, Look D.: Color 16. Zucker K.: Surgical laparoscopy. Qual.
arul atlas of diagnostic laparoscopy. Georg Med. Publ. lnc. (St. Louis-Missouri), 1991;
Thieme Verlag. (Stuttgart-New York), 1991. pp. 101-112.
Lpli-
'de
e În
:epe
pre-
·ilei,
ului
mte,
area
lexe