METODE l TEHNICI N RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI DIGESTIV

GENERALITI - importan deosebit n precizarea diagnosticului multor afeciuni acute i cronice. - metode de examinare ce utilizeaz razele Rontgen tranzitul baritat si cele care nu utilizeaza razele X - fibroendoscopia digestiv cu rezultate bune asupra esofagul, stomacul, duodenul i rectosigmoidul - la unii pacieni chiar ntreg colonul - ecografia n timp real abdominal evideniaz cu deosebit acuratee colecistul i cile biliare, vasele i parenchimul hepatic, splenic i pancreatic. n unele cazuri endoscopia este ineficace, n timp ce examenul radiologie aduce informaii suficiente pentru diagnostic: este cazul stenozelor pilorice (endoscopistul nu vede nimic datorit stazei) sau al stenozelor (stricturilor) dincolo de care bariul poate fi fcut s treac, dar endoscopul nu. Un alt dezavantaj al endoscopiei este c nu poate aprecia supleea peretelui, infiltraiile eventuale, parietale; modificrile de poziie i form spaial a organelor digestive, amprentele, ancoele etc. Dar un avantaj evident fa de examenul radiologie l constituie posibilitatea examinrii unei hemoragii digestive n urgen, examenul radiologie fiind contraindicat sau ineficient. - endoscopia digestiv i exame nul radiologie trebuie s se completeze reciproc n studiul diagnostic al bolilor digestive i mai ales cooperarea este indispensabil n actele terapeutice prin metode de endoscopie i radiologie intervenional (protezarea esofagului, dilatarea stenozelor esofagiene, colangio-pan-creatografia endoscopic retrograd, extracia endoscopic a calculilor biliari). - ecografa abdominala este prima examinare, dup examenul clinic, naintea examenului radiologie, mai ales naintea celui cu contrast.

METODELE DE EXAMINARE RADIOLOGIC A ORGANELOR DIGESTIVE

1. Radiografia standard toracic/abdominal pe gol (nativ). 2. Fluoroscopia TV i radiografia intit (fluorografia) - cu opacifierea lumenului tubului digestiv . 3. Opacifierea colecistului i cilor biliare (colegrafia). 4. Wirsungografia selectiv; colecisto-colangiografia retrograd endoscopic. 5. Arteriografia/flebografiile organelor digestive. 6. Computertomografia.

RADIOGRAFIA TORACO-ABDOMINAL STANDARD

1. Definiie: Radiografierea toracelui/abdomenului n incidene i poziii variate fr preparare, fr contrast artificial (pe gol"). 2. Indicaii a) n urgen - abdomen acut (colecistit gangrenoas, perforaii, ocluzii, volvulus etc.);

b) disfagie major, vrsturi, (megaesofag, corpi strini); c) suspiciune de calculi, calcificri (renali, biliari, pancreatici); d) aerobilia; orice examen fluoroscopic cu bariu pasaj ncepe printr-o imagine toracic i abdominal de ansamblu. 3. Pregtirea pacientului - Fr pregtire - n urgen. - n afara urgenei: evacuarea intestinului (dac nu este contraindicat). 4. Materiale : Filme mari 35/35, 35/43. Aparat Rontgen cu stativ i gril vertical sau mas fluoroscopie/grafie basculant (vertical, orizontal, Trendelenburg); eventual, posibilitatea poziionrii n decubit (lateral) cu fascicol Rx orizontal. 5. Tehnici a. Radiografie standard - torace - mediastin (pentru esofag) n poziie vertical, - Inciden PA; centrat pe mijlocul sternului - Film 24/30 sau 35/35, 75-80 kV. - Inciden lateral; centraj linia medioaxilar - la nlimea T5. Film 24/30 cea 80 Kv. b. Radiografie standard toraco-abdominal - Poziie vertical; - Stativ cu gril vertical; Film 35/43 (30/40). Incidene: - PA - centraj T12 - Li; 65-75 kV ; - Lateral - centraj T12 - Li; 80-90 kV. - Poziie: Decubit lateral - Inciden = fascicol orizontal, caseta lateral -centraj: ombilic. c. Radiografie standard abdominal : Poziie- Decubit - pe masa radiografic. - Fascicol vertical - Film 35/43 (30/40). Inciden = AP; centraj: ombilic = 65 - 80 kV. 6. Rezultate: se evideniaz: pneumoperitoneul n perforaii (poziie vertical, sau decubit lateral cu fascicolul orizontal), aerobilia, (vertical), aer n anse intestinale, nivele hidro-aerice (poziie vertical, n ocluzii, abcese), calcificri i calculi (decubit, raza vertical) mriri anormale ale unor organe (ficat, splin), lichid anormal n abdomen (ascit,peritonit)

EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI

1. Examenul pe gol al regiunii cervicale, mediastinale-posterioare, pn la diafragm se face de rutin i poate evidenia un megaesofag (imagine hidro -aeric caracteristic pe topografia esofagului) i corpii strini esofagieni radioopaci; uneori se observ spontan tumorile esofagiene voluminoase (benigne sau maligne) ce opacifiaz spaiul clar retrocardiac. Poziii de examen PA i OAD. 2. Examenul cu substan de contrast Uzual, contrastul ce se folosete este suspensia baritat clasic 150 g pulbere/ 250 ml ap, dar sunt diverse preparate de firm cu densiti crescute i aditivi (carboximetilceluloz) ce cresc aderena bariului la mucoas ( Micropaque-Schering). n cazul tulburrilor de deglutiie, arsurilor faringo-esofagiene recente i suspiciunii clinice de fistule eso-mediastinale sau eso-bronice, n locul bariului se folosete o substan iodat hidrosolubil cu amelioratori de gust n compoziie (GastrografinSchering); n aceste cazuri, administrarea bariului este interzis datorit complicaiilor majore (mediastin, bronhopneumonii). Indicaiile examenului esofagian: - la sugar i nou nscut: suspiciunea de malformaii (atrezie), vrsturi; - la copii: corpi srini - probabili; - la adult: disfagie, sialoree, arsuri retrostemale, hematemez, regurgitaii; n studiul modificrilor organelor din vecintate (cord, mediastin - pulmon, aort, coloana vertebral dorsal); la orice vrst - dup arsuri esofagiene post-caustice (la 3-4 sptmni), controlul postoperator al neoesofagului chirurgical i anastomozelor; - ca preambul obligatoriu la orice examinare cu bariu a stomacului i duodenului; - n timpul i dup procedurile intervenionale (dilataii, proteze). Tehnica examinrii cu trasor opac La nou-nscut i sugar este necesar un sistem de construcie special care permite meninerea copilului n poziie vertical; suspensia baritat (Gastrografin) se administreaz cu biberonul n amestec cu lapte; n unele cazuri, este necesar administrarea pe sond naso faringian. Poziii optime de examinare : - Esofagul cervical - din fa i profil (lateral); - Esofagul toraco-abdominal - fa i OAD. Pacientul se poziioneaz: Vertical - cu raza X orizontal, apoi se ngurgiteaz suspensia opac n decubit i Trendelenburg (aceste poziii stimuleaz peristaltismul, evideniaz mai bine mucoasa i eventual refluxul gastroesofagian, herniile hiatale mici, ca i tulburrile de motilitate) In decubit, pasta baritat fie c se ngurgiteaz pe tub de plastic, fie pacientul nghite suspensia reinut n orofaringe dup administrarea n poziie vertical. Pentru studiul dinamicii parietale, a golirii i funciei ampulei epifrenice se recomand pacientului (dup nghiirea pastei baritate) s execute micri respiratorii ample: inspirul maximal reduce lumenul esofagului la nivelul hiatusului, ncetinete tranzitul i evideniaz bine ampula epifrenic. Deglutiia n gol provoac peristaltismului, favoriznd evacuarea contrastului i examinarea n strat subire, aprecierea supleii pereilor.

Antispasticele (scobutil, papaverin, atropin) realizeaz ncetinirea tranzitului, a peristalticei, aspect hipoton, favoriznd examinarea reliefului mucos i evidenierea refluxului gastro-esofagian. Metoclopramida (Primperan, Paspertin, Reglan) im sau iv, poate produce relaxarea sfincterului cardial, a spasmului esofagian, realiznd concomitent o stimulare a peristaltismului (efect de favorizare a golirii) util n diferenierea cardiospasmului de alte leziuni (organice). Achiziia imaginilor a) n timpul fluoroscopiei - nregistrarea ideal este cea dinamic, n timp real. Dup nregistrare, se revd imaginile (1 imagine/s) i se fotocopieaz imaginile ce sunt sugestive pentru diagnostic b) n absena instalaiilor de fluorografie dinamic, se pot face radiografieri seriate rapide (1 imagine la 0,5-3 s) cu ajutorul seriografelor din dotarea aparatelor clasice de fluorografie. Se folosesc filme 35/35 sau 30/40 cu 3-4 expuneri pe un film. Se intesc n poziii adecvate i regiunile de interes (esofag cervical, apoi toracic i abdominal). Rezultate Este util radiografierea n diverse poziii pentru a evidenia imaginea esofagului n cele 3 ipostaze necesare interpretrii corecte morfo-funcionale: - distensie (umplere/plenitudine); - strat subire - relieful mucoasei; - golire (contracie persistaltic, lumen, colabat); - eventual i dublu contrast (strat de bariu subire, mpreun cu aerul ingerat inerent). Not: Este important i studierea radioscopic i radiografic a spaiului anatomic nvecinat (mediastin, cord, diafragm etc), ceea ce confer examenului radiologie, un plus de utilitate diagnostic i acuratee.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI

Evidenierea stomacului in vivo cu ajutorul suspensiei baritate constituie o metod rutinier de diagnostic radiologie. 1. Indicaiile examinrii: sunt foarte numeroase: suferina dureroas cronic n etajul de reflux, simptomele dispeptice - grea, vrsturi etc.; hematemeze i/sau raelena n antecedente; urmrirea postoperatorie a stomacului operat; examinarea cazurilor la care ecografia deceleaz metastaze hepatice de origine neprecizat etc. 2. Contraindicaii: nu se execut examen baritat al stomacului n hemoragii digestive recente (24-48 h de la hematemez) n suspiciunea clinic a unei perforaii suspensia baritat este total interzis, dar se poate administra o substan iodat hidrosolubii (tip Gastrografin). 3. Pregtirea pacientului: - Examen jeun - dimineaa (8-11 preferabil). n cazul fenomenelor de stenoz piloric decompensat, se recomand evacuarea stomacului de resturi i lichide de staz (mecanic, pe sond sau prin administrare de substane emetizante). Se explic pacientului cum va decurge examinarea (poziii, bascularea mesei radiologice, ngurgitarea suspensiei baritate etc). - Se dezbrac pacienii de obiecte vestimentare cu componente opace (nasturi, catarame, fermoare etc). - Interogatoriul asupra simptomatologiei, datelor de anamnez, o mic inspecie general (starea clinic i palparea abdomenului) preced obligatoriu examinarea radiologic. 4. Aparatur. Materiale > Aparat Rontgen cu stativ fluoroscopie/grafie basculabil (vertical, orizontal, Trendelenburg), cu amplificator de luminiscen i circuit TV. Sunt preferabile aparatele moderne, cu telecomandare din camera de comand a micrilor complexului tub/amplificator/videocamer, a mesei cu pacientul i compresoare automate, care realizeaz o protecie total contra radiaiilor (instalaii tip SIREGRAPH D Siemens sau PRESTILIX - 1600 X General Electric). Aparatele au posibilitatea de a efectua grafii rapide seriate, teleamplifotografie sau nregistrri video Materiale necesare: Suspensiile baritate se prepar ad-hoc, prin amestecul pulberii de sulfat de bariu chimic pur cu apa cldu sau sunt gata preparate de firme specializate; se prefer cele cu substane aditive care mresc adezivitatea la peretele gastric a suspensiei (metilceluloz etc.) (Micropaque, Pronto-barium etc). > Alte materiale: Sonde gastrice (radioopace) calibrul 10-12. Pentru probe farmacodinamice i metoda dublului contrast, se folosesc substane farmaco-dinamice i pulberi efervescente formatoare de CO2: - Scobutil (compus) - 1 f/caz (Buscopan echivalent); - Metoclopramid (Paspertin, Reglan) - lf. la 2f. (pentru creterea tonusului, peristalticii i evacuare); Pulbere efervescent compus din acid + baz (acid tartric sau citric i bicarbonat sodiu) (Gastrovison); aceste pulberi se administreaz odat cu suspensia baritat, dar separat acidul de baz, amestecul lor fcndu-se n interiorul stomacului.

Metodologia i tehnica de examinare > Fluoroscopia TV este metoda ideal de examinare - completat cu radiografii intite sau/i nregistrri video. > Examinarea ncepe n ortostatism; dac starea pacientului nu permite ortostatismul, se examineaz n poziie semierect (masa nclinat la 45). > Se obine nti o imagine abdominal pe gol, de ansamblu, prin care se examineaz: - poziia diafragmului i micrile sale respiratorii; - camera cu aer a stomacului; - nivelul lichidului gastric; - organele parenchimatoase n raport cu stomacul (ficat, splin). 1. Metoda de examen baritat clasic 1.a. Etapa I. Bariu pasaj eso-gastric: prima nghiitur de bariu se ateapt n fluoroscopie - la cardia, preferabil n poziie OAD 45 -, cnd se observ bine jonciunea eso-gastric, cardia i unghiul Hiss. > Se administreaz n continuare 3-4 nghiituri (50-100 ml) de suspensie baritat, n ortostatism examinndu-se poriunea vertical (Magen Strasse) n strat subire (relieful mucoasei); > Se execut eventual radiografii n poziii AP i oblice. 1 .b. Etapa a ll-a > Se culc masa cu pacientul la orizontal - cu spoturi fluoroscopice n poziie intermediar (45); pacientul n decubit, apoi procubit, apoi decubite laterale drept i stng, rotaia se efectueaz eventual de 2 ori, obinndu-se o tapetare cu strat subire de bariu a mucoasei, cu evidenierea reliefului mucoasei. mpreun cu aerul existent spontan n stomac, mobilizat n lumen n special n decubite laterale, se obine chiar un dublu contrast n special al regiunii antrale (decubit lateral stng) i corporeale, a fornixului (procubit cu nclinarea mesei la 45). > n decubit cu reclinare a mesei n poziia Trendelenburg (20-30, cu capul mai jos dect picioarele) se obine o umplere cu bariu a fornixului i un dublu contrast -strat subire al antrumului. Se execut radiografii intite n poziiile fixate fluoro-scopic (fa, oblic, lateral). 1.c. Etapa a lll-a. Se ridic din nou masa la vertical i eventual se folosete compresiunea dozat (compresorul existent la stativul fluoroscopie, nici ntr-un caz palparea manual de ctre radiolog, chiar cu mna protejat, cu mnu plumbat) n special pentru obinerea reliefului mucoasei n regiunea antral. 1 .d. Etapa a IV-a Se continu administrarea de suspensie baritat dac mai este necesar, n special pentru examinarea n continuare a duodenului, studiul peristaltismului, evacurii gastrice. Astfel se obine o repleie sau semirepleie a stomacului i, la nevoie (n funcie de examinare n strat subire), se apeleaz din nou la poziii de decubit, oblice, laterale. 1.e. Achiziia imaginilor Examenul trebuie fcut rapid - cu timpul de fluoroscopie ct mai scurt (spoturi, cu imagine ngheat" ce se analizeaz fr emisiune de Rx). Iradierea pacientului i a medicului trebuie redus la minimum i prin reducerea cmpului prin diafragmarea fascicolului la dimensiuni strict adecvate studiului n desfurare. Metoda de examinare fluoroscopic se combin cu radiografii de ansamblu ale stomacului pe filme format 24/30 i la nevoie seriografii intite (4 imagini pe 24/30 cm sau pe 15/40) pe leziunile decelate, eventual cu compresiune dozat.

2. Tehnica de examinare a stomacului cu dublu contrast 2.a. Indicaia principal este decelarea tumorilor mici (benigne i canceroase). 2.b. Contraindicaii: nu se folosete ca prim intenie la ulceroi cunoscui (risc de perforaie), nici la controlul stomacului operat (n special recent). 2.c. Materiale - Substan antispastic (Scobutil 2f.) iv sau Glucagon iv lf. (0,5 mg); Sond Einhorn pentru insuflarea direct (sau alt tip de sond nasogastric); sau Gastrovison (echivalent), 2 plicuri efervescente (acid + baz); - Pacient n decubit, pe masa de scopie. 2.d. Tehnica examenului : 2.d.l. Se ncepe prin abordul unei vene periferice (ac - cateter) i se injecteaz 1-2 fiole Scobutil (Buscopan) sau 0,5 mg Glucagon (contraindicat n glaucom i adenom mare de prostat). Se obine hipotonia n 2-3 minute. 2.d.2. Se administreaz suspensie baritat cea 30-50 ml (3-4 nghiituri) ridicnd masa la 45 sau administrnd suspensia pe tub de plastic n decubit. 2.d.3. Se execut micri de coborre (Trendelenburg) i ridicare la 45 cu pacientul n decubit, procubit, apoi decubite laterale, pentru tapetarea mucoasei ntregului stomac. 2.d.4. Se administreaz Gastrovisonul (n varianta cu pulbere efervescent) sau se introduce sonda de insuflaie pe care se vor insufla 400-500 ce aer. Metoda cea mai folosit n lume (i mai uor acceptat de pacient) este metoda administrrii de pulbere efervescent i nu sonda. 2.d.5. Achiziia imaginilor Dup insuflaie, se examineaz fluoroscopic i se execut radiografii intite (seriografie sau fluorografie) n urmtoarele poziii i incidene : - n ortostatism sau la 45 nclinare a mesei. Se vizualizeaz n dublu contrast corpul 1/2 superioar, fornixul; feele stomacului, marea tuberozitate, se radiografiaz n poziii oblice i lateral (fig. 1.) ; - n procubit (decubit ventral) se evideniaz faa anterioar, corpul i unghiul micii curburi; se radiografiaz din fa i oblic (fig. 2.) ; - decubitul oblic lateral stng evideniaz mica curbur, unghiul i antrumul ca i bulbul duodenal n dublu contrast, prin trecerea aerului dincolo de pilor (fig.3.); decubitul lateral drept, cu oblicitate 45 i ridicarea mesei la 30, pune bine n eviden corpul vertical i fornixul (fig. 4.). Fig. 1. Tehnica examenului gastric cu dublu contrast - ortostatism

Fig.2 Telinica examenului gastric cu dublu contrast procubit

Fig.3 Dedubit lateral stang, oblic 450

si Trendelenburg

Fig. 4 Decubit lateral drept oblicla 300 inclinare a mesei

EXAMENUL RADIOLOGIC AL DUODENULUI

Examinarea cu suspensie baritat a duodenului _se efectueaz mpreuna i dupa examinarea stomacului. Bulbul i cadrul duodenal se opacifieaza de obicei dup umplerea sromacului cu o cantitate adecvata de suspensie, prin evacuarea trans-piloric spontana, favorizat de poziii speciale ale pacientului (de exemplu, decubit laleral drept) 1. lndicatii: suspiciunea clinic de ulcer duodenal, diverticul, studiul cadrului duodenal in procese de vecintate. 2. Tehnica - Opacifierea clasica a duodenului se obine dup t recerea suspensiei opace prin pilor i decubit lateral drept sau la nevoie, de masajul moderat al antrului (cu compresorul localizator al aparatului) 2. Poziiile optimale de vizualizare i radiografiere ale bulbului duodenal. - OAD la45; - decubit lateral drept - 30-400; - OAS - pentru realizarea dublului contract. Se efectueaz seriografie intit, eventual cu compresiune dozata (compresor mic) ce evideniaz bine relieful mucoasei feelor bulbului. 4. Examenul codrului duodenal Se poale face prin pasajul sponta n al bariului. n poliiile optimale de decubit i procubit. 5. Duodenografia hipoton este folosita rar in prezent, datorit progresului vizualizrii directe (ecografice si CT) a pancreasului pnn aceast metoda se evideniaz modificrile peretelui duodenal n procese de vecintate.

Tehnica duodenografiei hlpotone: - Sond Miller-Abott dirijat fluoroscopic n duo denul 1; pe sonda se administreaz xilin 1% pentru anestezia mucoasei a unei pareze musculare i deci a hipotoniei. Suspensia baritata se introduce apoi n cantitate mic (10-20 ml) pe sond, urmat de insuflate cu aer, - O alt variant tehnica este folosirea antispasticelor i pulberilor efervescente introduse in stomac ca pentru dublu contrast gastric; dirijarea gazului spre duoden este obinut prin poziia optimal de decubit lateral stng (fig. 5). In unele cazuri selectate se poate folosi n urgena opacifierea cu Gostrografin (sau alt preparat iodat hidrosolubil)

Fig. 5. Duodenografte hipoton - dublu contrast al bulbului si duodenului II

Fig.6. Ulcer perforat bulbar; vizualizarea trecerii contrastului din nisa bulbar perforata in cavitatea peritoneala

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI SUBIRE

1. Indicaii : Opacifierea cu suspensie baritat a intestinului subire constituie i n prezent metoda de evideniere imagistic de elecie, n special deoarece endoscopia digestiv nu are nc aplicaii n acest teritoriu. Datorit lungimii i poziiei anselor intestinale ce se suprapun n anumite zone, examinarea este dificil, cu posibile erori. Durata mare a examinrii (4-6 ore), ca i iradierea ridicat contribuie de asemenea la dificultatea examinrii. Aportul relativ modest n patologia intestinului subire, cu excepia a 3 -4 afeciuni - face ca indicaiile metodei s se restrng la un numr redus de cazuri: - anomalii intestinale (diverticul Meckel, stenoze, duplicaii, limfangiectazia chistic, diverticuloza), boala Crohn, tuberculoz, celiakie (Spruc endemic), tumori benigne i maligne primitive (inclusiv limfoam ele), metastaze (melanom malign, cancer de colon) 2. Contraindicaii: ileus paralitic complet, abdomen acut/subacut sunt contraindicaii absolute. 3. Metodele de opacifiere a intestinului subire

- Examenul clasic - prin pasaj spontan al suspensiei baritate a) Examenul intestinului continu dup examenul gastric - duodenal, prin urmrire 4-5 ore prin radiografii abdominale (30/40 cm) efectuate la fiecare 30-40 de minute. b) Diferite alte modaliti de umplere per oral cu bariu a intestinului, pentru scurtarea timpului examinrii i micorarea numrului de radiografii: > metoda Pansdorf - administrarea fracionat a 300 ml suspensie n 60 minute (cte 20 ml la 10 minute); > metoda Pancrazzi - cte 100 ml cu 3 ore nainte, 1 or nainte i ultima cantitate la nceputul examenului (cu examinarea stomacului i duodenului). Tot pentru grbirea tranzitului se mai poate administra ap de la ghea (+4) ce scurteaz durata pasajului la 60-90 minute. c) Administrarea suspensiei baritate i de aer pe sond, dup tehnica Sellink, este denumit i enteroclisis i este rar folosit. Tehnica const din intubarea dirijat a duodenului terminal sau a primei anse jejunale (flexura duodeno-jejunal Treitz) cu o sond special cu balon gonflabil blocant i orificii laterale pe captul terminal (Sonda Bilbao-Dotter). Dup umflarea balonului ce mpiedic refularea bariului n duoden, se injecteaz suspensie barital diluat (30% volum/greutate). Se radiografiaz cu kV nalt (110kV) i se realizeaz astfel un bun contrast al contururilor. Dup evidenierea jejunului, substana opac este mpins n ileon cu ajutorul unui litru de ap cldu, care va realiza n timpul trecerii prin jejun, cu restul de suspensie baritat, un dublu contrast. Ulterior, se obine progresia apei i n ileon, rezultnd a 3-a etap, a dublului contrast ileal i vizualizarea ileonului terminal cu jonciunea ileo-cecal. 4. Achiziia imaginilor. - Radiografii cu kilovoltaj mare (110 kV). Radiografii format mare (30/40) centrate pe ombilic: eventual se completeaz i cu radiografii intite, sub control fluoroscopic TV pe leziunile descoperite. Radiografiile intite se folosesc n special pentru regiunea ileocecal, eventual i prin tehnica compresiunii dozate pentru evidenierea mai bun a reliefului mucoasei. 5. Complicaii, accidente - Intubaia intestinal (Sellink) poate genera sngerri (naso-faringiene-esofagiene), tulburri de ritm cardiac sau rar perforaii n cazul stenozelor maligne.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INTESTINULUI GROS

1. Opacifierea cu substan de contrast a colonului prin clism baritat este singura metod fiabil n prezent pentru studiul radiologie. Opacifierea pe cale oral, inerent dup administrarea bariului pentru examnul eso -gastro-duodenal,nuare valoare practic datorit umplerii discontinue, a lipsei de evideniere a mucoasei, ceea ce conduce la erori grave, n special prin omisiunea tumorilor de mici dimensiuni. 2. Indicaii: hemoragii neelucidate, melena (fr explicaii n tubul digestiv superior), suspiciunea clinic de tumori (cancer, polipi), colit ulcero -hemoragic, boala Crohn. Subocluzia joas i ocluzia joas, fr semne de peritonit, nu constituie o contraindicase, ci o indicaie a clismei baritate (dup radiografia nativ n ortostatism a abdomenului), dac starea pacientului (n urgen) o permite. 3.Contraindicaii: > Abdomen acut cu semne de peritonit, perforaie (preumoperitoneu). Radio grafia abdominal nativ n ortostatism (poziionat cu cel puin 1 -2 minute nainte de radiografiere n ortostatism, ca aerul s aib timp de acumulare sub diafragm!) i ecografia abdominal (lichid peritoneal) trebuie sprecead clisma baritat n urgen.

> Megacolonul toxic, asociat de regul puseului acut de rectocolit, este o contraindicaie absolut (risc de perforaie). > Ocluzia complet (abdomen nativ) contraindic tehnica dublului contrast prin insuflarea colonului, iar contrastul folosit trebuie s fie diluat (bariu) sau se folosete Gastrografin 1/1 n ap cald (sau alt contrast hidrosolubil). > Dup biopsie clisma este contraindicat pentru 5-7 zile. 4.Pregtirea pacientului Calitatea diagnosticului, acurateea examinrii colonului depind mult de calitatea pregtirii colonului. Din acest motiv, observarea fluoroscopic la introducerea unei mici cantiti de contrast a resturilor intestinale trebuie s conduc la ntreruperea examenului i reluarea pregtirii: eecul examinrii trebuie menionat n mod clat n foaia de observaie sau buletinul radiologic ce se elibereaz pentru pacienii ambulatori, cu recomandarea repetrii pregtirii i reexaminrii. Pregtirea propriu-zis (cu excepia urgenelor) const n: regim exclusiv hidric 24-48 ore cu ceai, cafea, ape minerale (nu lapte, nu sucuri, nu supe). >n preziua examinrii: purgativ (sare amar") la ora 14, lichid (ceai laxativ); ntre orele 14 i 20cca 3 litri de lichid. > n dimineaa examinrii, la ora 7, clism evacuatoare; - la orele 8, 9, 10 - cte 1 pahar cu ceai; nainte cu cteva minute de clisma baritat, se admistreaz 2 tablete de atropin (contraindicat n glaucom, coronaropatia ateroselerotic, adenom de prostat). 5. Materiale a. Suspensie baritat de bun calitate, stabilizat, eventual cu aditivare pentru aderena la mucoas (tip Micropaque). In lips, se prepar n irigator, 600 cc de pulbere de bariu cu 800-1000 ml de ap cald, se adauga treptat pana la omogenizare. b. Pentru dublu contrast, insuflarea colonului necesit fie un aparat standardizat numit Pneumocolon, ce const dintr-un recipient cu 3 ci - circuit nchis - cu posibilitate de pompare a suspensiei i a aerului - dozat - n lumenul colonului, fie, mai simplu, irigatoare obinuite, cu racord i canul rectal, pentru bariu, apoi, separat, o par de cauciuc cu ventil - adaptat la canul rectal - pentru insuflarea aerului. Canulele rectale pot fi simple - uzuale ( ca pentru clisme evacuatoare) din metal sterilizabile - sau din plastic (de unic folosin). n cazuri speciale (btrni, incontinen sfincterian), sunt necesare canule cu balon mare, gonflabil (tip Pouliquen), care blocheaz refluxul anal al suspensiei baritate. 6. Tehnica opacifierii colonului a. Tehnica umplerii clasice a colonului. Pacientul se aaz pe masa culcat orizontal a stativului de fluoroscopie, n decubit lateral, cu o coaps flectat pe bazin, pentru a favoriza vizualizarea i abordul transanal cu canul n prealabil uns cu vaselin; dup introducerea canulei pe 3-4 cm (i eventual gonflarea balonului de retenie) se aaz pacientul n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse; se recomand creterea voluntar a tonusului spincterului anal (control") i relaxarea muchilor abdomenului concomitent cu respiraia regulat. Irigatorul se ridic la nlimea de cea 40-60 cm fa de planul mesei i este manipulat de un asistent de radiologie (infirmier) protejat cu ort plumbat. Progresia bariului este urmrit fluoroscopie pas cu pas i eventual se execut radiografii segmentare (ideal pe filme 18/24 sau 24/30) ale rectului, sigmoidului, colonului etc. n timpul umplerii (examinare n plenitudine, umplere). Dup ce s-au evideniat toate poriunile colonului n plenitudine, pacientul este trimis s evacueze clisma i apoi se reexamineaz colonul contractat - n lumen colabat, cnd se obine, de regul, evidenierea reliefului mucos.

La cazuri selectate, pe baza imaginilor n plenitudine i postevacuare, este indicat i insuflarea colonului postevacuare (proba Fischer"), ce evideniaz n dublu contrast lizereul marginal al conturului mucosei (lizereu de siguran"). b. Tehnica dublului contrast iniial (tehnica Welin). Se folosete o suspensie mai vscoas, (60%), n cantitate mic i fr spum (stabilizat), pentru a nu genera bule de gaz - artefact. Este ideal folosirea unui aparat specializat tip Pneumocolon, ce permite introducerea suspensiei i apoi a aerului n circuit nchis In principiu dup injectare de Scobutil iv (glucagon), suspensia se introduce (i cu irigalorul) doar pan la unghiul splenic, dup care pacientul este culcat n decubit lateral drept i se insufla aerul sub control scopic , poziia (gravitatea) i presiunea aerului vor mpinge suspensia pn n cec, realiznd un dublu contrast pe rect sigma i apoi transvers; uneori este0 necesara reclinarea mesei la -30 (Trendelenburg) sau la 45 - 60- 90" pentru tapetarea cu bariu i migrarea aerului in toate portiunile colonului. 7. Achiziia imaginilor Indiferent daca tehnica opacifierii este cea clasic (umplere, colaps, insuflaie) sau cu dublu contrast iniial, imaginile se obin prin radiografie standard (24/30 i 35/35) in urmtoarele poziii: - rectul -de fa si lateral, eventual oblic ( -11U kV) (fig. 7.). - rcctuo-sigmoidul - oblicitai diferite stabilite fluoroscopice pentru-evitarea suprapunerii anselor (fig.8); descendentul i unghiul splenic oblice, i fa (procubit); tranvers - fa si la 45 ortostatism (fig. 9.); unghi hepatic i ascendent; cec - oblice si procubit. Achiziiile pe sistem fiuoroscopic (disc magnetic, video -band) sunt mai rapide i uor de obinut n dinamic. La radiografiile clasice se pot aduga radiografii intite pe o leziune, rareori - compresiunea dozat si seriografia. .^

Fig.7.
baritata : rectul din profil

Clisma

Fig. 8 Colonul sigtnoid clisma in plenitudine

Fig. 9. Colon transvers i unghiurilc colonului dublu contrst n ortostatism

8. Situaii particulare Examenul colonului operat: In cazul anusului iliac - clisma baritat se poate efectua cu ajutorul unui cateter cu balon gonflabil tip urologic (Pezzer) de calibru mare (diametrul balonului, 3-4 cm). Se examineaz colonul restant cu tehnica standard, eventual i cu dublu contrast. De menionat c abordul cu sonda al stomei anusului artificial trebuie fcut cu pruden, pentru a evita complicaiile : ci false, perforaia. 9. Accidente - complicaii - Cea mai grav complicaie este perforaia: peritonita cu bariu ce rezult este mortal n peste 50% din cazuri! Evitarea examenului prin clism n megacolon toxic (rectocolit acut), precum i renunarea la insuflaie ntr-o serie de situaii speciale clinice (ocluzii tumorale chiar pariale, invaginaie, rectocolit etc.) reduc mult riscurile unei perforaii. - n cazul stenozelor strnse, trecerea unei mari cantiti de suspensie deasupra stenozei poate agrava obstacolul, transformnd o subocluzie n ocluzie acut. Foarte rar la paciente obeze i n condiiile examinrii la rou" - cu aparate de fluoroscopie clasic, fr amplificator de luminiscen - s-a semnalat un incident anecdotic: introducerea clismei n vagin. (asistent sau infirmier neexperimentat, lipsa de supraveghere a doctorului i necooperarea pacientului).