J.

_\\'IL\:\l
S. nOTA
E. C\llA
L.
Il. IGXAT
Y.IL\X
X.
lliAUIA
:\1. TEOllOUESCl7
DIllIXA TOlL\
suh
1985
CHIRURGIA
SISTEMULUI
VENOS
AL
MEMBRELOR
INFERIOARE
llETRU IGNAT
EDITURA ACADEMIEI
REPUBLICII SOCIALISTE RO:\L.\NIA
Surgery of the of ]o\\,e1' limbs
XHpyprllH Ben03HOll cnCTeMbI IUramux I\OHeqHOCTeii
EDITUR:\. :\.C\DE:\ITEI REPCBLlCII SOCIAJ.1STE nm.IA:'\IA
n ig ili Calea Victoriei, nr. 125
CUPRINS
(P. Ignai) 7
1. l'robleme generale ale chirur!liei wnoase (I'. Ignal). 9
II. anatolllofiziopatolo!lice fn \'enoase
(L. Georgescu) .............. 17
A. alc sistemului venos propriu-zis 19
B. secundare venoase . 24
III. clinic paraclinic al \'elloase (JIaJ'ia
..... 26
A. Examenul clinic
B. Examenul paraclinic.
Metode semiinvazive
Metode neinvazive
C. Diagnosticul diferen\ial al venoase.
IV. preolJeratol'ie anestezia in chirurgia
27
31
31
37
41
(Didina Toma) . . . . . 43
A. preoperatorie
B. Anestezia. . . . . . .
V. pe sistemul wnos SUlJerficial ..
A. Safenectomia (E. Caba) . . .
B. Safenectomia exterm'i (E. Caba) . . .
C. Excizia de pachete varicoase (N. 1\[ocanu)
D. Jncluziunile de catgut (N. Mocanu) .
E. Excrcz l (N. Boia)
VI. pe sistemul vellos de Ugaturile de \'Cne
Ilerforante (1', Ignai) .............. .
A. de a venelor perforante. .
B. Feldcr
C. Linton . .
D. Brnzcu-Iguat
VII. pe sistl'mul ,'enos "rofund
A. Trombcclomia (N. Bota)
B. Debridarea (S. Bota)
C. Flehcctomia (:11. Teodorescu)
D. Flcholiza (.1. iim'am) ...
E. Ligaturile \'cuoase profuJlde (.J. Avram)
Tripla operape Degni
BaucI' (Ligatura "cuei poplitee) ..... .
Opera! ia Linton - IIardy (Liga tura ycnci fcmurale wpcr-
Iiciale) . . . . . . . . .
Ligatura ycnei iliace
43
46
53
53
74
79
81
86
88
90
92
94
97
98
98
108
111
111
112
115
115
119
1')')
F. pe vena cavi! inferioari't (.\'. TioIIl . ....
Ligatllra vCllei ca vc inferioare
Mijloace de obliterare ' ......... ' .' .' .' .' .' .
:\Iijloace de ohliterare endocaviI . . . . . . . . . . .
121
127
128
129
(;. de supleere n olJlitcnlrilc 8xullli venos profund 132
Trunspozitii venoase de drellaj OI. Teodorescu). 132
Opera Palm'l- Esperon ......... 132
Opera :\Iay - Husui (polltajlll fcmura]) 138
Opera \ia Izquicrelo ......... HO
in sindrolllul CockelL HO
YCnOolSe anlircflllx (.1. AUl'am) 14:l
Delbet . . . . . . . 14:\
Qneral .......... 14G
. 148
II. reconstructive ale axului
(,II. Teodorescu) ..... .
Grcfa vcnoas:l dc ocolire
Grefa ele sllbstil II
venos profund
1. Tlllerven ele reconstructie
profund (.1. ,tlJl'am) .. ' .
valYularii ale axului VCJlOS
ValvuloplasLiile .....
Pseuelovalvularca Psatlwkis
"nI. pe sistemul arlerlal in palolo!lia \'cnoasiL
Malau (N. Boia) . .... .
B. Emholizarea (N. Boia) .... .
C. Simpatcctomia (X, Jlocaml)
IX. complementare . . .
A. Fasciotomia (1'. Iuon) .
B. Fascioplicatura (\'. Ivan) . ...... .
C. Apollevreciomia electiyii (P. Ignal) ....
D. plastice ll ulccrul ele originc venoastl (1-. IlJan).
. . . ... . . . .. .
Excizia-suiurii a nlcerului varicos. . . . . . . . .
Grefarea ulcerului varicos . . . . . . . . . . .
Plastia ulcerului varicos cu cpip]oon mare liber .
Plastia ulcerului varicos cu cpiploon mare pcdiculat
E. ScrvelJe (V. IUan)
F. Tratamentul chirurgical al durerii de origine
(N. Mocallll) . . . . . . . . . . .
X. nnrijirea postoperatorie(Didina Toma)
XI. Incidente aceidente intraoperatorii. postoperatol'ii
(1'. Iuan) . .......... .
XII. Recidive. UeinterHn!ii. Perspective (P. Ignal).
Iliblio!ll'al'ie selectiv!1
(;ontenI5.
COl\epa.aune . . . . . . . .
119
lUl
ljO
151
154
159
159
161
162
17:1
173
17:5
17i)
182
183
184
185
193
19G
198
201
206
212
220
225
233
235

Bolile venoase un capitol de patologie n actuali-
tate ridicate pe care o
care snt 1trmate de grade diferite de invaliditate. de peste
25 de ani, a colectivului Olinicii 1 chirurgicale din
numai n ttltimii opt ani, peste 11 000 de bolnavi cu venoase.
Literatura de specialitate este suficient n ceea ce
patolog'ia Dar, tehnicile chirurgicale ale sistemttlui venos, pe plan
mondial snt publicate disparat, n diverse reviste de specialitate, iar n
nu o lucrare care le
mare de recidive efectua,te pe sistemul venoS profund,
considerate clasice, faptul tratamentul chirur-
gical trebuie se bazeze pe metode moderne, eficace, fie ct mai corect
att ca ct ca rezolvare aceasta necesitatea
unei de n acest sens, care fie la ndemna
specialist.
Cartea ele se constitte ca tlnnd1'eptar practic pent1'1l rezolt'area
a afec,tiunil01' sistemult!i unos al membrelor inferio(lre. In acest
scop, snt descrise metodele tehnicile chiru1'gicale modente, 1tnardm accep-
tate, metodele originale r('ztdtate elin a atdorilor, veri-
ficate n De (/se1ll('nea, sn! amintite )9i metodele 'L'echi, (le
acum, de la caTe ((1./ fost preltlat(' o serie de elementp ce stat! la
baza meiocl('lo1' aC!1wlp.
Capitolele de nc(pt'! snt dedicate tlnoT probleme gene1'ale ale chirttrgiei
/"iiloase, dar care trebt/ie fie bine Ctlnosctde de medicii,
i ndife1'ent de specialita!e. Si ni descrise anatomopatologice, care
C() Hstitttie s1/portul 1n01jologic al 'L'enoase, pTeCtlm ;9i dezordt'nile
fiziopatologiceinduse de ele. Adnd n vedere SUCCCSttl acestei chirurgii
artizanale este n prim11l rnd, de un examen clinic paraclinic
corect, complet \9i competent, snt redate toate metodele care pot ajuta medicii
1ln diagnostic exact al 1lnei venoase. n continuare snt
c7isCttlate probleme legate de preoperatorie a bolnavulu'i, de anestezie
ngrijirea postoperatorie, care date specifice. Cel mai
mare (l fost 1'ezervat metodelor tehnicilor c7l1r'llrgicale pro-
priu-zise, prezentate o clasificare care snt e{):p1lse detaliat sub
aspect tehnic, pe timpi operatori, dar date extrem de utile cn
privire la incidente accidente intraoperatorii,
postoperatorii etc. Descrierea a timpilor operatori este
ele 1ln bogat material iltlstrativ, care ad1lCe tin pll18 rle claritate
te.1't'ului. Capitolttl ultim recidiule, reinfrrl'f'.n!i ile per8pectivele
8
chirurgiei 1.:eIl0f18e, eOiUlucml la cOilclllzif( in (/cest dOll/pnill se impun
delicatete n gesturi n,felepcillnen n,felesul
dat de Eschll, carc afirma: "n,telept nil este ((reia care multe ei aceln
care ce trebu ie". '
Prin modul de elaborare, lucrarea se n primul rntl cliirur-
gilor, medicii de genora/, gi',;ecclagii,
o1topeZIt" den//{(tolofl/l, ,t7a/l asistentii bolnavilor C1I venoase,
precum curl/'ele dlllactlCe ;91 (le la de J/ledicin.
CO'/l.f. d/'o P. laSAT
1. GENRHALE AJ"E
VK\TOASE
P. IC::\;\T
Cll11o:,;eute din ('de m,\i yeehi timpuri, yeuoase
HU au heneficiat o tPl'apeulidi chil'urgicalii ('are sil vizeze
l'f'fac('l'ea a ;ll.:estora, "ing-ura fiind repre-
de ligatura yenoa:,;;!. situa1ie s-a datorat; faptului
]eziunile sistemului yenos nu impuneau un prog'nostic yital, uneori nici
['hiar prea infil'mizant, marii a atPstllia la
de nou e1'eate. de altfel, la unii chirurgi
vende pot fi f;acrificate tu ea acest lucru
gTaVt' sau yiiale asupra pacientului, iar n cadrul sistemului
('irculator vpnele un loc foarte modest ca n
('u arterele. Exemplul c"l mai l-a constituit gestul ehirurgicaI
('el mai simplu, acela alligaturii vasculare. Praetieal'ea ei in eazul arterelor
tIt' cele mai multe ori, un sindrom de ischemie ce evolu-
spre deci, spre DaC:L nu s-ar
practica, ar fi n pericol bolnavului. Nu lucru Be
n cazul ligat urii unui trunchi yenos principal, care se prin
de supleere poate cel mult, la instalarea unui sindrom
de Doar n ultimele dec('nii, chirurgia yenoasil
a cunoscut o dezvoltare impetuoasil, ncercnd suprime ori, cel
diminueze antrenate de venoase.
O n dezyoltarea chirurgi ei venoase au constituit-o
tehnice deoBebite, mult mai dificile deeIt cele ale chirurgiei arteriale,
precum faptul rareori snt posibile corectarea substratului lezional
yenos si refacerea situatiei anatomofunctionale normale. Din aceste
motive,' chirurgia a constituit o 'preocupare pentru
chirurgi flebologi, ajungndu-f'e n de a se reevalua
valoarea terapiei chirurgicale venoase, sitund-o pe
valorid ca cea Exemplul cel mai demonstrativ este
reprezentat de atitudinea, unanim de chirurgii vasculari,
n eeea ee tratamentul anevrismelor arteriovenoase,
ca ce prevedea sacrificarea venelor
n favoarea refacerii arteriale. pe plan
mondial n problema de membre o
n plus, suceesul nu poate fi asigurat dect n cazurile n care se reface
;:i continuitatea preconizndu- se o ierarhizare a gesturilor salva-
toare n sistemelor.
n aceastrt se poate a.firma, pe baza materialului faptic,
de necontestat, chirurgia venelor un loc de prim ordin
in cadrul chirurgi ei vasculare, mai mult, noi
de experimental'e aplicare
10 PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
ncercnd aspecte mai particulare ale chirurgiei venoase
dar . .unele probleme de cu
speClflCltate pentru vene, s-ar putea face consideratii:
. ve?-elor a fost mult de anato-
mIce ale sistemulm venos. Spre deosebire de artere, venele snt reprezentate
de un de extrem bogat variat, aproape imposibil
de cuprms mtr-o generala. Remarcabil este potentialul de
adaptabilitate foarte mare la nou create. Este suficient
doar faptul foarte frecvent venele profunde omonime arterelor snt
d?-ble .a:
u
multiple intervenoase. Pe de parte, gradul de
dlstensIbIhtate al venelor este cu mult mai mare dect cel al arterelor
ceea ce le proprietatea ca ntr-un timp scurt
debitul. au la ideea sacrificarea prin
ligatura a unor trunchlUI'l venoase, nefnud de prea
mari, o n cu tehnicile
de
O n dezvoltarea chiruro'iei reconstructive venoase
o reologice ale venoase. Se
sIstemul .'Ten?S are mari anume: de slocaj al sngelui,
fnnd un ventabii rezervor sanguin, de transport al acestuia spre inima
n de foarte presiune foarte Toate
favo.rabile trombozei, de fapt, compli-
cea mal de temut a ChIrUl'O'iei vasculare n O'eneral si a celei
, . 1 '" 'b' ,
venoase, m specia. prept urmare, unele tentative de aplicare a chirurgi ei
venoase s-au soldat cu descurajatoare, cu att mai
mult cu Cit mstalarea trombozei extensive a condus uneori la situatii
mai w:ave. dec.t cele care ar fi fost consemnate daci nu fi aplicat
D; asemenea, nu trebuie neglijat faptul n realitate,
m chirurgia venoasa nu se pe vene morfoloO'ic normale si nici
n de Vena este de cele multe ori infil-
iar se prin flebohipertonie.
chirurgical anatomice particulare
reologlCe deosebIte, cu repercusiuni dintre cele mai decisive
asupra succesului sau insuccesului chirurgicale.
O de mare n unor rezultate pe
efortunlor depuse este aceea a cu strictete a
de asepsie antisepsie mai mult dect n oricare alte interventii chirur-
gicale. OeI mai adesea, venoase se de leziuni' tegumen-
tare infectate, cu procese de
ulcer de Toate acestea pot induce
procesului trombotic, care, n final, compromite efortul depus
orict de ar fi fost executia '
Analizind n timp chirurgiei venoase se n
cea mai mare parte a ei a fost de un caracter
distructiv. Doar n ultimele decenii au tot mai multe tehnici avnd
un caracter reconstructiv, de a reface o
ct mai aproape de normal. Se poate vorbi de o chirurgie
pe grefe, valvulo-
plastii, etc., de fapt, tehnici ca mod de rezolvare
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURG IEI VENOASE 11
care tot mai mult teren n arsenalul terapeutic al
venoase.
Pentru a putea, rezultatele dorite, prin noul val de tehnici
l'c('onstructi,-e venoase, se impun citeva de ordin tehnic care
sint valabile pentru chil'urgia n general, dar Rpecifice pentru
chirurgia :
Instrumentarul chirurgicaJ yenos, nlai mult dect cel arterial,
trebuie fie constituit numai din instrumente boante, cu
fine, netraumatizante, cum sint pensele Kelly, disectorul l1'inochetto,
pensele de boante, dar celelalte instrumente care nu trauma-
tizeze n nici un fel peretele Ulai ales, intima Pentru hemostaza
provizorie se vor folosi de gros, huldogii, pensele protejate
cu mici tampoane montate Rpecial sau cu tuburi ele cauciuc pe
mobile. Se evitare8c pC'llselor cu de trauma-
tizante pentru intima, ilaI' foarte traumatizante pentru intima

Materialul <le trebuie fie extrem de fin, cu ace
fire filiforme. X efiind vorba de vase cu presiune mare, suturile venoase
DU trebuie si1 fie prea rezistentC'. n uneie materialul <le
trebuie doar n contact huzele venoase, deoareee presiunea
este n jur de zero sau chiar (vena
venelor trebuie cu
planul de elivaj, care permite o decolare cu menajarea
vaselor limfatice aflate n a filet eloI' nervoase ce
:perivena. O se va acorda peretelui posterior
al axului vellOS. divulsia si a fetelor laterale ale venei
face la vedere, este, 'de cele multe ori,
]lensa de trecnd prin spatele venei (fig. 1). In astfel de
se poate aplica o a venei prin intermediul unor
sau cu ajutorul unor colaterale venoase izolate ce a fi sacrificate.
Fig. 1. -
posterioare a unui trunchi
venos.
venelor constituie un act chirurgical de mare trebuie
cu ntruct peretele venos este fragil,
se se cu aceasta n ciuda unei rezis-
destul de mari la ntindere, axului venos.
Snt cnd, izolarea unui trunchi venos mai impor-
tant, a fost prea perivenoase
12 PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
CU peretele venos ne apare translucid,
prm carma se vede curgerea Practicarea unei
SUturI pe un asemenea perete venos abilitate din partea
opera torului.
De mare valoare n rezultatelor dorite sint hemostaza
limfostaza. Orict de atente vor fi gesturile chirurO"ului n disectia si
. 1 1 h, 'i
lZO vene 01',. totdeauna se vor trunchiurile limfatice perivenoase,
cel mal adesea mfectate. se vor mobiliza ganglionii limfatici
cu microorganisme, apoi se va declansa o hemo-
ragie mai mult sau mai Toate acestea
vor duce la formarea de serohematoame, ce aprioric trebuie considerate
ca infect.ate care pot compromite actul chirurgical. Din aceste
motIve, drenaJul cu sau tub Redon este obligatoriu n chirurO'ia
orict de ar fi limforagia sau hemoraO'ia deoar:ce
ele instalarea trombozei venoase n final,
terea actului operator.
n unei chirurgicale pe sistemul venos sntem
totdeauna. n de a practica ligaturi venoase, fie este
vorba de hgatura unui trunchi venos principal, fie cum se ntimplfL
cel mai adesea, trebuie unele colaterale venoase. Acest lucru
impune, ca necesitate o a axului
venos a colateralelor. acestor<1 fiind executatit' de
ncit firele de liga fie plasate pe locul de care
unui suficient ntre cele ligaturi unde
fie Pe de parte, se cere se evite
pe axul venos principal unor funduri de sac ce ar putea constitui
punctul de plecare al unei viitoare tromboze venoase (fig. 2). n "'eneral
firele de trebuie fie dar un bont liber de
3-10mm lungime. vena este de calibru mai mare, bontul poate fi
de o de
In general, suturile venoase nu principii deosebite de
Firele de trebuie fie mult mai fine, din material
sI,ntehc, sau care - foarte important - fie
bme tolerate de organism. Sutura trebuie fie totdeauna
la cu puncte la de 1-2 mm, dar n timp foarte
Rezolvarea se poate face cu ajutorul clampajului, fie
el, prin furtul sngelui cu ajutorul unui aspirator. Sutura a unei
yenoase se poate face fie prin clampare ori n
provizori.e prin .compresiunea venei cu un tampon montat pe o
n cazunle cu pIerdere de pentru a nu diminua calibrul venei
a-l stenoza, este bine se practice o angioplastie cu "patch" recoltat
de la o de a sacrificare nu aduce nici
un prejudiciu bolnavului (fig. 3). n acest caz, sutura se face cu
s urjeturi cu punct de plecare din cele unghiuri ale venoase,
n de provizorie pensarea fiind
Pentru "patch-ului" n se poate
fIxa cu CIteva puncte provizorii care se la
Anastomozele venoase mijloace tehnice de ale chirur-
giei venoase reconstructive. Ele pot fi terminoterminale, terminolaterale
laterolaterale. Pentru a evita stenoza n cadrul anastomozelor termino-
,
!
PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIEI VENOASE
13
terminale se poate practica sutura a
(fig. 4). trebuie

fIe foarte
cum S.J pref\mnea venoaH este foarte mICa, mr m vena caV
r-=:>,
I I
I I )
u
I \
U
a b c
Fig. 2. _ Lig:lturi venoase: corect efectuate (a, c)
incorect efectuate (b, d).
"Fig. 3. - Allgioplastic cu ,.patch"
,"enos.
Fig. 4. -

8e apropie de zero este chiar qa v
o
.
practicati"'t n de fIe
de pre.;;iunea a mOl dl?- vecmatate sa creeze
favorabile pentru instalarea Pentru e:'lta. acest
Kunlin a propus ca anastomoza. sa fIe su.spe:r,tdata prm el ?e u.n
tutore exterior format dintr-un meI de Yltalhum. prm
Base la opt fire separate are menirea de a orlflClUl anasto-
ueant. (leschis (fig::)). Se mai poate apela la anastomozel;
mecanice cu ajutorul inelelor lui Nakayal!la sa:-r aparatelor de sutum
cu aOTafe. dintre cele imaginate de autorll sonetlCl.
Grefele si venoase stau la baz1J celor mai multe tehnici
recomtruetin.: venoase. n astfel de cazuri se poate apela la;
arteriale ,;;an yenoasc ori, mai corect spus, la auto grefe Kunlm,
Epfelbaum, Di "Maria, Palnu1 Realizarea plan a
Ai transpozitiilor yenoase reclama respectarea anun1l10r prmmpn de tactIC
., '
14 PROBLEME GENERALE ALE CHffiURGIEI VENOASE
pentru a avea de succes.
a venei, eliberarea ei, liga tura a tuturor colateralelor, efectuarea
a diverse tipuri de procedee pentru calibrului venos
Fig'. 5. - Annsioll1ozii
fixa tii pc inel de vilallium.
practicarea unor incizii seriate, care ca se
"n cer deschis" (fig. 6). Hccoltarea prepararea grefoanelor
venoase cu a,jutorul "stripperului" sau prin "stripping" este
Bi sanse de succes.
Dintre ve{lele mai des utilizate, att pentru grefoanc, ct pentru
pot fi amintite colectoarele safeniene venele jugulare externe.
a mai releva faptul venele disecate izolate corect de
lor - avnd cele clampate - pot fi destinse prin
injectarea cu presiune, a unei de ser fiziologic sau
terminarea anastomozelor venoase se plaga opera-
torie lumenul grefonului deja montat cu o de ser beparinat.
Cauza cea mai de insucces n chirurgia este repre-
de tromboza drept urmare a vitezei mici de
a sngelui n vene. Pentru a elimina acest inconvenient s-a propus efectuarea
unor fistule arteriovenoase "de cu caracter provizoriu.
trebuie distal de ultima pentru a
ntngul segment de sau (fig. 7). cteva
luni, zonele de fiind complet endotelizate, se poate
trece la acestor fistule. Inconvenientele constau n efectele
de a inimii drepte prin scurtcircuitarea
Tot pentru prevenirea trombozelor postoperatol'ii f!i compromiterea
reconstructive venoase se mai poate apeht la .,terapia anti-
de care ncepe pe masa de prin admi-
nistl'alp de sau ser heparinat. Heparinoterapia de
se n perioada postoperatorie, n de
de individuale induse n tratamentul anticoagulant
7
de cazului.
O ce a fi dar care poate prima ca
este cea de actului cbirurgical. n
cazul cbirurgiei Venoase trebuie fie de o calitate Orice
abatere, ct de de la principiile generale ale chirurgi ei
n gpneral, ale celei venoase, n mod special, atrage sine
chirurgicale. Chirurgia prin aspectul artizanal
1
\
/
}-
,\
, "
1'\\ Il
I ,
Fig. 6. - Hecoltarea uilui gre[on venos: A. safcnci interne. n. Inciz! eriatc care
perr.lit disectia izolarea trunchiului principal. C. Ligat.urile colatcralclor vcnci safenc.
n. Hecolbrea grcfonulUl.
16 PROBLEME GENERALE ALE CHIRURGIE! VENOASE
n gesturi timpii operatori fie foarte
clari perfect executati. Xu trebuie uitat un moment insuccesul
unei r('constructive venoase nu readuce bolnavul n starea
dinaintea, ci totdeauna o situatie
mult mai uneori c:u vital. '
Fig. 7. --- arterioHl1oa,;\ dc
A. Dy-pass \"enos. II.
A B
dintre moarte se trece foarte n anumite
ale unor chirurgicale pe sistemul venos. Exemplul
reprezenta;t ?-e posibilitatea unei embolii pulmonare
chIar m tImpul de trombectomie. n cartea sa, Reguli
ale ehi?'urgiei Okinzik spunea uneori, chirurgii au de suportat
unele msuccese nemeritate. Poate n nici o Rpecialitate
att de deplin valabilitatea ca n
ndeosebi, n cea
II. lIOIHf'If:ARI ANATO'IOI"IZIOPATOJA)GICE
IX SFFERINTEI,E YENOASE - ,
Tratamentul ehil'ul';.!'e;ll ;\1 venoase este conditiouat.
n primul 1'111<1, dt' o hUllX a imatomiei normale
;1; sistemului venos al nwmbrdor inferioare. Diferentele extrem de mari
in anatomht vendol', de vene. :-:i al
tilor sint, desigur. greu de cuprins Intr-o desC:l"iere anevoie'
de precizat, cepa ('l' exclude o absolutii, dar la, o iniuirC'-
a tuturor situaiiilor posibile. Acpst lucru ('"te necesar. <leoarecp, velW
mic:i, pot devpni, in anumite ,,;('(liul unor mo(li-
cu de circulatie de mare
constituind suportul unor sindl'Oame de patolog-il' Yl'I10asi"'l de mare

Hentoareerea, "e felce prin dOlli"'t sisteme: unul profund,
format din vene omonime arterelor, altul "uperficial, c('ntrat pe cele
colaterale supprficiale safeniene: Pentru o
cunoastere a ba,zei anatomice tl chirurgi ei YPllons(', o atf'll1ie deosebiti"'l
trebuie 11n01' a .. pectemaiimp()l.LlIl1(. : '
in tl'l'yenoa'-ie.
Anatomia, yenoa"e ,;ole;J,H',
ele ;;;tfl'llofpl1lUlalit tpc.
Sistemul y,tlvulnr.
Yl'np lor.
Anomaliile cOllgellitalp.
Tromboz,1;
Sindromul po;;ttl'om hotie.
Cireula,tja <le supleere.
Leziunile celorblte sisteme ,pcundare suferintei venoase.
Leziunile celorlalte te;;utu1'i secundare suferintei venoase.
Pentru si:-stema.i.izarc'1' mai cuprinzl"ttoal'c a si'stemului venos al
membrelor inferioare ,.;-a, propus o clasificare ce are meritul de a include
posibile n pra,ctica
n mod deosebit retin atentia venele allastomotice care fac
ntre trunchiurile profu;lde eolectoal'ele safeniene. La acestea
din de mare sint arcurile venoase, by-pass,
arcadele venoase posterioare de la nivelul gambei (descriRe de Cockett
Raivio, apoi reluate de Thomson cu ocazia eolocviului franco- britanic
de flebologie).
Un loc aparte l studiul venelor perforante - ce fac
ntre sistemul venos superficial cel profund - care, n anumite
patologice, pot deyeni f;e<liul de reflux, de unde
n lor pe cale Din acest punct de vedere s-au propus
2 - c. 102
18 MOD1FICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN VENOASE
,J profunde
3rterelnr)
Vel'8 de

Vene
r1onj.J.nte
;Jel::Jter
s:Jfen'\ inta-rl1:
nt:::'8 venele :profunde
nto'8 trw'lcl'iul s'.1fenelor
ir.. :l-C'..c\. bJ'-poss)
v .1' .in,,:irecte
(pri n j ul
unei V" 21'e ',1UG cu 1 z' 1")
-diferltl' modele anatomice, experienta a demonstrat principalele
grupuri de yene perforante ar fi gmpul Rafenofemural;
grupul huntel'ian (Sherman); grupul safellopopliteal (Kosnisky); grupul
solea1' (l )ood) ; grupul tricepsului sol car (Braune) ; grupul treimii inferioare
a gambei (Oockett).
'.'enele plonjunte Delater din treimea a gambei, care
sngele elin tegumentele regiunii direct. n sistemul venos profund,
devenind sediul ele reflux, localizarea a
rilor trofice tocmai n regiune.
n geneza trombozelor membrelor inferioare o
'Se sinusurilor venoase soleare. Acestea au fost descriRe de Dood,
Dockett, Abramoya, Oilaia se prin aspectul lor pseudo-
varicos, iar colectarea sngelui se face de la nivelul muscu-
laturii moletului. Golirea lor se face, n exclusivitate, n trunchiurile
profunde tibiale peroniere prin musculaturii gambei. Aceste
sinusuri snt considerate, n majoritatea cazurilor, responsabile de insta-
larea! procesului trombotic de la niyelui membrelor inferioare.
Ku se poate concepe practicarea unei chirurgii corecte a sistemului
venos al membrelor inferioare o a celor
mari venoase, reprezentate de
safenopoplitee. X - de aici neinterceptarea tuturor colate-
ralelor venoase ale acestora n pe crosele safeniene - trans-
intr-o
pentru a se realiza scopul propus, deoarece colateralele pot
deveni, nu mult timp, yoluminoase sediul de reflux.
n curgerea a sngelui, de o se
sistemul valvulal' al yenelor membrelor inferioare. Valvulele
sensul de n mod centripet i'\e opun refluxului lung, vertical,
de sus n jos, realiznd un baraj permanent n calea undelor
MODIFICARI ALE SISTEMULUI VENOS PROPRIU-ZIS
19
, O' ine retl'OO'rade. n membrelor inferioare, ce au drept
sa, n",u. t
V
alte"'ravrl'IE' "'alvulare se instaleazrt sindromul de avaJvulare.
conseClna . " '. . . 1
Acesta permite de sus JOs. e,
b influenta fortei a presmnll abdommale
de afla tub rigid. a
valvulelor parietale a celor osttale mare
chirurgi a sistenmlui venoS al }OI m ren, ;oal-
cerea circuitului venos poate fI foarte bme pd!l t.estul
d 1
; 1) rg De altfel functia face parte mtegranta, dm
e en u. , " . lV . v
de unitate a ce aSIgura scurgerea
a sngelui. v' .. . " 1 "
O evaluare corecta a pe '\ eu?:,) membl
inferioare se poate face numai printr-o a
atoloO'ice a sistemului venos, deoarece se aceasta se
"'printr-o mare varietate un polimor!ism ex!rpm de extms. O
clasificare a anatomopatologice 111 yenoase s-ar
putea face urmMorul Illodel :
A) ale sistemului yenos pl'opl'in-zis (aynd caracter
etiologie) :
endoyenoase;
-
- penvenoase.
B) secundare VeliO<1Se (consecutive i'\tazei):
ale pielei stratuilli cdular "ubcutanat;
ale fasciei;
ale
alterilri osoase;
ale siRtemului arterial;
ale sistemului capilal';
ale sistemului limfatic;
ale sistemului neryos;
umorale.
A. ALE SISTEMVL VI VENOS PROPRIU-ZIS
sistemului venos propriu-zis care se cu afec-
sistemului venOR, explicate motivate etiopatogemc, smt
toarele:
Traumatismele yenelol' si n cadrul acestora sistemului venos
pot un aspect de multiplicitate greu de sistematizat .. Ele
chirurgicale pot fi de grave de de lezmlll
ale unor tesuturi sau Olgane, n special ale arterelor.
venelor pot avea marginile netede sa,u fapt de
mare pentru Etiologie, pot fI aCCl.dentale,
operatorii, cu ocazia pentru. or'
varice, de ne0esitate, cu ocazia pentru lezmlll
20 MODIFICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN VENOASE
neoplazice ce trunchiurile venoase importante. Dintre marile
vene, jugulara portii venele cave trebuie obli-
gatoriu.
Anomaliil(' wlloase de interes chirurgical pot mbrace
trei anatomopatologice distincte cu un cadru morfologic bine
anume: angioamele venoase, sindromul Klippel-Trenaunay
si sindromul Parke" - 'Yeber.
, ALllgioamele 1'('lIoa8e apar ('a tUlllOl'ale cu aspect de burete
vase-ular de origine uneori de miei fi"tule arterio-
Ele pot int('1'('sa tegumentele, celular "ubcutanat, muscu-
latura chiar sistemul osos. Leziunile pot fi difuze illvadante, greu de
saerificii vasculare nelToase, putind un
infirmizant. IndepCtrtarea incompletrt a angiomului duce, incontestabIl,
la recidivrt.
n sindromul Klippel- TreIWUIlG!J, leziunilc car,!'cteristice sint repre-
zentate de compresiuni prin bride, hipoplazii n special, ageuezii segmen-
tare ale axului venos principal. Sistemul veno" colateral se foarte
mult "i astfel se descl1id noi citi de drenaj (fig. 8). DatoritrL stazei venoase
permanente se produce o hipprtrofie globali!, a ntregului
membru inferior (fig. 9).
n cadrul 8indromului Parkes - Treber, substratullezion,11 este repre-
zentat de fistulele arteriovenoase. Acestea snt localizate pe arteriolele
distale venulele consecutive, aynd un carae1pl' difuz (fig. 10).
'Voolard a demonstrat prin sale aceste fistule sint o
direcb"t a unor defecte de diferentiere a arterelor si venelor n stadiul
embrionar comun. Sucquet are de a le fi ntr-un studiu
aprofundat. Ulterior, preocupare au anIt-o Debierre, Gerard,
Masson, Conti, Clark, l\Iurphy l\Iargulis, contribuind cu lor
la despre fistulele arteriovenoase.
Din 'punct de 'vedere anatomopatologic s-au descris trei tipuri de
fistule arteriovenoase congenitale:
artera cu vena printr-o
- artera vena sint legate printr-un segment anastomotic;
- artera cu yeua printr-un segment vascular cu

Indiferent de leziunea rezultatul pe plan fizio-
patologie va fi re!Hezentat de o hipertonie cu toate ei.
Varicele membrelor inferioare cu
ponderea cea mai mare n acest capitol de patologie. Venele varicoase
se prin faptul sint dilatate alungite, fenomen cunoscut
sub termenul generic de "ectazie
Larousse, prin "ectazie venoasrt" se o dilatare
Tournay completeazi!, precizr;td
se de histologice ireversibile ale peretelUI venos. Corml
Epstein considerau la baza yaricoase stau procesele de
sau
Se atrage atentia asupra rolului pe Garp-l "yasa vasorum"
sistemul vegetath: perivascular. ntr-un prim stadiu, peretele venos
1
ALE SISTEMULUI VENQS PROPRIU-ZIS 21
.este hipertrofiat antrenat ntr-un proces de alungire. PiilHl
prin puncte fixe, vena se inegal neregulat, se ca un ghem
ntortocheat, devine apar ampule varicoase de diver"e
.si forme (fusiforme, globulare), lund pachetul varicos (fig.ll).
in acest proces snt antrenate att colectoarele safeniene, ct colectoarele
lor (fig. 12).
Prin dilatarea trunchiurilor venoase l)rincipale valvulele nu mai
nchid complet lumenul vascular, apoi se un proces de
devenind complet ineficiente. Uneori, varicoase devin
extrem de mari, lund aspect pseudoanevrismal (Rrnzeu -Ignat) (fig. 13).
l,a inceput, venele dilatate un proces de hipertrofie, caracte-
ristici!' fazei de compensare - adaptare, ca la presiunea
Cu timpul, tunicile venei se pierd elasticitatea
})rind in procesul de cu fibrele nervoase pe care
le cont,ine. n stadii mai avansate, procesul fibroconjunctiv se extinde la
-elementele anatomice nvecinate, vasele limfatice, arteriolele ::;i nel'yii
superficiali. n stadiul final apar calcifieri ale venelor Deschiznd
vena, "e poate constata are cloazonati\; cu albe de

Studii histologice histochimice ale venelor yari-
(Joase efectuate de Arsac, Batisse, Georgescu ::;i Ignat au demonstrat
parietale cele mai marcate au loc la nivelul yaricoase.
Majoritatea structurilor peretelui venos snt nlocuite printr-un
-eonjullctivo-colagen, cu un yariabil de celule conjunctive. Peretele
venos segmente de atrofie hipertrofie cu o
de fibro-colagen.
Se mai remanieri importante ale fundamentale,
distrofice sub de mici mase
granulare de calciu situate n plin fibros (fig. 14 a). Endoteliul apare
pe alocuri de cu aspecte cl'enelare. cu orceinrt
pentru fibre elastice o hiperplazie a limitantei elastice interne
(fig. 14 b), cu zone de fragmentare aspecte de
{fig. 14 c). Se mai ale lumenului yenos n urma procesului
de cu aspect deformat, flexuos, cloazonat, cu valvule fibrozate.
Vena se uneori ia aspect bicanalar (fig. 14 d). lliyelul
se un proces de obliterare a Vle.sa y'1S0l'l1m. In general,
leziunilc snt extrem de polimorfe greu de sintetizat.
Tromboza venoas(l este una dintre afectiunile sistemului venos cu
mare, gravitate sechele dintre cele mai grave. Trom-
boza se cum o 'Yelch (1899), ca "o
n timpul n sistemul cardiovascular din componentele
normale ale singelui". n realitate, este vorba ele un proces de coagulare
a, singelui in vase, la care se poate asocia, n cazul yenelor, o infla-
matorie - bine - a peretelui, cu extindere la din jUI.
a procesului trombotic la nivelul venelor a condus la
flebotromboza tromboflebita snt faze evolutive ale
proces nicidecum nosologice diferite.
La baza procesului de sint trei factori patogenici
factorul parietal (leziunm1 endoteliului yascular), factorul circu-
22 MODIFICARI ANATOMOFIZIOPATOLOGICE IN
lator (st;:tz;:t factorul hematologic (coagulare;:t
a sIngelui).
Pe factori trebuie factori
ca: factorii meteorologiei de presiune atmos-
conditiile de viat{t si a,lilllenta,tie, Rtressul, consumul excesiv de
lipide;' factorii (ca.rdiotonice, diuretice, mer?uriale,
biotice, ganglioplegice altele), factorll traulllahCl
(fracturi, chirurgicale, cateteriRme vasculare), vrsta, Rcxul
(nmi frecvent, la femei), tarele organice (leziuni cardiopulmonare, neopla-
ziile, obezitatea" <liabetul, discnlJziilc sanguine, sti'irile alergice),
factorii genetici Vrsta are o Ill;:tre cum o <lem?n-
lui Kaklmr, care, tl'ombozelol' venoase
la patruzeci <le ani este in jur de :28 %, iar peste de ani ajullge
chiar pnrt la 50 %.
Punctul de plecare al trombozei l constituie, fie sillusurile venO:1,sC
soleal'e, fie concavitatea, de unei valvule venoase cu
peretele venos. L;:t acest nivel, tromboza ncepe printr-un proces de agre-
O'are si aderare cu f'onm1rea "trombusului alb" sau <le "con-
Trombusul alb pe agregate trombocitare,
din convertirea fibrinogenului. Agregatele plachetare se extInd,
ajungnd un aspect 1amelar, cu ramurile de
ele unde si denumirea de "tl'ombus coraliform". Lamelele de tromboClte
snt de un strat de leucocite (liniile lui Zahn).
ntre htmele se numeroase eritrocite incluse ntr-o de
endoteliului vascubr aderarea trombocitelor prin
contactul acestora cu fibrele colagene subendoteliale trom-
bocite - colagen). n proce:ml de aderare, trombocitele ADP,
factor favorizant n agregarea
n procesul de agregare aderare mai inten-in:
proteinele plasmatice solubile (factorul von 'Villebrand), acidul
precursor al sintezei prostaglandinelor (G2), tromboxan A2, care promo-
n continuare fenomenul de agregare. Peste trombmml alb de conglu-
tinare se depun hematii cu formarea unui "trombus sau <le coagulare.
Din trombusurilor albe iau "trombusuri mixte".
acestui proces s-ar putea face prin modificarea unor
factori ai cum a,r fi: scurtarea timpului de coagulare, nivelul
crescut al fibrinogenului al factorilor V, VII VIII, factorilor
de degradare a fibrinei, inhibitorilor proteazelor plasmatice
de trombocite redu-
cerea fibrinolitice normale.
La nceput, a trombusului este limitatrL la capul
acestuia (care este un trombus alb), corpul coada fiin<l mobile plutind
n curentul sanguin. n acest stadiu, clinice snt minime
sau pot chiar Este etapa de cum a fost
cu risc mare emboligen. Pe ce procesul de constituire a trombozei
spasmului n volum a trombusului
duce la ca acesta adere n mai multe puncte la peretele venos,
antrennd si obliterarea lumenului vascular. Este stadiul de
cu ntregur' cortegiu simptomatic caracteristic bolii. Extinderea procesului
MODIFICARI ALE SISTEMULUI VENOS PROPRIU-ZIS 23
trombotic este reducerii ai
ndeosebi, a proteazelor serICe de
S-au mai luat de asemenea, III unele congemtale
ale antitrombinei III, S2-macroglobulinei feJ?eile
,care fac uz frecvent de pe cale orala s-a o
descrestere a antitrombinei III. Diminuarea
fibl'inolitice este ca fiind de n dez-
voltarea procesului trombotic. Acest luc.ru a fost studiul
,epidemiologic efectuat la popoa:ele afrIcane s-a o stare
precum bolIlor vasculare.
cu 'lenei, procesul trombotic structura
se extinde de la la s.e
nglobnd vasele limfatice dm clnar arter1Olele,
producnd uneori spasme pe axul pl'lllClpal.
Evolutia trombozei ea n salturi, <lin
n colateraui reusind n felul acesta zone ntinse ale axului
veno;; profund. Dl:ept urmare a organismului la agresiunea trombo-
dar si suh terapiei aplicate, se trece la stadinl de remaniere
remaniere poate trei aspecte: sufere un
de transformare fibroconjunctivrl axul venos
:profuu<l ntr-un cor<lon <le :1\1 d?llea ar
consta ntr-o repermeablhzare U111canalam prm completa a
cheaO'ului si cu el se y,,,lvulele venoase. n cazul
celui"'de-al treilea aspect, repermeabilizarea poate se pluricanalar,
trombusul devenind astfel un obstacol, o n calea re ntoarcerii venoase.
O de mare pentru viitorul bolnavului
.al unei tromboflebite a membrelor inferioare este de conse-
cintele hemodinamice ale acestui proces. Acestea snt n de locali-
si ntinderea trombozei, de timpul de de
supleere de tipul de reorganizare In aceste
ae pot grupa n trei sindroame, anume:
- sindromul obstructiv n lipsa a cnd
circulatia de ntoarcere se face numai prin de supleere;
-.:. sindrom restrictiv cnd repermeabilizarea este <laI'
'Consti tuie un obstacol pe axul .-enos profund;
- sindromul de avalvulare prin repermeabilizarea
cu distructie instalarea unui reflux retrograd.
Inciddnta trombozelor venoase este relativ mare n
de diferitele scoli. n clinica Mayo, la un de 172 888 de
au fost 1 665 de tromboflebite (0,96 %), din care 897 (0,52 %) au avut
infarct pulmonar, iar 343 (0,20 %), em.bolii pulmonare. lui
Servelle, bazate pe studii flebografice,
de cazuri de tromboflebite care nu au fost dragnostlCate III faza
reconstituirea lor pe baza sechelelor postflebitice.
Tehnicile moderne de detectare cu ajutorul fibrinogenului marcat
cu 125I cele mai mici elemente trombotice (Kakkar). Locul
de debut al trombozelor venoase l constituie axul venos al gambei
sinusurile soleare (LegeI', Frileux), iar timpul minim de constituire este
.de 24 de ore n postoperator.
1 MODIFICARI IN VENOASE
In 30 -,-)0 o din cazuri, leziunile 11'OlUhoiicl' hilatt'l'ale, dar l!
stadii dt, eyolu1ie .. hpedul de "flegmatia alba
(o;te lUai rar intilnit azi, deoarece diagnosticul se pune mult mai pref'oe(',
i:tl' unei terapii fHlecyate
Sediul tromboflebitclOl' llit'lllhreloI' inferioare, cercetat pe 2 KOO, de
cazmi (Senelle), :')-a <lO\-edit a fi: femllral:\ - 4G poplitee lH %,
gmnhieri"'t -- 16 %, iIiocad - 1 $) %.
pe care o leziuJlile po:'ttromhotiee este eondi-
1.iOlmii"'L <le rmhml, ntinderea loealizan'<t acestora. n unei asellwnea;
organismul -- i11 cadrul procesului de adaptare ht noile
eil'cuIa.tol'ii -- deschi(le yello<\se de care scurtcircuiteaz:-l zona
(fig. 1;}). AceasUI mplePl'e Ne prin colateralele yenoase
care Re dilat<'t hi diame1rul (fig. lG). sistemul de liupleere
este format in totalitatea colatpmlelor yellOaSe, care pt>l'mit sngelni
ocoleasc:\ segment nI hloea t. Are (1eeast:\ pONihilit atn tocmai
sistelllUllli (le ;j, "l' dilata ,)i la noile
circul a t mii.
B. )10DIFIC:\IU \-EXOASE
Ei'isunetul fmwt.iollal al substratului h'zional al siste-
mului venos complex polimorf, este flebohipertonia,
eonscein1e asupra celorlalte este extrem de important:\. Modifi-
ci"'u'ile secundare ale sistemului venos propriu-zis apar n stadiul de
n acestea Rnt
Pielea, adipos Nubcutmmt sufed o de leziuni
elementare, caracterizate prin e(lem, vergetul'i, atrofii ale c1'estelor papilare
ale papilosebacee (fig. 17). Elasticitatea pielii se
edemul se se Bdemul peniRtent duce la
dermiti"'t, (fig. 18) n ultim nI stadiu la ulcerul de
ee apare pe un soclu tisular dur, scleros cu marginile caloase,
('u baza acoperitrt de un fibroN hialin (fig. 19). Procl'sul inflamator
cuprin<le a,ponevrozele, n special pe cea gambieri"'t, llusele musculare
osos (metaplazie
extrem <le importante cu uneori ueterminanie
asupra irofice, au loc la nivelul arteriolelor, manifestndu-se
prin flpaflme, mai ales, (Eckstein). La nivelul circu-
terminale apar de termoreglare, filtrare
ajungndu-se la o "microangiopatie
Sistemul limfatic se caracterizea,zi"'1 prin ce ataci"'l:
vasele trunchiurile limfatice (Gergely, Czillag), iar n stadii mai avansate
de procese de (Vigoni,
Collett).
Leziunile sistemului nervo.'l organoyegetativ au fost demonstrate
de lui Leriche Jung se prin nevrite, perinevrite
procese degenerative ganglionare. Se mai poate preciza
1
MODIFICARI SECUNDARE VENOASE 25
Telloa"e pot antrena impol'tantp ale eOllstantPior ulllorale
(}[ontorsi, DOlUart) caracterizate prin hipoaminoacidemie, anemie, hipo-
l)rotpinemie ;:i altele. . . . .
Din cele expuse reiese faptul lezlUU1le ale
RiRt clllului yenoo; <lin cadrul yenoase smi muliIph' yanal <',
at6giud Pic modifidri imporhHlte ah' eelOl'lalte sisieme,
putndu-sp ajunge la stadii illfirmizante. TOClUal
chirurgi('ale trebuie cor('ctal'('n leZlUU1lol'
cit a ('clol' secundarc lor.
III. EXAMENUL CLINIC SI P ARACLINIC
,
AL VENOASE
MARIA
Diagnosticul bolilor venoase se stabileste prin examen clinic
paraclinice. '
.. n n:ai mult ca n orice alt domeniu al pa,tolo-
o anan:neza un examen clinic complet competent
facut, o ?una a semi<?logie.i pot conduce, de cele mai multe
Ia un .. dIagnostIC corect, uneorI, chIar Ia precizarea stadiului evolutiv
al boln.
Elaborarea .n venoase
de anatomIC JI fIZIOlogIe a de ntoarcere.
bme faptu.l ca este foarte in ceea ce
calIbrul,.
are de a suferI rapide, n functie de conditiile
Clrculatorll. ' ,
. ani, n problemele de diagnostic s-au adus o serif' de
p.reClZal'l, unele sindroame necunoi'cute ca : Rindromul solear
r
compartuuentelor musculare ale gambei, sindromul AIartorell
smdromul Oockett.
. clinic, in marca majoritate a cazurilor. reuseste
preCizeze care se impune n
stabIhrn uneI terapeutIce corecte poate fi cu
metod?lor N oile n domeniul
volumul de anatomie fiziologic
venoasa,. ndlCat .mvelul al diagnosticului n timPr
au constitUIt glud al atItudlllll terapeutice.
cu de contrast, una dintre primele metode
parachmce utIhz.ate
J
pe pl'imulloc ca valoare,
metoda de . pentru celelalte metode paraclinice.
cu fIbrmogen marcat metoda cea maj
localizarea trombusurilor venoase, chiar si n
lor. acep.tui i est din faptul c:1 peril1ite
examman m
Flebografia cu. radioizotopi rapid sistemul venGS si

venOR Ilmc al coapsei.
N:CI una dintre aceste metode nu date privind dinamica.
venoasa.
. t au nceput se n practica metode de
dlagnos!lc care. yenoaw normale.
cu. detectorul Doppler constituie o
SImpla rapIda, pentru bolilor acute cronice.
1
EXAMENUL CLINIC
27
Diagnosticul e:o;te posibil prin Ral:g?in per turbat
sau fluxului n venele man. unUl grad de
ndemnare, imposibilitatea trombusurilor neocluzlve, precum
a. aprecieri lor cantitative fluxului retrograd
Domtituie dezavantajele metodeI Doppler. J\IodifICaule ale yol.u:
mului de S1nO'e din membre pot fi estimate prin metoda pletismografieI
strain care permite aprecierea a
prin ratei la care venele gambeI se goleRc cmd presmnea m
Rata out flOl:'-ului vepos
inver,; cu Astfel,
O'auae tlOmbozele venoase acute n venele vancoase prlluare
de cele din ,:enele secundare, a,preciazit venoasit refluxul
n "indromul posttrombotic.
:1fetoda pletismografiei do impe(lan\,\ care ..
volumului venos al gambei prin
core,-,punzMor de umplere eu smge a vaselor,. este utlla
mai <"les in decebrea trombozei acute la, nivelul venelor man.
limfoO'rafia, mrumrarea presiunii venoase, deter-
minarea timpului de radiografia moi a.
tului osos al membrelor, termometria cutanat{t, clearancc-ul tumlar
DxinH'tria mC'fode paraclinice c::tre contrihuie la completarea
dia!.l'1lo'lticului.
C Reiese c;:t dispunem de un complex de metode de
.a t'ireulatiei de intoarcere. Unele dintre ele ne date asupra etiologiei,
ah,:le aRUpl'a Rubstratului lezional, dar sint metode ee au valoare
sau . ,
Nu toate metodele de descflse au mtrat m uzul curent,
ele fiind folosite n cercetare.
Valoarea acestor metode de n aprecierea
YPlloase este astfel incit este necesad o a lor n
de afectiune, de informatiile pe care dorim le (anatOlnlCe sau
fiZiologice) de a e,:.plorator. . .
Principalele yenoase care benefICIaza de aportul mvestI-
pa,raclinice sint: .
a) venoase congellltale
b) traumatismele venoa::;e
o) boala
d) boala
e) sindromul de crOlllca. . .
Larga a bolilor lor
aO'l'<!yant si infirmizant medICul de medICma generala, mtermstul,
chirurgul, 'radiologul de explodri eforturi
pentru elaborarea unui diagnostic precoce.
A. EXAMENUL OLINIC
Valoarea examenului clinic n diagnosticul venoase este
Diagnosticul clinic general al unei venoase se
pe elemente de elemente de certItudme.
28
EXAMENUL CLINIC PARACLINIC AL VENOASE
. asupra unor conditii favorizante
ca: profesie, sex, boli
?hllmCe, de focar, traumatisme
locale, fI.ZIC VIOlent, stan alergIce, repaus prelung'it la pat circum-
s.au ob.stetricale, factori endocrini. venoase
trebUIe Ollllse ca factor etiologie al trombozelor att la.
copIl, CIt la adult. '
la care a debutat boala poate constitui un
IJ?portant. Astfel, varicelor unilaterale
m copIlarie U:,tUI tegumentar teleangiectatic poate sugera
o venoasa: antecedentele el'edocolaterale ::-i per:'onale
date pnYHlU familial al existenta
lor a:'mpl'a holii, unor interventii chirurO'icaie
pe sIstemul venos, tipul de precum eventual0le
sclerozante.
. Examenu.I are o n elaborarea diagnosti-
eulUI, cu sa fIe complet si corect efectuat.
Snt posibile erori de diagnostic nu se
examenul complet metodic al venelor ntregului organism
examenul bolnavului n decubit dor,.;al, n ortostatism n mers r
. colaterale la nivelul labei piciorului o-ambei
coapseI abdomenului infeIior; , b r
. aplicarea . a, diven;elor metode clinice de tlife-
a patologIeI venoase superficiale de cea
Semnele generale ale suferinleloryenoase
. nu snt caracteristice. Valoarea lor
eVlden1:a m momentul lor n ansamblul complexului
snnptomatologIC.
Anxietatea, irascibilitatea" starea de nedefinit ,"c ntlnesc n
acute, la fel ca tahicardh1 de la. zi la zi, n
eu temperatura (puls .Mahler).
justificare, de durere
este complieHtiei majore a tromboflebitei _
pulmonara.
Semnl'le locale ale sUI(,I'n!p)ol' yenoasf'
Semne subiective. Durerea se mai frecvent n tl'omboflebite.
Ea spontan, se la palpare poate diverse forme
de ar fi: senzatie de greutate n
deJaple). e.ste plantar,
1 . .:1, dul g.:1mb.eI, al popl!tee pe mtema a coapsei, de
fOMtt OI? pe trawe1ul vcnel. Dupa, Aherf Boyd (1951), semnul
eel maI fIdel. prceoce al trombozei venelor profunde ale gambei este
dUl'prea pe marginea planta,r!}, a, piciorului. Caracterul continuu
<1: este (!l' 1ll0111Pllie exacerbare, crampe
c,uc se pIoduc, lwn ales, Jll eUI':ml llop111, cnd se acccntuea,zii, hipoxia.
A se produe(' la pe talon (dmere
])u('umg) la f!c'\Ja dOl'saI;l a lalwi })(' g'alllbrt (t-lemnul HOJl1<tns), (fig. 20).
EXAMENUL CLINIC 29
poate de
nceput este se boln,
ajungudu-se la un grad marcat de dIfICultate III mers (pICIOare de plumb).
Semne obiectire. permjte Re observe aspectul de am;amblll
al membrelor inferioare. Astfel, se pot observa de dimensiuni
(lungime, grosime), a,spectul tegumentelOl' leziunil?y
trofice si lor, precum varicelor a, clcatl'lcelor postoperatolll.
BRtimarea comparativil, a dimensiunilor globale.
membrelor inferioare (lungime grosime) este deosebIt de importanta
pentru precizarea A
n IUllO'ime grOSIme a memhrulUI lllfenor se III
sindroamele Parke,.;- n tromboflebitele
din cursul :Mcmbrul scurt, asociat eu distructiy('
ale structurii osoase, este sugestiv pentru angiomul venos.
Bdemul apare concomitent eu (lmerea,. Extinderea intensitatea,
lui snt dependente de amploarea loealizarea procesului trombotic .
Astfel n tromboflebitele superficiale, e:,;to minim, iar in
venei inferioare, venei iliace femurale, este extins masiv. Intinde-
rea edemului se bcl' din regiunea n jos n tromboflebita cavei
a venelor de jos n sus n celelalte Pielea de
obicei, lucioasil, de culoare aspect care e;;te de
componenta lilllfatierL de compresiunea capilarelol' pielei. In trombo-
flehitele superficiale, pielea o
venoase colatemle foarte dezvoltate (flegmatia coerlllea dolens). Foarte
rar, culoarea pielei e:,;te (forma a edemului trombo-
flebitic). La palpare, edemul este dur, elastic.
N evul tegumcntar tcleangiectatic, de culoare plat, mai mult
sau mai extins, constituie unul dintre simptomele camcteristice
malfOl'llml iilor venoai'e.
treimea a gambei, fiind
I'itua! mai ales, deasupra ma,leolei interne: pielea este
subtire, Bste vorba de o selerozare a pielei,
cu cPlular subcutanat, eu atrofie
adeziune cu profunde subaponevrotIce. Dlll loc III
loc, se pot observa pete albe (atrofia o de ve nule ectaziate
zone purpuriee.
Angiodermil:1 purpuricit atrofia
atrage asupm unei tromhoze profunde posttromboflebitice.
se n rpgiul1C<1 obser-
nsindroll1ul pot-lttrombotic sau n hoala
In8peqia, n :lfara consemnate, aduce date privind
ectaziilor ntinderea localizarea lor, precum
a eieatricelor postoperatorii.
de pnlparea ('"te un aet al examenului
('linic trebuie pl'actieat:l cu Prin palpa.re Re flebitele
superficial<" allgioamele yenoase, eakulii perfo-
l'antele im;ufi('ieni P, hiatuf;urile a,poneyrotice t-l(1 pot trunchiurile
Y('noase insufiei(>nte pe o mare lJal'te din ntilldel'e<llor. Nu tre huie niciodaU,
explora.rea, yelwi (''(jpl'llP prin marteyl';)' 1f<1,rmasse.
JO EXAMENUL CLINIC PARACLINIC AL VENOASE
Examenul clinic trelmil' completn,t eu probe de explorare a tulbu-
de ntoarcere, depistarea insuficientei
yalynlare san pl'ofunde. '
Proba Trcmlelenblll'rJ (fig. 21) refluxul venos superficial
datorat in valntlal'e.
Bolnavului, n decubit dOl':-ial, cu membrul inferior n pozitie
i se cu polieele crosa safenei interne sau i se un garou:
Apoi, bolnavul revine n compresiunii
digitale sau a garoului produce o umplere qi a sistemului
superficial dc sus n jos n mai de treizeci de n insuficienta
.
Semnul Schwart.'J (semnul "yalului"). Manevra este tot pentru
decelarea yalvulare la nivelul sistemului yenos superficial.
Se plasnd 1-2 degete pe safena la nivelulO"ambei.
Cu degetele minii libere se loyituri bruste, dar usoare la "'nivelul
. f ' "
crOSeI sa ene. Perceperea jos a undei de percutie doyedeste insuficienta
a safenei interne. "',
_ 8emn11l Sical'il. Bolnayul, in decubit dorsal, este rugat
In caz de apare o bombare a crosei care
- dW ,
;;e prol1aga ca o un pe tralectul venei.
Probele Delbct Perthcs snt utilizate pentru explorarea circulatiei
venelor superficiale, boln:1yul este pus
erectueze un efort muscular. Dac1 sistemul profund este inteO"ru venele
supPl'ficiilJle ,.;e (liminuind shlJza '"' ,
Olicvl'iel' se pentru exploreuea perforantelor.
ce se Ull_ garou pe membrul golit de snO"e, bolnavul se
:l venelor va.ricele se umplu cu
smge dm profunzlme, devenmd turgescente, doa.r n cteva secunde. Cnd
umplerea. mai mult de treizeci de secunde se
venele perforante snt suficiente.
Testul Barrow permite explorarea a celor sititeme
n dec:lbit donal, cu membrul inferior in
verticala, 1 se aplica trei garourl. Primul, sub crosa safenei interne al
doilea, deasupra genunchiului, iar a.l treilea, sub genunchi. Se a'poi
bolm),Vul n picioare, urm:trindn-se umplere a sh;temului venos superficial.
observate snt:
, .- O umplere a venelor gc1mbei atunci cnd cele trei ga,l'ouri
smt flxate unui reflux din profunzime prin perfo-
l'antele gambei.
- Refluxul prin crosa ri<licarea garoului distal
este un semn sigur de
- . O umplere a venelor dup1 ridicarea ga,roului de del,uprc1
genunchmlui insuficienta comunicantelor care sistemul
superficial <le cel profund la nivelul coapsei. '"'
-. Refl';lxul la nivelul safenofemurale, ridicarea
garoulm proxllnal, este un semn al valvulare la acest nivel.
I
i
EXAMENUL PARACLINIC - METODE SEMIINVAZIVE 31
+
Metodele de explorare examenul clinic, avnd
un aport deosebit nu numai n stabilirea trombotice
(pop D. Popa), ci mai ales n bolii
tratamentului aplicat.
Pe probele hematocrit,
glicemie, uree), snt indicate testele de fragilitate (Rumpell-
Leede) de la timpul de sngerare, de coagulare, de
Howell, Quick, consumul de determinarea
factorilor II, VII, X, retractilitatea cheagului, determinarea plasminelor,
a antiplasminelor a trombocitare.
B. EXAMENUL PARACLINIC
llETOHE SIDJIINVAZI\"E
l<lcbografia cu de contrast. Flebografia este o de
a Ristemului venos permite vizualizarea prin injectarea
unei f'ubstante de contrast iodate. In decursul anilor a constituit metoda.
de t'xplorare' a flebopatiilor continund fie pe primul loc
ca utilizare valoare, metoda de pentru toate celelalte
metode paraclinice care s-au dezvoltat ulterior.
Interpretarea imaginii flebografice este mult mai dect a.
cdei arteriogmfice. La aceasta mai factori. Astfel,
fiind o de tip convergent, face nu se
o imagine a ntregii venoaRe, ci doar imagini Lipsa opaci-
fierii unui begment venos nu ntotdeauna unui
procef\ obliterant, fapt ce ne ne gindim la toate
variantele ce la realizarea unei asemenea Snt posibile
intreruperi ale venoase prin incorecte sau atunci cind
presiunea de compresiunc este prea mare n sistemul
profund.
Flebografia eRte o de care se efectu-
n iar interpreta,rea ei trebuie de colectiv de
Uneori, pentru a opacifiere a ansamblului de colectori
snt necesare multiple, folosirea garourilor, compresiunea
gambei, manevm Valsalva, Metodele tehnicile
flebografice descriEe n liteml n prezent pot fi sistematizate n
ordinea care
Flebografia anterograMl constrt n injectarea unei de con-
trast iodate ntr-o tributarrL safenei externe sau interne. Un
important progres n acest domeniu l-a constituit introdueerea n
a organici mai recent, a de contrast
nonionice, cu mare de iod osmohwitate
venele n caTe 'l'a fi considerndu-se
n 30 % pentru yenele membrului inferior, 50 % pentru venele bazinului
70 % pentru venele mem hrului superior venele intratoracice. Deon,rece
32 EXAMENCL CLINIC P.\RACLINIC AL VENOASE
de eontra"t (',;te pentru emlotelinl V('110", ale"
n Ulll'i patologice de la ace"t nin-I, se
introducerea, naintea ci, a mililitri de iar
t(>rminarea yenei cu i")O mI "Pl' fiziologic.
O flebografie corec1 f'ft'etuatll trebuie SlL vizualizeze venos
l)l'ofuwl n intregime: ('oap';lL gamblL Pentru <lirijan-a de
n sist('l\lul prolulHl e,;te llece,;arll aplican'a, g,H'oului juxta- Hau
snhmaleolal', eal'(' rolul :-:,1 ia superficialii" sii,
u blocheze pe eea t'\i1nd astfel sta,gnarea ei la nivelul hl,hei
l)iciornlui.
Din multih1l1illea dt, tp]miei nt'bografice anterogT;Hle am
utilizat cu rezultate foarte bune, tl'lmica flebografiei eombinate (Korn,
1 H.32), care const<\ n:
a) llIwi Vl'llt' Ilt, pe fai,a dor"nYt a piciorului, preferabil
yella primului inieroso,;;
h) aplicarea primului garou jU;( 1 <lmaleolar !H'll tru hl()('area i
Tcnoa,;e superficiale;
e) injPclan'a a JO mI ,;uhstaatlt de contrast n :?,,-) minute, ppntru
up<lC'ifipl'Cl1 :;;i,.;tcmului yellO"; profllnd al ga,mbei ,11 ('o<Lp,;ei;
<1) efeetmu'p,t de ra(liografii ::.;ucce"iye la g<lJll1bit ,;,i coapslt.;
p) injectarea ,1 inclt :30 mI de' contra:-;t n 1,;"} minute,
pentru vizualizan',1 nml'lor ba;r,inlllui;
f) aplicarea strin'ii a cPlui <le-al doilea ga,l'ou la coapsei l'au
genunchiului (pentru hlocarea Yl'llm1"e superficiale
i profunde);
g) injectllTii de contra"t (:?O mI + 5000 u.
bepariwl), de a"elllelll',l, a un timp de 1 minut

h) efectuarpa, de n1f1iografii <lin ,;,i profil.
presiunii \"eno,\:',e l'ealizat{L prin aplicare" celui de-al doile,),
garou Hngele n venele perforante.
Aeeasti"'t permite, pe lingit aprecierea a sistemulni
yenos,profulHl, ,;tudiul yenelo1' comunicante.
In angiomatoa::.;e (fig. 22) sau n eazul anevrismelol'
Tenoa:-;e (fig. 23), pentru () mai bunlt vizualizare a lor, :;;p injec-
tarea a de c-olltrast in iar n
eavernoame ct mal aproape de ace::;tea.
Flebografia anterogradll poate fi efeetua1ll in
ori la o de!;)'.
},'lebo!jl'afia reh'oUI'adi't completeazlt flebogl'ufia a dind
posihilitatea aprecierii o:,tiale, a refluxului veno;; la nivelul
trunchiurilor principale sau la niyelul perfomntelor. E;(aminarea tle poa1p
efeetua n clinustatism, <li\.r eHle de preferat in Ol'lo,;tati:-;trl tlau n
la 65 o.
Pentru venele coap;.;ei "e vena femurallt la
nivelul plicii inghinale se injecteallll mI suhstant;t de contrast. Pentru
l)l'imii 10 mI, timpul de I'ste de ,) -8 tlecundt- (corespunde fazei
de timp n eare se fac ra.diografii (}(' bazin. Apoi se
restul (:20 mI) in :30 seeunde se radio-
1
Fig. H. --- I-Iipogl'lll'zhl axului YellOS
profund. c\'IJl'd flcbografie.
Fig. (1.- Sindromul hlippcl-Trl'nl1111U1Y.
Fig. 10. - Sindromul Parkes- "Yeber al membrului inferior drept.
A. H. Profil.
Fig. 11. l"lehd yarieos.
Fig. 1:2. - Safena
Fig. 13. - Anevrism \"enos
operatorie).
1
Fig. 11. ._0 .\specie !listo)) do]o.giec aIP \"('nl'lor varie" "" .. \. C:lleifieiiri dislro[ic,'
cu mici m'lSl' granularc. B. ingro5are ll1arc'ltii a slrul"turilor limilanlei l'ias1iel'
interne, cu fragnH'ntarta fi
Fig. 14. Il. Aspect bicanalar prin hipcr-
. - plazie
Fig. 14. C. Encloflc!Jilii poliJloasii. 1
Fig. 15. Colatcrahi YU108S'\ ele sllpleere
la nivelul cn:lJlsci. ,\spret fklJografic.
Fig. lG. Colatcrahl dilatahl. de
suplcere. Aspect flebografic .
Fig, li. -- ,\ lruri:l )i ('hl'Lllilliz 11'(':1
111 ('II t (' lor,
Fig, lH, - Ulcer de g1 111 1",\
.\trofia, )l eCZPlna
lqHlllll'llldoI'.
(i(. origine
B
/
A
)
\tr\
, . \ '
1
. 1
j
/-/1,
\
l
, I \\ ;
\
I
, ,

Fi!2, :20, SelllJlul llolllans,
li

\
\
\ ,
V
c
Fig. 21, - ProlJa Trcncll'l('nllllrg,
Fig. .\ ng'iolll \'{'!Jos
ViZll Il i/':ll rt' jJrill
Jlllnc\it, din'cl,,.
I
1:
- ,\ VPJlOS Yzu<tliz<! t allgiogrufie
prin )llIlJdk din'cl,i.
Fig, :24. - FlclJografi"
rl'trogradii .
Fi" ')( Sindrom

Aspcc 1 flebografic,
Fisllllii arterio\'( no"," .. \'pect
angiograi'ic.
Fig. :!9. - Yelrice Cl! localizare rarii.
Fjg. 21-). --.. [{/.'cidiytt
fpllei ill(l'J'!l{'.
Fig. :10. - Linlfogr<lfi<l gilllllH'i in 111Clnbrclor
llfer();\ re.
Fig. 31. - LimfO!,lrafia coapsei.
Fig. :l2. - OS03Sl' in sindrolllui

os
de
'n"EgI5tra:
:- 1
Fig, :l:l. - PletislIlografk,

PARACLINIC
p:rfcfii h llin'hd !',lzillUllli, coapCiej 'ei g';\iJllwi, la int('lTale dc 8-
1 O l''-'('Cut wl, ill timp, maneVl'a Yal,.:alnu sau c01nprcsiunea
abdo:ninaH (fig,
P('ntl'U vellelp gallllwi, de contra.st se ht ni,Telul
ycnei poplitee, examinarea a,;cendentii a, sistemului venos [1,1
coap;-:pi, precum ,;,i eyentualnl reflux la niyelul "enelor gambei. Aceasta
e:-:tc sub llUlllele de proba - popliteei.
Injectarea de conira"t este foarte (60-80 s)
(:30 mI) in faza lihere, ee yenele femur ale iliace snt bine
opaeifiMe. primele radiografii efectuate la ni"elnl cml,psei bazinului,
injectareilJ (30 mI de contra;;;t n 60 -80 s) se n tim,p
ee bolmwul efectueazt1 manevra Yalsalya. Se fac radiogl'(),fii la nivelul
coap:,;ei, bazinului gambei, la. interv?Jle de 10-12 s:
Flehograia Cale8, tram;osoustL a fo;;;t folosit iL pentru
primi. experimental in anul 19:37, ia.r aplicarea ei la om 8, fost
efectuattL de cMre Henda, abia n anul Hl-iO. Procedeul n injec-
t8,rea de contrast n spongioasa prin corticalei,
de unde este antrenattt spre sistemul venos profund. se face
ntr-un os superfici8,l cu corticala (pube, trohanter mare,
de contrast (40 mI) ;;;e cu presiune ntr,un
interval de 10 -15 s, apoi se efectueazt. radiogruEii din secundtt n
ntr-un interval de .) -10 s.
)fetoda flebografiei transosoa;;;e nu 8, intrat n uzul cment din cauza
unor riscuri pe care le (m;tcitii).
FlehofJrafia este o metOlliL de iuves-
8, ;;;istemului venos prin care avem posibilitatea stt dinamic
fluxul sanguin retrograd al de contr8,st n sistemul superficial,
trecerea prin perfor<1<ntele de drenaj ale "enelor coapsei gambei n profun-
zime, vizualiznd sistelllui profund. De asemenea, putem evalua gradul
de stazrL pompei musculoyenoase (fig. 25).
Metoda consti't n injectarea a -i0 mI de contrast
n sistemul venos mperfic'ial mpotriva curentului sanguin.
radioscopic trecerea se seriografii, apoi se
bolnavului sr. facr\, active, de ridicare coborre pe vrfuri,
care se fac din nou cteva radiografii.
Stereolleho!Jralia. Pinneranz Tunnick (1933) :1U utilizat pentru
prima ;;;tereoflebogl'ufia. :1re marele avant:1j posibilit:1tea
venelor din diferite planuri, o interpretare
:il. imaginii radiologice.
Tehnica stereoflebografiei este cu a unei flebografii
Cu ajutorul unui dispozitiv special se doutL radiografii
la intervale scurte de timp, deplasarea lateralii 8, tubului radiogen.
Imaginile radiologice snt eitite cu stereo scopul.
+
Flebogl'afiile aduc deosebit de utile n
venoase.
li - c. W2
34
EXAMENUL CLINIC PARACLINIC AL VENOASE
n .agen.eziile.

I:ipogeneziile din Klippel-Trena,unaY7
flebografla lIpsa de umplere totala sau a unui segment
venos, precum unei circula colaterale (fig. 26). se
poate face prin vena care se varicos, vena
venele posterioare ale coapsei, venele ischiatice vena hipo-
varicelor simptomatice este deosebit de
ntruclt lor ar avea nefaste pentru bolnav.
In fistulele arteriovenoase se arterioflebografia
care o umplere precoce a venelor (fig. 27). Venele devin
la cteva secunde injectarea a substantei de contrast
snt mult dilatate, avnd un aspect varicos. ' ,
n angioamele venoase, flebografia ntinderea n si
profunzime a leziunilor, sediul venelor de drenaj. "
n boala diagnosticul poate fi pus prin metode cIinice
r
flebografia se a fi deosebit de pentru ea
varicele primare de cele secundare, sediul comunicantelor de
reflux care varicele (fig. 29), varicele cu sediul anormal
mai ales, cauzele recidivelor' varicoase (fig. 28).
Diagnosticul trombozei venoase se face prin metode neinvazive.
Atunci cnd dubii se recurge la ajutorul flebografiei. Tromboza
imagini lacunare, care pot oblitera partiallumenul venos
realiznd aspectul caracteristic n vitra,liu, specific cheag-urilor flotante
imagini de obliterare acompaniate de o
n trombozele venoase se produce o modificare a tipului de circulatie care
din devine Migrarea de
contrast dm sIstemul venos profund n sistemul superficial constituie un
semn de obstacol.
La nivelul superficiale - a safenei interne - n C;lZ de
de contrast la nivelul crosei 8afenei in jec-
venele colaterale ale acesteia. safena de partea si
abdominale. . ,
Diagnosticul trombozei la nivelul venelor gambei este mai dificiL
a:r
nd
n vedere anatomice [1Je sistemului venos la acest
lllvel, reprezenta,rea de sistemul arterial. De aceea, snt
neceSDJre flebografii comparative ale' venelor celor gambe. La fe]
trebuie o opacifierii unei vene care n
normal nu se prin tehnica Unul din importantele
mente a:
le
flebografICl este acela de a putea preciza ntinderea procesului
trombotIC.
n trombozele limitate aceasta este usor de stabilit. Limita
a segmentului trombozat este de nivelul de la care vena
nu se ncepe IAmita este mai
greu de decelat faptului substanta de contrast se
treptat spre regiunea de aceea trebuie n cantitate
mare, _cu pentru a realiza un bolu,'] compact.
In v posttrombotic, explorarea trebuie fie
TocmaI de aceea se att flebografia ct
cea pent.ru a nu numai asupra aspectului
:olectonlor ci (n
speCIal yalYlllara). fn po;;ttrombotic, de cele mai
1
EXAlVIENUL PARACLINIC - METODE SElVIlINV AZIVE 35
multe ori, yeneIe profunde apar yariabil,e ca .ai'l?ect,
Conturul veIlOS este estompai, yende smt hpf'1lte
venci este modificat uneori apar ale acestera. Uatorlta
ye;lei a colaterale se pot. observa
trunchiuri venoase duble, triple Rau sa;u plexul'l .. Flebo-
<J'rafia asupra, refluxul",:1 venos
magnitudinii acestuia. injectarea de
v
contrast I?- vena.
la nivelul. plicii se observa fluxul.dlstal al
indexului opac, care poate la m:velul .venelor yenele
snt dilatate, ale De la. mvelul
profunde ale gambei, prin op.ac aJull!?e la
sistemului venos superficial. Alteon, modlflCanle veno;" ;"lllv
minore. Astfel, refluxul este prezent, vena prezmht un morfo:
logic cyasinormal cu contururi regulat, dar
La lor se aduna contla?t,
zone de opacitate Aspectul a fost comparat cu "unabmea m
. . . ..
Aport nl flebografiei n furnd
sebit. este foarte frecvent utIlIzata m pra,ctICa medICala.
flebo2Tafiei snt mici n cu valoarea ei diagnostl?a. Fund
meto<U poate. crea bolnavului o de
nu poate fi des. trombozei ma;re, orba de
tIOlnboze limitate, benignc. Pentru entarea necesar
ca injectarea de vena sa, fIe bllle spalata cu ser
fiziologic, iar bolna-vul sa, fre mobIlIzat precoce.
limfofJraiia. n marea majoritate .a. cazUl il:)! ,
>suferIntele yenoase, mai ale;:; n fazele
acomp<-tniate de modifici1l'i ale Ristemului lImfatIC. partIClpa::ll
sistemului limr31tic n yenoase se face prm sau
metoda 8J flebolimfografh i care preziI;ti1 uneI
concomitente a, cclor sisteme. se efectueaza apOi",
la. sfirsitul injecti1rii endolimfatice a de contrast, se pUIlC1lO!leaz<t
n vcni de pe a piciorului se Se efectn-
radiografii la nivt'lul gambei coa,psCl, de profil. v . v
- n siridl'omul Klipppl-Trenannay n venoasa, crolllca,
vasele limfatice sint. dihtate global, rigide, care
a lor .l!l'lmll, dm
tan1J Iloastrit care au practIcat lllnfograha sml A. P. I?l1at,
}L J. Limfografia (fi? 30, este utIla III
venOfl,Se de insnIieienFt veno,-Js,t cromca.
Hebograia o de explorare [t sistemului
venos. care n illjectal'ea, mtravenoasa a unui. radioactiv:
cu a imaginii fluxuhu cu aJutorul unCl
camere gama. . .
Oa izotop radioactiv se pertee.lmetatul . sodIU
(9;) mTc) sau pertechnetatul de sodiu legat de partIcule de ma,nme
(coloidul sulfuric al technetiului 99m legat dc ,de
,;;i 99m legat de micro,sfere de albununa, ca;re smt
in depozitele de ceea ce nu se produce n cazul Izotopuhu lIber).
EXA'\lENL'L CLINIC PAHACLINIC AL VENOASE
Pacientltl. aflat in dec:ulJit -vn, fi illjLC;bt ntr-o YClli't a la,hei
piciorului, <lupi aplicarea a linui garOlt :mbmaleolar, cu 7/t mi1i-
curii de perl ec Ime1at de Se' ef'rctuea.zi't foloseintigl'J:ll1c pohol'oide n
momentul n care rac1ioizol011Ul esti' (1('1e0tftt (1" gama, ttpoi tie
mlepi'uteaz8. garuul se l'l,jnjeete:z:t c:1iY<l, mililitri pe11t1'll yizualizarca
ypuelOl' supcrficiak.
J. Cado Hjgalat cohh. (1981) lltiliznJ gauui:wflc"bogmfifc Jll'in
marcaj in -vivo cu 99Tc a. globulelor Inje(;tal'ca, izotopulni este pl'ece-
dati1 de administrarea ;l) :3 mI Cl
3
Sn, cu rol (le re([ucio1' al pertedlllet,t-
tu1ui n scopul fixiirii ::.:ale pn Hh glolmlelol'
Interpret areG), imagillii se fa,cc tinml cont de ca,l'acte-
ristici: timpul de a Lwtoplilui, aspect ul morfologic al y(,nelo1'
mari, aspectul fluxului colateral, imaginii efectul de
Flebografia cu radioizotopi este n diagnostica,rea, tl'OInbozelo1'
venoase profunde localizate, mai ales, la niyelul venelor ma,ri de deasupra,
genunchiului.
Semnele trombozei yenoa,se snt:
- ntirzierea timpului de a izotopului.
- Diminuarea sau unei din enr.'ml n onn al al
unui segment vcnos.
Prezenta circulatiei colaterale.
dispari1iei izotopului punctelor calde.
cu un flux excesiv din segmcntele
venoase ca,re nu radio izotopi.
Fiind o ca,re nu produce disconfort bolnavului sau
ea poate fi ori de cte ori este nevoie.
Cu flebogmfiei ra.dioizotopice nu se pot diagnostica tl'ombo-
zele localizate la nivelul vcnelor gambei, nu se pot face aprecieri
ale modifici1rilor fluxului venos ale refluxului.
Tt'stul cu fibl'iuofJell llHll'('at cu
125
1, de mare Remdbilitate, permite
decelarea trombusurilor yenoase aflate n formare prin injectarei1 inlIa-
a ladioactive care se la nivelul trombusului f;i
o de radioactiyit<1te ce llOate fi cu


Etapele investigatiei c;nt : 1) Blocajul tiroidei. 2) Injectarea fihrino-
genului Inal'Cat cu
125
1, 100 (le ntr-o a antebratului, ea,re este ncol'-
p.ora,! trombuf;urile in formare, at,t la niyelul yelwlor superficii1le, ct
la l1lvelul venelor profunde. 3) Detectarea zonei radioaehn'.
testul este utilizat pentru diagnosticarea trombozei, se face o
ht o dnpi't injectare, "e repeti1la ore, la
zen patru de ore (l,poi zilnic. testul c:o;te utilizat prospectiv r
inject determinarea de haza, trebuie pn'opemtor Fii </'poi
zilnic din prima zi postopprator. '
Testul C'file pozit i \' rezultatele o localizare sf'mnificatiyi't
el radioizotopulu i eu yalori care f;n t cu 1.) 0
6
l1l<li ridicate dect y<,,lorile
<bdia,cellte ,tIe piciorului opns ori cu 20 dc'asupm liniei <1e bazi't, persistincl
24 de ore ('hiar mai mult.
::\Ictoda, ""te deo!'.ehit (le n tl'omhozelor yenoase
de b, niyplnl gm111wi. Ea utiliz:lt<l n 11ro:,;pecti,-e file
l
EXAMENUL PARACLINIC - METODE NEINVAZIVE 37
a.le cu 19, c8:
re

indic::z.te tmtamente cu anticoagnlante pentru m0l1ltoI'lzarea
ee tra1amcnie cu antieoagu1ante.
UNu'(,llce-ul cu radioizolOpi. :Jletoda dearence-ului ti:::ubr
pc de, Pl'oJlOlt
ii
,sensibil
('0',b10 ,1intr-o substanta mJeetab mtr-un
,., :Jletoeht elearence-ului tisuh1r cu radioizotopi a fost efectuati1 prima
tehnica Kety. 'j'ullmrttrile :venoase la mem-
hrului inferior produc ale .. Sl.?tlml.
rence-ului mmlcular la nivelul g-ambclOr este o
care aduce informaiii asupra locale, lcziunilor,
nroUl'ostic:ul si eficienta tratamentului.
l' b'" ,
Flehommwmdl'ia arc ca prineipiu nregistrarea
vcnoa:o:e n (le de ale meI?brelol'. Ea da
importa,ntc a::.:upra de ntoarcere, permIte decelarea
unui obstacol apreciclea gTadului refluxului ,venos. .
DeRi cste o de aplicat, nu s-a impus
ca n diagnosticul de rutina,.
Oximetl'ia. :l\Ictoda oAigenului uin sngele venos este
n fistulele arteriovenoai'le con genitale (sindromul ParkeR-Weber) sau
dobnuite pentru artcrializi1rii sngelui venos.
n varice si insuficienia oximeirice
cresteri bruste a"Ie oxigenului n sngele venos la trecerea de la clinostatism
la ortostati;m, dewhiderii ana,stomozelor arteriovenoase.
ArteriograHa eRte n fistulele arteriovenoase. n aceste cazuri
FC obtine o cu arteriograma. Venele snt dilatate
va,ricbs Fi, n unoele ca,Hui, Nie dificil de pe imaginea radio-
grafidt, 'art (rele de TeIl(', deoarcle aFist 1:\m la o arterializarc a acestora
din
:\IETOBE :\:EINVAZIVE
UadioHraiierea moi a s(helctului osos al iure:
doare. Hadiografia, moi in boliI? poate. pune m
lor n '1'011:111, ca1cu11lo1' sau a. unor calCl-
ficiiri timbre.
Radioarafia esie n venoase
il! ca,re o e1'c1'1e1'e mai a osului n lungime, de
lJipotl'ofie (fig. 32).' n este
procesul de cu lccalizare predcmll1anta tlblOperoIlH:'l<t.
UJlrasollograia este o ele a yen08,Se,
bazati1 pe vitezei cu
exactitrttea caracterul l1eagreslV JustIfIca. am-
ploare8J ei n practica Ea nu
metode (le investigatie, n special .aduce
"tatice prin datele dinamice ol'lgmale pc ('are le
3 Il EXAMENUL CLINIC PARACLINIC AL VENOASE
permite efectuarea de angiografice tehnica de
acestei metode de este de
ndemnarea examinatorului, care trebuie temeinice
de fiziopatologie dea de rigmozitate n
Semnalcle vitezei venoase normale au
un spectru larg de snt fazice cu
Prin posibilitatea venoase a
venoase valyulare, dopplerul n diagnosticarea trombo-
zelor venoa"e acute ale venelor profunde superficiale, a sindromului
posttrombotic, a venelor val'icoase, a emboliei pulmonare.
DacrL este spre un segment venos
obliterat, neexistind flux, nu se nici un semnal. ncazul
n care transductorul este plasat periferic de semnalul de flux
va fi "continuu". Avnd foarte mici cu nu va fi ntrerupt
de nici de manevra Valsalva. Acest flux continuu
este explicat prin presiunea n segmentul venos periferic
Cnd transductorul este pozitionat proximal de locul obstruc-
fluxul yenos poate fi normal sau redus, dependent de fluxul prin
colaterale. Compresiunea membrului, periferic de locul nu
produce o <Hlgmentare a fluxului venos n venele proximale
Decelarea insuficientei yahTulare la nivelul venei femurale comune
se f'llce utili7.nd manevra Valsalva. transductorul decelnd n acest moment
semnalele de reflux retrograd. '
Insuficienta la nivelul venei femurale superficiale poate fi
prin trallsductorului la nivelul venei poplitee,
apoi de compresiunea coapsei. n mod normal se produce o oprire
a fluxului, urmaMt la decompresie de o revenire a acestuia.
valvele a,flate n yenele de deasupra transductorului snt insuficiente,
compresiunea produce un reflux sanguin spre transductor.
Duprt decompresiune, sngele revine sus. n acest fel se produce un sunet
de dute-vino. valyelor venelor superficiale poate fi
prin transductorului distal pe vena apoi mergnd cu
degetul de sus n jos, de-a lungul traiectului ei, sau dnd o
cu degetul n port,iunea ei se produce un reflux retrograd
spre tmllsuuctOl'.
Decebrea valvulare a perforantelor se face astfel:
se un gM'Oll n treimea, a gambei, apoi se gamba,
deasupra garoului.Transductorul va cerceta ariile suspecte pentru "enele
perorante prin perceperea unui semnal n momentul trecerii sngelui din
sistemul pl'ofund Rpre transductor.
n tromboza ultrasonografia poate evidentia diferite
1) fluxului yenos, care este prin semna-
lulm veno;,; :'ipontan; 2) unui flux continuu, care la o
activ11, elSte pentru o a venelor proximale;
3) semnalului de reflux la compresiunea
4) fluxul exccRiv n venele superficiale n cu cel controlateral.
Diagnosticnl venoa'le cronice al sindromului post-
trombotic hazeazi1 pe recunoastere eL insuficientei valvulare si a obstruc-
venoa-;e. venoase cuprinde cele 'patru etape
EXAMENUL PARACLINIC - METODE NEINV AZIVE
39
utilizate n diagnosticul trombozei acute. Este destul de dificil de efectuat
colaterale care poate vehicula mari de f':nge
a opune este de recunof':cut
se tehnica anterior.
In cazul bolii varicoase este important se venele
varicoase primare de cele secundare bolilor venelor profunde.
delimitare nu numai pentru prognostic, ci pentru
Rtabilirea atitudinii terapeutice. Fiecare examinare va include compre-
siunea la nivelul safenei externe interne pentru determinarea
lor. n venele varicoase primare se reflux la nivelul
venei femurale comune la manevra Valsalva. De asemenea, se produce
un reflux n vena la nivelul genunchiului sau gleznei, care
se congenitale a valvulelor n venele iliofemurale.
Celelalte vene profunde sint normale. Safena snt insu-
ficiente. n cazul venelor varicoase secundare, venoa-
va fi la nivelul popliteal tibial posterior. Incom-
la nivelul venei safene externe interne nu este totdea-
una uneori poate fi la venele tributare.
Pletismografia este o de a sistemului venos care
permite evaluarea a fluxului venos. Ea se
pe aprecierea de volum ale unei de membru produse
de de volum sanguin de la nivelul respectiv. Informatii de
o se pot din evaluarea valorilor ratei
volumului membrului atunci cnd se ntrerupe temporar ntoarcerea
Cele mai simple manevre de ntrerupere a ntoarcerii venoase
snt: manevrele respiratorii, inspilUl profund, manevra Valf;alva sau o
compresiune cu o n a mem-
brului. Pcntru detectarea de volum ale membrelor lloate fi
o ma,re varietate de tranFlductori. astfel: pletismo-
grafia cu apr\', cu aer, de
Pletismogl'afia strain !Juugl' eRie o pentru determin Rol ea
a doui1 fiziopat ologice sechele n bol' (varicoase: determinarea
out flow-ului yenos ma,xim a refluxului ye:lOS. Ea l)oa.te fi
ca pentru studii sCl'eening prospective pentru diagnosticul
de al bolilor venoase. Ijmital'ea a a fost
prin dezvoltarea. pletismografiei automatice, cu capacitatea
ei pentru calibrarea calcularea a 011t flow-ului venos
a refluxului, a neCef-'it<t inregistrare.
DetfrrninaTea c1d jlc1c-1dvi H1108 11?ax1m. n decubit
dorsal, i se aplici1 n treimea a coapsei un gftrou pneumatic
care este conectat cu o pentru Lft nh-elul
maxime a gambei se un tramductor "train gauge,
care este conectat cu un pletismograf calibrat electric. Se
garoul la 50 mmHg. minute, gambei se stabi-
acul a yolumului ll c111
3
/100 cm
3
de al gambei.
40 CLI:0:IC PARACLI;:;rC AL
YOlUlllUl \-C110S poatc fi calcuht din rata circum-
gamlJC>i dupCt decompresiullc, conform l'da1iC'i:
" 1 :ZO\)O (1C'
out tlmy == -----
c (lt
e =CC_ g<1lnoei n UllH,
U.e t -l'f' '" e"
- == a lUOu1 1C,11'11 Clrcunnennlm
dt '
gambei n mml,;ccunuCt.
Detaminal'eit refluxullli 'oe/laS Jn(IJ;im se face n simila.re cu
cele ale fluxului venos maxim. Tehnica eflte prin aplicarea
unui garou deasupra pneumaticc ocl_uzive, care Re la ()
presiune mai mare ca cea Ranguin(\' (fig. :3:3). In aceste sngele
venos de la nivelul coapsei nu Re poate deplasa, decit diRtal, cu o ratCL
cu gradul valvulal'e, Tezultnd
gambei.
Pletismografi,l, permite dinamicii venoase lungul
unei perioade de timp. Astfel, redobndirea unui deoit venos n perioadfL
postflebitid poate fi cantitativ, b fel ca out
flow-ului venos prin diverse terapeutice. De asemenea, poate fi
refluxului venos terapeutice
asupra valvulare venoa,se. Urmrtrirea pe termen lung
a hemodinamicii venoase posibilitatea se
de sindromul simplu posttrombotic. Bolnavii cu varice au uu
debit venos maxim normal. Debitul de reflux este crescut, dar poate fi
mpiedicat n varicele primare prin aplicarea unui garou superficial.
Bolnavii cu varice secundare continud, R:t a reflux
venelor varicoase.
Pletismografia (le (l'heogl'afia) este o de investi-
a venelor, care se pe electrice
produse ntr-un anumit teritoriu, de umplere
cu snge a vasQlor. Sngele fiind mai bun electric dect
volumului sanguin va produee o a tisulare.
Metoda a fost pentru studiul bolilor vasculare periferice
de Nyober, n anul 1940. n anul 1970, l\fullick, \Veeler Songster
au publicat un studiu privind utilizarea electrice pentru
decelarea tl'ombozei venoase profunde. Pentru valorilor impe-
tisulare snt utilizate rheografele tetrapolare tip Angiob sau cele
hexapolaro tip BD 100.
Explorarea se astfel: bolnavului, n decubit dOl'sal, eu
genunchii n flexie la 20 (Weeler), i se aplid la nivelul gamoei trei
electrozi : proximal, mediu distal. n timp, bolmwul instruit
asupra manevrelor respiratorii pe care trebuie s(t le execute. In cazul
cnd acestea nu pot fi efectuate, se poate recurge la metoda rheopletismo-
grafiei ocluzive. cn garou pneumatic aplicat n treimea a coapsei,
umflat la () presiune de 30 mmHg', circulatia care
determiwOI n yolum a bei. Modificarea, dc la
DIAGNOSTiCUL DIFERENTIAL AL SUFERINTELOR VENOASE 41
111 aximum llu1nevrelor respiratorii la linia U.e a pof;tmallevrelor ne
dacCt testul ('"te pozitiv s:'.u negativ,
In rheopletislJlografi,l, ocluzivCt, curba de nTegir-;trarc> astfel:
- O parte care umplerea ve-
indicele U.e (!jstellSibilitate IR.
- A doua corespundc presiunii venoafle cu
presiunea din garou; perptele V ('Il 0:-; destins Fe opune presiunii
de umplere
- Vrful curoei volullml Jotal raportat la volumul
teoretic segmentului de membru studiat. In 1impul relaxilrii presiunii
de ocluzie, volumul venOfl stocat este eliberat, inregistrndu-se curba de
golire a, ertrei la nceput (indice .de
debit de golire IDV), apoi lentC\, (indice de ht golire IV),
lJoate fi
Pletiflmografia este deosebit de util{t pentru diagnosticarea trombo-
zelor venoase, lor pentru evaluarea sechelelor post-
fleoitice.
n aprecierea 1rom bozelor, l'heopletismografia
a,duce un a,rgument cantitativ care altor metode. Sechelele trombo-
flebitelor snt apreciate pe plan prin unor sindroame,
mai mult sau mai asociate, care conduc la o atitudine
SinUI('lliUlui obstl'uctiv, restrictiv de reflux.
Rheografia examenul clinic, o serie de ele-
mente importante necesare iliagnosticului, permite
bolii, supravegherea tratamentului, a sale, precum
flebografice. Este un examen rapid, economic
1
obiectiv, convenabil pentru bolnav.
Tt'Il1l0me(ria este o de studiu al
periferice, completeze examenul clinic celelalte mijloace de
paraclinice. temperaturii cutanate se poate face
cu termometre termoelectrice, termometre cu radio-
metre sau termometre cu
Prin termometrie se puncte "fier-
care corespund unui hiatus aponevrotic prin carc trece o
dnd astfel posibilitatea unei a.
ariilor mai calde.
C. DIAGNOSTICUL
AL
E'emnele venoar:e snt aproape patognomonice pentru
diversele tipuri de flebopatii, snt cnd acestea trebuie deosebite
de alte
42 EXAMENUL CLINIC PARACLINIC AL VENOASE
Flebitele CU debut sau trebuie
de arterite. Analiza a semnelor clinice para-
clinice diagnosticul.
Edemul venos trebuie deosebit de edemullimfatic inflamator, cardiac,
renal sau de ori care
Durerea la nivelul membrelor inferioare mai poate fi de
reumatism, eritromelalgie, sindrom Raynaud, picior plat,

IDcerul de trebuie de ulcerul arterial, gome sifi-
litice
anevrism ale ale crosei safene trebuie de o
hernie sau de o adenopatie
1
IV. PREGATIREA PUEOPERATOIUE ANESTEZIA
N VENOASA
DIDL'\"A TO?IA
.iL PREOPERATOHIE
Examenul complet detaliat al bolnavului naintea unei
chirurgica.le este de o nu
numai definirea tacticii tehnicii operatorii, dar o evaluare a riscului
o pentru Chirurgia
a membrelor inferioare, rareori lund caracter de permite inyesti-
garea bolnavului att din punctul de vedere al ce impune sa,nc-
ct al morbide asociate, putndu-se efectua
un care, evident, va fi cu starea pacientului tipul
de Avnd, pe de o parte, bine codi-
iar, pe de parte, cunoscnd "terenul" bolnavului reprezentat
de factori genetici, de fenotipie putem stt-l
ntr-una din grupele de risc operator. Riscul operator scade considerabil
atunci cnd se la dar cnd
o afectiune
Snt considerate absolute ale tratamentului chirur-
gical: cardiopatiile decompensate, faza a unor boli grave, neo-
plasmele extinse sarcina Alte boli generale ca : hipertensiunea
obezitatea, cardiopatia diabetul zaharat,
hepatorenale, dezechilibrele neuroendocrine, inter-
curente sau bolile membrelor pelvine (boala arterio-
patiile cronice obliterante) un risc operator crescut, unele dintre
ele putnd fi considerate chiar relative ale tratamentului
chirurgical pe sistemul venos al membrelor inferioare. n aceste cazuri,
se impune o pl'eopel'atorie care echilibrul
nal biologic al bolnavului.
Obezitatea, frecvent bolilor venoase ale membrelor infe-
rioare, aduce multiple organice, crend reale
intra- postoperatorii prin ce o
Principalii factori de risc la bolnavul obez snt de
tocmai de aceea o preoperatorie - fie ea chiar pe o
de cteva constnd n regim dietetic fizice, n special,
respiratorii - snt elemente de absolut necesare.
Policitemia activitatea fibrinogenul
crescut, hidroelectrolitice majore snt factori ce
o a maladiilor tromboembolice, care se impun a fi
depistate tratate
Hipertensiunea riscuri determinate de terenul
hipertensiv riscuri secundare etiologice. De hiper-
44 PHEGATIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
tensiunea nu constituie factor agravant major,
dar visceralizarea duce la riscului accidentelor hipertensive
peroperatorii al postoperatorii. n hipertensi-
vului pentru va trebui tratamentul medicamentos,
expunerea sa la accidente fiind, n acest caz, mai dect atunci cnd
acest tratament s-a ntrerupt se prezintrL ca un hipertensiv dezechilibrat.
pentru a cardiopatiilor compen-
sate practic n ameliorarea, functiei miocardice a
coronariene. n preoperator de repaus
relativ, sedative, coronarodilatatoare uzuale; pentru prevenirea recidivei
unui infarct miocardic, va fi doar
doufLsprezece la treizeci de luni.
a fi o factorul endocrin
este prezent n unele cazuri de venoasrL a membrelor inferioare,
sub forma unor de diferite grade. Se impune, n aceste cazuri,
rest:1bilirea echilibrului al bolnavului, care se va putea
recurge la tratamentul bolii venoase.
- diabet zaharat este destul de des
Fiind vorba de o aceasta poate fi
doar n n care diabetul este stabilizat,
regimul alimentar dozele de antidiabetice orale sau injectabile. Se vor
avea n vedere riscurile terenului diabetic (obezitate, nefropatie, HTA)
postoperatorii legate de acestea de
postagresive.
Examenul sistematic complet al bolnavilor ne va ajuta identi-
focarul (rinofaringian, bucodentar), focar
citat ca avnd un oarecare rol n etiologia bolilor venoase. De aceea, asanarea
sa va preceda Antibioticele vor fi prescrise
judicios preoperator, avnd n vedere efectul coagulant al unora dintre ele.
Cercetarea echilibrului fluidocoagulant este deosebit de
la bolnavul cu patologie a membrelor inferioare, deoarece acesta,
nglobnd mai factori de risc snt constituite
predispozante ale trombozei venoase. Astfel, fenomenele reologice
locale existente (staza masei sanguine fluxului turbulent, coexis-
tente realizate la nivelul valvelor venoase) cuplate cu factorilor
de coagulare n aglomerarea acestora la nivelul zonelor
de instalarea trombozei venoase. Tromboeitele intervin
la tromboformarea din precedentele zone prin intermediul factorilor
F III, factori membranari.
i'Se cunosc ale mecanismului de hemostazrt, care se
a, fi importante n predispunerea la sau n ei: alte-
plachetare ale de agregare a colagenului,
de coagulare, diminuarea titrului de inhibitori n sistemul
de coagulare a fibrinolitice titrului de antifibrino-
lizine (fig. 34).
n prezent nu a putut fi o prin care se
deceleze cu certitudine la unele
biochimice legate de o stare pot fi determinate,
<lU rezerva orice test in vitro induce numeroase artefacte:
1
1,
HETE
'DEB'} -.: _ COAGU
, -Rlt-;SECi
, .
PReF'E':-it- FACTORILOR
IoE C04::;J_ARE ACTivi
P q, PLACHETE

CA-:-4_'::::' REACTIEI
DE C:;',::ULARE'

,
1


PREGATIREA PREOPERATORIE
LEZiUNE
. t
ELIBERARE DE COLAGEN-

i ADEZiUNE i
I
t
REACTIA DE ELIBERARE
A D P
.....
ADP
P F 3 __ ------ - -- _--l
P F 1,
45
FACTOR

EXTRiNSECi
COMPONENTE
______ ---'tL--_
r AGREGARE
,
TROMBINA

: AGREGARE i
L TROMBUS ALB
t
TROMBUS MIXT
TROMBUS ALB
TROMBUS
i --
,
Fig, :),1. - Schema tromlJmului \'l110S.
,

de trombocite, adeziyitatea prin metoda
cu izotopi, tehnica fact?rilor V,,
VIII fibrinoO'en cresterea PF 3 SI PF 4 m plasma, detenmnarea flbrmel
fiolubile n prin metoda etanolului Gill,
metoda de determmare a complexulm flbrmogen - flbrma,
(Fletcher colab" 1970), determinarea A
si colah. 1975) determinarea tromboglobulmel crescute m plasma a
'AT nI (antitrombina III), avnd drept
prin factorului X, precum fihrinolizinei
plasmatice.
n preoperator, datoriU pe care o are lezarea
fi-a :1rgumentat ci1 ce pot a,yea
protectoare. S-au propus fenilbutazona, vl,tamma. O P, fnnd
incerte. _I\ntiagregantele au efecte dIscutabIle (Kakkar, 19 ), dex-
tranii heparina nu snt ,riscului
preoperatorie poate fi n celeI uneI e,ron de
prin comple,ta a bolnavulm, de la
pe cei cu defect? hemostatlCe preoperatorll
v
datol'lte v unor bolul
diao'nosticate (boli hepatice, colagenoze, ater08cleroza ayansata, purpura
iert, hemopa.tii, erori ,de
tratamen t medical (hcp::trmCl saI, asplrma, mdometacm,
de yolum plasmatie). n eventualitatea unor deficite hemo-
46 PREGATIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
statice necunoscute preoperator ereditare nedepistate,
preoperatorie de bolnav: trombostop, care vor putea
determina sngerarea intraoperatorie, sau a unei erorii
de este obligatorie determinarea, naintea interventiei,
a grupului sanguin a Rh-ului. '
13. ANESTEZIA
pacientului pentru anestezie este un act esential si semni-
sa nu trebuie fie Pacientul; venind
pentru o maladiile sale preexistente snt sub control
sau snt mai cunoscute. De aceea snt necesare un istoric, un examen
clinic detaliat paraclinice cu ajutorul
procesele patologice reversibile ce pot fi corectate preoperator, le
cele ?3:re constituie factori de anestezic ce permit
antICIparea unor mtra- postanestezice. In de
factori se face alegerea tehnicii anestezice.
Se vor retine frecventele asocieri dintre bolile venoase si maladiile
coexistente care cresc riscurile la categorie de bolnavi.
Pentru a anticipa relatiile intermedicamentoase vom ncerca
date asupra drogurilor folosite de bolnav. n acest
snt de antihipertensivele, diureticele, antiaritmicele, cardio-
tOlllcele, coronarodilatatoarele, hipoglicemiantele, anticoagulantele, seda-
tivele, tranchilizantele.
Pe examenele hematologice de trebuie determinate
grupa Rh -ul.
EKG-ul, la bolnavii peste 50 de ani la cei cu istoric sau date
clinice de cardiopatie, este obligatoriu.
Radiografia se va executa de la nevoie se vor
face ale ventilatorii.
Tratamentul preoperator restabilirea echilibrului
biologic al bolnavului.
n alegerea tipului de anestezie este rezultatul
mai factori: mediCali, psihologici, chirurgului a
anestezistului. n plus, la alegere trebuie se cont si de
pacientului. ' ,
chirurgicale pe sistemul venos al membrelor inferioare
de regulr\; snt programate, rareori lund caracter de
(ca lJ cazul traumatismelor cu hemoragie Durata
lor este de la cele cu timp de executie scurt, atunci cnd snt
unilaterale, la cele cu de cteva ore, n cazul unor interventii
laborioase, executate bilateral. '
n alegerea tipului cIp anestezie se va tine seama si de calea de
chirurgical, de care depinde pc maslt de
In multe din operatiile p0 sistemul venos al n1<'mb1'elor inferioare, bolnavii
s:nt n decubit ventral sau lateral, ca de exemplu n chirurgi a
1
ANESTEZIA
47
:,;a.1\'"[ (':dl'l'lll', 1llwle nllvuloplasLii, fasciotomia fascio-
phC;:'-lll'<l. plastice n UICel'Lll de origine simpatec-
touL1 are llt vedere, in a,ce8te cazuri, lUai ales "amputarea"
Vl'Il;1!alOne peroppl'atOl'ie cotl8tind intr-o dpbitului ventilator
dl; ':':.:J in vt'lltrah\ cu suport, (le 10 %-11 % in decubit lateral
stlllg, dl'l'pt, de 14 % -20 % n Trellllelenburg.
. Majoritatea chirurgicale pe YL'nele membrelor infe-
TlO;1Z',' implicit riscul (le singerare, pentru ctt oricit <le blinde "i fine ar fi
ge;;tiuilc chirurg-ului in i7-o1area venelor, totdeauna se' va declan-
;,!a.'' mai mult sau lUai
smt destul (le greu de prin mijloacele de hemo-
"Utl,: De acepa se impune monitori7-arpa cliniei't permanenk\
.a bC''!UHlhu pierderilor sanguine prin
sau sUlge. atunCI cmd aceasta se impune. HemoraO'ia poate fi
i.n urma stripping-ului, n exere7-a venoasR
-datonta coneXlUllllOl' va"eulare velloarterialp) n trombectomia
.n traumatice extravenoai-\e ale acestei ehirurgii. .
el de risc major n metodele comhinate flebochirllrO'icale
se posibilitatea Ullor accidente tromboembolice consecutive
b
unor
de la nivelul sistemului venos profund. Pentru
pulmonare, fatale uneori, ca de exemplu n tromboza
se Alteori,
1ll profilactic al emboliei pulmonare se recurge la liO'atura,
rave care are exacte, sau se
b
reali-
o blocada. a venei cave inferioare prin
prin veua safenrl la vena
RIscul embolIel pulmonare peraneste7-ic este rar; atunci
-emd (',re interes ind pelite 60 %, traducerea sa
-este l'itopul peranestezic. n formele mai brutale, cind
40 %, peranestezic apare sub forma edemului pulmo-
greu de diagnosticat din cauza simptomatologiei estompate:
tahiaritmie,
. La. bolnavii prezentind riscul emboliei pulmonare peroperatorii
se vor monitorizarea cardioeirculatorie respiratorie,
de resuscltare, ventilatorie
n emboliile pulmonare mici, accidentul nu este recunoscut intra-
;3:neiltezic, manifestarea sa fiind doar n perioada imediat
lJOstoperatorie.
n chirurgi a a membrelor inferioare toate tehnicile de
anestezie pot fi anestezicl' se face n de
de tarele lm aSOCiate, de durata amploarea interven-
tIei chIrurgiCale. Anestezia se va face cu doze indiyidualizate.
cont de bolnavului si ale interventiei chirurO'icale
bine este 'Ea trebuie si limiteze
tate a bolnayului, sll-i deprime vigilenta, o Se
: diazepam'10 mg i.m. cu o naintea nceperii
chirargicale, sau fenobarbital100 mg; uneori, un neuroleptic ca droperidol
Il mg i.m., un antihistaminic - romergan 50 mg i.m.
48
PREGATIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
ntreruperea oricurei cu 6 ore naintea se
pentru a riscul pentl'u eventualitatea n
care se impune continuare:l chirurgicale cu
Reactia de a la unele anestezlCe locale prm
teste cu te este o blig'a i mic. '
Instalarea holnavul11i pe masa de trebuie Srl fie confor-
cu de sprijin suficiente .' . "
Unele accIdente care pot ;.;urvem 1Il lunpul ancilteziei locale
regionale, prin sevel'itatea ne yblig::'1 ne de
anesteziolo"ice corecte: de OXlgen, trusa cu care se poate aSIgura
o ventilatie'"' maleliak pentru aeriene
_ de perfuzii dIOgUli necesare
tratamentului accidentelol'.
Aneslczia locali'l o blocare a receptorilor durerii prin
infiltratie. Este contra,indicat r,:{t se efectueze la nivelul zonelor cu tegu-
mente prezentnd leziuni troficoseptice, .leziuni care
venoase Aint mmtonate mai ales la lllvelul gambeI. InJectarea
anestezice trebuie Re iael cu asepsiE' testul de
aspirare pentru a cvita injectarea intravascularrl. nainte de a ncepe
trebuie se' verifice eficacitatea anesteziei, care este
[) -15 minute. . . . .,. . . .
Tehnica anef;tt'zlel locale pnn lllfIltra11e cl'te sImpla. are
inconycniE'ntul produee () dilacerare o distensie care poate jena
operatorul. per:tru anei'i(ziile .locale pl'in se pot
toarele la doze maxImale: procama 1 COO mg 0,0 -2 10
200 mI a 0,5 %) 10 mg/kgcorp, teiracainrt 200 mg
solutie 0.3-1 %, 40mg
1 oi, (46 mI 0,1 %), .500 mg 0,5 -2 %
doo amI a 0,5 %), 500 mg 0,5 -2 %
(100 mI a 0,5 %), 150 mg 0,25 -0,5 %, 60 mI
a 0,25 % 30 mI a O,fi %), 400 mg (citanest 40 mg a 1 %)
duranest 300 mg (60 mI a 0,5 %).
Pentru a prelungi durata anestezici.locale se
n de 1/200 000, care. m.tlI'Zle
tezicului. Adrenalina este contrallldreata la cardIacl, coronanelll, hiper-
tiroidieni, diabetici, hipertensivi.
Dozele de anestezic local vor fi individualizate n de starea
pacientului i FE' injectarea ya. n vedere
viteza de injcctare a de?arecE' o nlpI?a, cu
a drogulUl, poate efecte c<,:
se n special prin convulsii, depresmne resp:ratorIe
eircu1atclie, ce se impun a fI corectate de
Din multitudinea de interventii chirurgicale practicate pentru rezol-
varea patologiei venoase a membrelor.
se a fi efectuate n .m
eliberarea a venei pe o zona llluitata; flebectomla, adrea extlr-
pIca unui segment venos trombozat;. crosecton:J.ia
atiil;dine de cu RCOp preventr:v sau ca
la holnavi pentru alte neurotomla, adresata III speeral
ANESTEZIA
4H
nel'vului "afell int2rn :-;i llervului sci,die, ell doar de atellua
dUl'el'("\; in ('xeizie, cnd ae,',lSb lmid ,;,i unicul :2,'<.;:-;1;
chil'urgical; ll ligatura de ax Vl'llO:-; }Jl'ulmHl lJl'lllnl profilaxia elltlloliei
pulmonare? IH'lltlU a u!c( lului de :-;c poate intcJ v('ni
cu anestezlt' eu 0,5 % 60 mI sau ])111)iya-
0,5 % i() mI deoar('c(' op(,1'alia se efeC'tueazrt sub bandaj hemo,;ttk
(bandrt Esmarch, haIHEt pllel1111atidi), iar dup:l 10 minute se
o anl'fltezie foarte
Anestezia prin refl'igera tie inll'aoRoaSrt snt tehnici anpst ezice
de n chirurgia, a, membrelor inferioare.
Tehnicile de aneRtezie prin blocarea primului neuron al c:lii Rpino-
talamice prin anestezia de C'onducere o aplicahilitate in
fle bochirurgia m em bre lor inferioare.
troncularli, cel mai adesea interesind nervul mare
nerv-ul safen llltern, nervul crural, nervul femul'ocutanat, poate fi
n ligaturile de yarice, n excizii-grefe.
.. Al1e.stezia. ele p.,lex lomb.ar sacrat poate fi aplipatit PI.'UiTU "impatt'c-
tomu penartenale III cazunle cu spaRm arterial
Anestezia sllbarahnoieliall pe1'ielll.ralli ilLtel'cl'pteazrt de CO!l-
ducere cE'ntripete centrifuge, la nivelul in primul eaz,
nervoase ale llE'yvilor rahidieni n al doilea, paz. p(' un examen pre-
anestezic este examinarea loealrl a coloanei vertebrale
pentru a cerceta mobilitatea, a decela eVE'ntuall'le sau infectii.
Anesteziile de acest fel snt contraindicatp 1,1, bolnavii sub tmtament 'cu
anticoagulante, cum sint cei cu tromhoembolislll. Se conditii ,., ,
anesteziologice corecte pentru inte-
resnd, n acest sellR, holnavului, aseptizarea locului de punctie,
asigurarea cu trusa acestui scop. Se y,l asigura o
de aport lichidian nainte de si se vor
administra ;300-1000 mi ser fiziologic pentru ,1, prcveni hipotensiune,1,

se va face exclusi,' b llivel L2-L3 sau
L3 -IA prin median sau lateral, carc holn<lvul se va
n decubit dorRal. In timpul allE'steziei se unnru'e"e si se inci-
dentele accidentele 5nrvenite bloe<ljul
Se pot adminifitra doze de diazepam pentru a realiz,l
confort amnezie. Cnd se impune o )'((hiallfste.:;;ien bolnavul va fi
pus n astfel J -10 minute duprt introducerea

n hemirallianestezie, bolnavul se n deeuhit lateral pe partea
unde se va face anestezia, n 5 -10 minute.
n tehnica se face n decubit lateral
apoi bolnavul este pus n Trendelenbnrg pentru a obtine o aneR:
tezie Se folosesc toate de anestezie, la care se
10 %.
Rakianestezia continuli se cu un ac Tuohy prin care
se trece un tub de A.nestezicul local se la cerere
sau continuu. Poate fi n care se n mai
- c. 102
50 PREGATIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA 1N CHIRURGIA VENOASA
multe etape, cum ar fi ale uleerului de in carc
grefa se :24 de ore de la efectuarea, exciziei.
utilizate pentru rahianestezie n doze maximale:
200 mg fl mI a ,) % sau:2 mI a 8 %), doza fiind de :3 mg/kgcorp
+ lidocain:l 160 mg (:) mI a ,) %), doza =
= 1 mg.'kgcorp; dozde i-ie Rcad n rahianestezia in s;;"u pentru hemi-
rahiane:-!tezie : 40 lllg' 4 %; lll'ahianestezia se pot folosi:
:! 00 --i-- O,;) mI glucozlt 10 %; teiracaina (pontocaina) 20 mg (2 mI
a 1 obligatoriu cu O,!) mI 10 %; mepivacaina (carbo-
caina) 160 mg (4 mI a 4 %); bupivacaina (marcaina) 20 mg 1 %;
dibucaina 10 mg (4 mI a 0,2;:) %); (citonest) 60 mg
(2 mI a :2 %); 0,4 mI pentru hemirahianestezie 0,6-1 mI
pentru rahianestezie medie sau Practic se 4 %-2 %
care o de 3 -4 ore pentru
ca cele adresate si::,temului venos safen intern extern, inter-
de a axului yeno" profund, n vaivuloplastii, n inter-
,;upIimpntal'l' etc.
A.llesfe.'i:ia pel'idlll'alii are utilizare n chirurgi a a,
memhrelor inferioare, cu precizarea C:l in actuale
lomhare "e vor face ahordind ca pentru rahianeRtezie :
L2 -L:3 1.:3 -lA dimilluind astfel riscul de a perfOl'a sau leza
Efectuarea acestei anestezii presupune o a anato-
miei regionale o telmicitate deoRebit:t ce de illRtrunwntar anestezist,

Modific:Lrile fiziopatologice Rnt cu cele din rahianeste-
zie, dar gradul de hipotensiune este mai mic, iar instalarea ei
este mai
O anestezie la nivelul hl- fJ2 cu de
necesar{t cuprinde 10 -12 segmente, pin:t la T8 -T10. Volumul
de injectat este n jur de 20 mI pentru un adult
de talie medie. Pentru mai indelungate, poc"te la
22 -24 mI; la scade la 16 -18 mI.
Se pentru analgezia unui neurotom sau a unei perechi
de neITi rahidieni sint necesare 11/2 -2 mI de Se pot
folosi 1 000 mg (60 mI a 2 %),
600 mg (30 mI a :3 %), 125 mg (50 mI
0,25 %), 500 mg (50 mI a 1 % sau 25 mI a 2 %),
100 mg (26 mI a 0,5 %), (citanest)
400 mg (25 mI a 2 (duranest) 300 mg (30 mI a 1 %).
Aneste.::ia se cu catetere trecute n
peridural cu ace Tuohy. Cind virful cateterului este situat n
centrul zonei de aneRtezie se folosesc 1,;') -2 mI
pentru fiecare segment, cnd nu este n centru, cantitatea se
cu 2 -4: mI. Repetarea Re poate face cu 1/2 din doza Se pot folosi
2-cloprocaina, procaina xilina 1,.5 -2 %.
Pentru riscul nu Re des in chirurgia
Anestezia poate fi in chirurgicale
recomandate pentru rahianestezie: chirurgia safenei interne externe,
ligaturile venoase profunde, reconstructive ale axului venos
ANESTEZIA
51
1?rofund, pCfiisteulUl arterial, pentru
fIstulele artenoYl.'noase lllUlt iple complimentare.
A /lesle.ziile (71' rOi/ducere snt llll'tode in n carc se-
per.fe.ct lor, se rapid, au ctec:tc\
mmlIne controlablle, au toxcitate sint
foarte bme importate de bolnavii cu cord pulmonar cronic sau
Ca factor restrictiv intervin pozitia TrendelenburO' exao'erat:t
. t , b
yeIl l'a a.
Anestezia constnd in blocarea sistemului neuroencefalie
n totalitate, practic este bolnavilor pentru care o
este sau rle decubit ventraL
cind este sau in cazul de refuz categoric al bolna-
vului; cnd riscul unei trombembolii pulmonare in cursul metodelol'
combinate flebochirurgicale; la bolnavii suh tratament anticoH,o'ulallt sau
la cei labili hemodinamic; n trombectomia proximaEi, cind :xtraO'erea
eheagului poate fi prin realizarea unei ypntilatii cu
n ligatura venelor iliace sau pentru nll'l'rupei'ea sau
a venei cave inferioare, durl celelalte metorle nu au dat rezultate
pentru prevenirea sau recidiva emboliei pulmonare; n simpatectomia
uni- sau
Tipul ideal de anestezie pentru chirurg-ia ,'iistelllului yenos al mem-
brelor inferioare l anestezia eu in t 11ba
Deoarece in chirurgia acestor maladii limitate n timp,
efectuate la bolnavii n decubit dorsal PP masa dp operatie, bolmwi care
un risc major, uneori poate fi a;lestezia generaUi
lOT, ca, de exemplu, n flehectomie, ligaturi
venoase profunde, de pachete varicoase, crosectomie, ligatura
venelor perforanh', grefe <le piele.
.Anestezia cu lOT, cel Blai mult este cea pe pivot
volatIl (halotan sau l'tr<tn) pe pivot anaJgetic (hipnmmalgezie, atamlgezie,
neuroleptanestezie); ambele tipuri de anestezie ntrunesc toate conditiile
unei anestezii de calitate: inductie olJi,,,nuitil cu harbituric bmizo-
sau relaxare cu'
In cazul unor ('mbolii pulmonare,
care categorie de bolnavi snt deoa-rece monitorizarea
dp obicei este ne atrag atentia ilemnele stetacustice,
dar I?al ales presiunilor de insufla ; fie impune venti-
!atone. cu PEEP: 50 em pentru inspir 20 cm pentru expir,
1 ntermitent.
. Supraveghel'ea peroperatol'ie. Se yor asigura: aportul, transportul
oferta de O2 adecvate cerebml, cordului rinichiului,
a perturba mecaniRmele delicate de autoreglare ale din aceste
organe. Se vor avea n in vedere, clinic para clinic, elemen-
tele de supraveghere a vitale. Se tine cont de anumite particu-
ale bolnavului de maladiile concOl'nitente. cu risc
crescut snt eu un cateter cpntral (fig .. 35) pentru refacerea volu-
mului circulant prin tehnica sau cu snge omolog
atunci cnd acesta are
52 PREGATIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA !N CHIRURGIA VENOASA
SupraveglH'l'ea llO"tollel'atorie La pacient nI bine
lJl'Oblell1P majore pl'l'opl'ratOl'ii ,;p simplifieC\ n faza
imedi,( t. Po"tolwm tarie. Exc('p\ il' fae hoilla yii ('n hi ppl'tensiune
Fig. 33. - COltderul
Swan-- Gnnz.
diabet, probleme respiratorii cei la care preopemtorie a fost
postoperatarie se de cu
analgetice minore, mobilizarea precoce a acestor bolnavi fiind una
din mrvmrile importante de ngrijiri 110stoperatorii.
n mod deliberat nu am recomandat o
pentru rezolvarea proble!.llelor chirurgicale legate .de patologia
a membrelor inferioare. In stadiul actual. anesteZlstul are la
droguri care realizeze operatorii ideale cu un
minim de depresiuni generale. O supraveghere respiratorie circu-
latorie, n timpul pe considerente fiziologice,
va contribui la preyenirea
v. PE SISTEMUL VENOS SUPERFH:L\L
A. SAFENECTOl\IIA
E. C.\BA
se n care se
cr?seI safene (crosec.tomia), la care se extirparea
trunehmlUI venos safeman, III totalitate sau numai pe diferite ntinderi .
. cum se actualmente, metoda a suferit
? de urmare a progreselor
mregli'r,rate m domeniul patologiei venoase a mem-
brelor inferioare, trebuie ca o rezectie osti-
a la care se extirparea
::)afenectomia trebuie realizeze, cu
prlOntate, o sistemului safen intern
de _ teritorii venoase. - -Intercep
teaza ostmmul safenian, reprezentate de ve-
nele perforante anastomozele intersafeniene (fig. 36).
Practicarea safenectomiei, n patoloO'ia ;;;istemului
venos ;;;uperficial, satisface, n mare afirmatia
chirnrgia acestui domenil; al pa to-
logiei ,trebUie fie, mai ales, o chirurgie a punctelor
de retlux.
. . n. de da tele clinice exa para-
clImce, se la unul sau la ambele
inferioare. atitudinea de a
interne
pe Safenectomia se poate" practlc-a-ca
de sine sau se poate asocia si cu
alte terapeutice (chirurgicale sau flebolog:ice).
. In domeniul patologiei venoase superficiale de la
mvelul . inferioare, atitudinea terapeut ic,l
poate fI grupata astfel:
a) n exclusivitate, a mijloacelor
conservatIve - flebologice - n toate cazurile (terapia
sclerozan
(
W
Fig. 36. - Sistemul
y('nos superficial.
1. Yena
2. Yena in-
tern{l. 3. Yena co-

4. Yena safeno-
poplitcc. ". Ycna po-
plitce. 6. Crosa safc-
nei externe. 7. Yena

v b) mijloacelor mixte de tratament. Partizanii utili-
zarII flebochirurgi?ale mbinarea a
doua rei:lurse. poate duce la cele mai bune rezultate:
suprImarea refluxulUI patologlC - ostial - sau de la nivelul perforantelor
51
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
insuficiente revenind chirul'giei, metodele flebologicc ncercnd si1 rezolve"
dilatatiile venoase restante.
Rezolvarea pe cale exclusiv a tuturor ce
intereseazi1 sistemul venos supl'rficial cea de-a trcIa ailtudme
Se de acestei metode "nimic nu este mai
eficient dect chirurgia" n tratamentul venoase. ..,
ProO'resele chiruro'iei flebolog'ice ali1turi de cele ale anestezIel, Clt
h ,." 'd
unor mijloace eficiente de prevenire de combHJtere a a.cCl en-
telor tromboembolitice, au contribuit n lllare la extmderea
acestei atitudini. Chiar chirurgiei i revine un rol important n
varea lllultora dintre suferintele venoase de la nivelul membrelor mfe-
rioare, nu se poate n {nod eu totul ntemeiat, aceasti1 atitudine
ar fi cea mai
n ultima 'Teme s-a conturat cu
mijloacelor mixte dc tratament flebochirurgicale .. judicioasi1
mijloacelor mixte cele mai multe sufragll, deoarece pe aceasta,
cale, n ultimele decenii, ;;;-a ajun:;; la ameliorarea rezultatelor.
Evolutia_ tehnicilor de safenectomie Primele
n afectiunile venoase ale membrelor inferioa;re au fost ima-
ginate pentru tratarea varicelor. Cea mai veche de. acest .fel,
a.te;;;tati1 documentar, este cea consululm roman Cams
datnd de la sfrsitul secolului al XI-lea .e.n.
De la A vicena, Celsius n prezent au de-a
lungul timpului, tehnici sau variante operatorii noi. Rezultatele ce se
nregistrau se pare nu erau dintre cele mai bune. lucru a. dus
la imaginarea unor procedee mixte de tratament. .s-a aJun.s la
dintre liO'aturile venoase rezectiile de pachete vancoase cautenzarl.
batitudine a "triplex curandi ratio" n
tratamentul varicelor.
'Teme, terapeutica a fost de
conform cu ct se interceptau varicoase zona
de picior, cu att ar fi mai eficace. Aceasta
a fost pentru prima de Rima (1825), care a
dat n tratamentul varicelor sectionarea safenei deasupra genunchmlm.
Treptat s-a conturat ideea att a chirurgicale
a safenei, ct a unui abord ct mai nalt posibil al acestma.
evolutia terapeutice se pot consemna cteva
ce au marcat un progres, reprezentnd puncte de
plecare pentru noi procedee operatorii.
OPERATIA l\IAYO prevede executarea
unei acesteia .. Extirp.area venei se
cu ajutorul unui instrument, stl'lpper
o deconectare a safenei interne de vena femurala.
Prin practicarea unei safenectomii proximale pe o ntindere de 10 -12 cu:
se interceptau 2 -3 colaterale cmrale mai importante. Este de ca
de la interventie a modelul de stripper extern (Imagmaii
de :;VIayo), care la baza instrumentelor cu care se executi'\, azi stri pp-
ingul extern.
SAFENECTOMIA
55
OPERATIA KOCHER prevede practicarea crosectomiei la se
ligaturi ale __ Ligaturile Yenoa::;e p6t fi
fie prin intermediul unor mici incizii practicate etajat, fie prin ligaturi
transcutane. Este de remarcat ideea de ligaturi tra;;;n-
,cutane a safenei o lui Heister secolului al XYIII-Iea).
etajate ale safenei fragmentarea traiectului venos
safeni<1n interceptarea unor colaterale varicoase. Pentru a se proteja
tegumentele, n cazul unor asemenea ligaturi, s-a preconizat ca ele fie
execut<1te pe tuburi de cauciuc, avnd o lungime de 1-2 cm (Scheede).
De-a lungul timpului au fost imaginate a multitudine de asemenea
tehnici. Dintre acestea, tehnica de Orbach (1939), relativ
mai bine prevede realizarea unor ligaturi etajate ale safenei.
se cu ajutorul unor mici incizii efectuate de o parte
de alta a venei, la locul unde se se practice liga tura.
Vena cu un fir trecut subcutanat apoi legati'\,. Inciziile,
de altfel foarte mici, snt nesuturate.
de a se practica ligaturi etajate ale safenei snt
limit"i,te. Asemenea snt folosite doar la persoanele n
la c<lI cu boli asociate severe, ct la bolna-vii care prezinti1
de ro!osire a metodelor de
TERRIER-ALGLA,VE (imaginat n 1906). Din
.cauza, inconvenientelor, actualmente este foarte folosit. Acest
:procedeu este oarecum l\IADELUNG (1884).
Deosehirea n faptul n J\Iadelung se
-extirparea safenei cu ajutorul a incizii: una la alta
la se executarea unei crosectomii.
Terrier-Alglave prevede crosectomia la care se
.a venei safene. Extirparea venei se cu ajutorul unei incizii care
merge de la baza coapsei la maleola (fig. 37 A).
n procedeul original, incizia de la coapsei,
trece pe a acesteia, apoi napoia condilului intern al femurului.
n regiune se anastomozele intersafeniene care se
aici. Incizia se apoi pe a gambei, plasndu-se
la 3 -5 cm de marginea a tibiei, prelungindu-se la
Se n acest mod, la nivelul gambei, att vena ct pachetele
varicoase adiacente acesteia. este Din
acest motiv s-a preconizat practicarea ei fie n operatorii,
fie SUD unei hemostaze provizorii.
Incizia, extrem de pe care o timpul
de lung n pofida unei hemostaze ngrijite, formarea
unor serohematice producerea unor septice (fig. 37 B).
practicarea acestei vindecarea se face de multe
ori cu unor inestetice, dar cu unele prejudicii
importante. n unor leziuni troficoseptice la nivelul
tegumentelor, leziuni care n domeniul patologiei venoase snt cantonate
mai cu la nivelul gambei, practicarea acestei mult
riscul septic. Toate aceste inconveniente au restrns
acestei
Printre avantajele ce se pot atribui metodei se nscrie faptul
permite ca cu ridicarea safenei a unor pachete varicoase
:
"

"
::) /
1 I
I !
\ /
\ /
II
II
Il
II
f\
J \
j i
I I
I /
I !
I I
I !
i
v
r":1EHYENTIl PE SrSTEMCL \'ENOS SUPERFICIAL
Fig. ::. -- 0pcLl\ia ..
p:Ll\T. _"\. tC'gullH'lltdor.
1. YClla Cro""
nat,l. :l. Traiectul inc;;:i.'j h
coaps''!. 4. Traiectul incizid la
lI. Exiirparca S;-)fCllci.
:i. Safena G. Pcrioran le
ligaturalc. 7. Colaterale lig:llllrate.
Il. FascL! superficiaLi.
se efrC'tueze ligatul'i de llerforante insuficiente. n forma
pi a fost 11raetic
Yariantele aeeRtci tehnici operatorii, care exeeutarea safen-
ectomiei cu ajutorul a sau mai multe incizii practicate etajaL
mai de O astfel de este reprezentaEt de
QPEHATIA In aceastK se prevede extirparea
f<afenei prin intermediul unor incizii limitate. ExiRti1 inconwnientul
f;C pot neinterceptate - n dintre il1cizii - att pachete
yaricoase, ct perforante insuficiente.
O modificare mai a Narath este de
1?A:r.ASOGIjU. Procedeul n crosectomie se
safena pachetele yaricoase adiacente cu ajutorul unor
incizii ctajate, practicate de-a lungul membrului inferior, de la baza
coapsei la maleola cu venoase se pot prac-
tica ligaturi suprafasciale a unor vene perforante, urmate de sutura
defectelor fasciale de la nivelul acestora. Aceste suturi deyin necesare
ori decIte ori defectele au un diametru mai mare de 0,5 em.
(1908) ur-
safenei a unor colaterale ale acesteia, cu ajutorul
unor incizii circulare. La nceput, se practica doar la nivelul
gambei, ulterior fiind la consta din practi-
SAFENECTOMIA INTERNA
:;)7
eW'-':t llIwi lllcizii C,H'\:, intl'l'p,;a tl'gullll'llide lp;,:utul
celu1;ll' c'Ubell t <Ula L InCIZIa se mtmdea de la lliu'l b. o-le7: '1'1 1"
est' n"" . t t 1" '. ,. , h . ,1 , , a la
, \. lllU 1 unta, prcep area co ateraldol' yaricoasc il eH'ntuJllelOl'
pel'lOl,l1lte pste ht"ata pe spama hazardului.
,', Ul'milnH (:11
u1 UDUl mtroaus subeuimmt, prlll llltel'luedml unOl' miei
_\.ce,,,t, era aejionat n mo<l ra<liar, atit
c:t unor H'11C yaricoase din snhcutanat.
.. ([C ea procedeul Rlapp, imaginat n dorinta <Il' a limita
lllCl7:l1lp prlll ('are se efeduau p.:dirp<'il'ile (Il' pachete a fost /\
del'il t n n procedeu })(>ricul08 din timpul pn'coniztll'ii sah,. '/
'llHEKDELEXIHlH.U prcYE'llc executarea 01'O";('C-
inlerlH' tre.1>uie filc.util la locul <le
<1 ",dUlCI 1Il 1emurala. Odab cu cro"el Re Ri lo'tlE'
Datorit;\ ;t(,l'stora, Trendclel11->iir;' ...
pl'lll excelt'llt:l o aniireflux. (fig. :3K). gx.istl't
Fig. :l8. Opcra(ia Trelldeleuburg.
1. lncizia.2. Ligatura cros ei. 3. Liga-
tura cobterall'lor.
care practicarea acestui tip de interventie
1ll varicele uneI l:.:suflcrentc ostialc, asociind erosectomiei
<le Se c,l n acest mod Re pot evita unele dintre
neaJullsuI'lle s.au ce pot npilrea n urma chirurgicale
a colectorulm /,;aft'lllan.
.Practican'a Trendelenburg a Kiaiuat necesitatea liga turii
cr08C1 safene n imediata yeeiniitate a venei femurale. Se e"I't',V
t
'
m aee8t
58
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
mod founarea de diverticuli safenieni care snt segment.e venoase
de Prin aceasta, ei pot favoriza producerea la
nivel cu risc emboligen consecutiv. prevedere tehmca stablhta
n cu decenii este azi. Ea trebuie n toate
tehnicile de crosectomie.
Pe riscul amintit, ligaturile incorecte de (practicate la
de vena pot, n plus, lase nemterceptate cola-
terale.' Priit intermediul acestora, refluxul venos se va putea
n continuare. Se acest mecanism la baza multora dmtre
recidivele varicoase (fig. 39).
.i

a

.', I
i i


i \
I !
I I
1
"1
LJj
b
Fig. 39. - Croscctomia safcmi interne. a. Lig;<tura
rcctr! a crosei. b. Ligatura cu segment lung cu staza.
c. Ligatura cu o reflux (R).
Este de mentionat tot din anii de nceput ai acestei
interventii si lui Kirschner n cu problema
ligaturii 'de El a d vO ht 2-3 cm
de vena nu este o Procedmdu-se m acest moel
se' un mic fragment venos din J?e. care se J)?t
sau chiar ligaturi. Astfel, riscurile unor pOSIbIle derapal'l de hgatura
scad . . .,
Pe lno':'\, interventiile strict chirurgicale, asoclenle terapeuilce smt
de vpche in tratampntul venoasp superficiale
alp mem hrelor inferioare.
PROOEDEUL UNGER (Schiassi-Moskmvicz) a inaugurat asocierea
U110r metode flehochirurgicale. Acee.t procedeu prevede
tom iei si disectia crosei safene pc citiva centimetri n el crurala,
]Jrecun{ ligUJtum unor eventuale colatera.le la nivel. Safen,a
este prin periferic al (>1 se lllJecteam retrograd o cantI-
tate de
PH.OCEDEUIJ VERGUYN esie cu procedC'ul Ll1ger.
Autorul procedeului ca
n cu ajutorul unor sonde ureterale pentru a puteUJ dll'l-!,a
spre segmentele distalE>. Aeciuentele prm trombo7-a exten';lva,
observate n urma introducerii unor cantitMi masive de sdero-
(oricare ar fi aceasta) au limitat mult
AsociereUJ metodelor chirurgicale cu cele flebologlCe, lllsplrate de
Unger, se numai sub forma unor cola-
SAFENECTOMIA INTERNA 59
ierale varicoase ale safenei. Acest lucru se poate realiza fie prin
tran,;;cntan:'i a unor asemenea colaterale, fie ce astfel de yene au
fost izolate la nivelul lor n Prin ostiumul
acestor colaterale se poate injecta retrograd o cantitate de
O astfel de atitudine este ntre de
Dodd-Cockett (1936).
::UETOD.A (1949) prevede executarea crosectomiei
intl'l'l1e la care se Rtrippingul venei la g(>nunchi. Se injec-
apoi n a sarenei pentrn
.a se fleboscleroza safenei a colatel'alelor sale la niyelul gambei.
:\Ietoddp combinate, flebochirurgicale, riscul unor acci-
dente trom hOPlllbolice, com;ecutiyc unor procese de cantonate
la niyclul sist(,ll1ului ypnos profund. Injectarea n cantitate mare a U110r
sclerozantp spaSlll 1<1 niydul venelor superficiale. n
urma fenomen, sc!'8ozanH ('s1(' prin intermediul
:pel'fOl'antelor sprt> sistemul yenos pl'ofund uudp poate pI'oduce un prOC!'ii
de chimi(',l, pndovenular. j\.('est proees ?J(t la originea tromhoflebitei
profnllc1e a accidentelor tromboemholitice cOllsecutiYl'. l'oMe aceste
fapte restring: fumie mult intraopPl'atorii flebo-
{' 11 iru rg:ical (',
..
BABOOOK prpY(,(lp etL'cLnarea ullei I'('zcciii o"tiale a
;-;aftllei. urm(ll'iild deconectarea :O::l('llofellluraLl prin practicarea ullei
eros('ctomii, la care se auaug(t rxtirparea safenei cu ajutorul strippingului.
.Acesta poate fi complet, cl'urogamhier, sau limitat la njyelul coapsei,
constil uintl stripping scurt.
_\.ctualmente, safenectomia internJ. St' praciic,[, aproallc n toate
cazurile <lupii metoda Babcock sau (lnp(1 Ulla din \'ariantcle acestei metodp.
T{'hniea
bolmnTullli pe masa de e"te n decul)it <lorsal, cu
membrele infpl'ioare n l'xtl'rn(t. .J[esei i se poate imprimUJ
chiar o l!Qzitie llH mai mare de 10, pentru
a se eyita pericolul de embolie, uatorat fc>uolllt'llelor de aspiratie
O trebuie tcgutllent'elor.
Oimpul operator se In de tipul de
DUJre :;(> practieil. Oind fe face hila teraI, Hlemhrpk inferioare
vor fi izolate de masa de prin intermediul unui sau
dmpmi mari. Se apoi izolarea regiunii perianale a organelor
genitale. Oimpul operator se va delimita UJtt lateral, ct de picioare
(fig, 40). Inter,-entiile practicate la un singur membru inferior pretind
adeeyate. poate fi astfel
Cl'oseetomia. crop-ei safene il fost eSit>, pc drCI)t cuvnt,
{lon"ideraHi a fi "cheie" n patologia a membrelor
inferioare. Tehnica crosectomiei a fost de :;Uoro, n 1910,
60
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
apoi mult, ri1flpnditi"'L il?
f:tcnte. E[eetuarea eomporLa urmatOl'll tImpl operaton :
1) Execut area, illciziei, 1 nngilllea,
F'}H'ezintit premi'ielc unui cmp operator ;Hlec\-at
cl'o";L'i. IllCi7j,t ue('esari. estp, n general, (11' ;1 -- 8 Cal, <l:n' L\ permanele
Sl:lh, snt :<uficiellte ,;i illeizii mai limitate, t'e pot ajlUlZ'(' 1'13-;' Clll.
Fi::;. - - S[l [CJll,C'toln i,.'
Cimpul liJ,;;k
(;l' incizii erura!e. in earlu'::
il1ClZi:l tl'gulllcntdor, }Jrn-
.. pnlsnlui funur,:J. IL
iJlopubLtnCL
Incizia RC la baza triunghiului lui Scnrpa, la :2 -:3 C!ll sub
plic a fiind astfel inct 1
celei interne, unei linii pubel"';lhu
de anterosuperioa1'iL Inmzm trebme S,t urmareasc<c un
oblic, <1e i'>US n jos res:rectnd astfel lm
Lang'er, referitoare la orientarea fibl'elor elastice ale demmlm (fig. 10,

PlaRun% inciziei la niyelul eoap::iei, cleei prea jos,
i unt a erosei, ct eolatel'alelor t;nperiORn' .ale
1 {leizii.le incorect plaRate fayol'izpaztt realizare,,, U1lor
ale c1'oo:;ei, Ul1'e pot nl'intereeptat e ml,l ::;au ma? l1lu}!e coLt
Colatl'ralple re:'\pediy" l)()f\ihile ('ii de reflux: !l('el, de 1'\,('1(11y,"
OliYN al1'i.1>nie HOl::) (En I'ecidivp}e CI' apar precoce postopprator
Ul101' illllwrfectiuni (le fd.
Ineiziile yertieale. chiar <1,)(',\ sint corect plas;1te (la haza U'iullghiului
lui S('arpa C;i 1:1 lmirea treimii int"l'l}(' eu ('ple doml treimi p,"tL?'.ne a lin.ie!
puhoiliace) ehiar dac;'. IlPl'mit un ahonl cOl'eei! al kZ1111111, datontg
SAFENECTOMIA INTERNA 61
faptului eu' fayorizeaz:\ ine,;ieticc:;i ionale, nu sint
de recomandat.
n realizarea incizi"i ('rural<' ,',.:te util s,\ i'e procedeze i1 fdul
tor: se repereaztt puL,ul Hl'terei felllUl"11p. Incizia so plasca:7.tl n fel
nct marg:inca ei ('xterW-t f;,\ (lpp,t:;;l'ase;1 en }linte ht C!l pl'oic(5tia tcgu-
a pul:mlni. l'f"ctuft1'ea ineiziei, (',u'e tegumentelc
celular suprahscial, p('!lLrtl <t fi(' uhtine helllostaza, sInt lll'C'('''ill'e
cel mult una sau domt ligarl1ri,
Plaga operatorie se izoleaztl ('n <:.inwl'ul unor Cmpnl'i tifon,
Cimpurile se fixeaztl att htc marginile incizlei, cit la) unghiurile phtgii.
Datorittl faptului intel'ypntia i't\ ia apropiel'ea
plicilor inghillale a perirlC'ulni, W!1(' 1egulllenlm'e puternic contmnillate
bacterian, miisurile (le pl'eyeni1'l' a in i'ectiei "lut pe deplin justificate.
2) Disectia erosei sa{pllp. Se llCqW prin (}isoeierea celulo-
f'ubcutanat a iasciei ('l'il)l'ifol'Jlli". III timpul acestei mam'\Tl'
snt de evitat ,;tl'lH'lUl'i, carc pot fa,yoriz;1) lezinni ale
ya,sdor limfatice; se asemenea sint bine reprezentate
n regiune,
Descoperirea nmei ;;;afene se <le n zona ue
a cu crom. Vena RO printr-o disectio care se
ncepe la ni \'elul peretelui venos anterior, apoi se circular,
trpbllie efectuattt intr-un plan strict (carc 0ste nesingernd)
eu () rom;l de tip Kclly Rau cu disectorul Kochm, dar fi la fel
de billP e:\l'C'utattt :;;i cu ajutorul unei pense anatomice. Yem1 se
pe o de centimetri, de jur mprejur, n fel net
stt fie perfect yizibili. Vena trebuie de orice fel de resturi de
.. plan de trebuie att la nivelul
et al ('olatemlelor.
care trunchiul safenei, eliberat uin tr<1ieetul
mlwulana,t, trebuie :-;ii fie ancorat cu un fir tIeeut circular n jurul
yen('i "au ('<1 yena fie ridicat['L cu ajutorul unei pense peau. Prin aecste
mijlm"ce poate execute" o asupra yenei, fa,pt care
are da,rul fayorizeze crosei n mai bune. In general,
;;;e nu este necemr se <1i'>tfel de manevre.
unui plan coreei de plasat n contact intim eu
ai'>igurrt optimc pentru p1'epa.rarea erosei la, ei
eu yell a. felIl urah"t.
Atitudinea de a se yena, Raf('wl imNliat ce ",fost
decelatrt nu eRte Este pru<lpllt se practice sectionarea
yeIlei numai ee s-a dectuat a. C'l'osei a
ra,lelor ei) numai dU11tt ce s-a preparat eonfluentul sa,fenofelllural. In
acest mo(l se pot preyeni unde i1Cciuellte eUlll ar fi: lig<1tnra ('a.11 sec\0n:t-
rea) yenei felllUl'ale sau omonime.
3) Discetia ('olnTPl'<11dol' n erosa
eSle variabiW, (fig. 4-1). De aSelllelH'a. Vfll'i'J.hil este Dumitru 1
venelor tributare coleelorului intel'll (fig. -12). Colatel'alele
sint bine individna.liza te. n unde sihla1ii sau trei cola-
terale se unesc ntr-un trunchi ('on111n naill1 (' 1](' (1<>n']'R:1.r(',o lor n
fJ2 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
Dintre cele mai constante cohtterale carc trebuie (liga-
turate ori sectionate) snt: vena vena
venele externe, care trebuie
l)e marginea internit a crosei. La o de deversarea crosei
i
11. -- S:JflL('-
f(,Jllllrnh't. 1. VrJw flmu,,)];,.
2. Crosa !"Qfl'nd interne. :l. \"'>
n:1 safcu{l 1. \'ClW
pC1'<Jnju{t 5,111
:3. fCll11.HOPOIJ1i-
fi. Vrun ,afcllolibi:,El.
7. Y ('il:: sU]1(,l'fici'l]fl.
\' eirculnflex:l iEuc;-i,
9. Venele ex lUili:.
10-
9 --
..
v
6 --
Fig. 41. - Sistemul venos safeniall intern. 1. Arcada
dorsn]i\ il piciorului. 2. ,\rcada super-
ficialii; 3. marginalil 4. Ve11:1
internil. ;,. \'caa (;. Vcml
safellopoplilec.7. Vena anterioar{1, 8. Venele
rusinoase externe. 9. Vel1a a
p'cnisull;i. 10. ':cl1a
11. VCIla
in - 11e marginea a acesteia - , se destul
de constant vena femuropoplitee. AceasU poate fi, uneori, att de
nct se poate confunda cu vena O situatie
poate fi n cemt ce unei colaterale
anteroexterne. Atunci cnd este deosebit de
ea poartit denumirea de anterioarit sau n unele
ea se poate plasa subfascial.
Colateralele se se ntre ligaturi.
colateralele
de 3-4 cm.
Un raport anatomic ce trebuie cunoscut este cel al crosei cu arterele
externe. Crosa este, de pe ei
SAFENECTOMIA INTERNA
63
de artera sau de o a acesteia. n alte situatii o
pe a. cro.sei, o alta pe ei poste-
Tl?ara, plasmdu-se de-a lungul replmlm falClform al lui Allan-Burns
(fIg. 43). trebuie ntre ligaturi pentru
a se a crosei, acestui vas.
atltudipe de ramu!a Liga-
tura eI
v
este mdlCata deoarece venei femurale, operatie
necesara pentru a se putea plasa corect liITatura crosei fie
reclinarea .n jos a falciform fie, /
Dodd, acestUla pe milimetri. Vizualizarea venei femurale /
face a venei. Prepararea venei femurale se
mtr-o zona ce este centrata de
Nivelul la care se este, n general,
de recunoscut. eI este mdlCata de eXIstenta unei zone liniare
de aspec.t v al?uriu a J.1li. Boglio1i=-RaffMJtQ). Ligatura crosei
se practIca m aceasta zona, cu ajutorul unui fir neresorbabil (nylon
lll'. 9-10) (fig. 44).
Fig. 43.
Raporturi-
le cu vasde
1. V cna 2. Artera
anteri-
3. Crosa safenei.
4. Art('ra
' il. Repliul
Albn-Burns.
. Este vena. lll! se n mod constant la
anterIOare a veneI femurale. In cele mai multe cazuri jonc-
se face pe partea a: trebuie prin
pentru a nu se lasa vena
Gl
a peni'mlui ::;,Hl, la H'll,) Se ClUlo:t"ie ace:sle ycne
se pot vJ.r"a la nin'lul Y/:,llci fnmul'ale Rau al crosei safenei interne. n
cea (lin se de\"arsrl la ciFnt milimetri de
mfenofemuraliL. Keintelceprarca ;1.('(':,t01' H'ne pua,te fi sursi, de reflux
d('cL de recidiyrl"
Cnele prevede! i tdmj('C' ('are 8u:':lin11e<:0"itatoa '5i a arterei
felllurale, n scopul dE'(plrn'ii U110r posibile anastollloze arteriovenoase
ce s-ar putea le1 aceeit uivel. nu ImI' a fi pe ([eplin justificate. Anas-
tomozple dintre al'tel'a" femuraL"l Rafenei, descrise n
snt foarte rar ntilnite n pl'aetic-rt. De altfel, ehial' n unor
asemenea anastoll1oze, lJla"area eOl'ectf\; ,1 ligaturii de crosectomie intel'-
eepteazr\; aceste anastomoze.
Stl'illpimjlt! este ma11eV1'<1: chirllrgical;), ln'in care f;C extirp;), pe cale
vena safenft. AceaJsEL are b origine o
extrpm de veche, anume, extirpa,rea, unor tntiecte de ven;), prin incizii
etaiate. Astfel de interventii 1'0 cunosc din f;ecolul al IY-lea Ri al VI-lea.
n model'nrL, strippi{lglll a ncelJut s;), fie practicat de Moro,
apoi de dtre Homans (1916) care a contribuit mult la, metodei.
Act ualmente se (:uno"c mai multe tehnice prin ca,re se execut;),
acea"trl
l:U.. ril) p i Il g' u 1 ('" t p r ll. f'e cu ajutorul unor instru-
mente eu care f;e practic:;), o n plan al venei.
ExistrL mai multe modele de stl'ippel' extern, toate avnd la instru-
mentul ima.ginat de Mayo.
Stripperul extern estc asemrmMor unei chiurete uterine fenestrate.
Un aJ venei se introduce n stripperului, apoi,
prin lmmcvrarea instrumentului, se disociazrL yena de
(fig. 45). Prin se a unor
segmente de yen(\" segmente ('p nu de 20-25 cm.
Fig. 4:>. StripPl'l'll1 e"tern (1) modul de (2).
Din acest motiv, metodele de stripping extern snt rezeryate, mai ales
ca mijloace care stl'ippingul intern, cnd acesta nu poate fi
efect.uat pe ntinderea unoi yene.
Str i p P i 11 g u 1 i Il te l' n. Reprezilltrt metoda prin care se faee
ext.irparea venelor ce a,eestea au fost catet.erizate endoluminal;
SAFENECTOMIA INTERNA 65
cateterif;fl1ul VCIl('i se realizl'!l,ZrL cu ajutorul unor "uude metalice (:-;onc1e
de stripping). Se ('uno,,(: duutt variante tehnic(' mai importantc cu ajutorul
C:tl'Ol',l, se poate realiza strippillgul intern.
8trippi /laul uri n lJ/i('atll rea'c (llletoda._Ba:Qcoc-J'-
metc)(li'\; r-e executrt eu ajutorul unor sonde de stripping din
aliaje nwtalice. trehuie Srt fie de nct confere acestor
sonde atit maleabilitrtil', cit un gr".(l de elasticitate, Sondele r-nt prev;),-
zute b (le n<1,illia,rc cu o pieSrL olivm'rL, care are menirea s;),
l)l'otejeze venoi)i in timpul La caprLt, sonda
este prey;),zutr\; eu o pie:,;tt (de regul;), cunicrL), mai voluminoasu,
extractoare. La cele lUai multe sonde, indiferent de model,
cxtractoaJre este adecYHrea piesei la volumul vcnei
ce trebuie
f'trippingul se execut(L atit n ::;en::; a,1Jtl'l'ogmd, cit
n sens retrogmd. In de v3,rianbL a,le as;), , cxtirparea, se
ncep(' la nivelul coa,psci, ori la nivelul ma,lpolei tibiale interne, Stri ppingul
efectuat n sens a,ntl'l'ogmd prezintiL ava,nta,jul c;), sonda de cateteriz<1JI'e
nu trcbuie "il, nving';1 eyentu<11ele rezistente de la nivelul yah"uleloI' venoase.
Strippingul retrogmtl se executrL ncep{ld catetel'izarea vCJwi la eoapsi,.
Smulgerea, venmt,::;r\; se realizeazrL de piec;a extmetoHl'C' ea
se dcctueazrL de-a; lungul unui pla.n perivenos, verw, plicaturindn-i'c pe
8011([\, (fig . .JeG).
_8trip]Yill(]/ll '/)Tillill"yillarc (meto(la Deo;-;ehirea
de precedenta tehnicu, eon>;b''i n faptul 6i sonda cu care f;e p"ecutrt
::;trippingul nu mai e"te pl'eyflzuL\ eu o piesrL e"tractoare la unul din capete,
ci a.re la ambele doar olintre. Datoritrt a,cestui mnrmunt,
<lupt), solidarizare,1 venei b sOIHlC1 prin ligatul'tl, la
nivelul unuia din eapett'le ,undei ya, determiwL inyaginarea vPIlei n propriul
..i lumen (fig, -16).
<1
L
--
Fig. 46. - StripiJillg. 1. Prin plicalul'.ll'c'. :!. Pl'in il1yaginarl'.
de strippingul pl'in plicatural't' ac-east;\ manieri", 111' expune,
ntr-o mai micrt, la producerea unor leziulli ale ramurilor sa,u ale
nervilor ce se n imediata v('cinMate it venei.
5 c. 102
66 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
n de lungimea pe care se strippingul se cunosc
mai multe variante:
..iruU n g u 1 1 ung. varia,nti"t cateterizarea
a venei safene de la la (crurogambier).
Se ntreg traiectul safenian, ntrerupndu -se comunical'e<1 cu trunchiul
venos al tuturor colateralelor, att la nivelul coapsei, cit la
Este de strippingul deconectarea de comuni-
cantele insuficiente la nivelul coapsei, da,r la nivelul gambei,
cunoscute, nu o lltotueauna.
rjp ILLn.g..1.l1 cur t. Metoda este cu prece-
denta, dar cateterizarea safenei se ntinde numai la nivelul interne
a genunchiului. Strippingul se la nivelul de unire a acestei regiuni
cu a gambei (zona jaretiel'ei). Strippingul scurt ar preztmta,
de cel lung, avantaje: colateralelevenoase
de la nivelul coapsei; deconectarea de perforantele hunteriene;
anastomozele safenosafeniene din regiunea jaretierei. Toate
a,cestea se a favoriza eventualele leziuni ale nervului safen
intern sau ale ramurilor acestui nerv care, la ntr-un ra,port
mult mai apropiat cu vena dect la nivelul coapsei.
.J rJP..I>Jg_K1l1 4/5. Oonform acestei variante, vena safenri este
apoi la treimea a, gambei. La
acest nivel, prin intermediul unor incizii ceva mai lungi, se extir-
parea colateralelor varicoase, frecvent situate la acest nivel. Odati:i, cu
aceasta, se pot realiza ligaturi ale unor perforante. Metoda iiJ fost
de Remi (1911) mai trziu de Homans (1916). Are
dezavantajul unui abord extrafascial al perforantelor.
;s t ri p pin g u 1 rol a t. n extirparea S11
a, safenei, la care se ligatura unor colatera,le mai
importa,nte. In acest mod se pot evita hemoragiile care se produc la niyolul
acestora.
se modelul cu ueosebirea n timpul
manevreI de a venei, orice mai care
este re n timpul strippingului, este
unor colaterale mai voluminoase. n dreptul acestor
se mici incizii prin intermediul colateralele
apoi se
strippingului. n de modalitatea n care sc
catetCl'IZarea venei, se uescriu trei variante:
. retroqrad. Sonda de stripping se introduce prin
central al crosei (fig. 47). Pentru a se mpiedica hemorao-ia n
timpul strippingului se trecerea unui fir care htcon-
ajutorul prin se poate strnge n jurul
sondm. sondei este prin de latcralitate sau
de In cele mai multe cu
se cateterizarea venei la
Trebuie evitate sondei n colaterale. Acest lucru este
mai des ntlnit la nivelul gambei, unde se poate intra ntr-o
S.\FENECTOMIA IC'lTERX.\ 67
safenei (YClla lui Leonard, astfel pentru apare
intr-una din grayurilf? lui ].eollardo da Yinci).
Oind strippingul este complet, oliva de la capi1tul de al
Bonuei este de sub legumente in dreptul maleoiei mterne
Fig. 47. - Safencctomic .. \. Hetrograd. B. c\nterograd.
a, tibiei. n regiune se o incizie de 0,5 -1,5 cm. Se pot
practica att incizii verticale, ct orizont.ale. Oele orizontale snt
recomandate deoarece ,la. lezarea
accesor safen intern, care se m Imediata vecmatate a venel. Prm
incizia vena se poate fi fie pe un elevator,
fie cu ajutorul unui fir de nylon ce se va trece pe sub cu acul
Deschamp (fig. 48 A). Se ralll:ura
distal al veneI se hgatureaza, se apOI
vena sond8. se prin (fig. 48 B).
7
/

\ "-

Uneori, se vena, pe o de 1-2 em,
nivel se pot una, S8.U colaterale venoase, care se
ligatunl,. .
La proximal, vena. se de prin e:l.
Cele mai multe sonde au la mvelul pIeSei extractoare un orIfICIU prm
40
68
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
carc,poate trecut un gros tie se la tie
urmmti a il :mtrenat m camtlul tie stnppmg (fIg. 49). FIrul este necesar
pentru remedia, eyenlualele incidente ce Re pot produce prin ruperea
sondei mi prin piesei exin1ctoare. I\Semenea incidente se pot
iyi n orice a canalului (i;ubcutanai) de smulgere a venei. La
vgra:o:e, reperarea locului unde fle pot fragmentele detasate
este permite a,cestora printr-o sin;pl:\'
exereltata h1 mvC'lul acestuia. In felul acesta sint exeluse inciziile
ce fi fost necesare pentru recuperarea unor fragmente'
de sa,u a !)lCselor de intempestiv. n plus, firul
pernllt: ea, ee s-a executat strippingul flafenei la maleolf'.
. sa. l?oata fI prin incizia de la Prin aeest artifi=
ClU, poate fi mult umi deci, mai
Acea:sta mClZlC in acest caz, numai, la, izolarea si sectiunea,
yenel a, ma,i fi neceRar ca pe cale sft Re
yena phcaturata pe odatr1 cu piesa (mai de
Strippingul allteroqrad. Se ncepe prin practicarea unei ineizii' de
1-2 lI1. dreptul maleolei tibiale interne. Se s:lfena" care in
are .un tra,iect DUp{1 () a yenei,
ea,patul Re III jurul l'egnwntulni cmnial al verwi se
un hl' care v.ena, aYnd rolul de a realiza, hemostaza
pe ('It se YCnOaSf1 (fig . .i0). Tot acest fir,
la t erm c.atctenz:\l'll Yl'IH'l ya, ,,('ITi la, f'olidarizarea acesteia de
somb lle Rtnppmg.
OpemJia de ca,t.eterizare a yenei poa.te fi se
o a, yenei. ea un
SDr:lH. Pentru a ealelprizarea yenci, aceasta,
poate fI ndwat:l, de doua pensc eha-pn t, ex('C'uJ mi eateteriza.re'1J n i'enl'>
SAFENECTOMIA
anterograd. modalitate duce la mai
acciden te traumatice.
de safenectomie se poate ncepe n unele situatii:
prin descoperirea, venei safene la efectuarea cateterismului
anterogn1<l. Sonda are n astfel de b nivelul coapsei, un rol indi-
Fig. 50.--- Stripping antero-
grad. Catetcrizarea sare-
nei Il regiunea
catO!" in ceea ce topogmfia crosei. La modalitate de
reperare a, crosei l'e pOflcte recurge ori de cite ori eflte de
safena va fi greu de ct n cazul cnd nu s-a acest
lucru prin intermediul inci ziei la nivelul coapflei. Modalitatea poate fi
utilft, mai ales, in cazul unor anoma,lii sau n cazul unor safene duble.
Acpst fel de a proceda poa,te fi dE' un real ajutor n cazul unOl reinter-
Cavernolllui Frillaux: poa,te forma postoperator repre-
zilltf'c un elernent defayora,bil In ceea, ee individua-
cl'osei sa.fene.
ntre ee le eOlllporif'l n special atunci
cnd se pr::,ctieft eu ('rom se faptul eiL frecvent
catpterizmea, a.ntelogl'a.df't a venei poate antrena. fragmente de tl'ombusuri
eu ri"c cmbolig-en. prttrunuerpl1 Rondei n vcna este, de
:,.t'pmene<1, Uli ekmellt ce pml,te fi periculos prin leziunile traumatice ce
1(' pO(1,te protluee.
Sil'ippinglll liipo7al'. E"te o de tehnici'" care se n
(';,zul in Ca.lC nu ca,lctel'izarea vcnei pe toatiL ntinderea ei.
Dnpi'l ee s-a e.\:eculHt Rtrippingul trebuie o compresiune
1 emporarft, in dreptul uma1ului subcutanat de smulgere n scopul
fa,vOl'iz,\rii hemostazei. l'nii autori memhl'ului inferior
cu ela.stiee sau chiar de tifon. Aeeastf't operatie 8e face pe'
ee Re stripIlingul. poa,te fi in,,0, mai reali-
ea se }Jl'actid imediat dU"jJi"t terminarea
SafC'nectomia eu ligatura a saenei. Aceaf;E" tehnieiJ, reprezintfl
o a operatiei Babcock. Ea, a fost praeticatiL
de Fega,n n anglo-saxone, iar la. noi n faril, de Brnzeu.
,cc-tionf'trii colatpmlelor ero:,eL a,fligurnd.
70 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
deconectarea prin plasarea a planuri de
(fig. 51).
Orosectomia se astfel: se crosa colaterale le
acesteia, la nivelul se
o Se de asemenea, colateralele. Orosa safenei
Fig. 51. - Ligatura ostialii
a safcnei: 1. Vena fCl1lu-
2. Crosa safcnei inter-
ne. 3. Colateralde liga-
turnte.
se la nivelul crjei acesteia. Prin se
un segment venos arborescent ntre ligatura pe de o
parte, cele ale colateralelor crosei, pe de parte.
previne EK-all!:rijn. dublei
venoase prin ligaturi, fenomenul de repermeabilizare (care se
poate produce atunci cnd fluxul venos este ntrerupt doar ntr-un singur
punct) este evitat. n continuare, safenectomia se
Accidente incidente intraoperatorii. Safenectomia este o
cu __
Dintre ac c i de n t e vom aminti:
_ 1) LC.:,area a crosei safene este mai dac;),
se regulile unei venoase blnde. Leziunile produse
pot fi extrem de dezagreabile, fiind, n general, foarte sngernde.
de a hemostaza prin plasarea unor pense, ca
leziunea fi fost n prealabil o atItu-
dine Pensele care se controlul vederii pot determina
alte leziuni, a.tt la nivelul safenei, ct, mai ales, la nivelul venei femurale.
n cazul cnd se produc ale crosei se 11emo-
stazei prin compresiune distal cranial de presupusul
sediu alleziunii. Sub control vizual se poate aplica apoi la nivelul defec-
tului venos, fie o fie o reperarea leziunii venoase
se va continua n cazul cnd defectul crosei
este greu de reperat se venei safene la nivelul
ei cu crosa. Aplicarea de pense de la. ambele capete.
Hemorag'a de la nivelul crosei se prin torsiunea
cranial venos, respectiva crosei. Se cu safeno-
femurale unde se o ligaturit, care va asigura hemostaza
(fig. 52).
SAFENECTOMIA INTERNA 71
2) ;Leziunile_'/J.enei femurale: Astfel situatii se cu ocazia
disectiei acesteia la nivelul hmtusulm safeman. LezlUmle venoase se
prin o cu cea n
venoase.
A
Fig. 52. - L{:zarca crosei safene interne. A. provizorie prin tor-
SiUUl'. B. prin liga
3) Leziunile.. al'tel'ei femura7e snt mai. rare n decursul
Producerea lor poate fi de unor anomalll arterIale
la acest nivel. Dintre acestea, de
:K a,batov, poate facilita acest gen de leziuni (fig. 53).
Fig. 0:3. _.- :
1. Artcra femura]tt. Yrna
:J. Crosa s<'fenei iIl1n:ll".
4) Lez'iunile colatel'alelO1' venoase ale crosei pot fi destul de des ntl-
nite, dar remedierea lor este, n general, I.eziunea, trebuie
la nivelul ei se o de apoi vena este
ntre ligaturi.
Nerezolvate imediat, aceste leziuni pot provoca infiltrarea
a regiunii, fapt care poate ngreuia n continuare. Va,riantele
anatomice sau anomaliile venoase, cum ar fi crosa f'af"en{L dublli, vene
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
safene duble, cit unor colaterale crurale volumino<1!,.;e, sint.
care aJr putea facilitit astfel de accidente intraoperatorii (fig-. :1-1).
5) Le;:i 1/11 ZIc 1'((8e101" rusinoase externe. Pentru prevenirea lor, avin(l
n vedere acestor vase cu cro"a. este indicat fie ligatumte
n timpul crosei. n foarte rare poate exista o arterioL"lJ
care pleac:1 din artera femuralrt se apoi safenei intenw
la niyelui cro"ei. Interceptarea aecidenta,lrt a acestei artere n timpul
,.;ti croi'ei poate fi nrmatrt de producerea unor hemoragii de"t 111 de
Importante (fig .. ');')).
Fig. ;).1. safellof(l1lur:tlJ.
yarianLe anatomice: \"1' -- ,",'In l"':llU-
SI -- sa{ella intern,i. S,\ -- s:lfcna
llccesoric. HE -- nl.iillOaSa externiL CI - ..
circllmflexa iliac{l. Se.\ - subeulullatu
S,\ - safen:\
SP - safl'ua posterio;\nl.
Fig. 5;), - Leziunea arleriolci
1. .\ 1't('ra 2. Yena felllurahi.
:l. Y('na safcn{l. 4. Artefiola
6) ,Lezarea vaselor limfatice. RegiunelL triunghiului lui o"to
n limfatice a lezare trebuie Yasele limfa,
tice voluminoase ntlnite n decursul disectipi crosei trebuie sectiollate
intre ligaturi. Se eyitU, n acest mod limforagiile, care se pot prodllee n
perioada postoppratol'ie, ce pot fi abundente prelungite. Ele
fOl'mrf. mai ale,.; in caurul unor procese inflamatorii
,.cronice, ('l'llliitiee, calltonaie la niyplul membrelor inferioa,re.
SAFENECTOMIA INTERNA
1 n c i d c n t e legate de stripping:
1) 1 IIciden te leqate de cateteri.:areacel/ci. l:"llul dintre acestea l
sondei ntr-o sau ntr-un
trunchi fiaJfenian accesoriu. n aceste i'lituatii, calea
sonda, v:" fi apoi se ya, neei'ca e:tteterizarea' a
trunchiului venos. Unii autori extirparea segmente
colatmale cateterizate, care se prin mici incizii la nivelul unde
oliva de inaintare a sondei este l'epel'a,trt ;:;ub tegulllellte. n cazul cnd s-a
pl'odu:-; o asemenea eateterizare aceidentalrt a unei cola,tera,le se poatel
proceda astfel: ;:;01l<!<1 fi him1ii pe loc ]wntnt a, eolmata a,cest traiect. \)
n yena. se introduce o a dOlla ;:;oIl(H eu em-p fie va }mtea realiza, "
('a.teterismul corect al y('nei.
Lez'iUIl ile iTa li lIlaticc sint legate de stl'ippingului
,:;llt reprezentate de eventua.lele ale vpnei Uu toate
sonda este eu rrwniti\, preyinrt a."emenea accidente, ele
llU snt rare. Cnd a:,enwnea, se produc, ele sint de obselTat,
droal'ece sonda devine mult mai :,uperfieiaEi, oliy;), bine
tegumente. n acest ea,z, poate retrage pe variabile,
c{mtindn-se ;;:e lJrin de latPfalitatc', o catetel'i-
z,),l'e cOl'ecU. Re mai l1mtte recurge folo"irea bipolare.
Prin intermediul U11l'1 miei illeizii ambele
,:omle, caxe Re ('\,-ecl1t;''L ;;jrippingul ('eloI' douu, de
;)) Le,;:illllile 'casclor 8l ale qa/1({liol1ilo}' 7imfatici. Executarea
,-,a,fellc n triunghiul lui Rea,rpa., ntr-un plan pel'iven o,:; ,
o a.titudine profibcticCt de gen de leziuni. Std'Lpullgerea fuseiei
eribriformis trebuie C'fettnatrl, b l'ndnl ei, prin incizie :-:an n urma unor
llmnevre blnue "i limibte. VaR ele limfa,tiee intilnito n cale trebuie sectio-
nate ntre dourL ligaturi. unor ;;;a.nglioni limfn,tiei perivenoi'l
un de lezare De cele mai multe ori,
a.ceste limfatic-e pot fi menajat numai In rare se
impune extirparea unuia pau <1, doi ganglioni limfatici
;;::1U
4) Leziunile nervilor. Leziunile prin traumatizare sau a
nervoase :::itua,te periYenoi'l nu de obicei, probleme
deosebite. Se asemenea leziuni, n Rpecial, strippingul lung.
n cu pro ,.;e extirparea safenei prin
stripping retrograd ar predispune ntr-o mai la producerea
unor astfel de leziuni (Rettori).
;".i) IIemoraqiile si hematoamele. Hemoragiile mai importante ce se
produc n urma strippingului snt urmate de formarea unor hematoame
;" unor echimoze. ce impun ai fi luate in vederea prevenirii
sau limiti:rii acestora in canalul de stripping trebuie si\, constituie o preo-
cupare intraoperatorie. Se
- a tutUl'Ol' colateralelor crosei, inclu-
zind pe cele care se la nivelul acesteia cu trunchiul
safen. Trebuie ramura femuropoplitee se poate deversa
la centimetri de crosa safenei. trebuie
74 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
intre ligaturi. n caz contrar, la acest nivel se pot constitui
hematoame echimoze importante.
- Vena n general crosei, se poate
uni ntr-un y venos cu o (vena
a deversare se poate face la unirea trunchi ului safen cu crosa.
trebuie ntre ligaturi. Aceste colatera.le
neinterceptate o de in ceea ce
deconectarea
- :Mai snt de amintit: folosirea strippingului controlat, compre-
siunea intraoperatorie, temporar intraoperator
(Hardillier), drenajul canalului de metoda Redon-Gau-
donet-Lafitte. Dintre acestea, temporar al canalului
o care se prin solidarizarea la piesa
extractoare a sondei de stripping a unei lungi, care va fi
n canalul de smulgere Reboul acest cu ajutorul
unor de sorbicel. a

B. SAPENECTO}HA. EXTERX 1.
Safenectomia es te n care se
crosei safene externe. Crosectomia se frecvent cu extir-
parea venei la nivelul maleolei externe. n acest mod
o deconectare a sistemului venos safenian
extern. Ea se face la nivelul safenopoplitee, la nivelul perforan-
telor gambiere posterioare la nivelul anastomozelor intersafeniene.
Interceptarea operatorie a crosei safene externe trebuie se
::J. urma semnelor de ale acesteia. Acest lucru este
posibil n urma datelor furnizate de clinice (manevra :Mar-
masse) flebografice. Abordul chirurgical trebuie fie eclectic. Acest
mod de a se proceda este singurul justificat. Se participarea
safenei externe n boala este de un procent de
15 -20 % (Van der Stricht). Gaudet oportunitatea
unei safenectomii externe la un caz din 20-30 de safenectomii interne.
Practicarea safenectomiei externe n toate cazurile n care se o
safenectomie adoptarea cvadruplei safenectomii
nu snt justificate.
Tehnica
Crosectomia. Bolnavul se n decubit ventral pe masa de
Pentru unilaterale, unii autori
in decubit dorsa,l cu membrul inferior plasat n semiflexie n
(fig. 56).
tegumentelor, izolarea cmpului operator trebuie
cu mai ales n ceea ce delimita.rea de picior
SAFENECTOMIA EXTERNA 75
de unele zone de la nivelul gambei, care se placarde tIe
leziuni eczematizate sau trofice. Toate zone cu
risc septic ridicat.


Fig. 36. - Snfcncctomie bolnavului
in dreubit dorsal.
11wiz'ia. n general, se plasarea inciziei n plica de flexie
a genunchinlui, la nivelul liniei intercondiliene a popliteu. Se
inciziile de 4 - 5 cm snt suficiente; n unele cazuri, ele pot
fi chiar mai mici. Extremitatea a inciziei nu trebuie
mai mult de 1-2 cm axul longitudinal al gambei. Se de fapt,
n acest mod o incizie extern nspre condilul femur al (fig. 57 A).
Fig. 57. - Safenectomie
_-\. Incizia B. Incizia Van
der' Stricht.
de deveI'sare a crosei safene n vena poplitee,
Van der Stricht efectuarea unei incizii plasate la 1-2 cm
deasupra plicii de flexie a. genunchiului, oblic de sus n jos
(fig. 57 B).
Cunoscndu-se marea variabilitate de unire a crosei safene externe
cu vena poplitee (n unele ea se poate develsa n vena
76 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
recomandarea ca incizia fie n functie de datele furnizate
de o flebografie n prealabil. '
Pentru hemostazei la tegumente snt necesare una sau
ligaturi. n cu venele superficiale ale popliteu este
de notat unei vene tegumentare acestui care este,
de multe ori, prin tegumentelor. Ea se la
nivelul crosei safene externe. poate avea
de ordin practic:
- traiectului ace'\tei vene (mai ales n cazurile n care
poate orienta in vederea descoperirii crosei,
avndu-se n vedere ei hu nivel;
- neinterceptarea acestei vene poate fi o de recidiv{1
n cazul atipice a safenei externe n sistemul yenos profund,
ntinse ale tegumentelor sau efectuarea unor incizii tegumen-
tare in de L sau Z snt de evitat. Se tegumentele
ale popliteu pot favoriza, efectuarea unor astfel de debri-
fie necroze marginale ale fie cheloide dureroase.
n aceste este preferabil se efectueze o incizie, la, un nivel
adec,-at. Treimea a venei safene externe parcurge un traiect
subfa.scial, vena ntr-o dedublare a fasciei gambiere posterioare
(fig . .38).
Pentru descoperirea crosei este liniad, cu bisturiul,
a fasciei pe ntinderea inciziei. Vena poate fi imediat
n plaga operatorie, dar, n alte situatii, ea trebuie prin
ntre marginile mediale ale gemeni. n efectuarea acestor manevre
de nu trebuie uitat n regiunea poplitee planul anatomic cel
mai superficial este reprezentat de nel'Yului sciatic. Subiacent
se planul venos, cel mai profund element fiind ar tera poplitee.
In cursul trebuie menajate, n primul rnd, elementele
nervoase, reprezentate n regiune de nervul sciatic popliteu extern,
nen-uI safen extern, ramurile neryoase destinate gemeni
solearului etc.
crosei safene externe presupune
a una la trei colaterale (fig. 59). Nu trebuie uitat
faptul la nivelul Cl'osei se pot deyersa uneori venele gastrocnemianului.
Venele respective nu trebuie ligaturate dect n cazul cnd ele rolul
de perforante insuficiente. Este, de asemenea, de remarcat n unele
vena poate fi att la nivelul crosei, ct nspre
traiectul ei gambier de o
a crosei safene (Dujarier). trebuie
ntre ligaturi.
crosei safene externe nu trebuie la: vizualizarea
venei poplitee, deoarece poate favoriza lezarea structu-
rilor nervoa'3e ce se anterior de aceasta. Din aceste considerente,
se efectuarea ligaturii de la 0,5 -1 cm de
safenopoplitee (fig. 60). Acest mod de a proceda ascunde riscul de a se
neligaturate una sau colaterale mici situate mai profund la
SAFENECTOMIA 77
nivelul crosei, care al' putea fi sursa unor recidive. Yal'icele formate
prin acest mecanism sint de dimensiuni reduse limitate ca ntindere
pot fi tratate prin terapie
'Fig,b8. -- 'L'clil'Clul
safClld l.
,"eua safellopoplitl'l',
TF - tr<licct sub-
fascial. 2. Y ('na S8 re-
nil
fFjg. Y::l) , - Safcnectolnic
,:;1. b. ('. Ligaturi
,jncorcctc,
a
Fi:;. 'ill, - )Joplilt\l
(aspect anatomic). J. \'en,\
poplitel'. 2. ,"cIla ,'Ileil'l c"tcr-
3. Yt'llele
1. Y (']l,\ tl'gumcntar:\ poplitcc.
:i. \' cna fCll1uropopl i tu'.
b


I ( :
i [. I ,
U
' ,
U
c
Stl'ippingul venei exeClltat de la, la maleola e:-;:ternil,
o deconectare eficienti\, a sistemului venOR extern. Existil.
instt si unele rezel',-e de ::;tripping, indicndu-se se completarea
,crosectomiei eu metode sclerozante. Aceste au n vedere rapor-
turile anatomice ::;t1'in::;e ale venei sitfene cu nervul safen extern, in special
'la nivelul treimi10l' dish"le ale ga,rnhei.
Efectuarea ::;trippingului poate duce, mai ales n regiune,
la producerea unor leziuni de Leziunile de acest tip
ae tip di::;cstezie, hipoestezie, carc Rnt, n general,
,destul de
Str i p pin g II 1 r (' t rog l' a d preyede
periferic al crosei iicC'i,ionaic. Sonda trebuie 3-10 perechi de
78 INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
valve, ajungndu-se astfel cu napoia maleolei
externe. La acest nivel se o incizie de 1-2 cm prin care se evi-
vena Vena este a,poi aplicarea unel
ligaturi distale se strippingul (fig. 61).
Fig. 61. -- Safcnectomie externii. Stripping retrograd.
Varianta l\fercier. prevede descoperirea venel m
retromaleolar prin intermediul unei incizii de 1-2 cm. Vena este'
n mod anterograd la nivelul popliteu.
sondei asupra locului n care se crosa. Acest mod de
a proceda poate fi considerat ca profilactic pentru posibilele leziuni ale
elementelor neurovasculare de la nivelul popliteu. Explicnd
schematic, se astfel:
- Bolnavul se n decubit ventral.
- Incizie de 2 -3 cm, la 8 cm
de vrful maleolei peroniere. La acest nivel, traiectul venei este subcutanat
constant.
Cateterizarea a venei.
- Incizie poplitee de fasciei gambiere.
- Izolarea nervului safen extern care trebuie totdeauna individuali-
zat, existnd posibilitatea ca fie
cu vena.
- crosei de crosectomie.
- Sutura fasciei poplitee a tegumentelor.
Tehnica Mercier este mai ales, n cazurile unor anomalii de-
deversare a safenei externe n sistemul venos profund. Se aceste
a.nomalii snt variate complexe. n acest sens s-au descris:
ale safenei n vena
- ale acesteia n venele gastrocnemianului;
- uneori, la nivelul popliteu, vena bine individua-
la nu se prin intermediul unei crose n sistemul
venos profund, ci se cu o ntre cegumentele
posterioare a coapsei (Van Limborg).
n cu anomaliile ce pot fi ntlnite la acest nivel se maj,
pot nota
EXCIZIA DE PACHETE VARICOASE
79
__ n aproximativ 30 % din cazuri (R. venele
a:lului Ri vena se separat m 62).
n 20 -30 din cazuri, venele gastrocnemianulm umte mtre ele
5e n vena.
Fig. 62. - Yellele gaslro-
cnemianului raporturile
lor cu yella safenii ,""h'rn,\.
Vena femuropoplitee (Giacomini) se la nivelul cro sei
":;afe,,f: externe, fie la nivelul unei c.olaterale .a acesteia. , ..
Toa.te aceste variante anatOllllce trebme m. tunpul
pentru <1 llU comile erori sau a faVOrIza lezaTI aCCldentale.
C. EXCIZIA DE PACHETE YARICOASE
N. }!OCANC
Excizia de pachete va,ricoase n tratamentul v,aricelor membrelor
inferioare se din antichitate. Celsus,.m cartea a
De Re Medica", n capitolul XXI, descrie e.:-:ereza v', al'l-
"Se pielea pe vena
cu crlige. Vena este din toate apOI ndICata cu un .Clrh
b
bont. Se taie apoi vena tot astfel
din toate venele legate, se ternllna reumndu-se marblllile
printr-un emplastru aglutlllatlv . A' 1
A reprezentat vreme unica de tratament)n
membrelor inferioare. a o metoda complementara.-
de incluziuni de catgut -
cu perfectionarea altor metode de cu eluCldare,a
,ni::;melor fiziopatologice. Este de neconceput eXCIZla de pachete" arICoase
80 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
suprimarea refluxului sanguin patologic sau cnd se rezultate
similare prin alte metode.
Pachete varicoase dezvoltate pe colateralele safenei interne
sau externe neinterceptate de stripping (varice reziduale sau restante
postsafenectomie). Pachete varicoase generate de vene
perforante insuficiente cu sistemele safeniene. Pachete
varicoase recidivate cura a varicelor (varicele recidivate).
Excizia se de !,eguli"L, n timpul pentru
safenectomie si acesteia. IRi are indica,tia de electie n
la 'mai aleR la apoi, indiferent de lbcalizare sex,
atunci cnd prin volum generatoare nu pot fi rezolvate corect
durabil prin Rau incluziuni de catgut.
Ca metodi"L izolat:1, fi1ri1 suprimarea refluxului sanguin
patologic safenian, ori n varicc reciclintte sau reziduale n perioada de
grcwiditate la femei.
Anestezia se de ht la caz. Poate fi: peridurali1;
rahidiani1: generam ix. S,Hl lOT; 10cal:1, n l'xcizii izolate (excizia este
unici1 unicul gest chirurgical).
InstrUllH'u(al'. trusi"1 U.e chirurgie generali1.
Pozlia. n decubit dor:-:a,l, pentru pachetele varicoase dezvoltate
pe parte,!'l' Rau a, coapsei sau
gambei. In decubit velltra,l, pentru pa,chetele varicoase dezvoltate pe
posterioari"L a coapflei i'[m gambei.
Tehnica
Incizia liniari"t pe axul mare al pachetului varicos, suficient
de pentru a pachetul varicos n toate n efectuarea,
inciziilor se va cont de plicile anatomice de flexie,
osoase. Se pc ct posibil, inciziile care plicile de flexie
sau osoase (fig. 63).
Se se izolat fiecare acest lucru este
posibil, ori se n bloc pachetul varicos cu adipos
subcutan n care se Este obligatoriu fie identificate venele
perforante insuficiente, rezecarea lor ligatura subapone-
nehiderea prin a hiatului aponevrotic.
prin ligaturarea tuturor vaselor care
pentrel evita hemoragia sau hematoamele postoperatorii.
atura a operatorii cu fire separate pentru a
o cicatrie e
8e pot exciza n operatorie mai multe pachete vari-
coase la membru, segment de membru sau ori la,
amhele membre inferioare.
Hemoragie la nivelul operatorii. Hematom
pOi'toperator prin operatorii.
EXCIZIA DE PACHETE VARICOASE 81
Cicatrice inestetici1 sau mai aleR la gambi1, pe anterointerniL
Recidivi1 la nivelul cicatricei, cnd nu s-a interceptat ntrerupt
refluxul sanguin patologic (vena perforanti"'L
c

E
Fig. f):J. -- Exc.izia de pachete YDrcoase
A. P:lchd yaricos. n. Incizia tegumciltului.
C. pachetUlui YDricos. D. Pachetul:
yal'icos clisecat rezecat. E. Sutura
operatorii.
D. INCLUZIUKILE DE CATGUT
MOCA"U
Mecanismul de Catgutul introuus n lumenul unei vene
un proces de eare vena
un proces de
n cazul venelor mari se produc sau noduli inflamatori,
de o inflamatorie tablou clinic
6 - c. 102
S2
PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
compCJmbil CU cel din tromboflebita
actiU'Jii iritante a catgutului asupra Experllnental
inc1uziuni e11doyenO,lSe in cu fnT de catgut, nylon
Il<.' l)umln\'c, macro- .'
, l! cazul incluziunilor cu fn'c de catgut, nllcrOSCOplC
se un proce:-; de atrofie mijlocie
si iutel:u:t snt inlocuite in mare parte cu hbroase I?rocese de
hialiuizare. Encloteliul yenos este nlocuit,. din loc l?c, cu flbre
de cobgen. Practic, peretele venos este dllacentt,. mI' III grasos
din Yl'cln:ttate se produce un proces inflamator pohmorf, pl'edomma.nt, cu
plasmocite de nesI?ecific. .
incluziunile endoyenoase flre
s-au constatat experimental marcate de corp BtralIl cu
pe alocuri, a .' , . ;'
Experimental, mcluzlUmle ?U fnt:. de n!lon
bUln :lac au permis S:l BC eon,;;tate .doar d\..: varmblb
de C11rp (n raport cu Yl'nelor. a mcluse), cu
peretelui yeno", Etr{t de
F,lcindu-se incluzinni rnuscularp cu fin' de nrl?!l
bUl1l1);(c s-au constatat modprate de. corp ;predomI-
nant cu plasmocite in cazul firelor de nyloll cu pentru
firdt
C
dl' bumbac. "
Reelctia, venei la firele de catgut j llclusl' n IUl!len este
totdi'aulW. de la un individ h. altul este
cu oT(j"imea firului. n cazul veuelor yoluminoa"c,
.>ste Se produc :-:i cu
infLtlll<ltorie perivenoas:" foarte Rea:C\l3; cs.tt: mal
nh-elul osoa-;e (rotuhL, creasta tlblel) m .cazul.
intmdermice. Uneori se produc cutanate dm
punct de vedere estetic apar la nivelul zonelor unde s-au efectuat
incluziuni cu flre d: . . ,
CatO'utul msatlat nu se las," m vena lllal mult de .. 48 pma l.a j <le
orc a evita inflanmtorii la U.Ull bolnavl.
timp este suficient pentru trombozcl sclerozare?,
nsi1ilate. ndep{lrtarea firelor de catgut, dll:'ll-
nue:1,zi1 treptat n intensitate dispare
tegumentare, cnd se produc, per,,;ist{1 mult tllnp de regula, nu necesIt,,,
tratamente speciale.
Indicatii. Varicele reziduale dup:" safenectomie, de mijl?cin,
situare la in treimi ale gambel.. Vancele
de volum mijlociu, situate, in la care
(nu se l?Une. n o vena perforanhL
cu reflux sanguin patologlc dm pro.funZllue).. .
Indicatia de electie este de vancele locahzate la myelul
coapsei, unde sclel'ozant nu e.'lte urmat, de de
buneiyene greu de cateterizat 0i injectat, cu perete fragIl, prlll
pau"a;nent
Yaricele indift?,cnt de yolun:u.llor,
la nivelul osoase. Vancele rezlduale sau reCldlvate sltuate
JNCLUZIUNILE DE CATGUT 83
11\ veein:ltatea unor veue perforante -- ri"c cre'.cut de propagare n sistcmul
Yl'1l0R profUlul ,t procesului de Yaricele intradcl'mice, cu
infhunatorie Varicele yoluminoase, cnd fOC produc noduli
dar inflamatorii de foarte dureroase calT
mult timp.
_\IIC!'ihzic. De regulii, endoyenoase cu fire de catgut
un gest tprapeutic complementar, care nrme,lz:\; crosectomiei
;:;afenectomiei sau exciziilol' de pachete varicoase <le
anestezie: mhi(Ua.ni"'L sau
n decnbit dOl'sal, pentru varicele pc antero-
sau a coapsei gambei. n <lecubit yentral, pentru
n1.I'icele situate pe a coapo:<ei i'au gamhei.
Instrumental'. Portac, ac mare (tl'iunghiul:H'), fire de catgut
de grosimi variabile in mport cu volumul venplol'.
Tehnica
Preoperator se pe tegumente eolateralelc yenoase vari-
coase, care Re presnpune vor beneficia de tl'ataml'llt prin incluziuni
de catgut.
Se apoi fine, eu un ac <1e pe tegu-
mente, de-a lungul venelor varicoase, care vizibile badijollarea
tegumentelor cu antiseptice pentru <1ezinfectare.
Cu un tampon fin mbibat n de rivallol se
tegumentul situat deasupra traiectelor venO,lse respectiye. dezin-
fectarea cu tineturi't de iod, tegumentele o color:1 tie
bine '
Dup:L tenninare:t chirurgicale propriu-zise (safenectOInie
excizie de pachete va,ricoa.se), se trece la cu fire
de catgut. Foarte rar, un gt:'st unic, f3i
nu complementar, aceasta n cazul varieplor recidi":.1te. De si
atunci se cu sclerozante. ' ,
Se pot efectua" n mai multe ineluziuni endovenoase
cu fire de catgut la un segment de membru, b un membru sau la ambele
membre.
llctoda ineluziunilor diseontinue a cat!Jutului n \'ene
Cu un ac mare pe care este fixat firul de catgut, avnd grosimea
n raport cu volumul venei, se - din loc n loc - n lumenul
venei, prin transcutane, includerea, catO'utului n
pe cit lllai mari. Punctele de pi1trundere a n
trebuie fie ct mai apropiate unul de (fig. 64).
Trecerea acului n lumenul venos este de o snO'erare
la locul tegumentului. Hemostaza la acest niyel se
printr-o compresiune cu un tampon.
84 PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
(,

. . 1
,,\ . \fi'
'(" l
I tI'
'! 1
, '" '" '. \
z'--. I '\ \
J
I
\ \
Fig, 6el. - lncluziuniJe endo\"enoa,c' ele catgut dupi!
metoda discontinue. Se oririciih'
de intrare si iesire a firulUi dc 1':1tgUt din tegumcnt
pe a gambei stingi, B. Firul
de catgut inclus n ,"Cll'l.
]Uf'lotia induziuuilOl' contillu(' a n vene
Oa este indus complet n prin orificiile de a acului
din ven:, T"gnment, ca loc de prl.trllIHlerp pentru n continuare
(fig. G.)).
Fig. 65, - Incluziunilc cndo"cnoasc de catgut
metoda continue. A. Se orificiile prin
carc firul de catgut iese elin tegumcnt
pc a gambei stiugi. II. Firul dc catgut
inclus pc lungimea segmentului de Se
orificiile de intrare
Reactia: inflamatorie n situatie eilte mult mai ca.
intensitate; catgutului se face' mult mai simplu, risc
de inoculare germenilor din mediul extern n celular subcutanat,
INCLUZIUNILE DE CATGUT
iar i\'zultaLul tempeutic e,;tl' calitari,,' ';llppriur pl'illlPi lllPlu(lt:. Procesul
de de liclerozi1 venoa<l n intrcgul
segawnt de
Li!Jatmile \'clloase tl'anSCnlaUl' fin' !li' ('<ll!JU[
Cu avilHl firul (lI' catgut pl' el, ,;c' trece tl'<ln,;cutan,
tran,'"('r,;al prin lumenul VE'lwi, iar ein<l l!Cl'<L"ta nu e,;te ,;e trece
pe v('ni1, pfl'ctuilHl lig'atul'i deasupra tl'guml'nlului ::;('opul de
;a, produce segmentare ale segmentului de Gestul se
de mai multe ori de-a lungul venei.
:Jletoua are rarit. Este pentru venele ca,re nu pot fi
caterel'izate. Pentru vene se rezultate ma.i bune cu ;:;cle1'o-
zante.
n toate cazurile, inuiferent de mctoua incluziunile enuo-
Velll)a"e cu fire de catgut trebuie fie unnate de un pansament compre"iy
pe tot traiectul venoli l)e toaH\' durala cMgutului
n ueoarece, prin pe care o n lumenul vcnei,
1:\atgutul un proces de care yem1.
inflamatorie n acest caz este mult mai se formarea de noduli
inflamat ori , iar rezultatul terapeutic este mai bun.
Catgutul inclus n se -18 - 72 L1c ore, pentru
:a evibJ inflamatorii marcate.
_\vantaje. Se teritorii yaricoase intinse ntr-o
Este redus timpul de spitalizare de incapacitate de
deoarece incluziunile se la chirurgicale.
Este o de efectuat, bille de bolnavi
cnd indicatia este cu rezultate bune varicele de la niyelul
<loapsei, unde medicamentoase dau rezultate mai slabe (vene
cu fragilitate situate n auipos, greu de
injectat unde bandajul pansamentul compresiY se greu).
Dezavantaje. Este o ca rezultat estetic, compa-
Tind-o cu metodele de sclerozare medieamentoasi1. l.'"neori,
inflamatorii pentru bolnayi. tegumentare
dureroase, uneori, care timp ndelungat pentru
Tezolvare.
accidente, incidente. :Fenomene de la catgut,
alergice inflamatorii de intensitate se ntlnesc rar, de
la persoanele cu chirurgicale multiple n antecedente
care au fenomene de sensibilizare la, catgut. ale
cel ular subcutanat, cnd nu se regulile de asepsie an tisepsie.
Propagarea procesului trombotic la sistemul venos profund, cnd inclu-
ziunile endovenoase cu fire de catgut se fac pe yariee situate in apropierea
unor vene comunicante. tegumentare, noduli
inflamatOli, inflamatorii puternice n incluziuni1e efectuate pe
vene voluminoase sau care nu snt urmate de pansament compresiY corect
efectuat.
SG PE SISTEMUL VENOS SUPERFICIAL
B. YBNOASA 001\IPLEXA
:<. BOL\
Exereza, este actul chirurgical recomandabil n
toatc cazurile de ale membrelor inferioare cu
leziuni localizate superficiale care permit o extirpare
Exereza trebuie criterii de radicalitate
cu intmesarea tuturor ramurilor vasculare aferente, pentru a
se evita pe loc a unui focar generator de
PIintr-o se poate realiza o extirpare compleg
relativ In general, trebuie se cont de imperative:
eradicarea a leziunii respectarea membrului operat.
are un caracter limitat deoarece nu se pot admite
prin sacrificii ntinse de prejudicii
Fistulele arteriovenoase congenitale directe sau indirecte,
strict localizate limitate ca extindere; eventualitate Angioamele
venoase superficiale, localizate sau ncapsulate, care
de electie. Indicatia exerezei n bloc se face n functie de sediul
la nivelul Astfel, este reltiv de extirpat
un angiom, chiar extns, la nivelul membrului, mult mai greu
de rezolvat in distale.
operatorie. Exereza corectarea
rilor de a hematocritului a proteinemiei. Flebografia
prin a. unei a angiomului permite se aprecieze
ntinderea lui aspectul de "cap de Arteriografia prin catetelism
poate fistulelor arteIiovenoase sau colateralele arteriale
care nutresc angiomul.
Tehnica
Incizia trebuie n afara angiomatos pentru a
permite izolarea ligaturarea pericol a pediculilor vasculari. Pot
surveni hemoragii difuze, destul de greu de prin
mijloacele de Pentru a evita
se poate opera sub garou pneumatic, care avantaje
incontestabile, dar se nerealizarea unei hemostaze
motiv pentru care se hemostaza pas cu pas. Se poate face
chiar o clampare a arterei principale n timpul exerezei, gest
i corespund rezultate limitate de
Atitudinea cea mai este deconectarea a angiomului
prin a pediculilor vasculari ligatura a
tuturor colateralelor arteriale care merg spre tumora a tuturor
venelor ce de la ea. Acpst lucru este mai de realizat la nivelul
coapsei mai dificil n de sub genunchi (fig. 66).
Exereza angiomului presupune, uneori, marilor colectoare
venoase superficiale, degenerate varicos. Astfel, safenectomia sau
ligaturile de comunicante pot indispensabile n unele
cazuri.
EXEREZA VENOASA COMPLEXA 87
n caz de fistule arteriovenoase cu invazie muscuhtrtt
,se invadat se sub ni;elul
Se ia,ce hemostaza se elibereaza pumndu-se v m _.
vasele care de la pachetul vascular la masa musculara.
;neaz:1 aceste vase ntre ligaturi se zonele musculn.re mvadate.
Fig. 66. -
Extirparea for-
yasculare mpre-
cu pielea, celu-
lar subcutanat apo-
I1C\TOza.
Extirparea a allgiomului sac:ificii impor:
taute de moi. Pierderea de P?ate fi
prin grefe de piele. Din sau a unUl wup
.de muschi trebuie evaluata cu grIJa, pentru ca probleme delIcate
,care nu pot fi rezolvate ntotdeauna prin transplante.
n anumite cazuri, cind se
.angiomului ar antrena un sacrificiu cutanat n;tuscula!
este preferabil ca se pnn hgatura a pedlCu:
lilor vasculari sau prin ncadrarea sa prm puncte U. vascular.a
a angiomului duce la sa, iar aplicarea radlOteraplei postoperatol'le
terapia de deconectare.
Rezultatele snt bune cnd angioamele sint limitate pot fi extirpate
integral. n angioamele difuze, cu caracter nu poate
fi exereza n bloc din ca,uza c:uacterulUl sau lImIta.t moperant
n aceste
VI. I'E SISTEMUl .. DE LEGATrIC\'
I ..IGATUIUI ..E HE Vf:NE PERFOllANTE
1'.
Tratamentul insuficientei yen03.se cronice a membrelor inferioare
sui'crrL evidente l:ebtiY frecvente, faptului nu fi-au
mijloaeele de tratament cu eficienF), care
m{lical toate dezordinile eireulatorii antrenate de staza yenOaSrl C'OIbC-
cnhdJ de a membrelor infel'ioare.
X oile fiziopatologice n spec:ial, noile metotIe de explorarc fleho-
logier" impun atitudini noi n cu datele furnizate cu piuti-
('az n par! e.
n' ar:.;enalul t crapeutic chirurgical al acestui sindrom un loc imporhmt
al' trebui ocupe chirurgi,o yenelol' perforante. clasificarea
,tU foc;t precizate n general, !Sint unanim admise de majoriUl,leaJ
edul' (';H'C oeuprt eu ehil'urg'ia Dar, spre deosebire de eeldalte
telmiC'i cl1irnrgie<:,le ce sistcmului yenos eare, de obicei,
'lnt c()(lificate, tehnic'ile de lig;oturare a venelor perfomnte tiim
eontroversate aplieate cu (lestul de Trebuie preciz::, Crh
tehniei se pr::bctiet, n exclus\'itate, n stadiul de
deseori de intregul cortegiu simptomatic: (k,
trofice camctel'i"tiee Este de
in ace,:t domeniu au ,wut mulli ('hirurgi flebologi, tIintre care se
ill mo<1 tIeosehit: Linton, }1'elder, Bauer, Coekett, Homan", 31art01're1,
De Talmts, iar la noi n B1'inzeu, Kaufmann,
Ignat
Dupit cum se venele pcrforante un sistem de legMuri
'ltre superfieia,h\ cea urm.nd ca
de 'o acestom se realizeze printr-o deeonectare a celor
sisteme, mpiedicnd fluxul sau refluxul tIintre ele. Privind astfel problema,
se poate spune interceptarea croselor colectoarelor
respectiva, safenei interne externe, constituie, n inter-
de a unor perfomnte. Trebuie precizat de fapt,
ligaturile de perforante snt reprezentate de acele ee se
n mod izolat n exclusivitate acestora. Este Crl, de multe
ori, tIe a venelor perforante li se ;1lte
tipuri de eum ar fi: safenectomiile, exciziile de pachete vari-
coase, fasciotomii etc.
De asemenea, ar trebui precizate cteva elemente de nmre
n justificarea aprecierea acestor tipuri de anume:
Sistemul venelor perforante se ntinde de la nivelul crm;ei safenei
interne la nivelul plantei. S-au descris o multitudine de astfel de
vene de cu o variabilitate extrem de mare, dar la
s-a putut concepe o sistematizare a lor n de
PE SISTEMUL VENOS DE LEGATURA
p!' care o prezinhL Termenul de lle a
l'Nl'ul',mtelor ar trehui SrL fie rezernlt doar aJcelora, carc Re
pCl'forante ale gambei. Acest lucru se prin faptul e:-t;
la. nivel se eeie mai multe mai importante yene pel'forante
-'';oi, tle a.ltfel, singurele eare pot fi responsabile de tulbu1'ruile irofict'
,ee l!,.;otese sindromul insuficientrt nmoasr1 eronie1 a membrelor
infel'ioal,l'. '
O p<)'1'te din yeneIe lH1rforante sint inter('eptaJe {le de
al :.;afenei interne ('\:lel'ne. Acest, tip dp al
Ul1fil' ycne pel'i'ol'ante tributare ;-;afemene se a"eamana eu
ycehil!' oarbe practicate cu ajntorul crochetelor . .Practic. de
1'lH 1l'P1.>uie cv,11wlte ca dl' liga! 11l'rL a perforantelor, tI(,o;}l'c(;e,
in de ea,zuri, lIU se face lliei () lig-a,tlll':\, ('le realizel\Jz;l o decollt'xi-
U1ll' intre coledoa,l'ell' f;afeniene ;1\:ul YCrlOt; profund,
Trebuie exelm-',e :-;i eazurile (le \',U'iC'O<k;C atipief', ne"i"te-
ma1 iza,te 1'111' lltilnite, cme un "iIl<ll'Oill v;"1'i('o" a1ipic'
ran' tie variee), loe(,liz(ttp, n t;peeial, la, lli H'lul e<U'c ,;(' im ('1'-
CPPTPa,Z,"b prin tiafenedOJnil', fie prin mici inclzii L\(;nl" pe linia de
,a J'c'l'forautelol'.
O Jll'ohlem,"t de lll<ol'(' illlp0l'tanFl 1a,(:1 ici\, (',;tl' reprezentaU de modul
tlP ahul'daJ'e il vendol' pel'1'orante . \tit llflillea 1[n,1nim a:;tr"zi p<t'
Cf><!, (10 ligMul';l "i I'l'zectie tiubi'aseialit. ncercm'l'a de intercl'pi,ie
Ve'lJl' lwrforante' pria lig.atul'i subeutane "au rupl'l'p;" lor eu ajutorul llHor
,cro('}letp ni ,;e pare "Oal'brL", insuficipnb\ Li
6
atur<lo ,;nbapo-
J!e\Tnlie,\ se impune, pe de o parte, daloriL1 faptului eL n Hc('a,;L'j
rp!.;'iuw' identificarea, ycnelor perfor:1n1e :-;e face mai m:ti rapid c-:i
lor HLrrt nici o (lificultate, iar, TW (le deco!area, HIH1 -
J)('nozei se face 1<lbol'ioa,se in alterat",
autorilor cu preoeupi.l'i de chirurgie yt'lloa';,-t
tLlllOllstl'at inciziil<" lungi (FeltIer "an Linton), cu decolrni illtin,;e ale
alM)w\l'ozf>i, Inc'izia !pgnmentelol' a
cstt> illllm:-;{t de ypnelor pPl'fol'anie :-,;i de localizare,l lo!', de gratIul
de tulburi\ri trofiee si de ntintIen"D aee,;jora, Cu alte cuyinte, illeiziile
trebuie adaptate eaz in parte leziunilor, adie:i
incizii sectOliale, electi\'c. BIe trebuie fie USrL, suficient de lungi ca
o explorare eompletrL 'ii, mai ales, corpclrt, suhfascialA, a legiunii
pentru o innmtariere eomplexrL () rezo1\'a,1'e ehirur;,;'iealit n
optime.
Su poate fi admif; Hic:i punctul tIe \'edere :LI acelor autori care 1'eco-
incizii mici pe locul presupuselOl' yellP perfonmte subleziol\<1le.
Atitudinea de urmat este de examenul elinic flebogmfie, dinamic
competent, asociat cu () o
ineiziilor trebuie tir), fie in inwIliata yecinutate a lezhmilor,
ill,' aponevrozei "rL fie i'rM'u t rL numai nspl e zona tiub-
Se vor evita atitfel deeolitli inutile uu lipt:iio de Ii;,l'.
In alterale, ('U tulblll'rtri trofi('e a,I' pute:1
<bH',), drept de plrtgi, alunc, interfu-
proee-;elOl' de eu c('zetllC\, exlindelea lllc:erului du
lezblli ce, ulicnm, tle1.>uie lwimte relltlu a 1111 compromite
90 PE SISTEMUL VENOS DE
Xu trehuie pierdut din yedme n astfel de cazuri se
un obiectiy estetic prin urm<1,Ie, explorarea trebuie !l1'in
te,.;utmi dar care o exploral e
a lojii garnbiere ce yene perforante insuficiente,
E:\.plorarea a ye:Jelol' perforante impune efectuf'orea
fa"ciotomii a ntindere sc de cu cea a illcjziei
cutanate, ligatura perfol'a,ntelol', sI/tura ap01/P'L'l'otice 'M' este
obz.igatorltt se pe Int'i/laerea fi, dar este obligatoriu a Sli tura,
treimea ei pentru a realiz::1, un con de de jos n RUS,
n mod centl'ipet, avnd ca rmpol't al musculal e (pompa mUH'111o-
a l1lo1etului) o fascie bine
"1.. DE
_\ VENBLOR PERFORA:XTE
n mod normal, l'ensu1 de circulatie a venos prin yel1ele
perforante e,;te dinspi'e n profunzime, lucru fidel demOJ1::-:tlat
cu ajutOl'ul flebogmfiei alltel'ogla,de.
Injectarea unei de eontnuRt 1:1. niyelul nmleolei intr-o
a,I' vizualiza o pane din venele :,<uperficiale 2,1e gambei :1poi
va drena n profl:llzime, it prin nmele lJerfora,'ate a,lo gam1Jei, ('it prin
crosa safenei externe. C,L de cele mai multe ori, trunchiul
interne de hL niye1u1 sa,u venele supel'fieiale tributare de
18, acest niyel nu Re YOl' injecta" niciodaiit, n de cir"
culatie normalrt.
, n timpul mersului, prin axul venos profuTlll (-\",Te extrem
de a,etiulJii pomprlol' ale gambei i:'i coapsei,
care prin cOlilpresilCllmt pe () aRupra a,xnlui yenos
dirije:1z{L "ngele n rnnd centripet. Cele pompe mURculoY0110aSe
neazit n Rel'ie, a,sigul'nd o scurgere a sngelui. Pompa moletului
este, indisC'ula,hil, era mai im])Ol'tam8" att llum}nulni Inare dp,
yene perfol'a.nie pe care le ct sincrgis-
mului grupelor mU:;;<3uhue f'"le :X<1-111bei. ?Ilai mult, se 6[, pentru a
aRigura o Rcnrgere continuit a, "jngelui nspre grupele mw:eulare-
ale celor doutt pompe nu n timp, ci intri"L in
rehx,1,l'e cu mici de timp pentru a. so evita o f'toarce1 e
f3i brnhl.li"L [1, axului yennS rrofund. n momentul acestor llImcu-
Iare, sensul de 18., niyelul ycnelor pel'fora.nte ale se'
inyerseze dinspre profunzime spre avnd n yedere diferenta
mare dn presiune care realizea,zfl, n acel timp. Acest lucru nu eRte posi-
bil, deoarece pel'fol'lmte sut pl'evi"hzule la lor din Jll'ofunzime
cu denmnije ostia1e, ea,j'C se inchid n timpul nmscu-
Iare mpie(lici:i, refluxul dinspre profunzime nspre Din
motiv, unii f'ulltol'i le-mI de1lumit .,]1erforante de drenaj", (le dleBa]
al sngelui din sistemul venos superficial in cel profund.
n fiindl'olTlul de a membrelor inferioare
prin deteriomrea valyelol' ostiale a,le venelor perforante alterarea sifltt>mu-
lui venos profund, fiensul de circnlatie din venele perforante :,e poate in-
DE A VENELOR PERFORA1"lTE 01
,N'a, inshtlindu-se refluxul orizontal, seurt, din profulIzime spre
{}l, , urmarp, \'enele perforante se ti"L ol'ificii
ni\'elul ZOH('i de trecere prin fasCla gamblera, hlatusurr ce se pot
paJparea acestora. v:a, avea drept
,o a presnuJll ycnuasc III slRtemul
mai apoi, Sp ya repercuta n mod spre
.cap:btului venOi\ al eapilaruluL cu asupra dm SIS-
temul micilor vase.
::\1odu1 de ini\tabl e a l'cfluxului ill cele dou:t de
ale "i anume boala yaricoa.;i"L f:'i sindromul po:stflebitic. In
primul ca,z, lung' pe imufi.cient, va
neih'clb ycnele l1erforante ce dreneaza smgele m profunznue le dilata.
'eie timp axul yenOi\ profund l:1Jce "oliciHil'ilol' impuse de sister.nul
ficinl degenemt y,bl'icos in ,'onele nu se
<;.i HH ya nici refluxul prin aceste Cu tll,npul
h situatia eimi si:stelllui venoS profullll lUI HULi pO;i,te f,Lce sohcltl:bnlor,
,ueyenin'd un sistem, insuficient drept Ul'man', in unele de orto-
sta,ti,::m prelungit pl'esiutl{'a din. profunzime y.a
-.forl a, valyele ostia,le ale yenelor pel'foran te - (hLt.tate -- peI'llll-
refluxului b ,bcest niyel.
O perioadi"lJ de timp, b :nmel:)l' se va,
'(1,C'e in iensuri, n de Jucul prec,lUmlor elm cele doua SIsteme,
ca,re o<;te influentat de LLctorii ai circulat,iei de
lnlon,l'Cel'e. n stadiile mai ayan<;ate sc y<t ajunge ca iu de orto-
;';t.(l,l i "lll presiunea din profunzime Si"li fie cgalrt cu refluxul din profunzime
n prin sistemul de de yenele
n shtdill, poate fim,),: .sa,u miCa, m
-Euilctie de actiunea factorilor pozitrn 1"au negativI ai venoase,
da'l' el este prezent C'oustitnie un factor important n geneza
tTofice ce acompaniazi"L ibcest sindrom.
n insuficient a venoasi"L a membrelor inferioare, pro-
ceselor trflmbo'Hebitice situatia se petrece ntr-un anumit fel, ntruct
Re d, reorganizarea' t ,poate si"lJ la a . trei sin-
drmMue: sindromul obr,;tructiy (lIpsa de repermeablhzarc), smdromul
restricti v (repenneabilizarea de
(repermeabiliz3.re CI! toate trCl
forme la.tura o constltulC presmnn yenoase m axul
yeno,::' profund. Oa ,oarecare ti.Inp, de al
]lerforante dinspre profurlZlme y<1" fI de vresmnea
iar colectoa.rele safemene ."01' pl'e,lua mt,reaga, super-
Pe ce va presmnea dm axul venos profund, ea ya
forta yalyele ostiale ale yenelor perfOl'al1te astfel ya lua refluxul
SCn;"l, orizontal. din profunzime spre supraLl'1it. "enele perforante
fac leO'Mul'a, cu eolectoarele safeniene 1'au ramuri importante ale acestora.,

un a,numit timp sistemul venos superficial V,t refluxul din pro-
'funzime. Cind sistemul venoS superficial doyine insuficient el, presiunea
se va repercuta n mod retrograd pn{t la cH,pMul venos al capilarului va
:an1rena t din tcrrnim1,li".: "microangio-
l)atiei flebopatice".
PE SIST2MUL VENOS DE LEc:;ATURA
Pe ll:i'tsUlil, ('(' ,"CHele pel f,Le legi\Jura, eu 18Jmul'i m?,j mici
llmi di,.;L\.le ,tIe ,i"temdui C'u att tulbunh'ile datOl'ili1 1 eflu-
;';cllni prill aceste r:l,mul'i ll18Ji nlcl}id. n ace':'.: HlII'llCut
b 'D1):,,: i 1 i,u tlllhul'(trilOl' tl'Ofiee mistico sindroll1l! lui de insufieicn t(t.
\TW;",rL a, m8:n1n dor illfel iua,!'e. n e2\,zlll yenclor De-
late]', pl'e,;;iUnmL c1(',:e111;-t a din profunzime direct
n teglllllenl e, llcnmifiin<l a.nlOl't iZ;1,t,VG de yeno,; sUllerfieial, i,o!'
t tl'Ofke YOI' fi fO:11'te 1)1 eco('('.
Concluzia, ert pedora,Y11t' api:'lc n
,;;t:1:1iile eu Ytuoa"it glob8Jlrt cle"eut(t, sub
de "ITi pID, insui'ieic:ltit ,t lai Fer cint", adicit a pislmnului P1'O-
fuwl, :t "isjemulni :-;llperfil::tl a, YCllelor l=ei'forante.
PCltru intCl'cl,ptare:1 \'e;10101' 1;01'1'01'a;:lto insuficiente pe cale /;ub-
f:l,',ci,tlr" "<1d 1 eCJoma,'Hlat uncle tehnici de a,l)()nl uintre eare meritr!, ;1 fi
11 :Cll e Ul'!1l(t j 0<1.: e!e: opc!'a tia, Feldc;:', Lin t on ia,
BJinze:l -- I,c:na,1,.
B. FELnER
Xumitit .,bp:1:'otomb, g,t:,nhei", interTe:ltia se de
in a,nestczie l'ahidi;nit ::;i fi aplieat(1 ea o metodrt unie:"i, de tr,,,tmrwnt
s:tu ,bsociatrt altol' tipmi du (de exemplu, strippingul
interne).
Boln:wul n deeu hit ycntral, de maniertt nct laba,
piciorului Srt 11):<"':1 dt> ormat.ia pentl li :1 1111 fi oblig:1t sth stea, cu
greut:1te:1 gambei pe ylful de.gotdnr.
DUprL prcg:1tilea ClllPului ope1'<,,[,or, practicit o ineizie mc(uan:l
(fig. 67 A) ce din ;.1,pl'Opiel'ca plic ii poplit ee pnrt aproape
de linia .. Se fa,ce hemostaza se buzele
plitgii. Aee"t g-e'it e'ite de mare n yedere'
t:e pe zone tf'gumellta.re infectate, eezematiforme cu tul-
huri"'u'i 11'ofice, ia.r ineizi:1 ;;:0 in a propicrea lor, dacit nu chiar le'
in t erese:1z:1.
fa:;ciei gambiere :-<13 fa.ce cu bisturiul, eu multit
pentru (1,' nu lOJm n acest moment i'e
yena extel'nrt - <lac:
v
L nu o:;te - fie indepi'tI'teazi"'t
1<\,101'al, fie dt nt re douit ligaturi. n (8)zul cind este dege-
Y(1,rico'i pe exti1'l)u, in t ni :1,li t a,t ea ei. fa.,;eiei gmn
ll(\lmie eu dal' eu Re ajunge pe !'tratul
mU8cubl'. 1 )eseOl'i ;:e pot ntlni Jl'pudofascii rezultaJ.e din
ednlal' C'1l1wutarmt, mt Li, proce"ului de
te.;llit, rmidiYemL't. f(1$eiei de pe gambei
eu Ol'ul. in mod prog'w>'i,," ridic:1 pe depitl'trttmuc (fig. tii H).
o!J"n),tOlii trehLde j'ie elt mai blnde, demueec Re
(:11 lllUl1:i, Tl'e1mie a,yut S:1 nu fie t i:c:d e
unde \"(',]1(\ mici emiflme, sillW,l {' dp H'gnl:
v
", il supPI'ioar:l a
(
E
;I,!:"
"'(//I{I(/!! I{I ,,'
'i'"/t'l
F
1
I
f
',1
. .'.'
\
Fig. oi. - Fddvl', ,\. pcsLcric:lril. 1!1cizi'l si
dccolarea fascici garn!Jicrc, C. Incizia YCI1l'!or pl'rfor:,nll', n. Lig.ltura
yene!or pcrforantc. E. SutUl';\ fascici g'llllhic!'e, F. SUltlra

PE SISTEMUL VENOS DE LEGATURA
yene care snt de lllici a,rteriole nntritiTe Ci1l'e tegumentele
regiunii. Comp1'Oll1iterea al' pre.iudicii importante re
giunii precare.
cu fasciei dinspre lllediebll spre lateral, de o parte
alta [L inciziei, se yor hiatusurile aponevrotiee prin care trec
perforante insuficiente responsabile de refluxul scurt, orizontal, din pro-
funzime n (fig. 67 C). Se trece la izolarea pe fire tractoare <1.
acestor vene, se disec;:'L se intre ligaturi
(fig. 67 D).
nchiderea aponenotiee ligitturii dinspre tegu-
mente nu este obligatorie. eontl'olul al hemostazei se tl'eee
b sutura fasciei gambiere (fig. 67 El. Tegumentele se cu fire de
nylon nr. 7, cu ct, mai mari posibile ntre fire,
pentru a fi ct mai ischemiate (fig. 07 :F).
Critica acestei metode este ci:i. l'eclamit inclzll prea mari, dis-
scopului pe CfLre propune cu sub-
faschle inutile.
Incizia se face pe a, gambei pe ntindere ca
in Folder (fig. 68 ..A.). izolarea operatorii ;;:e trece
la. practicarea fasciotomiei pe ntindere (fig. 68 B).
Decolarea se face mai mult nspre venele per-
IUI'ante care, de din punct ele vedere topografic snt situate ni'pre
intel'll. se izoleaz;:'t mai (fig. OS C).
ligatllI'a venelor perforante fie fac cu
(fig. 68 D). n lewon,sti:i. yerificarea venei
i'afene externe -- in cazul cnd aspectul ei auatomopatologic o impune -
"e face cu mai dificultate. De decolare a nspre a.
fasciei gambiere uneori, fi eu degetul, la insufi-
ceea ce ar ])utef1 avea. drept o lezare a, vaselor nutritive
tributare zonelor superficif1le ce au originea n vasele subfasciale. Se
sutnra aponevrozei (fig. OS E). Refacerea tegumentelor se face
principiu C<1. n tip Felder (fig. GS F).
Criticile ce se aduc metodei de
substratul leziollal, critici fu.cute, de altfel, Felder.
A
,1-..;
E
l

\
\
,
Fig. 68. - Linton. A. Inciz.l Il. Decolarca
C. Izolarea venelor pcrforante. D. Ligatura venelor perforante.
E. Sutura fasciei gambi('fc. F. Sutura tegumentelor.
J
I
I
\
\
\
\
,
\
\
)
\
\
(,
\
\
" '-'
,!
I
B
G
BRlNZEU-IGNAT
D. I-mJxzEu -IGXAT
Are n special, 1I cazurile cu tl'ofice grave (fig.
69 A). lm'izia, este topo-
grafice a,le venelor perforante immficiente (fig. 69 13). Se se evite
pla'\area inciziei in cu troficitate se zonele
toa;-;p aflate ct mai aproa,pe de leziune.
se va face numai nspre teritoriul cu vene per-
fora,nte (fig. H9 O), da,l' calre o explorare
izolarea, ligatura venelor perforante insufici-
ente (fig. 69 D, E), precum flItitudinea de fascie snt diferite de la
caz 1:1 caz. Daert trofice snt foarte grave, iar venelor
perfomnte insuficiente au impus o fasciotomie n treimea
a gambei, nu se mai
In a--tfel de cazuri, regiunea eqte pur nu
nevoie (le suport aponevrotic pentru musculatulii mole-
tului. Dac,\ fa'lciotomia este in treimea medie sau
ligatura venelor perforante insufieiente se n apone-
(fig. 69 F). Tegumentele se eu fire groase neischemi-
(fig. 69 G).
3Ietoda are dezavantajul in n care se impune
tarea venei safene externe bolnavf, aceasta trebuie prin stripping,
deoal'pee plaga operatorie nu permite dect o liga
a aee:-;teia, ceea ce al' COIlt-ititui o ilogid't :'iau chiar peri-
culoa"it.
Fig. Oil. - Drnzell-lgllat. A. Se zonele cu troficc grayc. B. Incizie
subslratului lezionaL C. DeGolarea faseiei se face nUlllai sub zonrle cu
tro[ice. n. Izolarea yenrlor perforante insuficiente, E. Ligalurarea
yenelor perforanll', V. Slltura fascieL G. Sullll'a legulllenlelor.
7 - c, 102 37
VII. PE VE:\'OS
A. TI{O::\lBEOTO)lIA YENOAS-,\,
:-;'. BOTA
Trombeetomia este actul chirurgical care arc ca resta-
bilirea venoaSe a sistemului venoS profund prin
unui trombus ce acest sistem.
are un triplu obiectiv:
- restaurarea functiei normale a ,<;;istemului venos prin evacuarea,
a lIombusurilo;
- profilaxia lor precoce prin embolii pulmol1m e ;
- profilaxia tardive, de sindromul pORt-
tromhotk.
Pentru realiza,rea acestor obiective este necesar se precizeZ(' indi-
miteriile care shtu la baza u,ctului ope-
ratOI' n optime.
de e;;te de tromhoz;t ilio-
acut:t alba dolens"), cu flo-
tant radiologic n extragerea a
cheagului previne embolia care n acea,,,t:t
riscul maxIn. trombusului la perete pelJllite
a vu"ului, ,!'paratul n11yular riefiind
afectat.
n nphlegmasia alha dolem;" n Rtadiul de constitnit{t
r
a, simptomatologie nu sau chiar se sub tmta-
mentul anticoagulunt cmect administrat. Rezultate bune pe pot obtine
n acest e deoarece su h tratament anticoagulant, I'e
moi cu la perete.
n "phlegmasia coerulea dolens" Rau flebit::b dar
deosebit de Prin caracterul pericolul iminent
al gangrenel "enoaRe, ale un prognostic grav rentru afertat.
Trombectomia "enoa.;;rt precoce factorul
patogenic primar reprezentat de blocajul mash-, circulatia
extremitatea de la '
In cazurile de la care tratamentul cu
fibrinolitice anticoagulante este eontraindicat.
tl'ombectomiei "nt din ce n ee m<1i largi, deoarece cu
terapiei trombolitice, foa.rte costisitoare nu lippiti de
TROMBECTOMIA VENOASA
99
l'iscuri. trombectomi,1 e:-;te singura n confere o resti-
n de tromhozi). la axul
-femnroiliac.
{:ontraindiealii. 'rromhoze consecutive unor compresiuni sau inva-
Jllluligne tionrhoze cronic-e acutizate, cind trombusului
la endoteliu nu permite efectuarea
Pl'neiIJii operatol'ii. Pentru ca trombectomia ,,:t fie de succes
sint necesare
- Diagnosticul de fie corect, pre-
coce, pentru a permite ca trombeetomia fie nainte ca leziu-
uile endovenei si ale valvulelor fie avansate si trombusul adere
la, perete. optim pentru se n primele
zile de n general, unui tratament eficace ale unui pro-
gnostie favorabil scad cu trec-erea timpului.
- Exaltlenul flebografic pleoperator trebuie efectuat, de principiu,
pentl u a putea preciza localizarea, extinderea raporturile cheagului
{'U peretele venos.
- Tromboza s{t intereseze trunchiurile mari: axul ilio-
femural sau ilioeav. n tl"ombozele gambiere sau ph1ntare, tl'omhectomia
nu i1,re mai ales n aceste antieoagulantele
mult mai eficient.
- Tehnica de trehuie fie simpl:t menajeze
]a rmlJximum endoteliul venofi, iar e:--.:tl'agerea cheag111ui, ohligatoriu, lie
face C( 111 plet.
- Pm;toperator, va imtitui imediat tratamentul antieoagnlant.
Sub a'-'pect tactic ca realizare tehnic:t s:), se seama
de faptul in general, trombectomia :-e la holnavi in stare
grav:l
1
la care nu admit excese Si1,U erori de operatorie.
se tehnicile de tl'ombectomie propuse de autori se
o gebm{t amplU" care include <le la relativ simple, de abord femural,
la cele considerate complexe, eu cointeresarea concomi-
"istemului iliocav, i1 hepiedului femural >:ii ,t a"ului venoS popliteu.
n aec;;te mai mult ca n oricaro altele, e-;te nec-e"ar se adapteze
tehnicct operatorie la stalCa leziunile bolnayului pentru a nu n
:"cns abu7.iv, dar nici s(t nu :-e omitft nimic din ce al' putea fi pUl1ctul de
plecare nI unei rer>idi \-e "au al
lll'eg:llin'll IH'N'(l(,l'ahHj(,. Se l"O,tgulogralll<1 pentru a evita
(lyelltualele in \ edere faptul (J mare pal'te dintre
bolnavi snt n cunml unui tra1 alllent allticoagubnL
Se grupul sanguin pe snge izogl'up, deoarece
holnayii cu tromboz:t snt labili hemodinamie pot fi
la, importante hemoragii in timpul trombectomiei.
Se o care "o permeabilil, prin perfnzie
n tot timpul care poate fi
Anestezia. Anestezia este de unii chirurgi, deoarece
din punct de vedere tehnic permite, n timp, o cola-
borare cu bolnavul, la extirparea trombusului.
37
100 INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
. \neRtezia genent,li are c(Ci nul multi '1l1el)1i I'c'llru c'l ofel t: .
f . .'. ' " ,., ,. ,,, un nuu
con ort open\.1or, att lJolmp;ului, cit ".i ehi-
l'Ul'g'ului,
Tt'hlliea
v' t1 ficut in ultimul timp jllill
adu.'t llletodel 0rerrttOlll ('<11<:' an ::,ml'li01nt umIl 1Pzul-
ta,tl'l(' .. -teef':te }Jot fi ,"chemativ:1(' af':tfel: .
- la punct a tehnicii trombeetolllil'i indircc-te illtlodu-
eMetenlhll cu, de dltl e Fogarty.
,Cont rolul l.ntraopera,tol' al Imrenului yeno:-; min l'ndu.<copie
H (fIe .
- cu ult!.a.'mnete pl in metoda Doppll'r.
flMule al'terioyenoa,e temporale ren11u eomoli-
pa. ::;1 preyenirea trom bozei pORlopeI atorii.
-:- 'rerapl:1 adJu.ya.n
ti
c,u trombolitice in r;erfuzia yenei tlomb-
eetormzate. Rau III perfuZle la cteva zile de la
. . Tehmc.a cea mai n prezent este
tl'omhectomra mdueela, pe cale
(:alf'H ?(' Se face o incizie de 10 -1.') cm. in triunahiul
lui Starpa, meepmd ht 2 elll dea'-'upra arc adei ('rurale (fig'. 70 A). In'cizia
A
I
/
, I
\ I I
\ j I
il
II ,
i/ -" "
.. .'0. _ .. .\. Incizia: 1. SpilUl
-. lIlg!linal. croitor. H. Descoperirea izolan'a \"uselor ft"mumle:
1. 2. artcra supcrficiahi. 3. croi lor. 4. arlera

superllcwla. Q. \"CIlD C. Fixarea (1(, hcmostaz{l in jlll"lll trunchiurilor

,Clloase )1 al colatl"ralelor. Plasarea inciziei de nchotomie : 1. \"('l1a 2. \"cna
safl'm'l interni!. :l. \"('Ha f("fllllrali!
eu concavitatea internrt ::;i pe Jinia de n1'o-
a ('are MICt la. aleadei
l'lnrl eu marginea, a (:rnitor.
1
TROMBECTOMIA VENOASA 101
n timpul inciziei celular subcutanat, trebuie
se protejeze blmt limfogangliona,l'ii, tl'ecind n ei. Se ya face hemo-
iitaza in continuare, croitor, H'
fascia, medial de aceRt croitor n
afarCt la.ma apare teaca, \"a<;e101' remurale.
Se teaca incepnd proximal, primul element
care ,;e pune in este artera Se izoleazi"t plaga operatorie
eu eimpuri Re huzde cu ajutorul l1nui
tiam de tip Beckmann.
IzoZ((/,pa \9i ('.rpZOrarfrl 1'(lselo/' fe/1luraZe. a1'(('1'ei feHlulale se
hoce de RUS in jos, ligatul'nd ctev,i, yen(\ ee
y,tc,ele nmri. A.Item, o distal de cu
un ::;i n fI,farCt.
n ca,zurilc de phlegmatia coe1ulea dolellF:, unde tmnchiul i1Tterial
poate fi trombectomiei venoaRe i pe poate o simpatectomie
pel'iartel'i8,li"1 (Fonta,ine). Se yena
napoia arterei, ncepnd la nivelul unghiului inferior inciziei. Apoi se
de jos n "UR, vena
venei femurale profunde. Altera care vena
la nevoie se Trebuie cu
vena la nivelul buzei' interne ,L inciziei (fig. 70 B).
Trunchiul venos nu trebuie disecat prea mult izolat circular pe
toati ntinderea lui deoareee de rolul
i11 conjunctiv periyenos colaborarea yen00i ya favo-
riza staza tromboza Cheagul cu certitudine vena
ea e'lte cianotidl" turgescentil" sub tensiune, cu peretele edema-
tiat, lip"it de Mdlucile cu <libt,utii de va"a vasorum. Dar un cheag
liher, flotaut n cme:ltul sanguin. nu cu nimic a:-;pectul venei.
Se trec n jurul ye:lei femurale eomune, yenei Rafene interne,
yenei fenumle profunde yellci felllurale f.1uperficiale. 'roate tributarele
yenei femUl<1Jle comune trehuie ,,\ fie izoh1te nconjurate cu file de
PC1ltl'U iL p1'eyeni, Plin ocluzional ea lor, NngenlIea ce poate
i'i"i dupCt incizia ve:lCi.
Plebotomia, Se ele plasate proximal dist:),l pe
ve;1a femumli pe ce!ela1te trihuntre pentru evita hemoragia. Se
<le n sem: 'l'rendelenburg ,'e incizia
ypnei, c,),re poate fi o incizie sau 10ngitUllirmlii.
Locul de e"te situat lJe yena comUllCt b nivelul
:"t!e, incediat punctului de ycnei femu-
n1;lp supel'ficiale cu vem1 femma,l(t Acest loc are ayantajul unui
eurent flanguiJl pllterllie permite o huni"'t manevra] e a e<),tet01 eloI' Fogarty
1n principalii (fig'. 70 e).
Illeizia, are 1;") mm poate nchide prin
direc-tCt, de deoarece e:-;te (} de ealihl'u mare.
Sint autori C,\;1'e incizia pe \'ena femu-
la 1-2 cm de sa. Acest tip (le flc1Jotomie are
dczayantajul unei ineomplete, ycna nefiind
ahonlabilCL deC't cu ri8cnlllnol" lezillni ]larietaln al 1UlPi evaeu:1ri
incomplete n lumenului.
102 PE StSTEMUL VENOS PROFUND
Pentru a evita traumatizarea buzelor venoa'le cu pense, se
"e fire de ;"} -O ca.re permit
ProIilaxia t'lnboliri pulmonarl' pel'operatol'ii. Din analiza, datelor
din a. noa,stre ;.;e pare embolia. puhnonarrt
peroperatorie foarte Ou toate acestea, unii chirurgi fac o
a venei cave inferioa.re (fig. 71), care t-:e
poate realiza prin introducerea unui catete!" l<'ogarty (8 -14 P) n vena
lJe calea veuei "afene inteme controlaterale nelezMe sau
Fig. 71. - Tehnica trombectomid cu
sonda Fogarly. 1. Yella cay't inferi-
est" cu prima
2. c\. doua cu
dcsumflat travcrseazrt tromhusul
Fig. 72. - Tehnica tromlJectomici.
1. Balonasul sondei din <,stI'
desumflat.' 2. celei de-a
doua sonde <,stI' umflat deasupra
trombusului.
I
I
\II\! Fig. 7:,. - Tehnica trombcctomiei.
1. Se extrage sonda cu
trombusul. 2. Cheagul cste evacuat
priu plaga dc flebotomie.
2 \
i
i
I
pe calea ,"ellei cefalice urepte la nivelul catctel'ului
ajuns n veua va fi desumflat n tinlpul ma,llC-
vreIor de descoperire a venei trombozate "e va umfla doar n timpul
trombectomiei (fig. 72,73). PoloRirea aceRtui cateter Fogarty blocant al
cavei nu !"'[ e ullallim aceepta,t.
TROMBECTOMIA VENOASA 103
l'rumbectomia efectumea flebotomiei se
tl"Ombusul prin plaga Acesta este inchis, lucios
sau gelatinot'.
Se mesei de pentru a se evita
miO"rarea eheagurilor proximal. Cind cheagul este liber, el poate extras
usgr prin manevre delicate folosind o pensrt (fig. 74.). In cazul
di:td bolnavul se sub aneRtezie Re poate favoriza extragerea
cheagului solicitnd bolnavului efectueze maneVl"a Yalsalva.
;].,cesta este sub anestezie extragerea tl'ombusului poate fi favori-
prin rea,lizarea unei ventilatii Rub presiune Rau prin presiuni
manuale pe partea a abdomenului.
n cazul cnd prin nu Re extrage ntregul
trombus sau acesta este fragmentat, trebuie se la dez-
obstructia :
a)' Ou :1jutorul penselor de c:11culi tip Rendall Mirizzi sau cu pense
pen tru cheaguri Arnulf.
b) Ou :1jutorul unei Ronde Nelaton Dr. 14, 15 sau cu un tub de
plastic conectat la un aRpirator. .
c) Cu decolatorul Vollmar sau extractorul Van der Rerg, n caz
de trombusuri mai vechi
u) Ou cateterul cu balon Pogarty nr. 7-8, care este procedeul
de pe care l vom deRcrie n continuare (fig. 75).
-2
Fig. 74. Trombectomie
Extragerea cheagului
prin presiune cu fljutorul pen-
sei: 1. Vena
2. cheagului n plaga
de flebotomie.
Fig. 75. - Trombectomie v('-
noas!1 cu sonda cu

Se introduce prin plaga de flebotomie un cateter Fogarty cu balo-
desumflat n sensul cranial pD11 la un punct care o;e
a fi situat trombozei care corespunde, n geneml,
venelor iliace cu vena 1)ac11 este umplut C'U
de contrast, se poate determina aeestuia, prin expunere l::1, raze X.
101 PE SISTEMUL VENOS PROFUND
Se destinde cu ser fiziologic :;;i se retrage sonda n sem C <bUda.!,
cheagul. Manevra de extragere poate fi Cu ajutorul
presei abdominale active sau al cu suprapresiune.
unor yah-ule pe axul veno:-; suprainghillal (fig. 76) poate
opune la i)i a balollului. De aceea, este
necesar ca in aceste extra,geroa :-;e prin i)i
alternative ale la nivelul valvulelor. Se mai poate recurge la
manmTa Diethrich de dilatare a unei perechi de eu ajutorul unei
pense curbe.
Q
Fig, ili, - Tehnica tromllectol11il'i proximait': :1. 111-
troducereH sondei. h. TraYCfSurCll trombusului.
c. l'mflarea d. Helragerea sondei il1lprc-
cu trombusul.
Tl'ombedomia e:,;te trombwml e,;1(' modelat, cu
ca.pul rotunjit unit; elad este fragmentat, trehuie se repete
manevrele de la. unui lumen venos liber
Ri a unui bun reflux tlanguin retrogr,td din axul venos proxima,l dezob-
Hemo"taza so cu Rituat dea'iupra
venoase sau cu o clamp Plaga se cu
de diluaUL
Trolnbeciomia (femuropl)plitee). 'Trombectomia patului
distal e..;te llNi dificil::t, fiind mai endoluminal.
Fig, ii, Trombectol1lt' fell1urnh"i
popliiee prin musaj si
exprimare
Se incepe cu extragerea cheagurilu!" din vena
si vena cu ajutorul penselor sau prin De
pentru a produce ex trdHl dist al eRte nevoie i't'
apeleze la f'peciale de mulgel'c prin masaj manual de'a lungul
traiectelor \'l':lO,l'P de la LI (fig. 77) prin dOl'soflexia repe-
TROMBECTOMIA VENOASA 105
a piciorului prin compre:,;iUlJea lezi1Jte'cu unei
benzi Esmarch, de la picior ht membrului (fig. 78).
aceste manevre nu ,"lnt urmate de ::;u('('e:-;, segmentul femuro-
}Jopliteal poa,te fi eliberat prin de EU ajutorul
"nndei cu Fogart.y metode de compreSlUnc extt'rna:
valvulelor venoa,;e poate mpiellic,1 distal al c'1Jietel'uhu.
nu trebuie pn1cl fortat deoarece se pot distruge yalyulele,
un rezultat contra,r celui dorit. ne <[,('('ea ('"te ('a, la pa::iul venos
clislal "p i,t o :-:erie d('
\
Fig, i8, - Trombeclomie fcmuropoplitce cu ajulo-
Tul sondei Fogarly al benzii Esmarch,
Pentrll il, san"e de a ya1vulei, vrful cateterului
tre1mie pbsat n axul y(mei. Se se catetere speciale,
eu virfulmmtle flexibil, eare cnd folia, nu permite
traversal'mt sond.ci. Rotatia ,1 cateterului permite ocolire a cuspidelor
yalvulare pasajul sonciei prin orificiul valyular. Cu oarecare
cat eterul poate in y(lna sa1l in S.e
balonasul si se extraO' cheag-unle dIstale. In mod. samlar ,'le elIbereaza
si lumenul' venei fem;'rale profunde, care de multe ori este
ilUmai n ostiului.
Folosind se repetareUJ procedeului de mai
multe ori, alternndu-l cu manevre de compresiune a ma,selor muticulare
pentru I"e eolateralelor venoase.
ce la repetate manevre ale cu nu se mai
aduce nici un cheag se observfL refluxul'l Importante dm toate cele
trei vene ale trepiedului femural, se cu de se face
hemoRtaza prin pense strngerea
Pentru tl'ombmmlui distal, unii autori vena
poplitee. Kiely a descris o in care o
la nivelul segmentului popliteal n sens crama,l spre arcada crurala. Se
sonda Fogarty la sonuUJ-ghid este distal unde se
se extrage cheagul prin plaga U.e flebotomie
Verificarea dezobst1'1w,tiei venoase. unui bogat flux venos
retrograd dinspre vena il nu permite certitudinea unei
106 PE SISTEMUL VENOS PROFUND
complete. fi trombllsuri parietale
aderen.te. mai ales la iar \'en<l, poate r;'1mine
total obliteraMt. fluxul retrograd prin vena
(fig. 79).
Deoarece nu metode de e\r,1hu),fe a, dezob:o;tructiei
n timpul actului chirurgical, :o;e poate recurge la, flehogra,fia,
ca, de
Fig. 7(J. -- Dezohstruc\ ie
Flux retrograd
prin \'ella
colat"f,\lc.
Pleborajia. Plaga de flebotomie se nchide printr-o sutud cu fir;) -O,
cu un ac atraumatic, fie n surjet, fie cu fire separate.
nchiderea operatorii. Se in un tub de dren de tip
Redon. Se inchide plaga operatorie n planuri.
Metode cOml)lementare trombectomiei
a) Se pentru evitarea axului
venos dezobstruat, in unui sistem circulator cu flux lent
pa.rieta.le.
Pentru a o mai de la locul
trombectomiei, unii autori heparinizarea care ncepe
imediat postoperator, printr-un cateter de plastic introdus ntr-o
a. venei safene interne. Heparinizarea se face prin perfuzie
timp de patru zile. Se pare acest tip de heparinizare nu
are avantaje de heparinoterapia care poate fi cu
dicumarinice timp de 3 - 6 luni.
b) Arlerializarea a ven08 trombeetomizat . .Are scopul
sit perme3Jbil segmentul venos prin debitului vitezei
circulatorii. Metoda are mai ales, n cazurile n care trombectomia
se tardiv, cnd cheagul este organizat la peretele veno!';
sau cnd avem intra,operatorie este
Acest.e fistule arteriovenoase se pot realiza ntre vena artera
ntre vena artera dar cea mai
este auastomoza ntre capll,tul proximal al venei safene interne artera
Se poa.te practica implantarea unei ramuri muscu-
lare a arterei femurale superficiale n vena la nivelul canalului
lui Hunter. Fistula se poate suprima ntre trei luni.
1
TROMBECTOMIA VENOASA
107
c) Fasc'ioio1llia. Este in ]Jhlegml1tia, cocrnlea, elolells pentru
a produce o decompresiune a lojelol' lllusculoa,lJOllCyrotice ale gambei n
compartimental eyit a necroza.
el) )i' lebectolllia trombectomiei, a,
de Leriche are ca, scop u11ui yenos irombozat n care
un trombus vechi aderent nu e,;te accesibil tl'om1>('etomiei.
)fetoda este rar folo:-:W, fiind de llliim.1erca
a trom hozei.
ngrijirea postoperalorie. lJafiiyCt lIl8Jl'ajuJ muscular al
membrului inferior operat pentrn a, fuyoriza de intoarcere.
active, imediat ce bolnfl,yul este tre[tz. Pozilia, ridicaH't a membrelor
inferioare pentru a, evita st[bza. Ridicarea din rlilt a dona zi post operator.
Heparinizl1rea,
Accidente !ntraolwratorii.
Emholia pulmonad intraoperatoril' c"to Ea poate fi
prin eficace 111'e- intraoperatorii. In caz ek embolie
pulmonad nmsivit :,e embolectomia.
b) Unele obstacole reprezentate de anumalii t>tenoze
In, nivelul yenei iliace lJ1'imitiye stingi nu ]:ermit pasajul sondei Fogarty.
Pintenul vascula1' din sindromul l\lay-Cockett poate cOllstitui un obstacol
greu de poate face ca trombectomia fie Mai
mult, acest obstacol poate favQriza alunecarea caleterului ntr-o
(fig. 80). In aceste :o;ituatii, efectuarea unei flebo-
grafii peroperatorii este axului venos iliac
nu poaJe fi i'e decide abordul direct al ace,stei regiuni.
Fig. 80. - Erori In tromb-
ectomia in :
a. Flux retrograd abundent
din vena
b. Cateterul in
vena in loc de
vena c. Cateterul
trece in afara venei prin
d.
prin
veche.
c) Cnd la F'e iromboza a axului
venos survine o tromboztt vechc trombectomia
nu este
d) Folo:;:irea imin1 mentarului n:etalic, n :;:pecial n irombozele
vechi, poate duce la leziuni parietale venoaEe de diferite grade chiar
la crearea de falEe, cu hematoan:.e.
10l) PE SISTEMUL VENOS PROFUND
Rezullale. O evaluare "b rezultatelor trombectomiei venoa,:.;e
se face prin control angiografic, ex:alllCll Doppler alc presiunii
venoase.
Rezultatele bazate pe flebomanollletrie au evidentiat
6.) % din bolnavii un drenaj veno . ., normal. '
Rezultatele la controlate clinieoradiologic, sint bune n
64 %J din cazuri i')i n (iH I<ezultatele au fost
la 83 % in cazurile eu arteI ializare prin fitltule
arteriovenoa,:.;e. Fontaine raporteazrb 1-!-! de interven pentru tromboze
cu o emb?lie comparativ eu opt decese prin embolie la
] 66 bolnavl medIcal. Ca sechele tardive, duprt 1-10 ani, sindromul
a numai bt 26,3 % dintre bolnavii procent
lllcomparabtl de cel al sechelelor dupil, tratamentul anticoao'ulant
al tl'ombozelor extinse care se la 60 -80 %. '"'
Pe baza rezultatelor se recomanclrt ca trombectomia
ocupe un loc mai importa,nt n trombozelor acute. Cu indie8!tie
prin trombectomie se poate obtine o restituire
aproape ter'1pia.
mpiedice reinstalarea trombozei.
H. DEBRIDAREA PERIVENOARA
K. BOTA
Debridarea este interventia care are ca,
obiectiv unui obstacol extern re;,;tabilirea circulatiei venoase
n cazul unor congenitale venelor profunde (sindrom
Klippel-Trenaunay). de atrezii i')i agenezii, care sint mai rar
ntlnite, cu terapeutice extrem de reduse, compresiunile
venoase prm bnde congemtale un loc important, att ca
ct ca de rezolvare prin tratament chirurgical. ' ,
Compresiunile prin bride fibroase sau fibrovasculare ale
unei vene profunde. perivenoase segmentare, printr-o
de .. Comp.resiunile printr-un anormal
pophteu Rau lUi Hanger). Compresiunile prin muschi normal
unui gemen, inelul solearului sau al marelui adductor).
CompreslUllea unei vene fenestrate printr-un ram arterial ce trece prin
orificiul de
preoperatorie. Examenul flebografic este obligatoriu n
toate cazurile. Uneori, snt necesare flebografii repetate pentru a obtine
ct mai. leziunilor Flebografia
poate nemJecbrea unei vene profunde sau o injectare
Se pot pune n vene anormale de supleere, un yenOfi
superficial dilatat sau colaterale de ocolire a obstacolului.
Calea de acces este n de localizarea obstacolului.
DEBRIDAREA PERIVENOASA 109
Expunerea venei femurale face printr-o incIzte pe linia,
ce mijlocul arcadei crurale cu tuberculul celui de-al treilea
addnctor, care n teaca yasclor femur ale (canalul
lui Huntcr).
Abordarm1 veuei poplitee se poate face fie printr-o incizie
paralel cu marginea H, tibiei, la 1 cm napoia ei, fie printr-o
incizie n popliteu.
T{'hniea
Dupe, practicanm inciziei n zona de in functie de localizarei1
se yena, artera i')i nervul :-;ciatic. In multe c[',zuri
.se o cu nel'\'ul, vena nervului sciatic, care repre-
zinh\. de safena o calc de supleere n obstacolele
venei poplitee sau femurale. Re descoped compresiunea pe
de o fibroase, sau (fig. 81). Vena
(\:-;t(. sub obstacol ;.;i lui. Se se izoleazr1
brida de peretele Vl'no;.; ntre ligaturi.
se o dilatare a vcnei (fig. 82), retitabilimlu-se o aproape
n unele cazuri necesar ca la bridei se asocieze
fi eu eliherarea vcnei ingustate pe lungimea sa.
\
Fig. 81.- Compresiunea "cnei
poplitec printr-o
1. r-:ervul sciatic. 2. Bridii fibroasi't.
;3. Artera poplit('c. 4. \'cna poplitl'e
(dupii Slf\'cllc'l.
Fig. 82. -- bridei
compresive a ycnei poplitcl'. 1.
Cola suprastrictu-
ralii. 2. care a
comprimat veBa carc a fost
:1. ;-.; ervul scia tic po-
pliteu extern. 4. \'cna poplitec
substrictural{l. :l. Pachet dc varicl'
limfatice. 6. \'ena
(dUp{1 SerYl'llc).
Aceea,;i "e aplid n cazul cnd comllresiunea
de un muschi anorrn8cl, cum este cazul popliteu a,l lui Hanger
(fig. 83). Se H' vena prin lui
.,
110
PE SESTEMUL VENOS PROFUND
ntre ligaturi. n caz de compresiune printr-un muschi normal cum
este cazul poplitee .c? fasciculele unui tendon al
gemen, sau m cazul unUl lUeI fIbros ngustat al solearului sau al marelui
adductor, se ekmentul ce produce compresiunea.
Fig. 8:3. - Compr<,siunca ycnei
poplitee prin anormal.
prin vena
1. :'\crvul sciatic. 2. Vcna
nervului sciatic. 3. l'\crvul
sciatic popliteu extern. 4. Ine-
lul adductorului. 5. Tcndonul
mare adductor.
r;. Artera poplitle. 7.
anormal ce "ena
poplitee, secj.iona t. U. V cna
poplitce. !J. gemen
extern. 10. gemcn
in tern. 11. Y ('na safeni\.
Serwlle).
. n ?:1zuri, veua este fel de
mal deCit v ve.nos,. ce produce o compresiune
Se dml1.
Hca
tea?a se pe ce vena,
este se ea prin nvelitoare
anormvala pe lungimea sa; n mod nu inte-
reseaza deClt 3-4 cm din lungullea venei.
cnd compresiunea este de o
care pri:l orificiul. unei :vene fenestrate (fig. 84). acestei
ramUri o
Fig. 84. - venei
poplitee compresiunea prin
deasupra acestei ano-
malii. 1. Artera poplitee.
2. 3. Ve-
na poplitce
Servelle).
. Extirpa.rea 'varicelor simptomatice este numaI III cazurile
('md prin debridare a fost obstacolul din calea
in lo;t,rcerii venoase cnd integritatea a sistemului.
venos profund a fOi't chirurgical flebografic.
'\
FLEBECTOMIA - FLEBOLIZA
111
Ht,zalla\('ie, in general, sint foarte hune in caz de comvresiulle prin
bril1,! ,hel l)l'il l!lll"chi. lor n Ynajorit<1tea cazurilor.
o C 1" -i\ (;\l () 'resiitu(ie
C.

rlc-Jecto1nia '" fo;;r pentru prima de Leric1Je, n allnl
19::2::;. Cl1 eriol'. Fontairw 'Yertheimer au arrttat rezulta,re
sati"f:j,(il tO<1ro se ohtin n :)0 lIin cazuri.
Fll'bectomia, Cio' segmentelor venoa,,;e trombozate de la nivelul
"enei TL'murale superficiak Se o incizie de-a lungul liniei de
pl'oi"':!ir a arterei femUfa,1e superficiale I'e segmentul de
triJllll':nat. Acesta "e se in totalih1te sub liga,tul'i.
1ll1a pl'o:\.imalii una . . v
Princi.piul teoretic al venoa,se este pus la mdOlala. Lel'lche
cOll,ideri\ 61 01 con,;til n o:\.tirpn,1'ea unor leziulli genora,toare de reflexe
JlOci
D. FLEBOLIZA
.r.
IHterveati<1 de flebolizil, comii\ in eliberarea a:\.ului venos profund
rn.embrnlni inferior din cicatrice sau compresiuni segmentare.
Langeron (196;) a constatat, prin flebografie, .n
tice, ex:i'itenta unor stenoze de 2 -3 cm lunglme care unpledlCa drenaJul
Teno,: in astfel de obstacolului este
Aceste stenoze Ciint de fapt cicatrice perivenoase datorate
tromhozei care reduc lumenul venei respective.
Sindrom posttrombotic cu
au o ntindere de citiya, centimetri, decelate prm flebografle.
venoase cu compresive pe "ene ca n sindromul Klippel-
Trenaunay.
COlltmilHliea.tii localt'. Sindromul posttrombotic cu repermeabilizitri
111ulticanalare. posttrombotic repermoabilizarea venelor
sistemului venoS profund.
!J('(l('rale. grave invalidante care

pl't'ol}('ratorit'. nu o
naintea se va efectua raderea tegu-
mentelor memhrnlui illferior respectiv, pe masa de de
tegumenlelor prin hadijonaj cu de iod.
112
PE SfSTEMUL VENOS PROFUND
Trusa este cea chirurgiei vasculare venoasf'.
Anestf'zia, de este cea dar I'e poate utiliza
anestezia sau
df' acces snt cele clasice pentru descoperirea venelor femur ale
sau poplitee. Prin flebografie exact de
care trebuie
Tehnica
Se vena la nivelul Rtenozei Re P!l lungimea
ei, cu din cica1ricea, In
peretele poate fi uneori Liabil de rupt sau alteori se
zone dure, pnrt la. eliberarea
venei trebuie pe circumferinta. Se vor eventualele
bride care vena. La se amelio-
rarea drel1ajnlui yenos normalizarea diametrelor venei. Se
plag:>u pe straturi anatomice.
IIwidf'lltele accideull'le specifice snt cele produse
prin lezarea elementelor anatomice nvecinate cu vena (artere, nervi)
sau prin ruperea venelor a colatmalelor. Manevrele blnde
previn aceste incidente. Se Lenofitaza pentru preve-
nirea unor helllatoame.
llgri.iirea !)osloperalorie n favorizarea a drenajului
venos prin ridiccuea, membrului inferior respectiv la 15 deasupra planului
orizontal. Se firele la '1 zile. Ulterior bandaje
compresive ext erne.
Rt'zultalt'le fllnt bune, dar bolnavilor cu leziuni adecvate
de este redus. Normalizarea valorilor preRiunii
venoase
B. I1IGATURII1E VBNOASB PROFUNDB
J. A YRA"!
Ligaturarea, la diferite nivele, a axului venos profund al membrelor
inferioare controversate, constituit consti-
tuie ncrt subiecte de att n ceea ce de efec-
tuare, ct ma,i ales, n rezultatelor tardive. Ligaturile venelor
flifltell!lllni profund snt recomandate, n principiu, n tratamentul a
sitll:l\ii [oarte diferite care trebuie analizate separat: profilaxia emboliilor
pulmonare recidivante terapia sindromului pORttrombotic.
Pl'ofilaxia emboliilor pulmonare recidh'anf!'
N eceRitatea unui baraj eficient la nivelul sistemului venOR
profund al membrelor inferioare, prin care se mpiedice producerea
unei embolii pulmonare, posibil letale, este de chirurgi
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
11:3
chiar de interni"li. unele eontl'oven,e a,Rupra metodelor
penLru realizarea ,:,i a.,;upra, optim la. care trcbuie
efectua.te. 1'romu(,ctomiile reprezenta, teort:>tic interventiile ideale pentru
rezolvarea tromboflebitdol' profunde, clal' contraindicate, prin ri,.;eurile
exi:'ltente sau prin imposi})ilitatea lor, n distale, de
altfel, cele mai frecvente. In reRursele medieale ale terapiei
(anticoagulante, fibrinolitice) mari, dar ile produc emholii
pulmonare recidivante.
Indicatii. Recidive a,le omboliilor pulmonare la bolnavi eu c-olltra-
de tl'ata,ment antieoa,gulallt (hemoragii dige.'\tivo superioare,
hipcrtemiune etc.). tratamentului anticoagulant n
prevenirea, l'eeidivelor emboliiloJ' pulmonare a exfen"ici proximale
a, tromboflebitei. emboliilor i':eptice de origine ";,tu de
le), ni\'elul membrelor inferiome. de trombe('(omie

(:ontraindicapi. Tromboflehita cu elinic-CL :ml)
trata.ment anticoa,gnlant. Cazuri cu evolutie bunCL (h1llCt trombeetomie

lH!'ollel'atori!'. Indicii de cOc1g'uh11'e ai bohmvului trebuie
fie n limite normale prin si,;tarea, tmtamentului
Tegumentele regiunii abordate vor fi J'a"e <1ezinfceta.te prin
cu de iod.
Au/'slezia e'lte de cea pentru ligatul'al'ea venelor
poplitee sau femurala, rahidianCL ,;a'oI pentru liga tura,
venei iliace comune.
Trusa o"te cea lJe?ltru chirurgia
fiI' ahol'd snt eele elafliee pentru, dei'coperirea venelor poplitee,
femurala, sau iliaca In aeeste
trebuie "rt fie deoarece embolia poaJte proveni de la, membrul
cu dar de la membrul inferior contro-
lateral cu o profulHEi, la care
t1'ombusul nu este fixa,t de perete poate fi de torentul
eirculator flpre a1'terele pulmonare.
Tehnica
Elementele propriu-zifle de se suprapun eu cele prezentate
in subcapitolul privind ligaturile n :-;indromul posttrombotic.
In ligaturile venelor pentru emboliile recidiva,nte, are anumite
Dupil izolarea venei, :ce va, efectua, o flebotomie cu controlul
venei aspirarea l'au extragerea unui eventual trombus
existent. In final Re o portiune ele ntre ligaturi.
RezuHalf'le liga turiI OI' n prevenirea emboliilor pulmonare
snt bune. Jjigatura safenei interne eRte o fiind
in , nereprezentnd un bamj n calea tromhusului din
venele profunde a,le membrului inferior. Ligatura venei femur ale comune
este greu de bolnavi din punctul de vedere al prognos-
8 - c' 102
114
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
ticuhti membrului illferior. Ligai ura, YCllelor poplitce femul'ale 8uper-
poate practic,,,, dar ri,.;cul emboliilor din teritoriul yellei
fenmmle profunde. :u preze1l
e
t :;;e pl'efer{L ligatul'ile nalte, de iliaceL
(dar cu ri,;cul elllboliilol' din 1 eritoriul yeIlei hipogastrice), de yen[L
hil:1ten.l, dar ma,i ales de care dau
Dele ; u,\'i lmne l'ezulL"t e n protejarea (le embolii
luwijirNl Imediat po::;topemto]' :-;e yor membrele
inferioare cu fe:')i ehb;;tice compresiye. Membrele inferioare vor fi ridicate
deasupra ph1nului Ol'izontal. 8-12 ore po,.;topemtor se poate re incepe
tra.tamentul cu timp de ;) -10 zile, pentru preve-
nirea e:-;:tensiei tromboflebitei acute ,L 'trombozei distal de
ulterior cu diculllariniee cel ;) luni.
Bdeltlul membrelor inferioale, uneori yolumiros, este
prezent la, majoritatea bolmbYilor. Amonte de presiunea
atim:!,"c yalori mari, ceea, ce derivarea sngelui prin de
sediul lig,tturii este bine plasat, edemul se remite dup{t
zile de purtare haadc"jului compl'csiy, a,so("i'ht cu drellaj postural.
Xeuhoff ci\ edemul este di,;true\iilor limfatice produRe
cu ocazi,], ,1. lig;tturii yen0<1SC. Uupi1 cteya yalorile presiunii
vemm"f' 8e
E:-;:tinderea procesului de di"tal de ligaluri:'b
DU blucarea de noi vene efectele ligaturii. Recidiya. emboliilor
pulmonare este r,trrt, dar prin trecerea unor tromlmsuri prin
canale colaterale yenoase yoluminoase, dezvoltate postoperator, care
un by-pass yenos natural ce barajul chirurgical. InRu-
ulcerele de foarte rar
Va.l'icele secundare pot fi frecvente. ale psihicului
a.u foo;t ntlnite n mod mai ales la bolnavii cu edeme
voluruinoa,se.
Tratamentul sindromului posttrombotic
Primele ligaturi ale axului venos profund in sindromul posttrombotic
a.u fost practicate de Parona (190), Homans (19H) Leriche (1922).
Homans a propus, n 1941, ligaturarea venelor femurale superficiale
Dhiar iliace, care au fOi'lt efectuate pe de Buxtom
colaboratori, n perioada 1944-195, apoi de Linton Hardy (198).
Ba.uer a introdus, din 1948, ligaturarea yenei poplitee la bolnavii
cu sindrom posttromhotic.
Bauer liga.turarea ven"lor poplitee pe baza
.a.rgumente:
_ tromboflehita este prin tromhoze
cu ale axului venOfl principal,
_ repermeabilizarea uni- Hau a venelor este
de sau a valvulelo
r
,
_ sindromul posttrombotic se caracterizeazi1 prin vene avalvu1ate,
DU lumen neregulat tli perete
_ Imwchilol' gambei are efectul de a pompa sngele
spre dar n repaus sngele recade prin yenele avalvulate, producn-
du-se o flebohipertonie la nivelul gambei (Bauer,
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
115
, . --: ligatural'ea yellei are ca efect fmg'mental'ea coloanei de'ir "
de n dia"t ola' lllu,;enhml,
pl la Illyelul gambei. . '"' e
t' e"te o denumire pentru interventiile
fost prin lui Bauer s' ',.
In. realItate se rccomand{t o de sect' ,,1, Leger.
c hmr de unui fmgmen t din'" yenc ' , :' , t' .. v ,1Ona;1 ea,
se -ntr-o
LeI?che re.comanda flehectomii1e n ,.;copul :-;e' ncta 1 1929
cu men'atle t 1 0" ,;-, R'" . < ,gmen u Ul ,eno,.:.
,tstfel se , eleoarere
< Z, o Mea 1 apH a 1;1 cu usurmt<1 de . 1" .
scurte, care ar n situatia unei' sirn lecalr.ta, (t' .',
penmte ref fi l' " P Ig,1 UIl SI 'il'
tiei ele li yenos O1":o,;t a,tism. intm:ve;;-
c 1'" . Impune 111\ estIga,] cel completa preoperatorie :L
't t' o v' ale membl'elor inferio,ue pentru a st-J,hil"
SI ua ,la acestora. ( , ('. 1
Prin e . 1 1" fI v x c mlC, ebogl'afic,:i ultra,-ollOOTafie ])0 l' ""
eu a,;ului
el 1', po e ectua yenm"se. FlebografifL este metocll
pentru stabIlIrea unei indica'1
ii
('0]'('('1 n de
h

TRIPlA. DEGXI
f (.19:;")?v a ea,zmi de
pro a uneI tl'lple mterventii. Autorul 'sustine e
aSOCIerea :ga,tu:ll yer.telor ,1, venelor peroniere i'\i
l
lor peI'll1lte amelIorarea in,;ufieientei venoase 'profunde
a unu o na Y1. '
DAl'EU
(UGATURA VENEI POPUTEE)
Bauer este promotorulligaturii venei poplitee (19,1.8).
Ind" C (d v
,Il 1 ura, Bauer): Sind.romul l)osttrombotic cu
ava vu alea venel pophtee) la (-are axul yenos f 'li'
ii de activitate
cu dilatarea ?i valvulelor
. Avantajele venei poplitee a.supra di 1
n, refluxului din
n e. rmzeu, m 191)7, considera ligatura yenei rt . d' v
cu sin1rom la care s-a constatat
T !e ux super IClal degenerescenta si ti'

tezia trusa anes-
cu ce e e a de safenectonlle
116 PE SISTEMUL VENOS PROFUND
holna,Ylllui pe ma"c), de p"te in decuhit ventral,
cu lllemhrui inferior n extensie, pentl'u abord1l1 po:-;terior, :-;au in decubit
dOl'..:al. eu memhrul inferior fluctat o;;i 1'otat extern, relltru abordul medial,
ChirUl'g'ul pla:-;aj de parte(1 llwmbrului infcrior abordat, cu asistenta
ajutorul n
d(' ahol'd. De;;('operirea yenei poplitee pentru ligatural'c este
prin mai lllulte tipuri de incizie (fig. 8;) A) :
longitudina,le po"terioare : 1) n axul ma,1'e a,l lombului popliteu;
2) eu cea de la Psath(lkis; 3) "n
(fig. 8;') B);
tl'ansversale (orizontale l1osterioa,re) (fig. 8;) D);
mediale (interne) (fig. 8;) e).
T .. hnica
Descoperirea venei poplitee ;;e cel lllai printr-o
incizie orizontalrl de (j cm, la em dea>\uprn plicii de flexie din
regiunea, poplitee (Brnzeu) (fig. 8;) D).
Reperele anatomice snt: medial, tendonului
selllimembranos proxillla,l gemenul intern distal, respectiv tendonul
bicep"'ului o;;i al gemenului extern latera.l. Plicile de flexie din regiunea
mijloc-it' poplitee transversal corespund, n general, unui plan
situat proximal de illterlinia Se tegumentele
stratul celular subcutanat cu cele straturi: extern, areolat, intern,
constituind o fa,.;cia superficialis eare dar :-;i aluned1 pe aponevl'oza
poplitee.
n stratul celular subcutanat se ramuri arteriolare cu impor-
pentru care aponevroza care
trehuie lllenajate. Se unele vene superficiale, limfatice, ee
spre ganglion ii inghinali filete fine nOlToase din micul sciatic,
ramul cutana,t peronier aJ sciaticului popliteu extern ramuri din nervul
safpIl intern, care trebuie pe ct posibil.
Ap2nevroza regiunii poplitee se cu cea a coapsei a
gamhei. In a fORei popliter, suh sau ntr-o
deduhlare se afli:\, vena Aponevroza emite de pe
septuri anteropoRtel'ioare, care peretelui
apoi Re pe ramurile de a
liniei aspre a femurului. Unele fascicule din tendoanele musculare
se aponeHoza poplitee, existnd uneori tensori
ai aponevrozei. Se tranRversal aponevroza, care este un strat
rezistent protector pentru elementele subiacente. Prin incizie Re
triunghiul superior sau femural al regiunii poplitee. Medial, se
:-;emimemhrano!,!i !,!i graciliR, care for-
"peR a,nsel'inus" mpreun{t cu croitor. se
pe un plan superficiiLl, a biceps crural,
imediat sub a biceps se
mai profund, precedenta.
n din poplitee se pachetul
vasculonervos popliteu fornmt din nen-ul sciatic poplitcu
intern. "emimemlmUlO:i ('ste spre ne1'vu1
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
117
scia: ie popliteu intern spre De bifurc'l,lC't n'lT 1 " " t'

12
-11
-10
-- 9
5
7
B
----
/
--f---
I
I
\
\
\
\

/
1
c
o
\
i'i
g
. o.J, 1 v.enei poplitec Baue!'). A. Haporturilc venei poplitee
a a regiunii poplitee (membrul inferior drept) : 1 calea
:e calea de abord 3, bursa muschiului
IU sar .. 5: semimembranos. 6. semite;1dinos. 7, ,"cna
11 tlblal: 9, nen-ul peroneu comun nen'uI sural lateral. 10, vena poplitee.
t' " ,c biceps femUlal. 12. ar tera poplitee, B. Inciziile cutanatc "n (1) si
/ann (2) pentru ,abordarea posterioarei. C. Abordarea in cartus _
1. Popl.lte? vena poplitee, 3. nervul safen, 4. D. Abor-
ul posterIOr prll1 ll1CIZIC 1. artera poplitee, 2. "enn poplitec.
interior a,1 rombului format de regiunea poplitee, fiind situat posterior Ri
de vase .. N sciatic popliteu extern este situat mai
fund pe margmea a tendollului biceps. '
118
INTERVENTII PE SISTEMUL VENOS PROFUND
poplitee este un n"..; \'oluminos, cu care se deofle-
de c1rtel'i"t prin De obicei, se unei
singure yene poplitee satelite altetei. Ea, se mai posterior
latentl (le Oele y"!se sint cuprinse ntr-o
nt'\cUbl'C1 cOlllUni"t din ta,re numeroase arteriole cu rol de yasa
Y,H)l'Ul1l. <1,l"letei i)i ai yenei poplitee snt foarte intim
muo ei lor fa,ee cu OLbrecare dificultate, eliberindu-se yena
de '11ted. PadlCtul n"o:'euhtl' e,;te sitm"t, llle!i n profunzime, in l'egiunmb
,1 fOi'ei poplitee i)i Jlmi ,;uperficial di,;tal. Se efec-
t ual'e,1J unei ,.,impateetomii llel'i'H'teriale.
B,mel' aboula,l'ca \Tnei poplitee n ",1
chiar ,;uh pnnctul in eate dispare in adductorilol'. In acest kl se
numeroasele cobtemle eare au fost intersech"te b prepararea
unii ,t yeBei poplitee.
8e 'I'n, acorda Il pentru a, tlepista ()
poplitee sau unui eli,nal eolateml situat, de obicei, lateral
de }Joplitee. 8e yeua 11e :2 -4 cm se 1 Clll intre
lig,tturi. e;-;te din cauza ailerelltelol'
yenei, C,bl'e li, sufm'it un proees de repermeabilizare. Se contro-
lea,zi\, pbga" -e nchide peretele Ile straturi anatomice. Este recomandat
sit ,:e apliec un banda..i ('Ollllll'C:,iY neelastic ex tern la genunchi
ulterior, mooiliza,rea, precoce postoperatorie.
Ineitlente, IJltnwI1erator pot surveni incidente minore
reprezentate de hemoragii, prin ruperea unor vene sau mici arteriole n
timpul yaselor poplitee. Un incident posibil, dar evit abil , este
lezarea, YeJwi, foalie friabil{t, a aI'terei poplitee n cursul lor.
postoperatorii snt rare. n stati:,;tica lui Bauer se
unor hernatoame nesemnificative, a unor seroame
sau, cu totul a Snt posibile spasme arteriale
femuropoplitee manifestate prin semne de ischemie care cedeazrh'
la blocaj novocainic al simpaticului lombar asociat cu administrare de
yasodilatatoare. n urma compresiunii sau pot surveni rar
parestezii ale nervului peronier, reyersibile spontan n cteva luni.
ehirurgieale asoeiate. Bauer a asociat la bolnavii cu varie
voluminoase pe traiectul safenei interne de crosectomie stripp-
ing ale safenei. a fost cu cteva zile nainte sau
ligaturarea venei poplitee. Rezultatele imediate ale venei
poplitee snt bune, n unele cazuri, dar n realitate dificil de verificat.
Ohiar promotorul metodei a efectuat complexe, autori efec-
tund n plus ligaturi ale unor vene perforante incompetente.
nu pot fi atribuite n exclusivit>tte de a.
venei poplitee.
Uezultate. n general, durerile de la nivelul gambelor dispar, edemul
este sau chiar se n prima pentru ca
ulterior cedeze treptat. Postoperator este obligatorie purtarea ciorapilor
elastici. La de an, majoritatea holnavilor au avut un
diametru normal la nivelul gamhelor.
Rezultatele tardive, 6 -10 ani, snt cOllfliderat,e
Bauer durerilor a edemului la. 97 % din bolnavi,
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
Contraindicatii. Decelarea prin flebooTafie de
axului .ven?s. iliocav, caz n interveOntia 'este
Popa Onstlan, 1973). .
110
leziuni avansate ale
(Pop D.
1;20 PE SISTEMUL VENOS PROFUND
})I'l'!J{ltil'('ll pn'op('l'alol'it, dlil'lll'!Jical{l ca in eazul
e<:tomiei .
. intramhidi<lll<\ ,.,au de obieei 1:1 holna,vii cu risc
anestezie crescut (de exemplu, in ligallui1rile pentru embolii l'ccidivante),
sau -
Gii lI? ahol'll. Se dC'('oper:t yela, in tl'iungl1iul
lui Sea,rpa. Incizia te) ..nlmentelor pmtte. fi longitudinal sau oblic.
Linia, de '" ya,elor felllura,le ,oe unind mijlocul arcadei
crul'ale l'U yirful lriunghiului lui Srarpa cu p0l'1iunea a
condilului intern al femurului.
lndzia, longitudim1lfL, de 10 cm lungillle, (\ste situM:t in
a liniei de :;:i o,;t(-\ de "'us n jOi'
n:ountru. "Eventual, poate lliocui in('izia, verticalil cu o incizie ac ci
medial, llla i'\ aHi. lateml inciziei anterioale; prin
v<1,l'ianti\ ,.;e eyitit ga,nglionilol' limfatici inghinali la trae1io-
nndu-i in hloc p,pre linia medhm{L. Palpa,tor, se pubml arterei
femurale, eare este Ilw(hal de mijlocul are adei erurale; yena femu-
ra,H'\, p,;;te medial de in regiune.
Incizia, se fa,ee b 2 em (listal de arcada femuml{t,
cu 8,cea.;;ta pe llmrginea int a hinlui croitor. l1ungimea inc'iziei
de 8-10 rm.
Tl'hniea
incizia tegumentelol', fascia :-;e
n celular i'\uhcutanat, yena colaten.lele
sale. l1intoll cola,teralelor f?i crosei safenei interne,
urma,U, de safenectomie (fig. 86). Se excesiv{t,
si sectionarea vaselor limfatice.
, (Jrosa constituie un reper pentru izolarea yeuei
femurale. Se lateral croitor cu un ecarto1' Fara1)euf.
Incizndu-se longitudinal fascia, medial de mu:;,chiul croitor, se pune n
pachetul vasculonervos femural. Se teaca vaselor,
izolndu-se cu vena medial cu totul anterior
sau lateral) de La acest nivel, vena
cteva trunchiuri venoase de la musculatura coapsei din care cel mai
inferior este vena De obicei, la abu:;,al'ea, profundei
o dilatare a trunchiului venei femuralei si sub acest nivel deyine
mult mai Oonfluentul venos Re la ap;oximativ 8 cm de arc3:)da
Pentru abordul direct al yenelor este uneori i'\acrificarea
vaselor
DiRtal de confluentul direct cu vena se
vena fenmraH't :pe o de mai centimetri. Se
:pe vena femura1i'\. (fig. 86 A). In timp ce ajutorul
se transversal yena la 2 cm diRta.l de
terminare. Se nu un trornbus flotant care se poate
extrage, a.poi urmeazr), ligaturarea la vasul evitnd
formarea unui fund de sac. Ligatul'a, venei femurale superficiale se face
la 3 cm mai distal. Se ntre cele dourt ligaturi (fig. 86 B),
vena
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
121
. " 1Ileid(,IlI('}p necidt'utf'}(,. inhtlOlwmlorii snt hernomo'iile provenite
i'\au smulgerea unor eolatemle venoa"e ori "
{'Yll:l 1 ',I"'zal'''' 't . " . f ,. " e UI(
"d' '-'"' eL<J at ereI a ,enel emurale, unite strn"" t .,'
'tde"l"lle 1 1 1 1 . In eacd 1'1
< 1 '. ' 11 a a . a l)O llayii e Ll :-<indl'om l)Osttromhotic ] eza :
P
IUl dl"ec'tl" 1 f t' 1 't' l'"'' rea,
.,' ; " '. '. '-' ',1 nn" OI' m. llnpu favorizeazrL limforaO'ia
la phlgii. In teritoriul situat dii'\tal
p(Mte survem sa1.: recldrva. o Cu totul exce .
tromboz:), artera Gangrenele de origine
dUlM l>atullie de yene femurale nu an fo"! ntlnite n pl'<loctie<1
. e"te obligatorie efectuarei1J
UllUlJam compresl\r de la extremitatea a piciorului h
va fi n paL C'u mem1n'ele inferioare
1.) , lUyelulUl pentru a drpnajul yenof;.
1 l';>Cd.Jlle. ,1c.tn e ale membrelor mfenoare :'(' vor relua din prim', z','
dm ZIUa. a doua. Po,,;toperator, bolllavuln11lUrta obli'j"1toriu
e
t ' ligaturilor venoa.,,;e n 1 mtamentul ;.;indromului po:-;t-
l.omhotl.e au fost mult in cu ,;au ehiar trei
Y Hardy .(1948) au redurmea. la tate a
d: .. la n de valorile
1:. lI. auton reduc'erea edemului n 4;) 0/ si
'llHkcal(.,b um abIIa a ulcerulUl de gatn I! 80 % din (azl11'i.
PE SISTEMUL VENOS PROFUND
'"LT 1 (iti-il "7\Iartino (19:J6) p,i :\Iailana
au eomumcat ua '!',' J. " ) ," " iO' 'tura yeuei
(1
"') Til':JlZeU 8, obtinut doar amehOl'C1n tranzltOlll pIln 1 ba L
il.)\.) 1 (. ,
feJllU1a,]e
UG:\TLHA \TXm ILIACE
1 i<ratUl'ile-rezectii de iliacrb lSnt illiel,'enFi, ?U
. "1e;e;t Zona de e'Ieetie pentm ligaturarea venei IlIac? este ,,,ena 1 IaC::
:Numeroasele de la, acest:.nivel unel
bune circu13,tii de supleere. Plasarea pe yena
de (; coml)ensal'e Ligatura lhace. U1 1
cu certitudine de uno:' septlCe
n este prefemlnla .11gatura yenCl ea, e m elloa
cu a yenelol' oyanene.
1 d
., t" RI'ndromul nosttrombotic cu repermeabiliz<brea
n IC.\ Il. '..te' 1 1"1 1 a re reCldl-
ta, axului' venos femuroiliac. Preyenirea em)?ll 01' 1
111
, "
e,n nte din tl'omboflebitele iliofemurale la bolnavll c1:l
v 01 tel'nniei anticoa,rulante. Prevenirea septlce provemte
(O ,(O.te' b . . l' t' l' , t
din localizate n micul bazm (m( lCa.,le (ISCU a '.
de ahol'll pot fi (fig: 87 A):. , ' , ",.,
_ extrapeTitoneale: vertIcale, oblIce trans, el ..
_ htparatol1lii, de mediane, calC
rezolvarea leziunilor abdominale ce au dcteTmmat eventual tIon. )OZ a.
A
C
1 1 rd B Descoperirea
FI
'" 87 - I i",' turel vcnei iliaec comune. A. al (C a)o '.:. l' ,
:-." {. . li'' 1 ' YCllclIltace: .'lna
','eHei iliac!' comune pc cale a , t
2. artrm iliaca pnmlt!va. 3, urc er.
Inciziile pentru ao01'dul snt
. '1' . . t .'-' mulol' 10l1lbare lezm ,a avanaJu
din chiruro'ift yenel l lace :'1 a Sllupa eCIO . t' 1
nu ,e n aJu . ':
a cte nnei incizii pentru fieca,l'e din yenele IlIace . 11
a,cest, ahol'd extraperit onmtl, nu eXIsta o 11H11ca, t, '
htparotomie.
LIGATURILE VENOASE PROFUNDE
123
Tehnica
tegumentclor (yertical, oblic :-;au transvenml),
:pentru abordul extraperitoneal se stratul mu:-;culoaponevrotic
parietal, pe ct posibil prin disocierCi1 l1lu8culaturii, pentru a evita sacri-
:ficiile mUl;culare, vasculare nervoase. Apoi, cu chirurgul
peritoneul de perete, ncepnd din:-;pl'e rustal Rpre zona
In decolaTe a este ceya, mai Se
uretel'ul, care solitar cu peritorwul (fig. 87 B), se
vah'e n una la unghiul :mperiol' al
peritoneul cu ureterul spre lini,t
Prin nmlleyra punc n eyidentit pachetul yascular
iliac. Artera se i-)i ,;e cu un
spre in afarit. "{ena este "il dOI'flal de Prin
llU111e\Te blnde se ruperea unor colateralc venoase finc mai aleR
:L unor yenule care proyin de la ga,llg"lionii limbtici ajung pe
a yellei Sc izoleaz,\ yeaa in
;;:a 1-2 Clll, n11 P lig'btUl'i. Se uu
tuh de dren, care se inchide lJelerele pe straturi anatolllice.
Incidentele aeeid('utrlc po::;ibile illtraOj)cl'ator. peri-
toneului ht deC'olal'e, n aeest C,1Z trebuie sut urat ; so pot leza chiar an"e
lnk'-'till:Llf', mai a,les in unor bpamtOinii itel'<1tive la bollla\'i cu
sindrom Hemoragiile prin h-z(H'ea al'terei iliace, yenei ili'.1:ce
sau a. ramuril(}l' lor impnn o lWlllostazrt LeZay'e,1 gang-lionilor ili,1:ci
sau <l truTlchiurilol' limhttice est<:, <lI' lilllforagiu. Ijcza1e:1 uretcl'nlui
tre1mie sutura.
posloperatol'ii care pot :'lll'nmi snt specifiue intelTen-
tiei: extinderea tromboflebitei h1 ni veuei iliace, aE'
a, edemului membrului inferior. In mod
pot sarveni "pa,;;;me arteriale in.;;o\ite de de ischemie acut,-t.
..
.:\Iajol'itatea ehirul'gilol' au oblin1l1 lczultate pl'ec-oee ma.i aleR
tardive, prin efectuare?J }igaturilor venoase n sindromul
posttrombotic 13, nivelul axului pl'ofuud. Ohiar promotorii metodei
a>:ociat la de alte tipuri (le
pentni a ameliora rezultatele taTdive. In aceste nu pe pot tra.ge
concluzii cu valoare a,;;;upra datelor comunicate tie ti chirurgi.
Dodt Ooeket (1956) utilitatmt n terapia insufi-
venoa,,;;c cl'onicc. :J[alan (19;39) indicatiile ligaturilor eit
foarte limitate. Trebuie lui l\Ial'torell,
in H),j, ligatul'ile venoase snt riscanle deoarece inlocuiesc
numai in orto,;;tatism cu obstruetie care
in orice Unii autori au eonsidemt amelio-
datomte asociCTii de stripping s<.tfenian
,a, ligaturilol' perforante care impiedict" refluxul. lJn rol important n
l-a, avut unei conte1l1ii elastice corecte.
Clinica 1 de chirurgie din uu ligaturi ale venelor
profunde in terapia sindromului po:-:ttromhotie a yaricelor cu
124 PE VENA CAVA INFERIOARA
cnmicu,. venoa.,:e au indicatii numai n cazurile cu embolii
pulmonare l'ecidiyante. .
Unele date mai noi despre fizioll<1tologia sindromului posttromhotic
de ligaturi venoase profunde. n l'epennea-
bilizi'lrile complete yeaeIor profunde f;-a pe dmaht
trombozei, un c[mal rnarginal, ",,!fel inct
e"te Ligatura nnm venp integral repermeahilizate puate
fi 13i bolna,yului, deoarece sngele nu dispune
(le preform.ate colaterale pe;ltru scnrtcircuital'ea barajului. Se produce
a;;;tfel o a 11l"c"iunii ycnoa,"e la niyplul gambei
cu nefayorabile.
n multicanalare a de
eu flux redus, lumenul ingustat ';li yenelor <'on"i ituie
un veritabillml'aj carc lipsa, yalyelor Y8nOa"e
refluxul yenoc\ :'ii popliteu in ol'toc\tati:-;m. Ligatul'ile venoase
profunde nu agl'ayeazit sbrea diniei1, deoarece o bun,), eircubtie
da,l' nici nu vor ,tmeliOl'& bolm"yii cu l1lulti-
canalare.
Palma, }j:-;peron lzq uie]'(lo ::\lt.ribuie rolul prineip,11 Il). geneza,
hipel'toniei j ocmai unei reperme,tbilizr1ri profunde illKuficilmte. In conse-
interventiile de ligatul'i venm),=,e profunde snt practic
donate n tempia sindromului po;;ttromhotic nlocuite ('U
de dl'ena.j.
F. PE VENA CA V INFERIOARA
"i. BOT.\
n ciuda pl'ogreselol' in profilaxia tratamentul bolii
tromhoemboliee, emholia pulmonali"t o de morbi-
ditate mortalitate. n cazurile n care alte metode s-au doycdit ineficace
sau eoitt1'aindicate, metodele de intrerupere sau a yenei
eave un mijloc salutar eficace in prevl'llin'<t emholiei
sau ,1 recidivei ,.;ale. Obiectiyul aC'e'lto1' tehnici chirurgicale 8"te de a crea
barierc n calea migTiil'ii emholice spre b lliyelul eel
ma,i central posihil.
(:lasilicHl'l'll te.lmiei poate fi astfel:
,t) :Jletode de obliterare totalrt a venei cave inferioare:
1. Ligf1ful'a yenei cave inferimure infrarena1.
h) ::\fetode dp ohliterare a, yenei caye inferioare:
1. pericave prin :
Spencer cu fire n "U"
cu Ravitch
Aplicare de (deme): :Jliles, Adams De 'Yee-;e,
:Uoze".
2. endolumilmle, prin:
:Uohin -- Fddin
- Filtrul Kimray-Crponfidd.
INTERVENiII PE VENA CAVA INFERIOARA
cavit inferioa.I
n tiIUP ce interyentiile
<1,ne';;lezie '
prin t1iven;e inuizii:
de la yl'f111 ('oastei
125
126
PE VENA CAvA INFERIOARA
Calea pprmite la
, 'tarellt a celol' cu lez1U11l
cu ;; teg{unentelor a Z
, . " a
V
"p'ollCyrOZa si se laterah ::ti abdomenu u!
se lUClzeaz ' w ,(, 1 . (f' 88\) Sc decoleaza
la niyelul faseiei tntn"yer,:ale il pentoneu Ul 19, ' .
o
, " 'd retroperitoueal. A. Incizia disocierea
Fig 88, - Ligatura venel ca,"c lllfenoarc" . It I'n 2 fasch tnl1l,yersalis. 3, lIluschiul
latcrali ai abdomCl1ultli : 1, o IClll, e, : 1.
, d 7 't ' median'\ " pcntoneu UI .1, '. '
tr'uIsvers, n. In cpal aI'ca S'l '\'t'nei caYc m[cnoalT :
, . 1" 'J 'h'ul psoas C L-xpunl'fca " L' ,
') pcnrena a, d, I ',.,. 4' SI' arten D. 1 I'ecerca
-, b t 1 3' infcnoara , ,ena " ,
1 peritonen!. 2, urc cru, " e!la . f " 7" :1 pensa de tracilUlIC
' J" ," '1 Yeua caya !ti enoar<l, -". ' ,,'
firulUI el" llgatura pc SU) -: CI1.I ',', ' ,'. I'tera lomb'\I'c 5 muschiul psoas,
a firului de hgatura, '" vena ,,' ,
t
.. "i "e meuian cu
}
)eritoneul cu tampoane monaH '. " . . t' co.,'ului
v fie ajun O'e la I)l'OeUllnen a pn
masa viscerala, mtrapentonea ,. " h, (t d 'l - vertebra1f"
(
f B) Se n uno'lnul u1O(l1'u, fOlma, e ('o oa v .
,.lg. o ' , ..' " , :. s, iaht anteroexterna. a :'ene1
f!l planul l?usculm postellOl!, : e ,;" l' 1- riO'inea fia n regnmea
eave inferlOare, care pO\1te il pxPU",t (e (J o b
pe aproximatiY 10 em.
LIGATVHA \'ENEI CAVE INFERIOARE 127
Incizia oblicit, cu ('o:l."tei a XI-a (Oudot, :Fomel) cu des-
chiderea lojei l'crmle, lJcrmiw o eXIHUlcre mai hugr., cu venei
renale drepte.
Aboruul retroperitoneal, d(t,!i mai Iacil, dezayanta.iul e,;te o
cale lllai ales n sens el'<LlJi,t.l. Aee';L lucru are inCOllyenientul
blocajului dista,l de yenelo e!ll unui fUlHl do sac,
care poate Sft eonRtituie un pnllet de pluc;D,l'e itI uuei ernbolii pulmonare.
2. Abordul tmllsperitoneal de fapt, procedeul preferat. Se
poate efectua prin incizie xifoombilici1lCL fiau traw:n'ect dreaptrt.
deschiuerea peritonealo, se pMrunde n etajul Rupra-
mezocolic, Se ficatul n .sus, colonul mezocolonul tranWel'R
n jos, iar Rtomacul n sus la, Rtnga. Se peri ton eul pal'ieta,l
posterior de-a lungul marginii latera.le a celei de-a doua a elnode-
lIului ,.:e pmcticrt elecolalea, (maneyra Kocher)
la genunchiul inferior, Duodennl se meuial se pun n
yena ca,v{t venele renale, Prin acest procedeu se
pot descoperi \'enele spermatice ovariene care, n eheapta Re n
vena, imediat dedesubtul venei renale drepte, iar n Rtnga n vena
"ene pot fi prepara,tc legate.
tip (,le <thol'd este simplu, rapid are <le n
barajul cav.
b) Prepat'area izolm'ea veuei ca ve interioare. punerea n
a yellei caye inferioare este necesar, printr-o foarte pru-
se dega,jeze a apoi Re <le lam<J
pinrt ,.:e ve(,le hine lama sidefie a ligament ului yertebral anterior
(fig. 88 C). Ou ajutorul unei ponse curbe (Oyerhold), cu vrful bont, se
vc),"ul de pe planul \'e1'tebrnJ se progresiy tunelul 'Jstfel Cleat.
Daprt eo a fost t1'eeut<1 eu eleo:-<ehiU'i, pe sub Re un
a,ncoreazrt (fig. 88 D).
La di8eeti," yenei eaye infel'imt1'e o atentie trebuie
vaso;o1' lombare care pot fi lezate, n caz de 'hemoragie se tampo-
namentnl sau electrocmtgularea, <lemtrece ligaturile snt dificil de realizat.
c) Locul de pentru plasarea harajului cav. Locul de oclu-
zionare a venei cn,ve inferioare trehuie fie plasat chiar suh
cu venele renale, pentru preveni formarea unui trombuf; n fundul de
sac. Plasarea ntreruperii Rub o yenr\, lombarrt mare sau Rub vasele geni-
tale drepte este o deoarece aceste vase pot
fi responsabile de fOI'lm)'l'ea unor trombuRuri cu de migmre

d) Tipuri dl' pentru intrl'fnperl'll velwi cave inferioare
LIGATVHA VENm C\ \'E ]'\fFlmIOAHE
izolarea, venei e<1,ve inferioare, cu ajutorul pensei
curbe, se trece un fir neresorbabil, lung, pe sub venr\" ilnediat sub nivElul
celor "ene l'prmle ':li f.'e ef('ctueazi'\, ligaturi circum-
(fig. 89 a).
128
PE VENA CAvA INFERIOARA
n car. de tromhoemboli,.;m ,.;eptic, cu punct dt' plemtre genital, este
ca la ligatura cavei ;;it "t' a,.;ocieze ligatura Yl'nelor ovariene sau
;;;pennatiee.
:\ll.lLO.\U' 1l1, 0IlLlTER\HE )'EHlC\
PlicatlO'((. prin sntm'(1 8pellcN. Yena
cu pellf,e ya,.;culare, la 1. cm una tie
fire separate, cu ace atraunmtlce !Il L -un v tn'cute m antellOl
si cel posterior ai c}1ypi. Filele f;e plaseaza la o de .,3-::-4
de n fel, nC't, yeUeI m cmCl
canale ,.;e faee prin tampollamellt (flg .. 8? c).
Un procedeu tOl' e,.;te plicaturarmc meC(lmca cu ajutorul
agrafelor (Rayiteh), .(fig. 89 el). . '. . ."v ,. "
Plicatura ClI a)utol'lIl deIllP{ul'. Procel1eul e,.;le de"hllat ",l
prin deIne extel'llt', realiznd UIl haraj paqi,tl prin nearea uneI fante
ngu!'t(', ol'ificii paralele san canale (fig. 89 e,f ,g).
Q
e 9
"'1
I J

b
d h
Fig. 89. - Procedee de oblileran a ycnci caYc inrerioare in trol1:bemiJol!s111 Liga-
tura venei caye. lJ, lip A. De \Vees!', r.. PlkatUl'ilfe prin sulul'<l lip Spel1Cel';
d. Compartimentarc cu agmk linyilch, e. :-rorctz: i. Clemii :\liles. II ClClll<l
A. De \Y('ese. h. Filtrul umbrela 1 odm,
Se cunot\C mai multe tipuri tie demp:
_ Clemft Moretr.; yena cayrt, l'ealiziml () ngn,;t.:1
diyiziuni ale ycnei.
_ CHema :i\lilet\, pe amhelo prin comple,.;iune
o diviziune a ca\rei prin orificii paralele.
_ Olema Adams n", \Yecse ('ilte o llullmi pe un
eel5,la,lt fiind plan .. \ro an1ntajul de a fi U,:,01: iry.:eratrl. .
Fixa,l'ea demei :-le fac'e dinainte -- napOI :-:1 tIe le" ,.;tmga spre dre.apta
si lig-atura pediculului genital dn'pt, e"te f\ltnat
fmtl"te aproalH' de zonaLde implantare (fig. !)(l).
l\1I.JLO.\CE DE OBLITERARE PERICAV A-ENDOCAV A 129
o v,u'i,l'lttt tehnic:" puntru compartimcntarea venei cave fost
introdu"il. de :\IozL's, c ne a ren.lir.at o compre;,;iune a cayoi printr-u liO"a-
tur;'), cu fil' nel'i.'';Ol'h,t.1)il, trecut prin trei bile de portehlJn cu
de 3 mm. '
Fig, DO. - :\lolllaI'ea ele-
mei A, ])e \Yccse: a. "\pli-
carca clemci pe cayii. b. in-
chiderea c1cmci. c .. \spcdul
scgm ('n tului oc1uzional pe
scc\ i llIH',
e) Inthidel'('a iH'rdellli abdominal
lltrerupew<" nmei {'ayc fiind nfeetuatro llrln unul dm procedeele
prezentate, se controleazit corectitudinea hnmjului reitlizat
se o hemo'<taztb
In cazul ahol'dului retl'OIJeritoneal se la'<it un tu1> de dl'en in ,.;paUnl
suhperitone111 ,:,i inchide plaga, opemtorie n straturi anatomice', 'n
abordu11ra,n"llPl'it 1ml'<l.,1 I'n peritonizarea :-:i nehide ahdomenul
dl'c11<1,j.
:\JI.HJHn; nE OBLlTEHAHE R\i:Oc\\'A
Pent.I'u. a realiz'\; intralulllinai al Sl' folo-,,;(' <l.i.stJ\Jzitiye
unpb1l1an'} lor n yena, :-:i filtrnn';l, !'iug-elni rmt oprirea.
de l't'mlo,1,1'('{1)'(',
Cele m,ti l'uno,.;enl(' llmi mijloae(' "inl :
Um1))'eli/ J[o/;ill -- Crld7n e..;te tlinll'-Un ilchdet
c.a.re in nhlul COli' truei i(\i are forma unei umbrele, cu ol'ificii
flltra,rea, sngelui ,;i pe:l1rn fixarea, pe perdelu c;tn,i (fig. ,'"'9 h).
Piltl'lll Kim)'{/l/--Gl'eelljield este fOl'lll<lt dintr-un tli.sllozitl\' metalic,
de. cu terminate prin ell'ligc fitH', care
prmil pmetde Y(,!li i ,..(d I1ci1ctreze (fig:. HI),
Pentru implantarea iiltrelol', calea de al'C"e,.; (',;te reprezelltati"l, 'in
cazul Ulll hrelei de y(ma j1l!2.'uhm't, i,n n eazul fiU I'ului Kimra,y - Gleenfield
ele ,'e!la jugulartt do yena femumlit eOlllUIli'i .
. 11(' impl(llitl/I'c 1mllsjuglllal't'. Se de:-;colWl'rl yena jnguhtl',\
lntenm dro,tptJ, (';'1'1' se introduc umbrola illChi . ..;tl "au filtrul Kirn-
ray - Greonfil'ld n lmlll'llUl y(mei eu ajutorul unei ,.;ond!'; ;;ub c011t1'Ol
ra,(lio"eopie se CUlHluc(' lHin atriul dlept in segment nI ilu1mmal al
9-c. 102
130
PE VENA CAVA INFERIOARA
u1yei. Locnl de':th- llste llilli1la niyelul vertehrei ;1 lluu3J lomha18 (fig. 92).
acest, lliyd 'o deschid umbrela, filtrul Kimray- GlcCJlficld pilitr-o
retnlO'Cl'C n-:08,1Ct. SOll(b S(l desurube:!Jzi1 de la filtru
Postt;lern,1o'j' efeciueaz;;. ohligalorill un contl'ol mtliolog'ie.
Fif!. Pl. - Filtrul Kimray- Greenfidd.
Fig. 92. - Implantarea filtrului Kimray-
Grc"nfield: a. Pe calea venei fcmurale. b. Pe
calea venei jugulare. c. Fixarea pe peretele
vcnei caYc la vertebrelor L2-L3.
Incidentc accidente nhaollcratOl'ii. Hemoragia, poa\e fi
n tinllJul disectiei prin l'uptum ullei yene lombare sau pnn .1ezmlH ale
venei C'3JYc. Acest lucru se pmt,te ntmpla fie prin smulgerea. unei ycne
han'. fie in timlml peretelui posterior in yedere:t, tl'ecen!
unui lat. a unui fir Ra.U a unei cleme. Lezillnea nnei yene se rez(!lya
prin n timp ce v a yenei e(},ye necesitC\, 17:olarea ei pe
o ::mumWl, clampa,re :;;1 Rutura. v
_ Plasarea a blocajului, cnd nu R-a, facut c?rect repararea
anatomicCt a punctului de ocluzie, sau n ca.z lle anonmln venoaRe con-
genitale.
nfjri,iirNl Prevenirea unei recurm.lte
administrare de anticoagulante 48 - 72 (}(' ore de la Se da.
PE VENA CAvA INFERIOARA 131
'hepa,l'im't, t itn p lle 'i zile., SI' cu dieultmrinicc, timp (le 1-3
luni. pericol de hemoragie, se vor ncepe perfuzii cu dextran.
- n timpul l'epausului la pat, Re vor membrele inferiO(we
ridicate deaRupnt nivelului inimii, pentru it favoriza de ren-
toareNC.
- Bandaj compresiy n primele zile
in continuare, pentru a preveni sau diminua unui sindrom
pOSl tromhotic.
(:0 111Il posloperatol'ii. HezuItate. n cazul ligaturilor de
cay:t infel'ioarf\', mortalitatea postoperatorie este de modifi-
hemodinamice care survin pe organisme tarate sau cu insu-
De asemenea, ligaturile de o
ereRcllt(t de a membrelor inferioare, de sechele post-
trombotice, care diver:;;i autori, intre 23 43 %.
.:\Iortalitatea morbiditate a snt mult mai procedeele
de ntl'C'mpere a venei cave; n schimh, embolice snt
n de 6,G % de 3,2 % n cazul ligaturiloI'. In
pe ycma emboliei pulmonare poate fi conside-
dar nu este total la bolnayi cu risc emboli-
gen max.im.
Sursele l'ecidiyelor embolice snt:
- colateral{L a venei cave, n "pecial yena spel'lnaticCt
<2e;1 nu au fost ligaturate n timpul
-- Trombozele deasupra ntreruperii venei c<1ye, in cazul
dnt1 acm!Jsta, nu a fost corect, imeuiat sub yenelol' renale.
- Tromboze sau embolii h1 locul ntreruperii, mai ale;; n cazul
meLmlelor caro traumatizeazCt peretele venos agrafe).
- unei vene cave duble.
- Embolisrn n inima hepa,tice sau n venele
membrelor superioare.
A veJntajul major al operatiei (lireete pe YI'1);b cavii inferioarCl
n poziTionarea COl'CctCL :t 1l1'ol'C'snlui intrel'upt\' :;;i lig'<1tum a
cola temle lor de lll(tre ])l'lt.
acce'lul intra,luminal este seducCttUl' n principiul oferCt
avanL_jul unei chirurgicale rebti,' reduse, o serie de
-tlificulUF. :Filtrul poate fi illtl'oduf) ntr-o ven:t genitaht, sau
poate perfom peretele venei eave inferioare, se p03Jte t l'Olnboz,,, poate
ducind la, accidente letaJe. Promotorii metodei dau Q
de B % 3 % recidiyc de embolie pulmomtrCt. Se pare cCL fil-
t.rele Greenfield ;111 unele ay<t,ntaje ele umbrela TJ(lclin,
este f:'i migreaz,'t mai n general, autorilor cu
n tip dc este de a, de!J prioritate procedeelor
de htrerupere prin cleme externe ele a rezerva utilizarea fil-
:trelor acelor cazuri in c,t,1'e acestea sint contraindicate eardio-
respiratorie severi), ohezitate focar septic abdominal sau retro-
peritonea,l).
132
r"TERVE:--JTII DE SGPLEERE IN OBLITERARILE AX1JLUI VENOS PROFUND
u. IXTERYE:q'U DE
()T;LTT'EH."\I\1LE YEXOS Pl{Ore:-:n
Di,'liILt'{l,\ 1T,\'O"S,l COS1'1WLl I1:'lULI
!/lrU,'X,iJlJ. \'LW)S COXTIW!. \ n:I:.ll.)
. \ r. TICO j)OI{ ESU'
HC,l,lizmea a unui }Jontaj vellOS inleltl'DlUlal, cme
d1 eEelU ,sul> In epiune n femuutla contl u;
fo:"t }HOPU8 rentlu prima n 19G9 de Palma, ESIH'ron.
.AeBst tip de pontaj realizabil n
__ unei difNente de presiune snfieient de mare
ntre membrele iilfel'ioaTe. '
unei vene safene interlle sufic-ient de lung;;, di-
latabili'1, h nivelul mombrului inferior
__ O controlateral{t suficient de 1 argiJ ,
s{t pennit:'i prelwl,1NL debitului venos din membrul inferior n
Posibilita,tmt unei subcutanate. ;;uficjent de
C'l1(luri s,cu compreRiuni ale Rafenei
unei a,nastollloze f:afenofemurale, t01'-
mino-bterale In tehnic-c bune.
necesar un exmnen ('linie [ttp111 un o':amon
flebogra,fic radiomiLllOmetria hilateral.
Exa,lllcllui clinie permite o fL pacien1ilOl' conRL'i: n
- Apl'eeiel'ea unei ycnoa"e f:'i greu SllPOl'Ll,ii:1 de
. .
- m'teriale (listale bih"tenl.l in \'ederea neeeRi-
unei
-- unei YPlle int01'ne C'ontrolateraJ:\ f;htt ecta,zii
\'011oa8 0.
-- bzinnilol' ('utanate infeC'tate f;{t cm!tra.ill(lite o illtel'-
yeniie yn,sc-ulmtt.
- A .. hRenia la, nin;lul yiito)'ului tmioct tIe tuudizare
(C-iC,1tl'ito sulJOl;lhilieak) (fig,
ImlicaPi optim\.'. O dnhlt1 ele llresimltl yelloa<i, ntre rrlCl1l-
hl'ul inferior holm1\' (]',)--20 cm HP) e;;i eel (6-8 CIll 11 2).
lent:1 1lllUi iliaC' eyielent deIllOll"tra.t flebogntfie. Prezenta unei
yene femUl'ale profunde n :-:tazi., (br (',),1'(' llprmittt o suiur{t
C'bial' (1<1(';1, 1H'l'u1('](' ll; . 5 c:omcl'inFi ,l, U11l'i 110l1lhoflehi1e n ante-
ccdeni C'.
PALMA-ESPERON 133
relati\'c. O de presiune mai O
fel111unJi. pl'ofund:'1 mai
- Un yenOS de Ilartea cu leziuni mhime, post-
tromhoflebitiee,
Fig. 93. - Condilii defavo-
rabile de a op era-
!.iei p[lhna -Espcron. 1. Sco-
cu
simle pc eava
2. P(,llsare .
:1. /ulevrism al artcrei iliace
C'()lll1ll1e. 1. Artcra
care com-
veua. :;. Alcromatoza
:irterC' fcmuralc. G. Cica-
irice l1lCGi:llll' suhol11bili-
cale. 7. Cicatrice hcrlliare.
a. Comprcsiullca "enei iliace
comune lombarc ele corpul
verlcbrei a !).
11 nea vell ei iliace de o
adenopatie. 10. Sicl10ZC pu-
biene. 11. Adcl10patii il1ghi-
11311'. 12. Vcua in-
Ia. Steuozc
14.
ampularc.
lnslrumenlarul l constituie truRa, ele ehirurgie vasculal'{1
fir'e atraumaticc monofilament.
bolmtyului fi in <1eeubit elorsal, n anestezie
Timpii operatori
- ohli(:<'1 el: 1}1 jo" din de
10 elU, mgl,llny,l (fIg: 94 A); neeesita,te, poate fi
prelullglt<L m .l0s mmlllhu. Se l1lC'epe mioieleauna cu abordul venei femu-
rale patologiee. Illcizia este mai nu sis-
temul g,1nglionm' este ma,j
- Izolarea. a buzelor '
c-l'oi'ei yenei safene interne (fig. 94 B).
cl)reetu yenei femurale, pe aproximativ ,1 cm deasupra
dede"u1?tnl cl'oKei interne. Yena oRte pe
Ra. O trebuie pentru a nu ligatura
('lrcumflexa miernto, exact na'poia safenei interne. Oll'cum-
flex<" h1 fOlmal'ea eeleului "enos obturator care este calea cea
mai eficace ele drena.j spre yena.
.- v yen.ei. femul'alc printr-o colateralu, pl'in care se
allreClaza Re .1llJecteazit o 8U pentru a efectua
o flebografw peroreratone.
venei safene la aproxiJnatiy G mm de ostium.
-:- Aplicarea unei pense hemostatice - tip bulldog - }Je o"tium1l1
.
-, safene int en;e Pll1t1 ht maleo]t\'
n totahia,ie prIn slnppmg (Bal;ccd) antclog;Jac1 Pf\U ]('11cglad. Pla.ga
, \
c..
o
T'
! '
Fig. 94. -- P,tl-
ma-Esperon. A. Incizie
cu areada
pentru descoperirea U'osei
safenei interne. ll. Desco-
perirea vcnei safeue interne
si a venci fcmuralc suprrfi-
C. Incizie
1). Descope-
rin'a venci safenc interne
controlaterale. :\lodul de
cfectuare a tunelului sub-
cutanat suprapubian. F.
Prepararea safcne
interne controlaterale. G.
Trecerea venei safen
e
internc prin tunelul sUb_
cutanat.
PALMA-ESPERON 135
opCl'a,tGl'ie cu ajl1tOl'ul unei comprese iar la, nivelul
memhl'lliui inferior Bafencctomizat se pune p::mS8Jl1lCllt f'ol1il'l'esiv tip

--- Incizia la, nivelul inferior
controlateral (fig. 94 O).
- Se crosa venei safcne intel'1le se disecCt co1ateralele
(fig. 94 D).
- colateralelor, cu l'amUl'ilol' interne a venei
subcutanate abdominale, care anastomozele :',upl'apubiene.
-- Tunelizarea trebuie fie (2-4 cm) este
la aproximativ 1-2 cm deasupra pubelului. Eel, se
eu ajutorul unei pense lungi, vrful pensei trebuie fie
mereu n contact cu aponevroza. se ntlnesc unele bride, acestea
pot fi cu o n tunel se mut sau Ulai multe
mbibate cu ser fiziologic (fig. 94 E).
- Eliberarea safenei interne se face cu prin incizii etajate,
alternativ, de sus n jos de jos n sus, a se de ea
(fig. 94 F). Qolateralele vor fi legate. Lungimea safenei depinde de
bazinului. In general, ei este la nivelul condilului
intern. distal se se
(fig. 94 G). Se o de tip bulldog, cu
ajutorul unei seringi se introduce ::leI' fiziologic heparinat, sub presiune,
pentm a verifica safenei posibilitatea ei de dila,tarc.
- scoaterea, din tunel, se cu o
se distal al safenei. JUane"\T;" trebuie
cu pentru a, safena n ax, a, nu o imumatiza cu
pens3:, a nu produce cuduri.
- Ana,stomoza, trebuie fie de minimum
10 mm. Se yem" usor oblic sau o
cu o colaten11i mai se despi aceasta. se la ceie
capet-e ale inciziei fire mOl1ofilament 6,0. n continuare se
nu surjet pe o fa,li., apoi pe cu la
de aproxinmtiv O,R mm. Heparinizarca ]1reoperatol'ie este
(fig. 9.'5, 96).
1 nten'cll1ii asociatc Palma -- Esperon
interfem Pa]ma-Esperon este o
relativ simpLI, hine da,r dourL l11m'i incon-
veniente:
- nu fi vena 8"tO la
nivelul triunghiului lui Scarpa;
- chiar n tehnice bune, punte::\' fiind ca, o
se poate tromboza prin de debit.
Pentru a preveni aceste neajunsuri s-a,u imaginat (J do variante,
cum ar fi: Gruss Kun1in.
Artel'ializarea a fost de 1. D. Gmss 1. Voll-
mar (1971). n efectuarea unui artelioycno:'., del'Clis de
P. R. Ellis, n 1967, prin eare pontajul venos ya fi s.tl:',hltut de un
flux arterial rapid pulsatiI.
1
A
A
136
DE SUPLEERE IN AXULUI VENOS PROFUND
Fig, 9:;, Palma - -E;,pu-on, .\IlH,tO!llOZa saf C1J o fl'IllU r8 I{" ll'rnlllolatcrah"t,
\ '
! '\, I

'1
, "
" I
18
Fig, 96, Palma E'PCl'Oll, de a proxinwl al
vcnei safcllc,
Ca prim timp, so pmctie;1, () Pa,lrna,--R.:peroll (fig, 94).
Ulterior, eon trolat de :mb
se n a1'tora fcmuml[t (fig. 98). t l'ebuie
un diametru de pll(lJ h1 mm ya, fi men\illut(b 2-:3 luni.
Gruss l'ecoman(UlJ se hL"o un fir din ma torial lleresorhahil, (',\,l'O n
momentul de.sfiinFlJl'ii fistulei ::;e cu ::;e ligatuleaziL
Gillor i'\i :Fl'ilen:,- l'ccoman(l(t safenei interne
hU;g(1. :-\e o l<btel'o-
de 10 - LI Jnm, itH' surpksul de yen(l s,tfen[l ya J'i
ana'\tomozat tenllinolateml n al'terll femura10. rC;11izindu-se astfel o
artel'iolizare cu debit mare. .:\cellstrt pl'l\zint(t (loui'\, ltyantaje
inconte:'\b1hile: fluxul al'terial e"te orientat in ::Lxul ,wlCi feunu ale. j,1l'
montarea i'istulei fiind l! eontmcul'ent arte1'ia1. dehitlliui ,U1Cl'j;11
de ht niyclul membrului inferior este min im{l.
Pacientii ht care :-:e nmctimt () al'tel'ia1izal'p aib:,); :1,1't(10
Ruple n'p bine ne\ll'oycgetati\'.
ulei ,;p \'<1 fac'e lntl'- () pel'ioa,drt de luni pnrt la,
un :.n. leacuri. 1 t' imic:t poate fi d ificil(t din cauza proet'sului de
PALMA-ESPERON
137
uUnii ree.omandii. o nou(t incizie de
4 -.) bme cenLm1<t J?e de intensitate a .
. de ,.e Izoleze artent femul'al[t n a"monte si n aval
<1e pe o de 14 (,lll ,<t ,0 plaspzo latul'i' din siret
]Wlluti 11 de 111 Y:1 fi exdm; ])l'intr-,{ iiga-
tUl,t a, yeneI ;:;1klle eu llylon, b 4 --:1 Imn de al'tFl'ft, -femul'ali"t.
,
)
T
1\
\
f \
\
\
i I
1 :
Fig, \/7, -- .\spect final nI oTJC]'atici
1'"JI11[1-- -ESp('roll,' ,
\
\ \
I
A

I '
/
(
A i
K\
I '
I
cI
Fi!!, !l8, POS\'bl'II'ta'll' (1' rt 'l' . , (a c]'w lzare III Palma Esperon.
v Kunlin, de I. Kunlin, a fost
scara }arga de
v
R T. Thayer n 1954 (fig. 99). pe
, . In yal'lanta,
teIInmola'.eral III vena pophtee sau in vena la nivelul cftnalului
138 INTERYEN'+,n DE SUPLEERE IN AXULUI VENOS PHOFUND
Huntec>, E,;te in(lieat{t n c3Jzurile n care vena este pe
vena femiHalit 1111 obstacol segmenta" vizualizat flebo-
grafic, Artel'ializ:1rea se va face dup{t 1 chnica de"cri"rt,
Arterja,lizal'ea a mult posibilita1ea de tl'ani-)-
Pa,lma, dila.tnd sa.fena prin acea"ta calibrul.
Fig, !lD, - Kunlin,
imediate tardive ale Palma-Esperon.
Staza. este de cele mai multe ori cauza de a
Flebita compromite, de acest tip de
varia.ntele ei. Ea poate fi printr-o mobiliza.re precoce o
terapie de
Alte posibile snt, n general, comune chirurgiei generale
chirurgiei va.sculare: hemora.gii, tromboza safenei interne

Rezultatele bune si foa.rte bune ale acestui tip de snt n
de 60-70\%.
OPERA IA. MA Y -HUSNI
(PONTAJUL FE:\1URAL)
Autorii n sechelelor posttromboflebitioo un rol
deosebit l are repermea.bilizarea a axului venos profund,
di,3trugerea valvulelor avnd un rol secunda.r. Pentru a facilita drena.jul
venos se implantarea venei safene interne n vena poplitee
n totalitate.
Indicatii. Presiune
pe vena. Este necesar ca. venele pelvine fie permea.bile,
ia.r a. venei poplitee fie complet
flebografic).
MAY-HUSNI
139
TimIJii 0IJeI'alOl'i
, pacientului este n decubit clorRal ca pentl'
mie ' u o safenecto-
- Incizia n piiui inghinal.
- crosei safenofemurale ligatura tutul'or colateralel >
Ell . h' '1 OI.
- 1/)erarea tI'unc lUl'lOl' venei safene interne Ri 11'O'at 1 t
ralelor Pentr t' t J v " '" ura co a e-
" ,'u accas a Slll necesal'e CLOUa. sau trei incizii plasate r'
a, venei la nivelul condilului ylllIa
eliberata :31 fI un clamp ostial unul dista!. ' ena
- Expunerea. femuro-poplitee la nivelul canal 1 . H t
se va face tendonului adductorului < U m un el'
. - Se ya introduce o la nivelul inciziei din tri O'hi 1
lm Scarpa cu ca.re se Vll. agata distai al venei "afene un", u
(fig. 100 A). Pentru a, trecerea venei ,safene int'erne
,/1
i ;.
\ i
/
111
A \)1
:/ B />' Cit (t
FIg, 100, - MaY-Husny A Tr' '
cu ajutorul unui 'B 1
cere
: venel safeI\." interne prin teaca vasculo-
CA' ',nas omoza
, spcct fmal al .
Re va. introduce o Nel t
claJ?pului ostial. Prin ;e a on pe la
ma.l la nivelul ca.na.lului Hunter. na. lllterna va ajunge
- Aplicarea a clampuri la 4-5 d' v . .
femuropoplitee. Yenotomie cm pe
_a. pe a.proxunatlv 10 mm.
140 DE SUPLEERE iN OBLITERARJLE AXULUI VENOS PROFUND
- Efectuarea unei allastomoze laterale cu fire atmumatice 6,0.
n cazul in Care dis taI al venei safene interne nu [bie un calibru
suficient, se va oblic (fig. 100 13, Ol.
- nchiderea inciziilol' cutanaie tehnica
Pentru indiuele de trebuie fie
de -35 %. autori fibrinolitici pre- postoperator.
posibile snt cele n chirurgia
trom.boza, hemoragia, hematomul
IZQCIEHDO
n obstructiile seO'mentare nalte pe vena il n
de Paln{a-Esperon, se poate pntctica. yenei safene
interne omolaterale. Izolarea acestei vene se vor efectua
de la nivelul c1'osei la nivelul canalului Hunter.
Tehnica
Este aceeasi ca in operatiile Palma-Espel'Oll :May- Hnsni. Vena
se sub presiune cu ser fiziologic heparinat.
Deoarece modul de plasare este contra curent, este absolut neceSar Srt se
valvulele safene prin mici yenotomii transversale (fig. 101), care
ulterior vor fi suturate cu fire izolate. Se ya practica apoi o incizie
Leriche, n dreapta, ca pentru simpatectomia se va pune n
yena pe cRole Ou ajutorul unui
Fig. 101. Izqui-
erdo. Distrugerea valvulelor
safenicne prin venotomii
transversale.
cla.mp se subperitoneal, pinil. la nivelul triunghiului lui
dista.l al venei satene interne omolaterale se va implanta termmo-
lateral n cava o de
se face sub terapie
Rezultateh' imediate la snt
OPERA i\ S Ii\DRO:\IUL COCKETT
Bazat pe faptul 70 % din trombozele venoase snt localizate
la. nivelul membrului inferior stng, Oockett, n 1963, a descris sindromul
de compresiune al venei iliace stngi.
l
I
lN SINDROMUL COCKETT
141
OdJuzole C,H'C duc la comprcsiunea venei iliace primitive stngi snt
urrn,-noitl'ele;
- G[wze usoase: protl'uzia discali" oi:>toofitoza :;;i hiperlorduza pot
depb<lJ anterior vena a.ceasta fiind ntre plRonul
oso" anera care o
- Gompresinnea venei ill:ace de arlera vena
dreal'r,l, vertica1, ven:1 iliact1 are o a,proape tranRvcr-
sali1. tiind de al'tera Aplatizarea venei
iliaee "1 ingi de m'tera il este o realitate la
";li :1ceasta poate fi n flebografic la 54 % din

Fenomenul de compresiune este un factor favorizant al
Pl'OdU('I)l'ii sindromului prin micl'otraumatismele venoa'\e repetate care
:pot duce la, o a peretelui venos. .
- Cau.ze ellilO1'I'/!oase. Sztankay, efectund 500 de autopsii, a des-
tC0l)t'rit 18, 20 % din cazuri diRplazii venoase: pinten valvular
- ;-'\1 '.' <)' venos - 29 %, - 11 % diafragm obiltruc-
tiy - 1),9%. de producere al acestor displazii s-ar da,tora
miel'Mraumati:c:melor produse de arteriale aceasta
faptulni cit ele se de la nivelul vasculare.
f'umpresiunea precum displazia ncetinesc
-curentul de curgere, de
a. tl'omhozci yenoase.
Clinic, apare le. tilHwi, manifestndu-se prin trolllboflebite repetate
-CRore l'yolueazi, spre un sindrom pOilttrombotic sever, rebel la terapia
<con yen tionalru.
Diagnosticul se flebogmfic prin flebomanometrie (dife-
de presiune ntre membrul inferior eel bolnav este de
ve"te ;),;) mmHg).
Tratamentul, este nu
ceea ce un clement important de diagnostic
3l ,..indromului.
Tratamentul chirurgical presupune o serie de ce
dire<:t obstacolul sau inuirecte, de ocolire a lui. Safenectomia prin
stripping nu este se doar liga tura perfomntelor.
Elba,z este de se poate efectua un stripping distal Rol safenei
interne de la la genunchi.
Intf'rwntiil" tliIwt(' RoU avantajul permit un lezional exact,
.ual' an dezavantajul cr, o lRoparatomie cu expnnerea confluentelor
'-enelor iliace comune. Re fie incizii mediane xifopubiene, fie o
incizie tmnsycrsaltt c1asiert (fig. 102).
- ee se fascia peritoneul, se
pMrnnde n cayitatea abdominalib, protejnd colonul transvers si inte:;;tinul
care se vor deplasa ru 8Jjutorul unor cmpuri umezite i'er fizio-
10gie
Ex.pullerea mal'ilor vase se va face printr-o incizie a peritoneului
pari"h:tl, posterior (fig. 103 A).
- Se decoleazit apoi cecul ultima la haza mezen-
j erului unghiului eluodenojejunal.
142
DE SUPLEERE IN OBLITERRILE AXULUI VENOS PROFUND
- Se face o ineizie a peritoneului posterior de-a lungul traiectului
arterei iliace primitive drepte.
_ Se se artera la aortei, apoi
se se vena care este de
(fig. 103 B).
Fig. 102. - Incizii posibile in
directe n sindromul
Cockett : a. b. Trans-
c. sub-
d. n "L" invers aL
Fig. 103. - directe
In sindromul Cockett. A. Inci-
zia peritoneului. B. punerea
n a venei iliace
stingi a cavei inferioare.
Atitudinea va fi n de
_ Fie se vasele la nivelul se
fibros inflamator perivascular, urmnd ca n final se
un lambou peritoneal ntre
_ Fie se ar tera n afara patului yenei cu ajutorul unei:
bandelete din fascia la.ta.
_ Se poate efectua o angioplastie de cu un petic venos.
Ultimul timp operator se la refacerea peretelui abdominal
tehnica
IN SINDROMUL COCKETT ;143
Ill!Pl\eH!iile iwlil'ecle se pe efectnarea unei del'ivatii de
<)coli ;, zonei :-:tenozalc. Ne poate efectua o ESpel'Oll
,3,l"tel i,ot,-L Ull pontaj femm'OCfbY cu gl'efoll venos din i"afena
\fig. lO-i).
Fig 1,)1. - indirecte n sindromul Cockett. A. :\Iodul de plasare a venei safene
B. Anastomoza C. Anastomoza
postoperatorie este de majori-
autorilor.
P05'topcratorii sint comune celorlalte tipuri de inter-
v3,sculal'e.
VENOASE ANTIREFLUX
.r. AVRAM
venoase antireflux constau n transplantarea unei
. vene a,yalvulate ntr-o cu valvule normale. Interventia
preoperatorie, prin ultrasonografie Doppler, pletismografie si
mai. ;-'Jles, prin flebografie, a exacte a valvulelor axului
l)l'?fund a Aceste pot fi efectuate n
a cel unUl ax venos cu vah'1lle normale continente.
ambele vene femur ale safena snt incontinente snt indicate
-alte tipuri de reconstmctive (autogrefoane valvulate
Y3Jlvuloplastii) S3Jn de '
DELBET
Delbet reconmnda, in 1906, transpozitia venei sn,fene interne vari-
-coase in vena distal de o pentru
,'4 evita, refluxnl. n mijlocie a venei femurale superficiale se
DE SUPLEERE IN OBLITERARILE AXULUI VENOS PROFUND
adesea, unor valvule continente, chiar la purtMorii
de varice avansate. Existenta acestora a fost de Delbet pentru
a asigura combaterea refluxlliui n vena
vaJvulei ostiale a venei eiafene interne.
sint cele generale ale chil'mgiei venoase.
Tmsa operatorie sint identice safeneciomiei.
Preoperator se repereazlt traieetul safenei interne.
Anestezia de este cea (2 mI 4, %), dar se
poate efectua anestezia sau generah'1; in seara ce precede inter-
Re un sedativ.
Pozitia holnavului va fi n decubit dors8Jl, izolindu-se membrul infe-
rior ca safenectomie
Calea de abord. Incizia, de 20 cm, se face n
mijlocie a coapsei, pe linia de a venei fnmurale (fig. 105 A).
Tehnica
Se vena n se ligatu-
colateralele crosei. Se Fafena imediat distal de
si i"e oblic ("n bizou"), distal de (fig. 105 B).
Se o pensrt cu hemosta.tic, .pe
n ei a o leza. Se tea:ca
muschiului croitor si, cu un Farabeuf, se
lateral n sus: a tecii croitor se
longitudillalla nivelul pachetului vascular femur al repemt palpator.. .
Denudarea venei femur ale superficiale pe o de aprOXImatIV
5 cm, cu de evitnd a ruperea cola-
teralelor.
Tractiunea n a arterei cu un Se vena
cu se pense hemostatice vasculare (fig. 105 B).
Anastomoza se face distal de prima pereche de
valvule ale venei femur ale superficiale, deci distal de o linie la:
2 cm sub liniei ce arcada cu tuberculul marelUl
adductor (Delbet-Mocquet). Pentru anastomoza se
trusa de chirurgie ace atraumahce 4-6/0 cu fITa
neresorba,hile.
Cu un bisturiu ascutit, foarte fin, se incizia
pe YeIla< cu de a safenei. Apoi, se
prin compresiu!cc din Yena, femu!ala superfICIala,
spalfl cele doua vene cu ser fIzIOloglC, pentru mdepartarea eventualelOI
cheaguri.
Se patru fire de la nivelul celor patru puncte cardi-
nale pe safena vena Se
dic;tale, firele laterale fiinu pentru pe tot tImpul suturn
J
pentru a evita controlaterale (fig. 105 D): Se suturea:za
tmllsa de partea cu firul legat dinspre proximal spre dlFltal cu surJet
simpiu, cu fire perforante, la nivelul firului difltal, unde se
DELBET
145
Se yerificrt uinspl'c interior apoi se cu fir surjpt
a uoua (fig. 103 B). penselor hemofltaticp
pe vena safentL VelUl, femun11fl pro:;ima,l :-;;i itpoi distal, veri-
flCllld hemosta,za. O hemol'a,gie mare o mtnru, sau ()
tensionare necoI'PspunzMoare a firului de flurjet.
// : //
A
c
Fig. 105. - Transpozi\ia vmei safene interne
In vena Dclbet).
A. Incizia tegumcntelor, izolarea safenei interne
tecii croitor. H. Incizia
vcnei femurale superficiale. C. Plasarea firelor
de n cele pa tru puncte cardinale.
D. Sutura interne a anastomozci venoase.
1,. Sutura externe a anastomozci
venoase.
de poate produce rupturi ale "enei safene care
este sau ale dilaeerare la nivelul punctelor
de TensIOnarea msufIcIent,1 daunea!z:1 etanseiti1tii suturii. De
regula, o. singerale carve la eompresiunea
1l?-0derata a o compresa. Indepartarea eeartorului Farabeuf
crOItor la locul eu fire izolate de eatgut, nSll,
compreslUnea yenei flafene interne. Sutm'a;
tecn croitor. prin unor ecar-
10 c. - 102
116 DE SUPLEEHE IN OBLlrERARILE AXULUI VE="fOS PROFUND
toan:' iJ a cl'o:;ei saJene interlle
eolatemlelol, cfosei. j ilchic1e peretele pe stl'a turi
analoJnicc.
bwillimtcle "i pO'iibile intmollerarul' sint rupturi ale
,,,lelOl', cu helllomgiile respective, lez,tl'i yeuei femumle sau chim'
ale Zi.l\(:]('i, ale LrnllChiUl'ilm' limfatico,
lJOsloperatorie. Pentru l)reVellil'ca tI Jmbozl'i <lJllastomozei
;;:e administntl'e;o do anticoagn1allle llett din '-'e8,1'<"
Uezultatele bune ale intClyentlei se n timp,
deoarece yena e<;je' pe loc

Quera,l a, efectuat implantarea yenci femUl'al(' C'LlIK'tficin,le avalvulate
in \('llJo cu (1980).
Astfelo;e vena ;mfen{lJ interur\', care ef.\te o cale de :mpleere, n
,eventualitatea unei noi tl'omboflebite profunde. Re poate vena
safeni!. ca. ax venos de rezerv:":'" se o
de tip terminolateral C\Iillaret,
Sindromul posttrombotic cu ayah-ularea, venei fenmrale
superficiale cu vena nedegenerat:":'t varico;;;, deci cu valvule
'Continente.
Anestezia trusa sint adecvate suturilor vasculal'e,
cu cea de la safenectomie.
(:iti de abol'd. Se vena printr-o
incizie ca la Delbet.
Tehnica
Incizia tegumentelor, de 20 cm lungime, permite diseca.rea
izolarea venelor (vezi
Delbet). Se de ce permit celor vene
izolare. Se vena n
chiar naintea femuralei profunde, evitnd formarea
unui fund de sac. Se se o hemostatic atrau-
pe a venei.
Pentru rea.lizarea terminoterminale, se vena
n a zonei descoperite, sacrificnd astfel
a.xul venos de se proximal de
a venei femurale superficiale se terminoterminal
cu a safenei interne. Realiznd de
nu mai este ligaturarea venei safenei
interne (fig. 106). Se o incizie pe safena
di.ametrului venei femurale superficiale. Sutura veno-
se cu atraumatice, cu fire surjet, evitnd
QUERAL
147
peretelui venos. tntctiunile ..Vt' , .
d t v . '" ;;au a,O,Lfuea peretelUI
e parea opusa cu obliterarea niontajului. ,., "
r T:-ans,Pozit,ia venei femurale superficiale n safena se poate
rea Iza In unor de mobilizare si prin intel' ,L :
fragTt,nt au , recoltat n timpul
regu 1 e e lrUl'gleI recomtnwtive (yezi cap. I). " d
prin

5
Fig. - ycnei femurale superficiale n vcna
Qucral). A.varianta 1 croso s f " t
') . ., "a enei III erne
-, ycna .. 'l, Y('na profull<h'i. 4 vcna tem
su r' 1 v ", "ura a
per IeIa a. i), anaslomo:w. n. Varianta
venei safene interne poate fi unnat<l, sau nu de extir .
f'uturii venoase
a Izarea uneI lstule arteriovenoase. ' .
intraoperatorii, postoperatorii (vezi
postoperatorie prevenirea
mozel, asocllnd metodele fizice cu cele medicamentoase' anasto-
1
. -. preferabil n perfuzie de 8 zile .
ca Clparma trombostop, ' , , apOi
operatd!":;Ja bolnavului cu membrul inferior
,
;;: printr-o spe-
p !Ca a lmp de doua IUlli postoperator '
mobilizarea precoce n pat, de a mers 1 .
recuperar f"' v . U Ult
- ea lZlca prmtr-un program specia.l de antrenament.
1-18
DE SUPLEERE IN OBLITERARILE AXULUI VENOS PROFUND
T
r ' - . 1 in
RczulLatel<, precoce snt foarte bune,' lY 'v s'
, , ',1 l' l)olmtyii cu yelle perful'ante dlsla,le In p u ,
m specL1 a v" ", 1'1 v. . t , uebil s<tn 'fum lt ue mare
safetm intenl<t, llefllnd ca l)en, 1 li " '" ." 0.'1 F Astfel
(reunit al yellei felllUl'(\,le a;l 1 a <1
t
, fi x:
valntlele devin insuficiente montaJul pWHh, an lre v
Que:',tl in lllOlI n practlCa
ei HIC'. de dovedlt.
TIL\:-\Sl'OZlTL\ \E:-\(L\S.\ FL\ICHOJ'E\ICl\AL.\
r't . a, recom'j,lHht tnmspozi\ia yenei fenmrale :mpel'-
f
' ' 1 di,:;tal de o Se
lCla e m.' <" v' - (f' 10-)
"."tfel indellln80 vena, safena mterm. . 19., j,
1 d
' t" Sindrom l)o,:;ttromhotic b care :-;c fiebografic
Il lca ll. , t '. - 1 femural
., proftlnd'-' cu valvule contlllc.,n e .. l,n axu " ,.,
vena LenlU <Ai '" ", '1'
superficial - popliteu a,ya,lvlllat reperme<tbl izat.
Tehnica
,""e deseo venele femurale v
. ,,"1 't ari de 0 em n portiune," pl'oxumtht a lnllel de
u ('" Queral), Se ye11<l,
a felmUl,amle
e
cm' Se yena superfiCiala,
fune a pe o ungi ' . . . '"
Fig. 107, -
yenei femurale superficiale
in vma
1. Crosa safenei
2, Yena comuna.
3, Yena
4. Vena superfi-
:>. Anastomoza veno-
ycnoasii,
mzant la se,
o n 31 "\ e 1 n
f
muralei
vena pe o egala cu v ,utme 1 u v Te l
superficiale respective, realiznd hemostaza temporara cu o pensfU , ascu a
GREFA VENOASA DE OCOLIRE 149
Se termillolaten11 cu file ue surjet,
cu ac atraumatic, velia la cea, profundtL, "\na"tollloza
se cu fiind vene cu calibru mare, Se C'ontrole<1zu,
helllL);;taza, aplicndu-se eventual un htlllPOli ",),u un fir la.
nivelul unei O trebuie acordat,L
firului de surjet; este exce"i se peretele, este
o hemoragie, Se nchide plaga pe :,;tmturi anatomiee.
eventual un tub de dren, care nu comprime venele.
Ingrijirea postoperatorie este c,. la Quewl.
Rezultatele snt bune, dar yena femUl'aL'1 profumU nu este
va,lvulele sint lezate poate reapitl'e," refluxul venos profund
(T<1hel'i, 1981),
li, RECONSTRUCTIYE
PROFUXD
M, TEODOHESCl-
sistemul venos profunu nu se persistnd
zone segmentare complet obstruate (la nivelul iliacei externe sau al ferun-
1'alei profunde), se nlocuirea segmentului afectat cu o
veu:1 Majoritatea autorilor folosesc vena, safen[t
sau vena (Taheri).
Se pot folosi variante de operatorie:
- Grefonul venos obstacolul vizualizat flebografic sau
prin examen Doppler (fig. 108 A).
- Grefonul safenian segmentul venos obstruat,
GREFA YENOASA DE OCOL IRE
Grefa de ocolire (pontajul femuroca,y) are n
nalte pe iliac ...
Ca prim timp, se tehnica clasic[t, femurala
de la nivelul membrului cu sechele posttrombotice se permeabi-
litatea acesteia, Veua dac:1 patologice,
lloate fi prin metoda Babcock.
n al doilea timp, se prin cteva incizii suprapu=,e, veu,l,
care se de la niyelul crosei h.
nivelul canalului Hunter, ligaturndu-se toate colateralele, Se
segmentul safenian se sub presiune cu ser fiziologic hepariniza,t.
n al treilea timp, se yeua, eav;" pe cale extm-
printr-o incizie Ijeriche.
150 RECONSTRUCTIVE ALE AXULUI VENOS PROFUND
n al patrulea timp se un tunel subpel'itoneal cu ajutorul
unui elamp. difital al safenei interne introduse n tunelul format
ya, fi mm,stomozat terminolateml n yena iar
proximal n velm (fig. 108 B).
)
B
Fig. 108. - de ocolire. A.
n.
GREFA VENOASA DE
Grefa de (de nlocuire) are n obstruc-
segmentare ale venei femurale superficiale.
Se o incizie, care din triunghiul lui Scarpa
linia de a arterei femurale superficiale (fig. 109 A).
B
FI
I I
) i
I
I I '
I /
I I
"
'I
l,
I I
/ I
, I
, !
I I
I I
I I
I I
LJ
Fig. 109. -
de A. Incizia.
Descoperirea venei femu-
rale. B. de
cu vena
VAL VULOPLAS TIILE 151
111cizia ti ehuie don::tseascii eu citi n1 centimetri lilllit a i:1L01'im1i'r, a
,ubstacolului de pe JH001)C-
n.tol' pl'in flebografie.
Se uescopel'::t se youa sUl'erficial;-L, VU
intindOl'ea olmtacolului, di,.:tal l,e o c1islan1ft
de 2-3 cm.
Se vena f;e un "enos
-care in lungime, lungimea obstacolului. Se
clampuri, unul proximal altul distal, pe "eua
i)i se segmentul venos trombozat, practicindu-se apoi am1,",joHloza
cu surjet (fig. 109 B).
Terapia, este n ambele variante IIp
postoperatorii sInt comune chilurgiei ya,:-;enlare.
Rezultatele imediate la sint
1. DE VALVGLARA
AIJB AXULUI VENUS PROFUND
J .. \YRA\[
VALVULOPLASTIILE
,ralvulele venoase au fost semnalate de Sylvius, G. B. Canani
P. Sarpi, dar descrierea lor a fost de Fabrizio d'Aquapen-
dente ("De venarum ostiolis", Padova, 1603). Yalvulele venoase au fost
studiate ulterior de von Bardeleben (1880) Klotz (1887). Trendelem-
burg a elaborat a in valvulare n boala vari-
. Hanu, n cu 50 de ani, a imaginat un procedeu de realizare
de valvule artificiale pe vena Eisemann llIalette (1953)
:au conceput un procedeu de neovalvulare prin plicaturarea invaginarea
unor mici fragmente din peretele venos, pe pe care l-au
realizat experimental pe vena la cine. Tot n 1953, Rapisarda a
utilizat grefele omologe venoase sau amniotice pentru executarea experi-
de neovalvule venoase. Plastiile venoase au fost realizate ulterior
n clinica la nivelul venelor femurale, poplitee safenei interne.
Majoritatea chirurgilor vasculari nu yalvuloplastiile
nencrederii n rezultatele bune comunicate de unii autori sau necunoasterii
acestei tehnici recent (Raju, 1983). .
cu valvulelor
sistemului venos profund. Sindrom posttrombotic cu avalvularea sistemului
venos profund. operatorie se n urma datelor
prin flebografie ultrasonografie Doppler pletismo-
grafie, care lipsa aparatului valvular.
generale snt ca pentru alte
pe :;;istemul venos.
152 DE RECONSTRUCTIE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
Jlrt'!JiHil'ca pl'COpemtorie a,nestczi;1 sillt identice eu cele de hl
llentl'u hm1b
Trnsa ehirul'gieali'l trehuie <t ill"tntlUellbr fin pcntru
chimrgi,1 mici.
Telmij'a Brillzeu
Brinzeu a, imagim"L o de yalyuloplastie.
prilltr-o im.izie in triunghiul lui axul yenOS
,.;e yemt (le cu'tera. Plastm yalvulaw f'C
Lt niyelul "euei i'afene interne sau aJ ullei cola,lemle
lllH"cubre insufieiellte n fl',lHurali't. Bl'nzen plastia la, lli\'elu1
sa,fenei interlle yal'icoase demtreee trebuie f'uprinmtit eoncomiHmt
prin "tl'ipping. Ligatumrea "arenei interne face la 1 cm. de yeTl<t h',lllU:
iax sectiouare,J ei, distal (le ligatur<1,. Bontu1 pro:mnal al s<thmPl
JlU1ri nIl fund de s,te, e<11e Y11, fi tr<1Jnsfonllat n Prin
llli ilocul nmei femumle se t r(1ce in firul unui ac atmmnatic, plaS}1t
obie dintr-un punct f'ituat ime(lifbt suh fund",:l de sac venoS spre alt
punct sihubt dianHltml opus pe peretel? Ve?Cl cu 1 CI1':-
llmi proxima.l (fig. 110 a, h). La legarea fll'1;lUl, f?mural.,t se
.in "i lU1l1enui se divide m dOlm, oriogmda;
fa,c'c ceutl'ipet prin cple canale. n ort,?s!atism,. prin
"ino'ele <ll'stinde fundul de ",'\,(' , c:tre se tranf'fOrIna mtr-o '\ COltl-
(fig. 110 e, d). de :'\afellectomie yaJnllo-
pbstia. C01Jtrolul ltc1ilo"tazei :-;e plaga,

I\\i
II I
i ,i
I :.
Q b
Fig. 110, .- Yalyuloplastia Brinz('u, Plasarea firului
in" T'" (a, b) func\ional'l"a yalyulci nou formate (c.d).
Tchlliea Kistul'l'
Kistner (197;)) ,1 imaginat o dc y<th-ulophtf'tie a,plicabil{t n
Rimlroamele posttrombotice, n venoase dobmlite sau in
anomaliile yenoase caracterizate prin alungirea marginilor libere ale
va,lyulelor. n ortostatism, aceste snt aparent integre, d,1l' n
rWi,litate nu-si ndeplinesc functic1 de transformndu-se din
cutelOl: n ce permit
necesit{1 inRtl'ument,1l' <le chirurgie utilizarea,
unor dispozitive optice care de 3 -o ori.
VALVULOPLASTIILE 153
se i'u
eXIsta o yalvula in apropierea venei femurale
superfwiale cu nea Se verifi6t incompetenta yaJnllei, "olirHl
yena distal, h DllP:\
hep,"I'l!ll,Zal'C Rlstennca, Kistner a de-;chIf' longitudina,l yelUlJ femuml(t
"1:lpc1'flcmlrt la lli,'elul cu yem1 ])1'ofu11(l:t inspn'
dlsta,l, cu gnJa de a trece ntre cUi'pid.f' a, le leza. Ynlvulcle laxe
sint :,('urtat? de la f'e f'ulmeat::lc plag'a
de Y(,llotO!me cu de }Jrole:l. j --o dm:-:pre proxima.l spre distal. Dup;t
('e yalyulel nWoilstrmte, holxu1Yul se pla"e<1z:t ntr-u
}JOZitw b 4;), eu memhrele ill1'mio(\,w decliy, illliltmi"'l
pe yena sllpPl'fi('ial:t, proxinml de ya,lyuli"'l
;-:1 ;.;e YCl',lflca l'eeon,;tmqipi llrin pbg'a <1e
yerwtolIue lln ;.;e hemoragie, H)('Oll,;tl'Uetia e:-:tp
efic,a.l:e f'e p.oaie (,(Hltinm1. :-;utU1'a. yalnrlei f'C pontt,'yclific:a
lt1<l>l ,",lmplu pnntr-o de imping'p](' a singelui de deasupra
pl'l'iferie. Fragiliiatea ,'ah'ular imilUIH' o demwhiG
blindete u timpul inierventiei.
Raju (1988) a efectuat li) pla'>tii <Il' acest fel ('11 rezultate elilli('e
hUlW ,1 pr(1)1[:, nlocuirea Yl'llolo111iei longitudinak C'u () venot omie
,;itllab la minimulll Clll de (fig.1JJ).
1
1 .....t .. - - - - J .. .. l .. 1:.
'::1 l> ",#.:... ..1
'. ,. 1- .' '.,
I J' f' '
:. .... . ':' 3 '.'.
\: .. ....\ ........ 1 ..
\ ' ,\. .' /
.:", ( ! ':: ....J
\'1 '[ '. .. 1
1. 1 I ."
Q b
Fig. 111. -- Y"huloplasli:l Khlih'r:
a. FIl"lJolomia b. l'bs:1TL':l fireInr
penlnl yalnllolJ1a:,tic.
'YIillel'cr e:\ \',tl\ulupLt."lia l\.ltne: o"te
un nunul' reJus cu Y:ll":a!e a,lungilu; 01', in majoritatea
P(!:,ttl'ombollce, ya,lnllel;, snt ll'z,tte, ('u 1wrforatit',
'<l"u,vwl'den sall ehi:1.1' toL"le de :mb:-:(;1l11i., cleei imposi1Jil de pbsi'iat
prlll clJeest pl'o('('fleu.
de yellt' yah-ulall'
L;), unei yeno femnrak' sU]Jl'l'fici"lu anllnthtp se illlel"JUile
un st'.:meal de 2,:") ClU) 1l1'eleYal (1e ohi(:ei din yeua axilaru"l (L\,1'
() Pentru ;j.('oasb;" se dn"COpel':l,' yell;(,
,aXll,,,l',t . s<' H'c'olteaza, ntre lig,ti Ul i, Ull y,.tlyubj
H.eeoll,:;truq.i:t :'enei axilal'o nu este ligu.tumrea nefiind
. ,;ogmcntul venos intollHnw re
"\ el]:', fpl1lul'ab ,;uperflCmb. Pentrn :1, pl'eyolli dihttarc,1 :-;egmentului tnms-
l,lantat, caTP pierderea ('olllillCn\pi ya,lyulei, 1"0
,'erm mir-ull de daerml.
154 DE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
Sutilra nll\'ulplor. n yiitor ,::,e ntrcycuc posibilitatea pelfo-
valvulale cu ajutorul laserului.
postopemtorii. Hema.toame iwroame.
yalvulelur reparate: pentru prevenirea se intmoperatol'
vena cu iar po,::,topemtOl' se vor administra anticoagu-
lante. Tl'ombozele venoase pot fi urmate de distrugere Eaeme
acute aJe membrelor prin trombot1ebite profunde. Obliterarea venelor
operate. stafilococice.
Uezultate tardive. utilizate, de valvuloplastie
snt fundamentale din punct de yedere etiopatogenic. Ra,ju comu-
nica, n vindecarea ulcerelor de la majoritatea holnayilol'
operati.
n prezent, lle nu s-a]l impus n
terapia Teoretic, e"te foarte In realitate,
venele bolnavilo1' cu sindrom posttrombotic snt friabile sau prezintil
zone cu perete dur, la calcificare, ncit plastiile nu fi efectuate
7
iar riscul de hemoragii intra- postoperatorii este In plus, post-
operator sU1'vin frecyent tromboze cu l'C'oblite1'a,l'ea venelor cu valvulo-
urmate de acestora"
PSECDO';,\LVULA HL\ l'SXlTIAKIS
:N. a, cornunieat, in a,nul196J, o U.e
cere f'o pre"lmii vcnoase la nivelul ga,mhei, care n trecerea tendonului
gracili8 ntre a1'tera vena poplitee, comprimnd intermitent
'.'ena. In anul 1983, a prezentat; la Oongresul de flebologi(,
de la Amstenlam o ameliorat it mai ales, a tehnicii
sale.
L1 P. a,plicat, ncepnd din anul 1967.
tehnica Psa.111akis Lt bolnavii cu "inch'OIll posttrombotic, iar n anul 196U,
a, pu blica,t primele Ile un lot de 1.'5 bolnavi.
J1 otirar(;(tintcrvcn,tiei. venei poplitee prin tendollul
graciliR pompei musculare
gambiere. In ortostati"m, cu gamba n extensie, la ll111sculaturii,
() <1,deva,mtr1 muscuh.d", drenajul sanguin venos este nestnjenit.
n :1cest moment, gracili::; este relaxat vem), poplitee, permeabil,!
(fig. 112 A, E). Flexia gambei pe determina, temionarea
gmcilis c,(,re ohliterea,?;r1 vena poplitee, mpiedicndu-se, dup;;
Psat1utkis, refluxul :<ngelui spl'e ga,mbei care n repaus al'
"ing-ele C;l U11 buretc. Prin internmtia,Psathakis, sngele e"te mobilizat
;ldiv de pompa nu mai poate reflna periferia mem-
hl'ului inferior n repau". Valvulele interne ale sistemului venos profund,
ll p1'oec8.u1 de recanalizar0 H 1 trombusului, sint nlocuite printr-o
dinami('il.
Imlica1ii. Simhoame posttrombotice cu distructia valvulelor h
nin-Inl femuralc, ca.re clink cronic-il
,;,i edem pOf'tural frtru, trofire majore Vene perforante
A
1-
!
"1
/,
II!
I \ I
\ \
i 1, \
i i 1
\
- \
\
\
8
Fig. 112. - Psathakis. ,\_ venei poplile" n o1'to-
statism: X tendOllului gracilis. B. Compri-
marea venci popltee n flexLl gambei: X
a tendonului. C. Inciziile cu tana te. D. Abordlll vCHei poplitec prin
incizie E, Healizarca pseudovalvuloplastiei
cu tendollul gracilis, F. Alungirca tendonului
gracilis cu un lambon din tcndOllul biccpsului fcmural.
155
156 DE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
iW;,lficie;,l e. ('(HO liJsigUl'lt un loflux prin yenele (,1'u1'<11e gn,m-
Hen'; Cu asocierii de ,110 ('onnmi('a1l1eloL
prin 1 e(1uC'(',t';1, pompei lE1FC'1:l:1l'e.
este Ull1l yonos profund 11ell1,eu,bil
(Y(,Il,t poplit?e yenn, femuI'rtb), una yu, fi decehJ,t prin exn,me;,ul clinic
(proba trei g;H'01Ui), fleboguLfic ultlasonograJic,
Bnlna,yi eu oblitr-utl'e,1 l1Xului yenos femul'opopliteu.
Epi,'o,lJ\le ,cmte de ycnon,s0, clllholii pulmomtl'e.
eu alte gmye: ]'eOllbzii ;'::,111 majol'e.
Pl'l'!F'tlil'Nl Pi'f"Ojwraloril' e.:;te ca pe:ltru :.;a,fenoctO!ilie
l)]'in r;dmea 1 egmnentelol' mem bl'ului inferior lespectiy. este
n yentl,Ll, a,-,igurin<lu-i'c o elc('livita,te de 10-1.'l
Tehniea
1 i/("/;::;l:([ tegll ilie IItelm'. Ainl nnee,;are c1nUl), incizii IOllg'itudinale
(fig'. 11::: U, n).
Plillla incizie, do }'1 C'lll, p" te "itun tit lateml, p,llaJel medial
(in l'egiuue,1 poplitee) faJFt de 1omlonul biceps crural. Linia
de a marginii cl'a,nia.le a rotulei cowspunde la inciziei.
Re :,:eciioneazit tegumentele ki tesutul :.:ubcutanat. Se ineizeazlL
rascia pe plitgii, cvidentiindu-se p:whptul v8:scular
popliteu :;:i uelTii scia,tie poplitpu pel'onier, care izoleazlL. Se ineizeazll
teaca, pCl'ivasculallt di:-:eci, veIm poplitee do al'terii" pe o lnngime
de 2 - 4 cm, pe intren,;..>,';c eil'cmnferinFt. yenei npeesitrt o at
din ea,uza riscului ei, mai a,le,,; n sindromul posttrombotic
r
cu ;11e venei la. j 0<1(',1 La, diseetie, pe va:
m-ita P,1 venei f'afene C'xterne fiJ '1ce:.;teia.
A doua, incizie, (le 10--12 C'lll, face pentru deseoperirca, 1enuo
llullli lYlu:,!chiului gIaeilis toi: longitudinal n regiunea
poplitep, (1,1Jl' medial mai ale,.;, dis: al fat,'\, ele prima, Hepelul ]:ent1'n
est e eonstitllit lle ten do (1,11 ele mllschilo!' isehiogmnbieli, eu care
(',.;te pa,raldi nmi medial;t. cranialit i" inciziei
se la, lliyelul tI eimii en111iale cu ee,1 ])H'<lie :b ju' izici
])J'(' C'e dt'll t e.
tegumentek, fa"cia, erul'ogambiel'lL; pe
>;-i sn izolea,zit tenuoI1lll 1111li!cl1iului gTiteili,.;, (',lJIO ('"te eel mai nwdia,l
nmi lung din grupul a(l<1udOl ilO1'; tenuoIlul f'rm <lista,l e:;te ,;u
h1llg se inRerit pe partea, SUIlel ioaI II a fel ei mediale <1 tibiei, impreuni\,
('u tf'1l(101ml croitorului al pemitendinos prin eomplexuI
nhms, mllllil "pe" am;prinu,," Se eit ma.i di,;tal
tl'WIOllUL l'a,z,ult pe Pentru ().('P:lJsla., recolrl,wdit uliliza.rea.
1l1111l (leeo
1
atOl' ,,!wc:ia,l. Liz," tu(Ul'Ol' i'mlljurilol' c:onjulldive (lin jUl'ul
jWntl'l1 (t, pn\vpni a(](wcit\cle ulterimHe. Se lllohilizeaZllJ teml0IlUl
n <l'ifd nct ",\ <1ojUl'glu 1<1 niH'lul ])Ol'iillllii izohl,tn
poplih.'i'. pll'le il! l'yi,klJtil. in pl'inw pla.gtl, lendonul tli,-,;tal nI mu:;,chiu-
lui lJiu'p,; ('1'1ll','I, eare l',.;t (' [U:ll'l (' \'c\lumino" ,ci ]Mlpoaz:l cu
]W ('apul filmlei. De t(')[d011ll1 (loml l'\T:":iulL
b cO:lf1ilul 1a1 m;,,] b J'w:(j;,. ('lul'a1i:i. TendOlllll H'
11('['(> l]'intrf ' :llle!',1J Vell:1 ,\.'.:tfel indt fOlm('Z(' () ("n
I
,
PSEUDOVALVULAREA PSATHAKffi 157
frnghie de rnfe") (fig. J 12 E), RO ,,;ulUl'ea.Zrt cu nel'esOl'babile h
tenuoIl111 hicep:.; on11'(\',1. La majoritatea, cazurilor. tendonul
gnwili-, nu e.:1 e "'uficieHi: de hUlg rentru a fi trecut pe snh
yena popli; ee l; :enflt. Tlehuie n vedm e hipotonia
1}icep,.; (,imnl in f11w;jeziei, a,,;tfel net 11elmie ",t.
existe un HLpliiHl'llt de lUJ,gime (',!, Pmtha,ki" tendonul
prin Ul'mrdorul :ntificiu (le telmid; 11
tem10Jlul hicep" :;;i, lHitl (lifOfim e a, filne!ol' 1)]11;'
bun nivel proxinw.l de IOl'ul f'utUlii, un nou tendon. ,\poi, reali-
zeazlt 1PlHlillo:,-:8J ,:n11n ind 1 endollul lrnl')dlinlui gracilis mobilizat b
bmhoul telHliIloc; ('mit (lin bicep,;. en et leIH10nul lllu')chiului
gUlcilis este ma,i ,.;eul't ('u a,t11 lon(10n111 eroit din hiceps i rebuie fip
'lnai lung (fig. 112 F). :-:itWttlt (101f:tl de tClldoal!p!e
ll'eee printre alteI yella poplltl'p
(a,ntel'iol' falit de YOnlt) Y('ntral de lWiyii tibiali lJel'onier (fig. 11:3).
Lezare:iJ te2ii lelldonului mu,;('11it!1ui !!ra:'ili-; la mohilizare trehuit,
pentru a, preveni f'Ol'lllaHl;1 elo1' ht. din jur.
Se poate hidrocortizon b Iliyelul plltgii n seo]).
se va foarte ngrijit.
La nchide pbg,t pe planuri eventual ,p
I;Oa.tH utiliza un dl'enaj <le tip Redon n fos:t p0l'liiee.
Fig. 113. -- "pscudov:llvulci" tip Psa thakis, trans-
ycrsah\, A, VC'lU poplitec n ortostalisl11. X pozi(b tcudonului
gocilis, R. Vena poplitcc ohliterat,\ in flexie indiC{!
tClldol1111ui asupra ycnci poplitcc.
Variall((', n locul tenclonulni mn,-;chinlni gl'acilis poate realiza
ansa, prin mobiliz:11'W)' 1wH1fnnlui sen{itendinos, proceclindu-,;c
duplL un Pl'otcy:ol i(lelltic.
P,;athakis ,l comnnicl,t () tell!l i"it "inwlifiC':11 it, uliliznd un
de :.;iJieoH lung de 2+ e111. C;0p;1,t111 llleJinl nI ;v'u<lli t,'wlon este sutUl',l,1
b tel1donul mnsehiullli !!l',\,('ilis, en.n' ,11'1' ;) C?!l Inil'.l'ilYw. Re trece gTefollul
rrintre ,wter:l, ':('1m l}()plitt>c, dUPlL te1mi(',\, dewi'i"l1 mltpTior. ia,!' o.'\.t1'e-
latemlr1 n jurul rll11,;,ehiubi biceps
(rlll'al.
158 DE VALVULARA ALE AXULUI VENOS PROFUND
Incidente !'Oi accidpnh' intraoperatorii, n regiunea
poplitee se pot : yena art.er,), vona .
ralele de la acest lUyel. nen"ui ttlmtl sau perolUer. Hematomul dm regmnea
poplitee se previne prin elrenaj aspirativ evitarea
tratamentului anticoagulallt in primele zile postoper<1tor.
U!lli.iirea postoperatorie. Reluarea \-e din
O'enullchiului este din prima zi postoperator, Iar meriml dm zma
noua Psa,thakis). consideri'\,
indicat mai precoce. Din ziua a -i-a postoperator se adnulllstreaza vlta,-
mina E.
UezuItale. Psatlmki,; a cOlllunieat normalizarea ya10rilor presiunilor
(preoperator = 100,;") mmHg, Prepaus =
79 mmHg P == 21,.) llllllHg; postoperator !)'S = 99,3 mmHg?
P'R = 33 8 mlllHU' ]" = 65/) mlllHg). Psatlmln:,:, a constatat
adaptarea' substitlrtului de la noile hOlllodinamice.
FleboO'rafic evacuarea yelJoa,,:'i, a surnmit preoperatol' la peste 7 minute,
precoee hl 20---30 ::<ecunde, iar dupr\' 3 a,ni Lt 16-20 secunde.
a obtinut rezultate tardiye la. un lot de
;33 de bolna.vi cu I';indl:om prin tehnica.
iei <le picior greu la, li1 % <.lin .eazuri a cr,lJl,?pelor poc-
turl1e la '-;;:2 o; dia (azu1'i. postur,tl dupa o ora de
orto"htli::nn, 'cou difereil\(' de cireUinl'erill1Jt suh .,-). cm laKl %
tulhnritrilul' trofice majore, f;\r;-\' l't'::HlryO la, % dlll cazunle
el, in:'llficientrt operat{J,.
Initial, 'P,;athaki, ofecluM doar de pseu<loyah'ulare,
br ulterior it a,oc.:iat, in de leziunile a,:tatomopatologice,
de lig'aturii,ri ale venelor eomunicante sau de I';uprimare a. yeaelor I';a.fene
vrin Prin triplrt rezulta..tele de
initiatorul metodei sInt foarte lmne, este mea contl'O-
Qr;.;ati1 de chirurgi ca.re i y<"loarea.
E"ecurile terapeutice au fost observa.te n unui
tendon vre;), tlnnrG, care o consta:ltil. co:npre-
yonoi poplitee, relaxare), la. extensia gambei
hemodinamici"t a3tfel este cu cea. dlll lrg"lJ-
lur8,l'c;" yenei Psath<lJkis a. in aceste se
o colater(tli"b pentru drollajul singelui yenos al g:lJmbm, con!lr,nata.
fleb.ogri,fic, da.r se m.ai obtine Este
deCl un ex:phcat prmtr-o gre;;eala de tehmc,t chlrlugwab.
Functiona.rmt a p:;eudoY8.lyulei se poate datora reali-
pirii disociate din la
"i marcate a. lUllO'imii a,n:-;ei P"atlmkls. In e'!ecurilor
functiona.le ale pseudova1 Psathakis a reintervenit chirurgical,
aw,a din "<tu a obtinut

VIII. ARTEIUAL
x PATOI.OGL\ VENOASe\.
A. OPEH.Xl'L-\
:-.:. BOTA
::\1abn este o illlenelilie chirurgica,li1 de eleconec1aro
la niyelul aferente fi"tu10lor arterioyenoa.se con genitale,
ca.re are drept obiect il'
Dintre angiodisplaziile congenitale periferice, cele ma.i ingl'ale din
punct de yedere terapeutic sint acelea cu flux ::<anguin mpicl, ncadrate
n Rindromul Parke,; - '\Yeber. Orice al acestor fiRtule, pentru
,1, fi irehuie def'fiinteze toate traiectele fistulmlJse. Acest obieetiv
o . .;le, de obicei, greu de rea,lizat din cauza de reperare a tuturor
r:'tl11t'l'ilcr arteriale aferente fistulelor arteriovenoase ntr-un hiper-
y'l,"culariza.t (fig. 114). J)in nefericire, foarte a.deRea, a.ceste fistule inyadeazii
Fig, 11,1. -- Fislule arteriovcnoasc
congcllitnJe ale gambei. 1, Artem
2. 0JervuJ tibia 1
posterior. 3. Yenc]e tibiale postc-
rioare. 4. O mare cc mergc
la gemen intern. 5. Mar-
ginea tihici. G. Yena ce merge In
gambier posterior. 7. Y c-
ne voluminoase ce merg la
chiul flcxor comun al degel<'lor.
ulleori, limilill(l astfel chirnrgicalc.
recidiycJo snt de numeroase traJamente incomplete.
Fistule arterioyeno,F0 eon!!:enij fll0, simplI', pe
axul arterial.
160 PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VEi'WASA
Pl't'gi'tlirea lH('operalori{'. Arteriogl'afia, ,;upra,;electiy,t po calc femuraltL,
l)rin cateterizaro, a,bsolut pentru precizarea
intinderea leziunilor. In cazurile bine localizate, injectarea de
cOlltn1st uesemlleaztt foarte hine zona, lezatt1, numeroase fistule
cn a re1JmUlilor arieriale yenoa"e.
Pentru a ncetini yiteza ;-;ing'dui arterial 'ii a fayoriza yizna,lizarea
fi"tulelor se arteriografia' pe arter;;' ,;ub care se trece
un fir n amonte care l'neaztl d(1)itu1.
T('hni('H
""e pra,ct () inclzie de d(>,;("oppriro a al'terd prillt1pale. Se izolcaztL
ar1erele secundare atel'PntP fistulelor arlprioyelloa,se se practici'1
ligatum lor, pe inattt intinderea zonei illyaebte (fig. 11;)). Prin
ligatur,), fieettrlli l"Hll (\.rleria1 aferent fistu idol' W
() . deconectare ya;;pular:\" mU'e diminuil considpl';thil S;t"l complet
ayortnl arrNia1 al (fig.1Hi).
Fig, 11 ;). Fistule arlerioyclloas<,.
n cartu) se ligntul'a 'li scq in-
narca cOll1unid'll'ilor.
Fig. 111" ... Fislulr aricriOYCllOaSe complexe
tratale prin dtTUl1PclaI'(,.
Oper," poat e fi cocnplel aLt prin de intereelllarea,
prillligaturi, a eferBlllelol' efectuind astfel o c111bh\ decorwctaro
,",""cnbl':1, ar iOl'iaH *i
zOtm fi,;t nlizatit intere,.;ea;;tl hiuL ;.;(' ]lot f;M'O mai multe
punet e de eapit onaj) cu tr,t Hll',;art.',( lui. l)entrll ;l, ,\.'.;tfd inva,zi:b
musenhtr,l.
Liga,tur," arta'ci prin('ilH1e irel1mie si. fic e\'itat;[, d('oan'c'e este
inefica.ce peri(:uloa"i't :
incfieaC'l', pelltru (.i), fi:<hlh'le :,e I'Uple;l,t:tl pri'l (:tiin cobt(,l'<1Jle
pun <lin nou n I1l1 ;
periculoa<t, priH lltl"erUppr\'H: unui a:\ principal, cu riscul unei
i ;.;elH'll1 i i gran1 :; i
1
EMBOLIZA!REA 161
Rezultate. n cazul fi;-;tulelor m'terioyenoa!'e congenitale i"imple,
supraetajate, pe un ax arterial, Malan poate fi
de rezulta.te H.ecidivele pot i'\tt prin fistule ne inter-
ceptat.., l'au prin colaterale ce duc la reactivarea,
R. El\IBOljIZAREA
N. BOTA
n angiodisplaziile congenitale ale membrelor inferioare s-au
unele progrese n ultimul timp, prin introducerea tratamentului embolizant.
Principiul terapeutice n obstruarea unor
uni ya,,,culare patologice prin introducerea unor emboli de diverse mate-
riale ("pongel, bile de acrilat, silicolli, metal) n pediculii arteriali
ai acestora.
Fh;tulele arteriovenoase multiple, situate n distale
ale unde o densitate mare de imposibil de
sacrifieat. Angioamele care nu snt accesibile unei exereze chirurgicale
topografiei extinderii lor.
Embolizarea poate constitui un ge'lt terapeutic preoperator,
destinat hemoragia, diminueze yolumul
o mai
preoperatorie. Arteriografia
prin cateterii'\m este pentru reperarea pediculilor arteriali ai fistu-
lelol' arterioyenoase sau ai angioamelor ce fie prin
embolizare.
Tehnica
Se cale<1 arterei femurale, prin introduce un cateter
pma n se face sub control radiologic
televizat, injectnd din cnd in cnd de contra..,t, care SrL
n imediata apropiere a, pediculului yascular al
ce sonda a ajun:, n acesteia, se emholii, n mai multe
serii, alternind cu de contrast pentru eontrol (fig. 117).
Embolizarea, se poate efectua n una sau mai multe la
rezolnbrea completrb a leziunii.
E;;te nece"al' stt I'e o supl'aseloctiytb pentru a
o deva,'lcuIarizare a pl'ejudieh1J
vecine.
Variaulrl tehnic{l. Embolizarea cu exereza
Actul chirurgical de este de pediculilor
arteriali. Embolizal'ea permite o mai o
mai mai a extins
aria de a exerezei chirurgicale in angiodisplaziile congenitale
periferice.
11 - c. 102 37
162 PE SISTEMUL ARTERIAL 1N PATOLOGIA VENOASA
Controlul devascubl'izalea prin embo-
lizate, dupi1 Cal e f'e decide exereza Timpul scurs ntl e ellLboli-
zare este n de tipul leziunii. el nu:
Fig. 117. - Tehnica
va 2 -3 maximu.m, in caz de fistule arteriovenoase, r-;pre
deo.sebue de anglOame unde mtervalul poate fi de cteva sau
lum, pentru a aprecia La nevoi', se l1
oat
f>
practIca o reembohzare preoperatorie.
. l!scarea angiomului r-;au inactivarea fistulelor permite ob1illClea
unUl CImp operator aproape exsang, reperarea limitelor malformatiei I'<i
elementelor nobile n timpul e:xerezei. . ,
UezuHate. inconte:,;tabil, un progres n tI aia-
mentul acestor dar nu poate certitudinea leziunile ar
total definitiv eradicate. Rezultate mai bune Ri mai certe obtin in
cazurile n care se embolizarea n a:"ociere' cu e:xereza .
c. SnIPATECTOJ\lIA IJOJ\IBARA
noti,unea de includ divcne interventii cale E'e'
practlea la mvelul nervos simpatic si care conRtau n pectionarea
d?i &"anglioni, excizia unui fragment, precum
pe dIfente mtmden la diferite nivele.
Simpatectomi.a poate fi ulli- sau hilateral. Din punct
de vndere topografIc, cea, eRte cea ma,i aynd Ri,
multiple. ' ' 'i
SIMPATECTOMIA LOMBARA 163
Inaugumrea tehnieilor operatorii pe Rimpi1tie fie lui VOll
-G a,za (l924), eu in t Cl'yen practicatrL pe siml1i1tieul tomeic, n yedere,),
mneliori'trii unor algii a,bdomiml,le.
1.eriehe \Yel'theimer (1924), Julio Diez, At:,;oIt Hrown au efectuat
simpatectomii lombare n vasospastice dureroase, n trofice
:f3i de ya'\omotricitate, n arteriopatii, n trofice ale gambei etc.
Acestor autori li Re datoreazi't, de altfel, simpatectomiei lombare
fiuh fOl'ma n care se ea
Interyentia se att n domeniul patologiei yasculare, et
In t{eurologice, distrofii neurovegetative, de tonus
muscular, nevralgii nevrite diverse, cauzalgii etc.
Prin simpatectomie se att unei
n teritoriul aferent, ct un efect de echilibrare cil'culatorie. Efectul
ya,sodilata,tor arterial este cel mai bine conturat acest aspeet a fost bine
;.;ubliniat de Ijel'iche, Fontaine, Diez, De Takaks, Pervina
1l bolile venelor, simpatectomia a avut o de glorie, aynd
in nmjoritatea venoase, deoarece prin ea. se
,;uprimarea vasoeon:-\trictive, cu punct de plecare de la spma Il'ltatIva
de leziune. Ea a fost de Leriche
de cMre De Bakey, Oschsner, Pratt, deoarece s-a conRiderat elementul
n trofice era reprezentat de elementul
n1'lo,.:pac;tic.
au fORt r-:ub ceea ce a determinat o Rerie
de iar chirurgi vaseulari de prestigiu cu mare in
yenoasrt - Linton, Hardy, De Fontame, Hnnzeu,
\Yertheilller - Srt condamne metode), .
experimenta.le ulterioare (Ba.sil, Piulaeh, ::\Iyr 1 au
demonstrat staza se simpilJtectomie. l\Iecanis-
mele de actiune ale rezeetiei Ci1tenare r-:int multiple, iar efectele ei Re mani-
fe"trL si:-\temului aI:terial, venos, limfatic n special, asupra micro-
circulatiei, ducnd n final la modificarea sngelui n membrele
inferi0<11'e eu yenoase (De Xe",.:o, Yall der Stricht, Piulach
Bal'mquel').
Indicatii. lIletodrt in chirurgia a ulcemlui
de de origine Vl:'llOa"i), (Martin, J\Iahodner); autorii c:ollsiderrt
Iezi unii eubnate. Silldroame posttromboflebitice
cu Spa'llll n care Rpina yenoasi.
tabloul clinic (aepstea :-\nt cazurile eu membre reel umede, C'u duren
de tip cauzi1lgic).
ClasHicarl'tl simpateetomi{'i Fontaiue a ('lasificat Himpatec-
lrHllbi1rCt in raport cu intinderea simpat.ic :
- Simpatectomia (Lel'iche) pl'cyede extirparca silnpa-
tieului ntre T 11 la lj 1, L 2. are un efect vaso-
-dilatator durabil la inferior respectiv.
Bste cunoscut faptul extirparea ganghonulUl Ijl poate produce efecte
nefavorabile n Rfera acer-:tea fiind mri accentuate n cazul il1ter-
yen efectuate bilateral.
37
164 PE SIS
TEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
- Simpatectomi(( (L' h .
l,a Ja: J,.3, L4. Ea produce un efect n elIc. se ntinde de
Iescaza, mtreg memhrul inferior. euro, e
b
eta11v vasculal' ce inte-
. - S:imp;dectomi([ lombari'i (D' ,.
cuprms, mtre 1,2 ],4. i lez" T
J
lantul sim-
pentiC deosebIt de evident la 'T'l 1 ntCI: al avea un efect tera-
< nn eu gambm al piciorului.
- ;S unpatecto1llta inierto l" .
Simpaticului, deasupn:
1I
ai a (1!an:elopolu, 1982) prevede secti-
lImItat este mai are un
JnstrullH'utar Trusa elI' ,
.3 chirurgi ei o'erelale
P
e .t 1 . ,una ea' mCI pent '1 <"> i '.
Il . .anea , a gmsunii perirenale /li . . 1 m5 epartarea
tOllll:le l<?mbare drepte pe cale <1 (n simpatec-
cu VIrf fm, pentru disectia lant 1 O penm dlsectoal'e mare
, u Ul SImpatic. !
. "lnestezia c ro ." .
sllnpatectomule pe cale tl'ans e't u V TaIe de clectie n
relaxare
folosesc calea transperl'tone IV A
P
.u m sllupatectOlmile care nu
C d '. ,a a. nestezla h'd' v
m uce lupotensiune arteriaFl, areu s' 't tV l'a 1 lana nu este
cu risc crescut de n .t .' 111p)or a a de holnavii cu arteriopatie
(u ar ena a . ( ,
bolnavului pe masa de o' " ..
TI' . ellte III raport cu calea de 'll'ord
e uuca. de abord snt 'v J
1. Calea
(Lel'iche-"\Yertheimer)
Este presupune rezectii d .
la lezarea, 111Icllor v(',ne aferent' ,,' . apoflZe transyerse si
. e" ene10r IlIace cave (fig. l1x). '
expune
,118, - Simpatcctomic
la
lllvelul ycrtcbrci 1.3, Schema prinei-
de ,abord: 1. Calea para-
mediana posterlOan'i, 2, Calea
sau 3, Calca antcro-
4, Calea
a,l:terlOad exlraperitoneahl (incizia
Cld Dos Sanlos), ;;, Calea anterioar'
6 C '1
t ' ' >, a ca
an cu incizia,
pcntoneullli posterior parietal.
I c,tle folositi"'" nmi 1Jentl u '
\ tehnica, Von Ga,;;m). sllllpaieC'tomiile toracice
SIMPATECTOMIA LOMBARA
165
II. Calea
Are ca prim avantaj faptul permite efectuarea a
suprarenalectomiei sau a splanhnicectomiei, apoi abIa a primului ganglion
lombar, pe calea
se cu bolnavul n decubit lateral pe partea
regiunea fiind n hiperextensie cu ajutorul unui
sac de nisip.
Inciziile pot fi:
a) Incizia sau Leriche-Funtaine, de
15 -18 cm, de la vrful coastei a XII-a, merge aproape orizontal
cobornd anterior se la marginea a
drept abdominal. Se oblicul mare, evitnd
narea nervului XII intercostal si a vaselor satelite. Se oblicul
mic (fibrele sale fibrele marelui oblic) transversul.
Decolarea peritoneului a masei renale se face cu degetul introdus
n unghiul posterior planul lombar.
Plasarea unul spre coloana
de partea
Izolarea venei cave se face cu un tampon montat.
Reperarea arcadelor psoasului a pilierului intern al diafragmului.
simpatic este pla'lat pe coloana trece pe deasupra
sau pe sub o lombar1'\, mare. Se simpaticul lombar, se
ntinde pe ramurile comunicante se dised'1 dispare
ntre cele grulJe de fibre mURculare (psoas pilier). Se face
a cu l)entru a evita
Re pot efectua asoeiat :
_ Splanhnicectomia,. Sphl,11hnicul mare este situat la mijloeul pilie-
rului intern diafra,gmatie Rau n interiorul lui, iar splanlmicul mic,
ma.i jo,;.
_ SupnlXenaleclomia, inelude deRehiderea lojei renale,
polului RU1JeTioI' rena,}, 1 epC! ea, supmrenalei.
Se face dI ena,j cnd nu a fost Se illchide plaga
n planlll i :1llatomico.
Tehnica nu permite simpatie lomh,j,l' inferior.
b) Incizw de la COH,sta :}, XII-a
se pe peretele anterior al canalului inghinal. Se coasta a
XII-a" ,e hergi ai ahdomenului, se peTitoneul,
parietal, posi el'ior. In continuare se fac: ea
simpatie lombar, hemoRtaza, drenajul nchiderea 1Jliigii operatorii n
planuri anatomiue.
AceastrL cale un ahOI'd hun a:mpm ntregului lani: Rimpatic
lombar. Este rar foloRint (rar eRte indic ai a.bbtia f!:mlglionului
simpatic LI).
III. Calect
Se pare ar fi calea cea mai mai a1('" n ,t,bordul unilateral
al simpaticului lomhar.
166 PE SISTEMU
< L ARTEHIAL IN PATOLOGIA VENOASA
, Pozi,tia bolnavului este n decubit dorw l' 1"
III sus, prin unui rulou ;.;uh fe;.;e :'1i lllclllat .cl! partea de operat
se Operatorul se de " . aza ttoraclca. spre partea care
Si '!- "t', . ' . v pare, cu ajutoarele in
oml,l propr.lU-zu;a cuprinde o :-;erie de etape. '
InClzllle tegumentulm :-;e pot face astfel (fig. 119) :
(
\
Fig. 119. - Simpalectomia
Principalele incizii
pentru calea de abord ante-
.
1. Incizia Roylc. 2. Incizi;
Le Fort. 3. Incizia Leriche.
1. Incizia ro. fLl-
cizia LC'riche-Fontain".
a).Inci.zia Leriche--Fontaine 1, .. v. d' l' ,-. . . ,.
a coastCl a XII-a, descriiml e(LC,\ i" '\ ext:euuteLtea
degete de spina antero:'1u' er', )<1; c3L
1e
trece h1 CIl'Ca
t
v . P lO,U,t SI se teI'lllln'1 1" 3 d .
ex -erna a dl'elJtului "bdo . 1 _ . ' ( 'AI' C111 e 11laJ'O'lnea
<AI mma spre peretele ante " . 1 1" "'. '
La bolnavii incizia. se I;OC '1, ,v ,110: a ulm
pentru a cimpul operatol'. m )eaZ,1 Lt eX1Ienutatea
1. Inci:::ia Royle porne,.;te ve!'" .. 1 d l' - -, . .
coastCl a XII-it, la eirea 6 de e
d
. a vextIeImtatea a
1 3
,1 '. uua Ille tana vertebr"la
v
s' - . v
a cm ue mal'g'mef1 cre"tei ilia' d' v' w ',1 merge pma,
se opreste putin riainte" lll.,Cce, utn e urmeaza. curbunt acesteia, si
." W " w e ,erosuper' ,i" S 'f'" .
maI'!. Este la obezi. . lOara. acn lCU musculare
. c) Incizin Le Fort nu se m,' "t ,v , ,
Porneste la _" C'll ,le' '1' plac ,lCa avmd cunp operator redus.
. . 'u "p <AI 1 Iaca pO:'1ter' . v
cre:;tei iliace la :3 cm distantl1 si d / curbura
i4e pe p' e"l"et"el'e upta?e e
P
l
spma anter(.)-
v v '. an ,enor a canal 1 " h' 1
asemanatoare cu incizi1 Royle d' 1'. . u Ul mg ma. E"tc
. . ' m care
. d) HZMtrd, cu i " . T
tomle, se mtinde orizontal de la ombir . 1. Baz.\ suprarenalec-
la bolnavii :-;labi. lC ,t coa'ita a XII-a. E"te recomanclall1
e) 8erol-8toppa 1 ,.,. _ " IV
a e0;1,,,tei a X-" p' l' Cl [lCa a de la extremitatea ante-
v '.L (AI ma a", -3 cm dea 'upra ' 1 . f
aponelTOZ(1 oblicul .. , .. ' 1 ') . a1'ca< el emurale. Se
eului mic tLwl,;versul'ul: ,'-\ale. Fibrele obli-
d
. t; lSOC1,P,t ca In 1I1CIZ1" 2\1 B
apea lCectomie, DeJola1'ea l)01"t ' 1 '. ,. . ,'u, . urne)' pentru
1 one,1 Ul pauetal po..;teI'lol' Se face ca n
SIMPATECTOMIA LOMBARA 167
restul inciziilor. Avantajele inciziei: a1!ord suficient de bun, sngerare
sacrificii musculare reduse.
f) Incizia marginea a marelui drept
abdominal.
mH,SCulatHTii se face astfel: marele micul oblic, precum
transversul se n incizii Leriche - Fontaine, Royle, Le Fort,
Huard. n incizia Serol-Stoppa se numai mare, iar
oblicul mic transversul se de-a lungul fibl'ei. In incizia para-
se musculaturii.
DecolaTea (fig. 120) face cu mna sau cu o
pe un port-tampon, mergnd spre p30as.
Fig. 120, - Simpatectomia
Dccolarca retro-

simpatic lombar.
vaselor iliace eliberarea sacului peritoneal de peretele pOl'tel'ior al abdo-
menului se JJun n (unul n unghiul RuperioI' al
care unul sau n partea
pentru a sacul Pe psoas nervul genito-
femural, iar ureterul ;-;c cu peritoneu] parietal posterior.
Descopairea, {Ii i'lzect'ia simpatic lombaT.
simpatic lombar Fe pe IllargillCl1 a cmpuriloI' yertebrale (n
dreapta acoperit de YClJa, Identifiearea lui el'te uneori
mai p] unei atmosfere inflamatorii la arterio-
cronici) pe prill palpale.
cu un fir ::;;i f C 1 a.mmile comunicante, pe
deasupra L-2, iar n jos, dnd e..;1e posibil, sub L-4. Unii chirurgi
n regiunea cea mai ntre peme Miculicz,
apoi, foe rnd de simpatic
n sus n jos.
Este necesar te n- enajezc lombare (bemostaza dificilrt din
cauza deoO'ebite, abOldului dificil) limfatic.
Inchiderea operatoTii "e face cu sau drenaj (n
de intraoperatorie: sngerare, limforagie, saclifieii tisulare etc.),
n straturi anatomice (catgut la la aponeno7.e piele).
IV. Calea de aboTd
A) Calea de abord a fost de Kunlin, n anul
194;). Este }Jermite hilateraHi.
168
PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
in decubit dorRal, (n
umlaterala, mcllllat de partea interventiei), cu opera.-
torul de partea unde Re Ri ajutoarele n '
Inciziile pot fi: ' . , .
. 7 a) !ncizia de Li -20 cm, RUPl'a- subombi-
hcala . (2/3 subo
1
mblhcal; unde e;;te mai de decolat). Se
al dreptului abdominal, iar Re
m se de3clllde peretele posterior al tecii cit mai lateral
poslbll. Urmeaza decolarea peritoneJ.lui, care e"te
b) Inci:zi.(t (incizia Kunlin Se face
la 17 cm mediana, pe o lungime de 20 cm.
. pere.telUl al tecii dreptului, se
I.n. afa!a, apOl se deschulc perctele posterior al tecii ct mai
lateral pOSIbIl, Re peritoneuI. '
v
C
) Incizia. Cid Santos (fig. 121 A) a fost n Frallht
de Ducumg, EnJalbert Gedeon. Bste
A
Fig. 121. - Simpa-
tectomia
A. Incizia tcgnmen-
telor (Cid Dos San-
tos). B. Descoperirea
simpatic
lombar drcpt,
inciziel Cid Dos San-
tos. C. Sutura pen'-
telui anterior al tecii
dreptului abdominal
n dreapta, in-
cizia Cid ])os Sal1tos.
delab. Se face o incizie transversal1 In ,) Clll de'lc. b'l' l'
d
7,' d . . v. " w <"... w,upra, OUl IICU UI,
epa"lll III afal';1 mal'glllea a, dreptului abdominal <;;le' " ,_
tran' T' 1 ,,1 '. lnClzeaz,L
. e:"a llvelee.e a::ttenor .al temi dreptului, se muschiul median
al tecii,. lot trauRvMRal, marginea
teClL .spIe llLV;,c1111 la1gI al abdomellulm, care se diRociaz[L pe centi-
SIMPATECTOMIA LOMBARA
169
metri. Se peritoneul. Permite iiimpatectomia lom
ntr-o operatorie.
Descoperirea, simpatic (fig. 121 B).
ee ca n tehnicile expme la abordul pe calea antero-
ganglionului L 1 nu este de pediculul renal.
lnch'iderea operatorii, ('u :sau dlenaj, se face n straturi
anatomice, critelii similale cu cele din procedeele expUf\e anterior
(fig. 121 U).
13) Calea l.eriche-Diez). Avantaje: se
poate efectua :,;impatectomia n opera-
torie, folosind o cale de abOl d.
Dezavanta.ie: riscul ca n toate intra-
cu pOiSibilitatea la retropel'itoneal
(la cronici este flecvent un proce.s de retro-
este lUai iar Trendelenbu1'g n care este
bolnavul este gleu de suportat de hiperten:,;ivi
intestinale mpill:"e n sus detennin(;, o respiratorie de
tranzit intestin al postoperatoI'. Riscul iiindromului intra,abdo-
minal postoperatol' trebuie avut in vedere totdeauna. D110denul III nu
permite un abord suficient al simpaticului lombar i-mperiol'.
Din aceste considerente, calea este o cale de
doar n cazul cnd Re cu o
Instrumenlal'lll eRte cel chilUrgiei generale.
Anestezia ya fi cu lOT. ERte absolut neCeSal'rL
unei abdominale bune o
bolnavului va fi n decubit dorsal Trendelenburg, iar
operatorul fe va plasa n dreapta bolnayului.
Incizia se face median supra- subomhilical (fig. 122 A).
a) Incizia peritoneului parietal posterior la dreapta la stnga coloanei
vertebrale. n dreapta se facp incizie ntre Temt, colonul
ascendent (mai - vaEele colice au In stnga se face
incizie ntre a1'tera -
mai restrns, ril"c crescut de leziuni vasculare).
Se yena ao1'ta. n continuare,
si rezectia lantu1'ilor simpatice lombare se fac ca n tehnicile expuse
,
b ) Incizia la ni'velul coloanei t'crtebrale a peritoneului parietal
posterior. Se vena aorta, apoi simpatic
lombar din dreapta (fig. 122 B) din stnga (fig. 122 O).
simpatic a ganglionilor se face pe ntindmea
Interventia cu sau nchideIea }Jeritoneului parietal
posterior (f'e nchiderea acestuia), cu Elau drenaj intra-
peritoneal (n de riscul teptic, etc.) nchiderea peretelui
abdominal n straturi anatomice.
Tehnica este cea. curent de Adwn, Diez, Kanavel.
c) Calea trave1'8area peritoneului
parietal pOBtfl'ior (tehnica Adwn-Diez). laparotomia
170 PE SISTEMUL ARTERIAL !N PATOLOGIA VENOASA
supra- ?e la dl eapta cecul ColOlml a-;cendent
cu p:na la ;u;elul iar. la stinga, de:'\cen-
dentul .:;>1 . pmd, la aorta. In eontumal'e, dl;;;ec1ia si rezectia
'mnpa,tlC decurg ca, n tehnicile anterioare. . ,
A
Fig. 122. - Simpatcc-
tomia Calea
de abord
A. In-
cizia. B. Descoperirea
simpatic lom-
bar drept pe calea ante-

peri-
toneului parietal poste-
rior la nivelul coloanei
vertebrale. C. Descope-
rirea simpatic
lombar sting pe calea
transperito-
incizia peri-
toneului parietal poste-
rior la nivelul coloanei
ycrtebrale.
B
Simpateetomia a fost de Danielopolu,
in a.nul 1933.
Pa.zi/ia bolnavului va. fi n decubit dorsal, n pozit.ia Trendeleuburg.
. 1 ,va fi cu deschiderea
pel'ltoneale. In continuare se refularea anselor intestinale
n sus menF:lerea n. cu ajutorul compreselor
t?arelor: InclZl:'l' a peritoneului parietal posterior de la
a?rtet pllla la arterei lllezenterice inferioare. Decolarea
pel'ltoneul:u pal'letal posteri?r la psoasului. din
grasos a venet cave mferlOare a arterelor iliace pe o
de 7 cm. Se. simpatic se pentru a evita
confuzllle. La lllvelui promontoriului se din fiecare simpatic
SIMPATECTOMlA LOMBARA
171
cite 1 ('111. Suiura peritoneului pm ietaJ ]Jo"tel'iol'. nchiderea peretelui
abdolllimli n :-;tn1tturi amtlomiee.
postoppratorh>. pO'itoperatorie, n general, eMe
Imediat pe constat;!' ameliorarea circu-
latorii a dmerii. se tulhUl tranzit orii n reluarea tranzi-
tului intestillal (mai des n utilizarea tnmsIJeritoneale).
IlpCOllUIlld{U'i. precoce in primele zile; n cazuri
deo;;;ebite se va indimt mohilizaTe n ]J'li.
Oinmastiei'i, })]'pet)('e, llmi a.les cnd :-;impatectomia
]Oln Oi<te hila1 emlrt.
-- Suprimarl'a dn'llajnlui, (',,1 lllai til'Zin n a pat1'<1. ,:;au cincea)
zi pO':;1operatorie.
- firelor de ca, n 1'e,-,tu1 abdominale
f-:au lombare.
- Tratament profilactic cu antibiot iee, cnd l'i;-;cul nnei
Accidpute, ineidplIte, - Lezarea yenei inferioare
n simpatectomiile Imn bare efectuate n d] ea.pta Fe de hemoragie
mare, care tIehuie imediat. Sutl1ra face cu ac fir a.tlal1ll1atic.
Snt necesare umneyre blnde pentru a nu m:'tri
- I,ezalea amtei in 8impatectomiile lombare efectuate n stinga
este (peretele amtei ma.i gros opune mai
aortei o (1:emoragia foarte
mare) efectueaz{t ('u a,c fiI' atI munatic.
- Lezarea meterului produce rar. lezare
are grave pentm bolnavi (celulita
Sutura meterului deschis colabOl'area specialistului Ul'olog.
- vaselor lombare produce destul de n cursul
siml)atic. Se produce o hemoragie
care trebuie Hemostaza este (vase friabilc, fragile, abord
dificil) Re prin compl'esiune pe planul osos, aplicarea unui
fragment muscular foarte rar, prin aplicarea dc clipsuri metalice.
- Deschiderea peritoneului n abordul subperitoneal ploduce
n timpul manevrelor de decolare a peritoneului nu pune probleme
deosebite. Se prin sutura cu catgut sau fire de
- Hematomul retroperitoneal, o de temut
n urma vaselor retroperitoneale a unei hemostaze defectuoase,
un risc mare de ntrzimi n reluarea tranzitului
intestinal, pal'eze intestinale rebele uneori, chiar fenomene de ocluzie
n caz de llematom retroperitoneal pe impune imediat trata-
mentul cu alfa- betablocante IJentru reluarea a llanzitului intes-
tinal. Hematoamele retroperitoneale mari nemenate uneori

- (celulita). leziuni
ureterale, lwmatoame letroperitonealemaIi n caz de
este o ('ale dlelJaj local
tI' a.tament gmeeral cu antibiotice.
172 PE SISTEMUL ARTERIAL IN PATOLOGIA VENOASA
. operatorii, produs
Impune uneOrI evacuarea >:anguine. '
" - oyeratorii :'le ca orice. plag,t postopera-
t?I'lt supmata. Este Ulmata de care Impun remteITPntii chirur-
giCale pentm corectarea defectului pariptal. '
.. - Se produce n unele cazuri de arterio-
lezllull multIple n stadii diferite, unde simpatectomia are
reduse.
- Efectul paradoxal este o hiperemie la, membrul
prin unui schimb de fibre ntre lantul
SimpatlC lomhar drept stng. '
-;- de.tip l:lembml inferior de partea
man neceSIta, tratament Cu antiinfla-
n;at?rH, De durerile se treptat
diSpal m treI lum. Cea mal de nevTal<Yie post-
cea cu localizare n aria crestei iliace. Mai apare
sllldromul sClatalglC.
, - o dar, din fericire, foarte
Se de imperioase,
a.nala, motor total la nivelul membrelor inferioare.
BOlnaYll. mgnJlI'l preb;lllgite n de recuperare, iar simpto-
mato:osla, III se rer:rl!e, complet 1Il. de timp variabile.
Acea"ta nu are pma 111 prezent mCI o
1
IX. COIUPLEJlIENTARE
A. FASOIOTOMIA DECOl\IPRESIV
Y.lYA:\;
Yerm l)()plitee confluentul venos major ue drenaj al
sngdui uin compal'tilllPutul nmsculogambier. Obliterarea n.
vcuei poplitee presiunii venoase n venele gambien',
i i'E' valvelor ostialf' ale venelor perforante, cu
reflux: pe sistemul superficial degenf'rare,1 a acestuia. Solici-
tarea pompei Illusculoyenoase ntr-un sistem fascial ncllis duce ht edema-
congestia a musculaturii gambiere. In 1/3
fiind bine pe alocuri de 'va ayea
drept prin comportament "de garou" aCgentlmrea reintoarcerii
venO<1::e prin l'istl'1l11l1 yenos superficial (fig. 123). In 1/;3 loja
Fig. 12:3. - Fasciolomia
: schema
.comprcsiunii axului Yenos
profund.
fiind con:.;tituitrt din tendinos, edemul este lYllIllm. La
a.cest niyel, de multiple vene perforante va duce la
a acestora im;talarea refluxului scurt clin profunzime la
Askar a propus, in anul 1961, de fasciotomie
})entrn a combate fenomenele de compresiune din
1/.3 a gambei.
Indicatii. Sindrom de cu edem marcat
(obliterare de poplitee). Sindrom de cronici"'t
(edem marca.t al unei loji musculare gamhiere prin
obliterare de trunchi venos, tibial anterior, peronier etc.).
174
COMPLEMENTARE
Contraindicatii. Bolnavi cu tare o . d
cal
cromea. Patologie inflamatorie a t' lnsu
t
lelen,ta respuatone acuta
,cu a os
Anestezia poate fi sau
Ilreoperatol'ie rntCI\" i' h' .
speciaFl, n . . c nu o
b
. ( . ZIUa IIlmventIel "e pra t' 1 . l
gam el raderea d d o' ,:, > C lea a mve uI
zarea cmpului operatoi. ' c (alcool - eter) asepti-
Trusa este cea h' ,
" (m c lIurgJa
Tehnica
Bolnavul se pe ma"-a de operatie' d '
o inc.izie pe linia po't ' . 'd' ll1v t'culnt ventral. Se
. l' ('. lam1 a O'ambei de 1 l' 'f
TIOala pop ltee la l'nirea tl'eimii d" ...b .' . a pIca In e-
stratul ,
(fIg. 12-i A). In cmpul apa u
e
fascJa
( 1', aRCla gamblele1 Rub t('nsiune. Se


t
I
v
{
r
I
I
1
.,
il
'.
iJ
\.'
\
v
A 1\, :.
B
Fig, 124. -, Pa,ciotomia .\ 1 .. "
fasciei g' b' ,. .' ... I1CIZld a tegu t 1 B
. dm Icre. C. Completarea fasciotomid cu 2.-:, . . .. " meu (' or. .
lI1ellll transversale. D. Sutura
tegunwlltl'lor.
con1l.illl(!}fi\' Cu incizia a faseiei O'ambiere n 1/3
llle( le g. 124 B). _ r' b .
de a hernia prin incizia fasciei aa cru!a a,
se vor practica 2 3 . . mblere. Pe fIecare fasctal rezultat
(fig. 124 O). - InClZII transversale
La interventie Re pot '. r .
a, unor ulce vene perforante,
minut a o t... re gamglere. La Re fac o
. pera om sutura a planului cutanat (fig. 124 D).
F ASCIOPLICATURA
17.5
ale dlept ameliorarea venoa"e
n 1; ";Ulwl'ioal';"t suprimarea presiunii crescute din molt't.
lmitlpille accillelllc intl'aoperatorii. n timpul chirurgi-
,cale lJiJl hemoragie prin le;\are de co1<),terale val'icoase venoaSe sau
lezim: \. ,. H'IWi i'afene ext crne; a fasciei gambien'
poat. duce b "smulgprea" unor vcnc perfOl'ante de hemoragie.
accidente necesit:\ o ligatura
nervului ,;aren extern.
JllIstop(ralol'ii. Serohematolllui e,;il- o nu;"),.
1'1'11"111 l'ezoln),l'ea lui SI' plaga operatol'ie minim se
'Seru:;, ie!' l',.;te o foarte r:'\,1'1'1
{SI' y;. lH'ocpda ea :-:i n }H'ima
B.
V.
eonstituie un fibroelastic ce se desprinde
de lW marginea, a tihiei, de pe capul fibulei al rotulei,
continnindu-se posterior cu fascia poplitee. Extremita,tea i'e
cu fa,scia, lata, iar cea cu fascia piciorului. Fascia
tl'imite septul'i intermu,o;culare, realiznd compartimentarea
mmeubturii gambierp n :3 loje: n
loja se mai o a, fa,sciei gambiere
ce planului profund. In de intoarcere
musculatura moletului constituie "pompa musculo-
de rentoarcere Fascia puncte de
musculaturii gambiele, iar prin aceasta, pompei musculare.
<Askar propune utilizarea termenului de de ntoar-
cere Acpla::;;i autor a demonstrat structura a fasciei
g30mbiere n "chineRc finger" de
n fibr(' elastice colagen (fig. 125 A). fasciei
-gambiere muscula,turii moletului un nivel optim "de stoarcere
.
Studii histologice efectuate la au demonstrat redu-
-cerea la a, fibrelor elastice, iar fibrele de colagen, pe lingi},
<liminuare, sufer1'1 un proces de degenerare. n aceste se ajunge
la relaxarea, faRciei de Relaxarea
fasciei gambiere presiunii venoase gambiere,
"pompei llluflculofasciale", accentuarea refluxului scurt dege-
nerarea a sistemului venos superficial. Orificiile perforantelor
prin fascia ,:e augmentind refluxul scurt. Pe acest
fumbment anatomic fiziopatologic, Askar (1961) propune
chirurgie aU de a fasciei gambiere.
176 COMPLEMENTARE
cu localizare Relaxarea fasciei
gambiere cu vene perforante evidente clinic.
A
. .. f
\ i
!
I '
1- !
. -f- I
Fig. 12;;. -- A. Textura fasciei gambiere. B. Delimitarea inclzler
C. Excizia tegumentclor a celular subcutanat. D. Incizia fasccii
gambiere. E. Sutura "n rcvcr" a fascici gambierc. F. Sutura tegumentelor.
. Bolna:vi CU tare organice decompensate. Arteriopatil
nhhterante. Fleblte gambwre superficiale si profunde. Displazii veno-
a.cute cronice neurologice cu coafectarea membrelor
FASClOPLICATURA 177
inferioare. infh1.matorii acute cu atingere
sau
Am'stezia pO<1,te fi mu 1
lueoperalorie. nu o
Se ca la
de fa,sciotomie
Trusa este cea in mod n chimrgia

Tehnica
Bolnavul Y;1 fi n decubit ventral. Ou creionul dennatograf,
f:e locul viitoalei incizii, eliptice, cu punct de plecare plica poplitee
la nivelul musculare a tricepsului sural pe tendonul
lui Achile (fig. 126 B). Diametrul mic al elipsei este yariabil, ntre J 8 cm.
incizia elipsei desenate, care pielea, :;;t! atul celuIa.r
subcutanat, fascia de excizia Ia.mboului rezultat
pnrt la fascia (fig. 125 O). n acest timp opemtor apar yene
varicoaf'e gambiere, pe venele perforant<:> orificiile aceRtora
n fascia Askar exereza pac1Jetplor va,I'icoase, ligatum
venelor perforante, flutura orificiilor venelor perforantc llin fascia gambierit.
n timpul se face o incizie a fasciei
gambiere relaxate subluxate (fig. 123 D). Re gamba n
de Eemiflexie se plicaturat j n (reyer), fascia
(fig. 125 E). Sutura se face cu puncte ,eparate. ERte important
ca suturit fie eficienEt pe ntinderea gambei,
ceea ce se palpator, ca "fermitatea gambei normale n
de relaxare". n finalul acestui timp operator efectua o hemostazit
(pensare, ligaturare). ehil'urgicalrL Re prin
sutura tegumentelor (fig. 125 F).
Askar propune utilizarea lamboului excizat la acoperirea ulcerului
varicos concomitent).
Incident!' accident\' intraoperatorii. Hemoragie prin leziuni de
pachete varicoase, vene perforante sau ale croRei safene externe.
nervului safen extern. Ligatura nervului i'afen extern.
postoperatol"ii. Exageralea plicaturii poate antrena
sindromul Volkmann Askar
n statistica o Oonstituirea
ischemiei impune fasciotomia. :Flebita post-
operatorie este o foarte Flebitele pe colaterale varicoase
restante nu probleme deosebite de tratament.
O. APONEVH.EOTOl\IlA ELEOTIV
P. IGKAT
eflte o pentru terapia
leziunilor secundare venoase flebohipertoniei ortodinamice.
pe fascia (fasciotomia (Omar
178
COMPLEMENTARE
Askal) h\,scioVliel\,tul<J), hine fUnUatllelltMe 1111 ;;-au impus,
i'3e pmcti6l sporadic, iar l'ezullatele snt
Cu ocazia acestor Ual' mai ale:, n timpul apo-
nevrozei n de a yenelOl' pel'foraJlte, s-a conf\tatat
fa--cia e,'\te constituiUt dintr-o fibnm';i:, f'idefie, cu fibre
ohlic, cu complet avascu-
lari'\,. regiunea n llou(t planuri dif\tincte
si complet separate (eu venelor perfol'ante a unor mici vase
llutritin') anume, un phm "upel'ficial, fonmtt din tegumentc
celular =,uhcutanat, :-;;i un phm profund, format uin musculatura
ndep::-ertarea fasciei al' chiar comparhmentarc
a-.:tfel s-a "aponevrectomiei ".
. Justificarea "apollcyrcetomiei" pc plan anatomic fiziopatologic
n cazurilc cu cu tlOfice, poate
face (l:,tfel:
- F,Jscia fiillll de un fibros,
constituie un pat cu totulncadecvat pentru zonele cu tulbu-
11'ofiec, uncori destul de grave. Pe de parte, ea o
greu de trecut intre straturile superficiale profunde ale gambei,
existente fiinu acelea reprezentate de venele perforante,
venele plonjante Dclater a1'leriolele nutlitiyc.
Cunoscndu-se posibilita,tea de adaptare pe plan vascular
prin yaselOl' de de
conditiilor normale de circulatie, de hpsa acestem 11l
tulbu{'itrile trofice din a membrelor inferioarc.
Se ulcerul de este o a acestui sindrom,
iar vindecarea lui i'e face cu mari n n care se
nchiderea lui, recidiva se face cu n momentul cnd bolnavul
isi reia activitatea
, Recidivelc aspectele evolutiye ale acestei infirmizante
o reactiviiate extrem de a regiunii la diversele
sau chirurgicale, ceea ce ne credem procesul
adaptath' al planului supraaponevrotic, cel sub aspect vascular,
este extrem de redus.
- Tratamentul ulcerului de ue origine este un
tratament complex si se leziunilor ulceroa.se, soclului tisular
"3.1 acestuia de Se
lui consolidarea prevenirea recidivelor. Pentru realizarea
deziderate i'le la o serie de igienice, medi-
camentoase chirurgicale. Suportul fibros al regiunii, reprezentat de fascia
poate fi considerat o n. unor
rezultate ct mai bune. Acest pat fibros mecamsmelol'
adaptative care ar putea avea un ro] asupra regiunii.
- Fascia constituie o n dezvoltarea unor vase
de neoformatie, cu }HlIlCt de plecare n Rtraturile profunde. Se eL
planul superficial al acestei regiulli este n V:1i'e nutritive,
ce devine mai n flebollipertoniei Pe
parte, aceste vase, la snt strallgulate m fmal obh-
terate, ca rezultat al procesului de ce prinde regiunea.
APONEVRECTOMIA
179
Avnu ia imediata. c cum este cel llluPcular
foalte bine va,;cularizat, ce poate deYl'ni adel'ent dc superfieiall'
le p(Ja,te irimite () de vase ue pale
ue a i-lehimba patul aponevrotic cu cel muscuhu. Ca,
urmare, neovatSele ce se vor fOlma vor avea un aport mai mare de snge
nspre straturilp i'uperficiale, ce se va repereuta asupra
l'egiunii, att ,;uh leziunilor existente, ct rentru
cono;:olidarea ace:-ltei
- Sindromul de a membrelor illferioare'
de importante de ce a,u u1'ep1
1 ezultat final f1taZlJ Asociind staza edemului rcg'iunii,
C:1,1e eRie totueauna prezcnt, ne seama de locale 1)0 care
o;:nt gIcfa,te trofice cu deo:;:ebire ulcerul de .
Prin nucp,,"irtmea aponevrozei se crecaz:1, pOi'ihilitatea de
a unor ya'le limfatice de care dreneze limfa uin fiuprafaFt
sprc colectoal'ele limfatice profunde, contribuind aRtfel la (leeongl'Rtionan>a,
rcgiunii, la diminuarea edemului la crearca unor permit
unei de calitate.
- Cu ocazia de apollcvl'ectomie poatc interveni
pe venele perforante ale regiunii, a intercepime :-;;i corecteaz,1,
legate de a (lemonstrat
refluxul cel mai important din profunzime la ';(' localizat
Rub zona cu trofice.
Ca urmare, prin acest gest terapeut ic Fe atac-ii una din verigile
patogenice cele llmi importante ale sindrolllului de venoasi'\,
a membrelor inferioare, anume, comhaterea refluxului scurt,
orizontal, din profunzime la cu repercusiuni atit de grave asupra,
regiunii.
Toate aceste de practica
au fost verifica,te, pe plan c'q;erimcntaL rc loturi de animale la care s-au
creat procepe de denllohipodennW1. La uncle dintre elc s-au pra,cticat
aponevTectomii largi, iar la altele nu s-a intervenit llici medical, nici
chirurgical, procesul evolueze n mod "pontan. a
demonstrat n timp ce la animalele la care ii-a faRcia, procesul
inflamator s-a reRorbit complet, tegiunea aspectul
normal, Ia animalelc neoperate a persistat un proces inflamator cronic,
indurati'V, cu la chiar la
microscopice au faptul la lotul de animale
la care s-a practicat aponevrectomia, la luni de la
o de vase de dinspre muscular spre
tegumente, n timp ce la lotul de animale neoperate
a zonelor superficiale pe procesului indurativ
fibronecrotic.
Toate acestea au demonstrat alJonevroza mu"eulaI il, eonstituie
un baraj categoric att in procesul de a va,Qelor de
dintre straturile musculale spre tegumente, ct n drenajul limfatic al
tegumentelor Rpre limfatice profunde. Prin extirpalea a
aponevrozei se de a unor de
dintre Rtraturilc musculare, ceea ce ale drept rezultat o
su a regiunii. Ca urmare, leziunile existente, n special
1
I
180 COMPLEMENTARE
ulcerul de au spre yindecalc,
cicatrice bine conf.:olidate pe un f.:uport tisular hine ya:-;cularizat.
Apollevrectomia, are cu caracter
profibctic n sindromul de eronic,"t la, care pigmen-
tarea" eczema atrofia au aprtrut precoee (tiinurom obstructiv
de anl.h-ulare), pentru a, preveni celei mai temute
aceea a, ulcerului de n astfel de cazmi,
locale este ue un real
cu aspect curatiy are in toa,te cazul'ile in care ulcerul de
gambit este deja instalat, dar la, care mai proba,bilitatea de a i se
influenta, soclul tisular. Este firesc ca in cazurile in care tesuturile sub-
perh{lceroase snt de tip fibros sau chiar calcifieate,
derea yaselor de este iluzorie. intrr}, in n
aceastrl numai in cazul cnd f<e unei alte tipUl'i de inter-
cum este excizia-grefr},.
Crt "apone\Tectomia pa 1'\ ia1r. e1pc' t i " are indica mt
meto(U de tr<i.tament chirurgical n cazuri lIlai complicate
ca unui ntreg' complex de meelicochirurgicale n
cazurile aya'lsate. Ea, dour. pentru a avea
de tiuec:e,;; : zona de fa"c:ie core.;;pundrt unei legiuni subfasciale
mUt'culal'e nu tendinoase) iar tulbun"trile t rofire fie ct mai
infectate, nu ::;tel'ile.
operatorie se face n de stadiul e\-olutiy de gradul
tulbur:LTilor trofice. Repausul clinostatismul preoperator snt obligatorii
pentru deconge'ltionarea regiunii ct este posibil,
a edomului. Prin pansamente sterilizante cu antiseptice
OaRtellani, de intraarteriale cu
antibiotice, trofice tisulare (vitamina B
12
1000 gama, fosfobion) anti-
spastice se combate se vindecarea ulcerului.
Ou 2J de ore naintea se regiunea cu un anti-
septic se un pansament steril compresiv.
Tehnica
Plasarea inciziei intinderea. ei snt impuse de loca.lizarea gradul
tulbudkilor trofice, precum de topografia venelor perforante insuficiente.
Incizia trebuie fie intr-o cu ct mai
dar n apropierea regiunii cu trofice.
tegumentelor a celular subcutanat,
se cu foarte plaga operatorie (fig. 126 A),
care se trece la decolarea faseiei, eventualele vene perfo-
rante insuficiente (fig. 126 E), apoi sc fa,c izolarea, ligaturarea
narea venelor perforante (fig. 126 O, D). Se cu bisturiul, dinspre
a aponeYl'ozei, un ue fascie care trebuie
zona eu trofice (fig. 126 E).
Excizia aponmTozei se face cu ajutorul unei foarfeci,
n timp o parte din celular subcutanat din apropiere
care este condensat, fibrozat pe alocuri, deseori calcificat (fig. 126 F).
Este hinc se excizeze ct mai mult din acest fibroconjunctivo-
, ,
, 1
Fig. 12G,- :\poncvreciomia
A. Incizia
tegumentdor a ..
celular subcutanat. n. Dc-
colarea fasciei gambierc. C.
Izolarea \"enelor pcrforante
insuficiente. D. Ligaturarea
si venelor per-
forante insuficiente. E.
Incizia zonei fasciale ce
a fi F.
Excizia fascici gambicre de
sub zona eu tro-
fice. G. Fasciotomie efectu-
pentru contactul direct
intre
subtegumentar muscu-
latura moletului. H. Sutura
tegumentelor.
o
I
\
'\
\
\
\.
.'f
r
t.
:1:;'
o}'

':1""-
',\-<
11'2 COMPLEMENTARE
eyite apropierea. prea de fundul uleerului ::;i zomh
'
E::;te o n special a, de
origine datorate de vene Rubulceroase. n acea,st::-b
o sub zona cu trofice
masa . gambei (fig. ].26 G). Se. cu sutura
operatorll eu fIre groase de nylon sltuate la mare, neischemiante,
(hl' eu ftfronta,re (fig. ]26 E).
Pansameniul va fi compresiv, dar uu iRchemiant, Yfl. realiza un
(:'mt:H't intim permanent ntre musculatura. gambei de sub
zona e11 1 trofice. CompreRlmea va, fi vn,
ti11Jp ndelungat yindecarea chirurgicale.
Frecvent ntlnite sut hematoa.mele, illfeet.ia
de hi"cen ta acesteia. '
unui contact intim, pel'lmment lejer intre Te;;utul
mw,e1l1al' al gambE:,i bine vasculal'iza,t plaga ya duce n
final, la unor ya,"e de neoformatie, cu rol aSl;pra
regiunii. '
D. OPER.:\'fII lx DE VENO_\.JL\..
. de con,.,tituie una din majore ale illsufi
venoase cromce a membrelor inferioare. El probleme deosebite
de tratament substratului lezional pe care Ulcerul
se n general, in teritorii slab vascularizatl', la care se
a) aspectele etiopatogenice generatoare de
(respectiv "taza b) supra infectiilor microbiene si
micotice; c) diverse boli dismetabolice diabet zahara,t etc.).
neurologice, discrinii; d) de
factori duc la o
a, ulcerului.
Diversele tehnici de chirurgie vin ca adjuvallt in chirurO'ia
pentru a rezolva defectele de epitelizare. l::l
n preoperatorie "nt factori:
Factori generali: echilibrarea dismetabolice, bolilor
neurologice, discriniilor, factorilor alergici etc.
Factori locali: combaterea 8tazei prin asigurarea unui drenaj veno-
limfatic postural utilizarea bandajului elastic compresiv; terapie flebo-
combaterea dismicrobismului a micozelor n
de germenii prin administrarea drogurilor
vasoactive, antibioticelor, troficelor, vitaminelor etc. se face pe cale
prin perfuzii endovenoase prin intraarteriale.
trebuie n final, hl. retrocedarea.
edemului gambier, iar la nivelul ulcerului, la unui de granu-
cu de epitelizare
T
PERIULCEROASA 183
In de procedeul operator folo,;it, se <hpelea7", 1<1 alle"tezb
.genemh-t de la, peridlu'a,h\ ';,l,ll la,
anestezia cu
}Iu1tiLudinea de tehnici metode reparatoare cu iwlic,j,1.ie in nlcerul
de g'l.lllhtj, de origine reclami"L o ,;i"temaliz,He 101' ill [mlclie de
gradlll tnl1mru,l'ilor trofice.
CIHClJ\fY.\L.\ T1.\ PLi{ [\ "Lu:no.\s.\
fiziopatologie al 1'<:,z1111::-t din
venelor :mpraiacente ,;nbiaeento ulcerului yarico,;. 11l'llmtil
de reactiyarea
Ulcere ya,ricoase gambiere cu diametrul sub ;) C'ltl, cu
marginal de epitelizare.
Boli organice graye deeompensate (imuficienp
diabet zaharat etc.). inflamatorii
acute gambiere: abces, flegmon, erizipel, osteo-
artrit;L Arteriopatii obliterante cronice. Tromboflobit{L
acuti1! pURee de activizare a flebitei profunde.
Anestezia poate fi de sau (cu 20-
30 cm
3
0,5 %).
preoperatorie. nu o deose-
de cea n cap. IV).
Trusa 1 bisturiu, 2-4 penRe hemostatice pean. llylon
Ul', catgut cromat nI'. 00 pentru ligaturi hemostatice.
Tehnica
Ou bisturiul se incizii periulceroase, la variabile de
ma.rginea leziunii. Incizia va interesa pielea, celular subcutan
la. stratul aponevrotic. se poate realiza n
toarele variante tehnice:
- Incizie sub ulcer (Moreschi)
(fig. 127).
- Incizie la 5 cm de alcer (Fontaine) (fig. 128).
_ Incizie la 0,5 -1 cm de leziune (Saola.m-
bieI') (fig. 129).
_ incizie n realizarea a incizii circu-
lare, concelltri0i:l, periulceroase (fig. 130).
Incidente intraoperatorii. Hemoragie de intensitate care se
cu pense hemosta.tice ligaturi hemostatice.
184 COMPLEMENTARE
Complicatii postoperatorii. Foarte rar, tie
open.torii.
Fig. 127.
prin incizie
incomplet<! (:'IT oreschi).

l
Fig. 129. - Circumvalatie
(Salambier).
Fig. 128. - Circull1yalalie
prriulceroaStl la
(Fontainc).
Fig. 130. - incizie

A ULCER eL el YAH ICOS
a ulcemlui varicos este o prin
care se strict ulcerul, de imtura tegumentelor, supra-
iacent defectului rezultat.
Ulcer varicos de dimensiune Ulcer varicos cu dia-
metm mic trofice tegumentare perilezionale minime.
din foarte limitate ale metodei
T
EXCIZIA-SUTURA A ULCER ULUI VARICOS 185
Anestezia poate fi cu de O,;"> %-20 mI, sau
intravenoasrt (Kethalar), de
preoperatorie (vezi cap. IV).
: 1 bisturiu, :3 -6 pense hemostatice Pean, port-
a,ce chirurgicale atraumatice, 1-2 penHe anatomice, catgut cromat
nI'. 00; nylon 111". ;) -6.
Tehnica
Se o inCiZie fusiformrt sau n axul
longitudinal al gambei. excizia, zonei ulcerate la planul
fascial; se pot fasciotomia ori faseiectomia, (fig. 131 A). Apropierea
buzelor se face prin suturrt cu fire groac.;;e, plac.;;ate la pentrn
a permite semidrenarea din profunzime (fig. 131 B).
1
l
Fig. 1;)1. - A. Excizia ulcerului yaricos. fl. Sulura dcfectului
tcgumentar rezultat exciziei ulcerului gambier.
Incidente intl'aoperalol'li. Hemoragie care se lwill
ligaturi hemostatice cu catgut.
postoperatol'H. urmatrt de
reactivarea, ulcerului. N ecroza buzelor de reactiva,rea
ulcerului.
GREFAHEA t'LCERCU:T YAHICOS
Frecvent, ca gest complementar, cura chirurgicam ,l varicelor,
se la acoperirea, ulcerului varicos cu autogrefe de piele in
sau cu grefe de piele
186 COMPLEMENTARE
GHEFE INSULAflE
n prelevarea, cu ajutorul bii'turiului,.
dintr-o donatoare, a unor "insule" dermatoepidermice, cu diametrul
de 2-8 mm, aplicarea pe ulcerul varicos receptoare).
Ulcel'e mici mijlocii cu la
Boli organice grave decompensa te. infla-
matorii acute gambiere. Arteriopatii obliterante cronice.

Anl'sll'zia va fi cu de O,.) 20-30 cm
3
,
sau
preoperatorie. Zona donatoare, de
a coapsei, toracele posterior sau abdomen, este
principiile clasice ale chirmgiei. Zona receptoare, in ulcerul
varicos, este de din
ulcerul varicos, se cu ajutorul comprei'elor mbibate
n de ser fiziologic steril.
1-2 bistmii, 1-2 ace Hagedom sau Reverdin
r
2-3 pense hemostatice Pean, 1 foarfec}t, 1 port-ac.
Tl'hnica
Din zona donatoare, cu ajutorul acului Hagedorn (montat in port-ac)
sau Revel'din, se tegumentul n vederea grefollului.
Prin la zenit, a 1 egumentului se un mic "mamelon".
Bisturiul circular pau ovoidal sub ac, "mamelonul" epidenno-
dermic (fig. 132 A, B). Diametrul viitoarei grefe Reverdin (1869}
2-3 mm, Davis (1914) 5-8 mm. Grefa este
grefoanelor recoltate ntre 10 20 (suficiente pentru
acoperirea ulcerului varicos). aplicarea grefoanelor n mod
uniform, l)e ntreaga a ulcerului varicos, a
ntre insulele dennoepidermice (fig. 132 0, Reverdin "nchis"). Grefoanele
pot fi aplicate pe ulcerul varicos, de drenaj ntre ele (fig. Dr
Reverdin "deRchis").
Varia.nta Brcwn (1920). Grefoanele insulare recoltate :;;e
n plaga (ulcer varicos) ce au fost practicate cu ajutorul
bisturiului mici "buzunare" (fig. 132 E).
Illcidl'ute sau accidente intraoperatorii nu Rnt consemnate.
postoperatorii. Impetiginarea zonei donat oare n
unor ngrijiri defectuoase. Infect,ia grefonului de
eliminarea sa.
GflEFE DE PIELE LU3ElL\ DESPICATA
Gl'efoa,nele de pit'le pot fi prin recoltare
1870; Reyerdin Ollier, 1872; Tier:-ch, 18.'11), cu
unui lame de tip Silver sau Humbi (fig. 133) sau unor

GREFAREA ULCERULUI VARICOS 187
im;trumente electromecanice de tipul electrodermatoamelor. n
de grosimea dennului inclus n grefoll Re recunosc variante de
piele despicatrt: (1/3), (1/2) (2/3).
,Fig. 132. - Grefe insulare.
A. Hecoltarca grefelor itlsulare
cu acul Ii cverdin. II. Zonele
Tezulta te recolh'iri i grefelor
insularp. e. Aplicarea grefelor
Davis n yuriantn
de drfnaj (varianta
U. Aplicarea grefl'lor n ya-
rianta cu de drl'naj intre
grcfoGl1c. E. Aplicnn:n grefclor
prin .. ngroparc' (yarianta
Braun).
\ I
\ .
\


Fig. 1:33. - Recoltan'H
grefelor de piele des-
(Ollier- Ticrch,
rlectrodcrmatom).
B
E
OvOo
0000
000
0
Ooat)
O GI Q 8
O G O
QDeS)
Utilizarea grefelor de piele despic<1,tl1 are avantaje:
l'ecoltare acoperirea unor ulcere mari, rezultate foarte
bune.
188 COMPLEMENTARE
Grefa de piele pe o receptoare (ulcerUl
varic08) trece prin etape: a) n primele 48 de ore, se face
prin b) din ziua a 2-a n ziua a 5-a i'e produce
dinspre patul receptor i'pre (grefa are culoare
violacee); c) din ziua a 5-a n ziua a 9-a Re face arterializarea
grefei (culoarea ei devine roz); pl'oceRele biologice de a a grefei la,
patul receptor definesc termenul de apreciindu-se priza Re ncheie
n jurul zilei a 10-a sau a 12-a); d) la 30 de zile grefa este
complet
Grefa avantajul unei prize rapide; dezavantajul
din cu aproximativ 2/3 din n
fibre elastice de colagen) pigmentare (iritarea melanoforilor epider-
mici). Grefele groase au avantajul cul0<1rea, Rint suple
r
estetice dezavantajul in greoa,ie. Grefele inter-
mediare ntrunesc ayantajele ambelor grefe.
EXCIZIA-GHEFA A ULCEHCIXI Y.\T1ICOS
Grefele de piele constituie suportul
al chirurgicale de n ulcerul de
de Homam;, n 1917 din Oondoleoll, 1912).
Lleerc varicoa,sc mari gig<lnlc SUpl'illl,lImt rcfluxului
venos lung (safenectomie Ulcere mari
suprimarea, refluxului venos scurt (ligaturi de comunicante). Ulcere pro-
funde. Ulcere varicoase degenerate malign.
gra,ye de organ, decompensa,tc. A
infh1matorii acute de organ, intercurente. Procese infbmatorii
a,cute ale membrelor.
Anestezia va fi sau generam.
ln-eoperafol"ie (vezi cap. IV).
Trusa este ce,l (le chirurgie la, care se ;
de recoltare sau electrodermatom, Esma,l'ch (sau

Tehnira
i'e n doi timpi.
In primul timp se practid rocolbrea grefei de pielc
n varianttt cu ajutorul electrodermatomului. Zomt donatoare
cc.;te anterior, tomcele poi"terior.
Grofe" f;e n tifon ilIlbibat cu fiziologic steril, ;:e
in recipiente sterile, 1<1 e, 24 de ore. n continuare f'e practid,
sub bandaj Esmal'ch, excizia
ulcerului varieo,; a zonelor afectate de trofice perilezionale
(fig. 134 A, 13). Se va avea n vedere ca incizia fie in
oblic spre a cvita zonele abrupte, greu de grefat.
La, nil-elul o;:;ulni :"c va conserva ppriostul pentru a asigur1J un P1Jt receptor
GREFAREA ULCERULUI VARICOS
189
.. Se face atit. sub bandaj, ct la ridicarea banda-
Julm cOmpl'eSIv. Zona donat oare cea leceptoare :;;nt pansate steril.
, 24. Ol'e edemului perilezional din profunzime,
dupa deflmt!num1 aplicarea oTefelor. Grefele snt
in marginile lor fiind la mal'''inile
134 O). integTal sau Re "'miei
pent! u dl cn,1Jul :-01 oZI,:1 tll dm patul receptor. Interventi<l
se prin apliC<lIe(l Ulmi pansament compresiv pe zoila
grefata.
\

l
'i-t '
T-+-{ "
'-Y-+-"
)
B c
1 :1-1, -- [l ulcrrllllli varieos, A, Zona dc linia puncbi:l
" li cxcizat:'i in tcsut n. Excizia ulcerul ni yaricos n (in
profunzime), C. c\pIicare[l grefclor de piele fixarc[l lor prin
llIeidt'llte intraoperalorii. n timpul pot surveni hemoragii
difuze din cobtcmle yaricoa'le re,;tante strippingului ,.;au din vene perfo-
mllle inte:'ceptate n cur>:lul exciziei.
postoperatorii. N ecrOZ,l grefei. grefei. Limforee
pm;to}}cratorie. Tardiv, dermita, grefei libere, cicatrice
limfedemul pieiorului.
METODE DE PLASTII CU LA:\lBOCHl
Oicatricm1 vatologiei\, n ulcer'ele ya,l'icoa,se constituie
rezultatul unor procese de cl'OnidJ hiperergice, de tip tardiv,
care local mai mult cohtgcn dect celule vase. un
dur, fibro", eu yase fragile insufieicnte, de a fi lezat
prin externi intcmi. Terapia cea lllai n astfel de
este exeizia <tc'oJlel'inm cu protectoare bine vascularizate.
In practica flebologiet au intlat in uz metode de plastii
ce lam bOlUi loeale bUl hOlll'i de ht
A, METUDE CL" LL1U;oCIU LUCALH
rkere miri. Ulrore Y<1,rieOL1se miei cu denudare
de os sau tenno'1ne. Oie[1,irice YCnMt"C.
190 COMPLEMENT ARE
rezultrt uin lehtiy limitate.
Anesll'zia ya, fi sau
IH'e0I'l'l'atol'ie (yezi cap. IY).
Trusa este cea ue chirurgie yenOaf:r1 la care r:e
banuaj Esmarch
Tehnica
1) Lambouri locale prin lIIobiU.zarea Se eXCIZHt
ulcerulni yaricos, apoi se uni sau bilateral, hmbourile n
fel nct buzele i-:e apropie il (fig. ]35,136).
2) J{etoda CII 1:/lcizii el1:berafo(!re (metoua metoda Celsus;
fig. 137). Se excizia uleel'Ullli yaricos, apoi la aproximativ 3 em
de zona exciziei, de o parte de alta, se fac incizii
,.eliberatoare". Prin aceAt artificiu tehnic' :-;e pot deplasa cu
lambourile rezultate. acoperirea uefecllliui Rutura pe linie
medianr1 a lambourilol' deplasate. Iu final, i'e '1'01' f;Ul U1 , inciziile "elibe-
nLtoal'e".
:3) JIetod(( 7{1l1lno/(rilo!' CI/ alul/ecare ::0: traeti/I III' (metoda Ohopart,
fig'.1;3:-:). Se fac't' () excizie elreptung'hiubrru ulcel'ulni Yal'ico:-. Apoi pe
axul 101lgihHliWtl "e l1relungesc ill('izii de aluuecale. Se lamboul
rpzultat "i "e 1 raetionea?:rt in senOiul indic-at de fig'lll'rl; n accst mod Re
aC'0pCl'r. defectul exciziei. Il se' face suiura marginalrL
a lambonlui rczulhlt la, marginea (lefeetnlui.
J) JIetoda lall/boullli prin deplasll!'p l'otfltie (metoda Szimanovi'ki,
fig'. ]:)H). Se o excizi(; elipticrt a ukerului yarieo-.: (axul mare al
dipsei e"te pe axul gamhei). In Re un hLlnbou
de mrtrime car' se deplaseazrL se defectul rezultat
exciziei.
.i) JIetoda cu lambo/l rstlll'lwt (metoda fig. 140). I:-\e pl'acticrL
t'\:cizia elipticrL a ulcerului varicoi'. UrmeazrL unui lamhon
,?liptic dea'\upra zonei rczultate exeiziei ::;i sa dea"upnt zone.
In ace"t mod, lamboul un pedicul cranial. Se faee
sntu1'a, lamboului la marginile defeetului, mentinndu-se pediculul
lor" pnrL n ziua a 12-a, cnd se elibernd lamhoul.
"utum zonei de
Incidente. Hemomgie din buzele phlgii urel'atorii Rau prin
unor vene comunicante.
postoperatorii. Hematom Rub lambou. la,mhoului
de devitalizare. X eeroza lalllboului. IAmforee.
B. J1El'ODE cu LAM LJOURl DE LA DEl'"inLUiE
Prin aeeste metode se (metoda
Rau (metodaF'ilatov, Gillies) de grefe de piele cu
celular gras pe defectele rezultate exciziei ulcerului yaricos. Lambou-
rile se pot transfera ntr-un singur timp operator.
GREFAREA ULCER ULUI VARlCOS 191
1. italiall. Procedeul fo"t pus in valoale <le Tagliaeozzi
(1697) practicarea lui la ext relllil <),tea, membrului inferior a primit
denumirea ue tellllieit de "piciOl' IICl'llci::;at"
Fig. 1 :35. -- Pbstii cu
lambouri. Excizia ule('-
rului varicos. (le

Fig, 1:36. - Plastii cu ',:'"
lambouri. Excizia ulc('- " :._._ .. __ ._--. __ o :': .' ".
fului varicos, de . .
mobilizarea lambouri .... '
lor prin peri- .............
a b
Fig, 1 :-)7, - Plastii cu lambouri. Metoda
Celsus, Incizii eliberatoare, unnate de
c1ccolarca lambourilor si suiurarea deasu-
pra c1cfcctului rezultat exciziei ulccrului
varicos.

c :...-=--- 19. .,. >(

--- ----
- ;.. r
- - - -- : [ : -+
I 1 J I
b
/\/
I \

Fig. 138. - Plastii cu lambouri.
Metoda Chopart.
'\ I
C 'vi ............
Ulcere yaricoase profunue eu wclu tifmIar slab vascularizat.
Contraimlicaliile Rnt ea pentru eelelalte tipuri de interventii
chimrgicale plastice.
COMPLEMENTARE
.... --v
b
c /' /' Y2?
/ e \0/
I .
3 a
A
B
Fig. 139. - Plastii cu lnmbonri. :\Ieloda Szimnnonki. A. nscrierea ulccrului varicos
intr-un triunghi, de crearea lamboului, prin incizie auxiliarll (a, b, c, el).
B. nscrierea ulcerului varicos ntr-un cu crearea lamboului. prin incizic
a
(c, d, a), de rotatia fixarea lamhoului.
i ,
b
Fig. 140. - Plastii cu lambouri.
"Idoda Joseph. a. Excizia ulce-
rului varicos prelc\'area lambon-
lui (zona
excizia pentru o
afrontar('). b. Flexia.
turnarea lamboului sutura sa.
e. Eliherarea lam boului prin
nea pediculului (ziua a 14-a).
Jll'eoJll'l'atol'ie (yezi cap. IY).
Alwstezia ya, fi periduralrt sau generalit.
Tehnie:t
Se practicit o ex:cIZle, pum m a ulcerului ga,rnbier.
Zona Y(1, avea o forlllit (dreptunghi, triunghi). Apoi
"e face o helllostaz(t a patului receptor rezultat.
eu ajutorul creionului derlllatogl'af se nscrie o geometrid,
patului receptor (fig. 141 A), apoi F;e face incizia zonei geometrice
desenate, cu unui pc<licul "hrrmitor" n yederea translatiei.
Confectionarea lamhoului ya ndeplini deziderate: F;rt fie
hine cu un strat celuloadipok, baza fie egalr1 sau mai mare
decit lungimea, se ya pitstra a pediculului, sit
nu fie torsionat, sit stea n contact eu patul receptor pentru cel 14 zile.
n timpul se procedeazit la l'ecolta,rea de grem de piele liberrt
despicatit de pe a,nteroexternrt a coapsei. Grefa se
prin pe "defeetul" tegumental' rezultat lamboulm
(fig. 141 E). Lamboul pediculat sc prin puncte de la patul
receptor (fig. 141 e), a,poi se imohilizeazrt membrul inferior n aparat
PLASTIA ULCERULUI VARICOS 193
. , 't' pe11tru 1 zile. n ziua a, 1 -a se
glp",t:. 111 POZ1,lCu .t'
lamboului pediculat (fig. 11 D, E) .
!

\
\
I
\
\
1
1't/
"

\\r--
1
- I
1,
LJ(
\'--
"71"

I
I
I
I
,) \
, !
\
o
\
B \
. \
"
Fig. lH. - Plastii cu lambouri. :\ldoda "Cross-leg". A. Excizia a ulcerului
varico'. B. Croirea lamboului pediculat "de tip italian". C. Acoperirea cu de piele
despic"te' fixarea grefoanelor prin Ia defectul tcgumentar rezultat
lamboului de tip italian. D. c\.plicarea lamboului pediculat pe defectul dreptunghiular rezultat
exciz:f"l ulcerului yaricos sutura sa E. bazei lamboului pediculat,
de (ziua a 14-a).
;) Lamboul hiJlediculat (Filatov, 1916; Gillies, 1917). Metoda
111 ridicarea unui Iamb ou cu 2 pediculi, care pe loc 21 de zile,
dup;';, care se face pe o receptoare. In chirurgia ulcerelor
varicoa,se, acest procedeu se foarte rar.
Incidente inlraoperatol'ii. Hernoragie din rezultate exciziei
ulcerului varicos sau hemoragie din Iamb oul pediculat confec-

Complicatii postoperatorii snt precoce: hematom sub lambou sau
SUI) ITrefa de piele Necroza Iamb oului sau a grefei de
piele despicn,t{t. lamboului a grefei.
PLASTL\. l."LCEHCLCI YAHICOS ce EPIPLOO'\' :\IARE LIBER
a fost ele Micheau (197) (1975).
Epiploonul mare plastice deosebite, datorate vascu-
briz<1tiei bogate, mari imunologice (celulare umorale),
si unei heterotopice foarte bune. acestor
c.:m],cteristici, epiploonul mare poate fi folosit la nlocuirea unor defecte,
de cauze yariate, ale moi.
Indicatii. Ulcere Y:1ricoase gigante, cu soclu tisular aton,
la marginn,l{t. Ulcere vH,ricoase gigante, asociate cu defecte
muscuh;'.e2,'UlUenta,re posttrwlma,tice. Uicere atone posttraumatice pe fond
ele
13 - c. 103 40
194 COMPLEMENTARE
grave de organ care lapara-
tomia cal'dia:::lJ) decom-
etc.). virobacteriene aeute.
A.rteriop,.tii obliterante cronice. Ischemia a membrelor inferioare.
Laparatomie n antecedente cu omentee:tomie Si;"'lUiL IjaI)araiomii repetate
n antecedente.
Anestezia poate fi sau
IJl'coperatorie (vezi ca,p. IV). Cu 2,l de ore preoperator
se va a"igura un regim lichidian hidroca,rbonat.
n seara Se va a:oigura vacuitatea colonului
prin ,!l seara ce precede n dimineata
chirurgicale. In se rad de pe segmentele
abdomenului se tegumentul abdominal cu antiseptice
uzuale.
Trusa este cea de chirurgie la care
se instrumente chirurgicale folosite n mod curent n chirurgia.

Tehnica
are mai timpi operatori, de intervale
precise de zile.
Bolnavul se n decubit dorsal pe masa de
Calea de abord este printr-o incizie de
6 - 7 C111, cu punct de pornire la 1 cm sub ombilic. Incizia
pielea, stratul celular subcutanat linia la peri-
toneu. Cu pense anatomice l'au hemosta.tice de tip Pean, se
peritoneul. Se face incizia acestuia ntre penl'ele care-l la
zenit, apoi se marele epiploon din cavitatea
(fig. 142 A). Varietatea de epiploon mare este cea
mai pentrn plastia ulcerului varicos. Se ntre pense, un
fragment de epiploon mare, a trebuie o pe
cea a ulcernlui varicos. Apoi se hemostaza a
de de pe epiploonul mare restant, de repunerea sa n cavi-
tatea Sutura operatorii abdominale se face n planuri
anatomice.
:Fragmentul de epiploon mare se intr-un tifon umezit
cu ser fiziologic se 24-18 de ore la, frigider, in sterile
la + 1C ("panRf'.ment rece"), modalitate ce optime pentru
grefa,](J. La 24-48 de ore de la reeoItarea epiploonului mare se
excizia ulcerului varicos n (vezi tehnica de excizie-
aplicarea epiploonului mare pe defectul rezultat exciziei
(fig. 142 E, e, D). Piciorul gamba snt imobilizate n aparat gipsat
pentru 12-14 zile. "Fereastra din aparatul gipsat" permite vizualizarea
a epiploo:mJni mare grefat. La 14 zile se priza epiploo-
llubi mare la 80cb1l ulcerului val'icos este epiploonului
]'H' H este cu suple fine, pentru cu piele
Jii)"r;-'\, Conform tehnicii prezentate (vezi plastia cu de
piele se va recolta cu ajutorul electrodermatomului
PLASTIA ULCERULUI VARICOS 195
"reia, de piele n se :a.
epiploonului nml'e. Fixn,l"lm pl'm sulura larg(iJ a,. gle-
felor piele 1;1, tegumentele ce delnmteaza ulcerul
(fig. C).
,
l
/'\
/
\.
\
/ \
/
I
\
s
- (
-:', '-.
\1\ ':
I '"
I f ::.
J 1 o.
I I ,'.:
,-_1 .
J l
o
Fig 14') - Plastic cu epiploon liber A. Celiotomie
de e i mare. B. Incizie in .
"ambier (in profunzime) in sanato.s. D.
. " . t- F' Grefa- de piele despicata a zonei acoperIte cu eplploon mare
liber pe zona exclza a. ".' .
in zilele a 12-a a 16-a.
Incidente intraoperatorii. La timpul hemoragie di.n
epiploonul mare. La timpul de excizie a vancos: hemoragIe
din vene perforante sau colaterale venoase vancoase.
Complicatii postoperatorii. Hemoragie
de de' pe epiploonul mare restant. :panetala.
pe
Infectia epiploonului mare grefat urmata de necroza sa. Neeroza gle e OI'
de piele
196 COMPLEMENTARE
PLASTL\ ULCEHULUI VARICOS CU EPIPLOON MARE PEDICULAT
Procedeul a fost preconizat de n anul 1975.
preoperatorie trusa chirur-
snt identice plastiei ulcerului varicos cu epiploon mare liber.
Tehnica
este din cea a. lambourilor bipediculate (Pilatov,
Gillie:3) se n timpi operatori, de
intervale yariabile de zile. Bolnayul se pe masa de n
decubit dorsal.
Calea de abord este laparatomie paraombilicali1, de.} -6 cm.
Incizia stratul celular subcutanat aponevroza ante-
a tecii dreptului. In continuare se fac : de-a lungul fibrelor,
a drept abdominal, incizia peretelui posterior al tecii dreptului,
reperarea, ntre pense anatomice, a peritoneului parietal
lui ntre cele pense care la zenit. Se se
epiploonul mare (circa 25 cm) din cayitaeea
apoi se face sutura n planuri anatomice a peretelui abdominal a
strangula epiploonului mare exteriorizat (fig. 143 A).
recoItarea (cu electrodermatomul) grefei de piele varieta-
tea (vezi tehnica
Epiploonul exteriorizat se Cu grefe de piele
(fig. 143 B). distal allamboului a fi implantat n 1
metacarpian, pentru care se o incizie de 4-5 cm, n acest
incizie care pielea stratul celular subcutanat. Se
cu fire separate, liber epiplooic la plaga operatorie din 1
metacarpian. Se ca aproximativ 5 cm din liber al
epiploonului nu fie acoperit de piele Membrul superior
va fi fixat ntr-un aparat gipsat pentru 21-30 de zile, comod, spre a
nu mpieta asupra epiploonului mare prizei de la nivelul
1 metacarpian. Din ziua a 10-31 se epiploonul mare
n zona (fig. 143 C). n zilele 21-30 se epiploonul
mare n zona se ntre pense hemostatice, la
Tasul peretelui abdominal. Se fac apoi hemostaza a
epiplooic dinspre cavitatea sutura cu puncte separate n
planuri anatomice a peretelui abdominal.
Segmentul epiplooic rezultat se n apropierea
ulcerului de (fig. 143 D, E). n acest scop, se deasupra
leziunii ulceroase o incizie de 4-5 cm, care
pielea stratul celular subcutanat. Se n acest mod un "buzu-
apt de a primi liber al epiploonului mare n care se
prin liber epiplooic. Se membrele superioare
inferioare intr-un aparat gipsat, pentru 20 de zile. La 20 de zile
implantarea a epiploonului mare excizia ulcerului
varicos n (fig. 143 F). Excizia ulcerului varicoB va fi
conform tehnicii Se tubul epiplooic
de la nivelul minii se la plaga exciziei (fig. 143 G).
Apoi se grefa de piele cu electrodermatomul
)
ci
. iC
I
('
I
I
/
.

/
i\
: \ /

, \

'\

\
\
W
(
\

l , ,/
\
/
\ i 11
,
)
\
/
/
' l ) j I
\\u 0
1 J
I

\ . t I
I
\ !
\ r
/ .::\)
I I
I .-..
i
)
W)t
F
()
\
Fig. 143. - Plastie cu epiploon pediculat A. media.m'l
cu prclevare de epiploon mare. B. Efectuarea unei Il: 1
carpian fixarea, in aceasta, a epiploonului mare, urmata. dc pl.ashe cu
a epiploonului mare exteriorizat. C. Clampnrea eplplo?nulm
cxteriorizat. D. liber epiplooic este dus de mn.a tr.ansportoare.,.E. F
Intr-o in deasupra ulcerulm vancos. :.:. Ex.cIZI<I ulceru,lUl
varicos n Clamparea, de lamboulm pedlcul:lt mma
transportoarc (zilele a 28-a, a 30-a). G. a pcdlculat:
... _'1 _______ T.T r-...n.-fn ,p "nfnrp3za
\
)
G )
"----_./
198 COMPLEMENTARE
(conform tehnicilor descrise) se pe epiploollUlui ma,re
(fig. 143 FI).
Ingrijirea postopel'alorie. De mare in pust-
operatorie a grefelur este aplicarea pansa,mentelor, nu trebuie fie
ischemiante nici flasce. Presiunea medie trebuie fie de aproxi-
mativ 30 mmHg. Pansamentele ,;e schimbil. zilnic. Zonele vor
fi ngrijite principii.
Incidente inll'aOpl'l'atorii. Jj:lJ timpul abdomina.l: hemoragie prin
leziuni ale vao;elor epiploDnului La timpul do excizie al ulcemlui
varicos : hemoragie din perforante sau colaterale venoase varico:lJse.
La timpul de implantare a, epiploonului mare n I metacarpiall :
pediculului (police, index).
postoperatorii. ecroza la.mhoului epiplooic
pediculului la nivelul abdominale sau tOI'SiUllii
axului vascular epiplooic. operatorii abdomina.le. Ocluzie
prizei epiploonului la. niyelul 1
metatarsian n supmulceros". Necroz<b grefei de epiploon
mare a grefelor de piele aplicare;), lor pe leziunea

E. OPERATL\. SER'\-EI.LE
Acea.stfl. care pret'upuue inelului SOlfJiH,
a fost de SelTclle Barbillot (1962).
Anatomic, solear pa.l'tea a tricepsului
sural. Cranial, acest (fig. 144): fih!?-la.ri'l.
(cap a diafizei pe1'olliere) (linia llitre
cele se ntinde arcada a solca1':
arca da Holearului in plan superficial popliteu n plan profund
inelul solear, prin care trece pachetul vasculonervos al gamhei.
Topografic, yeTI8J poplitee nervul tibial posterior se n planul
superficial 8Jl inelului, iar artera poplitee, pe planul profund.
de a inelului solear duce b compresiunea pacbetllhti
vasculonervos al gambei; elementul anatomic care cHte interei'a,t primOl'-
dial de este vena poplitee. Stenoza a acestei ,'cne
diverse variante morfoclinicc ale sindromului solea1' (Seryelle).
Anamneza. exa,menul cli.nic, flebografia mtodinamicrt de profil ultra-
sonogra.fia (Doppler) venoas(l; impun diagnosticul de a vcnei
poplitee.
Sindromul solear n li l"lllMoH-l'ele Tariante: ede:n gambier
durero;:; o clinic) i intermitentft de
dt' cauz(l; ye11oa.,,(), cu flebihi.
SERVELLE
199
roeidi Stenoz,b inelul.ni de
ina.torie erollidi" lumo1"aFl. "\,;0('1M,1
Klippel-
congenitali:'t, nfia,-
Jlentrll sindromul
B
144. - Haporlurile inelului solear cu A. Imagine
v (d v D vI'e'ro)' 1 "nselr poplitce ') msertIa hbIala a muschIUlm solear. 3, trunchIUl
noara upa nOU ,., : . v ' l' 1 6 d
. . . 4." l POS'lCI'l'onre tibiale 5 mscrha peromcra a lnuschiu UI so car. ,arca a
tlblOperomcr. ., ase C n ." v 1"t
muschilliui soh'ar (inelul solcar). 7. "iasele peronierc. B sagltala : 1, pop 1. cu.
') "amlJieri postcriori. 3, nervi vase tibiale posterlOare. n:rvlli SCIatic
:-'t' " b 1 pOpllton G yen'l 7, arcada muschIUlm solear. 8, trunchm
.JJ1 "L'l"11. ;), yasc c .... .. .' .
tibioperonier. (J, mu)chiul solcar. 10, gastrocllemiall.
Contra indicatii. BollUt.v cu tare Olganice grave decompensate. (iJ?sn:
respiratorie,
acute ale regiunii de abc5':oe:
flegmon, erizipel, limt.1Jngile). Tl'omboflebltn .
acute i"au (.ronice, ale oaselor membi UlUI
inferior.
AiH'sh'zia ya, fi lq('.li, i",Hl ;.!:elleraLl.
oril'.
d('(j,'i'blte. ]joea,l, m :wen \,,:;\le1.
i'a,tlcl'ea pilozittl'\ii, iar}lp Jllai"a. do a;.:eptlzalp,t ct1npuhu ope;;nor.
Trusa QhirUl"!jiealll chirul'gieinmoase.
Tehni("ll
0
,,1'" -le ., 1) (j'l'(l () inCIZie. ill hai.onptil.. in pop11ten
Il,\1 (t, '- lT, , '-- " v 1 f .
{fi ;'. 14.") A , illlplpslncl pnm a a,SCl:1
lJoplitee faseia, pl'ofl'ncla (fIg. l-.bJ J:. .
dp (/b(Jfcl: incizie 8-10 cm, cu
de plecme n plicn poplitpe pe
longitudinal fascb pophtee
o
fase!a. gan.1?lel<1
n cmpul opera,tol' pot apii.rea. yena i"a.fena externa nen nI safen mtel11 ,
200
A
1
I
.
1
f
\
\
\
,
,
(
E
It 1
I+' 'f;" Fig. 1<15. - Servelk A. Incizii
t + t d
\
' pen ru. . escopl'rirca arcadei soleare.
'\' "i R. InCIZIa fascici popIitce; vena si nervul
,
i .
\J
!
/
I
r.
"
\.
r
H \
safen extern snt menajate. C.
i
:\\... . tarea fasciei popIitee pachetul
\1. yascu ?uervos popliteu. D.
." gastroenemicni pc linia medi-
\ ana pune n arcada muschiului
\ sol r 1 1 >
. \
prm sa n pensa de
G. Prclungn'ea inelului solear
Pl:!n de-a lungul
Ollentarll flbrelor musculare. H. Reface-
rea operatorii in straturi
SERVELLE 201
se la reclill<1l'ea, lor leclillal'ea
a fasciei poplitee ga,mbiere (fig. 113 O). Oapetele
proximale ale gastl'oCUemiall medial lateral vor fi
cu Farabeuf (fig. lJ:) D). n acest moment 8e
pachetul vasculonervos al gambei al'cada solea1'. );' ervul
sciatic popliteu intern (tibial postel'ior) e.;;te elementul cel luai superficial
care va fi disecat l'eclinat din cmpul operator. venei
poplitee constatarea sa:t a, trombozei acesteia, la
marginea arcadei
Inelul solear va fi palpat cu ajutorul indexului. n mod
prin inel trebuie vrful indexului (Servelle) (fig. 145 B). In
caz de a inelului solear, se la bordului superior
cu pensa de de sa (fig. 115 F). Incizia, se
poate prelungi pe partea muscula10 a solearului prin digitoclazie, cu
indexul ca explorator (fig. 145 F). inelului solear pune n
venei poplitee f!i t1'unc11iul arterial tibioperonier.
va fi cu
de pe venei poplitee. deasupra venei poplitee o
aceasta va fi chirul'gical. tumorilor
musculare sau dezvoltate pe f'lementelor fibrotendinoase impune
extirparea lor Se prin f!i palpare, fluxul
;,;aug'uin prin vena poplitee. sutura n planuri anatomice a
dl1eratol'ii (fig. ) -:15 E).
Incidente ::;i accidente intraoperatorii. n cursul pot fi
tr;mmatiza,le vem. nervul safen extern, vena poplitee sau
neryul Hciatic popliteu intern. Leziunea venei safene interne presupune
ligttura, 8; . Leziunea de l)oplitee impune ei.
Complicatii posto]lcralorii. Serohematomul consti-
tuie precoce, cu N ecroza apare
n unor largi, cu devitalizare Paralizia n
teritoriul nervubi sciatic popliteu intern al nervului safen extern duce
la constituirA,a piciorului ecvin. Tromboflebita post operatorie se
unor manevre intempestive de asociate cu contuzie
F. TRATAMENTUL OHIRURGIOAL AI, DURERII
DE ORIGINE YENOASA
l\lOCANU
n patologia durerea este un simptom major cauza care
cel mai frecvent c0118ultul medical.
Durerea de tip vascular este de intensitate mijlocie, la,
Regmentul vascular afectat, la p1'esiUl1efb teritoriului respectiv
si frecvent, cu o reactie inflallu1torie Rau cu reactii
sistemice. Este regul{\', ele un proces inflamator al peretel-iIi
vasculal'. n prezent nu :o::tu,l)ilit cu certitudine, nici prin studii
COMPLEMENTARE
de microscopie eleetrollic;:i, cxi:,tcnTa. unui anumit tip de nervoase
selecli,' l'eceptiye pentru dll1'ere (fibre cu Rpecificitate
Oombaterea fenomenului durero:-< Re cu succes, n multe
cazuri, prin neurotomie. Pentru membrele inferioare, acea.sta Re realizea.zr1
ficient prin neul'otomie de :-<afen intern Rafen exter-n.
Seurotomia (neul'cctomia) este prin care
se un nerv periferic "cnzitiy cu scopul de a suprimarea
durerii pe un teritoriu, care coreRpunde exact teritoriului cutanat afectat
neITului. Efectele ueUl'otl)llliei snt incollRtante si des asupra,
. ,
a fibrelOl' senzitiye dintr-un nerv mixt
tehnice majore, deoarece fibrele motorii cele Renzitive, mergnd
amestecate n trunchiullleryOS, nu se pot izola. a fibrelor
senzitive este numai hb niyclul periferice. De aceea,
la membrele inferioare se efe"ruea;;:(L tipuri de neurotomie: neuro-
tomi:1 de safen intern de extern, con"tlnd in unei
de :3 em din neIT la un H,numit nivel.
Indicatii. "['lepre trofice venoase. Sechele dureroase post-
tromboflebitice. '
Ins1rlillll'Illarui con;:.:H'b din trusa dc chirurgie generam.
lJOate fi locaEL, peri(lul'ahl. (cnd nu are contra-
I-ITA, al'lol'iopatii cronice cu risc de etc.) sau
generali), (cnd nenrotnmia cu alte chirurgicale).
:\ic\HO'f(nIL\. DE SAFE:\ I:\TER:\
Tdmiea
l'ozi1,ialJoInaYlllui ya fi n ileeubit dorsal, C11 membrnl inferior
lOim in flexia a gambei pe coaps{l:.
Utile de ahol'd ::;lui
1) Il treim('(I, 'inNlip a coapsei. Se face o incizie lu,
coap-ei, pe b'[:b pe linia de fi y,l,selor (fig. 14c6 A).
croitor, care Re cu in
::;i se pachelul ya.,;cnlar femuml. Xcn"ul intern este sihmt
in teaca vaseulari1 in ahl'H :tl'terpi (fig. 146H). Se nen-nl :-e
pe o de ;-j-- cm (fig'. 14(i O). Se hemo:-<tibza
inC'hiderea opcr:110l'ii, cu sau drenaj (fig. lHi D).
2) Abordu7 la ni1'clul !Iuntcl'. Faurel ,1 preconizat abonlul
nervului safen intern la nivelul c;1ll<11ului Huntel', n treimea inferioar;L
a coapsei, n zona unde Jl('ITU 1 perforeaz;L 8U h aYla4onloza
cU'lCryul obturaTOl'.
Se face incizia teg'LUllentului a ieS1l1111ni celular Rubcutanat ])e
linia de a vaselor fenuualc, de cm. Se faseia
museular8., se :'li se n croitor. Se
pe se fibrclc canalului Hunter. Se
vasele femurale :'li nenul ,-,afen interll (neryul vasele de sus
in jo:; medial). Se di,eC':l l'eZectL ller-nIl pe o ])Ol'Fnne de 3 -4 cm.
TRATAMENTUL CHffiURGICAL AL DURERII DE ORIGINE VENOASA
203
Se hemostaza sutura plan cu plan, cu sau dl'enaj
21 de ore).
5
';emurai3
., li s.aien in\crn
(
i\
\
'" _ '\eurotomia de safen intcrn .. Incizie pe linia de a
FI", 146. - t.1 _ lui sa[en intern. C. neryulm safeu mtern
fcmuralc. n. Rapor un e nen u ,<
cm). D. SutUf:l plagn operatorn.
3) NeuJ'olomia
Faurel. dar asociazrt
Are !'are.
(
' t Go-' -'et f()loseste aceei1si cale d.e abord ca,
. MM.' >, '. f " 1
de l1eurotumie YCHel emUla e.
204
COMPLEMENTARE
NEUROT01IIA DE SAFEN EXTERN
Tehnica
bolnavului trebuie fie n decubit ventral.
de abord snt
1) Incizie n a popliteu, ca
pentru abordul crosel venei safene externe (fig. 147 A). Se
A
B
;
\
c
I l'
"
h'
',.
, )J
,


//<'. __ .. Itpopiltee
_N oBlen 2x\em
- V "arena externi
Fig, 147. - de safen extern. A. Incizia pentru safena
B. Izolarea nervulUI safen extern. C. nervului safen extern (2 -3 cm),
D. Sutura
fascia vena nervul safen extern
(nervul sltuat llllethat n afara venei) (fig. 147 B). Se si se rezec{\;
nervul safen. o de 2-3 cm (fig. 147 C).
se mchide plaga operatorie pe planuri anatOlllice (sutma
fascIe! gambll're) (fig. 147 D). '
TRATAMENTUL CHIRURGiICAL AL DURERII DE ORIGINE VENOASA
205
2) A.bordul n treimea medie a gambei. Incizie pe fata poste-
la gambei, de 8-10 Clll. Se vena
nervul safen extern situat n Se nervul pe o
de 2-3 Clll. Pot fi asociate strippingul venei safene externe, ligatur8J
venelor perforante posterioare insuficiente sau excizia unui pachet varicos
situat la acest nivel. Se fac hemostaza sutura operatorii.
3) A.bordul n retromaleolar extern. Incizie de 3-,1 cm
n retromaleolar extern. Se aponevroza
Se vena si nervul safen extern (nervul safen extern
este situat naintea venei este alipit de aceasta). Se
si se nervul la acest nivel. Se face sutura
. Prezenta ulcerelor trofice sau tegumentelor predominant
n treimea a gambei abordul nervului safen extern
n 1'etromaleolar extern.
accidente. Hemoragie pe leziuni vasculare.
Parestezii persistente Sevrom dureros.
X. NGRIJIREA POSTOPERATORIE
n tl'atalllentui p0i3topera1ur <:11 bolnavilor chirurgiei venoase,
pe de combatere a durerii de prevenire a
(;omune actului chirurgical, se n mod deosebit, prevenirea
tl'ombozei "Venoase postopel'atorii, iar n n care ea s-a produs,
aplicarea unui tratament corect al fazei acute.
Oombaterea durerii ke va realiza prin analgetice, care nu mpiedice
o mobilizare a bolnavrului, clinostatismul fiind asociat
unui risc de trombozare crescut. Decubitul staza. PooJing-ul
se produce, mai ales, n SillU1ioidele musculare largi, sediul eel mai frecvent
a,l trombozelor venO<:1se precoce.
Tromboz;t pl'ofuncU't postoperatorie un factor
de risc major, cu o n (Roberts, 1971"
n timp ce alte postoperatorii tind Numeroase studii
anatomofiziologice au la mai mult de din nu
semne clinice sau simptome raportate la membrele inferioare, iar
I)rima manifestare a unei tromboze poate fi o embolie
Pe de pa,l'te, embolia este ca una din
marile probleme ale medicinei moderne (fig. 148 A, B). Actualmente, noi
,'.b'
i.2_<.
_ ..
A
B
Fig. 148, - Infarct pulmonar secundar trombemboliei (aspect radiografie).
A. Opacitate contur net, in 1/3 medie (dreapta). B. Radiografie
infarctului pulmonar.
tehnici, fiecare cu avantajele sau dezavantajele lor, ne stau la
pentru confirmarea diagnosticului de sau
a celui de (proba fibritlOgenului
radioactiv, tehnica cu ultrasunete, pletismografia prin angio-
grafia examenul radioizotopic al
explorarea sanguine).
1
1NGRIJIREA POSTOPER:ATORIE
Suspiciune de

Xflebografie (pletismografie)
de
Susniciune de - embolie ___ ....
-
radiografie

2() :
Pentru a metodele eficace de l)l'eyenire a :renoase
pl'ofunde postoperat?rii n. rn.d, care
se produc n timpul chirurgicale ca Ul mal e, In mecamsmul
208 INGRIJIREA POSTOPERATORIE
de a singelui, n al doilea rnd, mijloacele
care S,t suprune st,lza de la nivelul gambei.
care l'educrt staza se mpart n
categorll: metode paSlye (compl'esiunea extern:1 si
a. pasiyo ale moletului) metode active
a moletului postoperatorii).


1
, I : \
.J \

\ 1. \ '\
'1

(
Fig, 14lJ, - Bandaj compresi\,
Utilitatea pre"crierii balldajului compl'esiy extern a fost dovediti'i
de Fischer Nard (1979), (fig. 149).l\Ietoda constrL n aplicarea de benzi
say .din {le pe gambe, n timpul
dupa Cllll'UrglCala. Slllgnnt pe care trebuie o
eMe acee;t de a realiza o presiune
efiCace v segm:nte, ale
la urma o scurgere cemrlpeta a smgelUl, a lImfm a hc111dului interstitial.
Prin compresia se golirea sinusurilor soleare _
punctul de pleca.re al trombozelor membrelor inferioare creste eficienta
pompei fibrocutanate a se
ven03 dm,profunzime n cu ca valoarea
contrapresmnn banda,Juhu extern suma presiunilor vasculo-
limfotisulare. '
Dar, bandajarea, gambelor. yizind dl'enarca sng:.,lui nu
(Bra,yse, 1??6), cea mai bunrlJ 'de a prever;i
staza mtr-un membru fund aceea de a-l pune in de exercitiu.
Sub anesteZIe, acesta poate fi realizat activ prin stimulare," a
moletului sau pasiy prin mobilizarea piciorului la niyelui articulatiei
tibiotarsiene. hemodinamice aprofundate au arMat debitul
circulator la nivelul gambei cu viteza si unO'hh,l de
flexie a piciorului. Electrocontractiile m:;t>culare
musculare ale moletului
prin aceastfu cornbati:1 n sinusurile soleare' stimulnd
activitatea pompei musculare a gambei. La cu bloc
neur?muscular, produce o vie a tricepsului solea1'.
cu aJutorul unUl curent galvanic (furnizat de dispozitive variate). Pentru
1
:
INGRIJIREA POSTOPERiATORIE
209
stimulare lntennitentit, c1ifm de trebuie srlJ fie de ordinul
a 45 volti, undan), fi cu o de :30-;')0 m!s cu o
de 1:2 -;)O/minut. IllVCl'siunen, la fiecare impulf-ionare
absent:Ch ionizrtrii tisulare. Blectrozii vor fi ridicati cnd se
produce detubarcH,. '
Printre metodele profilactice traditionale un loc important l ocupi],
mobilizarm), precoce a, bolnavului chinlrgical, mobilizare precoce
contract.ii musculare cit mai frecvente. Exercitiul muscular provoaca
si stimularea. :Mobilizarea. precoce
fost ca de Rias, in 1899. La noi in este meritul
chirurgului A. Cimpeanu de a fi aplicat-o cu i!ldicnd-o
n complexul ele chirurgicale ce au menirea de a aSIgura vmdecarea
a bolnavului chirurgical.
precoce, pe lng:1 combaterea stazei venoase, a
singelui n sii'temul venos al membrelor inferioare, mai are un efect pozltlV
a'\upra vitale chiar asupra psihicului bolnavului. Cit
procesul de propriu-zis, el este integral, moblllzarea
precoce actionnd asupra tuturor factorilor ce la instalarea
trombozei :' combate staza viteza de a sngelui
in arhorele venos, prin mpiedicarea anoxiei .unei
tisulare ce leziunile eneloteliului vascular starea de hlper-
coag1l1abilitatmt postoperatorie.
n ideea ce intervin n mecanismul de
coagulare a sngelui, n timpul duprL
8-au propus nmi multe dintre care a fi retinute:
combaterea fenomenului de agregare, heparmo-
terapia
Hemodilutia din normo-
care n hematocritului .prin
varea ele singe naintea actului chil'Urgical compensarea lm cu soluJn
electrolitice san coloicle mentinind o yolenlie Spre deosebIre
de hemodilutia se mentine 111 timpul inter-
chirui'g'imtle, llurabill1 'se pe perioada
postoperatol'in. Y <llmt"!'('<J la, care se poate cobori hematocritul este
la Ull niyel optim de 33 % un nivel posibil ue :J;) % la
inelemn cardi,1c; i'uh 2;') % Tiscuri majore, ncepnd cu
si acidoza iar se se', impune reelresn.rea de
prin transfuzii C'u' snge izogl'l1p, pentru a un ntre
36 %. Coutl'overRele [\>11 n vedcle realizarea
cristaloide, coloide albumillrL umanlL ;') care snt perfuzate m vederea
mentinerii unui ,;olu1ll circulant constant. polielectrolitice in
candtrtti mari nu au 13i, n plus, J)rin hipotonia
Rpatiul extmya,.;eulal', ceea ee mai mult Dmtre
c010ide, de Rnt v
care
coagularea. Pe valoarea hematocl'ltuhu, se mal urHl<1l'eSC
parametri fiziologiei: TA, PVC pulsul.
Prelungirea pe timp mai ndelungat,
perioadei postoperatorii, a, dus la metoda normovolemice
dmahile. Atitudinea n cazuri este
14 - c. 102
210 INGRIJIREA POSTOPEHATOHIE
L "[ll',-;itul U}Jen1Jiei Ht este suh :m pn'Jc:i(':'<" tl'8Jll"LIZia,
de slng'e })]ll:'\,'U la, v8J'loa,'e8J de 32 '
- l:It l11-,I'e ."30 8G o ree,c_'hillhr<11'e ltitll'O-

- este # (le >-:i
1
LgC"
volenJ.:1 '0 Ta, rest;1hiIi JH'ln derh'8J d.e geIa.t in1l. ne rEct oda
este bine tole1'ftn, llll model de :Ulomic i:ltoni.ioEitl l'ec"liz:;,t:l
vizhd, pe pbn oxifol'otie, f>Jmeliol'<1l'f',L ll mielOcilCLd;ttie,
t:omhat'l'p:l tl,P'('!/aJ'(' :'c prin cle'.llmw-
terapie. rrompifL cu dextnmi elO f'a,u7U S11,-ci1:t c;, t1i,-r'uiii. m:i"tlnd
puncte ue yedenl Ia,Y01'(1,bile hazn!te pe : reducerea!
mpiedicarca fOl'mi,l'ii j l'ombupului alb la locul in:juriei, ofectelor
acti'n1tmJ1'e ale a'upra tromhocitelor, fluxulni f'<'Lnguin
1
inbi'barea hiporfil)l'inogenemiei postoIlCiatorii, faciliialea fihrinolizci lurale.
Punctele de yedere couJ.r:1l'ii im;istft asupra, la1nl'ilm' lJeg-fLtive ale
dextnhnotentpiei : pOfLie iYHlllce fenomen.e de sons.ihiliza,lc. "ingerare post-
nu (,1'e antidot specific, n exelu"ivija
1
e la
transfuzie, dificult,ttea "l:bstituirii tcn"piei clasice aniieoa,gnhmte 11'ovon-
cllmtiy:t (Hi)sig Staml1fli,U3!39).
IH't'H'ntiY:'i. Heparimt ('ste universal
uin anul 1940, C;l antieo;J,g111;l.11t. n anul 19,")0, De Takatc1 d:i
"trehuie mai Imiin:1 pentru a preveni coagularea, uect rentru
8J o tmifL", iar ]3aue1', n 19;")"1, I_eggenh ager , in 19G7, man
e:1 dozele mici po:-:toperatorii de VOI' }Heyeni homboza, III :,\,:1111
1!J6G, Sbamoff imlica fapt 1}1 d hepal'in8J aoministratr1 pe ('ale ';': hen; ;,'
reduce incidenta, emholiei. In mlUl1972, tIoi echipe de eere(,Ul,1Ol'i lonc!c:,e:
]Jubliet'l s1udii prin ('n,re hepn,] in;;, pC' ca,lc mbCl1h',n2.n
tromhozei profunde.
Cc" tnthHYlp1l1, RO ;") 000 de snh fOl'llli
de sare ca,lcie[t., cu ore na.inter:. interventiei, cte i") non uLit:\1,i,
la, 8 ure, iimp de 7 zile c-ollfiecutiv. clinice fi"tcu1o ])0 g'l upe
de bolnavi, comparatii' (:ll metodele de pl'eVenilC a, bolii il mnboemhnlice
demonst!'at reducere[\, 8J bolii la cei 131 c:ue ,'<h a,dmiHi.,:j nJt
mil1idozelor de ,ru nmrcat ie,tele
do coagula,re, exol'citndu-se prin efect inhibitor al AT III a,sl'l)n;, F X
;;,ctiv3,1. au rost po"toperatorii, in majol'itai e
minorc, ceea co a determina.t 8:h se ]a, injectarea }Jl'eoperatorie,
l)]'ima fiind }1dmini"j raMt la ] 2 ore o]lemtor; riscul singenl,rii
,), SC:lzllt de la, 27 In, 7/} o;,. Profilaxia cu l!\iltidoze de
discutat:l, i se o p1'Otee1o:He :prin trom-
YCllOW"O pl'Ofrmde pn:;[operaJorii la () de :3 - 1.) % (Kakkar 1
1977). Este ea unnl dintre cele mai mari "uccese terapeutice,
dac;l :-;0 e"tiIlleazi: l'aportul dintre l'i"enl benefirid metodei
(Pachetetz eolab., 1977).
H,'parinOIII"l'H'lIliu a fost de (1959)
0i <.tl'e ca principiu a.jm;tare[t dozei de pont I'n fiec:'Lre bolnay"
INGRIJIREA POSTOPEFVATORIE
211
. . . tl"wenmtSrt i"i ('ontinurt sub
Re ncej)e eu aUlllllllstn1n' 111 < ' '1' "t7\ u meto<m fmbl'te eficace,'
, , 1 t el Fste con,u{er<u <, f t .,
;'{)ntrolul trombe ogr:ttn , 'd'f' ltnte si e OI' un III
"L f (U o o:treCale llCU <, .
ins:1 ac:
e
.
mod permaJ1CJlt (flg,l.)O).
,
ro
B
1JG ...',...-
,L- ,
" 1 t "1'''111a' il. Paru-
L re; 1"0 - Trolllue as 0 0 ,1
, r ,i l' , Flo' .. D. " . E _ timpul de umplere.
metrn claSICI. . K _ viteza de
, 1 - r - timpul de lltudinca
I " f'b 'nocfcn <\.m - amp
'. 1 trombina - I l'l o " in caz de
: ,. _J .' " B Trombelastogram " : .
: l' maxima.. T b lasto"rama ll1 caz
hipercoagulare. C. rom e o
de hipocoagu!arc,
c
+
v. , ,1 ue )rofila,xie prill heparini1
Trebuie preCizat C<:1 to<t!e e
t
' ti'omboO'en (hipercoagu.lale],
1 v "drese'lza unUl ac ,01 b v v fi' f'Clenta
deza;nHltaJ L1l '.u ,<' . '. rea de heparim1 sa e mSu l :
ceea ce face ca, uneol'l., n,uIIla,t 7 s ri de profilaxie poate devem
in asociatw cu ce e ,1 e matu .
. '. te;, 'il' 'i)'Oyenile(t trom bozelor a,cu e.
e ',L"
XI. INCIDENTE ACCIDENTE INTRA OPERATORII
COMI1LICA POSTOPERATORII .'
y,
Chirurgia venel01' men b . 1 . f .
chirurO'icale se eno are de 0-
de a fi lezate AC ,"'d tI' pe structun fme Rl supuse riscului
01 en ,e e lnaJore In O'e 1 t"
dar cu risc ' . ' b nera excep lOnalt> ca
, ve ,",el.U prognostlC sumb' ' , .' " ,
unui membru, snt rare. 1 m. ceea ce mtegritatea
evolutie este iar proO' e:, prea; rare, dar a
Pentru 'd'd t' un, Rmt mm frecvente.
't , ,lac lea, al nu de dr"""ll t' ..
peI'ml -em sa )osibil 1 .' . W:';L " .. lZ:1l'Il, ne
postopemtorii pe zone tJ1)oO" a(cc
1
1
d
dent.e mtraoperatOI:ll
.... 1 el. lee a) ommaL membrul mferior) ,
IXCJI)ENTE ACCIDE'\TE N CHmUllGIA VENE! CA VE
A VENEI.OH IUACE
Hemoragia Iwroperatol'ie este O' 'F d .
Constituie un accident care soliciF ,1 e, _ cauze surse.
cal'ea sursei hemoraO'iei al' re a calm. pal tea operatoruhu, ulentlfi-
'" " pararea ezmnll
Oauzele hemoraO'iei n curs 1 . t t' .
n sectorul subrenal nI ve 1 u 'll!! pe vena cavrt
". W , ne OI' 1 lace smt:
a) Lezlunea venm cave inferioar " 1 . ,
de izolare sau n curRul
realiz("re" uneI' heI i.- n aceasta SItuatIe este neees"l'"
, w 1108 aze proVIZOI'ii ( , , '.u
cmpului opemtor ue t pense Satinski), :;;ec;1J ]'ea
leziunii venoase. ' su Ul it Cu 1re separate sau n a
b) Smulgerea unor vene lomb '> 1 ' ,,'
lor Si:;;tarea b oa: vena, "au
de ;)-10 min' urmeaz;-'t eleci' elmOIabJ.eI ,e face plJn:
c) TI' ' t' "1' IOcoagu area 1'11 sutm'a cu fir n U"
am11a ll'>mu arterial aorlic sa" 1 1 > '1' ." .
este rar ntlnit. Pot fi sI. ' li a OI 1 race mtra,olJera,tor
. . ) ,mu Re l'au rupte ramurI artel" 1 " "
sau vIscerale. Accidentul este ) ;-' t ,(" Ia e nUCI, pUl'letale
N Rurset U' OI 1 pIln hemoragiei.
. ') IJna cU e lemostn.ZH, prm sau
d) Decolarea a perive' t)
din va,,,a venorum resi feI poa e ue hemoragie
unea ocab cu tmnpoane de tifon sau sorbieel
ureterului A.hordul r t '
al venelor iliace e al venei eave inferioare
Uleterul fixat lezionale urete1'a,le,
a ,Tnei cave inferioare sla fI
ul'eterullli n zonele ele' electt u: , neceSIta ldentifjcarea,
, e 'P} e el' c' lta tI aumahklllUl open1tor. In caz
INCIDENTE ACCIDENTE INTRAOPERATORll 213
de se impune identificarea a leziunii
urinos n plaga operatorie) lui, Ligatura
ureterului intraoperator se va n perioaua postopel'atorie de dezvol-
tarca simptomatologiei clinice a hidronefrozei.
Embolia peroperatorie. n chirurgia tIom bozelor venoase
acute iliofemurale este posibil ca n cursul trombectomiei fie
fragmentarea trombusului punerea sa n venei caye il}ferioare,
cu realizarea sindromului clinic de tromboembolie In cursul
anesteziei generale, cu accidentul nu este recunoscut,
simptomatologia manifestindu-se patent n perioada imediat

ligatura simpalicului lombm'. Nu este un accident
de gravitate n perioada postoperatorie se simpto-
matologia de stare postsimpatectomie, repercusiuni deosebite
n bolnavului,
Angajarea sondelor Fogarty printr-o n cursul
manevrelor chirurgicale de trombectomie cu sonda Fogarty, aceasta.
se poate angaja ntr-un colateral venos liber, Aspectul trombusului extras
n astfel de este acela de fragmentat, cu lipsa sale craniale.
Este reluarea a manevrei cu extI'agel'ea a.
trombusului,
Trombozarea peropel'utOl'il'. Utilizarea instrumentarului metalic n
precum chirurgi a grefelor venoase pledispun la leziuni
endoteliale yenoa'le, cu risc tro111 bogen pel'operator n perioada post-
opemt01'ie precoce, Tromboza pel'operatorie ime-
de
l,pzal'ea dscN'elol' ahllominalt' poate datora directe pe
yi'lcorele intmperitoneale Rau Pl'in De aceea,
in abordul ll'an:'\peritoneal al vcnei cave inferioare n Rpecial in leziuni
asodaie hu se va efectua o
i1 a, orgll,nelor din ca,vi1aie?"
ACCIUEl\:TE
n chirurgia a memhrelor inferioare pot a,ccidcnte
de tipul hemoragiei, a,coasta fiinu unor sume de incidente intra-
opern,torii :
a) Leziunea arterei femurale se n cursul de
de montare a grefeloJ' vonoase, crospctomii, strippingului venei
sa.fene inteme leziUlle trebuie prin
sau In literatura de p.peeia.litate snt amintite
de stripping al arterei femmale.
b) I,eziunile venoase pot n
smulgerea crosei safene interne sau 1'11pe1'ea ei; accidentul
provizorie, identifica.Iea Ieziunii repararea ei prin
ori
214 IL'\fCIDENTE ACCIDENTE INTRAOPERATORII
smulgerea unor colaterale venoase din vena femunbm impune
ca n cazurile precedente;
- iunulgerea ruptura. unor colaterale venoase a crosei sa,fene
interne necesitiJ. identificarea sUl'sei hemoragice, de
prin
c) Ruptura. Y30-,;elor exteme. n ya,l'ianta anu.tomicii cu
grup de externe pe plan anterior, n manevrele de
a venei safone interne in tl'igonul lui SC<l,rpa se impun liga tura.
acestor va::;e.
d) Leziuuea, ,11't01'ci poplitee ,;,bU iriunghiul tibiopel'Ouier este
n curfml chirurgicale de :;;afenectomie fleboliza,
venei poplitee, Servelle constituie o hemoragicrt impor-
necesit,-t pentru izoh.rea. sursei hemoragice
prin suturrt.
e) Leziunea de yenrt safeurt externr1 poate mbl'rwa. grade n.riabile
ca gravitate, Ounoscilld y:triabilitu.tea itrmtomiCrL multiplrL a crosei :;;afene
externe i"e impune, n multe ei i"uprafaseialil,.
arterei satelite veuci safene externe poa,te fi SUl'si't
de hemoragie in cur::llli nmne\Telol' de croflectomie. Re impune
prin
g) Smulg-erou. venelor gasll'oememitn:llor o hemora.gie
care ngrijii (t, prin ligatul'i.
h) unor volumiIHm:;e o hemoragie
att preOpel'aiOl, clt ])nstop0l'atOl'. Hemoragia n tunelul rezultat stripping-
ului venei safene intorne pOLute fi opl'iEv prin spontanrt sau
prin urm:::lJroal'ele compl'c,;iune externrl:, utilizarea
meselor imbibate cu substan1e hemo;.;jMice :,;an din sOl'bicel.
petmiect" eu strippi.ngul, a unui tub de
multiplu fenes! rai cuplat 1:'1 ai;pim[ie H.edon, Tremleleuburg per-
operatorie, utilizal'eu., ht intetTenti,li, ,1. jel'seelor elastice de tip
Tubigri]).
IJe::1,unile al'tel'ia,le venoa,:"e n trigonul lui Scarpa vor fi evitate
reSl)ect1Hl mi\'suri: dupi't incizia, descoperirea elementelor
vasculolimfatke din spatiul Sca,rpa. "e vor palpa arterei femurale,
care n mod nonna,l se pe plan snbfascia,l, 'in afara yenei s}1fene
interne; in dificile din punct de vedere tehnic sau v,'\'Tian-
tel OI' ana.tomice ale e1'os8i sctfene interne se impun deschiderea fosei ovale
fii mai extinsr1 a, safenofemurale.
snt neCE'''aTe n (ml'sul chirurgieal al confluentului yenos
popliteu al venei f):1fene externe.
Ligaturilc ntseulal'c sint incidente posibile intraoperator.
lor este Snt amintite: ligatura artel'ei femumle este un incident
de gravitate necesitnd incideutului, ntrueit
duce la acutrL membrului inferior; ligatura arterei poplitce este
un accident posibil datorat, n general, elementelor anato-
mice n popliteu: este ligaturilor u,rteriale
precoce spre a evita ii"chemia acut?!; repararea precoce a leziunilor
arteriale prod u,;e de i-; 1 n fi i'U 1 .It' a arteriali;
INCIDENTE ACCIDENTE INTRAOPERATORII
rOSTOP
ElL\TOmr I\ CHIHliHGIA \,T\EI Ce\ VE
eo:tu'uCATII
A VENEum IUACE
215
. .., datoreste UIlOl' do
llOstoPeI fibrinolizei 10e(1,1e:
hemostazel pel0:v. " , ' l"nte 1Y1COTP(.t
v v el terapll "" ..
craza, sau un "
216
POSTOPERATORn
se p.e tuburile de uren. tuburilol" Pl'in cheaguri
Aceasta ;,;e poate derula in
eare se rupe sec un daI:
m caVItatea ::5emnele clImce generale snt n functie de
v?leuuCl, gra?-l!l anemiei. Sint admiKe hemoragii mici; medii
e. duuc al. zonei poate releva hematomul ret1'O-
pentoneal. n yedere,t
hematomuhu I;'i deflliltlvaru hemo;,;tazei.
" pe vena
_ ;h?,ce RO in regiuni anatomiee bogate in
l:>an""hom V ase hmbtlCe. Postoperator, pe tuburile de dren sau pe traiec-
tele lor :-;e poate scurge o timp clificil de determinat.
n leLroperitolleal prin
un <bspect de chisticCt, ce
prO",leK!\ E,.;te necesara chirur
o
'icahl,
m vederea eyaCuaru lunfocelului limfostazei. b
O' aI'terionnoas.e sint, cel mai consecinta
III l?loc arte1'1olelor venulelor. Constituirea lor determiJii:'1i
tulbural'l cardiace III de mi:'lirimea vaselOl' de cord. ia,l'
rezolyarea este exclUSIV chirurgie3rli1. "
Hifl.ronefroza e,;te urmarea ligatul'ii peroperatorie a
I?ezvoltarea uneI tumori Intr-uu flanc in perioada
post?peIatvl'le J?recoce
J
eu semne radiologice tipice, impune diagnosticul
de lIga tura aCCIdentala
8e instaleazr, n general, b bolnavii cu
renale preexIstente sau ligatul'a aCCldentali:'tr a. "enei cave
mfenoare uea8upra venelor renale.
Iwstoperalorii f'int
1) Perito.nitel a.cnt folO ca o a nnor leziuni ale
llltrapel'ltoneale, hematoamelor intra.-
hematom suprainfectat nspre
cavitate,1 pe: sau Regmentare intestinale. :1Iai
rar, fI. ureterului caracterele grave
ale pen10mteI unnoa-.:e. Diagnosticul pozitiv impune reinterventia. '
. 2) A},ces.ul\9i flegmonizarea 11l0l'fo-
logICe, cOH:--ecmie a henmtoamelOl' retroperitoneale infectate ReCUIldal'.
3) Fisf1!la fole leziunii intra operatorii a vis('e1'olo1'
.. inteRtinale e:'\te medical (Tremoliel'e) la
medll; la dehlte mari persif'tente se impune intelTenlia,
chirurgwa.la. .,
. '1) n general supm- l1ubi rar
ba: 1, Est,e ,conseCln a. unC!. li aze imp.edecte in traopem 101'
t?i a 'ieCUnc1ale. Aceasta Illlpune debndarea, larg(L a pli:'ligii.
G) (frrlilulOll/lI! i{p fir. n unui microhism latent, n o'eneral
al fu'elor (1u ,;u tura, se pot dezyolt::" in jurul lor mici aheei'c.
POSTOPERATORII 217
clinic eRte de inflamatorie bine frecvent,
extern pe zon,l, a operatorii.
llostoperatorie. Este () dar n
cursul unor organice.
EVl'ulmtia J'etropcritoneal. a,I vcuei cave
inferioare ca fie Este
lllai n abordul transperitoneal, mai ales postope-
mtorie s-a complicat cu parietale.
Oclllzia mecanoinllamatorie este mI' n chil'urgia
BRte conRecinta unor leziuni viscerale intraperitoneale, neobservate n
cunml interventiei chirurgieale. ConRtituirea, unor intra-
peritoneale va 'fi de imtalarreH, ocluziei. Persistenta ileusului,
peste 4 zile, cu semne locale de peritonism, impune diagnosticul in1er-

Iscllelnia se poate instala prin tl'ombozarea unor artere
ateromatoarse pe fondul intraoperatorii de material trombo-
plastinic, iar n perioada postoperatorie prin edem excesi.- legional ori
compl'esiune prin
Tromboza este o dar rar A:-;pectele
fiziopatologice, morfopatologice clinice snt prezentate pe larrg n
capitolul X.
Complicaliile generall', nell'gate de 8e datoresc
unor tare orO'anice preexiRtente, necunoRcute neechilihrate preoperator
sau unor de "nursing" postoperatorii.
1) Atelectazia cu localizare n segmentele dorsale
i'>i inferioare mobilizare pl'eeoce respiratorie. Pneumo-
nia bronhopneumonia, fl'ecveTolt de
mobilizare precoce postoperartone, terapIe antlblOtlCa tratament SImpto-
matic. pleurale de tip inflamator primitive Rau de acompa-
niament impun mobilizare precoce spre a fi prevenite.
2) de carte.ter,
preventive de asepsie ca.lll.once catetensm
Mobilizarea precoce este necesara, ea putllld lImIta fenomenele de pa.reza
postoperatorie.
3) Pancreatita este o foarte
tare organice htraza
etc.) n un01 chirurglCale cu .mo?iflCan
ale volemiei, eehilibrului ionic etc. pot antrena aceasta
POSTOPERATORII IN CBIRURGIA
A ME"mRELOR INFERIOAUE
Edemul. Situatia circulatol'ie nou sarfenectomie
excizii de pachete varicoase, pe fascii etc. co;nstitu.ie
cauze de edem. n general, este un edem uecator, care se remIte prm
218 POSTOPERATORII
asigural:ea venolimfatic terapie antiinflamatorie.
:-;l<emulm venOf; al membrelor inferioare duce inevi-
la mtel'eSarea a :-;v;te1l1111ui limfa,tic. iterative
venos cresc tramnatice a vaselor
IUllfedem postoperator, entitate greu
leducttbtla. la Gratamentele
delalm1ute iii trigonul lui
Scal:pa la a ganglionilor vaselor limfatice.
.o- "ermetice" a o}1eratorii se o forma-
tumot'C1.b III tngoaullui Scarpa, cu caracter c11i:-;tic limfocel.
Acesta tl'Ofice locale elementelor
1)i, n. se' tluprainfectea7.i:'L. E'-acuarea
spontana, a, lllufocelulm prm Clcatncei1. operatOl"ie e"te
repet31.te ::;nt neju::itificate. E:-;te abbtia chirur-
a luufocelulm, cu precautiile unei limfostaze corecte. '
. ,. hcmoragice se daioresc unei helllostaze
lllvelui plagllor operatorii, preculll n tunelele rezultate
strtppmgulm, Hema,toamele mici medii (cantitate) modificarea
de o la niyelul
:;<1 pe trawctele de stnppmg. RIscul llUl,Jor Il constituie asocierea
Rar, aceste hematoame abord chirurgica.l evacuare
eventual completa,rea hemostazei. "
operatorii este Coexistenta unOl" afectiuni
v(anemii cronice, hipoproteinerrii, diabet zaharat,
crollica. etc.), de hema toa.me snt factori predis-
postoperatorie poate mbl"1ca a.spectul unei
flegmomzan sau de abces SImplu. Tratamentul este chirurgical Fii
in debridarea cu evacuarea purulente. .
" este o care apare n cursul
largi, cu I?-teresarea a plexurilor vasculare dermo-
de gr.adul ntinderea a acestor plexuri
va fI mtmderea necrozei tegumentare. excizia
zonelor necrozate, de sau utilizarea grefelor de
piele
. , .. cicatrizare postoperatorie se ntilnesc n cu
lUCIZll practICate m zone cu trofice avansate. Se ca
inciziile

de vSint cnd pe astfel de cicatrice
se grefeaza o bactenana, care ulterior o
. anterior, plus nerespectarea
o.neut.am m de Imnle Langer, snt n geneza
vIcwase, retracttle sau cu spre cheloid. acestea
n de (trigonul lui Scarpa, popliteu)
Smt factorI ce determma tulburan majore. Astfel de cicatrice
sint. dnreroase, n interiorul lor se produc permanent remanieri (rupturi
?,le intracicatriceale), care duc la
chIar mahgmzare. Este excizia lor de
ori utilizarea grefelor de piele
POSTOPERATORII
219
legumenhu'[l. n evoluiia a unor lIernaioame,
tegumelltelor se suprapune reilorbtive a helllato-
mului.La postopel'atOl", tegumeniele reiau
:-;ent;ibilit"ttea In caz de hermutoame lIlal'i sau
sclerozante (sclerozantul n cantitate mare n stl'atul celular
subcutanat), tegumenlelOl' este 111:1.i inlensrlJ de
melanoforilor?).
de sensihilitn{{' ueurolllolol'ii postOPllftllOlii.
Leziullea sau lot a nervului Rafen accesoriu antl anestezie
de grade vaTbbile sau dizestezie Ile a Tulbu-
se remit in general spontan, o de luni. In
cu dizestezii marcate se lecomandii tratamente cu vitaminice,
neurotrofice. Grade yariabile de dizeRtezie sau [tneRtezie se intlnesc n
leziunea nerI-ului s,1fen extern, pe teritoriul culambt deservit.
a nervului sn,fen extern ]Jo;,;terior piciorul
equin. a nece;,;iti:'t osteoartl'oplastice tendinoa8e cu
caracter corector.
Tromhozele postopl'ratol'ii <tu lllai multe forme:
1) T!,ombozele veI/oase superfiC'i,ale se dezvoltiL pe colateralele varicoase
l'e"tante. aRpectul clinic de flebite superficiale segmentare.
spontan sau 1:1, terapie a,ntiinflamatorie generalrt.
2) l 'rombozele (d.in chirurgi a snt gra,ye compro-
mit actul operator. Este necesar fie cunoscute ct mai precoce, eyentual
de pe masa de pentru a reintel'yeni rapid. Pleyenilea trombozelor
profunde : mobilizare precoce, ba!,ldajului compre-
sb:, heparinoterapie utilizarea de anliaglegante. In de
se va, interveni chirurgical, efectundu-i'e trombectomii, iar
de necesitate,
Varicele reziduale nu constituie o in chirurgia
sistemului venos superficial. Ele snt yarice dezvoltate pe colateralele
venelor neinterceptate de stripping sau snt de yene perforante
insuficiente. Pachetele varicoase voluminoase excizia
Cu ligatura a pelforantelor. Val'icele rezidua.le ndci medii
de terapie
Trombemholia este n chirurgia venelor superficiale
ca n chirurgicale pe sistemul profund.
Datele de fiziopatologie a trombemboliei pulmonare au fost
prezentate n capitolul X.
["
XII. RECIDIVE. PERSPECTIVE
,
Recidi,"ele in urma tmUmwutnlui chirurgica.l a.l venelor
snt rela.tiv frecvente se da,tore,;c, in specia.l, bolii va.ricoase, mai rar
sindromului posttrombotic. bine f;e precizeze
de si trebuie de f8.lsele recidive, consecutive
unor incomplete ce nu corect integml
leziona.l, pentru ca.re S-::h practicat sa.u
ca.;mrile la ca.re s-a. intervenit in ma.i multe reprize pentru leziuni.
"Recidiva. e,;te de unei
neoforma.tii si se da.toreste ca.mcterului cl-olutiv a.1 bolii de Aceasta.
prin prima.rrt realizat cele trei obiective
ma.jore propuse: cel de comba,tel'e a. refluxului, cel morfologic,
de distrugere a. tuturor venelor bolna.ve, ;;;i dezidera.tul estetic.
Din a.cest punct de vedere, extirpa.rea. pe cale a safenelor
a colateralelor lor, cu unor in0zii multiple (fig. 151), satisface
pe deplin primele obiective, dar nu seama de aspectul estetic
al ceea ce are mare cu att mai mult cu ctmajo-
ritatea bolnavilor de varice snt de sex feminin. n aceste
putem n care se produc "recidivele din
boala Ele pot fi clasificate n trei tipuri:
- Tip7d A, denumite recidive tronculare, care se
printr-o accesorie la prima care, cu
timpul, a devenit prin caracterul e-volutiv al bolii.
- Tipul B, cnd recidiva se produce prin degenerare a
unei de supleere, ce se poate ntlni att n boala
ct n sindromul posttrombotic.
- Tipul e, n care o cu
normale la prima devine constituie un sediu
de reflux ce un sindrom -varicos.
venelor perforante se att n boala
cit n :'lindromul posttrombotic n stadiul de
Din acest moti-v, pentru a avea aceste cazuri au fost rezolvate
corect complet la prima snt autori care practi-
carea unei "varicografii de control" la actului chimrgical(Gillot).
n celeIa.lte afectiuni ale sistemului venos, care interventia
ca gest de recidivele se ntlnesc mai r.r.
n astfel de cazuri se poate vorbi, mai de insuccese sau
ceea ce nu se poate asimila cu de
Avnd n vedere cele afectiuni de ale sindromului de
(boala sindromul posttrombotic)
Fig. 151. - Cicatrice safenectomie prin
incizii multiple.
Fig. 152. - Hpcidive vari-
coase (aspect, f1ebografier).
A. printr-o cola-
a crosei safene inter-
ne nelegate la prima inter-
B. prin
vene insuficiente la nivelul
coapsei. C. prin
vena insuficient1.
la nivelul gambei.
RECIDIVE. PERSPECTIVE
221
.'a.u Ull camcter evolutiv, avem de a preveni recidivele printr-o
supra,\Tcghele dispensarizarea bolnavilor cu venoa:;:e.
Se ,;,tie n de cazuri, tratamentul chirurgical trebuie consolidat,
p1'i11l r-un complex de ce ntreaga a bolnavului de la
alegerea profesiei, la formele de sport
pe le poate face. Igiena venotroficele, creno- hidroterapia,
musculare, unele forme de corec-
de piciorul plat, n1.ersul la curse scurte
pe teren accidentat, ski suh de mici curse d\:' fond, apoi inotul
:')i hicicleta numai cteva care se pot face bolnavilor
'Tn>lmie, de asemenea, ca prin educa,tive evite: ortostatismul
prelung-it, mediul :;:au soare arzMor, suprancrtrcarea
efOl"tmile violent\:' repetate, purtarea de jartiere, eorsete
lmndaje herniel'e, hiperlipemia, hiperurieelllia
Tratamentul chilUrgical trebuie deseori consolidat completat
prin celelalte metode terapeutice de :? le bolilor venmts\:"
annnw: metoda cea Acest lucru presupune ca
chirurgul Srt tm"te metodele, tehnicile m""n\:'vrele care pot
-aduce vreun heneficiu bolmbvilor cu venoase, C,1 medic
s:l, fie in tratpze n mod integral.
Ou toate cele arMate pnrt acum, f\nt cnd
holnavii ajung la Dar, nu presupun cu obliga-
tivitate unei recidive cel mfbi adesea ele practicndu-f\e
n ,.fa.lse recidive" sau insuficiente ori abuzive. Din aceste
motive, recidivele nu sint care se suprapun,
deoarece nu toate sint recidive nu toate recidivelc reclamrb

In general, se practicrb n
_ simple excizii de pachete varicoase, care snt
ideale ca dar insuficiente snt aplicate i'ing-ular,
.-deoarece Srt persiste refluxul st1!nguin patologic.
_ simple ligaturi de trunchi de practicfbte percutan
sau prin incizii multiple. Menajarea crosei safene interne intre , n
.acestc cazuri, refluxul, iar "falsa s-a produs prin repcrmeahilizarc
Repermeahilizarea poate ti cu o
care favorahile pentru dilatarea vasului de dincolo de
obstacol. Aceste se explid't foarte bine seama de legea
lui Bernoulli, care ori de cte ori se reduce viteza de
intr-un tub, presiunea Or, in aceste cazuri, la nivelul liga-
turii lmde se produce repermeabilizarea, are loc ntotdeauna o ncetinire
a vi.tezei curentului sanguin reprezentat aici prin refluxul patologie b
trecerea n ortosfatism.
_ Ligaturilc de crosii f\<1fenrt incorect executate, de colaterale
neliga:turate (fig. :L,2 A), unor a,nomnlii venoase sau neinter-
ceptarea unor Yf'ne perfonmte insufieiente (fig. 1.12 B, O) snt
care impun
Preeiza,rea substratului anatomopatologie se face prin examenul
clinic al bolnavului, dectuai in ortostatism cu multrt completat
la nevoie de unele pan\,c>linice dintre care se flebo-
:gTafia ascendent:\ cu manevra, Va,lsalva, flehografia,
222 RECIDIVE. PERSPECTIVE
examenu.l CU manev:ra Valsalva. Cit tipul de
ce trebUIe practIcat, el este Impus de substratul lezional Ri are menirea
completeze recidiva este sau
cauza care a determinat-o, recidiva este
Oncum, cel mai adesea, un tratament chirurgical corect aplicat cu indicatie
duce la vindecarea bolilor venoase si ne pune la de falsele
recidive". ' "
Perspective. Problema terapiei chirurgicale a venoase
ale membrelor inferioare este cu tot mare de inter-
ven1i,i IH:opuse. Insuccesul unor ehimrgicale se prin
multttudmea aspectelor anatomice fiziopatologice pe care le ntlnim
n venoase. acestui substrat efectuarea
unui diagno>ltic clinic coreet competent, completat cu unele investigatii
paracliniee impuse de examinarea '
de a, supraeyahm unele vasculare n
dauna examenului elinic, care, deseori, este pur foIimplu ignorat. Lemaire
eazul unui eoleg m1re declara cu mndrie: "am un
bolnav, nu l-am eX'1minat, nu l-an! interogat, i-am efectuat examenul
Doppler i-alTI precizat diagnostieul". de a apela aprioric
la un aparat pentru a preeiza este Beker
Degre "este ele preferat un examen elinic bine efectuat'
dect o examinare Doppler de calitate Ideal este un
clinic ct mai competent, completat cu o explorare Doppler ct mai
de a crea noi ntr-o
speClalItate cum este cea de flebolog.
. relativ nou care se cu studiul
sl>1temulm venos, trebuie reprezinte o a
"chimrgului vascular". Oonferirea titlului de flebolog unor specialisti
n venoase care n exclusivitate "terapia conservatoare"
compresia etc.), a rezolva aspecte1e-
ch1rurglCale ale bolIlor pe care le constituie o
Vindecarea unui bolnav
al unei "flebopatii" trebuie de "chimrgul vascular" (are trebuie-
toate metodele reclamate de procesul de vindecare, indiferent
snt sngernde sau conservatoare.
O venoase este de'
greutatea dificultatea ntmpinate n aprecierea rezultatelor tratamen-
tului care este totdeauna complex nu poate fi atribuit n
exc1m\lVltatp :mei metode ehimrgicale pau conservatoare. Simplul repaus
la pat pn'- :;:1 pO>ltopel'ator o de tratament, deoarece'
prin asigurarea unui drpnaj yenOR bun are un efect bine-
asupra procesului de vindecare.
. Dar, terapia se rareori prin practicarea unei
metode chirurgicale eel mai adesea din evantaiul de tehnici'
chimrgicale Se la trei sau chiar mai multe metode, situatie'
de substratul lezional. Cit la din vindecarea sau amelio-
1,11 pa datoreste tratamentului chirurgical este deseori O'reu
(11' plecizat. Mai mult, ct 'la din vindeca.rea sau ameliorarea
('] apiei chirurgicale se datoreste unei metode sau alteia, este tot att de'
de precizat. '
RECIDIVE, PERSPECTIVE 223
n se deseori, 1)0 membru u
3Jcda:i 1ilHl) :nai multe tipuri de open1\ii, motii' pentru care 110
de .. nu l'ealit8Jtea. l'entru
pe yellOs, ((\l'lll(:'nui de operatorie" care
totalita,te,), practic::1te in timp pe membru
llMi potl'iyil conform cu pmctiClb chirurgic::1Hi.
U dar cu mari
,eco11(1[11ic". eMe de tendinta, de ::1 a>locia eomplexului
de m;-L.,,:ul'i wrapcntice pmcticate ambulatoriu tmiamentul chirurgical.
}Iulr tilllp, asppctph, chirurgicale ambulatorii ale chirurgiei ycnoase
au f(H reprezentate de rezol'nbrea unor traumati>lme ale venelor, de reali-
zan'" henwstazei n hemoragiile de origine de
UIWl' e\.cizii dl' pachelp varicoase de medie sau
n ultimii ani, aria chirurgica.le practicate amhulatoriu
fmute mult, efectundu-se crosectomii (Suchy) tla.u crosectomie
cu stripping (GOl'in, Rodier). Campionul chirurgiei ambulatorii,
.cal't' in mod tlistematic safenectomii n ,mestczie
ceea ce preSUpUlll' colectorului safenian interceptarea
tuturul' colateralelor, pt1l'e a fi americanul X abatoff de b }Iount Sinai
Ho:.:pital din Xe\\' York, .Atitudinpet ambulatorie trebuie
cu n de tereD, >Iubstrat
lezional. etc.
Oricum, pe terapia COntlPITatoare
1)(' unele paraclinice, inclusiv cele >Iemiinyazive cum
,este flebogra.fia, tbI-ia de cuprindere flehologiei ambulatorii
se extinde foarte mult prin practicarea ambulatorie a, unor
ehirul'gicale pe sistemul venoS. Pe a>lpectele medicale, pro-
are mari economice prin reducerea a zilelor
.de inca.pacitate de i).rL., ceea ce pe deplin nfiin-
tarea cabinetelor de flpbologie n cadrul medicale ambulatorii.
, Revenind hL aspectele reconstructive ale chirurgi ei sistemului venos,
a fi mai multor chimrgi care
rezultate foarte bune cu ajutorul grefelor de Extinderea,
:ace"tor metode, ca,rt' au chirurgia la chimrgia
un mare pas nainte. n reconstmctive
venoase, ca n cele m'teriale, elementul cel mai important n asigurarea
succe:mlui este reprezentat de
n fine, succesul sa.u insuccesul tratamentului chimrgical aplicat,
in venoase este de foIelectarea aplicarea acelor
metode care snt impuse de :mbstratul lezional. Xu multe ci
,doar acelea care trebuie, care aduc un beneficiu bolnavului, dar toate
trebuie cunoscute practicate n mod coreet competent. Procednd
astfel, chimrgia va. astfel un loc tot mai important deseori decisiv
n vindecarea venoase att ele grave nu de ori
unfirmizante.
j
1:
I'
,1
Hcrbdor: GEne\
Tehnorcrtactor: 1L\GDALE1\'.\ IACOB
Bun de tipar 4.V lI. 1.985. Formal 1:;;70 ><1OU. Coli
de tipar 16. 14. C.Z. pcnl ru biblioteci
Tlwri: ele.117." - 08.? C.Z. pentl'll bib/io!eci. mici:
el (J .14 -- 029
1. P. Informatia
str. Brczolunu nr.
Bucure5ti
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I