UNIVERSITATEA DE MEDICINA,

FARMACIE, ?TIINTE ?I TEHNOLOGIE

,, GEORGE EMIL PALA DE"
DIN TARGU MURE?

CONSTANTIN COPOTOIU
VLAD BUTIURCA

ELEMENTE DE
SEMIOLOGIE CHIRURGICALA
PENTRU STUDENTI
Volumul I

2019
 CALIN MOLNAR CONSTANTIN COPOTOIU
MARIAN BOTONCEA VLAD BUTIURCA

Elemente de semiologie
chirurgicala pentru studenti
Volumul I

l9 99

2019
 CUPRINS

Pag.
Cap. 1 Istoricul Medicinii 1
Cap. 2 Asepsia �i Antisepsia 9
Cap. 3 Hemoragia �i Hemostaza 23
Cap. 4 Traumatismele partilor moi �i politrauma 41
Cap. 5 Infectiile - generalitati 55
Cap. 6. Infectiile in chirurgie 59
Cap. 7. Pregatirea preoperatorie a pacientului chirurgical 69
Cap. 8. Tratamentul postoperator al pacientului chirurgical 79
Cap. 9. Masuri de prim ajutor in ambulator, mica chirurgie 87
Bibliografie 95
Raspunsuri intrebari 96

Elemente de semiologie
chirurgica/a pentru studenti

Volumul I
 Elements de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l 11
ISTORICUL MEDICINII
1. Etimologie, generalitiiti, evolutia chirurgiei
2. Educatia chirurgicalii
3. Chirurgia romaneascii
1. ETIMOLOGIE,
GENERALITATI, EVOLUTIA
CHIRURGIEI
Chirurgia reprezillta o ramura
importanta a medicinei In care vindecarea
sau ameliorarea bolilor este consecill!a
unui act operator (interventie
chirurgicala / operatie).
Termenul provine din greaca veche,
(xdp - cheir, ,,mana") §i termenul tpyov
(ergon, ,,lucru") rezultand xnpoupy(a
(cheirourgia) sau ,,lucru efectuat cu mana".
Aceasta notiune nu trebuie privita fosa
stricto senso" deoarece activitatea
�hirurgicala nu se rezuma doar la un act
operator (operatie) §i, mai mult, un numar
important din pacienti , interna!i 1n
serviciile chirurgicale nu sunt lleaparat
belleficiarii unor interven!ii chirurgicale ci
ale unor tratamente conservatoare
medicale non-chirurgicale.
De altfel, istoricul chirurgiei este
amprentat de dezvoltarea §tiintei §i
tehnologiei In general, adaptat noilor
standarde de evolutie ale omului.
Originile chirurgiei sunt foarte
timpurii, undeva In comuna primitiva
cand se constata primele ,,acte
tamaduitoare" In regllul animal
(,,pliscurgie" la pasari, ,,laburgie " la
animale), consolidari 1n ax dupa fracturi
ale membrelor inferioare observate la
pasari de catre vanatori, experimenta!i,
pansamente ocluzive realizate cu pene
smulse, sange fochegat §i argila.
Aceasta etapa reprezillta de fapt
foceputul ullei chirurgii ,,instinctive", de
aceea valoarea ei ramane anecdotica.
4. Tntrebiiri recapitulative
Cercetatorii paleontologi au descoperit o
serie de marturii ce dateaza din aceea§i
perioada istorica (fracturi consolidate
corect, trepana!ii craniene cu tesut de
grallula!ie pe marginea orificiului de
trepanatie, dovezi ale unor mutilari sau
automutilari executate preventiv sau
curativ).
In antichitate, aceasta chirurgie
,,instinctiva" a fost folocuita de cea
,,empirica", lipsa notiunilor de allatomie §i
fiziologie limitand-o la efectuarea de
pansamente, circumcizii, castrari,
tratamentul plagilor §i abceselor,
consemnate Ill papirusurile egiptene
(papirusul Edwin Smith). In India antica,
Susruta descria peste 120 de instrumellte
chirurgicale (ace, bisturie etc.) utilizate, In
special In chirurgia pavilionului urechii §i
ale piramidei nazale. Daca medicina
egipteana se baza pe coexistell!a
elementelor rational-empirice cu cele
magic-religioase, In Mesopotania
functiona Codul de Legi a lui Hamurabi,
care, cuprindea §i o legislatie medicala
(recompense §i pedepse Ill functie de
reu§ita sau e§ecul operatiei de cataracta).
Hippocrat din Kos (460 I.Hr - 3 70
1.Hr) a fost eel mai vestit medic al Greciei
antice si este considerat ,,parintele
medicin'ei". Fondator al doua §COii pentru
viitori medici (prima la Kos In jurul anului
420 I.Hr §i cea de-a doua la Tessalia)
aplicand notiunile de medicina §i de
anatomie Insusite de la tatal sau Heraclid,
a colltribuit la eliberarea medicinei de
superstitii §i misticism, focercand sa
explice procesele patologice pe baze
naturale §i rationale. Fiind §i un bun
practician, In chirurgie a imaginat un
aparat de trepanare a craniului, In
ortopedie a construit un scaull special
pelltru reducerea fracturilor §i luxatiilor
2 I Isto:ricul medidnii
(�i astazi procedeul de reducere a luxatiei
scapulo-humerale ti poarta numele), trata
plagile �i era preocupat de bandaje
(lucrarea ,,Despre chirurgie").
Chirurgia romana, dezvoltata prin
preluarea �i imbogatirea chirurgiei
hipocratice, reprezinta Ill secolul I al erei
noastre un moment de referinta. Este
perioada 'in care sunt parasite radacinile
doctrinare §i Ill care notiunile de
anatomie viscerala �i ale sistemului nervos
central, precum §i introducerea ligaturilor
vasculare au contribuit semnificativ la
perfectionarea rezultatelor obtinute de
catre reprezentantii �colii din Alexandria
(Herophil §i Erasistrate) prin disectii
efectuate cu 3 secole 'inainte.
Exponentul esential al acestei
chirurgii greco-romane este medicul
roman enciclopedist Aulus Cornelius
Celsus (25 1.Hr - 50 d.Hr). Acestau este
autorul uni tratat intitulat ,,De medicina"
iar 1n paragrafele 7 §i 8 ale cartii a VI-a se
regasesc notiuni importante privind
calitatile chirurgului, semnele inflamatiei
(,,semnele celsiene") valabile �i astazi,
notiuni de dermatologie �i clasificarea
tumorilor dupa criterii topografice �i
evolutive, propune tehnici de hemostaza,
interventii chirurgicale pentru o serie de
afectiuni (buza de iepure, varicocel,
fimoza, calculi vezicali).
Galen din Pergam (Claudius
Galenus din Pergam sau Galen, alta
varianta: Galenas) a fost chirurgul grec din
Imperiul Roman (n. 129 - d. 200 sau 216),
considerat unul dintre fondatorii
anatomiei §i farmacologiei, doctrinele sale
dominand medicina Evului Mediu. Autor al
unei Enciclopedii Medicale 1n 100 de
volume care 1ncerca sa adune toate
notiunile medicale, aceasta medicina
galenica avea o serie de limite �i erori,
combatute de Andreas Vesalius
Bruxellensis (forma latinizata pentru
Andreas van Wesel din Bruxelles)
sau Andreas Vesal (n. 31 Decembrie
1514, Bruxelles - d. 15 octombrie 1564,
Zakynthos), William Harvey (1578 -
1657) cu 15 secole mai tarziu; de altfel
savantul arab Rhazes (Abu Bakr
Muhammad ibn Zakariya al-Razi) in
lucrarea sa, Jndoielile asupra lui Galen"
precizeaza ca lucrarea dogmatica a lui
Galen nu este decat o baza pentru cercetari
ulterioare.
Exponential pentru chirurgia
bizantina este Pavel din Egina (625 -
690) care scrie un ,,Compendiu Medical
in 7 carti" �i fo care, pentru prima data,
tumora canceroasa este asemanata cu
ghearele unui rac (,,cancer"). Chirurg
ingenios §i extrem de fodemanatic, acesta
efectueaza printre primele operatii de
cancer, hernie inghinala, litiaza urinara,
extirparea amigdalelor �i a polipilor nazali.
In tratamentul cancerului propune
abstinenta , 1n cancerul uterin si
, interventia
,
(nu cauterizarea) 'in eel mamar.
Urmeaza o perioada Ill care medicina
araba devine de referinta, mai precis din
secolul VIII �i pana la Rena§tere. Rhazes,
medic 1n Calafatul arab de Rasarit, clasifica
interventiile chirurgicale dupa criteriul
topografic, dar �i dupa natura afectiunii
(plagi, arsuri, ulcere, fistule). Ali-Abbas,
chirurg mai experimentat decat
precedentul, descrie crepitatia osoasa ca
semn al fracturii. In Califatul de Apus, eel
mai ilustru chirurg a fost Abulcasis.
Acesta dedica chirurgiei ultimul volum din
a sa ,,Enciclopedie Medicala" (30 de
carti). In aceasta sunt descrise peste 100
de instrumente chirurgicale ale epocii,
recomandari pentru cauterizari (inclusiv
pentru hemostaza), dar §i tehnici pentru
litotritii, hemoroidectomii, trepanatii,
amputatii, operatii pentru fistule, gu�a.
anevrisme §i chiar propune o proteza
dentara cu dinti de bou.
In 1170 lucrarea ,,Practica
chirurgiae" a lui Roger Frugardi din
Palermo devine manual al chirurgilor
(suturi intestinale, operatii de gu§a etc.).
Perioada prerenascentista este
marcata 1n medicina occidentala prin
,,Tratatul de chirurgie" scris de
Guglielmo da Saliceto (1325) de la �coala
din Bologna, prima carte de chirurgie care
cuprinde un capitol de anatomie. Cel mai
mare chirurg din secolul al XIII-lea a fost
Guy de Chauliac (1300 - 1368) ale carui
 Elemente de chirurgicala pentru studenti, Volumul l I 3

publicatH intitulate ,,Chirurgia magna" • Ambroise Pare (1510-1590)

(1363) �i ,,De ruptura" aduc elemente pledeaza pentru ligatura arterelor (nu
tehnice �i tactice in tratamentul herniilor cauterizarea acestora) in cazul
abdominale. amputatilor.
Dupa anul 1500 medicina capata • Leonardo Da Vinci (1452-1519) -
atribute academice, fiind predata In este considerat creatorul iconografiei
facultati, chirurgii Incep sa fie preocupati anatomice moderne.
de anatomia patologica, iar In secolul al • Andrea Vesalius (1514-1564) - scrie
XIV-lea de medicina legala. In functie de una dintre primele tratate de medicina
tipul de pregatire, se creioneaza doua intitulat ,,De humani carports fabrica"
categorii de chirurgi: cei de ,,roba o Ataca medicina galenica;
scurta" primeau o instructiune teoretica o Contributii 1n
sumara, fiind calificati ca �i barbieri hemodinamica;
chirurgi; cei de ,,roba lunga" erau pregatiti o Descrie sistemul venos
mai temeinic �i erau membrii ai unor portal;
colegii speciale (Colegiul Sf. Cosma �i o Este considerat fondatorul
Sf. Damian din Paris, fofiintate In 1255) �i anatomiei umane moderne.
se numeau chirurgi laici. Ambroise Pare • Francisco Diaz de Alcala (1527-
(1510 - 1590) este exponentul chirurgiei 1590) - elaboreaza primul tratat de
Rena�terii, primind titlul de ,,maestru urologie fiind considerat ,,Parintele
barbier chirurg" (1536). Separarea urologiei" moderne.
oficiala a chirurgilor de barbieri se face la • Girolamo Fabrizi d'Acquapendente
25 aprilie 1743, acesta fiind momentul (1537-1619)
trecerii de la amatorism la o descrie corect mica
profesionalism. In 1724 la colegiul Sf. circulatie;
Cosma se numesc 5 - 6 demonstratori, o define�te gu�a ca o afectiune
fiecare avand dreptul la cate un adjunct, a glandei tiroide;
salariile acestora, ,,primii Profesori" de o descrie valvele venoase ale
chirurgie, fiind suportate de Frarn;:ois membrului inferior.
Gigot de la Peyronie, (unul dintre • William Harvey (1578-1657)
chirurgii Regelui Ludovic al XV-lea) din o Descrie �i elaboreaza teoria
propriile sale venituri salariale. in 1731, circulatiei sangvine
sub pre�edintia lui Jean-Louis Petit (1674 atribuind inimii rolul de
- 1750) s-a fofiintat Academia Regala de pompa, fundamentand
Chirurgie, numarand 72 de membri. fiziologia moderna in
Achizitiile
.. stiintifice
.. ., si
., tehnice, lucrarea ,,Anatomical Essay
interesul crescut pentru cercetarile on the Motion of the Heart
fundamentale In domeniul anatomiei, and blood in animals" In
fiziologiei precum �i al patologiei, au adus 1628.
In secolul al XVIII-lea ordine 1n medicina �i, • Thomas Bartholin (1616-1680)
1n special 1n chirurgie. Momentul o Descrie sistemul limfatic;
Renasterii face ca teoria sa se imbine mai o Pune bazele anesteziei prin
armo�ios cu practica clinica chirurgicala. refrigerare.
Fiind o perioada extrem de • Thomas Willis (1621-1675)
,,productiva", vom prezenta cronologic o Descrie poligonul Willis 1n
cele mai importante figuri �i momente 1n tratatul ,,Cerebri anatome"
dezvoltarea chirurgiei mondiale, 1n 1664.
mentionand ca lipsa de spatiu �i nu cea a • John Elsholz (1623-1688)
importantei ne-a determinat caracterul
o Efectueaza prima injectie
succint al prezentarii: intravenoasa.
4 I Istoricul medicinii
• Jean Baptiste Denys (1643-1704)
o Realizeaza prima transfuzie
sangvina documentata (de
la o oaie la un baiat de 15 ani
care a supravietuit). In 1670
transfuziile de sange au fost
interzise.
• ClaudiusAmyand (1660-1740)
o Realizeaza prima
apendicectomie la un copil
de 11 ani cu apendicita
intrasaculara inghinala
dreapta.
• Marcelo Malpighi (1628-1694)
o Descrie vasele capilare.
• Rene Laennec (1781-1826)
o Inventatorul stetoscopului.
• James Blundell (1790-1878)
o Prima transfuzie de sange
de la om la om.
• Pierre Salomon Segalas
d'Etchepare (1792-1875)
o Descrie ,,specului uretral",
precursorul endoscopului
Ill 1826.
• Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-
1902)
o Fondatorul patologiei
celulare.
• Carl von Basedow (1840)
o Descrie simptomele bolii
care va fi denumita ulterior
Basedow-Graves.
• William Bowman (1842)
o Dezvolta chirurgia
oftalmica.
• Crawford Long (1842)
o Prima interventie
chirurgicala cu anestezie
folosind eter.
• William Thomas Morton (1846)
o Prima extractie dentara sub
anestezie cu eter.
• Ignaz Semmelweis (1847)
o ,,Salvatorul mamelor" - prin
simple masuri de igiena
(spalarea mainilor) pot fi
reduse drastic cazurile
mortale de febra
puerperala.
• Manuel Vicente Garcia (1854)
o Inventeaza laringoscopul,
moment important in
anestezie.
• Joseph Lister (1865)
o Utilizeaza fenolul ca
antiseptic la dezinfectia �i
curatarea instrumentelor
chirurgicale.
• Jules-Emile Pean (1868)
o Propune tehnica
laparotomiei.
• Emil Theodor Kocher (1878)
o Realizeaza prima rezectie
de tiroida.
• Ernst von Bergmann (1878)
o Introduce asepsia In
tratamentul plagilor �i In
chirurgia militara.
• Christian Koller (1884)
o Utilizeaza cocaina pentru
anestezia locala.
• GeorgeAssaky (1884)
o Operatia Assaky si
tuberculul Assaky.
• William Stewart Halsted (1886)
o Introduce mastectomia
radicala
o Introduce utilizarea
manu�ilor de cauciuc
pentru operatii.
• Adolf G.E. Fick (1887)
o Descopera lentilele de
contact.
• EmilAdolf von Behring (1890)
o Descopera antitoxinele �i
creeaza vaccinuri Impotriva
difteriei �i tetanosului.
• Wilhelm Conrad Rontgen (1895)
o Descopera razele X.
• Ludwig Rehn (1896)
o Primul cord operat.
• August Bier (1898)
o Anestezia spinala �i
intravenoasa.
• Karl Landsteiner (1900)
o Descopera cele 4 grupe
sangvine.
• Willem Einthoven (1903)
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l I 5
o Inventeaza
electrocardiograma (ECG).
• Nikolai Korotkov (1903)
o Descopera tensiometrul.
• Victor Horsley �i R. Clarke (1908)
o Pune bazele stereotaxiei;
o Inoveaza tratamentul
anevrismelor.
• Richard Richter (1909)
o Inventeaza primul
dispozitiv intrauterin.
• Hans Christian Jacobaeus (1910)
o Prima interventie
laparoscopica pe om.
• Nicolae Paulescu (1922)
o Inventatorul insulinei.
• Alexander Fleming (1928)
o Inventatorul penicilinei.
• Ernst von Bergmann (1929)
o Introduce sterilizarea cu
aburi a instrumentelor
chirurgicale.
• Claude Beck (1947)
o Primul medic care folose�te
defibrilatorul pe un om.
• Harold Ridley (1949)
o Primul implant de lentile
intraoculare.
• Clarence Dennis (1951)
o Prima cardiotomie deschisa
cu preluarea mecanica
temporara a functiilor
cardiace �i pulmonare de
catre un aparat.
• Lars Leksell (1952)
o Descopera radiochirurgia.
• Joseph E. Murray (1954)
o Primul transplant renal pe
gemeni monozigoti.
• Thomas Chan (1956)
o Creeaza prima versiune a
sangelui sintetic.
• Wilson Greatbatch si Earl Bakken
(1957)
o Inventatorii stimulatorului
cardiac.
• John Charnley (1962)
o Realizeaza prima
artroplastie.
• Thomas Starzl (1963)
o Primul transplant hepatic.
• James Hardy (1963)
o Primul transplant
pulmonar.
• Frank Pantridge (1965)
o Primul defibrilator portabil.
• Christiaan Barnard (1967)
o Primul transplant de cord.
• William House (1969)
o Primul implant cohlear.
• Raymond Vahan Damadian (1972)
o Construie�te primul aparat
RMN.
• Henry Heimlich (1973)
o Descrie manevra Heimlich.
• William H. Clewall (1984)
o Opereaza cu succes un fat 1n
uter.
EDUCATIA CHIRURGICALA
Instruirea �i pregatirea chirurgului
focepe cu rezidentiatul �i nu se termina
niciodata. Pilonii educatiei chirurgicale
se bazeaza pe urmatoarele aspecte:
• Metode de educatie
postuniversitara (rezidentiat,
specialitate, primariat);
• Metode de cercetare in cadrul
medicinii bazate pe dovezi (studii
experimentale �i clinice);
• Metode de perfectionare (workshop
/ conferinte / congrese / cursuri de
supraspecializare);
• Metode de insu�ire a tehnicilor
avansate (chirurgie minim invaziva,
robotica, chirurgia de transplant);
• Metode de autoperfectionare
(,,chirurgul este un student panii la
moarte, iar atunci cand devine chirurg
moare").
MOMENTEIMPORTANTE
IN CHIRRUGIA
�coala romaneasca de chirurgie
reprezinta �i astazi un motiv de mandrie
nationala, numero�i romani fiind
6 I Ist:o.ricul medkinii
adevarati pioneri 'in dezvoltarea chirurgiei
mondiale.
• C.D. Severeanu
o 1873 - descrie sutura
abdomenului 'in straturi
anatomice;
o 1877 - descrie decapitarea
femurului i'n luxatiile de
�old ireductibile;
• G.Assaky
o 1890 - realizeaza printre
primele histeropexii
extraperitoneale;
o 1891 - realizeaza sutura
nervilor la distanta.
• Thoma Ionescu
o 1897 - amputatia de rect cu
evidarea ganglionilor foselor
obturatorii;
o 1901 - chirurgia simpaticului
cervico-toracic;
0 1902 -
limfadenocolpohisterectomia
totala largita 'in cancerul de col
uterin;
o 1905 - principiile rezectiei
gastrice in tumorile
necanceroase;
o 1905 - rahianestezia 1nalta cu
stovaina;
o Creeaza un departator
abdominal.
• D. Gerota
o 1895 - Injectarea vaselor
limfatice cu albastru de Prusia.
• N. Manolescu
o 1911 - iritotomia cu extractia
cataractei senile
• AmzaJianu
o Transplant de maseter in
paralizia faciala (procedeu
Lexer - Jianu) .
o 1927 - esofagoplastia cu tub
gastric (perfectionata de D.
Gavriliu)
• Jianu
o 1908 - pensa vasculara
(Satinsky).
• D. Burlui
o Drenajul transomfalic �i
extraperitonizarea ficatului.
Un moment important 'in
dezvoltarea chirurgiei II reprezinta
fofiintarea Societatii Romane de
Chirurgie, la 11 februarie 1898, de catre
Prof. Th. Ionescu. Aceasta societate a
devenit, in timp, o mare �coala de formare
profesionala, morala �i �tiintifica a
chirurgilor romani �i a reu�it sa se mentina
pe aceea�i linie cu toate vicisitudinile
vremii.
Prof. Thoma Ionescu, unul dintre
cei mai de seama reprezentanti ai
chirurgiei romane�ti de la sfar�itul
secolului XIX �i inceputul secolului XX, eel
care a deschis portile chirurgiei moderne
in tara noastra, fofiinteaza, cu un an
inainte (martie 1897) revista ,,Chirurgia"
care dainuie �i astazi.
ISTORIA IN TiRGU-MURE�
La foceputul secolului XIX, la
Targu Mure� a luat fiinta primul spital
ob�tesc provincial care se deschide 'in 21
ianuarie 1812, fiind �i primul de acest fel
in Transilvania.
Din punct de vedere chirurgical
anul 1891 reprezinta momentul In care s­
a amenajat prima sala de operatii.
In anul 1945 s-a 'infiintat Institutul
de Medicina �i Farmacie din Targu­
Mure�.
Sectia de chirurgie a fast condusa
succesiv de profesorii:
• Prof. Univ. Klmko Dezyso: 1945-1947;
• Prof. Univ. Gete Emil: 1947-1949;
• Prof. Univ. Matyas Matyas : 1949-
1957;
• Prof. Univ. Papai Zoltan: 1957-1974;
• Prof. Univ. Bancu Victor Emilian:
1974-1991;
• Prof. Univ. Copotoiu Constantin:
1991-2015;
Istoria chirurgiei nu se termina aici, ci
pentru noile generatii a1c1 1ncepe.
Supraspecializarile �i noile descoperiri in
domeniile de cercetare fundamentala au
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l I 7

adus chirurgia zilelor noastre pe culmi 5. Thomas Bartholin are

care nu puteau fi banuite (chirurgia minim urmatoarele contributii in
invaziva, chirurgia de transplant, chirurgia dezvoltarea chirurgiei:
robotica, telechirurgia, chirurgia genetica) a. Descrie corect mica
�i care var fi perfectionate de generatiile circulatie
urmatoare. b. Descrie valvele venoase ale
membrului inferior
C. Descrie sistemul limfatic
4. INTREB.ARI d. Pune bazele anesteziei prin
refrigerare
RECAPITULATIVE 6. Exponentii chirurgiei greco-
romane sunt:
1. Eliberarea medicinii de a. Pavel din Egina
supersti!ii �i misticism, b. Galen din Pergam
incercand sa explice pentru C. Aulus Cornelius Celsus
prima data procesele patologice d. Albulcasis
pe baza naturale �i rationale se 7. Formarea chirurgicala
atribuie lui: presupune urmatoarele metode
a. Aulus Cornelius Celsus de educatie postuniversitara:
b. Claudius Galenus a. Rezidentiat
c. Hippocrat din Kos b. Primariat
d. Rhazes c. Admiterea la facultatea
2. Exponatul chirurgiei Rena�terii d. Bacalaureat
este: 8. Sunt initiatorii unor transplante
a. Guy de Chauliac de organe reu�ite la om:
b. Jean Louis Petit a. Thomas Starzl
c. Ambroise Pare b. Alexander Flemming
d. Andreea Vesalius c. Christiaan Barnard
3. Separarea chirurgilor de d. Henry Heimlich
barbieri, reprezentand trecerea 9. Contributii importante in
de la amatorism la chirurgia ginecologica
profesionalism s-a petrecut in romaneasca au avut:
anul: a. Thoma Ionescu
a. 1543 b. Gh. Assaky
b. 1743 c. N. Manolescu
c. 1943 d. D. Burlui
d. 2000 10.In anestezie au avut contributii
4. Contributiile esentiale in importante:
chirurgie ale lui William Stewart a. August Bier
Halsted sunt: b. Joseph Lister
a. Realizeaza prima rezectie c. Manuel Vicente Garcia
de tiroida d. Nicolae Paulescu
b. Introduce mastectomia
radicala
c. Introduce prima transfuzie
de sange de la om la om
d. Introducere utilizarea
manu�ilor de cauciuc
pentru operatii
8 I Isto:riml medidnii
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 9
ASEPSIA �I ANTISEPSIA
1. Definitii
2. Sterilizarea - mijloace fizice I chimice
3. Antiseptice/e �; dezinfectantele
1. DEFINITII
ASEPSIA (gr a = fara, sepsis =
putrefactie) reprezinta absenta
microorganismelor cauzatoare de boli
(bacterii patogene, viru�i, ciuperci,
paraziti). Scopul asepsiei este de a
elimina infectia,
, nu de a obtine
, sterilitate.
In mod ideal, un camp chirurgical este
steril, adica este liber de toti
contaminantii biologici (de exemplu fungi,
bacterii, viru�i), nu numai de aceia care pot
provoca boala, putrefactia sau
fermentatia.
In prezent, nu exista nici o metoda
de eliminare In conditii de siguranta a
tuturor contaminantilor unui pacient fara
a provoca leziuni tisulare semnificative.
Deoarece se previne infectia,
asepsia este o metoda profilactica.
Asepsia se adreseaza tuturor momentelor
ce prezinta riscul contaminarii plagii chi­
rurgicale; ea presupune urmatoarele
gesturi �i nu numai: spalarea mainilor
chirurgului �i protejarea lor cu manu�i
sterile, dezinfectia tegumentelor,
pregatirea campului operator, sterilizarea
tuturor instrumentelor, campurilor si
materialelor folosite fotr-o interventie
chirurgicala, acoperirea plagii cu un
pansament steril.
Putem defini asepsia ca $i un
ansamblu de ma.surf de tip profilactic
4. Antiseptice/e �; dezinfectantele fn practicii
5. Pregiitirea preoperatorie a chirurgului
6. Tntrebiiri recapitulative
utilizat pentru a bloca contactul fntre
germeni $i o plagii. operatorie.
Cuprinde de asemenea, In sens larg,
mi�carile realizate de catre chirurg,
asistentul instrumentar, personalul
auxiliar In sala de operatii, toate avand ca
�i scop final Impiedicarea realizarii
contactului fotre obiectele nesterile �i
cele sterile.
ANTISEPSIA (gr anti= 1mpotriva,
sepsis = putrefactie) este definita ca �i
totalitatea metodelor prin care distrugem
germeni dintr-o plaga, de pe tegument sau
1n mediu. Ea este o metoda curativa.
ASEPSIA �i ANTISEPSIA se
completeaza reciproc �i se folosesc
simultan, alcatuind Impreuna
sterilizarea, care reprezinta forma cea
mai completa de dezinfectie.
DEZINFECTIA reprezinta
ansamblul masurilor fizice, biologice,
chimice �i farmacologice a caror scop este
fodepartarea, inactivarea sau distrugerea
germenilor patogeni din mediu. Nu se
poate realiza o distrugere a tuturor
germenilor patogeni din mediu din
numeroase considerente, dezideratul final
fiind o concentratie prea mica de germeni
care sa poata cauza boala. Dezinfectia
poate fi:
• PROFILACTICA (prevenirea
izbucnirii �i raspandirii bolilor cu
punct de plecare cunoscut);
• CURENTA (la patul pacientului pe
toata perioada de spitalizare);
10 I
• TERMINAL.A (tuturor obiectelor
folosite de bolnav, mobilierului,
camerei).
este definit ca �i
agentul germicid ce se aplica pe obiecte, 1n
timp ce ANTISEPTICUL este agentul ce se
aplica pe tesuturi vii. Aceste doua clase de
substante actioneaza asupra germenilor,
fie prin liza peretelui celular, fie prin
modificari ale metabolismului. in mod laic,
dezinfectantul va fi aplicat pe pardoseala,
pereti, paturi de spital etc. �i NU pe
tegument sau in plaga operatorie.
Antisepticul este substanta ce se aplica pe
tegumente, in vederea pregatirii lor
pentru o manopera invaziva / chirurgicala.
Prototipul eel mai des utilizat 1n Romania
de substanta antiseptica este Betadina.
STERIUZAREA - cand un obiect
este steril e considerat a fi lipsit de
microorganisme. in consecinta,
sterilizarea ca �i proces reprezinta
totalitatea metodelor ce au ca �i scop
distrugerea tuturor germenilor (nu doar
a celor patogeni).
Din punct de vedere chirurgical,
toate suprafetele nesterile sunt
considerate potential contaminate cu
germeni patogeni.
DEGERMINAREA - este metoda
prin care se 1ndeparteaza mecanic
microbii dintr-o zona limitata (de exemplu
�tergerea tegumentului cu Betadina 1n
vederea realizarii unei injectii
intravenoase ).
2. STERILIZAREA
Dupa cum am spus deja, sterilizarea ca �i
notiune este o notiune absoluta. Un obiect
/ instrument chirurgical fie este steril, fie
nu. Notiuni de tipul ,,relativ" steril sau
,,partial" steril nu 1�i au locul intr-un bloc
operator �i releva o proasta stapanire a
unor notiuni de baza. Sterilizarea se poate
realiza prin doua metode principale:
A. METODE FIZICE DE STERLIZARE
1) MIJLOACELE MECANICE - sterilizarea
mecanica nu prezinta un interes deosebit
1n chirurgie in absenta unui agent
dezinfectant sau antiseptic. Mai precis,
doar a spa.la cu apa mainile preoperator,
fara a utiliza substante antiseptice nu
garanteaza sterilitatea. Mijloacele
mecanice sunt prezente �i in cazul
refrigerarii, cand ruperea membranei
celulare a germenilor se realizeaza prin
actiunea mecanica a cristalelor de gheata.
Aceste mijloace de sterilizare sunt utilizate
predominant pentru a pregati
instrumentarul chirurgical in vederea
sterilizarii �i realizeaza, de fapt,
decontaminarea.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I 111

2) CA.LOURA - Mecanismul de actiune in de peste 180° C. Principiul de functionare

cazul caldurii este precipitarea este similar unui cuptor, iar sterilizarea
proteinelor de la nivelul membranelor prin aceasta metoda nu este mereu
celulare la temperaturi de peste 50° C. In eficienta neavand avantaje asupra altor
practica curenta, se utilizeaza caldura sub metode. Utilizarea ei in practica curenta
doua forme: este limitata. Poate fi utilizat pentru
sterilizarea obiectelor din sticla �i din
• Caldura uscata
poqelan / ceramica, instrumentar
• Caldura umeda
metalic.

2.1. CALDURA USCATA

Cuprinde multiple metode, dupa

cum urmeaza:
2.1.1. FLAMBAREA - reprezinta trecerea
printr-o flacara a instrumentelor metalice Poupinel (Cuptor Pasteur)
capabile sa reziste la temperaturi ridicate
sau aprinderea alcoolului turnat peste
2.1.5. INCINERAREA - aceasta metoda
acestea. In practica curenta, aceasta
este utilizata, in mod evident, doar pentru
metoda i�i gase�te utilizare doar in cadrul
distrugerea de�eurilor medicate �i a
laboratoarelor pentru sterilizarea
materialelor incinerabile rezultate in
eprubetelor sau a fiolelor.
urma actului medical.
2.1.2. iNCALZIREA LA RO�U - reprezinta
incingerea pana la ro�u in foe a unor
2.2. CAlDURA UMEDA
instrumente metalice. In cazul
instrumentelor de dimensiuni reduse,
subtiri (anse de insamantare de tip Kolle) Aceasta metoda de sterilizare
prin acest procedeu se realizeaza o utilizeaza fierberea �i vaporii sub
sterilizare sigura �i rapida. Deficitul presiune (autoclavarea).
metodei este distrugerea in timp relativ
2.2.1 FIERBEREA - reprezinta una dintre
scurt a instrumentarului insa reprezinta o
metodele initiale pentru realizarea
metoda de sterilizarea la care se poate
sterilizarii, utilizarea ei, in prezent, fiind
apela in situatii de urgenta.
exceptionala. Temperatura maxima ce se
2.1.3. FIERUL DE CALCAT - ridica poate atinge prin fierbere fiind de 100° C,
temperatura pana la 200 - 300° C. nu se distruge la aceasta temperatura (in
Utilitatea aceste metode este limitata functia de timpul utilizat) virusul
pentru ,,sterilizarea" lenjeriei la nou hepatitic, forme sporulate al unor
nascut. germeni. Endosporii, de asemenea, nu se
distrug prin fierbere. Durata minima de
2.1.4. STERILIZAREA CU AER CALD -
fierbere este de 30-40 de minute din
Etuva sau poupinelul / pupinel (cuptorul
momentul fierberii clocotite.
Pasteur) este aparatul ce folose�te aerul
cald �i uscat pentru a realiza temperaturi
12 ! Asepsia �i Antisepsia
2.2.2 STERILIZAREA CU VAPOR! DE APA
SUB PRESIUNE
Este cea mai frecvent utilizata
metoda de sterilizare in practica curenta.
Prototipul aceste metode de sterilizare
este autoclavul. Acest aparat este compus
dintr-un cazan de fier cu pereti dubli
rezistenti, avand un capac care se 1nchide
ermetic pe o garnitura de azbest sau
cauciuc. Capacul prezinta 3 dispozitive:
manometru, robinet de vapori pentru
evacuarea aerului si vaporilor de apa si
supapa de siguranta. Lateral, cazanul are
un robinet de scurgere. In interiorul
autoclavului este un gratar mobil, pe care
se a�aza obiectele mari, cele mici fiind
a�ezate in co�uri de sarma. Incalzirea
cazanului se face cu gaz sau electric.
Folosind autoclavul se pot steriliza
majoritatea materialelor utilizate intr­
un serv1cm medical, exceptia fiind
materialele termosensibile.
Bloc de sterilizare spital
Principiul de functionare este reprezentat
de fierberea apei distilate (sterile) in
mediu 1nchis ce permite obtinerea de
temperaturi peste 100° C odata cu
cre�terea presiunii.
Autoclavele moderne sunt complet
automatizate, fapt ce minimalizeaza
erorile de sterilizare, datorate utilizarii
necorespunzatoare / erorii umane. Exista
numeroase programe de sterilizare in
functie de natura materialelor ce necesita
sterilizare.
Blocurile operatorii pot fi dotate cu
propriul nucleu de sterilizare, unde sunt
sterilizate instrumentele �i materialele
numai pentru necesitatile blocului
operator.
La autoclav se pot steriliza:
ie inventarul moale, seringi,
tuburile de dren, manu�i de
cauciuc
@ sonde de diverse tipuri
® instrumentar pentru chirurgia
clasidi �i lapa:roscopica
m·
'.tJ_-_"
, . ' . ,,
Banda de control al sterilizarii
Controlul sterilizarii se poate face prin
mijloace fizice (termometru), chimice
(modificari de culoare a unor substante la
anumite temperaturi), biologice (bacili
distru�i la anumite temperaturi). Practic,
sunt benzi (strips) care 'i�i schimba
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumu! I I 13

culoarea cand ternperatura / presiunea / inclusiv foliile de plastic sau hartie In

durata de tirnp a fost atinsa pentru a care sunt fovelite materialele de sterilizat,
certifica eficacitatea sterilizarii (vezi motiv pentru care aceasta metoda de
irnaginea de rnai sus). sterilizarea este utilizata pentru
i
sterilizarea ,,in masi' " a majoritatii
3. FILTRAREA - reprezinta trecerea unui
instrumentelor / obiectelor sanitare de
fluid printr-un corp poros ce actioneaza ca
unica folosinta (lame de bisturiu, seringi,
un filtru. Microorganisrnele sunt retinute
ace, branule, kitt-uri pentru diverse
mecanic sau electrostatic In porii
interventii chirurgicale, catetere etc).
filtrului. Se poate utiliza pentru:
Se pot steriliza:
decontaminarea bacteriana ljii fungica a
sonde de cauciuc;
unor medii de cultura sau reactivi care
@I

campuri operatorii;
nu suporta incalzire.
@

@ instrumente chirurgicale;
@ seringi de plastic;
@ materiale de sutura etc,
4.2. RADIATIILE ULTRAVIOLETE

Dintre cele 3 lungimi de unda ale

radiatiilor ultraviolete (A, B, C), In practica
medicala se utilizeaza tipul C pentru
procesul de dezinfectie fizica a aerului §i a
suprafetelor dintr-o incapere.
Radiatiile ultraviolete actioneaza
direct asupra bacteriilor, fungilor,
Unitate sterilizare prin filtrare
virusurilor prin mutatii la nivel de ADN. In
practica curenta sunt utilizate lampi cu
4. RADIATIILE - In procesul de sterilizare vapori de mercur sau cadmiu cu bulb de
se utilizeaza rnai rnulte tipuri de radiatii. cuarr. Acestea se utilizeaza, predominant,
Dintre acestea, amintirn: radiatiile pentru sterilizarea aerului §i a
gamma, radiatiile ultraviolete, suprafetelor din salile de operatie, a
ultrasunetele, lumina pulsatila, plasma. pansamentelor etc (vezi imaginea de mai
jos).
4.1. RADIATIILE GAMMA (y) - cele rnai
penetrante §i microbicide radiatii
ionizante sunt reprezentate de radiatiile
gamma (y). Acest tip de radiatie se obtine
dintr-o sursa radioactiva de Co6o sau Cs137_
Distrugerea rnicrobilor se realizeaza
datorita capacitatii de ionizare §i excitare
a atornilor rnateriei cu care radiatia vine In
Lampa de sterilizarea UV
contact. Produc de asernenea rnutatii ADN
4.3. ULTRASUNETELE actioneaza
§i peroxizi.
asupra bacteriilor pe care le faramiteaza
Avantajele constau In puterea
prin ruperea membranei §i liza celulara.
mare de penetrabilitate, putand penetra
Datorita costurilor §i distrugerii
materialelor sterilizate are o utilizare
limitata.
LUMINA - este o metoda
de sterilizare non-termala ce folose§te
flash-uri scurte, intense, de lumina alba
bogata In raze ultraviolete. Efectul de
sterilizare este datorat razelor UV §i
intensitatii spontane foarte mari.
PLASMA - Plasma este definita ca un
gaz ionizat cu un numar egal de particule
1ncarcate pozitiv §i negativ. Plasma este
adesea considerata a fi "starea a patra a
materiei" (celelalte trei fiind solide, lichide
§i gaze) deoarece, In timp ce plasma nu
este nici gaz, nici lichid, proprietatile sale
sunt similare cu cele ale gazelor §i
lichidelor. Ca §i metoda de lucru, cu
aplicatie 1n sterilizare, se aplica un camp
electromagnetic unei solutii de peroxid
de hidrogen sau acid peracetic care este
considerat agentul sterilizat. Metoda este
utila pentru sterilizarea obiectelor din
cauciuc, a instrumentarului metalic, a
cauciucului natural, a siliconului §i a
polimerilor.
5.1. FRIGUL - cu toate ca frigul este In
general perceput ca o metoda de pastrare
(refrigerare - azot lichid) a diferitelor
substante, aceasta metoda poate realiza
sterilizarea prin refrigerare §i liofilizare.
Efectele asupra bacteriilor sunt de tip
bacteriostatic In prima instanta urmat de
distrugerea membranei celulare prin
formarea cristalelor de gheata.
UOFIUZAREA este un proces
de deshidratare folosit de obicei In
conservarea materialelor perisabile sau
pentru a face materialele respective mai
U§or de transportat. Liofilizarea este
bazata pe ingheµire urmata de o scadere
in presiune pentru a permite apei din
materialul respectiv sa sublimeze direct
din faza solida 'in faza de vapori.
Acest proces este folosit foarte des
Ill domeniul farmaceutic. Prima etapa a
procesului inghetarea substantei la
temperaturi 1ntre -30 �i -70 de grade In
functie de substanfa. Aceste temperaturi
se pot melltine cateva ore pana se asigura
ca toate flacoanele au ajuns la temperatura
dorita.
Urmatorul pas este vidarea
incintei la presiuni mai mici de 500 µBar.
Pentru monitorizarea vidului se folosesc
mai multe tipuri de senzori care pot
masura presiuni mai mici de 10 µBar
absoluti.
Al treilea pas este uscarea solutiei
ridicand temperatura Ill incinta ulldeva
1ntre -20° �i -40 ° de grade §i melltinerea
temperaturi §i vidului pentru o perioada
1ndelungata. In functie de volumul illcintei
§i al substantei acest pas poate dura §i o
saptamalla. Important este ca In toata
aceasta perioada particulele de apa care se
transforma din gheata direct In abur, sa fie
captate §i tinute departe de substanta
liofilizata.
Al patrulea pas este readucerea
substalltei la temperatura camerei. Dupa
terminare procesului illcinta se aerise§te
§i flacoanele sullt scoase, capsa este prinsa
pentru a sigila flaconul §i acestea se due la
ambalare. Prill liofilizarea se realizeaza
disectia Ill vid pentru a steriliza
vaccinurile §i serurile.
MIJLOACE CHIMICE
Reprezillta Ulla din cele mai des
utilizate metode de sterilizare In mediul
spitalicesc. Aplicabilitatea acestei metode
de sterilizare se regase§te 1n cazul
illstrumentelor sau materialelor care nu
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I 115
pot fi sterilizate cu ajutorul caldurii umede
sau uscate (nu rezista la temperaturi /
presiuni foalte). Dezinfectantele s1mt
produse chimice aplicate unor
materiale (spre deosebire de
antiseptice care sunt aplicate
tesuturilor vii), avand ca §i obiectiv
distrugerea, neutralizarea sau inhibarea
dezvoltarii germenilor cu potential
patogen. Substantele utilizate eel mai
frecvent sunt: oxidul de etilena,
gluteraldehida, formaldehida, acidul
peracetic �i peroxidul de hidrogen.
Un aspect deosebit de important in
sterilizarea chimica pentru obtinerea
sterilitatii este ca substanta activa sa
vina in contact direct cu toata suprafata
materialului de sterilizat. in cazul In care
curatenia obiectului de sterilizat este
defectuoasa (ulei, murdarie, bule de aer,
detritusuri celulare) sterilizarea chimica
este ineficienta.
1. OXIDUL DE ETJLENA (OE)
OXIETILENA
Oxidul de etilena, denumit de asemenea
§i oxid de etena sau oxiran, e un campus
organic cu formula chimica C2H4Q. Oxidul
de etilena e un gaz inflamabil incolor la
temperatura camerei, cu un miros U§0r
duke; e eel mai simplu epoxid: un inel cu 3
membre constituind din un atom de
oxigen §i 2 de carbon. Datorita
caracterului inflamabil §i exploziv a
oxidului de etilena §i a toxicitatii pentru
corpul uman, atunci cand se utilizeaza
acest gaz pentru sterilizare, dispozitivul de
sterilizare trebuie sa respecte standardele
corespunzatoare.
Oxietilena actioneaza bactericid
asupra tuturor microorganismelor, atat In
forma sporulata cat §i In forma vegetativa.
Uzual, timpul de expunere este
fotre 1-6 ore la 55° C, in functie de
structura materialelor de sterilizat.
Este demn de notat faptul ca,
materialele ce au in compozitie PVC
(policlorura de vinil) sterilizate initial cu
radiatii gamma sau ionizante nu mai pot fi
resterilizate cu oxietilen datorita formarii
unui campus chimic toxic pentru tesuturi
§i anume etilen-clorhidrina.
Sterilizator oxid etilena
2.GLUTARALDEHIDA
Este un campus organic cu formula
CH2(CH2CH0)2. Un lichid In!epator, incolor
§i uleios, glutaraldehida e folosita la
dezinfectarea echipamentului medical §i
stomatologic. E folosita de asemenea In
tratamentul industrial al apei ca §i
conservant. E disponibila sub forma de
solutie apoasa (concentratii de 2-6%).
Glutaraldehida prezinta actiune
fungicida, bactericida, virulicida.
Realizeaza si., curatirea
., si
., dezinfectia
.,
instrumentelor. Realizeaza dezinfectii
chiar §i In prezenta unor substante
organice cum ar fi: sange, plasma, urina.
Nu actioneaza asupra instrumentelor
metalice, cauciucate sau din plastic.
Utilizand glutaraldehida se pot
steriliza instrumente fine, aparate de
endoscopie, celioscopie etc. Metoda de
lucru pentru sterilizare este imersia
(instrumentele se curata mecanic apoi
16 I Asepsia �i Antisepsia

sunt scufundate In solutie timp de 20-60 Antisepticul este substanta ce se

minute). Tendinta actuala este de a se aplica pe tegumente, 1n vederea pregatirii
renunta la aceasta substanta ca $i agent de lor pentru o manopera invaziva /
sterilizare avand 1n vedere toxicitatea lui chirurgicala. Prototipul de substanta
pentru corpul uman. antiseptica eel mai des utilizat 1n Romania
este Betadina.
3. FORMALDEHIDA
Formaldehida (IUPAC metanal, aldehidii. Exista numeroase substante care
au afect antiseptic iar dasificarea acestora
metilicii. sau aldehidii. formicii., solutia
apoasa de formaldehida 37% fiind sa face dupa natura lor chimica dupa cum
cunoscuta $i sub numele de formol) este urmeaza:
cea mai simpla aldehida, este un gaz
incolor cu miros intepator. Formula 1. HALOGENI �I COMPU�I
chimica este H2C0 sau CH20. Se utilizeaza HALOGENATI
1n prezent 1n cadrul sterilizarii automate a. CLORUL- cloramine,
cu vapori de formaldehida la temperatura hipocloriti, dorura de var,
joasa (LTSF - Low temperature Steam dicloroizocianuratul de sodiu,
Formaldehyde Sterilization), metoda 1n clorhexidina, hexaclorofenul;
care personalul nu intra in contact cu b. IODUL - betadina, tinctura
aceasta substanta toxica. de iod, iodoform, septosolul,
wiscodyne.
Alte substante: ACIDUL PERACETIC -
2. ANTISEPTICELE OXIDANTE
agent oxidant cu actiune germicida rapida,
hipermanganat de potasiu, apa
cu un timp de aqiune de 10 minute care
oxigenata.
poate fi utilizat pe orice tip de instrument
3. DETERGENTI
medical. 1n forma diluata nu prezinta
a. Detergenti anionici;
restrictii toxicologice, nu elimina vapori, b. Detergenti cationici
este neiritant pentru piele $i ochi. (Cetadona, Bromocetul);
Cel mai des utilizat produs In c. Detergenti neionici;
practica curenta este reprezentat de d. Detergenti amfotilici.
Gigasept® utilizat pentru dezinfectia 4. ACIZI �I BAZE
endoscoapelor. a. acidul boric.
5. ALCOOLI �I FENOLI
ACIDUL PERFORMIC Endoclens®
a. Akooli
substanta de noua generatie utilizata In
• Alcoolul etilic;
sterilizarea endoscoapelor cu ajutorul
• Alcoolul isopropilic.
aparatelor de tip AFER (Automatic b. Fenoii
Flexible Endoscope Reprocessor). • Creolina;
• Decaderm;
3. ANTISEPTICELE �I • Acidul carbolic.
c. Aldehidele
DEZINFECTANTELE • Formaldehida;
• Formolul;
ANTISEPTICUL este agentul ce se aplica • Glutaraldehida;
pe tesuturi vii. Aceasta clasa de substante • Noxythiolin.
actioneaza asupra germenilor fie prin liza
peretelui celular fie prin modificari ale 6. COMPUSI METALICI SI
metabolismului. 1n mod laic, SARURI.DE METALE GRELE
dezinfectantul va fi aplicat pe pardoseala a. Saruri de argint
pereti, paturi de spital etc �i nu pe • Nitratul de argint;
tegument sau in plaga operatorie. • Colargolul;
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumui I 117

• Protargolul. acestor substante care reprezinta o

b. Mercur (Hg) clasificare in sine.
• Oxicianura de Hg;
a) AGENTI TENSIO-ACTIVI
• Precipitat galben de
Hg. In aceasta categorie intra acele
c. Preparate de Cupru (Cu) substante ce modifica permeabilitatea
• Sulfatul de cupru. peretelui celular �i a membranei
d. Preparate de zinc (Zn) bacteriene prin reducerea tensiunii
• Clorura de zinc. superficiale. Ca urmare a acestei actiuni,
e. Preparnte de seleniu bacteriile nu mai pot retine substantele
7. SUBSTANTE COMBINATE necesare celulei microbiene. In aceasta
a. Terralin; categorie intra detergentii �i fenoli.
b. Lysetol;
b) AGENTII DENATURANTI
C. TPH.
8. DERIVATE ORGANO­ In aceasta categorie intra substantele
MERCURICE acide �i alcaline, alcooli, solventii organici.
a. Fenoseptul; Aceste substante realizeaza efectul
b. Meritolatul. antiseptic prin coagularea sau precipitarea
9. SUBSTANTE COLORATE proteinelor celulare.
a. Violet de gentiana; c} SUBSTANTE CARE
b. Rivanol; INTERFEREAZA CU GRUPARI
c. Metosept. FUNCTIONALE ACTIVE ALE
ENZIMELOR

Din aceasta categorie face parte

formaldehida, sarurile metalelor grele,
agentii oxidanti, detergentii, ioni metalici.

4. ANTISEPTICELE �i
DEZINFECTANTELE in
PRACTICA

Cu toate ca in cadrul unui ,,manual"

de semiologie chirurgicala, cum cartea de
fata se dore�te a fi, este necesara relatarea
unor clasificari stufoase ca �i cele de mai sus,
autorii considera la fel de importanta
prezentarea detaliata a substantelor
antiseptice / dezinfectante cu care medicul
viitor va veni eel mai frecvent in contact.

CLORAMIN A B (Clorhexidina) - utilizata

Avand In vedere aspectele detaliate
mai sus �i clasificarea substantelor
antiseptice prezentata, in scop practic
trebuie luat In calcul �i modul de actiune a
pentru dezinfectia echipamentelor de
protectie, suprafetelor, peretilor, sticla,
poqelan, vesela, termometre etc. Poate fi
utilizata �i la lavajul plagilor. Are de
asemenea utilizare �i in stomatologie ca �i
apa de gura in tratamentul cariilor,
gingivitelor, in ginecologie pentru spalaturi
vaginale. Nu in ultimul rand, prezinta �i
18 ! Asepsia �i Antlsepsia
interes chirurgical in antisepsia mainilor
precum si a tegumentelor preoperator �i a
unor instrumente chirurgicale.
BETADINA (solutie pe baza de iod
molecular in concentratii variabile cu
eliberare treptata) -- actiune putemica
bactericida, fungicida �i virulicida. Este
antisepticul eel mai frecvent utilizat in
compartimentele chirurgicale din spitalele
din Romania, in special pentru antiseptizarea
tegumentelor indemne (,,spa/area"
tegumentului �i mucoaselor pacientului
preoperator). Se comercializeaza in mai
multe forme (sapun, solutie, unguent). Poate
fi utilizata de asemenea �i in scop terapeutic
in tratamentul infectiilor cutanate, bai
dezinfectante, tratamentul arsurilor,
tratamentul plagilor septice.
APA OXIGENATA (peroxid de hidrogen)
- in concentratie de 3% este capabila sa
elibereze oxigen gazos, echivalent a 10
volume ale lichidului respectiv. Este
indicata datorita capacitatilor sale de
curatire a plagilor cutanate benigne �i de
asigurare a aseps1e1 acestora (prin
eliberarea de Oz realizeaza o curatire
,,mecanica" a plagilor contaminate acesta
fiind totodata o reactie termogena). Are �i
efect hemostatic, iar 'in combinatie cu
sangele prezinta o reactie specifica
(reactie efervescenta) - element util pentru
stabilirea naturii unui lichid (este sdnge sau
nu lichidul respectiv). In prezent, se
utilizeaza rar pentru efectul sau antiseptic,
mai frecvent este utilizata pentru efectul
hemostatic �i de curatire.
ACIDUL BORIC - utilizat In practica
curenta sub forma de praf, are actiune
bactericida prin modificarea pH-ului.
Prezinta, de asemenea, �i un efect
important chirurgical �i, anume,
stimularea granulatiei.
5. PREGATIREA
PREOPERATORIE A
CHIRURGULUI
Exista numeroase concepte �i
reguli de urmat din punct de vedere a
pregatirii chirurgului pentru o interventie
chirurgicala. in cele ce urmeaza vom
prezenta cateva dintre aspectele cele mai
importante. Conceptele �i notiunile cu
caracter practic vor fi demonstrate in
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I 119
cadrul lucrarilor practice de semiologie
chirurgicala.
1. Operatorul nu are voie sa realizeze
manevre septice inainte de a intra
in blocul operator (tu§eu rectal,
tu§eu vaginal, pansamentul plagilor
septice etc.);
2. Mainile chirurgului trebuie sa fie
curate, cu unghiile taiate, fara rani
deschise/ taieturi/ eczeme;
3. Nu sunt admise inelele de orice
tip, braµiri, ceasuri sau alt tip de
bijuterii;
4. Starea de sanatate trebuie sa fie
perfecta, operatorul sa nu fie
,.racit,. sau sa fie purtator al unei
boli infecto-contagioase
(analizele anuale sunt obligatorii
pentru tot personalul oricarui Bloc
Operator);
5. Chirurgul trebuie sa respecte
circuitele din cadrul Blocului
Operator - acces separat pentru
personal, acces separat pentru
pacienti;
6. Intrarea in blocul operator se face
doar prin filtru (locul unde
chirurgul i§i schimba echipamentul
cu eel dedicat Blocului Operator);
7. in blocul operator var fi utilizate
doar costume de sala (,,scrubs") cu
care chirurgul NU va parasi blocul
operator;
8. Chirurgul va utiliza, indiferent de
natura interventiei chirurgicale
urmatoarele articole (nesterile):
a. Echipament specific de sala
(,,scrubs");
b. Boneta (care sa acopere
parul in intregime);
c. Masca de protectie (care sa
acopere gura, nasul §i
barbia);
d. Ochelari de protectie On
functie de dotarea Blocului
Operator);
• Aceste articole se
imbraca inainte de
spalarea mainilor !
9. Spalarea mainilor in vederea
interventiei chirurgicale se va face
conform instructiunilor
antisepticului din dotare, in general
un timp de minim 5 minute dupa
care chirurgul nu va mai face
contact cu nici un obiect nesteril
cu mainile;
10. imbracarea halatului se face prin
cele 2 metode cunoscute, asistat
sau singur, cu atentie deosebita la
mentinerea sterilitatii halatului.
Zone considerate sterile ale
halatului sunt:
a. Mainile pana la cot;
b. Piept:
• Axila nu este
considerata sterila !!!
11. Dupa ce chirurgul este imbracat, se
realizeaza §i imbracarea manu§ilor,
asistat sau singur;
12. Dupa imbracarea completa a
echipamentului, singura pozitie a
corpului chirurgului corecta este
cea cu mainile incruci�ate pe
piept / cu antebratele flectate pe
brate, fara a atinge masca;
13. Chirurgul va fi mereu atent la
mi§carile sale, va intra in contact
doar cu campuri sterile / personal
steril;
14. Orice atingere a unui instrument/
suprafete nesterila, indiferent de
durata contactului reclama
schimbarea halatului/ manu§ilor.
 Distribuirea materialelor sterile fntre o
persoana nesterila $i una sterila -Jara
Pozitia corecta fn sala de operatii pierderea sterilitatii

6. INTREBARI
RECAPITULATIVE

1. Dezinfectia terminala NU se
adreseaza:
a. Mobilierului
b. Camerei
c. Plagii operatorii
d. Obiectelor folosite de
Regiunile sterile ale halatului pacient
2. indepartarea mecanica a
microbilor dintr-o zona limitata
poarta denumirea de:
a. Sterilizare
b. Decontaminare
c. Degerminare
d. Antisepsie
3. Nu sunt metode de sterilizare
prin caldura uscata:
a. Flambarea
b. Sterilizarea la poupinel
c. Fierberea
d. Incalzirea la ro�;u
4. Prin autoclavare se sterilizeaza
( de rutina:
a. Inventarul moale
b. Instrumentar pentru
chirurgia clasica �i
laparoscopica
Tipuri de bonete c. Produse biologice (sange)
 Elemente de chirurgicala studenti, Volumul I I 21

d. Sabotii medicilor din sectia

chirurgicala
5. Ultrasunetele actioneaza asupra
bacteriilor prin:
a. Ruperea nucleilor
b. Mutatii ADN
c. Ruperea membranei
celulare
d. Liza celulara
6. Radiatiile gamma (y) au ca
sursa radioactiva:
a. Cadmiu
b. Cobalt
c. Cesiu
d. Mercur
7. Referitor la oxid etilena, NU sunt
adevarate urmatoarele
afirmatii:
a. Este un gaz exploziv
b. Este un gaz toxic pentru
corpul uman
c. Este bacteriostatic
d. Permite reutilizarea
materialelor din PVC care
au fast sterilizate initial cu
radiatii gamma sau
ionizante
8. Glutaraldehida NU se poate
utiliza pentru sterilizarea:
a. Dispozitivelor cauciucate
b. Instrumentelor din plastic
c. Instrumentelor
contaminate cu sange
d. Instrumentelor
contaminate cu urina
9. Avantajele Betadinei sunt:
a. Spectru larg de actiune
b. Coroziva pentru mucoase
c. Bactericida, fungicida,
virulicida
d. Nu poate cauza alergii
10.Succesiunea pregatirii
chirurgului pentru interventia
chirurgicala include inainte de
spalarea mainilor:
a. Echiparea In echipament
specific de sala (,,scrubs")
b. Aplicarea bonetei �i a ma�tii
de protectie
c. Imbracarea halatului steril
d. Luarea manu�ilor
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 23
HEMORAGIA �I HEMOSTAZA
1. Definitii 5. Semne c/inice }i parac/inice ale hemoragiei
2. Clasificari 6. Principii de tratament
3. Cauzele hemoragiilor 7. Hemostaza
4. Fiziopatologie 8. Tntrebari recapitulative
1. DEFINITII
HEMORAGIA - reprezinta extravazarea
sangelui printr-o leziune a peretelui
vascular.
HEMOSTAZA - Ansamblul mecanismelor,
procedurilor responsabile de oprirea unei
hemoragii. Dupa modalitatea de stopare a
hemoragiei, hemostaza poate fi:
• Spontana;
• Provocata.
COAGULARE - Procesul de transformare a
sangelui lichid In gel semisolid, ca urmare
a unui �ir de reactii chimice (avand la baza
diferite substraturi �i enzime plasmatice),
ce due la transformarea unei proteine
solubile (fibrinogenul) fotr-o proteina
insolubila (fibrina) care formeaza
armatura cheagului.
1.1. HEMORAGIILE EXTERNE
Reprezinta scurgerea sangelui in afara
organismului, de la nivelul leziunii care a
produs efractia vasculara.
1.2. HEMORAGIA INTERNA
NEEXTERIORIZABILA
Reprezinta acumularea sangelui intr-o
cavitate naturala a organismului, care nu
comunica cu exteriorul.
Notiuni importante
HEMOPERITONEUL - acumularea de
sange Ill cavitatea peritoneala, de origine
traumatica sau netraumatica.
HEMOTORACE - acumularea de sange In
cavitatea pleurala.
HEMOPERICARD- acumularea sangelui
la nivelul sacului pericardic.
HEMARTROZA - acumularea sangelui la
nivelul unei articula!ii.
1.3. HEMORAGIA INT.ERNA
EXTERIORIZABILA
Reprezinta acumularea sangelui
fotr-un organ de tip cavitar de unde se
poate exterioriza prin modalitatile
fiziologice de comunicare cu exterior�! a
organului in cauza.
Notiuni importante
HEMATEMEZA - varsatura cu sange
provenit dintr-o hemoragie digestiva
s�perioara, sange mai mult sau mai putin
d1gerat ce provine din esofag, stomac sau
duoden. Cel mai frecvent este simptomul
unor afectiuni ca: ciroza hepatica cu
hipertensiune portala, ulcerul
gastroduodenal, gastritele hemoragice,
cancerul gastric, sindromul Mallroy-Weiss
Poate fi sange ro�u, necoagulat (daca nu a
stagnat In stomac), sau poate avea
aspectul clasic de zat de cafea (cand
stagneaza la nivelul stomacului unde a fost
partial digerat)
MELENA - exteriorizarea sangelui prin
scaun; sange amestecat intim cu materiile
fecale. Aspectul clasic este de piicurii, un
amestec negru, lucios, pastos, cu miros
fetid. Pentru a stabili daca scaunul este
Intr-adevar melenic, se poate utiliza testul
apei oxigenate (reactie de efervescenta).
HEMATOCHEZIE - Evacuarea de scaune
hemoragice (cu continut de sange). Indica
�i poate fi primul semn al hemoragiei
 !j,i hemostaza

gastro-intestinale, situata inferior de

ligamentul lui Treitz. Acest semn,
precedat de obicei de hematemeza, poate
insoti o hemoragie rapida �i masiva de la
nivelul tractului gastro-intestinal superior.
Diferenta dintre hematochezie �i
rectoragie, este faptul ca la cea din urma, 2. CLASIFICAREA
sangerarea NU este asociata cu defecatia,
in schimb, este asociata cu expulzarea de HEMORAGIILOR
sange proaspat, de culoare ro�ie, fara
scaun.
1. NATURA VASULUI LEZAT:
RECTORAGIE - sangerare din segmentele a. Hemoragii arteriale (sange de
terminale ale tubului digestiv, sangele culoare ro�u aprins, pulsatii ritmice
fiind incomplet amestecat cu materiile �i sincrone cu mi�carile cordului,
fecale. Sangele apare nedigerat (sange sangerare 'in jet - exceptie face
proaspat) artera pulmonara);
b. Hemoragii venoase (sange 'inchis
METRORAGIE Metroragia
reprezinta orice sangerarea uterina sau la culoare ce se prelinge,
vaginala care apare la intervale neregulate, sangerarea poate fi uneori �i 'in jet
in afara perioadelor menstruale. la vasele mari);
c. Hemoragii capilare (sangerare
EPISTAXIS - reprezinta exteriorizarea difuza, de suprafata, ,,in panza", de
sangelui proaspat la nivelul foselor nazale.
aspect venos. Se poate opri
Are ca substrat fie lezarea petei vasculare
Kisselbach, fie lezarea arterei spontan);
sfenopalatine ('in cazul hipertensivilor). d. Hemoragii mixte.
Sangele se mai poate acumula si la nivelul LOCUL UNDE SE PRODUCE
faringelui sau poate fi 'inghitit de pacient SANGERAREA:
(ingurgitare). a. Hemoragii externe;
b. Hemoragii interne:
HEMOPTIZIE - exteriorizarea sangelui
proaspat la nivelul arborelui respirator • Exteriorizabile;
exprimabila clinic prin tuse. Expectoratia • Neexteriorizabile.
este sangvinolenta, ro�ie, spumoasa, c. Hemoragii interstitiale.
aerata. DUPA CRITERIUL TERAPEUTIC:
a. ,,Medicale" - cauzate de cele mai
HEMATURIE - prezenta sangelui 'in urina. multe ori de o patologie sistemica
Poate fi macro sau microscop1ca.
cu tulburari de coagulare
Cheagurile pot sau nu sa fie prezente.
(hemofilie, trombociteopenie).
HEMORAGIA INTERSTITIAL.A Acest tip de hemoragie ,,medicala"
Reprezinta acumularea sangelui dintr-un se 'intalne�te frecvent 'in practica
vas lezat la nivelul tesuturilor sau 'in curenta �i face referire la cazurile la
spatiile dintre tesuturi (ex: hematom, care sanctiunea chirurgicala nu
sufiziune etc.) este indicata (pacientul NU
necesita interventie chirurgicala
in vederea hemostazei). A supune
un pacient cu o hemoragie
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 25
,,medicala" (cu tulburari de
coagulare grave) la o interventie
chirurgicala reprezinta o eroare
tactica grava;
b. Chirurgicale - cauza acestora este
o efractie vasculara certa care
necesita sanctiune chirurgicala
pentru realizarea hemostazei, de
cele mai multe ori In regim de
urgenta.
4. DUPA CAUZA GENERATOARE:
a. Hemoragii traumatice;
b. Netraumatice (cand sangerarea
are loc In absenta unui traumatism
tulburari trofice, agresiune
chimica etc.).
5. IN FUNCTIE DE MOMENTUL iN CARE
APARE SJ\NGERAREA (succesiunea
in timp) - aceasta parte a clasificarii
hemoragiilor I§i gase§te o utilitate
deosebita, mai ales In cazul
pacientului postoperator.
a. Primitive - hemoragia apare
odata cu leziunea asupra vasului.
• In cazul pacientului operat
discutam de sangerare
primara (primary bleeding)
In care sangerarea este
intraoperatorie, U§or de
recunoscut §i de rezolvat
chirurgical, In functie de
natura vasului lezat;
b. intarziata - apare la un interval
mai lung de timp de la injuria
asupra vasului. Aparitia tardiva se
datoreaza vasoconstrictiei reflexe
§i hipotensiunii arteriale. Odata ce
aceste mecanisme de protectie se
epuizeaza, cheagul sangvin
proaspat format poate fi dislocat de
presiunea sistolica (TA)
determinand reluarea hemoragiei.
• 1n cazul pacientului operat,
discutam de hemoragie reactiva
(reactive bleeding, la un interval de
timp <24 ore postoperator). De
cele mai multe ori cauza este
deraparea de ligatura,
(,,desfacerea nodului") sau o
hemostaza nefogrijita
intraoperator. Frecvent, sunt mai
multi factori ce conduc la acest tip
de hemoragie, eel mai important
fiind hipotensiunea
intraoperatorie a pacientului.
Vase de sange care In mod normal
ar sangera nu sunt vizibile,
datorita hipotensiunii §i
vasoconstrictiei locale fosa, odata
cu normalizarea tensiunii
postoperator, acestea pot produce
o hemoragie. Reprezinta, din
nefericire, cauza a numeroase
reinterventii precoce;
c. Tardiva sau secundara - aceasta
hemoragie apare la un interval mai
lung de timp de la injurie (7 - 8 zile
de la traumatism). Poate fi datorata
eliminarii unui sfacel, infectiei
locale, erodarii peretelui venos /
arterial de catre un proces infectios,
mobilizarea tesuturilor necrozate
odata cu peretii vasculari.
• In cazul pacientului operat,
discutam de hemoragie
secundara (secondary bleeding la
un interval de timp de 7 - 10 zile
postoperator) care prezinta
acelea§i cauze ca §i la punctul c.
Din punct de vedere chirurgical,
ca §i mecanism de leziune se pot
adauga la aceasta clasificare §i
leziunile de decubit ale tuburilor
de dren. Mai precis, 1n chirurgia
abdominala se utilizeaza frecvent
drenaje (ex: drenaj subhepatic
dupa o colecistectomie ). Daca
tuburile de dren se afla In
261

vecinatatea unui vas, odata cu

trecerea tirnpului (pastrarea
excesiva pe loc a tubului de dren),
datorita actiunii rnecanice 'intre
tub �i vas pot aparea zone de
ischernie �i necroza parietala
vasculara care, prin deta�area lor,
vor duce la aparitia unei
hernoragii.
In cele ce urrneaza vorn prezenta
doua clasificari ale hernoragiilor care, din
punctul nostru de vedere sunt cele rnai
irnportante pentru studentul de azi �i
practicianul de rnaine, �i anurne:
• Dupa GRAVITATE;
• Dupa RITMUL de pierdere a
sangelui (acute / cronice).
 Elemente de semiologie chirurgicala pentrn studenti, Volumul 11 27

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DUPA GRAVITATE

P ierdere <15% 15 30% (750- 30-40% >40%

· ·��··· sangvina -··-•·--­(<750 ml) 1500 ml)
-�vv;wu~.-,-,-v"'"
(1500-2000ml) _,.,,_ ___ (>2000ml)
r
Puls
--------� > 100bpm .... > 100 bpm > 120bpm >140bpm
Tensiune Normala
Hipotensiune
Normala Hipotensiune
arteri·-
ala--····· severa
Iteumplere <2sec 2- 3 sec 3- 4sec sec
capilara
Frecventa 14-20 20-30 30-40 > 40
res iratorie resp/min
Cantitate de
urina neglijabila
.. Jml/ora)
Confuzie /
tatus mental Anxietate
crescuta confuzie letar ie

Corespondentele utilizate In practica

medicala sunt urmatoarele:

• HEMORAGIE U�OARA. sau MICA

(Clasa I)
• HEMORAGIE MEDIE sau Clasificarea de mai sus este cea mai
MIJLOCIE (Clasa 11) des utilizata In lume la ora actuala �i
• HEMORAGIE MARE sau GRAVA. apartine American College of Surgeons
(Clasa III) facand parte din cursurile ATLS (Advanced
• HEMORAGIE CATACLISMICA. Trauma Life Support).
(Clasa IV)
28 I Hemoragia $i hemostaza

Clasificarea hernoragiilor dupa 1. TRAUMATISME accidente de

RITMUL de pierdere sangvina contine 2 circulatie, accidente de rnunca,
categorii: accidente dornestice, plagi taiate /
intepate / irnpu�cate etc. Au drept
• HEMORAGIILE ACUTE - pierderea
consecinta producerea solutiilor de
unei cantitati de sange 1ntr-o
continuitate la nivel tegurnentar cu
perioada scurta de tirnp;
efractie vasculara sau aparitia
• HEMORAGULE CRONICE (oculte)
leziunilor interne cu aparitia
- pierderi rnici �i repetate de sange
hernoragiei interne exteriorizabile /
la diferite intervale de tirnp. Pentru
neexteriorizabile.
obiectivarea acestora se pot utiliza
2. SUPRADOZAJ cu SUBSTANTE
teste specifice (testul Adler, testul
ANTICOAGULANTE (ex: heparina)
Gregerson, testul Hemocult).
Terapia anticoagulanta �i anti
Prototipul hernoragiei cronice (din plachetara utilizata in mod curent in
punct de vedere ,,chirurgical") poate fi nurneroase afectiuni prezinta �i
reprezentat de hernoragiile din cadrul anurnite riscuri daca pacientul nu
banalei bolt hemoroidale. respecta posologia. In caz de
supradozaj cu substante
Cantitatea mica de sange pierduta
anticoagulante cre�te mult riscul de
poate trece neobservata de pacient 1nsa 1n
sangerare la nivelul intregului
tirnp, organisrnul, sesizand scaderea
corp.
volurnului sangvin va deterrnina utilizarea
3. HEMORAGII DIGESTIVE - superioare
resurselor pentru sinteza de eritrocite
sau inferioare. Cauze posibile: varice
(tradus paraclinic prin cre�terea
esofagiene, afectiuni inflarnatorii
nurnarului reticulocitelor sau a�a nurnita
ulcerative de tip: gastrite, ulcer de
reticolocitoza regenerativa) �i a altor
stres, sindrorn Mallory-Weiss, ulcere
elernente pentru a suplini sangele pierdut.
gastrice sau duodenale; turnori
Majoritatea pacientilor de acest tip rnaligne gastrice, de intestin subtire
prezinta anernie cronica, hernodilutie �i sau gros, diverticuloza colonica, boala
hipoproteinernie. Crohn etc.
4. HEMORAGH DIN SFERA GENITALA
Cauzele pot fi reprezentate de:
placenta previa, abruptio placentae,
sarcini ectopice rupte, chist ovarian
rupt etc.
5. HEMORAGII DIN SFERA
PULMONARA
3. CAUZELE HEMORAGHLOR Cancer pulrnonar, sindrorn
Goodpasture (sindrorn pulrnonar­
renal), TBC pulrnonar, aspergiloza
Arn 1ncercat 1n cele ce urrneaza sa
pulrnonara etc.
redarn cauzele cele rnai frecvent intalnite
in practica rnedicala, a aparitiei unei
hernoragii.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 29
6. HEMORAGII SECUNDARE
PATOLOGIEI VASCULARE
Cauzele pot fi reprezentate de
anevrisme ale aortei toracice sau
abdominale rupte.
7. COAGULOPATII - cauzele cele mai
frecvent 1ntalnite sunt reprezentate
de:
a. Hemofilia tip A �i tip B;
b. Deficiente de factori de
coagulare: II, V, VII, X sau XII;
c. Boala von Willebrand.
8. AFECTIUNI MEDICALE - totalitatea
afectiunilor 1n care sangerarea se
datoreaza Imbolnavirii organelor
hematopoietice sau aparitiei unor
tulburari de coagulare (ciroza
hepatica, fibrinopenia, purpura
Henoch-Schonlein, trombocitopenia
Werlhoff etc).
4. FIZIOPATOLOGIA
HEMORAGIILOR
Orice pierdere de masa sangvina ce
atinge o anumita cantitate se manifesta
prin aparitia unor tulburari In
homeostazia organismului, existand doua
cauze principale:
• diminuarea numarului de hematii
(eritrocite)
• scaderea cantitatii volumului
circulant.
In orice hemoragie se pierde sange
total, consecintele acestui fapt
manifestandu-�i indirect efectele, la
nivelul tuturor tesuturilor �i organelor,
dar se manifesta clinic, In primul rand, la
nivelul acelor tesuturi care nu suporta
prea mult timp lipsa de oxigen (creierul
este eel mai vulnerabil la hipoxie).
Caracterul de gravitate al unei
hemoragii este dat de: debitul
hemoragiei, unitatea de timp In care s-a
produs hemoragia, caracterul ei
repetitiv �i nu 1n ultimul rand, de
capacitatea organismului de a
raspunde la pierderea de sange.
In consecinta, hemoragiile 1n care se
pierde o cantitate mare de sange rapid, sau
se produce la grupe de rise (copii,
varstnici) prezinta o gravitate mai mare,
comparativ cu aceea�i pierderea sangvina
la un tanar adult.
0 pierdere de 300 - 500 ml de sange
este, In general, bine tolerata de un adult
normal (motiv pentru care 1 unitate de
sange donat are o greutate de 450ml),
efectele clinice fiind minime sau
inexistente.
0 hemoragie din Clasa II (750 -
1500ml) prezinta expresie clinica
reprezentata de: tahicardie u�oara,
tahipnee u�oara (vezi clasificare).
Tratamentul suportiv (administrare de
cristaloide In bolus) sau substitutiv
(lnlocuirea sangelui pierdut) este de cele
mai multe ori necesar. Hemoragiile din
Clasa III �i IV necesita 1ntotdeauna
tratament substitutiv �i tratamentul cauzei
(tratament chirurgical In majoritatea
cazurilor).
Vom prezenta In continuarea reactia
de adaptare a organismului la pierderea
sangvina:
reactii ,,generale" (sau raspuns
sistemic);
reactii la nivel de organ;
4.1. REACTH GENERALE
Aceste reactii actioneaza pentru a
devia 1n mod sistematic volumul circulant
de la sistemele de organe non-vitale, astfel
Incat volumul sangelui Sa poata fi
conservat pentru functia vitala a
 ,5i hemosl:aza
organelor. Hemoragia acuta determina
scaderea debitului cardiac �i scaderea
presiunii pulsului. Aceste modificari sunt
percepute de catre baroreceptorii din
arcul aortic �i atriu. Cu o scadere a
volumului circulant, reflexele neurale
determina o cre�tere a fluxului simpatic
catre inima �i alte organe. Raspunsul este
o cre�tere a frecventei cardiace,
vasoconstrictie �i redistribuirea
fluxului de sange de la anumite organe
nevitale, cum ar fi pielea, tractul gastro­
intestinal �i rinichii.
Sistemul respirator reactioneaza la
hemoragie prin cre�terea frecventei
respiratorii (valori normale 12-20
respiratii / minut 'in functie de sex �i
varsta) datorata cre�terii cantitatii de CO2
la nivel tisular �i la nivel sangvin care
excita direct centrul respirator bulbar sau
prin chemoreceptori. Secundar
hemoragiei exista mai putine hematii
circulante care nu mai pot transporta
aceea�i cantitate de oxigen necesara
metabolismului bazal, iar corpul
reactioneaza prin tahipnee (cre�terea
frecventei respiratorii).
REACJU LA NIVEL ORGAN
Reactia principala este
reprezentata de aparitia raspunsului
hormonal multisistemic la hemoragia
acuta. Hormonul eliberator de
corticotropina (CRH) este stimulat direct.
Acest lucru duce In cele din urma la
eliberarea de glucocorticoizi �i beta­
endorfine. Vasopresina din hipofiza
posterioara este eliberata, determinand
retentia apei la tubi distali. Renina este
eliberata de complexul juxtamedular ca
raspuns la scaderea presiunii arteriale
medii, ducand la cre�terea nivelului de
aldosteron si
, eventual la resorbtia, sodica
�i a apei. Hiperglicemia este frecvent
asociata cu hemoragie acuta. Aceasta este
datorata unei cre�teri a glucagonului �i a
cresterii
, induse de hormonul de crestere
,
'in gluconeogeneza �i glicogenoliza.
Catecolaminele circulante inhiba relativ
eliberarea �i activitatea insulinei, ducand
la cre�terea glucozei plasmatice.
Creierul prezinta o autoreglare
remarcabila care mentine constant fluxul
sanguin cerebral 'intr-o gama larga de
presiuni arteriale medii sistemice.
Rinichii pot tolera o scadere cu 90% a
fluxului total de sange pentru perioade
scurte de timp. Cu scaderi semnificative
ale volumului circulator, fluxul sanguin
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 31
intestinal este redus dramatic prin
vasoconstrictie splahnica.
5. SEMNE CLINICE �I
PARACLINICE ALE
HEMORAGIEI
Semnele clinice ale hemoragiei
intereseaza, i:n mod deosebit, orice medic,
indiferent de specialitate, mai ales in
conditii de urgenta sau In conditiile lipsei
mijloacelor tehnice (laborator) de
investigare. Diagnosticul precoce si
instituirea tratamentului suportiv sau de
substitutie pana la stabilirea
diagnosticului cauzal, poate Insemna
diferenta Intre salvare vietii pacientului �i
deces. Hemoragiile mici, de obicei, nu
prezinta rasunet clinic In afara de semnele
locale de exteriorizare In timp ce
hemoragiile din clasa II, III �i IV prezinta
semne locale, generale �i de laborator pe
care le vom detalia in cele ce urmeaza:
5.1. SEMNE LOCALE ALE
HEMORAGIEI
Semnele locale fac referire, in mod
evident, la extravazarea sangelui de la
nivelul unei solutii de continuitate (plaga).
Aspectul sangelui care se elimina printr-o
plaga, pune diagnosticul in functie de
caracterele acestuia (ro�u, pulsatil -
hemoragie arteriala, inchis la culoare -
hemoragie venoasa sau mixta). Aceste
semne sunt valabile, bineinteles, in cazul
hemoragiilor externe.
In cazul hemoragiilor interne vor fi
prezente doar semne generale (cele
neexteriorizabile) sau semne generale �i
semne locale in cazul hemoragiilor interne
exteriorizabile (vezi subpunctul 1.3. din
cadrul acestui capitol).
5.2. SEMNE GENERALE
Aparitia semnelor generale, in cazul
hemoragiilor, fie ele interne sau externe
trebuie sa constituie pentru clinician un
semnal de alarma.
Totodata, semnele generale sunt,
aidoma termenului, generale, adica
nespecifice. Medicul va trebui sa
interpreteze In context (anamneza,
context traumatic etc.) detaliile episodului
hemoragic �i sa stabileasca un diagnostic
de probabilitate. Semnele generale ale
hemoragiei sunt urmatoarele:
a) Paloare mucoasa �i tegumentara
- Intalnita In majoritatea cazurilor.
Este cauzata de scaderea aportului
sangvin la nivelul tegumentului �i
mucoaselor, secundar centralizarii
circulatiei. 0 atentie sporita trebuie
acordata pacientilor care,
constituJional prezinta o paloare
exprimata sau altor afectiuni care
ar putea cauza paloarea (anemie
hemolitica, sideroblastica,
megaloblastica, thalasemie, anemie
permc10asa, anemie falciforma,
sindrom Aase-Smith (anemie
cronica asociata cu malformatii
osoase), deficienta de G6PD etc.)
32 I Hemoragia �i hemostaza

Este bine de retinut faptul ca, 1n cazul f) Manifesta:ri auditive sunt

unei hemoragii, paloarea muco­ reprezentate de acufene (pocnituri
tegumentara apare, de prima intentie, la sau tiuituri Ill urechi).
nivelul tegumentelor slab vascularizate, a g) Tahicardie - secundar efortului
tegumentelor zonelor de flexie. Mai precis, crescut al cordului de a suplini
prima zona care va avea aspect palid In pierderea sangvina (cordul trebuie
cazul unui pacient cu hemoragie este sa mobilizeze o cantitate crescuta
regiunea anterioarii. a genunchilor, urmata de sange oxigenat pentru a asigura
de buze care devin cianotice. Totodata, oxigenarea tesuturilor). Are loc de
reumplerea capilara are de suferit tradusa asemenea �i scaderea presiunii
clinic prin aparitia unghiilor de aspect pulsului.
cianotic. h) Hipotensiune arteriala - initial se
constata o scadere a tensiunii
b) Tegumente :red �i senzatie de
sistolice cu mentinerea tensiunii
frig - substratul este, ca �i In cazul
diastolice. Daca pierderea sangvina
palorii, scaderea fluxul sangvin la
depa�e�te 30% din volumul
nivel tegumentar. Fenomenul este
circulant, tensiunea sistolica scade
cauzat de asemenea �i de colabarea
progresiv iar diastolica devine
sistemului venos periferic �i a
insesizabila.
vasoconstrictiei periferice
generalizate.
c) Tahipnee - efortul de compensare
a hipoxiei cauzeaza respiratii
rapide, superficiale. Este un
mecanism compensator datorat
scaderii numarului de eritrocite
i) Oligurie - rinichii reactioneaza la
circulante. Hematiile trebuie sa
scaderea volemiei prin oligurie ce
transporte aceea�i cantitate de Oz
poate avansa pana la anurie.
ca �i foainte de episodul hemoragic
j) Timpul de reumplere capilara
1nsa numarul lor este mai mic
(CRT) - reprezinta timpul necesar
datorita hemoragiei, rezultand
pentru recolorarea patului unghial
tahipneea.
al unui deget / sternal dupa
d) Manifesta:ri neurologice - aceste
aplicarea unei presiuni moderate
manifestari sunt reprezentate de
ce cauzeaza albirea acestuia.
hipoxia SNC �i sunt reprezentate
Aceasta durata reflecta calitatea
de: stare de agitatie, ameteli,
functiei vasomotorii periferice.
ca.scat repetat. In lipsa
Timpul de reumplere capilara
tratamentului cauzal se ajunge
normala este de < 2 secunde. Un
rapid la pierderea cuno�tintei.
timp de reumplere capilara crescut
e) Manifestari oculare - pot fi
nu poate diagnostica o anumita
reprezentate de scotoame,
afectiune, el trebuie evaluat alaturi
amauroza pasagera. De cele mai
de alte semne �i simptome. El
multe ori, nu sunt prezente leziuni
indica, de regula, boala obstructiva
oculare.
arteriala periferica �i un debit
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 33
cardiac scazut. De�i nu reprezinta
un semn specific hemoragiei, CRT
este utilizat, in practica, inclusiv 1n
algoritmii ALS (Advanced Life
Support) �i ePALS (European
Paediatric Advanced Life Support)
pentru a orienta clinicianul spre un
diagnostic de pierderea volemica.
5.3. MODIFICARILE PARACLINICE
IN HEMORAGH
in general, valorile de laborator nu
sunt utile fo hemoragia acuta, deoarece
valorile nu se modifica de la normal (nu
scad) pana la redistribuirea fluidului
interstitial fo plasma sanguina, dupa 8-12
ore.
Valorile hemoglobinei �i ale
hematocritului raman nemodificate fata
de valorile initiale, imediat dupa pierderea
acuta de sange.
in cursul resuscitarii, hematocritul
poate cadea secundar perfuziei cristaloide
�i reechilibrarea fluidului extracelular in
spatiul intravascular.
ACIDOZA este eel mai bun indicator in
�ocul timpuriu al dezechilibrului de oxigen
de la nivelul tesutului. Este un semn al
lipsei subiacente de furnizare sau consum
adecvat de oxigen. Valoarea pH-ul normal,
arterial, este de 7,35 - 7,45.
Un pH de 7,30-7,35 este anormal,
dar este tolerabil Ill context acut. Acidoza
usoara ajuta la descarcarea oxigenului in
tesuturile periferice �i nu interfereaza cu
hemodinamica.
Un pH sub 7,25 poate sa
interfereze cu actiunea catecolaminelor �i
sa provoace hipotensiune care nu
raspunde la inotropice. De�i acest concept
are proba timpului, nu exista dovezi
concrete in acest sens.
HEMOGLOBINA �I HEMATOCRITUL -
reprezinta cea mai fidela estimare a
hemoragiei, fosa, dupa cum am evidentiat
mai sus, valorile nu se modifica (In sens de
IL) numai dupa cateva ore. Valorile
normale sunt:
• hematocrit: 35 - 45%;
• hemoglobina: 14 - 18 g/di.
6. PRINICIPIILE DE
TRATAMENT A
HEMORAGIILOR
Evaluarea cantitatii de sange pierdut
este dificila, neexistand un consens cu
privire la cea mai buna modalitate. Cea mai
fidela modalitate este masurarea PVC
(presiunii venoase centrale). Ea nu ofera
relatii directe asupra cantitatii de sange
pierdut, ci asupra umplerii venoase �i
de
necesarului lichide pentru
compensarea hemoragiei. Fiind o metoda
invaziva, nu 1�i gase�te indicatiile in toate
hemoragiile. Valorile normale ale PVC sunt
8-12cm H20.
Referitor la estimarea cantitatii de
sange pierdut de pacient fotr-o hemoragie
externa sau exteriorizabila, ramane valabil
aforismul: ,,pacientul fntotdeauna va
supraestima cantitatea de sange pierdut tar
medicul fntotdeauna o va subestima $i
subtrata".
6.1. REECHILIBRAREA VOLEMICA
Tratamentul primar al �ocului
hemoragic este de a controla sursa de
sangerare cat mai curand posibil �i de a
inlocui fluidul pierdut. Solutiile
cristaloide sunt fluidele elective pentru
resuscitare.
Prima masura dupa stabilirea
diagnosticului de hemoragie este
administrarea a 2 L de solutie izotona de
clorura de sodiu sau solutie Ringer
34 I Hemoragia �i hemostaza
lactat ca raspuns la �ocul pierderii de
sange.
Administrarea lichidului trebuie
continuata pana la stabilizarea
hemodinamicii pacientului (cre�terea
TAS, scadere frecventei cardiace pana la
normalizare). Deoarece cristaloidele se
scurg rapid din spatiul vascular, fiecare
litru de solutie cristaloida extinde volumul
sangelui cu 20-30%; prin urmare, trebuie
administrate 3 L de lichid pentru a
cre�te volumul intravascular cu 1 L.
Mai pot fi utilizate �i alte produse, de
tipul coloizilor, solutiei HES, solutie Ringer
lactat 'insa posologia �i indicatiile acestora
fac obiectul altor cursuri.
6.2. TRANSFUZlA DE SANGE
MER (masa eritrocitara) sau sangele ar
trebui sa fie transfuzat 'in cazul i'n care
pacientul ramane instabil dupa 2000 ml
de solutii cristaloide administrate.
Pentru situatii acute, ar trebui sa se
administreze sange 0-negativ
necompensat. Se administreaza 2 U
incalzit (2 x 450ml) �i se reevalueaza
pacientul.
6.3. HEMOSTAZA
De cele mai multe ori hemostaza
reclama sanctiunea chirurgicala, 'in functie
de natura vasului lezat. Detaliile vor fi
discutate 'in continuare.
7. HEMOSTAZA
HEMOSTAZA cuprinde ansamblul
mecanismelor �i al procedurilor
responsabile de oprirea unei hemoragii.
Dupa modalitatea de stopare a hemoragiei,
hemostaza poate fi:
• Spontana;
• Provocata.
7.1.1. HEMOSTAZA SPONTANA
Reprezinta totalitatea fenomenelor
fiziologice, constand in toate mecanismele
coagularii sangvine ce conduc la oprirea
hemoragiei.
Hemostaza reglementeaza doua
procese esentiale ale vie!ii umane, prin
faptul ca mentine fluiditatea sangelui 'in
condi!ii fiziologice �i previne pierderea
excesiva de sange dupa leziune.
Hemostaza este reglata de
componentele peretelui vascular �i de
celulele sangvine �i de factorii de
coagulare umorali. In condi!ii normale,
aceste componente sunt implicate Intr-un
echilibru activ prin activarea, propagarea
�i terminarea cailor hemostatice. Acest
echilibru este tulburat de leziunile
vasculare, ducand la un raspuns
procoagulant, atunci cand este necesar.
Din pacate, tulburarile patologice pot sa
apara ca urmare a deficientelor factorului
de coagulare mo�tenit sau dobandit care
pot duce la sangerari sau tulburari
trombotice.
Hemostaza spontana poate avea loc
doar in cazul sangerarn vaselor
sangvine de calibru mic.
7.1.2. HEMOSTAZA PROVOCATA
Reprezinta totalitatea metodelor folosite
pentru a favoriza hemostaza spontana i'n
consecinta oprirea hemoragiei.
Hemostaza provocata este eficienta
pentru hemoragiile vaselor de orice
calibru �i se realizeaza In scop profilactic
�i/sau curativ.
7.1.3. HEMOSTAZA PROVOCATA iN
SCOP PROFILACTIC
Este utilizata preoperator �i perioperator
(In timpul interventiei chirurgicale), la
pacientii cu rise hemoragic crescut In
scopul prevenirii acesteia.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 35
7.1.4. HEMOSTAZA PROVOCATA iN
SCOP CURATIV
Este reprezentata de 2 entitati, dupa
cum urmeaza:
7.2. HEMOSTAZA
MEDICAMENTOASA.
In acest tip de hemostaza se
administreaza pacientului substante
hemostatice (coagulante) cu utilizare
GENERAL.A
Substante vasoconstrictoare:
adrenalina, noradrenalina,
efedrina, adrenostazin etc.;
- Substante neutralizante (sulfat de
protrombina), derivate din sange,
sange integral, vitamina K etc.
SUBSTANTE HEMOSTA TICE LOCALE
apa oxigenata, trombina, fibrina,
elastina �.a.m.d., substante care
sunt eficiente mai ales in cazul
hemoragiilor ,,in panza" (vezi
Subpunctul 2 din acest capitol);
frigul (refrigerarea locala) utilizata
in lipsa altar mijloace mai ales in
cazul HDS (hemoragiilor digestive
superioare) de etiologie gastro­
duodenala.
7.3. HEMOSTAZA CHIRURGICALA
Este reprezentata de toate mijloacele
chirurgicale ce due la oprirea temporara
sau definitiva a unei hemoragii. In
consecinta, se poate realiza o hemostaza
provizorie �i o hemostaza chirurgicala
definitiva.
a) HEMOSTAZA CHIRURGICALA
PROVIZORIE
Reprezinta o masura de prim ajutor a
pacientului avand ca �i scop controlul
hemoragiei, pana cand se poate aplica o
metoda de hemostaza definitiva.
In urma hemostazei, impropriu
denumite ,,chirurgicale" provizorii,
hemoragia se poate opri spontan sau poate
reaparea la intreruperea hemostazei
provizorii. Se realizeaza prin modificarea
pozitiei segmentului lezat �i prin
compresie.
MODIFICAREA POZITIEI SEGMENTULUI
LEZAT PENTRU CONTROLUL
HEMOSTAZEI
inseamna banala ridicare a
membrului lezat la verticala ceea
ce se va traduce in oprirea unei
hemoragii venoase �i aplicarea
unui pansament compresiv la
nivelul plagii.
mai poate fi realizata �i prin
flectarea puternicii. a antebratului
pe brat, gambei pe coapsa sau
coapsei pe abdomen. Pentru o
eficienta crescuta se poate aplica
un rulou din material textil la nivel
plicii de flexiune pentru a realiza o
compresie mai buna a arterei pe
planul osos. Membrul se poate
mentine flectat folosindu-se o
e�arfa / fa�a.
Aceste metode sunt bine de cunoscut in
caz de urgenta �i pot fi salvatoare de vieti
in lipsa altar metode, pana in momentul in
care pacientul poate fi transportat intr-un
serviciu chirurgical.
HEMOSTAZA PRIN COMPRESIE
Compresiune digitala - este o masura de
tip ,,Hail Mary': dar care poate ca�tiga
timpul necesar supravietuirii pacientului
pana la aplicarea unei metode de�,,
hemostaza definitive. N ecesita
identificarea tipului de hemoragie
(arteriala / venoasa) �i cunoa�terea
punctelor de electie in care vasele pot fi
36 I hemosraza

comprimate pe plan osos. In cazul unei COMPRESIA SELECTIVA

hemoragii mixte, este bine de retinut
faptul ca, compresiunea se realizeaza ,Jn
focar" (adica la nivelul plagii).

Tamponamentul compresiv se
realizeaza cu me�e sau comprese care
realizeaza o veritabila ,,plombare" a unei
cavitati pentru a opri o sangerare. Necesita
schimbarea frecventa, iar pentru a cre�te
eficacitatea se pot utiliza substante
hemostatice. Cand se realizeaza schimbare
me�elor, aceasta se va face 'imbiband
me�ele cu apa oxigenata pentru a le deta�a
mai facil �i pentru a minimaliza riscul
resangerarii.

Pensarea provizorie a vasului - implica

vizualizarea directa a capetelor vasului
lezat �i aplicarea unei pense la nivelul
acestuia pentru a opri hemoragia. Pensa va
ramane pe loc, plaga bandajata �i pacientul Compresia arterei carotide primitive (pe
va fi transportat 'intr-un serv1cm marginea anterioara a SCMI pe tuberculul
chirurgical in vederea hemostazei cartotidian)
definitive.

Sutura etan�a a tegumentelor - necesita

anestezie locala, pentru realizare, �i va
conduce la formarea unui hematom care,
prin cre�terea presiunii poate conduce la
oprirea hemoragiei.

Hemostaza prin compresie la distanta

Exista doua tipuri - selectiva �i
circulara, fiecare pretandu-se anumitor
zone anatomice. Compresia se face la
nivelul vasului lezat dar la distanta de
plaga prin compresiune digitala sau cu
pumnul (vezi mai jos).

Compresia arterei subclaviculare

(la nivelulfosei supraclaviculare)
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 37
Compresia arterei femurale
Compresia aortei abdominale (pe corpii
vertebrali) cu verificarea prezentei pulsului la
nivelul arterei Jemurale
COMPRESIE CIRCULAR.A
Este eel mai cunoscut tip de
compresie. Utilizeaza garoul pentru a
prinde un segment de membru
circumferentiar. Nu mai reprezinta o
metoda des utilizata, 1ntrucat prezinta
numeroase efecte nedorita, fosa, In
conditiile lipsei metodelor ,,superioare" de
hemostaza poate realiza diferenta dintre
supravietuirea �i decesul pacientului.
Este o metoda eficienta, dar trebuie
aplicata pentru o perioada limitata de
timp, in caz contrar se produc leziuni
ischemice, la nivelul membrului respectiv,
sau poate conduce la �ocul de degarotare.
�ocul de degarotare reprezinta reintrarea
in circulatia sangvina, datorata desfacerii
garoului, a tuturor metabolitilor �i
produ�ilor toxici rezultanti In urma lipsei
aportului sangvin.
Garoul se va aplica DOAR la nivelul
unui membru �i NU se va aplica niciodata
la nivelul gatului. Se va aplica cat mai
aproape de plaga pe segmente de membru
cu un singur os, principiul de functionare
fiind compresia arteriala pe plan�l osos
dur. Aplicarea garoului la nivelul gambei
este inutila, aceasta manevra neputand
controla sangerarea (datorita existentei a
2 planuri osoase cu circulatie arte�iala
necomprimabila 1ntre ele tibia �i
peroneul).
La nivelul garoului se va plasa o
hartie pe care va fi trecuta ora �i minutul la
care a fast strans garoul. Garoul NU
trebuie mentinut mai mult de 2 ore. La
fiecare 30 de minute dupa plasarea
garoului acesta se va slabi pentru 10-15
minute moment in care hemostaza se face
digital. �ocul de degarotare este similar ca
�i fiziopatologie �i aspect clinic, sindromul
de strivire (,,crush syndrome") care va fi
discutat In cadrul altor discipline.
Garoul se va aplica:
deasupra locului de sangerare a
unei artere;
dedesubtul plagii daca sangerarea
este de cauza venoasa.
b) HEMOSTAZA CHIRURGICALA.
DEFINITIVA
Aceasta metoda reprezinta modalitatea
optima de oprire a unei sangerari,
metodele de hemostaza provizorie fiind
doar cu caracter premergator. Hemostaza
chirurgicala definitiva este o manopera
chirurgicala care se va desfa�ura de
preferinta Ill sala de operatie cu
respectarea masurilor de asepsie �i
antisepsie. Tehnicile care se pot utiliza
sunt dupa cum urmeaza:
38 I �i hemostaza
Sutura in masa a tesuturilor sau
a�a numita ,,sutura in X". Se
preteaza hemoragiilor difuze, ,Sn
panza", cand vasele nu sunt de
calibru mare sau nu se pot
evidentia capetele vasului.
Ligatura vasculara este cea mai
des utilizata �i eficienta metoda. Se
poate realiza ligatura directa a
capatului arterial sau ligatura
,,sprijinita" (se trece firul
transfixiant prin vas apoi se
ligatureaza). Pentru vasele de
calibru mic se pot utiliza fire
resorbabile In timp ce pentru
vasele de calibru mediu / mare sunt
recomandate firele neresorbabile.
Sutura vasculara - cu fire
neresorbabile in maniera termino­
terminala sau prin interpunerea
unui patch / grefon sintetic. Sutura
se efectueaza in acele conditii cand
vasul nu poate fi ligaturat, datorita
compromiterii circulatiei in
teritoriul deservit de acesta. Sutura
vasculara se efectueaza de obicei cu
fire atraumatice 5.0 sau 6.0 In
surjet sau cu fire separate.
- Aplicarea de clip-uri este o
tehnica frecvent utilizata mai ales
In chirurgia laparoscopica, ce
implica amplasarea unui clip (de
titan/plastic/resorbabil) pentru a
controla hemoragia. Aplicarea clip­
urilor se face cu aparatura speciala
iar clip-ul va fi aplicat mereu
perpendicular pe vas.
Cauterizarea - eel mai frecvent se
realizeaza cu ajutorul bisturiului
electric (electrocauterizare,
fotocoagulare laser,
criocauterizare). Mai poate fi
realizata �i chimic utilizand
substante ca nitratul de Ag sau
clorura de Fe 4%. Utilizarea
metodei din urma este limitata.
Materialele hemostatice sunt
reprezentate de materiale care au
la baza lor celuloza oxidata, sau
fibrina �i care, aplicate la nivelul
unei zone hemoragice (! Hemoragie
difuzii, ,,fn panzii'1 sunt capabile se
realizeze hemostaza. Cel mai de
sunt utilizate produse de tipul
Gelafoam, Gelaspon, Oxigel,
Surgicel, Floseal �i TachoSil.
INSTRUMENTE DE SIGILARE-SECTIUNE
Acestea sunt reprezentate de
aparate dezvoltate in ultimi ani a caror
scop este fie:
• realizarea hemostazei la nivelul unui
tesut
• realizarea hemostazei urmata de
sectionarea tesutului
• cauterizarea unui organ
parenchimatos (ficat) urrnata de
sectionarea acestuia intr-un camp
avascular
Cele rnai des utilizate instrurnente de
acest tip sunt:
✓ LigaSure®
✓ Sonicision Ultrasonic®
✓ Bi-CLAMP®
✓ BiCISION®
✓ HARMONIC ACE/ Wave Scalpel®
✓ ArgonBeam Coagulator Ablation®
✓ ThunderBeat®
✓ Habib®
INTREBARI
RECAPITULATIVE
1. Hematemeza poate proveni din
urmatoarele segmente ale tubului
digestiv, cu exceptia:
 Elemente de serniologie chirurgicala pentru studenti, Volurnul I I 39

a. Esofag c. Bradipneea
b. Stomac d. Scotoame, amauroza pasagera
c. Duoden 9. Hemostatice locale sunt urmatoarele
d. Heon substante:
2. Hemoragia arteriala nepulsatila este a. Trombina
caracteristica leziunii de: b. Adrenalina
a. Aorta c. Fibrina
b. Vena cava inferioara d. Noradrenalina
c. Artera femurala superficiala 10. Hemostaza chirurgicala definitiva
d. Artera pulmonara implica:
3. Hemoragia se imparte dupa cauza a. Aplicarea garoului
generatoare in: b. Ligatura vasculara
a. Traumatice c. Aplicarea de clipuri
b. Chirurgicale d. Compresia digitala selectiva
c. Medicale
d. Netraumatice
4. Dupa gravitate, Clasa III a
hemoragiilor se caracterizeaza prin:
a. Hipotensiune severa
b. 30-40 respiratii/minut
c. Anxietate crescuta
d. Puls > 120 bpm
5. Pacienpi cu sindroame hemoragice
cornice oculte se caracterizeaza prin:
a. Hipoproteinemie
b. Hemoconcetratie
c. Hemodilutie
d. Scaderea numarului reticulocitelor
6. Cauze de hemoragie in sfera genitala
sunt urmatoarele, cu exceptia:
a. Placenta praevia
b. Sarcini ectopice rupte
c. Boala Crohn
d. Chistul ovarian rupt
7. Fiziopatologic, intr-o hemoragie,
compensarea oxigenarii in prezenta
unui numar scazut de hematii se
realizeaza prin:
a. Cre�terea frecventei respiratorii
b. Cre�terea vitezei de circulatie la
nivelul microcirculatiei
c. Scaderea volumului eritrocitar
restant
d. Mobilizarea sangelui din depozite
8. Semne generale ale unei hemoragii
sunt:
a. Paloarea mucoasa �i tegumentara
b. Bradicardia
lji hemostaza
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l j 41
TRAUMATISMELE PARTILOR
MOI. POLITRAUMA
1. Definitii �; c/asificare
2. Contuziile
3. Plagile
4. Vindecarea �; cicatrizarea p/agilor
1. DEFINITII �I CLASIFICARE
TRAUMATISM - ansamblul tulburarilor
de ordin local ;,i general, care apar in urma
actiunii unui agent extern violent.
Tulburarile de ordin local reprezinta
foearul lezional, In timp ce efectele
sistemice generale, dependente de
gravitatea leziunilor ;,i capacitatea de
adaptare a organismului reprezinta
sindromului lezional.
POLITRAUMATISM - cea mai corecta
definitie a politraumei se realizeaza in
termenii scorului de severitate a injuriei
(ISS = Injury Severity Score), politrauma
fiind reprezentata de un scar ISS > 16.
Acest lucru este datorat faptului ca
scorul de severitate, pe langa suita de
elementele anatomice incluse, apreciaza ;,i
gravitatea leziunilor ;,i le organizeaza in 6
nivele de severitate pentru 6 regiuni
diferite ale corpului, folosind pentru
fiecare regiune ;,i elemente de ordin
functional. Suma patratelor celor mai
grave 3 leziuni constituie de fapt scorul
ISS. Mai multe detalii despre politrauma
vor fi discutate, cu siguranta in cadrul
cursurilor de Medicina de Urgenta.
5. Entorse, luxatii
6. Politraumatisme/e
7. Tntrebiiri recapitulative
Politrauma ca ;,i entitate in
Romania este, fo mod laic, reprezentata de
prezenta a 2 sau mai multe leziuni
severe, la nivelul a eel putin 2 zone
diferite ale corpului, dintre care eel
putin una, sau suma tuturor leziunilor
pune In pericol viata pacientului.
CONTUZIE - totalitatea modificarilor
functionale ;,i structurale produse In urma
actiunii unui agent extern violent, cu
energie cinetica mare, fara
compromiterea integritatii tegumentare
sau a mucoasei. Actiunea agentului
determina aparitia unor leziuni de
suprafata (reprezentate de contuziile
superficiale - prin afectarea structurilor
tegumentare ;,i hipodermice, fara rasunet
sistemic important), cat ;,i In profunzime
contuzii profunde.
PLAGA - Ruptura a tesuturilor provocata
de un agent extern (ranire, arsura etc) sau
de o interventie chirurgicala; solutie de
eontinuitate tegumentara.
CLASIFICARI
Nu se poate realiza o clasificare a
,,plagilor" fara a discuta initial despre
agentii ce pot produce plagile ;,i
mecanismele de actiune. Din punct de
vedere a agentilor ce pot produce
traumatisme sau politraumatisme, cei mai
importanti sunt:
• Agenpi fizici;
• Presiunea - barotrauma;
• Eleetricitatea;
 • Caldura - leziuni termice;
• Frigul - leziuni de 1nghet.
Ace§ti agenti traumatici pot actiona
solitar fosa, In functie de mediu pot
conlucra rezultand In aparitia unor
traumatisme complexe cu mai multi
factori etiologici. Din punct de vedere al
frecventei, agentii fizici sunt cei mai des
1ntalniti. Mecanismul de actiune poate fi
reprezentat de:
• Impact direct (compresie, strivire,
taiere);
• Unda de �oc (explozii etc);
• Acceleratie / deceleratie.
Rezultatul acestor mecanisme de acpune a
agentilor fizici sunt: contuziile
(traumatismele inchise) §i plagile
(traumatismele deschise). Contuziile se
clasifica In contuzii superficiale §i
profunde:
CONTUZH SUPERFICIALE - nu
intereseaza structurile profunde.
• Echimoza;
• Escoriatiile;
• Hematoamele;
• Seromul.
CONTUZH PROUNDE - care intereseaza §i
Iezeaza 'i'ntr-o anumita masura structuri
nervoase sau tendinoase, vase, organe
cavitare sau paranchimatoase. In ordine
topografica, ele afecteaza:
• Structuri fasciale §i aponevrotice;
• Elemente osteoarticulare;
• Elemente viscerale;
• Elemente vasculare etc.
Clasificarea plagilor se face dupa mai
multe criterii, prezentate 'i'n cele ce
urmeaza:
a. Dupii agentul traumatic:
a. Mecanic
• Plagi prin taiere sau
intepare;
• Plagi mu�cate;
• Plagi prin contuzie
(zdrobire, strivire,
smulgere);
• Plagi prin arme de
foe.
b. Termic: flacari, frig;
c. Chimic: saruri, acizi, baze;
d. Ionizant: radiatii UV,
gamma, beta etc.
b. Dupii modalitatea de producere a
pliigii:
a. Accidentale (accidente de
circulatie, munca etc);
b. Intentionale (agresiuni,
autolitic);
c. Iatrogene.
c. in functie de numiir:
a. Unice;
b. Multiple.
d. in functie de profunzime:
a. Superficiale (suprafasciale);
b. Profunde:
NEPENETRANTE (nu
depa§esc seroase, pot fi
oarbe, 1n seton);
c. Profunde PENETRANTE
(depa§esc seroase) cu sau
fara interesare viscerala
adica PERFORANTE
respectiv NEPERFORANTE.
e. in functie de topografie:
a. Plagi ale extremitatii
cefalice;
b. Plagi ale trunchiului;
c. Plagi ale membrelor.
f. in functie de timpul scurs de la
actiunea agentului traumatic:
a. Plagi recente ( < 6 ore);
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 43
b. Plagi vechi (> 6 ore, zile,
etc).
g. Dupa criteriul evolutiv:
a. Plagi simple;
b. Plagi complicate.
h. Dupa gradul de contaminare:
a. Plagi curate;
b. Cu contaminare minima;
c. Contaminate;
d. Infectate.
2. CONTUZIILE (traumatismele
inchise)
Sunt reprezentate de totalitatea
modificarilor functionale �i structurale
produse 1n tesuturi, 1n urma actiunii unui
agent vulnerant, fara compromiterea
integritatii tegumentului sau a mucoasei
Presupun doua mecanisme lezionale
principale:
• Compresie/ strivire - rezulta
grave alterari la nivelul tesuturilor
prin rupere, compresie �i disfunctie
In aportul sanguin tisular;
• Mi�care diferentiata a unor
structuri anatomice partial fixate
(ruptura aortei descendente).
Ambele mecanisme produc aparitia, la
nivelul tesuturilor, a unor deformari fizice
de fntindere, forfecare, strivire. Cand
factorul traumatic depa�e�te elasticitatea
sau vascozitatea tesuturilor, se produce
ruptura acestora. Nu exista o proportie
directa 1ntre extinderea leziunilor
superficiale (vizibile) �i cele profunde, nici
1ntre intensitatea fortei �i amploarea
leziunilor interne.
CONTUZHLE SUPERFICAILE
• Echimoza - Pata de culoare ro�ie­
vinetie, evoluand pana la galben,
care apare pe piele datorita
infiltrarii tesuturilor cu sange
(vanataie). Pot sa apara precoce
sau tardiv de actiunea agentului
traumatic, local sau la distanta
(brachio-pectorala, palpebrala
perioculara, retromastoidiana etc.)
Nu necesita tratament. Se resorb
spontan i'n 3-4 saptamani.
• Escoriatii - sau laic ,julitura", este
o leziune u�oara, superficiala a
pielii sau a mucoaselor.
Caracteristic este faptul ca nu
depa�e�te tegumentul (nu
intereseaza �i tesutul subcutanat).
Necesita debridare (Indepartarea
resturilor de pamant, mizerie etc)
�i pansament. Se vindeca de obicei
cu cicatrice.
• Hematomul - ,,pseudotumora" ce
contine o aglomerare de sange
1nchistata provocata de ruperea
spontana sau traumatica a unor
vase sangvine. Poate aparea la orice
nivel. Necesita tratament, datorita
complicatiilor pe care le poate
produce: compresie sangvina,
nervoasa etc, sangerare activa. Pot
sa apara la orice nivel, 1n functie de
intensitatea �i unghiul agentului
traumatic (hematoame ale
membrelor, epicraniene sau
hematoame intraabdominale
hematomul retroperitoneal etc.).
• Revarsatul sero hematic
subcutanat Morell - Lavallee
(hematomul supra - aponevrotic al
peretelui abdominal) apare de
obicei dupa impactul tangential al
agentului traumatic cu peretele
abdominal profund de pe suprafata
rezistenta a aponevrozei de foveli�
a mu�chilor abdominali. Clinic se
constata bombarea mai mult sau
mai putin i'ntinsa a tegumentelor,
44j
fluctuell!a si echimoze cutallate.
Daca intinderea decolarii este
mare, tegumelltele supraiacente
devill prin ischemie reci, cianotice,
insensibile �i mai tarziu se pot
necroza. Tratamentul revarsatelor
sero - hematice mici consta
Ill punctia evacuatorie cu un ac
gros In zona cea mai decliva (cea
mai joasa), urmata de evacuare,
eventual illtroducere de alltibiotice
�i pansament compresiv local.
• Seromul - este un revarsat
(scurgere) limfatica care se
produce ca urmare a unui
traumatism ce actioneaza violent,
tangential fa!a de planurile
tegumentare. Este o colectie
nedureroasa, bine delimitata, cu o
evolutie uzuala spre resorbtie.
Daca se practica punctie, se va
exterioriza un lichid sero-citrin.
Aceasta entitate mai poate aparea
�i In context postoperator
(seroame postoperatorii dupa
chirurgia eventratiilor, glandei
tiroide etc).
CONTUZHLE PROFUNDE
Contuzii musculare - hematom profulld,
subaponevrotic, dezvoltat In interiorul
unei loje musculare. Clinic apare o
tumefactie extinsa, difuza, dureroasa
spontan �i la palpare, la contractia
musculara �i mobilizare. Apare Impastarea
locala, ± echimoza. In evolutie se pot
suprainfecta �i pot termilla fenomene de
compresie venoasa, arteriala sau
nervoasa. De cele mai mule ori se resorb �i
se cicatrizeaza prill fibroza.
Contuziile organelor - In functie de
intensitatea agentului traumatic,
colltuziile pot sa intereseze �i orgalle
intraabdominale sau intratoracice.
Acestea necesita, In primul rand,
diagnostic (de cele mai multe ori
imagistic) �i In functie de organul lezat,
supraveghere ulterioara.
(traumatismele
deschise)
Plagile sunt traumatisme deschise care
presupun existenta unei discolltilluitati
tegumentare sau mucoase (a unei solu!ii
de continuitate).
- solutie de continuitate ce este
reprezentata de zona de fotrerupere a
continuitaW tegumentare avand marginile
(buzele plagii), fie regulate (In cazul
plagilor prin taiere), fie anfractuoase
(plagile prin contuzie). Printre marginile
plagii se poate extravaza sange, puroi, �i se
pot decela structurile profunde.
Apare, de asemenea, �i durere
cauzata de expunerea terminatiilor
nervoase libere, impotenta functionala Ill
grade diferite In fullc!ie de localizare �i
structurile interesate de plaga (vezi
Clasificarea plagilor).
PLAGILE iNTEPATE
Prezillta un orificiu tegumelltar mic,
margini dare, leziuni de traiect, Ill "fund de
sac", pot fl profunde, penetrante sau
perforante, cu rise infectios (anaerobi).
Clinic apare edemul, echimoza locala,
cheag-uri
• Plagi speciale artropode,
mu�catura de �arpe - predomina
fenomenele generale.
Tratament - eel mai important este
realizarea unui bilant lezional (adica ce
structuri / orgalle sunt lezate) �i sa nu ne
lasam influenta!i de ,,mirajul primei
leziuni". Odata realizat acest bilant
lezional, tratamentul va fl adaptat
structurilor interesate.
Spre exemplu, o plaga toracica prill
In!epare poate sa intereseze doar tesutul
subcutanat �i sa nu necesite alt tratamellt
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumu! I 145
In afara de eel uzual al plagilor. insa,
aceea§i plaga poate sa perforeze pleura §i
sa penetreze plamanul cauzand un hemo­
pneumo-torace care poate pune viata
pacientului In pericol.
PLAGILE TAIATE
Clinic, prezinta, de obicei, margini
nete, regulate, departate prin eversarea
tesutului adipos, destructii tisulare mici,
dar pot fi §i profunde - nervi, trunchiuri
vasculare, tendoane, capsule etc. Prezinta
un rise infectios mai redus. Factorii de
gravitate sunt reprezentati de: hemoragia
externa, profunzimea §i traiectul,
caracterul penetrant sau perforant.
Beneficiaza de tratamentul uzual al
plagilor.
PLAGILE MU�CATE
Sunt plagi compuse prin fosumarea
mai multor mecanisme de actiune:
fotepare �i zdrobire sau taiere - grave prin
sumarea mecanismelor �i prin potentialul
septic. Mu§caturile de om prezinta un
deosebit potential septic datorita florei
cavitatii bucale. lnfectiile sunt de obicei
polimicrobiene, mixte, aerobe si anaerobe,
cu atat mai severe cu cat caracterul contuz
al plagii este mai pregnant �i distrugerile
de tesuturi mai extinse.
in cazul plagilor mu§cate,
indiferent de etiologia agentului
traumatic, tratamentul chirurgical se va
rezuma la toaleta �i lavajul plagii,
pansament, antibioterapie §i In functie de
evolutie, sutura secundara (la distanta,
dupa 3 zile de antibioterapie). Acest tip de
plaga, In general, NU se sutureaza per
primam.
Un alt aspect important este, 1n
cazul plagilor mu§cate de animale (caini,
pisici, animale salbatice, liliac ), stabilirea
indicatiei de administrarea a vaccinului
antirabic. Vaccinul se va administra fo caz
de rabie confirmata sau necunoscuta la
animalul care a cauzat plaga.
PLAGILE CONTUZE
Clinic, prezinta margini
tegumentare neregulate, cu zone de
lambouri devitalizate. Sunt prezente, de
obicei, leziuni prin zdrobire ale tesuturilor
subiacente. Mecanismul de actiune este
reprezentat de zdrobirea fotre 2 planuri
dure, tractiune sau torsiune. Prezinta un
rise infectios major. Beneficiaza de
tratamentul uzual al plagilor cu mentiu1ea
ca, pentru o vindecare buna este necesara
transformarea unei plagi cu margini
neregulate, Intr-o plaga liniara (plaga
taiata).
PLA.GILE PRIN ARME DE FOC
Acest tip de plagi prezinta cateva
caracteristici ce le diferentiaza din punct
de vedere al tratamentului de plagile
uzuale. in prima instanta, sunt plagi cu
energie cinetica mare, prezentand un
orificiu mic de intrare, unda de §Oc, con de
penetratie sau de distrugere In tesut. Sunt,
de asemenea, plagi In care fenomenul de
retenfie este frecvent fotalnit. Acest
fenomen este reprezentat de prezenta In
plaga, de cele mai multe ori profund a
proiectilului, schijelor, textilelor etc.
Aceste elemente cauzeaza, datorita
cineticii, distrugeri mari, devitalizari,
fracturi §i au un rise infectios major cu o
evolutie potential grava. In lipsa
fenomenului de retentie (arme de calibru
mic etc.), orificiul de ie§ire este mai mare
§i anfractuos rezultand o plaga bipolara
(element caracteristic).
Plagile prin impu§care au un
mecanism complex, In producerea lor fiind
implicate urmatoarele elemente:
• Formarea cavitatii definitive -
reprezinta traiectoria glontului
prin organism �i este produsa prin
zdrobirea tesuturilor incepand de
la orificiul de intrare pana la
orificiul de ie§ire ( care este de 2-3
ori mai mare);
• Fragmentarea glontului duce la
marirea suprafetei de destructie
tisulara (,,hollow-point" bullets);
• Aparitia de fragmente osoase care
actioneaza ca adevarate proiectile;
• Cavitatia temporara - extinderea
radiala a plagii; este asemanata cu
undele produse In jurul sau de
corpul unui footator ce a plonjat in
apa.
TRATAMENTUL PLAGILOR
GENERAUTAJI
Ca §i in tratamentul oricarei alte
patologii, primul aspect In tratamentul
plagilor este diagnosticul corect §i
complet al tuturor afectiunilor pentru care
pacientul se prezinta, adica realizarea unui
bilant lezional.
ANAMNEZA. Pus In fata unui pacient cu o
plaga, clinicianul trebuie sa obtina
anumite detalii care stabilesc atat conduita
terapeutica cat si cea diagnostica
(investigatii suplimentare). Trebuie
obtinute de la pacient sau de la
apartinatori / paramedici (in fata unui
pacient incon§tient) eel puti urmatoarele
detalii:
• Care a Jost mecanismul de actiune?
(taietura cu un cutit, mU§Catura de
caine cunoscut / necunoscut,
accident rutier - ce pozitie avea
pacientul in ma§ina, purta sau nu
centura de siguranta, s-au
declan§at airbag-urile sau nu, ce tip
de impact (frontal / lateral / din
spate etc). Aceste elemente pot
ghida cu pnvire la actiunea
diagnostica ulterioara.
Spre exemplu, in cazul unui
pacient implicat intr-un accident
auto, pasager dreapta fa!a, purtator
de centura de siguranta, cu
declan§are de airbag iar impactul in
decursul accidentului a fost lateral
dreapta, ne putem a�tepta, din
punct de vedere al leziunilor
cauzate de agentul traumatic la:
Leziuni hepatice (rupturi);
Fracturi costale drepte;
Fractura clavicula dreapta;
Fractura sternala etc.
• Cat timp a trecut de la accident ?
Din punct de vedere al plagilor, este
deosebit de important a se retine
faptul ca, orice plaga mai veche de
6 ore de la debut, indiferent de
mecanismul de actiune �i de gradul
de contaminare, este considerata
contaminata �i nu se sutureaza.
Tratamentul In cazul acestor plagi
este reprezentat de toaleta �i
lavajul plagii, hemostaza, sutura de
aproximare (in cazul plagilor largi,
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumu! I I 47
cu doar cateva fire, nu ermetic,).
Aceste manevre locale sunt urmate
de antibioterapie sistemica, timp
de 3 zile (In functie de aspectul
local, timpul scurs de la accident
etc) §i de reevaluare cu sutura
plagii per secundum.
In linii mari, pentru marea majoritatea
a plagilor se urmeaza o schema de
tratament, In principal local, dar §i general,
cand situatia o impune. Etapele
tratamentului pot fi sistematizate dupa
cum urmeaza:
a) Inspecµa pliigii - aceasta etapa, In mod
evident se realizeaza dupa Indepartarea
pansamentului temporar, realizat de
pacient sau de catre paramedic.
Chirurgul va inspecta, vizual, plaga,
pentru a determina: extensia,
profunzimea, lezarea altor structuri
(vase, tendoane etc), caracterul
hemoragic (arterial / venos), prezenta
materialelor straine In plaga etc.
b) Cuantificarea impotenp!i functionale
$i a sensibilitii.tii - spre exemplu, In
plagile mainii §i a degetelor, este
important a decela daca exista o
impotenta functionala secundara lezarii
unui tendon. Pacientul va fi rugat sa
realizeze mi§cari de flexie sau extensie,
pentru a determina aceste aspecte. Este
util a se realiza aceste mi§cari §i
comparativ, la nivelul membrului
sanatos (ex: strangerea mainilor
chirurgului de catre pacient pentru a
determina daca exista modificari In
forta aplicata). Sensibilitatea se poate
testa atingand zonele distal de plaga §i
Intreband pacientul daca simte
contactul.
c) Respectarea regulilor de asepsie $i
antisepsie - In vederea realizarii
toaletei locale chirurgul trebuie In
prima instanta se respecte masurile
uzuale de asepsie §i antisepsie, adica sa
lucreze steril. Segmentul de membru ce
contine plaga va fi ,,spa.lat" cu Betadina
In jurul plagi (nu In plaga) §i va fi izolat
cu campuri sterile. ,,Spalarea
chirurgicala" a plagii se va realiza
centrifug (dinspre plaga spre exterior)
In cazul plagilor ,,curate" (fara puroi) §i
centripet In cazul plagilor cu secretii
patologice (puroi) pentru a nu
contamina tesuturile vecine. in practica
curenta exista diverse kitt-uri pentru
solutionarea chirurgicala a plagilor ce
contin instrumente chirurgicale sterile
(pensa chirurgicala, foarfeca, portac,
pansamente etc). Bineinteles, este de la
sine Inteles faptul ca, la realizarea
campului steril de lucru se utilizeaza
manu§i chirurgicale sterile.
d) Anestezia localii / generalii - fo
functie de extensia plagii poate sa fie
suficienta doar anestezia locala dar
poate sa fie necesara o anestezie de
conducere sau chiar anestezia generala.
Anestezia locala se realizeaza dupa
principiile cunoscute, cu seringa / ac
steril §i cu Lidocaina 1% sau 2% diluata.
e) Toaleta $i lavajul pliigii: consideram
oportuna ca aceasta etapa din
tratamentul unei plagi sa fie realizata
dupa administrarea anesteziei locale
fotrucat este o manevra dureroasa.
Toaleta locala poate fi realizata In 2
moduri: toaleta mecanica §i toaleta
chimica. Toaleta mecanica consta In
fodepartarea mecanica a resturilor
vestimentare, telurice, a sticlei, a altor
fragmente decelate In plaga cu ajutorul
instrumentelor chirurgicale (nu cu
mana - rise de Intepare / taiere).
Practic, aceasta etapa reprezinta
debridarea pliigii. Toaleta chimica
implica utilizarea apei oxigenate (HzOz)
care are un efect mixt asupra plagii:
curatire mecamca prin actiunea
efervescenta §i hemostaza. Ultima etapa
este lavajul bogat al plagii cu ser
fiziologic pentru a fodeparta
substantele utilizate (HzOz, Betadina
etc.). La finalul acestei etape, plaga
trebuie sa fie curata, fara resturi vizibile
§i fara prezenta altor substante In plaga.
f) Explorarea plii.gii - In timp ce se
realizeaza toaleta §i lavajul plagii,
chirurgul va realiza §i explorarea plagii.
De cele mai multe ori, o explorare
48 I Infectiile in chirurgie
digitala este suficienta pentru a
determina profunzimea leziunilor $i
extensia laterala a plagii (decolari
tegumentare de pe fascie care nu sunt
vizibile la inspectie). De multe ori, insa,
pot fi necesare instrumente (stilet
butonat etc.) pentru a realiza $i o
explorare instrumentala a plagii. Tot 1n
cursul explorarii $i sub protectia
anesteziei se pot decela $i leziunile
conexe: sectiuni partiale / totale de
tendoane, vene, nervi, artere.
g) Hemostaza - Se realizeaza prin ligatura
vaselor cu fire resorbabile, 1ntotdeauna
la vedere. Poate reprezenta prima
manevra care se impune in fata unor
plagi cu hemoragie mare. Nu trebuie
uitate manevrele de hemostaza prin
compresiune, care pot oferi un camp
curat pentru hemostaza chirurgicala.
h) Identificarea �; tratamentul
leziimilor asociate in focar - tot 1n
cursul explorarii plagii se realizeaza $i
identificarea leziunilor asociate la
nivelul focarului lezional $i tratamentul
acestora, In functie de caz. Se pot realiza
miorafi (sutura musculara),
tendonorajii (sutura tendonului) etc. In
aceasta etapa se realizeaza refacerea
structurilor 1n planuri anatomice,
dinspre profunzime spre suprafata,
respectand principiul ro�u la ro�u $i
alb la alb, adica se sutureaza structurile
de acela$i fel.
i) Regularizarea marginilor plii.gii - 1n
cazul plagilor cu margini neregulate sau
cand marginile sunt devitalizate,
aceasta manevra este imperios
necesara pentru o vindecare corecta $i
rara complicatii. Implica sectionarea cu
foarfeca sau bisturiul a buzelor plagii
devitalizate. Se va 1ncerca, pe cat
posibil, sectionarea a cat mai putin
tegument, minimul necesar. Aceasta
manevra este necesara mai ales 1n cazul
plagilor taiate flex / circular care, din
cauza vitezei mari de rotatie a lamei
realizeaza o veritabila ,,cauterizare" a
marginilor plagii.
j) Sutura tegumentara - aceasta etapa
de final implica utilizarea mijloacelor de
1nchidere tegumentara pe care
chirurgul le are la dispozitie: fire
resorbabile, neresorbabile, capse,
adeziv tegumentar, Steri-strip-uri etc.
De cele mai multe ori se utilizeaza
sutura cu fire neresorbabile fo maniera
Blair-Donati (vertical - mattress
suture). Numarul de suturi utilizate $i
pasul (distanta intre suturi) sunt
dependente de la caz la caz. De principiu
vom utiliza minimul de suturi necesare
pentru a realiza afrontarea pliigii
(aducerea marginilor plagii in contact
intim una cu alta, fara a le strangula).
k) Pansamentul plagii - se realizeaza
dupa normele cunoscute utilizand
pansamente sterile care trebuie sa
ACOPERE plaga 1n 1ntregime.
Pansamentele pot fi uscate sau umede
(Imbibate fo diferite solutii). Ele var fi
fixate de tegumentul sanatos din jur cu
ajutorul leucoplastului sau se va realiza
o 1nfa$are a plagii conform uzantelor.
4. VINDECAREA �I
CICATRIZAREA PLAGILOR
Procesele de regenerare $i de reparare
a tesuturilor constau 1ntr-o secventa de
evenimente moleculare $i celulare care
apar dupa debutul unei leziuni tisulare
pentru a restabili tesutul deteriorat. Fazele
de remodelare a matricei exsudative,
proliferative $i extracelulare sunt
evenimente secventiale care apar prin
 Elemente de semiologie chirnrgicala pentru studenti, Volumul I I 49
integrarea proceselor dinamice care
implica mediatori solubili, celule sanguine
§i celule parenchimale. Fenomenele
exsudative care au loc dupa vatamare
contribuie la dezvoltarea edemului tisular.
Stadiul proliferativ urmare§te reducerea
zonei de leziuni tisulare prin contractarea
miofibroblastelor §i fibroplaziei. in acest
stadiu, pot fi observate lllca procese de
angiogeneza §i reepitelizare. Celulele
endoteliale sunt capabile sa se diferentieze
Ill componente mezenchimale §i aceasta
diferenta pare a fi orchestrata in mod fin
de un set de proteine de semnalizare
specifice.
Etapele vindecarii plagilor din punct de
vedere al modificarilor tisulare sunt
urmatoarele:
• faza de hemostaza;
• faza inflamatorie;
• faza de proliferare;
• faza de maturizare.
FAZA HEMOSTAZEI - hemostaza este
procesul de oprire a sangerarii prin
coagulare. Hemostaza lllcepe cand sangele
,,scapa" din corp. Primul pas al hemostazei
este cand vasele de sange se strang
(vasoconstrictie) pentru a limita fluxul
sanguin. Apoi, plachetele se lipesc
impreuna pentru a sigila spargerea in
peretele vasului de sange. in cele din urma,
coagularea are loc §i intare§te dopul de
trombocite cu fire de fibrina care sunt ca
un agent de legare moleculara. Stadiul
hemostazei vindecarii ranilor are loc
foarte repede. Trombocitele adera la
suprafata sub-endoteliului 1n cateva
secunde de la ruperea peretelui epitelial al
unui vas de sange. Dupa aceea, primele fire
de fibrina incep sa adere in aproximativ
§aizeci de secunde. Pe masura ce plasa de
fibrina incepe sa se formeze, sangele este
transformat din lichid in gel prin
procoagulanti §i eliberarea de
protrombina. Formarea unui tromb sau a
unui cheag mentine trombocitele §i
celulele sanguine prinse Ill zona de
vindecare. Trombul este important in
etapele de vindecare a ranilor, dar devine
o problema daca se deta§eaza de peretele
vasului putand provoca un accident
vascular.
FAZA INFLAMATORIE - inflamatia este a
doua etapa a vindecarii plagilor §i incepe
imediat dupa actiunea agentului
traumatic, cand in interstitiu apare
transudatul (apa, sare §i proteine) care
determina edemul local. Inflamatia
controleaza sangerarea §i previne infectia.
Blocarea realizata de edem permite
deplasarea celulelor implicate in procesul
de reparatie, la nivelul injuriei. in timpul
acestei faze inflamatorii, celulele
deteriorate, agentii patogeni §i bacteriile
sunt indepartate din zona de vindecare.
Celule albe din sange, factori de cre§tere,
substante nutritive §i enzime determina
edemul, caldura, durerea §i ro§eata
frecvent observate in timpul acestei etape
de vindecare a ranilor ( semnele celsiene).
Inflamatia este o parte naturala a
procesului de vindecare a ranilor §i este
doar problematica daca este prelungita
sau excesiva.
FAZA PROUFERATIVA este
reprezentata de reconstructia tesuturilor
cu tesut nou format din colagen §i matricea
extracelulara. in faza proliferativa, ranile
se contracta pe masura ce se construiesc
noi tesuturi. in plus, o noua retea de vase
de sange trebuie construita astfel, incat
tesutul de granulatie sa fie sanatos §i sa
primeasca suficient oxigen §i nutrienti.
Miofibroblastele determina contractia
plagii prin prinderea marginilor plagii §i
retractia acestora folosind un mecanism
similar cu eel al celulelor musculare
netede.
in stadiile sanatoase de vindecare a
ranilor, tesutul de granulatie este roz sau
rD§U §i este neuniform Ill textura. Mai mult,
tesutul ct�, granulatie sanatos nu
sangereaza U§or la atingere. Tesutul de
granulatie lllchis la culoare poate fi un
semn de infectie, ischemie sau perfuzie
slaba. in faza finala a stadiului proliferativ
de vindecare a ranilor, celulele epiteliale
realizeaza reepitelizarea leziuni. Este
important sa ne amintim ca epitelizarea se
intampla mai rapid atunci cand ranile sunt
tinute umede �i hidratate. In general,
atunci cand se aplica pansamente ocluzive
sau semiocluzive In 48 de ore dupa
leziune, acestea var mentine umiditatea
corecta a tesuturilor pentru a optimiza
epitelizarea.

DE MATURARE - aceasta etapa mai

este denumita si etapa de remade/are a
vindecarii ranilor, faza de maturare este
reprezentata de remodelarea colagenului
de tip III, 'in colagen de tipul I, �i 'inchiderea
completa a ranii. Celulele care au fast
utilizate pentru a repara rana, dar care nu
mai sunt necesare, sunt Indepartate prin
apoptoza. Atunci cand colagenul este
depozitat In timpul fazei proliferative, este
dezorganizat, �i plaga are o grosime
crescuta.
fn timpul fazei de maturare,
colagenul este aliniat de-a lungul liniilor
de Intindere �i apa este reabsorbita, astfel
Incat fibrele de colagen devin mai
compacte. Fenomenul de cross-link al
colagenului reduce grosimea cicatricilor �i,
de asemenea, face ca pielea plagii sa fie mai in functie de timpul scurs de la
puternica. momentul actiunii agentului traumatic,
fn general, remodelarea 'incepe la pana la interventia chirurgicala de
aproximativ 21 de zile dupa un accident �i restabilire a continuita!ii tegumentelor,
poate continua un an sau mai mult. Cu precum �i a gradului de poluare a plagii, se
toate fenomenele reparatorii, suprafetele <listing trei tipuri de vindecare:
vindecate sunt mai slabe comparativ cu • Vindecarea primarii. (per primam)
pielea indemna, In general, avand doar pentru plagile curate aflate 'in
80% din rezistenta la tractiune a pielii intervalul "de aur" �i suturate,
sanatoase. reracandu-se astfel continuitatea
tegumentului. in princ1pm, In
Etapele vindecarii ranilor sunt un proces primele 6-10 zile se produce
complex �i fragil. E�ecul de a progresa In vindecarea (In functie de gradul de
etapele de vindecare a ranilor poate duce irigatie al regiunii anatomice
la rani cronice. Factorii care due la rani interesate), formandu-se o cicatrice
cronice sau la vindecarea 1ntarziata a fina liniara.
plagilor sunt reprezentati de: • Vindecarea secundarii. (per
secundam), este caracteristica
plagilor nesuturate �i mai ales celor
infectate, presupunand formarea
unei "plombe" de tesut conjunctiv
1ntre marginile retractile ale plagii.
Vindecarea, In toate cazurile, se
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 51
face prin reepitelizare dinspre
profunzime 1nspre suprafara.
• Vindecarea tertiarii. presupune
Inca o interventie chirurgicala, 1n
cursul vindecarii per secundam,
prin aplicarea unor fire de sutura
cu scop de aproximare a marginilor
plagii.
5. ENTORSELE, LUXATIILE
ENTORSELE reprezinta afectarea
posttraumatica a ligamentelor unei
articula!ii fara deplasarea suprafetelor
articulare, provocata de o mi§care brusca
a articulatiei cu amplitudine anormala.
Entorsa benigna ("scrantitura") este o
1ntindere violenta a ligamentelor
articulare fara a se produce o ruptura §i
fara smulgerea acestora. Articulatia
devine dureroasa, umflata, Insa permite
mi�cari normale. Entorsele grave sunt
caracterizate de o ruptura sau smulgere
ligamentara, articulatia este dureroasa
§i umflata §i poate determina 1n timp
sechele: dureri persistente, 1ntepenire,
instabilitate §i fragilitate cronica a regiunii
In cauza.
Clinic, aceste leziuni se expnma prin
aparitia unei articulatii instabile. Capsula
articulara are diferite grade de distensie,
care se traduc prin rupturi, de unde se
produc hemoragii care, In unele cazuri (In
special la genunchi unde sinoviala ocupa o
suprafata foarte mare), determina
hemartroze masive. Meniscurile
articulare pot sa fie contuzionate, decolate,
fisurate sau rupte. Partile moi
periarticulare (vase, nervi, tendoane,
mu§chi) sufera, de asemenea, diferite
grade de leziuni traumatice (rupturi,
hematoame, 1ntinderi §.a.). Ca §i localizare,
cele mai frecvente entorse au loc la nivelul
gleznei, genunchiului, articulatiei medio -
tarsiane §i la nivelul pumnului.
Clasificare - din punct de vedere clinic
entorsele sunt: U§oare, moderate §i grave.
Entorsele U§oare sunt reprezentate de
simple 1ntinderi ligamentare §i/sau
distensii capsulare, articulatia fiind
stabila. Entorsele grave cunosc aparitia
rupturilor capsulo - ligamentare, cu sau
fara smulgerea unui fragment osos,
rezultand o articulatie instabila.
Tratamentul prezinta urmatoarele
scopuri:
• combaterea durerii;
• combaterea edemului local;
• prevenirea laxita!ii ligamentare
prin favorizarea cicatrizarii
leziunilor capsulo-ligamentare;
• prevenirea atrofiei musculare, a
redorilor articulare §i a
osteoporozei.
Pentru atingerea acestor obiective,
primul pas este reprezentat de
imobilizarea precoce §i corecta a
articulatiei respective. In functie de gradul
entorsei se va stabili durata corecta de
imobilizare (grad I: 3 - 7 zile de
imobilizare cu banda elastica, grad II: 10-
14 zile In aparat gipsat la care se adauga 2
- 3 saptamani de imobilizare cu fa§a
elastica; grad III: 14 - 21 de zile
imobilizare In aparat gipsat urmata de 2 -
3 saptamani de imobilizare cu fa§a
elastica).
LUXATIA reprezinta o pierdere
permanenta a legaturilor articulare dintre
capetele unei articulatii. 0 articulatie se
luxeaza atunci cand capetele oaselor
sunt fortate din pozitia lor
normala. Drept rezultat, articulatia nu
mai functioneaza corect. In plus, oasele
deplasate pot afecta structura din
interiorul §i din jurul articulatiei,
incluzand mu§chii, ligamentele, nervii §i
vasele sanguine. Luxatia poate fi completa,
521
definita prin pierderea contactului dintre
suprafetele articulare �i, incompleta,
(subluxatie) cu mentinerea unui contact
redus Intre suprafetele articulare. Daca
leziunea are loc la nivelul unei diarto­
amfiartoze (simfiza pubiana, articulatia
acromio-claviculara) se nume�te
disjunctie. in cazul sinartozelor (suturile
oaselor craniene) �i a sindesmozelor
(articulatia tibio-tarsiana) luxatiile poarta
numele de diastaze.
Tratamentul de electie in cazul luxatiei
recente, este de natura ortopedica �i va fi
discutat In cadrul altor discipline. Scopul
principal este reducerea rapida a luxatiei,
calmarea durerii �i fixarea segmentului de
membru proximal �i distal articulatiei
afectate. De regula tratamentul unei luxatii
prezinta trei timpi: reducerea, mentinerea
reducerii �i restabilirea functiei.
6. POLITRAUMATISMELE
Majoritatea studiilor evalueaza traumele
ca fiind principala cauza de mortalitate la
populatia sub 40 de ani, politraumatismul
reprezentand 20-25% din totalul
traumelor.
Clasificare etiologica:
• Accidente de trafic (rutier, aerian,
feroviar, maritim);
• Accidente de munca (industrie,
agricultura, comert);
• Heteroagresiuni;
• Accidente casnice;
• Accidente recreationale sau de sport;
• Traume de razboi;
• Catastrofe naturale (cutremur,
inundatii, vulcanii, avalan�e etc.).
Scheletul protejeaza viscerele
trunchiului, unele viscere abdominale �i
creierul. in anumite leziuni, pacientul
trebuie urmarit datorita posibilelor injurii:
• Fractura coastelor I sau II se poate
asocia cu leziuni de plex brahial,
artera subclavie, lant simpatic;
• Fractura de stern se poate asocia cu
contuzie sau chiar ruptura cardiaca,
ruptura de aorta descendenta;
• Fractura de femur se poate asocia cu
leziuni ale rotulei, ligamentelor
genunchiului sau acetabulului.
MODELE LEZIONALE modelele
lezionale In cazul politraumei reprezinta
cele mai frecvente leziuni asociate tipului
de accident:
• Accidente rutiere: In perioada de
evaluare trebuie determinate:
• prezenta sau absenta
mijloacelor de protectie
(centura, airbag);
• ciocnire, acceleratie,
deceleratie;
• impact frontal, lateral.
• Leziuni de centura pot fi: leziuni
osoase (clavicula), pulmonare,
cardiace sau de viscere
abdominale;
• Airbag-ul poate determina:
• fracturi de coloana la copii
mici;
• fracturi sternale / costale
(rar)
• Pietoni - impact direct, proiectare,
calcare, comprimare, mecanisme
asociate - triada lezionala -
fractura de tibie/peroneu, leziuni
ale trunchiului (coaste, splina).
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 53

Ingrijirile, la nivel de spital, pana la

stabilirea diagnosticului prezinta 7. INTREBA.RI
urmatoarele componente:
RECAPITULATIVE
• Primire/Stabilizare 1n
departamentul de urgenta de catre
o echipa multidisciplinara; 1. Dupa criteriul evolutiv, plagile se
• Monitorizare; clasifica in:
a. Simple
• Investigatii;
b. Complicate
• Reevaluare frecventa;
c. Nepenetrante
• Tratamentul este prioritar
d. Penetrante
diagnosticului.
2. Escoriatia se caracterizeaza
prin:
TRIADA MORTAL.A - este un termen
a. Se vindeca de obicei fara
medical care descrie combinatia de cicatrice
hipotermie, acidozii �i coagulopatie.
b. Nu necesita debridare
Aceasta combinatie este frecvent intalnita
c. Nu depa�e�te tegumentul
la pacientii care au suferit leziuni
d. Intereseaza �i tesutul
traumatice grave �i are ca rezultat o subcutanat
�
crestere semnificativa a mortalitatii. In
3. Seromul se caracterizeaza prin:
mod obi�nuit, atunci cand cineva prezinta
a. Este un revarsat limfatic;
aceste semne, interventia chirurgicala
b. Apare dupa traumatisme
(,,damage control surgery") este necesara
blande;
pentru a inversa efectele.
c. Actiunea agentului
Cele trei conditii au o relape traumatic este
complexa; fiecare factor poate insuma
perpendiculara pe
efectele celorlalti factori, ducand la o tegument;
mortalitate ridicata, daca aceasta bucla de
d. Este foarte dureros
feedback pozitiv nu este intrerupta.
4. Cel mai frecvent contuziile
musculare evolueaza spre:
Hemoragia severa in traume diminueaza a. Suprainfectie
eliberarea de oxigen �i poate duce la b. Compresie venoasa,
hipotermie. Hipotermia, la randul sau,
arteriala sau nervoasa
poate opri cascada de coagular�e, c. Resorbtie
impiedicand coagularea sangelui. In
d. Fibroza
absenta oxigenului �i a nutrimentelor
5. Plagi speciale intepate la care
legati de sange (hipoperfuzia), celulele fenomenele generale sunt pe
�
corpului ard glucoza anaeroba pentru
prim plan sunt cauzat de:
energie, determinand eliberarea acidului a. Artropode
lactic, a cetonelor �i a altor compu�i acizi b. Injunghiere
in fluxul sanguin, ceea ce duce la scaderea
c. Mu�catura de �arpe
pH-ului sangelui, conducand la acidoza
d. Mu�catura de rechin
metabolica.
6. in plagile mu�cate, tratamentul
O astfel de cre�tere a aciditatii
chirurgical impune:
dauneaza tesuturilor �i organelor �i
a. Toaleta plagii �i lavaj
reduce performanta miocardica, reducand b. Antibioterapie
in continuare furnizarea de oxigen.
c. Sutura per primam
d. Administrarea vaccinului
antirabic in toate cazurile
7. Orificiul de ie�ire al glontului de
la o plaga impu�cata fara
retentie se caracterizeaza prin:
a. Este mai mare decat eel de
intrare
b. Este mai mic decat eel de
intrare
c. Este anafractuos
d. Contribuie la realizarea unei
plagi bipolare
8. Spalarea unei plagi cu
antiseptice se face:
a. intotdeauna centrifug
b. intotdeauna centripet
c. Centrifug in plagile curate
(fara puroi)
d. Centripet 1n plagile cu
secretii purulente
9. Pansamentul plagilor se
schimba:
a. in functie de cantitatea
secretiilor
b. in functie de aspectul
secretiilor
c. in functie de solicitarea
pacientului
d. in functie de curba febrila
10. Factorii locali care intarzie
vindecare unei plagi �i
cronicizare sunt:
a. Infectia
b. Circulatia venoasa
c. Obezitatea
d. Corticoterapia
 Elemente de semiologie chirurgica!a pentru studenti, Volumul I I 55

INFECTIILE � GENERALITATI

1. Definitii 3. Tntrebari recapitulative

2. Etio/ogie

INFECTIA CHIRURGICALA. prezinta 4

1. DEFINITII caracteristici:
1. Focarul infectios este de regula
evident la examenul clinic;
INFECTIA ansamblul tulburarilor
2. Frecvent este polimicrobianii. �i
functionale �i al modificarilor lezionale, Jormeaza puroi;
locale �i sistemice, produse de reactia
3. Are caracter invaziv;
organismului la patrunderea $i inmuitirea
4. Focarul necesita incizie, debridare,
germenilor patogeni sau deveniti ca atare. drenaj, asociat cu tratament
0 infectie poate sa nu produca
medical.
simptome $i sa fie subclinica sau poate
produce simptome $i poate fi aparenta din
punct de vedere clinic.
0 infectie poate ramane localizata sau 2. ETIOLOGIE
se poate raspandi in sange sau in vasele
limfatice pentru a deveni sistemica. Germenii patogeni frecvent
Microorganismele care traiesc in mod implicati in dezvoltarea infectiilor
natural in corp nu determina la un chirurgicale sunt reprezentati de bacterii,
organism indemn (sanatos) infectii. fungi $i virusuri.
Ele se impart in doua mari categorii:
Din punctul de vedere al conditiilor
infectii medicale $i infectii chirurgicale,
cu precizarea ca cele doua categorii se de viata $i de mediu, bacteriile se clasifica
intrepatrund adesea. in aerobe $i anaerobe.
Din categoria germenilor aerobi,
INFECTIILE MEDICALE sunt stafilococul urmat de streptococ sunt
reprezentate de toate infectiile care, din cele mai frecvent implicate in producerea
punct de vedere al stadiului evolutiv, nu infectiilor acute chirurgicale. Stajilococul
prezinta indicatie chirurgicala (nu s-a
auriu coagulazo-pozitiv, ubicuitar la
format puroi). Pot fi reprezentate de:
infectii pulmonare, urinare etc. In cazul nivelul tegumentelor, contamineaza
acestor infectii, de cele mai multe ori, adesea plagile chirurgicale. Varn enumera
tratamentul este reprezentat de in cele ce urmeaza cele mai frecvente
antibioterapie. infectii intra spitalice$ti (Healthcare­
Associated Infections - HAI):
INFECTIA CHIRURGICALA - reprezinta
• Acinetobacter baumannii;
totalitatea acelor infectii care pot fi
• Bacteroides fragilis;
influentate prin tratamentul chirurgical,
• Burkholder/a cepacia;
aplicat la nivelul unde se manifesta
procesul infectios (puroi). • Clostridium difficile;
• Carbapenem-
resistant Enterobacteriaceae;
• Enterococcus Jaecalis;
• Escherichia coli;
• Hepatitis A;
• Hepatitis B;
 • Hepatitis C; cu obiecte, materiale sau
• Human Immunodeficiency Virus; instrumente contaminate.
• Influenza;
• Klebsiella pneumoniae;
• Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus;
• Morganella morganii;
• Mycobacterium abscessus;
• Psuedomonas aeruginosa;
• Staphylococcus aureus;
• Mycobacterium tuberculosis;
• Vancomyin-
resistant Staphylococcus aureus;
• Vancomycin-
resistant Enterococci;

in Romania, echivalentul HAI este

reprezentat de infectiile nosocomiale.
Infectia nosocomiala este definita,
conform 916/2006 si mai recent, ordinul
1101/2016 dupa cum urmeaza: Infectia
nosocomiala (IN) este infectia contractata
1n unitati sanitare cu paturi (de stat §i
private), care se refera la orice boala
infectioasa ce poate fi recunoscuta clinic
§i/sau microbiologic §i, pentru care exista
dovada epidemiologica a contractarii In
timpul spitalizariijactului medical sau
manevrelor medicale, care afecteaza fie
bolnavul - datorita Ingrijirilor medicale 3. INTREBARI
primite, fie personalul sanitar - datorita RECAPITULATIVE
activitatii sale §i este legata prin incubatie
de perioada asistarii medicale In unitatea
respectiva, indiferent daca simptomele 1. Infectiile medicale se
bolii apar sau nu apar pe perioada caracterizeaza prin:
spitalizarii.
a. Nu prezinta indicatie
Definitia infectiei nosocomiale se chirurgicala
bazeaza pe date clinice, epidemiologice, de b. De cele mai multe ori
laborator, precum §i pe alte tipuri de teste
tratamentul de prima
de diagnostic.
intentie este antibioterapia
Exista multiple surse de infectie §i cai C. Sunt influentate prin
de contaminare la nivel de spital; din tratamentul chirurgical
punctul de vedre al asepsiei chirurgicale,
d. Nu se 1ntrepatrund
ele pot fi:
• surse umane - contaminarea are niciodata cu infecpile
loc prin autoinfectie sau de la chirurgicale
individ la individ; 2. Focarul infectiei chirurgicale
• mediul - infectiile necesita, cu exceptia:
sunt declan§ate de contactul plagii a. Incizie
 Elemente de semiologie chirurgicala pentrn studenti, Volumul I I 57

b. Debridare 8. Definitia infectiei nozocomiale

c. Drenaj se bazeaza pe:
d. Sutura a. Date clinice �i de laborator
3. Dintre germenii aerobi, eel mai b. Date epidemiologice
frecvent in cadrul unei infectii c. Date istorice
sunt incriminati: d. Date administrative
a. Pneumococul 9. Posibilitatea infectiei cre�te
b. Streptococul odata cu:
C. Stafilococul a. Cre�terea timpului de
d. Enterococul contact al germenilor cu
4. lnfectia chirurgicala se organismul
caracterizeaza prin: b. Cre�terea numarului de
a. Focarul infectios este de germeni
regula evident la examenul c. Cre�terea varstei
clinic pacientului
b. Infectia este unimicrobiana d. Cre�terea experientei
eel mai frecvent chirurgului
C. Are caracter invaziv 10. Infectia nozocomiala se
d. Antibioterapia in focar este caracterizeaza prin:
suficienta a. Este contractata la
5. Factorii conditionati ai domiciliu
infectiilor sunt urmatorii, cu b. Este contractata in unitati
exceptia: sanitare fara paturi
a. Fenomenul patogen c. Este contractata in timpul
b. Macroorganismul (terenul spitalizarii
sistemic) d. Simptomele apar sau nu
c. Poarta de intrare (terenul apar pe perioada spitalizarii
local)
d. Competenta medicului
6. Evolutia unei infectii este
influentata de:
a. Virulenta microbiana
b. Numa.ml germenilor
c. Religia pacientului
d. Tipul anesteziei
7. Sursele umane de infectie la
nivel de spital sunt:
a. Autoinfectia
b. De la contactul plagii cu
pansamentul
c. Contactul plagii cu aerul
atmosferic
d. De la individ la individ
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 59
INFECTIILE IN CHIRURGIE
1. Clasificarea infectiilor chirurgicale
2. lnfectiile chirurgicale acute Jocalizate
3. lnfectiile anaerobe ?i necrozante
1. CLASIFICAREA INFECTIILOR
CHIRURGICALE
Dupa profunzimea leziunilor,
infectiile chirurgicale se clasifica in:
• SUPERFICIALE - situate deasupra
aponevrozei (erizipel, celulita,
fasceita necrozanta etc);
• PROFUNDE - subfasciale sau care
cuprind toate grosimea peretelui
(gangrena gazoasa etc.).
Din punct de vedere evolutiv �i clinic,
exista 2 mari categorii de infectii in
chirurgie: infec!ii acute �i infec!ii
cronice.
1.1. lNFECTIILE ACUTE
Prezinta urmatoarele caracteristici:
debut brusc;
manifestari locale sau generale cu
caracter evolutiv;
caracter nespecific (pe baza
aspectului clinic nu se poate
diferentia agentul etiologic).
Totodata, din punct de vedere al
extensiei, infectiile acute chirurgicale pot fi
localizate sau generalizate. Toate
infectiile, fie localizate sau generalizate
prezinta un punct de plecare sau o
poarta de intrare care poate sau nu sa fie
cunoscuta.
INFECTHLE LOCALIZATE - sunt acele
infectii ,,retinute" sau sechestrate la o
4. lnfectiile acute ale mainii ?i degetelor
5. Tntrebari recapitulative
anumita zona anatomica. In evolutie
determina frecvent sechele functionale.
Ele pot ramane cantonate la zona
anatomica de debut sau pot deveni infectii
generalizate. Mai multe detalii si tipurile
cele mai frecvente de infectii localizate vor
fi prezentate in acest capitol.
INFECTIILE GENERALIZATE - toate
infectiile generalizate sunt, in prima
instanta, infectii localizate care, datorita
conditiilor locale prielnice, starii de
sanatate precara a pacientului devin
generalizate. Mai precis, septicemii sau
septicopiemii.
1.2. INFECTIILE CRONICE
Prezinta urmatoarele caracteristici:
Perioada de debut-insidioasa;
Evolutie trenanta;
Specificitate (agent microbian
cunoscut cu tropism cunoscut);
Indicatie chirurgicala restransa;
Pot fi de fapt infectii acute
cronicizate.
Din punct de vedere chirurgical, se
noteaza prezenta a doua tipuri de infectii
In functie de momentul operator:
a) Infectii chirurgicale preoperatorii -
cu poarta de intrare cunoscuta sau
necunoscuta).
b) lnfectii chirurgicale perioperatorii
- care au loc in timpul actului
chirurgical, mai ales In cazul
interventiilor In regim de urgenta �i a
celor cu timp septic).
60 I Infectiile in chirurgie
c) lnfectii chirurgicale postoperatorii
- sunt infectiile ce survin ca �i
complicatie ale actului operator In
sine sau a tratamentului
postoperator). Pot fi infectii ale plagii
postoperatorii, infectii de cai urinare
sau respiratorii etc.
2. INFECTHLE CHIRURGICALE
ACUTE LOCALIZATE
Cel mai frecvent, In cazul acestor
infectii, agentul etiologic (germenul
cauzator al infectiei) face parte din flora
saprofita (stafilococi �i streptococi). Se
clasifica In 3 categorii, In functie de
localizare:
• Piodermite;
• Piocelulite;
• Supuratii ale degetelor �i mainii.
P!ODERMITELE
CELULITA - Celulita este o afectiune
inflamatorie acuta a dermului �i a tesutului
subcutanat, fotalnita, de obicei,
complicand o plaga, un ulcer sau o
dermatoza. Prezinta o evolutie rapida �i
piogenica �i se caracterizeaza prin durere
localizata, eritem, umflare �i caldura. Zona
implicata, eel mai frecvent pe picior, nu are
o delimitare neta de pielea indemna, nu
prezinta placard, aspect clinic ce o
deosebe�te de erizipel. Agentul etiologic
eel mai frecvent este stafilococul auriu sau
streptococul piogen.
Localizare: membre inferioare, perete
abdominal anterior.
Clinic: zona eritematoasa, edematoasa,
dureroasa, cu limita �tearsa fotre
tegumentul indemn �i eel infectat.
Diagnostic: pe baza aspectului clinic,
culturi bacteriene.
Diagnostic diferenpal: erizipel (!lipsa
placardului), diagnostic etiologic dificil.
Tratament: antibioterapie, tratament
chirurgical In prezenta puroiului.
ERIZIPELUL - este o boala infecto­
contagioasa produsa de un streptococ
hemolitic grup A (streptococul
Fehleissen), mai precis, o infectie acuta a
limfaticelor tegumentare superficiale.
Localizare: Erizipelul implica
extremitatile inferioare la 80% dintre
pacienti; fata este afectata eel mai adesea
In restul cazurilor.
Clinic: afectiunea debuteaza cu un mic
placard erizepelatos, leziune caracteristica
cu margini policiclice, u�or ridicate fata de
tegumentul indemn �i progreseaza pana la
o placa ro�ie - caramizie, tensionata �i
stralucitoare. La periferie se gase�te
bureletul erizipelatos, o denivelare
aidoma unui prag ce separa placardul de
tesutul indemn Inconjurator. Leziunea are
o evolutie rapida cu extindere zilnica si
prezinta 4 perioade evolutive:
Perioada de incubatie;
Perioada de invazie;
Perioada de stare;
Perioada de remisiune.
Exista numeroase forme clinice, cea mai
des Intalnita fiind erizipelul eritematos.
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
aparitiei aspectului caracteristic al
placardului erizipelatos �i a semnelor
generale (debut acut, febra persistenta,
 Elemente de semiologie
frison, cefalee). Testele de laborator arata
hiperleucocitoza �i VSH crescut.
Diagnostic diferential:
Se realizeaza cu: dermatite exematiforme,
alergii cutanate, eritem infectios, zona
zoster, angina streptococica, angina
herpetica.
Tratament:
Tratamentul de baza este reprezentat de
antibioterapie (Penicilina G in doze mari
timp de 7 zile). Tratamentul local consta in
repaos, badijonari cu Betadine, ihtiol �i
raze UV local. Tratamentul chirurgical are
indicatie in momentul in care se complica
erizipelul cu un flegmon �i consta in incizie
/ drenaje.
- Foliculita este inflamatia
urmata de infectia unuia sau mai multor
foliculi de par. Conditia poate aparea
oriunde pe piele, cu exceptia palmelor �i
talpilor picioarelor. Leziunile foliculitice se
prezinta ca mici zone centrate pe firele de
par, care bombeaza dand na�tere unor
flictene cu continut purulent, ce se sparg
dupa cateva zile.
Tratament: Tratamentul este conservativ
�i consta in extragerea firului de par situat
in mijlocul flictenei. Se realizeaza in stadiul
supurativ al bolii, obtinandu-se
vindecarea. Tratamentul antibiotic NU
este necesar.
FURUN CULUL este o infectie
chirurgicala acuta, necrozanta, a reprezinta conglomerarea mai
foliculului pilos �i a glandei sebacee
adiacente. Agentul etiologic este
stafilococul auriu, de obicei tulpini
rezistente la antibiotice (pelicilinazo­
secretoare). Exotoxina produsa de
stafilococi este raspunzatoare de
caracterul necrozant al leziunilor. Infectia
se dezvolta, adesea, la bolnavi cu tare
imunologice: diabet, imunodeficienta,
igiena defectuoasa.
Localizare: ubicuitara, regiunea spatelui
este frecvent implicata.
pentru
Clinic: zona eritematoasa, dura,
dureroasa, pruriginoasa, centrata pe un fir
de par. La varful zonei o pustula urmata de
tumefierea.
Ulterior, pustula se sparge �i apare o
secretie galbuie, iar tesutului inconjurator
se necrozeaza. Astfel ia na�tere
bourbillonul (dopul necrotic). Evolutia
este catre o delimitare �i eliminare
spontana la o saptamana.
Diagnostic: aspectul de foliculita, clinic
fluctuenta in cazul furuncurilor mari.
Diagnostic diferential: �ancru sifilitic.
Tratament: antibioterapie conform
antibiogramei, tratamentul bolilor
asociate, tratamentul chirurgical in functie
e stadiul evolutiv al acestuia este indicat
doar in prezenta colectiilor purulente.
Forme clinice:
a) Furunculul fetei - evolutie grava,
datorata complicatiilor posibile
(insamantari microbiene la
distanta).
b) Furunculoza - practic este o
stafilococie cutanata cu
dezvoltarea concomitenta a mai
multi furunculi in regiuni diferite.
Poate aparea la pacienti
imunodeprimati sau cu tare
sistemice multiple.
c) Furuncul antracoid (carbuncul) -
multor furunculi. Cel mai frecvent
apare la nivelul cefei. Tratamentul
este chirurgical cu incizie ,,In cruce"
�i antebioterapie.
HIDROSADENITA - Este o inflamatie
stafilococica acuta, localizata la nivelul
glandelor sudoripare ale axilei, regiunii
perianale sau areolei mamare.
Forma acuta cauzata de stafilococ
auriu se manifesta prin aparitia unui
leziuni sub forma de furuncul tegumentul
de la nivelul axilei, pe fata interna a
coapsei sau in regiunea genitala.
Forma cronica (boala lui Verneuil sau
supuratia ano-perineo-fesiera) se
manifesta prin formarea in zona inghinala,
pe fese sau pe perineu, a unor placarde
fibroase neregulate.
Cauza exacta este de obicei neclara,
dar se crede ca implica o combinatie de
factori genetici �i de mediu. Aproximativ o
treime dintre persoanele care manifesta
boala au antecedente familiale. Alti factori
de rise includ obezitatea �i fumatul.
Prezinta mai multe faze evolutive:
cicatriciala, inflamatori, de abcedare.
Localizare: predominant axilar, poate sa
apara �i perianal, pe coapsa sau in
regiunea genitala.
Clinic: formatiuni tumorale dureroase,
eritematoase in zonele ante-mentionate.
Fluctuenta in fazele evolutive terminale.
Tratament: Tratamentul patogenic se
face prin: repausul regiunii �i evitarea
iritatiei cauzata de haine, perspiratie, sau
de epilare; tratamentul afectiunilor
sistemice unde este cazul. Tratamentul
etiologic se face prin antibioterapie
conform antibiogramei.
Tratamentul chirurgical se face In
functie de faza de evolutie a bolii prin:
antibioterapie In cazul abceselor mari,
anestezie locala cu Lidocaina 1 % urmat de
incizie, debridare, me�aj.
PIOCELUUTELE
ABCESUL CALD se defineste , ca o infectie
,
acuta localizata, purulenta, bine delimitata
a tesutului celular lax (mai frecvent) sau la
alte niveluri. Se caracterizeaza prin
prezenta unei membrane piogene de
neoformaµe �i prin conpnutul sau
purulent.
In mod practic, abcesul cald (o pungii.
de puroi bine localizatii., bine delimitatii. de
o membrana proprie) ca �i entitate
evolutiva poate fi stadiul final a unor
piocelulite sau piodermite.
Clinic: semne celsiene prezente
Intotdeauna. Zona este sensibila la
palpare, dureroasa, fierbinte. 1n functie de
etapa evolutiva, tesuturile pot fi Indurate
sau sa prezinte fluctuenta.
Semnele generale sunt reprezentate
de febra (38-39,5° C), eventual frison,
stare generala alterata.
Tratament: chirurgical, incizie, evacuare,
me�aj / drenaj
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l I 63
FLEGMONUL DIFUZ - reprezinta o
inflamatie acuta, difuza (spre deosebire
de abees) a tesutului subcutanat, fara
tendinta la limitare.
Agentul etiologic eel mai adesea
incriminat este streptococul �-hemolitic,
fosa §i asocierile de germeni sunt
frecvente si de o gravitate crescuta.
Factorii favorizanti ai aparitiei acestei
patologii sunt reprezentati de afectari
organice de tipul: diabet zaharat,
insuficiente organice (hepatica, renala)
etc.
Localizare: eel mai frecvent, aceasta
infectie
, se cantoneaza la nivelul tesutului
, acuta, adeseori fatala, cauzata de
subcutanat al membrelor.
Clinic: sindrom febril (30 - 40° CJ, frison,
semne cardio-respiratorii, varsaturi
mergand pana la septicemie. Semnele
locale sunt reprezentate de: edem
generalizat al unui segment care in
evolutie devine dureros spontan §i la
palpare.
Diagnostic diferential: erizipel, abces
cald, gangrena gazoasa, abcese.
Tratament: antibioterapie + tratament
chirurgical ce consta In incizii largi,
multiple, drenaj. Tratamentul chirurgical
are indicatie NUMAI in faza de flegmon
constituit adica dupa colectare (dupa
colectarea puroiului).
3. INFECTIILE
, ANAEROBE SI
,
NECROZANTE
La limita dintre infectiile acute
locale §i cele acute generalizate se situeaza
a§a numitele infectii ,,borderline". Ele
sunt reprezentate de tetanos §i gangrena
gazoasa care, datorita potentialului toxic
crescut §i a evolutiei rapide catre
generalizare sunt considerate infectii
grave.
TETANOSUL - Tetanosul este o boala
exotoxina produsa de bacteria Clostridium
tetani. Se caracterizeaza prin rigiditate
generalizata §i spasme convulsive ale
mu§chilor scheletali. Rigiditatea
musculara implica, de obicei, maxilarul
(trismus) §i gatul, iar apoi se
generalizeaza.
GANGRENA GAZOASA gangrena
gazoasa este o infectie grava produsa de
germeni anaerobi, caracterizata prin
simptome generale exprimate, gangrena
extensiva a tesuturilor.
Boala este produsa de bacilii
gangrenei gazoase: vibrionul septic, cl.
perfringens, oedematiens, histolyticum.
Ace§tia sunt germeni anaerobi ubicuitari,
in forma sporulata la nivelul solului cu o
rezistenta crescuta, replicare crescuta.
Bacilii sunt saprofiti ai tractului intestinal.
In perioada de replicare produc toxine §i
enzime cu actiune necrozanta §i
hemolitica. Aceste bacterii necesita
conditii de anaerobioza pentru
multiplicare, in consecinta, tratamentul
consta si, in desfiintarea
, acestor conditii
,
(deschiderea plagilor pentru a permite
oxigenarea, lavaj cu apa oxigenata).
641
Tratament - tratament chirurgical:
asanarea larga a focarului, debridare,
drenaj decliv �i desfiintarea conditiilor de
anaerobioza.
Tratamentul local 'in 'incercarea
evitarii extinderi gangrenei consta 'in
infiltrare perifocala cu ser anti gangrenos
polivalent. In lipsa raspunsului local
cuantificat prin extinderea procesul
gangrenos se va adapta tactica
chirurgicala �i se vor efectua necrectomii
extinse, amputatii,
, dezarticulatii
, 'in functie
,
de caz.
4. INFECTIILE ACUTE ALE
MAINII �I DEGETELOR
Sunt reprezentate de infectiile
localizate ale elementelor mainii. Reamintim
cu aceasta ocazie, anatomia mainii, deosebit
de importanta 'in intelegerea diferitelor
tipuri de infectii.
PIELEA - cu mobilitate redusa, de obicei
groasa, prezinta numeroase glande sebacee
§i foliculi pilo§i pe fata dorsala
TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT
Dispus areolar la nivelul mainii, este format
din travee conjunctive care, la nivelul
falangei distale se insera pe periost. Cel mai
bine este reprezentat la nivelul eminentei
tenare §i hipotenare.
TEACA FIBROASA A TENDOANELOR
FLEXORILOR
Este prezenta doar pe fata palmara a
degetelor, fiind dispusa intre articulatia
metacarpo-falangiana §i extremitatea
proximala a falangei distale. Impreuna cu
fata anterioara a falangelor formeaza un
tunel In care se afla tendoanele flexorilor
acoperite de tecile sinoviale. La nivel
proximal, distal §i al articulatiilor
interfalangiene formeaza funduri de sac.
TENDOANELE - cele apartinand, muschilor
,
flexori sunt localizate la nivelul fetei
plantare, in numar de doua pentru fiec�re
deget, exceptand policele care prezinta un
singur tendon flexor. Tendoanele
extensorilor sunt In numar de §ase (degetele
II - V prezinta un singur tendon In timp ce
policele prezinta 2) sunt localizate pe fata
dorsala a mainii §i nu sunt invelite de teci
fibroase; tecile sinoviale sunt localizate pe
fata dorsala a mainii §i acopera tendoanele
la trecerea lor prin retinaculul extensorilor
pe care II depa§esc cu 2-3 cm cranial.
TECILE SINOVIALE - aceste structuri
tapeteaza tecile fibroase §i Invelesc
tendoanele, U§Urandu-le alunecarea in
timpul mi§carilor.
APONEVROZA PLAMARA SUPERFICIAL.A.
Prezinta septuri conjunctive care 'impart fata
palmara 'in 3 loje: loja mijlocie, loja tenara
§i loja hipotenara. Ea acopera muschii ,
,
tendoanele flexorilor, sinovialele
digitopalmare, vasele §i nervii.
Cauzele aparitiei sunt multiple, putand
fiind sistematizate in forma urmatoare:
1. Traumatisme urmate de infectii' , ,
2. Leziuni ,,minore" ale tegumentului
(escoriatii, 'intepaturi, manichiura,
plagi mu§cate, piodermite,
dermatite, eczeme);
3. Leziuni grave, contuze - considerate
infectate de la Inceput;
4. Arsuri termice sau chimice.
Infectiile acute ale mainii §i degetelor
prezinta numeroase forme regasite In
clasificarea urmatoare:
A) Dupa localizarea la nivelul
falangelor se 'impart In:
• Distale;
• Mijlocii;
• Proximale;
• Ale fetei dorsale a acestor
segmente.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentm studenti, Volumul I I 65
B) Dupa profunzime:
• Superficiale (localizate la
nivelul dermului �i
epidermului) cuprind
urmatoarele forme:
eritematos, flictenular,
antracoid, panaritii ale
falangei distale: paronichia
(laterale), eponichia (bazale),
subonichia (subunghiale);
• Subcutanate - panaritiul
pulpar al falangelor mijlocii �i
proximal profunde
afecteaza tenosinoviala
(tenosinovita), osul (osteita)
sau articulatia (artrita) fiind
de obicei o complicatie.
Prezinta urmatoarele forme:
1. PANARITII - infectii ale degetelor;
2. TENOSINOVITE - infeqii ale tecilor
sinoviale;
3. FLEGMOANE - infectiile ale
spatiilor anterioare ale mainii;
4. SUPURATH DORSALE - infectii
localizate la nivelul fetei dorsale a
mainii.
Etiologie: de cele mai multe ori aceste
infectii sunt cauzate de un singur germen,
exceptie facand plagile mu�cate. Intalnim
frecvent S. aureus �i S. hemolitic. In plagile
mu�cate se pot fotalni �i germeni Gram
negativi, asociati germenilor anaerobi.
Clinic: aspectele importante sunt
reprezentate de mecanismul de producere
(plaga fotepata, taietura, plaga mu�cata
etc.), detalii care se obtin In urma
anamnezei. Un loc important Il ocupa, In
aceste situapi �i tarele asociate ale
pacientului ( diabet zaharat, hepatite, HIV
etc.) care slabesc imunitatea organismului
�i favorizeaza aparitia infectiei.
Simptomatologia va fl reprezentata de:
prezenta semnelor celsiene, dintre care
durerea este semnul cardinal. Ea poate
avea multiple moduri de manifestare:
pulsatila sau continua, durerea este
accentuata In pozitia decliva a membrului,
durere exacerbata la palpare, ± limfangita
/ limfonoduli reactivi la distanta.
- reprezinta infectiile acute
localizate la nivelul degetelor, falanga
distala fiind eel mai frecvent interesata.
Sunt descrise 2 forme principale:
• Panaritiul superficial: periunghial
sau subunghial (reprezinta cea
mai frecventa supuratie Intalnita la
femei dupa efectuarea manichiurii,
fiind localizata In jurul radacinii
unghiei sau subunghial). Panaritiul
periunghial (paronichie) apare la
nivelul cuticulei unghiale �i poate fl
unilaterala sau In potcoava
(turniola). Panaritiul bazei unghiei
(eponichia) necesita ca tratament
incizia pielii de o parte �i de alta a
marginilor laterale ale unghiei.
Panaritiul subunghial
(subonichia) constituie
dezvoltarea puroiului sub unghie
fie prin fotepare fie prin fuzare.
Tratamentul este reprezentat de
ablatie unghiei �i debridare.
• Flictenular - acumulare de lichid
cu caracter inflamator, intre derm
�i epiderm, ca urmare a unor
Intepaturi.
• Eritematos - reprezinta o infectie
acuta localizata, generata de o
Intepatura �i dezvoltata 1n
grosimea tegumentului.
• Antracoid - apare pe fata dorsala a
primei falange prin infectarea
unuia sau a mai multor foliculi
pilosebacei.
661

• Panaritiul profund: prezinta

interesare a tesutului subcutanat INTERBARI
cu extensie spre tendon, os. RECAPITULATIVE
In functie de localizare, tratamentul poate
fi reprezentat de: ablatii partiale / totale 1. lnfectiile acute se caracterizeaza
de unghie; excizia tesuturilor 'in prezenta prin:
gangrenei / necrozei locale; chiuretare In a. Debut lent
prezenta interesarii osoase. Plagile b. Caracter nespecific
rezultate In urma tratamentului vor fi c. Manifestari locale cu caracter
la.sate mereu deschise, NU se sutureaza. evolutiv
d. Manifestari generale stationare
TENOSINOVITA - reprezinta infectia 2. Infectiile localizate se
Iocalizata la nivelul tecilor sinoviale a caracterizeaza prin urmatoarele,
tendoanelor flexoare. Simptomatologie: cu exceptia:
durerea este simptomul cardinal urmat de a. Sunt sechestrate Ia o anumita
impotenta functionala. Caracterul �i zona anatomica
localizarea durerii difera In functie de baza b. 1n evolutie determina rar sechele
digitala afectata. Simptomele generale functionale
sunt de obicei prezente �i sunt c. Pot ramane centrate la zona
reprezentate de febra, frison, In functie de anatomica de debut
extensia procesului. Tratamentul se d. Pot deveni generalizate
3. Infectiile cronice nu se
realizeaza In functie de prezenta sau
caracterizeaza prin:
absenta supuratiei.
a. Debut insidios
In absenta supuratiei se instituie b. Evolutie trenanta
tratament antibiotic, antiinflamator, c. lndicatie chirurgicala frecventa
antalgic, gheata local �i pansamente d. Specificitate
aseptice ale regiunii. In cazul difuzarii 4. Localizarile cele mai frecvente ale
proximale a supuratiei se practica incizii,
piodermitelor sunt:
a. Membrele superioare
excizii de tesut devitalizat, debridari pana
b. Membrele inferioare
fo tesut sanatos.
c. Peretele toracic lateral
FLEGMOANELE MJ\INH �i SUPURATIILE d. Peretele abdominal anterior
DORSALE 5. Localizarea cea mai frecventa a
erizipelului este:
Aceasta categorie a infectiilor a. Fata
intereseaza lojele mainilor: loja tenara, b. Extremitatile superioare
Ioja medio-palmara, loja hipotenara §i c. Extremitatile inferioare
spatiile comisurale respectiv procese d. Pielea paroasa a capului
septice, care se dezvolta, de la 'inceput, 'in 6. Hidrosadenita poate fl localizata
zona dorsala a mainii. la nivelul:
a. Regiunii axilare
Tratamentul urmeaza acelea�i b. Regiunii perianale
principii ca �i In tratamentul orice c. Mamelonului
supuratii. d. Cefei
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenfi, Volumul I 167

7. Abcesul in buton de cama�a se

caracterizeaza prin:
a. Este alcatuit din 2 cavita!i
b. Tratamentul vizeaza evacuarea
ambelor cavitati
c. Cele 2 cavita!i nu sunt unite
d. Evacuare cavitatii profunde este
suficienta
8. Tetanosul se caracterizeaza prin:
a. Este o boala adeseori fatala
b. Este cauzata de endotoxina
bacteriei Clostridium tetani
c. Rigiditatea musculara implica de
obicei maxilarul �i gatul
d. Apar spasme convulsive a
mu�chilor netezi
9. Panaritiile flictenulare se
caracterizeaza prin:
a. Acumulare de lichid fotre derm �i
epiderm
b. Acumulare de lichid i'ntre derm �i
hipoderm
c. Acumulare de lichid 1ntre os �i
periost
d. Acumulare de lichid cu caracter
inflamator
10.in cazul difuzarii proximale a
supuratiilor in tenosinovita se
efectueaza:
a. Incizii
b. Excizii de tesut devitalizat
c. Debridari limitate
d. Amputatii
681
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 69

PREGATIREA PREOPERATORIE A
PACIENTULUI

1. Definitii 4. Pregiitirea pacientilor cu rise operator crescut

2. Pregiitirea genera/ii 5. Tntrebiiri recapitulative
3. Pregiitirea loco/ii - pregiitirea fizicii

diagnosticul, extinderea �i indicatia actului

1. DEFINITII ?perato:. Totodata, pe baza investigatiilor,
m special cele imagistice, chirurgul i�i
poate stabili deja tehnica si tactica
Pentru a putea 1ntelege tipurile chirurgicala, aspecte care vor fi �onfirmate
diferite de pregatire preoperatorie trebuie intraoperator.
inteles, in prima instanta, faptul ca
notiunile de diagnostic �i pregatire CHIRURGIA DE URGENTA - reprezinta
preoperatorie in anumite cazuri se actul chirurgical realiz;t in regim de
intretaie. urgenta.
Mai precis, acele investigatii Mai precis, medicul dispune de un
utilizate pentru a stabili diagnosticul timp limitat pentru a stabili un diagnostic
inainte de interventia chirurgicala pe baza aspectului clinic, a investigatiilor
reprezinta �i puncte de referinta pentru paraclinice �i imagistice. Avand in
chirurg, in alegerea tacticii si tehnicii vedere caracterul de urgenta, este util a se
chirurgicale pe care o ;a utiliza, urma o schema simpla cu privire la
constituind pregatirea operatiei, a�adar, o atitudinea fata de caz, redata mai jos:
forma de pregatire preoperatorie.
Pregatirea preoperatorie este
menita sa scada riscul operator �i
postoperator, 'in special, de aparitie a
complicatiilor.
Totodata, aceste manevre au si
rolul sa creasca confortul intraoperato�,
rezultand astfel scaderea ratei
complicatiilor perioperatorii.
Din punct de vedere chirurgical, in
Pregatirea preoperatorie difera in
context de urgenta, pregatirile nu tin atat
functie de tipul de interventie chirurgicala
de mult de cre�terea confortului
planificata. Totodata, ea difera in functie
intraoperator cat de stabilirea
de specificul chirurgical (chirurgie
diagnosticului de urgenta �i a
generala, ortopedie, chirurgie cardiaca,
diagnosticelor secundare cat mai fidel.
vasculara etc.).
Stabilizarea functiilor vitale, in sistemul de
sanatate din Romania, cade in atributiile
CHIRURGIA ELECTIVA - reprezinta a
medicului de urgenta.
realiza o interventie chirurgicala in regim
Mai precis, este eel mai important a
de programare sau in regim cronic. Mai
cunoa�te un diagnostic de ruptura
precis, medicul are mai mult timp pentru a
splenica posttraumatica �i a faptului ca
investiga pacientul �i a stabili cu exactitate,
pacientul necesita interventie chirurgicala
in limita posibilitatilor acordate de boala,
de urgenta, insa este la fel de importat si
faptul ca pacientul are �i un diagnostic de
pleurezie masiva care necesita drenaj
70 l Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
pleural. Toate aceste aspecte ghideaza
operatorul spre patologia care trebuie
abordata chirurgical prima §i constituie o
pregatire preoperatorie ,Sn regim de
urgenta".
Pregatirea preoperatorie poate fi
sistematizata dupa cum urmeaza:
1. Pregatirea generala;
2. Pregatirea locala.
2. PREGATIREA GENERALA
A. PREGA.TIREA EMOTIONALA
Pregatirea emotionala incepe de Ia
explicarea punctuala a mai multor aspecte
cu privire Ia interventia chirurgicala ce
urmeaza a fi efectuata. Pacientul trebuie sa
inteleaga urmatoarele concepte:
► Necesitatea interventiei
chirurgicale - pacientului Ii se va
explica, odata ce diagnosticul a fost
stabilit pe baza clinicii, investigatiilor
paraclinice §i imagistice §i este cert un
diagnostic chirurgical, faptul ca
interventia chirurgicala este singura
Ill masura sa aduca vindecarea,
bineinteles, nu singura, ci cuplata cu
celelalte metode de tratament. Daca
exista §i alte metode de tratament, non
chirurgicale, acestea vor fi prezentate
pacientului.
► Decizia finala de accept sau refuz a
interventiei chirurgicale apartine
pacientului / tutorelui legal.
► Decizia asupra tipului de abord
utilizat (chirurgie clasica /
laparoscopica, SILS, NOTES,
robotica) este de asemenea a
pacientului fosa medicul poate
contraindica un abord sau altul.
► Se va explica In aceasta etapa, mai
ales In conditii de urgenta §i
evolutia bolii netratate (ce se poate
fotampla daca pacientul refuza
interventia chirurgicala).
► Procedura in sine - odata ce
pacientul a fost de acord cu
interventia chirurgicala propusa §i
cu tipul de abord, urmatorul pas
este explicarea Ill linii mari a
interventiei chirurgicale. Utilizarea
de desene §i scheme este
recomandata. Pacientul trebuie sa
foteleaga unde va fi incizia, cate
incizii pot sa existe, ce organ se
opereaza I excizeaza, daca I Cate
tuburi de drenaj vor fl prezente
postoperator; prezenta sau absenta
sondei nazo-gastrice, sondei
urinare.
► Daca este vorba de o interventie
asupra colonului in care exista
posibilitatea sa fie necesara crearea
unei stome, posibilitatea trebuie
mentionata §i discutata Ill acest
moment. Pacientul trebuie pregatit
preoperator cu pnVIre la ce
foseamna o stoma (anus contra
naturii) fie ea §i cu caracter
temporar §i cum Ii va afecta viata Ill
dupa interventia chirurgicala.
► In cazul interventiilor desfa.§urate
In anestezie locala, se va explica
pacientului interventia Ill sine,
incepand de la anestezie pana la
pansamentul final. Avand In vedere
ca la marea majoritatea a
interventiilor In anestezie locala,
pacientul poate urmari ce se
fotampla, este recomandabil sa se
explice §i senzatiile pe care le va
 Elemente de
sirnti (NU va sirnti durere fosa va
sirnti presiune, caldura / frig etc.).
► Anestezia in functie de
interventia aleasa, se vor explica
pacientului §i aspectele anesteziei.
in caz de anestezie generala cu
intubatie oro-traheala se va
prezenta procedura in sine, cu
rnentionarea LIPSEI DURERII fo
cursul actului operator. Detaliile
specifice procedurii in sine §i rnai
rnulte date despre rnanagernentul
durerii vor fi prezentate de catre
rnedicul anestezist, in tirnpul
evaluarii preoperatorii.
► Evolutia posibila - se va explica
pacientului evolutia bolii, in lipsa
tratarnentului chirurgical (cre§tere
in volurn a unei hernii cu pierderea
dreptului la domiciliu, aparitia
pancreatitei fotr-o litiaza biliara
etc. ). in cazul In care se cunoa§te
posibilitatea de evolutia rnaligna a
unei patologii benigne
(rnalignizarea unei litiaze biliare
cronice) se va prezenta acest
aspect, de cele rnai rnulte ori el
cantarind rnult In luare unei decizii.
Tot in acest moment vorn
explica pacientului §i evolutia
,,norrnala" postoperatorie, adica
evolutia lipsita de cornplicatii: care
este durata rnedie de internare
dupa operatie, cand va putea sa i§i
reia activitatea fizica, daca / ce tip
de recuperare va trebui sa realizeze
dupa operatie, cand i§i va putea
relua activitatea sexuala etc.
Pacientul va trebui sa
cunoasca de asernenea §i
rnodificarile de dieta care vor fi
chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 71
necesare postoperator, care pot fi
perrnanente / ternporare;
rnodificarile asupra aspectului
extern al corpului (slabire,
retractie, rnic�orare, rnarire etc).
► Complicatiile posibile - se va
prezenta pacientului cele rnai
frecvente cornplicatii legate de
actul chirurgical In sine
(intraoperatorii - leziuni de vase
/ nervi etc), cele rnai frecvente
cornplicatii postoperatorii
precoce §i tardive, locale §i
generale (ragu§eala cronica In
chirurgia tiroidei, supuratii de
plaga etc.).
► Pacientului Ii se va explica
posibilitatea cornplicatiilor
generale (trornboza venoasa, TEP
etc).
► Se va explica §i posibilitatea
inceperii unei interventii prin
abord laparoscopic §i terrninarea
acesteia clasic (chirurgie deschisa)
In prezenta unor cornplicatH
intraoperatorii.
► Se va explica de asernenea §i
aparitia posibilele cicatricii
cheloide, retractile, deforrnante,
recidiva bolii (hernoroizi, hernie
inghinala etc).
B. CONSIDERATH
Obtinerea consirntarnantului la
actul rnedico-chirurgical este un act
specific, ce are o pozitie centrala In
cornunicarea §i relatia rnedic-pacient, de
altfel prezentata ca norrna deontologica
fundarnentala in principalele coduri
rnedicale, precurn Jurarnantul Hipocratic,
72 I Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
Declaratia de la Geneva sau Codul
International al Eticii Medicale.
In actul medico-chirurgical se
porne$te de la consimtamantul implicit,
care sta la baza relatiei curente de consult
medical, exprimat de prezenta implicita a
pacientului in cabinetul de consultatie.
Urmatoarea etapa este reprezentata de
consimtamantul exprimat, etapa
obligatorie, prin care pacientul I$i acorda
permisiunea specifica de a fi tratat.
Consimtamantul se aplica nu doar
pentru interventiile anestezice,
chirurgicale, diagnostice invazive etc., dar
$i fata de tratamentele medicale agresive
(cortizonice, citostatice, antihipertensive
etc). Spre exemplu, propranololul in doze
antihipertensive (200-250 mg), poate
induce impotenta ireversibila dupa
aproximativ 3-5 ani, prin toxicitate
medulara; neinformarea pacientului $i
neprezentarea unor tratamente
alternative, chiar daca inferioare
terapeutic, constituie malpractica
medicala.
Consimtamantul exprimat trebuie
solicitat $i obtinut de fiecare data cand se
pune problema unei noi proceduri
medicale / chirurgicale diagnostice /
curative $i nu este valabila exprimarea lui
doar o singura data (de ex., la inceputul
internarii pentru toate actele medico­
chirurgicale). Redam in cele ce urmeaza
textul exact al articolelor la care facem
referire.
Art. 13 din Legea nr. 46/2003 ,,Pacientul
are dreptul sa refuze sau sii. opreascii. o
interventie medicalii. asumii.ndu-$i, in
scris, rii.spunderea pentru decizia sa;
consecintele refuzului sau ale opririi
actelor medicale trebuie explicate
pacientului."
Art. 6 din Legea nr. 46/2003 ,,Pacientul
are dreptul de aft informat asupra stii.rii
sale de sii.nii.tate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor
potentiale ale fiecii.rei proceduri, a
alternative/or existente la procedurile
propuse, inclusiv asupra neefectuii.rii
tratamentului si nerespectarii
recomandii.rilor medicale, precum si cu
privire la date despre diagnostic si
prognostic."
Art. 655 din Legea nr. 95/2006
,,in acordarea asistentei
medicale/ingrijirilor de sii.nii.tate,
personalul medical are obligafia
aplicii.rii standardelor terapeutice,
stabilite prin ghiduri de practicii. in
specialitatea respectivii., aprobate la
nivel national, sau, in lipsa acestora, a
standardelor recunoscute de
comunitatea medicalii. a specialitii.J;ii
respective".
C. iNTELEGEREA DURERU
Fiecare pacient trebuie sa inteleaga
faptul ca, indiferent de anvergura
interventiei, durerea postoperatorie va fi
prezenta intr-o masura sau alta.
Chirurgia nu mai este sinonima cu
durerea in timpul operatiei (Inca din 1846
cand William T.G. Morton realiza prima
anestezie cu eter) iar postoperator, un
management al durerii condus corect,
poate scuti pacientul de a ramane cu
sechele privind sistemul de sanatate.
Intelegerea a ceea ce se intampla
dupa operatie este la fel de importanta ca
$i cunoa$terea a ceea ce se intampla in
timpul operatiei.
Durerea este o parte inevitabila
a chirurgiei. Durerea este modul in care
organismul trimite semnale de avertizare
catre creier, semnaland faptul ca exista
leziuni care trebuie ingrijite.
Terapia durerii: narcoticele, cum
ar fi morfina $i codeina pot fi prescrise
pentru durere severa $i administrate
intravenos, oral sau transcutanat
(plasture).
Acetaminofenul, medicamentele
antiinflamatorii, nesteroidiene, cum ar fi
ibuprofenul $i alte antalgice non-narcotice
pot fi, de asemenea, utilizate, sub forma
lichida sau de comprimat.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentrn studenti, Volumul I I 73
Injectiile locale cu anestezic sau
creme �i plasturi anestezici pot ajuta la
pregatirea corpului pentru o procedura
sau la ameliorarea durerii dupa
interventie.
D. REGULI GENERALE ALE PREGATIRII
• Detaliile privind identificarea
pacientului trebuie sa fie verificate
impreuna cu pacientul �i sa se
asigure ca acestea se potrivesc cu
cele din evidenta pacientilor,
inregistrarile medicamentelor, raze
X �i rezultatele testelor;
• Identificarea pacientului �i a fi�ei
pacientului se face in mai multe
locuri: la preluarea de pe sectie din
salon, in zona de preanestezie,
inainte de anestezie;
• Confortul �i demnitatea pacientilor
trebuie mentinute atunci cand se
schimba din hainele de spital in sala
de operatie (existenta paravanelor)
• In functie de operatie, pacientii pot
purta pantaloni, insa femeilor ar
trebui sa Ii se ceara sa inlature
sutienul inainte de operatie;
• Medicamentele care var provoca
somnolenta/anxiolkticele trebuie
administrate odata ce pacientul a
fost pregatit pentru sala de operatii
�i pacientul ar trebui sfatuit sa stea
in pat;
• Bijuteriile trebuie eliminate, atunci
cand este posibil, de�i politica
spitalului / clinicii poate permite ca
banda sterila sa fie aplicata Ill jurul
bijuteriilor greu de indepartat;
• Protezele dentare �i aparatele
auditive trebuie indepartate, de
obicei in camera de preanestezie -
aceste articole trebuie sa fie
transportate in zona de recuperare,
stocate �i etichetate �i returnate la
trezirea pacientului;
• Dintii mobili sau coroanele
daunatoare trebuie identificate ca o
masura de siguranta pentru a
preveni sufocarea in timpul
anesteziei / accidentele la intubare;
• Semnele vitale trebuie inregistrate;
• Alergiile trebuie documentate;
• Consimtamantul ar fi trebuit
obtinut in conformitate cu
instructiunile legile in vigoare �i
verificat imediat inainte de
operatie. Acest lucru implica
asigurarea faptului ca pacientH
inteleg procedura �i ca doresc sa
continue cu aceasta. Cum se obtine
�i confirma consimtamantul va
depinde de varsta �i de capacitatea
mentala.
E. ABORDAREA MULTIDISCIPLINARA
PREOPERATORIE
Avand in vedere faptul ca medicina
moderna nu mai cunoa�te un singur medic
implicat in planul de diagnostic �i
tratament al uni pacient este imperios
necesara prezentarea celor mai frecvente
specialitati implicate in pregatirea
preoperatorie a pacientului.
Aceste consulturi interclinice
cantaresc greu in evolutia postoperatorie
a pacientului �i pot decela cateodata
contraindicatii la un anumit tip de
interventie. Ele reprezinta, cu toate ca fac
mai mult referire la stabilirea momentului
operator, pregatirea preoperatorie a
cazului.
In termeni laici, este bine de �tiu
faptul ca un pacient cu litiaza veziculara
prezinta un grad de insuficienta mitrala,
tricuspidiana �i cardiopatie ischemica
cronica care pot sa contraindice o
interventie chirurgicala laparoscopica,
singura optiune in acest caz fiind chirurgia
deschisa. Cele mai uzuale investigatii /
consulturi preoperatorii in chirurgia
generala sunt:
In functie de varsta:
• Consult cardiologic preoperator
(ECG, Ecografie cardiaca, Ecografie
Doppler etc) - in general, este
indicat la pacientii peste 50 de ani,
indiferent de tipul operatiei sau la
74 j Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
pacientii cunoscuti cu probleme
cardiace (hipertensiune arteriala,
cardiopatie ischemica cronica etc.)
in functie de ,,organul vizat"
• Patologie pulmonara: Ecografie
cardiaca, probe ventilatorii sau
spirometrie (capacitate vitala,
volum expirator maxim pe
secunda, indice Tiffneau, etc),
computer tomograf / RMN - aceste
investigatii urmaresc a estima
capacitatea pacientului de a respira
preoperator �i mai ales postperator
(dupa orice interventie pulmonara
capacitatea vitala scade cu 20-30%.
in consecinta, este esential a fibrilatie atriala sau tromboza
, ,
estima, 'inainte de operatie, cum ,,va
respira" pacientul dupa operatie)
• Patologie tiroidiana / endocrina:
consult endocrinologic, ecografie
tiroidiana, hormoni tiroidieni: FT3,
FT4, TPO etc, investigatii tintite ale
organului vizat, atat paraclinice cat
�i imagistice
• Patologie gastrica: gastroscopie,
ecografie abdominala, CT, RMN
Se pot realiza �i alte consulturi
preoperatorii, in functie de patologia
asociata. Spre exemplu, un pacient
diabetic care prezinta valori ale glicemiei
preoperator, de peste 200mg/dl, va trebui
echilibrat de catre un diabetolog pentru a
minimaliza �ansele complicatiilor
postoperatorii.
F. PATOLOGIA SISTEMULUI DIGESTIV -
PREGATIREA MECANU:A
Are ca scop evacuarea colonului,
facilitand manipularea acestuia si
amplificand efectul antibioticelor. Practi�,
este vorba de substante care determina
evacuarea continutului colonic (laic
,,purgative").
Mai multe studii clinice arata ca
numai pregatirea mecanica colorectala,
fara profilaxie antibiotica nu reduce
semnificativ rata complicatiilor septice.
Substantele utilizate sunt de tipul:
Fortrans@sau PicoPrep®
Pregatirea cu Fortrans / Picoprep
(preoperator)
inainte cu 5 zile de interventia
,
chirurgicala:
• Intreruperea administrarii oricarui
medicament anticoagulant
("medicament de subtiere a
sangelui, aflat de obicei in
tratamentul cronic al pacientilor
care au suferit de infarct miocardic,
accident vascular cerebral ,
venoasa)- numai dupa consultul /
avizul prealabil al medicului curant
cardiolog/internist.
inainte cu 3 zile de interventia
,
chirurgicala:
• Intreruperea consumului de
medicamente antiinflamatorii:
Aspirina, Ibuprofen, Diclofenac,
Naproxen, Indometacin;
• Nu se consuma alcool;
• Nu se consuma vitamina E;
inainte cu 1 zi de interventia
,
chirurgicala:
• Se administreaza medicamentele
pentru controlul tensiunii, FiA etc.;
• Diabeticii - vor consuma
medicamente antidiabetice /
insulina , adaptate doar la micul
dejun;
• Este ideal ca in ziua dinaintea
examinarii sa consume normale la
micul dejun evitand orice fructe si
legume sau preparate din acestea -
cum ar fi gemuri, muraturi, zacusca,
vinete cu maioneza, etc.;
• Pacientul poate sa consume: oua,
carne de pui, crenvur�ti fara coaja,
branza, lactate, miere, biscuiti,
paine alba, icre de pe�te, crema de
branza, unt, mezeluri de pui fara
coaja;
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volurnul I I 75
• In continuare pe parcursul zile
(pranz �i cina) este recomandat sa
nu se mai consume alimente solide,
ci doar lichide dare cum ar fi: apa,
jeleuri, sucuri acidulate si
neacidulate transparente, supa de
pui clara (fara legume). Se poate
consuma de asemenea cafea, ceai.
Solutiile de tip Fortrans se vor
administra In functie de ora la care este
programata interventia:
• Daca interventia este programata
1ntre orele 8:00 - 13:00, solutia se
administreaza intre orele 16:00 si
18:30. Se administreaza cate o cana
de 250ml la fiecare 10 minute pana
cand se termina solutia. Se
recomanda ca fiecare cana sa se bea
dintr-o singura Inghititura pentru a
evita senzatia de greata.
Pregatirea ideala a colonului trebuie sa
fie sigura, ieftina, sa asigure o buna
curatire a colonului �i rectului, sa nu
produca disconfort pacientului, sa nu
modifice echilibrul hidro-electrolitic �i
acido-bazic �i sa poata fi u�or
de administrat atat 1n spital, cat �i In
regim ambulator.
G. PATOLOGIA SiSTEMULUI DIGESTIV -
PREGATIREA ANTIMICROB!ANA
Prin numeroase studii clinice, s-a
demonstrat faptul ca doar pregatirea
mecamca a colonului nu reduce
substantial riscul de complicatii septice,
deoarece nu modifica semnificativ
concentratia bacteriilor restante In colon.
Asocierea antibioticoprofilaxiei cu
pregatirea mecanica 1n chirurgia
colorectala au permis
reducerea complicatiilor septice dupa
rezectiile colice de la 40-50% la 5-10%
(Atlas).
Actualmente, se considera ca o
concentratie antibiotica crescuta tisular
ajuta mecanismele de rezistenta
antiinfectioasa, In caz de contaminare
intraoperatorie.
Durata administrarii antibioticelor
trebuie sa fie de maxim 24 de ore, pentru a
preveni dezvoltarea rezistentei
bacteriene.
• Cea mai frecvent folosita este
asocierea neomicinei cu
eritromicina sau metronidazolul,
mai precis lg Neomicina �i lg
Metronidazol In preziua operatiei
3. PREG.ATIREA LOCAL.A -
PREG.ATIREA FIZIC.A
Pregatirea fizica a pacientului este
uneori trecuta cu vederea 1nsa importanta
ei este deosebita, mai ales In cadrul
anumitor interventii chirurgicale.
• Pacientii trebuie sa spele sau sa
faca du� cu sapun �i apa 1n seara
dinaintea interventiei chirurgicale
(National Institute for Health and
Care Excellence: Clinical Guidelines,
2008);
• Parul din jurul locului de incizie
trebuie 1nlaturat In ziua
interventiei chirurgicale, daca
este necesar, folosind ma�ini de
tuns electrice cu cap de unica
folosinta;
• Ciorapii anti-embolism, In cazurile
1n care sunt indicati, trebuie
masurati, si
, montati, la internare sau
imediat Inainte de transferul la sala
de opera!ii;
• Viitoarea incizie trebuie marcata
preoperator pentru a nu se opera
partea gre�ita (stanga / dreapta);
• Medicamentele prescrise trebuie
reevaluate preoperator �i se
administreaza numai
medicamentele esentiale - cele
administrate pe cale orala trebuie
1nghitite cu cea mai mica cantitate
de apa posibila.
MA.SURI COMPLEMENTARE
Screening-ul colonizarii preoperator
In anumite servicii medicale, 1n
special In cadrul unitatilor private se
76 l Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical

utilizeaza cu succes screellillg-ul pelltru categorie de rise pelltru un rezultat

depistarea colollizarii sau illfectiilor cu negativ specificat fotr-o populatie
microorgallisme cu rise epidemiologic: defillita.
S. aureus MRSA (llazal); • Evaluarea riscului la sfar�itul Ullei
S. aureus MRSA axilar / illghillal; proceduri chirurgicale ia Ill
Escherichia coli producatoare de collsiderare evenirnentele
beta lactamaze cu spectru extills intraoperatorii.
(ESBL). • Evaluarea riscului perioperator
prill allaliza atellta, exarnillare
Screellillg-ul foaillte de illternare §i fizica �i investigatie selective este
intervelltia chirurgicala perrnite eselltial pentru directiollarea
descoperirea pacielltilor cu rise de illfectie terapiei la pacientul chirurgical cu
§i tratarnelltul acestora pe prillcipiul ,,este rise Illalt.
rnai bille sa previi decat sa tratezi". • Pentru a reduce rnortalitatea §i
rnorbiditatea, trebuie idelltificate §i
tratate adecvat bolile rnedicale
4. PREGATIREA PACIENTILOR rnajore.
CU RISC OPERATOR • Delirul este o cornplicatie
postoperatorie obi�nuita care
CRESCUT
poate fi allticipata avalld Ill vedere
factorii de rise.
Terrnellul de "pacient chirurgical cu • Morbiditatea cardiaca
rise foalt" este slab definit. In acest context, perioperatorie poate fi redusa la
ar trebui sa se faca referire la grupul de rnm1rnurn prin adrnillistrarea
paciellti care au fast considerati a fi expu§i rnedicarnentelor Ill scop prevelltiv
unui rise ridicat de deces intraoperator care include adrnillistrarea
sau postoperator §i la care interventia perioperatorie a beta-blocantelor
chirurgicala este de neevitat. la cazuri foarte bille selectate.
Problerna rnajora a acestor paciellti • Cornplicatiile pulrnollare
este stabilizarea, pe cat posibil a tuturor postoperatorii pot fi reduse prin
functiilor care sullt dereglate preoperator fogrijirea agres1va pre- �i
pentru a reduce riscul de deces postoperatorie.
intraoperator sau postoperator. Evident, • Diabetul zaharat §i depelldellta de
aceste deziderate sullt dificil de respectat steroizi trebuie sa fie cornplet
fo cadrul illtervelltiilor chirurgicale Ill gestionate pelltru a illfluenta
regirn de urgellta. sernllificativ rnorbiditatea §i
rnortalitatea perioperatorie.
Aspectele generale
• Capacitatea functiollala este
capacitatea de a rnari §i de a sustine
livrarea �i consurnul de oxigell Ill
tesuturi. Pacielltii cu capacitate
fullctiollala dirnilluata prezillta ull
rise crescut de aparitie a UllOr
reactii adverse postoperatorii.
Aceasta capacitate poate fi
dirnilluata datorita afectiunilor
pulrnollare, cardiace etc.
• llldicatorii de predictie a riscului
pot atribui pacielltilor illdividuali o
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul i I 77

a. Antibiotice
5. iNTREBARI b. Fortrans
c. Picoprep
RECAPITULATIVE d. Post alimentar timp de 3 zile
8. inainte cu 3 zile de o interventie
1. Pregatirea preoperatorie a chirurgicala se intrerupe
pacientului chirurgical este obligatoriu:
menita sa: a. Consumul de alcool
a. Scada riscul operator b. Consumul de vitamina A
b. Scada riscul postoperator c. Consumul de
c. Scada confortul operator antiinflamatorii
d. Scada indicatie operatorie d. Consumul de paine
2. lndicatia operatorie este 9. Cea mai frecventa asociere
stabilita de: antibiotica in pregatirea
a. Pacient preoperatorie a pacientilor cu
b. Tutorele legal patologie colo-rectala este:
c. Chirurg a. Neomicina �i Metronidazol
d. Comisa oncologica 1n cazul b. Kanamicina �i Eritromicina
tumorilor maligne C. Penicilina �i Neomicina
3. Detaliile date pacientului in d. Cefuroxim �i Vancomicina
cadrul pregatirii acestuia 10.Pregatirea ideala a colonului in
trebuie sa fie: vederea unei interventii
a. Clare �i concise chirurgicale trebuie sa
b. Pe 1ntelesul pacientului urmareasca urmatoarele
c. Stiintific
, , si
, academic deziderate, cu exceptia:
d. Presa.rate cu glume a. Sigura �i scumpa
4. Permisiunea pacientului de a fi b. Sa produca u�or disconfort
tratat este dat de: pacientului
a. Consimtamantul informat c. Sa nu modifice echilibrul
b. Consimtamantul implicit hidro-electrolitic
c. Consimtamantul exprimat d. Sa poata fi u�or de
d. Consimtamantul tacit administrat
5. Identificarea pacientului �i a
fi�ei pacientului inainte de
operatie se face:
a. La preluare de pe sectie din
salon
b. in zona de preanestezie
c. in timpul operatiei
d. Imediat dupa operatie
6. Pacientii cu patologie
pulmonara necesita obligatoriu
preoperator:
a. Spirometrie
b. Ecografie abdominala
c. Consult cardiologic �i
ultrasonografie cardiaca
d. computer tomograf de mic
bazin
7. Pregatirea mecanica a colonului
se face cu:
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul I I 79
TRATAMENTULPOSTOPERATOR
AL PACIENTULUI CHIRURGICAL
1. Notiuni generale
2. Tratamentul postoperator
3. Perioada postoperatorie precoce
1. NOTIUNI GENERALE
Managementul postoperator este o
parte integranta a tratamentului
chirurgical. In cazul pacientilor operati In
regim electiv, managementul pacientului,
dupa interventia chirurgicala, trebuie
stabilit inca din timpul pregatirii
preoperatorii.
Printr-o supraveghere �i ingrijire
corecta sunt prevenite, recunoscute �i
tratate tulburarile posibile ale functiilor
vitale �i, minimalizate riscurile aparitiei
complicatiilor.
In absenta complicatiilor, perioada
post-operatorie dureaza de la cateva zile
in cazul chirurgiei laparoscopice (sau 1 zi
in cazul - ,,one day surgery"), pana la 7-10
zile, in cazul chirurgiei deschise.
Este necesara luarea unor masuri
care sa previna sau sa trateze unele
incidente sau accidente post-operatorii
imediate, favorizand o fosanato�ire rapida
a pacientului.
Exista 2 etape din punct de vedere
al tratamentului postoperator:
• Tratamentul postoperator
intraspitalicesc - din momentul
finalizarii interventiei chirurgicale
pana la externarea pacientului
• Tratamentul ,,postoperator la
domiciliu" sau recuperarea
4. Tngrijiri postoperatorii specifice
5. Tntrebari recapitulative
2. TRATAMENTUL
POSTOPERATOR
Imediat dupa finalizarea interventiei
chirurgicale, medicul anestezist incepe
masurile de ,,trezire" a pacientului. Din
acest moment focolo se poate discuta, deja,
despre tratament postoperator.
in cele mai multe servicii exista o a�a
numita ,,camera de trezire" sau camera de
supraveghere, unde are loc efectiv
reversia anesteziei (in cazul anesteziei
generale cu intubatie oro-traheala) �i
trezirea pacientului.
Sala de supraveghere se afla In
imediata proximitate a Blocului Operator
pentru a facilita transportul pacientilor,
inclusiv, In cazul unor complicatii
postoperatorii imediate ( exteriorizare de
sange postoperator pe tuburile de dren).
Utilizandu-se mese speciale, pacientii sunt
transferati In camera de trezire fara
bruscarea lor, fara a mentine membrele in
pozitii vicioase, fara suprimarea tuburilor
de dren, canulei de intubatie etc.
Orice bruscare sau mi�care
intempestiva realizata de personal In
timpul acestei mobilizari poate trezi brusc
80 l Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
pacientul, de cele mai multe ori soldandu­
se cu anumite repercusiuni:
- Autosuprimarea drenurilor;
Contractura generalizata
ruperea suturilor (,,ruperea
operatiei") ce necesita
reinterventie imediata.
Pericolul aparitiei unor complicatii,
legate de speciflcul interventiei
chirurgicale �i al anesteziei fac necesara
supravegherea permanenta a pacientului.
Odata ajuns In sala de supraveghere,
trezirea pacientului se face prin 'incetarea
administrarii medicatiei care a Intretinut
starea de ,,anestezie" �ijsau administrarea
medicatiei speciflce pentru contracararea
efectelor acestei medicatii.
intr-o lume ideala, pacientul va fl la.sat
sa se trezeasca singur, fiind mereu sub
supraveghere medicala. Practic 'insa,
avand 'in vedere volumul de lucru �i
dotarile, acest lucru este rareori posibil.
Parametrii obligatorii masurati In sala
de supraveghere:
• Alura ventriculara (puls);
• Saturatia Oz (saturatia 'in oxigen).
in cazul modiflcarii acestor parametri,
pacientul va fl reevaluat de catre medicul
anestezist �i se va decide transferul lui 'in
Clinica de Anestezie �i Terapie lntensiva
pentru monitorizare sau transferul pe
sectia de provenienta. Urmarirea
postoperatorie se realizeaza si cu privire la
alte aspecte dependente de tipul
interventiei chirurgicale, dupa cum
urmeaza:
Chirurgia tiroidei - aparitia
tirajului / cornajului, stridorului,
ragu�eala poate semniflca o pareza
recurentiala tranzitorie care poate
necesita reintubatie.
Chirurgia pulmonara: scaderea
saturatiei / modiflcari ale pulsului
pot semniflca probleme de
ventilatie. Totodata, se va urmari �i
cantitatea �i aspectul secretiilor
exteriorizate la nivelul drenajelor
pleurale, o cantitate mare de sange
exteriorizata brusc poate semnifica
deraparea unei ligaturi �i necesita
reinterventie.
Chirurgia vasculara: se va
monitoriza cantitatea �i aspectul
secretiilor exteriorizate la nivelul
drenajelor de contact, o cantitate
mare de sange exteriorizat poate
semnifica o hemostaza insuflcienta
si
, reclama reinterventie.
,
Cantitatea �i aspectul secretiilor
exteriorizate la nivelul
drenajelor: indiferent de natura
interventiei chirurgicale, daca sunt
prezente tuburi de dren
(intraabdominale, drenaj pleural,
drenaj de contact vascular etc) se
va monitoriza mereu
CANTITATEA �i ASPECTUL
secretiilor.
EXAMINARIDELABORATOR
Cel mai frecvent se urmaresc
hemoleucograma, indicii biochimici,
gazele sanguine, pH-ul, coagulograma etc.
Hemoleucograma recoltata imediat
postoperator poate da relatii despre
cantitatea de sange pierdut intraoperator
�i poate estima necesitatea transfuziei
sangvine.
in cazul pacientilor diabetici se
recomanda masurarea valorilor glicemiei
imediat postoperator apoi odata la 6 ore.
Examinarile de laborator sunt,
bine'inteles, dependente de caz �i se supun
gandirii medicale bazate pe dovezi. Spre
exemplu, vom doza zilnic in primele zile
postoperator ureea �i creatinina la un
pacient cunoscut cu rinichi unic
chirurgical. in aceea�i idee, vom doza 1n
prima zi postoperator bilirubina totala /
directa la un pacient operat cu un
diagnostic de icter mecanic.
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volurnul 11 81
Totodata, in cazul interventiilor
chirurgicale pulmonare se va urmari SaOz.
TERAPIA DURERII
Managementul durerii incepe Inca
din camera de trezire �i este realizat, Ill
prima faza de catre medicul anestezist. Se
utilizeaza, Ill functie de tipul interventiei
chirurgicale sunt:
Durere u�oara:
Paracetamol;
- AINS antiinflamatoare
nesterioidiene (inhibitori COXl,
COX2);
Sunt indicate dupa interventiile
chirurgicale cu traumatism
operator mic sau la 24 - 48 de ore
dupa interventiile chirurgicale
mari.
Durere moderata:
Tramadol (clorhidrat de tramadol);
DHC - dihidrocodeina;
Codeina.
Durere severa:
Opioide - morfina (per os, i.v.);
Sunt antialgice de electie pentru
combaterea durerii postoperatorii
imediate.
Pentru aprecierea durerii, se pot utiliza
diverse scale de evaluare numerica /
vizuala. Din punct de vedere practic,
durerea, ca si simptom, este individuala,
pragurile dureroase fiind diferite de la
pacient la pacient. In consecinta, nu se pot
utiliza protocoale standardizate pentru
managementul durerii.
0 regula nescrisa este foceperea
tratamentului antialgic cu substanta cu eel
mai mic efect antialgic, la cea mai mica
doza, urmand ca substanta �i doza sa fie
modificate / crescute Ill functie de
raspunsul individual.
3. PERIOADA
POSTO PERATORIE PRECOCE
Imediat ce pacientul prime�te avizul
medicului anestezist de a fi transportat pe
sectia de care apartine, se va realiza
transportul acestuia de catre personalul
auxiliar, urmarind cateva aspecte:
Mobilizarea minima necesara a
pacientului pentru a nu cauza
dureri;
Atentie sporita la tuburile de dren
pentru a nu le deconecta din
gre�eala;
Mobilizare blanda a patului, fara a
zdruncina pacientul.
Odata ajuns in salon, se va utiliza un
sistem special de mutare a pacientul din
patul de transport fo patul de salon fara
a-1 incomoda. In functie, de interventia
,
chirurgicala practicata, de cele mai multe
ori, pacientul va fi pozitionat Ill patul de
salon In decubit dorsal, cu spatarul elevat
la 15°.
Pozitia se modifica �i in functie de
preferintele pacientului, Ill limita fo care
tipul interventiei chirurgicale permite
acest lucru.
Transferul din patul de transport In
salon se va face acordand o atentie sporita
drenajelor (se evita smulgerea / punerea
acestora In tensiune).
SUPRA VEGHEREA FUNCTULOR VITALE
Se vor urmari, Ill functie de
interventia chirurgicala practicata, minim
de 2 ori / 24 de ore sau ori de cate ori este
necesar urmatorii parametrii:
• Pulsul central �i periferic;
• Tensiunea arteriala ;
• Aspectul extremitatilor
(reactivitatea capilara la nivelul
patului unghial) - timpul de
reumplere capilara (CRT);
• EKG ori de cate ori este indicat
(dureri retrosternale, puseuri
hipertensive etc.).
82 J Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
TERAPIA SEDATIVA - Opiaceele, pe langa
analgezie asigura �i o sedare a pacientului,
'insa dupa trecerea la analgetice minore
acest efect dispare. Se pot administra
medicamente de tip barbituric sau
benzodiazepine, pentru a obtine un efect
sedativ.
• BENZODIAZEPINE efect
tranchilizant mediu sau minor
Diazepam / Clonazepam / • Anticoagulante cu greutate
Alprazolam - provoaca dependenta
(Benzos, tranx, sleepers, downers,
pills, serras, moggies, normies)
• BARBITURICE - fn doze mici,
barbituricele reduc anxietatea,
reduc respiratia, reduc tensiunea
arteriala, reduc ritmul cardiac �i
reduc somnul REM. ln doze mai
mari barbituricele, de fapt, pot
favoriza unele tipuri de
comportament agresiv �i
actioneaza ca un stimulant. Aceste
efecte pot fi cauzate de o blocare a
sistemelor inhibitoare ale
creierului. Prin alte cuvinte, la
aceste doze, barbituricele
actioneaza pentru a elimina
comportamentul inhibitor.
COMBATEREA VARSATURiLOR�i A
PAREZEI INTESTINALE
Postoperator, datorita receptorilor
alpha �i beta, de la nivelul tubului digestiv
se instaleaza o pareza gastro intestinala.
Primul efect CLINIC este oprirea
intestinal
tranzitului �i aparitia
viirsiiturilor. Tratamentul poate fi
reprezentat de:
• mentinerea SNG pana la reluarea
tranzitului;
• Blocante H2 / anticolinergice
(Arnetin);
• Antiemetice (Metoclopramid,
Granisetron, 02);
PROFILAXIA BOLD TROMB-EMBOUCE
Profilaxia bolii trombo-embolice
este 'inceputa 'in preoperator �i
continuata postoperator. 1n mod normal,
'in timpul interventiei chirurgicale are loc o
reactie hipercoagulanta. Metodele eel mai
des utilizate sunt:
• Mobilizare precoce (In functie de
interventia chirurgicala);
moleculara mica (LMWH -
Enoxaparina, Deltaparina,
Nadoparina) - antidotul pentru
aceasta fiind PROTAMINA;
• Anticoagulante cu greutate
moleculara mare (HMWH -
Heparina) 'in cazuri atent
selectionate (interventii vasculare
- by-pass aorto-femural, femuro­
popliteu, trombendarterectomii,
etc).
URMARIREA TEMPARATURU
In timpul interventiei chirurgicale
se poate instala hipotermia datorita
pierderilor de caldura. De exemplu, 'in
laparotomii, cand sunt exteriorizate 'in
afara abdomenului viscerele (intestin,
mare epiplon). Este posibil ca la sfar�itul
interventiei sa apara un frison ce trebuie
combatut prompt pentru a evita
complicatiile posibile. Metodele uzuale
sunt:
• Monitorizare intraoperatorie a
temperaturii (cu ajutorul unei sonde
auriculare);
• Monitorizare temperaturii
postoperator dimineata �i seara
(axilar / sublingual).
Temperatura masurata central prezinta
urmatoarele valori fi:
 Elemente de semiologie chirnrgicala pentru studenti, Volumed I I 83

urmata de antibioterapie tintita, conform

antibiogramei (tintita pe germenii ce
rezulta din secretiile din plaga, aspirat
bron�ic, etc.)

Valorile temperaturii �i evolutia

INGRIJIREA REGIUNII OPERATE
acesteia, fo timp, poate da relatii despre
Schimbarea pansamentului la 24 -
starea pacientului. 0 febra persistenta
48 de ore In functie de cantitatea �i
dupa o interventie abdominala poate sa
aspectul secretiilor. Pansamentul se
semnifice o supuratie de plaga, o fistula de
mentine pana la suprimarea firelor la 7 -
anastomoza etc.
14 zile postoperator.
Se pot utiliza de asemenea, In
Valoarea temperaturii, masurate de 2
anumite interventii chirurgicale (operatii
ori / 24h, alaturi de valoarea tensiun!i
aseptice cu rise mic de contaminare:
arteriale si a alurii ventriculare (pulsulm)
proteze de �old, proteze de genunchi etc.)
sunt obligatorii a fi consemnate In FOCG
�i pansamente speciale ce pot fi mentinute
(foaia de observatie clinica generala)
timp fodelungat (pana la 14 zile) de tipul
conform legislatiei din Romania.
Mepore®, DuoDerm®. Aceste pansamente
scutesc pacientul �i personalul medical de
FUNCTIA URINARA
alte vizite la spital, pentru schimbarea
Se va monitoriza diureza cu
pansamentului, dar sunt mai scumpe.
ajutorul unei SUV (sonda uretro-vezicala
La nivelul plagii operatorii pot
de tip Foley, Nelaton, Tieman). Se v�
. aparea complicatii imediate sau tardive de
observa aspectul si cantitatea unne1
tipul hemoragiilor sau supuratilor de
(hipercrome / hipocroma) si se va �ota In
v plaga. Plaga trebuie ,,vizitata" ori de cate
foia de observatie clinica generala dmreza
ori cantitatea de secretii �i aspectul lor
/24 ore. Urmarirea functiei urinare se
reclama acest lucru sau odata la 24-48 de
realizeaza, cu precadere, In cazul
ore.
nefrectomiilor.
SUPRAVEGHEREA TUBURILOR DE
Debit urinar normal: 1000 - 1800 ml/24
OREN
ore;
Se vor urmari zilnic cateva aspecte
Debit urinar mediu: 40 - 50 ml/ ora;
V

legate de secretiile de la nivelul tuburilor

de dren:
POLIURIE - peste 2000 ml/24 ore;
OLIGOURIE - sub 500 ml/24 ore;
CANTITATEA - In functie de interventia
ANURIE - sub 100 ml/24 ore.
chirurgicala practicata, de decolarile
realizate intraoperator pe un drenaj
TERAPIA ANTIMICROBIANA
abdominal se poate exterioriza:
Preventiv In chirurgia abdominala
Lichid sero-hematic (sau
In cazul imunodeprimatilor, la pacientii
sangvinolent) In primele 24 - 48
iradiati sau In cazul interventiilor pe
ore postoperator;
viscer� deschise potential infectate, a
Lichid seros dupa 48 de ore
interventiilor cu timp septic.
postoperator.
C�rativ In complicatii septice
ASPECTUL SECRETIILOR - In functie de
locale sau la distanta (pneumonii, infectii
interventia chirurgicala practicata ne
urinare, etc.)
putem aitepta la un anumit tip de secretii
Initial se administreaza
(seroase, sangvinolente etc). Schimbarea
antibiote;apie cu spectru larg de actiune
aspectului secretiilor cu aparitia unei
84 J Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical

Din punct de vedere al evolutiei, tuburile JONCTIUNEA ESO-GASTRICA

de dren se pot: Importanta deosebita o au interventiile
• Taia 1n pansament; pentru patologii neoplazice.
• Scurta (dupa luxarea prealabila); Se vor monitoriza:
• Suprima (extragerea tubului de • Volemia;
dren). • Echilibrul acido-bazic;
• Tuburile de dren toracic §i
abdominal (racordate la un sistem
4. iNGRIJIRI POSTOPERATORII de drenaj inchis).
SPECIFICE
ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Este necesar a se monitoriza:
• Functiile vitale;
CHIRURG!A TIROIDEI • Starea de hidratare.
Postoperator, pacientul va fi Se va efectua aspiratie gastrica pentru
transportat 1n seqia de terapie intensiva §i protejarea anastomozei, evidentierea unor
a§ezat In pozitie semi§ezanda, cu capul complicatii hemoragice §i aprecierea
U§Or flectat. Elemente obligatorii In functionalitatii gurii de anastomoza.
chirurgia tiroidei:
• Monitorizarea pulsului, TA, EKG; RECT �I COLON
• Aport hidric; Cele mai importante ingrijiri
• Supravegherea drenajului din loja postoperatorii sunt:
tiroidiana. • Compensarea pierderilor lichidiene
• Corectarea anemiei
Aparitia febrei sau tahicardiei, • Stimularea peristalticei cu ulei de
extrasistolelor, HTA poate fi un semn de ricin §i apoi amestec alfa-beta
declan§are a crizei tireotoxice. Daca tubul blocant
de dren este neproductiv, se poate • Supravegherea tuburilor de dren
suprima dupa 24 - 48 ore iar firele dupa • Montarea aparatului de protezare a
5-6 zile. anusului iliac

GLANDA MAMARA HEPATO-BILIAR

Beneficiaza de ingrijiri specifice numai Pentru interventiile la nivelul ficatului
mastectomia simpla sau radicala. Bolnavul se va urmari:
este transportat 1n sectia de terapie • Combaterea hipoxiei
intensiva §i a§ezat 1n decubit dorsal. • Combaterea hipovolemiei
Foarte important este: • Aportul caloric §i azotat
• Monitorizarea cantitatii §i corespunzator
aspectului secretiilor exteriorizate • Evitarea administrarii de sedative
pe tuburile de dren; §i analgezice opiacee
• Mobilizarea activa §i pasiva a
membrului superior de aceea§i Pentru interventiile pe colecist se va
parte cu interventia (gimnastica monitoriza:
recuperatorie precoce pentru • Aspectul abdomenului coroborat
prevenirea limfedemului); cu starea generala
• Pansament compresiv pentru • Tubul de dren (Kehr)
combaterea acumularii de secretie Biliragia · ce se opre§te brusc are
limfatica; semnificatie benigna. Daca se mentine se
va reinterveni.

INTRE BARI
1. Trezirea brusca a pacientului
dupa interventia chirurgicala
poate duce la:
a. Autosuprimarea drenurilor
b. Ruperea suturilor cu
evisceratie
c. Calmarea pacientului
d. Cre�terea eficacitatii
blocului operator
2. Parametrii obligatorii
monitorizati in sala de
supraveghere postoperator
sunt:
a. Aspectul estetic al plagii
b. Reflexul fotomotor pupilar
c. Pulsul
d. Saturatia in oxigen
3. Privind secretiile la nivelul
drenurilor de interes deosebit
sunt:
a. Cantitatea
b. Aspectul
c. Gustul
d. Mirosul
4. in durerea moderata
postoperatorie se pot
administra:
a. Morfina
b. Tramadol
c. Paracetamol
d. Codeina
5. in durerea severa, terapie
durerii postoperatorii
include:
a. Paracetamolul
b. DHC - dihidrocodeina
c. Opioidele
d. Antialgice de electie pentru
combaterea durerii
postoperatorii imediate
6. Combaterea varsaturilor �i a
parezei intestinale se face cu
urmatoarele medicamente, cu
exceptia:
a. Arnetin
b. Metoclopramid
c. Granisetron
d. Mentinerea sondei
nazogastrice
7. Profilaxia bolii trombembolice
nu include:
a. Mobilizarea precoce
b. Anticoagulante cu greutate
moleculara mica
c. Anticoagulante cu greutate
moleculara mare
d. Streptokinaza
8. Sunt antiagregante cu greutate
moleculara mica:
a. Enoxaparina
b. Heparina
c. Protamina
d. Deltaparina
9. Se considera febra ridicata
valoarea de:
a. 38-39°C
b. 39-410C
C. 41-420C
d. 37-380C
10.Aspectul secretiilor pe tuburile
de dren care pot semnifica
dezvoltarea unui abces sunt:
a. Secretie sero-hematica
b. Secretie lactescenta
c. Secretie fecaloida
d. Secretie purulenta
nu
86 I Pregatire preoperatorie a pacientului chirurgical
 Elemente de semiologie chirurgicala pentru studenti, Volumul l I 87

MASURI DE PRIM AJUTOR iN

AMBULATORUL DE CHIRURGIE.
MICA CHIRURGIE

1.Principii de baza 4. Mica chirurgie

2. Pregatirea personalului. 5. Tntrebari recapitulative
3. Urgente medicate frecvente

EVALUAREA PACIENTULUI
1. PRINCIPII DE BAZA. Evaluarea pacientului se bazeaza pe:
• Inspectia pacientului;
PREVENTIA
• inregistrarea semnelor vitale;
Preventia reprezinta cea mai • Formularea planului de
importanta atitudine In tratamentul tratament;
urgentelor medico-chirurgicale. • Consulturi de specialitate in
functie de tarele asociate -
Strategii In preventie: rezolvarea tarelor / medicatie,
1. Aflarea istoricului medical; ulterior tratament chirurgical.
2. Evaluarea pacientului;
3. Pregatirea/ Antrenarea
personalului medical. 2. PREGATIREA
PERSONALULUI
ISTORICUL MEDICAL
Atunci cand pacientul se prezinta In
ambulatorul de chirurgie, unul din PREGATIREA PERSONALULUI
punctele cheie ale evaluarii acestuia II Pregatirea personalului consta In:
reprezinta reaHzarea unui istoric medical • Capacitatea de a recunoa�te
care sa cuprinda minim urmatoarele afectiunea;
informatii: • Pregatirea unui echipament de
• Pacientul a prezentat schimbari prim ajutor/ resuscitare/ dulap
recente ale starii de sanatate? urgenta/ numere de telefon / u�or
• Pacientul a prezentat afectiuni accesibile;
medico-chirurgicale In • Coordonare perfecta intre medic
antecedente? / asistenta;
• Alergii? • Absolvire curs BLS/ALS;
• Medicatie? • Efectuarea unui tratament conform
• Sarcina?
protocoalelor.

Sistemul de clasificare a starii fizice

a Societatii Americane de Anesteziologi
(ASA) a fost dezvoltat pentru a oferi
medicilor o clasificare simpla a starii
fiziologice a unui pacient, care poate fi
utila in estimarea riscului operativ. ASAPS
I�i are originea in 1941 �i a cunoscut
numeroase revizii de atunci.
88 I Masuri de prim ajutor in ambulatoriul de chirurgie. Mica chirurgie

Scala de rise A.S.A.

3. URGENTELE MEDICALE
FRECVENTE

Urgentele medicale cele mai frecvente

ce pot aparea 1ntr-un ambulator sunt
reprezentate de:
► Obstructia cailor aeriene;
► Hiperventilatia;
► Reactii alergice/ anafilaxia;
► Criza astmatica;
► Angina pectorala;
► Infarctul miocardic acut;
► Hipoglicemia;
► Hiperglicemia;
► Criza hipertensiva;
ECHIPAMENTUL NECESAR ► Hipotensiunea;
Echipamentul necesar in ambulator ► Sincopa vaso-vagala;
este reprezentat, 'in afara de eel specific, de ► Spasmofilia;
numeroase dispozitive medicale utilizate ► Epilepsia;
'in procesul de resuscitare. Acestea sunt de ► Criza Addisoniana;
obicei organizate 'in truse de resuscitare ► Embolia pulmonara.
(genti) mobile. Dotarea ambulatoriilor 'in
Romania este obligatorie cu toate
dispozitivele de mai jos: 3.1 OBSTRUCTIA CAILOR AERIENE
• Oxigen/ masca/ halon/ spacer;
• Seringi/ ace/ canule i.v./ garou; Semne/Simptome
• Echipament de 1.0.T (canule/ Lipsa acuta de aer;
laringoscop); Cornaj/Tiraj;
• Defibrilator portabil. Anxios;
Wheezing/Stridor- obstructie
MEDICAMENTE partiala.
Medicamentele necesare pentru Cauze
managementului urgentelor sunt Corp strain;
reprezentate de: Aspiratie apa/ sange/continut
• Adrenalina/ Atropina; gastric;
• Amiodarona; Bronhospasm/ Laringospasm.
• Glucocorticoizi (Salbutamol­
spray/ Prednisolona injectabil); Obstructia cailor aeriene este eel
• Tablete nitroglicerina; mai rapid "uciga�" al pacientului.
• Sedativi:
• Naloxona; Tratamentul consta 'in:
• Flumazenil;
• Midazolam. DESCHIDEREA CAILOR AERIENE PRIN:
• Solutii perfuzabile: Subluxatia mandibulei;
• Glucoza( 5, 10, 33%), SF, Aspiratia orofaringelui �i a
Ringer; nazofaringelui;
indepartarea corpilor
straini orofaringieni.
 Elemente de semiologie chirurgicala
Intotdeauna se va administra
oxigen 1n paralel cu manevrele de
management ale cailor aeriene.
iNDEPARTAREA CORPULUI STRAIN se
poate face:
• Manual (pacient incon�tient) cu
pensa Magill. Indepartarea corpului
strain nu se va realiza niciodata cu
mana existand un rise crescut de
leziuni ale mainii salvatorului
datorita contractiei maseterilor
voluntara sau nu;
• Prin manevra Heimlich.
Toate aceste manevre sunt destinate
restabilirii fluxului aerian. Dupa
indepartarea tuturor cauzelor vizibile de
obstructie aeriana se va trece la
ventilarea pacientului cu ajutorul unei
balon de ventilatie (Ambu-Bag)
in caz de insucces al ventilatiei (lipsa
expansiunii toracice, lipsa murmurului
vezicular) se va trece la manevre de
intubatie oro-traheala / traheostomie /
cricotirotomie.
Cricotirotomia are urmatorii pa�i:
• Identificarea cartilajului tiroid �i
cricoid;
• Identificarea membranei crico­
tiroidiene;
• lncizie tegumentara/incizia
membranei crico-tiroidiene ;
• Largire orificiu cu manerul
bisturiului (introducere + rotire
90);
• Introducere canula;
• Cuplare halon.
3.2 Hf PERVENTILATIA
Semne/Simptome
Hiperventilatie;
Ameteala;
Tremor;
Diaforeza;
Durere toracica;
Obnubilare;
Tahipnee 25-30 respiratii/min;
Tahicardie/ TA;
studenti, Volumul I I 89
Globus hystericus;
Parestezii.
Tratament
• intreruperea oricarui tratament
medicamentos;
• Eliberare cailor aeriene;
• Calmare pacient;
• Respiratii in masca sau punga 6-10
respiratii/min;
• Monitorizare alura ventriculara �i
tensiune arteriala.
Semne/Simptome
• Cutanate: eritem, exantem,
urticarie, prurit;
• Angioedem: edem perioral,
periorbital, laringian, extremitati ;
• Respiratorii: bronhospasm, dureri
toracice, wheezing, stridor;
• Oculo-conjunctivale: lacrimare,
conjunctivita.
• �oc cardio-vascular: paloare,
sincopa, palpitatii, tahicardie,
hipotensiune, aritmii, convuslii;
• �oc respirator: dispnee, wheezing,
dureri toracice, bronhospasm,
laringospasm;
• Tegumente: flush, urticarie, prurit,
eritem, exantem, angioedem;
• Posibil: greturi, varsaturi, colica
abdominala, diaree.
Tratament:
Tratamentul
• inlaturare alergen;
• A.B.C;
• Oxigen 5-101/min;
• Linie venosa;
90 ! Masu:ri de prim ajutor in ambulatoriul de chirurgie. Mica chirurgie

• �oc - pozitionarea pacientului in • administrarea medicatiei pentru

decubit dorsal ; astm Inainte de tratamentulul
• Antihistaminice - blocantele Hl: chirurgical
Diphenhydramine (Benadryl)
• adult: 50-l00mgIV,IM, PO; Protocol tratament criza astmatica:
• copil: lmg/kgIV,IM, PO;
• Epinefrina: solutie 1:1000 • 0 - Oxigen: 151/min, monitorizare
(lmg/ml)- 0.5mg (0.5ml) bolus saturatie, tinta fiind 94 - 98%
Reevaluare la 2min • h - Help! Solicitare ajutor
• Agenti beta2-simpatomimetici: • S - Salbutamol - 5mg nebulizat cu
Albuterol nebulizat 2,5 mg repetare la nevoie
• Glucagon: 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5- • H - Hidrocortizon 100mgIV
15 mcg/min • I - Ipratropium bromura 0.5mg
• Corticosteroizi: Hidrocortison nebulizata (4 - 6 ore)
Hemisuccinat 100-500mg i.v, • T - Teofilina - 500 - 100 mgIV
Dexametazona 4-12mg i.v • M - Magneziu: sulfat de magneziu
Repetare doze la 1-3-6 ore 2mgIV
• Observatie 24h • E - endotracheal tube - intubatie
20% dintre pacienti pot oro-traheala
prezenta recurenta
simptomatologiei in primele
Sh (reactie alergica 3.6 EMBOLIA PULMONARA
,,intarziata") Semne/Simptome:
• Dispnee cu debut brusc
3.5 CRIZA ASTMATICA • Tahipnee
• Semne/Simptome • Durere toracica intensa
"lupta" pentru aer/ agitat, • Cianoza
anxios • Tuse cu hemoptizie
cianoza • Instabilitate hemodinamica ce
Tuse neproductiva conduce la colaps
Wheezing inspirator �i • Jugulare turgescente
expirator • Edeme periferice In insuficienta
Expiratie prelungita ventriculara dreapta
Folose�te mu�chii
respiratori accesori Tratament
Torace destins • Intrerupere proceduri chirurgicale
Dupa un acces de tuse - • De recunoscut urgent
sputa cu mucus
• Linie intravenoasa
• Apelare 112
Tratament:
• Tromboliza
• intrerupere procedura
• Plasare pacient In �ezut • Anticoagulare - Heparina
• Tratament cu Albuterol- spray fractionata (Enoxaparina)
inhaler 2 puff la 2 min
• Oxigen l0L/min
• Monitorizare functii vitale
• Linie i.v
• Epinefrina 1:1000 ( lmg/ml) -
0.3mg la fiecare 20min
• N.B. - de evitat tratamentul
chirurgical dimineata
 Elemente de semiologie chirurgicala pentm studenti, Volumul I I 91

3.7 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT • Administrare carbohidrati (

Semne/Simptome dulciuri)
• Durere toracidi precordiala • Pacient incon�tient - Glucoza 33%,
cu iradiere - umar, brat stang 40%- i.v. maxim 550mljzi (800-
(25%), regiune epigastrica, 900 mg/kg/ora)
unghi mandibular, dinti • Raspuns in maxim 5 minute
• IMA silentios 15-20 % • Preventie
• Caracter de constrictie
"gheara", presiune, strivire 3.9 CRIZA HIPERTENSIVA.
• Durata > 20-30 min, nu Semne/Simptome
cedeaza la nitroglicerina TAs > 200mmHG, TAd> 120mmHg
• Palpitatii, fatigabilitate, Durere toracica
transpiratii reci, dispnee, Cefalee
greturi, varsaturi Agitatie/anxietate
• Alterarea progresiva a starii Dispnee
generale - �oc Parestezii
Greturi/varsaturi
Tratament
• Oprire procedura Tratament
• Repozitionare pacient In pozitie • Reducerea TA cu 25 % In prima
confortabila ora de tratament
• Monitorizare TA, AV, • Tratament cu Nitrorpusiat de
Resp/5min Sodiu, diuretice (furosemid),
• Oxigen 10-15 L/min Betablocante (metoprolol,
• Tratament cu Aspirina 325mg­ propranolol,labetalol), Ca blocante
mestecata, nitroglicerina (Verapamil, Nifedipina, Diltiazem),
sublingual IECA (Captopril, Enalapril) sub
• Linie intravenoasa - SF 500ml controlul TA
• Ex. Enalapril 1,25mgi.v +
• Initiere Basic Life Support sau
Advanced Life Support in Furosemid 20 mg
functie de caz
• Transport imediat intr-un
serviciu medical specializat 4. MICA CHIRURGIE

3.8 HIPOGLICEMIA
Semne/Simptome 4.1 EXCIZIA UNEi TUMORETE BENIGNE
Letargie functiile cognitive Diagnostic: foaintea efectuarii
stimularea simpatica, exciziei trebuie sa ne asiguram de
transpiratii profuze tahicardie, benignitatea procesului.
anxietate
Comportament bizar ( similar Materiale necesare:
intoxicatiilor) • pense chirurgicale, pense
Deteriorare rapida a starii hemostatice (Pean)
generale • pense Mosquito, bisturiu, foarfeca
- Obnubilare, confuzie • solutii pentru
N.B de recunoscut �ocul insulinic • /antisepsie, manu�i sterile
(supradozaj) • seringa sterila cu 2 ace sterile +
Tratament solutie anestezica
• ABC • comprese sterile, tampoane sterile
92 I Masuri de in ambulatoriul de
• campuri pentru izolat regiunea
operatorie
• fire, portac
Pozitia bolnavului
• Decubit dorsal sau ventral in
functie de pozitia tumorii
Tehnica
• operatorul echipat ca pentru o
interventie chirurgicala
• epilarea regiunii la nevoie
• se explica pacientului
necesitatea actului terapeutic �i
etapele acestuia
• asepsia/antisepsia regiunii, mai
larg (<10cm) 1n sens centrifug
• izolarea campului operator
• anestezie locala 1n romb (nu se
patrunde cu acul intratumoral)
• Se practica o incizie eliptica care
circumscrie formatiunea tumorala
In Intregime sau partial. Se mai
poate inciza In foaie de dafin sau
racheta.
• Se excizeaza pana 'in tesut sanatos
• Se poate institui �i un drenaj de
contact, decliv exteriorizat prin
plaga sau contraincizie; se mentine
minim 24 h
• sutura cutanata (fire, agrafe
Mitchel), pansament steril.
Postoperator
• tratament analgezic
• piesa operatorie se trimite la
examenul histopatologic chiar daca
macroscopic benignitatea este
evidenta (certitudinea naturii
benigne o poate da numai
examenul histopatologic)
ABLATIA UNGHIEI
Indicatii:
• onicomicoza (rebela la tratament
dermatologic)
• panaritii unghiale �ijsau
periunghiale
• ablatii partiale postraumatice
• unghia incarnata
Mica chimrgie
• hematomul subunghial (cu
rezerve)
• mai rar - tumori subunghiale
Materiale necesare
• acelea§i materiale ca �i la excizia
unei tumorete benigne + sonda
canelata
Pozitia pacientului
• decubit dorsal
Anestezia
• OBERST-LUKASEVICI -
bilateral, la baza degetului se
face pe linia Mark-lselin (linie
imaginara care une�te
comisurile plicilor
interfalangiene)
• la nivelul degetelor orice incizie
§i anestezie se executa pe
aceasta linie
Tehnica
• pacientului i se solicita sa
"rasfire" degetele
• se va aseptiza regiunea
operatorie cat mai larg
• se izoleaza campul operator
• se scoate degetul prin orificiul
campului
• anestezie
• verificarea anesteziei
totale vs ablatii partiale
• Rezectia cuneiforma - se indica
In hematoame subunghiale,
carpi straini subunghiali
• Duce la persistenta procesului
supurativ §i provoaca recidive
• Excizia doar a bazei unghiei -
unghia noua o impinge pe cea
veche
Ingrijiri postoperatorii
• Pacientul se panseaza zilnic §i de
preferinta primul pansament
trebuie efectuat bland sau chiar
sub anestezie, deoarece este
foarte dureros
• Vindecarea se face 'in eel putin 2
luni, pana la aparitia §i cre§terea
unei alte unghii
 Elemente de semiologie chirurgicala studenti, Volumul I! 93

iNCARNATA CLINIC
• Se caracterizeaza Semne generale:
anatomopatologic prin aparitia ► Febra 39- 40 ° C
unui tesut de granulatie la nivelul ► Frisoane
sau 1n vecinatatea patului unghial ► Anorexie
• Cauza determinanta este ► Insomnie
reprezentata de existenta unei Semne locale - semnele inflamatiei $i
spine iritative la acest nivel, patognomonic= fluctuenta
asociata cu infectii cu germeni de
tipul streptococ, stafilococ. EXPLORA.RIL PARACLINICE - Leucocitoza
cu neutrofilie, VSH accelerat, anemie
Cauze favorizante:
• igiena defectoasa DIAGNOSTICUL:
• taiatul incorect al unghiilor ► Pozitiv - semne generale $i locale +
• stari imunodepresive punctie
• diabet zaharat ► Diferential cu
• bolnavii multispitalizati • Flegmonul
• panaritii unghiale $i periunghiale • Hematom posttraumatic
• corpi straini unghiali $i periunghiali • Lipom
• onicimiciza • Limfangiom
• purtarea de focaltaminte • Chist sebaceu infectat
neadecvata COMPLICA TII: limfangite, adenite,
Tehnica: adenoflegmoane, septicemie, fistulizari
• Ablatia totala a unghiei
• Tesutul de granulatie se excizeaza TRATAMENT
1n intregime pana lll tesut sanatos GENERAL- analgetice, sedative,
• Raclaj al patului unghial antibiotice,
• Persistenta unui rest unghial duce LOCAL
la recidiva • 1n perioada inflamatorie - revulsii
sau fizioterapie / tratament
4.4 ABCESUL CALD antibiotic
Este o colectie purulenta, bine • 1n faza de abcedare - incizie,
delimitata, formata din distrugeri tisulare, evacuare, drenaj
germeni $i leucocite secundar unei infectii
bacteriene 4.5
Este o colectie purulenta de natura
CLASIFICARE: tuberculoasa ce poate apare superficial
• Superficiale - 1n tesuturi accesibile sau profund, formata 1n timp fodelungat,
examenului clinic fara semne de inflamatie
• Profunde - 1n organele interne acuta.

ETIOPATOGENIE:
• Sunt cauzate de germeni piogeni (
stafilococ, streptococ, E. Colii,
anaerobi, etc. ) sau de substante
chimice iritante (iod, terebentina,
etc.) injectate intramuscular sau
substante ce produc necroze.
ETIOPATOGENIE
Cauza este bacilul tuberculos, localizat
la nivelul sistemului osos, de cele mai
multe ori la nivelul corpurilor vertebrale.
Mecanismul consta 1n liza structurilor
osoase $i aparitia unei colectii purulente
care fuzeaza la distanta defocarul initial.
94 I Masuri de prim ajutor in ambulatoriul de chirurgie. Mica chirurgie

ANATOMIE PATOLOGJci b. Dureri toracice

Apare ca o tumora, fluctuenta, rara C. Stridor
semne de inflamatie, care poate fistuliza �i d. Prurit
elimina puroi gros �i cremos in care se 6. in tratamentul emboliei
identifica bacilul Koch. pulmonare sunt utilizate
urmatoarele substante:
PARACLINIC a. Anticoagulantele
Se efectueaza RX osos, frotiuri �i culturi b. Trombolitice
din puroi. c. Antiinflamatorii
d. Antiemetice
TRATAMENT 7. lndicatii de ablatie a unghiei nu
Tratamentul se adreseaza sunt:
tuberculozei iar local se face incizie a. Onicomicoza rebela la
procliva, evacuare, spalare cu tratamentul dermatologic
antituberculoase. b. Unghia incarnata
C. Tumori maligne
subunghiale
5. iNTREBARI d. Ablatii totale
posttraumatice
RECAPITULATIVE
8. Ablatia partiala a unghiei
(rezectia cuneiforma) se indica
1. Conform scalei de rise ASA un in:
pacient muribund intra in clasa: a. Tumori benigne
a. 3 subunghiale
b. 4 b. Onicomicoza recidivanta
C. 5
c. Hematoame subunghiale
d. 6 d. Corpi straini subunghiali
2. Nu face parte din trusa 9. Cauze favorizante pentru
obligatorie de management al apariµa unghiei incarnate sunt
urgentelor: urmatoarele afeq:iuni generale:
a. Nitroglicerina a. Diabetul zaharat
b. Adrenalina b. Purtarea incaltamintei
c. Glucocorticoizi (spray �i IV) neadecvate
d. Morfina c. Stari imunodepresive
3. Cel mai rapid ,,uciga�" al d. Igiena defectuoasa
pacientului in constituie: 10. Tratamentul local al abcesului
a. Criza asmatica rece consta in:
b. Criza addisoniana a. Incizie in zona de fluctuenta
c. Obstructia cailor aeriene maxima
d. Infarctul miocardic acut b. Incizie decliva
4. indepartarea corpului strain din c. Incizie procliva
caile aeriene se poate realiza d. Spalare cu antituberculoase
prin:
a. Manual cu pensa Magill la
pacientul incon�tient
b. Prin manevre Heimlich
c. Prin traheostomie
d. Prin intubatie oro-traheala
5. Semne �i simptome respiratorii
specifice reactiilor alergice sunt:
a. Edem laringian
 BIBUOGRAFIE
Carfi
1. Terapia dureri, Editia a III-a, Editura ETNA Bucure�ti, Ostin C. Mungiu, Dorel
Sandesc,Aurel F. Marin,ISBN: 978-973-1985-25-1
2. Principles of Critical Care, 4th edition, Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt,John
Kress, McGraw-Hill Education / Medical; 4 edition (June 2, 2015), ISBN-13: 978-
0071738811,ISBN-10: 0071738819
3. Schwartz's Principles of Surgery, 10th edition, F. Charles Brunicardi, Dana K.
Andersen,Timothy R. Billiar,David L. Dunn, John G. Hunter,Jeffrey B.
Matthews,Raphael E. Pollock, McGraw-Hill Education / Medical; 10 edition (July
16,2014), ISBN-10: 0071796754, ISBN-13: 978-0071796750
4. Surgical Technology: Principles and Practice 6th Edition, Joanna Kotcher BA BSN
RN RGN MPH, Saunders; 6 edition (November 21, 2012), ISBN-10: 1455725064,
ISBN-13: 978-1455725069
5. Lucrari practice de propedeutica chirurgicala , coordonator Copotoiu Constantin,
University Press Targu-Mure�, 2015, 445 pagini ISBN: 978-973-169-436-8, cod
CNCS 210
6. Chirurgie Generala Curs, Volumul I, Semiologie chirurgicala, coordonator Coro�
Marius, University Press Targu-Mure�, 2015
7. Propedeutica �i semiologie chirurgicala pentru medicul generalist, Aurel
Kaufmann,Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986
8. Manual de chirurgie pentru studenti, Eugen Bratucu, Editura Universitara Carol
Davila, Bucure�ti, 2009,Volumul I �i II,ISBN: 978-973-708-377-7
9. Advanced Life Support,7th Edition, 2016, ISBN: 9781903812303
10. Immediate Life Support,4th Edition,2016,ISBN: 978903812310
Articole
1. DERMENGIU, D.; CURCA, C. Aspecte generale ale practicii medicale si
jurisprudentei in obtinerea consimtamantului la tratament, Educatie Medicala
Continua, 2002.
2. Minto, G., & Biccard, B. (2013). Assessment of the high-risk perioperative
patient. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 14(1), 12-17.
3. Liddle, C. (2012). Preparing patients to undergo surgery. Nursing times, 108(48),
12-13.
4. Boyd, 0., & Jackson, N. (2005). How is risk defined in high-risk surgical patient
management?. Critical care (London, England], 9(4),390-6.
5. Grintescu, I., & Mirea, L. Ghiduri de management al situatiilor de criza in anestezie.
Pacientul politraumatizat.
6. Gonzalez, A. C. D. 0., Costa, T. F., Andrade, Z. D. A., & Medrado, A. R. A. P. (2016).
Wound healing-A literature review. Anais brasileiros de dermatologia, 91(5), 614-
620.
7. GUO, S. al; DIPIETRO, Luisa A. Factors affecting wound healing.Journal of dental
research, 2010,89.3: 219-229.
8. Meade,R. H. (1968). An introduction to the history ofgeneral surgery. Saunders.
961

RASPUNSURI ��,���•�iNTREBARI 8. CD
RECAPITULATIVE: 9. AB
10.AB
Capitolul I
1. C Capitolul V
2. C 1. AB
3. B 2. D
4. BD 3. C
5. CD 4. AC
6. BC 5. D
7. BC 6. AB
8. AC 7. AD
9. AB
8. AB
10.BC
9. AB
10.C
Capitolul II
Capitolul VI
1. C
1. BC
2. C
2. B
3. C
3. C
4. AB
4. BD
5. CD
5. C
6. BC
6. AB
7. CD
7. AB
8. AB
8. AC
9. AC
9. AD
10.AB
10.AB
Capitolul Ill
1. D Capitolul VII
2. D 1. AB
3. AD 2. CD
4. BD 3. AB
5. AC 4. C
6. C 5. AB
7. AD 6. AC
8. AD 7. BC
9. AC 8. AC
10. BC 9. A
10.CD
Capitolul IV
1. AB
Capitolul VIII
2. C
1. AB
3. A
2. CD
4. CD
3. AB
5. AC
4. BD
6. AB
5. AB
7. A
971 corecte intrebari

6. D
7. D
8. AD
9. B
10.BD

Capitolul IX
1. C
2. D
3. C
4. AB
5. BC
6. AB
7. AB
8. CD
9. AC
10.CD