Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Dupa razboi se pune tot mai mult accent si pe proceduri chirurgicale care sa
imbunatateasca calitatea virtii nu doar sa salveze vieti!
Se dezvolta tehnici pentru repararea diferitelor malformatii congenitale, cicatrici
posttraumatice, in paralel apar centrele de “arsi’
Se pune accent pe cercetare , in special studii privind transplantarea tisulara, studii
anatomice privind paternul vascular al lambourilor, descrierea de noi lambouri, cutanate,
musculo-cutanate, osteo-musculocutanate
• Prima replantare de brat 1962
• incepe sa se dezvolte microchirurgia 1972 primul tranfer microvascular de
epiploon, scalp 1974
• Reconstructia sanului dupra amputatiile oncologice
• 1970 iau amploare procedurile de chirurgie estetica
2. Principiile generale ale chirurgiei plastice
Evaluarea clinica
LEZIUNE/ DIFORMITATE
• Gradul/tipul distrugerilor/modificarilor tisulare
• Intinderea defectului tisular (real/aparent)
• Aprecierea deficitului functional
PACIENT
• Teren,varsta,comorbiditati,motivatie,asteptari,cooperativitate,
cosiderente socio-culturale
PLANIFICARE
• Exista mai multe metode de tratament(simplu….complex)
• Colaborare interdisciplinara
Incizia
Excizia
• Suficient de extinsa (infectii, neoplazii)
• Minutioasa
• Particularitati in functie de leziune /zona anatomica
Repararea
Timing-ul
• Imediat postnatal in unele malformatii
• Particularitati in hemangioamele cavernoase(2-4 ani), reconstructia
auriculara( 6-7 ani)
• Posibilitatea interventiilor seriate
• Uneori reconstructii dupa incetarea procesului de crestere a
pacientului
• Reconstructii immediate dupa rezectiile oncologice, dar uneori se
prefera amanarea procedeului reconstructiv, cu supravegherea unei
eventuale recidive locale
• Particularitati in arsuri (excizia-grefarea precoce,in degeraturi
(delimitarea zonelor de necroza)
• “Urgenta amanata” in traumatologie
Clasificare
Autogrefa (greafa autogena) –recoltata si utilizata la acelas individ
Homogrefa (allogrefa) intre indivizii din aceeasi specie
Izogrefa –intre gemeni homozigoti
Heterogrefa (xenogrefa) –intra specii diferite
Grefe proaspete/ conservate (banca de tesuturi)
-48 ore- aderenta a grefei la pat prin pelicula de fibrina coagulata, grefa se
“hraneste” prin imbibitie seroasa (aspect palid)
-2-5 zile se stabilesc conexiunile vasculare (in functie de vascularizatia
locala) aspect violaceu apoi roz
-5-9 zile consolidare si reinervare pana la 30 zile
PLD
Zone donatoare :
• De electie- abord chirurgical si ingrijiri postop. usoare, cu rezerve
dermice
• De simpatie ( similaritati de textura si culoare (retroauricular, labie)
• Recuperata de pe tegumente avulsionate ( Krasavitov)
•
Nu se recolteaza din zone functionale* , estetice*, infectate, cicatriciale
Dupa vindecare se poate refolosi zona donatoare*
ALTE GREFE
Tendon –“tenoplastie”
Surse: palmarul lung, plantarul subtire, estensori lungi dg.2-5 picior
Refacerea defectelor tendinoase, alungiri
Conditii: diametru mic*, prezenta peritenonului, imobilizare 21 zile
Aponevroza –in suspensiile din paralizia de nerv facial,in ptoze palpebrale,
in eventratii, defecte tendinoase mari,artroplastii. Se folosesc doar autogrefe.
Grefe dermice, grasoase(autocolagen) , uneori dermo-grasoase
Autogrefe
Surse: pliu subfesier, submamar, abdomen inferior
Utilizari: hemiatrofia faciala, corectarea unor cicartici depresionate, pliuri
inestetice, eventratii
Se resorb 30-50 %
Grefele osoase
Surse: tibie, costal*, cubital*, spongios* (din creasta iliaca)
Utilizare: defecte osoase posttraumatice, sechele, malformatii congenitale.
Se utilizeaza si homogrefe conservate/prelucrate in banci de tesuturi
Grefe cartilaginoase (muco- sau cutaneo cartilaginos)
Surse: paviliun auricular, sept nazal, alare, cartilaj costal(8,9,10)
Utilizat in corectii de contur, sustinere palpebrala
Avantaje: nu se resoarbe, nu se distorsioneaza(daca se foloseste fara
pericondru), usor de modelat, putin antigenic
Se folosesc si homogrefe
Grefa de nerv( neuroplastii)
Repararea defectului real* (posttraumatic, retractie fibroasa veche,
degenerescenta fibroasa, dupa excizia nevroamelor sau tumorilor nervoase)
mai mare de 3 cm! Fara tensiune pe linia de sutura!
Conditii: dimensiuni adecvate defectului,integritate anatomica, sa nu
contina exces de tes conjunctiv
LAMBOURI
• Lb de vecinatate-de avansare
-de rotatie
-de transpozitie
-de schimb (lb triunchilare incrucisate)
Contraindicatii:
• Pacienti necooperanti, tarati
• Supuratii locale severe
•
Dupa 14-21 zile se stabileste conexiunea vasculara si se poate sectiona
pedicului.
Uneori sunt necesare retusuri
Conditii tehnice:
• Lb dimensiuni: lungime/latime =1,5/1
• Sa nu depaseasca linia mediana
• Sa urmareasca liniile vasculare (angiosom)
• Sa nu prez exces adipos
• Pregatirea optima a patului receptor
• Planificare buna
• Contact perfect, sa nu tractioneze, torsioneze
• Imobilizare eficiente postop
• Inchidere corecta a defectului secundar
4.MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVA
Instrumentarul microchirurgical:
• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante
• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante
Material de sutura:
• Monofilament 9/0, 10/0, 11/0
• Ac rotund cu ø egal cu al firului de sutura
Tehnicile microchirurgicale se deprind in laborator si trebuie sa ajunga la o
rata de reusita a anastomozei de peste 90% .
Timpi operatori:
• Debridare perivasculara
• Prepararea vaselor (irigare endoluminala, inlaturarea spasmului
vascular, rezectia vasului pana in zona cu perete normal, excizia
adventicei)
• Clamparea si pozitionarea (apropierea capetelor vasculare)
• Sutura
• Deschiderea clampelor( (intai cea distala), si verificarea patentei
suturii
Dezavantaje:
• Operatii lungi , laborioase
• Disponibilitate redusa a vaselor receptoare
Complicatii:
• Generale (legate durata mere a interventiei) :anestezice, neurapraxia
pozitionala, trombo-embolism
• Locale : obstructia anastomozei prin tromboza, hematom extern, cu
necroza lamboului, infectii, complicatii la nivelul zonei donatoare
Replantarea
Reatasarea chirurgicala a unui segment de mebru toracic sau pelvin complet
amputat
Revascularizarea- idem dar in cazul unei amputatii incomplete (segmentul
amputat pastreaza conexiuni tisulare, dar isuficiente pentru a-i asigura
supravietuirea)
Replantarile proximale prezinta riscuri mai mari desi tehnic sunt mai usoare.
Segmentul amputat contine mai mult tesut muscular, care in conditii de
ischemie “calda” elibereaza prin distrugerile celulare mioglobina si radicali
liberi. Dupa realizarea anastomozelor vasculare toti acesti produsi de
degradare trec in circulatia sistemica, producand sindromul de “reperfuzie”
cu tulburari de ritm cardiac, blocaj renal, deces.
Inspectia si palparea: anterior (volar), posterior (dorsal), bord radial, bord ulnar,
evidentiaza:
-atitudinea
-postura vicioasa
-deviatii, malrotatii
-modificari de relief
-atrofii musculare
-tumefactii, colectii
-modificari ale pielii (culoare,temperatura, elasticitate, cicatrici, troficitate)
-plagi (localizare, sprafata, defecte de substanta, vechime, grad de poluare sau
sepsa, miros)
-amputatii (nivel, aspectul transei)
-tumori (dimensiuni, aspect, aderenta, sepsa, miros)
-ulceratii
-vascularizatia (culoare,puls, vene, umpere capilara)
Muşchii tenarieni:
- se vor palpa;
- permit pensele pulpo-pulpare şi ungheale (se testează pensele policelui cu
indexul, respectiv cu degetul V).
Se pot diagnostica astfel si leziunile (paraliziile) inalte sau joase ale
nervilomembrului toracic
A. Prehensiunea
1. Pensele deprecizie:
- pulpo-laterală (să prindă foaia de hârtie, să introducă o cheie în broască
-manevră de care sunt răspunzători primul interosos dorsal şi adductorul de
police);
- pulpo-pulpare (bipulpară şi tripulpară) - police cu deget II-III;
- pense ungheale (police cu deget II-III).
2. Pensele de fortă:
- sferică (permite prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm);
- cilindrică (pemiite prinderea mânerului unui ciocan sau prinderea gâtului unei
sticle);
- „în cârlig" (se apreciazâ posibilitatea de ridicare a unei greutăţi de 5 kg);
- „în căuş".
B. Sprijinul
-poate fi reflex (în cădere) sau învăţat (stând pe mâini);
- se face:
- pe toată palma;
- pe police şi vârful degetelor;
– pe degetul V (scrisul).
C. Mişcarile libere
D. Autoapărarea
E. Comunicarea şi expresia:
- gesturi conştiente sau inconştiente de înlocuire a unui limbaj (de exemplu
limbajul surdomuţilor).
F. Organul senzorial
- permite recunoaşterea obiectelor;
- protecţie;
- se poate cultiva până la performanţe remarcabile (alfabetul Braille).
Depinde de:
- sediul traumatismului;
- durata estimata a operaţiei;
- starea generală a pacientului;
- gradul de cooperare;
- chirurgul plastician în ce măsurâ este familiarizat cu un anumit tip de anestezie.
Tipuri de anestezie:
- locală;
- regională;
- generala (intubaţie orotraheală).
Anestezia regionala este preferată, deoarece creşte gradul de siguranţă şi prezintă
aplicabilitate crescută la nivelul membrului superior. Anestezia regionala prin
blocuri nervoase se efectuează:
- interscalenic;
- subclavicular perivascular;
- axilar.
Anestezia generală este indicată copiilor şi adulţilor necooperanţi sau cu
traumatisme grave.
Substanţele anestezice folosite sunt:
- esteri: cocaina, procaina (novocaina), tetracaina, clorprocaina, benzocaina;
- amide: lidocaina (xylocaina), mepivacaina, bupivacaina, etidocaina.
a) Anestezia regionalâ intravenoasă:
Se efectuează sub banda Esmach, dupa exsanghinarea membmlui respectiv
(mane-
vra ce evită diluţia anestezicului, precum şi legarea excesivă a drogului de
proteinele
plasmatice). Anestezia regionâlă se instalează la 5-10 minute după injectarea a
30-
40 ml xilină 0,5%. Deja după 15 minute de la injectare există suficient anestezic
dispersat tisular şi se poate suprima banda.
- blocul nervului ulnar constă în injectare de 5-7 ml Xilină 1% sub flexorul ulnar
de carp; injectarea se poate efectua pe oricare din laturile flexorului ulnar de
carp,la nivelul pliului volar al pumnului, cu menajarea pediculului vasculonervos
ulnar;
- blocuri nervoase digitate:
- se injectează dinspre dorsal către volar, cu direcţia acului perpendiculară;
- se introduc câte 1-2 ml soluţie anestezic de fiecare parte a falangei proximale, la
nivelul
aiticulaţiei metacarpofalangeene;
- a treia injectare se efectueazâ subcutan, transversal pe faţa dorsală a falangei
proximale;
- în 5-10 min. Progresia anestezicului atinge vârful degetului;
- pentru anestezierea a două degete adiacente se injectează 3-5 ml Xilină 1% în
spaţiul comisural corespunzător, direcţia acului fiind dinspre dorsal către volar.
UTILIZAREABENZII HEMOSTATICE SAU A TOURNIQUET-ULUI
(GAROULUI)
PNEUMATIC ÎN CfflRURGIA MÂINII
Avantaje: oferă câmp exsang.
Forme de prezentare: bandă simplă, tourniquet pneumatic care uneori, local,
generează compresie, cu demielinizare de nervi periferici şi paralizie secundară
tranzitone
Presiunea tourniquet-ului trebuie sa fie putin peste valoarea tensiunii arteriale
sistolice.
Tourniquet-ul se aplicâ la braţ, elevând în prealabil membnil superior respectiv.