Sunteți pe pagina 1din 24

1.

Chirurgia plastica si reconstructiva

Definitie

Supraspecialitate chirurgicala ce are ca obiectiv :


• Repararea diformitatilor corpului (modificarea formei)
• Corectarea deficitelor functionale
domeniu de activitate
diagnosticul şi tratamentul chirurgical al :
• arsurilor,
• electrocuţiilor,
• traumatismelor însoţite de distrugeri de părţi moi,
• mâinilor traumatizate (leziuni tegumentare, scheletice, tendinoase,
vasculo-nervoase),
• tumorilor de suprafaţă,
• malformaţiilor congenitale
• unor suferinţe estetice..
Nu are caracter regional (anatomic), abordeaza intreaga suprafata a corpului

Chirurgia plastică foloseşte în afara tehnicilor chirurgicale nespecifice şi


tehnici caracteristice (transferarea şi transplantarea tisulară), dintre care
unele microchirurgicale , dar si tehnici nechirurgicale
Subspecialitatile
in Chirurgia Plastica
• Chirurgia cranio- faciala
• Chirurgia mainii
• Microchirurgia
• Chirurgia Estetica
• Chirurgia plastica pediatrica
American Board of Plastic Surgery
CURRICULUM DE PREGĂTIRE
ÎN SPECIALITATEA
CHIRURGIE PLASTICĂ-MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ
Chirurgie Generală 1 an
Ortopedie si traumatologie 2 luni
O.R.L. 2 luni
Chirurgie OMF 2 luni
Recuperare 1 lună
Dermatologie 1½ luni
Chirurgie vasculara periferica 1½ luni
Ginecologie 2 luni
Urologie 2 luni
Anestezie si terapie intensiva 1 lună
Oftalmologie 2 luni
Medicina legala ½ lună
Bioetică ½ lună
Chirurgie plastică şi microchirurgie reconstructiv (3 ani 6 luni)
Istoricul specialitatii
Sushruta Samhita (600 ien) “compendiu” de chirurgie
Sunt descrise principiile de baza ale chirurgiei plastice, dar si diferite tehnici
de acoperire a unor defecte tegumentare.

A ramas celebra reconstructia piramidei nasale cu lambou frontal

• Celsus (25ien-50en) descrie lambourile tegumentare “de avansare”


• Paulus Aegineta (625-690 en) face un corolar al invataturilor scolilor medicale
hinduse, arabe, si europene
• In perioada Renasterii in Sicilia fam Branca duce mai departe tehnicile descrise de
Sushruta, dar utilizeaza si alte lambouri (lambou brahial pt reconstructa urechilor
si buzelor)
• Familia Vianeo in Calabria
• Sec. 16 – creste interesul pentru operatiile reconstructive odata cu numarul mare
de conflicte armate
• Tagliacozzi 1545-1599 deschide noi perspective chirurgiei plastice
moderne,descriind lamboul brahial pentru reconstructia nasului, dar si notiunea de
“antrenare” sau “intarziere” a lambourilor
• In secolele 17 si 18 a existat un declin al chirurgiei plastice si al chirurgiei in
general, intr-un context plin de misticism, practici magice, alchimie, astrologie,
magnetism
• Revine insa in atentia lumii medicale europene rinoplastia reconstructiva prin
descrierile de tehnica ale lui Carpue, von Graefe (1818), Diffenbach
• Studii experimentale asupra grefarii cutanate (Baronio 1804)
• Apar primele tratate de chirurgie plastica(1834)
• Primele plastii cu piele libera 1869- Reverdin, Olier (1872) (grefe insulare)
• Tiersch (1874) foloseste fasii de piele despicata

Chirurgia plastica moderna se dezvolta incepand cu primul razboi mondial (Morestin,


Gillies, Kazanjian), plagile faciale prin impuscare, implicand procedee reconstructive si
de protezare in colaborare cu medici dentisti, era mai mult chirurgie maxilo-faciala
Dupa razboi apar lucrari de
specialitate, societati profesionale, congrese, tehnici si instrumente
noi
(dermatomul Blair, Paget)
cutite calibrate

Bunnel pune bazale chirurgiei


reconstructive a maiinii
In timpul celui de-al II-lea razboi mondial obiectivele chirurgiei plastice au fost:
• Tratamentul complicatiilor fracturilor membrelor
• Inlocuirea defectelor tisulare
• Tratamentul ulceratiilor de decubit
• Tratamentul arsurilor si degeraturilor
• Repararea leziunilor nervilor periferici

Dupa razboi se pune tot mai mult accent si pe proceduri chirurgicale care sa
imbunatateasca calitatea virtii nu doar sa salveze vieti!
Se dezvolta tehnici pentru repararea diferitelor malformatii congenitale, cicatrici
posttraumatice, in paralel apar centrele de “arsi’
Se pune accent pe cercetare , in special studii privind transplantarea tisulara, studii
anatomice privind paternul vascular al lambourilor, descrierea de noi lambouri, cutanate,
musculo-cutanate, osteo-musculocutanate
• Prima replantare de brat 1962
• incepe sa se dezvolte microchirurgia 1972 primul tranfer microvascular de
epiploon, scalp 1974
• Reconstructia sanului dupra amputatiile oncologice
• 1970 iau amploare procedurile de chirurgie estetica
2. Principiile generale ale chirurgiei plastice

Evaluarea clinica

LEZIUNE/ DIFORMITATE
• Gradul/tipul distrugerilor/modificarilor tisulare
• Intinderea defectului tisular (real/aparent)
• Aprecierea deficitului functional
PACIENT
• Teren,varsta,comorbiditati,motivatie,asteptari,cooperativitate,
cosiderente socio-culturale
PLANIFICARE
• Exista mai multe metode de tratament(simplu….complex)

• Tipul zonei afectate( unitati estetice la fata, zone functionale,


“valoarea” elementelor anatomice subiacente

• Colaborare interdisciplinara

Incizia

• In /paralel cu liniile de minima tensiune tegumentara (liniile de


expresie,liniile de relaxare,pliurile de flexie

• Sa tina seama de conditiile


vasculare regionale
(atentie le vechile cicatrici)
• Sa asigure acces maxim (incixii in “s”, in “Z”)
• Zone cheloidogene, varsta, tipul pielii, rasa
• Plasare la jonctiunea unitatilor estetice
• Tehnica /fire de sutura atraumatice

Excizia
• Suficient de extinsa (infectii, neoplazii)
• Minutioasa
• Particularitati in functie de leziune /zona anatomica
Repararea
Timing-ul
• Imediat postnatal in unele malformatii
• Particularitati in hemangioamele cavernoase(2-4 ani), reconstructia
auriculara( 6-7 ani)
• Posibilitatea interventiilor seriate
• Uneori reconstructii dupa incetarea procesului de crestere a
pacientului
• Reconstructii immediate dupa rezectiile oncologice, dar uneori se
prefera amanarea procedeului reconstructiv, cu supravegherea unei
eventuale recidive locale
• Particularitati in arsuri (excizia-grefarea precoce,in degeraturi
(delimitarea zonelor de necroza)
• “Urgenta amanata” in traumatologie

Alegerea metodei reconstructive


• In functie de pacient (varsta, sex, starea psihica si gradul de
cooperare,afectiuni asociate)
• Zona anatomica (culoarea, textura pielii,pilozitatea, posibilitatea de
camuflare a zonelor receptoare si donatoare)
• Evaluarea functional/estetica a defectului secundar
• In functie de experienta echipei chirurgicale

Inchiderea defectelor de substanta


• De la simplu la complex
• Tinand seama de leziune,rezultatele functional/ estetice,
complicatii,perfomantele echipei, costuri, dotari

Amanarea interventiei (tenorafii/plastii, grefe diverse


• Infectia latenta
• Statusul vascular local
• Inflamatia
• Evolutia cicatricii (potentialul cheloidogen)
3.Transplantul de tesuturi

Metoda de baza in chirurgia plastica

Tesuturi folosite : piele, tendon, nerv, cartilaj, grasime, aponevroza

GREFA = tesut sau complex de tesuturi care pe perioada transferului nu


beneficiaza de aport vascular direct (daca se tranfera un intreg organ
–“transplant”

Clasificare
Autogrefa (greafa autogena) –recoltata si utilizata la acelas individ
Homogrefa (allogrefa) intre indivizii din aceeasi specie
Izogrefa –intre gemeni homozigoti
Heterogrefa (xenogrefa) –intra specii diferite
Grefe proaspete/ conservate (banca de tesuturi)

Grefela de piele (libera)= Fragment de epiderm si derm cu retea vasculara


(capilara) intrinseca

Detasarea completa din ZONA DONATOARE si transferarea in ZONA


RECEPTOARE, unde se creeaza progresiv o noua conexiune vasculara
( “priza grefei”)

Dupa grosimea dermului inclus in grefa :


• Grefe despicate(subtiri sau groase) -PLD
• Toata grosimea -PLTG

Recoltarea se face cu electrodermatomul, cutite calibrate sau bisturiu

Fazele prizei grefelor de piele:

-48 ore- aderenta a grefei la pat prin pelicula de fibrina coagulata, grefa se
“hraneste” prin imbibitie seroasa (aspect palid)
-2-5 zile se stabilesc conexiunile vasculare (in functie de vascularizatia
locala) aspect violaceu apoi roz
-5-9 zile consolidare si reinervare pana la 30 zile

PLD

Zone donatoare :
• De electie- abord chirurgical si ingrijiri postop. usoare, cu rezerve
dermice
• De simpatie ( similaritati de textura si culoare (retroauricular, labie)
• Recuperata de pe tegumente avulsionate ( Krasavitov)

Nu se recolteaza din zone functionale* , estetice*, infectate, cicatriciale
Dupa vindecare se poate refolosi zona donatoare*

Indicatii/ utilizare : acoperirea temporara sau definitiva a defectelor post-


traumatice, post-excizionale*, sau secundare dupa ridicarea unor lambouri,
plagilor granulare de arsura, inlocuirea mucoaselor*, supragrefarea*

Grefele despicate fac priza mai rapida, in timp se retracta, se pigmenteaza,


se pot recolta/acoperi suprafete mari (max 20% BSA)
Grefele toata grosimea necesita pat receptor bine vascularizat, face priza mai
lent, NU se retracta, recapata sensibilitatea normala, sudoratia, creste in
timp (la copil) Utilizate in scop estetic si functional (fata, mana), zone
donatoare retroauricular, supraclavicular, pliu inghinal, abdomen, labii

Alegerea tipului de grefa:


• Subtiri si expandate pentru pat receptor contaminat sau prost
vascularizat, plagi granulare
• Groasa pentru defecte post excizionale, fata, gat, pliuri de flexie,
degete
Priza grefei depinde de:

• Calitatea patului receptor (nu prinde pe os deperiostat , tendon, cartilaj


denudat, grasime, plagi granulare vechi scleroase, plagi infectate.,
sfaceluri corpi straini, hematoame
• Conditii generale (anemie severa*, hipoproteinemie)
• Ingrijirile postoperatorii : asiguarea imobilizarii grefei*, pansamente
minutioase, frecvente, asigurarea unui mediu steril, contact ferm grefa
– pat

Zona donatoare - dupa PLD vindecare secundara in 9-10 zile in conditii


aseptice, pot ramine modificari de pigmentatie, keloide, ulceratii
- dupa PLTG sutura directa

Conservare – max 21 zile in comprese cu ser si antibiotic la 4ºC sau


allogrefele cu glicerol in azot lichid.

ALTE GREFE

Tendon –“tenoplastie”
Surse: palmarul lung, plantarul subtire, estensori lungi dg.2-5 picior
Refacerea defectelor tendinoase, alungiri
Conditii: diametru mic*, prezenta peritenonului, imobilizare 21 zile
Aponevroza –in suspensiile din paralizia de nerv facial,in ptoze palpebrale,
in eventratii, defecte tendinoase mari,artroplastii. Se folosesc doar autogrefe.
Grefe dermice, grasoase(autocolagen) , uneori dermo-grasoase
Autogrefe
Surse: pliu subfesier, submamar, abdomen inferior
Utilizari: hemiatrofia faciala, corectarea unor cicartici depresionate, pliuri
inestetice, eventratii
Se resorb 30-50 %
Grefele osoase
Surse: tibie, costal*, cubital*, spongios* (din creasta iliaca)
Utilizare: defecte osoase posttraumatice, sechele, malformatii congenitale.
Se utilizeaza si homogrefe conservate/prelucrate in banci de tesuturi
Grefe cartilaginoase (muco- sau cutaneo cartilaginos)
Surse: paviliun auricular, sept nazal, alare, cartilaj costal(8,9,10)
Utilizat in corectii de contur, sustinere palpebrala
Avantaje: nu se resoarbe, nu se distorsioneaza(daca se foloseste fara
pericondru), usor de modelat, putin antigenic
Se folosesc si homogrefe
Grefa de nerv( neuroplastii)
Repararea defectului real* (posttraumatic, retractie fibroasa veche,
degenerescenta fibroasa, dupa excizia nevroamelor sau tumorilor nervoase)
mai mare de 3 cm! Fara tensiune pe linia de sutura!
Conditii: dimensiuni adecvate defectului,integritate anatomica, sa nu
contina exces de tes conjunctiv

Surse: n.sural , n. Radial superficial, brahial cutanat intern, femurocutanat.


Utilizare:inlocuirea defectelor de trunchi nervos , neurotizari (neurocutanata,
neuro-musculara, neuroneuronala)

Aplicatii clinice: leziuni prin smulgere plex brahial, paralizii faciale

LAMBOURI

Tesuturi mixte :cutanate, musculare, musculocutanate,fasciocutanate, osteo-


musculo-cutanate cu vascularizatie proprie prezenta de la inceput ( nu se
hranesc din patul receptor prin inbibitie)
Clasificare
Dupa vascularizatie: aport prin perforante mio-cutanate, septocutanate –plex
subdermic (random patern flap)
-artere axiale cutanate proprii
Dupa localizarea pediculului fata de defect:

• Lb de vecinatate-de avansare
-de rotatie
-de transpozitie
-de schimb (lb triunchilare incrucisate)

• Lb la distanta –direct (plat ,insular ,sau tubulizat )


-indirect (Filatov)
Au pedicul temoprar

• Lb libere cu suturi microvasculare

Se pune in contact direct zona donatoare cu cea receptoare( in lb pediculate)


Se stabileste conexiune vasculara intrea lb si pat, de regula lamboul este cel
cu vascularizatie mai buna avand rol de acoperire/protectie, dar mai ales
trofic pe un pat receptor precar vascular, chiar contaminat
Indicatii:

• In urgenta : mainile mutilate (nu pot fi grefate, necesita reconstructii


ulterioare, plagi cu denudari osoase, vasculo-nervoase, tendinoase,
articulare)
• In sechele: cicatrici instabile retractile, pt pregatirea operatiilor
reparatorii, radionecroze

Contraindicatii:
• Pacienti necooperanti, tarati
• Supuratii locale severe

Dupa 14-21 zile se stabileste conexiunea vasculara si se poate sectiona
pedicului.
Uneori sunt necesare retusuri

Conditii tehnice:
• Lb dimensiuni: lungime/latime =1,5/1
• Sa nu depaseasca linia mediana
• Sa urmareasca liniile vasculare (angiosom)
• Sa nu prez exces adipos
• Pregatirea optima a patului receptor
• Planificare buna
• Contact perfect, sa nu tractioneze, torsioneze
• Imobilizare eficiente postop
• Inchidere corecta a defectului secundar
4.MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVA

Microchirurgia –tehnici chirurgicale ce se efectueaza cu ajutorul


magnificatiei date de microscop
Tehnicile sunt in special folosite in chirurgia plastica dar si in ortopedie,
ginecologie, O.R.L., B.M.F. sau chirurgia generala
Au fost dezvoltate tehnici ,instrumentar si aparatura ca sa permite realizarea
anastomozei vaselor mici dar si a nervilor
Prima replantare de brat 1962
Primul transfer microchirurgical de epiploon !972
Mijloacele microchirurgiei reconstructive:
• Microscopul operator, sau lupele operatorii(x3-4) pentru timpii
pregatitori
• Instrumentarul microchirurgical
• Materiale de sutura specifice
• Aparatura adecvata ( coagulator bipolar, microaspirator, monitor
Doppler)
• Mobilier medical adecvat (masa, scaun)
• Tehnici specifice ( in functie de tesutul reconstruit)
Necesita conditii particulare:
• De anestezie ( durata mare , pozitionari particulare ale pacientului)
• De echpa operatorie
• De sala si ingrijiri post operatorii
Microscopul opertor:
Conditii:
• Manevrabilitate
• Lumina rece intensa
• Magnificare 6-50 X
• Postul secundar sa cuprinda aceles camp operator
• Control electic la pedala al zoom-ului si focalizarii
• Stabil
• Distanta focala mare

Instrumentarul microchirurgical:
• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante
• Proportii balansate
• Fine, pecizie
• Rezistente
• Nemagnetizabile
• Inchdere elastica
• Suprafete nereflectorizante
Material de sutura:
• Monofilament 9/0, 10/0, 11/0
• Ac rotund cu ø egal cu al firului de sutura
Tehnicile microchirurgicale se deprind in laborator si trebuie sa ajunga la o
rata de reusita a anastomozei de peste 90% .

Principiile tehnicilor de chirurgie microvasculara:

• Integritatea si normalitatea vaselor de reparat (manipulare


atraumatica)
• Vasele sa posede diametre similare
• Absenta tensiuni, rotatiei, plicaturii intre capetele vaselor
anastomozate
• Anastomoza termino-terminala, si termino- laterala

Timpi operatori:
• Debridare perivasculara
• Prepararea vaselor (irigare endoluminala, inlaturarea spasmului
vascular, rezectia vasului pana in zona cu perete normal, excizia
adventicei)
• Clamparea si pozitionarea (apropierea capetelor vasculare)
• Sutura
• Deschiderea clampelor( (intai cea distala), si verificarea patentei
suturii

Pentru evitarea anastomozelor in tensiune se interpun microgrefe venoase


sau arteriale
Repararea si grefarea nerilor periferici
Fibrele nervilor periferici (axonii si celulele Schwann) sunt invelite de tesut
conjunctiv (endonerv), fibrele sunt grupate in fascicule invelite de perinerv,
iar trunchiul nervos este invelit de epinerv.
Nervii periferici pot fi alcatuiti din unul sau mai multe fascicule aceste
putind fi organizate sau nu in grupe fasciculare.

Aplicatii in chirurgia plastica

Lambouri libere microvasculare – transferul intr-o singura operatie a unui


fragment de tesut compozit (cutanat, muscular ,osteo-muscular) la distanta
prin anastomoza microchirurgicala a unei artere si vene a lamboului la o
artera respectiv vena din zona receptoare
Indicate in acoperirea defectelor de substanta ce nu pot fi acoperite cu
grefe de piele sau lambouri locale
Avantaje :
• Se efectueaza intr-un singur timp operator
• Permite repararea imediata a tendoanelor, osului,
• Disponibilitatea multor zone donatoare, cu suprafete mari
• Rezultate cosmetice bune ale defectelor secundare
• Asigura un aport vascular suplimentar in zona receptoare
• Permite mobilizarea precoce

Dezavantaje:
• Operatii lungi , laborioase
• Disponibilitate redusa a vaselor receptoare
Complicatii:
• Generale (legate durata mere a interventiei) :anestezice, neurapraxia
pozitionala, trombo-embolism
• Locale : obstructia anastomozei prin tromboza, hematom extern, cu
necroza lamboului, infectii, complicatii la nivelul zonei donatoare

Replantarea
Reatasarea chirurgicala a unui segment de mebru toracic sau pelvin complet
amputat
Revascularizarea- idem dar in cazul unei amputatii incomplete (segmentul
amputat pastreaza conexiuni tisulare, dar isuficiente pentru a-i asigura
supravietuirea)

Indicatii: absolute ( copil, police , proximal de F1,) , relative (F2, proximal


de cot, considerente ocupationale)
Contraindicatii: afectiuni vasculare sistemice, neoplazici,
politraumatismengrave, striviri avulsii,timp de ischemie calda peste limitele
admise (6 ore pt amputatii proximale, 12 ore pt amputatii distale),
Timpi operatori:
• Identificarea si marcarea structurilor vasculare si nervoase in ambele
segmente
• Debridarea plagilor, fasciotomii
• Osteosinteza (rapid si simplu) dupa scurtarea capetelor osoase
• Repararea tendoanelor extensoare
• Anastomoza arteriala (cu verificarea perfuziei segmentului distal)
• Anastomoza venoasa
• Repararea tendoanelor flexoare
• Repararea nervoasa
• Sutura tegumentara

Replantarile proximale prezinta riscuri mai mari desi tehnic sunt mai usoare.
Segmentul amputat contine mai mult tesut muscular, care in conditii de
ischemie “calda” elibereaza prin distrugerile celulare mioglobina si radicali
liberi. Dupa realizarea anastomozelor vasculare toti acesti produsi de
degradare trec in circulatia sistemica, producand sindromul de “reperfuzie”
cu tulburari de ritm cardiac, blocaj renal, deces.

Conduita in caz de amputatie


• Recuperarea segmentului amputat, plasarea intr-o punga de plastic
etansa, imersia intr-o suspensie de apa cu gheata, notarea orei
• Hemostaza bontului proximal
• Resuscitare, analgezie i.v. ( NU medicatie per os- in vederea
anesteziei generale)
6. PRINCIPII GENERALE ALE CHIRURGIEI MAINII

Chirurgia mainii este o ramura a medicinei care se ocupa de patologia


chirurgicala si nechirurgicala a mainii pumnului si antebratului. Chirurgul de
chirurgie a mainii este la baza plastician, ortoped sau chirurg generalist cu
supraspecializare in problematica mentionata mai sus, unii abordand si patologia
cotului sau umarului, atat la adult cat si la copil.
Patologia ce se adreseaza chirurgului de chirurgie a mainii este data de :
• Malformatiile congenitale ale membrului toracic
• Traumatismele mainii si antebratului
• Infectiile mainii
• Afectiuni ale unghiilor
• Tumorile benigne lsi maligne ale mainii
• Contracturi si diformitati
• Tulburari vasculare
• Sindroame de compresiune si alte sdr. dureroase
• Boli profesionale ale mainii
• Afectiuni sistemice care implica si mana

EXAMENUL CLINIC AL MAINII

Inspectia si palparea: anterior (volar), posterior (dorsal), bord radial, bord ulnar,
evidentiaza:
-atitudinea
-postura vicioasa
-deviatii, malrotatii
-modificari de relief
-atrofii musculare
-tumefactii, colectii
-modificari ale pielii (culoare,temperatura, elasticitate, cicatrici, troficitate)
-plagi (localizare, sprafata, defecte de substanta, vechime, grad de poluare sau
sepsa, miros)
-amputatii (nivel, aspectul transei)
-tumori (dimensiuni, aspect, aderenta, sepsa, miros)
-ulceratii
-vascularizatia (culoare,puls, vene, umpere capilara)

Motilitatea pasivă (se apreciază cu goniometrul):


- articulaţia radiocarpiană:
-flexie70°-900;
- extensie 60°-80°;
- lateralitate (ulnar 30°; radial 20°);
- articulaţia trapezometacarpiană:
-abducţie500-700;
- adducţie 70°;
- antepulsie 40 -70 ;
- retropulsie 10;
- articulaţia metacarpofalangeană:
-flexie90°-100<'(1100pentru degetV);
-extensiel0°-200;
- lateralitate;
- articulatia interfalangeană proximală:
-flexiel20°;
-extensie 10°;
- articulaţia interfalangeană distală:
-flexie60t)-80°;
- extensie 5°- 20°.
Motilitatea activă pune în evidenţa prezenţa mişcării, amplitudinea, forţa.
Efectuarea unei mişcari contra aplicării unei presiuni din partea examinatorului
conduce
la următoarea scală M (0-5):
0 - fârâ mişcări;
1 - muşchiul se contractă, dar nu apare mişcare;
2 - este prezentă mişcarea în sensul fortei de gravitaţie;
3 - este prezentă mişcarea contra forţei de gravitaţie;
4 - mişcarea este posibilă contra rezistenţei, dar fară forţă;
5 - mişcare posibilă cu forţă normală.
Exista o serie de teste specifice diverşilor muşchi.
.
Testarea muşchilor:
- extensorii comuni degete II-V: permit extensia AMF;
- extensor propriu deget II, respectiv extensor propriu deget V permit extensia
degetelor II, V când celelalte degete sunt flectate.
Testele Verdan, pentru examinarea tendoanelor flexoare superficiale şi profunde:
-flexorii comuni superficiali degete II-V se examinează blocând celelalte degete
pe
masa de examinat, la nivel AMF şi AIF; se solicită pacientului sa efectueze flexia
articu-
laţiei interfalangeene proximale (AIFP) la
degetul de examinat;
- flexorii comuni profunzi ai degetelor
II-V se examinează blocând toate degetele la nivelul articulaţiei interfalangeene
distale
(AIFD) şi solicitând pacientului să efectueze flexia din articulaţia interfalangeană
distală,
la nivelul degetului de examinat.
Testarea la police:
- flexorul lung de police asigură flexia falangei distale când articulaţia
metacarpo-
falangianăeste fixată în abducţie şi extensie;
- lungul extensor de police permite retropulsia şi extensia falangei II a policelui;
- lung abductor police şi scurt extensor police fac abducţia şi extensia falangei
proximale police.
Testarea muşchilor intrinseci:
- interosoşii şi lombricalii permit flexia articuladei metacarpofalangeene şi
extensia
articulaţiilor interfalangeene, de asemenea abducţia (prin interosoşii dorsali) şi
adducţia
degetelor (prin interosoşii volari).
Muşchii hipotenarieni:
- permit abducţia-adducţia degetului V contra rezistenţei;
- se va palpa masa musculară hipotenariană.

Muşchii tenarieni:
- se vor palpa;
- permit pensele pulpo-pulpare şi ungheale (se testează pensele policelui cu
indexul, respectiv cu degetul V).
Se pot diagnostica astfel si leziunile (paraliziile) inalte sau joase ale
nervilomembrului toracic

A. Prehensiunea
1. Pensele deprecizie:
- pulpo-laterală (să prindă foaia de hârtie, să introducă o cheie în broască
-manevră de care sunt răspunzători primul interosos dorsal şi adductorul de
police);
- pulpo-pulpare (bipulpară şi tripulpară) - police cu deget II-III;
- pense ungheale (police cu deget II-III).
2. Pensele de fortă:
- sferică (permite prinderea unei sfere cu diametrul de 7-10 cm);
- cilindrică (pemiite prinderea mânerului unui ciocan sau prinderea gâtului unei
sticle);
- „în cârlig" (se apreciazâ posibilitatea de ridicare a unei greutăţi de 5 kg);
- „în căuş".
B. Sprijinul
-poate fi reflex (în cădere) sau învăţat (stând pe mâini);
- se face:
- pe toată palma;
- pe police şi vârful degetelor;
– pe degetul V (scrisul).
C. Mişcarile libere
D. Autoapărarea
E. Comunicarea şi expresia:
- gesturi conştiente sau inconştiente de înlocuire a unui limbaj (de exemplu
limbajul surdomuţilor).
F. Organul senzorial
- permite recunoaşterea obiectelor;
- protecţie;
- se poate cultiva până la performanţe remarcabile (alfabetul Braille).

Aşadar, ca principii generale de tratament al plagilor mâinii sunt importante:


- toaleta chirurgicalâ primarâ (chimică + debridare); debridarea constă în excizia
ţesuturilor compromise, deschiderea fasciei şi aponevrozei la antebraţ/palma
(după caz)
sub care se pot ascunde alte leziuni;
- la degete:
- o plagă transverală se va prelungi prin incizii „în baionetâ";
- o plagă oblică se va prelungi prin incizii „în zig-zag";
- se recomandă - pe cât posibil - conservarea inervaţiei şi a venelor dorsale ale
mâinii;
- sutura primară a plăgilor(taiate, nepoluate) se poate efectua în primele 6 ore;
- plăgile contuze, cu margini anfractuoase, iniţial se debrideaza, apoi se pot
sutura după 24-48 ore (urgenta amanata).
- alţi timpi chirurgicali importanţi sunt:
- hemostaza;
- osteosinteza;
- repararea tendoanelor şi a nervilor;
- repararea vaselor;
- acoperirea cutanată prin sutură directă, sutură secundară, grefe de piele liber
despicata, lambouri etc;
- în chirurgia mâinii este necesară de asemenea profilaxia tetanosului.

ANESTEZIA ÎN CHIRURGIA MÂINII

Depinde de:
- sediul traumatismului;
- durata estimata a operaţiei;
- starea generală a pacientului;
- gradul de cooperare;
- chirurgul plastician în ce măsurâ este familiarizat cu un anumit tip de anestezie.
Tipuri de anestezie:
- locală;
- regională;
- generala (intubaţie orotraheală).
Anestezia regionala este preferată, deoarece creşte gradul de siguranţă şi prezintă
aplicabilitate crescută la nivelul membrului superior. Anestezia regionala prin
blocuri nervoase se efectuează:
- interscalenic;
- subclavicular perivascular;
- axilar.
Anestezia generală este indicată copiilor şi adulţilor necooperanţi sau cu
traumatisme grave.
Substanţele anestezice folosite sunt:
- esteri: cocaina, procaina (novocaina), tetracaina, clorprocaina, benzocaina;
- amide: lidocaina (xylocaina), mepivacaina, bupivacaina, etidocaina.
a) Anestezia regionalâ intravenoasă:
Se efectuează sub banda Esmach, dupa exsanghinarea membmlui respectiv
(mane-
vra ce evită diluţia anestezicului, precum şi legarea excesivă a drogului de
proteinele
plasmatice). Anestezia regionâlă se instalează la 5-10 minute după injectarea a
30-
40 ml xilină 0,5%. Deja după 15 minute de la injectare există suficient anestezic
dispersat tisular şi se poate suprima banda.

Avantajele anesteziei regionale:


- tehnica simplă, adaptabilă;
- revenirea rapidă a functiilor motorii permite verificarea clinică a operaţiei
efectuate (de exemplu, transfer tendinos, tenoliză).
Dezvantajele anesteziei regionale:
- durerea produsă de banda compresivă limitează durata procedeului operator la 1
oră sau necesită reinjectare de anestezic;
- relaxarea musculară este inadecvată, dar se poate obţine prin adâugare în
cocktailul anestezic a 1 mg Pancuronium.

b) Blocuri nervoase regionale:


- pe ramul dorsal al nervului radial se injectează 5-10 ml Xilină 1% subcutan,
transversal, peste stiloida radială, evitând lezarea pediculului vascular radial;
- pe nervul median se injectează 3-5 ml xilină 1% pe bordul radial al tendonului
palmar lung sau pe bordul ulnar al flexorului ulnar de carp, la nivelul articulaţiei
radio-carpiene; unghiul de injectare este de 45° cu direcţie posterodistală; dacă
pacientul acuză parestezii, se retrage acul şi se continua procedura. Anstezicul
trebuie injectat înjurul nervului median, nu în nerv;

- blocul nervului ulnar constă în injectare de 5-7 ml Xilină 1% sub flexorul ulnar
de carp; injectarea se poate efectua pe oricare din laturile flexorului ulnar de
carp,la nivelul pliului volar al pumnului, cu menajarea pediculului vasculonervos
ulnar;
- blocuri nervoase digitate:
- se injectează dinspre dorsal către volar, cu direcţia acului perpendiculară;
- se introduc câte 1-2 ml soluţie anestezic de fiecare parte a falangei proximale, la
nivelul
aiticulaţiei metacarpofalangeene;
- a treia injectare se efectueazâ subcutan, transversal pe faţa dorsală a falangei
proximale;
- în 5-10 min. Progresia anestezicului atinge vârful degetului;
- pentru anestezierea a două degete adiacente se injectează 3-5 ml Xilină 1% în
spaţiul comisural corespunzător, direcţia acului fiind dinspre dorsal către volar.
UTILIZAREABENZII HEMOSTATICE SAU A TOURNIQUET-ULUI
(GAROULUI)
PNEUMATIC ÎN CfflRURGIA MÂINII
Avantaje: oferă câmp exsang.
Forme de prezentare: bandă simplă, tourniquet pneumatic care uneori, local,
generează compresie, cu demielinizare de nervi periferici şi paralizie secundară
tranzitone
Presiunea tourniquet-ului trebuie sa fie putin peste valoarea tensiunii arteriale
sistolice.
Tourniquet-ul se aplicâ la braţ, elevând în prealabil membnil superior respectiv.

Tourniquet-ul se menţine maxim 1 ora.


La sfârşitul intervenpei chirurgicale se aplică compresie, folosind câteva
comprese
sterile pe zona operată, apoi se scoate banda.
Compresiunea limiteazâ hemoragia la nivelul patului capilar. Este importantă
presiunea blândă cu comprese sterile şi elevaţia membrului operat timp de 10
min. după ridicarea benzii Esmach; iar ulterior, se reexplorează plaga pentru
identificarea oricărei surse mai importante de sângerare
PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ

Deşi majoritatea plăgilor sunt contaminate bacterian, infecţia nu este o regula in


chirurgia mâinii. Nu se recomandâ administrarea de antibiotice nejustificat. Plaga
intens contaminată bactenan sau cu fenomene ischemice importante necesită
andbioterapie sistemică sau topică.
Se considerâ utilă profilaxia cu antibiotice în plăgi ce interesează oase, articulaţii,
ligamente sau când este dificil de cuantificat viabilitatea tisulara. Se vor
administra antibiotice preoperator, plus înca 48 de ore postoperator.
Este demonstrat faptul câ 75% din infecţiile mâinii sunt produse de bacilii Gram
negativi, iar 60% din acestea au drept cauză Staphylococcus aureus penicilino-
rezistent (în cele mai multe situaţii), pentru care se administrează Oxacilină sau
Cephalothin.
Antibioprofilaxia este eficientâ în plăgile cu contaminare bacterianâ de sub 10
bacterii/gram de ţesut, Contaminarea bacteriană peste această valoare dezvolta
infecţie, locaal, chiar daca se administreaza antibiotic profilactic.
Aceste tipuri de plâgi trebuie identificate preoperator prin anamneză, examen
clinic, însămânţarea secreţiei din plaga pentru cultura şi antibiogramă.
In cazul infecţiei cu bacili Gram negativi se indica administrarea de
aminoglicozide
(Gentamicinâ). Un principiu important in chirurgia mâinii este amânarea reparârii
tendinoase şi nervoase dacă există suspiciune de infecţie; iniţial plaga trebuie
toaletată chimic, debridată adecvat, efectuată hemostaza şi suturată la momentul
potrivit.
Plâgile intens poluate sau cele prin muşcătură de om sau alt animal se lasă
deschise, se trateaza cu antibiodce cu spectru larg până la identificarea
germenilor din plaga, apoi pacientul primeşte antibioterapie ţintita; niciodata nu
se repara tendoanele şi
nervii primar.

PANSAMENTELE ÎN CHIRURGIA MÂINII


Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească pansamentul sunt următoarele:
- să fie absorbant;
- să fie antiseptic;
- să asigure un mediu de vindecare apropiat celui fiziologic;
- sa se efectueze cu compresie medie;
- să fie confortabile;
- să permită monitorizarea extremităţii operate;
- sa permită elevarea postoperatorie şi mobilizarea dinamică asistată dupa
repararea tendoanelor, de exemplu.

Tehnica pansamentului la nivelul mâinii:


- comprese aplicate interdigital;
- aplicarea peste plagă a unui pansament îmbibat cu o soluţie antiseptica (alcool,
Betadina -aplicarea unor straturi de comprese sterile cu efect absorbant; se
rulează faşa de stabilizare a pansamentului, lasând la expunere vârfurile degetelor
pentru aprecierea status-ului circulator.
Aplicarea imobilizării pe atelă:
- dorsala - în chirurgia tendoanelor flexoare;
- volară - în chirurgia tendoanelor extensoare.
In general, la aplicarea pansamentului se ţine cont de poziţia funcţională a mâinii:
- pumnul - în uşoară dorsi-flexie de 15°-200;
- articulaţiile metacarpofalangeene - în flexie de 70°-90°;
- articulaţiile interfalangeene – în extensie;
- policele - în abducţie şi extensie.
Poziţia funcţională a mâinii previne scurtarea ligamentelor colaterale şi redorile
articulare consecutive.
Durata imobilizării pe atelă ghipsată:
- 3 săptâmâni - în chirurgia tendoanelor, dar cu mobilizare precoce activă
controlată;
- 6 săptămâni - pentru deformaţii digitale de tip deget „în ,butonieră", deget „în
ciocan";
- 3-4 sâptâmâni - în fracturile de oase carpiene;
- 4 săptămâni până la 6 luni – în fractura de scafoid.
Atunci când se folosesc procedee de osteosinteză a focarelor de fractură (cu broşe
Kirschner, placă cu şuruburi, cerclaj etc.), scade durata de imobilizare.
Mana se mentine in pozitie elevata pentru diminuarea edemului, sangerarilor
post-operatorii
Firele se suprma la 12 zile postoperator.