Sunteți pe pagina 1din 1135

Dr.

Jecan Cristian Radu, MD, PhD, EBOPRAS Fellow


Spitalul Clinic de Urgenta “ Prof Dr. Agrippa Ionescu”
Sef Clinica Chirurgie Plastica Microchirurgie Reconstructiva
SPITALUL CLINIC DE URGENTA
“Prof Dr AGRIPPA IONESCU”
STRUCTURA PRELEGERII
1. Definitii
2. Scop
3. Istoria metodelor specifice
4. Domenii de aplicabilitate
5. Principii si tehnici de baza
in Chirurgia Plastica
DEFINITIE
 Chirurgia plastica este
definita ca orice
procedura chirurgicala
folosita pentru a corecta
sau restaura forma si
functia oricarei parti a
corpului uman.
 Se adreseaza modificarilor
corporale, chirurgiei
reconstructive si
chirurgiei estetice /
cosmetice.
 Dezvoltata ca specialitate
de sine statatoare de
aprox. 100 ani.
ROMANIA
 Denumirea actula a specialitatii:

CHIRURGIE PLASTICA
ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE
TERMENI
 Chirurgie
 Cheiros – mana
 Ergos - lucru
 Plastic = capabil de a fi modelat
 Latina = plasticus, Greaca = plastikos
 In sens chirurgical, capabilitatea de a remedia o deficienta structurala, folosit prima data in
1839
 Reconstructiv = reasamblare, reformare
 Chirurgia reconstructiva = Refacerea, restaurarea, corectarea aparentei sau functiei unei parti
sau structuri corporale defecte, nefunctionala sau aberanta
 Cosmetic
 kosmetikē tekhnē, insemnand tehnica de a se imbraca si decora
 kosmētikos = priceput in ordonare si aranjare
 kosmos = ornament
 Estetic
 aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor
 Știință care studiază legile și categoriile artei, considerată ca forma cea mai înaltă de
creare și de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esența artei,
la raporturile ei cu realitatea, la metoda creației artistice, la criteriile și genurile artei
 Microchirurgie
 Mikros = mic
 Microchirurgie = termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop
operator
Q&A: Pana la ce nivel este
necesara chiurgia plastica,
estetica si microchirurgia
reconstructiva ???
 Ariile de interactiune a mai multor domenii
 Abilitati speciale si un nivel de cunoastere
adecvat sunt necesare pentru a deveni
chirurg plastician
 Rezultatul final – rezolvarea problemei si
obtinerea satisfactiei pacientului
 Chirurg al corpului si al psihicului
Ariile de actiune

 Repara leziunile tegumentului si partilor moi


 Reface stima si increderea in sine
 Succes in viata si deschide oportunitati
 Acceptare de catre societate
 Probleme amenintatoare de viata
 Efect pozitiv asupra sanatatii psihologice
 Stare de normalitate in compania semenilor
 Risc de infectii, necroza, TVP, interventii secundare
 Rezultate sub asteptari
 Scumpa
 Genereaza un stres suplimentar organismului
 Timp indelungat pentru recuperare
 Sacrificarea rutinei zilnice pentru o perioada
Exemple reale
Michael Jackson

 10 proceduri chirurgicale
 Deformitate la nivelul fetei
Jocelyn Wildenstein

 A cheltuit 4 milioane $ pentru chirurgie plastica


 A dezvoltat dependenta psihica si fizica
Katie Piper

 A apelat la chirurgie plastica dupa ce a fost atacata cu acid


sulfuric la nivelul fetei
 Intreaga suprafata tegumentara a fetei a trebuit inlocuita
Jane Doe
 Peste 100 injectii cu silicon
 Peste 20000 $
In ROMANIA
CHIRURGIE PLASTICA, ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
 PLASTICA = capabilitatea de a remedia o deficienta structurala
 RECONSTRUCTIVA = Refacerea, restaurarea, corectarea
aparentei sau functiei unei parti sau structuri corporale defecte,
nefunctionala sau aberanta
 MICROCHIRURGIE = tehnicile chirurgicale care au nevoie de
un microscop operator
 ESTETICA = include proceduri chirurgicale si non-chirurgicale
care remodeleaza structuri normale ale corpului cu scopul de a
ameliora aspectul si stima de sine
SCOP & Obiectivele principale
 Prezervarea vietii si a integritatii
corporale
 Restaurarea formei si functiei cu
imbunatatirea calitatii vietii
 Mult mai aproape de zilele noastre a
aparut si necesitatea de a imbunatati
imaginea corporala raportata la
formele si standardele ideale
 Actualmente, standardele de evaluare
a succesului in Chirurgia Plastica
trebuie neaparat sa includa satisfactia
psihica si coeficientul de reintegrare
socio-profesionala a pacientilor
ISTORIA
 2000 IC – Sushruta
descrie in SAMHITA
(Enciclopedie)
reconstructia diferitelor
parti ale corpului.
 Reconstructia nasului si
a urechilor printre
primele proceduri.
Istoric
 WW I a fost perioada de “explozie” a chirurgiei plastice.
 Parintii chirurgiei plastice
 Neo-zeelandezul - Harold Gillies
 Americanul - Vilray Blair.
 Gillies a efectuat prima operatie de trans-sexualitate barbat-femeie in
1951

Gillies Blair
ISTORIA
 Intelegerea prezentului  Chirurgia Plastica
necesita cunoasterea  Chirurgia Reconstructiva
trecutului.  Chirurgia Estetica /
 Viitoarele cai de dezvoltare Cosmetica
 Abilitatile chirurgicale sunt
bazate pe intuitie, munca
dedicata si efortul generatiilor
premergatoare.
ISTORIC
 Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a
putut defini identitatea actuală, obiectivul ei principal a
rămas acelaşi, anume refacerea formei şi funcţiei normale
a corpului omenesc.
 În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare
preocupare pentru obţinerea unor rezultate funcţionale cât
mai bune.
 Actualmente, standardele de evaluare a succesului în
Chirurgia Plastică trebuie neapărat să includă satisfacţia
psihică şi coeficientul de reintegrare socio-profesională a
persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenţii.
ANATOMIA
 “No craftsman should work on an object without knowing it.
Being the human body the object of the whole medical art, of
which surgery is one of the instruments, it is obvious that a
surgeon who practices incisions on the different areas of the
body and on its limbs without being aware of their anatomy will
never operate well.”
Henry de Mondeville 1260-1320
 Perioada prestiintifica
 Perioada stiintifica
 Perioada moderna
ANATOMIA
 Perioada prestiintifica
 Paleolitic – sec XV
 Observatii anatomice intrepatrunse cu consideratii
filosofice
 Disectii rare, mai ales pe animale
 Disectiile umane – extrem de rare
 Observatiile facute exprimate sub forma de desene
ANATOMIA
 Perioada stiintifica – sec XV – sec XIX
 Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitate
artistica
 Leonardo da Vinci
 Andrea Vesalius – reforma metodelor de invatare a anatomiei
“De Humani Corpori Fabrica Libri Septem”
 Dezvoltarea tehnicilor de disectie umana, in ciuda obstacolelor
puse de Biserica si mediul Academic
 Dezvoltarea tehnicilor de tiparire a dus la diseminarea ilustratiilor
si cunostintelor
ANATOMIA
 Perioada moderna – sec XIX pana in
prezent
 Aplecare spre anumite organe –
limfatic, vascularizatia pielii,
anatomia pielii
 Bell
 Manchot
 Tansini – primul lambou muscular
VINDECAREA PLAGILOR
 Primele reparari chirurgicale
 Papirusul Edwin Smith, 1600
– 1400 IC
 48 de cazuri chirurgicale
comentate
 Codul lui Hammurabi
VINDECAREA PLAGILOR
 Suturi si bandaje
 Egiptieni E. Smith papirus
 Hindu – Samhita scrisa de
Sushruta
 Greci – Hippocrates
 “primum non nocere”
 Romani
VINDECAREA PLAGILOR
 HEMOSTAZA
 Cauterizare –
Hippocrate
 Celsus – ligaturi
 Arabi – Albucasis,
Aviccena
VINDECAREA
PLAGILOR
 Societatile profesionale
 Ghilda Chirurgilor, Compania
Barbierilor
 Chirurgia de razboi
 Ambroise Pare – Les Ouvres
 Tratamentul plagilor
 Hemostaza prin ligatura
 Debridarea chirurgicala
 Instrumente chirurgicale
VINDECAREA PLAGILOR
 Astrologia, Alchimia, Magnetismul
 Digby – Sympathetic Powder (vitriol in
apa)
 Transfuziile sangvine
 Societatile stiintifice
 Académie Royale de Chirurgie,
 Académie Nationale de Médecine
VINDECAREA
PLAGILOR
Infectia
Asepsia –
Lister
 Dezvoltarea
instrumentelor
chirurgicale
LAMBOURILE TISULARE
 Lambouri locale
 Lambouri de la distanta
 Renasterea
 Lambourile tubulizate
 Chirurgia vasculara si
microchirurgia
 Lambouri miocutanate
 Lambouri fascio-cutanate
 Expandarea tisulara
LAMBOURILE TISULARE
 Lambouri locale
 Lambouri de la
distanta
LAMBOURILE TISULARE
 Renasterea
 Sec XVIII
 Carpue 1816 –
lambou frontal
 Graefe – lambou
frontal si italian
 Fritze & Reich 1845
LAMBOURILE TISULARE
 Lambourile tubulizate
 Filatov 1916
 Gillies 1917
LAMBOURILE TISULARE
 Chirurgia vasculara
 Manchot
 Abbe
 Sabattini
 Salmon
 Bakamjian
 Taylor
 McGregor
LAMBOURILE TISULARE
 Microchirurgia
 Microscop
 Instrumente
 Fire
 Kleinert & Kasdan – vase
 Komatsu & Tamai – vase
 Hari, Ohmori – lambou scalp
 Taylor si Daniel – lambou inghinal
 Cobbett – transfer digital
 Replantari
 Free flap
LAMBOURILE
TISULARE
 Lambouri miocutanate
 Tansini 1896
 McCraw & Arnold
 Mathes & Nahai
LAMBOURILE
TISULARE
 Lambouri fascio-cutanate
 Ponten
 Cormack & Lamberti
 Expandarea tisulara
 Codivilla – alungiri de
membru
 Neumann – balon de
cauciuc
 Radovan – exapnder din
silicon
GREFELE TEGUMENTARE
 Primele experiente
 Reverdin
 Grefe despicate
 Grefe toata grosimea
 Grefe splitt
 Homogrefe si rejectia
 Viabilitate si prezervare
GREFELE TEGUMENTARE
 Primele experiente - anecdote
 Tiersch
 Cooper
 Dieffenbach
 Warren
 Bert – teza de doctorat
 Grefele animale
GREFELE TEGUMENTARE
 Reverdin
 Mici insule aplicate pe tesut
granular
 Ollier
GREFELE
TEGUMENTARE
 Grefe despicate
 Thiersch 1874
 Aderenta prin fibrina
 Revascularizare primele
24 ore
 Importanta dermului si
membranei bazale
GREFELE TEGUMENTARE
 Grefe toata grosimea
 Wolfe 1875
 Curatata de tesutul grasos
 Folosite la fata mai ales
GREFELE TEGUMENTARE
 Grefe split Lanz 1908
 Permite acoperirea suprafetelor
mari
 Homogrefe si rejectia
 Jensen – 1903 rejectia
homogrefelor dupa o priza initiala
 Fenomen imunologic
 Viabilitate si prezervare
 Racire
 Liofilizare
 Depopulare celulara
GREFELE TISULARE
 Tesut osos
 Grefe osoase precoce
 Cartilaj
 Grasime
ANESTEZIA
 Anestezia inhalatorie
 Anestezia intravenoasa
 Anestezia locala
 Anestezia regionala “And the Lord God caused a
deep sleep to fall upon
 Alte directii
Adam and he slept and he
took one of his ribs and
closed up the flesh instead
thereof … “
Genesis 2, 21
ANESTEZIA
 Hipnoza
 Rugaciune & alcool
 Plante
 opium (India)
 coca (America)
 mescalina
 mac
 canepa
 mandragora– alkaloid
asemanator atropinei
ANESTEZIA
 Anestezia inhalatorie “And the Lord God caused a deep sleep to
fall upon Adam and he slept and he took one
 Protoxid de azot of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “

 Cloroform
Genesis 2, 21

 Ciclopropane
ANESTEZIA
 Anestezia intravenoasa
 Barbiturice
“And the Lord God caused a deep sleep to
 Curara fall upon Adam and he slept and he took one
 MAC, Big MAC of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “
 Light sedation Genesis 2, 21
 Twilight
“And the Lord God caused a deep sleep to
fall upon Adam and he slept and he took one

ANESTEZIA
of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “
Genesis 2, 21

 Anestezia locala
 Coca – cocaina
 1884 Koller
 Morfina
 Adrenalina
 Anestezia regionala
 Ac spinal 1853 Wood
 Alte directii
 Masca inhalatorie
 IOT
 Ventilator
CHIRURGIA COSMETICA
 Albucasis – Cordoba 100 DC – Al Tasrif (Metoda)
 Tratatul 19 – chirurgia cosmetica, reductia mamara
 A Pare si Tagliacozzi – importanta plagilor faciale
 Secolul 19 – restrangeri date de normele etice
 Beauty doctors, quacks (sarlatani)
 Dieffenbach 1830 – repara septul si amelioreaza nasul
 Roe, Monks – rinoplastii la 1900
CHIRURGIA COSMETICA
 Introducerea parafinei
 Parafinoame, cancere
 Primele interventii estetice
 Miller – blefaroplastie, rinoplastie, urechi – 29 articole la 1908-
1909
 1927 - The Dr. Charles Conrad Miller’s Review of Plastic and
Esthetic Surgery.
 Influenta reconstructiei faciale dupa WWI
 Kazanjian, Joseph, Sanvenero Rosselli
CHIRURGIA COSMETICA
 Introducerea tehnicilor noi.
 Asociatia profesionala – Board of Plastic Surgery 1935
 “Parintii” fondatori
 Blair, Noel, Sheehan, Maliniak
 Cresterea cererii de chirurgie cosmetica – dupa WW II
 Practici private – cu riscul de a pierde avizul de libera praxtica
daca se facea publicitate
 Eliberarea de statutul de “sarlatani” - 1950
CHIRURGIA COSMETICA
 Rinoplastia
 De la operatii deschise la ccele inchise
 Dezvoltarea instrumentarului
 Rejuvenarea faciala
 Blefaroplastia, face lift – de la piele la componente anatomice
 San
 Reductie, augmentare, proteze
 Silueta
 Abdominoplastia
 Lipoaspiratia
Chirurgia Plastica este o
“STIINTA”
 Chirurgul Plastic:
 Cunoaste normalul / idealul frumusetii
 Diagnosticheaza ceea ce lipseste sau ceea ce exista in exces
 Apoi, ghidat de ochii mintii, foloseste indemanarea si cunostiintele
teoretice, combinate cu experienta pt a obine cel mai bun rezultat
Chirurgia Plastica este o
„ARTA”!
 Chirurgul plastic este intr-un fel sculptor, un artist.
Acesta trebuie sa aiba o capacitate de apreciere
estetica pentru a obtine un rezultat cat mai natural
si mai satisfacator.
 Aristotel – „Arta consta in conceperea rezultatului
urmarit inainte de realizarea sa in material” -
probabil aceasta calitate este cea mai importanta
caracteristica a unui plastician, cea care deosebeste
un artist de un tehnician.
DOMENII
 Traumatisme cu distrugeri mari de tesuturi
 Malformatii congenitale
 Tumori cutanate si de parti moi
 Microchirurgia
 Transferul liber de tesuturi
 Amputatiile
 Transplante
 Chirurgia limfatica
 Chirurgia mainii
 Chirurgia cosmetica
 Chirurgia reconstructiva
 Arsurile
 Chirurgia estetica / cosmetica
Arta si Stiinta Chirurgiei
Plastice
 Chirurgia Plastica este unica deoarece nu are bariere
anatomice pt rezolvarea cazului. Chirurgia Plastica poate
manipula orice – piele, tesuturi moi, os - din varful capului
pana la haluce.
 Chirurgia Plastica – traditie in inovatie – Inovatia este de
fapt factorul cheie al actualului succes al Chirurgiei
Plastice.
 Chirurgia Plastica este intr-o constanta evolutie - esenta
acestei specialitati si motivul pentru care a explodat in
aceasta perioada
Managementul unui caz de Chirurgie
Plastica
 Analiza defectului
 Identificarea obiectivelor chirurgicale
 Stabilirea momentului operator
 Evaluarea optiunilor chirurgicale
 Alegerea procedeului reconstructiv optim
 Executia procedurii operatorii
 Evaluarea si analiza rezultatelor

In Chirurgia Plastica solutiile se bazeaza rareori pe protocoale


fixe
Chirurgia Plastica a fost,
este si va ramane un
domeniu de avantgarda,
inovativ, plin de provocari si
de satisfactii!
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
 Deşi Chirurgia Plastică a fost relativ recent definită
ca specialitate de sine stătătoare, începuturile ei
sunt mult mai vechi, confundându-se cu
începuturile medicinei şi chirurgiei.
 Chirurgia Plastică a apărut şi s-a dezvoltat din
necesitatea de a corecta deficienţele morfologice
aparente, ulterior fiind posibilă şi corectarea
deficitelor funcţionale asociate acestora, putând fi
considerată unul dintre cele mai vechi idealuri ale
artei vindecării.
 Mult mai aproape de zilele noastre a aparut şi
necesitatea de a îmbunătăţi imaginea corpului
raportată la formele şi standardele ideale.
PRINCIPII DE BAZA
 MANAGEMENTUL PLAGILOR
 SUTURA
 PLASTIA IN Z
 GREFE TEGUMENTARE
 LAMBOURILE TISULARE
 TEHNICI ADITIONALE (laser, liposuctia, expandarea
tisulara)
 VIITORUL
PRINCIPII DE BAZA
 Primul obiectiv în analizarea unei probleme reconstructive este
un diagnostic corect.
 În vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate
 extinderea leziunii,
 tipurile de ţesuturi afectate şi
 deficitele funcţionale.
Acoperirea defectelor tisulare – SCARA RECONSTRUCTIVA
• Inchiderea primara
• Inchiderea secundara
 Sutura secundara
 Vindecare asistata
• Grefe tegumentare
 Despicate
 Toata grosimea
• Lambouri locale
 Tegumentare pe circulatie intamplatoare
 Fasciocutanate
 Musculare plus grefe despicate
 Musculocutanate
• Lambouri de la distanta
 Din zone adiacente –transfer direct
 Lambouri tubulizate
 Lambouri transferate liber microchirurgical
• Lambouri specializate
 Sensoriale
 Osteocutanate
 Compuse
 Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
Tehnicile de bază ale Chirurgiei Plastice
 se pot reduce în esenţă la
 excizia leziunilor cutanate,
 închiderea plăgilor tegumentare,
 folosirea grefelor de piele,
 folosirea plastiilor încrucişate şi a lambourilor
cutanate & tisulare
 lambourile transferate liber microchirugical
Anestezia în Chirurgia Plastică

 Deşi unităţile în care se practică chirurgia plastică au cel puţin un


anestezist, în multe situaţii anestezia şi sedarea perioperatorie a
pacientului sunt efectuate de către chirurgul plastician.

 Chiar şi în cazul în care anestezistul se ocupă de anestezia


pacientului, chirurgul împarte într-o bună măsură responsabilitatea
intraoperatorie cu acesta, dar în ceea ce priveşte îngrijirea şi
evaluarea pre şi postoperatorie chirurgului îi rămâne o
responsabilitate semnificativă.
Anestezia în Chirurgia Plastică

 Tipurile de anestezie utilizate în chirurgia plastică sunt:


 locală
 infiltrativă sau
 prin aplicaţii topice,

 regională şi
 generală.
Anestezia în Chirurgia Plastică
 Cea mai utilizată metodă de anestezie locală este cea infiltrativă, în
care substanţele anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii
fără să blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectivă.
 Injectarea poate fi intradermală sau subcutanată şi este însoţită de o
senzaţie dureroasă, mai pronunţată în cazul anesteziei intradermice.
 Adăugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociată infiltrării
locale, iar adăugarea de adrenalină prelungeşte durata analgeziei şi
reduce sângerarea locală prin efectul său vasoconstrictor (se evită
administrarea de adrenalina la nivelul extremităţilor membrelor,
organelor genitale externe, etc).
Anestezia în Chirurgia Plastică

 Tehnica de anestezie „tumescentă” implică infiltrarea unor


volume mari de soluţie diluată de lidocaină (0,1-0,05%) si
adrenalină (1:100.000.000) în ţesutul adipos subcutanat în
vederea practicării operaţiilor de liposucţie.
Anestezia în Chirurgia Plastică
 Anestezia regională se obţine prin realizarea unei blocade
selective a nervilor periferici ce inervează zona operatorie.

 Blocurile anestetice regionale pot fi


 minore, atunci când sunt blocaţi nervi periferici individual
(de exemplu blocul nervului radial), sau
 blocuri majore, atunci când sunt blocaţi doi sau mai mulţi
nervi sau un plex.
Anestezia în Chirurgia Plastică
 Anestezia generală este indicată nu numai pentru operaţii de
mai mare anvergură, cat şi pentru localizări mai speciale ale
câmpului operator.

 Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla


foarte precis
 reacţia dureroasă şi
 răspunsul fiziologic al pacientului, precum şi
 de a spori confortul general al acestuia.
Manipularea atraumatică a ţesuturilor
 Manipularea cât mai atraumatică a ţesuturilor este un principiu de
bază al Chirurgiei Plastice.

 Ea este esenţială nu numai în obţinerea unei cicatrici liniare cât mai


fine, cât şi în toate celelalte situaţii reconstructive, deoarece, prin
limitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricărui tip de ţesut
se limitează şi reacţia inflamatorie consecutivă, reducându-se în final
sinteza de colagen, respectiv obţinându-se o cicatrice mai mică şi de
mai bună calitate.
Manipularea atraumatică a ţesuturilor
 Trebuie evitat ca pielea şi ţesuturile subcutanate să fie strivite,
expuse timp îndelungat la aer, arse cu electrocauterul, sau
strangulate printr-o sutură foarte strânsă.
 În urma acestor agresiuni, se descarcă numeroşi mediatori de
inflamaţie, iar celulele necrozate pot servi ca mediu de cultură
pentru infecţii.
Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate şi a ţesuturilor
devitalizate
 Tehnicile de bază în excizia tegumentară:
 excizie eliptică,
 evitarea “urechilor” de câine,
 tehnica exciziilor multiple,
 excizia marginilor plăgii,
 excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
Plasarea inciziilor cutanate,
excizia leziunilor cutanate şi a ţesuturilor
devitalizate
 Pentru obţinerea unei cicatrici liniare cât mai fine chirurgul
poate acţiona asupra câtorva factori controlabili:
 folosirea unei tehnici atraumatice,
 eversiunea marginilor plăgii,
 plasarea inciziilor paralel cu liniile de minimă tensiune, etc.
Liniile Langer
 Plasarea inciziei de elecţie şi respectiv a cicatricii postoperatorii
trebuie realizată întotdeuna în aceeaşi direcţie cu liniile Langer, cu
liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii
(inclusiv ridurile şi liniiile de expresie de la nivelul feţei).
 Aceste linii sunt în mod normal perpendiculare pe axele lungi ale
musculaturii subiacente.
 Chiar dacă liniile de expresie şi şanţurile de flexie coincid în general
cu liniile de minimă tensiune, există totuşi şi excepţii. De exemplu
cutele apărute la hiperextensia policelui şi la flexia articulaţiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezintă linii de minimă
tensiune. Un alt exemplu este şanţul submentonier.
Liniile Langer
Liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (RSTLs
- relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat – apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe
aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe
RSTLs.
Cicatrizarea
 Dintre factorii pe care un chirurg nu îi poate controla în procesul de
reconstrucţie şi de cicatrizare amintim:
 vârsta pacientului,
 zona anatomică (există anumite teritorii cutanate în care plasarea inciziilor
conduce la rezultate nefavorabile, aşa zisele „zone blestemate ” :
presternală şi deltoidiană),
 tipul de piele (de exemplu cea grasă, care conţine glande sebacee
hipertrofiate şi hiperactive predispune la formarea de cicatrici
nesatisfăcătoare),
 bolile de piele,
 infecţiile,
 deficitele mecanismelor de cicatrizare
Hemostaza
 Un principiu de bază al Chirurgiei Plastice este acela al unei
atente şi minuţioase hemostaze.
 Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o
reprezintă apariţia hematoamelor postoperatorii.
 Hemostaza la „hematie ” prin electrocoagulare mono sau
bipolară precisă şi ligatura îngrijită a vaselor importante se
înscrie în ABC-ul oricărui rezident în Chirurgia Plastică.
Drenajul aspirativ
 Incidenţa hematoamelor, a seroamelor şi a infecţiilor
postoperatorii este redusă semnificativ prin plasarea sub
tegumentele decolate sau între spaţiile tisulare profunde a unor
tuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraţie.
 În acest fel cavităţile ce apar inevitabil în anumite tipuri de
intervenţii sunt transformate în spaţii virtuale, cu limitarea
severă a complicaţiilor enumerate şi asigurarea unei vindecări de
calitate.
Pansamentele compresive
 Pansamentele compresive reduc spaţiile moarte, previn apariţia
hematoamelor şi imobilizează grefele de piele, mai ales în zonele
concave.
 Utilizarea lor se face în funcţie de tipul operaţiei şi de zona în
care se aplică. În zonele în care pansamentul compresiv este
dificil de aplicat, se aplică tuburi de drenaj aspirativ.
 Deşi pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv
este un gest responsabil care reclamă competenţă şi experienţă.
Acoperirea defectelor de părţi moi
 Cea mai dificilă sarcină a chirurgului plastician în faţa problemei
de acoperire a unui defect tegumentar este stabilirea indicaţiei
chirurgicale.
 El trebuie să cântărească atent mai mulţi factori, printre care
 caracteristicile defectului,
 morbiditatea zonei donoare,
 complexitatea procedeului reconstuctiv şi
 factori legaţi de pacient.
Acoperirea defectelor de părţi moi
 În final chirurgul trebuie să aleagă soluţia optimă în situaţia dată.
 Opţiunile tehnice sunt foarte variate:
 închiderea primară,
 primarã amânată sau
 secundară,
 Procedee chirurgicale - folosirea
 grefelor de piele despicate sau toată grosimea,
 a lambourilor locale (pe circulaţie întâmplătoare, axializate, fasciocutane,
musculare cu grefare tegumentară, sau miocutane),
 a lambourilor de la distanţă (din zone învecinate, tubulare sau transferate
liber), sau
 a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite).
 Experienţa personală este ceea ce oferă garanţia maximă asupra indicaţiei chirurgicale
corecte şi a execuţiei actului chirurgical în condiţii de competenţă desăvârşită.
Sutura tegumentară
 Primele tehnici de sutură au fost introduse de Ambroise Pare în 1575.
 Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de
minimă tensiune.
 Liniile drepte trebuie întrerupte de plastii în Z sau W pentru a
redistribui forţele de tensiune pe direcţii optime.
 Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea
cicatricilor liniare contractile.
 Dacă suturile liniare sunt plasate în zone favorabile (de-a lungul
liniilor de minimă tensiune) şi marginile lor sunt aproximate cu
acurateţe, calitatea cicatrizării este optimă.
 Tensiunea la locul suturii trebuie evitată cu orice mijloc, fie prin
decolarea marginilor plăgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate.
 O cicatrizare de bună calitate se obţine printr-o bună aproximare şi
prin lipsa tensiunii la marginile plăgilor.
Tipuri de sutură
 Cel mai frecvent tip de sutură folosit în Chirurgia Plastică este
sutura eversată cu fire separate.
 Acul trebuie să penetreze tegumentul într-un unghi drept sau chiar
puţin oblic pentru a include în sutură o porţiune de derm sau de
ţesut subcutanat mai mare decât cea din epiderm. În acest fel
marginile plăgii sunt eversate şi aproximate eficient.
 Un alt tip de sutură frecvent folosit este sutura de capitonaj în
care nodul este plasat în profunzimea dermului.
 Acest tip de sutură este folosit pentru descărcarea tensiunilor de la
nivelul liniei de sutură.
 Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau
orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plăgilor), suturile
continue cu blocare sau fără şi sutura intradermică continuă.
Tipuri de sutură
Tipuri de sutură
Firele de sutură

 Firele de sutură performante reprezintă şi ele o condiţie a calităţii


cicatrizării.

 Oferta actuală de materiale alternative, reprezentată de substanţe


adezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportunităţi
pentru închiderea plăgilor tegumentare, permiţând obţinerea
unor cicatrici de foarte bună calitate.
Grefele de piele
 Indienii foloseau încă de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberă ca metodă
alternativă de reconstrucţie nazală şi facială cu lambouri cutanate locale.
 În Europa, Fioravanti a descris pentru prima dată utilizarea unei grefe de piele într-o
lucrare scrisă în 1570.

 Istoria modernă a utilizării grefelor de piele începe la sfârşitul secolului 18, cu


celebrele experimente de grefare tegumentară la oi ale lui Barionio, incluse în cartea
sa On Grafting in Animals.
 Prima grefare tegumentară cu succes la oameni a fost realizată de Astley Cooper în
1817, care a utilizat o grefă de piele toată grosimea recoltată de la un police amputat
pentru a acoperi bontul restant.
Grefele
de piele
 Abia însa în 1869 Reverdin, încurajat de mentorul său Guyon, a raportat
folosirea grefelor de 2-3 mm „epidermice” pentru accelerarea vindecării
plăgilor granulare. Această tehnică a fost perfecţionată de Ollier, care a înţeles
importanţa existenţei componentelor dermale în interiorul acestor grefe şi a
schimbat denumirea lor în grefe de „piele”. În 1872 el a realizat prima grefare
cu succes cu o grefă toată grosimea pentru tratarea unui ectropion.
 Un progres substanţial a fost obţinut prin folosirea metodei de recoltare a
grefei de piele despicată, inventată de Thiersch în 1886.
 Probabil unul dintre cele mai mari progrese în grefarea pielii îl reprezintă
inventarea dermatomului de către Padgett şi Hood (inginer mecanic) în 1939.
 Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis şi uniform piele a făcut ca
dermatomul să revoluţioneze tratamentul plăgilor deschise şi al arsurilor,
rămânând unul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.
Grefele de piele

 Grefele sunt recoltate din zone donoare si transferate in zone


receptoare fara o sursa proprie de vascularizatie.
 Procesul care sta la baza integrarii grefei este angiogeneza.
A. GROSIMEA
Toata grosimea = PLTG – se recolteaza epidermul si
dermul in totalitate.
- recoltare cu bisturiul
Despicate = PLD – se recolteaza epidermul si diverse
grosimi din derm: subtiri, intermediare, groase.
- recoltare cu dermatomul manual sau electric
ZONA DONOARE
1. PLTG
 recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si tesutul
subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare trebuie suturata.
 din regiuni in care exista exces de tegument
 manual, cu bisturiul
2. PLD
 vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand
origine anexele restante – foliculi pilosi, glande sudoripare.
 dermatom manual sau electric
Zone de recoltare pentru grefele de piele
toată grosimea
Grefele de piele toată grosimea
Grefele de piele DESPICATA
 C. ZONA RECEPTOARE
1. PLTG
- defecte mici – zone donoare limitate
- intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura asemantoare, mult mai rezistente la
contractie secundara.

 2. PLD
- defecte mari
- se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimea
dermului pe care il contin.
 D. INTEGRAREA

 PLTG si PLD: acelasi mecanism

 Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patul


plagii.
 Inosculatia – din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze
conexiuni cu vasele zonei receptoare
 Angiogeneza — pana in ziua 5 se formeaza neovascularizatia grefei.
 E. Neintegrarea grefelor de piele are la baza 4 mecanisme:

 Patul vascular necorespunzator – os neacoperit de periost, cartilaj neacoperit de


pericondru, tendon neacoperit de paratenon, tesuturi iradiate.
 Fortele de forfecare — despart grefa de pat si impiedica revascularizarea acesteia.
 Hematomul/seromul — drenaj in primele 3 zile.
 Infectia (incarcatura bacteriana >105/g) — bacteriile produc enzime proteolitice care
distrug lanturile proteice cu rol in revascularizare.

 F. Substituenti de piele

 1. Allogrefe: Alloderm, Allograft — piele sau derm de la donator cadavru


 2. Xenogrefe — piele de la specii diferite - porc
 3. Sintetici — Biobrane, Integra
 ALTE TIPURI DE GREFE

 Nerv
 Grasime
 Tendon
 Cartilaj
 Os
 Muschi
 Grefa compozita – mai multe componente diferite intr-o singura grefa
Plastii în “Z”
 Plastia în Z presupune transpoziţia (încrucişarea) a două
lambouri triunghiulare şi prin aplicarea ei se poate obţine:
 o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii
locale,
 o înterupere şi o redistribuire a unei cicatrici liniare,
 o repoziţionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu
liniile de minimă tensiune.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
 Principii
 Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce rezultate
superioare unei singure plastii în Z de mari dimensiuni.
 Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
încrucişate.
 Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau
inegale (asimetrice) în funcţie de distribuţia rezervelor
tegumentare şi a efectului vizat.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”

 Există numeroase variaţii


 folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,
 a două perechi de lambouri triunghiulare opuse,
 plastia cu patru, cinci sau şase triunghiuri încrucişate,
 plastia în W,
 tehnica de avansare V-Y.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Avansare V-Y/ Y-V


Avansare V-Y/ Y-V


Plastie în “W”
LAMBOURILE

 Lambourile se ridica dintr-o zona donoare si se transfera


intr-o zona receptoare pastrandu-si vascularizatia proprie
intacta.
 Sunt folosite in conditiile unui pat granular impropriu sau
atunci cand este necesara o reconstructie ceva mai
complexa.
 I. CLASIFICARE
A. Dupa compozitie — tipul de tesut transferat

1. Componenta unica
 Lambou cutanat — parascapular
 Lambou muscular — drept abdominal, latissimus
 Lambou osos — fibular
 Lambou fascial — serratus

2. Multiple componente
 Fasciocutane — antebrahial radial, anterolateral de coapsa
 Miocutane — TRAM
 Osteoseptocutane — fibula cu insula cutanata
B. Dupa localizare — distanta fata de defectul de acoperit

Apare un al doilea defect!

1. Lambouri locale — ridicate din tesuturi adiacente defectului primar si


transferate prin avansare, rotatie sau transpozitie – lambouri V-Y, romboid,
bilobat.
2. Lambouri regionale — ridicate din vecinatatea defectului, dar nu direct
adiacente acestuia, si transferate prin interpolare.
3. Lambouri la distanta — ridicate din tesuturi indepartate de defect si
transferate liber microchirurgical – anastomoza pediculului vascular al
lamboului la o sursa vasculara din zona receptoare.
 C. Dupa patternul vascular
1. Intamplatoare vs. axiale
a. Lambourile cu vascularizatie intamplatoare nu au incorporat un vas
specific, fiind din aceasta cauza limitate in dimensiuni – raport
lungime/latime.
b. Lambourile axiale sunt proiectate de-a lungul unui sistem vascular
precis ce patrunde in baza si “curge” in axul lung al acestora, astfel
ca pot fi ridicate oricat de lungi/late, functie de teritoriul vascular al
arterei axiale.
 Peninsulare — vas intact in pedicul si tegument supraiacent
 Insulare — vas intact, dar fara tegument care sa acopere pediculul
2. Pediculate vs. libere
 a. Lambourile pediculate raman atasate la zona donoare – pediculul este
reprezentat de baza lamboului, care ramane atasata si include sursa
vasculara. Dupa transferul in zona receptoare, pediculul vascular
(fasciocutan sau musculocutan) actioneaza ca o lesa.
 b. Lambourile libere sunt detasate, impreuna cu pediculul vascular, din
zona donoare, tranferate in zona receptoare si reanastomozate
microchirurgical la vasele receptoare.
Lambouri tisulare
 Spre deosebire de grefele cutanate care supravieţuiesc în primele 24 -
48 de ore printr-un proces de imbibiţie plasmatică – inosculaţie,
lambourile cutanate supravieţuiesc datorită existenţei unei
vascularizaţii aleatorii.
 Iniţial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime –
lăţime, ce varia de la 5:1 pentru faţă, până la 1:1 la nivelul membrului
inferior.
 Odată cu progresele înregistrate în cunoaşterea vascularizaţiei ariilor
cutanate, au fost descrise lambouri care au depaşit limitările impuse de
circulaţia întâmplătoare a primelor lambouri locale.
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de
neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate
de AGF (factori de crestere angiogenetici)– perioada de vindecare a ranilor.
Lambourile pe perforante — componenta cutanata
si/sau tesut subcutanat vascularizate de arteriole profunde; se
recolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei
donoare si pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.
 a. DIEP - deep inferior epigastric perforator – tegument si
grasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforante
din artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul drept
abdominal.
 b. ALTP - anterolateral thigh perforator — tegument si grasime
de pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent al arterei
circumflexe laterale si perforante venoase), fara vastul lateral.
 c. TAP - thoracodorsal artery perforator — tegument si grasime
de pe toracele postero-lateral (perforante ale arterei
toracodorsale), fara latissimus dorsi.
II. SELECTAREA LAMBOULUI
 DEFECTUL PRIMAR – consideratii legate de zona receptoare
 Locatia si dimensiunea
 Calitatea si vascularizatia tesuturilor din jur
 Expunerea structurilor nobile
 Consideratii functionale si estetice

 DEFECTUL SECUNDAR – consideratii legate de zona donoare


 Locatia
 Conceptul angiozomilor - teritoriile vasculare
 Ce tip de tesut este necesar in reconstructie
 Morbiditatea functionala si estetica
A. VASCULARIZATIA TEGUMENTULUI.
 Vasele arteriale - direct
sau indirect din vasele
sursa (artere segmentare
si de distributie).
 Traseu variabil pe fata
superficiala a fasciei si
apoi spre derm.
 Plexuri subdermic,
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare
variabilitate regionala
(explica raportul diferit
L/l).
MODELUL NAKAJIMA.
Angiosoame. Teritorii anatomice,
dinamice , potentiale.

 Taylor descrie aproximativ


40 angiosoame
 Teritorii anatomice
tridimensionale care un sistem
vascular propriu pe care le defineste
“angiosoame”, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
 Sisteme anastomotice arteriale la limita
dintre ele: adevarate sau strangulate.
PERFORANTE&ANGIOSOAME
LATISSIM
SUPRAVIETUIREA

 A. SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA


DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI IN
CAPACITATEA SA DE A INDEPLINI
SCOPURILE RECONSTRUCTIEI.
 B. ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DIN
CAUZE VASCULARE, FIE DIN
NEINDEPLINIREA TELULUI RECONSTRUCTIV.
 1. Tensiune
 2. Torsiune
 3. Compresie
 4. Tromboza vasculara
 5. Infectie
 Principiul I: Defectele se acopera cu tesuturi cat mai
asemanatoare.
 Principiul II: Reconstructia se gandeste functie de
unitatile anatomice si structurale.
 Principiul III: Intotdeauna se imagineaza un plan de
rezerva.
 Principle IV: “Steal from Peter to pay Paul”
 Principle V: Nu se neglijeaza niciodata zona donoare.
First law: Some flaps make it do and some
don’t.

Second law: All of the flap will survive


except the part that you need.

Third law: If plan A fails, don’t make plan B


identical to plan A.

Fourth law: It always happens to me.

Fifth law: Do not delay flaps (only after 5:00


pm ).

Luis Vasconez
EXEMPLU:

TERITORII ANATOMICE / •Lamboul


inghinal –
DINAMICE / POTENTIALE. normal pana la
 Teritorii anatomice – SIAS.
limita demonstrabila •Extins 10-15
anatomic.
cm peste SIAS.
 Teritorii dinamice –
•Prin amanare
teritoriul vascular
sigur, obtinut prin inca 10 cm.
manipularea
presiunilor locale.
 Teritorii potentiale –
antrenarea vasculara
a lamboului.
La nivelul lambourilor viabile
vascularizatia se reface gradat, iar
vasele de neoformatie apar la 3-7
zile de la transfer.
Un rol esential in
neovascularizarea lambourilor il au
celulele endoteliale stimulate de
AGF (fact de crestere
angiogenetici)– perioada de
vindecare a ranilor si la ovulatie.
Lambouri de avansare


Lambouri de avansare
Lambourile de rotatie
Lambouri de rotatie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lamboul rombic
Lambourile de transpozitie

Lamboul bilobat
Lambouri interpolate


LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Reconstrucţia DE SAN cu lambou miocutan
din latissimus dorsi
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
Lambouri tisulare microchirurgicale
 Introducerea în arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de
lambouri, în special a celor transferate liber, a permis o diversificare
mult mai mare a opţiunilor reconstructive.
 Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical:
limitele impuse de suportul vascular au fost depăşite de introducerea
tehnicilor microchirurgicale, astfel încât limitarea morbidităţii la locul
de recoltare a devenit cel mai important factor de selecţie a
lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit experţi în
transferuri autloge de ţesuturi mezo, ecto sau endodermale – incluzând
tendoane, muşchi, nervi, etc.
 În acelaşi timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante
de lambouri, impune şi un efort deosebit de adaptare a chirurgului la
noile tehnici, stimulându-i în acelaşi timp şi imaginaţia.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
Lamboul radial transferat liber
Lamboul TRAM transferat liber

Lamboul TRAM transferat liber se bazează pe artera şi vena epigastrice


inferioare profunde.
Transplantul de fata
Expandarea tisulară
 Principiul expandării tisulare presupune mărirea suprafeţei unei
zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prin
introducerea unui implant siliconic ce se augmetează volumetric
progresiv.
 Expandarea cutanată şi tisulară are avantajul furnizării unui
exces local de ţesut de culoare şi textură asemănătoare cu zona
receptoare şi reduce parţial sau complet necesarul de ţesuturi din
zone donoare aflate la distanţă.
Expandarea tisulară
 Indicaţiile expandării tisulare sunt
 reconstrucţii postcombustionale,
 reconstrucţii postmastectomie,
 tratamentul alopeciilor,
 reconstrucţia extremităţilor, a capului şi gâtului,
 expandarea pediculilor vasculari sau nervoşi, etc.
Expandere (Proteze de expandare)
Peelingul chimic, dermabraziunea
 Pentru procesele ireversibile de îmbătrânire cutanată s-a încercat camuflarea
prin anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic şi al
dermabraziunii. În plus aceste metode pot ameliora aspectul cicatricilor şi pot
îndepărta leziuni cutanate premaligne.

 Dermabraziunea şi peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate


controlate care ulterior se vindecă prin apariţia unui epiderm de mult mai
bună calitate.
 De o foarte mare importanţă este realizarea acestei leziuni în planul tisular
optim, deoarece, dacă leziunea este prea superficială, rezultatul este
nesatisfăcător, iar dacă este prea profundă, rezultatul poate fi catastrofal.
 Substanţele chimice utilizate cel mai frecvent în peelingul chimic
(chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic şi acidul glicolic.
PEELINGUL CHIMIC
Dermabraziunea
 Dermabraziunea presupune o îndepărtare mecanică a straturilor
superficiale ale pielii. Avantajul acestei tehnici este acela că
permite un control direct atunci când se lucrează la nivelul
straturilor profunde.
 Dermabraziunea uşoară poate îndepărta majoritatea problemelor
superficiale. Acţionarea în planurile mai profunde ale dermului
papilar sau reticular, poate îmbunătăţi calitatea cicatricilor
profunde.
 „Arta” dermabraziunii constă în a şti cât de profund trebuie să
acţionezi.
DERMABRAZIUNEA
Fillere

 Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea ţesuturilor


moi este un procedeu adjuvant în încercarea de estompare a
proceselor de îmbătrânire la nivelul feţei.
 După renunţarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte
substanţe ca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
TRATAMENTUL RIDURILOR CU ACID
HIALURONIC
Laserul în Chirurgia Plastică

 Introdus cu mult entuziasm în urmă cu aproximativ 30 de ani în


arsenalul terapeutic medical, laserul şi-a restrâns în ultimul timp
indicaţiile doar pentru afecţiuni cutanate bine selectate de tipul:
 leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, steluţe
vasculare, etc),
 leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje,
cicatrici, etc.
 Dintre aplicaţiile mai noi ale laserului amintim îmbunătăţirea
texturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.
Laserul în Chirurgia Plastică
Laserul în Chirurgia Plastică
Chirurgia reconstructivă şi estetica
endoscopică
 Folosirea endoscopului are o lungă istorie, însă aplicaţiile
acestuia în chirurgia plastică reconstructivă şi estetică au fost
descoperite abia de curând.
 Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea
dimensiunilor cicatricilor operatorii şi a morbidităţii locale.
 Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,
care, atunci când este prea mare, impune excizarea sa
chirurgicală.
Lifting endoscopic
Tratamentul chirurgical endoscopic al
sindromului de canalului carpian
Concluzii
 Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a putut
defini identitatea actuală, obiectivul ei principal a rămas acelaşi,
anume refacerea formei şi funcţiei normale a corpului omenesc.
 În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare preocupare
pentru obţinerea unor rezultate funcţionale cât mai bune.
 Actualmente, standardele de evaluare a succesului în Chirurgia
Plastică trebuie neapărat să includă satisfacţia psihică şi
coeficientul de reintegrare socio-profesională a persoanelor ce au
beneficiat de acest tip de intervenţii.
CONCLUZII.
“KISS – Keep it
simple surgeons.”
Ian Taylor (2003).
PRINCIPII ŞI TEHNICI ÎN
EXPANDAREA TISULARĂ
Pielea poate fi considerată cel mai
voluminos organ; înveleşte corpul, separând
mediul intern al acestuia de contactul, uneori
agresiv, cu exteriorul.
Defectul tegumentar este o soluţie de
continuitate la nivelul pielii, cu diverse localizări,
dimensiuni şi etiologii, de vechime diferită, care
poate expune „ţesuturi nobile” subiacente (os,
muşchi, tendon).
Acoperirea acestor defecte este obligatorie
în vederea obţinerii unei vindecări de calitate,
prevenind contaminarea mediului intern al
organismului.
+

Metoda ideală de acoperire a unui defect


este cea care reface cât mai exact conturul
anatomic al regiunii, cu tegument de aceeaşi
calitate funcţională şi estetică cu
tegumentele din jur (culoare, textură,
sensibilitate, anexe ale pielii).
+ Avantajele expandării tisulare:

- aduce tegument de culoare şi textură foarte


asemănătoare defectului de acoperit, cu morbiditate
şi cicatrice minimă a zonei donatoare.
- poate fi folosită în diferite regiuni ale
corpului, pentru a aduce ţesuturi cu funcţie
senzorială sau cu anexe caracteristice (de exemplu,
sensibilitatea superioară a lambourilor tegumentare
în reconstrucţia de sân sau lambourile de păr folosite
în tratamentul chirurgical al calviţiei);
- lambourile expandate sunt mai rezistente la
invazia bacteriană, faţă de lambourile cu circulaţie
întâmplătoare.
+ Dezavantajele expandării tisulare:

- deformarea temporară din timpul


procesului de expandare;
- durata relativ lungă a procedeului;
- preţul ridicat al expanderului,
necesitatea unor proceduri chirurgicale
multiple;
- complicaţiile legate de introducerea
subtegumentară a unui implant.
+ FIZIOLOGIE

Expandarea tisulară produce modificări în


vascularizaţia şi activitatea celulară a tegumentelor
interesate.
Creşterea microcirculaţiei produce lambouri
mai rezistente la nivelul tegumentelor
expansionate, comparativ cu cele neexpansionate.
Capsula periproteică participă activ la
această hipervascularizaţie.
Modificările tisulare depind de rata, volumul
şi durata expandării.
+
Modificări histologice ale tegumentului
supraiacent unui expandor:
 - iniţial, epidermul se îngroaşă uşor, cu hiperplazie celulară,
ocazional hiperkeratoză şi parakeratoză;
 - dermul se subţiază în timpul primelor trei săptămâni, colagenul
apare mai compact, iar fibrele elastice sunt fragmentate;
 - muşchiul scheletic se atrofiază sub acţiunea expandării, dar îşi
conservă funcţia;
 - ţesutul adipos tolerează greu expandarea, suferind o atrofie
permanentă, de 30-50%, cu distrugerea adipocitelor;
 - anexele tegumentare (terminaţiile nervoase, glandele sebacee şi
sudoripare, foliculii piloşi) nu prezintă modificări morfologice
semnificative.
EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)
+
Implanturile cele mai moderne sunt făcute
dintr-un înveliş siliconat texturat, umplut prin
injectare periodică la nivelul valvei cu ser fiziologic.
Siliconul este remarcabil prin inerţia sa
chimică, fizică, electrică şi biologică.
El trebuie să îndeplinească următoarele
cerinţe:
să fie indegradabil,
non-toxic,
non-alergic,
non-carcinogenic,
neiritant.
EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)
+

Formele şi dimensiunile expanderelor sunt


diferite, adaptate diverselor regiuni ale corpului şi
dimensiunilor defectului de reconstruit. Astfel,
expanderele pot fi rotunde, rectangulare, „în
picătură”, miniproteze etc.
Volumul acestora poate varia între câteva zeci
şi câteva sute de cmc.
Valvele de umplere pot fi situate la distanţă,
ataşate la expander printr-un tub conector sau
încorporate în suprafaţa expanderului.
EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)
+

Un alt dispozitiv care poate fi folosit este


expanderul osmotic autogonflabil cu hidrogel. O
dată implantat, absoarbe lichid din organism, pe
baza gradientului osmotic relativ între implant şi
ţesuturile din jur.
Actualmente, există şi dispozitive care
realizează expandarea ţesuturilor şi care joacă, în
acelaşi timp, rolul de proteză definitivă (de exemplu,
implantele Becker).
EXPANDAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)
+
+
+
TEHNICA EXPANDĂRII
+

Alegerea locului amplasării expanderului


depinde de natura lamboului dorit. În general, se
preferă amplasarea expanderului pe un plan dur,
deşi există şi excepţii de la regulă (de exemplu
regiunea cervicală, regiunea abdominală etc.).
Pe marginea defectului de acoperit trebuie să
existe suficient ţesut sănătos.
Regiunile anatomice diferă în ceea ce priveşte
toleranţa la expandare, aceasta scăzând în ordinea:
scalp, sân, trunchi, faţă, gât, braţ, coapsă, antebraţ şi
gambă.
TEHNICA EXPANDĂRII
+

Alegerea formei şi a volumului expanderului


influenţează suprafaţa şi direcţia de mobilizare a
lamboului obţinut. Folosirea simultană a mai multor
expandere în jurul zonei receptoare facilitează viteza
şi siguranţa procedurii.
Suprafaţa reală a excesului tisular obţinut este
doar o fracţiune (aproximativ 35%) din cea calculată
teoretic. Expanderul se plasează sub ţesutul sănătos
din vecinătatea defectului. În general, diametrul
bazei expanderului trebuie să fie egal cu cel al
defectului, în timp ce buzunarul disecat trebuie să fie
ceva mai mare.
REGIMURI DE EXPANDARE
+

În funcţie de intervalul dintre două şedinţe de


umplere, expandarea tegumentară poate fi:
- expandare clasică progresivă – umflare la 4-10 zile,
în funcţie de regiunea în care este plasat expanderul;
- expandare rapidă – după scheme accelerate;
- expandare continuă - deocamdată aflată în stadiu
experimental;
- expandare imediată – intraoperatorie, folosită
pentru defecte de până la 4 cm. Poate fi utilizată şi în
completarea expandării clasice progresive.
INDICAŢII CLINICE
+

Alegerea judicioasă a pacienţilor permite


obţinerea celor mai bune rezultate. Indicaţiile
sunt reprezentate de:
- defect tegumentar important;
- necesitatea acoperirii cu tegument cu
aceleaşi caracterisitci (textură, culoare,
foliculi piloşi);
- minimizarea sechelelor zonei donatoare prin
sutură directă.
+ INDICAŢII CLINICE

a) Scalp
Metoda are indicaţii în tratarea defectelor mari ale scalpului,
a alopeciei de diferite etiologii, a calviţiei masculine.
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE

b) Faţă
Indicaţiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la
nivelul sprâncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,
peribucale şi perinazale; malformaţiile congenitale (microtie,
despicăturile feţei şi ale buzei superioare); cicatrici
posttrumatice şi postcombustionale; reconstrucţia frunţii,
nasului şi urechii.
c) Gât
Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucţia
etajului facial inferior beneficiază de lambouri dezvoltate prin
introducerea expanderului deasupra muşchiului platisma,
pentru a evita lezarea ramurilor facialului.
+
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE

d) Trunchi
Defectele de acoperit sunt adesea întinse ca dimensiuni. Se
poate practica nu doar expandarea tegumentară, ci şi a
lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fi
apoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambou
inghinal, scapular, dorsal mare etc.).
Expandarea tisulară este cea mai folosită tehnică în
reconstrucţia de sân. Procedura poate fi efectuată fie imediat,
fie tardiv (la săptămâni sau ani de la procedura primară).
Expandarea se practică după aceeaşi procedură, ţesutul creat
în exces folosindu-se pentru acoperirea unei proteze
definitive. Expanderul se plasează într-un „buzunar”
submuscular, sub pectoralul mare şi dinţatul anterior, care-l
acoperă total sau aproape total.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE

e) Membre
Expandarea se foloseşte în tratamentul defectelor
postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractile
sau dehiscente, tatuaje), în cura malformaţiilor congenitale
sau a sechelelor posttraumatice ale mâinii, pentru a permite
închiderea directă a zonei donatoare, în cazul transferurilor
libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelor
membrelor inferioare.
f) Grefă liberă „totată grosimea dermului”
Expandarea zonei donatoare înaintea recoltării grefelor de
piele „toată grosimea dermului” va creşte impresionant
dimensiunile ţesuturilor disponibile. Rata de supravieţuire a
grefei expandate este egală cu cea a grefei neexpandate.
+
+
+
+
+
+ COMPLICAŢIILE EXPANDĂRII
TISULARE
Acestea pot apărea din cauza plăgii, protezei, procesului de
expandare sau calităţii ţesuturilor.
Complicaţiile minore nu împiedică procesul de expandare.
Durerea diferă de la un pacient la altul, în funcţie de
sensibilitatea individuală.
Seromul şi hematomul apar rareori dacă hemostaza
este efectuată riguros iar drenajul este eficient.
“Dog ear” sunt nişte protuberanţe la nivelul
marginilor plăgii, din cauza alinierii imperfecte a tranşelor de
secţiune şi a diferenţelor de lungime ale acestora.
Lăţirea cicatricei este mai frecventă după o expandare
tisulară insuficientă. Trebuie evitate suturile în tensiune.
În ceea ce priveşte modificările culorii pielii expandate,
aceasta poate deveni roşiatică datorită dilataţiei venoase.
+ COMPLICAŢIILE EXPANDĂRII
TISULARE
Complicaţiile psihice: pe durata procedurii unii
pacienţi nu pot suporta desfigurarea temporară; din această
cauză, în tot acest timp, nu îşi mai părăsesc domiciliul.

Complicaţiile majore perturbă desfăşurarea procesului de


expandare, impunând uneori întreruperea acestuia.
Dezumflarea bruscă sau progresivă a expanderului
apare din cauza unor defecte de fabricaţie.
Infecţia apare rareori. În ciuda capacităţii crescute a
lambourilor expandate de a rezista la infecţie, comparativ cu
alte lambouri, prezenţa corpului străin poate favoriza apariţia
acestei complicaţii. Agenţii etiologici implicaţi frecvent sunt
Stafilococul auriu, Pseudomonas, Escherichia coli.
+ CONTRAINDICAŢIILE EXPANDĂRII

Metoda nu poate fi aplicată în anumite


circumstanţe, care ar putea-o face ineficientă sau
chiar periculoasă:
tumoră malignă neexcizată radical;
infecţie de vecinătate;
ţesut iradiat;
ţesuturi slab vascularizate;
tratament chimioterapic;
labilitate psihică.
Dr Cristian Radu Jecan
D  C i ti  R d  J
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
 MANAGEMENTUL PLAGILOR
 SUTURA
 PLASTIA IN Z
 GREFE TEGUMENTARE
 TEHNICI ADITIONALE (laser,liposuctia,expandarea
tisulara)
 VIITORUL
Dr. Radu
D  R d Jecan, MD, PhD, Lecturer, FEBOPRAS
J  MD  PhD  L t  FEBOPRAS
UMF CAROL DAVILA
Sectia Chirurgie Plastica Microchirurgie Reconstructiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti “Prof Dr Agrippa Ionescu”
1.DEFINITIE.
 Un lambou tisular poate fi definit ca orice
unitate de tesut care este transferata
dintr-o zona anatomica – zona donor – in
alta localizare anatomica – zona
receptor - mentinand vascularizatia ei .
 Originea termenului lambou ( flap in
literaratura engleza) este din cuvantul
olandez flappe
fl , semnificand ceva care
atarna liber si larg, fiind atasat doar la
nivelul unei margini
g .
DEFINITIE.
 Dictionar de neologisme
 lambóu s. n.
 1. bucatã de carne sau de piele care se conservã la 
amputatii. 
 2. fâsie, parte, fragment. (<fr. lambeau)
fâ i    f  ( f  l b )
2. ISTORIC.
 Prima data in jurul
P i  d  i  j l anilor
il 1500 DC.  
 DC   
 600 IC detaliata de Sushruta in opera Samhita
(enciclopedie). 
( i l di )  
 Dupa unii – acum 3000 ani ‐ “Edwin Papyrus”.

Reconstructia nasului 
Reconstructia nasului  dupa metoda lui 
dupa metoda indiana. Tagliacozzi.
ISTORIC.

Reconstructia nasului Reconstructia nasului


dupa metoda indiana. dupa metoda lui
Tagliacozzi.
ISTORIC.
 CONTRIBUTII:
CONTRIBUTII
 Gillies / Filatov – lambouri tubulizate 1917.
 McGregor / Moris – lamboul inghinal axial 1972.
 Ger / Mathes&Nahai / McCraw&Arnold – lambouri
musculare 1973/1982.
 Cormack / Lamberty / Ponten – lambouri
fasciocutanate 1984.
 Buncke / Daniel / Harii / Ohmori – microchirurgie
1964/1971. 
 Asko‐Seljavaara – freestyle free flap 1980.
 Erol, Spira / Shen / Morrison – lambouri prefabricate 
– 1980‐1995
1980 1995.
 Taylor / Nakajima / Blondeel / Halock / Wei –
lambouri bazate pe vase perforante – 1990 –prezent. 
 Koshima – supramicrosurgery ‐ 1990.
1990
3 GENERALITATI
3. GENERALITATI.
Chirurgia lambourilor –
supraspecialitate a chirurgiei plastice, 
i
imprumutata
t t sii de alte
d   lt specialitati. 
i lit ti  
 Diferenta majora grefa / lambou = 
VASCULARIZATIA.
VASCULARIZATIA
 Prezenta, cel putin temporar,  la un lambou.
 Structura – practic orice tesut functie de necesitati. 
de necesitati  
 Clasic – raport Lungime/Latime.
 Modern 
Modern – axialitatea vascularizatiei.
4. INDICATII. SCARA
SCARA
Tabel 1. Acoperirea defectelor tisulare –

RECONSTRUCTIVA
RECONSTRUCTIVA.
 Inchiderea primara
 acoperirea structurilor  Inchiderea secundara
 Sutura secundara
cu vascularizatie
  l i ti  Vindecare asistata
 Grefe tegumentare
precara.  Despicate
 Toata grosimea
 combaterea infectiilor  Lambouri locale
 Tegumentare
T t pe circulatie
i l ti
cronice. intamplatoare
 Fasciocutanate
 Musculare plus grefe despicate
 reconstructia unor  Musculocutanate

unitati estetice.
estetice Lambouri de la distanta
 Din zone adiacente –transfer direct
 Lambouri tubulizate
 functii absente   Lambouri transferate liber
microchirurgical
(paralizie faciala, 
(p ,  Lambouri specializate
 Sensoriale
sindrom Volkman).   Osteocutanate
 Compuse
 Compozite
Acoperirea defectelor tisulare – SCARA RECONSTRUCTIVA
 Inchiderea primara
p
 Inchiderea secundara
 Sutura secundara
 Vindecare asistata
 Grefe tegumentare
 Despicate
 Toata grosimea
 Lambouri locale
 Tegumentare pe circulatie intamplatoare
 Fasciocutanate
 Musculare plus grefe despicate
 Musculocutanate
 Lambouri de la distanta
 Din zone adiacente –transfer direct
 Lambouri tubulizate
 Lambouri
L b i transferate
t f t liber
lib microchirurgical
i hi i l
 Lambouri specializate
 Sensoriale
 Osteocutanate
 Compuse
 Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
TISULARE
LAMBOURILOR TISULARE.

 Anatomia vasculara a tegumentului a  fost studiata si


publicata de numerosi anatomisti si chirurgi :  Manchot
(1889) , Spalteholz (1893) , Esser (1929) , Salmon (1936) –
neglijate ca importanta.
 Ian Taylor ‐ unifica diferitele datele existente intr‐un 
concept unitar: 

VASCULARIZATIE.
VASCULARIZATIE
A. VASCULARIZATIA
TEGUMENTULUI
TEGUMENTULUI.
 Vasele arteriale ‐ direct
sau indirect
i di din vasele
di   l
sursa (artere segmentare
si de distributie).
 Traseu
T variabil
i bil pe fata
f t
superficiala a fasciei si
apoi spre derm.
 Plexuri
Pl i subdermic, 
bd i  
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare 
variabilitate regionala
p
(explica raportul
p diferit
L/l). 
)
NAKAJIMA
MODELUL NAKAJIMA.
Angiosoame. Teritorii anatomice,
di i
dinamice t ti l
, potentiale.

 Taylor descrie aproximativ


40 angiosoame
 Teritorii anatomice
tridimensionale care un
sistem vascular p propriu
p pe
p
care le defineste
“angiosoame”, subdivizibile in
arteriosoame si venosoame.
 Sisteme anastomotice
arteriale la limita dintre ele:
adevarate sau strangulate.
TAYLOR
PERFORANTE & ANGIOSOAME
LATISSIM
EXEMPLU:
TERITORII ANATOMICE /
DINAMICE / POTENTIALE. •Lamboul
inghinal –
 Teritorii anatomice – normal pana la
limita demonstrabila SIAS.
anatomic. •Extins 10-15
 Teritorii
T it ii dinamice
di i – cm peste
t SIAS.
SIAS
teritoriul vascular  •Prin amanare
sigur, obtinut prin inca 10 cm.
manipularea
i l
presiunilor locale. 
 Teritorii p
potentiale –
antrenarea vasculara
a lamboului. 
6.CLASIFICAREA LAMBOURILOR TISULARE.
1. Localizare si mijloc de deplasare.
1. Locale – rotatie/translatie/avansare/interpolare.
2.
2 Distanta – pediculate / transferate microchirurgical.
microchirurgical
2. Anatomie vasculara.
1. Circulatie intamplatoare.
2
2. Circulatie axiala – cutanate / fasciocutanate / 
musculocutanate / neurocutanate / venoase.
3. Compozitie anatomica – cutanate / fasciocutanate / 
musculare / compozite
p etc.
4. Modelul atomic – unificator – pe baza circulatiei
asigurata de vase perforante directe si indirecte. Pot fi
incluse :
5. Lambouri “moderne” – greu de clasificat
– bazate pe vase perforante, prefabricate, himera etc –
modelul ATOMIC incearca unificarea.
unificarea
6. CLASIFICARE.
6 C S C
A. Localizare si mijloc de
deplasare
 Locale
 Care se misca in jurul
unui punct fix
 Rotatie
 Transpozitie
 Interpolate
 Avansate
 Unipediculate
 Bipediculate
 Avansat V-Y

 Distanta
Di t t
 Pediculate
 Directe
 Tubulizate
 Transferate
microchirurgical
LAMBOURI LOCALE
- in jurul unui punct fix
LAMBOURI LOCALE ‐ avansate
Lambou local – reconstructia
l
mamelon
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
6. CLASIFICARE.

B. Anatomie
vasculara
 Circulatie
intamplatoare
 Circulatie axiala
 Cutanate
 Fasciocutanate
 Musculare /
musculocutanate
.
 Venoase/venoase
arterializate
 Neurocutanat.
LAMBOURI AXIALE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOU CUTANAT. VAS AXIAL
FRONTAL MEDIAN SUPRATROCLEAR
NASOLABIAL ANGULARA NASALA EXTERNA
DELTOPECTORAL PERFORANTELE MAMAREI INTERNE
INGHINAL CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALA
DORSALIS PEDIS PEDIOASA
SCAPULAR / PARASCAPULAR CIRCUMFLEXA SCAPULEI
CUTANATE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
CORMACK & LAMBERTY

• Tipul A – multiple
perforante fasciale fara
invidualizare
i id li anatomica
t i
precisa. (“Superlambourile”
fasciale descrise de Ponten)
.
• Tipul
Ti l B – singura
i
perforante, individualizabila.
De exemplu lamboul
scapular/parascapular –
d
daca este
t inclusa
i l sii fascia
f i
in disectia lui.
• Tipul C – perforante
multiple etajate, avand
originea
i i i t
intr-un vas cu
traiect subfascial - lamboul
radial.
• Tipul D – compozit de tip
C care include si un
C,
fragment osos -
osteofasciocutan radial sau
fibular.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOURI MUSCULARE.
MATHES & NAHAI
 Tipul 1 – un singur pedicul 
vascular ‐ Tensorul de fascia lata.
 Tipul 2 – pedicul dominant si 
p
mai multi pediculi minori. ‐
Gracilisul se incadreaza in acest 
tip. 
 Tipul 3 – prezinta doi pediculi 
d i
dominanti, de obicei cu origine 
i  d   bi i    i i  
diferita ‐ Muschiul gluteus 
maximus.
 Tipul 4 – pediculi segmentari ‐
Muschiul croitor.  
 Tipul 5 – prezinta un pedicul 
p
dominat si mai multi pediculi 
secundari segmentari ‐ Muschiul 
latisssim.
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
MUSCULARE
LAMBOURI
MUSCULARE
MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI “NEUROCUTANATE”
NEUROCUTANATE

 De fapt lambou axial –
vascularizat de axele 
arteriale/venoase care 
insotesc nervii cutanati.
 Extrem de utile in 
E  d   il  i  
treimea distala a gambei 
/ picior  
/ picior. 
 Mai mult – perforante?
TERITORII ANATOMICE / DINAMICE / POTENTIALE
LAMBOU FASCIO-CUTANEO-MUSCULAR
SURAL.

Adaptare a conceptului teritoriilor vasculare potentiale
TERITORII ANATOMICE / DINAMICE /
POTENTIALE
7. Lambouri bazate pe vase perforante

CLINICS IN PLASTIC SURGERY 
August 2003 editor Fu‐Chan Wei 
Perforator flaps
“Perforator flaps”

 Evolutia conceptului :
 “freestyle freeflap” / “supramicrosurgery” / “angiosome concept”
freestyle freeflap  /  supramicrosurgery  /  angiosome concept .
 In cautarea unor lambouri care sa satisfaca cerintele zonei receptor cu 
repercusiuni minime asupra zonei donor. “Rob Peter to pay Paul”.
 Concept nascut din contributii diverse, in curs de unificare:

Blondeel PN, van Landuyt KH, Monstrey SJM si


colab. The “Gent” consensus on perforator flap 
terminology: preliminary definitions. 
Pl
Plast.Reconstr.Surg.
R S 112:1378, 2003
  .  
  
LAMBOURI BAZATE PE PERFORANTE
Lambouri bazate pe vase
perforante
Lambouri bazate pe vase
perforante
Lambouri bazate pe vase
perforante
L b i bazate
Lambouri b t pe vase perforante
f t

 VAS PERFORANT – vas cu originea in vasele axiale , 


care strabate o structura anatomica (ex. Tesut celular
subcutan sau conjunctiv) pana ajunge la tegument.
la tegument
 PERFORANTE :
 DIRECTE – perforeaza fascia de invelis direct.
direct
 INDIRECTE – strabat alta structura (muschi, sept, etc).
LAMBOURI BAZATE PE
PERFORANTE - DEFINITII
 Definitia 1: lamboul perforant este constituit din tegumentsi/sau 
l b l  f t  t   tit it di  t t i/  
tesut celular subcutan.
 Definitia 2: perforanta musculara – cea care strabate muschiul in 
drumul ei spre tegument.
 Definitia 3: perforanta septala – strabate doar septul.
 Definitia 4: lamboul perfuzat de o perforanta musculara = 
muscle perforator flap
“muscle perforator flap”
 Definitia 5: lamboul perfuzat de un vas perforant septal = “septal 
perforator flap’.
 Definitia 6: un lambou bazat pe perforante 
un lambou bazat pe perforante – denumit dupa vasul 
nutrient si nu dupa muschiul subjacent. Daca se pot ridica mai multe 
lambouri bazate pe acelasi vas perforant ele se vor denumi dupa 
regiunea anatomica sau muschiul respectiv.
Lambouri bazate pe vase
perforante

Wei FC, Jain V, Celik N, et al. 
Have we found an ideal soft 
tissue flap? An experience 
with 672 anterolateral thigh 
flap . Plast Reconstr Surg 
2002;109: 2219‐26

EXEMPLE:
•DIEP / ALT / Latissim / 
DIEP / ALT / L ti i  / 
Circumflexa iliaca profunda etc. 
•Local – se poate aplica conceptul. Iconografie preluata din PRS 2002;109
8. INGINERIE TISULARA.
Clinics in Plastic Surgery. Oct 2003. TISSUE ENGINEERING

 Principiu: Erol & Spira (1980) – formarea unui


pat capilar nou in jurul unei bucle arteriovenoase
implantate  
implantate. 
 Strategii:
 Tesutul donor – prelaminat – pedicul vascular.
 Pedicul vascular – prefabricare – tesut donor.
 Matrice + celule + factori de crestere – tegument obtinut prin
inginerie tisulara.

 Oricare varianta – satisfacerea cerintelor zonei


donor. 
TISULARA
INGINERIE TISULARA.
INGINERIE TISULARA.
 Contributii:
 Tanaka, Yoshio M.D.; Sung, Ki‐Chul M.D.; Tsutsumi, Akira M.D.; Ohba, Sousuke M.D.; Ueda, 
; , y , g g p
Koichi M.D.; Morrison, Wayne A. F.R.A.C.S., B.S Tissue Engineering Skin Flaps: Which 
Vascular Carrier, Arteriovenous Shunt Loop or Arteriovenous Bundle, Has More 
Potential for Angiogenesis and Tissue Generation? Plastic & Reconstructive Surgery. 
2003;112(6):1636‐1644, November.

 Morrison, W. A., Penington, A. J., Kumta, S. K., and Callan, P. Clinical applications and technical 
limitations of prefabricated flaps. Plast. Reconstr. Surg. 99: 378, 1997.

 Kimura, Naohiro M.D.; Hasumi, Toshiaki M.D.; Satoh, Kaneshige M.D. Prefabricated Thin 


Flap Using the Transversalis Fascia as a Carrier. Plastic & Reconstructive Surgery. 2001 
108(7):1972‐1980, December.
( )  D b

 Hickey, Michael J. Ph.D.; Wilson, Yvonne M.B.Ch.B., F.R.C.S.(; Hurley, John V. M.D., Ph.D., 
F.R.C.P; Morrison, Wayne A. M.D., B.S., F.R.A.C Mode of Vascularization of Control and 
Basic Fibroblast Growth Factor‐Stimulated Prefabricated Skin Flaps. Plastic & 
Reconstructive Surgery  101(5):1296 1304  April 1998
Reconstructive Surgery. 101(5):1296‐1304, April 1998.

 McCombe, D. FRACS; Donato, R. FRACS; Hofer, S. MD; Morrison, W. MD, FRACS
Free Flaps in the Treatment of Locally Advanced Malignancy of the Scalp and Forehead. 
Annals of Plastic Surgery. 48(6):600‐606, June 2002. 
9. LAMBOURILE HIMERA
 Dictionar de neologisme
 himérã s. f. 
 1. (mit.) monstru cu corp jumãtate de leu si jumãtate de 
( it )  t      j ãt t  d  l   i j ãt t  d  
caprã, cu aripi si cap de pasãre de pradã si cu coadã de 
balaur. 
 2. motiv decorativ reprezentând un asemenea monstru. 
 3. (biol.) organism rezultat prin amestecarea celulelor a doi 
sau mai mulþi zigoti distincti. 
 • ramurã a unei plante care prezintã doi indivizi de 
constitutii diferite. 
 4. închipuire, fantezie irealizabilã; iluzie. 
 5. peste holocefal cu corpul alungit si turtit lateral, lipsit de 
solzi, cu gura ventralã, cu dinti puþini, în formã de plãci, din 
afundul oceanelor. (<fr. chimère, lat. chimaera, gr. khimaira)
 Dictionar explicativ
 HIMÉR//à~e f. 1) (în mitologia greacã) Monstru 
imaginat cu cap de leu, corp de caprã si coadã de 
sarpe. 2) Motiv decorativ reprezentând un astfel de 
monstru. 3) Închipuire fãrã temei, irealizabilã; iluzie. [G.‐D. 
himerei] /<lat  chimaera  fr  chimière
himerei] /<lat. chimaera, fr. chimière
Lambourile HIMERA
 CONCEPT – legat strans de necesitatea reconstructiei 
defectelor extensive, complexe tridimensionale.
 Variante:
 Doua lambouri (duble, cu flux in continuitate , etc).
 Lambou compozit
p – mobilitate restransa intre 
structurile componente.
 Ideal – un singur lambou cu compozitie multipla, 
vascularizat, intr o singura etapa.
vascularizat, intr‐o singura etapa.
LAMBOUL HIMERA.
 Lamboul HIMERA – lambou compozit de tip special –
contine structuri anatomice apartinand aceluiasi 
angiosom  cu vase proprii care pot fi toate atasate 
angiosom –
unui vas “mama” – pastrand o mobiliatate relativa 
intre componentele sale
p
 Rezulta – o libertate mai mare in acoperirea unor 
defecte tridimensionale
.
LAMBOUL HIMERA
 Tipuri :
1. Bazat pe ramuri ale vasului “mama” – ex. Artera 
subscapulara – latisism, seratus, scapular, 
latisism  seratus  scapular  
parascapular, scapular ascendent, osos al scapulei. La 
fel artera iliaca circumflexa profunda sau femurala 
circumflexa laterala.
circumflexa laterala
2. Bazat pe ramuri perforante – peroniera, 
circumflexa femurala laterala.
3. Fabricarea microchirugicala a coneziunii 
vasculare – Koshima – lambou liber la capatul 
femuralei circumflexe laterale.
LAMBOUL HIMERA – pro si contra
11 Lambouri
11. L b i prefabricate
f b i t – aplicatii
li tii
clinice si limitari practice
 1980 –
1980  SPIRA –
SPIRA  formarea unui pat capilar in jurul unei
sunt AV implantat.
 1990 
1990 – Morrison 
Morrison – prefabricarea unui lambou prin
implantarea unui pedicul vascular.
 1991 –
99 Takato – g grefe venoase
 1991 – Tark – pedicul fascio‐vascular.
Lambouri prefabricate – aplicatii
clinice si limitari practice
 Principiu – implantarea unui pedicul vascular
la nivel subdermal induce un raspuns
angiogenetic care permite prefabricarea unui
lambou axial – transferat foie local fie
microchirurgical.
 Sursa vasculara:
 PEDICUL ARTERIO-VENOS
 FASCIE VASCULARIZATA
 SUNT ARTERIO-VENOS REALIZAT
MICROCHIRURGICAL
 ARTERIALIZAREA UNUEI VENE LOCALE (sterge
distanta dintre lambouri prefabricate – venoase.
 Tesutul
T t l local
l l – expandat,
d t decolat
d l t , separatt cu
o folie de silicon.
Lambouri prefabricate – aplicatii
clinice si limitari practice
1. Prelaminated Free Flap Reconstruction
of Complex Central Facial Defects.
Defects
Plastic & Reconstructive Surgery. 104(2):357‐365, August 
1999.
Pribaz, Julian J. M.D.; Weiss, Denton D. M.D.; Mulliken, John B. 
M.D.; Eriksson, Elof M.D., Ph.D.
2. Prefabricated
Pr br Thin Flapp Using
s the
Transversalis Fascia as a Carrier.
Plastic & Reconstructive Surgery. 108(7):1972‐1980, 
December 2001.
Kimura, Naohiro M.D.; Hasumi, Toshiaki M.D.; Satoh, Kaneshige 
M.D.
3. Flap Prefabrication in the Head and Neck: A
10-Year Experience Plastic & Reconstructive Surgery: 
Volume 103(3) March 1999 pp 808‐820 Pribaz, Julian J. M.D.; 
FiPl ti  & R
FiPlastic & Reconstructive Surgery: Volume 99(2) February 1997 
t ti  S  V l   ( ) F b    
pp 378‐385 
4. Clinical Applications and Technical
Limitations of Prefabricated FlapsMorrison, 
Wayne A. M.D.B.S., F.R.A.C.S.; Penington, Anthony J.
M.B.B.S.; Kumta, Samir K. M.B.B.S., M.S., M.Ch.; Callan, 
Peter M.B.B.S., F.R.A.C.S. ne, Neil M.D.; Orgill, Dennis P. 
M.D., Ph.D.
13. LAMBOURI VENOASE
Dorsalis Pedis Tendocutaneous Delayed Arterialized 
Venous Flap in Hand Reconstruction.
Plastic & Reconstructive Surgery. 104(7):2138‐2144, December 1999.
Cho, Byung
Cho  Byung Chae M.D.; Byun, Jin Suk
M D ; Byun  Jin Suk M.D.; Baik, Bong Soo
M D ; Baik  Bong Soo M.D.
MD

Effects of Blood Flow and Venous Network on the 
Survival of the Arterialized Venous Flap.
Plastic & Reconstructive Surgery. 101(5):1280‐1289, April 1998.
Woo, Sang‐Hyun M.D., Ph.D.; Kim, Sung‐Eun M.D.; Lee, Tae‐Hoon
M D  Ph D ; Jeong  Jae‐Ho M D ; Seul  Jung‐Hyun M D  Ph D
M.D., Ph.D.; Jeong, Jae‐Ho M.D.; Seul, Jung‐Hyun M.D., Ph.D.

The Role of Neovascularization in the Survival of an 
Arterialized Venous Flap.
Plastic & Reconstructive Surgery. 97(3):621‐629, March 1996.
Pittet, Brigitte M.D.; Chang, Phyllis M.D.; Cederna, Paul M.D.; Cohen, 
Mi h l B  M D  Bl i  Willi  F  M D  C
Michael B. M.D.; Blair, William F. M.D.; Cram, Albert E. M.D.
 Alb t E  M D
LAMBOURI VENOASE.
 Plastic & Reconstructive Surgery: Volume 98(7) 
December 1996 p 1331 
 Experimental study of mechanism of 
p y
survival of venous flaps. (Chinese)
 Boo‐Chai, Khoo Xiu Zhifu and Chen Zongji. 
Experimental study of mechanism of 
survival of venous flaps. (Chinese) Chin. J. 
Pl
Plast. Surg. Burns
 S  B 10: 169, 1994.
 6  

Perfuzia – in trei etape:


1. Sange venos initial – primele 72 de ore.
p angioproliferativa
2. Etapa g p – 72 de ore 6
saptamani.
Importante – densitatea retelei venoase si
angiogeneza precoce.
precoce
LAMBOURI VENOASE.

Plastic & Reconstructive Surgery: 
Volume 99(6) May 1997 pp 1765‐
1770 
Arterialized Venous Flaps from 
the Thenar and Hypothenar 
Regions for Repairing Finger 
Pulp Tissue Losses
Iwasawa, Motonao M.D.; 
Ohtsuka, Yuriko M.D.; 
Kushima, Hideo M.D.; 
Ki
Kiyono, Mari
 M i M.D.
MD
12. CONCEPTIA UNIFICATOARE.
ATOMIC
MODELUL ATOMIC.

 La baza clasificarii – VASCULARIZATIA.


 Perforante cutanate – DIRECTE / INDIRECTE.
 Cercetari – NAKAJIMA / TAYLOR / HALLOCK / 
J
MATHES & NAHAI.
MODELUL ATOMIC.
1. TOLHURST
NUCLEU = structura 
anatomica
ELECTRONII = elemente 
 elemente 
definitorii – 6C
OC
2. HALLOCK:
 NUCLEU = 
VASCULARIZATIA.
 ELECTRONII = 6C
APLICATII PRACTICE.
 La baza conceperii lambourilor tisulare: 
 VASCULARIZATIA.
 Alte criterii 
Alte criterii – geometrice / mijloc de deplasare etc 
geometrice / mijloc de deplasare etc – sunt 
secundare dar extrem de importante in alegerea metodei.
 Conceptul angiozoamelor – permite manevrarea unor 
unitati tisulare invecinate.
unitati tisulare invecinate
 Lambourile himerice – un pedicul mama hraneste mai 
multe componenete tisulare necesare unei reconstructii 
tridimensionale –
idi i l   prin aplicarea conceptului perforantelor 
i   li   l i  f l  
/ angiozoamelor / ramurilor sau prefabricarii.  
CONCLUZII.
 Procedeu cat mai simplu, dar care:
 Sa satisfaca cerintele zonei receptor.
p
 Sa produca daune minime zonei donor.
 Sa reconstruiasca cu caracteristici cat mai
apropiate de cele ale tesutului lipsa.
 Element primordial =

VASCULARIZATIA
CONCLUZII.
 Procedeu cat mai simplu, dar care:
 Sa satisfaca cerintele zonei receptor.
 Sa produca daune minime zonei donor.
donor
 Sa reconstruiasca cu caracteristici cat mai apropiate de 
cele ale tesutului lipsa.
 PERFORANTELE ‐ importanta
i t t majora. 
j  
 Supramicrochirurgie – anastomoza vaselor
sub 1 mm diametru.
 Viitorul:
 Transplante (bariere imunologice).
 Ingineria
I i i tisulara
ti l / 
/ genetic –
ti   lambouri
l b i prefabricate.  
f b i t   
CONCLUZII
CONCLUZII.
“KISS – Keep it
simple surgeons.
surgeons ”
Ian Taylor (2003).

Discussion:The Gent Consensus on


Perforator Flap Terminology:
Preliminary Definitions; Phillip N. Blondeel, M.D.,
Ph.D.,
Ph D Koen
K H II. V
H. Van Landuyt,
L d t M.D.,
M D St
Stan J
J. M
M. Monstrey,
M t
M.D., Ph.D., Moustapha Hamdi, M.D., Guido E. Matton, M.D.,
Robert J. Allen, M.D., Charles Dupin, M.D., Axel-Mario Feller,
M.D., Ph.D., Isao Koshima, M.D., Naci Kostakoglu, M.D., and
Fu-Chan Wei, M.D Plastic and Reconstructive Surgery:
V l
Volume 112(5) O
October
t b 2003 pp 1384
1384-1387
1387
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.

Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”


GENERALITATI
 DEFINITIE – proces intricat, complex prin care
tegumentul (sau oricare alt organ) se repara prin
mecanisme proprii dupa o leziune.
 CLASIC – inflamatie, proliferare, maturare.
 MODERN – proces complex de reactii si interactiuni
intre celule si mediatori.
 Factori intrinseci si extrinseci sunt identificati –
metode de asistare si tratament
 VINDECAREA – normala si patologica
GRAFIC
VINDECAREA NORMALA
 Clasic – trei faze
 Hemostaza si inflamatie
 Proliferativa
 Maturare si remodelare
Faza 1 – hemostaza si inflamatie
 Ziua 4 -6
 Colagenul expus
 Activeaza extrinsec si intrinsec coagularea
 Initiaza inflamatia
 Eliberarea de catre membranele celulare TxA2 si PG 2alfa
 Cheagul format – colagen, plachete si fibronectina
 Elibereaza citochine
 Factori de crestere INFLAMATIA
 Fibrina – retea pt celule – fibroblasti, neutrofile, celule
endoteliale, monocite
ACTIVARE si CHEMOTAXIE

 Se transmite un semnal celular – primele sunt atrase


neutrofilele prin IL1, TNF alfa, TGF beta, PF4
 PG – induc vasodilatatie
 Sunt atrase monocitele care dupa 48-96 de ore se
transforma in Macrofage. Acestea se activeaza, factor
important pt faza proliferativa cu rol cheie in vindecare
 Secreta IL, TNF (fibroblastul - colagen, angiogeneza), TGF
(keratinocite)
 Neutrofilele – curata plaga de bacterii si resturi celulare
 Enzime proteolitice
 Leucocitele - aparare
CITOKINELE INFLAMATORII
FAZA 2 – Epitelizare, angiogeneza,
formare de matrice provizorie
 Ziua 4-14
 Procese – epitelizare, angiogeneza, tesut de granulatie,
depozite de colagen
 Epitelizarea – initiata rapid.
 MB intacta – migreaza pe ea – 2-3 zile
 MB defecta – se emit prelungiri care incearca sa
restaureze MB
 Angiogeneza
 Migrarea celulelor epiteliale si formare de capilare
FAZA 2 – Epitelizare, angiogeneza,
formare de matrice provizorie
 Ziua 4-14
 Tesut de granulatie – prin depozitarea de substante
nutritive de catre capilare
 Absenta lui – plagi cronice, atone
 Fibroblastii – migreaza in defect, se activeaza si incep sa
prolifereze si sa produca colagen
 Fibroblastii prezenti in plaga – se transforma in
miofibroblast
 Produc o matrice formata din colagen tip 3,
glicozaminoglicani si fibronectina
Faza 3 – maturare si remodelare
 Ziua 8 – 1 an
 Cea mai importanta dpdv clinic
 Caracteristic – depozitarea de colagen in mod
organizat si structurat
 Dieta, boli cronice – deficit de vindecare
 Exces – cicatrice cheloida, hipertrofa
 Sinteza de neo-colagen – 4-5 saptamani – creste nr de
fibroblasti precum si rata de sinteza
Faza 3 – maturare si remodelare
 Ziua 8 – 1 an
 Colagenul initial
 Mai subtire
 Orientat paralel cu pielea
 Apoi se resoarbe si este inlocuit cu un colagen mai gros
si orientat in functie de liniile de tensiune
 Creste astfel rezistenta tesutului cicatriceal
 Colagenul final (chiar la un an) nu are rezistenta
initiala
 1 sapt – 3%, 3 sapt – 30%, dupa 3 luni – 80%
FACTORI IMPLICATI IN VINDECARE
 Afectata la multiple nivele
 LOCALI
 Ischemia
 Infectia
 Corpi straini
 Edem
 SISTEMICI
 Diabet, boli cronice etc
FACTORI LOCALI
 ISCHEMIA – vindecarea este dependenta de ATP
 Initial glicoliza anaeroba, apoi fosforilare oxidativa
 INFECTIA - endotoxine
 Se prelungeste faza inflamatorie
 105 bacterii/g tesut sau Str Hemolitic
 Interfera cu epitelizarea, contractia si sinteza de colagen
 CORPI STRAINI – tesut necrotic
 Obstacol fizic, prelungeste inflamatia
 EDEM
 Obstructie capilara - necroze
FACTORI GENERALI
 Obezitate
 Afectiuni CV
 Afectiuni respiratorii
 Boli endocrine
 Diabet
 Varsta
 Malignitati
 Stres
Diabet zaharat
 Hiper G – multifactorial
 Sorbitol – acumulat
 Depozitare perivasculara de albumine
 Inhibarea proteinelor enzimatice
Hipotiroidism

 Scaderea sintezei de colagen


 Afectarea functiei fibroblastului
 Raspunsul febril inadecvat,
 hipoT,
 insuficienta cardiaca
Varsta
 Comorbiditati asociate
 Proces catabolic generalizat
 Epitelizare lenta
 Probabil insuficienta a factorilor de crestere
 Vindecarea fetala
 Pare a fi mai mult un proces regenerativ si nu de
reparare
 Mecanism – ac hialuronic/colagen/protein complex –
probabil o vindecare mai eficienta
 Poate fi manipulata vindecarea la adult? – factori /
hormoni de crestere
 TENASCINA – glicoproteina de matrice extracelulara
Alti factori
 Perfuzia tisulara – locala sau generala
 Hipotermia si durerea
 Traume majore / arsuri – soc hipovolemic, inflamatie
prelungita, vasoconstrictie, anemie etc
 Sepsis – endotoxine, SIRS, CIVD, MSOF
 Intestin – translocare bacteriana
 Hepatic – hipo-proteinemie, coagulopatie
 Renal
 Respirator
 Nutritie – status hipermetabolic
 Fumatul
Alti factori

 Corticosteroizi – inhiba sinteza celulara


 Stabilizeaza membranele
 Scade reactia celulara
 Iradierea
 Afecteaza DNA
 Obstructia vaselor
 Chemoterapia
 Efect toxic general si local
SINDROAME ASOCIATE CU
VINDECARE ANORMALA
CUTIS LAXA
 Congenitala – AD, AR, x-linked
 Dobandita – ingestie de droguri, neoplasme,
inflamatii ale tegumentului.
 Defecte ale elastinei
 Hernii frecvente, cicatrici latite, echimoze usor
SINDROM EHELERS - DANLOS
 10 subtipuri, AD, AR
 Clinic – anormalitati ale tesutului conjunctiv
 Hiperextensibilitate a pielii
 Hipermobilitate articulara
 Fragilitate tisulara
 Vindecare deficitara
HOMOCISTINURIA
 Tromboze cu hipoperfuzie deficitara a tesuturilor
 Methionina – homocisteina cu efect toxic pe endoteliul
vascular
 Se activeaza coagularea pe calea factorului V
 Au risc crescut de infarct miocardic
OSTEOGENEZA IMPERFECTA
 Afecteaza osul si tesuturile moi
 Fragilitate osoasa
 Nanism neonatal
 Deformitati ale oaselor lungi
 Scolioza
 Sclere albastre
 Surditate
 Laxitate ligamentara
FACTORI ADJUVANTI
 Esecul – infectie, hipoxie, edem, metabolic
 30 mmHg pp a O2
 Infectia – inflamatie
 Edemul – bariera
 Metabolic – caramizile necesare vindecarii
 TIME
 Tissue non viable
 Infection / Inflamation
 Moisture imbalance
 Edge of wound
TEGUMENT BIO-INGINERIE
 Substituent viu pt piele – matrice de
colagen, factori de crestere si
citokine
 APLIGRAF
 Prima faza – vindecare din margine
 Comunicare intre grefa si defect
ELECTROSTIMULARE
 Plaga este incarcata pozitiv
 Pielea este incarcata negativ -40 mV
 Curentul aplicat – mimeaza mediul natural
 Migrarea celulelor
 Sinteza de colagen
 Creste fluxul sangvin
FACTORI DE CRESTERE
HIDROTERAPIA
 Whirlpool
 Debridare, incalzire, rezistenta mica pt exercitii
 Posibilitate de infectii nosocomiale
 Jet pulsatil
 VersaJet
OXIGEN HIPERBARIC
 1662 Henshaw
 La 1 atm 1,5 mlO2/dl
 La 3 atm 6 mlO2/dl
 800-1100 mmHg O2 la 2,4 atm (fata de 30)
 Util si in infectiile extensive???
LASERE / LUMINA POLARIZATA
 LASER – cu energie joasa
 Cresc temp. cu 0,5 – 1 grad –
biostimulare
 Stimularea fotoreceptori din
mitocondrie – cresc absorbtia de
acid ascorbic
 DIODE
 680,720,880 nm – lumina
polarizata
PRESIUNEA NEGATIVA
 Inlatura lichidul
 Scade edemul
 Creste oxigenarea
 Scade mediatorii inflamatori
 Se schimba la 48-72 ore
 NU tesut necrotic, osteomielita,
 malignitati
ULTRASUNETE
 Efecte – 20.000 Hz
 Termic
 Nontermic
VINDECAREA PATOLOGICA
 CICATRICI
 KELOIDE – depasesc aria defectului initial
 HIPERTROFICE – in aria leziunii initiale
Diferente histologice
CICATRICE CHELOIDA CICATRICE HIPERTROFA
 Fascicule largi de colagen  Noduli cu celule in
 Macrofage rare portiunea medie si
 Eozinofile, mastocite,
profunda
limfocite multe  Celule musculare netede
 SF cu MPZ
cu rol de miofibroblast
Diferente microscop electronic
 SF amorfa  Fblast
 ATP mult
 Fibroblasti – dar cu
expresie mai mare
 ATC anti fblast,
epiteliale, endoteliu
Epidemiologie
 Keloid
 Apare in perioade de crestere, maxim la 10-30 ani
 Toate rasele – mai ales negri
 Hipertrofie
 Nu apare la albinosi

 Trauma, tatuaj, lobul ureche


Patogeneza
 Trauma – 1 an sau peste
 Activitate anormala a fibroblastilor – cu raspuns
anormal – predomina colagen tip 1
 GF si alte citokine – tip 1 si 2
 Scaderea apoptozei
 Plasminogen Activator Inhibitor-1 – scade
remodelarea colagenului
 Raspuns imun anormal - imunoglobuline
 Hipoxia
Alte teorii
 Reactie imuna la sebum
 Apare la adolescenti
 Nu apare pe palme
 Pot sa apara o cicatrice normala si una K una langa alta
 Apare in zone seboreice
 Poate fi privit ca un neoplasm mesenchimal
 Oncogena gli-1
 Sirolimus si tacrolimus – utile (imunosupresori)
Alterari biochimice
CLINICA CICATRICILOR PATOLOGICE
 Hipertrofie  Keloid
 Rapid – la 4 sapt  Pana la 1 an dar si mult
 Regreseaza in timp dupa
 Prurit transient  Durere, desfigurare,
hiperpigmentare
 Prurit persistent
 Predominant – cap, gat,
lobul ureche, stern
ASPECT CLINIC
KELOID HIPERTROFICA
TRATAMENT

 Multe metode – eficienta partiala


 Keloid – recidiveaza frecvent – pana la 100%
TRATAMENT
 Excizie – recidiva pana la 90%
 Excizie LASER – 585 nm
 Steroizi intracicatriceal - Triamcinolone acetonide
 Radioterapie – 800-1200 rad
 Presoterapie – post arsuri
 Disc magnetic
 Criochirurgie – spray sau contact
 Interferon - fibroblast
 Folii de silicon / unguente – hidratare ?
OPTIUNI DE TRATAMENT
Ghid practic de tratament
 Preventia – terapia optimala
 Monoterapie
 Presoterapie
 Cortizon
 Politerapie – bazat pe pacient
 TA si excizie
 TA, excizie, silicon
Dezvoltare in viitor
 Terapia genica – inserarea de genom legat de factorii
de crestere
 Tehnici virale – retro/adeno/herpes
 Lipozomi cationici
 Fizic – insertia de plasmide DNA
 Direct – cu ac
 Micro insamantare
 Transfer mediat de particole (gene gun)
 Electroporiatie – curentul electric creaza gauri (pori) in
membrana celulara
CONCLUZII
Generalitati
 Abord multi disciplinar
 Cauza – multifactoriala
 Chirurgia plastica – reconstructia
 Inainte de interventia chirurgicala – fiziologia,
clasificarea si cauzele.
Preoperator
 Definitie – leziuni ale partilor moi cauzate de o
presiune continua deasupra unor proeminente osoase.
 Ischemia produce necroza, daca presiunea externa este
de peste 12-32 mmHg
 Relatie este dependenta de:
 Timp – presiune
 Muschiul – mai sensibil la ischemie
 Infectia si edemul – agraveaza
 Lipsa de inervatie
 Zona implicata – difera presiunea in functie de pacient
Relatia zone anatomice - presiune
Clasificare
Clinic
 Pacient inconstient/ comatos
 Cardiac, neurologic sau ortopedic
 Leziune preexistenta
 Factori de risc
 Varsta, sex, umiditate, nutritie
 Forte locale de forfecare
 Pacienti paraplegici
 Greutate mica, medicatie antialgica, fumat, alcool
Preoperator
 Nutritie / infectia / spasm si contracturi
 Albumina peste 2 g/dl
 Proteine 1,5 – 3 g/kgc
 Calorii 25-35 cal/kg/zi
 Vitamina A si C
 Suplimente – zinc, fier etc
 Debridare excizionala completa
 Culturi calitative si cantitative
 Presiunea – 5 minute la 2 ore
 Spasm – valium, rizotomie
 Contracturi – fizioterapie, tenotomii
Tratamentul chirurgical
 Anestezia – risc
 Sala de operatii / salon postoperator cu pat,
supraveghere etc
 Timpul – utilizat eficient. Cand – are semne de
vindecare spontana.
 Planul chirurgical
 Inchidere primara
 Grefe
 Lambouri
 musculocutanate si
 fasciocutanate
Localizare

 Ischion
 Trohanter
 Sacru
 Occipital
 Torace
CAZ CLINIC 1
Caz clinic 2
Caz clinic 3
Rezultate
 Recurenta pana la 70%
 Malignizare
 Osificari heterotopice
 Fistule / penetrare viscere / infectii
CONCLUZII
 Preventie
 Tratament postoperator
 Planificare operatorie corecta
 Tratament multidisciplinar, in echipa.
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.

Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”


STRUCTURA
 Traumatismele fetei si capului (fiziopatologie,
clinica, conduita terapeutica)
 Malformatiile congenitale craniofaciale (fisuri
labio- velo- palatine)
 Sechelele cicatriciale ale fetei (fiziopatologie,
clinica, tratament)
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
“Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.”
Ira Papel
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
“Local factors and systemic considerations may
affect healing. Attempts have been made for hundreds
of years to hasten the healing process, but no
condition or substance has been shown unequivocally
to achieve this goal.”
Ira Papel
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
VINDECAREA in PATOLOGIA
CRANIO-FACIALA
CONSIDERATII CLINICE
1. Tehnici de inchidere a tegumentului
1. Tehnica minutioasa
2. Debridare excizionala
3. Instrumente chirurgicale
4. Materiale de sutura
2. Desicarea tegumentului - pansamente
3. Ischemia tisulara
4. Infectia
5. Factori generali si congenitali
UNITATILE ESTETICE
UNITATILE ESTETICE
Traumatismele fetei si capului (fiziopatologie,
clinica, conduita terapeutica)
 Afectate
 Partile moi
 Schelet
 Structuri nobile – nervul facial
PARTILE MOI
 Potential devastator major – estetic si functional
 Etiologie
 Cutit
 Arme de foc
 Muscaturi de animal
 Accidente auto
 Amploarea – de la minor la major
 Traumele majore – analizate foarte atent
 Tesuturile implicate
 Amploarea tesuturilor lipsa
 Plan chirurgical atent elaborat
 Aspecte neurochirurgicale
PARTILE MOI
 Timing
 Imediat
 Primar - in primele 4-6 ore
 Primar intarziat – 48-72 ore
 Secundar – diabet decompensat, afectiuni sistemice grave
 Anestezia
 Locala
 Bloc nervos regional – infraorbital, mental, supratrohlear,
supraorbital – evita edemul cauzat de infiltrarea locala;
dureaza 1,5-2 ore
 Generala – copii, traume majore
PARTILE MOI – principii generale
 Evaluare, debridare, curatare, inchidere meticuloasa
 Functia > cosmetica
 ABC
 Status neurochirurgical & neurologic
 Imunizare tetanica
 Atb iv
 Irigarea plagilor cu solutii in volum mare (5l), jet pulsatil, bureti cu
betadina
 Debridare excizionala – toate partile neviabile – piele, grasime,
muschi.
 Reluarea irigarii plagilor
 Inchidere meticuloasa in planuri anatomice
 Profilactic – gel siliconic
PARTILE MOI – plagi prin
muscatura
 Caine, pisica, om – 99%
 Dintre ele – 1% la nivelul fetei
 Caine – cele mai frecvente
 Inchise primar, primar intarziat sau secundar in functie de
particularitati
 Tratamentul antibiotic
 Initial – spectru larg – anaerob si microaerofilic
 Cfs gen II
 Ciprofloxacin sau Clindamycin alternativ
 Apoi tratament specific daca devin infectate
 Caine & pisica – Pasteurella, Staf, Str
 Om – Eikenella corrodens, Bacteroides
 Afectiuni virale
 Rabia – caine
 VHC, VHB sau HIV - om
PARTILE MOI – plagi prin
muscatura
 Mecanismul = penetrare si avulsie
 Defectul tisular de obicei este minor, daca nu exista parti
smulse (lobul ureche, nas)
 Muscaturile umane – de obicei de intensitate mai mica,
dar cu contaminare inalta
 Prioritatile
 Cai aerine
 Leziuni vitale
 Leziuni neurologice
 Leziuni oculare
PARTILE MOI -
1. Regiune laterala
1. Parotida
2. Glosofaringian, facial, hipoglos etc
3. Identificarea si repararea structurilor lezate
2. Regiune medio-faciala
1. Risc de sangerare sau sufocare
2. Buze, nas, orbita
3. Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si controlul hemostazei
4. Epistaxis – anterior sau posterior
3. Regiunea periorbitala
1. Pleoape, ochi, canal lacrimal, ridicator pleopa superioara
4. Ureche
1. Pavilion
2. Conduct auditiv extern
Leziunile traumatice ale partilor
moi
 Pot fi complexe, trebuie analizate corect
 Enumerarea optiunilor si elaborarea unui plan coerent
 Anestezia asigura confort pentru pacient si chirurg
 Lavaj abundent, debridare riguroasa minutioasa
 Reaproximarea structurilor lezate
 Inchidere tegumentara minutioasa
 Structurile profunde vitale sau importanta trebuie
diagnosticate si tratate
 Protectie antibiotica
 Gel siliconic, camuflare cosmetica si revizia cicatricilor
 Reabilitare functionala
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
 Scopul tratamentului in fracturile fetei
 Recuperarea rapida a formei si functiei
 Stabilitatea focarului de fractura trebuie asigurata prin reducere si
fixare stabila (mai ales in anumite zone)
 Astfel se asigura o vindecare normala maxima
 Tratamentul
 Inchis (clasic)
 Deschis (operator)
 Fracturi multiple sau cominutive
 Fracturi panfaciale
 Pierdere de substanta
 Fracturi deschise
 Fracturi faciale cu deplasare
 Fracturi ale mandibulei atrofiate (varstnic)
 Esec sau infectia a tratamentului clasic
PRINCIPII de BAZA in
TRAUMATISMELE CRANIOFACIALE
 Materialul de electie = TITANIU
 In cercetare – materiale polimerice
biodegradabile
 Metode
 Imobilizare cu atela - arcuri dentare
 Compresie
 Cu surub “lag screw”
 Placa si suruburi
CLASIFICAREA FRACTURILOR FACIALE
 ORBITO ZIGOMATICE
 Zigomatic
 Orbita
 Cavitatea orbitei
 Pozitia globului ocular (planseul este cel mai
important)
 Afectarea oculara
 Sinus frontal si fracturi Naso-Orbito-
Etmoidale NOE
 Fistula LCR
 Infectii sinus
 Fracturi maxilar – Le Fort
 Oftalmologic
 Neurologic
 Pediatrice de preferat tratate CONSERVATIV
 Mandibula
MALFORMATII CONGENITALE

 Cunoasterea embriologiei este


fundamentala
 Deformitati craniomaxilofaciale
 Positionale
 O sutura afectata – uni sau bicoronal,
metopica, sagitala, lambdoida
 Multiple suturi afectate – Sdr Apert,
Crouzon
 Tratamentul
 Modelare prin atele
 Chirurgie – osteotomii, craniotomii,
schimbari de pozitie, osteogeneza
prin substractie
MALFORMATII CONGENITALE
 Pavilion auricular
 Grad 1 – prezente elementele dar
distorsionate – pavilion dismorfic
 reasezare elemente prezente
 Grad 2- lipsesc elemente – pavilion
displastic
 Reasezare si reconstructie
 Grad 3 – pavilionul lipseste sau
este foarte mic – microtia sau
anotia
 Reconstructie
 Cartilaj costal

 3-4 etape

 Final – tragus si lobul


MALFORMATII CONGENITALE

 Despicaturi labio-palatine
 Palat
 Palat secundar (posterior)
 Palat complet unilateral
 Palat complet bilateral
 Buza
 Unilateral
 Bilateral
 Complete / incomplete
SECVENTA REPARARII
Labioplastia – MILLARD – rotatie –
avansare
•Desen si masuratori
•Incizie si elevarea
lambourilor
•Inchiderea pragului narinar
si stabilirea latimii la nivel
alar
•Repararea orbicularului
•Inchiderea tegumentului
PALATOPLASTIA

 Tensiune minima
 Tehnica atraumatica
 Inchidere in doua
straturi
 Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA

 Tensiune minima
 Tehnica atraumatica
 Inchidere in doua
straturi
 Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA

 Tensiune minima
 Tehnica atraumatica
 Inchidere in doua
straturi
 Refacerea palatului
moale
Rinoplastia secundara

 La diferite etape
din viata
 In utero
 Copilarie 3-4
luni apoi revizii
secventiale
 Adult
 Chirurgie
ortognatica –
refacerea ocluziei
normale
Microsomia hemifaciala
 Clasificare
 Fenotipica – clasica,
microftalmica, frontonasala
 Implicare mandibulara
 Tratamentul
 Respiratie
 Auz
 Vorbire si limbaj
 Psiho-soacial
 Probleme asociate
SECHELE CICATRICEALE
 Cicatrici vicioase
 Atrofice, hipotrofice, hipertrofice, cheloide
 Absenta partilor
 Nas, ureche, buze etc
 Functionale
 Ectropion
 Microstomie
 Insuficienta narinara
 Bride cicatriceale – mento-cervicale
 PRINCIPII
 Repere fixe imobile
 Riduri pre-existente
 Arii din care se poate recruta testut
 Cicatrici rezultante
METODE
 Excizie si sutura
 Plastii in W
 Dermabrazii, tratament laser,
peeling
 Grefe – despicate / toata grosimea
 Substituenti artificiali de piele
 Plastii in Z – multiple forme sau
asocieri
 Lambouri locale – rombice,
avansate, V-Y, rotatie etc
 Lambouri de la distanta –
pediculate sau transferate
microchirurgical
 Expandarea tisulara
 Bio inginerie tisulara
Cartilage Tissue Engineering
„YESTERDAY”

Charles Vacanti & Robert Langer (1997)


„Today”

http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-2599568/UK-scientists-make-body-parts-lab.html
Bone Tissue Engineering
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
TERMENI
 MICRO = din greacă “mikros” = ceva mic, opus la
MACRO. In scara metrică semnifică 1/1000000
 SKOPEIN (gr.) = a vedea
 CHIRURGIA (din gr. χειρουργική) este specialitatea
medicală care tratează bolile sau rănile prin intervenții
instrumentale sau manuale operative.
 "cheir" (mână) și "ergon" (muncă) = muncă manuală

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
 Achiziție recentă a specialităților chirurgicale.
 Liniile călăuzitoare sunt:
 Câmp operator mărit – microscop, lupe
 Instrumente speciale
 Fire de sutură speciale
 CHIRURG INSTRUIT si ANTRENAT – dotat cu
anumite calităţi native
 Instruirea microchirurgicală

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
 Instruirea microchirurgicală – proces anevoios şi
îndelungat
 Efort constant / program sus ținut de training
 Rezultatul – accesul la tehnicile microchirurgicale,
rezolvarea unor cazuri complexe, satisfac ții
profesionale
 Beneficiul – pacient / evoluție profesională

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
Microvascular Surgery
Evans, Brandon C. D.; Evans, Gregory R. D.
Plastic & Reconstructive Surgery. 119(2):18e-30e, February 2007.

 MICROCHIRURGIA – a schimbat fața chirurgiei


plastice
 Transferurile pediculate, tubulizate, cross membru,
etc.

 RECONSTRUC ȚIE – 1 etapă prin transfer al țesuturilor


complexe

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA
 Abilitatea de a performa tehnici
chirurgicale asupra unor
țesuturi anatomice miniaturale.
 Tehnic
 Microscop operator
 Instrumente
 Fire de sutură
 Logistic – echipă complexă,
organizare spital
 Chirurg – antrenat, dedicat,
coordonare ochi-mână

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA
 In sens larg – microchirurgia = chirurgie sub
magnificație
 Microspcop
 Lupe
 Aparatură de endoscopie – cu zoom optic / digital
 În mod real – doar MICROSCOPUL poate fi privit ca
atare

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
 Microchirurgia reconstructivă în chirurgia plastică –
domenii de aplicabilitate
 Chirurgia microvasculară – vase sub 2 mm
 Microneurală – nervi periferici
 Microlimfatică – vase limfatice
 Microtubulară – structuri anatomice tubulare – Stenon,
duct deferent, trompe uterine etc

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
 ALTE SPECIALITĂ ȚI
 OFTALMOLOGIE – pol anterior/ posterior
 ORL – ureche medie
 NEUROCHIRURGIE – tumori, anevrisme
 OROMAXILOFACIALĂ - neoplazii
 CARDIOVASCULARĂ - coronare
 CHIRURGIE GENERALĂ – endoscopie ?
 CHIRURGIE DE TRANSPLANT – suturi vasculare
 DERMATOLOGIE – excizii

MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
PARADIGMA RECONSTRUCTIVĂ
 Mathes & Nahai – 1982 – scara
reconstructivă – definirea și aplicarea
lambourilor bazate pe vasculariza ție –
mușchi / fascie
 Armamentariumul - grefe, lambouri
randomizate, pediculate în stagii, axiale
Mathes S, Nahai F. Clinical application for muscle and
musculocutaneous flaps. Mosby, St Louis, 1982: 3.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ
 De la simplu la complex -
sistematizate
 Integrează noile lambouri
 Este parcursă, de fapt “urcată”, până
se găsește metoda optimă
 IPOTEZA DE LUCRU – crește
predictibilitatea rezultatelor, scade
morbiditatea - prin identificarea
celei mai simple proceduri și
eliminarea complicațiilor

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ
 OPTIMIZARE
 Lama lui Occam – cea mai simplă solu ție este cea mai
bună
 Legea lui Sutton:
 Q - de să jefuiești o bancă ?
 A – pentru că acolo sunt banii
 Acronimul lui Taylor – KISS – Keep it Short and Simple
 Evoluția paradigmei – se schimbă solul pe care stă
scara / scopurile ei
 Simplicitatea ei – devine factorul limitant

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
Elemente și strategie în chirurgia
reconstructivă – analiza defectului
PROCEDURI

Tipuri Probleme /
generale de elemente
proceduri / care sunt
tehnici rezolvate
chirurgicale chirurgical ABLATIVE RECONSTRUCTIVE

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
CHIRURGIA ABLATIVĂ
 Principii de tratament asociat etiologiei specifice:
 CANCER – rezecție adecvată / management noduli
limfatici și metastaze / tratament adjuvant
 TRAUMA – controlul hemoragiei / debridarea șesutului
devitalizat / îndepărtarea corpilor străini
 DEFECTE CRONICE – osteomielita/ escare – îndepărtarea
țesutului infectat cronic / facturi iritanți subjacenți
 Efectuate izolat sau în echipă cu alți chirurgi
 Avantajul ???? – se poate exciza fără a ne teme de defect.
 Neoplazii – ablații mai largi
 Trauma – se pot salva extremită ți

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ
 Asigurarea unui rezultat final optim în bolile /
traumele care afectează sau distru păr ți ale corpului.
 Elementele adresate în reconstruc ție
 Plăgi – disrupția părților anatomice - reparare
 Defect – absența părților anatomice - înlocuire
 Deformitate – distorsiunea țesuturilor - rearanjare

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ
 A produs (re?) evolu ția elementelor / strategiei în
multiple modalități, încă în evoluție.

Ablație

Reamplasare Reparare

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII
 HEMOSTAZĂ riguroasă – câmp clar, reduce spasmul,
risc de tromboză etc
 IRIGAREA permanentă – previne desicarea țesuturilor
– sol Ringer, caldă, heparină 100 UI/ml
 DISECȚIA vaselor – în planul perivascular dintre vase
și teacă prin folosirea unei foarfeci cu vârfuri rotunde
si înguste.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
ISTORIC
 Alexis Carrel 1903 & Guthrie– utilizarea microscopului. Premiul
Nobel pentru triangularea vaselor in 1912.
 Microscop operator – 1920 – Holmgren & Nylen - Stockholm
 1930 – Charles & Scott – introduc Heparina in clinica.
 1960 – dezvoltarea si popularizarea tehnicilor microchirurgicale –
Jules Jacobson – foloseste microscopul pentru repararea vaselor –
diametru 1,4 mm si defineste pentru prima data termenul de
“microchirurgie”
 1963 – Kleinert si Kasdan – prima revascularizare a unei amputatii
digitale partiale
 1965 – Nakayama – primele reconstructii dupa cancer esofagian cu
intestin subtire pe vase de 3-4 mm.
 Harry J. Buncke
 1964 – replantare ureche de iepure cu vase sub 1 mm. 1966
 primul transfer digital la primate – maimuta.
 1960 -1970 - dezvoltarea a numeroase aplicatii, inovatii , tehnici :
 1966 – Dong-yue yang si Yu-dong Gu – primul transfer deget 2 –police
 1967 John Cobbett – transfer haluce – police
 Ian Taylor – bazele vasculare , transfer de fibula
 In prezent - Fu Chan Wei , Koshima
 Romania – Prof Dr Agrippa Ionescu, Prof Dr I Lascar, Prof Dr Doina
Dumitrescu- Ionescu, prof AV Georgescu, Prof Dr C Ciuce, Prof dr
Dragos Pieptu ………….
Alexis Carrel
Carl Nylen
Jullus Jacobson
Coagulator bipolar
Tamai
PRINCIPII DE BAZA
 Tehnici de sutura vasculara
 Tehnici de coaptare /
reconstructie microchirurgicala
nervi periferici
 Tehnici micro-limfoanastomoze
 Domeniile
– chirurgie plastica
 ORL – ureche medie, cancere
 Maxilofacial – cancere
 Oftalmologia – chirurgia globului
ocular
 Ginecologi, urologi – chirurgia
infertilitatii feminine sau
masculine.
MIJLOACE TEHNICE DE COAPTARE
 Încearcă să u șureze sutura
 Tipuri
 Inel 1-4 mm diametru – cu ace care se
întrepătrund. Timpul este de 4-5 ori mai rapid,
rata de succes 100%. Sunt indicate în anastomoze
fectuate profund la nivelul țesuturilor. Mai greu
de efectuat în artere atero-sclerotice.
 Indicat mai ales la vene – chiar cu diferen ță de
1 la 3

 Clips
 Adezivi
 Stent
 laser

C.R.J.
MATERIALE DE SUTURĂ
 Exclusiv – nylon sau polypropilena
 8/0 – 12/0
 Peste 10/0 – la nivel de vârf digital la copii sau
anastomoze limfatice
 Acul – vârf ascuțit cu corpul rotund. Mijlocul
aplatizat pentru a permite stabilizarea cu portacul
 Ace standard – 50 – 70 microni
 Firul ales în funcție de vas :
 2 mm – 9/0
 1-2 mm – 10/0

C.R.J.
PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ
 Capetele vasculare pregătite pentru anastomoză
trebuie să vină în contact, fără tensiune sau torsiune
 Alegerea clampelor – este vitală
 Există cu sufix A (artere foarte groase) sau V (uz
general)
 B-1
 B-2
 B-3
 HD
 RD

C.R.J.
PRINCIPII - CONFORT
 Corelat direct cu succesul
 Poziționare
 Distanța ideală
 Interferențe externe

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII – CONTROLUL
MIȘCĂRILOR
 Există un tremor fiziologic
 Exerciții fizice grele – cu 24 de ore înainte
 Fumat
 Alcool
 Cafea
 Oboseala
 Anxietatea

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - ACOMODARE
 Distanța interpupilară
 Reglare oculare
 Sistem de iluminare

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INSTRUMENTE
 Mișcare
 Atenție la trecerea de la Macro la Micro

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INCIZII
 Largi
 Acces ușor la nivelul structurilor neuro-vasculare
 Ergonomia loculu de muncă

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII
 HEMOSTAZĂ riguroasă – câmp clar, reduce
spasmul, risc de tromboză etc
 IRIGAREA permanentă – previne desicarea
țesuturilor – sol Ringer, caldă, heparină 100
UI/ml
 DISECȚIA vaselor – în planul perivascular dintre
vase și teacă prin folosirea unei foarfeci cu vârfuri
rotunde si înguste.

CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII DE BAZA
 Tehnici de sutura vasculara
 Tipul anastomozei
 Termino – terminala
 Termino- laterala
 Telescopare
 Manson
 Tipul de fixare
 Fire – 8/0, 9/0, 10/0, 11/0
 Laser
 Adezivi
 Cupluri mecanice
 Electrocoagulare
TEHNICI DE SUTURĂ

 ANASTOMOZA TERMINO-TERMINALĂ
 Cea mai comună tehnică
 Pentru vase de diametru aproximativ egal
 Tehnica comună – triangulația
 Primul fir – la nivelul cel mai confortabil pentru chirurg
 Al doilea fir – la 120 grade

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ

 ANASTOMOZA TERMINO-TERMINALĂ
 Astfel – fața (ANT) este prezentată – spatele (POST)
cade sub greutatea lui
 Firul 2 – CEL MAI IMPORTANT
 Se plasează firele dintre surura 1 și 2
 Apo se intoarce vasul cu ajutorul aproximatoarelor

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ

 Firul 3 – la jumătatea distanței perete posterior


 PRACTIC împărțit în trei
 Prin manipularea firului de pozi ție se completeză
anastomoza
 DE EVITAT – prinderea ambilor pere ți – se observă
vârful acului în permanență

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
 ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ – tehnica one-way up
 Pentru spații înguste – este greu de
efectuat triangulația
 Clampele – cu vârful spre operator
 Primul punct cât mai departe de
operator
 Astfel aspectul posterior este mai
aproape de operator
 Se suturează peretele posterior
inițial

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
 ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ
 SUTURA CONTINUĂ – salvează
timp
 PROBLEME – poate fi prins firul
 Tensiunea prea mare - stenoza
suturii
 RAR efectuată – mai mult în
chirurgia macrovasculară

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
 ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
 MARCO GODINA – prefera acest tip – o arteriotomie
laterală are tendin ța să se deschidă, iar una terminală
să intre în spasm
 Științic – au rate de succes egale (2000 de anastomoze)

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ

 ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
 Adventicea – 2x față de locul arteriotomiei
 Un fir de pozi ție
 Două tăieturi cu foarfeca la 45 grade, simetric

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
 ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
 Poziționarea – la 90 grade sau u șor oblic
 2 fire de sutură proximal și distal, primul fir de
partea dreaptă
 Se plasează apoi firele RADIAR față de primele
două (altfel avem jet la col țuri)
 ACUL – dinspre vasul lamboului spre vasul
receptor

C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ

 ANASTOMOZA TERMINO-
LATERALĂ

 Tehnica în spirală – se poate


adapta și aici.

C.R.J.
TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN ȚEI
VASELOR
 Diferențe de 3:1 – se pot manageria prin
plasarea firelor cu atenție – unii chirurgi
 PRACTIC – maxim 2 la 1
 Pentru vene se acceptă 4 la 1
 Tehnica – plasarea diferențială a firelor
între capetele vaselor
 AUTOR – între 2 și 3 – arteriotomia
oblică (spatularea) a vasului mai sub țire
 Înclinarea la maxim 30 grade
 Se plasează capul tăiat în clamp astfel
încât sa fie practic paralel
 La diferențe peste 3 – ATL

C.R.J.
TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN ȚEI
VASELOR
1. Tehnică extremă – WEI
2. Sensul fluxului trebuie să fie
dinspre ÎNGUST spre LARG

C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
 POZIȚIONARE CORECTĂ MÂINI
 Reduce tremorul
 Reduce oboseala
 Tehnica tripod – police, index,
medius
 Se sprijină pe degetele 4 și 5-
tremorul fin
 Abrat – sprijinit pe perne, câmpuri,
tremorul grosier
 ACLAND – stăpânirea tremorului –
avans major în chirurgia

C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
 MANAGEMENTUL DIFERENȚEI
DE GROSIME A VASELOR
 Se aplică suturi radiar – astfel
încât la suprafață par mai
depărtate dar corespund
intralumen

C.R.J.
GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corectă a grefei
2.Fără bucle pe lungimea grefei
3.Inversată (pentru artere) și normal (pentru vene)

Se folosesc- dacă există un defect


Dezavantaj – două anastomoze – risc crescut, dar “The time wasted
este de preferat unei suturi în tensiune in doing vein grafts is
Sutura în tensiune – îngustarea lumenului și flux usually the time that you
disturbat – risc de tromboză take to
decide that you need one.”

Acland

C.R.J.
GREFELE VENOASE
•Recoltarea
•Sub bandă hemostatică “The time wasted
•Ligatura sau cauterizarea colateralelor in doing vein grafts is
•Aprecierea lungimii necesare – dacă se usually the time that you
recoltează mai lungă – va produce cudări ale take to
venei decide that you need
•Inversate pentu artere – au valve (se one.”
marcheaza capetele distal și respectiv Acland
proximal)
•Metoda propusă – ligatura capătului proximal
•SÂNGELE CURGE PRIN EXTREMITATEA
DESCHISĂ
•Aceasta se plasează pe arteră – proximal
•Pe venă – distal
•Se anastomozează capătul proximal –
permite vizualizarea grefei – se evita cudările
și se poate aprecia lungimea corectă
•De preferință și grosimea trebuie să fie
corectă

C.R.J.
GREFELE VENOASE
“The time wasted
in doing vein grafts is
usually the time that you
•GREFELE – un real take to
progres dacă sunt utilizate decide that you need one.”
Acland
judicios
•GREȘELI
•Lungimea
•Cudarea
•Poziționarea incorectă

C.R.J.
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
 Se inspectează vizual și palpatoric artera receptor
(daca se detecteaza o placă – se schimbă locul)
 Arteriotomia – minimala – astfel încât să nu colapseze
lumenul
 Se inspectează interiorul – să fie curat de placă
aterosclerotică
 Clamp – selectat cu aten ție – tensiune minimă – poate
fractura placa

C.R.J.
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
 Acul rotund – cel mai mic ac care corespunde
 Suturi întrerupte
 Plasare exactă, vizualizarea intimei
 Plasare – din interior spre exterior – în vasul aterosclerotic
 Dacă ambele vase au placă – fir cu ac dublu
 Manevrare atraumatică a vasului
 Dilatare intravasculară – se face cu maximă pruden ță
 Eversia marginilor – reduce expunerea intimei
 Ultimele 3-4 fire – pot fi legate la sfârșit
 Tensiune minimă în fire
C.R.J.
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
 Coaptare directa
 Epineuriala
 Fasciculara
 Epi-perineuriala cu orientare fasciculara
 Coaptare indirecta – grefe
 Fasciculare
 Tronculare
 Grefe vascularizata
 Tehnica termino-laterala
 Neurotizare
 Interpozitie
 Vena / muschi
 Conducte biologice
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
DOMENII
 Replantari / revascularizari
 Reconstructia fracturilor deschise tip III B si C
 Traumatisme complexe ale membrelor
 Lambouri transferate microchirurgical
 Reconstructia policelui si degetelor prin transfer
microchirurgical
 Reconstructia defectelor scheletale extensive
 Malformatii congenitale ale degetelor
 Leziunile plex brahial – congenitale si adulti
 Reconstructia microchirurgicala a capului si gatului
 Microchirurgia vaselor limfatice
 Microchirurgia sterilității
REPLANTARI /
REVASCULARIZARI
 Indicatiile sunt functie de nivel, timpul scurs, mecanism
de producere,
 Absolute
 Relative
 Tehnica – prepararea segmentelor
 Stabilizare osoasa
 Refacere vase – artere, vene
 Tendoane
 Nervi
 Tegument
 Tratament postoperator
 Recuperare postoperatorie
REPLANTARI / REVASCULARIZARI
FRACTURI DESCHISE GAMBA TIP III B - C
 Indicatii – acoperirea necesara cu mijloace
microchirurgicale
 Sisteme de clasificare si predictie – MESS, MESI, LSI
 Replantare de salvare
TRAUMATISME COMPLEXE ALE
MEMBRELOR
 Decizia – salvare sau completare de amputatie
– tipul leziunii, timpul scurs, pacient etc
 Exista riscuri vitale legate de sindromul de
revascularizare
 Reconstructia microchirurgicala – imediata sau
tardiva.
 Principiile – suport general, debridare,
revascularizare provizorie, stabilizarera schelet
si apoi revascularizare definitiva (direct sau
grefe)
 Reconstructia partilor moi lipsa – nervi,
tendoane, muschi, tegument.
TRAUMATISME COMPLEXE ALE
MEMBRELOR
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
 Lambouri
 Musculare – latissim dorsi, dintat, drept anterior, croitor
 Fascio-cutanate – radial, parascapular, scapular. Lateral
al bratului, dorsalis pedis.
 Bazate pe vase perforante
 Ileon
 Oment
 Osteocutanate – creasta iliaca, radius, fibula
 Neuro-senzoriale
 Tehnica – sutura vasculara artera si una / doua vene
 Monitorizare postop – detecftarea probemelor
vasculare
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
RECONSTRUCTIA POLICELUI SI
DEGETELOR
 Policele
 Degete
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR
SCHELETALE EXTENSIVE
 Fibula – calul de povara – se pot
recolta multiple componente si
configura lamboul functie de
necesitati
 Creasta iliaca – defecte mai mici
ca lungime
 Coasta
MALFORMATII CONGENITALE ALE
DEGETELOR

 Transfer al degetelor de la picior la mana


 Import de tesuturi lipsa
LEZIUNILE PLEXULUI BRAHIAL la
ADULTI si COPII
 Tipul leziunii – complet,
incomplet, avulsii
 Vechimea leziunii
 Metode
 Coaptare directa
 Grefe nervoase
 Neurotizari
 Transfer muscular
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR LA
NIVELUL CAPULUI SI GATULUI

 Exereza tumorala / traume / infectii extensive /


postoperator
 Regiuni – scalp, etaj facial mediu si inferior, baza
craniului, cavitatea orala.
 Lambouri libere – musculare, fascio-cutanate, osteo-
fascio-cutanate.
VASELE LIMFATICE
 Limfedem congenital
 Limfedem secundar

 Anastomoze limfatice
 Limfo-limfatice
 Veno-limfatice
 Limfo-nodale
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
CONTINUT
 Traumatisme
 Tratament
 Reconstructie
 Tendoanele
 Nervii
 Leziuni osteo-articulare
 Maladia Dupuytren
 Alte afectiuni
GENERALITATI
 MANA
 Structura cu parghii articulate, fine, contrabalansate
 Functii
 Prehensiunea prin priza fina, de putere si sensibilitate
 Complianta si adaptabilitate
 Creativitate si munca
 Corectia problemelor
 Chirurgie inalt specializata
GENERALITATI
 Anatomia
 Evolutia mainii ca organ specializat
 Evolutia chirurgiei mainii
 Transferul digital
 Reconstructia policelui
 Lambourile axiale
 Nervii periferici
 Microchirurgia
 Tendoanele
 Malformatiile congenitale
PRINCIPII
 Istoric
 Examenul fizic
 Circulatie
 Sensibilitate
 Tesuturi moi
 Stabilizare schelet
 Articulatii / muschi
 Stadializare
 Urgenta absoluta / relativa / traume minore
 Profilaxie tetanica
PRINCIPII
 ANESTEZIA
 Loco-regionala – blocuri nervoase
 Generala
 Tourniquet
 Magnificatie
 Lupe
 Microscop
 Incizii elective
 Inchiderea defectului
 Postoperator
 Pansamente
 Pozitie protectiva
 elevare
EXAMINAREA RADIOLOGICA
 Radiografii
 Trei incidente
 Videofluoroscopie
 Artrografie
 Scintigrafie
 Ecografie
 CT
 RMN
EXAMINAREA RADIOLOGICA
RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI
 Grefe tegumentare
 Toata grosimea
 Despicate
 Lambouri
 Locale
 Distanta
 Microchirurgicale
RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI
 V-Y bilateral
 V-Y volar
 Avansare volara
 Cross-finger
 Cross –finger reverse
 Lambou tenar
 Lambou insular
 inervat
Lambouri distanta
 Lamboul inghinal
 Lambou latero-toracic
 Lambouri randomizate
Lambouri distanta
 Lamboul inghinal
 Lambou latero-toracic
 Lambouri randomizate
LAMBOURI MICROCHIRURGICALE
 FASCIOCUTANATE
 Lamboul radial
 Lamboul lateral brahial
 Fascia temporala
 Scapular
 Dorsalis pedis
 MUSCULARE
 Latisim
 Drept
 Dintat anterior
 Gracilis
 OSTEO-CUTANATE
 Fibula
 Radius
 Creasta iliaca
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
Temperoparietal Fascia Flap
Fibular osteocutaneous flap
Iliac crest flaps
FRACTURILE
 Carpiene
 Metacarpiene
 Falange
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
TENDOANELE FLEXOARE
 Kleinert – 1967 – tendoanele flexoare
VINDECAREA TENDOANELOR
FLEXOARE
DIAGNOSTIC
TENORAFIA
 Postoperator
 Imobilizare
 Mobilizare precoce pasiva
 Mobilizare precoce activa
 Complicatii
 Ruptura
 Adeziuni
 Grefe tendinoase
DIAGNOSTIC
TENDOANE EXTENSOARE
TENDOANE EXTENSOARE
 Repararea
 La nivel degete – deformitati care se propaga distal si
proximal
 Atb si mana – impotenta functionala
TENOSINOVITA
 CONSERVATIV
 TA 2-4 mg
 AINS
 Imobilizare
 OPERATOR
FORME CLINICE
 Trigger finger - decompresie
 Congenital
 Sindrom de intersectie ECRB si
ECRL se intersecteaza cu ALP
 ECU
 FCR
NEUROPATII DE COMPRESIE
NERVI DIAGNOSTIC
 Ulnar  Teste electrofiziologie
 Cot  Conducere
 ARC  electromiografie
 Median
 ARC
 Radial
 ARC
 Brahioradial
 Anterior interosos
RECONSTRUCTIA POLICELUI
FUNCTIA EVALUARE
 40-60% din functia mainii  ATM
 Indicatii  Primul spatiu
 Amputatii  Celelelate degete
 Defecte  Asteptari
 Contraindicatii  Concordanta intre defect si
 Sindrom algic deficit
 Boala vasculara
 Asteptari nerealiste
DEFICIENTE
PIERDEREA
AMPUTATIA COMPONENTELOR
RECONSTRUCTIA POLICELUI
 Reconstructie osteoplastica
 Falangizare
 Alungire metacarp
 Plastie on-top
 Policizare
 Transfer digital haluce / deget
2
 Wraparound trnsfer
TRANSFERURI TENDINOASE
 Deficit neurologic
 Pierderea unitatii muschi-tendon
 Afectiuni spastice
 Artrita reumatoida
ANOMALII CONGENITALE
•Spectru larg de afectiuni
•Embriologie
•Mana – sapt 4
•Mesoderm acoperit cu
ectoderm
ANOMALII CONGENITALE
SINDACTILIA
DUPLICATII
•Radiala
•Ulnara
•Centrala
POLICE HIPOPLASTIC
SINDROM DE BANDA AMNIOTICA
MALADIA DUPUYTREN
 Dezvoltarea de tesut cicatriceal la nivelul palmei si
degetelor
 Genetica
 Masculin
 Nordic
 Bilateral
 55 ani cu 10 ani de istoric
 Alcoolism si epilepsia sunt frecvent asociate
MALADIA DUPUYTREN
 Tratament
 Fasciotomie
 Fasciectomie radicala
 Fasciectomie limitata – cel mai frecvent
 Dermofasciectomie cu grefa
 Aponevrectomie segmentala
 Articulatiile – MF is IF
REPLANTARILE MEMBRULUI
SUPERIOR
 Reatasarea unui segment complet
detasat
 Indicatii
 Absolute
 Relatice
 Contra-indicatii
 Absolute
 Relative
 Avulsiile
TEHNICA REPLANTARII
 Incizii de expunere
 Debridare
 Identificare si marcare structuri neuro-vasculare
 Preparare tendoane flexoare si extensoare
 Scurtare osoasa si fixare
 Hemostaza – bipolr light
ORDINEA REPARARII
1. Fixare osoasa
2. Reparare periost
3. Tendoane extensoare
4. Tendoane flexoare
5. Artere
6. Nervi
7. Vene
8. Tegument
TRATAMENT si MONITORIZARE
TRATAMENT Monitorizare
 Antitrombotic  Clinica
 antibiotic  Doppler
 Senzori
 Temperatura
ARTRITELE

 Degenerative
 Postraumatice
 Reumatice
 Guta
 Psoriazica
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa
Ionescu”
ISTORIC
 Hipocrates
 Repaos, drenaj, caldura, comprese cu alcool
 Kanavel
 Spatiile mainii, semne tenosinovita, flegmoane
 Mason & Koch – anatomia muscaturii de om
 WW I
 Debridare agresiva si repetata – Franta
 Culturi bacteriene
 Antibiotice – Penicilina, Sulfonamide
GENERALITATI
 ¼ din patologia chirurgicala a
mainii
 Diagnostic corect si precoce –
recuperare
 Mana – expusa la traume si infectii
 Spalatul pe maini – indeparteaza
flora transienta – factorul cel mai
important in preventia infectiilor
DIAGNOSTIC
 Istoric – varsta, modalitatea de lezare, status general,
imunizarea TA, dominanta mainii, timpul scurs
 Celulita = eritem, durere, edem
 Rx – schelet si corpi straini
 Atentie la infectii vechi care nu raspund la tratament –
probabil un germene rar
 Teste de laborator
Examen clinic
 Tegumentul
 Plagi, intepaturi, muscaturi,
 Edemul
 Localizat, generalizat
 Fluctuenta – dg dif cu edemul
 Sensibilitate localizata
 Tendon vs. regiune
 Mobilitatea
 Dureroasa sau nu
LABORATOR
 Lab
 Hemoleucograma, Prot C reactiva, Procalcitonina
 Cultura / coloratie Gram
 Radiografii
 Corpi straini
 Osteomielita
 Ecografia
 Tenosinovita
 RMN – foarte rar utila
Factori
 Predispozitiepredispozanti
tisulara – in
prezenta contaminarii –
infectie
 Mediu agricol – potential
tetanogen. Orice plaga –
minora – trebuie spalata
abundent
 Status imunologic compromis
 Circulatie deficitara – de ex
hematomul
 Corpi straini, Diabet zaharat,
SIDA
PRINCIPII DE TRATAMENT
 Evaluare atenta si completa
 Repaos - scade riscul de raspandire – orteza sau atela
 Elevarea – faciliteaza returul venos, scade edemul –
seface la nivelul atriului drept
 Caldura - comprese calde 10 – 12 min – vasodilatatie.
 Antibiotice
 initial – atb de electie f: tabloul clinic. Apoi cf ATB
grama
 CFS g1 cu penicilina iv – spectru larg care acopera
majoritatea germenilor
PRINCIPII DE TRATAMENT
 Chirurgical – 4 obiective
 Evacuarea oricarei colectii purulente si lavaj abundent
 Irigare continua
 Atb - initial empiric apoi conform culturii
 Repaos
 Debridarea excizionala – orice colectie purulenta –
drenata si recoltare secretie
 La infectii incerte – se efectueaza hemograma,
elevare si Atb, in 12-24 de ore se delimiteaza colectia si
poate fi evacuata
ANTIBIOTICE
INFECTII SPECIFICE
 Celulita
 sensibilitate si durere la nivelul
tegumentului.
 Edem, caldura locala
 Asociaza frecvent Str A beta hemolitic
 Asociaza limfangita / limfadenita.
 Elevare, atb , comprese calde.
INFECTII SPECIFICE
 Plagi superficiale – igiena locala, spalat
 Comprese umede schimbate frecvent
 Pansament din bumbac
 Sulfadiazine argentic
INFECTII SPECIFICE
 Paraonichia / eponichia
 Infectia pliului / bazei unghiei
 Initial – comprese calde, elevare,
atb oral
 Tardiv – abces – drenaj chirurgical
 Indepartarea unghiei daca exista
puroi sub ea
• ANATOMIE
Septe fiboase
• Insertia FPD
• Artere digitale
• Pat unghial
• Matricea
germinativa,
sterila
• Unghia
• Eponichium
INFECTII SPECIFICE
 Paraonichia cronica – poate fi
semnalul unei afectiuni vasculare,
imunosupresie, expunere
indelungata la apa
 Candida
 frecvent implicata
 topice locale !!! Sunt toxice
 Chirurgical – excizia unei elipse
proximale
INFECTII SPECIFICE
 Panaritiile – infectia pulpei digitale
– Staf aureus
 Reprezinta o infectie in spatiu
inchis
 f dureroasa
 Se poate complica – necroza,
tendon, os
 Plaga minora sau corp strain
 Atb, comprese calde, elevare
 Debridare cu evacuare daca exista
abces
 Lavaj continuu
NARITIILE
INFECTII SPECIFICE
 Tenosinovita bacteriana – problema f
serioasa. In trecut risc vital.
 Staf. Aureu – de obicei – distructie a
tesuturilor sau necroza tendonului
 Clinica tetrada KANAVEL
 deget partial flexat
 ingrosare fusiforma deget
 sensibilitate pe traiectul tendonului
 durere severa la extensie.
 Tratament – atb, elevare, incizii, lavaj
continuu.
INFECTII SPECIFICE
 Infectiile spatiilor
profunde – 5 spatii
potentiale
 tenar / hipotenar
 subtendinos
 subaponevrotic
 interdigitale
 Tratament – drenaj, lavaj,
elevare, atb
INFECTII SPECIFICE
 Osteomielita – distructia tesuturilor
osoase de catre infectie.
 Initial conservativ – Atb
 Apoi debridare – tesut osos, in TESUT
SANATOS.

 Artrita septica – infectia articulatiei


 irigare constanta , atb, elevare membru
Plagile
 Om
prin muscatura
 Fata dorsala AMF – examinata cu articulatia
flexata
 Potential major – amestec de G poz si neg.
 Complicatii – artrita, osteomielita
 Tratament – debridare, exicizie, drenaj, lavaj ,
imobilizare, elevare.
 Se inchid secundar
 Atb – Pen cu CFS g1
 Animale – caine – bacterii si trauma.
 Inchise primar sau secundar
 Profilaxie antirabica si antitetanica
INFECTII
 Tuberculoza –BACTERIENE
leziuni de tip ATIPICE
granulomatos
 Biopsie
 Tratament de lunga durata –
atb specifice
 Lepra, Infectii acvatice
 Mycobaacterium Marium.
INFECTIILE

EXTENSIVE
Fasciita necrozanta – extensie rapida,
amenintatoare de viata.
 Initial abces mic – apoi edem al membrului
si stare toxica - SEPSIS.
 Istoric de plaga intepata minora.
 Extensie pe planul fascial – lichefiere
enzimatica
 Petesii si / sau necroze ale tegumentelor
 Atb – iv precoce
 Chirurgical – debridare radicala precoce si
agresiva
 Fasciotomii – defectele inchise secundar.
INFECTIILE EXTENSIVE
Gangrena gazoasa – infectie rara - specii

de Clostridii (mediu agricol si anaerobi)
• G+ - produc exotoxine – cauzeaza
necroza tisulara, tromboza vasculara cu
accentuarea hipoxiei.
• Atb cu spectru larg
• Debridare radicala a tesuturilor
devitalizate
• Oxigen hiperbar
Probleme specifice
 Infectiile virale
 Herpes
 Granulomul piogen
 trauma minora
 tumora cu aspect vascular
 Excizie si cauterizare sau grefa
 Pacientii imunocompromisi
 Diabet, HIV, Terapie
imunospupresiva
CONCLUZII
 Diagnostic precoce
 Tratament empiric initial
 Culturi bacteriene – Atb de elctie
 Conservativ – precoe
 Chirurgical – esecul celui conservativ
 Mobilizare precoce
 Factori favorizanti
TUMORILE CUTANATE
&
TUMORILE DE PARTI MOI

SPITALUL CLINIC DE URGENTA “Prof. Dr.Agrippa Ionescu ”


Tumorile benigne

 Cresc lent
 Cresc expansiv (compresiune pe
tesuturile vecine)
 Sunt bine delimitate
 Sunt mobile la palpare
 NU dau metastaze
 NU recidiveaza dupa extirpare
Tumorile maligne

 Cresc rapid
 Cresc infiltrativ (invadeaza si distrug
tesuturile vecine)
 Sunt slab delimitate
 Sunt fixe (adera)
 Pot produce metastaze
 Pot recidiva dupa extirpare
Tumorile « borderline »

=Situate intre benignitate si malignitate

 Pot recidiva dupa extirpare


 Metastazeaza foarte rar
Care sunt caile de metastazare ?

1.INVAZIA LOCALA: cresterea tumorii in tesuturile


de vecinatate
2.CALEA PERINEURALA: extinderea tumorii de-a
lungul nervilor
3.IMPLANTAREA DIRECTA: CBC buza superioara ->
buza inferioara
4.CALEA LIMFATICA: mai frecventa pentru tumorile
maligne epiteliale - embolii tumorali pot bloca
limfaticele ducand la limfedem
5.CALEA HEMATOGENA: mai frecventa pentru
tumorile maligne mezenchimale (sarcoame)-
invazia vaselor se face de preferinta la nivel venos
Carcinomul bazocelular

!!! Cel mai frecvent carcinom cutanat

Factori de risc
 Piele deschisa la culoare, cu istoric de arsuri solare
 Varsta a incetat sa fie un factor (acum si la 20 de ani !!!)
 Imunosupresie
 Psoriazis
 Cicatrici
- Arsura – instabile cronic
- Post vaccin
Carcinomul bazocelular

Subtipuri clinice:

- SUPERFICIAL
- NODULAR
- SCLERODERMIFORM
- PIGMENTAT
- ULCERAT
- CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUPERFICIAL
Leziuni eritematoase, acoperite de cruste,
frecvent pruriginoase.
Rar ulcerative
Perle keratina in
Localizare frecventa: trunchi, periferie
extremitati.
Rar fata.

Diagnostic diferential:
-dermatita
-boala Bowen
-Boala Paget extramamara
Diagnostic diferential
CBC superficial
Subtipuri carcinom
bazocelular
Teleangiectazii
CARCINOMUL
BAZOCELULAR NODULAR
formatiune nodulara, cu
teleangiectazii pe suprafata
poate prezenta ulceratie si crusta
centrala
Diagnostic diferential:
-tumori anexiale
-keratoacantom
-nevi melanocitari cu pigmentare
minima
Subtipuri carcinom bazocelular

CARCINOMUL
BAZOCELULAR
SCLERODERMIFORM
aspect cicatricial atrofic, cu
cateva teleangiectazii pe suprafata
infiltrativ
Diagnostic diferential:
-morfee
-melanom desmoplastic
-trichoepiteliom desmoplastic
-dermatofibrosarcoma protuberans
Subtipuri carcinom bazocelular

CARCINOMUL BAZOCELULAR PIGMENTAT

 prezenta melaninei
 mai frecventa la pacientii cu fototip inchis la culoare
 margine perlata/teleangiectazii, uneori dificil de recunoscut

Diagnostic diferential:
-nev melanocitar benign
-nev albastru
-melanom malign
-leziuni vasculare (hemangiom)
-keratoza seboreica pigmentata
Carcinom bazocelular pigmentat-
diagnostic diferential:
Melanom malign

?
Carcinom bazocelular pigmentat-
diagnostic diferential:
Melanom malign

Perle MELANOM
keratina in
Teleangiectazii MALIGN
periferie

Cc bazocelular pigmentat
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ULCERAT
fata, scalp, mb inferioare
foarte agresiv local (invazie os, cartilaj, creier),
metastaze rare, nedureros.
Dgn diferential: -mb inferioare- ulcere trofice
!!! CBC = prezenta perlelor de keratina in periferie
Dgn de certitudine=BIOPSIE
Tratament
16

 MODALITATI
Leziuni maxim
 Chiuretare
1 cm
 Cauterizare

 Criochirurgie
Leziuni maxim
2 cm
 Excizie – metode
diferite de
acoperire
Practic orice
 Examen
extemoraneu la
tip de leziune
congelatie
Tumori cu risc
mare, zone
 Chirurgia MOHS functionale,
recidive
Chirurgia Mohs
Carcinomul spinocelular
 A doua neoplazie maligna cutanata ca frecventa, in special la barbati
 Incidenta creste rapid, 20% din totalul tumorilor cutanate
 Metastazeaza – 3-6%
 Clasic – macula sau placa roz, cu cruste, care ulcereaza frecvent

Factori de risc
 radiatii ionizante si UVB – 60% apar pe cap
 keratoza actinica – precursor al CSC
 varsta si expunerea cumulativa la soare
 boli congenitale - xeroderma pigmentosum
 imunosupresie (transplant organe, infectie HPV)
 plagi cronice - ulcere, arsuri
 arsenic, fumat

IN GENERAL, SE DEZVOLTA PRIN TRANSFORMAREA MALIGNA A


CARCINOAMELOR IN SITU (LEZIUNI PREMALIGNE)
Carcinomul spinocelular in situ

Subtipuri clinice :

-keratoza actinica
-cornul cutanat
-boala Bowen
-keratoacantomul
Carcinomul spinocelular in situ

KERATOZA ACTINICA
frecventa crescuta fototip I, II
M>F (fermieri, marinari-expunere
prelungita la soare)
fata, partea dorsala a mainilor,
scalp (pacienti cu alopecie)
5-10% vor progresa in cc
spinocelular, in 10-20 ani
Dgn dif:
-cc bazocelular superficial
- boala Bowen
Carcinomul spinocelular in situ

CORNUL
CUTANAT

 leziune solitara
 tample, obraji, urechi
 galben-maronie
 2-4-> 15 cm
 baza neinflamata, in
mod tipic

Trt: excizie.
Examen histopatologic
baza corn, pentru a
exclude un carcinom
spinocelular.
Carcinomul spinocelular in situ

KERATOACANTOMUL
Dop central keratina
nodul cu crestere rapida si crater central,
plin cu keratina
origine: foliculul pilos
tendinta la regresie spontana
Dgn diferential:
-moluscum contagiosum
-furuncul
-carcinom spinocelular invaziv
Tratament:
-Excizie + dgn dif histopat cu cc
spinocelular
Carcinomul spinocelular in situ

Boala Bowen
FR: HPV, expunerea solara
placa eritemato-scuamoasa, crestere
lenta
fata, degete, regiunea genitala
Dgn dif:
-dermatita
-psoriazis
-cc bazocelular superficial
-b Paget extramamara
Caracteristici

 Marime : T1 < 2cm, T2 2-4 cm, T3 > 4


cm, T4 invazie in muschi sau os
 Crestere in profunzime – cel mai
important factor
 <2 mm
 2-4 mm

 > 6 mm

 Invazie perineurala
 Ritm de crestere
 Recurenta
Metastaze

 2-6%
 Primar – cai limfatice
 Ggl.
parotidieni, submental,
submandibular, cervicali
 Tratamentul – evidare ggl.,
radioterapie, chimioterapie.
Tratament

 Scop
 Indepartarea completa a tumorii locale
 Aprecierea si tratamentul metastazelor in tranzit
 Prezenta metastazelor regionale limfatice
 Metode fara controlul marginilor
 Crioterapia
 Chiuretaj si cauterizare
 Metode cu controlul marginilor
 Excizie cu control anatomo-patologic clasic – fir de orientare la ora 12
 4 mm pentru cele cu risc scazut
 6 mm pentru cele cu risc inalt
 Chirurgia MOHS
Melanomul malign
 Incidenta la nivel mondial creste cu 6% anual.
 20% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic
 Detectia precoce si diagnosticul – probabil singurele care au
influentat pozitiv rata de supravietuire.

Factori de risc
 radiatii UV
 istoric de arsuri solare, in special cele cu flictene
 expunerea la UV artificiale
 antecedente familiale de melanom
 nevi congenitali mari
 numar important de nevi (>100)
 sindromul nevilor atipici

70% de novo, 30% pe nevi preexistenti

!!! ATENTIE LA LEZIUNILE PIGMENTARE CU DEBUT RECENT


SAU LA MODIFICAREA ASPECTULUI CELOR VECHI!!!
Criterii suspiciune melanom
malign
A: asimetrie
B: borders (margini neregulate)
C: culoare (culoare neomogena,
prezenta a > de 2 culori)
D: diametru >6 mm
E: evolutie recenta
Nev benign vs. melanom malign
Dermatoscopic:

Nev melanocitar benign: Melanom malign:


-simetrie, margini regulate, -asimetrie, contur
prezenta retelei pigmentare, neregulat, prezenta a
2 culori >3 culori
Forme anatomo-clinice
Melanomul extensiv in
suprafata (70%)
-varsta medie
-trunchi
-2 faze de crestere: orizontala,
apoi verticala
Dgn diferential in faza de
crestere orizontala:
-nevi melanocitari
Forme anatomo-clinice

Melanomul nodular (20%)


-nodul infiltrativ, cu tendinta
de sangerare/ulcerare si
crestere rapida in
dimensiuni
-evolutie scurta (1-2 ani)
Forme anatomo-clinice

Melanomul Dubreuillh
(10%)
-faza lunga de crestere
orizontala
-localizare la nivelul fetei
- afecteaza mai ales
varstnici
Forme anatomo-clinice

Lentigo malign
(“melanom in situ”)

-pacienti varstnici (>60 ani)


-F>B
-regiunea fetei-zone
fotoexpuse (obraz)
-precede cu aprox 15 ani
aparitia melanomului
malign
Forme anatomo-clinice

Melanomul acro-
lentiginos
-palme si plante
-crestere lenta

Melanomul unghial
Forme anatomo-clinice

Melanomul amelanotic
 DGN DIFICIL
 localizare:
maini/picioare

Dgn diferential:
-keratoza actinica
-carcinom bazocelular
superficial
-granulom piogen
Forme anatomo-clinice

MELANOM MUCOASE

-mucoasa bucala, nazala,


anogenitala, digestiva
-rar, agresiv, dificil de
depistat
-prognostic prost
Diagnostic diferential melanom

-nevi melanocitari benigni atipici/iritati


-nev albastru
-carcinom bazocelular pigmentat
-keratoza seboreica
-keratoza actinica pigmentata
-tumori anexiale pigmentate
-tumori vasculare (hemangiom, lac venos)
-granulom piogenic (melanom amelanotic)
-sarcom Kaposi
-dermatofibrom pigmentat
-hematom subunghial (melanom unghial)
Indici si prognostic
Indicele Breslow=grosimea
melanomului (mm)

Indicele Clark =nivel


histologic de invazie
Clark I-celule tumorale epiderm
Clark II-celule tumorale derm
papilar
Clark III-celule tumorale care
umplu dermul papilar
Clark IV-celule tumorale derm
reticular
Clark V-celule tumorale
hipoderm
Tratament

 Stadializarea clinica /
paraclinica va determina
principiile si metodele de
tratament
 Stadiul
 I – local
 II – local intermediar
 III – local avansat, implicare
noduli limfatici, metastaze in
tranzit
 IV – boala metastatica
Tratament
- > Exicizie leziune melanocitara suspecta
-> Confirmare histopatologica a dgn de melanom
-> Reexicizie, cu o margine de siguranta de 2 cm
-> Efectuarea tehnicii ganglionului-santinela
-> Ggl santinela pozitiv
-> Rezectie ganglionara
+/- Interferon / CHT/ RT

!!! Adenopatia clinica = 80% au metastaze oculte la


distanta, care determina in final decesul
!!! Evidarea limfatica regionala este standardul de ingrijire
MARGINI DE EXCIZIE

Profunzime MMC Margini de excizie

In situ 0,5-1 cm
< 1,0 mm 1 cm
1,0 – 4,0 mm 2 cm (1 cm pentru 1-
2 mm profunzime)
>4,0 mm 3 cm
Tehnica ggl santinela
Urmareste traseul de migrare al celulelor melanocitare spre ganglioni, in
cursul procesului de metastazare.
Se injecteaza o substanta radioactiva (Technetiu 99), impreuna cu un
colorant albastru, in aria de drenaj ganglionar a leziunii melanocitare
excizate.
Ganglionii pozitivi vor fi excizati si examinati histopatologic.
MMC - Supravietuire
FOTOPROTECTIE SPF 50+!!!
44
TUMORILE DE PARTI MOI

= Tumori neepiteliale, care provin de la


celula mezenchimala primitiva (stem)
!!!multipotentă!!! care se diferenţiază pe
una din liniile mezenchimale şi poate
reproduce orice fel de ţesut mezenchimal,
mai mult sau mai puţin diferenţiat
Clasificarea tumorilor de ţesuturi moi
(după Robbins -2010)

TUMORILE T. ADIPOS TUMORILE T. FIBROS


Lipomul Fasciita nodulară
Liposarcomul Fibromatozele
Fibromul
Fibrosarcomul
TUMORILE T. MUSCULAR TUMORILE T.MUSCULAR
SCHELETIC NETED
Rabdomiom Leiomiomul
Rabdomiosarcom Leiomiosarcomul
Clasificarea tumorilor de ţesuturi moi
(după Robbins -2010)
TUMORILE TUMORILE VASCULARE
FIBROHISTIOCITARE Hemangiomul
Histiocitomul fibros Limfangiomul
Dermatofibrosarcomul Hemangioendoteliomul
Histiocitomul malign Angiosarcomul
fibros
TUMORILE NERVOASE PERIFERICE
Neurofibromul
Schwannomul
Tumora cu celule granulare
Tumora malignă a tecii nervilor periferici
Trasaturi generale
1.VARSTA
B - congenitale : hemangiomul
M - la copii : rabdomiosarcomul
- la adolescenti: sarcomul sinovial
- la persoane peste 40 de ani: liposarcomul
2. LOCALIZARE
B - superficial, deasupra fasciei superficiale ( 1% profunde
sau in muschi)
M - majoritatea sunt situate profund, in special la extremitati
(50-85%), trunchi (20%), retroperitoneal (15%), cap-gat
(5-10%)
3.SEXUL: predomină cel masculin (60%)
Trasaturi generale
4.MARIME
B- sub 5 cm (95% dintre ele)
M- peste 5 cm (50-90% dintre ele)
5.DELIMITARE
B- bine delimitate, incapsulate (exceptii : fibromatoza)
M- infiltrative, unele pot avea aspect pseudoincapsulat (prin
compresiune)
6. CULOARE
B - aceeaşi culoare ca a ţesutului în care sunt localizate
M - albicioase cu necroză şi hemoragie, arii de degenerare
chistica
7. CONSISTENTA
B - consistenţă asemănătoare cu a ţesutului în care apar
M - adesea sunt dure, infiltrative
Etiologie
 IERBICIDE care contin DIOXINA => sarcom
 VIRUSURI: HSV – 8 => sarcomul Kaposi
 F. GENETICI
=> Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza)
=> Sindromul Gardner (fibromatoza)
=> Sindromul Li-Fraumeni -manifestat inaintea varstei de
45 de ani prin numeroase carcinoame : creier, san,
sarcoame de tesuturi moi, osteosarcom si leucemie
acuta
 LIMFEDEMUL CRONIC - se complică uneori cu un
angiosarcom al aceluiaşi braţ, asociere cunoscută sub
numele de sindromul Stewart Treves
Tumori ale ţesutului adipos
 LIPOMUL

• t. benignă a ţ. adipos
• cea mai comună tumoră de părţi
moi a adultului
• nodul bine delimitat de culoare
galbena si dimensiuni variabile,
mobil, moale, nedureros, delimitat
de o capsulă subţire la periferie si
benzi fibroase care strabat tumora
• apar la varsta medie
• localizare:
- ţesutul subcutanat
-intramuscular (mai puţin bine
circumscris)
Tumori ale ţesutului adipos
 LIPOSARCOMUL

• t. maligna a ţ. adipos
• cel mai frecvent sarcom al adultului
(10-25% dintre sarcoame)
• incidenta maxima intre 50-70 de
ani, la nivelul ţesuturile moi
profunde
• localizare predilecta: coapsa,
trunchi, brat, mediastin,
retroperitoneal
• macroscopic sub forma unui nodul
mare, de peste 5 cm, galben-cenusiu,
cu aspect gelatinos (mucinos), chistic,
cu zone de necroza si hemoragie
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
 FASCIITA NODULARA
• pseudotumora benigna de t. fibros
• la nivelul antebratului (50%) sau trunchi, cap, gat
• apare ca un nodul dureros mic de 1-3 cm, situat
de obicei subcutanat, care creste repede (faza de
crestere rapida) si apoi stationeaza (faza in platou)

Diagnostic diferential cu sarcomul !!!

• microscopic : - in faza de crestere rapida,


prolifereaza fibroblaste si miofibroblaste cu
numeroase mitoze si atipii prinse intr-o stroma
mixoida, bogat vascularizata ce contine limfocite
- in faza de platou, leziunea evolueaza
spre fibrohialinizare
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
 FIBROMATOZELE

• grup de proliferări fibroblastice


pseudotumorale cu citologie normală si
producţie de fibre de colagen în
cantitate variabilă. Delimitarea în raport
cu ţesuturile vecine fiind imprecisă, cu
caracter infiltrativ.
I.Fibromatoze superficiale
a.Fibromatoza palmara (contractura
Dupuytren)
- mai frecvent la barbati adulti, sub
forma nodul in palma sau fata flexoare
a falangei proximale, care se extinde in
banda, producand contractura in flexie
b.Fibromatoza plantara (boala Ledderhose)
- la tineri
c.Fibromatoza peniana (boala Peyronie)
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros

II.Fibromatoze profunde (desmoide)


a.Fibromatoza abdominala- intereseaza
dreptii abdominali sau cicatricile dupa
operatia cezariana
b.Fibromatoza intra-abdominala- intereseaza
mezenterul sau peretele pelvisului- asociata
cu sindromul Gardner
c.Fibromatoze extra-abdominale- muschii
scheletici ai umarului, toracelui, coapselor.
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
 FIBROMUL
• tumora benigna a t. fibros
• macroscopic : nodul de 2-3 cm, alb-
cenusiu, incapsulat

 FIBROSARCOMUL
• tumoră malignă rara, 5-10% dintre
sarcoame
• poate apare post-iradiere la10-15 ani
• macroscopic : nodul cenusiu, lobulat,
de peste 10 cm, cu necroze si
hemoragii
• microscopic: aspect «in os de peste»
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
 RABDOMIOSARCOMUL
•Cea mai comună formă de
TPM a copilului şi
adolescentului
• Localizare : cap şi gat, tractul
genito -urinar,
retroperitoneal, muşchii
scheletici ai extremităţilor
• Macroscopic : masă tumorală
infiltrativă care poate atinge
dimensiuni mari, arii de
necroză hemoragică
• Evoluţie nefavorabilă
Tumorile vasculare
 HEMANGIOMUL
• t.benignã a capilarelor de
sânge
• congenital, creşte odatã cu
vârsta, poate dispare la
pubertate
• unicã/multiplã
(=angiomatozã, intereseazã
porţiuni extinse ale corpului)
• tumoră roşie-închis,
consistenţa spongioasă,
imprecis delimitată
Tumorile vasculare
 ANGIOSARCOMUL

•Mai frecvent la adulţi


•Localizări – părţi moi, san,
sfera genitală, viscere, os,
retroperitoneal
• Origine : celulele endoteliale

•Poate apare post iradiere, în


fistule arterio-venoase sau în
combinaţie cu alte tumori
CAZURI
CLINICE
CAZ 1

•Pacient 55 ani, sex F.


•Melanom malign B2 C4
•Stadiul IIa dupa AJCC.
•Excizie la 2 cm inclusiv fascia.
•Grefa PLTG
•Reevaluare cosmetica la 12 luni.
CAZ 2

•Pacient 80 ani, sex M.


•Formatiune ulcerata cronica genunche
drept, cu arii de degenerare in CSC.
•Excizie si acoperire cu lambou
muscular si grefa PLTG.
CAZ 3

•Pacient 77 ani,
sex M
•CBC comisura
interna unghi OD
•Excizie si plastie
cu lambou axial
frontal.
CAZ 4

•Pacient 79 ani, sex F.


•CBC pleoapa superioara.
•Excizie.
•Plastie cu lambou axial
frontal.
CAZ 5

•Pacient 37 ani, sex F.


•Carcinom bazocelular
fata dorsala nas.
•Excizie si recontructie
cu lambou frontal.
CAZ 6

•Sex F, 64 ani.
•Carcinom mixt B/S
celular neglijat,
evolutie peste 15 ani,
obraz si piramida
nazala.
•Excizie la 1 cm
marginal, in
profunzime incluzand
lobulul si aripa nazala
dreapta.
CAZ 6

 Reconstructie cu
lambou frontal axial
(piramida nazala) si
lambou de rotatie a
obrazului (obraz)
 Rezultat postop si de
etapa.
 Extensie intranazala in
curs de tratament ORL.
CAZ 7 - Lambou frontal median
Lambou frontal median
LEZIUNI “DEPASITE”

•CBC cu extensie intranazala.


•Ulcer Marjolin pe cicatrice postcombustionala instabila cronic.
•Condrosarcom ulcerat neglijat.
•CBC / CSC mixt, cu implicarea dura-mater.
TO TAKE HOME
TO TAKE HOME
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
DEFINITIE

 Sens strict – efectele caldurii asupra tesuturilor umane


 Incluse in sens larg:
 Electrocutiile
 Arsurile alectrice
 Arsurile chimice
 Efectele traznet
 Degeraturi
IMPORTANTA

 Efecte dramatice asupra calitatii vietii, pierderi


finaciare, suferinta fizica si psihologica
 SUA - 1991
 2 milioane de arsuri / an
 70000 arsuri majore – necesita spitalizare
 5000 decese
 ROMANIA – greu de evaluat nu exista date
centralizate –
 TT Mugea “Agresiuni termoenergetice” 2003
 Isac & Bratu 1994 - 11500 pacienti internati, mortalitate de 5.35%
 Enescu & colab – la copii 4337 cazuri / 5 ani 1988 - 1992
MECANISM DE PRODUCERE
 Lichid fierbinte – oparire – varsare sau imersie
 Lichid
 Grasime
 abur
 Contact – cu corpuri solide
 Flacara flama / flacara
 Chimice – acizi / baze / exfolianti
 Electrice – flama / electrocutie
 Radiatie
 Agentul cauzal este un factor predictiv asupra severitatii
SUSCEPTIBILITATE
 Arsuri minore
 orice varsta
 maxim la <5 ani si 20-
29 ani
 Copiii – oparire, flacara
 Adultii – flacara si
lichid
 67% din arsurile
majore apar la barbati
 Peste 70 ani contact cu
suprafete incinse.
ARSURILE PRIN FLACARA

 Exista scenarii prestabilite


 Consumul de alcool
 Implicarea unui lichid
inflamabil
 Haine inflamabile
 Raspunsul insotitorilor
TEGUMENTUL
 Epiderm
 Superficial – celule moarte
protector
 Profund - Malpighian
 Derm
 Superficial – papilar.
 Profund – reticular.
 Hipoderm
TRANSFERUL DE CALDURA
 Rata de transfer de la agentul cauzal la tesuturi
severitatea arsurii.
 Capacitate calorica a agentului cauzal – agentul
elibereaza – tegumentul si pielea preiau Q
 Diferenta apa fierbinte – abur (temperatura)
 Durata de contact – model logaritmic de crestere
 la 44 grd – 6 ore
 80 de grade – aproximativ 2 secunde .
 Modalitatea de transfer – conductie, convectie,
radiere
 Conductivitate – material, suprafata, temperatura.
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
 3 zone concentrice de arsura – coagulare , staza si
hiperemie – exista o interelatie , mediata de PG, BK si
Histamina
 Dezechilibrul vasomotor progresia leziunii.
MODIFICARI GENERALE
1. Raspuns Inflamator Sistemic – la arsuri
> 30% - - permeabilitate vasculara
crescuta generalizata, vasoconstrictie
splanhnica, hipovolemie = SIRS.
2. Disfunctie pulmonara – fara leziune – Tx
3. Hemoliza
4. Sindrom hipermetabolic – pana la 1 an –
scade rezistenta la infectii, procesele de
vindecare etc
5. Raspuns cardiovascular – status
hiperdinamic.
6. Scadere filtrare glomerulara.
PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE.

SUPORT NUTRITIONAL –
enteral de preferinta.
COMBATEREA INFECTIEI –
cauza majora de mortalitate.
TRATAMENTUL SOCULUI
POSTCOMBUSTIONAL.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
/ NECHIRURGICAL AL LEZIUNII
LOCALE DE ARSURA
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
Profunzime
Suprafata
Relatia grad /
suprafata si varsta
Principale
categorii de arsi.
PROFUNZIME -EVOLUTIVA
 ABA – 3 grade
 GRADUL 1
 leziuni epiteliale minore – roseata, sensibilitate locala si
durere.
 Vindecare completa
 Complicatii si raspuns sistemic rare.
 GRADUL 2
 Superficiale – epiderm si derm superficial
 flictene cu perete subtire, lichid clar.

 Roz, umede, extrem de dureroase la atingere.

 Vindecare in 2 maxim 3 S – din rezervele epiteliale.

 Profunde – epiderm si derm profund


 Aspect rosu si alb

 Flictene groase, frecvent rupte , lichid rosietic.

 Scaderea sensibilitatii locale.

 GRADUL 3 – toata grosimea epiderm si derm – necesita grefare


daca sunt mai mari de 1 cm diametru..
 Aspect alb sau de textura pielii tabacite, anestetica.
 GRADUL 4 – implicarea grasimii, fascie , muschi , schelet.
 Necesita proceduri reconstructive complexe, dizabilitati pe
perioada lunga.
SUPRAFATA
Regula lui 9 – 9% cap gat si
membre superioare, 18% trunchi
ant si post, membre inferioare,
1% perineu.
Palma pacient – 1%
Schema Lund-Browder –
corecteaza diferentele
procentuale adult – copil.
Nu se includ ariile cu gradul 1.
VARSTA SI SUPRAFATA
40% la 20 de ani –
mortalitate de 8%
40% la 70 de ani –
mortalitate de 94%
La fel la sub 1 an.
CATEGORII DE ARSURA
ARSURI MINORE ARSURI ARSURI MAJORE
MODERATE
Sub 15% la adulti 15-25% la adulti Peste 25% adulti

Sub 10% la copii si 10-20% la copii sau Peste 20% copii sau
varstnici varstnici varstnici

Sub 2% TG la orice 2-10% TG fara Peste 10% TG


varsta – fara locatii localizari importante
functional functional Implicarea TG fata,
importante perineu, ochi, mana,
picior

Agenti caustici

Arsuri cu voltaj inalt

Leziuni inhalatorii
sau politrauma.
TRATAMENTUL ARSURILOR

IDEAL – in sistem esalonat – locul accident, transport,


unitate primara , unitate definitiva – organizat regional.

• Locul accident
Tratament prespitalicesc PRE
• Transport

Tratament general
Tratament local • Functii vitale
• Unitate regionala de urgenta
Recuperare si kinetoterapie PRIMAR

Reinsertie
• CENTRU REGIONAL DE
socioprofesionala ARSURI
DEFINITIV • Tratament complex
Sechele
NIVEL PRESPITALICESC

 Extragerea victimei de sub actiunea agentului cauzal


 Indepartarea hainelor aprinse
 Transport cu asistare avansata a functiilor vitale
 Daca exista semne de inhalare de fum oxigen umidifiat 10-12 l/ minut
 Daca nu respira – intubat si ventilat cu oxigen pur.
 Socul – elevarea membrelor si administrare de oxigen.
 Administrare de fluide iv Ringer lactat – daca se estimeaza peste 30 minute de trasnport
sau exista semne de soc.
 Local – lavaj cu ser fiziologic sau apa rece – 1-5 grade – 30 minute, cele sub (5 si mai
mult.
 Transport la Centru de Arsi – daca se ajunge in 30 minute / la Unitate de Urgenta daca
dureaza peste 30 Minute
TRATAMENT SPITALICESC
 Evaluare suprafata si profunzime leziuni
 Status respirator si cardiovascular.
 Proceduri de REANIMARE
 Respirator – 3 componente – leziuni inhalatorii
CRS, IR acuta si intoxicatie CO.
 Asigurare cale respiratorie, ventilatie, adm
oxigen, traheostomie, escarotomie trunchi etc.
 Ventilatie mecanica
 CO – oxigen hiperbaric (afinitate 280X)
 Profilaxie tetanica, administrare antialgice.
TRATAMENT SPITALICESC

RESUSCITARE LICHIDIANA
 Functie de suprafata si grad
 Mai multe formule – PARKLAND
 Scop -= mentinere volum plasmatic,
prevenirea ischemiei periferice, mentinerea
perfuziei organelor vitale
 Cantarit pacientul
 Pierderile proteice – dupa 24 de ore
 Solutii hipertone
 Cateterizare – sonda urinara, sonda
nasogastrica (nutritie precoce??)
 DECIZIA DE A NU RESUSCITA
 SCOP – perfuzie tisulara/viscerala buna
 Diureza peste 1ml/kgc/ora
CENTRU DE ARSI
 Tratament antialgic – invers proportional cu profunzimea.
 Morfina – are avantaje farmacologice – usor de titrat si
de combatut efectul depresiv respirator – pana la
50mg/h
 Preventia eroziunilor gastrice – preventiv antiH2 si anticide
 Preventia Insuficientei Renale – reanimare efectiva,
combaterea infectiei locale sau generale.
TRATAMENTUL LEZIUNII DE ARSURA

 Toaleta locala a leziunii


 Lavaj abundent – ser, SUA poloxamer
188
 Excizie flictenelor sparte
 Aplicare de topic antibacterian local
 Pansamente – zilnic sau 2x /zi
 SILVADENE, POLYSPORIN,
BACITRACIN
 PANSAMENTE OCLUZIVE –
BIOBRANE< TRANSCYT – pentru
leziuni intermediare
TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii – leziuni profunde sau
extinse fara potential de
vindecare in 21 de zile, complicatii
ale celor intermediare, prevenirea
complicatiilor leziunilor
circumferentiale.
ESCAROTOMII – pe aspectele
lateral si medial a membrelor,
trunchi, penis etc.
TRATAMENT CHIRURGICAL
 Leziunile profunde – excizie grefare.
 Excizia leziunii de arsura – tangential sau suprafascial
 Acoperire
 Sub 30% - autogrefa normala sau expandata 1:1 sau 1:2
 Peste 30%
Autogrefe expandate 1:3 sau 1:4
 Allogrefe
 Xenogrefe
 Artificial – INTEGRA, DERMAGRAFT
 ALOGREFE prezervate in Glicerol
 Minimalizarea pierderilor sangvine
 CAE – culturi epiteliale
 Imobilizarea grefei – sutura , imobilizare.

INFECTIA IN ARSURI

Celulita – str piogen de obicei –


 Excizia escarei
 Penicilina
 Elevare membru
Sepsis – cu punct de plecare din plaga
 Schimbare aspect plaga, lichid
purulent , miros
 Semne de sepsis generalizat, febra
 RISC VITAL – excizie si ATB specifice.
ARSURI MINORE
 Lavaj

 Flictenele - ExcizateEvacuate steril


 ATPA, ATB – NU
 Tratament deschis – la fata – bacitracin
 Tratament inchis – pansamente sintetice de generatie 1
sau 2
 Elevarea segmentului afectat – mobilizarea activa
precoce
 Tratament antialgic, Control la 2 zile.
 Obiectiv – vindecare in 10-14 zile
 Infectia – lavaj , dermazine
 Nu se expunere la soare, sunblock
 Profilaxia hipertrofiei.
RASPUNSUL METABOLIC
Curreri formula
 (25 kcal/kg+40 kcal/% TBSA)
Dublu fata de Harris-Benedict
LOCALIZARI SPECIALE
 Fata – expunere
 Excizie precoce
 Profilaxia condritei
 Maini – functional
 Imobilizare
 Incizii
 Mobilzare precoce
 Perineu
REABILITAREA
Faza acuta
 Preventia contracturilor
 Preventia diformitatilor
Faza de recuperare imediata
 Mobilizare pasiva
 Preventia edemului
 Activitati zilnice uzuale
MANAGEMENTUL CICATRICILOR

 Masaj
 Unguente – CONTRACTUBEX,
KELOSOFT
 Presoterapie
 Folii de silicon
 Injectii cu steroizi – atentie la
doza
 Pruritus – topice cu vit E,
antihistaminice local sau general ,
dusuri reci
RECONSTRUCTIA
Cat asteptam – cicatricea este
matura la 2 ani – daca exista deficit
functional mai repede.
Z plastia – baza reconstructiei
Expandare tisulara
Lambouri tisulare
ARSURI ELECTRICE
 Electricitatea – flux de electroni intre
atomi
 Amperaj – defineste nr de electroni
 Voltaj – campul de forta intre care se
misca electronii
 Rezistenta corpului – variabila 1
milion ohm – pana la 100 ohmi
 Curentul alternativ / continuu
 Arc electric – fenomen de descarcare
– flama de pana la 4000 grd celsius.
EFECTE
Cantitatea de curent 1 mA perceptibil, 10 mA
contractii, 50-100 deces
Traiectul urmat – fracturi, depresie nervoasa centrala
Durata de contact
Aria de contact
Rezistenta corpului
Voltaj - > 1000V = inalt voltaj
PRIM AJUTOR
Inchiderea sursei
Indepartarea de sursa
CPR - ABC
VOLTAJ NORMAL
Localizare – mana (adult) sau gura (copil)
Traseul calea de minima rezistenta
Spitalizare
Tratament local al arsurii, imobilizare
La 48-72 de ore – excizie grefare leziuni profunde.
Reconstructie.
VOLTAJ INALT
 Arc electric – nu trece prin corp dar are contact cu el complicat sau nu
cu flama (leziuni suplimentare)
 Curent electric – pasajul prin corp
 Rezistenta tesuturilor – tegument si schelet mare, restul scazuta
 Traseul curentului – aici – traseu unic prin toate tesuturile mai
periculaos mana-mana decat mana-picior
 Leziunile de intrare (escarificate, depresate) si iesire (explodate)
 Distructii tisulare profunde neaparente initial
 Osul – rezistenta mare – generator de Q
MODIFICARI POSTINJURIE
Ischemie musculara – in 6-8 ore ireversibila –
escarotomii si fasciotomii
Eliberare de mediatori in circulatia generala
Leziuni nervi periferici
Depresie miocardica
Leziuni vasculare
Insuficienta pulmonara acuta
Hipo K severa
TRATAMENT
Depletia lichidiana – greu de estimat
Factori predictivi – hematocrit si diureza
Ringer lactat astfel incat sa avem 50-100
ml/h diureza.
Daca exista Hb in urina - . 100 ml/h
TRATAMENT

Individualizat pe regiune
Deschidere larga a traiectului cu aprecierea leziunilor
profunde
Escarotomii
Fasciotomii
Excizie grefare
Excizii musculare – grefe, lambouri.
ARSURI CHIMICE
Agenti cauzali:
 Acizi
 Baze
 Ciment
 Fenol
 Exfolianti
 Nitrati
 Fosfor
 Hidrocarburi
Mecanism

Reactii chimice locale


 Exoterme – Q
 Dependent de agent –
 Acid – denaturare proteine – leziuni
uscate
 Baze – dizolva proteine si colagen –
leziuni umede
 Oxidant, exfoliant.

Concentratia, durata de actiune


Efecte sistemice
TRATAMENT
Identificare agent cauzal
Indepartarea agentului cauzal
Lavaj continuu cu apa – baze apoi hidroterapie.
Acizi – neutralizare specifica functie de acid implicat.
ACID FLUORHIDRIC
Fixeaza Ca – tulburari de ritm, dureri severe.
Lavaj cu apa 30 minute.
Infiltrare locala Ca gluconate.
Injectare intraarteriala.
DEGERATURILE
 Expunerea tesuturilor la frig
 localizata – extremitati – expunerea la sub
0 grade – centralizarea circulatiei
 generalizata – hipotermia
 Leziunea locala – 4 grade
 1 – superficiala
 2 – tot tegumentul – flictene la 24-48 ore
 3 /4 – tesuturi profunde – gangrena
instalata progresiv
Tratament
 Reincalzire – progresiva – doara daca avem un mediu cald
stabil
 Imobilizare / pansament – previne accentuarea leziunilor
 NU masaj, frectii etc
 Incalzire
 Pasiva - mediu
 Activa- baie de apa calda la 40-42 grade
 Se face progresiv pentru a nu produce scaderea temperaturii
centrale
 Chirurgical
 Debridari, necrectomii – conservativ
 Amputatii – in caz de gangrena septica
Leziunile prin iradiere
 Radiatiile
 Ionizante – alpha,beta, neutroni,
gamma, raze X
 Non-ionizante – radio, IR,
electromagnetice, radio etc
Manifestari
Expunere – accidentala, terapeutica, accident
industrial pe scara larga, conflict militar
IRADIEREA = efectele biologice produse de radiatii
U.M. = RAD (masoara energia) – 1 rad = 100 erg
absorbiti de 1 g. de tesut iradiat
Leziunile – alterarea DNA (celulele cu inmultire rapida
sunt cele mai afectate), disruptie celulara prin
apoptoza
Forme clinice
 Efecte locale sau generale
 Radiodermita acuta
 Leziunea acuta postiradiere
 Boala generala de iradiere
 Principii de tratament
 Afectare mai larga decat cea aparenta – excizia
 Lambouri cu vascularizatia buna
 Medicatie – trofica, antialgica
Caz clinic
Cazuri clinice
ARSURILE
DEFINITIE

Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor


variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au
ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si
consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.
Leziunea de arsura se numeste plaga arsa.
Plaga arsa este cea care determina multitudinea de afectari
sistemice.
ETIOLOGIE

 ARSURI TERMICE
∗ Lichid fierbinte, vapori fierbinti
∗ Flacara/explozie
∗ Contact/abraziune
 ARSURI ELECTRICE
∗ Electrocutii
∗ Arsuri prin flama electrica
 ARSURI CHIMICE
 IRADIERI (ARSURI RADICE)
PLAGA ARSA

Este o leziune volumetrica.


Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand
12-15 % din greutatea corporala, si are suprafata de 1,5-2 m2
la adult.
Plaga arsa se defineste prin 2 parametri:
• SUPRAFATA
• PROFUNZIMEA
SUPRAFATA ARSA

Se evalueaza prin 2 metode:

 Regula cifrei 9:
∗Capul si gatul: 9 %
∗Fiecare membru superior 9 %
∗Torace si abdomen anteior 18 %
∗Torace si abdomen posterior 18 %
∗Fiecare membru inferior 18 %
∗Perineul 1 %
Regula palmei pacientului:
• Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din
suprafata corporala.

Cele 2 metode se pot combina.

Aceste procedee simple sunt valabile pentru adult. Pentru copii se folosesc
tabele care determina cu precizie suprafata arsa in functie de varsta.
PROFUNZIMEA ARSURII

 Arsurile au fost clasificate in Romania pana nu de mult intr-o


scara cu 4 grade.
 In acest moment se foloseste o scara tot cu 4 grade, acceptata
international, in care gradul II este divizat in doua subgrupe.
 Corespondenta intre grade este:
• I–I
• II – IIa
• III – IIb
• IV - III
Invelisul tegumentar are 3 straturi:
EPIDERMUL
straturi celulare asezate pe o membrana bazala
celule melanoformatoare (melanocite)
origine embriologica ectodermala
prelungiri din derm: glandele sudoripare si foliculii
pilosi
DERMUL
origine mezodermala
contine vase, nervi, fibre colagene, etc.
HIPODERMUL
origine mezodermala
de obicei tesut adipos, dar si alte structuri
FIZIOPATOLOGIE
Zona de coagulare
• aria cea mai lezata, unde apare pierderea tisulara ireversibila prin coagularea
proteinelor celulare.
Zona de staza
• aria inconjuratoare, caracterizata prin perfuzie tisulara diminuata.
• zona potential salvabila prin cresterea acesteia.
• complicatiile aditionale precum hipotensiunea, infectia sau edemul pot converti
aceasta arie intr-una de necroza completa.
Zona de hiperemie
• arie cu perfuzie crescuta
• in general evolueaza catre vindecare daca nu apar hipoperfuzia prelungita sau
sepsisul sever.
Aceste zone sunt tridimensionale.
Necroza in aria de staza conduce atat la aprofundarea arsurii, cat si la cresterea
suprafetei acesteia.
Arsura de gradul I (I)

 Zona de necroza este situata strict intraepidermic,


superficial.
 Membrana bazala este intacta.
 Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la
foarte intensa, senzatie de caldura locala.
 Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.
 Tratament local/general: racirea zonei, corticoizi local, AINS
general, rehidratare.
Arsura de gradul IIa (II)

Leziunea de necroza este intradermica, insa superficial –


implica dermul papilar.
Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din
acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Presiunea
lichidului extravazat din vase ca urmare a inflamatiei diseca
epidermul in plan tangential, si ca urmare apare flictena cu
continut clar.
Flictene cu continut clar.
Eritem si edem peri si sublezional.
Durere intensa sau foarte intensa.
Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare
necicatriceala. Poate exista o hiperpigmentare tranzitorie.
Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda, in acest caz
vindecarea facandu-se cicatriceal.
Tratament in urgenta

• Racirea zonei afectate sub jet de apa rece.


• Toaleta locala cu Betadina.
• Evacuarea flictenei intr-o zona decliva.
• Pastrarea cupolei flictenei ca pansament biologic daca nu
exista risc septic.
• Rapel ATPA.
• Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore.
• Vindecare cu hiperpigmentare tranzitorie in 7-14 zile.
Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza ajunge in dermul reticular.


Cu toate acestea exista resturi epidermale la nivelul dermului
care raman indemne, respectiv partile profunde ale papilelor
dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare.
Membrana bazala este lezata si din acest motiv vindecarea este
cicatriceala.
Clinic, leziunea se prezinta sub forma escarei albe intrademice sau
sub forma flictenei cu continut sangvinolent.
In cazul aplicarii unei presiuni tangentiale la nivelul zonei de flictena
apare dermul denudat, de culoare rosu-viu.
Edem peri si sublezional important, inflamatie si eritem intens.
Durere moderata/putin intensa.
EVOLUTIA arsurii de gradul IIb se face in doua etape:

DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea


tesutului ramas viabil.
EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase (parti
profunde ale papilelor, glande sebacee, foliculi pilosi), precum si din marginile
plagii.

Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si
mai buna calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.
Tratament

• Accelerarea detersiei (aplicarea de sulfadiazina argentica –


Dermazin)
• Reducerea septicitatii plagii (pentru conservarea resurselor
epiteliale)
• Asistarea epitelizarii (prin trofice locale, pansamente
performante bazate pe membrane siliconice)
• Vindecarea se poate obtine intr-un interval de 7-21 zile, prin
epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.
Arsura de gradul III (IV)

Leziunea de necroza depaseste epidermul si dermul,


cuprinzand toate resursele epiteliale ale dermului (glandele
sudoripare si foliculii pilosi).
Membrana bazala este integral lezata si vindecarea este intens
cicatriceala.
Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face
numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.
Clinic se prezinta sub forma unor escare uscate, albe-transparente
pana la negru, cu diverse grade de desicare pana la aspectul
cartonat.
Durerea este de cele mai multe ori putin importanta sau leziunea
este indolora.
Edemul este foarte important, la fel si eritemul perilezional.
 EVOLUTIA arsurii de gradul III se face in doua etape:

 DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea


tesutului ramas viabil.
 GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil
restant, impreuna cu vase de neoformatie, in absenta unei acoperiri
epiteliale. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista
resurse restante la nivelul dermului – nu exista faza de epitelizare.

 Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar nu este eficienta decat
pe distante de 2-3 cm.
 Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este
posibila, insa in cazul arsurilor importante nu este de dorit,
deoarece este de durata si lasa deschisa poarta inflamatiei si a
intregului cortegiu de fenomene locale si generale determinat de
aceasta. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza
de asemenea Dermazinul.
 Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce
(EXCIZIE GREFARE PRECOCE).
Tratament

• Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut


necesar aportul tegumentar.
• Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata
(eventual expandata).
• Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.
• Aportul tegumentar este obligatoriu si trebuie sa fie utilizat
inainte de granularea completa si inceperea constrictiei plagii
granulare (cicatricea va deveni de proasta calitate, retractia
cicatriceala sau cheloidul fiind regula).
EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(I)

varsta: copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani = risc crescut de


complicatii sau deces
profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa, cu cat o arsura este
mai profunda, cu atat este mai grava; evaluarea profunzimii se face in
dinamica in primele 5 zile; arsurile partiale profunde si toata grosimea
dermului necesita interventii chirurgicale.
EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(II)

localizarea arsurii: arsurile pe fata, maini, picioare, perineu, arsurile


de cai respiratorii, arsurile circulare sunt considerate potential grave;
arsurile circulare pot produce ischemie periferica (necesita spitalizare
si incizii de decompresiune).
agentul etiologic: electrocutiile si arsurile chimice trebuie internate
si monitorizate (evolueaza in timp),
EVALUAREA GRAVITATII ARSURII(III)

traumatisme asociate: agraveaza prognosticul si necesita asistenta


medicala pluridisciplinara (traumatisme craniene, fracturi, caderi de la
inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon, inhalare de fum).
afectiuni si carente preexistente, contextul social: sarcina,
afectiuni psihice, afectiuni cronice sau acute, tratamente
imunosupresoare, handicapuri).
CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR
(American Burn Association)

ARSURI MINORE = tratament


ambulator:
• <10 % SC la adult
• < 5 % SC la copil sau varstnic
• grad 3 < 2% SC la adult fara afectarea fetei,
palmelor, plantelor sau perineului
CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR
(American Burn Association)
ARSURI MODERATE = spitalizare:
•10 - 20 % SC la adult
• 5 - 10% SC la copil sau varstnic
• grad 3 2 - 5 % SC fara afectarea zonelor speciale
• leziuni prin arc electric
• suspiciune de arsura a cailor aeriene
• arsuri circumferentiale
•patologii asociate ce predispun la infectie – DZ, boli
hematologice, imunodepresie
CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR
(American Burn Association)
ARSURI MAJORE = centru de arsuri
• > 20 % SC la adult
• > 10% SC la copil sau varstnic
• grad 3 > 5 % SC
• toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele,
perineul
• toate leziunile inhalatorii
• electrocutiile
• arsurile chimice
• arsurile cu traumatisme asociate (fracturi,TCC)
PROGNOSTIC

 Scorul ABSI:
• Sex: F 1p, M 0p
• Varsta: 1-20=1p; 21-40=2p; 41-60=3p; 61-80=4p
• Arsuri inhalatorii =1p
• Arsuri de grad III = 1p
• Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

 La scorul de 5-6 apar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la


peste 11 supravietuirea este exceptionala.
 Exista si alte scoruri descrise, mai putin utilizate.
Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de
specialitate

Arsurile cu scor ABSI peste 6


Arsurile la gravide
Arsurile la copii si varstnici
Arsurile mainilor si fetei
Arsurile prin explozie
Electrocutiile/arsurile prin flama electrica
Arsurile chimice
Arsurile circulare ale membrelor
TRATAMENTUL ARSURILOR TERMICE

Măsuri de prim ajutor la locul accidentului

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant


Întreruperea agentului vulnerant
• Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2
• Hainele aprinse se acoperă cu pături
• Hainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbinti
• Spalare cu apa rece curată
Transport rapid
• Confort termic
• Oxigenoterapie
• Antalgice
Atitudinea la prezentarea la spital
 Condiţiile accidentului, antecedente

 Examenul general (funcţii vitale, etc)

 Asigurarea unui abord venos periferic sau central

 Analize de urgenţă, grupul sanguin

 Probe bacteriologice de pe tegumente

 Profilaxie antitetanică: ATPA

 Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v.

 Baia generală (la 28º-30ºC cu săpun cu betadina, clătire cu apă sterilă sau ser
fiziologic)

 Alte măsuri: sondă gastrică, sondă urinară, traheostomă sau IOT la nevoie
TRATAMENTUL GENERAL

se efectuează concomitent cu cel local


în funcţie de gravitatea arsurii
este de lungă durată
reechilibrare hidroelectrolitică, hematologică, acido-bazică;
ameliorarea presiunii coloid-osmotice
nu se administreaza:
• sedative (pot masca o agravare a şocului)
• procaină (întrerupe mecanismele vasopresoare)
• corticoizi (produc perturbări în redresarea şocului si sunt deja în exces prin
stimularea corticosuprarenalei)
• substante de tip catecolaminic (marele ars este depresat vascular şi se pot produce
anurie, ischemie, hipoxie şi necroze celulare)
TRATAMENTUL GENERAL
 Reechilibrarea hidroelectrolitică: cristaloide micromoleculare (50%) –
SF, glucoză, Ringer lactat - sau macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40,
manitol,
 Reechilibrarea hematologică : sânge izogrup izoRh
 Reechilibrare acido-bazică: bicarbonat 8,3%
 Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii macromoleculare
(coloidale)
 Reanimarea respiratorie: O2, IOT
 Prevenirea infecţiilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA
 Ameliorarea funcţiei imunitare: antienzime, imunoglobuline
 Tratamentul tulburărilor renale: manitol, furosemid (diureza orara),
dializa
 Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive: blocanţi de receptori
H2
 Tratamentul durerii
 Anticoagulante, vitaminoterapie
 Suport nutriţional (reechilibrarea nutritivă)
TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta primară a plăgilor arse
• reprezintă un element esenţial al deşocării
• de preferat sub anestezie
• după o toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a tegumentelor şi a plăgilor arse cu apă
şi săpun (atunci cand starea generală o permite)

obiective:
 aseptizarea plăgii de arsură
 diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor ischemice
 diminuarea durerii
 grăbirea detaşării escarelor
 favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală
 prevenirea infecţiei

constă în:
• spălarea regiunii arse cu apă şi săpun
• îndepărtarea epiteliului devitalizat, evacuarea flictenelor, aseptizare
• incizii de decompresiune în cazul arsurilor circulare sau profunde
TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta plăgilor in zilele urmatoare

 metoda inchisa: acoperirea plagii arse cu pansament steril lejer,


cu imobilizarea extremitatii in pozitie functionala.
• diferite tipuri de pansamente si topice, in functie de stadiul evolutiv al
leziunii: tulle gras, substante proteolitice, preparate locale cu actiune
antibacteriana.

 metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor sub corturi sterile 


cruste  regenerarea epiteliului.
• pe masura ce crustele se decoleaza vor fi indepartate.
• se evita maceratia si multiplicarea germenilor
• vindecare mai rapida a arsurilor superficiale, escarificare uscata a celor
profunde .
Topicele în tratamentul plăgii arse
1. Nitratul de argint
2. Sulfamylonul [Mafenid (DCI)] - spectru de acţiune apropiat cu al
sulfamidelor antibacteriene
3. Silvadene, Flamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostatic puternic
datorită ionilor de argint
4. Detergenţii
5. Cloramina B (benzosulfoncloramida sodică) - acţiunea sa este
datorată eliberării de clor activ sub forma de acid hipocloros
6. Clorhexidina
7. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaţii ale iodului
cu un agent tensio-activ solubilizant
8. Apa oxigenată - se utilizează în soluţie de 3%. Actioneaza prin
eliberarea de oxigen atomic
9. Antibioticele
10. Nitratii de ceriu şi ceriul
PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI

 Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; risc de soc,


dezechilibre majore care trebuie corectate
 Perioada acuta: din ziua 3-5 pana la vindecarea
tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste
obtinerea acoperirii tegumentare
 Perioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara
pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.
BOALA ARSULUI
(REACTIILE SISTEMICE POSTARSURA)

Initial exista un soc postarsura determinat in principal de


hipovolemie.
Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea
eficientei pompei miocardice, etc.
Doua alte sindroame apar la bolanvul ars: SIAT (sindromul de
insuficienta acuta tegumentara) si SIRS (sindromul inflamator de
raspuns sistemic).
 Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o
perioada de timp a sepsisului apare MSOF – etapa evolutiva nefasta
- fie dupa un tratament insuficient, fie deoarece extensia mare a
leziunii initiale impiedica obtinerea unui raspuns corespunzator.
 Obiective pentru preventiei MSOF:
• oxigenarea tisulara suficienta,
• mentinerea la un nivel minim a sepsiului,
• mentinerea in stare optima a barierei intestinale a pacientului,
• alte masuri (aport nutritional, imunostimulare, etc)
 In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este
posibila.
 Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de
evenimente sa nu se amorseze.
 Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator.
 Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars.
 Foarte importanta este NUTRITIA.
COMPLICATII GENERALE
Cardiovasculare:
 tahicardie, aritmii Digestive:
 IMA  HDS/HDI
 HTA  ulcer Curling
 ileus intestinal
 hipovolemie → Soc hipovolemic
 pancreatite
Trombembolice:  insuficienta hepatica
 tromboflebite  enterocolite
 embolii pulmonare
 CID Infectioase:
infecţii locale
Pulmonare: infecţii urinare
 EPA bronho-pneumonii
 pneumonii, bronhopneumonii sepsis
 plaman de soc
 insuficienţă respiratorie acută Neuropsihice:
Renale:  modificări
de comportament
 IRA functionala/organica  depresii
 rinichiul de şoc  psihoze
 IRC  delir
 come
REANIMAREA
HIDROELECTROLITICA

Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar


impresionant de lichide.
Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele si le evapora in
aer, pe de o parte, iar pe de alta parte subiacent ei, in zona
celulara cu metabolism perturbat, se constituie un asa-zis
sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de
lichide.
Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensarea
pierderilor in special in primele zile.
Volumul perfuzat se ajusteaza pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1
ml/kgc/h.
Exista numeroase formule din care amintim:
• Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/ %SA
• Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/ %SA
• Vechea formula RO: % SA x kg x 3
Exista numeroase alte formule care cuprind, pe langa cristaloizi si
coloizi, si alte substante macromoleculare.
Pe langa acestea sunt necesare completarile de sange si proteine, pe
care bolnavul le pierde masiv prin plaga arsa si ulterior in timpul
procedeelor chirurgicale.
Modul de administrare a acestor substante este extrem de sofisticat
si important pentru o evolutie favorabila, locala si generala.
COMPLICATII LOCALE

 Infectia plagii arse


• Infectiile streptococice
• Infectiile stafilococice
• Infectiile cu G-
• Fungii
 Cicatrici si sechele functionale cicatriciale:
• Cicatrici:
 Hipopigmentate
 Hiperpigmentate
 Hipertrofice
 Cheloide
• Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc)
• Retracţii:
 Tegumentare în pliurile de flexie
 Tendinoase
 Cancerizarea
SECHELELE POSTCOMBUSTIONALE

 Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai


profunde de gradul IIb.
 Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in
cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare
precoce. Aceasta intrerupe lantul contractiei plagii
granulare, si ulterior al contractiei cicatriceale al plagii.
 La copii, zonele grefate au o viteza de crestere net
inferioara zonelor normale, ceea ce le face insuficiente.
Pe de alta parte este nevoie in special in cazul arsurilor severe de un
complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces,
imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizare.
In cazul in care aceste procedee sunt neglijate, retractia cicatriceala
poate apare in cateva zile, scurtarea tendinoasa in 1-3 saptamani, iar
retractia musculara in 2-3 saptamani.
Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.
In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele
reconstructive sunt singurele posibile.
Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor
cicatriceale, urmata de:
Sutura directa
Redistribuirea tesutului prin plastii in “Z”
Grefarea defecului restant
Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distanta
Acoperirea cu lambouri locale obtinute prin expandare tisulara.
In paralel cu excizia cicatricii se urmareste si imbunatatirea
functionalitatii segmentului respectiv (pleoape, mana, etc).
De asemenea trebuie considerate ca inaaceptabile cicatricile albe,
decolorate, sau cele care nu au tendinta la vindecare. Si in aceste
situatii excizia cicatricii si acoperirea corespunzatoare sunt
obligatorii.
Zona donoare

La prezentare

Rezultat final
Arsura termica

Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a
exemplificat clinica si tratamentul.
Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea
celulelor.
Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie,
arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie
propriu-zisa.
Arsura prin lichid fierbinte
• 70% din arsurile la copii
• frecvente la varste inaintate
• mecanism comun: lichide fierbinti de baut, baie
• grad I – II A

Arsura prin flacara


• 50% din arsurile adultului
• se asociaza frecvent cu leziuni inhalatorii / traume concomitente
• grad II B – III

Arsura de contact
• obiecte extrem de fierbinti/ contact anormal de lung (mai frecvent)
• epileptici / consumatori de alcool / consumatori de droguri / varstnici cu pierderi de
constienta
• obiecte cu temperatura inalta: accidente industriale
• grad II B – III
Arsura termica prin lichid Arsura termica de contact
fierbinte (fier de calcat)
Arsura de contact
(calorifer electric)
Arsura chimica

Leziunea la nivelul tesuturilor se produce atat prin actiunea directa


citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de
reactia acesteia cu tesuturile.
In functie de substanta, actiunea principala este fie cea citotoxica, fie
cea termica.
Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si le poate leza in
continuare, chiar si atunci cand agentul vulnerat pare sa fi fost
indepartat.
Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a
agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest
lucru este posibil.
De obicei arsurile chimice sunt profunde si necesita intotdeauna
ingrijire de specialitate.
Evolutia cicatriceala a arsurilor chimice este de asemenea o
particularitate, si ele necesita de obicei tratament in continuare dupa
obtinerea vindecarii.
rezulta de obicei in urma accidentelor de munca, dar pot fi cauzate si de substante
chimice “casnice”.
profunde – agentul coroziv produce necroze de coagulare pana in momentul in care e
indepartat complet.
bazele penetreaza mai profund si produc arsuri mai severe decat acizii.
cimentul – cauza frecventa de arsura chimica bazica.
anumiti agenti industriali pot necesita tratament specific, pe langa prim ajutorul
standard.
acidul hidrofluoric (gravura pe sticla, circuite industriale, etc) produce o leziune
profunda continua si trebuie neutralizat cu gluconat de calciu, fie in aplicatii topice fie
injectat in tesuturile afectate.
managementul initial este acelasi, indiferent de substanta implicata:
• hainele contaminate se indeparteaza
• zona se spala cu apa din abundenta – dus
• se poate folosi hartia de turnesol pentru a confirma indepartarea substantei corozive.
• leziunile oculare se iriga abundent si se indruma la oftalmologie.
Arsura chimica Arsura prin flacara
Arsura cu bitum (accident de Arsura chimica – acid
munca) sulfuric
Arsurile cailor aeriene
Electrocutiile

 Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman.


 Sunt deseori confundate cu arsurile prin arc electric, care sunt
arsuri termice.
 Electrocutatul este un politraumatizat.
 Timp de 24-72 de ore pot aparea, in afara de complicatiile
comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv
pentru care este necesara supravegherea.
Cca 3-4% din internarile intr-o unitate de arsi.
Curentul electric traverseaza corpul intre 2 puncte, creand o marca de intrare si una de
iesire; leziunea afecteaza tesuturile situate intre cele 2 puncte.
Cantitatea de caldura generata se calculeaza dupa formula
0.24×(voltajul)2×rezistenta.
Voltajul este determinantul principal al gradului de leziune tisulara.
Clasificare: - curent de joasa tensiune – domestic
- curent de inalta tensiune
Curentul de inalta tensiune determina electrocutii sau leziuni prin arc electric, expunere
tangentiala la un curent electric de inalta tensiune care nu traverseaza corpul.
Curentul de joasa tensiune produce in general arsuri de contact de suprafata mica, dar
profunde, in punctele de intrare si iesire. Curentul alternativ interfereaza cu ciclul cardiac,
producand aritmii.
Leziunile provocate de curentul de inalta tensiune apar la voltaj > 1000 V, cu pierderi
tisulare extensive si cateodata complete la nivelul membrului respectiv, necroza de parti
moi si osoasa semnificativa, rabdomioliza ca urmare a afectarii musculare si insuficienta
renala consecutiva. Masurile de reechilibrare si tratamentul chirurgical trebuie sa fie rapide
si agresive.Voltajele > 70000 V sunt invariabil fatale.
Leziunile prin flama electrica produc arsuri termice superficiale la nivelul zonelor expuse,
fata si maini. Daca hainele victimei iau foc apar arsurile profunde.
Necesitatea monitorizarii cardiace apare numai in cazul in care exista modificari EKG la
internarea pacientului si acesta relateaza pierderea constientei. In aceste cazuri, se impune
internarea pe minim 24 h.
 In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care
interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru
excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului
sangvin si pentru a opri degradarea tisulara.
 Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru
diverse procedee de acoperire a defectelor restante.
 Bolnavul care a suferit o electrocutie majora poate ramane cu o
multitudine de sechele, cardiace, neurologice, oculare, in afara de
handicapul dat de arsura in sine.
Arsuri postiradiere

• 4 saptamani post iradiere 6 saptamani postiradiere


Arsuri postiradiere

• 3 zile post iradiere 17 zile postiradiere 6 luni postiradiere


DEGERATURILE
 Degeraturile reprezinta leziunile tisulare
produse prin expunerea la temperaturi scazute
(formal ≤ 2°C), implicand formarea de cristale
de gheata in interiorul celulelor.
 Leziuni similare celor de degeratura pot
aparea si la temperaturi superioare, chiar
≥8°C, in acest caz leziunea producandu-se
fara formarea de cristale de gheata
intracelular.
Etiopatogenie

• gradientul termic
• durata expunerii
• suprafata expusa
• conductibilitatea mediului

- apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul

- viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6°C


combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -
35°C.
Factori favorizanti
Factori intrinseci (biologici):

• varsta - susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani)



rasa neagra

• antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori)

•tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,


sindroame postrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul
•starea psihica: stres, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig)
•expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si de
intensitate mai mare.
Factori favorizanti
Factori extrinseci:

• imbracamintea inadecvata, prea stramta (ingreuneaza


circulatia), hainele umede
• conditii care ingreuneaza circulatia locala la nivelul
extremitatilor (ortostatism prelungit, pozitie procliva)

• consumul de alcool: prin vasodilatatie periferica creste


pierderea de caldura, iar starea de ebrietate favorizeaza
expunerea inconstienta la frig
Fiziopatologie
 3 mecanisme:
◦ 1. Mecanismul direct: formarea de cristale de gheata in apa
extracelulara si apoi in apa intracelulara. Leziunile celulare devin
rapid ireversibile.
◦ 2. Mecanismul vascular: exista o reactie de vasoconstrictie
consecutiva expunerii la frig, care scade incalzirea locala si
agraveaza scaderea locala a temperaturii.
◦ 3. Mecanismul inflamator: apare in timpul reincalzirii si
presupune o multitudine de procese inflamatorii la nivel local
care agraveaza leziunile preexistente.
Gradele degeraturii
Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire,
degeraturile pot fi de 4 grade:

• Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa)

• Degeratura de gradul II (flictenulara)

• Degeratura de gradul III (necroza tegumentara)

• Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda)


Clinica
 Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit
senzitiv. Se vindeca cu restitutio ad integrum.
 Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu
continut clar. Se vindeca de asemenea cu restitutio
ad integrum.
 Degeraturile de gradul III: flictene cu continut
hemoragic, evoueaza catre escarificare.
Tegumentele sunt lezate, dar tesuturile subiacente
sunt viabile. Necesita de obicei acoperire
tegumentara.
Degeratura la nivelul
piciorului gradul 1
Degeraturi la nivelul mainii
gradul 2
Degeratura la nivelul mainii
gradul 3
• Degeraturile de gradul IV: distrugere in
integralitate a tesuturilor, de la tegument, parti
moi, pana la structura osoasa.
• Necesita tratament chirurgical specializat, dupa
delimitarea clara a zonei de necroza (1-3 luni, sau
chiar mai mult).
• Dupa aceasta delimitare se practica amputatia,
urmand ca apoi sa se aleaga un procedul
corespunzator de acoperire.
Degeratura la nivelul
piciorului gradul 4
 Acoperirea vizeaza obtinerea unei cat mai bune
functionalitati a segmentului restant.
 In cazul in care necroza cuprinde segmente
anatomice importante estetic sau functional (nas,
ureche, police) se poate tenta reconstructia.
 Pentru combaterea sensibilitatii la frig restante se
practica uneori simpatectomia (discutata ca eficienta
de unii autori).
 In majoritatea cazurilor sunt necesare tratamente
complexe la bolnavii sechelari (fiziokinetoterapice,
psihiatrice, etc).
Degeraturi la nivelul fetei
Forme clinice particulare
“Piciorul de transee”
Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorulul la temperaturi nu foarte scazute
dar in conditii de umiditate crescuta.

Semne clinice:
•subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri la mobilizarea piciorului
•obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si
antepiciorului.

Evolutie:
- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena
umeda;
- suprainfectia, cu gangrena, osteoartrita articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari
sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.
HIPOTERMIA SISTEMICA
Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35° C.

Organismul uman prezinta 2 compartimente:

1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura


medie de 37°C;
2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vascu1ara) cu regim poichiloterm si rol
de invelis protector.

Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:

- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica;

- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;


Tratamentul hipotermiei

Tratament prespitalicesc:

 Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si


orala nefiind un parametru eficient pentru monitorizare

 Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului

 Se indeparteaza hainele reci sau ude

 Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac


Tratamentul hipotermiei
Tratament intraspitalicesc:

 Monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau


defibrilarc daca este cazul

 Cateter venos central si periferic


 Sondaj vezical
 Reincaizirea bolnavului , care se poate face prin:
- incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-45°C (cea mai frecvent practicata);

- diferite metode de reincalzire interna:


‣ infuzia de solutii calde pe cateter venos central;
‣ dializa peritoneala cu solutii calde
‣ inhalarea de gaze calde;
‣ toracotomie cu incaizire directa a mediastinului cu ser cald

 vasodilatatoare si antiagregante
 oxigenoterapia
 tratamentul complicatiilor
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
TRAUMATISMELE MEMBRULUI
INFERIOR
 Implica
 Tegumentul
 Muschii
 Scheletul
 Suplimentar – nervi, vase
 Infectia – complicatia de temut:
 Pierdere mare de tegument
 Afectare schelet
FORME CLINICE
 Leziunile prin dez-manusare (avulsie)
 Fracturile deschise – implica tegument si os
 Osteita si fracturile infectate
 Leziuni tendinoase si nervoase
 Defectele plantare
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
 Decolarea tegumentului de pe fascie
produsa de o leziune tangentiala
 Planul anatomic – profund sau
superficial fata de fascie. Tegumentul
poate fi intrerupt – se creaza un
“lambou”
 Fiziologic – intreruperea
vascularizatiei la nivelul
perforantelor si plexurilor
tegumentare – NECROZA
 Se poate asocia si o leziune de arsura
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
 Initial – aspect clinic inselator
 Lipsesc
 pulsul capilar
 Sangerarea spontana din marginea
dermica
 Evaluarea clinica – fluoresceina –
15ml/200 ml ser – urmarit
tegumentul sub UV. Exista zone de
granita, greu de apreciat.
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
 Tratament
 EXCIZIA tegument non-viabil, primar
sau in etape
 Grefarea defectului cat de rapid se
poate, dar doar cand starea locala si
generala o permit
 Prioritatea zonelor grefate – tendoane
si zone de flexiune
 Leziunile musculare – aspect
intunecat si lipsa contractilitatii –
EXCIZAT
 Se poate utiliza si pielea fara circulatie
daca este surprinsa imediat – se
degreseaza si utilizeaza ca si o grefa
 IMPORTANT – recunoscuta si tratata
precoce. Altfel exista pericol de sepsis
FRACTURILE DESCHISE
 Implica frecvent – tibia si mai putin frecvent ulna
 Principiile de tratament – prevenirea infectiei
 Excizia tesuturilor devitalizate, necrotice, impregnate cu
corpi telurici
 Fixarea fracturii
 Acoperirea tegumentara
 Evaluarea
 Rx – schelet
 Clinic – operator – tegument, muschi, fascie
FRACTURILE DESCHISE
 Muschiul – este extrem de rezistent la trauma
 Leziune franca
 Contuzie cu edem
 Tegument
 Leziune lineara sau punctiforma
 Avulsie completa
 Periostul
 Rol de protectie antinfectioasa
 Vascularizatie
 Existenta lui – menajata in tratamentul ortopedic, poate
accepta grefe
FRACTURILE DESCHISE
 Fixarea fracturilor
 Atela ghipsata cu sau fara fereastra – acces la fractura vs
pierderea fixarii
 Fixare interna cu placa si suruburi
 Necesita decolarea tegument, deperiostare

 Se poate plasa posterior

 Tije intramedulare – buna daca exista tesut pentru acoperirea


focarului
 Osteosinteza externa
 Menajeaza focarul de fractura

 Plasarea corecta a tijelor asigura accesul la tesuturile moi care


pot fi folosite
FRACTURILE DESCHISE
 Acoperirea tegumentului
 Leziuni minore care nu pot fi inchise fara tensiune – incizii de
relaxare – dreapta, la distanta de focar, in axul membrului si se evita
decolarea
 Leziuni extensive – metode izolate sau combinate
 Grefa despicata

 Grefa toata grosimea

 Lambou tegumentar sau fascio - tegumentar

 Lambou muscular sau cutaneo-muscular CAL DE POVARA

 Gemenii – intern/extern

 Solear

 Lambou transferat liber microchirurgical – muscular / fascial.


Necesita evaluare prin arteriografie / doppler
 Lambou neuro-cutanat sural
FRACTURILE DESCHISE
 Atitudine clinica terapeutica
 Fixarea stabila

 Aprecierea leziunilor de parti moi

 Excizia tesuturi devitalizate – DEBRIDARE – o etapa sau mai


multe la 48-72 de ore
 Conservativ – vase si nervi

 Reconstructie – 48-72 de ore / maxim 7 zile


 Grefe

 Lambouri – preferabil musculare

 Microchirurgie – precoce sau amanat

 Preventia / corectia atitudinilor vicioase – retractie degete sau


tendon Ahile
 Decizia de reconstructie sau amputatie
OSTEITA / FRACTURILE
INFECTATE
 TIBIA aproape 100% implicata
 osteita cronica cu episoade de acutizare, pe fond de
farctura veche infectata, retentie de sechestru
 Os lung, frecvent expus fracturilor, fara muschi atasati
in ½ distala, fracturi frecvente cu cominutia
 Problema = solutia
 Inlocuirea tesutului cicatriceal , aderent = tesut
 Tesut osos avascular, sclerotic = vascularizatie
 Sechestre = umplere
TENDOANE & NERVI
 Invelis de calitate – lambouri si nu grefe
 Reparare primara sau secundara
 Gradul de contaminare
 Leziunile tisulare
 Posibilitatea debridarii adecvate
DEFECTE PLANTARE
 Doua tipuri de suprafete
 Zone de sprijin – calcai, capete Mt, margine laterala, partial pulpele
degetelor = KERATINA
 Restul – bolta, partial degete – diferenta de culoare si textura
 Atasamente fibroase ale tegumentului – contracarea fortele de
forfecare
 Zone de sprijin
 Grefe – toata grosimea – dezvolta o senzatie mai buna
 Avulsiile - lambouri sensibilizate senzorial – greu de mentinut
 Schimbare mersului
 AMPUTATIA
 Restul
 Grefe
 Lambouri mici de vecinatate care evita zonele de sprijin
 Lambouri de la distanta
MANA
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
WHAT IS IT??
 Chirurgia estetica = tehnici chirurgicale si medicale
folosite cu scopul ameliorarii aspectului , mentinerea,
optimizarea si restaurarea “normalului” deasupra
nivelului mediu spre un “ideal” estetic.
 12 milioane in 2007 in USA, cu o crestere de 50% fata
de 2000
 Cele mai frecvente 5 operatii: augmentarea mamara,
liposuctia, rinoplastia, blefaroplastia si
abdominoplastia.
 Non-chirurgicale – epilare, botox, dermabrazie, filler,
peeling chimic
 2,2 miliarde EUR / an
Chirurgie Cosmetica sau Estetica?
 Cosmetic = ceva care  Estetica = ramura a
mareste frumusetea filosofiei carese ocupa de
corpului. natura artei, frumusetii
 Adjectiv care se refera la si bunului gust, avand ca
estetic, frumusete sau scop crearea si
aparenta, in special a valorificarea frumusetii
corpului uman.
Who should do it?
 Chirurgul plastician prin excelenta – antrenat pentru
toate procedurile
 Chirurgi generalisti, ginecologi, oftalmologi, ORL,
dermatologi etc
 Medici de familie, stomatologie, veterinari ????
Who benefits?
 Pacientul este beneficiarul final.
“The beauty is in the eye of the beholder”
 Lumea moderna – este o jungla … remember?
 Increderea de sine, stima de sine si sentimentul de
confort pot fi ameliorate prin chirurgia estetica si ne
pot ajuta sa facem fata provocarilor lumii moderne.
 Perfectiunea fizica – este promovata pe toate mediile
IMAGINEA DE SINE
 Aproape orice persoana doreste sa faca schimbari ale
sinelui (coafura, haine, machiaj, body-building etc)
 Imaginea corporala – interpretata de fiecare.
 In mod surprinzator – multi clienti ai chirurgiei
estetice au o mare incredere in sine.
 Imaginea de sine = imaginea mentala pe care o avem
fata de propria persoana.
 Aspect fizic, farmec personal si frumusete dar implica
si emotii, senzatii, opinii.
 Personalitatea are un mare rol
BDD
 Body Dismorphic
Disorder = afectiunea
psihica
 Mania operativa
 Turismul chirurgical
 Presiunea mediului
 Cine vorbeste de rau
pe alti colegi si “doar
dvs puteti”
CAND/ CE / CAT / CINE?
 Exista o sezonalitate
 Facelift
 Nas
 Lipo
 Procedura unica / combinata
 O procedura simpla sau combinata / complexa?
 Alegerea chirurgului – rata de conversie EU este de
aproximativ …..%?
 Chirurg acreditat cu pregatire corespunzatoare
 ACPR – acreditati pentru orice procedura
 Consultatia initiala
 Imagini computerizate –
fara a se constitui intr-o
garantie
 A doua consultatie
 Planificare
 Analize preoperatorii
 Aranjamente financiare
Anestezia
 Complicatiile sunt rare
 Clasa 1 (sanatos) – Clasa 6 (donator de organe)
 Clasa 3 – analize suplimentare
 8 ore de repaos alimentar / 2 ore lichide
 Anestezie generala
 MAC – Monitored Anesthetic Care
Arii de interes
Arii de interes
 Chirurgia estetica a fetei
 Liftingul
 Nasul
 Pleopele
 Fruntea
 Urechile
 Barbia
 Parul
 Tehnici adjuvante – botox, laser, peeling, filleri
Blefaroplastia
Lifting frontal
Blefaro 1
Blefaro 2
Tear through
Brow lift 1
Brow lift 2
Rinoplastia
 Inchisa vs deschisa
 Istoric
 Caile nazale – sept, cornete
 Analiza faciala / nazala
Inchisa vs deschisa
Inchisa Deschisa
Modificarea dorsum
Cornete
Varf
Alare
Osteotomii
The sequence in rhinoplasty
• INCISION & SKELETONIZATION
• PRIMARY TIP
EXPOSURE AND • PRIMARY DORSUM
REDUCTION

• SEPTUM
ADDING,
• FINAL TIP & DORSUM
REASSEMBLING

• TIP-LIP COMPLEX,
• ALAR BASE
RECONSTRUCTION • OSTEOTOMY
• CLOSURE, SPLINTING
Diagrama operatorie
Rino 1
Rino 1
Lifting cervico-facial
 Imbatranirea faciala
 Schelet
 Tegument
 Tesut moale
Malar fat pad
Ligamente
Tehnica
Variante
 Subcutanat
 Profund
 Sutura SMAS
 Excizia SMAS
 Subperiostal
OTOPLASTIA
OTO 1
OTO 2
Oto 3
Genioplastia
 Osteoplastica
 Implant
 Grasime / AH
Chirurgia estetica a sanului

Reducere
Ridicare
Augmentare
Reconstructie
Oncoplastica
AUGMENTAREA MAMARA
 Cea mai frecventa operatie
estetica
 1961 – Cronin si Gerow
 Modern
 Proteze
 Netede / texturate
 Rotunde / anatomice
 Silicon / ser fiziologic
Proteze
Rotunde Anatomice
Augmentarea mamara
 Nu este UMPLEREA UNEI CAVITATI
CU UN IMPLANT
 Selectia pacientului
 Selectia implantului
 Selectia tehnicii / abordului
 Educatia pacientului
 Operatia
 Postoperator
COMPLICATII
Complicatii Preventie
DUAL PLANE
REDUCTIA / LIFTINGUL MAMAR
Reductia Lifting
 Istoric  San tuberos
 Fotografii  ptoza
 Mamografii / ecografii
 Examinare fizica
Redutia mamara
 Tehnica
 Inverted T
 Inverted T cu brat scurt
 Circumverticala
 Oblic laterala
 Liposuctie singura
 Important = pedicol vascular al areolei
Liftingul mamar
 Circumareolar
 Circumvertical
 Inverted T
 In L
San tuberos
Chirurgia estetica a siluetei

 Liposuctia
 Abdominoplastia
 Brahioplastia
 Lifting de coapse
 Post chirurgie bariatrica
LIPOSUCTIA
 Clasica
 Uscata / umeda /
superumeda/
tumescenta
 Asistata
 Ultrasunete
 Laser
 Mecanic
 Istoric, examinare fizica
CLINICAL CASES - 1
 LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50 Hz
and 240 mJ per pulse) was performed
on a 26-year-old woman for removal of
relatively small fatty areas in her tighs
and flanks.
 Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and 2,200
cc of fat were removed.
 A shapely appearance and lengthening
of the waist area can be seen one
weekfollowing treatment.
 The patient had no downtime
following the procedure and was very
pleased with her new proportions.

ROAPS, SINAIA 2012


CLINICAL CASES - 2
• A 43-year-old woman was interested in moderate abdominal fat removal and
was found suitable for LAL treatment.
• Treatment was done using short low-energy pulses in the deep plane (6,000 J at
50 Hz and 240 mJ per pulse) and long high-energy pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per pulse), with a total energy administration of
12,000 J and fat removal of 1,400 cc.
• One week following treatment, the abdomen is flatter and the skin does not
appear to sag;
• The patient was pleased with the results, and reported feeling a tightening
sensation without any post-operative discomfort or complications.

ROAPS, SINAIA 2012


CLINICAL CASES - 3
 LAL was chosen as the optimal treatment for a 43-
year-old woman with skin sagging and some
accumulation of fat pockets in the neck and jowls
region.
 Treatment was administered using long pulses (15
Hz), but with only 600 mJ per pulse since the
treatment area was smaller and the heat accumulates
faster.
 A total of 5,000 J (3,000 J at 15 Hz and 600 mJ per
pulse and 2,000 J at 50 Hz and 150 mJ per pulse) of
energy were used with 30 cc of fat removed.
 A week after treatment,the patient already sensed
some skin tightening in the treated area, yet there
was still some edema, but no bruising was observed,
which is notable considering the vascularity of the
treated area.

ROAPS, SINAIA 2012


CLINICAL CASES - 4
•A 32-year-old woman was
interested in moderate abdominal
fat removal and was found
suitable for LAL treatment.
• Treatment was done using short
low-energy pulses in the deep
plane (6,000 J at 50 Hz and 240 mJ
per pulse) and long high-energy
pulses in the superficial plane
(6,000 J at 15 Hz and 800 mJ per
pulse), with a total energy
administration of 12,000 J and fat
removal of 1,400 cc.
• One month following treatment,
the abdomen is flatter and the
skin does not appear to sag

ROAPS, SINAIA 2012


CLINICAL CASES - 5

ROAPS, SINAIA 2012


CASE 6
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50
Hz and 240 mJ per pulse) was
performed on a 26-year-old woman
for removal of relatively small fatty
areas in her tighs and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and
2,200 cc of fat were removed.
A shapely appearance and
lengthening of the waist area can be
seen one weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was
very pleased with her new
proportions.

ROAPS, SINAIA 2012


Case 7
Chirurgia conturului corporal
 Brahioplastia
Torace posterior
Abdominoplastia
Abdominoplastia
FESE
Coapse
Organe genitale
 Feminine
 Augmentare punct G
 Labioplatii
 Himenoplastii
 Masculine
 Marire
 Grasime
 Alungire
 Proteze testiculare
 Impotente
 Implante
BOTOX, FILLERI, PEELING,
RESURFACING
 PEELING CHIMIC
 Botox
 Filleri
 Permanenti
 Absorbabili
 Skin resurfacing
 LASER
 DERMABRAZIE
Generalitati

 Istoric
 Alergii
 Boli
 Pregatirea tegument
 Tretinoin
 Hidroquinona
 Herpes
 Acyclovir 500 mg -2d +5d
 Isotretinoin – se asteapta un an
Peeling chimic
 Superficial – melasma, foto, actinic
 Acid alfa hydroxy – glicolic, lactic
 Mediu – imbatranire, riduri fine, melasma
 Tricloracetic – TCA 35%-45%
 Profund -
 Sol Jessner
 Fenol
 TCA 45-70%
Altele

 Micordermabrazie – oxid de Al, NACl


 Foto, cicatrici, striae, acnee, etc
 Laser – riduri fine, acnee severa,
 Ablativ
 Fractional
 Continuu
 Non-ablative – incalzesc tesuturile
Neuromodulatori
Botox vs Dysport
Filleri
 Ac hialuronic – glicozaminoglican
 3-9 luni
 Juvederm – pana la 12 luni
 Sculptra – acid polilactic 18-24 luni
 Radiesse – calcium hidroxiapatita – 2-3 ani
 Grasime autologa
 Silicon
 Artefill – polimetacrilat de metil – 5 ani
Tehnica
The Plastic Surgeon: Artist or Scientist?
Swanson, Eric
Plastic & Reconstructive Surgery. 131(1):182-184, January 2013.
doi: 10.1097/PRS.0b013e318272a0f3
Art and science may not be mutually exclusive, but
there is an essential difference. An artist uses a
medium as a form of self-expression. A scientist
seeks to uncover knowledge (and arguably beauty)
that already exists while imparting none of his or
her own prejudices regarding what that should be.
Which discipline is more important in surgery? Is
the human body truly a canvas to be manipulated
into a form conceived by another human? Or is
that form already created for us, and we seek to
either rebuild it (reconstructive surgery), reshape
it to resemble an accepted norm (rhinoplasty), or
return it to its improved, youthful condition (cos-
metic surgery)? Most of us would prefer our sur-
geon to be respectful of the innate beauty of the
human form and not to be inspired to stamp his or
her signature on it. Few people would like their
nose to be recognized as the work of a particular
surgeon.
PLASTIC SURGERY IS A MEDICAL SPECIALTY

Indeed, innovation gives us a


competitive advantage.However, so does our
professionalism. A commitment to the truth and
a resistance to marketing pressures help
distinguish us from the wannabes.
If we insist on being artists, we risk
distancing ourselves further from the medical
mainstream. No, it is not time to reconsider
plastic surgery as a fine art. Cross-training is fine;
the importance of an appreciation for aesthetics
is unquestioned, but let us not forget our medical
foundation. Scientific study is needed to confirm
claims that we have made for decades,9,11 and
only science informs us when the facts do not
support our beliefs. When our patient or inner
child asks, “Does this really work?” we can
respond with conviction. Nothing gives one as
much confidence as the facts.