Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGIE PLASTICA
ESTETICA SI
MICROCHIRURGIE
TERMENI
Chirurgie
Cheiros – mana
Ergos - lucru
Plastic = capabil de a fi modelat
Latina = plasticus, Greaca = plastikos
In sens chirurgical, capabilitatea de a remedia o deficienta structurala, folosit prima data in
1839
Reconstructiv = reasamblare, reformare
Chirurgia reconstructiva = Refacerea, restaurarea, corectarea aparentei sau functiei unei parti
sau structuri corporale defecte, nefunctionala sau aberanta
Cosmetic
kosmetikē tekhnē, insemnand tehnica de a se imbraca si decora
kosmētikos = priceput in ordonare si aranjare
kosmos = ornament
Estetic
aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor
Știință care studiază legile și categoriile artei, considerată ca forma cea mai înaltă de
creare și de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esența artei,
la raporturile ei cu realitatea, la metoda creației artistice, la criteriile și genurile artei
Microchirurgie
Mikros = mic
Microchirurgie = termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop
operator
Q&A: Pana la ce nivel este
necesara chiurgia plastica,
estetica si microchirurgia
reconstructiva ???
Ariile de interactiune a mai multor domenii
Abilitati speciale si un nivel de cunoastere
adecvat sunt necesare pentru a deveni
chirurg plastician
Rezultatul final – rezolvarea problemei si
obtinerea satisfactiei pacientului
Chirurg al corpului si al psihicului
Ariile de actiune
10 proceduri chirurgicale
Deformitate la nivelul fetei
Jocelyn Wildenstein
Gillies Blair
ISTORIA
Intelegerea prezentului Chirurgia Plastica
necesita cunoasterea Chirurgia Reconstructiva
trecutului. Chirurgia Estetica /
Viitoarele cai de dezvoltare Cosmetica
Abilitatile chirurgicale sunt
bazate pe intuitie, munca
dedicata si efortul generatiilor
premergatoare.
ISTORIC
Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a
putut defini identitatea actuală, obiectivul ei principal a
rămas acelaşi, anume refacerea formei şi funcţiei normale
a corpului omenesc.
În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare
preocupare pentru obţinerea unor rezultate funcţionale cât
mai bune.
Actualmente, standardele de evaluare a succesului în
Chirurgia Plastică trebuie neapărat să includă satisfacţia
psihică şi coeficientul de reintegrare socio-profesională a
persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenţii.
ANATOMIA
“No craftsman should work on an object without knowing it.
Being the human body the object of the whole medical art, of
which surgery is one of the instruments, it is obvious that a
surgeon who practices incisions on the different areas of the
body and on its limbs without being aware of their anatomy will
never operate well.”
Henry de Mondeville 1260-1320
Perioada prestiintifica
Perioada stiintifica
Perioada moderna
ANATOMIA
Perioada prestiintifica
Paleolitic – sec XV
Observatii anatomice intrepatrunse cu consideratii
filosofice
Disectii rare, mai ales pe animale
Disectiile umane – extrem de rare
Observatiile facute exprimate sub forma de desene
ANATOMIA
Perioada stiintifica – sec XV – sec XIX
Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitate
artistica
Leonardo da Vinci
Andrea Vesalius – reforma metodelor de invatare a anatomiei
“De Humani Corpori Fabrica Libri Septem”
Dezvoltarea tehnicilor de disectie umana, in ciuda obstacolelor
puse de Biserica si mediul Academic
Dezvoltarea tehnicilor de tiparire a dus la diseminarea ilustratiilor
si cunostintelor
ANATOMIA
Perioada moderna – sec XIX pana in
prezent
Aplecare spre anumite organe –
limfatic, vascularizatia pielii,
anatomia pielii
Bell
Manchot
Tansini – primul lambou muscular
VINDECAREA PLAGILOR
Primele reparari chirurgicale
Papirusul Edwin Smith, 1600
– 1400 IC
48 de cazuri chirurgicale
comentate
Codul lui Hammurabi
VINDECAREA PLAGILOR
Suturi si bandaje
Egiptieni E. Smith papirus
Hindu – Samhita scrisa de
Sushruta
Greci – Hippocrates
“primum non nocere”
Romani
VINDECAREA PLAGILOR
HEMOSTAZA
Cauterizare –
Hippocrate
Celsus – ligaturi
Arabi – Albucasis,
Aviccena
VINDECAREA
PLAGILOR
Societatile profesionale
Ghilda Chirurgilor, Compania
Barbierilor
Chirurgia de razboi
Ambroise Pare – Les Ouvres
Tratamentul plagilor
Hemostaza prin ligatura
Debridarea chirurgicala
Instrumente chirurgicale
VINDECAREA PLAGILOR
Astrologia, Alchimia, Magnetismul
Digby – Sympathetic Powder (vitriol in
apa)
Transfuziile sangvine
Societatile stiintifice
Académie Royale de Chirurgie,
Académie Nationale de Médecine
VINDECAREA
PLAGILOR
Infectia
Asepsia –
Lister
Dezvoltarea
instrumentelor
chirurgicale
LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la distanta
Renasterea
Lambourile tubulizate
Chirurgia vasculara si
microchirurgia
Lambouri miocutanate
Lambouri fascio-cutanate
Expandarea tisulara
LAMBOURILE TISULARE
Lambouri locale
Lambouri de la
distanta
LAMBOURILE TISULARE
Renasterea
Sec XVIII
Carpue 1816 –
lambou frontal
Graefe – lambou
frontal si italian
Fritze & Reich 1845
LAMBOURILE TISULARE
Lambourile tubulizate
Filatov 1916
Gillies 1917
LAMBOURILE TISULARE
Chirurgia vasculara
Manchot
Abbe
Sabattini
Salmon
Bakamjian
Taylor
McGregor
LAMBOURILE TISULARE
Microchirurgia
Microscop
Instrumente
Fire
Kleinert & Kasdan – vase
Komatsu & Tamai – vase
Hari, Ohmori – lambou scalp
Taylor si Daniel – lambou inghinal
Cobbett – transfer digital
Replantari
Free flap
LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri miocutanate
Tansini 1896
McCraw & Arnold
Mathes & Nahai
LAMBOURILE
TISULARE
Lambouri fascio-cutanate
Ponten
Cormack & Lamberti
Expandarea tisulara
Codivilla – alungiri de
membru
Neumann – balon de
cauciuc
Radovan – exapnder din
silicon
GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente
Reverdin
Grefe despicate
Grefe toata grosimea
Grefe splitt
Homogrefe si rejectia
Viabilitate si prezervare
GREFELE TEGUMENTARE
Primele experiente - anecdote
Tiersch
Cooper
Dieffenbach
Warren
Bert – teza de doctorat
Grefele animale
GREFELE TEGUMENTARE
Reverdin
Mici insule aplicate pe tesut
granular
Ollier
GREFELE
TEGUMENTARE
Grefe despicate
Thiersch 1874
Aderenta prin fibrina
Revascularizare primele
24 ore
Importanta dermului si
membranei bazale
GREFELE TEGUMENTARE
Grefe toata grosimea
Wolfe 1875
Curatata de tesutul grasos
Folosite la fata mai ales
GREFELE TEGUMENTARE
Grefe split Lanz 1908
Permite acoperirea suprafetelor
mari
Homogrefe si rejectia
Jensen – 1903 rejectia
homogrefelor dupa o priza initiala
Fenomen imunologic
Viabilitate si prezervare
Racire
Liofilizare
Depopulare celulara
GREFELE TISULARE
Tesut osos
Grefe osoase precoce
Cartilaj
Grasime
ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie
Anestezia intravenoasa
Anestezia locala
Anestezia regionala “And the Lord God caused a
deep sleep to fall upon
Alte directii
Adam and he slept and he
took one of his ribs and
closed up the flesh instead
thereof … “
Genesis 2, 21
ANESTEZIA
Hipnoza
Rugaciune & alcool
Plante
opium (India)
coca (America)
mescalina
mac
canepa
mandragora– alkaloid
asemanator atropinei
ANESTEZIA
Anestezia inhalatorie “And the Lord God caused a deep sleep to
fall upon Adam and he slept and he took one
Protoxid de azot of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “
Cloroform
Genesis 2, 21
Ciclopropane
ANESTEZIA
Anestezia intravenoasa
Barbiturice
“And the Lord God caused a deep sleep to
Curara fall upon Adam and he slept and he took one
MAC, Big MAC of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “
Light sedation Genesis 2, 21
Twilight
“And the Lord God caused a deep sleep to
fall upon Adam and he slept and he took one
ANESTEZIA
of his ribs and closed up the flesh instead
thereof … “
Genesis 2, 21
Anestezia locala
Coca – cocaina
1884 Koller
Morfina
Adrenalina
Anestezia regionala
Ac spinal 1853 Wood
Alte directii
Masca inhalatorie
IOT
Ventilator
CHIRURGIA COSMETICA
Albucasis – Cordoba 100 DC – Al Tasrif (Metoda)
Tratatul 19 – chirurgia cosmetica, reductia mamara
A Pare si Tagliacozzi – importanta plagilor faciale
Secolul 19 – restrangeri date de normele etice
Beauty doctors, quacks (sarlatani)
Dieffenbach 1830 – repara septul si amelioreaza nasul
Roe, Monks – rinoplastii la 1900
CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea parafinei
Parafinoame, cancere
Primele interventii estetice
Miller – blefaroplastie, rinoplastie, urechi – 29 articole la 1908-
1909
1927 - The Dr. Charles Conrad Miller’s Review of Plastic and
Esthetic Surgery.
Influenta reconstructiei faciale dupa WWI
Kazanjian, Joseph, Sanvenero Rosselli
CHIRURGIA COSMETICA
Introducerea tehnicilor noi.
Asociatia profesionala – Board of Plastic Surgery 1935
“Parintii” fondatori
Blair, Noel, Sheehan, Maliniak
Cresterea cererii de chirurgie cosmetica – dupa WW II
Practici private – cu riscul de a pierde avizul de libera praxtica
daca se facea publicitate
Eliberarea de statutul de “sarlatani” - 1950
CHIRURGIA COSMETICA
Rinoplastia
De la operatii deschise la ccele inchise
Dezvoltarea instrumentarului
Rejuvenarea faciala
Blefaroplastia, face lift – de la piele la componente anatomice
San
Reductie, augmentare, proteze
Silueta
Abdominoplastia
Lipoaspiratia
Chirurgia Plastica este o
“STIINTA”
Chirurgul Plastic:
Cunoaste normalul / idealul frumusetii
Diagnosticheaza ceea ce lipseste sau ceea ce exista in exces
Apoi, ghidat de ochii mintii, foloseste indemanarea si cunostiintele
teoretice, combinate cu experienta pt a obine cel mai bun rezultat
Chirurgia Plastica este o
„ARTA”!
Chirurgul plastic este intr-un fel sculptor, un artist.
Acesta trebuie sa aiba o capacitate de apreciere
estetica pentru a obtine un rezultat cat mai natural
si mai satisfacator.
Aristotel – „Arta consta in conceperea rezultatului
urmarit inainte de realizarea sa in material” -
probabil aceasta calitate este cea mai importanta
caracteristica a unui plastician, cea care deosebeste
un artist de un tehnician.
DOMENII
Traumatisme cu distrugeri mari de tesuturi
Malformatii congenitale
Tumori cutanate si de parti moi
Microchirurgia
Transferul liber de tesuturi
Amputatiile
Transplante
Chirurgia limfatica
Chirurgia mainii
Chirurgia cosmetica
Chirurgia reconstructiva
Arsurile
Chirurgia estetica / cosmetica
Arta si Stiinta Chirurgiei
Plastice
Chirurgia Plastica este unica deoarece nu are bariere
anatomice pt rezolvarea cazului. Chirurgia Plastica poate
manipula orice – piele, tesuturi moi, os - din varful capului
pana la haluce.
Chirurgia Plastica – traditie in inovatie – Inovatia este de
fapt factorul cheie al actualului succes al Chirurgiei
Plastice.
Chirurgia Plastica este intr-o constanta evolutie - esenta
acestei specialitati si motivul pentru care a explodat in
aceasta perioada
Managementul unui caz de Chirurgie
Plastica
Analiza defectului
Identificarea obiectivelor chirurgicale
Stabilirea momentului operator
Evaluarea optiunilor chirurgicale
Alegerea procedeului reconstructiv optim
Executia procedurii operatorii
Evaluarea si analiza rezultatelor
regională şi
generală.
Anestezia în Chirurgia Plastică
Cea mai utilizată metodă de anestezie locală este cea infiltrativă, în
care substanţele anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii
fără să blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectivă.
Injectarea poate fi intradermală sau subcutanată şi este însoţită de o
senzaţie dureroasă, mai pronunţată în cazul anesteziei intradermice.
Adăugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociată infiltrării
locale, iar adăugarea de adrenalină prelungeşte durata analgeziei şi
reduce sângerarea locală prin efectul său vasoconstrictor (se evită
administrarea de adrenalina la nivelul extremităţilor membrelor,
organelor genitale externe, etc).
Anestezia în Chirurgia Plastică
2. PLD
- defecte mari
- se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimea
dermului pe care il contin.
D. INTEGRAREA
F. Substituenti de piele
Nerv
Grasime
Tendon
Cartilaj
Os
Muschi
Grefa compozita – mai multe componente diferite intr-o singura grefa
Plastii în “Z”
Plastia în Z presupune transpoziţia (încrucişarea) a două
lambouri triunghiulare şi prin aplicarea ei se poate obţine:
o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii
locale,
o înterupere şi o redistribuire a unei cicatrici liniare,
o repoziţionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu
liniile de minimă tensiune.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Principii
Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce rezultate
superioare unei singure plastii în Z de mari dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
încrucişate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau
inegale (asimetrice) în funcţie de distribuţia rezervelor
tegumentare şi a efectului vizat.
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
Plastii în “Z”
•
Avansare V-Y/ Y-V
•
Plastie în “W”
LAMBOURILE
1. Componenta unica
Lambou cutanat — parascapular
Lambou muscular — drept abdominal, latissimus
Lambou osos — fibular
Lambou fascial — serratus
2. Multiple componente
Fasciocutane — antebrahial radial, anterolateral de coapsa
Miocutane — TRAM
Osteoseptocutane — fibula cu insula cutanata
B. Dupa localizare — distanta fata de defectul de acoperit
Luis Vasconez
EXEMPLU:
•
Lambouri de avansare
Lambourile de rotatie
Lambouri de rotatie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lambourile de transpozitie
Lamboul rombic
Lambourile de transpozitie
Lamboul bilobat
Lambouri interpolate
•
LAMBOURI MUSCULARE
TIPURI DE VASCULARIZATIE
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Lamboul pediculat m. latissimus dorsi
Reconstrucţia DE SAN cu lambou miocutan
din latissimus dorsi
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
Lamboul pediculat inghinal
Lambouri tisulare microchirurgicale
Introducerea în arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de
lambouri, în special a celor transferate liber, a permis o diversificare
mult mai mare a opţiunilor reconstructive.
Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical:
limitele impuse de suportul vascular au fost depăşite de introducerea
tehnicilor microchirurgicale, astfel încât limitarea morbidităţii la locul
de recoltare a devenit cel mai important factor de selecţie a
lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit experţi în
transferuri autloge de ţesuturi mezo, ecto sau endodermale – incluzând
tendoane, muşchi, nervi, etc.
În acelaşi timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante
de lambouri, impune şi un efort deosebit de adaptare a chirurgului la
noile tehnici, stimulându-i în acelaşi timp şi imaginaţia.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
Lamboul radial transferat liber
Lamboul TRAM transferat liber
a) Scalp
Metoda are indicaţii în tratarea defectelor mari ale scalpului,
a alopeciei de diferite etiologii, a calviţiei masculine.
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE
b) Faţă
Indicaţiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la
nivelul sprâncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,
peribucale şi perinazale; malformaţiile congenitale (microtie,
despicăturile feţei şi ale buzei superioare); cicatrici
posttrumatice şi postcombustionale; reconstrucţia frunţii,
nasului şi urechii.
c) Gât
Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucţia
etajului facial inferior beneficiază de lambouri dezvoltate prin
introducerea expanderului deasupra muşchiului platisma,
pentru a evita lezarea ramurilor facialului.
+
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE
d) Trunchi
Defectele de acoperit sunt adesea întinse ca dimensiuni. Se
poate practica nu doar expandarea tegumentară, ci şi a
lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fi
apoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambou
inghinal, scapular, dorsal mare etc.).
Expandarea tisulară este cea mai folosită tehnică în
reconstrucţia de sân. Procedura poate fi efectuată fie imediat,
fie tardiv (la săptămâni sau ani de la procedura primară).
Expandarea se practică după aceeaşi procedură, ţesutul creat
în exces folosindu-se pentru acoperirea unei proteze
definitive. Expanderul se plasează într-un „buzunar”
submuscular, sub pectoralul mare şi dinţatul anterior, care-l
acoperă total sau aproape total.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ INDICAŢII CLINICE
e) Membre
Expandarea se foloseşte în tratamentul defectelor
postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractile
sau dehiscente, tatuaje), în cura malformaţiilor congenitale
sau a sechelelor posttraumatice ale mâinii, pentru a permite
închiderea directă a zonei donatoare, în cazul transferurilor
libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelor
membrelor inferioare.
f) Grefă liberă „totată grosimea dermului”
Expandarea zonei donatoare înaintea recoltării grefelor de
piele „toată grosimea dermului” va creşte impresionant
dimensiunile ţesuturilor disponibile. Rata de supravieţuire a
grefei expandate este egală cu cea a grefei neexpandate.
+
+
+
+
+
+ COMPLICAŢIILE EXPANDĂRII
TISULARE
Acestea pot apărea din cauza plăgii, protezei, procesului de
expandare sau calităţii ţesuturilor.
Complicaţiile minore nu împiedică procesul de expandare.
Durerea diferă de la un pacient la altul, în funcţie de
sensibilitatea individuală.
Seromul şi hematomul apar rareori dacă hemostaza
este efectuată riguros iar drenajul este eficient.
“Dog ear” sunt nişte protuberanţe la nivelul
marginilor plăgii, din cauza alinierii imperfecte a tranşelor de
secţiune şi a diferenţelor de lungime ale acestora.
Lăţirea cicatricei este mai frecventă după o expandare
tisulară insuficientă. Trebuie evitate suturile în tensiune.
În ceea ce priveşte modificările culorii pielii expandate,
aceasta poate deveni roşiatică datorită dilataţiei venoase.
+ COMPLICAŢIILE EXPANDĂRII
TISULARE
Complicaţiile psihice: pe durata procedurii unii
pacienţi nu pot suporta desfigurarea temporară; din această
cauză, în tot acest timp, nu îşi mai părăsesc domiciliul.
Reconstructia nasului
Reconstructia nasului dupa metoda lui
dupa metoda indiana. Tagliacozzi.
ISTORIC.
RECONSTRUCTIVA
RECONSTRUCTIVA.
Inchiderea primara
acoperirea structurilor Inchiderea secundara
Sutura secundara
cu vascularizatie
l i ti Vindecare asistata
Grefe tegumentare
precara. Despicate
Toata grosimea
combaterea infectiilor Lambouri locale
Tegumentare
T t pe circulatie
i l ti
cronice. intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
reconstructia unor Musculocutanate
unitati estetice.
estetice Lambouri de la distanta
Din zone adiacente –transfer direct
Lambouri tubulizate
functii absente Lambouri transferate liber
microchirurgical
(paralizie faciala,
(p , Lambouri specializate
Sensoriale
sindrom Volkman). Osteocutanate
Compuse
Compozite
Acoperirea defectelor tisulare – SCARA RECONSTRUCTIVA
Inchiderea primara
p
Inchiderea secundara
Sutura secundara
Vindecare asistata
Grefe tegumentare
Despicate
Toata grosimea
Lambouri locale
Tegumentare pe circulatie intamplatoare
Fasciocutanate
Musculare plus grefe despicate
Musculocutanate
Lambouri de la distanta
Din zone adiacente –transfer direct
Lambouri tubulizate
Lambouri
L b i transferate
t f t liber
lib microchirurgical
i hi i l
Lambouri specializate
Sensoriale
Osteocutanate
Compuse
Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc
5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
TISULARE
LAMBOURILOR TISULARE.
VASCULARIZATIE.
VASCULARIZATIE
A. VASCULARIZATIA
TEGUMENTULUI
TEGUMENTULUI.
Vasele arteriale ‐ direct
sau indirect
i di din vasele
di l
sursa (artere segmentare
si de distributie).
Traseu
T variabil
i bil pe fata
f t
superficiala a fasciei si
apoi spre derm.
Plexuri
Pl i subdermic,
bd i
intradermic si apoi
subepidermic, conectate
intre ele prin ramuri
verticale, cu mare
variabilitate regionala
p
(explica raportul
p diferit
L/l).
)
NAKAJIMA
MODELUL NAKAJIMA.
Angiosoame. Teritorii anatomice,
di i
dinamice t ti l
, potentiale.
Distanta
Di t t
Pediculate
Directe
Tubulizate
Transferate
microchirurgical
LAMBOURI LOCALE
- in jurul unui punct fix
LAMBOURI LOCALE ‐ avansate
Lambou local – reconstructia
l
mamelon
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGICAL.
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL.
6. CLASIFICARE.
B. Anatomie
vasculara
Circulatie
intamplatoare
Circulatie axiala
Cutanate
Fasciocutanate
Musculare /
musculocutanate
.
Venoase/venoase
arterializate
Neurocutanat.
LAMBOURI AXIALE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOU CUTANAT. VAS AXIAL
FRONTAL MEDIAN SUPRATROCLEAR
NASOLABIAL ANGULARA NASALA EXTERNA
DELTOPECTORAL PERFORANTELE MAMAREI INTERNE
INGHINAL CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALA
DORSALIS PEDIS PEDIOASA
SCAPULAR / PARASCAPULAR CIRCUMFLEXA SCAPULEI
CUTANATE
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOURI AXIALE CUTANATE.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
CORMACK & LAMBERTY
• Tipul A – multiple
perforante fasciale fara
invidualizare
i id li anatomica
t i
precisa. (“Superlambourile”
fasciale descrise de Ponten)
.
• Tipul
Ti l B – singura
i
perforante, individualizabila.
De exemplu lamboul
scapular/parascapular –
d
daca este
t inclusa
i l sii fascia
f i
in disectia lui.
• Tipul C – perforante
multiple etajate, avand
originea
i i i t
intr-un vas cu
traiect subfascial - lamboul
radial.
• Tipul D – compozit de tip
C care include si un
C,
fragment osos -
osteofasciocutan radial sau
fibular.
LAMBOURI FASCIOCUTANATE.
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOU FASCIOCUTANAT
LAMBOURI MUSCULARE.
MATHES & NAHAI
Tipul 1 – un singur pedicul
vascular ‐ Tensorul de fascia lata.
Tipul 2 – pedicul dominant si
p
mai multi pediculi minori. ‐
Gracilisul se incadreaza in acest
tip.
Tipul 3 – prezinta doi pediculi
d i
dominanti, de obicei cu origine
i d bi i i i
diferita ‐ Muschiul gluteus
maximus.
Tipul 4 – pediculi segmentari ‐
Muschiul croitor.
Tipul 5 – prezinta un pedicul
p
dominat si mai multi pediculi
secundari segmentari ‐ Muschiul
latisssim.
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
MUSCULARE
LAMBOURI
MUSCULARE
MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
MUSCULARE
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULARE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.
LAMBOURI MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI
MUSCULOCUTANATE
LAMBOURI “NEUROCUTANATE”
NEUROCUTANATE
De fapt lambou axial –
vascularizat de axele
arteriale/venoase care
insotesc nervii cutanati.
Extrem de utile in
E d il i
treimea distala a gambei
/ picior
/ picior.
Mai mult – perforante?
TERITORII ANATOMICE / DINAMICE / POTENTIALE
LAMBOU FASCIO-CUTANEO-MUSCULAR
SURAL.
Adaptare a conceptului teritoriilor vasculare potentiale
TERITORII ANATOMICE / DINAMICE /
POTENTIALE
7. Lambouri bazate pe vase perforante
CLINICS IN PLASTIC SURGERY
August 2003 editor Fu‐Chan Wei
Perforator flaps
“Perforator flaps”
Evolutia conceptului :
“freestyle freeflap” / “supramicrosurgery” / “angiosome concept”
freestyle freeflap / supramicrosurgery / angiosome concept .
In cautarea unor lambouri care sa satisfaca cerintele zonei receptor cu
repercusiuni minime asupra zonei donor. “Rob Peter to pay Paul”.
Concept nascut din contributii diverse, in curs de unificare:
Wei FC, Jain V, Celik N, et al.
Have we found an ideal soft
tissue flap? An experience
with 672 anterolateral thigh
flap . Plast Reconstr Surg
2002;109: 2219‐26
EXEMPLE:
•DIEP / ALT / Latissim /
DIEP / ALT / L ti i /
Circumflexa iliaca profunda etc.
•Local – se poate aplica conceptul. Iconografie preluata din PRS 2002;109
8. INGINERIE TISULARA.
Clinics in Plastic Surgery. Oct 2003. TISSUE ENGINEERING
Morrison, W. A., Penington, A. J., Kumta, S. K., and Callan, P. Clinical applications and technical
limitations of prefabricated flaps. Plast. Reconstr. Surg. 99: 378, 1997.
Hickey, Michael J. Ph.D.; Wilson, Yvonne M.B.Ch.B., F.R.C.S.(; Hurley, John V. M.D., Ph.D.,
F.R.C.P; Morrison, Wayne A. M.D., B.S., F.R.A.C Mode of Vascularization of Control and
Basic Fibroblast Growth Factor‐Stimulated Prefabricated Skin Flaps. Plastic &
Reconstructive Surgery 101(5):1296 1304 April 1998
Reconstructive Surgery. 101(5):1296‐1304, April 1998.
McCombe, D. FRACS; Donato, R. FRACS; Hofer, S. MD; Morrison, W. MD, FRACS
Free Flaps in the Treatment of Locally Advanced Malignancy of the Scalp and Forehead.
Annals of Plastic Surgery. 48(6):600‐606, June 2002.
9. LAMBOURILE HIMERA
Dictionar de neologisme
himérã s. f.
1. (mit.) monstru cu corp jumãtate de leu si jumãtate de
( it ) t j ãt t d l i j ãt t d
caprã, cu aripi si cap de pasãre de pradã si cu coadã de
balaur.
2. motiv decorativ reprezentând un asemenea monstru.
3. (biol.) organism rezultat prin amestecarea celulelor a doi
sau mai mulþi zigoti distincti.
• ramurã a unei plante care prezintã doi indivizi de
constitutii diferite.
4. închipuire, fantezie irealizabilã; iluzie.
5. peste holocefal cu corpul alungit si turtit lateral, lipsit de
solzi, cu gura ventralã, cu dinti puþini, în formã de plãci, din
afundul oceanelor. (<fr. chimère, lat. chimaera, gr. khimaira)
Dictionar explicativ
HIMÉR//Ã ~e f. 1) (în mitologia greacã) Monstru
imaginat cu cap de leu, corp de caprã si coadã de
sarpe. 2) Motiv decorativ reprezentând un astfel de
monstru. 3) Închipuire fãrã temei, irealizabilã; iluzie. [G.‐D.
himerei] /<lat chimaera fr chimière
himerei] /<lat. chimaera, fr. chimière
Lambourile HIMERA
CONCEPT – legat strans de necesitatea reconstructiei
defectelor extensive, complexe tridimensionale.
Variante:
Doua lambouri (duble, cu flux in continuitate , etc).
Lambou compozit
p – mobilitate restransa intre
structurile componente.
Ideal – un singur lambou cu compozitie multipla,
vascularizat, intr o singura etapa.
vascularizat, intr‐o singura etapa.
LAMBOUL HIMERA.
Lamboul HIMERA – lambou compozit de tip special –
contine structuri anatomice apartinand aceluiasi
angiosom cu vase proprii care pot fi toate atasate
angiosom –
unui vas “mama” – pastrand o mobiliatate relativa
intre componentele sale
p
Rezulta – o libertate mai mare in acoperirea unor
defecte tridimensionale
.
LAMBOUL HIMERA
Tipuri :
1. Bazat pe ramuri ale vasului “mama” – ex. Artera
subscapulara – latisism, seratus, scapular,
latisism seratus scapular
parascapular, scapular ascendent, osos al scapulei. La
fel artera iliaca circumflexa profunda sau femurala
circumflexa laterala.
circumflexa laterala
2. Bazat pe ramuri perforante – peroniera,
circumflexa femurala laterala.
3. Fabricarea microchirugicala a coneziunii
vasculare – Koshima – lambou liber la capatul
femuralei circumflexe laterale.
LAMBOUL HIMERA – pro si contra
11 Lambouri
11. L b i prefabricate
f b i t – aplicatii
li tii
clinice si limitari practice
1980 –
1980 SPIRA –
SPIRA formarea unui pat capilar in jurul unei
sunt AV implantat.
1990
1990 – Morrison
Morrison – prefabricarea unui lambou prin
implantarea unui pedicul vascular.
1991 –
99 Takato – g grefe venoase
1991 – Tark – pedicul fascio‐vascular.
Lambouri prefabricate – aplicatii
clinice si limitari practice
Principiu – implantarea unui pedicul vascular
la nivel subdermal induce un raspuns
angiogenetic care permite prefabricarea unui
lambou axial – transferat foie local fie
microchirurgical.
Sursa vasculara:
PEDICUL ARTERIO-VENOS
FASCIE VASCULARIZATA
SUNT ARTERIO-VENOS REALIZAT
MICROCHIRURGICAL
ARTERIALIZAREA UNUEI VENE LOCALE (sterge
distanta dintre lambouri prefabricate – venoase.
Tesutul
T t l local
l l – expandat,
d t decolat
d l t , separatt cu
o folie de silicon.
Lambouri prefabricate – aplicatii
clinice si limitari practice
1. Prelaminated Free Flap Reconstruction
of Complex Central Facial Defects.
Defects
Plastic & Reconstructive Surgery. 104(2):357‐365, August
1999.
Pribaz, Julian J. M.D.; Weiss, Denton D. M.D.; Mulliken, John B.
M.D.; Eriksson, Elof M.D., Ph.D.
2. Prefabricated
Pr br Thin Flapp Using
s the
Transversalis Fascia as a Carrier.
Plastic & Reconstructive Surgery. 108(7):1972‐1980,
December 2001.
Kimura, Naohiro M.D.; Hasumi, Toshiaki M.D.; Satoh, Kaneshige
M.D.
3. Flap Prefabrication in the Head and Neck: A
10-Year Experience Plastic & Reconstructive Surgery:
Volume 103(3) March 1999 pp 808‐820 Pribaz, Julian J. M.D.;
FiPl ti & R
FiPlastic & Reconstructive Surgery: Volume 99(2) February 1997
t ti S V l ( ) F b
pp 378‐385
4. Clinical Applications and Technical
Limitations of Prefabricated FlapsMorrison,
Wayne A. M.D.B.S., F.R.A.C.S.; Penington, Anthony J.
M.B.B.S.; Kumta, Samir K. M.B.B.S., M.S., M.Ch.; Callan,
Peter M.B.B.S., F.R.A.C.S. ne, Neil M.D.; Orgill, Dennis P.
M.D., Ph.D.
13. LAMBOURI VENOASE
Dorsalis Pedis Tendocutaneous Delayed Arterialized
Venous Flap in Hand Reconstruction.
Plastic & Reconstructive Surgery. 104(7):2138‐2144, December 1999.
Cho, Byung
Cho Byung Chae M.D.; Byun, Jin Suk
M D ; Byun Jin Suk M.D.; Baik, Bong Soo
M D ; Baik Bong Soo M.D.
MD
Effects of Blood Flow and Venous Network on the
Survival of the Arterialized Venous Flap.
Plastic & Reconstructive Surgery. 101(5):1280‐1289, April 1998.
Woo, Sang‐Hyun M.D., Ph.D.; Kim, Sung‐Eun M.D.; Lee, Tae‐Hoon
M D Ph D ; Jeong Jae‐Ho M D ; Seul Jung‐Hyun M D Ph D
M.D., Ph.D.; Jeong, Jae‐Ho M.D.; Seul, Jung‐Hyun M.D., Ph.D.
The Role of Neovascularization in the Survival of an
Arterialized Venous Flap.
Plastic & Reconstructive Surgery. 97(3):621‐629, March 1996.
Pittet, Brigitte M.D.; Chang, Phyllis M.D.; Cederna, Paul M.D.; Cohen,
Mi h l B M D Bl i Willi F M D C
Michael B. M.D.; Blair, William F. M.D.; Cram, Albert E. M.D.
Alb t E M D
LAMBOURI VENOASE.
Plastic & Reconstructive Surgery: Volume 98(7)
December 1996 p 1331
Experimental study of mechanism of
p y
survival of venous flaps. (Chinese)
Boo‐Chai, Khoo Xiu Zhifu and Chen Zongji.
Experimental study of mechanism of
survival of venous flaps. (Chinese) Chin. J.
Pl
Plast. Surg. Burns
S B 10: 169, 1994.
6
Plastic & Reconstructive Surgery:
Volume 99(6) May 1997 pp 1765‐
1770
Arterialized Venous Flaps from
the Thenar and Hypothenar
Regions for Repairing Finger
Pulp Tissue Losses
Iwasawa, Motonao M.D.;
Ohtsuka, Yuriko M.D.;
Kushima, Hideo M.D.;
Ki
Kiyono, Mari
M i M.D.
MD
12. CONCEPTIA UNIFICATOARE.
ATOMIC
MODELUL ATOMIC.
VASCULARIZATIA
CONCLUZII.
Procedeu cat mai simplu, dar care:
Sa satisfaca cerintele zonei receptor.
Sa produca daune minime zonei donor.
donor
Sa reconstruiasca cu caracteristici cat mai apropiate de
cele ale tesutului lipsa.
PERFORANTELE ‐ importanta
i t t majora.
j
Supramicrochirurgie – anastomoza vaselor
sub 1 mm diametru.
Viitorul:
Transplante (bariere imunologice).
Ingineria
I i i tisulara
ti l /
/ genetic –
ti lambouri
l b i prefabricate.
f b i t
CONCLUZII
CONCLUZII.
“KISS – Keep it
simple surgeons.
surgeons ”
Ian Taylor (2003).
Ischion
Trohanter
Sacru
Occipital
Torace
CAZ CLINIC 1
Caz clinic 2
Caz clinic 3
Rezultate
Recurenta pana la 70%
Malignizare
Osificari heterotopice
Fistule / penetrare viscere / infectii
CONCLUZII
Preventie
Tratament postoperator
Planificare operatorie corecta
Tratament multidisciplinar, in echipa.
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
3-4 etape
Despicaturi labio-palatine
Palat
Palat secundar (posterior)
Palat complet unilateral
Palat complet bilateral
Buza
Unilateral
Bilateral
Complete / incomplete
SECVENTA REPARARII
Labioplastia – MILLARD – rotatie –
avansare
•Desen si masuratori
•Incizie si elevarea
lambourilor
•Inchiderea pragului narinar
si stabilirea latimii la nivel
alar
•Repararea orbicularului
•Inchiderea tegumentului
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
PALATOPLASTIA
Tensiune minima
Tehnica atraumatica
Inchidere in doua
straturi
Refacerea palatului
moale
Rinoplastia secundara
La diferite etape
din viata
In utero
Copilarie 3-4
luni apoi revizii
secventiale
Adult
Chirurgie
ortognatica –
refacerea ocluziei
normale
Microsomia hemifaciala
Clasificare
Fenotipica – clasica,
microftalmica, frontonasala
Implicare mandibulara
Tratamentul
Respiratie
Auz
Vorbire si limbaj
Psiho-soacial
Probleme asociate
SECHELE CICATRICEALE
Cicatrici vicioase
Atrofice, hipotrofice, hipertrofice, cheloide
Absenta partilor
Nas, ureche, buze etc
Functionale
Ectropion
Microstomie
Insuficienta narinara
Bride cicatriceale – mento-cervicale
PRINCIPII
Repere fixe imobile
Riduri pre-existente
Arii din care se poate recruta testut
Cicatrici rezultante
METODE
Excizie si sutura
Plastii in W
Dermabrazii, tratament laser,
peeling
Grefe – despicate / toata grosimea
Substituenti artificiali de piele
Plastii in Z – multiple forme sau
asocieri
Lambouri locale – rombice,
avansate, V-Y, rotatie etc
Lambouri de la distanta –
pediculate sau transferate
microchirurgical
Expandarea tisulara
Bio inginerie tisulara
Cartilage Tissue Engineering
„YESTERDAY”
http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-2599568/UK-scientists-make-body-parts-lab.html
Bone Tissue Engineering
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
TERMENI
MICRO = din greacă “mikros” = ceva mic, opus la
MACRO. In scara metrică semnifică 1/1000000
SKOPEIN (gr.) = a vedea
CHIRURGIA (din gr. χειρουργική) este specialitatea
medicală care tratează bolile sau rănile prin intervenții
instrumentale sau manuale operative.
"cheir" (mână) și "ergon" (muncă) = muncă manuală
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
Achiziție recentă a specialităților chirurgicale.
Liniile călăuzitoare sunt:
Câmp operator mărit – microscop, lupe
Instrumente speciale
Fire de sutură speciale
CHIRURG INSTRUIT si ANTRENAT – dotat cu
anumite calităţi native
Instruirea microchirurgicală
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
Instruirea microchirurgicală – proces anevoios şi
îndelungat
Efort constant / program sus ținut de training
Rezultatul – accesul la tehnicile microchirurgicale,
rezolvarea unor cazuri complexe, satisfac ții
profesionale
Beneficiul – pacient / evoluție profesională
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
Microvascular Surgery
Evans, Brandon C. D.; Evans, Gregory R. D.
Plastic & Reconstructive Surgery. 119(2):18e-30e, February 2007.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA
Abilitatea de a performa tehnici
chirurgicale asupra unor
țesuturi anatomice miniaturale.
Tehnic
Microscop operator
Instrumente
Fire de sutură
Logistic – echipă complexă,
organizare spital
Chirurg – antrenat, dedicat,
coordonare ochi-mână
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA
In sens larg – microchirurgia = chirurgie sub
magnificație
Microspcop
Lupe
Aparatură de endoscopie – cu zoom optic / digital
În mod real – doar MICROSCOPUL poate fi privit ca
atare
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
Microchirurgia reconstructivă în chirurgia plastică –
domenii de aplicabilitate
Chirurgia microvasculară – vase sub 2 mm
Microneurală – nervi periferici
Microlimfatică – vase limfatice
Microtubulară – structuri anatomice tubulare – Stenon,
duct deferent, trompe uterine etc
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
MICROCHIRURGIA
ALTE SPECIALITĂ ȚI
OFTALMOLOGIE – pol anterior/ posterior
ORL – ureche medie
NEUROCHIRURGIE – tumori, anevrisme
OROMAXILOFACIALĂ - neoplazii
CARDIOVASCULARĂ - coronare
CHIRURGIE GENERALĂ – endoscopie ?
CHIRURGIE DE TRANSPLANT – suturi vasculare
DERMATOLOGIE – excizii
MICROCHIRURGIA
INTRODUCERE
PARADIGMA RECONSTRUCTIVĂ
Mathes & Nahai – 1982 – scara
reconstructivă – definirea și aplicarea
lambourilor bazate pe vasculariza ție –
mușchi / fascie
Armamentariumul - grefe, lambouri
randomizate, pediculate în stagii, axiale
Mathes S, Nahai F. Clinical application for muscle and
musculocutaneous flaps. Mosby, St Louis, 1982: 3.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ
De la simplu la complex -
sistematizate
Integrează noile lambouri
Este parcursă, de fapt “urcată”, până
se găsește metoda optimă
IPOTEZA DE LUCRU – crește
predictibilitatea rezultatelor, scade
morbiditatea - prin identificarea
celei mai simple proceduri și
eliminarea complicațiilor
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
SCARA RECONSTRUCTIVĂ
OPTIMIZARE
Lama lui Occam – cea mai simplă solu ție este cea mai
bună
Legea lui Sutton:
Q - de să jefuiești o bancă ?
A – pentru că acolo sunt banii
Acronimul lui Taylor – KISS – Keep it Short and Simple
Evoluția paradigmei – se schimbă solul pe care stă
scara / scopurile ei
Simplicitatea ei – devine factorul limitant
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
Elemente și strategie în chirurgia
reconstructivă – analiza defectului
PROCEDURI
Tipuri Probleme /
generale de elemente
proceduri / care sunt
tehnici rezolvate
chirurgicale chirurgical ABLATIVE RECONSTRUCTIVE
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
CHIRURGIA ABLATIVĂ
Principii de tratament asociat etiologiei specifice:
CANCER – rezecție adecvată / management noduli
limfatici și metastaze / tratament adjuvant
TRAUMA – controlul hemoragiei / debridarea șesutului
devitalizat / îndepărtarea corpilor străini
DEFECTE CRONICE – osteomielita/ escare – îndepărtarea
țesutului infectat cronic / facturi iritanți subjacenți
Efectuate izolat sau în echipă cu alți chirurgi
Avantajul ???? – se poate exciza fără a ne teme de defect.
Neoplazii – ablații mai largi
Trauma – se pot salva extremită ți
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ
Asigurarea unui rezultat final optim în bolile /
traumele care afectează sau distru păr ți ale corpului.
Elementele adresate în reconstruc ție
Plăgi – disrupția părților anatomice - reparare
Defect – absența părților anatomice - înlocuire
Deformitate – distorsiunea țesuturilor - rearanjare
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
MICROCHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ
A produs (re?) evolu ția elementelor / strategiei în
multiple modalități, încă în evoluție.
Ablație
Reamplasare Reparare
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII
HEMOSTAZĂ riguroasă – câmp clar, reduce spasmul,
risc de tromboză etc
IRIGAREA permanentă – previne desicarea țesuturilor
– sol Ringer, caldă, heparină 100 UI/ml
DISECȚIA vaselor – în planul perivascular dintre vase
și teacă prin folosirea unei foarfeci cu vârfuri rotunde
si înguste.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
ISTORIC
Alexis Carrel 1903 & Guthrie– utilizarea microscopului. Premiul
Nobel pentru triangularea vaselor in 1912.
Microscop operator – 1920 – Holmgren & Nylen - Stockholm
1930 – Charles & Scott – introduc Heparina in clinica.
1960 – dezvoltarea si popularizarea tehnicilor microchirurgicale –
Jules Jacobson – foloseste microscopul pentru repararea vaselor –
diametru 1,4 mm si defineste pentru prima data termenul de
“microchirurgie”
1963 – Kleinert si Kasdan – prima revascularizare a unei amputatii
digitale partiale
1965 – Nakayama – primele reconstructii dupa cancer esofagian cu
intestin subtire pe vase de 3-4 mm.
Harry J. Buncke
1964 – replantare ureche de iepure cu vase sub 1 mm. 1966
primul transfer digital la primate – maimuta.
1960 -1970 - dezvoltarea a numeroase aplicatii, inovatii , tehnici :
1966 – Dong-yue yang si Yu-dong Gu – primul transfer deget 2 –police
1967 John Cobbett – transfer haluce – police
Ian Taylor – bazele vasculare , transfer de fibula
In prezent - Fu Chan Wei , Koshima
Romania – Prof Dr Agrippa Ionescu, Prof Dr I Lascar, Prof Dr Doina
Dumitrescu- Ionescu, prof AV Georgescu, Prof Dr C Ciuce, Prof dr
Dragos Pieptu ………….
Alexis Carrel
Carl Nylen
Jullus Jacobson
Coagulator bipolar
Tamai
PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara
Tehnici de coaptare /
reconstructie microchirurgicala
nervi periferici
Tehnici micro-limfoanastomoze
Domeniile
– chirurgie plastica
ORL – ureche medie, cancere
Maxilofacial – cancere
Oftalmologia – chirurgia globului
ocular
Ginecologi, urologi – chirurgia
infertilitatii feminine sau
masculine.
MIJLOACE TEHNICE DE COAPTARE
Încearcă să u șureze sutura
Tipuri
Inel 1-4 mm diametru – cu ace care se
întrepătrund. Timpul este de 4-5 ori mai rapid,
rata de succes 100%. Sunt indicate în anastomoze
fectuate profund la nivelul țesuturilor. Mai greu
de efectuat în artere atero-sclerotice.
Indicat mai ales la vene – chiar cu diferen ță de
1 la 3
Clips
Adezivi
Stent
laser
C.R.J.
MATERIALE DE SUTURĂ
Exclusiv – nylon sau polypropilena
8/0 – 12/0
Peste 10/0 – la nivel de vârf digital la copii sau
anastomoze limfatice
Acul – vârf ascuțit cu corpul rotund. Mijlocul
aplatizat pentru a permite stabilizarea cu portacul
Ace standard – 50 – 70 microni
Firul ales în funcție de vas :
2 mm – 9/0
1-2 mm – 10/0
C.R.J.
PREPARAREA VASELOR PENTRU
SUTURĂ
Capetele vasculare pregătite pentru anastomoză
trebuie să vină în contact, fără tensiune sau torsiune
Alegerea clampelor – este vitală
Există cu sufix A (artere foarte groase) sau V (uz
general)
B-1
B-2
B-3
HD
RD
C.R.J.
PRINCIPII - CONFORT
Corelat direct cu succesul
Poziționare
Distanța ideală
Interferențe externe
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII – CONTROLUL
MIȘCĂRILOR
Există un tremor fiziologic
Exerciții fizice grele – cu 24 de ore înainte
Fumat
Alcool
Cafea
Oboseala
Anxietatea
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - ACOMODARE
Distanța interpupilară
Reglare oculare
Sistem de iluminare
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INSTRUMENTE
Mișcare
Atenție la trecerea de la Macro la Micro
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII - INCIZII
Largi
Acces ușor la nivelul structurilor neuro-vasculare
Ergonomia loculu de muncă
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII
HEMOSTAZĂ riguroasă – câmp clar, reduce
spasmul, risc de tromboză etc
IRIGAREA permanentă – previne desicarea
țesuturilor – sol Ringer, caldă, heparină 100
UI/ml
DISECȚIA vaselor – în planul perivascular dintre
vase și teacă prin folosirea unei foarfeci cu vârfuri
rotunde si înguste.
CONCEPTUL
MICROCHIRURGICAL
PRINCIPII DE BAZA
Tehnici de sutura vasculara
Tipul anastomozei
Termino – terminala
Termino- laterala
Telescopare
Manson
Tipul de fixare
Fire – 8/0, 9/0, 10/0, 11/0
Laser
Adezivi
Cupluri mecanice
Electrocoagulare
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-TERMINALĂ
Cea mai comună tehnică
Pentru vase de diametru aproximativ egal
Tehnica comună – triangulația
Primul fir – la nivelul cel mai confortabil pentru chirurg
Al doilea fir – la 120 grade
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-TERMINALĂ
Astfel – fața (ANT) este prezentată – spatele (POST)
cade sub greutatea lui
Firul 2 – CEL MAI IMPORTANT
Se plasează firele dintre surura 1 și 2
Apo se intoarce vasul cu ajutorul aproximatoarelor
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ – tehnica one-way up
Pentru spații înguste – este greu de
efectuat triangulația
Clampele – cu vârful spre operator
Primul punct cât mai departe de
operator
Astfel aspectul posterior este mai
aproape de operator
Se suturează peretele posterior
inițial
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-
TERMINALĂ
SUTURA CONTINUĂ – salvează
timp
PROBLEME – poate fi prins firul
Tensiunea prea mare - stenoza
suturii
RAR efectuată – mai mult în
chirurgia macrovasculară
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
MARCO GODINA – prefera acest tip – o arteriotomie
laterală are tendin ța să se deschidă, iar una terminală
să intre în spasm
Științic – au rate de succes egale (2000 de anastomoze)
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
Adventicea – 2x față de locul arteriotomiei
Un fir de pozi ție
Două tăieturi cu foarfeca la 45 grade, simetric
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-LATERALĂ
Poziționarea – la 90 grade sau u șor oblic
2 fire de sutură proximal și distal, primul fir de
partea dreaptă
Se plasează apoi firele RADIAR față de primele
două (altfel avem jet la col țuri)
ACUL – dinspre vasul lamboului spre vasul
receptor
C.R.J.
TEHNICI DE SUTURĂ
ANASTOMOZA TERMINO-
LATERALĂ
C.R.J.
TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN ȚEI
VASELOR
Diferențe de 3:1 – se pot manageria prin
plasarea firelor cu atenție – unii chirurgi
PRACTIC – maxim 2 la 1
Pentru vene se acceptă 4 la 1
Tehnica – plasarea diferențială a firelor
între capetele vaselor
AUTOR – între 2 și 3 – arteriotomia
oblică (spatularea) a vasului mai sub țire
Înclinarea la maxim 30 grade
Se plasează capul tăiat în clamp astfel
încât sa fie practic paralel
La diferențe peste 3 – ATL
C.R.J.
TEHNICI DE AJUSTARE A DISCREPAN ȚEI
VASELOR
1. Tehnică extremă – WEI
2. Sensul fluxului trebuie să fie
dinspre ÎNGUST spre LARG
C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
POZIȚIONARE CORECTĂ MÂINI
Reduce tremorul
Reduce oboseala
Tehnica tripod – police, index,
medius
Se sprijină pe degetele 4 și 5-
tremorul fin
Abrat – sprijinit pe perne, câmpuri,
tremorul grosier
ACLAND – stăpânirea tremorului –
avans major în chirurgia
C.R.J.
EFECTUAREA NODURILOR
MANAGEMENTUL DIFERENȚEI
DE GROSIME A VASELOR
Se aplică suturi radiar – astfel
încât la suprafață par mai
depărtate dar corespund
intralumen
C.R.J.
GREFELE VENOASE
IMPORTANT
1.Lungime corectă a grefei
2.Fără bucle pe lungimea grefei
3.Inversată (pentru artere) și normal (pentru vene)
Acland
C.R.J.
GREFELE VENOASE
•Recoltarea
•Sub bandă hemostatică “The time wasted
•Ligatura sau cauterizarea colateralelor in doing vein grafts is
•Aprecierea lungimii necesare – dacă se usually the time that you
recoltează mai lungă – va produce cudări ale take to
venei decide that you need
•Inversate pentu artere – au valve (se one.”
marcheaza capetele distal și respectiv Acland
proximal)
•Metoda propusă – ligatura capătului proximal
•SÂNGELE CURGE PRIN EXTREMITATEA
DESCHISĂ
•Aceasta se plasează pe arteră – proximal
•Pe venă – distal
•Se anastomozează capătul proximal –
permite vizualizarea grefei – se evita cudările
și se poate aprecia lungimea corectă
•De preferință și grosimea trebuie să fie
corectă
C.R.J.
GREFELE VENOASE
“The time wasted
in doing vein grafts is
usually the time that you
•GREFELE – un real take to
progres dacă sunt utilizate decide that you need one.”
Acland
judicios
•GREȘELI
•Lungimea
•Cudarea
•Poziționarea incorectă
C.R.J.
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Se inspectează vizual și palpatoric artera receptor
(daca se detecteaza o placă – se schimbă locul)
Arteriotomia – minimala – astfel încât să nu colapseze
lumenul
Se inspectează interiorul – să fie curat de placă
aterosclerotică
Clamp – selectat cu aten ție – tensiune minimă – poate
fractura placa
C.R.J.
SUTURA VASELOR
ATEROSCLEROTICE
Acul rotund – cel mai mic ac care corespunde
Suturi întrerupte
Plasare exactă, vizualizarea intimei
Plasare – din interior spre exterior – în vasul aterosclerotic
Dacă ambele vase au placă – fir cu ac dublu
Manevrare atraumatică a vasului
Dilatare intravasculară – se face cu maximă pruden ță
Eversia marginilor – reduce expunerea intimei
Ultimele 3-4 fire – pot fi legate la sfârșit
Tensiune minimă în fire
C.R.J.
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
Coaptare directa
Epineuriala
Fasciculara
Epi-perineuriala cu orientare fasciculara
Coaptare indirecta – grefe
Fasciculare
Tronculare
Grefe vascularizata
Tehnica termino-laterala
Neurotizare
Interpozitie
Vena / muschi
Conducte biologice
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
NERVI PERIFERICI
DOMENII
Replantari / revascularizari
Reconstructia fracturilor deschise tip III B si C
Traumatisme complexe ale membrelor
Lambouri transferate microchirurgical
Reconstructia policelui si degetelor prin transfer
microchirurgical
Reconstructia defectelor scheletale extensive
Malformatii congenitale ale degetelor
Leziunile plex brahial – congenitale si adulti
Reconstructia microchirurgicala a capului si gatului
Microchirurgia vaselor limfatice
Microchirurgia sterilității
REPLANTARI /
REVASCULARIZARI
Indicatiile sunt functie de nivel, timpul scurs, mecanism
de producere,
Absolute
Relative
Tehnica – prepararea segmentelor
Stabilizare osoasa
Refacere vase – artere, vene
Tendoane
Nervi
Tegument
Tratament postoperator
Recuperare postoperatorie
REPLANTARI / REVASCULARIZARI
FRACTURI DESCHISE GAMBA TIP III B - C
Indicatii – acoperirea necesara cu mijloace
microchirurgicale
Sisteme de clasificare si predictie – MESS, MESI, LSI
Replantare de salvare
TRAUMATISME COMPLEXE ALE
MEMBRELOR
Decizia – salvare sau completare de amputatie
– tipul leziunii, timpul scurs, pacient etc
Exista riscuri vitale legate de sindromul de
revascularizare
Reconstructia microchirurgicala – imediata sau
tardiva.
Principiile – suport general, debridare,
revascularizare provizorie, stabilizarera schelet
si apoi revascularizare definitiva (direct sau
grefe)
Reconstructia partilor moi lipsa – nervi,
tendoane, muschi, tegument.
TRAUMATISME COMPLEXE ALE
MEMBRELOR
LAMBOURI TRANSFERATE
MICROCHIRURGICAL
Lambouri
Musculare – latissim dorsi, dintat, drept anterior, croitor
Fascio-cutanate – radial, parascapular, scapular. Lateral
al bratului, dorsalis pedis.
Bazate pe vase perforante
Ileon
Oment
Osteocutanate – creasta iliaca, radius, fibula
Neuro-senzoriale
Tehnica – sutura vasculara artera si una / doua vene
Monitorizare postop – detecftarea probemelor
vasculare
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
RECONSTRUCTIA POLICELUI SI
DEGETELOR
Policele
Degete
RECONSTRUCTIA DEFECTELOR
SCHELETALE EXTENSIVE
Fibula – calul de povara – se pot
recolta multiple componente si
configura lamboul functie de
necesitati
Creasta iliaca – defecte mai mici
ca lungime
Coasta
MALFORMATII CONGENITALE ALE
DEGETELOR
Anastomoze limfatice
Limfo-limfatice
Veno-limfatice
Limfo-nodale
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
CONTINUT
Traumatisme
Tratament
Reconstructie
Tendoanele
Nervii
Leziuni osteo-articulare
Maladia Dupuytren
Alte afectiuni
GENERALITATI
MANA
Structura cu parghii articulate, fine, contrabalansate
Functii
Prehensiunea prin priza fina, de putere si sensibilitate
Complianta si adaptabilitate
Creativitate si munca
Corectia problemelor
Chirurgie inalt specializata
GENERALITATI
Anatomia
Evolutia mainii ca organ specializat
Evolutia chirurgiei mainii
Transferul digital
Reconstructia policelui
Lambourile axiale
Nervii periferici
Microchirurgia
Tendoanele
Malformatiile congenitale
PRINCIPII
Istoric
Examenul fizic
Circulatie
Sensibilitate
Tesuturi moi
Stabilizare schelet
Articulatii / muschi
Stadializare
Urgenta absoluta / relativa / traume minore
Profilaxie tetanica
PRINCIPII
ANESTEZIA
Loco-regionala – blocuri nervoase
Generala
Tourniquet
Magnificatie
Lupe
Microscop
Incizii elective
Inchiderea defectului
Postoperator
Pansamente
Pozitie protectiva
elevare
EXAMINAREA RADIOLOGICA
Radiografii
Trei incidente
Videofluoroscopie
Artrografie
Scintigrafie
Ecografie
CT
RMN
EXAMINAREA RADIOLOGICA
RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI
Grefe tegumentare
Toata grosimea
Despicate
Lambouri
Locale
Distanta
Microchirurgicale
RECONSTRUCTIA PARTILOR MOI
V-Y bilateral
V-Y volar
Avansare volara
Cross-finger
Cross –finger reverse
Lambou tenar
Lambou insular
inervat
Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate
Lambouri distanta
Lamboul inghinal
Lambou latero-toracic
Lambouri randomizate
LAMBOURI MICROCHIRURGICALE
FASCIOCUTANATE
Lamboul radial
Lamboul lateral brahial
Fascia temporala
Scapular
Dorsalis pedis
MUSCULARE
Latisim
Drept
Dintat anterior
Gracilis
OSTEO-CUTANATE
Fibula
Radius
Creasta iliaca
Radial Forearm Flap
Radial Forearm Flap
Temperoparietal Fascia Flap
Fibular osteocutaneous flap
Iliac crest flaps
FRACTURILE
Carpiene
Metacarpiene
Falange
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
FRACTURILE
TENDOANELE FLEXOARE
Kleinert – 1967 – tendoanele flexoare
VINDECAREA TENDOANELOR
FLEXOARE
DIAGNOSTIC
TENORAFIA
Postoperator
Imobilizare
Mobilizare precoce pasiva
Mobilizare precoce activa
Complicatii
Ruptura
Adeziuni
Grefe tendinoase
DIAGNOSTIC
TENDOANE EXTENSOARE
TENDOANE EXTENSOARE
Repararea
La nivel degete – deformitati care se propaga distal si
proximal
Atb si mana – impotenta functionala
TENOSINOVITA
CONSERVATIV
TA 2-4 mg
AINS
Imobilizare
OPERATOR
FORME CLINICE
Trigger finger - decompresie
Congenital
Sindrom de intersectie ECRB si
ECRL se intersecteaza cu ALP
ECU
FCR
NEUROPATII DE COMPRESIE
NERVI DIAGNOSTIC
Ulnar Teste electrofiziologie
Cot Conducere
ARC electromiografie
Median
ARC
Radial
ARC
Brahioradial
Anterior interosos
RECONSTRUCTIA POLICELUI
FUNCTIA EVALUARE
40-60% din functia mainii ATM
Indicatii Primul spatiu
Amputatii Celelelate degete
Defecte Asteptari
Contraindicatii Concordanta intre defect si
Sindrom algic deficit
Boala vasculara
Asteptari nerealiste
DEFICIENTE
PIERDEREA
AMPUTATIA COMPONENTELOR
RECONSTRUCTIA POLICELUI
Reconstructie osteoplastica
Falangizare
Alungire metacarp
Plastie on-top
Policizare
Transfer digital haluce / deget
2
Wraparound trnsfer
TRANSFERURI TENDINOASE
Deficit neurologic
Pierderea unitatii muschi-tendon
Afectiuni spastice
Artrita reumatoida
ANOMALII CONGENITALE
•Spectru larg de afectiuni
•Embriologie
•Mana – sapt 4
•Mesoderm acoperit cu
ectoderm
ANOMALII CONGENITALE
SINDACTILIA
DUPLICATII
•Radiala
•Ulnara
•Centrala
POLICE HIPOPLASTIC
SINDROM DE BANDA AMNIOTICA
MALADIA DUPUYTREN
Dezvoltarea de tesut cicatriceal la nivelul palmei si
degetelor
Genetica
Masculin
Nordic
Bilateral
55 ani cu 10 ani de istoric
Alcoolism si epilepsia sunt frecvent asociate
MALADIA DUPUYTREN
Tratament
Fasciotomie
Fasciectomie radicala
Fasciectomie limitata – cel mai frecvent
Dermofasciectomie cu grefa
Aponevrectomie segmentala
Articulatiile – MF is IF
REPLANTARILE MEMBRULUI
SUPERIOR
Reatasarea unui segment complet
detasat
Indicatii
Absolute
Relatice
Contra-indicatii
Absolute
Relative
Avulsiile
TEHNICA REPLANTARII
Incizii de expunere
Debridare
Identificare si marcare structuri neuro-vasculare
Preparare tendoane flexoare si extensoare
Scurtare osoasa si fixare
Hemostaza – bipolr light
ORDINEA REPARARII
1. Fixare osoasa
2. Reparare periost
3. Tendoane extensoare
4. Tendoane flexoare
5. Artere
6. Nervi
7. Vene
8. Tegument
TRATAMENT si MONITORIZARE
TRATAMENT Monitorizare
Antitrombotic Clinica
antibiotic Doppler
Senzori
Temperatura
ARTRITELE
Degenerative
Postraumatice
Reumatice
Guta
Psoriazica
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa
Ionescu”
ISTORIC
Hipocrates
Repaos, drenaj, caldura, comprese cu alcool
Kanavel
Spatiile mainii, semne tenosinovita, flegmoane
Mason & Koch – anatomia muscaturii de om
WW I
Debridare agresiva si repetata – Franta
Culturi bacteriene
Antibiotice – Penicilina, Sulfonamide
GENERALITATI
¼ din patologia chirurgicala a
mainii
Diagnostic corect si precoce –
recuperare
Mana – expusa la traume si infectii
Spalatul pe maini – indeparteaza
flora transienta – factorul cel mai
important in preventia infectiilor
DIAGNOSTIC
Istoric – varsta, modalitatea de lezare, status general,
imunizarea TA, dominanta mainii, timpul scurs
Celulita = eritem, durere, edem
Rx – schelet si corpi straini
Atentie la infectii vechi care nu raspund la tratament –
probabil un germene rar
Teste de laborator
Examen clinic
Tegumentul
Plagi, intepaturi, muscaturi,
Edemul
Localizat, generalizat
Fluctuenta – dg dif cu edemul
Sensibilitate localizata
Tendon vs. regiune
Mobilitatea
Dureroasa sau nu
LABORATOR
Lab
Hemoleucograma, Prot C reactiva, Procalcitonina
Cultura / coloratie Gram
Radiografii
Corpi straini
Osteomielita
Ecografia
Tenosinovita
RMN – foarte rar utila
Factori
Predispozitiepredispozanti
tisulara – in
prezenta contaminarii –
infectie
Mediu agricol – potential
tetanogen. Orice plaga –
minora – trebuie spalata
abundent
Status imunologic compromis
Circulatie deficitara – de ex
hematomul
Corpi straini, Diabet zaharat,
SIDA
PRINCIPII DE TRATAMENT
Evaluare atenta si completa
Repaos - scade riscul de raspandire – orteza sau atela
Elevarea – faciliteaza returul venos, scade edemul –
seface la nivelul atriului drept
Caldura - comprese calde 10 – 12 min – vasodilatatie.
Antibiotice
initial – atb de electie f: tabloul clinic. Apoi cf ATB
grama
CFS g1 cu penicilina iv – spectru larg care acopera
majoritatea germenilor
PRINCIPII DE TRATAMENT
Chirurgical – 4 obiective
Evacuarea oricarei colectii purulente si lavaj abundent
Irigare continua
Atb - initial empiric apoi conform culturii
Repaos
Debridarea excizionala – orice colectie purulenta –
drenata si recoltare secretie
La infectii incerte – se efectueaza hemograma,
elevare si Atb, in 12-24 de ore se delimiteaza colectia si
poate fi evacuata
ANTIBIOTICE
INFECTII SPECIFICE
Celulita
sensibilitate si durere la nivelul
tegumentului.
Edem, caldura locala
Asociaza frecvent Str A beta hemolitic
Asociaza limfangita / limfadenita.
Elevare, atb , comprese calde.
INFECTII SPECIFICE
Plagi superficiale – igiena locala, spalat
Comprese umede schimbate frecvent
Pansament din bumbac
Sulfadiazine argentic
INFECTII SPECIFICE
Paraonichia / eponichia
Infectia pliului / bazei unghiei
Initial – comprese calde, elevare,
atb oral
Tardiv – abces – drenaj chirurgical
Indepartarea unghiei daca exista
puroi sub ea
• ANATOMIE
Septe fiboase
• Insertia FPD
• Artere digitale
• Pat unghial
• Matricea
germinativa,
sterila
• Unghia
• Eponichium
INFECTII SPECIFICE
Paraonichia cronica – poate fi
semnalul unei afectiuni vasculare,
imunosupresie, expunere
indelungata la apa
Candida
frecvent implicata
topice locale !!! Sunt toxice
Chirurgical – excizia unei elipse
proximale
INFECTII SPECIFICE
Panaritiile – infectia pulpei digitale
– Staf aureus
Reprezinta o infectie in spatiu
inchis
f dureroasa
Se poate complica – necroza,
tendon, os
Plaga minora sau corp strain
Atb, comprese calde, elevare
Debridare cu evacuare daca exista
abces
Lavaj continuu
NARITIILE
INFECTII SPECIFICE
Tenosinovita bacteriana – problema f
serioasa. In trecut risc vital.
Staf. Aureu – de obicei – distructie a
tesuturilor sau necroza tendonului
Clinica tetrada KANAVEL
deget partial flexat
ingrosare fusiforma deget
sensibilitate pe traiectul tendonului
durere severa la extensie.
Tratament – atb, elevare, incizii, lavaj
continuu.
INFECTII SPECIFICE
Infectiile spatiilor
profunde – 5 spatii
potentiale
tenar / hipotenar
subtendinos
subaponevrotic
interdigitale
Tratament – drenaj, lavaj,
elevare, atb
INFECTII SPECIFICE
Osteomielita – distructia tesuturilor
osoase de catre infectie.
Initial conservativ – Atb
Apoi debridare – tesut osos, in TESUT
SANATOS.
Cresc lent
Cresc expansiv (compresiune pe
tesuturile vecine)
Sunt bine delimitate
Sunt mobile la palpare
NU dau metastaze
NU recidiveaza dupa extirpare
Tumorile maligne
Cresc rapid
Cresc infiltrativ (invadeaza si distrug
tesuturile vecine)
Sunt slab delimitate
Sunt fixe (adera)
Pot produce metastaze
Pot recidiva dupa extirpare
Tumorile « borderline »
Factori de risc
Piele deschisa la culoare, cu istoric de arsuri solare
Varsta a incetat sa fie un factor (acum si la 20 de ani !!!)
Imunosupresie
Psoriazis
Cicatrici
- Arsura – instabile cronic
- Post vaccin
Carcinomul bazocelular
Subtipuri clinice:
- SUPERFICIAL
- NODULAR
- SCLERODERMIFORM
- PIGMENTAT
- ULCERAT
- CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUPERFICIAL
Leziuni eritematoase, acoperite de cruste,
frecvent pruriginoase.
Rar ulcerative
Perle keratina in
Localizare frecventa: trunchi, periferie
extremitati.
Rar fata.
Diagnostic diferential:
-dermatita
-boala Bowen
-Boala Paget extramamara
Diagnostic diferential
CBC superficial
Subtipuri carcinom
bazocelular
Teleangiectazii
CARCINOMUL
BAZOCELULAR NODULAR
formatiune nodulara, cu
teleangiectazii pe suprafata
poate prezenta ulceratie si crusta
centrala
Diagnostic diferential:
-tumori anexiale
-keratoacantom
-nevi melanocitari cu pigmentare
minima
Subtipuri carcinom bazocelular
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
SCLERODERMIFORM
aspect cicatricial atrofic, cu
cateva teleangiectazii pe suprafata
infiltrativ
Diagnostic diferential:
-morfee
-melanom desmoplastic
-trichoepiteliom desmoplastic
-dermatofibrosarcoma protuberans
Subtipuri carcinom bazocelular
prezenta melaninei
mai frecventa la pacientii cu fototip inchis la culoare
margine perlata/teleangiectazii, uneori dificil de recunoscut
Diagnostic diferential:
-nev melanocitar benign
-nev albastru
-melanom malign
-leziuni vasculare (hemangiom)
-keratoza seboreica pigmentata
Carcinom bazocelular pigmentat-
diagnostic diferential:
Melanom malign
?
Carcinom bazocelular pigmentat-
diagnostic diferential:
Melanom malign
Perle MELANOM
keratina in
Teleangiectazii MALIGN
periferie
Cc bazocelular pigmentat
CARCINOMUL BAZOCELULAR
ULCERAT
fata, scalp, mb inferioare
foarte agresiv local (invazie os, cartilaj, creier),
metastaze rare, nedureros.
Dgn diferential: -mb inferioare- ulcere trofice
!!! CBC = prezenta perlelor de keratina in periferie
Dgn de certitudine=BIOPSIE
Tratament
16
MODALITATI
Leziuni maxim
Chiuretare
1 cm
Cauterizare
Criochirurgie
Leziuni maxim
2 cm
Excizie – metode
diferite de
acoperire
Practic orice
Examen
extemoraneu la
tip de leziune
congelatie
Tumori cu risc
mare, zone
Chirurgia MOHS functionale,
recidive
Chirurgia Mohs
Carcinomul spinocelular
A doua neoplazie maligna cutanata ca frecventa, in special la barbati
Incidenta creste rapid, 20% din totalul tumorilor cutanate
Metastazeaza – 3-6%
Clasic – macula sau placa roz, cu cruste, care ulcereaza frecvent
Factori de risc
radiatii ionizante si UVB – 60% apar pe cap
keratoza actinica – precursor al CSC
varsta si expunerea cumulativa la soare
boli congenitale - xeroderma pigmentosum
imunosupresie (transplant organe, infectie HPV)
plagi cronice - ulcere, arsuri
arsenic, fumat
Subtipuri clinice :
-keratoza actinica
-cornul cutanat
-boala Bowen
-keratoacantomul
Carcinomul spinocelular in situ
KERATOZA ACTINICA
frecventa crescuta fototip I, II
M>F (fermieri, marinari-expunere
prelungita la soare)
fata, partea dorsala a mainilor,
scalp (pacienti cu alopecie)
5-10% vor progresa in cc
spinocelular, in 10-20 ani
Dgn dif:
-cc bazocelular superficial
- boala Bowen
Carcinomul spinocelular in situ
CORNUL
CUTANAT
leziune solitara
tample, obraji, urechi
galben-maronie
2-4-> 15 cm
baza neinflamata, in
mod tipic
Trt: excizie.
Examen histopatologic
baza corn, pentru a
exclude un carcinom
spinocelular.
Carcinomul spinocelular in situ
KERATOACANTOMUL
Dop central keratina
nodul cu crestere rapida si crater central,
plin cu keratina
origine: foliculul pilos
tendinta la regresie spontana
Dgn diferential:
-moluscum contagiosum
-furuncul
-carcinom spinocelular invaziv
Tratament:
-Excizie + dgn dif histopat cu cc
spinocelular
Carcinomul spinocelular in situ
Boala Bowen
FR: HPV, expunerea solara
placa eritemato-scuamoasa, crestere
lenta
fata, degete, regiunea genitala
Dgn dif:
-dermatita
-psoriazis
-cc bazocelular superficial
-b Paget extramamara
Caracteristici
> 6 mm
Invazie perineurala
Ritm de crestere
Recurenta
Metastaze
2-6%
Primar – cai limfatice
Ggl.
parotidieni, submental,
submandibular, cervicali
Tratamentul – evidare ggl.,
radioterapie, chimioterapie.
Tratament
Scop
Indepartarea completa a tumorii locale
Aprecierea si tratamentul metastazelor in tranzit
Prezenta metastazelor regionale limfatice
Metode fara controlul marginilor
Crioterapia
Chiuretaj si cauterizare
Metode cu controlul marginilor
Excizie cu control anatomo-patologic clasic – fir de orientare la ora 12
4 mm pentru cele cu risc scazut
6 mm pentru cele cu risc inalt
Chirurgia MOHS
Melanomul malign
Incidenta la nivel mondial creste cu 6% anual.
20% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic
Detectia precoce si diagnosticul – probabil singurele care au
influentat pozitiv rata de supravietuire.
Factori de risc
radiatii UV
istoric de arsuri solare, in special cele cu flictene
expunerea la UV artificiale
antecedente familiale de melanom
nevi congenitali mari
numar important de nevi (>100)
sindromul nevilor atipici
Melanomul Dubreuillh
(10%)
-faza lunga de crestere
orizontala
-localizare la nivelul fetei
- afecteaza mai ales
varstnici
Forme anatomo-clinice
Lentigo malign
(“melanom in situ”)
Melanomul acro-
lentiginos
-palme si plante
-crestere lenta
Melanomul unghial
Forme anatomo-clinice
Melanomul amelanotic
DGN DIFICIL
localizare:
maini/picioare
Dgn diferential:
-keratoza actinica
-carcinom bazocelular
superficial
-granulom piogen
Forme anatomo-clinice
MELANOM MUCOASE
Stadializarea clinica /
paraclinica va determina
principiile si metodele de
tratament
Stadiul
I – local
II – local intermediar
III – local avansat, implicare
noduli limfatici, metastaze in
tranzit
IV – boala metastatica
Tratament
- > Exicizie leziune melanocitara suspecta
-> Confirmare histopatologica a dgn de melanom
-> Reexicizie, cu o margine de siguranta de 2 cm
-> Efectuarea tehnicii ganglionului-santinela
-> Ggl santinela pozitiv
-> Rezectie ganglionara
+/- Interferon / CHT/ RT
In situ 0,5-1 cm
< 1,0 mm 1 cm
1,0 – 4,0 mm 2 cm (1 cm pentru 1-
2 mm profunzime)
>4,0 mm 3 cm
Tehnica ggl santinela
Urmareste traseul de migrare al celulelor melanocitare spre ganglioni, in
cursul procesului de metastazare.
Se injecteaza o substanta radioactiva (Technetiu 99), impreuna cu un
colorant albastru, in aria de drenaj ganglionar a leziunii melanocitare
excizate.
Ganglionii pozitivi vor fi excizati si examinati histopatologic.
MMC - Supravietuire
FOTOPROTECTIE SPF 50+!!!
44
TUMORILE DE PARTI MOI
• t. benignă a ţ. adipos
• cea mai comună tumoră de părţi
moi a adultului
• nodul bine delimitat de culoare
galbena si dimensiuni variabile,
mobil, moale, nedureros, delimitat
de o capsulă subţire la periferie si
benzi fibroase care strabat tumora
• apar la varsta medie
• localizare:
- ţesutul subcutanat
-intramuscular (mai puţin bine
circumscris)
Tumori ale ţesutului adipos
LIPOSARCOMUL
• t. maligna a ţ. adipos
• cel mai frecvent sarcom al adultului
(10-25% dintre sarcoame)
• incidenta maxima intre 50-70 de
ani, la nivelul ţesuturile moi
profunde
• localizare predilecta: coapsa,
trunchi, brat, mediastin,
retroperitoneal
• macroscopic sub forma unui nodul
mare, de peste 5 cm, galben-cenusiu,
cu aspect gelatinos (mucinos), chistic,
cu zone de necroza si hemoragie
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FASCIITA NODULARA
• pseudotumora benigna de t. fibros
• la nivelul antebratului (50%) sau trunchi, cap, gat
• apare ca un nodul dureros mic de 1-3 cm, situat
de obicei subcutanat, care creste repede (faza de
crestere rapida) si apoi stationeaza (faza in platou)
FIBROSARCOMUL
• tumoră malignă rara, 5-10% dintre
sarcoame
• poate apare post-iradiere la10-15 ani
• macroscopic : nodul cenusiu, lobulat,
de peste 10 cm, cu necroze si
hemoragii
• microscopic: aspect «in os de peste»
Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
RABDOMIOSARCOMUL
•Cea mai comună formă de
TPM a copilului şi
adolescentului
• Localizare : cap şi gat, tractul
genito -urinar,
retroperitoneal, muşchii
scheletici ai extremităţilor
• Macroscopic : masă tumorală
infiltrativă care poate atinge
dimensiuni mari, arii de
necroză hemoragică
• Evoluţie nefavorabilă
Tumorile vasculare
HEMANGIOMUL
• t.benignã a capilarelor de
sânge
• congenital, creşte odatã cu
vârsta, poate dispare la
pubertate
• unicã/multiplã
(=angiomatozã, intereseazã
porţiuni extinse ale corpului)
• tumoră roşie-închis,
consistenţa spongioasă,
imprecis delimitată
Tumorile vasculare
ANGIOSARCOMUL
•Pacient 77 ani,
sex M
•CBC comisura
interna unghi OD
•Excizie si plastie
cu lambou axial
frontal.
CAZ 4
•Sex F, 64 ani.
•Carcinom mixt B/S
celular neglijat,
evolutie peste 15 ani,
obraz si piramida
nazala.
•Excizie la 1 cm
marginal, in
profunzime incluzand
lobulul si aripa nazala
dreapta.
CAZ 6
Reconstructie cu
lambou frontal axial
(piramida nazala) si
lambou de rotatie a
obrazului (obraz)
Rezultat postop si de
etapa.
Extensie intranazala in
curs de tratament ORL.
CAZ 7 - Lambou frontal median
Lambou frontal median
LEZIUNI “DEPASITE”
SUPORT NUTRITIONAL –
enteral de preferinta.
COMBATEREA INFECTIEI –
cauza majora de mortalitate.
TRATAMENTUL SOCULUI
POSTCOMBUSTIONAL.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
/ NECHIRURGICAL AL LEZIUNII
LOCALE DE ARSURA
LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA
Profunzime
Suprafata
Relatia grad /
suprafata si varsta
Principale
categorii de arsi.
PROFUNZIME -EVOLUTIVA
ABA – 3 grade
GRADUL 1
leziuni epiteliale minore – roseata, sensibilitate locala si
durere.
Vindecare completa
Complicatii si raspuns sistemic rare.
GRADUL 2
Superficiale – epiderm si derm superficial
flictene cu perete subtire, lichid clar.
Sub 10% la copii si 10-20% la copii sau Peste 20% copii sau
varstnici varstnici varstnici
Agenti caustici
Leziuni inhalatorii
sau politrauma.
TRATAMENTUL ARSURILOR
• Locul accident
Tratament prespitalicesc PRE
• Transport
Tratament general
Tratament local • Functii vitale
• Unitate regionala de urgenta
Recuperare si kinetoterapie PRIMAR
Reinsertie
• CENTRU REGIONAL DE
socioprofesionala ARSURI
DEFINITIV • Tratament complex
Sechele
NIVEL PRESPITALICESC
RESUSCITARE LICHIDIANA
Functie de suprafata si grad
Mai multe formule – PARKLAND
Scop -= mentinere volum plasmatic,
prevenirea ischemiei periferice, mentinerea
perfuziei organelor vitale
Cantarit pacientul
Pierderile proteice – dupa 24 de ore
Solutii hipertone
Cateterizare – sonda urinara, sonda
nasogastrica (nutritie precoce??)
DECIZIA DE A NU RESUSCITA
SCOP – perfuzie tisulara/viscerala buna
Diureza peste 1ml/kgc/ora
CENTRU DE ARSI
Tratament antialgic – invers proportional cu profunzimea.
Morfina – are avantaje farmacologice – usor de titrat si
de combatut efectul depresiv respirator – pana la
50mg/h
Preventia eroziunilor gastrice – preventiv antiH2 si anticide
Preventia Insuficientei Renale – reanimare efectiva,
combaterea infectiei locale sau generale.
TRATAMENTUL LEZIUNII DE ARSURA
Masaj
Unguente – CONTRACTUBEX,
KELOSOFT
Presoterapie
Folii de silicon
Injectii cu steroizi – atentie la
doza
Pruritus – topice cu vit E,
antihistaminice local sau general ,
dusuri reci
RECONSTRUCTIA
Cat asteptam – cicatricea este
matura la 2 ani – daca exista deficit
functional mai repede.
Z plastia – baza reconstructiei
Expandare tisulara
Lambouri tisulare
ARSURI ELECTRICE
Electricitatea – flux de electroni intre
atomi
Amperaj – defineste nr de electroni
Voltaj – campul de forta intre care se
misca electronii
Rezistenta corpului – variabila 1
milion ohm – pana la 100 ohmi
Curentul alternativ / continuu
Arc electric – fenomen de descarcare
– flama de pana la 4000 grd celsius.
EFECTE
Cantitatea de curent 1 mA perceptibil, 10 mA
contractii, 50-100 deces
Traiectul urmat – fracturi, depresie nervoasa centrala
Durata de contact
Aria de contact
Rezistenta corpului
Voltaj - > 1000V = inalt voltaj
PRIM AJUTOR
Inchiderea sursei
Indepartarea de sursa
CPR - ABC
VOLTAJ NORMAL
Localizare – mana (adult) sau gura (copil)
Traseul calea de minima rezistenta
Spitalizare
Tratament local al arsurii, imobilizare
La 48-72 de ore – excizie grefare leziuni profunde.
Reconstructie.
VOLTAJ INALT
Arc electric – nu trece prin corp dar are contact cu el complicat sau nu
cu flama (leziuni suplimentare)
Curent electric – pasajul prin corp
Rezistenta tesuturilor – tegument si schelet mare, restul scazuta
Traseul curentului – aici – traseu unic prin toate tesuturile mai
periculaos mana-mana decat mana-picior
Leziunile de intrare (escarificate, depresate) si iesire (explodate)
Distructii tisulare profunde neaparente initial
Osul – rezistenta mare – generator de Q
MODIFICARI POSTINJURIE
Ischemie musculara – in 6-8 ore ireversibila –
escarotomii si fasciotomii
Eliberare de mediatori in circulatia generala
Leziuni nervi periferici
Depresie miocardica
Leziuni vasculare
Insuficienta pulmonara acuta
Hipo K severa
TRATAMENT
Depletia lichidiana – greu de estimat
Factori predictivi – hematocrit si diureza
Ringer lactat astfel incat sa avem 50-100
ml/h diureza.
Daca exista Hb in urina - . 100 ml/h
TRATAMENT
Individualizat pe regiune
Deschidere larga a traiectului cu aprecierea leziunilor
profunde
Escarotomii
Fasciotomii
Excizie grefare
Excizii musculare – grefe, lambouri.
ARSURI CHIMICE
Agenti cauzali:
Acizi
Baze
Ciment
Fenol
Exfolianti
Nitrati
Fosfor
Hidrocarburi
Mecanism
ARSURI TERMICE
∗ Lichid fierbinte, vapori fierbinti
∗ Flacara/explozie
∗ Contact/abraziune
ARSURI ELECTRICE
∗ Electrocutii
∗ Arsuri prin flama electrica
ARSURI CHIMICE
IRADIERI (ARSURI RADICE)
PLAGA ARSA
Regula cifrei 9:
∗Capul si gatul: 9 %
∗Fiecare membru superior 9 %
∗Torace si abdomen anteior 18 %
∗Torace si abdomen posterior 18 %
∗Fiecare membru inferior 18 %
∗Perineul 1 %
Regula palmei pacientului:
• Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din
suprafata corporala.
Aceste procedee simple sunt valabile pentru adult. Pentru copii se folosesc
tabele care determina cu precizie suprafata arsa in functie de varsta.
PROFUNZIMEA ARSURII
Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si
mai buna calitativ. Cicatricea exista intotdeauna.
Tratament
Epitelizarea din marginile plagii este posibila, dar nu este eficienta decat
pe distante de 2-3 cm.
Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este
posibila, insa in cazul arsurilor importante nu este de dorit,
deoarece este de durata si lasa deschisa poarta inflamatiei si a
intregului cortegiu de fenomene locale si generale determinat de
aceasta. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza
de asemenea Dermazinul.
Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce
(EXCIZIE GREFARE PRECOCE).
Tratament
Scorul ABSI:
• Sex: F 1p, M 0p
• Varsta: 1-20=1p; 21-40=2p; 41-60=3p; 61-80=4p
• Arsuri inhalatorii =1p
• Arsuri de grad III = 1p
• Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %
Baia generală (la 28º-30ºC cu săpun cu betadina, clătire cu apă sterilă sau ser
fiziologic)
Alte măsuri: sondă gastrică, sondă urinară, traheostomă sau IOT la nevoie
TRATAMENTUL GENERAL
obiective:
aseptizarea plăgii de arsură
diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor ischemice
diminuarea durerii
grăbirea detaşării escarelor
favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală
prevenirea infecţiei
constă în:
• spălarea regiunii arse cu apă şi săpun
• îndepărtarea epiteliului devitalizat, evacuarea flictenelor, aseptizare
• incizii de decompresiune în cazul arsurilor circulare sau profunde
TRATAMENTUL LOCAL
Toaleta plăgilor in zilele urmatoare
La prezentare
Rezultat final
Arsura termica
Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a
exemplificat clinica si tratamentul.
Necroza se produce prin coagularea proteica si prin desicarea
celulelor.
Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie,
arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie
propriu-zisa.
Arsura prin lichid fierbinte
• 70% din arsurile la copii
• frecvente la varste inaintate
• mecanism comun: lichide fierbinti de baut, baie
• grad I – II A
Arsura de contact
• obiecte extrem de fierbinti/ contact anormal de lung (mai frecvent)
• epileptici / consumatori de alcool / consumatori de droguri / varstnici cu pierderi de
constienta
• obiecte cu temperatura inalta: accidente industriale
• grad II B – III
Arsura termica prin lichid Arsura termica de contact
fierbinte (fier de calcat)
Arsura de contact
(calorifer electric)
Arsura chimica
• gradientul termic
• durata expunerii
• suprafata expusa
• conductibilitatea mediului
Semne clinice:
•subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri la mobilizarea piciorului
•obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si
antepiciorului.
Evolutie:
- progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena
umeda;
- suprainfectia, cu gangrena, osteoartrita articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari
sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.
HIPOTERMIA SISTEMICA
Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35° C.
Tratament prespitalicesc:
vasodilatatoare si antiagregante
oxigenoterapia
tratamentul complicatiilor
Dr Cristian Radu Jecan
MD, PhD, Lecturer
F.E.B.O.P.R.A.S.
Spitalul Clinic de Urgenta “Prof. Dr. Agrippa Ionescu”
TRAUMATISMELE MEMBRULUI
INFERIOR
Implica
Tegumentul
Muschii
Scheletul
Suplimentar – nervi, vase
Infectia – complicatia de temut:
Pierdere mare de tegument
Afectare schelet
FORME CLINICE
Leziunile prin dez-manusare (avulsie)
Fracturile deschise – implica tegument si os
Osteita si fracturile infectate
Leziuni tendinoase si nervoase
Defectele plantare
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
Decolarea tegumentului de pe fascie
produsa de o leziune tangentiala
Planul anatomic – profund sau
superficial fata de fascie. Tegumentul
poate fi intrerupt – se creaza un
“lambou”
Fiziologic – intreruperea
vascularizatiei la nivelul
perforantelor si plexurilor
tegumentare – NECROZA
Se poate asocia si o leziune de arsura
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
Initial – aspect clinic inselator
Lipsesc
pulsul capilar
Sangerarea spontana din marginea
dermica
Evaluarea clinica – fluoresceina –
15ml/200 ml ser – urmarit
tegumentul sub UV. Exista zone de
granita, greu de apreciat.
LEZIUNILE PRIN AVULSIE
Tratament
EXCIZIA tegument non-viabil, primar
sau in etape
Grefarea defectului cat de rapid se
poate, dar doar cand starea locala si
generala o permit
Prioritatea zonelor grefate – tendoane
si zone de flexiune
Leziunile musculare – aspect
intunecat si lipsa contractilitatii –
EXCIZAT
Se poate utiliza si pielea fara circulatie
daca este surprinsa imediat – se
degreseaza si utilizeaza ca si o grefa
IMPORTANT – recunoscuta si tratata
precoce. Altfel exista pericol de sepsis
FRACTURILE DESCHISE
Implica frecvent – tibia si mai putin frecvent ulna
Principiile de tratament – prevenirea infectiei
Excizia tesuturilor devitalizate, necrotice, impregnate cu
corpi telurici
Fixarea fracturii
Acoperirea tegumentara
Evaluarea
Rx – schelet
Clinic – operator – tegument, muschi, fascie
FRACTURILE DESCHISE
Muschiul – este extrem de rezistent la trauma
Leziune franca
Contuzie cu edem
Tegument
Leziune lineara sau punctiforma
Avulsie completa
Periostul
Rol de protectie antinfectioasa
Vascularizatie
Existenta lui – menajata in tratamentul ortopedic, poate
accepta grefe
FRACTURILE DESCHISE
Fixarea fracturilor
Atela ghipsata cu sau fara fereastra – acces la fractura vs
pierderea fixarii
Fixare interna cu placa si suruburi
Necesita decolarea tegument, deperiostare
Gemenii – intern/extern
Solear
• SEPTUM
ADDING,
• FINAL TIP & DORSUM
REASSEMBLING
• TIP-LIP COMPLEX,
• ALAR BASE
RECONSTRUCTION • OSTEOTOMY
• CLOSURE, SPLINTING
Diagrama operatorie
Rino 1
Rino 1
Lifting cervico-facial
Imbatranirea faciala
Schelet
Tegument
Tesut moale
Malar fat pad
Ligamente
Tehnica
Variante
Subcutanat
Profund
Sutura SMAS
Excizia SMAS
Subperiostal
OTOPLASTIA
OTO 1
OTO 2
Oto 3
Genioplastia
Osteoplastica
Implant
Grasime / AH
Chirurgia estetica a sanului
Reducere
Ridicare
Augmentare
Reconstructie
Oncoplastica
AUGMENTAREA MAMARA
Cea mai frecventa operatie
estetica
1961 – Cronin si Gerow
Modern
Proteze
Netede / texturate
Rotunde / anatomice
Silicon / ser fiziologic
Proteze
Rotunde Anatomice
Augmentarea mamara
Nu este UMPLEREA UNEI CAVITATI
CU UN IMPLANT
Selectia pacientului
Selectia implantului
Selectia tehnicii / abordului
Educatia pacientului
Operatia
Postoperator
COMPLICATII
Complicatii Preventie
DUAL PLANE
REDUCTIA / LIFTINGUL MAMAR
Reductia Lifting
Istoric San tuberos
Fotografii ptoza
Mamografii / ecografii
Examinare fizica
Redutia mamara
Tehnica
Inverted T
Inverted T cu brat scurt
Circumverticala
Oblic laterala
Liposuctie singura
Important = pedicol vascular al areolei
Liftingul mamar
Circumareolar
Circumvertical
Inverted T
In L
San tuberos
Chirurgia estetica a siluetei
Liposuctia
Abdominoplastia
Brahioplastia
Lifting de coapse
Post chirurgie bariatrica
LIPOSUCTIA
Clasica
Uscata / umeda /
superumeda/
tumescenta
Asistata
Ultrasunete
Laser
Mecanic
Istoric, examinare fizica
CLINICAL CASES - 1
LAL treatment (6,000 J at 15 Hz and
800 mJ per pulse and 4,000 J at 50 Hz
and 240 mJ per pulse) was performed
on a 26-year-old woman for removal of
relatively small fatty areas in her tighs
and flanks.
Overall, 10,000 J of energy were
administered to both sides and 2,200
cc of fat were removed.
A shapely appearance and lengthening
of the waist area can be seen one
weekfollowing treatment.
The patient had no downtime
following the procedure and was very
pleased with her new proportions.
Istoric
Alergii
Boli
Pregatirea tegument
Tretinoin
Hidroquinona
Herpes
Acyclovir 500 mg -2d +5d
Isotretinoin – se asteapta un an
Peeling chimic
Superficial – melasma, foto, actinic
Acid alfa hydroxy – glicolic, lactic
Mediu – imbatranire, riduri fine, melasma
Tricloracetic – TCA 35%-45%
Profund -
Sol Jessner
Fenol
TCA 45-70%
Altele