Istoricul Chirurgiei Plastice

 Deşi Chirurgia Plastică a fost relativ recent definită ca specialitate de sine stătătoare,
începuturile ei sunt mult mai vechi, confundându-se cu începuturile medicinei şi chirurgiei.
 Chirurgia Plastică a apărut şi s-a dezvoltat din necesitatea de a corecta deficienţele morfologice
aparente, ulterior fiind posibilă şi corectarea deficitelor funcţionale asociate acestora, putând fi
considerată unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei vindecării.
 Mult mai aproape de zilele noastre a aparut şi necesitatea de a îmbunătăţi imaginea corpului
raportată la formele şi standardele ideale.

Începuturile „Chirurgiei Plastice” în Egiptul şi India antică

Cuvântul „plastic” din denumirea de „Chirurgie Plastică” provine din grecescul „plastikos” care înseamnă
„a modela”, însă adevăratele origini ale Chirurgiei Plastice preced cu mult timp rădăcinile sale lingvistice.
Originea specialităţii este documentată de vechi papirusuri egiptene şi de texte sanscrite din India
antică.

Adevărata dată de naştere a chirurgiei plastice reconstructive este înca disputată de către istorici.
Medicii egipteni sunt creditaţi ca fiind primii autori ai unor intervenţii chirurgicale care fac parte din
ansamblul actual al specialităţii. În papirusul „Edwin Smith”, datat cu aproximativ 3000 de ani î.e.n., sunt
descrise tratamente chirugicale ale unor leziuni faciale, incluzând tratamentul unor fracturi mandibulare
şi nazale.

Deşi în unele texte Hindu datate cu mai mult de 2600 de ani în urmă, sunt descrise metode de
reconstrucţie pentru nas, urechi, buze, folosind tehnici mergând de la grefe de piele, până la lambouri
pediculate, se bănuieşte că folosirea acestora în India antică a fost practicată probabil cu multe generaţii
înainte (acum mai bine de 4000 ani) de menţionarea lor documentară. În India antică justiţia hindusă
obişnuia să pedepsească infractorii prin mutilări faciale, mai ales ale nasului, deoarece acest organ, ca şi
în multe alte societăţi antice, constituia un simbol al demnităţii şi respectului. Implicit acest lucru a
condus la numeroase încercări de corectare a acestor tipuri de mutilări. Astfel, nasul poate fi considerat
primul subiect de interes în istoria chirurgiei palstice si reconstructive.

În capitolul VII al cărţii sale Samhita (Enciclopedia), alături de descrierea a numeroase instrumente
chirurgicale, autorul hindus Sushruta a prezentat pentru prima dată reconstrucţia lobulului auricular
folosind piele de pe obraz, precum şi tradiţionala metodă de reconstrucţie a nasului prin utilizarea unui
lambou frontal rotat, cunoscută sub numele de rinoplastia „indiană” sau „hindu”. Deşi în mod obişnuit
istoricii amintesc în primul rând metoda „clasică” a lamboului frontal, se pare că în textul original
sanscrit, sursa preferată pentru recosntrucţia nasului era ţesutul de la nivelul obrajilor.

Deşi cercetările iniţiale au datat scrierile lui Sushruta cu aproximativ 600 de ani î.e.n., istoricii moderni
plasează aceste scrieri pe o plajă de timp mai largă, ele putând fi scrise oricând între anii 400 î.e.n. şi 100
e.n. Însa, indiferent de data exactă, Sushruta rămâne indiscutabil un reper foarte important în istoria
Chirurgiei Plastice.
Chirurgii indieni au folosit, de asemenea, grefa de piele toată grosimea, ca metodă alternativă la
reconstrucţia nasului. Această tehnică a fost folosită de casta Koomas a cărămidarilor. Este citată
folosirea unei grefe libere de piele autologă toată grosimea recoltată din regiunea fesieră şi aplicată apoi
pe defectul nazal. Astfel această tehnică precede cu mai mult de 2 milenii prima grefă de piele autologă
„oficială”, raportată de Reverdin în 1869.

În secolul al IV-lea e.n. medicul bizantin Oribasius a scris o enciclopedie medicală în 70 de volume,
intitulată Synagogue Medicae, în care a concentrat toată experienţa medicală romană şi elenistică. În
această lucrare el a dedicat două volume metodelor de reconstrucţie a defectelor faciale. El a înţeles
importanţa liniilor de sutură fără tensiune, a exciziei oaselor expuse la aer pentru a permite cicatrizarea
plăgilor, precum şi folosirea lambourilor pentru a preveni tensiunile apărute la nivelul liniiilor de sutură.
A descris lambourile de avansare bipediculate pentru acoperirea defectelor faciale, precum şi tehnica de
decolare subcutanată înainte de suturarea plăgilor. El a arătat importanţa cartilajului în structura urechii
şi a nasului şi în procedeele de reconstrucţie a acestora. În concluzie, Oribasius a stabilit o serie de
principii clasice ale Chirurgiei Plastice referitoare la tratamentul plăgilor şi la reconstrucţia facială1.

Renasterea

Odată cu începutul Renaşterii în seclolul XIV s-a produs şi reabilitarea ştiinţelor şi a medicinei.
Renaşterea chirurgiei reconstructive în secolul al XV-lea în Europa s-a datorat tot schimburilor culturale
între civilizaţia orientală şi cea occidentală. Pe de o parte, vechile tehnici chirurgicale greceşti şi romane
s-au păstrat în anumite scrieri vechi care au fost redescoperite în epoca Renaşterii, iar pe de altă parte,
cunoştintele medicale indiene au fost preluate de medicii arabi odată cu cucerirea Indiei în secolul al X-
lea, ajungând probabil în Euroapa odată cu cucerirea Siciliei în secolul XII şi ulterior a Spaniei.

În primul tratat ilustrat de tehnici chirurgicale din literatura turco-islamică, intitulat „Chirurgia
Imperială”, Serafeddin Sabuncuoglu descrie tehnici de chirurgie maxilofacială (tratamentul fracturilor
faciale), metode de corecţie chirurgicală a entropionului şi ectropionului, precum şi tratamentul
chirurgical al ginecomastiei (prima descriere clară a unei tehnici chirurgicale de îndepărtare a ţesutului
glandular al sânului în scop estetic, metodă ce poate fi considerată precursoarea mamoplastiei de
reducţie moderne).

În secolul XV faimoasa familie de bărbieri–chirurgi Branca a contribuit la redescoperirea chirurgiei

reconstructive în Europa. Deşi nu se cunoaşte cu certitudine dacă Branca a reintrodus metoda indiană
de reconstrucţie nazală sau a reinventat-o independent, cert este că în jurul anului 1442 acesta realiza
operaţii de reconstrucţie a nasului foarte asemănătoare metodei indiene. Fiul lui Branca, Antonio a
perfecţionat această tehnică, introducând un procedeu ce folosea ca sursă tisulară un lambou
tegumentar de pe braţ, rotat la nivelul nasului după o perioadă de aşteptare

Tehnica Tagliozzi pentru reconstrucţia nasului cu un lambou pediculat brahial

Din păcate la sfârşitul secolului al XVI-lea chirurgia reconstructivă a intrat pentru încă două sute de ani
într-un alt con de umbră, datorat unor superstiţii şi a ignoranţei ştiinţifice.
Bazele Chirurgiei Plastice moderne

Adevărata renaştere a chirurgiei plastice reconstructive s-a produs la sfârşitul secolului XVIII când s-au
pus bazele chirurgiei plastice reconstructive moderne. Printre primele contribuţii în acest sens putem
menţiona reconstruţia de buză realizată de Chopart în 1791 folosind un lambou pediculat de la nivelul
gâtului. Totuşi momentul considerat că marchează începutul acestei noi ere a chirurgiei reconstructive
este o banală scrisoare publicată la Londra în octombrie 1794 în ziarul Gentleman's Magazine de
chirurgul englez Lucas. În acest faimos articol, Lucas descrie procedeul operator de reconstrucţie nazală
realizat în India Britanica de un bărbat din casta cărămidarilor, operaţie la care au fost martori doi
chirurgi englezi.

Relatarea lui Lucas a fost citită de Joseph Carpue, un chirurg englez din Chelsea, care după câteva
exerciţii pe cadavre a realizat primele operaţii în 1814 la doi ofiţeri englezi cu defecte nazale
posttraumatice. El şi-a publicat succesul chirurgical în 1816 în cartea Restoration of a Lost Nose şi, astfel,
„rinoplastia indiană” a fost din nou introdusă în Europa.

În 1818, chirurgul german Carl Von Graefe, considerat de mulţi, cel mai bun chirurg al acelor timpuri în
Europa, şi-a publicat lucrarea sa de referinţă Rhinoplastik, unde a folosit pentru prima dată termenul de
"plastic" pentru a descrie chirurgia reconstructivă. În această carte Von Graefe a notat o bibliografie de
55 de lucrări având ca subiect rinoplastia prin metoda indiană şi italiană, precum şi noua metodă de
reconstrucţie germană. Von Graefe a modificat metoda italiană, folosind în locul lamboului pediculat, o
grefă liberă de piele recoltată de la nivelul braţului. Inovaţiile lui nu s-au limitat numai la rinoplastie, ci
au cuprins şi alte aspecte ale chirurgiei plastice reconstructive, ca de exemplu tehnici de blefaroplastie şi
palatoplastie. Pentru toate aceste contribuţii, el este considerat unul dintre părinţii Chirurgiei Plastice
moderne. În 1838, la 20 de ani după Von Graefe, Zeiss a popularizat termenul de chirurgie plastică în
cartea sa Handbuch der plastischen Chirurgie .

Succesorul lui Von Graefe la Berlin, Dieffenbach, a scris în 1845 o carte despre rinoplastie, intitulată
Operative Chirurgie, făcând această tehnică accesibilă pentru mulţi dintre chirurgii vremii. De asemenea,
a introdus conceptul de reintervenţie pentru modelarea estetică a nasului reconstruit şi a fost primul
chirurg care a făcut rinoplastia reconstructivă mult mai tolerabilă prin folosirea anesteziei.

În 1892 Robert Weir a încercat fără succes să folosească xenogrefe (stern de raţă) în reconstrucţia
nasurilor, iar James Israel în 1896 în Germania şi George Monks în 1899 în Statele Unite au folosit cu
succes grefele osoase libere pentru reconstrucţia nasurilor în şa.

Apariţia primelor abordări estetice în Chirurgia Plastică

După ce riscurile chirurgicale au scăzut odată cu folosirea anesteziei şi dezvoltarea tehnicilor sterile de
către Lister, au putut fi luate în calcul şi alte motive pentru realizarea unor intervenţii chirurgicale, altele
decât cele pentru reconstrucţii posttraumatice. În 1891, John Roe, un ORL-ist american este creditat cu
prima abordare estetică a rinoplastiei, un pas important în formarea unei chirurgii pe baze estetice ca
parte distinctă a specialităţii. Acest lucru a fost facilitat de abordul endonazal al rinoplastiei, tehnică
introdusă de Dieffenbach.
În 1898 Jacques Joseph, un ortoped german a publicat prima relatare despre o rinoplastie de reducţie, el
fiind considerat tatăl rinoplastiei moderne. În 1928 el şi-a publicat lucrarea de bază Nasenplastik und
Sonstige Gesichtsplastik, punând bazele chirurgiei estetice ca parte fezabilă şi justificabilă a chirurgiei
plastice reconstructive.

„Marele salt” – experienţa celor două Războaie Mondiale

La trecerea dintre secolul XIX şi XX Chirugia plasitică nu era înca o entitate medicală de sine stătătoare şi
doar foarte puţini chirurgi reputaţi cochetau sau, mai rar, erau dedicaţi exclusiv chirurgiei reconstructive
sau estetice. Astfel de operaţii erau considerate nevitale şi nenecesare de către medicina academică a
acelor timpuri, mai ales în comparaţie cu „adevarata” chirugie, salvatoare de vieţi, a chirurgilor
abdominali. Atitudinea negativă faţă de chirurgia plastică era datorată într-o bună măsură de
proliferarea pe baze comerciale a operaţiilor de chirurgie cosmetică, deseori efectuate de chirurgi ce
aveau o pregătire profesională şi o moralitate cel puţin dubioasă.

Chirurgia Plastică modernă işi datorează adevărata evoluţie unor situaţii dramatice în istoria omenirii:
cele două mari conflagraţii ale secolului trecut. Eforturile unor distinşi chirurgi de-a lungul unei extrem
de zbuciumate prime jumătăţi a secolului XX au permis progresul şi unificarea acestei specialităţi,
precum şi configurarea ei de către lumea academică.

Patologia traumatică extrem de complexă generată de industrializare şi necesitatea îngrijirii

traumatismelor grave, a arsurilor chimice şi termice produse de arsenalul specific celor două Războaie
Mondiale au constituit tot atâtea probleme majore care reclamau soluţii imediate din partea chirurgilor.
Această atitudine a caracterizat dezvoltarea Chirurgiei Plastice în prima jumătate a secolului XX.

Primul Război Mondial

Marele volum de leziuni, în special în domeniul maxilofacial, datorate specificului războiului de tranşee,
a permis accelerarea progresului tehnicilor reconstructive. Medici din toate ţările beligerante şi-au adus
contribuţia la progresul specialităţii. În Franţa, Morestin a aplicat tehnica decolării pielii şi a ţesutului
subcutanat pentru favorizarea închiderii plăgilor, a folosit plastia în Z pentru corectarea contracturilor
liniare, a folosit grefarea cu cartilaj şi a dezvoltat conceptul de excizii parţiale multiple pentru
tratamentul leziunilor extensive. Un alt chirurg care a jucat un rol important, mai ales în educarea altor
chirurgi plasticieni din mai multe ţări ale lumii, a fost englezul Gillies. La sfârşitul războiului, Filatov şi-a
publicat tehnica lamboului tubular, iar Blair a descris metoda de amânare a transferului lambourilor cu
pedicul foarte lung. Au început să fie folosite grefoanele cartilaginoase şi lambourile pediculate pentru
reconstrucţia nasului, lambourile pediculate de la nivelul gâtului pentru reconstrucţia defectelor
intraorale, etc.

Primul Război Modial a catapultat Chirurgia Plastică într-o nouă eră. Niciodată până atunci medicii nu au
fost nevoiţi să trateze atât de multe şi de extensive leziuni faciale şi ale capului datorate noilor arme de
foc. Pentru aceasta ei au fost nevoiţi să dezvolte noi tehnici chirurgicale. Unii dintre cei mai talentaţi
medici din Anglia, Franţa, Germania, Rusia şi Austro-Ungaria s-au dedicat descoperirii unor noi procedee
reconstructive.
O contribuţie importantă în această direcţie a avut-o Vilray Papin Blair, un chirurg american din St Louis,
care în 1909 şi 1912 a publicat rezultatele sale în reconstrucţia mandibulară. Aceste lucrări au schimbat
percepţia chirurgilor şi a publicului despre chirurgia reconstructivă şi i-au permis să ajungă primul şef al
unei secţii complet separate şi dinstincte de Chirurgie Plastică. De asemenea, el a fost numit în timpul
Primului Război Mondial şef al diviziei de Chirurgie a Capului şi Gâtului din armata americană, secţiune
căreia i-a schimbat ulterior denumirea în Chirurgie Plastică.

Eforturile şi rezultatele chirurgilor pe durata Primului Război Mondial au captat atenţia şi admiraţia
publicului şi a lumii academice. Înainte de război, desfigurările faciale erau ascunse în spatele unor măşti
faciale îngrozitoare şi singura opţiune a pacienţilor era aceea de izolare faţă de societate. Prin eforturile
chirurgilor plasticieni, aceşti oameni traumatizati fizic şi psihic îşi recăpătau nu numai o înfăţişare
onorabilă, ci li se renăştea speranţa şi se puteau bucura din nou de viaţă.

Războiul a permis Chirurgiei Plastice să se autodefinească, să se organizeze instituţional prin apariţia de

centre specializate de triere şi tratament, precum şi prin apariţia unor centre dedicate învăţării tehnicilor
de chirurgie reconstructivă.

Progesele realizate în timpul războiului au fost prezentate ulterior lumii medicale academice. În 1919,
John Staige Davis a publicat primul tratat american de chirurgie plastică Plastic Surgery - It's Principles
and Practice. Gilllies şi-a prezentat experienţa sa medicală din timpul războiului în 1920 în lucrarea
Plastic Surgery of the Face1.

Între anii 1929 şi 1939 au apărut mai multe societăţi profesionale şi academice legate de domeniul
chirurgie plastice. În 1921 a apărut American Association of Oral and Plastic Surgeons.

Al Doilea Război Mondial

Adevăratul moment de maturizare a Chirurgiei Plastice l-a reprezentat cel de-al Doilea Război Mondial,
astfel încât în anii 1950, Chirurgia Plastică a fost integrată complet în comunitatea medicală. Progresele
legate de anestezie, folosirea plasmei pentru transfuzii, a sulfamidelor şi a penicilinei pentru controlul
infecţiilor a contribuit la reducerea semnificativă a ratei de mortalitate şi de morbiditate a operaţiilor de
chirurgie plastică. Folosirea antibioterapiei a permis închiderea imediată a plăgilor faciale, reducând
substanţial desfigurările datorate cicatrizărilor secundare. Introducerea dermatomului în 1939 de către
Padget şi Hood a permis o îngrijire mult mai bună a plăgilor deschise şi a arsurilor. Amputaţiile de
membre s-au făcut într-o proporţie mult mai mică decât în Primul Război Mondial.

Al Doilea Război Mondial

Alte progrese chirurgicale ţin de folosirea grefelor osose spongioase din osul iliac folosite pentru
reconstrucţii faciale, folosirea lambourilor cross-leg, a lambourilor pediculate tubulare şi a lambourilor
abdominale pentru acoperirea defectelor de părţi moi de la nivelul extremităţilor. Numărul mare de
mutilaţi, victime ale Războiului II Mondial, a ridicat problema perfecţionării tehnicilor reconstructive
pentru ameliorarea statusului morfologic şi funcţional, şi implicit pentru îmbunătăţirea coeficientului de
reinserţie socio-familială şi profesională.

Au fost create şi centre separate de chirurgia mâinii. Conduse de Sterling Bunnell, în aceste centre lucrau
chirurgi plasticieni şi ortopezi. Bunnell şi J William Littler au creat o şcoală de chirurgie a mâinii pe care
au integrat-o în specialitatea Chirurgiei Plastice.

Epoca modernă a Chirurgiei Plastice

A doua jumătate a secolului XX a produs o dezvoltare explozivă a specialităţii situând-o la nivelul vârfului
de lance al progresului în chirurgie.

Microchirurgia Reconstructivă

Unul dintre cele mai mari progrese ale chirurgiei reconstructive l-a reprezentat apariţia şi dezvoltarea
microchirurgiei. Acest lucru a fost posibil datorită perfecţionării unor instrumente, a unor materiale de
sutură performante şi a microscopului biocular operator oferit pe la mijlocul anilor 1950 de compania
Carl-Zeiss. Microchirurgia practic a revoluţionat chirurgia plastică şi reconstructivă. Chirurgii plasticieni
nu au mai fost limitaţi de lambourile locale în încercările lor reconstructive.

Au fost descrise şi folosite numeroase tipuri de lambouri libere, iar replantările segmentelor amputate
au devenit realitate. Susumi Tamai a realizat prima replantare digitală în 1965 în Japonia. În 1969 Harry J
Buncke şi Donald McLean au realizat primul transfer tisular liber microchirurgical, reparând un defect de
scalp cu un transfer liber de oment. Tot în Japonia s-a realizat primul transfer liber al unui lambou
cutanat, un lambou temporal, de către Harii şi Ohmori10.

Refacerea microchirurgicală a nervilor periferici a revoluţionat calitatea rezultatelor din domeniu.

Microchirurgia Reconstructivă

O menţiune aparte o reprezintă Joseph Murray, membru al Asociaţiei Americane a Chirurgilor Plastici,
care a reuşit în decembrie 1954 primul transplant de rinichi între doi gemeni, realizare care a fost
răsplătită cu singurul premiu Nobel obţinut de un plastician.

Chirurgia Estetică

În a doua jumătate a secolului 20, chirurgia estetică s-a profilat ca segment distinct în cadrul sferei de
preocupări a Chirurgiei Plastice. Ea a cunoscut poate cea mai spectaculoasă evoluţie, cel puţin în ochii
publicului larg, în special datorită impactului pe care îl are asupra stilului de viaţă al pacientului. Acest
impact pe care l-a avut chirurgia estetică în societatea modernă a fost susţinut şi de declaraţia din 1958
a Papei Pius al XII: „Dacă luăm în considerare frumuseţea fizică prin prisma creştinismului şi dacă îi
respectăm perceptele morale ale acesteia, atunci putem spune că chirurgia estetică nu este în
contradicţie cu dorinţa lui Dumnezeu, în sensul atingerii sau refacerii perfecţiunii celei mai mari creaţii
divine – omul”.

Chirurgia Estetică

Ideea folosirii unei sonde de aspiraţie pentru îndepărtarea grăsimii a fost lansată la mijlocul anilor 1970
de doi chirurgi dermatologi italieni Arpad şi Giorgio Fischer. În 1987 dermatologul Jeffrey Klein a
revoluţionat liposucţia prin introducerea anesteziei tumescente, care a permis îndepărtarea unei
cantităţi semnificativ mai mare de grăsime şi reducerea marcată a pierderilor de sânge1.

Pe locul doi ca număr de operaţii după lipoaspiraţie, mamoplastia de augmentare cu implante mamare
s-a dezvoltat impresionant de la introducerea în 1962 de către Thomas Cronin a implantelor realizate din
silicon şi umplute cu gel de silicon. Odată cu introducerea „siliconului” în practica medicală, Chirurgia
Plastică a început să devină parte integrantă a culturii moderne. După celebrul litigiu medical şi juridic
legat de siguranţa unor astfel de proteze, pe piaţă s-au impus implantele de silicon umplute cu ser.

Începuturile Chirurgiei Plastice în România

Primele dovezi documentate referitoare la utilizarea grefelor de piele liberă şi tratamentul fracturilor
deschise cu fixator extern în România datează de la sfârşitul secolului XIX şi începutul secolului XX.
Preocupări în domeniul chirurgiei plastice sunt semnalate în Romania între cele două Războaie Mondiale
şi la începutul anilor 1950.

Începuturile Chirurgiei Plastice în România

În România, începuturile Chirurgiei Plastice ca specialitate de sine stătătoare sunt inseparabil legate de
personalitatea Prof. Agripa Ionescu

Începuturile Chirurgiei Plastice în România

După participarea alături de o echipă de medici români la Războiul din Coreea (1952-1953) şi după
întoarcerea de la studiile realizate la Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Traumatologie şi Chirurgie
Plastică din Leningrad unde a susţinut dizertaţia cu tema „Plastiile de piele în chirurgia mâinii”, Prof.
Agripa Ionescu s-a întors în ţară şi a organizat în 1958 primul centru de chirurgie reparatorie, cu 50 de
paturi, în cadrul Spitalului de Urgenţa din Bucureşti. În 1959 se înfiinţează disciplina de Chirurgie Plastică
şi Reparatorie. În 1960 Prof. Agripa Ionescu conduce nou înfiinţatul Spital de Traumatologie şi Chirurgie
Plastică şi Reparatorie, dotat cu 120 de paturi.

Prof Agripa Ionescu a fost fondatorul şi modelatorul Chirurgiei Plastice în România, atât în domeniul
organizatoric, cât şi în cel al instruirii chirurgilor plasticieni. Datorită Prof Agripa Ionescu şcoala
românească de Chirurgie Plastică se poate număra printre primele de acest gen din Europa.
aestePrincipii şi tehnici de bază în Chirurgia Plastică

Deşi Chirurgia Plastică a fost relativ recent definită ca specialitate de sine stătătoare, începuturile ei sunt
mult mai vechi, confundându-se cu începuturile medicinei şi chirurgiei.

Chirurgia Plastică a apărut şi s-a dezvoltat din necesitatea de a corecta deficienţele morfologice
aparente, ulterior fiind posibilă şi corectarea deficitelor funcţionale asociate acestora, putând fi
considerată unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei vindecării.

Mult mai aproape de zilele noastre a aparut şi necesitatea de a îmbunătăţi imaginea corpului raportată
la formele şi standardele ideale.

Primul obiectiv în analizarea unei probleme reconstructive este un diagnostic corect.

În vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate extinderea leziunii, tipurile de ţesuturi
afectate şi defictele funcţionale.

Tehnicile de bază ale Chirurgiei Plastice se pot reduce în esenţă la excizia leziunilor cutanate, închiderea
plăgilor tegumentare, folosirea grefelor de piele, folosirea plastiilor încrucişate şi a lambourilor cutanate

lambourile de transfer liber microchirugicale

Anestezia în Chirurgia Plastică

Deşi unităţile în care se practică chirurgia plastică au cel puţin un anestezist, în multe situaţii anestezia şi
sedarea perioperatorie a pacientului sunt efectuate de către chirurgul plastician.

Chiar şi în cazul în care anestezistul se ocupă de anestezia pacientului, chirurgul împarte într-o bună
măsură responsabilitatea intraoperatorie cu acesta, dar în ceea ce priveşte îngrijirea şi evaluarea pre şi
postoperatorie chirurgului îi rămâne o responsabilitate semnificativă.

Tipurile de anestezie utilizate în chirurgia plastică sunt:

 locală
 infiltrativă sau prin aplicaţii topice,
 regională
 generală.
Cea mai utilizată metodă de anestezie locală este cea infiltrativă, în care substanţele anestezice sunt
injectate la nivelul zonei operatorii fără să blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectivă.

Injectarea poate fi intradermală sau subcutanată şi este însoţită de o senzaţie dureroasă, mai
pronunţată în cazul anesteziei intradermice.

Adăugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociată infiltrării locale, iar adăugarea de adrenalină
prelungeşte durata analgeziei şi reduce sângerarea locală prin efectul său vasoconstrictor (se evită
administrarea de adrenalina la nivelul extremităţilor membrelor, organelor genitale externe, etc).

Tehnica de anestezie „tumescentă” implică infiltrarea unor volume mari de soluţie diluată de lidocaină
(0,1-0,05%) si adrenalină (1:100.000.000) în ţesutul adipos subcutanat în vederea practicării operaţiilor
de liposucţie.

Anestezia regională se obţine prin realizarea unei blocade selective a nervilor periferici ce inervează
zona operatorie.

Blocurile anestetice regionale pot fi

 minore, atunci când sunt blocaţi nervi periferici individual (de exemplu blocul nervului radial),
sau
 blocuri majore, atunci când sunt blocaţi doi sau mai mulţi nervi sau un plex.
 Anestezia generală este indicată nu numai pentru operaţii de mai mare anvergură şi pentru
localizări mai speciale ale câmpului operator.

Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla foarte precis reacţia dureroasă şi
răspunsul fiziologic al pacientului, precum şi de a spori confortul general al acestuia.

Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate şi a ţeuturilor devitalizate

Tehnicile de bază în excizia tegumentară, :

 excizie eliptică,
 evitarea “urechilor” de câine,
 tehnica exciziilor multiple,
 excizia marginilor plăgii,
 excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
Pentru obţinerea unei cicatrici liniare cât mai fine chirurgul poate acţiona asupra câtorva factori
controlabili:

 folosirea unei tehnici atraumatice,

 eversiunea marginilor plăgii,
 plasarea inciziilor paralel cu liniile de minimă tensiune, etc.

Manipularea atraumatică a ţesuturilor

Trebuie evitat ca pielea şi ţesuturile subcutanate să fie strivite, expuse timp îndelungat la aer, arse cu
electrocauterul, sau ştrangulate printr-o sutură foarte strânsă.

În urma acestor agresiuni, se descarcă numeroşi mediatori de inflamaţie, iar celulele necrozate pot servi
ca mediu de cultură pentru infecţii.

Manipularea cât mai atraumatică a ţesuturilor este un principiu de bază al Chirurgiei Plastice.

Ea este esenţială nu numai în obţinerea unei cicatrici liniare cât mai fine, cât şi în toate celelalte situaţii
reconstructive, deoarece prin limitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricărui tip de ţesut, se
limitează şi reacţia inflamatorie consecutivă, reducându-se în final sinteza de colagen, respectiv
obţinându-se o cicatrice mai mică şi de mai bună calitate.

Liniile Langer

Plasarea inciziei de elecţie şi respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizată întotdeuna în aceeaşi
direcţie cu liniile Langer, cu liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (inclusiv
ridurile şi liniiile de expresie de la nivelul feţei).

Aceste linii sunt în mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii subiacente.

Chiar dacă liniile de expresie şi şanţurile de flexie coincid în general cu liniile de minimă tensiune, există
totuşi şi excepţii. De exemplu cutele apărute la hiperextensia policelui şi la flexia articulaţiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezintă linii de minimă tensiune. Un alt exemplu este şanţul
submentonier.

Liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (RSTLs - relaxed skin-tension lines sunt in
schimb vizibile cand facem un pliu cutanat – apar mici cute .

Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca cicatricea sa devina hipertrofica este
mai redus.

Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe aceste zone, cea mai mare
cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe RSTLs.

Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu îi poate controla în procesul de reconstrucţie şi de cicatrizare
amintim:

 vârsta pacientului,
 zona anatomică (există anumite teritorii cutanate în care plasarea inciziilor conduce la rezultate
nefavorabile, aşa zisele „zone blestemate”: presternală şi deltoidiană),
 tipul de piele (de exemplu cea grasă, care conţine glande sebacee hipertrofiate şi hiperactive
predispune la formarea de cicatrici nesatisfăcătoare),
 bolile de piele,
 infecţiile,
 deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc

Hemostaza

Un principiu de bază al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente şi minuţioase hemostaze.

Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o reprezintă apariţia hematoamelor
postoperatorii.

Hemostaza la „hematie” prin electrocoagulare mono sau bipolară precisă şi ligatura îngrijită a vaselor
importante se înscrie în ABC-ul oricărui rezident în Chirurgia Plastică.

Drenajul aspirativ

Incidenţa hematoamelor, a seroamelor şi a infecţiilor postoperatorii este redusă semnificativ prin

plasarea sub tegumentele decolate sau între spaţiile tisulare profunde a unor tuburi perforate de dren
conectate la dispozitive de aspiraţie.

În acest fel cavităţile ce apar inevitabil în anumite tipuri de intervenţii sunt transformate în spaţii
virtuale, cu limitarea severă a complicaţiilor enumerate şi asigurarea unei vindecări de calitate.

Pansamentele compresive

Pansamentele compresive reduc spaţiile moarte, previn apariţia hematoamelor şi imobilizează grefele
de piele, mai ales în zonele concave.

Utilizarea lor se face în funcţie de tipul operaţiei şi de zona în care se aplică. În zonele în care
pansamentul compresiv este dificil de aplicat, se aplică tuburi de drenaj aspirativ.

Deşi pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv este un gest responsabil care reclamă
competenţă şi experienţă.

Acoperirea defectelor de părţi moi

Cea mai dificilă sarcină a chirurgului plastician în faţa problemei de acoperire a unui defect tegumentar
este stabilirea indicaţiei chirurgicale.

El trebuie să cântărească atent mai mulţi factori, printre care caracteristicile defectului, morbiditatea
zonei donoare, complexitatea procedeului reconstuctiv şi factori legaţi de pacient.

În final chirurgul trebuie să aleagă soluţia optimă în situaţia dată. Opţiunile tehnice sunt foarte variate:

închiderea primară, primarã amânată sau secundară.

Procedee chirurgicale - folosirea grefelor de piele despicate sau toată grosimea, a lambourilor locale (pe
circulaţie întâmplătoare, axializate, fasciocutane, musculare cu grefare tegumentară, sau miocutane), a
lambourilor de la distanţă (din zone învecinate, tubulare sau transferate liber), sau a lambourilor
specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite). Experienţa personală este ceea ce oferă garanţia
maximă asupra indicaţiei chirurgicale corecte şi a execuţiei actului chirurgical în condiţii de competenţă
desăvârşită.

Sutura tegumentară

Primele tehnici de sutură au fost introduse de Ambroise Pare în 1575.

Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de minimă tensiune.

Liniile drepte trebuie întrerupte de plastii în Z sau W pentru a redistribui forţele de tensiune pe direcţii
optime.

Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea cicatricilor liniare contractile.

Dacă suturile liniare sunt plasate în zone favorabile (de-a lungul liniilor de minimă tensiune) şi marginile
lor sunt aproximate cu acurateţe, calitatea cicatrizării este optimă.

Tensiunea la locul suturii trebuie evitată cu orice mijloc, fie prin decolarea marginilor plăgii, fie prin
folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanate.

O cicatrizare de bună calitate se obţine printr-o bună aproximare şi prin lipsa tensiunii la marginile
plăgilor.
Tipuri de sutură

Cel mai frecvent tip de sutură folosit în Chirurgia Plastică este sutura eversată cu fire separate.

Acul trebuie să penetreze tegumentul într-un unghi drept sau chiar puţin oblic pentru a include în sutură
o porţiune de derm sau de ţesut subcutanat mai mare decât cea din epiderm. În acest fel marginile plăgii
sunt eversate şi aproximate eficient.

Un alt tip de sutură frecvent folosit este sutura de capitonaj în care nodul este plasat în profunzimea
dermului.

Acest tip de sutură este folosit pentru descărcarea tensiunilor de la nivelul liniei de sutură.

Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau orizontale (folosite pentru eversarea
marginilor plăgilor), suturile continue cu blocare sau fără şi sutura intradermică continuă.

Firele de sutură performante reprezintă şi ele o condiţie a calităţii cicatrizării.

Oferta actuală de materiale alternative, reprezentată de substanţe adezive resorbabile sau

neresorbabile, ofera noi oportunităţi pentru închiderea plăgilor tegumentare, permiţând obţinerea unor
cicatrici de foarte bună calitate.

Grefa de piele

Indienii foloseau încă de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberă ca metodă alternativă de
reconstrucţie nazală şi facială cu lambouri cutanate locale.

În Europa, Fioravanti a descris pentru prima dată utilizarea unei grefe de piele într-o lucrare scrisă în
1570.

Istoria modernă a utilizării grefelor de piele începe la sfârşitul secolului 18, cu celebrele experimente de
grefare tegumentară la oi ale lui Barionio, incluse în cartea sa On Grafting in Animals.

Prima grefare tegumentară cu succes la oameni a fost realizată de Astley Cooper în 1817, care a utilizat
o grefă de piele toată grosimea recoltată de la un police amputat pentru a acoperi bontul restant.

Abia însa în 1869 Reverdin, încurajat de mentorul său Guyon, a raportat folosirea grefelor de 2-3 mm
„epidermice” pentru accelerarea vindecării plăgilor granulare. Această tehnică a fost perfecţionată de
Ollier, care a înţeles importanţa existenţei componentelor dermale în interiorul acestor grefe şi a
schimbat denumirea lor în grefe de „piele”. În 1872 el a realizat prima grefare cu succes cu o grefă toată
grosimea pentru tratarea unui ectropion.

Un progres substanţial a fost obţinut prin folosirea metodei de recoltare a grefei de piele despicată,
inventată de Thiersch în 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese în grefarea pielii îl reprezintă inventarea dermatomului de
către Padgett şi Hood (inginer mecanic) în 1939.

Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis şi uniform piele a făcut ca dermatomul să revoluţioneze
tratamentul plăgilor deschise şi al arsurilor, rămânând unul dintre cele mai importante mijloace ale
chirurgului plastic.

Grefa de piele

Grefele de piele au o componentă epidermică şi una dermică (partială sau toată grosimea), ceea ce
permite clasificarea lor în grefe de piele despicate sau toată grosimea.

De o foarte mare importanţă este selectarea zonei donoare optime.

Pot fi practic recoltate din orice zonă a corpului, inclusiv de la nivelul scalpului.

Selecţia zonei donoare trebuie să ţină cont de prezenţa cicatricii apărute după recoltare şi de textura si
culoarea zonei în care trebuie transferată.

Se va urmari ca recoltarea să fie realizată în zone cât mai puţin aparente.

O zonă obişnuită de recoltare a pielii necesară reconstrucţiilor defectelor tegumentare la nivelul

extremităţilor sau trunchiului o reprezintă coapsele, fesele sau abdomenul.

Recoltarea grefelor despicate de mucoasă, necesare pentru înlocuirea de exemplu a mucoasei

conjunctivale, se realizează de la nivelul mucoasei bucale.

Grefele de piele toată grosimea sunt rezistente la contracţie, au o textură şi o pigmentaţie mult mai
apropiată de pielea normală decât grefele de piele despicată, aplicate la copii, se dezvoltă în acelaşi ritm
cu creşterea normală a lor. necesită existenţa unui pat vascular de foarte bună calitate, cu vascularizaţie
bogată şi în general se utilizează pentru acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni reduse în
zone cu valoare estetică sau funcţională importantă. se recoltează în general din regiuni cu piele subţire.

Pentru reconstrucţia defectelor faciale se recomandă recoltare de piele din regiunea palpebrală
superioară, retroauriculară sau din zona supraclaviculară.

Regiunea inghinală este o alta sursă de recoltare a grefelor de piele toată grosimea.

Scrotul, prepuţul sau labiile mari, datorită hiperpigmentaţiei lor pot fi folosite ca zone de recoltare
pentru reconstrucţia areolelor mamare.

Zone de recoltare pentru grefele de piele toată grosimea

Plastii în “Z”
Plastia în Z presupune transpoziţia (încrucişarea) a două lambouri triunghiulare şi prin aplicarea ei se
poate obţine:

 alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale,

 înterupere şi o redistribuire a unei cicatrici liniare,
 repoziţionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de minimă tensiune.

Principii

Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce rezultate superioare unei singure plastii în Z de mari
dimensiuni.

Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi încrucişate.

Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale (asimetrice) în funcţie de distribuţia
rezervelor tegumentare şi a efectului vizat.

Există numeroase variaţii :

 folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,

 a două perechi de lambouri triunghiulare opuse,
 plastia cu patru, cinci sau şase triunghiuri încrucişate,
 plastia în W,
 tehnica de avansare V-Y.

Lambouri tisulare

Spre deosebire de grefele cutanate care supravieţuiesc în primele 24-48 de ore printr-un proces de
imbibiţie palsmatică – inosculaţie,

Lambourile cutanate supravieţuiesc datorită existenţei unei vascularizaţii aleatorii.

Iniţial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime – lăţime, ce varia de la 5:1 pentru faţă,
până la 1:1 la nivelul membrului inferior.

Odată cu progresele înregistrate în cunoaşterea vascularizaţiei ariilor cutanate, au fost descrise lambouri
care au depaşit limitările impuse de circulaţia întâmplătoare a primelor lambouri locale.

Lambouri tisulare

Aportul sangvin al unui lambou este factorul principal in aigurarea viabilitatii acestuia:

Au fost descrise lambouri vascularizate pe perforante musculocutanate cu distribuţie cutanată

întâmplătoare sau axializate, lambouri bazate pe vase septocutanate de tip fasciocutan.
La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile de
la transfer.

Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (factori de

crestere angiogenetici)– perioada de vindecare a ranilor.

În funcţie de compoziţie:

 Lambouri cutanate,
 fasciocutanate,
miocutanate,
 musculare,
 compozite (osteocutanate şi altele).

La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele de neoformatie apar la 3-7 zile
de la transfer.

Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate de AGF (fact de

crestere angiogenetici)– perioada de vindecare a ranilor si la ovulatie.

În funcţie de raportul dintre zona donoare şi cea receptoare:

 Lambouri locale
 de avansare,
 de rotaţie, sau de interpolare şi
 Lambouri de la distanţă
 directe,
 tubulare sau transferate liber microchirurgical

Introducerea în arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante de lambouri, în special a celor transferate
liber, a permis o diversificare mult mai mare a opţiunilor reconstructive.

Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical: limitele impuse de suportul vascular
au fost depăşite de introducerea tehnicilor microchirurgicale, astfel încât limitarea morbidităţii la locul
de recoltare a devenit cel mai important factor de selecţie a lambourilor. De aceea chirurgii plastici au
devenit experţi în transferuri autloge de ţesuturi mezo, ecto sau endodermale – incluzând tendoane,
muşchi, nervi, etc

În acelaşi timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variante de lambouri, impune şi un efort
deosebit de adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulându-i în acelaşi timp şi imaginaţia.

Expandarea tisulară
Principiul expandării tisulare presupune mărirea suprafeţei unei zone tegumentare adiacente ariei ce
trebuie reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se augmetează volumetric progresiv.

Expandarea cutanată şi tisulară are avantajul furnizării unui exces local de ţesut de culoare şi textură
asemănătoare cu zona receptoare şi reduce parţial sau complet necesarul de ţesuturi din zone donoare
aflate la distanţă.

Peelingul chimic, dermabraziunea

Pentru procesele ireversibile de îmbătrânire cutanată s-a încercat camuflarea prin anumite tratamente
clinice de tipul peelingului chimic şi al dermabraziunii. În plus aceste metode pot ameliora aspectul
cicatricilor şi pot îndepărta leziuni cutanate premaligne.

Dermabraziunea şi peelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanate controlate care ulterior se
vindecă prin apariţia unui epiderm de mult mai bună calitate.

De o foarte mare importanţă este realizarea acestei leziuni în planul tisular optim, deoarece, dacă
leziunea este prea superficială, rezultatul este nesatisfăcător, iar dacă este prea profundă, rezultatul
poate fi catastrofal.

Substanţele chimice utilizate cel mai frecvent în peelingul chimic (chemoexfoliere) sunt acidul
tricloracetic şi acidul glicolic.

Dermabraziunea

Dermabraziunea presupune o îndepărtare mecanică a straturilor superficiale ale pielii. Avantajul acestei
tehnici este acela că permite un control direct atunci când se lucrează la nivelul straturilor profunde.

Dermabraziunea uşoară poate îndepărta majoritatea problemelor superficiale. Acţionarea în planurile

mai profunde ale dermului papilar sau reticular, poate îmbunătăţi calitatea cicatricilor profunde.

„Arta” dermabraziunii constă în a şti cât de profund trebuie să acţionezi.

Filler-e

Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea ţesuturilor moi este un procedeu adjuvant în
încercarea de estompare a proceselor de îmbătrânire la nivelul feţei.

După renunţarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte substanţe ca de exemplu colagenul, acidul
hialuronic, gelul de poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
Laserul în Chirurgia Plastică

Introdus cu mult entuziasm în urmă cu aproximativ 30 de ani în arsenalul terapeutic medical, laserul şi-a
restrâns în ultimul timp indicaţiile doar pentru afecţiuni cutanate bine selectate de tipul:

leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, steluţe vasculare, etc),

leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje, cicatrici, etc.

Dintre aplicaţiile mai noi ale laserului amintim îmbunătăţirea texturii pielii (skin resurfacing) sau
epilarea.

Folosirea endoscopului are o lungă istorie, însă aplicaţiile acestuia în chirurgia plastică reconstructivă şi
estetică au fost descoperite abia de curând.

Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea dimensiunilor cicatricilor operatorii şi a
morbidităţii locale.

Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele, care, atunci când este prea mare, impune
excizarea sa chirurgicală.

Lifting endoscopic

Tratamentul chirurgical endoscopic al sindromului de canalului carpian

Concluzii

Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a putut defini identitatea actuală, obiectivul ei
principal a rămas acelaşi, anume refacerea formei şi funcţiei normale a corpului omenesc.

În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare preocupare pentru obţinerea unor rezultate
funcţionale cât mai bune.

Actualmente, standardele de evaluare a succesului în Chirurgia Plastică trebuie neapărat să includă

satisfacţia psihică şi coeficientul de reintegrare socio-profesională a persoanelor ce au beneficiat de
acest tip de intervenţii.
Concluzii

Principiile şi tehnicile reprezintă numitorul comun al întregii sfere de preocupari a chirurgiei plastice şi
patologia actuală rezultată. Fără îndoială anumite procedee şi-au demostrat eficienţa şi în alte domenii
ale chirurgiei. În special tehnicile microchirurgicale se bucură de interesul celorlalte specialităţi
chirurgicale, deşi managerul ideal al acestora rămâne chirurgul plastician.

Tehnica atraumatică, inciziile de elecţie, câmpul optic mărit, manipularea gentilă a ţesuturilor, respectul
pentru vascularizaţia structurilor anatomice, hemostaza perfectă, închiderea fără tensiune, pansamentul
adecvat, poziţionarea corectă şi urmărirea atentă postoperatorie sunt câteva din regulile de aur care
contribuie substanţial la obţinerea unui rezultat postoperator predictibil foarte bun în Chirurgia Plastică,
conditionând îmbunătăţirea calităţii vieţii.
PRINCIPII ŞI TEHNICI ÎN EXPANDAREA TISULARĂ

Metoda ideală de acoperire a unui defect este cea care reface cât mai exact conturul anatomic al
regiunii, cu tegument de aceeaşi calitate funcţională şi estetică cu tegumentele din jur (culoare, textură,
sensibilitate, anexe ale pielii).

Pielea poate fi considerată cel mai voluminos organ; înveleşte corpul, separând mediul intern al
acestuia de contactul, uneori agresiv, cu exteriorul.

Defectul tegumentar este o soluţie de continuitate la nivelul pielii, cu diverse localizări,

dimensiuni şi etiologii, de vechime diferită, care poate expune „ţesuturi nobile” subiacente (os, muşchi,
tendon).

Acoperirea acestor defecte este obligatorie în vederea obţinerii unei vindecări de calitate,
prevenind contaminarea mediului intern al organismului.

Metoda ideală de acoperire a unui defect este cea care reface cât mai exact conturul anatomic al
regiunii, cu tegument de aceeaşi calitate funcţională şi estetică cu tegumentele din jur (culoare, textură,
sensibilitate, anexe ale pielii).

Avantajele expandării tisulare:

- aduce tegument de culoare şi textură foarte asemănătoare defectului de acoperit, cu morbiditate şi

cicatrice minimă a zonei donatoare.

- poate fi folosită în diferite regiuni ale corpului, pentru a aduce ţesuturi cu funcţie senzorială
sau cu anexe caracteristice (de exemplu, sensibilitatea superioară a lambourilor tegumentare în
reconstrucţia de sân sau lambourile de păr folosite în tratamentul chirurgical al calviţiei);

- lambourile expandate sunt mai rezistente la invazia bacteriană, faţă de lambourile cu circulaţie
întâmplătoare.

Dezavantajele expandării tisulare:

- deformarea temporară din timpul procesului de expandare;

- durata relativ lungă a procedeului;

- preţul ridicat al expandorului, necesitatea unor proceduri chirurgicale multiple;

- complicaţiile legate de introducerea subtegumentară a unui implant.

FIZIOLOGIE
Expandarea tisulară produce modificări în vascularizaţia şi activitatea celulară a tegumentelor interesate.

Creşterea microcirculaţiei produce lambouri mai rezistente la nivelul tegumentelor

expansionate, comparativ cu cele neexpansionate.

Capsula periproteică participă activ la această hipervascularizaţie.

Modificările tisulare depind de rata, volumul şi durata expandării.

Modificări histologice ale tegumentului supraiacent unui expandor:

- iniţial, epidermul se îngroaşă uşor, cu hiperplazie celulară, ocazional hiperkeratoză şi parakeratoză;

- dermul se subţiază în timpul primelor trei săptămâni, colagenul apare mai compact, iar fibrele elastice
sunt fragmentate;

- muşchiul scheletic se atrofiază sub acţiunea expandării, dar îşi conservă funcţia;

- ţesutul adipos tolerează greu expandarea, suferind o atrofie permanentă, de 30-50%, cu distrugerea
adipocitelor;

- anexele tegumentare (terminaţiile nervoase, glandele sebacee şi sudoripare, foliculii piloşi) nu prezintă
modificări morfologice semnificative.

EXPANDOAREA (PROTEZELE DE EXPANDARE)

Implanturile cele mai moderne sunt făcute dintr-un înveliş siliconat texturat, umplut prin injectare
periodică la nivelul valvei cu ser fiziologic.

Siliconul este remarcabil prin inerţia sa chimică, fizică, electrică şi biologică.

El trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe:

să fie indegradabil,

non-toxic,

non-alergic,

non-carcinogenic,

neiritant.

Un alt dispozitiv care poate fi folosit este expandorul osmotic autogonflabil cu hidrogel. O dată
implantat, absoarbe lichid din organism, pe baza gradientului osmotic relativ între implant şi ţesuturile
din jur.

Actualmente, există şi dispozitive care realizează expandarea ţesuturilor şi care joacă, în acelaşi
timp, rolul de proteză definitivă (de exemplu, implantele Becker).
TEHNICA EXPANDĂRII

Alegerea locului amplasării expandorului depinde de natura lamboului dorit. În general, se preferă
amplasarea expandorului pe un plan dur, deşi există şi excepţii de la regulă (de exemplu regiunea
cervicală, regiunea abdominală etc.).

Pe marginea defectului de acoperit trebuie să existe suficient ţesut sănătos.

Regiunile anatomice diferă în ceea ce priveşte toleranţa la expandare, aceasta scăzând în

ordinea: scalp, sân, trunchi, faţă, gât, braţ, coapsă, antebraţ şi gambă.

Alegerea formei şi a volumului expandorului influenţează suprafaţa şi direcţia de mobilizare a lamboului

obţinut. Folosirea simultană a mai multor expandoare în jurul zonei receptoare facilitează viteza şi
siguranţa procedurii.

Suprafaţa reală a excesului tisular obţinut este doar o fracţiune (aproximativ 35%) din cea
calculată teoretic. Expandorul se plasează sub ţesutul sănătos din vecinătatea defectului. În general,
diametrul bazei expandorului trebuie să fie egal cu cel al defectului, în timp ce buzunarul disecat trebuie
să fie ceva mai mare.

REGIMURI DE EXPANDARE

În funcţie de intervalul dintre două şedinţe de umplere, expandarea tegumentară poate fi:

- expandare clasică progresivă – umflare la 4-10 zile, în funcţie de regiunea în care este plasat
expandorul;

- expandare rapidă – după scheme accelerate;

- expandare continuă - deocamdată aflată în stadiu experimental;

- expandare imediată – intraoperatorie, folosită pentru defecte de până la 4 cm. Poate fi utilizată şi în
completarea expandării clasice progressive

În funcţie de intervalul dintre două şedinţe de umplere, expandarea tegumentară poate fi:

- expandare clasică progresivă – umflare la 4-10 zile, în funcţie de regiunea în care este plasat
expandorul;

- expandare rapidă – după scheme accelerate;

- expandare continuă - deocamdată aflată în stadiu experimental;

- expandare imediată – intraoperatorie, folosită pentru defecte de până la 4 cm. Poate fi utilizată şi în
completarea expandării clasice progresive.
INDICAŢII CLINICE

Alegerea judicioasă a pacienţilor permite obţinerea celor mai bune rezultate. Indicaţiile sunt
reprezentate de:

- defect tegumentar important;

- necesitatea acoperirii cu tegument cu aceleaşi caracterisitci (textură, culoare, foliculi piloşi);

- minimizarea sechelelor zonei donatoare prin sutură directă.

a) Scalp

Metoda are indicaţii în tratarea defectelor mari ale scalpului, a alopeciei de diferite etiologii, a calviţiei
masculine.

b) Faţă

Indicaţiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la nivelul sprâncenelor, regiunilor

palpebrale inferioare, peribucale şi perinazale; malformaţiile congenitale (microtie, despicăturile feţei şi
ale buzei superioare); cicatrici posttrumatice şi postcombustionale; recosntrucţia frunţii, nasului şi
urechii.

c) Gât

Cicatricile retractile de la acest nivel sau reconstrucţia etajului facial inferior beneficiază de lambouri
dezvoltate prin introducerea expandorului deasupra muşchiului platisma, pentru a evita lezarea
ramurilor facialului.

d) Trunchi

Defectele de acoperit sunt adesea întinse ca dimensiuni. Se poate practica nu doar expandarea
tegumentară, ci şi a lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fi apoi rotate sau
transferate liber (de exemplu, lambou inghinal, scapular, dorsal mare etc.).

Expandarea tisulară este cea mai folosită tehnică în reconstrucţia de sân. Procedura poate fi efectuată
fie imediat, fie tardiv (la săptămâni sau ani de la procedura primară). Expandarea se practică după
aceeaşi procedură, ţesutul creat în exces folosindu-se pentru acoperirea unei proteze definitive.
Expandorul se plasează într-un „buzunar” submuscular, sub pectoralul mare şi dinţatul anterior, care-l
acoperă total sau aproape total.

e) Membre

Expandarea se folosşte în tratamentul defectelor postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide,

retractile sau dehiscente, tatuaje), în cura malformaţiilor congenitale sau a sechelelor posttraumatice
ale mâinii, pentru a permite închiderea directă a zonei donatoare, în cazul transferurilor libere, pentru
acoperirea escarelor de decubit sau a defectelor membrelor inferioare.
f) Grefă liberă „totată grosimea dermului”

Expandarea zonei donatoare înaintea recoltării grefelor de piele „toată grosimea dermului” va creşte
impresionant dimensiunile ţesuturilor disponibile. Rata de supravieţuire a grefei expandate este egală cu
cea a grefei neexpandate.

COMPLICAŢIILE EXPANDĂRII TISULARE

Acestea pot apărea din cauza plăgii, protezei, procesului de expandare sau calităţii ţesuturilor.

Complicaţiile minore nu împiedică procesul de expandare.

Durerea diferă de la un pacient la altul, în funcţie de sensibilitatea individuală.

Seromul şi hematomul apar rareori dacă hemostaza este efectuată riguros iar drenajul este
eficient.

“Dog ear” sunt nişte protuberanţe la nivelul marginilor plăgii, din cauza alinierii imperfecte a
tranşelor de secţiune şi a diferenţelor de lungime ale acestora.

Lăţirea cicatricei este mai frecventă după o expandare tisulară insuficientă. Trebuie evitate
suturile în tensiune.

În ceea ce priveşte modificările culorii pielii expandate, aceasta poate deveni roşiatică datorită dilataţiei
venoase.

Complicaţiile psihice: pe durata procedurii unii pacienţi nu pot suporta desfigurarea temporară; din
această cauză, în tot acest timp, nu îşi mai părăsesc domiciliul.

Complicaţiile majore perturbă desfăşurarea procesului de expandare, impunând uneori întreuperea

acestuia.

Dezumflarea bruscă sau progresivă a expandorului apare din cauza unor defecte de fabricaţie.

Infecţia apare rareori. În ciuda capacităţii crescute a lambourilor expandate de a rezista la

infecţie, comparativ cu alte lambouri, prezenţa corpului străin poate favoriza apariţia acestei complicaţii.
Agenţii etiologici implicaţi frecvent sunt Stafilococul auriu, Pseudomonas, Escherichia coli.

CONTRAINDICAŢIILE EXPANDĂRII

Metoda nu poate fi aplicată în anumite circumstanţe, care ar putea-o face ineficientă sau chiar
periculoasă:

tumoră malignă neexcizată radical;

infecţie de vecinătate;
ţesut iradiat;

ţesuturi slab vascularizate;

tratament chimioterapic;

labilitate psihică.
 PATOLOGIE CRANIOFACIALA

 Malformatiile congenitale ale fetei:

• Exista peste 41 de tipuri de malformatii congenitale ale fetei, datorita unor multitudini de
defecte in dezvoltarea embriologica complexa a acestui segment anatomic

• Cu toate acestea cele mai frecvente sunt cateva, si anume fisurile labiale, palalatine sau fisurile
combinate

• In afara de acestea mai exista si alte malformatii, mai rare

• Despicaturile buzei:

– Unilaterale, bilaterale, mediane

– Complete sau incomplete

• Despicaturile palatului:

– Doar ale palatului, complete sau incomplete

– Ale palatului si ale buzei, unilaterale sau bilaterale

Incidenta: 1/750 la 1/2500;

boala multifactoriala;

principala problema pe care o pun este deficitul de ocluzie si consecutiv deficitul de alimentatie
pentru copil

 Alte diformitati:

 Craniostenozele: sunt fuziuni premature ale suturilor oaselor craniene care determina
anomalii de forma ale craniului

 Disostozele faciale din cadrul unor sindorame (Treacher- Collins, Microsomia Faciala)

 Alte defecte (oricare dintre cele peste 40 mentionate, singure sau in asociatie)

 Sindrom Treacher- Collins

 Microsomia Faciala

 Tratamentul:

• Este complex, indelungat si multidisciplinar

• Trebuie inceput cat mai devreme cu putinta

• In mod formal peste 10 saptamani, peste 10 Hb, si peste 5 Kg

• Modern aceste criterii sunt depasite, tratamentul facandu-se cat mai devreme cu putinta

 Traumatismele fetei si capului:

• Traumatismele fetei si capului sunt un taram interdisciplinar

• Particularitatile acestor traumatisme constau in faptul ca abordarea lor este de cele mai multe
ori interdiciplinara (oftalmologie, ORL, neurochirurgie, chirurgie BMF, chirurgie plastica)

• In sfera chirurgiei plastice intra in special traumatismele de la nivelul viscerocraniului precum si

cele cu defecte de parti moi

 Diagnosticarea cu precizie a leziunilor osoarse de la nivelul viscerocraniului presupune

investigatii imagistice amanuntite; radiografiile, chiar cele cu incidente speciale, nu ofera un
diagostic de certidunine decat in 5 % din cazuri.

 In cazul leziunilor osoase CAT este investigatia obligatorie, care ofera certitudine diagnostica.

• Vascularizatia bogata a fetei, precum si prezenta mucoaselor ofera posibiltatea tratarii “per
primam intentionem” a unor solutii de continuitate care in alte regiuni ale corpului ar impune
din start urgenta amanata

• De asemenea timpul de vindecare in leziunile de la nivelul fetei este scurtat, firele de sutura
putandu-se extrage la 7-10 zile, iar materialele de osteosinteza la 14-21 de zile

 Unitati estetice majore ale fetei sunt:

• fruntea,

• sprancenele,

• pleoapele sup/inf,

• nasul,

• buzele,

• mentonul,

• obrajii,

• urechile.
 Unitatile estetice ale fetei sunt acoperite de tesut cutanat cu proprietati asemanatoare
(grosime, cantitate de tesut adipos, grad de aderenta la fascia subcutanata, textura, tipul
crestere a foliculilor pilosi).

 Aceste unitati estetice pot fi divizate in subunitati.

Nasul - varful nasului,

- dorsum,
- columella,
- peretii laterali,
- triunghiurile moi,
- regiunile alare.

Fruntea - centrala
- temporala

Obrajii - infraorbital
- zigomatic
- bucal
- maseteric-parotidian (=mandibular)

• Daca intr-o zona estetica exista o pierdere importanta de tegument, se inlocuieste toata
unitatea/ subunitatea cu o grefa de piele

• O cicatrice care trece dintr-o zona estetica in alta se intrerupe cu o plastie in Z

• Nu se trateaza simultan in acelasi timp operator leziuni cicatriciale din 2 unitati estetice vecine

 Liniile Langer

 Plasarea inciziei de elecţie şi respectiv a cicatricii postoperatorii trebuie realizată întotdeuna în

aceeaşi direcţie cu liniile Langer, cu liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale
pielii (inclusiv ridurile şi liniiile de expresie de la nivelul feţei).

 Aceste linii sunt în mod normal perpendiculare pe axele lungi ale musculaturii subiacente.

 Chiar dacă liniile de expresie şi şanţurile de flexie coincid în general cu liniile de minimă
tensiune, există totuşi şi excepţii. De exemplu cutele apărute la hiperextensia policelui şi la flexia
articulaţiei metacarpofalangiene a indexului nu reprezintă linii de minimă tensiune. Un alt
exemplu este şanţul submentonier.

 Sechelele cicatriceale ale fetei:

 Evaluarea lor se face la un interval suficient de indelungat de la constituire (10-12 luni).

 Tratamentul este complex in special pentru ca fata este zona cea mai expusa privirii.

 Obtinerea unui rezultat cosmetic mai bun este aproape intotdeauna obiectivul, desi acest lucru
este dificil de realizat.

 Expandarea tisulara

 Prima etapa a reconstructiei

 A doua etapa operatorie- detasarea regiunii auriculare

 Ridicarea fasciei temporalis pentru acoperirea implantului auricular

 Recoltarea si modelarea scheletului cartilaginos

 Expander urmat de reconstructie cu cartilaj condrocostal

 Plastie cu grefa de piele

 Zone de recoltare pentru grefele de piele toată grosimea

 Grefele de piele toată grosimea

 Lambouri locale

 Lambourile locale. Vascularizatie

 Artere segmentare

 Ramuri perforante

 Vase cutanate directe

 Plexul subdermal

 Lambourile locale. Clasificare

 Vascularizatie

– intamplatoare

– axiala

 Mobilizarea tesuturilor

– rotatie

– avansare

– transpozitie
 Anatomie vasculara

 Plex Vascular Superficial

– Vascularizatia nutritiva a tegumentului

– Partea superioara a dermului reticular

 Plex Vascular Profund (Plex Subdermal)

 Artere Musculocutanate vs. Directe Cutanate

 Anatomie vasculara

 Lambouri pe vascularizatie intamplatoare

 Cele mai comune

 Bazate pe plexul subdermal

 Evolutie impredictibila

 Raport lungime:latime de 3:1 sau 4:1

 Plastii în “Z”

 Lambouri de avansare

 Lambourile de rotatie

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou dorsal nazal (glabelar)

 Lambou de avansare jugala

 Avansare V-Y/ Y-
 Lambouri V-Y

 Lambouri V-Y

 Lambourile de transpozitie

 Lambourile de transpozitie

 Lambourile de transpozitie

 Lamboul rombic

 Lambou Rombic

 Lamboul Dufourmental

 Lambou Rombic

 Lambourile de transpozitie

 Lambou bilobat

 Lambou bilobat

 Lambou bilobat

 Lambou bilobat

 Lambou bilobat

 Lambou bilobat

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Lambou frontal paramedian

 Combinatii de lambouri

 Combinatii de lambouri

 Combinatii de lambouri

 Combinatii de lambouri

 Combinatii de lambouri

 Suport structural

 Se poate recolta din sept, conca, coasta, creasta iliaca, calota craniana

 Intarirea aripilor nazale pentru a preveni colapsul dinamic

 Reconstructia grefa in L 3-5 mm uneori necesara

 Suport structural

 Conca este ideala pentru grefa de cartilaj alar si pentru prevenirea colabarii aripii nazale

 Sechele cosmetice mici dupa recoltarea de cartilaj concal harvest

 Lambouri interpolate

 Lamboul paramedian frontal

 Lambou Nazogenian

 Poate fi Axial sau pe vascularizatie intamplatoare.

 Artera este situata relativ profund si lambourile nasolabiale in reconstructia faciala sunt de
obicei pe vascularizatie intamplatoare ( de fapt perforante directe ale a. angulare

 Lambou nazogenian

 Pedicul inferior

 Lambou nazogenian

 Pedicul inferior

 Lambou nazogenian

 Pedicul inferior

 Lambou nazogenian
 Pedicul inferior

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Pedicul superior

 Lambou nazogenian

 Pedicul superior

 Lambou nazogenian

 Pedicul superior

 Lambou nazogenian

 Lambou nazogenian

 Lambouri nazogeniene

• lamboul bilobat: defecte mici la niv vf nasului si a dorsumului

• Lamboul insular de avansare pediculat: defecte la niv teg alare

 Evidare ganglionara

 Lambouri pediculate

 Lamboul pediculat m. pectoral mare

 Lamboul pediculat m. pectoral mare

 Lamboul pediculat m. pectoral mare

 Replantari microchirurgicale

 Replantare auriculara

 Transferuri libere microchirurgicale

 Transferuri libere microchirurgicale

 Lamboul radial

 Lamboul antebrahial

 Transferuri libere microchirurgicale

 Lamboul latissimus dorsi

 Traumatism facial – arsura de contact

 Carcinom spinocelular frontoparietal

 Defect postexcizional

 Lambou Latissimus dorsi

 Aspect la 3 luni

 Transferuri libere microchirurgicale

 Lamboul drept abdominal

 Transferuri libere microchirurgicale

 Lamboul fibular

 Fibular free flap

 Transferuri libere microchirurgicale

 Lamboul anterolateral de coapsa

 Transferuri libere microchirurgicale

 Reconstructia microneurovasculara in reanimarea faciala

RECONSTRUCTIA MICRONEUROVASCULARA IN REANIMAREA FACIALA

Cand n. facial de partea afectata nu este disponibil metoda cross-face combinata cu transferul
liber muscular microneurovascularizat ramane cea mai buna alegere

Operatia presupune 2 etape operatorii la un interval de 10-12 luni

 TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE EXTREMITATILOR

DEFINITIE

Reprezinta entitati clinico-evolutive grave, cu elemente definitorii precise – etiopatologice, clinice si

terapeutice.

Presupun lezarea a doua sau mai multe elemente anatomice diferite.

POLITRAUMATISM = asocierea a doua sau mai multe modalitati de reactie a organismului.

TRAUMATISME ETAJATE = PLURIFOCALE = aceeasi structura anatomica este lezata la mai multe nivele.

TRAUMATISM COMPLICAT = isi schimba caracterul in timpul evolutiei.

ETIOLOGIE

 Accidente rutiere
 Accidente de munca
 Electrocutii
 Plagi muscate
 Plagi impuscate
 Caderi de la inaltime, etc

FORME CLINICE

I. Leziuni prin compresie (strivire):

- simple – mana tamponata, eclatata, lata

- complexe – mana calandrata; asocierea compresiei cu efectele agravante ale temperaturii inalte

II. Avulsiile:

- simple – numai tegumentare

- complexe – leziuni de parti moi +/- leziuni vasculonervoase sau osteoarticulare

III. Amputatii prin torsiune, smulgere sau strivire la diverse nivele

IV. Altele:

- plagi muscate

- plagi impuscate

- electrocutii
CARACTERISTICI DEFINITORII

 Traumatisme cu etiologie complexa, reprezentata de insumarea mai multor factori – strivire,

avulsie, torsiune
 Leziuni multiple, cu caracter asociat, atat la nivelul focarului lezional (leziuni directe), cat si la
distanta de acesta (leziuni indirecte)
 Asocierea obligatorie a leziunilor vasculare indiferent de mecanism
 Diagnostic precoce de multe ori dificil – leziuni mascate la prima vedere
 Tablou clinic polimorf si heterogen
 Traumatisme cu caracter evolutiv grav

MANIFESTARI CLINICE

I. TEGUMENTUL:

 In general este afectat.

 Maxim lezata este zona de impact – plagi intinse si profunde.

 Gradul de afectare tegumentara - direct proportional cu tipul si intensitatea traumatismului.

 Tegumentele pot fi intens poluate, impregnate cu corpi straini, pulberi.

 Distrugerea conexiunilor vasculare tegumentare pe arii extinse produce decolari tegumentare,

care, in functie de particularitatile anatomice regionale, pot fi adesea dublate de tesut celular
subcutanat, groase, cu pediculi largi, cu aparenta de viabilitate.

 Decolarile tegumentare pot depasi cu mult regiunea direct implicata in traumatism, realizand
adevarate denudari.

 Afectarea tegumentara nu este obligatorie, insa absenta solutiei de continuitate la nivel

tegumentar mascheaza deseori caracterul grav al traumatismului.

II. LEZIUNILE MUSCULO-TENDINOASE:

 Masele musculare profunde, in contact cu osul, sunt mai grav afectate decat cele superficiale.

 La nivelul zonei de impact sunt prezente striviri, triturari, eclatari musculare.

 La distanta apar smulgeri ale maselor musculare de la nivelul insertiilor.

 In ansamblu, masa musculara este dezorganizata de catre hematoame profunde disecante si

ischemiata prin compresiunea exercitata intr-un spatiu inextensibil de catre edem sau
hematom.

 Chiar si in masele musculare aparent indemne sunt prezente numeroase focare de infarctizare.
  Integritatea fasciei nu denota absenta leziunilor musculare.

 Prezenta factorilor patogeni locali favorizeaza suprainfectia cu anaerobi – Clostridii.

 Tendoanele pot fi smulse de la nivelul jonctiunilor musculare sau insertiilor osoase, pot fi
dilacerate sau denudate de paratenon.

III. LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE:

 Vasele mici sunt constant afectate.

 Alte leziuni vasculo-nervoase:

- elongatii

- sectiuni

- rupturi

- smulgeri

- defecte de substanta

– contuzii grave cu intreruperi pur functionale in prezenta aparentei continuitati macroscopice.

 Aceste leziuni reprezinta factori de agravare a prognosticului functional.

IV. LEZIUNILE OSTEO-ARTICULARE:

LEZIUNILE ARTICULARE:

 Aspecte si gravitati diferite.

 Deschiderea articulatiei prin ruperea sau desirarea elememtelor capsulo-ligamentare.

 Fracturi grave intraarticulare cu distrugerea invelisului cartilaginos de la nivelul suprafetelor

osoase.

CLASIFICAREA GUSTILO-ANDERSON

V. STAREA GENERALA:

 Afectata direct de gravitatea leziunilor locale.

 Majoritatea sunt in soc – traumatic, hemoragic.

 Evolutia este imprevizibila si grava si depinde de corectitudinea si precocitatea tratamentului.

PRINCIPII TERAPEUTICE
  Tratament general
 Tratament chirurgical local
 Principiul urgentei amanate
 Tratamentul reparator secundar

TRATAMENTUL GENERAL

 Reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica

 Temporizarea interventiei chirurgicale pana in momentul in care starea generala permite
efectuarea ei
 Seroprofilaxia antitetanica
 Antiagregante, anticoagulante
 Antibioterapia profilactica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Se efectueaza in urgenta
 Minim 2 timpi operatori
 Anestezie generala
 Principiul urgentei amanate

TIMPUL I

 Rezolvarea problemelor circulatorii si asigurarea oxigenarii

 Umplerea patului vascular cu sange – transfuzii
 Refecerea continuitatii axelor arterio-venoase – arteriorafii si venorafii primare sau cu grefoane
 Incizii de decompresiune pentru a impiedica tulburarile circulatorii de intoarcere si a preveni
complicatiile ischemice si septice
 Fasciotomii si fasciectomii

TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA

 Fara banda hemostatica

 Spalari repetate cu apa oxigenata si ser fiziologic
 Indepartarea corpilor straini si cheagurilor
 Excizia tesuturilor devitalizate
 Hemostaza minutioasa
 Reaplicarea lambourilor tegumentare avulsionate dupa prelucrarea lor ca grefa PLD
 Explorarea dupa fasciotomie a maselor musculare, magistralelor vasculare, nervilor si bilantul
lezional.

REFACEREA CONTINUITATII OSOASE

 Se poate face in prezenta unor parti moi de calitate si a unui invelis cutanat bun
  Fracturile vor fi reduse, asigurandu-se contentia acestora cu cat mai putin material strain in
focar si cat mai atraumatic – fixatoare externe, tije centromedulare.

TIMPUL II

 La 24-72 de ore
 Reexcizii daca este cazul
 Refacerea invelisului tegumentar
 Acoperirea integrala a defectelor
 Metode: sutura, grefe de piele, lambouri locale sau la distanta, transfer liber
 Refacere tendinoasa si nervoasa
 Drenaj aspirativ activ obligatoriu

PROCEDURI REPARATORII SECUNDARE

 Grefoane osoase
 Osteotomii de corectie
 Reconstructie articulara
 Grefe de nervi
 Reconstructie senzoriala
 Transferuri tendinoase
 Transferuri musculare functionale
 Reconstructia partilor moi
 Transfer de haluce
 Tenolize
 Capsulotomii
 Relaxarea contracturilor

COMPLICATII

 Debridare insuficienta – infectii grave de parti moi, amputatii, sepsis generalizat, exitus
 Tromboza vaselor reparate
 Infectii ale tesuturilor moi
 Osteomielite
 Osteite cronice
 Cicatrici hipertrofice
 Artroze
 Aderente tendinoase
 Nevroame
 Ulceratii cronice ale partilor moi

AMPUTATIA
DISTRUGEREA IREPARABILA A AXELOR VASCULARE

 Traumatisme asociate
 Leziuni supraetajate
 Fracturi cu defecte osoase impresionante
 Distructii tisulare masive
 Sindrom de reperfuzie
 Membru inferior
 Imposibilitatea asigurarii functiei segmentului respectiv in ciuda efortului reparator
 Nu exista nici un scor de severitate lezionala ca ghid in cazul traumatismelor grave ale
membrului superior!

TRATAMENTUL POSTOPERATOR

 Masuri generale si locale

 Imobilizarea si elevarea extremitatii
 Antibioterapie
 Anticoagulante
 Preventia complicatiilor sau tratarea lor
 Wrist Replantations
 Foot replantation
 ARSURI SI DEGERATURI

DEFINITIE:

Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra
organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o
multitudine de afectari sistemice.

ETIOLOGIE:

ARSURI TERMICE

 Lichid fierbinte, vapori fierbinti

 Flacara/explozie
 Contact/abraziune
 ARSURI ELECTRICE
 Electrocutii
 Arsuri prin flama electrica
 ARSURI CHIMICE
 IRADIERI (ARSURI RADICE)
 Arsurile cailor aeriene
 Plaga arsa:
 Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala

Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:

 SUPRAFATA
 PROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA: Se evalueaza prin 2 metode:

 Regula cifrei 9:
 Capul si gatul: 9 %
 Fiecare membru superior 9 %
 Torace si abdomen anteior 18 %
 Torace si abdomen posterior 18 %
 Fiecare membru inferior 18 %
 Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:

Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

PROFUNZIMEA ARSURII

1
Invelisul tegumentar are 3 straturi:

EPIDERMUL

DERMUL

HIPODERMUL

Arsura de gradul I (I)

Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficial

Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala.

Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.

Tratament local

Arsura de gradul IIa (II)

 Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala.

 Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este
mai intensa. Apare flictena cu continut clar.
 Flictene cu continut clar
 Eritem si edem peri si sublezional
 Durere intensa
 Evolutie in cazul unui tratament corect cu vindecare necicatriceala cu restitutio ad integrum
 Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda
 Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa
 Toaleta locala cu Betadin
 Evacuarea flictenei
 Rapel ATPA
 Refacerea pansamentului si reevlauare la 24-28 ore
 Vindecare in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)

 Leziunea de necroza ajunge in derm

 Cu toate acestea partile profunde ale papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare
raman viabile
 Vindecarea este cicatriceala
 Evolutia arsurii de gradul IIb se face in doua etape:
 DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil
 EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase precum si din marginile
plagii

2
  Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ,
insa cicatriceala
 Tratamentul initial vizeaza:
 accelerarea detersiei aplicarea de Sufadiazina argentica – Dermazin
 apoi asistarea epitelizarii
 Vindecarea se poate obtine dupa un interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si
din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)

 Leziunea de necroza cuprinde epidermul si toate resursele epiteliale ale dermului (glandele
sudoripare si foliculii pilosi).
 Vindecarea este intens cicatriceala.
 Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin
alunecarea celulelor.
 Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape:
 DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil.
 GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase
de neoformatie. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante
la nivelul dermului – nu exista faza de epitelizare.
 Epitelizarea din marginile plagii este uneori posibila
 Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila uneori. In cazul in care
detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul.
 Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)
 Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar.
 Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si expandata).
 Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.

PROGNOSTIC:

 Scorul ABSI (Abbreviated Burn Severity Index):

◦ Sex: F1, M0

◦ Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-80=4; 5

◦ Arsuri ale cailor respiratorii =1

◦ Arsuri III = 1

◦ Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

◦ La scorul de 5-6 apar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11

supravietuirea este exceptionala

3
PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI:

 Perioada de urgenta: 3-5 zile de la accident; riscul de soc, dezechilibre majore care trebuie
corectate

 Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste
obtinerea acoperirii tegumentare

 Peioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv

acceptabil.

Boala arsului
(Reactiile Sistemice Postarsura)

Initial exista un soc postarsura determinat in principal de hipovolemie

Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etc

Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului apare MSOF,
ca o etapa evolutiva nefasta

 In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila.

 Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze.
Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator. Aparitia MSOF indica un prognostic
sumbru la bolnavul ars.

 Foarte importanta este NUTRITIA

REANIMAREA ELECTROLITICA

Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichide

Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele . Pe de alta parte, in zona celulara cu metabolismul
perturbat situata langa zona arsa se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un
important volum de lichide

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor

Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.

Exista numeroase formule din care amintim:

Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA

Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SA

Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de specialitate intotdeauna:

4
  Arsurile cu scor ABSI peste 6
 Arsurile la gravide
 Arsurile la copii si varstnici
 Arsurile mainilor si fetei
 Arsurile prin explozie
 Electrocutiile/arsurile prin flama electrica
 Arsurile chimice
 Arsurile circulare ale membrelor

Sechelele postcombustionale

 Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul arsurilor mai profunde de gradul IIb

 Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III
tratamentul prin excizie grefare precoce.

 De asemenea zonele grefate in cazul copiilor devin insuficiente in timpul cresterii.

In cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in
pozitie functionala, fizioterapie, mobilizare.

In cazul in care aceste procedee sunt neglijate retractia cicatriceala poate apare in cateva zile.

Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele

posibile.

Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:

Sutura directa

Redistribuirea tesutului prin plasii in “Z”

Grefarea defectului restant

Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau la distanta

Acoperirea cu lambouri locale obtinute prin expandare tisulara.

Arsura termica

Este cea mai frecventa arsura, fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul.

Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot
o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Arsura chimica

5
Leziunea la nivelul tesuturilor se produce prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si
prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturile

Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa
fi fost indepartat

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu
apa din abundenta, daca acest lucru este posibil.

De obicei arsurile chimice sunt profunde, si necesita intotdeauna ingrijire de specialitate.

Electrocutiile:

 Presupun pasajul curentului electric prin corpul uman

 Electrocutatul este un politraumatizat.

 Timp de 24-72 de ore poate apare, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave
de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu
maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si
pentru a opri degradarea tisulara.

Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru divese procedee de acoperire a
defectelor restante.

DEGERATURILE

6
6.

Degeraturile
Prof. Dr. Ioan Lascar, Prof. Dr. Dan Enescu

Definiţii

Degeraturile reprezintă leziunile tiusulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (sub
+20C) implicând formarea de cristale de gheaţă în interiorul ţesuturilor 1-10.
Leziunea de piciorul de “tranşee” apare ca urmare a piciorului ud la temperaturi apropiate de
cele de îngheţ, fără a se produce însă cristale de gheaţă.

Clasificare
- Degerături de gradul I (superficiale) – caracterizate prin apariţia unei zone palide înconjurate de
eritem, edem, deficit senzitiv. În general nu se produc necroze tegumentare
- Degerături de gradul II (toată grosimea pielii) – caracterizate prin eritem, edem si formare de
flictene cu conţinut clar sau lăptos în primele 24 de ore
- Degerături de gradul III (toată grosimea pielii şi ţesut subcutanat) – caracterizate prin prezenţa
flictenelor cu conţinut hemoragic care evoluează către escară;
- Degerături de gradul IV – caracterizate prin distrucţii pe toată grosimea tegumentului si
afectând structuri profunde – muşchi, tendoane, os.

Fiziopatologie
Sunt descrise 3 mecanisme de producere a degerăturilor10: direct, vascular şi inflamator.
Expunerea la frig determină o leziune directă celulară prin formarea de cristale de gheaţă, iniţial
în lichidul extracelular, iar ulterior şi intracelular. Aceste cristale distrug membrana celulară si datorită
gradientului osmotic ce determină deshidratare, dezechilibre electrolitice şi metabolice celulare.
Ulterior se produc denaturări ireversibile ale lipidelor şi proteinelor intracelulare. Dacă aceste procese
nu sunt stopate se produce moartea celulară.
O altă consecinţă a expunerii la frig este reprezentată de reacţia vasculară. Pe de o parte,
datorită leziunilor endoteliale directe este favorizată formarea trombilor şi compromiterea consecutivă
a fluxului sanguin. Leziunile microvasculare determină o reacţie inflamatorie cu descărcare de citokine,
radicali liberi, leucocite, etc, ce intensifică leziunile tisulare. Pe de altă parte, datorită stimularii
receptorilor de temperatură (pentru rece) se produce o stimulare simpatică reactivă ce determină
vasoconstricţie cu hipoxie tisulară, acidoză şi stază tisulară.
Severitatea leziunilor si consecutiv, prognosticul lor sunt legate în primul rând gradul de
penetrare tisulară a frigului şi de durata expunerii. La aceşti factori se adaugă şi alţii care favorizează
pierderea de căldură: imobilizarea, hiperventilaţia, îmbrăcăminte inadecvată, umezeală, contactul cu
suprafeţe metalice, expunere la vânt puternic. Incălzirea rapida a zonelor degerate produce leziuni chiar
mai extinse decît cele iniţiale.
Existenţa unor arteriopatii periferice preexistente, fumatul, coexistenţa unor alte leziuni, starea
de ebrietate pot să favorizeze apariţia şi extensia degerăturilor.
Reîncălzirea ţesuturilor degerate determină mărirea volumului celular, agregare eritrocitară si
trombocitară, distructii ale celulelor endoteliale, troboză, edem, creşterea presiunii in compartiment,
ischemie localizată si necroză11.

Diagnostic
Pacienţii pot acuza simptome legate de traumatizarea anumitor segmente – senzaţie de rece,
parestezii, hipoestezii, pierderea funcţionalităţii, durere intensă la reîncălzire.
Tabloul clinic mai poate cuprinde hiperhidroză, dureri articulare, paloare sau cianoza, gangrenă.
Flictenele cu conţinut clar indică leziui mai superficiale. Flictenele hemoragice indică leziuni
profunde, ale plexului subdermal. Tegumentul tare, cartonat indică leziuni toată grosimea.

Analizele de laborator pot fi utile in evidenţierea complicaţiilor sistemice întârziate (sepsis).

Frecvent întâlnite sunt hemoconcentraţia si funcţia hepatică inhibată.
Scintigrafia12 cu Tc-99m este o metodă sensibilă si specifică pentru evaluarea dinamică a
distructiei tisulare.
Radiologia poate confirma suspiciuni de fracturi, luxaţii, complicaţii ulterioare (osteomielita),
dar este rar folosită in evaluarea iniţială14.
Arteriografia are valoare limitată întrucât evidenţiază vasele cu calibru mare si nu
microvascularizaţia.

Tratament
Scopul tratamentului este să reîncălzească leziunea cât mai rapid, să asigure analgezie în timpul
reperfuziei, să reducă leziunile de reperfuzie, să prevină complicaţiile degerăturilor şi să scadă
sechelele pe termen lung13,14.
Tratamentul pacientului cu degerături începe prin asigurarea funcţiilor vitale15. Se corectează
eventuala hipotermie sistemică. Pacientul este extras din zona de frig; i se înlătură eventualele haine
ude sau constrictive şi se înlocuiesc cu haine uscate şi largi11. Pacientul se înveleşte cu pături sau
dispozitive speciale de încălzire şi i se administreaza oral lichide calde.
Reîncălzirea segmentelor afectate se realizează cu baie de apă caldă de 40-44°C timp de 20 de
minute până la 1 or[, dacă nu există riscul reîngheţării. Se evită masarea zonelor afectate (în nici un caz
cu zapadă). Este încurajată mişcarea activă uşoară a zonelor afectate în timpul reîincălzirii14. Cea mai
frecventă greşeală terapeutică este oprirea prematură a reîncălzirii din necomplianţă odată cu apariţia
durerii de reperfuzie. Tratamentul antialgic este indicat in timpul reîncălzirii si ulterior.
Odată reîncălzit segmentul degerat, se iau masuri de prevenire a reîngheţării; se poziţionează
procliv si se imobilizează cu atele. Este pansat de 2-4 ori pe zi cu pansamente sterile neaderente14. Sunt
utile preparatele cu antiinflamatoare.
Flictenele cu conţinut clar sunt aspirate deoarece conţin cantităţi mari de mediatori inflamatori.
Flictenele cu conţinut hemoragic nu se debridează pentru a minimiza trauma ţesuturilor profunde.
Eventualele fracturi sau luxaţii sunt tratate conservator iniţial.
 Se poate modula efectul sistemului nervos vegetativ simpatic prin administrare de alfa blocant
(rezerpina). Se obţine un răspuns mai eficient antialgic si de reducere a edemului decât prin
simpatectomia chirurgicală.
Tratamentul pacientului cu degerături trebuie sa cuprindă profilaxie antitetanica17.
Se instituie antibioticoterapie profilactică sistemică pentru câteva zile.
Extremităţile sunt pansate lejer, se aplică o imobilizare pe atela gipsată şi sunt menţinute în
poziţie proclivă.
Se recomandă fizioterapie şi hidroterapie zilnică.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical iniţial are indicaţii restrânse doar la debridarea flictenelor, precum şi
pentru scăderea presiunii în compartiment (fasciotomii), rareori fiind necesare amputaţii precoce18.
Escarotomia este indicată în cazul în care escara limitează circulaţia membrului sau motilitatea.
În absenţa evaluării scintigrafice, amputaţia trebuie amânată cât de mult posibil19, pe parcursul
timpului (1-3-6 luni – interval pentru stabilirea viabilităţii tisulare) zonele afectate vindecându-se sau
delimitându-se fără intervenţii chirurgicale. Este foarte dificilă stabilirea viabilităţii tisulare20.
Amputaţia precoce este indicată în caz de lichefiere, gangrenă umedă sau infecţie in zona degerată19.
Simpatectomia chirurgicală poate fi utilă.
Pe termen lung se pot practica următoarele intervenţii chirurgicale în cazul degerăturilor:
amputaţii ale ţesuturilor neviabile bine demarcate, acoperirea cu grefe de piele sau lambouri locale sau
transferate liber (fig 1), reconstrucţii de nas, urechi, degete.
Tratamentul degeraturilor este multidisciplinar, echipa terapeutică fiind alcătuită din medic
specialist in medicina de urgenţă care realizează stabilizarea pacientului; terapeut intensiv, chirurg
plastician; fiziokinetoterapeut; psihiatru11.
După externare pacienţii sunt incurajaţi sa urmeze un program de recuperare; sunt informaţi ca
zonele lezate vor fi mai susceptibile la leziuni prin căldura sau frig în viitor. Fumatul este interzis
pacienţilor cu degeraturi întrucât determina vasoconstricţie.

Complicaţii
Infecţia este prezentă la aproximativ 1/3 din pacienţi si este cauzată de Staphylococcus aureus,
streptococ betahemolitic si bacili gram negativ. Se caracterizează prin durere intensă, hiperemie, febră,
eliminare de secreţii purulente.
Alte complicaţii pot fi: pierdere tisulară si gangrenă; septicemie; limfedem; sindrom de
compartiment; leziuni ireversibile ale cartilajului de creştere la copii cu deformări de creştere; distrofie
simpatică reflexă; sensibiltate termică modificată; hiperestezie; hiperhidroză; carcinom spinocelular11.
Un prognostic favorabil poate fi indicat de: leziune superficială; sensibilitate precoce; aspect
normal al tegumentului după reîncălzire; prezenţa flictenelor cu conţinut clar faţă de cele cu conţinut
hemoragic.
Un prognostic rezervat este indicat de: abstenţa edemului, flictene cu conţinut hemoragic;
cianoza şi anestezie persistente după reîncalzire.
 Fig 1. Acoperire defect de parţi moi şi osoase la nivelul ambelor picioare după amputaţii
postdegerături cu două lambouri fasciocutanate antebrahioradiale transferate liber microchirurgical

Bibliografie
1. DeGroot D.W., Castellani J.W., Williams J.O., Amroso P.J: Epidemiology of U.S. Army Cold
Weather Injuries, 1980-1999. Aviat. Space Environ. Med. 2003 May;74(5):564-70
2. Ervasti O., Juopperi K., Kettunen P. : The Occurrence of Frostbite and Its Risk Factors in
Young Men. Int. J. Circumpolar Health 2004 Mar;63(1):71-80
3. Hashmi M.A., Rashid M., Haleem A.: Frostbite: epidemiology at high altitude in the
Karakoram mountains. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998 Mar;80(2):91-5
4. Hassi J., Makinen T.M.: Frostbite: occurrence, risk factors and consequences. Int. J.
Circumpolar Health 2000 Apr.:59(2):92-8
5. Juopperi K., Hassi J., Ervasti O.: Incidence of frostbite and ambient temperature in Finland,
1986-1995. A national study based on hospital admissions. Int. J. Circumpolar Health 2002
Nov.:61(4):352-62
6. Kupper T, Steffgen J., Jansing P.: Cold exposure during helicopter rescue operations in the
Western Alps. Ann. Occup. Hyg. 2003 Jan.;47(1):7-16
7. Schissel D.J., Barney D.L., Keller R.: Cold weather injuries in an artic environment . Mil. Med.
1998 Aug;163(8):568-71
8. Urschel J.D.: Frostbite: predisposing factors and predictors of poor outcome. J. Trauma 1990
Mar;30(3):340-2
9. Valnicek S.M., Chasmar L.R., Clapson J.B.: Frostbite in the prairies: a 12-year review. Plast.
Reconst. Surg. 1993 Sep;92(4):633-41
10. Bunyan AR, Mathur BS: Medium thickness plantar skin graft for the management of digital and
palmar flexion contractures. Burns 26:575-580, 2000.
11. Heggers J.P., Robson M.C., Manavalen K.: Experimental and clinical observations on frostbite.
Ann. Emerg. Med. 1987 Sep.;16(9):1056-62
12. Reamy B.V.: Frostbite: review and current concepts. J. Am. Board Fam. Pract. 1998 Jan-
Feb;11(1):34-40
13. Bhatnagar A., Sarker B., Sawroop K. :Diagnosis, characterization and evaluation of treatment
response of frostbite using pertechnetate scintigraphy: a prospective study. Eur. J. Nucl. Med.
Mol. Imaging 2002 Feb.;29(2):170-5
14. Britt L.D., Dascombe W.H., Rodriguez A. : New horizons in management of hypothermia and
frostbite injury. Surg. Clin. North Am. 1991 Apr.;71(2):345-70
15. McCauley R.L., Smith D.J., Robson M.C.: Frostbite and Other Cold-induced Injuries. In:
Auerbach PS, Wilderness Medicine 3rd ed. St Louis: Mosby;1995:129-145
16. Hamlet M.P.: Prevention and treatment of cold injury. Int. J. Circumpolar Health 2000 Apr.;
59(2):108-13
17. Kanzenbach T.L., Dexter W.: Cold Injuries. Protecting your patients from the dangers of
hypothermia and frostbite. Postgrad. Med. 1999 Jan.:105(1):72-8
18. Chan T.Y., Smedley F.H.: Tetanus complicating frostbite. Injury 1990 Jul.;21(4):245
19. Mills W.J. Jr.: Summary of treatment of the cold injured patient: frostbite. 1983. Alaska Med
1993 Jan-Mar;35(1):61-6
20. Vogel J.E., Dellon A.L.: Frostbite injuries of the hand. Clin. Plast. Surg. 1989 Jul; 16(3):565-76
21. Petrone P., Kuncir E.J., Asensio J.A.: Surgical management and strategies in the treatment of
hypothermia and cold injury. Emerg. Med. Clin. North Am. 2003 Nov.;21(4):1165-78
22. Pulla R.J., Pickard L.J., Carnett T.S.: Frostbite: an overview with case presentations. J. Foot
Ankle Surg. 1994 Jan.-Feb.;33(1):53-63
23. Mehta R.C., Wilson M.A.: Frostbite injury: prediction of tissue viability with triple-phase bone
scanning. Radiology 1989 Feb.;170(2):511-4
 Cicatrizarea

Vindecarea si cicatrizarea

Vindecarea este un proces biologic nespecific, reminiscenţă ancestrală, genetic transmisă, a funcţiei de
regenerare.

Agentul etiologic poate imprima anumite particularităţi de evoluţie reacţiei de apărare şi vindecării, iar
fenomenul de inflamatie poate avea caracter acut, subacut sau cronic

Datele moderne arată că procesele de anabolism şi reparare se declanşează imediat după lezare, odată
cu inflamaţia cu care evoluează concomitent.

Fazele cicatrizării

 Faza de inflamaţie
 Faza celulară
 Faza precolagenică
 Faza colagenică :faza colagenică tânără ; faza colgenică tardivă
 Faza de maturare

Faza de inflamaţie

În proces de apărare (inflamaţie) şi procesul paralel de reparare (cicatrizare) un rol important îl au

kininele cu acţiune asemănătoare cu cea a bradikininelor. Bradikininele iau naştere prin liza extracelulară
(datorită proteazelor lizozomale) a materialelor proteice apărute sau migrate în plagă.

Pe măsură ce acţionează lipazele şi esterazele lizozomale, dar mai ales perixidazele cielice, se poate face
digestia fosfolipidelor membranare şi organitelor din celulele moarte, şi/sau a grăsimii libere locale, şi
apar prostaglandinele, mediatori de ordinul II și reglatori chimici ai debutului reacţei de apărare şi
reparare.

Clinic fenomenele vasculare se manifesta prin tripla reacţie LEWIS: cocarda de paloare centrală (5
hidroxi-triptamina, catecolamina triptofanului), înconjurată de hiperemie şi edem (histaminică) şi apoi
hiperemia fără inflamaţie (reflex Langley).

Faza celulară

Vasodilataţia masivă şi prelungită însoţită de permeabilizare, aduce un mare aport de celule sanguine şi
determină dispersarea lor extravasculară, intercelulară, prin fenomene de diapedeză.

Celulele locale şi celulele de origine sanguină prin fenomene de diapedeză migrează selectiv.
Granulocitele neutrofile (specializate în microfagie şi foarte eficace în această perioada), antigeni solubili
şi micromoleculari, anticorpi serici şi complement sanguin, capabili să fixeze şi să neutralizeze antigenii
locali sint primele care migreaza. Apoi se deplaseaza monocitele sanguine capabile de macrofagie, şi, în
ultimul rind contigentele specializate ale reparării formate din granulocitele eozinofile şi bazofile cu rol
de fibrinoliză şi "reanimarea vasculară a regiunii"

Faza PREcolgenică

În procesul inflamator-reparator vasele populează marginile plăgii cu granulaţii sub formă de muguri
care crescând în structuri succesive fac să se umple plaga şi lipsa de continuitate să dispară .

Mugurele granular este elementul fundamental al reparării tisulare. Acesta conţine un vas de tip
embrionar şi un capison reactiv cu celulă mezenchimală tânără şi este rezultatul ubicuitar al acţiunii
kininelor. Vasul său axial este de tip sinusoidal, embrionar.

Colagenoliza extracelulară este bine exprimată ca efect al colagenazelor şi al pseudocolagenazelor de tip

catepsina, eliberate de macrofage.

Faza colgenică

Faza colagenică tânără caracterizată prin producţie accelerată şi abundentă de monomeri

glicozoaminoglicanici şi colagenici secretaţi extracelular de către fibroblaştii de neoformaţie. În această
fază încep să se formeze din protofibrile, primele fibrile de colagen şi colastromină, pe care se vor
structura, împreună cu glicozoaminoglicanii, fasciculele de fibrile care nu şi-au căpătat rezistenţa tensilă

Faza colgenică tardivă este faza reabilitării forţei tensile prin apariţia legăturilor de "cross-linkage" şi
deci a structurilor secundare şi terţiare de fineţe, ale colagenului ca şi maturarea clinică şi funcţională a
proteinoglicanilor structuraţi ca compuşi glucuronici spre polul vascular şi cei condroitin sulfurici către
celule. Motorul acestor acţiuni sunt contingentele de limfocite T killer şi helper, şi au ca manifestare
clinică procesele propriu-zise şi congestive din cicatrice.

Maturarea cicatricii

Este ansamblul de fenomene care conduc finalmente la pauperizare celulară şi la îmbogăţirea cu colagen
matur, intens polimerizat, intens mineralizat şi puţin hidratat. Multe luni de zile, uneori ani, cicatricea
pierde celuaritatea şi se îmbogăteşte în fibre, substanţă fundamentală şi minerale, deshidratându-se. Ea
se retractă dincolo de intenţiile programării originale, această retracţie fiind răspunsul la tracţiunile
locomotorii sau statice în direcţia aplicării acestora asupra regiunii. Apar astfel cicatricile retractile, care
pot fi mutilante prin efect morfogenetic. Când fenomenele celulare continuă să se menţină foarte active,
cvasiabsenta vasculară în regiunile respective nu suportă fenomenul şi apar cicatricile ulcerate.

Cronologia reparaţiei tisulare

Ora 1-4

Sângerare în ţesuturile dilacerate şi coagulare cu formarea hematomului primar umple defectul

Tromboză intravasculară, combinată cu închiderea vaselor lezate

Acidoză primară, intricată intim cu procesele de depolimerizare şi fragmentare a substanţei
fundamentale colageno-proteoglicanice şi cu perturbarea echilibrelor hidro-electrolitice locale.

Contracţia vaselor şi disoluţia reţelei capilare din aria lezională, cu augmentarea consecutivă a spaţiului
III şi instalarea stazei şi hipoxiei în zona afectată.

Exsudarea intensă la acest nivel şi „magma” de produşi litici activează celulele imune şi reparatoare
rezidente şi recrutează chemotaxic din torentul sanguin primele contingente de polimorfonucleare şi
monocite, cu lansarea imediată a proceselor de fagocitoză, cu degranularea mastocitelor şi eliberarea de
substanţe vasoactive (heparină, histamină, serotonină etc) şi, respectiv, „inundarea” brutală a spaţiului
extracelular cu enzime litice lizozomale din celulele histiogene şi hematogene.

Iniţierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanţei fundamentale simultan
cu creşterea aportului de oxigen în aria lezată.

Cronologia reparaţiei tisulare

Ora 4-12

Continuarea şi amplificarea procesului de vasodilataţie şi hiperpermeabilizare capilară, până la nivelul

comunicării directe, nereglate între lumenul vascular şi spaţiul interstiţial şi, practic, invadarea acestuia
cu sânge integral - procese soldate cu creşterea hematomului local.

Apare şi se intensifică acidoza secundară, fenomen care optimizează acţiunea hidrolazelor acide,
stimulează activitatea peptidazică nespecifică, rezultând produşi de liză proteică (aminoacizi şi
polipeptide) cu rol chemoatractant şi mediatori ai inflamaţiei de tip kininic.

Catabolismul din spaţiul plăgii devine global la nivel extracelular şi parţial, în raport cu agresiunea, la
nivelul populaţiei celulare.

Cronologia reparaţiei tisulare

Ora 12-36

Continuă procesul catabolic de „asanare” al ariei lezate, concomitent cu amorsarea proceselor anabolice
reparatorii, respectiv proliferarea celulelor rezidente supravieţuitoare şi a celor recrutate de novo de la
nivel sanguin (pe linie limfocitară, fibroblastică şi endotelială).

Pe fondul proliferărilor endoteliocitelor şi pericitelor apar primii muguri vasculari de neoformaţie.

Ora 48-72

Începe formarea membranelor bazale vasculare şi debutează procesele de recanalizare, respectiv

anastomozare la nivelul arborelui capilar de neoformaţie.

Consecutiv se ameliorează irigaţia sanguină a ariei de inflamaţie post-lezională, cu creşterea aportului de

O2, creşterea pH-ului şi amplificarea proceselor anabolice.
Cronologia reparaţiei tisulare

Ziua 3-4

Creşte sinteza fibrilară, de colagen, creşte concentrarea substanţei interstiţiale.

Este depăşit momentul de maximă multiplicare al celulelor fagocitare granulocitare în favoarea

proliferării fibroblastice, se accelerează migrarea epiteliului concomitent cu formarea de membrană
bazală sub epidermul în creştere.

Capilarizarea în spaţiul plăgii creşte.

Ziua 4-6

Continuă epitelializarea în aria plăgii (sub crustă, cu liza progresivă a acesteia).

Conţinutul celular al ţesutului granular de reparaţie creşte, devine majoritar fibroblastic, marcă a
predominanţei proceselor anabolic-reconstructive din această perioadă.

Cronologia reparaţiei tisulare

Ziua 6-10

Scade conţinutul hidric şi creşte gradul de polimerizare (şi insolubilizare) al matrix-ului fibrilar
extracelular, cu revenirea locală la echilibrul hidro-electrolitic, ionic şi osmotic anterior leziunii.

Se reface prin metaplazie fondul mastocitar rezident, se maturizează ţesutul granular şi continuă
diferenţierea epitelială (stratificare, îmbogăţire în creatinină etc).

Ziua 11-14

Continuă procesele de diferenţiere celulară, până la restaurarea locală a situaţiei preexistente agresiunii
(în raport calitativ, cantitativ şi temporal cu localizarea plăgii şi cu resursele sistemice).

Procesul de depopulare celulară devine evident, se normalizează conţinutul proteic general al spaţiului
plăgii, se reface (lent) echilibrul raportului distrucţie-construcţie şi se stinge reacţia inflamatorie
mezenchimală nespecifică.

Cronologia reparaţiei tisulare

Ziua 14 şi în continuare

Continuă toate procesele de restabilire a homeostaziei locale, de maturare şi stabilizare a ţesuturilor de

noeformaţie, procese etalate în timp, cu evoluţie sinusoidală, intricată, sensibilă la noi agresiuni, chiar
minore.

Acolo unde este cazul se evidenţiază lipsă sau defect de reconstituire a anexelor cutanate.
Cicatrizarile patologice

Cicatrizarea prezinta două tipuri de manifestări biologice: inflamaţia şi granularea.

Există descris un model de cicatrizare tipică, fiziologică, integrând în acest termen remodelarile
vasculare ale unor regiuni.

Există şi o cicatrizare patologică, în care fenomenele fundamentale ale cicatrizarii tipice sunt deviate de
la normal.

Cei trei parametri variabili ai evoluţiei patologice ai unei cicatrici sunt: populaţia celulară, matricea
fundamentală şi Fibrele colagenice

Evoluţia cicatrizării spre patologic poate fi determinată de:

 devierile în continuitatea procesului de cicatrizare

 devierile prin reactivitatea modificată a organismului
 devierile prin acţiunile speciale ale agentului vulnerant

Cicatricea hipertrofică ŞI KELOIDUL

Cicatricea hipertrofica apare consecutiv unui proces de stagnare cronică în stadiul de modelare din
perioada de imaturitate, prin persistenţa sau autoreproducerea continuă a unor cantităţi mari de
produşi de metaplazie.

Keloidul, forma tumorală a cicatricii hipertofice, apare printr-o iritabilitate locală crescută cu
hiperproducţie de limfocite T, citokine şi TNF. Keloidul se prezintă ca o tumoră roşie sau roză, dură,
crescând mereu, pruriginoasă, uneori exfoliativă, apărută pe toată suprafaţa sau numai pe o parte a unei
cicatrici în evoluţie şi luând forme monstruoase, conopidiforme). Evoluţia sa este progresivă şi continuă,
nemanifestând perioade de acalmie.

Cicatricea hipertrofică ŞI KELOIDUL

Cicatricile hipertrofice au o evoluţie scurtă şi apar întotdeauna după o plagă. Acest tip de cicatrice devine
roşie, iritabilă şi creşte rapid în volum în 3-6 luni, rămânând nemodificată ulterior o perioadă de timp,
după care regresează. Poate aparea în orice regiune a corpului şi nu dă semne de invazie în pielea
sanatoasă.

Reacţia hipertrofică este minimă în primele luni de viaţă, după care cresc în frecvenţă şi amploare la
vâsta de 5-7 ani, după care incidenţa şi dimensiunile scad.

Cicatricile keloide au evoluţie îndelungată, în ani, şi se caracterizează prin faptul că ţesuturile sănătoase
din jur sunt evident invadate. Ele apar specific pe regiunea sternală (leziune unică) sau pe alte zone ca
leziuni multiple (cu dispunere pe torace, spate, şolduri, coapse).
Keloidele sunt caracteristice adulţilor tineri şi nu apar înainte de pubertate (când cicatricile sunt cu
multă probabilitate hipertrofice).

Ambele sexe fac în proporţie egală keloid în cadrul aceluiaşi grup de vârstă. Vârstele extreme fac rar
keloide.

Cicatricea hipertrofică ŞI KELOIDUL

Diagnosticul de certitudine dintre cicatrice hipertrofică şi keloid poate fi pus numai pe baza examenului
histopatologic.

În cicatricile keloide marginile zonei infiltrează, invadează şi generează o zonă “amestecată” de ţesut
sanatos “penetrat”. Explicaţia structurală nu este clarificată încă: fie lipseşte ceva dermului normal vecin
(care în mod normal rezistă invaziei de fibroblaşti în cicatricea normală şi în cea hipertrofică), fie
fibroblaştii keloidieni reprezintă o populaţie diferită de cea a populaţiilor naturale normale.

În cicatricea matură normală se stabileşte un echilibru între sinteza de colagen şi colagenoliză. În keloid
imaturitatea se explică prin dezechilibrul în favoarea sintezei, colagenoliza rămânând normală.

Unul dintre criteriile de diferenţiere dintre cicatricea hipertrofică şi keloid este rezultatul după excizie şi
grefare: cicatricea hipertrofică nu pune probleme postoperatorii în sensul că după grefarea ei corectă,
ea nu recidivează, în timp ce keloidul recidivează la joncţiunea dintre grefă şi marginea plăgii sau dintre
fragmentele de grefă.

Cicatricea cu disparţie completă a pigmentarii (vitiligo cicatricial) sau cu grave abateri cromatice locale
(aspect de mozaic) sunt forme de cicatrizare discromică care implică două probleme importante din
cicatrizarea patologică şi mai ales din oncogeneza cicatricilor: problema melanocitilor şi problema
raportului epiteliu-mezenchim la nivelul tegumentului lezat.

Discromia nu este numai o imperfecţiune estetică, ci semnul indirect şi sigur al unei malformări în
restructurarea ţesutului cicatricial, care poate evolua şi spre un proces carcinogenetic. De aceea,
excizarea zonelor discromice este unul din principiile majore ale chirurgiei plastice în profilaxia
cancerului de piele.

Cicatricea ulcerată

Terenul predilect pentru apariţia ulceraţiei este cicatricea imatura, dar o cicatrice maturizată situată pe
un membru inferior cu insuficienţă venoasă sau pe o zonă denervată, precum ;i decubitul prelungit
predispun la apariţia ulceraţiei.

Cicatricea patologică, cea care se ulcerează cel mai frecvent şi precoce este cicatricea bogată în
mucopolizaharide, vase şi celule şi saracă sau dimpotrivă foarte bogată în fibre, dar saracă în ceilalti
constituenţi.

Cicatricea patologică este în general îngroşată, fără ţesut elastic şi cu vase friabile, cu condiţii speciale de
circulaţie.
Orice soliciatare mai puternică sau îndelungată va determina rupturi la nivelul cicatricii. Apare astfel
ulcerarea cicatricei care se poate suprainfecta, mărind dimensiunile iniţiale.

Malignizarea cicatricilor

S-a observat că cicatricile mari hipertrofice sau atrofice se pot transforma oncogenetic, devenind
cancere.

Observaţia clasică a lui Marjolin despre cicatricea ulcerată a fost rapid asimilată confuziv cu tumorile
ulcerate. Au fost denumite astfel ulcere Marjolin toate ulceraţiile canceroase.

Ulcerul Marjolin este un carcinom ulcerat cu celule scuamoase care apare intr-o zona care a fost anterior
traumatizata, a prezenata inflamatii cronice sau in care se afla o cicatrice. De obicei apare in zonele cu
plagi cronice: cicatrici postcombustionale, ulcere pe fond de insuficienta venoasa, ulcere dupa
osteomielita sau cicatricice apar dupa radioterapie.

Ulcere Marjolin

Oncogeneza se suprapune peste cicatrizare, în anumite faze ale acesteia. Tumora, ca şi cicatricea, creşte
prin “biciuirea” fibroblaştilor locali cu formarea de stroma excesivă, marcată în compoziţia ei (ca şi în
cicatricile hipertrofice şi keloide) de prezenţa acidului hialuronic, condroitin-sulfuric şi fosforic,
dermatan-sulfaţilor şi proteoglicanilor matriciali, care au alte proporţii în cicatricea normala faţă de
keloid sau de stroma tumorilor maligne.

Un punct critic în care procesul de vindecare interceptează oncogeneza este proliferarea endotelială,
moment în care devierea survine cel mai des prin scăparea de sub control a acestei proliferări.
 MANAGEMENTUL PLAGILOR CRONICE

Managementul plagilor

-Ingrijirea plagilor cronice a devenit o un obiect de colaborare interdisciplinara intre : pacient , medic,
asistenta ,dietetic, psihoterapeut , personalul spitalului , de asemenea educatia ,sprijinul ,alegerea unui
tratament pe care pacientul si-l poate permite,au un rol impoe\rtant in vindecarea plagilor cronice

Principalul scop al tratamentului plagilor cronice este de a facilita o vindecare cosmetic acceptabila
in cel mai scurt timp posibil

Principiul ce sta la baza tratamentului plagilor cronice este de a schimba mediul patului plagii din cel
al unei plagi cronice in cel al unei plagi acute,ceea ce va ajuta la vindecarea plagii

Plaga Cronica- definitie

Plaga ce nu se vindeca sau nu incepe procesul de vindecare in 6-8 saptamani.

Alterarea echilibrului intr-o plaga cronica consta in cresterea nivelului local de proteaza concomitent
cu scadera nivelului factorilor de crestere

Rolul GF In Procesul De Vindecare

 - folosirea factoriilor de crestere la plagiile cronice greu vindecabile.

 - folosirea de produse ce neutralizeaza

 proteaze.

 - folosirea produselor ce protejeaza factoriilor de crestere endogeni.

 - inginerie genetica.

 Procesul De Vindecare a Plagii

Evolutia naturala a unei plagi contine 4 etape succesive. Fiecare etapa se poate intercala una cu
cealalta, procesul nefiind limitat in timp concret.

 1. Hemostaza.

 2. Inflamatia.

 3. Granulatia.

 4. Remodelare.

1. Hemostaza:
- Timp: Imediat atunci cand se produce lezarea vasului sangvin.

- Se produce ca prima etapa in orce lezare.

Organismul

initeaza numeroase reactii succesive, prin urmare se formeaza chiagul de sange.

- Chiagul format are rol de bariera mecanica in oprirea

- hemoragiei la nivelul leziuni.

- Celulele implicate in formarea chiagului secreta

- numeroase substante- printre care factori de crestere cu rol asupra procesului de vindecare.

2. Inflamatia:

- Timp: primele 3- 10 zile.

- vasodilatatia: Etapa ce permite mobilizare de macrofage si celule albe la nivelul tesutului lezat.

- Macrofagele au rol in fagocitare bacteriana si in eliberarea de enzime- Proteaze.

- Proteazele actioneaza la nivelul tesutului lezat. Au rol in pregatirea tesutului lezat pentru formare
de tesut nou in etapele ce urmeaza.

3. Proliferarea:

- Timp: ziua 3 – cateva saptamani.

- Angiogeneza: Formare de neovase ce vor iriga tesutul nou format.

- Formarea retelei de colagen de catre fibroblaste.

- Colagenul este esential in formarea de tesutului nou.

Are efect asupra stabilizarii si elasticitatii tesutului format.

- Formarea tesutului de granulatie contine:

* fibroblaste.

* colagen.

4. Remodelare:

- Timp: 3 saptamani- 2 ani.

- Reorganizarea retelei de colagen:

 * permite elasticitate maxima la nivelul cicatricei.

* de mentionat ca tesutul nou format nu e elastic si stabil ca tesutul de origine.

- Cicatricea va fi lipsita de foliculi parosi, glande sudoripare, etc.

Solutia

Intr-o plaga cronica excesul de proteaze neutralizeaza efectul factoriilor de crestere. In acest fel se
evita formarea de tesut nou sanatos.

Neutralizarea proteazelor va permite actionarea factoriilor de crestere. In acest fel plaga se va

vindeca

Prin aceste 4 etape trece orice plaga acuta sau cronica, independent de etiologie:

- taieturi,

- ulcere venoase,

- ulcere diabetice,

- ulcere de decubit,

- diferite leziune ale pieli.

Scopul tratamentul plagiilor consta in facilitarea organismului pentru autovindecare.

 ULCER DE DECUBIT

DEFINITIE

DISTRUGERE TISULARA CE SE DEZVOLTA CIND TESUTUL MOALE ESTE COMPRIMAT DE O SUPRAFATA

DURA TIMP INDELUNGAT

Factori De Risc La Varsnici- 1

- - Boala coronariana acuta

- - Depresie

- - Demente

- - Insuficienta cardiaca cronica

- - Incontinenta uro- fecala

- - Boala Altzheimer
- - Diabet zaharat

- - Paralizii ( CVA )

- - Insuficienta vasculara periferica

 Factori De Risc La Varsnici- 2

 - Diaree

 - Deficit senzorial- paralizii

 - Agitatie psiho- motorie

 - Amenie:- deficit de B-12

 - carenta de fier

 - Reactii adverse la polimedicatie

 - Senilitate

 Populatie tanara:

 - Accidente rutiere/ de munca

- - Operatii ortopedice

- - Cancer

- - Boli degenerative

- - Retard psiho motor

- Varsnici:

- - Multiple boli cronice

- - Scadere in capacitatea functionala

- - Proces de degenerare a pielii

- - Imobilizare prelungita

- - Cancer

 Escarele

 masuri complexe de îngrijire care sa previna aparitia escarelor

  mobilizarea frecventa si schimbarea pozitiei în pat în limitele permise de boala de baza;

 asternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde urinare în caz de
incontinenta), bine întins, fara firimituri sau alte resturi alimentare;

 igiena riguroasa a pielii prin spalare zilnica cu apa si sapun (pe portiuni), uscarea cu un
prosop moale si pudrarea cu talc;

 Escarele

 sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluti moderat cu aer;

 masajul regulat ajuta la revigorarea circulatiei si implicit la tonifierea tegumentului

expus presiunii îndelungate;

 mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apa sau cu rulouri orizontale,
saltele electrice pe suport de nisip sau saltele pe baza de perne de aer.

 Escarele

Cum pot fi tratate escarele odata aparute?

 Odata aparuta escara, trebuie revazute masurile de preventie amintite mai înainte si
aplicate cu mai mare atentie, pentru a preveni extinderea lor sau aparitia si în alte zone.

 O escara simpla neinfectata va fi acoperita cu pansamente sterile, schimbate zilnic.

 O escara suprainfectata (fapt certificat de aparitia puroiului) necesita o miniinterventie

chirurgicala, care sa îndeparteze pielea necrozata (moarta).

 Escarele

 Spalare abundenta si repetata cu substante dezinfectante.

 Antibioterapie pe cale generala, pentru ca dupa un timp sa se încerce realizarea unei

interventii chirurgicale de acoperire a escarei.

 Succesul tratamentului chirurgical depinde în primul rând de ameliorarea starii de

nutritie a pacientului, fapt care se poate realiza printr-o alimentatie completa si
diversificata.

 Escarele

 Profilaxie

 vizeaza calitatea lenjeriei, mentinerea acesteia uscata, prin schimbare frecventa,

 igiena riguroasa a pielii,

  alimentatie corecta.

 combaterea decubitului prelungit,

 se impune schimbarea de pozitie la 2 - 3 ore,

 protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea
extramoi.

 Escarele

 Profilaxie

 pielea, tegumentele se spala de mai multe ori pe zi, cu sapun si apa calda, si se usuca.

 se aplica lotiuni sau creme, se pune pudra fina de talc, in zonele umede, dupa uscare,

 o atentie speciala se acorda incontinentei urinare si anale, prin spalare constiincioasa cu

sapun si apa si uscare.

 se practica zilnic frectii si masaje usoare.

 alimentatia va fi completa.

 Escarele

 Tratamentul curativ urmareste:

 diminuarea presiunii planurilor dure;

 indepartarea detritusurilor necrotice;

 combaterea infectiei, cu sterilizare (B.Proteus si B.Piocianic sunt rezistente)

 indepartarea puroiului, administrarea de antibiotic;

 stimularea locala a epitalizarii (Jecozinc, Cutaden, insulina, pantotenat de sodiu,

anabolizante, vitamina A).

 Piciorul diabetic

 importanta ingrijirii picioarelor la persoanele diabetice

 leziuni ale nervilor periferici (neuropatia diabetica) cu diminuarea sensibilitatii la nivelul

piciorului.

 leziunile vaselor sanguine (micro si macroangiopatia diabetica), scad in timp fluxul

sanguin la nivelul piciorului, astfel ca leziunile, bataturile, unghiile incarnate, au un risc
crescut de infectie
  scaderea imunitatii, cu perturbarea mecanismului imun de lupta impotriva infectiilor

 Piciorul diabetic

 inspectia zilnica a picioarelor

 pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor si ingrijirea atenta a leziunilor care apar la
acest nivel.

 bataturile, taieturile sau escoriatii, necesita o ingrijire speciala care obliga la folosirea
antisepticelor.

 este recomandata taierea atenta si regulata a unghiilor, pentru evitarea leziunilor si infectiilor
(in special fungice - onicomicoze) cu localizare periunghiala

 Piciorul diabetic

 protectia corespunzatoare a picioarelor, de la purtarea unei incaltaminti comode pana la

evitarea leziunilor cu aceasta localizare

 evitarea folosiri metodelor pentru incalzirea picioarelor, bailor fierbinti, aparatelor electice,
radiatoarelor, etc

 consult medical care sa includa si examinarea picioarelor ori de cate ori se reevalueaza si
evolutia diabetului zaharat.

 orice leziune aparuta la nivelul piciorului, chiar si minora, necesita tratament medical de
specialitate.

 Piciorul diabetic

 în functie de categoria de risc se va face managementul piciorului diabetic.

 Categoria de risc 0 (picior farã leziune, sensibilitate pãstratã, farã semne de ischemie):
educatia pacientului, încãltãminte largã, control medical de 3 ori pe an;

 Categoria de risc 1 (picior fãrã sensibilitate): la fel ca la categoria 0;

 Categoria de risc 2 (picior fãrã sensibilitate, cu deformãri): consult ortopedic, interventii

de corectie a punctelor de maximã presiune;

 Categoria de risc 3 (picior fãrã sensibilitate, cu deformãri, cu istoric de ulceratie): la fel

ca la categoria 2 si control medical mai frecvent;

 Piciorul diabetic

 Categoria de risc 4 (ulceratie neuropatã fãrã infectie): pansamente locale, la nevoie

debridare;
  Categoria de risc 5 (picior neuropat cu infectie): tratament complex chirurgical si
medical (antibioterapie, vasodilatatoare, antiinflamatoare, antiagregante);

 Categoria de risc 6 (picior ischemic cu infectie): tratament complex chirurgical

(reconstructie vascularã, debridare, amputatii conservatoare, amputatii înalte) si
medical.

 Acute wounds

 Fazele evolutive ale plagilor cronice

 Necroza

 Granularea

 Vindecarea prin epitelizare

 Importanta debridarii

 Indepartarea tesuturilor necrotice

 Initializarea granularii si epitelizarii

 Debridarea plagilor cronice

 Mecanic

 Chimic

 Chirurgical

 Autolitic - natural

- stimulat

 Debridarea mecanica ,chimica si chirurgicala

 Dureroasa

 Indeparteaza si tesuturile viabile

 Maresc suprafata plagii

 Debridarea autolitica

 Sigura

 Protejeaza tesuturile sanatoase

 Naturala
  Nedureroasa

 Controleaza riscul de infectie

 Debridarea autolitica clasica

 Nedureroasa

 Termen lung

 Respecta tesuturile sanatoase

 Nu controleaza factorii de risc

 Debridarea autolitica stimulata

 Tratamentul modern al plagilor

 Mentine umezeala optima in plaga

 Accelereaza debridarea , granularea si epitelizarea plagilor

 Tine sub control riscul de aparitie al infectiilor

 Bariera externa impotriva contaminarii bacteriene

 Neaderent

 Pansamentele moderne

 Usor de schimbat

 Raport cost eficienta foarte bun

 Se schimb rar

 Pansamentele se pot schimba si in ambulator

- Alegerea tipului de pansament in functie de :

 Faza evolutiva

 Boli asociate

 Infectii asociate

 In functie de faza evolutiva

 Necroze uscate – Gel

• Simplu - Normgel

- Hypergel

- Suprasorb G

• Activ - Nugel

- Imval

- Normval

• Poliacrilat - Tender-wet

 Dry necrosis

 Gel- HIDROGEL:

 - continut bogat in apa si diferite produse de coagulare.

 - indicatii: plagi uscate cu crusta, secretii scazute.

 - hidrateaza plaga.

 - pot produce maceratie.

 - necesita pansament secundar: hidrocoloid, hidropolimer, pansament de tifon.

 - se poate aplica timp de 3 zile.

 - exemple: PURILON GEL, HYDROSORB COMFORT,

 NU-GEL COLAGEL.

 Tipuri de pansamente

 ALGE DE MARE- ALGINATE:

 - pansament produs din alge de mare.

 - indicatii: plagi cu secretii abundente.

 - capacitate de absorbtie si hemostaza crescuta, prin mecanism de

 schimb ionic ( Na/ Ca ) ce favorizeaza debridarea plagii.

 - se pot activa cu ser fiziologic (pentru plagi slab exsudative)

 - nu adera la plaga
 - se indeparteaza prin spalare cu ser fiziologic.

 - in contact cu un lichid (ser fiziologic, exudatul plagii) se transforma in gel.

 - necesita prezenta de pansament secundar: hidrocoloid, hidropolimer, spuma poliuretanica.

 - se pot decupa.

 - in functie de cantitatea de exudat necesita schimbare dupa maxim 3 zile.

 - exemple: sorbalgon, melgisorb, nu-gel.

 Faza de granulare

 Exudat intens

 Bureti de poliuretan- mepilex ,sispur

 Exudat moderat sau scazut

• Hidrocoloid– hidrosorb, granuflex, higicol

 Tipuri de pansamente

HIDROPOLIMER SI PANSAMENT CU SPUMA:

 - indicatie: plagi si ulceratii cu sau fara tesut necrotic.

 - permite trecerea de oxigen.

 - evita atasarea pansamentului la plaga si pierderea de lichid.

 - nu lasa fire in plaga.

 - se pot aplica timp de 3- 4 zile in functie de de cantitatea de secretii.

 - exemple: TIELLE, MEPILEX, PERMAFOAM.

 Tipuri de pansamente

 HIDROCOLOID:

 - indicatie: plagi si ulcere cu sau fara secretii.

 - favorizeaza autodebridarea si/ sau proliferarea de tesut.

 - nu permite intrarea de oxigen, se poate produce suprainfectare bacteriana

anaeroba.

 - pot produce maceratia tesuturilor datorita excesului de

 umiditate.

 - pot produce iritatie atunci cand sunt schimbate.

 - produc miros neplacut tipic, atunci cand sunt dezlipite.

 - nu se pot decupa.

 - pot fi aplicate pana la 5 zile in functie de cantitatea

 secretiilor.

 - exemple: GRANUFLEX, COMBIDERM, CONFEEL, HYDROCOLL.

 Vindecare prin epitelizare

 Tulle + silicon

+ parafina neutra

Mepitel

Sispur

Atruman

Pansament cu colagen:

 - inhiba formarea de proteaze.

 - furnizeaza elemente proteice, in acest fel favorizeaza regenerarea celulara.

 - favorizeaza procesul de granulare si epitelizarea.

 - indicatii: plagi atone cu intarzierea proceselor de granulare si epitelizare

 - dezavantaje: * nu se pot folosi in plagile necrotice.

 * nu se pot folosi ca autodebridante.

 * capacitate de absorbtie scazuta.

 * necesita pansament secundar: hidropolimer,hidrocoloid, spuma poliuretanica.

 - se pot decupa.

 - exemple: FIBRACOL, PROMOGRAN.SILVERCELL,SUPRASORB-C

 EPITELIZAREA

 Infectii

 Tulle

 Tulle + betadine

 Tulle + Ag.

 Tulle + topice locale antibacteriene

Pansament Spongios Cu Argint- CONTREET+ SILVERCELL,AQUACELL ARGINT :

 - Indicatii: plagi infectate si cu risc crescut de infectare, cu secretii abundente

 - permite trecerea de oxigen.

 - necesita schimbare la interval de 3- 4 zile.

 - pot produce reactii alergice.

 - exemple: CONTREET ADESIVE, SILVERCELL, AQUACELL ARGINT

 Efectele terapeutice ale pansamentelor moderne

 - Neutralizarea excesului de proteaze.

 - Protejarea factorilor de crestere in timpul procesului de vindecare.

Concluzii:

Tratamentul plagilor cronice trebuie abordat interdisciplinar de catre o echipa compusa din :

- dermatolog

- chirurg vascular

- chirur plastician

- diabetolog

- medicul de familie
 Escare de decubit

• ETIOFIZIOPATOLOGIE

• Leziune cauzata de compresia partilor moi intre 2 planuri dure-planul osos respectiv planul
patului-pe fondul imunodepresiei,al modificarilor neurovasculare si al deficitului de nursing.

• Apar frecvent la -paraplegici

-hemiplegici

-pacienti comatosi

• Epidemiologie

• Frecvente in tari cu standard medical scazut,la care ingrijirea pacientilor cu nevoi

speciale,imobilizati la pat pe o perioada indelungata se face defectuos.

• Stadiile evolutive ale escarelor

• A.Stadiul de eritem

-inrosirea si edematierea zonelor de decubit-trohanter,sacru,calcaneu,etc.-care persista mai

mult de 15 minute

-leziunea intereseaza epidermul si dermul

-se trateaza ca o arsura de gradul 1

-corect tratata,se vindeca in 8-10 zile

B.Stadiul de flictena

-apar flictene cu continut sero-sangvinolent

-uneori flictena poate fi inlocuita cu o dezepidermizare franca

-leziunea seamana si se trateaza ca o arsura grad II

-tratata corect se vindeca mai greu ca arsura gr.II,in 6-8 saptamini

• C. Stadiul de crusta

-produsa prin necroza ischemica de epiderm,derm,hipoderm,muschi,structure

subiacente;seamana cu arsura grad III

-frecvent,formarea escarei este precedata cu 48 de ore de aparitia unui halou ischemic

perilezional
 • D.Stadiul de ulceratie purulenta

-apare dupa detersarea escarei,intre zilele 15-21

-prin detasarea escarei,dupa indepartarea detritusurilor purulente,ramine un strat granular

-se recomande ca detersia escarei sa se faca controlat,agresiv si cit mai rapid

-dupa eliminarea escarei,in urmatoarele 3-4 sapt se produce contractia marginilor plagii precum
si epitelizarea acesteia dinspre periferie spre centru

• ESCARA SACRATA

• Expune deseori osul sacru

• Cind este redusa ca suprafata,se poate vindeca spontan cu o cicatrice hipercroma

• Dupa excizie zona se inchide prin sutura directa,lambouri de rotatie(de vecinatate),lambou

fasciocutan lombar,lambou miocutan de mare fesier,lambou de avansare V-Y

• ESCARA TROHANTERIANA

• Laterala:se complica rar cu artrita septica.Daca nu se vindeca spontan are indicatie chirurgicala.

• Posterioara: se complica frecvent cu artrita septica,luxatie coxo-femurala,septicemie.

• Dupa excizie,se acpera cu lambouri locale de rotatie,lambou de tensor fascia lata,lambou de

drept femural

• ESCARA ISCHIATICA

• Frecventa la paraplegici

• Expune ischionul

• Prezinta numeroase funduri de sac largi,mai ales spre polul superior

• Se vindeca spontan rareori

• Dupa excizie,se acopera cu lambou de mare fesier,crural sau lambou combinat de biceps
femural si semitendinos

• ESCARA PERINEALA

• Se poate exciza si acoperi cu lambouri locale sau un lambou scrotal –la barbati-ori labou
muscular(miocutan) de gracilis
• ESCARE CALCANEENE

• Au prognostic defavorabil fiind localizate pe zona de sprijin

• Contraindicata categoric excizia leziunii in faza acuta,deoarece pe o leziune incomplet delimitata

excizia e incompleta iar sub ea poate continua eventuala evolutie a osteitei de calcaneu

• Escarele mici se acopera cu lambouri musculare,cele medii cu lambou plantar medial iar cele
mari,cu lambou fasciocutan regional

• Cind evolueaza spre gangrenaextensiva,singura interventie recomandata e amputatia de

necesitate

• Escara maleolara externa

• Se excizeaza si se acopera cu lambou fasciocutan gambier posterior sau lateral pe pedicul distal

• ESCARA MALEOLARA INTERNA

• Se excizeaza si se acopera cu lambou fasciocutan gambier post pe pedicul distal sau lambou de
abductor haluce.

• ESCARE OCCIPITALE SAU FRONTALE

• Apar rar

• Raspund la tratament conservator si cicatrizare dirijata,lasind sechele cicatriceale/alopecie

• Uneori necesita excizie si acoperirea cu lambouri de rotatie

• ESCARELE LOCALIZATE PE COLOANA VERTEBRALA

• Se excizeaza si se acopera cu lambou de trapez sau de latissimus dorsi

• ESCARELE DE GENUNCHI

• Apar rar si de regula se vindeca spontan

• Cind nu se vindeca se excizeaza si se acopera cu lambouri locale sau loco-regionale

• TRATAMENTUL MEDICAL SI PREVENIREA RECIDIVEI ESCARELOR

• Suport nutritiv adecvat

• Mobilizari intermitente asistate ale pacientului (la cite 3 ore)

• Tratamentul infectiilor intercurente(bronho-pulmonare,urinare)

• Igiena riguroasa,nursing adecvat

• Inlaturarea oricarei spine iritative

• Detersia controlata a escasrelor astfel ca in 3-4 sapt sa obtinem un pat granular de buna calitate

• Tratamentul chirurgical al escarelor

• Scopul exciziei este transformarea plagii infectate in plaga curata,chirurgicala.

• Acoperirea tesutului restant intr-un singur timp operator (varianta ideala) sau in doi timpi
(pentru escarele cu supuratii trenante,profunde,cu infectii severe care nu raspund la
antibioterapia sistemica) se face cu tesuturi trofice:

-suficient de groase

-de buna calitate

-cu vascularizatie corespunzatoare

-care sa previna eventualele recidive

• Alte masuri de management al escarelor

• Igiena locala corespunzatoare

• Tratamentul incontinentei de urina/materii fecale

• Sonda urinara,Pampers adecvat

• Uneori se impune efectuarea unui anus iliac

• Prelevari bacteriologice din plaga pentru antibioterapie tintita

 ELEMENTE DE ONCOLOGIE A TEGUMENTULUI SI PARTILOR MOI

ANATOMIA PIELII

FIZIOLOGIA PIELII

1. FUNCTIA DE PROTECTIE

2. SENSIBILITATEA

3. TERMOREGLAREA

4. CICATRIZAREA

5. ROLUL ESTETIC

FIZIOPATOLOGIA TUMORILOR

 Trauma

 Radiatia solara

 Razele X

 Leziunile preexistente

 Imunosupresia

 Factori genetici

TUMORI BENIGNE

 KERATOZA SEBOREICA BENIGNA

 CHISTELE DERMOIDE

 CHISTELE EPIDERMOIDE

 CHISTELE PILOASE

 CHISTELE MUCOASE

 MILIA

 CHISTELE MIXOIDE

 PAPILOAMELE = VERUCI VULGARE

LEZIUNI PREMALIGNE
  KERATOZA ACTINICA

CARCINOMUL BAZOCELULAR

EPIDEMIOLOGIE

 Incidenta: 3-5 cancere de piele la 1000 persoane/an

 60-75% din acestea sunt EBC

 Barbati/ femei = 2/1

 EBC/ ESC = 4/1

 Cel mai frecvent cancer de piele la populatia alba; neobisnuit la negri sau asiatici

 Apare in special la pacienti > 50 ani

 Cea mai frecventa tumora aparuta la nivelul fetei sau pe zonele expuse

 Factori predispozanti :

- expunerea cronica la soare si vant, mai ales la persoanele cu un ten deschis la culoare (radiatii
ultraviolete si ionizante)

- leziuni cutanate cronice preexistente (xeroderma pigmentosum)

- traumatisme preexistente (arsuri)/carcinogeni chimici-arsenic

- factori genetici

FIZIOPATOLOGIE

 Tumora maligna prin definitie.

 Se caracterizeaza prin evolutia agresiva local.

 Nu metastazeaza decat foarte rar limfatic sau hematogen.

 Nu apare in general prin malignizarea structurilor epiteliale mature preexistente.

 Pleaca in general din stratul bazocelular al epidermului sau din epiteliul glandelor sebacee sau
foliculilor pilosi.

 Se banuieste insa ca prima leziune apare in dermul papilar sau subpapilar.

 Transplantarea de epiderm normal pe un derm lezat nu impiedica aparitia cancerului, in schimb

existenta unui derm normal acoperit de epiderm lezat nu produce nici o modificare.
  Histopatologic: celule atipice aranjate in palisade unele peste altele, la periferia leziunii,
producand o reactie fibroasa caracteristica.

CLINICA

 > 50 ani

 Leziuni aparute cu luni - ani in urma

 Zone expuse – 2/3 superioare ale fetei

 Crestere lenta in dimensiuni

 Chiar si tumorile recidivate cresc lent si pot aparea la ani postoperator

 Exceptii: - pacienti imunodeprimati;

- tumora invadanta in mucoase (pleoapa superioara, invazia aparatului lacrimal, a nasului si a

sinusurilor, a conjunctivei, a orbitei si a jonctiunii dintre tegumentul nazal si membranele mucoase)

FORME CLINICE

 FORMA NODULARA

- cea mai frecventa

- apare in special la nivelul extremitatii cefalice

- aspect de nodul pal colorat cu centru ombilicat si margini reliefate, perlate, neregulate

- epiteliul supraiacent este subtiat,cu telangiectazii vizibile

- in cursul evolutiei poate aparea ulceratia eroziva centrala

 FORMA PLAN CICATRICEALA

- apare in zone mai putin expuse (torace, brate)

- leziuni plane, eritematoase, cu zone ulcerate delimitate de margini perlate, cu posibilitatea de regresie
spontana (aspect cicatriceal)

 FORMA PIGMENTARA

- acelasi aspect ca si EBC nodular cu exceptia culorii

- brun-maronii, albastre sau negre ( dg. diferential cu MM)

 FORMA SCLEROZANTA
- placa tumorala alb-galbuie plana cu margini prost delimitate, cu suprafata lucioasa sau cicatriceala,
care ulcereaza tardiv

TRATAMENT

CARCINOMUL SPINOCELULAR

EPIDEMIOLOGIE

 Tumora maligna cu origine keratinocitara

 Se caracterizeza prin anaplazie, rata de crestere rapida si capacitate de metastazare apreciabila

 1 caz la cca 1500 de persoane

 Factori predispozanti:

- radiatia solara si ionizanta;

- leziuni premaligne: xeroderma pigmentosum, boala Bowen, leucoplakia;

- expunerea la carcinogeni chimici (arsenic, azbest, gudroane);

- radiodermita cronica, cicatrici postcombustionale, ulcere cronice;

- genetici: fototipuri 1 si 2;

- imunosupresia;

CLINICA

 Apar cel mai frecvent la nivelul fetei si mainilor

 >99% din tumorile care apar pe maini sunt ESC

 Tumorile care afecteaza buzele implica mai des buza inferioara si se pot asocia cu leucoplakia;
fumatul este de asemenea un factor aditional predispozant

 Formatiunea tumorala porneste de la leziunea predispozanta, care devine inflamata si indurata,

apoi isi mareste dimensiunile, marginile ies in relief, suprafata devine neregulata si de multe ori
ulcereaza si sangereaza

 Evolutia este mult mai rapida decat cea a EBC

 Carcinomul verucos este o forma ce poate aparea la nivelul unui papilom oral sau al unei
condilomatoze din regiunea genitala

 Ulcerul Marjolin este un ESC care se dezvolta pe o leziuna cronica a unei extremitati (cicatrici
postcombustionale, alte ulcere cutanate, osteomielite)
  Metastazeaza pe cale limfatica (85%) sau hematogena (15%)

TRATAMENT

 Acelasi ca si cel al EBC

 Din cauza agresivitatii mai mari, este necesara o excizie chirurgicala cu margini de siguranta
oncologica mai extinse si mai profunde

 Tumori < 2 cm cu margine de siguranta de 4-5 mm pana la 1 cm

 Poate fi necesara evidarea ganglionara in cazul tumorilor > 2 cm sau a celor cu potential mare
metastazant (cap si gat)

 Chirurgia Mohs este extrem de folositoare si are rate impresionante de vindecare in timp

 Rate de supravietuire de 25% la 5 ani pt pacientii cu metastaze

MELANOMUL MALIGN

BIOLOGIA CELULELOR PIGMENTARE

 Melanina – rol de protectie a tegumentelor fata de radiatia solara

 In timpul dezvoltarii fetale melanoblastii migreaza de la nivelul crestelor neurale in epiderm si

derm si se diferentiaza in melanocite

 Melanocitele sunt celule dendritice care produc granule de melanina si le transfera prin dendrite
altor celule epidermale cu scopul de a le depozita

 Densitatea de melanocite in piele difera de la o zona la alta, dar numarul lor nu este sensibil
diferit de la o rasa la alta. Ceea ce difera este dimensiunea melanocitelor, determinata genetic.

LEZIUNI PIGMENTARE

NEVII ALBASTRI: majoritatea nevilor sunt maro/negri deoarece melanina este situata superficial si
absoarbe lumina. Daca nevul contine melanina situata mai in profunzime,fascicule albastre de lumina
trec prin epiderm si se reflecta.

NEVII CONGENITALI: produc pigment inca de la nastere. Se banuieste ca ar fi precursori ai melanomului

malign. Atitudine acceptata: excizie chirugicala cat mai completa inainte de perioada adolescentei.

 NEVII DISPLAZICI: nevi compusi cu melanocite in jonctiunea dermo-epidermica, de dimensiuni

mari (1cm), cu suprafata maculara, margini neregulate si culoare variabila. Histologic:
hiperplazie melanocitara, celule cu atipii nucleare si citoplasma abundenta.

MELANOMUL MALIGN
  Leziuni plate sau nodulare, cu hiperpigmentare marcata, eritem sau sangerare.

 Histologic: melanom in situ = melanocite atipice care migreaza deasupra jonctiunii dermo-
epidermice si se opresc in portiunile superioare ale foliculilor pilosi sau ale ductelor eccrine.
Melanom malign = melanocitele atipice trec din jonctiune in derm.

 Depigmentarea intralezionala – element clinic de diagnostic pozitiv. Reprezinta distrugerea unor

celule maligne de catre organism, in incercarea acestuia de a opri procesul.

 Leziuni situate cel mai frecvent in piele, dar care pot aparea si pe mucoasa orala, nazofaringe,
esofag, vagin si rect.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

A. Asimetria leziunii care se transforma din rotunda in ovala (crestere in dimensiuni).

B. Margini neregulate, ca rezultat al ratelor inegale de crestere ale formatiunii.

C. Modificari de culoare, reprezantand granule pigmentare depuse la adancimi diferite in derm, in

functie de rata de invazie.

D. Diametrul leziunii > 6 mm.

E. Semne de inflamatie – eritem, tumefactie

F. Leziune simptomatica – prurit, durere, sangerare

A - C : majore

D - F : minore

Suspiciune de diagnostic : 1 semn major sau 3 minore

CLASIFICARE CLINICA

 STADIUL I: melanom limitat la locul de origine, fara semne si simptome de invazie regionala sau
la distanta. O forma particulara o reprezinta leziunile satelite situate la cativa cm distanta de
tumora primara si care confera un prognostic mai rezervat. Supravietuire 80% la 5 ani, dar care
variaza in functie de caracteristicile morfologice si adancimea invaziei, precum si de sexul
pacientului si localizarea formatiunii tumorale.

 STADIUL II: tumora primara asociata cu ganglioni limfatici regionali palpabili. Supravietuire 40%
la 5 ani. Prognostic influentat si de numarul de ganglioni implica

 STADIUL III: pacienti cu determinari secundare la distanta. In general forma fatala de boala.
Metastazele tegumentare, din tesutul celular subcutanat sau limfatice au un prognostic mai bun
decat cele viscerale. Pacientii cu metastaze strict cerebrale supravietuiesc mai mult decat cei cu
 implicare cerebrala si pulmonara. Acestia, la randul lor, au o evolutie mai buna decat pacientii cu
metastaze hepatice su viscerale multiple.

CLASIFICARE MORFOLOGICA

 MELANOM CU DISEMINARE IN SUPRAFATA: 50-80% din total. Faza de evolutie pe orizontala

(ani) inainte de diseminarea in profunzime.

 MELANOM NODULAR: 20-30% din total. Diseminare in profunzime (luni). Prognostic mai prost.

 MELANOM LENTIGO MALIGN: apare la pacienti in varsta, pe zone expuse la soare sau pe leziuni
preexistente (lentigo malign).

 MELANOM ACRAL: localizat pe palme, plante si subunghial. Frecvent nediagnosticat la timp.

Supravietuire de 10-20% la 5 ani.

CLASIFICARE HISTOLOGICA

CLASIFICAREA CLARK: adancimea invaziei in piele sau in tesutul subcutanat are cel mai important rol in
stabilirea prognosticului melanomului.

Nivel I: Melanom in situ,limitat la jonctiunea dermo-epidermica.

Nivel II: Invazia in dermul papilar

Nivel III: Invazia dermului papilar pana la interfata cu dermul reticulat

Nivel IV: Invazia dermului reticulat

Nivel V: Invazia tesuturilor subcutanate

INDICELE BRESLOW: reprezinta grosimea maxima a tumorii, in mm, de la nivelul stratului granulos pana
in portiunea ei cea mai profunda.

EVALUAREA BOLII SISTEMICE

 Examen clinic complet

 Statii ganglionare

 Radiografii pulmonare si abdominale

 Tomografie computerizata – deceleaza leziuni cu diametre de 3 mm sau mai mici

 Limfangiografie

 Biopsii ale ganglionilor santinela

  Tehnici imagistice folosind anticorpi monoclonali radioactivi

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Singurul tratament curativ

 Este general acceptat ca leziune de grosime < 0,76 mm este vindecabila

 Leziuni < 3 cm suprafata – biopsie excizionala

 Leziuni > 3 cm suprafata – biopsie incizionala pentru a determina nivelul exciziei

 Leziunile in situ, care nu au invadat dermul, pot fi tratate prin excizii simple cu margini minime
de siguranta

 Melanoamele cu o invazie dermica de < 1 mm au risc mic de recurente locale si pot fi excizate cu
margini de siguranta de 1-2 cm

 Melanoamele cu o invazie dermica > 1-2 mm au risc mare de recurenta si sunt necesare margini
largi de siguranta.

 Scopul exciziilor largi este scaderea incidentei recurentelor locale (3-20%)

Recomandarile curente ale marginilor de excizie pentru melanomaul primar

Caz clinic

LIMFADENECTOMIILE

 Generatoare de controverse

 Obligatorii in stadiul II (adenopatii palpabile)

 Eficacitate neprecizata complet pentru stadiul I

 Se pot practica biopsii ganglionare pentru evidentierea micrometastazelor

 Se indeparteaza in bloc grupul respectiv de ganglioni – cervicali, axilari, femurali si inghinali.

Neurofibromatoza giganta lombosacrata (Boala von Recklinghausen)

Epidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky-Lutz dysplasia

sau Lutz-Lewandowsky epidermodysplasia verruciformis)

TUMORILE TESUTURILOR MOI

DEFINITIE
Partile moi pot fi definite ca tesutul extrascheletal non-epitelial al corpului exceptand sistemul
reticuloeindotelial, glia, si tesuturile de sustinere ale diverselor organe parenchimatoase.

Este reprezentat de :

• Muschii netezi si striati

• Tesutul adipos

• Tesutul fibros

• Vasele sangvine ce deservesc aceste tesuturi

Prin conventie se include si sistemul nervos periferic deoarece tumorile provenite din nervi se prezinta
ca mase de parti moi si pun probleme similare in diagnosticul diferential si tratament.

Embriologic, partile moi deriva in principal din mezoderm, iar in cazul nervilor din neuroectoderm.

Tumorile de parti moi sunt un grup foarte heterogen de tumori ce sunt clasificate pe baza histogenetica
dupa tesutul adult cu care seamana.

In cadrul diverselor forme histogenetice, tumorile de parti moi sunt de obicei impartite in forme

benigne

maligne

Tumorile benigne

seamana mai mult cu tesutul normal, au o capacitate limitata de crestere autonoma.

Prezinta o tendinta mica de a invada local

sunt urmate de o rata mica de recurenta locala

Tumorile maligne sau sarcoamele

din contra, sunt agresive local si sunt capabile de crestere invaziva sau distructiva, recurenta, si
metastaza la distanta.

Chirurgia radicala este necesara pentru asigura indepartarea totala a acestor tumori.

Din pacate termenul de sarcom in sine nu indica tendinta sau rapiditatea de a metastaza.

Alte tipuri de tumori

Leziuni “borderline” = tumori pentru care este greu sa se determine potentialul malign
pseudosarcoame = leziuni benigne neoplazice si non-neoplazice care morfologic apar a fi maligne dar
urmeaza o evolutie clinica benigna

TUMORI LIPOMATOASE BENIGNE

Reprezinta o mare varietate de leziuni tumorale ale tesutului adipos.

1. Lipomul solitar

2. Lipoame multiple

3. Angiolipomul

4. Miolipomul

5. Lipomul condroid

6. Lipomul cu celule fusiforme

7. Lipomul pleomorfic

8. Lipoblastomul benign si lipoblastomatoza

9. Lipoame intramusculare si intermusculare

10. Lipoame ale tecii tendoanelor si articulatiilor

11. Fibrolipomul neural (hamartromul lipofibromatos al nervilor)

12. Lipomatoza difuza

13. Lipomatoza simetrica

14. Lipomatoza pelvica

15. Lipmatoza steroida

16. Nevul lipomatos cutanat superficial

17. Hibernomul

Lipomul solitar

Lipoame multiple

Lipoame multiple

Lipomul cu celule fusiforme

Lipoblastomul benign si lipoblastomatoza

Lipoame intramusculare si intermusculare

Lipoame ale tecii tendoanelor si articulatiilor

Fibrolipomul neural(hamartromul lipofibromatos al nervilor)

Lipomatoza difuza

Lipomatoza simetrica

Nevul lipomatos cutanat superficial

Hibernomul

LIPOSARCOMUL

Este unul dintre cele mai frecvente sarcoame ale adultului si are 5 sub tipuri:

1. Liposarcomul bine diferentiat (lipomul atipic)

2. Liposarcomul mixoid

3. Liposarcomul cu celule rotunde

4. Liposarcomul nediferentiat

5. Liposarcomul pleiomorfic

Liposarcomul bine diferentiat (lipomul atipic)

Liposarcomul mixoid

 LIPOSARCOMUL MALIGN:

- apar cu predilectie pe coapse, cateodata retroperitoneal

- marea majoritate apar la adult, dar exista si cazuri la copii (10-15 ani)

- au ca punct de pornire celule primitive, rar adipocite mature

- clinic: formatiune tumorala de dimensiuni variabile (cele retroperitoneale pot ajunge gigante), de
consistenta in general ferma, dureroasa, neaderenta la piele, foarte aderenta la tesuturile profunde

- biopsie pentru confirmarea diagnosticului

- investigatii imagistice incluzand TC

- tratament chirurgical: rezectii largi si evidare ganglionara

- radioterapie si chimioterapie regionala cu rezultate discutabile

- rata inalta de recurente locale si metastaze la distanta

- chimioterapie sistemica cu adriamicina pentru tratamentul metastazelor

TUMORILE CELULELOR MEZODERMALE

• Se numesc tumori fibrohistiocitare

• Provin din fibroblasti, fibrocite si histiocite

 HISTIOCITOMUL FIBROS = DERMATOFIBROMUL:

- apar in orice zona a corpului, dar in general pe extremitati

- aspect nodular sau papular, netede, rotunde sau ovale, galben-brun, in general unice, implicand strict
pielea, fara a afecta tesutul subcutanat

- microscopic: fibrocite, fibre de colagen, histiocite, depozite perivasculare de hemosiderina

- in general sunt benigne si au rata foarte joasa de recurenta

- a fost descrisa si asocierea cu EBC

- excizie chirurgicala

 HISTIOCITOMUL FIBROS MALIGN:

- apar la adult, mai frecvent la barbati

- mai mult de 50% afecteaza muschii scheletici ai membrului inferior, mai ales coapsa

- extrem de agresive: recurente locale cca 50%, metastaze cca 40%

- extensie hematogena 80%, limfatica 30%

- excizie chirurgicala

TUMORILE MUSCULARE

 LEIOMIOMUL:

- tumora benigna a muschiului neted

- formatiuni nodulare, ferm aderente de tegument, brun-galbui, cu aspect ceros, aparand frecvent la
nivelul membrelor, in general dureroase

- angioleiomiomul: tumora mai profunda, cu fascicule musculare netede incapsulate si vase sangvine
aditionale numeroase

- tratament chirurgical
  LEIOMIOSARCOMUL:

- tumora maligna a muschiului neted

- nu afecteaza niciodata doar tegumentul

- apar cel mai frecvent pe coapsa

- clinic: formatiune tumorala subcutanata cu ulceratii si sangerari ale tegumentului supraiecent

- metastazare rapida hematogena

- tratament chirurgical cu excizii largi

- chimioterapie cu adriamicina

1. Leiomiomul cutanat

2. Angiomiomul (leiomiomul vascular)

3. Leiomiomul tesuturilor moi profunde

4. Miofibroblastomul sanului

5. Angiomiofibroblastom

6. Miofibroblastomul in palisada a nodului limfatic

Leiomiomul cutanat

Angiomiomul (leiomiomul vascular)

Angiomiofibroblastom

LEIOMIOSARCOMUL

Leiomiosarcoamele reprezinta aproximativ 5-10% din totalul sarcoamelor.

Dintre ele cele mai numeroase sunt leiomiosarcoamele de parti moi si in special localizate
retroperitoneal.

1. Leiomiosarcoamele de parti moi

2. Leiomiosarcoamele cutanate

3. Leiomiosarcoamele de origine vasculara

Leiomiosarcoamele de parti moi

Leiomiosarcoamele de origine vasculara

RABDOMIOMUL

Este tumora benigna a muschiului striat.

1. Rabdomiomul de tip adult

2. Rabdomiomul de tip fetal

3. Rabdomiomul de tip genital

4. Hamartromul mezenchimal rabdomiomatos

Rabdomiomul de tip adult

RABDOMIOSARCOMUL

Este tumora maligna a muschiului striat.

Este cel mai frecvent sarcom de parti moi la copiii de pana 15 ani. Incidenta descreste cu varsta si devine
foarte rar la persoanele de peste 45 de ani.

1. Rabdomiosarcomul botrioid

2. Rabdomiosarcomul cu celule fusiforme

3. Rabdomiosarcomul embrional

4. Rabdomiosarcomul alveolar

5. Rabdomiosarcomul nediferentiat

Rabdomiosarcomul botrioid

Rabdomiosarcomul alveolar

TUMORILE BENIGNE SI LEZIUNILE TUMORALE ALE VASELOR SANGVINE

Hemangioamele sunt leziuni benigne ce sunt foarte asemanatoare cu vasele sangvine normale. Aceasta
asemanare este atat de mare incat este dificil a se distinge intre hamartoame, malformatii si tumori.

Termenul de hemangiom este folosit in sensul cel mai larg ca un proces nonreactiv benign in care exista
o crestere a numarul de vase normale sau anormale ce apar, recunoscand ca multe din aceste leziuni
reprezinta mai degraba malformatii ale tesutului decat tumori adevarate.

Hemangioamele pot fi de doua mari tipuri : cele ce sunt mai mult sau mai putin localizate la o zona, si
cele care implica segmente mari ale corpului, cum ar fi o extremitate intreaga.

Ultimul tip, cunoscut ca si angiomatoza, este mult mai rar.

Primul tip are urmatoarele subtipuri:

1. Hemangiomul capilar

2. Angiomul in ciucure dobandit (angioblastomul Nakagawa)

3. Hemangiomul in tinta

4. Hemangiomul verucos

5. Angiomul in cireasa ( angiomul senil)

6. Hemangiomul cavernos

7. Hemangiomul arteriovenos

8. Hemangiomul venos

9. Hemangiomul cu celule fusiforme

10. Hemangiomul epiteloid

11. Granulomul piogenic

12. Granulomul piogenic intravenos

13. Hemangiomul intramuscular

14. Hemangiomul sinovial

15. Hemangiomul nervilor periferici

16. Ectazii vasculare

17. Hiperplazia papilara endoteliala

Hemangiomul capilar

Hemangiomul cavernos

Hemangiomul arteriovenos

Hemangiomul venos

Angiomatoza

Hemangioendoteliomul

Hemangioendoteliomul kaposiform
TUMORI VASCULARE MALIGNE

Angiosarcomul cutanat

Angiosarcomul asociat cu limfedemul

Angiosarcomul sanului

Angiosarcomul indus de radiatii

Sarcomul lui Kaposi

TUMORILE VASELOR LIMFATICE

Marea majoritate sunt congenitale.

Sunt mult mai rare decat hemangioamele.

1. Limfangiomul (higromul chistic)

2. Limfangiomatoza

3. Limfedem localizat masiv

4. Limfangiosarcom

Limfangiomul (higromul chistic)

Limfangiomatoza

TUMORILE BENIGNE ALE NERVILOR PERIFERICI

Tumorile benigne ale nervilor periferici sunt incluse prin conventie in cadrul tumorilor de parti moi si
difera de acestea prin cateva aspecte importante.

• Tumorile tecii nervilor sunt de origine neuroectodermica sau din creasta neurala.

• Sunt incapsulate de epi- sau perinerv, caracteristica ce faciliteaza enucleerea lor.

• Reprezinta cel mai important grup de leziuni benigne ale partilor moi in care transformarea
maligna este regula.

Exista doua tipuri principale de tumori benigne ale tecii nervilor :

• Schwannomul (denumit inainte neurilomul)

• Neurofibromul cu variatiile lor si sindroamele asociate.

Mai exista cateva leziuni pseudotumorale ale nervilor, cum ar fi :

 • Neuromul traumatic

• Neuromul lui Morton

• Ganglionul tecii nervului

Schwannomul are urmatoarele variante:

• Schwannomul localizat

• Schwannomul cu modificari degenerative

• Schwannomul celular

• Schwannomul plexiform

• Schwannomul epiteloid

• Schwannomatoza

• Schwannomul melanotic

Neurofibromul are trei variante:

• Localizat

• Difuz

• Plexiform

Trebuie mentionata neurofibromatoza sau boala von Recklinghausen care are la randul ei doua forme :
NF1 si NF2, prima fiind cea mai raspandita.

Exista o stransa legatura intre neurofibromatoza NF1 si neurofibromul de tip difuz si plexiform.

Tratamentul unei tumori cutanate

Protocol

Examenul dermatologic

Examenul RMN/CT

Tratamentul chirurgical

Examenul histopatologic

Tratamentul oncologic

Controlul postoperator periodic

Examenul dermatologic

Identificarea prezumtiva a tipului de tumora

Orienteaza asupra exciziei in suprafata

Examenul RMN/CT

Punerea in evidenta a extensiei tumorale

CT pune mai bine in evidenta afectarea structurilor osoase

RMN evidentiaza mai fidel leziunile partilor moi

Orienteaza asupra exciziei in profunzime

Examenul RMN

Comparativ cu examinarea CT, rezonanţa magnetică permite un contrast superior al părţilor moi cu
vizualizarea superioară a detaliilor anatomice. Aceasta face ca examenul RM să fie net superior celui CT
în caracterizarea structurilor musculare, a tendoanelor, a ligamentelor, cartilajului şi meniscurilor
articulare. Depistarea modificărilor patologice de la nivelul măduvei osoase este de asemenea net
superioară în cazul rezonanţei magnetice.

Un alt avantaj al examinării RM comparativ cu celelalte tipuri de investigaţii imagistice (radiografie, CT,
scintigrafie) este reprezentat de faptul că este neinvazivă şi neiradiantă.

Indicaţiile majore de RM sunt tumorile de părţi moi, osteonecrozele aseptice şi leziunile articulare
(inflamatorii sau traumatice).

Stadializarea tumorilor de părţi moi implică o colaborare strânsă între radiolog, chirurg, oncolog şi
anatomopatolog.

Cele mai multe informaţii despre extensia tumorală locală se obţin cu ajutorul imagisticii. Astfel,
rezonanţa magnetică este capabilă să precizeze dimensiunea tumorii, extensia locală în funcţie de
planurile fasciale şi de localizarea compartimentală.

Examenul RM este de elecţie în identificarea invaziei structurilor osoase, articulare sau neurovasculare.
Este indicat ca înainte de biopsie să se facă o evaluare imagistică minuţioasă a extensiei locale a tumorii.

Gradingul histologic

- determina gradul de malignitate al unei tumori si reprezinta modul prin care se cuantifica gradul
de diferentiere prin aplicarea unui set de criterii histologice:
- gradul de celularitate
- pleiomorfismul celular sau anaplazia
 - activitatea mitotica ( frecventa sau anormalitatea mitozelor)
- gradul de necroza
- expansivitatea sau infiltrarea si cresterea invaziva.

Gradul (G)

G1 Bine diferenţiat

G2 Moderat diferenţiat

G3 Slab diferenţiat

G4 Nediferenţiat

Tumora (T)

T1 Diametrul < 5 cm

T1a Tumoră superficială

T1b Tumoră profundă

T2 Diametrul > 5 cm

T2a Tumoră superficială

T2b Tumoră profundă

Adenopatii (N)

N0 Fără adenopatii regionale tumorale

N1 Adenopatii regionale tumorale (histopatologic)

Metastaze (M)

M0 Fără metastaze

M1 Metastaze la distanţă

Stadializarea tumorilor maligne de ţesuturi moi (AJCC)

Gradul (G)

G0 Benign

G1 Tumoră malignă cu grad mare de diferenţiere

G2 Tumoră malignă nediferenţiată

 Extensie tumorala (T)

T1 Intracompartimentală

T2 Extracompartimentală

Metastaze (M)

M0 Fără metastaze

M1 Metastaze la distanţă

Stadializarea tumorilor maligne musculo-scheletale (Musculoskeletal Tumor Society)

Tratamentul chirurgical

Largimea exciziei

Excizie cu bisturiul electric, in bloc

Recupa

Modul de acoperire a defectului rezultat

Sutura directa

Plastie PLD

Lambouri locale Cutaneograsoase

Fasciocutane

Musculo fascio cutane

Lambouri transferate liber

Sutura directa

Grefa PLD

Lambouri locale

Lambouri de transfer liber

Transfer liber de lambou muscular latissimus dorsi pentru reconstructia fetei

Transfer liber de lambou muscular latissimus dorsi pentru reconstructia fetei

Examenul histopatologic
 Pune diagnosticul de certitudine al formatiunii tumorale

Determinant pentru conduita terapeutica ulterioara

Concluzii

Existenta unui sistem integrat, a unei retele informatice, la nivelul unui spital ar facilita accesul rapid la
imagistica, alte exameene paraclinice, tratament, baza de date anatomopatologica

Succesul interventiei chirurgicale in timp depinde direct de aprecierea extensiei leziunii prin examenul
preoperator RMN si o excizie larga chiar in prezenta unor aspecte macroscopice aparent normale ale
tegumentului
 Ce este
microchirurgia?

Ce sunt microchirurgii?

Microchirurgia

Într-un sens mai larg, microchirurgia = chirurgie sub magnificaţie (microscop, lupe, +/-
aparatura de endoscopie cu zoom optic sau digital) + instrumente speciale şi materiale de sutură
performante.

Adevarata microchirurgie, este chirurgia care se realizează doar cu ajutorul microscopului.

In cadrul Chirurgiei Plastice, microchirurgia reconstructivă include:

 chirurgia microvasculară (anastomoza vaselor sub 2mm),

 microneurală (neurorafia nervilor periferici),
 microlimfatică (reconstrucţia vaselor limfatice) şi
 microtubulară (reconstrucţia structurilor anatomice tubulare – canal Stenon, canale
deferente, trompe uterine, etc).

Termenul de microchirurgie este folosit şi în

 oftalmologie,
 neurochirurgie,
 chirurgie bucomaxilofacială,
 chirurgie cardiovasculară,
 chirurgie generală,
 chirurgie de transplant,
 dermatologie, etc.

microscop vine din greacă „mikros” = mic si „skopein” = a vedea

1590 Zacharias Jansen - primul microscop operaţional - în a doua jumătate a secolului 17 -

Antonie van Leeuwenhoek.

1919 - Nylen, un chirurg O.R.L. suedez, a realizat primele operaţii sub un microscop monocular
la nivelul urechii medii. Colegul şi şeful său, Holmgren, a extins aplicaţiile microscopului
operator (Zeiss, binocular) la intervenţiile pentru otoscleroză, la nivelul urechii interne (1923).

Oftalmologii au fost următorul grup de medici care au folosit microscopul operator pe la mijlocul
anilor 40.
Primele aplicaţii în tehnicile microvasculare au apărut în decada a cincea a secolului, legate de
progresele înregistrate în chirurgia cardiacă şi transplantul de organe – în special transplantul
renal.

1958 - apare istoricului articol al lui Siedenberg, despre repararea vaselor mici, cu calibrul de 3-5
mm - bazele microchirurgiei reconstructive. Astfel a fost trecută pentru prima dată „graniţa“
vaselor cu diametrul de 3 mm.

1960 - Jules Jacobson şi Suarez, în America, introduc tehnica microchirurgicală în chirurgia

arterelor coronare + instrumente fine cu design special + microscop cu magnificaţia de 25X.

Jacobson a fost primul care a folosit teremenul de „microchirurgie“.

Începând cu 1960, microchirurgia s-a dezvoltat exponenţial

Magnificatie

Instrumentele de microchirurgie sunt prelungirile fine ale mâinii chirurgului, vârfurile lor sunt
punctele finale de contact cu pacientul

Aplicatiile microchirurgiei

 Chirurgie Plastică şi Reconstructivă

 Ortopedie
 Oftalmologie
 Chirurgie BMF
 Urologie
 Chirurgie Pediatrică
 ORL
 Chirurgie Generală
 Chirurgie Cardio-vasculară
 Neurochirurgie
 Transplantologie
 Chirurgie Oncologică
 Obstetrică şi Ginecologie
 Psihiatrie – Tratamentul transsexualismului

Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific şi material de sutură performant,

devine oportună doar în prezenţa unui chirurg instruit, dotat constituţional cu anumite calităţi:

Calitati “fizico - biologice”

 Vedere foarte bună

 Manualitate “naturală”, “înnăscută”
 Coordonarea perfectă a gesturilor
 Rezistenţă fizică
 Calitati psihice, comportamentale
 Rezistenta psihica
 Capacitate de concentrare si de mentinere a starii de concentrare pe durata lunga de timp
 Capacitate de observaţie precisa, de analiza corecta a situatiilor si de alegere a solutiei
optime
 Răbdare
 Perseverenţă,
 Conştinciozitate
 Responsabilitate
 Spirit inventiv
 Viaţă echilibrată
 Capacitate de integrare în munca de echipă
 Dorinţă de autoperfecţionare
 Respect pentru detalii
 Auto-disciplină
 Delicateţe
 Entuziasm
 Calitati dobândite prin antrenament
 Manualitate dobândită – automatisme
 Tehnică meticuloasă
  CHIRURGIA MÂINII

 Elemente de
traumatologie a mainii

 Mana reprezinta o unitate functionala

–organ de expresie si de recunoastere stereognozica a obiectelor

-asigura interactiunea cu mediul inconjurator

actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite in creier prin senzatiile si uzul miinii ,acestea
reprezinta plasticitatea cerebrala

–proprietate a creierului de a-si modifica structura si functia ca raspuns la intensitatea si tipul

informatiilor primite.

 Traumatismele mainii afecteaza:

• -abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul

• -capacitatea de comunicare

 Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving

 Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se
apropie de fiziologic ,cu obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate

 In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :

• - varsta pacientului

• - mecanismul de producere a traumaumatismului

• - statutul social

• - gradul de cooperare si motivatia

 Examenul clinic al mainii

Inspectia

 se face concomitent cu palparea:

• -anterior,posterior,
 • -borduri (radial,ulnar)

 -se urmareste

• -atitudinea,posturi vicioase,

• -malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul scafoidului,policele aflindu-se in

adductie si in flexie 30* in articulatia interfalangiana),malpozitii,

• - modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )

• -pielea-culoare, temperatura, suplete, cicatrici, aderente, modificari trofice - plagi –

localizare, profunzime, structuri interesate, contaminare, singerare, defecte
tegumentare

• - amputatie –nivel ,tip (oblic ,transversal )

• -starea unghiei si patului unghial -,tumori ,ulceratii

 Examenul clinic al miinii

• -vascularizatia

 –deget alb si rece –leziune arteriala

 - deget albastru si plin – staza venoasa

 -puls la a. ulnara si radiala.

 - testul Allen

 - testul de reumplere capilara

 Obiectivarea starii de circulatie se face prin arteriografie,examen dopler

• - starea scheletului

 - devieri in plan sagital sau transversal

 - malrotatii,malpozitii

 Motilitate pasiva

 -ARC

• - flexie 70-90 *

• - extensie 60-80*
 -ATM

• - abductie 50-70*

• - adductie 70*

• - antepulsie 40-70*

• - retropulsie 10*

 -AMF

• - flexie 90-100*(110 pt dg V)

• - extensie 10-20*

• - lateralitate

 - AIFP

• - flexie 120*

• - extensie 10*

 -AIFD

• - flexie 60-80*

• - extensie 5-20*

 Motilitatea activa

 -pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.

 Efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea examinatorului se poate
cuantifica pe o scala

• 0-fara miscare

• 1-muschiul se contracta dar nu apare miscare

• 2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei

• 3 –este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie

• 4 – miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta

• 5- miscare posibila cu forta normala

 Testarea muschilor mainii

 Testarea muschilor extrinseci

 - muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia AMF

 - muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu dg.V permit extensia dg II si V cind
celelalte degete sint flectate

Testarea muschilor intrinseci

- Muschii interososi si lumbricali

- permit flexia AMF si extensia AIF

- abductia (interososi dorsali )si adductia degetelor(interososi volari)

 Testele Verdan

 –pentru testarea tendoanelor flexoare profunde si superficiale

• – flexorii superficiali dg. 2-5 sint examinati blocind celelalte degete pe masa de
examinat ,se solicita pacientului sa efectueze flexia AIFP la dg. examinat

• - flexorii profunzi dg.2-5 se examineaza blocind toate dg. la nivelul AIFP si se solicita
pacientului sa efectueze flexia din AIFD

 -pentru police

• –flexorul lung de police asigura flexia falangei distale cind articulatia MF este fixa in abd
si extensie

• -extensorul lung permite retropulsia si extensia falangei distale de police

• - tendonul. lung abd. si scurt extensor fac abd. si extensia falangei proximale a policelui

 Testarea policelui

 -flexorul lung de police asigura flexia FD

 -lungul extensor permite retropulsia si extensia FD

 -lungul abductor si scurt extensor fac abductia si extensia FP

 muschii hipotenari –participa la abductia si adductia degetului 5

 muschii tenarieni – participa la efectuarea pense pulpo –

pulpare si unghiale
 Testarea sensibilitatii

 -pierdera sensibilitatii duce la excluderea functionala a segmentului.

 Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude controlul vizual .se evita mobilizarea degetelor
care ar duce la reperare pe cai proprioceptive si se fac testari succesive.

 Tipuri de sensibilitate –tactila fina –se testeaza cu un tampon de vata

 Testarea sensibilitatii

 - Testul Weber –se testeaza distanta la care cele doua virfuri ale compasului se percep separat.

 ( 2-4 mm la pulpa dg. ,6-8 mm palma ,8-10 fata dorsala mina cind distanta este de 12-15 mm
atunci lipseste sensibilitatea discriminativa)

 - Testul Seddon –stereognozia ( identificarea cu ochii inchisi a unor obiecte in raport cu forma
lor.)

 -Testul picking up cronometrizat –se apreciaza in ce interval de timp poate aduna pacientul o
serie de mici obiecte asezate pe masa

 Testarea sensibilitatii

 Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa calda/rece

 Testul de sensibilitate vibratila – se foloseste un diapazon

• la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)

• la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)

 Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu acul.Pacientul trebuie se

evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de atingere

 Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

• -semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulguratii in distal.Testul

se pozitiveaza la 3 spt de la repararea nervoasa si ramine astfel 2,5 luni.Percutia dinspre
distal spre proximal indica nivelul leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica
nivelul progresiei reinnervarii
 • - electromiograma –recuperarea electromiografica precede semnele clinice de
reinnervare

 Performanta motorie globala

- Prehensiunea

• 1 –pensele de precizie –pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o cheie in
broasca )

• –sint raspunzatori primul interosos dorsal si add. de police

 - pulpo-pulpare –bi si tripulpara –police cu dg. 2-3

 - pense unghiale –police cu dg. 2-3

• 2- pense de forta –sferica –permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.

 - cilindrica –prinderea unui miner cilindric

 - in cirlig –ridicarea unei greutati de 5 kg

 - in caus

 -Sprijinul

• - reflex(in cadere) sau invatat

• -se face –pe toata palma,police si virful degetelor sau pe degetul V(la scris)

 - Miscari libere

 - Autoapararea

 - Comunicarea si expresia –gesturi constiente sau inconstiente de inlocuire a limbajului

 - Organ senzorial

 Principiile tratamentului chirurgical

 Principii generale

• -toaleta chirurgicala primara(toaleta chimica si chirurgicala)

• - debridare-excizia tesuturilor compromise,deschiderea fasciei

• - conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale mainii

 • -plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore

• - plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza la 24-48 ore

• - plagi complexe –hemostaza ,osteosinteza ,reparare tendoane si nervi,reparare vase

,acoperire cutanata –in urgenta sau urgenta aminata .

• - profilaxia tetonosului

 Anestezia in chirurgia mainii

 – depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea generala ,gradul de cooperare

 Tipuri de anestezie

• -anestezie locala ,

• - regionala –de preferat (creste gradul de siguranta si prezinta aplicabilitate crescuta la

nivelul membrulu superior)

• -blocuri nervoase-interscalenic ,axilar,medio humeral

• -anestezie regionala intravenboasa sub banda Esmach prin injectarea a 30-40 ml xilina
0,5%-pentru operatii de max 40 min

 Interventiile chirurgicale la nivelul miinii se fac in cimp exanghin prin folosirea garoului (
turniquet )

 Pansamentele in chirurgia mainii

• -sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare apropiat de cel fiziologic

• -sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,

• -sa permita monitorizarea extremitatii operate

• -sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica

• Elevatia mainii

• -scade edemul

• -scade hemoragia postoperatorie

• - favorizeaza drenajul venos

 Evaluarea capacitatii de munca in functie de traumatismele mainii

  Evaluarea capacitatea de munca depinde de –varsta pacientului,profesie,status psihic,loc de
munca,leziunea initiala

• -pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%

• -paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%

• - pierderea a policelui-50%

• - pierderea a patru degete 50%

• -sectiunea tendoanelor flexoare –police 8%,index3%

• -sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%

 Recuperarea mainii

 -in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la instaurarea
tratamentului

 Recuperarea functiilor mainii implica –recuperarea prehensiunii, sensibilitatii, gnozia, functia

sociala

 Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie, senzoriala, supletea si

mobilitatea elementelor de suport si a celor de acoperire

 Pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:

• -cel putin doua elemente oponente functionale

• - cel putin unul din ele sa fie mobil

• - sa existe sensibilitate

 Prevenirea sechelelor

• - tratament corect,prompt,in urgenta

• - intretinerea mobilitatii si supletii articulare

• - evitarea complicatiilor tegumentare

 Tratamentul chirurgical de refacere a prehensiunii

pune o serie de probleme terapeutice legate de

 -tratamentul leziunilor cutanate

 -tratamentul leziunilor osoase

 -tratamentul leziunilor tendinoase

 - tratamentul leziunilor nervoase

 - tratamentul leziunilor articulare

 - tratamentul leziunilor multiple

 Valoarea tegumentelor la mana

• -mana nu are tesuturi “de umplutura”

• -mana nu prezinta exces tegumentar

• -pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la structurile profunde
si prezinta un grad de fixitate

• -pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara

• -mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate

 Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile

• -daca este posibil-sutura directa

• -grefe de piele

• -lambouri de vecinatate (cross finger)

• -lambouri regionale (lambou radial)

• -lambouri transferate liber

 In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul tegumentar urmind ca repararea

elementelor profunde sa se faca secundar

 Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite reguli

• - sa respecte liniile Langer

• - sa nu compromita returul venos

• - sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile

• - nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie

 Leziunile ostearticulare

 Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor

 –de probabilitate –echimoza ,

-deformarea regiunii,

- durere vie in punct fix

-functio lesa ( impotenta functionala )

-de siguranta – ( cautate fara a agrava leziunea ) mobilitate anormala in focarul de fractura ,crepitatii
osoase ,intreruperea continuitatii osoase ,netransmiterea miscarii.

- de certitudine –radiografia miinii in trei incidente –fata/profil/oblic

 - fractura bazei – fractura intraarticulara

 fractura in Y ( Rolando)

 fractura luxatie (Benett )

 Diagnostic

- edem, durere, limitarea opozitiei policelui

 Fractura metacarpianului I

 Tratament – ortopedic sau chirurgical pentru a nu afecta functiile policelui.

 -trebuie refacut unghiul de deschidere intre m1 si m2

 Fracturile metacarpienelor si falangelor

 - frecvent prin traumatisme directe si indirecte si insotite de distrugeri de tesuturimoi

 Diagnostic.

• Clinic –semne de probabilitate si de certitudine

• Radiologic - in cel putin 2 incidente

 Fracturile metacarpienelor si falangelor

 Tratamentul nechirurgical pentru

• -fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange

• -multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o anumita deplasare

 • - anumite fracturi extraarticulare ale mc1 sau falangelor policelui (din cauza
independentei lui ca raza digitala este acceptabil o anumita deformare ce nu cauzeaza
diformitati )

• -fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare palmara minima .

• – reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6 saptamini

 Tratamentul chirurgical

• – reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner ( mai putin folosita ) se adreseaza

 – fracturi intraarticulare ale bazei policelui

 -fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis

 -fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange cu un anumit grad de angulare

• - reducere deschisa si fixare interna

 – fracturi ireductibile ortopedic sau instabile

 - fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii

 - fracturi intraarticulare

 - fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa

 –cominutive intraarticulare

 –tratament chirurgical - tractiune continua transosoasa

 - artrodeza ( desfiintarea articulatiei si fixarea oaselor intr-o pozitie de functie

 - artroplastie ( nu in tratament in urgenta )

 - necominutive – fixare osoasa cu suruburi ,placute in “ T”

,”Y “ ,suruburi , brose “K “ sau cerclej

- fracturi git MC – fractura boxerului –specifica mc 4-5 a caror articulatie CMC are 20-30* mobilitate –
tratament ortopedic –reducere si imobilizare

 - chirurgical – fixare cu brose “K” ,cerclaj ,suruburi

,placute cu suruburi

 Fracturi corp si baza metacarpiene

  –transversale, oblice, cominutive

 tratament – ortopedic – reducere inchisa si imobilizare

 - chirurgical – reducere inchisa si fixare

 - reducere deschisa si fixare – brose “K” , brose “K” si cerclaj ,fixare intramedulara
,surub de compresie intramedulara ,placa si suruburi,cerclaj la 90*

 - fractura cominutiva sau cu pierderi de substanta osoasa – fixator extern

 - distantier urmat de grefon de os ( iliac ) in timpul operator urmator.

 - fractura de baza MC – mai rare pt. metacarpienele 2-3 ,datorita mobilitatii scazute, fracturi
mc 4,5 –fracturi luxatie - tratamentul ortopedic –cel mai frecvent

 -chirurgical – fracturi deschise cu sau fara deplasare

 Fracturile falangelor

 Mecanismul de producere - cel mai frecvent cel direct

 Fracturi cominutive sau intraarticulare

 Fracturile falangelor

 falanga distala – frecvent prin zdrobire - fracturi cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi

 Tratament chirurgical

– eschilectomie ,excizie si inchidere cu refacere de matrice unghiala .Fragmentele mari se

fixeaza sau se trateaza ortopedic in cazul fracturilor inchise

 falangele 1,2 – trasee de fractura transversale, oblice, cominutive

 Tratament

• – reducere inchisa si imobilizare

• - reducere deschisa si fixare cu brose “K” ,surub ,fixare intramedulara ( brosele pot
strabate aif dar nu amf )

 tractiune continua transosoasa sau fixator extern pentru fracturi cominutive sau intraarticulare

 Imobilizarea miinii
 Complicatiile fracturilor

 - maluniune cu angulare , scurtare, malrotatie

 maluniune intraarticulara, pseudartroze

 adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m. interososi

 infectia

 aparitia hematomului postfractura poate duce la aparitia compresiei in lojile muschilor

interososi ce duce la ischemie si retractia musculara

 Fracturile mainii la copii

 - in general sint tratate dupa aceleasi principii generale ca la adulti -0

particularitate o reprezinta fracturile placii epifizare – zona de crestere a osului

 in general tratamentul este conservator- reducere inchisa si imobilizare.

 Leziunile musculotendinoase

 Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de
catre un chirurg cu experienta in chirurgia miinii- de obicei un chirurg de chirurgie plastica –
pentru a obtine un rezultat cit mai bun.

 Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi toaletata sau chiar inchisa si pacientul este trimis
la un centru specializat.

 Leziunile musculotendinoase

 Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii ale tesuturilor ce le acopera sau
intens contaminate nu se repara primar ,pentru acestea prioritatea este debridarea si
acoperirea plagii urmind ca repararea tendoanelor sa se faca secundar.

 Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical

• – rupturile ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la nivelul falangei medii sau
distale pot fi reparate prin imobilizare.

• Aceasta se poate face datorita excursiei scurte a aparatului extensor.De asemenea la

pacientii in virsta sau cu probleme mintale unde repararea creste riscul de a
compromite functiile ramase ale miinii.

 Repararea tendoanelor
 Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore dela accident.Daca aceasta nu poate fi facuta
datorita tipului leziunii sau din alte motive ,repararea se poate face in

• urgenta aminata in primele 72 ore ,

• urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,

• secundara precoce 10-14 zile ,

• secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

• De mare importanta este contaminarea bacteriana a plagii, ranile muscate sint

cunoscute pentru ca dezvolta infectii. In acest caz tendoanele se repara secundar.
Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii ce scad mecanismele de
aparare si in acest caz tendoanele nu se repara primar.

 Tehnica repararii tendoanelor

 Repararea tendoanelor se face numai in sala de operatie, folosind instrumentar adecvat, lupe
maritoare, anestezie adecvata.

 Tehnica repararii tendoanelor Principii

• –alinierea precisa a capetelor tendoanelor

• - tehnica de reparare trebuie sa fie suficient de puternica sa reziste la tensiuni locale.

• - plasarea suturii in asa fel incit sa produca o minima trauma tendonului si tesuturilor
din jur.

• - cea mai folosita este tehnica Kessler modificata – foloseste distributia tensiunii
longitudinale in forte de compresie transversale.Nodul este plasat intre capetele
tendonului astfel incit este eliminata posibilitatea de a impiedica mecanic glisarea
tendonului

 Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

 Exista 5 zone ale tendoanelor flexoare ,iar repararea lor se face diferentiat in functie de sediul
leziunii

 zona 1 –distal de insertia tfs.In aceasta zona exista numai tfp.

• sectiunea tfp duce la imposibilitataea flectarii falangei distale

• tratamentul este chirurgical- tenorafie directa

• - daca bontul distal este prea scurt (mai mic de 1-1,5 cm) sau nu exista se practica
reinsertia transosoasa a tfp
 zona 2 – de la zona 1 la pliul palmar distal

• sectiunea tf duce la imposibilitatae de flectare a falangei distale si medii in cazul

sectionarii ambelor tendoane.

• - “no man’ s land “ datorita dificultatii de restabilire a functiilor in cazul lezarii tfp si tfs.

• - scopul repararii este de restabilire a balantei flexorilor si functiei de flexie a degetelor.

• - se prelungeste incizia pentru a avea o expunere satisfacatoare – de obicei leziunile au

loc cu degetul in flexie de aceea zona de sectiune a tendonului este distal de plaga. Daca
este necesar se deschid si scripetii ( circulari nu anulari). Se repara daca este posibil
ambele tendoane.Daca nu se repara doar tendonul flexor profund.

• - repararea se face prin tenorafie directa ( primara ,aminata sau secundara ), se repara si
scripetii

 Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

 zona 3 – de la pliul palmar distal la canalul carpian- pot fi lezate tfs tfp sau ambele.

• - imposibilitatea flexiei falangei medii sau distale ( flexia falangei proximle se face si prin
tendoanele m. interososi dorsali )

• - in aceasta zona se repara ambele tendoane

 zona 4 – in canalul carpian- se aseamana cu zona 2

• - tendoanele sunt compactate intr-un canal fibros inextensibil ( canalul carpian )

impreuna cu nervul median..Leziunile tendoanelor la acest nivel se pot asocia cu leziuni
ale n. median.Lezarea tf la acest nivel sint mai rare datorita protectiei oferite de
ligamentul carpal transvers.

• - de cele mai multe ori repararea tuturor celer 9 tendoane in canalul carpian nu este
posibila ( datorita formatiunii voluminoase ce se poate forma in canalul carpian )

• - se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp

 zona 5 – la nivelul antebratului.La acest nivel sint prezante si tendoanele flexoare. ale
arc.Acestea trebuie reparate intotdeauna pentru a mentine flexia adecvata a arc

• De obicei in aceasta zona se insotesc de leziuni ale n. median/ ulnar cit si deleziuni
vasculare .

• - prioritate are repararea tf police , tfp dg. si tendoanele flexoare de carp.

• - In cazul in care nu se poate efectua repararea primare se repara secundar – repararea

poate necesita grefe de tendon datorita sectionarii capetelor sectionate.
 Policele – are 5 zone

• - zona1-insertia tflp,

• - zona2 pina la pliul de flexie amf , zona 3 in eminenta tenara ,

• - zonele 4,5 aceleasi ca la degete

 Repararea tendoanelor

 Managementul postoperator

 dupa repararea tendoanelor mina este imobilizata in atela gipsata timp de 3 spt.

 imobilizarea degetelor si arc se face in asa mod incit sa scada tensiunea in tendoanele reparate
si sa minimalizeze riscul de rupere.

• - arc in flexie la 30 * (relaxeaza muscii antebratului

• - amf in flexie la 60* ,

• -aif in rectitudine sau relativa extensie

 Mobilizare pasiva

 - de asemenea in cadrul programului de recuperare este importanta mobilizarea precoce

asistata pe montaj Kleinert ( fir de nylon trecut transunghial si fixat la arc prin banda elastica
,permitind extensie activa si flexie pasiva, miscarile vor incepe la 72 ore post operator

 Leziunile tendoanelor extensoare

 – apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale pe fata dorsala a miinii.

 - sunt structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare, de aceea mai susceptibile la rupturi sau
avulsii chiar la forte mai mici.

 - lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor flexoare prin aceea ca nu se insotesc de

retractia imediata proximala,de aceea unele se pot trata prin imobilizare.

 - exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si extensoare – de aceea repararea te nu

trebuie aminata.

 Leziunile tendoanelor extensoare

 Exista 9 zone ale tendoanelor extensoare in raport cu repararea lor.

 zona1 – pina la aifd + zona 2 la nivelul falangei medii

 • - sectiunea sau avulsia te in apropierea insertiei distale duce la deformarea “ in ciocan “
a dg. ( flexia aifd si hiperextensie aifp )

• - nu se poate extinde activ f3

• - se poate trata conservator imobilizare 6 spt in f3 hiper extensie sau operator.

 zona 3 –la nivel aifp + zona 4 la nivelul falangei proximale

• - leziunea la acest nivel duce la deformarea “ in butoniera “ a dg. ( flexie aifp si

hiperextensie aifd.) – prin lezarea bandeletei centrale.

• - tratamentul operator tenorafie si refacerea bandeletei centrale.

 zona 5 – la nivelul amf –nu se poate extinde amf

• -tratament operator – tenorafie tf

 zona 6 – la nivel metacarpian + zona 7 –la nivelul retinaculului extensorilor + zona 8 la nivelul
antebrat proximal + zona 9 la nivel antebrat distal-

 - reparare prin tenorafie directa dupa aceleasi principii generale ca la tendoanele flexoare.

 Leziunile tendoanelor extensoare

 Leziunile tendoanelor extensoare

 Managementul postoperator

 - imobilizare in aparat gipsat timp de 3 spt ,cu arc in extensie 40-45* si aif in usoara flexie pentru
a preveni redori articulare.

 -si in cazul tendoanelor extensoare este valabil principiul mobilizarii precoce asistate dupa 72
ore.

 Complicatii ale repararii tendoanelor

 - infectia

 - ruptura tendoanelor mai ales in primele zile sau la 6-8 spt de la reparare cind incepe activitatea
normala

 - formarea aderentelor – gimnastica medicala si tenoliza la 6-9 luni

 - rigiditatea articulatiilor- recuperare medicala si artroliza.

 Leziuni nervoase

 Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

 • - leziuni ale n median/ulnar la nivelul canalului carpian

• - leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii, ram motor n. median la nivelul miinii sau
degetelor.

 Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

• leziunile n. median – inalte sau joase,

• leziunile n. ulnar – inalte sau joase,

• leziunile n. radial

 Leziunea n. median

 – inalte sau joase, proximal sau distal de originea nervului interosos anterior la nivelul proximal
al antebratului.

 - paralizia joasa

• – sint paralizati muschii innervati de n. median

• - musculatura tenara – add. police / oponent / cap superficial flexor lung police

• - aspectul miinii – “ mina simiana “ – cu policele in acelas plan cu degetele ,

• -aplatizarea eminentei tenare ,

 Aceasta conduce la :

• -anestezie in teritoriul periferic al n. median

• - imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui

 Leziunea n. median

 In paralizia inalta se adauga

• – paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m. flexor dg. 2-3 ,si
flexor lung police

• -piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.

• - mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei dg. 2-3 si police.

 Diagnosticul diferential se face cu

 sindroame de compresie a n. median

 • – compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la arcada
flexorilor,

• – sdr. de canal carpian

 Tratamentul

• – neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )

• - operatii paleative pentru – restabilirea opozitiei policelui , flexie police , restabilire

sensibilitatii police

 Leziunea n. ulnar

 – leziunea josa de n. ulnar

- mina are aspectul caracteristic de “ grifa ulnara “ ,datorita paraliziei m. interososi ,paraliziei m.
eminentei hipotenare , paraliziei m. add. police

- la inspectia mainii

• – lipsa prizei laterale dg. 4-5 , absenta abd. add degetelor. , hiperextensie amf. dg 4-5

• - Atrofia spatiilor interosoase si eminentei hipotenare ,

• -deficit senzorial interitoriul periferic al n. ulnar -piele lucioasa si uscata , unghii friabile
, stergere reliefuri dermice .

 Leziunea n. ulnar

 - in leziunea inlta se adauga si

• paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit de inclinare ulnara

• paralizia tf. dg. 4-5 – lipsa flexiei dg.4-5

 Diagnosticul diferential se face cu

 sindroame de compresie ale n. ulnar

• - sdr. canal cubital – la cot, compresie sub fascia Osborn

• - sdr. canal Guyon

 Tratamentul

• - neurorafia n. ulnar ( directa sau grefa )

• - operatii paleative – refacere pensa laterala

 Leziunea n. radial

 Clinic aspectul de mina in” git de lebada “

• - imposibilitatea extensiei dg. si police

• - imposibilitatea extensiei ARC

• - anestezie fata dorsala mina si antebrat.

 Diagnosticul diferential se face cu

 sdr. de compresie

• – sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos posterior)

• - sdr. de compresie la arcada Frohse

 Tratamentul

• – neurorafie ( directa sau cu gerfa )

• - operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si degete.

 Leziunea n. radial

 Ingrijiri postoperatorii

 – dupa interventii in chirurgia miinii

 -Imobilizare pe atela pentru 21 zilecu

• -ARC in flexie de 20-30*

• -flexie AMF 40-60*

• - relativa extensie a articulatiilor interfalangiene

• - elevatia miinii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie , favorizeaza drenajul

venos

 - pansament local zilnic sau la interval de citeva zile

 - pansament steril pe linia de sutura

 - suprimarea la 12 zile a firelor si imobilizarii ( infuntie de situatii particulare)

 Maladia Dupuytren
 –este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii
si dg.

 Determina retractia progresiva in flexie a dg.

 De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre 40-60 ani,

 Afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5, iar in 40% cazuri este bilaterala .

 Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale de MD sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism

cronic ) .

 De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati factori infectiosi ( bacterieni , virali ), boli de
colagen, microtraumatisme repetate.

 Exista situatii cind Maladia Dupuytren se asociaza cu manifestari plantare ( Lederhose ), sau
induratia corpilor cavernosi penieni ( Peyronnie )

 Maladia Dupuytren

 Clasic deformatia apare in urma unei retractii a aponevrozei palmare si expansiunilor sale, ce
constitue corzi retractile si noduli.

 Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele pretendinoase si prelungirile lor ducind la

puternice aderente la fata profunda a pieli palmare.

 Stadializare –clasificarea Isselin-

• gr.0 nodul pe bandeleta pretendinoasa

• gr. 1 unitate nodul – coarda ,cu/ fara afectare amf

• gr.2 amf flectata

• gr 3 amf si aifp flectata

• gr.4 amf si aifp flectate ,aifd flectata sau in hiperextensie

 Maladia Dupuytren

 Maladia Dupuytren

 Tablou clinic

• -MD este o leziune degenerativa conjunctiva care afecteaza aponevroza palmara prin
aparitia de tesut fibroblastic de scleroza nodulara sau difuza.

• -debutul este insidios,marcat de discrete senzatii de furnicaturi la nivelul palmei

 • -mai intii palpabil apoi evident apar nodulii cutanati ,cel mai frecvent in dreptul AMFdg
IV siV

• -poate afecta si alte degete dg III si police ,cel mai rar

 Tratamentul chirurgical

 – nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in std 0-1

 contraindicatii relative – tulburari –vasculare , trofice , vasomotorii ,virste avansate ,alcoolism

 Tratamentul chirurgical consta - aponevrectomia

 – larga sau totala – indepartarea fasciei palmare la nivelul palmei si degetelor

 Post operator – mina este imobilizata pe atela 3 spt. cu mobilizare activa precoce.

 Maformatii congenitale ale membrului superior

 Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior

• 1.Deficiente in formarea unor segmente

 -transversale(amelia,adactilia,afalangia)

 -longitudinale(focomelia)

• 2.Tulburari de diferentiere(separare) a segmentelor

 -sinostoze

 -luxatie congenitala a capului radial

 -sinafalangism

 -sindactilia

 -contracturi

• 3.Duplicatii

 -polidactilia policelui

 -trifalangism

 -polidactilia

• 4.Hipertrofii-macrodactilia
 • 5.Hipotrofii

• 6.Sindromul benzilor constructive congenitale

• 7.Anomalii scheletice generalizate –boala Madelung

 Focomelia(deficit longitudinal intersegmentar)

 Malformatie congenitala majora a membrului superior cu implantarea mainii direct in trunchi

,brat sau antebrat

 Tratamentul

• este chirurgical-alungire osoasa, refacere spatii comisurale, transferuri tendinoase,

protezare.

 Mana stramba radiala

 -clinic antebrat mai scurt si deviat radial,cu epifiza distala ulnara proeminenta.

 Cind policele este prezent are deficiente

 Tratamentul

• - conservator in forme usoare,nu se trateaza adiltii care si-au acceptat defectul

• -chirurgical-dupa virsta de 6 luni-centralizarea mainii pe ulna,radializarea mainii

 Mana cleste

• Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura imparte cele doua

metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai multe raze,iar degetele pot fi unite sau libere
,sau lipsesc razele centrale si mana prezinta un deget radial si unul ulnar

 Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o opozitie intre pulpele celor doua

degete

• Sinostoza

• fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu sint unite in mod normal.

• Congenitala-intre doua oase vecine malformate sudate intr-un bloc comun cu agenezia
articulatiei

 Tratamentul –chirugical-extirparea blocului intre oase

 Sinfalgism

• Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene

 • Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea relizindu-se prin hiperflexie
metacarpo-falangiana

 Tratament-chirugical-repozitionare in flexie si artrodeza,artroplastie

 Sindactilia

 Alipirea partiala sau completa mai mult sau mai putin strinsac a 2 sau mai multor degete

 Sindactiliile embrionare se impart in:

• -Sindactilii membranoase largi-individualizarea degetelor nu mai ajunge la sfirsitul

evolutiei embrionare ,de regulea intereseaza degetele de mijloc,ultimele ce se separa
embrionar

• -Sindactilii strinse-mai frecvente,cu alipirea completa a partilor moi,unghiile si falangele

pot fi unite

 Tratamentul

• -chirurgical-dupa 6 luni

• Nu se opereaza 2 comisuri ale aceluias deget in acelas timp

 Campodactilia

• Devierea in plan sagital a degetului,prima falanga in flexie dorsala iar a doua in flexie
palmara ireductibila ,frecvent la degetele II si V

 Tratamentul

• -chirurgical

• -relaxare tendoane extensoare,transfer tendinos,plastii in “Z”

• Clinodactilia

• Inclinarea laterala a unuia sau mai multor degete ,aparuta in urma deformarii
condilului,falangei sau malformatiei bazei falangei cu un mic os supranumerar,situatb
intr-o parte a spatiului articularsi o brida fibroasa de partea concavitatii

 Tratamentul

• -conservator pina la 6 ani

• -chirurgical-osteotomie laterala cu scurtarea falangei

 Polidactilia policelui
 • Exces numeric ,prezenta unuia sau mai multor degete supranumerare ,complete sau
incomplete

 Tratamentul-chirurgical-restabilirea pozitiei policelui,controlul stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a

unui spatiu comisural

 Hiperfalangismul

• Prezenta unor falange supranumerare la nivelul degetelor ,cu exceptia policelui

• Degetul este deviat ulnar,frecvent la dg II siIII

 Tratament-chirurgical-rezolvarea deviatiei ulnare,indepartarea falangei supranumerare

 Polidactilia centrala

 Include polidactilia dg II,III si IV

 Tratamentul-chirurgical-in cazul in care degetele duplicate au articulatii comune

 Boala Madelung(radius cvcurvus)

 In urma unei anomalii de crestere cu discondroplazie a extremitatii inferioare a radiusului,ce

produce o deformare a pumnuluisi o luxatie a ulnei

 Tratament-in forme usoare purtarea unui aparat protetic pina la sfirsitul cresterii

 -chirurgical-osteotomie de radius,

 Macrodactilia(megadactilia)

 Dezvoltarea disproportionata a unui deget in raport cu celelalte.in macrodactilia adevarata toate

structurile degetului afectat sint marite

 Se descriu doua forme-o forma statica-deget mare prezent la nastere care creste proportional
cu celelalte degete

 - forma progresiva –la nastere este normal dar creste mai mult decit celelalte
degete

 Tratament –chirurgical-reductia degetului pina la amputarea degetului

 Sindromul de compartiment

 Un grup de semne si simptome ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu inextensibil,cu

compromiterea circulatiei si functionalitatii

 Deoarece venele pot fi cu usurinta colabate presiunea venoasa nu poate scadea sub valoarea
presiunii tisulare.Cind presiunea tisulara creste creste si presiunea venoasa,scade gradientul
 arteriovenos,astfel scade fluxul sanguin pina la o valoare care nu mai asigura necesitatile
metabolice ale muschilor si nervilor.aceasta duce la ischemie si necroza musculara si nervoasa
consecutiva.

 Cauzele sindromului de compartiment

• -scadera volumului compartimentului(sutura fasciei,aplicarea de tractiuni)

• -cresterea continutului compartimentului-

singerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chirurgie ortopedica,muscatura de
sarpe,infectii,tumori,

• -aplicarea de presiune externa-gips circular compresiv,bandaj compresiv

 Sindromul de compartiment

 Diagnosticul sindromului de compartiment

 -durerea-primul simptom clinic

 -persistenta,progresiva,nu cedeaza la imobilizare si se accentueaza la mobilizare pasiva a

musculaturii antebratului

 -lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa

 -scaderea sensibilitatii-ischemie nervoasa

 -diminuarea fortei de contractie musculara-

 La palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune

 Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de compartiment ,leziunea nervoasa si

leziunea musculara deoarece coexista in mod frecvent

 -in obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in sindromul de compartiment acesta
persista dar e slab

 -testul de mobilizare musculara pasiva este negativ in leziuni nervoase

 Sindromul de compartiment

 Diagnosticul pozitiv

• -masurarea presiunii intracompartimentale, arteriografie ,teste doppler

• -este obligatorie compararea membrului afectat cu cel contralateral

 • -masurarea presiunii intracompartimentale se realizeaza prin:

 -tehnica infuziei (Whitesides)

 - tehnica cateterismului (Mubarak)

 Sindromul de compartiment

 Tratamentul-

• decomprimarea de urgenta –incizie longitudinala sinuoasa sau in “zig zag” pe fata

volara a antebratului urmata de fasciotomie.

• daca dupa fasciotomie se constata aspectul compromis al maselor musculare-aspect de

carne fiarta-trebuie excizate

• se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a antebratuluisi compartimentele

mainiisi degetelor

 Sindromul de compartiment reprezinta o entitate clinica extrem de importanta care trebuie

recunoscuta de urgenta, numai masurile terapeutice immediate putind salva segmentul afectat

 Sindromul Volkmann

 Sindromul Volkmann

 Este considerat un sindrom de compartiment neglijat

 Ca urmare a afectarii circulatorii severe se produc degenerari musculare in treimea medie a

musculaturii antebratului.sint afectate muschii flexori profunzi de dg II-v,tendonul flexor lung
de police,m rotund pronator

 Contractura localizata-intereseaza partial tendoanele flexoare profunde II-V.Contractura in

flexie pe 2 sau mai multe degete,fara tulburari senzitive.Muschii intrinseci sint putin afectatii

 Contractura moderata-intereseza tfp degete II-V ,tendonul flexor lung de police,flexoarele

digitale superficiale si tendoanele flexoare ale ARC. De asemenea exista tulburari de
sensibilitatein teritoriul nervului median si ulnar

 Contractura severa -include degenerarea muschilor flexori cit si extensori.sint afectate toate
degetele.Tulburari de sensibilitate in toateb teritoriile nervoase

 Sindromul Volkmann

 Sindromul Volkmann
  Tratamentul

• –interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la instalarea sindromului

• -rezectia partiala a oaselor carpuluisi artrodeza

• - scurtare radius si ulna si sectionarea tentoanelor flexoare

• - tenoplastii de alungire a tendoanelor

• - transferuri tendinoase

 Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare duc la concluzia ca solutia ideala in cazul

sindromului Volkmann este preventia sa

 INFECTIILE MAINII

Infectii acute - directe : microtraumatisme,traumatisme deschise

- indirecte : traumatisme inchise,insamantari hematogene

Infectii cronice - nespecifice

- specifice

Dupa localizarea distructiei tisulare

-localizare nediferentiata tisular : degete,palmar,comisural,dorsal,antebrahial

-locarizare diferentiata tisular : unghie,sinovialele tendoanelor muschilor flexori,articulatii,os

Anatomo-patologic

-colectia:hematomul supurat

-dermita:erizipelul,erizipeloidul rosenbach,leziunea si extensia dermica a celulitelor

-osteoartrita

-tenosinovita

-celulita extensiva acuta sau cronica

-gangrena

-granulomul

 Panaritiile regiunii unghiale si periunghiale

A. Panaritiile fetei dorsale a degetelor: - panaritiul unghial

 - panaritiul antracoid

B. Panaritiile fetei palmare a degetelor:

1. superficiale: - eritematos

- flictenular

2. profunde: subcutanat,osos,articular,al tecilor degetelor 2-5

3. panaritiul gangrenos

4. erizipeloidul degetelor

 FLEGMOANELE MAINII

Flegmoanele mainii intereseaza fata palmara si fata dorsala a mainii,descriindu-se sase spatii la nivelul
celor 4 loji:

1. Loja palmara mediana: - spatiul palmar median superficial pretendinos

- spatiul palmar profund retrotendinos

- spatiile comisurale

2. Loja tenariana – spatiul ten– spatiul hipotenarian

4. Loja dorsala – spatiul dorsal

arian

3. Loja hipotenariana
 Microchirurgia nervilor periferici
 Aranjametul fascicular al nervului sciatic
 Aranjamentul fascicular al nervului median
 Fascicule terminale nerv median
 Degenerarea nervilor periferici
 Dezintegrarea axonală

Evenimentul central al degenerării segmentului distal.

Într-un interval relativ scurt (de la cîteva ore la cîteva zile) structura citoscheletală complexă axonală se
reduce la un material amorf ovalar sau globular.

Degenerarea Walleriană progresează distal cu viteze diferite, dar chiar şi pentru leziuni proximale ale
unor nervi lungi, degenerarea este completă la 25-30 de zile.

Este un proces intrinsec axonal ce se datorează in principal întreruperii legăturii cu corpul celular, dar si
prezentei unor enzime catabolice formate în axoplasmă de către traumatism şi de contactul cu
substanţe eterogene sau provenite din ţesuturile înconjurătoare

Regenerarea nervilor periferici

Spre deosebire de toate celelalte ţesuturi (tendoane, oase, ţesut conjunctiv), repararea neuronilor după
lezare este un proces unic, fiind mai degraba un proces reparator celular, decat unul tisular.

Neuronii nu au capacitatea de diviziune (cu foarte putine exceptii) - repararea nervoasa nu se poate
realiza prin prin mitoze şi proliferari celulare.

Astfel, reparare nervoasa nu poate urma calea obisnuita a cicatrizarii tisulare prin proliferare celulara si
atunci singura metodă prin care isi poate restaura volumul axoplasmic initial este producerea unui
mugure axonal nou care avanseaza distal spre organele tinta – proces ce poarta denumirea de
regenerare axonala.

In schimb, componentele celulare rămase în trunchiul nervos au o altă evolutie: celulele Schwann şi
fibrobalstele proliferează, macrofagele se aglomerează, iar celulele endoteliale proliferează şi formează
noi vase intraneurale.

Astfel, au loc simultan două procese celulare diferite: restaurarea microstructurii neuronale originale
prin regenerare nervoasa şi proliferarea tuturor celorlalte componente celulare.

Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului proximal al axonului

După o perioadă de latenţă, variind ca durată (in general la 6-24 ore de la leziune în funcţie de
severitatea leziunii), din fiecare capăt proximal apare un număr de muguri terminali sau colaterali
(uneori pana la 100), care avansează distal.
Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizaţi produc şi muguri “colaterali”
care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact

Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita de o lamina bazala comuna,
se numeste „unitate regenerativă“ si reprezinta o unitate funcţionala minima pentru regenerare.

In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.

la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar repede, fiind urmat de un al doilea
val dupa aproximativ 2 zile.

Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de Sunderland in 1978 „intarzierea
initiala”.

Conul de crestere

De la nivelul conului de creştere se extind procese tentaculare cu o mare motilitate, filopodii extensii
membranare coroanare, de asemenea mobile, lamelipodii.

Aceste filopodii se mişcă constant, vârfurile explorând micromediul local se retractă în interiorul conului
de creştere dacă nu există nici un contact cu un substrat fizic corespunzător avansează spre un alt
substrat mai atractiv.

Conul de crestere are doua zone

 zona centrala = axoplasma - concentratie mare de microtubuli

 zona periferica = kinetoplasma - concentratie ridicata de F-actina

A) In zona periferica bogata in actina filamentele actinice ale filopodiilor si lamelipodiilor cresc prin
polimerizare la capatul distal

B) in acelasi timp aceste filamente actinice sunt trase inapoi catre zona centrala de catre structuri
motorii miozinice.

Balanta dintre polimerizarea anterograda si retractia retrograda determina avansarea acestor structuri
actinice in domeniul periferic.

C) Semnale de ghidare (de exemplu moleculele substratului de adeziune) se cupleaza cu receptorii

membranari si determina oprirea deplasarii retrograde a filamentelor de actina, inclinand balanta
indirectia polimerizarii filamentelor de actina cu progresia distala a acestora.

E) In plus, lipsa fluxului retrograd permite si polimerizarea ditala a microtubulilor cu avansarea acestora
spre zona periferica, si cu elongarea consecutiva a axonului insusi.

“Dansul” conului de creştere

inregistrat prima dată “in vivo” de Harrison în 1909.
Regenerarea la nivelul zonei de leziune-reparare

Traversarea spaţiul dintre cele două capete = neurotizare nerv - nerv

Tesutul conjunctiv proliferant si colagenul depus pot constitui un adevarat obstacol pentru mugurii
regenerativi, de aceea la acest nivel se produce intarzierea, oprirea completa sau redirectionarea
fibrelor regenerative.

Chiar si in situatia unei reparari nervoase ideale, aproximativ jumatate din axonii regeneranti cresc in
tesut cicatricial si sunt opriti din elongare.

Regenerarea fibrelor nervoase prin zona de secţiune/reparare poate sa dureze între câteva ore şi câteva
zile (3-20).

Singurul factor favorabil la acest nivel il reprezinta dispozitia paralela a fibrelor de colagen care permit
ghidarea de contact a axonilor.

Regenerarea in segmentul distal

Tuburi endoneurale care contin acum celule Schwann proliferative organizate în coloane (benzile
Büngner) sunt invadate de numerosi muguri proveniti de la axoni corespunzatori sau de la alti axoni din
segmentul proximal. Acestia regenerează între suprafaţa interioară a acestor tubi şi coloanele
longitudinale ale celulelor Schwann.

Mai mulţi muguri neuronali proveniti de la 3 sau 4 axoni regeneranti diferiti pot invada aceeaşi banda
Bungner şi mugurele axonal care restabileşte primul relaţia funcţională cu periferia, va supravietui si va
ocupa tubul endoneural în întregime, în timp cei toţi ceilalţi muguri vor degenera.

De la un singur axon pot sa plece mai multi muguri regenerativi care sa patrunda in mai multe tuburi
endoneurale. Acesti muguri vor supravieţui şi vor reinerva periferia, creând astfel o situaţie în care
neuronul de origine este suprasolicitat.

Mugurii regenerativi care patrund in tubii endoneurali distali se pot afla intr-una dintre urmatoarele
situatii.

O parte din mugurii axonului proximal avanseaza prin zona de leziune-reparare spre fostii lor tubi
endoneurali si vor ajunge sa inerveze cu succes vechile organe tinta.

O alta parte din muguri chiar daca patrund pe vechile tuburi endoneurale, sunt opriti din elongarea
distala de depuneri de tesut cicatricial care obstrueaza aceste tuburi.

O alta proportie de axoni regeneranti patrund in tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre
sau in tuburi nou formate si reinerveaza organe terminale de acelasi tip dar aflate in zone diferite fata
de cele initiale, fie de tipuri diferite. Colateralele unui singur axon motor pot astfel inerva muşchi diferiţi,
iar colateralele unui singur axon senzitiv pot deservi teritorii cutanate separate sau receptori de alt tip
mugurii regenerativi unui axon motor pot intra în tubul endoneural al celulelor Schwann al unui fost
axon senzitiv, sau invers, iar rezultatul funcţional final va fi nul.

Alti muguri pot migra intamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zone invecinate unde
se opresc din evolutie, formand nevroame.

Rezultatul final depinde de numărul de muguri axonali care se asociază cu coloane corespunzătoare de
celulele Schwann şi reinervează organe ţintă corespunzătoare.

Rata de regenerare
(de elongare, de crestere axonala)

Viteza de regenerare dupa traumatisme nervoase prin strivire este întotdeauna mai mare decat dupa
sectiune si sutura.

Viteza de regenerare la sobolani si iepuri in cazul sectionarii si suturi este de 2-3,5mm/zi in cazul
strivirii, de 3-4,4mm/zi.

La oameni, viteza de regenerare este neliniara, scazand treptat in segmentele distale.

Deasupra cotului sau genunchiului viteza de elongare este de aproximativ 3 mm/zi,

Intre cot si pumn sau intre genunchi si glezna, regenerarea se face cu aproximativ 1,5 mm/zi,

Distal de pumn sau de glezna rata de crestere este de 0,5-1mm/zi.

In medie, se apreciaza ca rata de creştere dupa sectionare si reparare variază între 1-2 mm/zi

REPARAREA NERVILOR PERIFERICI

Principii de bază

Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre şi postoperatorie pentru funcţia motorie şi senzitivă.

Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluzând magnificare, instrumente microchirurgicale şi fire

de microchirurgie.

Repararea nervoasă nu trebuie să se facă în tensiune.

Când o reparare nervoasă nu se poate face fără tensiune trebuie folosite grefe nervoase interfasciculare.

Când condiţiile clinice şi chirurgicale permit o reparare primară, aceasta trebuie realizată.

Când topografia internă a nervului permite, trebuie realizată sutura pe grupe fasciculare.

În cazul în care funcţia fasciculelor este mixtă, fără o delimitare evidentă între fasciculele senzitive şi cele
motorii, trebuie realizată o sutură epineurală.
Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motoriie şi senzitivă.

Tehnici de Neurorafie

Alegerea tipului de neurorafie depinde de gradul de separare funcţională a fibrelor senzitive şi motorii,
de numărul şi dimensiunea fasciculelor şi de procentul de ţesut epineural din structura nervoasă.

Nu există o cea mai bună tehnică pentru toate situaţiile.

Chirurgul trebuie să cunoască bine diferitele tehnici şi ,în funcţie de situaţia dată, să apeleze la cea mai
potrivită soluţie terapeutică.

Neurorafia epineurală

Sutura pe grupe fasciculare

Sutura epineurală versus sutura fasciculară

Nu există un consens în privinţa superiorităţii uneia sau alteia dintre cele două metode.

Beneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice superioare din cauza
creşterii manipulării chirurgicale (cu producerea unor leziuni nevoase suplimentare şi cu prezenţa unei
cantităţi sporite de material de sutură) şi a potenţialelor greşeli de afrontare a fasciculelor (cu pierderea
sigură a funcţiei nervoase).

Deşi tehnica epineurală nu este la fel de exactă, ea permite ca efectele neurotropice să-şi exercite
influenţa în direcţionarea creşterii fibrelor nervoase. Acesta este probabil motivul pentru care această
tehnică maipuţin exactă produce aceleaşi rezultate clinice (sau chiar superioare) cu tehnica suturii
fasciculare, la care beneficiile teoretice se pierd prin aspectele practice ale tehnicii de execuţie.

Ambele tehnici trebuie cunoscute şi aplicate alternativ în funcţie de natura leziunii, nivelul leziunii,
momentul reparării nervoase, precum şi de aranjamentul fascicular al nervului.

Obiectivul final al neurorafiei este acela de a alinia cât mai corect fasciculele corespunzătoare cu o
traumatizare chirugicală minimă

Indicaţii şi tehnici de grefare nervoasă

În cazul unor trunchiuri nervoase mai groase decât diametrul grefonului, prepararea se face în funcţie de
aranjamentul fascicular.

Există 5 tipuri de aranjamente fasciculare:

Monofascicular - un singur fascicul mare

Oligofascicular – 2-4 fascicule mari

Oligofascicular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile

Polifascicular – 10-12 fascicule mici aranjate în grupuri

Polifascicular cu multe fascicule mici aranjate difuz

Millesi a fost primul care a înlocuit termenul de “grefă sub formă de cabluri“ cu acela de “grefare
interfasciculară“.

O grefă cu “cabluri“ corelează deseori un grup de segmente nervoase cutanate unite între ele, cu
suprafaţa capetelor proximal şi distal, frecvent aliniând grefele la ţesutul conjunctiv interfascicular.

Grefarea interfasciculară corelează selectiv fiecare pereche de grup fascicular de la capetele proximal şi
distal printr-un singur grefon de nerv cutanat.

Aplicarea acestei tehnici a devenit standardul grefării moderne a nervilor periferici.

Metode alternative de reparare

Conceptul de reparare tubulara a nervilor periferici

Regenerarea nervoasa este favorizata atunci cand traumatismul chirurgical asupra nervilor este
minimalizat,

Un defect mic intre capetele nervoase intr-un tub poate creste posibilitatile de actiune ale mecanismelor
neurotrofice si neurotrofice

Nerv ulnar reparat cu un tub de silicon la 3 ani de la operatie

Lundborg
 Microchirurgia vasculara

Replantari

Definiţii

Amputaţia completă = detaşarea completă a segmentului distal fără a exista nici o conexiune între
aceasta şi pacient.

Amputaţia incompletă = detaşarea incompletă a segmentului cu persistenţa unei conexiuni tisulare

foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferinţa unui segment amputat sau fragmente tendinoase sau
nervoase) dar care nu prezintă suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigura supravieţuirea
segmentului distal în lipsa unei intervenţii reparatorii microchirurgicale).

Replantarea = reataşarea unui segment care a fost complet separat de corp, implicând revascularizarea
segmentului amputat prin anastomozarea a cel puţin unei artere şi a 1-2 vene, dar şi recuperarea lui
funcţională.

Replantations

Replantation became the first clinical application of microvascular surgery

1963 – Buncke - first successfully rabbit ear replantation

1964 - Malt successfully replanted an arm of a 12-year-old boy run over by a train

1965 - first digital replantation was performed by Tamai with use of an operating microscope

1968 - first successful toe to thumb transfer was performed by Cobbett

Atitudinea faţă de segmentul amputat

Invelirea acestuia în pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducerea într-o pungă
închisă ermetic şi imersia în amestec de apă cu gheaţă (2/3 apă şi 1/3 gheaţă)

Cu cât timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu atât rata degradărilor tisulare va fi mai mică, iar
şansa de reuşită a replantării va fi mai mare.

Etapa operatorie

 Identificarea şi marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două segmente

 Osteosinteza
 Tenorafia
 Anastomozele vasculare
  Selecţia materialelor de sutură se face în funcţie de diametrul vasului:
 fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 – 0,5 mm;
 fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – 0,9 mm;
 fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.

Distanţa dintre punctele de sutura trebuie sa fie egală, de regulă fiind suficiente 6-8 puncte de sutură
pentru un vas cu diametru de 1 mm şi 10-12 puncte pentru vasele mai mari.

Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboză.

În cazul venelor se foloseşte totuşi un număr mai mare de puncte de sutură decât în cazul arterelor
pentru a realiza o apropiere mai bună a capetelor vasculare, pereţii acestora fiind mai subţiri.

Etapa operatorie

 Identificarea şi marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două segmente

 Osteosinteza
 Tenorafia
 Anastomozele vasculare
 Selecţia materialelor de sutură se face în funcţie de diametrul vasului:
 fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 – 0,5 mm;
 fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 – 0,9 mm;
 fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.
 Microchirurgie vasculara-transferuri libere

Free flaps

1965 - The first experimental free composite tissue transplantation was performed on a dog, based on
the superficial epigastric vessels, and published by Krizek

The term free flap was subsequently adopted to indicate revascularization of a flap completely
transplanted from its donor site

The first report of the use of a free flap in a human was published in 1971, but the operation had been
performed several years earlier in Bombay, India, by Antia and Buch

They used a free dermolipomatous groin flap to fill a facial defect

The procedure was complicated by an infection, and at least partial necrosis of the flap occurred

The first completely successful free flap operation in a human was performed in 1970 in Oakland,
California, by McLean and Buncke with use of omentum for a large scalp defect.

The first composite flap - a groin flap by Daniel and Taylor in January 1973 and repeated 2 months later
by O'Brien, both in Melbourne, Australia.

Free flaps

Advances in free flap surgery

 experimenting with new flaps

 expanding the indications for free tissue transfer
 free flap refinements
 Should contain the right components and fulfill the functional requirements of the
reconstructed defect
 It must match the recipient site not only in size but also in texture, form, and color
 Donor morbidity becomes less tolerable and the appearance of the donor site must remain
inconspicuous
 to date an endless variety of flaps have been described
 The studies on tissue engineering and flap prefabrication will certainly introduce new
options in flap designetimes there is no obvious reason for flap failure
 Flap Terminology

Skin flaps

 Fasciocutaneous flaps - skin and fascia

 Fascial flaps
 Muscle flaps
 Musculocutaneous flaps - muscle and skin
 Composite tissue transplants - a combination of tissues.
 Skin flaps
 Skin flaps
 Muscle flaps
 Muscle flaps
 Musculocutaneous flaps
 Osteomusculocutaneous flaps
 Radial Flap
 Osteofasciocutaneous Composed Flap
 Pseudoarthrosis Surgical Treatment (resistant to other methods)
 Nose Reconstruction
 Phalloplasty (transsexualism)
 Dorsal Pedis Artery Fasciocutaneus Flap
 Dorsal Pedis Artery Fasciocutaneus Flap
 Rectus abdominus flap
 Rectus Abdominis
 Rectus Abdominis Free Flap for Facial Reconstruction
 Latissimus dorsi free flap
 Latissimus dorsi free flap
 Latissimus Dorsi Free Flap for Facial Reconstruction
 Graclis free flap
 Reconstructia dinamica a zambetului
 Chirurgia estetica

Posibilitatile oferite de chirurgia plastica si estetica in tratamentul dismorfismelor dobandite odata cu

inaintarea in varsta

Ridarea pielii este rezultatul urmatoarelor mecanisme: imbatranirea, sechelele leziunilor actinice si
dereglarile genetice.

Imbatranirea pielii este un proces de atrofiere; pielea este alcatuita din trei straturi: epiderm, derm si
hipoderm. Cele mai importante modifiari au loc in derm; grosimea dermului descreste odata cu varsta,
fibrele elastice se distrug si scade cantitatea de colagen.

Leziunile actinice (solare) sunt reprezentate prin degradarea si subtierea fibrelor elastice, scaderea
cantitatii de colagen, cresterea relativa a proportiei substantei fundamentale.

Radicalii liberi de oxigen sunt implicati in distrugerea ultrastructurala a pielii.

Schimbarile morfologice vizibile asociate cu procesul de imbatranire sunt :

-micsorarea structurilor osoase

-diminuarea grosimii si elasticitatii pielii

-scaderea aderentei pielii la straturile subiacente

-caderea gravitationala a tesuturilor moi

-formarea ridurilor in zonele de aderenta cu structurile profunde si in zonele de insertie a muschilor

La nivelul fetei

in jurul varstei de 30 de ani apare un surplus de piele in zona superioara a pleoapelor, riduri fine in
zonele laterale ale orbitelor, adancirea santurilor nazo-labiale.

- in jurul varstei de 40 de ani apar ridurile glabelare (intre sprancene) si ale fruntii, iar celelalte se
accentueaza.

- la 50 de ani apar riduri pe gat, iar varful nasului se lasa in jos.

- la 60 de ani pielea fetei este mult mai subtire si scade tesutul adipos in regiunea temporala si bucala.
Exista 3 tipuri de riduri ale pielii umane imbatranite :

-riduri de animatie, rezultate prin contractia musculaturii mimicii

-riduri fine determinate de ruperea retelei fibrilare de structura
-riduri pronuntate, adanci, produse de elastoza solara

Tehnici de intinerire a fetei:

Practic exista mai multe tehnici disponibile in actiunea de intinerire a fetei :

-corectarea ridurilor dinamice prin paralizia controlata si temporala a muschilor implicati prin
injectare de toxina botulinica
-actiunea de slefuire microscopica a pielii si imbunatatirea calitatilor ei prin peeling chimic,
peeling mecanic sau laserpeeling
-refacerea volumelor necesare la nivelul obrajilor, pometilor sau buzelor prin transplant de
grasime, utilizarea unor preparate (Fillers) ca BioAlcamid, Juvederm.

Tratamentul ridurilor cu Botox

Toxina Botulinica tip A, este folosita in scopuri terapeutice de peste 20 de ani pentru
tratamentul strabismului, torticolisului, spasmului facial si blefarospasmului.
Toxina Botulinica este folosita in prezent la tratamentul cosmetic al ridurilor faciale hiperactive,
sub denumirea de Botox in SUA, iar in Europa sub denumirea de Dysport.

Peelingul chimic

Peelingul chimic sau exfolierea chimica consta in aplicarea pe fata sau pe anumite zone
(cearcane) a uneia sau mai multor agenti exfolianti, cu scopul de a distruge portiuni din derm
si/sau hipoderm, urmat de aparitia unui nou tesut epidermal si dermal.
Substantele chimice utilizate (fenol, acid glicolic, acid tricloracetic (TCA), acid mandelic) difera
in functie de profunzimea leziunilor pe care le produce. Astfel :
-peelingul superficial sau usor - intereseaza dermul papilar
-peelingul mediu - intereseaza partea superioara a dermului reticular

-peelingul profund - intereseaza dermul medioreticular

Peelingul mecanic

Dermabraziunea este un proces mecanic, de aceea profunzimea peelingului este mai bine
controlata, iar vindecarea este mai rapida si cu mai putin discomfort decat peelingul cu fenoli.
Se indeparteaza epidermul si dermul superficial, fiind folosit in tratamentul : cicatricelor
(inclusiv traumatice), acneei, cicatricelor postoperatorii, keratozei actinice, tatuajelor
decorative sau traumatice, dar mai ales pentru tratarea ridurilor fine din regiunea periorala.

Tratamentul ridurilor cu acid hialuronic

Pe masura ce inaintam in varsta semnele de imbatranire la nivelul fetei devin tot mai evidente.
Acestea sunt recunoscute ca fiind ridurile sau cutele nazolabiale.

Exista o mare varietate de substante cosmetice injectabile care ajuta la imbunatatirea expresie
fetei, rezultatul fiind o expresie mult mai tanara. Aceste injectii confera volum si in acelasi timp
indeparteaza ridurile. Cele mai cunoscute substante de acest tip sunt colagenul si acidul
hialuronic.

Acidul hialuronic este prezent in majoritatea organismelor umane asigurand volum pielii. Cu
timpul acesta dispare de la nivelul pielii datorita unor factori intrinseci (varsta, sex, statusul
extrogenic), dar si factori extrinseci (variatii de temperatura, vant, soare, medicamente)
determinand aparitia ridurilor.

Tratamentul este recomandat adultilor de toate varstele.Poate fi folosit in cazul ridurilor fine
pentru refacerea conturului fetei, dar si pentru prevenirea aparitiei ridurilor si imbunatatirea
conturului buzelor.

Blefaroplastia- Chirurgia pleoapelor -

Blefaroplastia sau chirurgia pleoapelor este procedeul chirurgical de indepartare a accesului de

piele, grasime si muschi. Blefaroplastia este indicata la aproape orice varsta, dar cel mai
frecvent se adreseaza persoanelor de varsta mijlocie si poate precede cu cativa ani liftingul
facial.
Poate fi efectuata din doua motive: pentru corectarea unei tulburari functionale (diminuarea
campului vizual, ptoza, ectropionsenil) sau din punct de vedere estetic pentru a imbunatatii
aspectul pacientului

Rinoplastia este interventia chirurgicala care urmareste modificarea dimensiunilor si formei

nasului in armonie cu restul fetei. Rinoplastia poate interesa intregul nas sau o parte a acestuia.
De exemplu, desfiintarea cocoasei, reducerea varfului nasului si marirea nasului pentru
imbunatatirea aspectului din profil cu ajutorul implantelor sau grefelor.

Trebuie realizata o examinare meticuloasa preoperatorie inclusiv rinoscopia anterioara si

posterioara pentru a depista eventualele anomalii septale si obstructia nazala.

Rinoplastia
Operatia consta in dezlipirea partilor moi de pe scheletul osteocartilaginos; modelarea
scheletului osteocartilaginos pentru a obtine forma dorita.

Rinoplastia poate fi

- inchisa, interventia realizandu-se prin incizii in interiorul nasului (cicatricile sunt mascate) si

- deschisa, care presupune prezenta unei cicatrici minore la baza nasului, metoda fiind
preferata in cazul unor operatii complexe.

Liftingul facial

Termenul "lifting" inseamna intindere si este asociat cu interventia chirurgicala clasica de

intindere a pielii la nivelul fetei.

Operatia se adreseaza atat femeilor cat si barbatilor nemultumiti de aspectul fetei si gatului lor.
Ea permite repozitionarea intregului complex structural al fetei indepartand excesul de piele si
de grasime, ridicand si fixand straturile profunde de muschi si reajustand intreaga piele a fetei si
gatului la noul continut.

Nu exista o varsta ideala pentru efectuarea unui lifting facial. Candidatii ideali pentru aceasta
operatie sunt persoanele a caror fata si gat au inceput "sa se lase" dar a caror piele este inca
elastica iar structura osoasa este de densitate si forma normale. Cea mai mare parte a
pacientilor au intre 40 si 60 de ani.
 Augumentare mamara

Implantele mamare sunt folosite in chirurgia estetica si in chirurgia plastica de reconstructie a

sanilor de peste 30 de ani, experienta dobandita, atat din punct de vedere chirurgical cat si din
punct de vedere al tehnologiei fabricarii implantelor contribuind la obtinerea unor rezultate
spectaculoase.

În afara tratamentului chirurgical, nu exista nici o alta metoda medicala care sa creasca evident
volumul si consistenta sânilor.

Mamoplastia de augmentare a devenit una din cele mai frecvente interventii chirurgicale
folosite in chirurgia estetica.

Mamoplastie de ascensionare

Multe femei opteaza pentru mamoplastia de ascensionare deoarece sarcina şi alăptatul le-a
lăsat un exces de piele şi un volum mai mic al sânilor.

Nu sunt riscuri deosebite care ar putea afecta viitoarele sarcini (mastopexia nu interferă cu
alăptatul), dar o sarcină ulterioară poate afecta textura pielii din nou, iar rezultatele
mastopexiei vor fi anulate.

In functie de volumul glandei mamare se va avea in vedere dacă este utila sau nu aplicarea in
aceeasi sedinta şi a unui implant.

Se descriu mai multe tehnici, cea mai des folosită implică o incizie în formă de ancoră ce
urmează forma naturală a sânilor. Incizia defineşte aria în care pielea sânilor va fi îndepărtată şi
noua locaţie a mamelonului. După ce pielea în exces va fi îndepărtată, mamelonul şi areola
mamară sunt ridicate în noua poziţie. Pielea ce înconjoară areola este adusă şi tăiată până când
se atinge forma dorită; daca ptoza mamara este asociata cu hipertrofia pe langa excesul de
piele se va indeparta si tesutul glandular in exces. Suturile sunt de obicei localizate în jurul
areolei, urmând o linie verticală care se întinde începând cu zona mamelonului şi terminându-se
cu santul inframamar.

Mamoplastia de reductie
Mamoplastia de reducţie este o intervenţie chirurgicală concepută pentru a rezolva
numeroasele probleme cauzate de sânii excesiv de mari si plonjanţi . Sanii mari pot aparea
datorita dezvoltarii excesive a ţesutului glandular sau a grasimii care se gaseste in mod normal
la nivelul sanilor. Cresterea in volum si greutate a sanilor produce întinderea şi relaxarea
ligamentelor care sustin glanda mamara, determinând căderea sânului (ptoza mamara) şi
pierderea formelor feminine.

Această stare se reflectă negativ asupra psihicului femeii si de asemenea, există probleme fizice
asociate cu sânii excesiv de mari - discomfort, dureri la nivelul coloanei, gâtului, umerilor şi
spatelui, care devin prevalente. Participarea la o viata sociala normala este limitata, pacientele
cu hipertrofie mamara evitand dansul, gimnastica aerobica sau diferite alte activitati care
produc balansarea trunchiului si miscarea disgratioasa a sanilor.

Scopul acestei operaţii este de a reduce volumul si greutatea sanilor si de a-i aseza intr-o pozitie
normala. Aceasta implică îndepărtarea de ţesut mamar şi restabilirea conturului normal,
păstrându-se proporţiile cu restul corpului. De asemenea, este necesară repozitionarea
complexului areola mamelon în concordanţa cu noua forma a sânului.

Cicatricele vor avea o forma de ancora, coborand din jurul areolei mamare in directie verticala
spre santul inframamar, unde se afla localizata o incizie orizontala, cu un brat spre regiune
sternala si altul spre regiunea laterala a sanului.

ABDOMINOPLASTIA

Abdominoplastia are ca scop indepartarea excesului de piele si grasime de la nivelul

abdomenului inferior, care apare in urma unei scaderi considerabile de greutate sau dupa o
nastere. Aceasta operatie nu este o metoda de slabire pentru pacientul obez.

Interventia chirurgicala remodeleaza corpul, prin modificarea formei abdomenului,

imbunatatind profilul si silueta. In acelasi timp, pot fi corectate si eventualele defecte ale
peretelui abdominal (hernii, eventratii). Uneori, pentru a obtine rezultatul dorit,
abdominoplastia poate fi combinata cu lipoaspiratia, operatie care se face la un interval de
cateva luni.

Selectia pacientilor este foarte importanta pentru acest tip de interventie, acestia trebuie sa fie
sanatosi (fara boli cronice asociate, cardiovasculare, pulmonare, renale) si de asemenea,
informati asupra posibilitatii unor interventii secundare.

Interventia se desfasoara sub anestezie generala, fiind compusa din urmatoarele etape: incizia
tegumentului in forma de "W" modificat la nivelul pliului abdominal inferior; pielea abdominala
impreuna cu tesutul adipos sunt ridicate de pe musculatura abdominala pana la coaste;
ombilicul este eliberat de pielea si grasimea abdominala; se reface peretele muscular daca
acesta a fost intins sau distrus; pielea si grasimea in exces sunt rezecate, iar plagile sunt
aproximate cu suturi ascunse cu fir resorbabil, iar la piele cu fir intrerupt neresorbabil; ombilicul
este suturat astfel incat sa revina la pozitia obisnuita. Daca excesul de piele este important, mai
ales in zonele laterale ale abdomenului, poate fi necesara o incizie verticala de la nivelul
ombilicului la linia suprapubiana. Pentru a da un aspect tineresc, se adanceste rafeul median
prin liposuctie superficiala.

Liposuctia

Liposuctia este tehnica chirurgicala de indepartare a tesutului gras din zonele in care acesta
este in exces prin aspiratie cu ajutorul unor canule cu presiune negativa. Aceasta operatie nu
reprezinta un tratament pentru obezitate si nici o solutie de a scapa de kilogramele in plus.

Cele mai bune candidate pentru aceasta operatie sunt persoanele normoponderale care
prezinta arii localizate de exces de grasime la nivelul coapselor, soldurilor, pe abdomen, brate,
genunchi sau glezne si care au elasticitate si turgor bune la nivelul tegumentelor.

Dispozitia tesutului gras in organism este influentata de predispozitia genetica, efectele

mediului, procesul natural de imbatranire. Efectele naturale ale imbatranirii sunt: redistributia
grasimii, reducerea masei musculare care poate fi inlocuita de tesut adipos, scaderea
elasticitatii tegumentare.’

Obezitatea este de doua tipuri:

-hipertrofica: caracterizata prin numar normal de celule adipoase dar mai mari
-hiperplastica caracterizat prin numar mare de adipocite si mai mari.
Indepartarea precoce a celulelor adipoase (inainte de a deveni hipertrofice) poate preveni
predispozitia genetica a unor anomalii cum ar fi barbia dubla, "aripioarele", etc.
Eliminarea unor cantitati mari de grasime prin regim sau chirurgical determina importante
modificari fiziologice si clinice

Lipoabsorbtia imbunatateste silueta, dar nu elimina celulita. Celulita rezulta din tensionarea
elementelor tisulare fibroase care leaga pielea de fascia profunda, ca urmare a dezvoltarii
exagerate a lobulilor de grasime. Ea poate fi insotita de fenomene inflamatorii acute.
Liposuctia implica introducerea in tesutul adipos a unei canule speciale si prin miscari repetate
grupuri de celule adipoase sunt separate si indepartate prin aspiratie. Canulele au forme si
dimensiuni diferite si se introduc prin incizii mici in pliul pielii cel mai apropiat de zona de
interes. De obicei sunt necesare 2-3 incizii pentru fiecare zona.
Zona care urmeaza a fi aspirata va fi infiltrata cu solutii cu rol anestezic si cu scopul reducerii
sangerarii.

Cantitatea de grasime indepartata este dependenta de marimea corectiei necesare (sute de

mililitri, pana la cativa litri). Liposuctia unor volume foarte mari poate necesita mai multe etape
operatorii, fapt ce va creste siguranta actului operator si implicit calitatea rezultatului final.
Se recomanda sa nu se extraga mai mult de patru litrii la o sedinta, deoarece creste riscul
posibilelor complicatii.

Labioplastia
Labioplastia este un procedeu chirurgical care permite reducerea labiilor hipertrofiate in scopul
diminuarii aspectului exterior si corectarii dismorfismelor si iregularitatilor.

Motivele medicale ale recurgerii la o labioplastie sunt legate de o labia minora hipertrofiata
care produce iritatie si discomfort in activitatile sportive si fizice.

Vaginoplastia

Vaginoplastia est procedeul chirurgical ce corecteaza problemele dilatarii si scaderii tonusului

vaginal aparute ca urnmare a nasterilor.

Pentru a reduce dimensiunile vaginului se practica in interior doua incizii paralele pe toata
lungimea sa.

Daca relaxarea peretelui vagin este scazuta se incizeaza si se excizeaza o banda longitudinala
din mucoasa si apoi se sutureaza cele doua margini rezultate.

Daca relaxarea peretelui vagin are un grad mai important se realizeaza un pliu din stratul
muscular ce se evidentiaza prin aceleasi incizii la nivelul mucoasei. In acest fel muschii vasginali
sunt tensionati si se realizeaza o mai buna capacitate de contractie.

Concluzii

Intotdeauna trebuie apreciat riscul anestezic la operatiile de amploare fata de beneficii.

Nu trebuie facute hipercorectii. Trebuie sa existe o armonie azonelor operate cu restul

corpului care sa se pastreze in timp.

Unitatile estetice operate trebuie sa aiba acelasi ritm de imbatranire ca si cele neoperate.
 RECONTRUCŢIA SÂNULUI

Reduce aceste tulburări psihologice şi îmbunătăţeşte condiţia mentală a pacientei, permiţând o calitatea
sporită a vieţii în condiţiile unei afecţiuni neoplazice

Statistici
(Surse: ASPS; American Cancer Society)

Excluzand cancerele de piele, neoplasmul mamar este cel mai frecvent la femei – 1 din 3 femei
diagnosticate cu cancer in SUA

1 din 8 femei dezvolta neoplasm mamar (femei : barbati = 100:1)

in 2005 mai mult de 210.000 femei in SUA au fost diagnosticate cu neoplasm mamar, peste 40.000 au
murit din aceasta cauza

Datorita detectarii rapide si imbunatatirii metodelor terapeutice, rata mortalitatii datorate neoplasmului
de san a scazut semnificativ din 1990 - Rata de supravietuire la femeile diagnosticate cu cancer mamar
este de 88% la 5 ani si 80% la 10 ani

Statistici
(Surse: ASPS; American Cancer Society)

In 2004 au fost realizate in SUA mai mult de 62,000 de operatii de reconstructie de san

In 2004, mai mult de 29,000 de operatii reconstructive au fost facute la paciente intre 35-50 ani, grupa
de varsta cea mai afectata

Femeile care nu aleg reconstructia de san dupa mastectomie sunt in general in varsta. Varsta lor medie
este de 60 ani, in comparatie cu femeile care opteaza pt reconstructie

1998 The Women’s Health and Cancer Rights Act, se asigura plata tratamentului chirurgical si medical pt
reconstructia de san dupa mastectomie, inclusiv operatia de simetrizare al celuilalt san.

Indicaţiile pentru utilizarea procedeelor de reconstrucţie mamară

Etiologie

Factori ce influenţează decizia de alegere a procedeului reconstructiv

Factori de risc operator pentru reconstrucţia sânului

(scorul Hartrampf pt. TRAM flap)

Alegerea momentului operator

Reconstructie imediata
Plasarea inciziei pt mastectomie cu reconstructie imediata se alege dupa o discutie intre chirurgul
oncolog si plastician

Scopul este de a prezerva cat mai multa piele viabila pt reconstructia sanului fara a compromite
radicalitatea rezectiei oncologice a sanului si a tesutului axilar

Mamelonul si areola trebuie incluse in pielea rezecata, ca si inciziile pt biopsiile anterioare

Alese procedeele reconstructive mai simple

Reconstrucţia amânată

Opţiuni pentru reconstrucţia mamară

Procedee Allopalstice

Procedee Autologe

Procedee combinate

Avantaje

- Rezultate cosmetice superioare

- Marimea si forma sanilor pot fi aproximate imedat fara a mai fi nevoie de interventii
ulteriorare
- Consistenta este foarte asemanatoare cu cel contralateral
- Posibilitatea realizarii pliului submamar
- Rezultat estetic mult mai stabil in timp

Dezavantaje

- Amploare procedeului chirurgical (durata operatiei si recuperarea po)

- Cicatrici, deficite functionale (slabiciune musculara, ….) la nivelul zonei donoare
- Durere, transfuzii sau autotransfuzii
- Contraindicate pt fumatori sau boli vasculare
- Risc de necroze partiale sau totale ale lambourilor

Contraindicaţii relative

- Necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii

- Reconstrucţie bilaterală
- Ptoză mamară semnificativă

Contraindicaţii absolute

- Toracotomie laterală anterioară

- Sâni foarte mari la paciente care nu doresc reducţie
 - Istoric de radioterapie în axilă

Reconstrucţia cu lambou miocutan din latissimus dorsi

Avantaje

– deficite functionale si estetice minime la nivelul zonei donoare

Dezavantaje

– nu este suficient de voluminos pt a asigura simetria cu sanul contralateral (+ Implant, +/- ajustare san
contralateral)

Lambouri abdominale

- In regiunea abdominala se gaseste deseori un exces tegumentar si de tesut subcutanat

- Mai multe variante de lambouri abdominale - la suprafata toate arata identic
- Dupa recoltarea lamboului defectul rezultat se inchide ca la o abdominoplastie

1982 - Hartrampf, Scheflan si Black – intruc lamboul TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous)

Chirurgia reconstructiva moderna a sanului

+ beneficiul remodelarii abdominale

- Prima alegere in reconstructia cu tesuturi autologe

- Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal
- Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Contraindicaţii absolute

Abdominoplastie anterioară

Incizii subcostale bilaterale

Pacienţi care nu tolerează o perioadă de recuperare de 4-6 săptămâni

Pacienţi care nu tolerează un timp operator prelungit

Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Contraindicaţii relative

Fumat

Lipoaspiraţie abdominală

Alte operaţii abdominale anterioare

Cicatrici verticale pe linia mediană şi inciziile Pfanenstiel

Boli pulmonare

Obezitate

Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Avantaje

- Abdominoplastie simultana
- Volum tisuar mare
- Consistenta tisulara asemanatoare cu sanul contralateral
- Rezultate estetice mai bune si de durata

Dezavantaje

- Operatie si spitalizare mai lunga

- Sacrificarea unei parti din muschiul drept abdominal
- Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal
- Anatomia lamboului TRAM
- Lamboul TRAM unipediculat
- Lamboul TRAM unipediculat
- Disecţia musculară şi tunelizarea
- Plasarea definitivă a lamboului

Variante de lambou TRAM medio-abdominal

- Reconstrucţia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

- unilaterala si bilaterala -
- Metode de imbunatatire a aportului vascular al lamboului TRAM
- Lambou medioabdominal
- Lambou bipediculat
- Lambou unipediculat “supercharge” microvascular
- Lambouri transferate liber
- Lamboul TRAM bipediculat

Procedee microchirurgicale
– lambouri tisulare libere

Indicatie – cand optiunile reconstructive autologe sau cu implant nu sunt disponibile, nu asigura
suficient volum sau au esuat

Sunt procedee mult mai complexe – presupun efectuarea de anastomoze microvasculare, cu risc crescut
de pierdere totala a lamboului
Rezultatele estetice cele mai bune

- Lamboul TRAM transferat liber

- Lamboul TRAM transferat liber

Indicatii relative

- Sectionarea pedicului epigastric superior – TRAM pediculat imposibil de realizat

- Mastectomie radicala cu necesitatea de a reconstrui volume importante
- Iradiere
- San contralateral mare
- San contralateral mic
- Esec al unui implant anterior
- Tesut abominal inferior in exces si dorinta pacientei de a face abdominoplastie
- Dorinta de a prezerva functia musculaturii abdominale

Microchirurgii experimentati au o rata de succes pt transferuri libere de 98%.

Atunci cand sunt executate corect, la pacienti selectati corect – lamboul TRAM transferat liber produce
cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode.

SUA reconstructia microchirurgicala a sanului se practica in 25-30% din cazuri

Pediculii vasculari recipienti

- Toracodorsal
- Axillar
- Circumflex scapular
- Mamar intern
- Sistemul toracoacromial
- Ocasional este nevoie de grefoane venoase

COMPLICATII

- Necroza grasime si/sau necroza partiala lambou (5-15%)

- Necroza completa lambou (2%)
- Serome (la zona donoare)
- Hematoame
- Infectii
- Eventratii (1-5%)
- Tromboza venoasa profunda si/sau embolie pulmonara (<1%)
- Deces (<1%)
- Alterenative “muscle-sparing”

Dezavantaje reconstructie TRAM pediculata sau transferat liber

- morbiditate la nivelul zonei donoare
- Durere postoperatorie
- Reducerea fortei musculare abdominale
- Eventratii
BIBLIOGRAFIE

Lambourile pediculate,

F. Isac, A. Isac, T. Bratu

Ed. Mirton Timişoara

Plastic Surgery

Joseph G.McCarthy

Saunders (1990)

Plastic surgery indications, operations, and outcomes

Bruce M. Achauer, Elof Eriksson, John J. Coleman, Robert C. Russell, Bahman Guyuron

Mosby, 2000

Green's Operative Hand Surgery, 6th Edition, Scott Wolfe & William Pederson & Robert Hotchkiss &
Scott Kozin

Churchill Livingstone, 2011

Microchirurgie Experimentala,

Ioan Lascar, Dragos Zamfirescu

Editura Paralela 45, 2000,

Principii De Chirurgie Plastica Si Microchirurgie Reconstructiva

Ioan Lascar,
Editura National

Tratat de chirurgie, vol. VI - Chirurgie plastica si microchirurgie reconstructiva

Irinel Popescu , Ioan Lascar

EDITURA ACADEMIEI ROMANE ( 2008 )

Total Burn Care

D. N. Herndon

Elsevier 2012

Reconstructive Surgery: Principles, Anatomy & Technique

Stephen J. Mathes, Vincent Rod Hentz,

Saunders, 2005

Curs studenti 2013

1.Introducere si istoric.

2.Principii si tehnici

3.Microchirurgie

4.Arsuri

5.Chirurgia miinii

6.Cicatrizarea

7.Elemente de oncologie parti moi

8.Escare de decubit

9.Managementul plagilor cornice

10.Patologie cranio facial

11.Traumatisme complexe ale extremitatilor

12.Reconstructie san

13.Chirurgie estetica.