Clinica de Chirurgie Plastica si

Microchirurgie Reconstructiva

Spitalul Clinic de
Urgenta

“Bagdasar-Arseni”
Bucuresti
LAMBOURILE
 MODALITATI DE
ACOPERIRE ALE DEFECTELOR
TISULARE

 GREFE DE PIELE

 LAMBOURI
Definiţie

Un lambou este o masă de ţesut care conţine

o reţea vasculară aptă să-i asigure
supravieţuirea şi care este parţial sau total
detaşată de ţesuturile înconjurătoare pentru
a fi mutată la nivelul unei zone receptoare
aflată în vecinătate sau la distanţă de zona
donatoare.
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de structură:
1. Lambouri simple:
– Cutanate (tegument + fascie superficială);
– Fasciocutanate (include şi fascia
profundă);
– Musculare;
– Fasciale.
2. Lambouri compozite:
– Musculocutanate;
– Osteomusculocutanate, osteomusculare,
osteofasciocutanate;
– Articulare;
– Digitale.
 Lambou compozit digital

 Policizarea unui deget IV în amputatia

policelui la nivelul metacarpianului
Lambou interosos posterior
(fascio-cutanat)
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de conexiunile existente între lambou şi
zona donatoare:

1. Lambouri pediculate
 cu pedicul cutanat;
 cu pedicul subcutanat;
 cu pedicul fascio- sau musculocutanat;
 cu pedicul muscular şi insulă tegumentară.
 Lambou pectoral
(pedicul muscular şi insulă tegumentară)
Lambou peninsular Holevich
(pedicul cutaneo-grasos)
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
2. Lambouri insulare
 Singura conexiune cu zona donatoare este
pediculul vascular al lamboului:
 Cutanate, fasciocutanate;
 Musculare, musculocutanate;
 Osteomusculocutanate, osteofasciocutanate;
 Digitale
Lambou insular pe pedicul
neurovascular
 Lambou insular radial

 asociat cu grefon osos iliac în reconstrucţia de 1/3

medie a razei I digitale
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
3. Lambouri libere

 Întreruperea oricărei legături cu zona donatoare:

 Cutanate, fasciocutanate, fasciale;
 Osteofasciocutanate;
 Musculare, musculocutanate;
 Osteomusculocutanate
 Articulare
 Digitale.
Lambou compozit fibular liber transferat
(înainte de disecţia pediculului)
Lambou liber transferat latissimus dorsi
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de raportul existent între zona
donatoare şi cea receptoare :
 Lambouri locale, când zona donatoare se află în imediata
vecinătate a defectului de acoperit (de rotaţie, de transpoziţie, de
avansare)
 Lambouri regionale, când zona donatoare se află la nivelul
aceleiaşi regiuni anatomice dar la distanţă de defectul ce trebuie
acoperit.
 Lambouri la distanţă, când zona donatoare şi zona receptoare se
află la nivelul unor zone anatomice diferite
  Lambou cutanat
local rotat

 Lambou inghinal
la distanta
  Lambou de avansare
volar

 Lambou inghinal
pediculat
Lambou insular Foucher
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de sursa de
vascularizaţie :
 Din sistemul cutanat direct
(cu circulaţie aleatorie sau
axială)

 Prin perforante
musculocutanate

 Prin perforante
fasciocutanate
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al formei:

 lambouri peninsulare;

 lambouri insulare;

 lambouri cilindrice.
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al pediculului nutritiv:

 lambouri cu pedicul nutritiv permanent

 lambouri cu pedicul temporar (cross-finger,

cross-hand, cross-leg, inghinal, plastia italiana si
alte lambouri abdominale etc)
Lambou insular sensibil Littler
(pedicul nutritiv permanent)
Lambouri digitale de avansare tip:
– V-Y volar Kleinert-Atasoy la degetul 4
– V-Y laterale Kutler la degetul 3
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al direcţiei de circulaţie a
sângelui:

– lambouri pe circulaţie directă;

– lambouri pe circulaţie reversă.

Lambou insular metacarpian
revers
(împărţit în două lambouri mai mici)
Lambou revers radial
 Particularitati

Lambourile cu vascularizaţie aleatorie

 Sunt lambouri tegumentare pediculate care nu
dispun de un pedicul vascular identificabil şi care,
pentru a supravieţui, trebuie prelevate
respectandu-se un raport lungime/lăţime care să
nu depăşească 2/1. Nutriţia acestor lambouri este
asigurată prin vase cu orientare întâmplătoare
care le abordează la nivelul pediculului cutanat.
Particularitati

● Vasele cutanate directe sunt artere, de obicei

însoţite de vene, care merg în ţesutul conjunctiv-
adipos subcutanat paralel la suprafaţa cutanată.
● În cazul lambourilor fascio-cutanate sau musculo-
cutanate axul vascular este reprezentat de artera
nutritivă a muşchiului sau este situat la nivelul
septurilor intermusculare. Din acesta se desprind
perforante fasciocutanate sau musculocutanate
pentru tegumentul din componenţa lamboului.
 PLANIFICAREA LAMBOURILOR
Elemente de bază
 Desenul – care să asigure absenţa tensiunii în lambou
 Baza lamboului trebuie să fie întotdeauna mai largă decât
vârful (lambourile cutanate pe circulatie aleatorie)
 Stabilirea punctului pivot al lamboului (pentru cele pediculate
şi insulare) sau a punctului care reprezintă centrul arcului de
rotaţie în jurul căruia se mişcă lamboul.
 Pentru lambourile pediculate la distanţă - asigurarea unei
poziţii postoperatorii confortabile pentru pacient
 Recoltarea lambourilor să se facă cu o rezervă (cca.20-
30%), rezecţia excesului fiind preferabilă suturii în tensiune
Evaluarea circulatiei

 Evaluarea preoperatorie a circulaţiei

arteriale locale este foarte importantă în
stabilirea metodei chirurgicale de acoperire sau
reconstrucţie.
 Această evaluare se face prin metode clinice si
paraclinice.
Clinic

 Prezenţa sau absenţa pulsului la arterele principale ale

segmentului respectiv.
 Aprecierea culorii şi temperaturii tegumentelor. Paloarea
semnifică ischemie şi se asociază cu deget sau mână albe,
fără turgor. Cianoza apare ca urmare a drenajului venos
deficitar şi se asociază cu deget albastru-închis, edemaţiat, cu
umplere capilară accentuată.
 Pulsul capilar (viteza de recolorare a patului unghial in cazul
degetelor) apreciază starea arteriolelor locale. Un puls capilar
întârziat semnifică insuficienţă arterială, în timp ce accelerarea
acestuia sugerează probleme în drenajul venos.
 Testul Allen arată patenţa anastomozelor de la nivelul mâinii
între arterele radială şi ulnară.
Paraclinic
 Echo-doppler presupune examinarea ultrasonică a
vascularizaţiei. Sunt apreciate calibrul, permeabilitatea si
eventuale anomalii anatomice ale vaselor, dar poate fi evaluat
şi fluxul sangvin. Înregistrează circulaţia în vase relativ mari.
Avantajul metodei este dat de faptul că se pot obţine date
asupra tipului de flux – venos sau arterial, viteza şi volumul
sanguin pe unitatea de timp. Dezavantajele sunt legate de
imposibilitatea determinării fluxului tisular propriu-zis.

 Arteriografia este o investigaţie invazivă ce necesită

injectarea unei substanţe de contrast radioopacă în sistemul
arterial al membrului toracic. Furnizează informaţii mult mai
fidele decât dopplermetria ultrasonică despre calibrul arterelor,
anomalii anatomice şi arborizaţiile arteriale fine ale arterelor
importante.
Prelevarea unui lambou
 La nivelul feţei nu există un plan natural net, dar datorită
bogatei reţele vasculare subdermice, lambourile pot fi
recoltate în planul grăsimii din imediata profunzime a
dermului.
 La nivelul scalpului, prelevarea lambourilor se face în
planul dintre galee şi aponevroza epicraniană.
 La nivelul trunchiului, planul de prelevare este subfascial
profund
 La nivelul membrului superior şi al membrului inferior
(cu excepţia gambei) lambourile pot fi prelevate in plan
supra- sau subfascial.
 La nivelul gambei planul este obligatoriu subfascial.
Foarte important în prelevarea lambourilor
fasciocutanate şi musculocutanate este
evitarea decolării componentei cutanate de
structurile subiacente prin solidarizarea
acestor elemente cu fire rare de sutură.
Aceasta previne întreruperea conexiunilor
vasculare intre tegument şi structurile
subiacente
 Intraoperator (I)
 Disecţia pediculilor vasculari sau vasculo-nervoşi şi
observarea aspectului vaselor, a arterelor în special,
apreciindu-se calibrul, calitatea pereţilor vasculari,
lungimea pediculilor vasculari pentru anumite lambouri,
aprecierea arcului de rotaţie din punct de vedere al
mobilizării lamboului
 Se urmăresc pulsatilitatea arterelor şi eventuale anomalii
de poziţie, calibru, origine sau absenţa unor trunchiuri
arteriale.
Monitorizarea postoperatorie a
lambourilor

 Este utilă atât pentru lambourile axiale

insulare sau peninsulare, cât mai ales în
cazul lambourilor transferate liber şi
replantărilor.
 Monitorizarea lambourilor are o componentă
clinică şi una paraclinică.
 Avantajele transferului liber
 Acoperire stabila, de buna calitate
 Un singur timp operator
 Imbunatatirea vascularizatiei locale
 Reconstructie functionala
 Bun rezultat estetic
 Morbiditate mica a zonei donatoare
 Reconstructia unor defecte tisulare complexe,
ce nu pot fi rezolvate prin alte metode ale
chirurgiei plastice
Dezavantaje

 Interventie chirurgicala dificila – necesita

personal medical specializat
 Cost ridicat
 Interventie de lunga durata
 Risc ridicat de tromboza vasculara si de necroza
a lamboului
 Monitorizarea ideala
 Sigura, ieftina, neinvaziva
 Continua, cu semnalarea imediata a tulburarilor
de perfuzie
 Diferentierea intre insuficienta arteriala si
insuficienta venoasa
 Sa fie monitorizate toate tipurile de tesuturi
 Usor de interpretat de catre personalul medical
mediu si superior
 Complicatiile transferurilor libere

Perioperatorii

Postoperatorii imediate

Postoperatorii tardive
 Perioperatorii

Intreruperea sau diminuarea fluxului sangvin

avand drept cauze:
erori tehnice
erori tactice
conditii generale pre si intraoperatorii
fenomenul no-reflow
Erori tehnice

 Prepararea incorecta a capetelor vasculare

 Traumatizarea intimei
 Afrontarea incorecta
 Prinderea in sutura a peretelui posterior
 Material de sutura in exces sau cu diametru prea mare
 Fire rare cu sangerare la nivelul anastomozei, urmata
de tromboza
 Manipulare agresiva a vasului, cu spasm prelungit
Erori tactice

 Cudarea, torsionarea, tensionarea sau

comprimarea pediculului
 Pedicul prea lung sau prea scurt
 Discrepante mari de calibru intre vase
 Alegerea incorecta a tipului de
anastomoza
Conditii generale

 Hipertensiune venoasa
 Arterioscleroza
 Tulburari de coagulare
 Debit cardiac scazut intraoperator
 Spasm vascular prelungit, cu diverse
etiologii
Complicatii postoperatorii
imediate (primele 24 ore )
 Tromboza anastomozelor
 Hematoame la nivelul anastomozei sau sub lambou
 Sutura in tensiune si comprimarea pediculului
vascular
 Edem
 Spasm vascular prin durere sau temperatura scazuta
a mediului ambiental
 Pansament compresiv
 Pozitie vicioasa a pacientului sau a segmentului
operat
Atitudine terapeutica
 Conservatoare: denudare vasculara, manevre
mecanice de inlaturare a spasmului,
spasmolitice aplicate local, evacuarea
hematoamelor
 Radicala: deschiderea lumenului vascular,
trombectomii, refacerea anastomozelor, plastii
cu grefoane venoase.
 Dacă compromiterea lamboului a
fost recunoscută, pacientul trebuie transportat în
sala de operaţie pentru explorare:

 Se administrează intravenos heparină

 Se inspectează pediculul vascular pentru stricturi
sau compresiuni şi se evaluează patenţa
anastomozei.
 Prezenţa trombozei necesită desfacerea şi reluarea
anastomozei.
 Se efectuează embolectomia, proximal şi distal,
folosind catetere Fogarty (2 sau 3)
 Se administrează intraarterial streptokinază sau
urochinază 50.000 100.000 U
 După restaurarea unei circulaţii adecvate, se
readaptează lamboul la zona receptoare şi
pacientul este menţinut pe heparină i.v. si/sau
Dextran 40
 Dacă nu se restaurează în mod adecvat circulaţia
lamboul trebuie îndepărtat.
 Complicatii postoperatorii tardive

 Infectia – poate produce tromboza sau

eroziunea pediculului

 Necroze partiale datorate anoxiei

prelungite intraoperatorii a lamboului
 Monitorizarea si recunoasterea ischemiei reduce posibilitatea
de evolutie spre un fenomen “no-reflow” si pierderea lamboului.

 Perioadele standard la care se face evaluarea evolutiei unui

lambou (numai pentru cazurile care prezinta o evolutie fara
complicatii)
o ¼ ora pentru primele 6 ore
o ½ ora pentru urmatoarele 18 ore
o 1ora pentru urmatoarele 48 de ore
o particularizat in functie de evolutia clinica
Monitorizarea lamboului

 Monitorizarea patentei anastomozelor

microvasculare
 Monitorizarea unor semne indirecte care pot
afecta viabilitatea lamboului:suturi in tensiune,
edem regional, pansamente compresive,
pozitionari incorecte ale regiunii operate,
temperatura exterioara. Dpdv general: tensiunea
arteriala, ritmul cardiac, determinari
hematologice, coagulograma.
 Tulburarile circulatorii din lamboul de transfer
liber pot fi clasificate in doua categorii :

 Insuficienta arteriala (exista un risc crescut de

ocluzie arteriala in primele 24 de ore
postoperator)
 Insuficienta venoasa (exista un risc crescut de
cogestie venoasa in primele 24-72 de ore
postoperator
 Tehnicile de monitorizare specifice :

 Coloratie
 Umplere capilara
 Turgor
 Temperatura la suprafata lamboului
 Sângerarea
 Aderenta grefei PLD
 Aprecierea sonografica a circulatiei sanguine
 Dopplermetria ultrasonică
înregistrează circulaţia hematiilor în vase relativ mari. Semnalul
poate fi transformat în semnal grafic sau sonor.
 Avantaj
– Se pot obţine date asupra tipului de flux – venos sau arterial, viteza şi
volumul sanguin pe unitatea de timp.
 Dezavantaje
– imposibilitatea determinării fluxului tisular şi a viabilităţii lamboului
deoarece determină fluxul numai în pediculul vascular (când nu este
foarte adânc).
– În ultimii ani se încearcă implantarea microsenzorilor direct pe vase
cu rezultate bune (100% pentru tromboza anastomozelor. Senzorul
este plasat pe o vena de drenaj a lamboului de transfer liber. Daca se
constata o scadere a fluxului aceasta are semnificatia unui tromb
arterial sau venos
Reconstructie anatomica

 Fiecare tip de tesut ar trebui inlocuit

 Utilizarea unor structuri asemanatoare
 Recuperarea functiei dar si aspect estetic
Reconstructia unitatilor functionale si
estetice

 Segmente ale corpului

 Unitati si subunitati
 Fata – unitati estetice
 Membrele – unitati functionale
Planificare minutioasa a lamboului

 Desen
 De la simplu la complex
 Aprecierea vascularizatiei
 Prevenirea si anticiparea unor eventuale
probleme
 Plan de rezerva
Protejarea zonei donatoare

 Planificare atenta
 Acoperirea zonei donatoare
 Evitare suturi in tensiune
Monitorizarea postoperatorie

 Reinterventii precoce
 Prevenire complicatii