ANTIARITMICE MECANISME DE ACIUNE I ALTE INFORMAII SUPLIMENTARE

CLASA I blocante de canale de sodiu

Clasa Ia
1. Scade moderat viteza depolarizarii sistolice ceea ce
determina scderea conductibilitii prin blocarea
canalelor de Na responsabile de faza 0 (AA
ngreuneaz depolarizarea)
2. Scade excitabilitatea prin ngreunarea deschiderii
canalelor de Na+
3. Creste durata PA, durata PRE si raportul PRE/PA clasa Ia blocheaz i unele
canale de K
+
- ceea ce ntrzie repolarizarea prin reducerea intensitii
curentului outward de K
+
.
Efectul parasimpatolitic al clasei Ia se datoreaz blocrii canalelor de K
+
care sunt
deschise prin stimularea vagal a receptorilor M2. La nivelul cordului exist canale de K
+

muscarinice (IKAch muscarinic potassium channels) care sunt activate prin receptorii M2
i care determin un curent outward de K+ cu hiperpolarizare membranar (care reduce
panta DLD) i reducerea frecvenei cardiace.

De obicei, la doze mici (dar efectul este observat n practic i la doze medii) efectul
parasimpatolitic-like al chinidinei determin creterea conducerii AV ceea ce poate
determina reacii adverse la pacienii cu flutter atrial. La pacientii cu FA frecvena atrial
este de 280-300 bti/minut iar rata de conducere ctre ventriculi este de 2:1 sau 4:1.
Administrarea de chinidin determin reducerea frecvenei de descrcare atrial (prin
scderea conductibilitii i excitabilitii) asociat cu creterea vitezei de conducere AV
(prin efect parasimpatolitic-like) ceea ce permite stabilirea unei rate de conducere AV de
1:1 ceea ce are repercursiuni grave (de ex. la un pacient cu FA de 300 /min la nivel atrial
rata de conducere este de obicei 2:1 =>frecven ventricular de 150 care poate fi tolerat
de majoritatea pacienilor; administrarea de chinidin scade frecvena atrial la 200 dar
crete rata de transmitere la 1:1 => frecven ventricular de 200 / min).
Astfel, la pacienii cu FA se recomand asocierea chinidinei cu un beta-blocant /
blocant de canale de Ca
2+
care s scad conducerea AV i s previn creterea exagerat a
frecvenei ventriculare.
Alte contraindicaii ale chinidinei
Este contraindicat asocierea clasei Ia cu alte medicamente care cresc QT (ex.
antidepresive triciclice, unele antipsihotice) datorit unui risc crescut de apariie a torsadei
vrfurilor.














Torsada vrfurilor (ToV) = tahicardie ventricular polimorf determinat de depolarizarea circular a
ventriculilor determinnd complexe QRS largi cu modificarea continu a axei cardiace (intervalele R-R sunt
variabile iar complexele QRS par a se roti n jurul liniei izoelectrice.
Se asociaz cu interval QT lung (congenital sau indus de medicamente) sau hipopotasemie / hipomagneziemie.


Tratamentul la pacientul simptomatic (palpitaii, ameeli, sincop): defibrilare i apoi pev cu sulfat de magneziu.
Dac acestea nu sunt eficace, se administreaz antiaritmice (lidocain sau fenitoin). Deoarece frecvent ToV se asociaz
cu QT lung se poate administra izoprenalin care crete conducerea AV. n ultim instan se poate administra
amiodaron, singurul AA de clas III permis n ToV deoarece chiar dac crete QT se pare c determin mai rar ToV iar
unele date arat c ar putea fi eficace n ToV.

F. important nu se administreaz antiaritmice folosite uzual in TV (tahicardie ventricular) pentru c acestea cresc
QT i frecvent grbesc decesul pacientului (cel mai agresiv AA in ToV este procainamida care determin imediat
decesul pacientului cu ToV).

Tratamentul la pacientul asimptomatic: se pot utiliza beta-blocante care s amortizeze rspunsul la adrenalin
care pe fondul QT lung poate declana ToV. Dac medicaia nu este eficient => pace-maker.
Interaciunea chinidin digoxin
Chinidina determin creterea nivelului plasmatic al digoxinei (prin competiie pentru enzimele cit
P450 responsabile de metabolismul digoxinei). Deoarece digoxina are un indice terapeutic mic,
toxicitatea digitalicului indus de chinidin apare la un numr semnificativ de pacieni dac se
administreaz concomitent ambele medicamente.

Hipokalemia
Scade eficacitatea chinidinei i exacerbeaz alungirea QT cu creterea predispoziiei pentru ToV.
!!!! Atenie la asocierea diuretice (care produc hipoK) clasa Ia.
Datorit numeroaselor reacii adverse i contraindicaii, n practica medical clasa Ia a fost nlocuit
de clasa III (amiodaron).

PROCAINAMIDA
Este f eficace n numeroase aritmii supraventriculare i ventriculare. Este nc utilizat pentru
conversia Fia nou instalat la ritm sinusal dar eficacitatea ei n aceast situaie este mai mic dect
cea a clasei III. Se poate utiliza n aritmiile prin re-intrare aprute post-IMA chiar n prezena unui
debit cardiac sczut dar i n TV (tahicardie ventricular) cnd se administreaz n pev.
Nu influeneaz nivelul plasmatic al digoxinei.
Administrat cronic produce sdr. lupoid (n prezent nu se mai utilizeaz cronic).
Este acetilat la nivel hepatic => N-acetil-procainamida (NAPA) care se comport ca un AA de clas
III crescnd durata PRE i alungind QT.


Clasa Ib
Disociaz foarte repede de pe situsul de legare ceea ce permite
stabilirea unei corelaii: cu ct un canal de Na+ se afl mai mult
timp n stare activ sau inactivabil cu att este mai susceptibil
aciunii AA => clasa Ib va aciona predominant asupra celulelor
depolarizate care prezint un numr mai mare de canale de Na+
aflate n stare deschis sau inactivabil => va aciona
predominant asupra celulelor care se depolarizeaz frecvent (de
ex. celulele afectate de ischemie care prezint un potenial
membranar mai electropozitiv sunt parial depolarizate, nu mai ajung la -90 mV mecanismul
este nc studiat).
Scurtarea duratei PA este atribuit fie deschiderii unor canale de K
+
, fie blocrii unor canale
de Na
+
care se inactiveaz tardiv n faza 2 a PA.
F important clasa Ib nu alungete QT (reduce durata PA) => poate fi utilizat la pacienii cu sdr
de QT lung sau n ToV.

Lidocaina
Fiind metabolizat complet la nivel hepatic, lidocaina poate fi implicat n numeroase interaciuni
medicamentoase. Inhibitoarele enzimatice (cimetidina) cresc concentraia plasmatic a lidocainei,
n timp ce inductoarele enzimatice (barbiturice, rifampicina) impun utilizarea unor doze mai mari
de lidocain.
Fenitoina
Se folosete n special ca antiepileptic, mai puin ca antiaritmic. Se administreaz frecvent ca AA la
pacienii cu sdr QT alungit congenital care nu este controlat prin beta-blocante i la
copii/adolesceni cu tahicardie ventricular.
!!!! Atenie este inductor enzimatic => interaciuni medicamentoase.

Clasa Ic
Disociaz foarte greu de pe situsurile de legare cu scderea
marcat a vitezei de depolarizare i fr afectarea duratei PA.
Sunt foarte eficace n suprimarea contraciilor ventriculare
premature, TPSV i Fia dar au efecte puternic deprimante asupra
cordului (flecaininda i encainida).
Este o clas foarte proaritmogen studiile clinice artnd c flecainida exacerbeaz aritmiile la
pacienii cu tahiaritmii ventriculare preexistente i la cei cu aritmii prin focar ectopic post-IMA
(studiul CAST Cardiac Arrhythmia Supression Tria). Din acest motiv clasa Ic se utilizeaz doar n
aritmiile severe care nu rspund la alte AA.
Propafenona are acelai spectru ca i chinidina dar nu crete durata PA. Se utilizeaz n special n
aritmii supraventriculare.