Sunteți pe pagina 1din 99

TRAUMATISMELE

MAINII

Spitalul Clinic De Urgenta


Bucuresti
Elemente de
traumatologie a mainii
1.Mana reprezinta o unitate functionala
organ de expresie si de recunoastere stereognozica
a obiectelor

-asigura interactiunea cu mediul inconjurator


actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite


in creer prin senzatiile si uzul miinii ,acestea reprezinta
plasticitatea cerebrala

proprietate a creerului de a-si modifica structura si functia


ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor primite.
Traumatismele mainii afecteaza:
-abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul
-capacitatea de comunicare
Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving
Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea
structurilor afectate astfel incit sa se apropie de fiziologic ,cu
obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate
In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :
-varsta pacientului
-mecanismul de producere a traumaumatismului
- statutul social
- gradul de cooperare si motivatia
Examenul clinic al miinii
Inspectia se face concomitent cu palparea:
-anterior,posterior,
-borduri (radial,ulnar)
-se urmareste
-atitudinea,posturi vicioase,
-malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul
scafoidului,policele aflindu-se in adductie si in flexie 30* in articulatia
interfalangiana),malpozitii,
- modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )

-pielea-culoare ,temperatura ,suplete ,cicatrici ,aderente ,modificari


trofice ,modificari de sudoratie

- plagi localizare ,profunzime ,structuri interesate ,contaminare


,singerare ,defecte tegumentare

- amputatie nivel ,tip (oblic ,transversal )

-starea unghiei si patului unghial -,tumori ,ulceratii

-vascularizatia deget alb si rece leziune arteriala


- deget albastru si plin staza venoasa
-puls la a. ulnara si radiala.

-vascularizatia
deget alb si rece leziune arteriala
- deget albastru si plin staza venoasa
-puls la a. ulnara si radiala.
- testul Allen
- testul de reumplere capilara
Obiectivarea starii de circulatie se face prin
arteriografie,examen dopler
- starea scheletului devieri in plan sagital sau transversal
- malrotatii,malpozitii

Motilitatea pasiva-
-ARC flexie 70-90 *
- extensie 60-80*
-ATM abductie 50-70*
- adductie 70*
- antepulsie 40-70*
- retropulsie 10*
-AMF flexie 90-100*(110 pt dg V)
- extensie 10-20*
- lateralitate

- AIFP- flexie 120*


- extensie 10*
-AIFD flexie 60-80*
- extensie 5-20*
Motilitatea activa-pune in evidenta prezenta
miscarii,amplitudinea,forta.
Efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea
examinatorului se poate cuantifica pe o scala
0-fara miscare
1-muschiul se contracta dar nu apare miscare
2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei
3 este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie
4 miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta
5- miscare posibila cu forta normala
Testarea muschilor mainii
- muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia AMF
- muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu dg.V
permit extensia dg II si V cind celelalte degete sint flectate

Testarea muschilor intrinseci


- Muschii interososi si lumbricali
- permit flexia AMF si extensia AIF
- abductia (interososi dorsali )si adductia
degetelor(interososi volari)
-Testele Verdan pentru testarea
tendoanelor flexoare profunde si
superficiale

flexorii superficiali dg. 2-5


sint examinati blocind celelalte degete
pe masa de examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP la
dg. examinat
- flexorii profunzi dg.2-5 se
examineaza blocind toate dg. la nivelul
AIFP si se solicita pacientului sa
efectueze flexia din AIFD
-pentru police flexorul
lung de police asigura flexia falangei
distale cind articulatia MF este fixa in
abd si extensie

-extensorul lung permite


retropulsia si extensia falangei distale
de police

- tendonul. lung abd. si


scurt extensor fac abd. si extensia
falangei proximale a policelui
Testarea policelui
-flexorul lung de police
asigura flexia FD
-lungul extensor permite
retropulsia si extensia FD
-lungul abductor si scurt
extensor fac abductia si
extensia FP

muschii hipotenari participa


la abductia si adductia
degetului 5

muschii tenarieni participa


la efectuarea pense pulpo
pulpare si unghiale
Testarea sensibilitatii
-pierdera sensibilitatii duce la excluderea functionala a
segmentului.

Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude controlul


vizual .se evita mobilizarea degetelor care ar duce la reperare pe
cai proprioceptive si se fac testari succesive.

Tipuri de sensibilitate tactila fina se testeaza cu un tampon


de vata

- Testul Weber se
testeaza distanta la care cele
doua virfuri ale compasului se
percep separat.
( 2-4 mm la pulpa dg. ,6-8 mm
palma ,8-10 fata dorsala mina
cind distanta este de 12-15 mm
atunci lipseste sensibilitatea
discriminativa)
- Testul Seddon
stereognozia ( identificarea cu
ochii inchisi a unor obiecte in
raport cu forma lor.)

-Testul picking up
cronometrizat se apreciaza in ce
interval de timp poate aduna
pacientul o serie de mici obiecte
asezate pe masa
Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa
calda/rece
-testul de sensibilitate vibratila se foloseste un
diapazon
la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)
La 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)
Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu
acul.Pacientul trebuie se evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de
atingere

Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin


-semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulguratii
in distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la repararea nervoasa si ramine
astfel 2,5 luni.Percutia dinspre distal spre proximal indica nivelul
leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica nivelul progresiei
reinnervarii
- electromiograma recuperarea electromiografica precede semnele
clinice de reinnervare
Performanta motorie globala
- Prehensiunea
1 pensele de precizie pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o cheie in broasca
)
sint raspunzatori primul interosos dorsal si add. de police
- pulpo-pulpare bi si tripulpara police cu dg. 2-3
- pense unghiale police cu dg. 2-3
2- pense de forta sferica permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.
- cilindrica prinderea unui miner cilindric
- in cirlig ridicarea unei greutati de 5 kg
- in caus
-Sprijinul
- reflex(in cadere) sau invatat
-se face pe toata palma,police si virful degetelor sau pe degetul V(la scris)
- Miscari libere
- Autoapararea
- Comunicarea si expresia gesturi constiente sau inconstiente de inlocuire a
limbajului
- Organ senzorial

Principiile tratamentului
chirurgical
Principii generale
-toaleta chirurgicala primara(toaleta chimica si
chirurgicala)
- debridare-excizia tesuturilor compromise,deschiderea
fasciei
- conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale mainii
-plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore
- plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza la
24-48 ore
- plagi complexe hemostaza ,osteosinteza ,reparare
tendoane si nervi,reparare vase ,acoperire cutanata in urgenta
sau urgenta aminata .
- profilaxia tetonosului

Anestezia in chirurgia mainii


depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea
generala ,gradul de cooperare
Tipuri de anestezie -anestezie locala ,
- regionala de preferat( creste
gradul de siguranta si prezinta aplicabilitate crescuta la
nivelul membrulu superior )
-blocuri nervoase-interscalenic
,axilar,medio humeral
-aestezie regionala
intravenboasa sub banda Esmach prin injectarea a 30-40
ml xilina 0,5%-pentru operatii de max 40 min
Interventiile chirurgicale la nivelul
miinii se fac in cimp exanghin prin folosirea garoului (
turniquet )
Pansamentele in chirurgia mainii
-sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare
apropiat de cel fiziologic
-sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,
-sa permita monitorizarea extremitatii operate
-sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica
Elevatia mainii
-scade edemul
-scade hemoragia postoperatorie
- favorizeaza drenajul venos
Evaluarea capacitatii de munca in functie de
traumatismele mainii
Evaluarea capacitatea de munca depinde de varsta
pacientului,profesie,status psihic,loc de munca,leziunea initiala
-pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%
-paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%
- pierderea a policelui-50%
- pierderea a patru degete 50%
-sectiunea tendoanelor flexoare police 8%,index3%
-sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%
Recuperarea mainii
-in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana
la instaurarea tratamentului
Recuperarea functiilor mainii implica recuperarea
prehensiunii,sensibilitatii,gnozia,functia sociala
prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie
,senzoriala,supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de
acoperire
-pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:
-cel putin doua elemente oponente functionale
- cel putin unul din ele sa fie mobil
- sa existe sensibilitate
-prevenirea secheleleor tratament corect,prompt,in urgenta
- intretinerea mobilitatii si supletii articulare
- evitarea complicatiilor tegumentare
-
Tratamentul chirurgical de refacere a prehensiunii
pune o serie de probleme terapeutice legate de
-tratamentul leziunilor cutanate
-tratamentul leziunilor osoase
-tratamentul leziunilor tendinoase
- tratamentul leziunilor nervoase
- tratamentul leziunilor articulare
- tratamentul leziunilor multiple
-
Valoarea tegumentelor la mana
-mana nu are tesuturi de umplutura
-mana nu prezinta exces tegumentar
-pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la
structurile profunde si prezinta un grad de fixitate
-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara
-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate
Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile-daca este
posibil-sutura directa
-grefe de piele
-lambouri de vecinatate(cross finger)
- lambouri regionale(lambou radial)
-lambouri transferate liber
In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul tegumentar
urmind ca repararea elementelor profunde sa se faca secundar
-inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite reguli sa respecte
liniile Langer
-sa nu compromita returul venos
- sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile
- nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie
Leziunile ostearticulare

Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza


semnelor
de probabilitate echimoza ,
-deformarea regiunii,
- durere vie in punct fix
-functio lesa ( impotenta
functionala )
-de siguranta ( cautate fara a agrava
leziunea ) mobilitate anormala in focarul de
fractura ,crepitatii osoase ,intreruperea
continuitatii osoase ,netransmiterea miscarii.

- de certitudine radiografia miinii in trei


incidente fata/profil/oblic
.Fractura
metacarpianului I

- fractura bazei fractura


intraarticulara

fractura in Y
( Rolando )

fractura luxatie (
Benett )

Diagnostic-. edem, durere


, limitarea opozitiei
policelui
Tratament
ortopedic sau
chirurgical pentru
a nu afecta
functiile policelui.
-trebuie
refacut unghiul de
deschidere intre
m1 si m2
3. Fracturile metacarpienelor si
falangelor

- frecvent prin traumatisme directe si indirecte si insotite de


distrugeri de tesuturimoi

Diagnostic. clinic semne de probabilitate si de certitudine


- radiologic in cel putin 2
incidente
Tratamentul nechirurgical
reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6
saptamini
pentru -fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau
falange
-multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu
o anumita deplasare
- anumite fracturi extraarticulare ale mc1 sau
falangelor policelui
( din cauza independentei lui ca raza digitala este acceptabil o
anumita deformare ce nu cauzeaza diformitati )
-fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare
palmara minima .
Tratamentul chirurgical
reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner ( mai
putin folosita ) se adreseaza
fracturi intraarticulare ale bazei policelui
-fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse
inchis
-fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange
cu un anumit grad de angulare

- reducere deschisa si fixare interna


fracturi ireductibile ortopedic sau instabile
- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii
- fracturi intraarticulare
- fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta
osoasa
fracturile de cap MC
cominutive intraarticulare
tratament chirurgical - tractiune continua
transosoasa
- artrodeza ( desfiintarea articulatiei
si fixarea oaselor intr-o pozitie de functie
- artroplastie ( nu in tratament in
urgenta )
-
necominutive fixare osoasa cu suruburi
,placute in T ,Y ,suruburi , brose K sau
cerclej

- fracturi git MC fractura boxerului


specifica mc 4-5 a caror articulatie CMC are 20-
30* mobilitate tratament ortopedic reducere
si imobilizare

- chirurgical fixare cu brose K ,cerclaj


,suruburi ,placute cu suruburi
Fracturi corp si baza metacarpiene
transversale ,oblice
,cominutive
tratament ortopedic
reducere inchisa si imobilizare
- chirurgical
reducere inchisa si fixare
- reducere
deschisa si fixare brose K ,
brose K si cerclaj ,fixare
intramedulara ,surub de
compresie intramedulara ,placa si
suruburi,cerclaj la 90*
- fractura
cominutiva sau cu pierderi de
substanta osoasa fixator extern
- distantier urmat de grefon
de os ( iliac ) in timpul operator
urmator.
- fractura de baza MC
mai rare pt. metacarpienele 2-3
,datorita mobilitatii scazute,
fracturi mc 4,5 fracturi luxatie -
tratamentul ortopedic cel mai
frecvent
-chirurgical fracturi deschise
cu sau fara deplasare
B.Fracturile
falangelor
-mecanismul de producere cel
mai frecvent cel direct
fracturi cominutive sau
intraarticulare
falanga distala frecvent prin zdrobire - fracturi
cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi
tratament chirurgical eschilectomie ,excizie si inchidere
cu refacere de matrice unghiala .Fragmentele mari se
fixeaza sau se trateaza ortopedic in cazul fracturilor inchise
- falangele 1,2 trasee de
fractura transversale ,oblice
,cominutive

Tratament reducere inchisa si


imobilizare

- reducere
deschisa si fixare cu brose K
,surub ,fixare intramedulara (
brosele pot strabate aif dar nu
amf )
tractiune continua
transosoasa sau fixator extern
pentru fracturi cominutive sau
intraarticulare
Imobilizarea miinii
atelele gisate sau din plastic au un rol
important tratamentul fracturilor in cazul in
care este folosita pentru mentinere unei reduceri
atela trebuie sa depaseasca o articulatie proximal
si una distal de focarul de fractura
- in cazul folosirii broselor Kirschner este
necesar si imobilizarea externa
- atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca
forta flexorilor ce pot duce la deformari
- imobilizarea se face in pozitie de repaus ( in
care se minimalizeaza contractura articulatiilor )
flexie amf 70-90* ,extensie aif 0-10* , abd.
palmara a policelui
Complicatiile fracturilor
- maluniune cu angulare ,scurtare
,malrotatie
maluniune intraarticulara , pseudartroze
adeziunea tendoanelor la calus ,
disfunctie m. interososi
infectia
aparitia hematomului postfractura poate
duce la aparitia compresiei in lojile
muschilor interososi ce duce la ischemie si
retractia musculara
Fracturile miinii la copii
- in general sint
tratate dupa aceleasi
principii generale ca la
adulti
-0 particularitate o
reprezinta fracturile
placii epifizare zona
de crestere a osului
in general tratamentul
este conservator-
reducere inchisa si
imobilizare.
Leziunile musculotendinoase
Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al
tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de
catre un chirurg cu experienta in chirurgia miinii-
de obicei un chirurg de chirurgie plastica pentru
a obtine un rezultat cit mai bun.

Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi


toaletata sau chiar inchisa si pacientul este trimis
la un centru specializat.
Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii
ale tesuturilor ce le acopera sau intens contaminate nu se
repara primar ,pentru acestea prioritatea este debridarea si
acoperirea plagii urmind ca repararea tendoanelor sa se
faca secundar.

Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical


rupturi ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare
la nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin
imobilizare.
Aceasta se poate face datorita excursiei scurte a
aparatului extensor.De asemenea la pacientii in virsta sau
cu probleme mintale unde repararea creste riscul de a
compromite functiile ramase ale miinii.
Repararea tendoanelor
ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore dela
accident.Daca aceasta nu poate fi facuta datorita tipului
leziunii sau din alte motive ,repararea se poate facein
urgenta aminata in primele 72 ore ,
urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,
secundara precoce 10-14 zile ,
secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.
De mare importanta este contaminarea bacteriana a
plagii ,ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta
infectii .In acest caz tendoanele se repara
secundar.Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot
cauza ischemii ce scad mecanismele de aparare si in acest
caz tendoanele nu se repara primar.
Tehnica repararii
tendoanelor
Repararea tendoanelor se face
numai in sala de operatie
,folosind instrumentar adecvat
,lupe maritoare ,anestezie
adecvata.
Tehnica repararii tendoanelor :-
principii alinierea precisa a
capetelor tendoanelor
- tehnica de reparare trebuie sa
fie suficient de puternica sa
reziste la tensiuni locale.
- plasarea suturii in asa fel incit
sa produca o minima trauma
tendonului si tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica
Kessler modificata foloseste
distributia tensiunii longitudinale
in forte de compresie
transversale.Nodul este plasat
intre capetele tendonului astfel
incit este eliminata posibilitatea
de a impiedica mecanic glisarea
tendonului
Leziunile tendoanelor flexoare in
raport cu repararea lor
- exista 5 zone ale tendoanelor flexoare ,iar
repararea lor se face diferentiat in functie de
sediul leziunii

zona 1 distal de insertia tfs.In aceasta zona


exista numai tfp.
sectiunea tfp duce la imposibilitataea flectarii
falangei distale
tratamentul este chirurgical- tenorafie directa
- daca bontul distal este prea scurt ( mai mic
de 1-1,5 cm ) sau nu exista se practica
reinsertia transosoasa a tfp

zona 2 de la zona 1 la pliul palmar distal


sectiunea tf duce la imposibilitatae de
flectare a falangei distale si medii in cazul
sectionarii ambelor tendoane.

- no man s land datorita dificultatii de


restabilire a functiilor in cazul lezarii tfp si tfs.
- scopul repararii este de restabilire a
balantei flexorilor si functiei de flexie a
degetelor.

- se prelungeste incizia pentru a avea o


expunere satisfacatoare de obicei leziunile
au loc cu degetul in flexie de aceea zona de
sectiune a tendonului este distal de plaga
.Daca este necesar se deschid si scripetii (
circulari nu anulari ).Se repara daca este
posibil ambele tendoane.Daca nu se repara
doar tendonul flexor profund.

- repararea se face prin tenorafie directa (


primara ,aminata sau secundara ), se repara
si scripetii
zona 3 de la pliul palmar distal la canalul
carpian- pat fi lezate tfs tfp sau ambele.
- imposibilitatea flexiei falangei medii sau
distale ( flexia falangei proximle se face si
prin tendoanele m. interososi dorsali )
- in aceasta zona se repara ambele tendoane

zona 4 in canalul carpian- se aseamana cu


zona 2
- tendoanele sunt compactate intr-un canal
fibros inextensibil ( canalul carpian )
impreuna cu nervul median..Leziunile
tendoanelor la acest nivel se pot asocia cu
leziuni ale n. median.Lezarea tf la acest nivel
sint mai rare datorita protectiei oferite de
ligamentul carpal transvers.
- de cele mai multe ori repararea tuturor
celer 9 tendoane in canalul carpian nu este
posibila ( datorita formatiunii voluminoase ce
se poate forma in canalul carpian )
- se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp

zona 5 la nivelul antebratului.La acest nivel


sint prezante si tendoanele flexoare. ale
arc.Acestea trebuie reparate intotdeauna
pentru a mentine flexia adecvata a arc

De obicei in aceasta zona se insotesc de


leziuni ale n. median/ ulnar cit si deleziuni
vasculare .
- prioritate are repararea tf police , tfp dg. si
tendoanele flexoare de carp.
- In cazul in care nu se poate efectua
repararea primare se repara secundar
repararea poate necesita grefe de tendon
datorita sectionarii capetelor sectionate.
Policele are 5
zone zona1-
insertia tflp ,
zona2 pina la
pliul de flexie amf ,
zona 3 in eminenta
tenara ,
zonele 4,5
aceleasi ca la
degete
Managementul
postoperator
dupa repararea tendoanelor
mina este imobilizata in atela
gipsata timp de 3 spt.
- imobilizarea degetelor si arc
se face in asa mod incit sa
scada tensiunea in tendoanele
reparate si sa minimalizeze
riscul de rupere.
- arc in flexie la 30 *
(relaxeaza muscii antebratului
- amf in flexie la 60* ,
-aif in rectitudine sau relativa
extensie
- de asemenea in cadrul
programului de recuperare
este importanta mobilizarea
precoce asistata pe montaj
Kleinert ( fir de nylon trecut
transunghial si fixat la arc
prin banda elastica ,permitind
extensie activa si flexie pasiva
, miscarile vor incepe la 72
ore post operator
Leziunile tendoanelor extensoare
apar mai frecvent datoita expunerii mai
superficiale pe fata dorsala a miinii.
- structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare , de
aceea mai susceptibile la rupturi sau avulsii chiar
la forte mai mici.
- lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor
flexoare prin aceea ca nu se insotesc de retractia
imediata proximala,de aceea unele se pot trata
prin imobilizare.
- exista o balanta delicata intre tendoanele
flexoare si extensoare de aceea repararea te nu
trebuie aminata.
Exista 9 zone ale tendoanelor
extensoare in raport cu repararea lor.

zona1 pina la aifd + zona 2 la


nivelul falangei medii
- sectiunea sau avulsia te in
apropierea insertiei distale duce la
deformarea in ciocan a dg. ( flexia
aifd si hiperextensie aifp )
- nu se poate extinde activ f3
- se poate trata conservator
imobilizare 6 spt in f3 hiper extensie
sau operator.

zona 3 la nivel aifp + zona 4 la


nivelul falangei proximale
- leziunea la acest nivel duce la
deformarea in butoniera a dg. (
flexie aifp si hiperextensie aifd.) prin
lezarea bandeletei centrale.
- tratamentul operator tenorafie si
refacerea bandeletei centrale.

zona 5 la nivelul amf nu se poate


extinde amf
-tratament operator tenorafie tf

zona 6 la nivel metacarpian + zona


7 la nivelul retinaculului extensorilor
+ zona 8 la nivelul antebrat proximal
+ zona 9 la nivel antebrat distal-

- reparare prin tenorafie directa dupa


Managementul postoperator
.- imobilizare in aparat gipsat timp
de 3 spt ,cu arc in extensie 40-45* si
aif in usoara flexie pentru a preveni
redori articulare.
-si in cazul tendoanelor extensoare
este valabil principiul mobilizarii
precoce asistate dupa 72 ore.
Complicatii ale repararii
tendoanelor
- infectia
- ruptura tendoanelor mai ales in
primele zile sau la 6-8 spt de la
reparare cind incepe activitatea
normala
- formarea aderentelor gimnastica
medicala si tenoliza la 6-9 luni
- rigiditatea articulatiilor- recuperare
medicala si artroliza.
Leziuni nervoase
Leziuni ale nervilor la nivelul miinii- leziuni
ale n median/ulnar la nivelul canalului
carpian
-
leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii
,ram motor n. median la nivelul miinii sau
degetelor.
Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul
miinii
leziunile n. median inalte sau
joase, proximal sau distal de originea
nervului interosos anterior la nivelul proximal
al antebratului.
- paralizia joasa sint paralizati muschii
innervati de n. median
- musculatura tenara add. police
/ oponent / cap superficial flexor lung police
- aspectul miinii mina simiana
cu policele in acelas plan cu degetele ,
-aplatizarea eminentei tenare ,
Aceasta conduce la :
-anestezie in teritoriul periferic al n. median
- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui
In paralizia inalta se adauga paralizia m. rotund si patrat pronator , m.
flexor radial de carp ,m. flexor dg. 2-3 ,si flexor lung police
-piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
- mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei
dg. 2-3 si police.

Diagnosticul diferential se face cu sindroame de compresie a n. median


sdr. de canal carpian, compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) ,
compresie la arcada flexorilor

tratament neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )

- operatii paleative pentru restabilirea opozitiei policelui , flexie police ,


restabilire sensibilitatii police
- leziunea n. ulnar
leziunea josa de n. ulnar
- mina are aspectul
caracteristic de grifa ulnara
,datorita paraliziei m. interososi
,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add.
police
- la inspectia miinii lipsa
prizei laterale dg. 4-5 , absenta
abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5
- Atrofia spatiilor interosoase si
eminentei hipotenare ,
-deficit senzorial interitoriul
periferic al n. ulnar -piele
lucioasa si uscata , unghii friabile
, stergere reliefuri dermice .
- in leziunea inlta se adauga si paralizia m. flexor ulnar de carp -
deficit de inclinare ulnara
- paralizia tf. dg. 4-5 lipsa
flexiei dg.4-5

Diagnosticul diferential se face cu sindroame de compresie ale n.


ulnar- sdr. canal cubital la cot ,compresie sub fascio Osborn
- sdr. canal Guyon

Tratamentul - neurorafia n. ulnar ( directa sau grefa )

- operatii paleative refacere pensa laterala


- leziunea n. radial
- clinic aspectul de mina in git de lebada
- imposibilitatea extensiei dg. si police
- imposibilitatea extensiei ARC
- anestezie fata dorsala mina si antebrat.
Diagnosticul diferential se face cu sdr. de
compresie sdr. de canal radial ( sdr. de nerv
interosos posterior )
- sdr. de compresie la arcada
Frohse
Tratamentul neurorafie ( directa sau cu gerfa )
- operatii paleative de reconstructie a
extensiei ARC si degete.
Ingrijiri postoperatorii
dupa interventii in chirurgia miinii
-Imobilizare pe atela pentru 21 zilecu
-ARC in flexie de 20-30*
-flexie AMF 40-60*
- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene
- elevatia miinii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie ,
favorizeaza drenajul venos

- pansament local zilnic sau la interval de citeva zile

- pansament steril pe linia de sutura

- suprimarea la 12 zile a firelor si imobilizarii ( infuntie de situatii


particulare)

Maladia Dupuytren
MaladiaDupuytren este o afectiune cu etiologie incerta
,care afecteaza tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si
dg.
.Determina retractia progresiva in flexie a dg.
De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre 40-60
ani,
afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5 ,iar in 40%
cazuri este bilaterala .
Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale de MD
sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism cronic ) .
De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati
factori infectiosi ( bacterieni , virali ) ,boli de colagen
,microtraumatisme repetate.
Exista situatii cind MaladiaDupuytren s e asociaza cu
manifestari plantare ( Lederhose ), sau induratia corpilor
cavernosi penieni ( Peyronnie )
Clasic deformatia apare in urma unei retractii a aponevrozei
palmare si expansiunilor sale, ce constitue corzi retractile si
noduli.
Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele
pretendinoase si prelungirile lor ducind la puternice
aderente la fata profunda a pieli palmare.
Stadializare clasificarea Isselin-gr. 0 nodul pe bandeleta
pretendinoasa
gr. 1 unitate nodul coarda ,cu/ fara
afectare amf
gr.2 amf flectata
gr 3 amf si aifp flectata
gr.4 amf si aifp flectate ,aifd flectata
sau in hiperextensie
Tablou clinic
-MD este o leziune degenerativa conjunctiva care
afecteaza aponevroza palmara prin aparitia de
tesut fibroblastic de scleroza nodulara sau difuza.
-debutul este insidios,marcat de discrete senzatii
de furnicaturi la nivelul palmei
-mai intii palpabil apoi evident apar nodulii
cutanati ,cel mai frecvent in dreptul AMFdg IV siV
-poate afecta si alte degete dg III si police ,cel
mai rar
Tratamentul chirurgical
nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in
std 0-1
contraindicatii relative tulburari vasculare ,
trofice , vasomotorii ,virste avansate ,alcoolism
Tratamentul chirurgical consta -
aponevrectomia
larga sau totala indepartarea fasciei
palmare la nivelul palmei si degetelor

Post operator mina este imobilizata pe


atela 3 spt. cu mobilizare activa precoce.

Maformatii congenitale ale


membrului superior
Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior
1.Deficiente in formarea unor segmente
-transversale(amelia,adactilia,afalangia)
-longitudinale(focomelia)
2.Tulburari de diferentiere(separare) a segmentelor
-sinostoze
-luxatie congenitala a capului radial
-sinafalangism
-sindactilia
-contracturi
3.Duplicatii
-polidactilia policelui
-trifalangism
-polidactilia
4.Hipertrofii-macrodactilia
5.Hipotrofii
6.Sindromul benzilor constructive congenitale
7.Anomalii scheletice generalizate boala Madelung
Focomelia(deficit longitudinal
intersegmentar)
Malformatie congenitala majora a
membrului superior cu implantarea
mainii direct in trunchi ,brat sau
antebrat
Tratamentul este chirurgical-alungire
osoasa ,refacere spatii
comisurale,transferuri
tendinoase,protezare.

Mana stramba radiala


-clinic antebrat mai scurt si deviat
radial,cu epifiza distala ulnara
proeminenta.
Cind policele este prezent are
deficiente
Tratamentul- conservator in forme
usoare,nu se trateaza adiltii care si-au
acceptat defectul
-chirurgical-dupa virsta de
6 luni-centralizarea mainii pe
ulna,radializarea mainii
Mana cleste
Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura imparte cele doua
metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai multe raze,iar degetele pot fi unite sau
libere ,sau lipsesc razele centrale si mana prezinta un deget radial si unul ulnar
Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o opozitie intre pulpele
celor doua degete
Sinostoza
fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu sint unite in mod normal.
Congenitala-intre doua oase vecine malformate sudate intr-un bloc comun cu
agenezia articulatiei
Tratamentul chirugical-extirparea blocului intre oase
Sinfalgism
Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene
Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea relizindu-se prin hiperflexie
metacarpo-falangiana
Tratament-chirugical-repozitionare in flexie si artrodeza,artroplastie
Sindactilia
Alipirea partiala sau completa mai
mult sau mai putin strinsac a 2 sau
mai multor degete
Sindactiliile embrionare se impart in:
-sindactilii membranoase largi-
individualizarea degetelor nu mai
ajunge la sfirsitul evolutiei embrionare
,de regulea intereseaza degetele de
mijloc,ultimele ce se separa embrionar
-Sindactilii strinse-mai frecvente,cu
alipirea completa a partilor
moi,unghiile si falangele pot fi unite
Tratamentul-chirurgical-dupa 6 luni
Nu se opereaza 2 comisuri ale aceluias
deget in acelas timp
Campodactilia
Devierea in plan sagital a degetului,prima falanga in flexie dorsala iar a
doua in flexie palmara ireductibila ,frecvent la degetele II si V
Tratamentul-chirurgical-relaxare tendoane extensoare ,transfer
tendinos,plastii in Z

Clinodactilia
Inclinarea laterala a unuia sau mai multor degete ,aparuta in urma
deformarii condilului,falangei sau malformatiei bazei falangei cu un mic os
supranumerar,situatb intr-o parte a spatiului articularsi o brida fibroasa de
partea concavitatii
Tratamentul-conservator pina la 6 ani
-chirurgical-osteotomie laterala cu scurtarea falangei
Polidactilia policelui
Exces numeric ,prezenta unuia sau
mai multor degete supranumerare
,complete sau incomplete
Tratamentul-chirurgical-restabilirea
pozitiei policelui,controlul
stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a unui
spatiu comisural
Hiperfalangismul
Prezenta unor falange supranumerare
la nivelul degetelor ,cu exceptia
policelui
Degetul este deviat ulnar,frecvent la
dg II siIII
Tratament-chirurgical-rezolvarea
deviatiei ulnare,indepartarea falangei
supranumerare
Polidactilia centrala
Include polidactilia dg II,III si IV
Tratamentul-chirurgical-in cazul in care degetele duplicate
au articulatii comune

Boala Madelung(radius cvcurvus)


In urma unei anomalii de crestere cu discondroplazie a
extremitatii inferioare a radiusului,ce produce o deformare
a pumnuluisi o luxatie a ulnei
Tratament-in forme usoare purtarea unui aparat protetic
pina la sfirsitul cresterii
-chirurgical-osteotomie de radius,
Macrodactilia(megadactilia)
Dezvoltarea disproportionata a unui deget in
raport cu celelalte.in macrodactilia adevarata
toate structurile degetului afectat sint marite
Se descriu doua forme-o forma statica-deget
mare prezent la nastere care creste
proportional cu celelalte degete
- forma progresiva la
nastere este normal dar creste mai mult
decit celelalte degete
Tratament chirurgical-reductia degetului
pina la amputarea degetului
Sindromul de compartiment
Un grup de semne si simptome ca urmare a cresterii presiunii intr-un
spatiu inextensibil,cu compromiterea circulatiei si functionalitatii
Deoarece venele pot fi cu usurinta colabate presiunea venoasa nu poate
scadea sub valoarea presiunii tisulare.Cind presiunea tisulara creste creste
si presiunea venoasa,scade gradientul arteriovenos,astfel scade fluxul
sanguin pina la o valoare care nu mai asigura necesitatile metabolice ale
muschilor si nervilor.aceasta duce la ischemie si necroza musculara si
nervoasa consecutiva.

Cauzele sindromului de compartiment


-scadera volumului compartimentului(sutura fasciei,aplicarea de tractiuni)
-cresterea continutului compartimentului-
singerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chirurgie
ortopedica,muscatura de sarpe,infectii,tumori,
-aplicarea de presiune externa-gips circular compresiv,bandaj compresiv
Diagnosticul sindromului de compartiment
-durerea-primul simptom clinic
-persistenta,progresiva,nu cedeaza la imobilizare si se accentueaza la
mobilizare pasiva a musculaturii antebratului
-lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa
-scaderea sensibilitatii-ischemie nervoasa
-diminuarea fortei de contractie musculara-
La palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune
Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de compartiment
,leziunea nervoasa si leziunea musculara deoarece coexista in mod
frecvent
-in obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in sindromul de
compartiment acesta persista dar e slab
-testul de mobilizare musculara pasiva este negativ in leziuni nervoase

Diagnosticul pozitiv
-masurarea presiunii
intracompartimentale,
arteriografie ,teste doppler
-este obligatorie
compararea membrului
afectat cu cel contralateral
-masurarea presiunii
intracompartimentale se
realizeaza prin:
-tehnica
infuziei(Whitesides)
- tehnica
cateterismului(Mubarak)

Tratamentul-
decomprimarea de urgenta incizie
longitudinala sinuoasa sau in zig zag pe fata
volara a antebratului urmata de fasciotomie.
daca dupa fasciotomie se constata aspectul
compromis al maselor musculare-aspect de carne
fiarta-trebuie excizate
se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a
antebratuluisi compartimentele mainiisi degetelor
Sindromul de compartiment reprezinta o entitate
clinica extrem de importanta care trebuie
recunoscute de urgenta ,numai masurile
terapeutice immediate putind salva segmentul
afectat
Sindromul Volkmann
Este considerat un sindrom de
compartiment neglijat
Ca urmare a afectarii circulatorii
severe se produc degenerari
musculare in treimea medie a
musculaturii antebratului.sint afectate
muschii flexori profunzi de dg II-
v,tendonul flexor lung de police,m
rotund pronator
Contractura localizata-intereseaza
partial tendoanele flexoare profunde
II-V.Contractura in flexie pe 2 sau mai
multe degete,fara tulburari
senzitive.Muschii intrinseci sint putin
afectatii
Contractura moderata-intereseza tfp
degete II-V ,tendonul flexor lung de
police,flexoarele digitale superficiale si
tendoanele flexoare ale ARC.De
asemenea exista tulburari de
sensibilitatein teritoriul nervului
median si ulnar
Tratamentul
interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la instalarea
sindromului
-rezectia partiala a oaselor carpuluisi artrodeza
- scurtare radius si ulna si sectionarea tentoanelor flexoare
- tenoplastii de alungire a tendoanelor
- transferuri tendinoase
Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare duc la concluzia ca
solutia ideala in cazul sindromului Volkmann este preventia sa