Sunteți pe pagina 1din 175

TRAUMATISMELE MAINII

SECHELE POSTTRAUMATICE
SECHELE POSTCOMBUSTIONALE
Definitie
 Mana: - reprezinta o unitate functionala impreuna cu ab.
- organ de expresie si de recunoastere stereognozica a
obiectelor
- asigura interactiunea cu mediul inconjurator
actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sunt construite in creier prin


senzatiile si uzul mainii, acestea reprezinta plasticitatea cerebrala

Plasticitatea = proprietate a creierului de a-si modifica structura si


functia ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor primite.
Definitie
 In chirurgia mainii rezultatele depind de :
- varsta pacientului
- mecanismul de producere al
traumaumatismului
- statutul social
- gradul de cooperare si motivatia
- calitatea recuperarii dupa traumatism
Definitie
 Traumatismele mainii afecteaza:

-abilitatea pacientului de a interactiona cu mediul


-capacitatea de comunicare

 Scopul principal al chirurgiei mainii consta in


restaurarea structurilor afectate astfel incat sa se
apropie de fiziologic ,cu obtinerea unei reinsertii
socio-profesionale adecvate
Examenul clinic al mainii

Inspectia:
- se face concomitent cu palparea:
-anterior,posterior,
-borduri (radial,ulnar)
-se urmareste
- atitudinea,
- posturile vicioase,
- malrotatii,
- malpozitii,
- modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )
- pielea-culoare, temperatura, supletea, cicatrici, aderente, modificari trofice,
modificari de sudoratie
- plagi – localizare, profunzime, structuri interesate, contaminare, sangerare,
defecte tegumentare
- amputatie –nivel, tip (oblic, transversal )
- starea unghiei si patului unghial
- tumori, ulceratii
- vascularizatia
Examenul clinic al mainii
Vascularizatia:
- deget alb si rece – leziune arteriala
- deget albastru si plin – staza venoasa
- puls la a. ulnara si radiala.
- testul Allen (se verifica permeabilitatea a ulnare si a a. radiale)
- testul de reumplere capilara

Obiectivarea starii de circulatie sanguina se face prin arteriografie si


examen Doppler
Examenul clinic al mainii
Mobilitatea pasiva:

-Articulatia radiocarpiana (ARC) - flexie 70-90 °


- extensie 60-80 °

-Articulatia trapezometacarpiana (ATM) - abductie 50-70 °


- adductie 70 °
- antepulsie 40-70 °
- retropulsie 10 °

-Articulatia metacarpofalangiana (AMF) - flexie 90-100 °(110 ° pt dg V)


- extensie 10-20 °
- lateralitate

- Articulatia interfalangiana proximala (AIFP) - flexie 120 °


- extensie 10 °

-Articulatia interfalangiana distala (AIFD) - flexie 60-80 °


- extensie 5-20 °
Examenul clinic al mainii
Mobilitatea activa:

-pune in evidenta prezenta miscarii,amplitudinea,forta.


-efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea examinatorului se
poate cuantifica pe o scala de la 0 la 5:
0- fara miscare
1- muschiul se contracta dar nu apare miscare
2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei
3 –este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie
4 – miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta
5- miscare posibila cu forta normala
Examenul clinic al mainii
Testarea muschilor mainii:

- muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia AMF


- muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu dg.V permit
extensia dg II si V cand celelalte degete sunt flectate
- muschii interososi si lumbricali
- permit flexia AMF si extensia AIF
- abductia (interososi dorsali )si adductia degetelor (interososi volari)
- muschii hipotenari –participa la abductia si adductia degetului V
- muschii tenarieni – participa la efectuarea penselor pulpo –pulpare si
unghiale
Examenul clinic al mainii
Testarea tendoanelor
flexoare profunde si
superficiale degete II-V

- flexorii superficiali dg. II-V sunt


examinati blocand celelalte degete pe
masa de examinat ,se solicita
pacientului sa efectueze flexia AIFP
la dg. Examinat (A)
- flexorii profunzi dg II-V se
examineaza blocand toate dg. la
nivelul AIFP si se solicita pacientului
sa efectueze flexia din AIFD(B)
Examenul clinic al mainii
Examenul clinic al mainii
Testarea policelui:

–flexorul lung de police asigura


flexia falangei distale cand
articulatia MF este fixa in
abductie si extensie
-extensorul lung de police
permite retropulsia si extensia
falangei distale de police
- tendonul lung abductor si scurt
extensor fac abd. si extensia
falangei proximale a policelui
Examenul clinic al mainii
Tipuri de sensibilitate:
- Sensibilitatea tactila fina –se testeaza cu un

tampon de vata
- Sensibilitate termica -se apreciaza cu doua

eprubete cu apa calda si rece


- Sensibilitate vibratila – se foloseste un diapazon
- Sensibilitatea dureroase se evalueaza prin

intepaturi cu acul. Pacientul trebuie se evalueze


diferenta senzatiei de intepatura fata de atingere
Examenul clinic al mainii
- Testul Weber –se testeaza distanta la
care cele doua varfuri ale compasului se
percep separat.
- 2-4 mm la pulpa dg.
- 6-8 mm palma
- 8-10 mm fata dorsala mana
- >12-15 mm atunci lipseste sensibilitatea
discriminativa
- Testul Seddon – testeaza
stereognozia (= identificarea cu ochii
inchisi a unor obiecte in raport cu forma
lor.)

- Testul “picking up” cronometrizat –


se apreciaza in ce interval de timp poate
aduna pacientul o serie de mici obiecte
asezate pe masa
Examenul clinic al mainii

Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin


- semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar
senzatii de fulguratii in distal.Testul se pozitiveaza la
2-3 zile de la repararea nervoasa si ramane astfel 2-3
luni. Percutia dinspre distal spre proximal indica
nivelul leziunii, percutia dinspre proximal spre distal
indica nivelul progresiei reinnervarii
- electromiograma –recuperarea electromiografica
precede semnele clinice de reinnervare
Examenul clinic al mainii
Performanta motorie globala:
- Prehensiunea
1.pensele de precizie - pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o cheie in broasca)
- pulpo-pulpare –bi si tripulpara –police cu dg. 2-3
- pense unghiale –police cu dg. 2-3
2. pense de forta - sferica –permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.
- cilindrica –prinderea unui miner cilindric
- in carlig –ridicarea unei greutati de 5 kg
- in caus- tinut apa in palma
- Sprijinul - reflex (in cadere) sau invatat, se face –pe toata palma, pe
police si varful degetelor sau doar pe degetul V (la scris)
- Miscari
libere
- Autoapararea
- Comunicarea si expresia - gesturi constiente sau inconstiente de
inlocuire a limbajului
- Organ senzorial
Principiile tratamentului chirurgical in
traumatismele mainii

Principii generale
- profilaxia tetanosului
- toaleta chirurgicala primara (toaleta chimica si chirurgicala)
- debridare-excizia tesuturilor compromise,deschiderea si excizia
fasciilor musculare
- conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale mainii
- plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore
- plagile contuze, muscate, taiate in obiecte cu potential infectios, se
debrideaza apoi se sutureaza la 24-48 ore
- plagi complexe –hemostaza ,osteosinteza ,reparare tendoane si
nervi,reparare vase ,acoperire cutanata –in urgenta sau urgenta
amanata .
Anestezia in chirurgia mainii
– depide de sediul traumatismului ,durata operatiei, starea
generala ,gradul de cooperare
Tipuri de anestezie
- anestezie locala ,
- regionala –de preferat( creste gradul de siguranta si prezinta
aplicabilitate crescuta la nivelul membrului superior )
- blocuri nervoase -interscalenic, axilar, mediohumeral
- anestezie regionala intravenoasa sub banda Esmach
prin injectarea a 30-40 ml xilina 0,5%-pentru operatii de
max 40 min
Interventiile chirurgicale la nivelul mainii se fac in camp
exanghin
Pansamentele in chirurgia
mainii
- sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare apropiat de cel
fiziologic
- sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,
- sa permita monitorizarea extremitatii operate
- sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica
Elevatia mainii
- scade edemul
- scade hemoragia postoperatorie
- favorizeaza drenajul venos
Imobilizarea gipsata in
chirurgia mainii
- permite vindecarea mai rapida
- pastreaza elementele interne reparate (tendoane, nervi, muschi)
in imobilizare pana la vindecarea transelo de sutura
- pozitia de imobilizare depinde de elementele reparate si are un
rol esential in vindecarea corecta
- durata imobilizarii este functie de localizarea leziunilor si de
gravitatea acestora.
- timpul de imobilizarea nu trebuie sa fie nici prea mic
(elementele reparate se pot rupe) dar nici prea mare (pot apara
anchiloze)
Evaluarea capacitatii de munca in
functie de traumatismele mainii

Evaluarea capacitatea de munca depinde de:


- varsta pacientului,profesie,status psihic,loc de munca,leziunea initiala
- pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%
- paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%
- pierderea policelui-50%
- pierdere a patru degete 50%
- sectiunea tendoanelor flexoare –police 8%,index3%
- sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%
Recuperarea mainii
1. In orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la instaurarea
tratamentului

2. Recuperarea functiilor mainii implica recuperarea prehensiunii, sensibilitatii, gnozia,


functia sociala

3. Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie senzoriala,


supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de acoperire

4. Pentru obtinerea prehensiunii sunt necesare:


- cel putin doua elemente oponente functionale
- cel putin unul din ele sa fie mobil
- sa existe sensibilitate

5. Prevenirea sechelelor se face prin:


- tratament corect,prompt,in urgenta
- intretinerea mobilitatii si supletii articulare
- evitarea complicatiilor tegumentare
Tratamentul chirurgical
pune o serie de probleme terapeutice legate de:

- tratamentul leziunilor cutanate


- tratamentul leziunilor osoase
- tratamentul leziunilor tendinoase
- tratamentul leziunilor nervoase
- tratamentul leziunilor articulare
- tratamentul leziunilor multiple
Valoarea tegumentelor la mana
-mana nu are tesuturi “de umplutura”
-mana nu prezinta exces tegumentar
-pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la structurile
profunde si prezinta un grad de fixitate
-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara
-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate
Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile-daca este posibil:
-sutura directa
-grefe de piele
-lambouri de vecinatate (cross finger)
-lambouri regionale (lambou radial)
-lambouri transferate liber
Valoarea tegumentelor la mana

In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi


defectul tegumentar urmand ca repararea elementelor
profunde sa se faca secundar
Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite
reguli –sa respecte liniile Langer
-sa nu compromita returul venos
-sa nu creeze lambouri avasculare sau
insensibile
-nu se fac incizii perpendicular pe pliul de
flexie
Tipuri de incizii la nivelul mainii
Leziunile ostearticulare

 Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor


- de probabilitate
-echimoza
-deformarea regiunii,
-durere vie in punct fix
-impotenta functionala
- de siguranta (cautate fara a agrava leziunea )
- mobilitate anormala in focarul de fractura -
crepitatii osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- netransmiterea miscarii.
- de certitudine –radiografia mainii in trei incidente –
fata/profil/oblic
Leziunile ostearticulare
Fractura
metacarpianului(MC) 1:

 fractura bazei – fractura


intraarticulara

 fractura in Y
( Rolando )

 fractura luxatie ( Benett )

 Diagnostic- edem, durere ,


limitarea opozitiei policelui
Leziunile ostearticulare
Tratament
- ortopedic sau
chirurgical pentru a nu
afecta functiile
policelui.
- trebuie refacut unghiul
de deschidere intre MC1
si MC2
Leziunile ostearticulare
Tratamentul nechirurgical:
Reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6 saptamani pentru:
- fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange
- multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o anumita deplasare
- anumite fracturi extraarticulare ale MC1 sau falangelor policelui
( din cauza independentei lui ca raza digitala este acceptabil o anumita deformare ce nu
cauzeaza diformitati )
- fracturi subcapitale ale metacarpienelor cu deplasare palmara
minima .
Leziunile ostearticulare
Tratamentul chirurgical:
– reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner pentru:
- fracturi intraarticulare ale bazei policelui
- fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis
- fracturi subcapitale sau diafizare de MC sau falange
cu un anumit grad de angulare

- reducere deschisa si fixare interna


- fracturi ireductibile ortopedic sau instabile
- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii
- fracturi intraarticulare
- fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa
Leziunile ostearticulare
Fracturile de cap MC :
- cominutive intraarticulare
- tratament chirurgical - tractiune continua
transosoasa
- artrodeza ( desfiintarea articulatiei si
fixarea oaselor intr-o pozitie de functie
- artroplastie ( nu in tratament in urgenta )
-necominutive
- fixare osoasa cu suruburi ,placute in “ T” ,”Y “
,suruburi , brose “K “ sau cerclaj

Fracturi subcapitale MC – fractura


boxerului –specifica MC 4-5 a caror articulatie
CMC are 20-30º mobilitate
- tratament ortopedic –reducere si imobilizare
- chirurgical – fixare cu brose “K” ,cercla
,suruburi ,placute cu suruburi
Leziunile ostearticulare
Fracturi diafizare MC:
Pot fi transversale,oblice ,cominutive
tratament:
- ortopedic – reducere inchisa si imobilizare
- chirurgical – reducere inchisa si fixare
- reducere deschisa si fixare – brose “K” , brose “K”
si cerclaj ,fixare intramedulara ,surub de
compresie intramedulara ,placa si
suruburi,cerclaj la 90*
- fractura cominutiva sau cu pierderi de substanta
osoasa – fixator extern
- distantier urmat de grefon de os ( iliac ) in
timpul operator urmator.
Fracturi de baza MC: – mai rare pt. MC
2-3 ,datorita mobilitatii scazute, fracturi MC 4,5
–fracturi luxatie
- tratamentul ortopedic –cel mai frecvent
- tratament chirurgical – fracturi deschise cu/fara
deplasare
Leziunile osteoarticulare
Leziunile ostearticulare

Fracturile falangelor:
 Mecanismul de producere cel mai frecvent
este cel direct
 Fracturile sunt cominutive sau
intraarticulare
Leziunile ostearticulare

 Cel mai frcvent este interesata falanga distala, frecvent prin zdrobire si
apar fracturi cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi
 Tratament este chirurgical si consta in eschilectomie ,excizie si inchidere cu
refacere de matrice unghiala .Fragmentele mari se fixeaza sau se trateaza
ortopedic in cazul fracturilor inchise
Leziunile ostearticulare

Falangele 1,2 – trasee de fractura transversale


,oblice ,cominutive

Tratament
- reducere inchisa si imobilizare

- reducere deschisa si fixare cu brose “K”


,surub ,fixare intramedulara ( brosele pot
strabate aif dar nu amf )
Leziunile ostearticulare
Leziunile ostearticulare
Leziunile ostearticulare
Leziunile ostearticulare
Leziunile ostearticulare
Imobilizarea mainii
 atelele gisate sau din plastic au un rol important in tratamentul
fracturilor – in cazul in care este folosita pentru mentinerea
unei reduceri, atela trebuie sa depaseasca o articulatie
proximala si una distala de focarul de fractura
 in cazul folosirii broselor “Kirschner” este necesar si
imobilizarea externa
 atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca forta flexorilor
ce pot duce la deformari
 imobilizarea se face in pozitie de repaus ( in care se
minimalizeaza contractura articulatiilor ) – flexie AMF 70-90º
,extensie aif 0-10º , abd. palmara a policelui
Complicatiile fracturilor
 maluniune cu angulare ,scurtare ,malrotatie
 maluniune intraarticulara , pseudartroze
 adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m.
interososi
 infectia
 aparitia hematomului postfractura poate duce la
aparitia compresiei in lojile muschilor interososi ce
duce la ischemie si retractia musculara
Fracturile mainii la copii
 In general sunt tratate dupa
aceleasi principii generale
ca la adulti
 0 particularitate o reprezinta
fracturile placii epifizare –
zona de crestere a osului
 In general tratamentul este
conservator- reducere
inchisa si imobilizare.
Leziunile musculotendinoase
 Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al tendoanelor
flexoare trebuie facuta numai de catre un chirurg cu experienta
in chirurgia mainii- de obicei un chirurg de chirurgie plastica –
pentru a obtine un rezultat cat mai bun.

 Daca nu exista un astfel de chirurg pacientul este trimis la un


centru specializat.
Leziunile musculotendinoase
 Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii ale tesuturilor
ce le acopera sau intens contaminate nu se repara primar ,pentru acestea
prioritatea este debridarea si acoperirea plagii urmand ca repararea
tendoanelor sa se faca secundar.

 Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical


- Rupturi ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la
nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin
imobilizare.
- Pacientii in varsta sau cu probleme mentale unde repararea
creste riscul de a compromite functiile ramase ale mainii.
Repararea tendoanelor
Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore de la accident. Daca aceasta nu
poate fi facuta datorita tipului leziunii sau din alte motive, repararea se
poate face in:
 urgenta amanata in primele 24-72 ore ,
 urgenta primara intarziata de la 72 ore la 10-14 zile,
 secundara precoce 10-14 zile ,
 secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

De mare importanta este contaminarea bacteriana a plagii ,ranile


muscate sunt cunoscute pentru ca dezvolta infectii. In acest caz
tendoanele se repara in urgenta amanata.

Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii ce scad


mecanismele de aparare si in acest caz tendoanele nu se repara
primar.
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
Repararea tendoanelor se face numai in sala
de operatie ,folosind instrumentar
adecvat ,lupe maritoare ,anestezie
adecvata.
Tehnica repararii tendoanelor-principii -
alinierea precisa a capetelor
tendoanelor
- reparare trebuie sa fie suficient de
puternica sa reziste la tensiuni locale.
- plasarea suturii in asa fel incat sa
produca o minima trauma tendonului si
tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica Kessler
modificata – foloseste distributia
tensiunii longitudinale in forte de
compresie transversale. Nodul este
plasat intre capetele tendonului astfel
incat este eliminata posibilitatea de a
impiedica mecanic glisarea tendonului
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
 Leziunile tendoanelor flexoare in
raport cu repararea lor
- exista 5 zone ale tendoanelor flexoare
ale degetelor II-V,iar repararea lor se
face diferentiat in functie de sediul
leziunii

zona 1 –distal de insertia TFS.In aceasta


zona exista numai TFP.
 sectiunea TFP duce la
imposibilitataea flectarii falangei
distale
 tratamentul este chirurgical- tenorafie
directa
 daca bontul distal este prea scurt ( mai
mic de 1-1,5 cm ) sau nu exista se
practica reinsertia transosoasa a TFP
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
zona 2 – de la zona 1 la pliul palmar distal –
sectiunea tf duce la imposibilitatae de flectare a
falangei distale si medii in cazul sectionarii
ambelor tendoane.

 - “no man’ s land “ datorita dificultatii de


restabilire a functiilor in cazul lezarii TFP si TFS
 - scopul repararii este de restabilire a balantei
flexorilor si functiei de flexie a degetelor.

 - se prelungeste incizia pentru a avea o expunere


satisfacatoare – de obicei leziunile au loc cu
degetul in flexie de aceea zona de sectiune a
tendonului este distal de plaga .Daca este
necesar se deschid si scripetii ( circulari nu
anulari ).Se repara daca este posibil ambele
tendoane.Daca nu se repara doar tendonul flexor
profund.

 - repararea se face prin tenorafie directa (


primara ,amanata sau secundara ), se repara si
scripetii
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
Zona 3 – de la pliul palmar distal la canalul carpian-
pot fi lezate TFS, TFP sau ambele.
Apare imposibilitatea flexiei falangei medii sau
distale ( flexia falangei proximale se face si prin
tendoanele m. interososi dorsali)
In aceasta zona se repara ambele tendoane

Zona 4 – in canalul carpian- se aseamana cu zona 2


Tendoanele sunt compactate intr-un canal fibros
inextensibil ( canalul carpian ) impreuna cu
nervul median..Leziunile tendoanelor la acest
nivel se pot asocia cu leziuni ale n. median.
Lezunile TF la acest nivel sunt mai rare datorita
protectiei oferite de ligamentul carpal transvers.
- de cele mai multe ori repararea tuturor celer 9
tendoane in canalul carpian nu este posibila (
datorita formatiunii voluminoase ce se poate
forma in canalul carpian )
- se repara numai TFP ale dg. II-V si TFLP
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
zona 5 – la nivelul antebratului.La acest nivel
sunt prezente si tendoanele flexoare ale
ARC . Acestea trebuie reparate
intotdeauna pentru a mentine flexia
adecvata a ARC

- De obicei in aceasta zona leziunile de TF


se insotesc de leziuni ale n. median/ ulnar
si de leziuni vasculare .

- Prioritate are repararea TFLP , TFP II-V


dg. si tendoanele flexoare de carp.

- In cazul in care nu se poate efectua


repararea primare se repara secundar.

- Repararea poate necesita grefe de tendon


datorita scurtarii capetelor sectionate.
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
Policele – are 5 zone –

 zona1-insertia TFLP
 zona 2-pana la pliul de
flexie AMF ,
 zona 3- in eminenta
tenara ,
 zonele 4,5 aceleasi ca la
degete
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare

Managementul postoperator
 Dupa repararea tendoanelor mana este imobilizata in atela gipsata timp de 3 spt.
 Imobilizarea degetelor si ARC se face in asa mod incat sa scada tensiunea in tendoanele
reparate si sa minimalizeze riscul de rupere.
- ARC in flexie la 30 º (relaxeaza muschilor antebratului)
- AMF in flexie la 60 º ,
- AIF in rectitudine sau relativa extensie
Tehnica repararii chirurgicale a
tendoanelor flexoare
 De asemenea in cadrul
programului de recuperare este
importanta mobilizarea precoce
asistata pe montaj Kleinert ( fir de
nylon trecut transunghial si fixat
la ARC prin banda elastica
,permitand extensie activa si
flexie pasiva, miscarile vor incepe
la 72 ore post operator
Leziunile tendoanelor extensoare
 apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale pe fata
dorsala a mainii.
 structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare , de aceea mai
susceptibile la rupturi sau avulsii chiar la forte mai mici.
 lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor flexoare prin
aceea ca nu se insotesc de retractia imediata proximala, de
aceea unele se pot trata prin imobilizare.
 exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si extensoare
– de aceea repararea TE nu trebuie amanata.
Repararea tendoanelor extensoare
Exista 9 zone ale tendoanelor
extensoare in raport cu repararea
lor:
zona1 - pana la AIFD
zona2 - la nivelul
falangei medii
- sectiunea sau avulsia TE in
apropierea insertiei distale duce la
deformarea “ in ciocan “ a dg.
(flexia AIFD si hiperextensie
AITP)
- nu se poate extinde activ F3
- se poate trata conservator
imobilizare 6 spt in F3 hiper
extensie sau operator.
Repararea tendoanelor extensoare
 zona 3 –la nivel AIFP
 zona 4- la nivelul falangei proximale
- leziunea la acest nivel duce la
deformarea “ in butoniera “ a dg.
( flexie AIFP si hiperextensie
AIFD.) - prin lezarea bandeletei
centrale.
- tratamentul operator tenorafie si
refacerea bandeletei centrale.

 zona 5 – la nivelul AMF–nu se poate


extinde AMF
- tratament operator – tenorafie TE
 zona 6 – la nivel metacarpian
 zona 7 –la nivelul retinaculului extensorilor
 zona 8- la nivelul antebratului proximal
 zona 9- la nivel antebrat distal
- reparare prin tenorafie directa dupa
aceleasi principii generale ca la tendoanele
flexoare.
Repararea tendoanelor extensoare
Repararea tendoanelor extensoare
Managementul postoperator
 imobilizare in aparat gipsat timp de 3 spt, cu
ARC in extensie 40-45º si AIF in usoara flexie
pentru a preveni redorile articulare.
 in cazul tendoanelor flexoare este valabil
principiul mobilizarii precoce asistate dupa 72
ore.
Complicatii ale repararii
tendoanelor
 infectia
 ruptura tendoanelor mai ales in primele zile
sau la 6-8 spt de la reparare cand incepe
activitatea normala
 formarea aderentelor – gimnastica medicala si
tenoliza la 6-9 luni
 rigiditatea articulatiilor- recuperare medicala si
artroliza.
Leziuni nervoase
 Leziuni ale nervilor
la nivelul mainii:
- leziuni ale n median/ulnar la
nivelul canalului carpian
- leziuni ale nervilor digitali
comuni sau proprii ,
- leziunile ram motor n.
median la nivelul mainii .
Leziuni nervoase
Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul mainii:
- leziunile n. median - inalte sau joase, proximal sau distal de
originea nervului interosos anterior la nivelul proximal al antebratului.
 - paralizia joasa - sunt paralizati muschii innervati de n. median
- musculatura tenara – add. police / oponent /
cap superficial flexor lung police
- aspectul mainii - “ mana simiana “ – cu policele in acelasi
plan cu degetele ,
- aplatizarea eminentei tenare ,
Aceasta conduce la :
- anestezie in teritoriul periferic al n. median
- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui
Mana simiana
Leziuni nervoase
In paralizia inalta de nerv median se adauga
– paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m. flexor dg. II-III si flexor lung
police
 piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
 mana are acelasi aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei dg. II-III si police.

Diagnosticul diferential se face cu sindroame de compresie a n. median – sdr. de canal carpian,


compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la arcada flexorilor

Tratament:
– neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )
- operatii paleative pentru restabilirea opozitiei policelui , flexiei policelui , restabilire
sensibilitatii police
Leziuni nervoase
Leziunea n. ulnar
 leziunea joasa de n. ulnar
- mana are aspectul caracteristic de “
grifa ulnara “ ,datorita paraliziei m.
interososi ,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add. Police

- la inspectia miinii – lipsa prizei laterale


dg. 4-5 , absenta abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5, atrofia spatiilor
interosoase si a eminentei hipotenare ,
-deficit senzorial interitoriul periferic al
n. ulnar -piele lucioasa si uscata , unghii
friabile , stergere reliefuri dermice .
Leziuni nervoase
 In leziunea inalta se adauga:
- paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit
de inclinare ulnara
- paralizia TF dg. 4-5
- lipsa flexiei dg.4-5

 Diagnosticul diferential se face cu


sindroame de compresie ale n. ulnar: - -
sdr. canal cubital – la cot ,
compresie sub fascia Osborn
- sdr. canal Guyon

 Tratamentul:
- neurorafia n. ulnar (directa sau
grefa )
- operatii paleative – refacere
pensa laterala
Leziuni nervoase
Leziunea n. radial:
 - clinic aspectul de mana in” gat de lebada “
 - imposibilitatea extensiei dg. si police
 - imposibilitatea extensiei ARC
 - anestezie fata dorsala mana si antebrat.

Diagnosticul diferential se face cu sdr. de compresie:


- sdr. de canal radial ( sdr. de nerv interosos posterior )
- sdr. de compresie la arcada Frohse

Tratamentul - neurorafie ( directa sau cu gerfa )


- operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si
degete.
Leziuni nervoase
Ingrijiri postoperatorii
Dupa interventii in chirurgia mainii:

-imobilizare pe atela pentru 21 zile cu


- ARC in flexie de 20-30º
- flexie AMF 40-60º
- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene
- elevatia mainii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie, favorizeaza
drenajul venos

- pansament local zilnic sau la interval de cateva zile

- pansament steril pe linia de sutura

- suprimarea la 12 zile a firelor de sutura


- suprimarea la 21 de zile a imobilizarii sau in functie de situatiile particulare.
Traumatisme grave ale mainii
Traumatisme grave ale mainii
Traumatisme grave ale mainii
Traumatisme grave ale mainii
Traumatisme ale degetelor
Avulsie de police
Amputatie nivel carpian
Amputatie nivel ARC
Tipuri de amputatii ale mainii
Tipuri de amputatii
SECHELE
POSTTRAUMATICE
Sechele funcţionale grave ale
antebraţului drept.
Lamboul are dimensiuni potrivite pentru defectul creat, nu se produc

daune funcţionale la nivelul zonei donatoare şi foarte important, deficitul

estetic este minim, zona donatoare fiind suturată primar.


Fractură deschisă a radiusului drept complicată cu un
flegmon al lojei volare a antebraţului cu osteită de radius şi
necroze musculo-tendinoase întinse.
Reconstrucţia elementelor osoase şi musculo-tendinoase,
printr-un transfer liber al unui lambou compozit osteo-mio-
cutan de peroneu şi muşchi solear.
Traumatism prin strivire al mâinii stângi, cu amputaţii la nivelul treimii
distale a metacarpienelor 4 şi 5, defecte de părţi moi în 1/3 inferioară a
antebraţului, pe faţa volară a mâinii, policelui şi degetelor 2,3, fracturi

cominutive ale falangelor proximale şi mijlocii ale degetelor 2 şi 3.


Arteriografiile efectuate preoperator au arătat că
vascularizaţia mâinii este asigurată de artera radială, artera
ulnară fiind amputată în 1/3 inferioară a antebraţului.
Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul
antebrahial cutanat medial din lambou la un ram senzitiv al
nervului ulnar.
Traumatism prin muşcătură de cal cu amputarea
policelui drept de la nivelul bazei primului
metacarpian. Examenele angiografice au evidenţiat
integritatea arcadelor palmare.
Soluţiile reconstructive avute în vedere au fost policizarea degetului 4 şi
transferul de deget 2 de la picior. Datorită defectului major al tendoanelor
extensoare şi flexor, smulse în traumatismul iniţial, s-a decis şi s-a efectuat

policizarea degetului 4.
La 8 luni s-a efectuat o tenoliză. La 10 luni de la
ultima operaţie pacientul efectuează bine prizele de
forţă şi cele de fineţe cu mâna dreaptă, fiind bine
integrat social şi profesional.
Traumatism prin strivire al mâinii stângi,
cu amputaţia policelui, a degetelor 2 şi 3 şi
sechele posttraumatice grave la nivelul
degetului 4.
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:

-- Datorita amputaţiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a


metacarpianului, s-a hotarat transferul degetului 2 de la piciorul
contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata în considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat şi folosirea metatarsianului 1,
ceea ce ar fi creat probleme funcţionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta acceptă mai uşor pierderea unui deget 2 decât a
halucelui.
S-a recoltat degetul 2 împreună cu 4/5 din
metatarsianul 2.
-- anastomoza microchirurgicală a a. pedioase cu a.
radială şi a v. safenă mare cu v. cefalică.
ZONA DONATOARE
La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical la
nivelul degetului 4, practicându-se protezarea
articulaţiei metacarpofalangiene cu o proteză
siliconică tip Swanson.
REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna
Tânăr în vârstă de 26 ani, care a suferit un
traumatism prin circular soldat cu amputaţia la
nivelul metacarpienelor 2,3,4,5 mână dreaptă,
policele fiind intact.
Am hotărât un transfer liber în bloc al degetelor 2 şi
3 de la piciorul stâng. Ca variante alternative ar fi
fost: transferul unui singur deget 2 sau transferul a
cate unui deget 2 de la fiecare picior.
Raţiunile care au stat la baza alegerii metodei reconstructive au fost:
- S-a hotărât transferul a 2 degete pentru a crea posibilitatea unei prize mai largi, o priză de forţă.
- În cazul transferului a 2 degete, în bloc, de la acelaşi picior mişcările acestor degete se vor face concomitent
şi cu aceeaşi amplitudine. În cazul transferului a câte unui deget de la fiecare picior există posibilitatea
apariţiei unor diferenţe de poziţie şi de amplitudine a mişcărilor.
- De asemenea, arteriografiile au arătat în acest caz ca la ambele picioare artera primului spaţiu metatarsian
nu este o continuare a arterei pedioase, iar problemele tehnice în cazul transferului liber a 2 degete separate ar

fi fost foarte mari


IMAGINI INTRAOPERATORII
 -- degetele s-au fixat pe
metacarpienele 3 si4.
 -- anastomozele vasculare s-
au realizat intre 2 artere
digitale plantare si ramuri
din arcada palmara si intre
vena safena mare si vena
cefalica.
IMAGINI POSTOPERATORII
IMEDIATE
REZULTATE:
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. La 6 luni postoperator s-a reintervenit
chirurgical pentru o tenoliză a tendoanelor flexoare. La 9 luni degetele sunt
sensibile, pacientul s-a reintegrat la locul de muncă şi îşi utilizează mâna la

activităţile casnice obişnuite precum scrisul, îmbrăcatul etc.


Arsurile cu cel mai mare impact functional
si estetic, dar si cele mai frecvente, sunt
cele ale mainii si fetei.

Majoritatea procedeelor reconstructive se


adreseaza leziunilor de la aceste nivele.
Ca urmare a reactiei de protectie a fetei si
corpului in timpul accidentelor, membrul superior
este aproape constant implicat si afectat in
accidentele combustionale, cu interesarea in special
a fetei dorsale a mainii.
Tratamentul arsurilor de la acest nivel
vizeaza evitarea deformarii tipice, in
gheara – o mana grav afectata, cu AMF in
extensie datorita afectarii musculaturii
intrinseci si contracturii ligamentelor
colaterale, cu policele in adductie si AIFP
in flexie datorita actiunii puternice a
musculaturii flexoare
Cauzele aparitiei sechelelor
postcombustionale:

-- Grefe de piele cu dimensiuni si


grosime inadecvate
-- Formarea de cicatrici cheloide sau
hipertrofice
-- Lipsa unei recuperari adecvate
Obiectivele tratamentului in faza acuta ale
arsurilor sunt (Robson):

 sa nu se produca leziuni suplimentare


 mentinerea circulatiei si evitarea edemului,
escarotomii si fasciotomii acolo unde sunt
necesare
 prevenirea infectiei prin tratamente topice
adecvate si prin excizia precoce a arsurilor
profunde
 acoperire adecvata
 prezervarea si recuperarea mobilitatii prin atele in
pozitii functionale atunci cand nu se efectueaza
mobilizarea pasiva sau activa
 reabilitarea functiei
Escarotomiile trebuie realizate in zone in
care nu produc contracturi dupa
vindecare. La antebrat, daca o singura
escarotomie este suficienta, aceasta se
plaseaza pe bordul ulnar. Presiunea
intracompartimentala va fi masurata cu
un cateter.
Imobilizarea mainii cu AMF in
flexie de 90 grade si AIF la 0
grade

In cazuri severe poate fi necesara


fixarea AIFP cu brose K
* Prevenirea contracturilor :
1- Mobilizare activa si pasiva a
ARC, AMF si AIF cu amplitudine
completa a miscarilor.

a- ARC extensie 20o


b- AMF flexie 90o
c- AIF 0 grade
Acoperirea cat mai precoce a zonei de arsura este cruciala
pentru obtinerea unui rezultat functional bun.
Excizia tangentiala si grefarea sunt recomandate chiar si
pentru arsuri partiale, pentru a scurta timpul de vindecare.

Cu cat arsura este mai repede acoperita cu atat mai


repede poate incepe recuperarea sub indrumare de
specialitate, facilitand prezervarea mobilitatii articulare.
Prioritate in reconstructia mainii
sechelare o are invelisul tegumentar

 Frecvent in urgenta se utilizeaza grefe


expandate care pot determina cicatrici
vicioase, instabile.
Tegumentul
 Grefe de piele - aplicate transversal
 - imobilizare cu ARC in pozitie
neutra, AMF la 90 grade si AIF la 0 grade
 - mobilizare precoce, cand
grefele sunt stabile, la 5-7 zile
 - asociere intre imobilizarea
nocturna, mobilizare activa diurna si utilizarea
garmenturilor.
Tegumentul

 Lambouri – daca este lezat paratenonul


 - daca este nevoie de reconstructie
articulara, tendinoasa sau nervoasa
 - se folosesc lambouri mai subtiri:
lb. brahial lateral, lb. radial, lambou inghinal
etc.
CLASIFICAREA DEFORMARILOR
POSTCOMBUSTIONALE (I)
• Deformari in gheara
• complete
• incomplete
• Contractura palmara
• Afectarea spatiilor comisurale
• contractura spatiilor comisurale
• contractura in adductie
• sindactilizarea
CLASIFICAREA DEFORMARILOR
POSTCOMBUSTIONALE (II)
• Cicatrici hipertrofice sau retractile
• Amputatii
• Deformari ale patului unghial
• Afectarea cotului
• contractura in flexie
• arsuri profunde cu pierderi tisulare intinse
• osificare hipertrofica
• Contracturi axilare
DEFORMAREA IN GHEARA (I)
Este tipica in cazul unei arsuri de la
nivelul mainii nesanctionata terapeutic
corespunzator – aspecte caracteristice:

• extensia AMF datorata scurtarii


ligamentelor colaterale
• flexia AIFP datorata tractiunii exercitata
de tendoanele flexoare
• Pumnul tinde sa adopte o pozitie in
flexie
• AIFD de obicei in flexie
Articulatia
metacarpofalangiana normala

Scurtarea ligamentului colateral;


hiperextensia falangei proximale
Contractura AIFP; Arsurile
profunde de la nivelul fetei
dorsale a degetelor pot sa
distruga aparatul
extensor.Datorita actiunii
TF apare deformarea in
flexie a articulatiei, cu
expunerea articulatiei.

AIF expusa
DEFORMAREA IN GHEARA (II)

Odata instalata
corectia ei este
dificila, reprezentind
o provocare pentru
echipa chirurgicala.

De aceea este ideal


sa fie prevenita.
DEFORMAREA IN GHEARA
Atitudine terapeutica (I)

• Imobilizarea si mobilizare precoce

• Sectionarea ligamentelor colaterale, capsulotomii


• Incizarea placilor volare
• Acoperirea fetei dorsale a mainii cu tesut de buna calitate:
•Grefa de piele
•Lambou pediculat inghinal
•Lambou fascial antebrahial distal
•Lambou radial
•Lambou brahial lateral
•Lambou liber temporal
DEFORMAREA IN GHEARA
Atitudine terapeutica (II)

• Corectia contracturii ARC prin incizia cicatricii volare si


acoperirea defectului de obicei cu grefa de piele urmata
de imobilizare cu pumnul in extensie
• AIFD pot fi pozitionate in pozitie functionala prin
artrodeza daca este necesar
• La copii, corectia deformarii in gheara, in special a
hiperextensiei AMF, este foarte dificil de realizat,
necesitind deseori procedee chirurgicale extensive cu
eliberarea AMF si acoperire tegumentara de buna
calitate, de obicei cu lambouri
Distructia AIFP este
frecventa

In distructia
articulara se
practica artrodeza
in flexie de 30 grade
Clasificarea contracturilor in flexie dupa Stern

Tip I
La flexia AMF se produce extensia completa a AIFP
Clasificarea contracturilor in flexie dupa Stern

Tip II

La flexia AMF se corecteaza din contractura AIFP, dar nu


complet
Clasificarea contracturilor in flexie dupa Stern

Tip III

Contractura AIFP fixa, independent de pozitionarea AMF


CONTRACTURA PALMARA

Este mai rara, putand surveni la copii care pun mina pe


obiecte fierbinti sau la persoane cu deficite de
sensibilitate

Corectia se realizeaza prin incizia cicatricii si acoperirea


defectului creat cu grefa de piele toata grosimea
recoltata de pe abdomen.
DEFORMAREA SPATIILOR
COMISURALE (I)
Este denumita generic sindactilie
postcombustionala

De obicei se prezinta sub forma unei bandelete


cicatriceale cel mai frecvent la nivelul fetei dorsale
a spatiului comisural a carei aparitie este
frecventa chiar in contextul unei terapii corecte la
un pacient cooperant.
DEFORMAREA SPATIILOR
COMISURALE (II)
Exista 4 grade ale afectarii spatiului comisural, in functie de
lungimea pe care se intinde bandeleta cicatriceala la
nivelul degetelor afectate:
• Gradul 1 - ¼ din distanta dintre AMF si AIFP
• Gradul 2 - jumatate din distanta dintre AMF si AIFP
• Gradul 3 - ¾ din distanta dintre AMF si AIFP
• Gradul 4 - mai mult de ¾ din distanta dintre AMF si AIFP.
Pentru amendarea chirurgicala corecta trebuie facuta
distinctia intre contractura spatiului comisural si contractura
in adductie, aceasta din urma implicind fibroza musculara si
ca atare necesitind sectionarea de tesut fascial si muscular.
Dubla plastie
in Z
Plastie
V-Y
Grefa de piele

Incizia Defectul Grefa


de
piele
Plastie cu 4
lambouri
triunghiulare
incrucisate
Tehnica cu lambou patrulater dorsal

Se grefeaza
defectele
restante pe
partile
laterale ale
degetelor
Procedee reconstructive pentru spatiul 1 comisural

Tehnica cu 4
lambouri
triunghiulare
incrucisate

Tehnica cu
5 lambouri
incrucisate
CICATRICI HIPERTROFICE SI
RETRACTILE

Se pot forma oriunde la nivelul mainii unde s-a produs o


trauma termica.
In functie de localizare, rezultatul poate fi constituit de o
contractura in flexie, in extensie sau un aspect ce
sugereaza contractura intrinseca.
AMPUTATII

- Sunt frecvente in arsuri extensive si in electrocutii


- Refacerea functionala in astfel de cazuri este o
provocare
- O importanta deosebita o are reconstructia policelui
AMPUTATII
TRATAMENT
- Adancirea spatiurilor comisurale ( in special sp. I )
- ( cand se aplica metacarpianului – falangizare )
- Alungirea osoasa Matev
- Procedee osteoplastice (grefon osos+lb.)
- Policizarea
- Transfer liber digital
Alungirea policelui
Transferul liber digital
SECHELE ALE PATULUI
UNGHIAL

- Retractie eponichiala si expunerea unghiei


proximale
- Corectiile pot fi realizate in unul sau mai
multe stagii folosind lambouri locale si grefe
de piele
Corectia
contracturilor de la
nivelul unghiilor cu
lambouri locale si
grefe de piele
Cea mai utilizata metoda pentru
contracturile periunghiale: lambouri laterale
pe pedicul proximal
Sechele la nivelul cotului

 Contractura in flexie apare in:


 - arsuri extinse in care recuperarea este intarziata
 - in arsuri care intereseaza direct fata anterioara a cotului
Clasificarea contracturilor
cotului(Stern)
1. Bride cicatriceale:
2. -simple, se corecteaza cu lb.locale
 -complexe, se asociaza cu pierderea extensiei, dar revenirea
complete dupa operatie.Se folosesc lb.locale si grefe, cu recuperare
completa.
 2. Moderate: implica sub 50% din suprafata anterioara a cotului. Sunt
necesare lambouri locale si grefe de piele pentru corectie.Rezultat
postop. bun.
 3. Severe: peste 50% din suprafata antecubitala este implicata. Nu se pot
utiliza lb. locale, ci numai grefe de piele. Pot necesita reinterventii
corective ulterioare.
 4. Osificari heterotopice si contracturi profunde. Sunt necesare relaxari
ale capsulei articulare, alungiri miotendinoase, excizia oaselor ectopice
si acoperirea cu lambouri de la distanta sau transferate liber.
LAMBOURI FOLOSITE IN
ARSURILE MB. SUPERIOR
• lambouri tip cross-finger in contracturile severe in flexie ale AIFP
• lamboul inghinal in cazul necesitatii acoperirii unei suprafete intinse
• lambou antebrahial fasciocutanat sau fascial bazat pe artera radiala
(sau lb. perforatoare )
• lambou fascial temporo-parietal bazat pe artera temporala
superficiala, potrivit pentru defectele cu expunerea elementelor
anatomice profunde de la nivelul fetei dorsale a mainii.
• lb. musculare in complicatii infectioase severe
• alte lb. transferate liber
Sechele axilare
Contracturile pot fi :
1- Bride si contracturi minore care pot fi
tratate cu lambouri local: plastii in Z sau plastii V-Y.
Pot fi combinate cu utilizarea de grefe de piele libera
despicata, fixate prin pansament tie-over.
2- Contracturi moderate.Dupa excizie, defectul rezultat
va fi acoperit cu un lambou: latissimus dorsi sau
lambouri scapulare si parascapulare.
Sechele cicatriceale
după arsură prin
contact.
 Bride cicatriciale retractile
palmare şi digitale, raze
digitale 1-5, extinse până
la nivel AIFD la degetele
2 şi 5
Aspecte intraoperatorii
Aspecte intraoperatorii:
• Defectul postexcizional
Aspecte intraoperatorii:
• Grefă de piele liberă
despicată, varianta
groasa, iar la nivelul
degetelor se practica
lambouri triunghiulare
incrucisate.
Pacienta N.C. în vârstă de 33 ani, a
sufert un trumatism prin presă caldă la
nivelul mâinii drepte, cu avulsii şi arsuri
toată grosimea (grad 3) la nivelul feţei
dorsale a mâinii. După excizii seriate, s-a
acoperit defectul de părţi moi cu un
lambou revers radial.

Alegerea ca metodă reconstructivă a


lamboului radial revers s-a bazat pe:
conexiunile vasculare care permit nutriţia
acestui lambou (arcadele arteriale palmare)
erau intacte; lambourile abdominale, cu un
conţinut mai mare de ţesut adipos, sunt mai
susceptibile la complicaţii infecţioase; nu se
poate folosi un alt lambou loco-regional de
dimensiunile mari ale defectului
posttraumatic (e greu de croit un lambou
interosos posterior de asemenea
dimensiuni).
Lamboul croit în cele 2/3 superioare ale
antebraţului are 15/11 cm., suficient
pentru a putea acoperi defectul de părţi
moi de pe faţa dorsală a mâinii. Punctul
de pivotare al pediculului vascular a
fost la 2 cm. proximal de stiloida
radială. Defectul produs la nivelul zonei
donatoare a fost acoperit cu o grefă de
piele liberă despicată.
 Sechele postcombustionale si posttraumatice
complexe dupa un traumatism prin presa calda al
mâinii stângi, cand a prezentat:
• amputaţii la nivelul treimii distale a
metacarpienelor 4 şi 5,
• Defecte de parti moi în 1/3 inferioară
a antebraţului, pe faţa volară a
mâinii, policelui şi degetelor 2,3,
• fracturi cominutive ale falangelor
proximale şi mijlocii ale degetelor 2
şi 3,
• cicatrici retractile palmare, regiune
tenariana si spatiu 1 comisural
Arteriografiile efectuate preoperator au arătat că
vascularizaţia mâinii este asigurată de artera radială,
artera ulnară fiind amputată în 1/3 inferioară a
antebraţului.
Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul
antebrahial cutanat medial din lambou la un ram senzitiv al
nervului ulnar.
Sechele
postcombustionale dupa
arsură grad III la varsta
de 1 an si 2 luni. Se
constată placarde
cicatriciale, bride
retractile si cicatrici
hipertrofice la nivelul
hemitoracelui drept,
axila si brat drept.
Bridă cicatriceală retractilă întinsă de la nivelul marginii
posterioare a regiunii axilare, traversând oblic faţa internă a
braţului şi terminată la nivelul pliului de flexie al cotului

Se constată limitarea
abducţiei braţului şi a
extensiei cotului
Bridă cicatriceală pectoro-deltoidiană, urmând linia
axilară anterioară, cu limitarea mişcărilor de
abducţie şi retropulsie a braţului
Bridă retractilă în plin placard cicatricial
(extins pe ½ inferioară a hemitoracelui
posterior drept, flanc şi hemiabdomen
drept), pornind de la 1/2 reliefului marginii
laterale a m.latissimus dorsii, traversând
oblic înainte şi în jos flancul drept şi
terminată la nivelul spinei iliace antero-
superioare
Aspecte postoperatorii
S-au efectuat excizia ţesuturilor cicatriciale şi
plastii etajate in “Z” la nivelul bridelor retractile
Imagini postoperatorii la 3 luni
Vă mulţumesc pentru
atenţie!