Umărul

posttraumatic
 Umărul posttraumatic
► Particularităţile morfofuncţionale ale articulaţiei
umărului determină o anumită tipologie a sechelelor
posttraumatice
► Structurile capsulotendinoase şi musculare primesc rolul
principal în determinismul disfuncţional al articulaţiei
► Consolidările vicioase postfractură ale oaselor nu
împiedică funcţia articulară, dar o intervenţie
chirurgicală cu scop corector poate declanşa adevărate
catastrofe pe plan funcţional, afectînd mobilitatea
umărului.
► Sechela disfuncţională a umărului nu depinde neapărat
de gravitatea şi întinderea lezională, ci şi de
răspunsurile vasomotorii locale şi neurovegetative
locale şi la distanţă.
► Recuperarea funcţională a umărului este o problemă
de asuplizare, de recîştigare a mobilităţii articulare,
creşterea de forţă
musculară fiind o problemă de ordinul al doilea pentru
membrul superior

► Din primul moment după traumatism să se limiteze cît

mai mult redoarea ce se va instala

► Recuperarea va începe chiar înainte de a se fi

vindecat complet leziunile ţesuturilor

► În timpul recuperării să nu apară durere, iar după

şedinţa de recuperare să nu se exacerbeze durerea.
Respectarea acestui principiu ar permite programul
recuperator precoce, fără teamă de vreo agravare.
 Umărul posttraumatic
► Din punct de vedere lezional, umărul suferă :
 contuzii ;
 luxaţii ;
 fracturi ;
 plăgi tăiate sau înţepate ;
 arsuri.
 Entorsele nu sînt obişnuite la această articulaţie,datorită
capsulei articulare laxe.
► Paralizia de plex brahial şi de nerv circumflex, ca şi
fenomenele algodistrofice sînt de asemenea
posibile în traumatismele umărului
 Tratarea durerii şi procesului
inflamator
► Medicaţia este de cele mai multe ori
necesară:
 antalgice,
 sedative,
 antiinflamatoare nesteroide sau chiar steroide,
pe cale generală sau în infiltraţii locale.
► Intensitatea şi stadiul procesului inflamator
dictează felul medicaţiei, ca şi terapia
fizicală antalgică.
► Terapia fizicală nu are particularităţi în
leziunile umărului.
 antalgică
 antiinflamatoare.
 Recuperarea funcţională a
umărului:
►Faza I:imediat următoare traumatismului
perioada
► în această perioadă umărul nu trebuie solicitat,
ocupîndu-ne doar de membrul
superior în totalitate, de coloana cervicală, de torace
► Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujarrier)
 indiferent cu ce se realizează (feşi gipsate, benzi adezive, feşi
simple) menţine antebraţul pe faţa anterioară a toracelui,
deci în adducţie şi rotaţie internă.
 Pericolul acestei imobilizări (care însă este uşor de aplicat şi
bine suportată de pacient) este rapida redoare a articulaţiei
scapulohumerale prin capsulita retractilă în zona sa infero-
anterioară.
 imobilizarea nu trebuie să depăşească 20—30 zile, iar
recuperarea va fi începută imediat.
 imobilizarea poate fi ameliorată prin introducerea unei perne
sub braţ şi între antebraţ şi torace, pentru a se crea o
oarecare abducţie şi rotaţie externă, care să evite refracţia
înferoanterioară a capsulei.
 Alte preocupări pentru prezervarea funcţiei centurii
scapulare în această fază sînt :
1. mobilizarea pumnului, degetelor şi coloanei cervicale
prin exerciţii libere active, repetate de cîteva ori pe zi. O
atenţie deosebită se acordă coloanei cervicale, legată strîns
funcţional, de zona scapulohumerală
2. controlul staticii gîtului, umerilor şi toracelui- se
realizează în
faţa oglinzii, urmărindu-se coborîrea umerilor şi corectarea
tendinţei de cifoscolioză dorsală ;
3. executarea de contracţii izometrice ale musculaturii
centurii (mai ales deltoidul şi rotatorii), nefiind însă posibil în
toate situaţiile
4. executarea de mişcări globale, uşoare, prudente ale
întregului cadru scapulotoracic.
5. executarea, imaginativ, a tuturor mişcărilor din umăr ;
6. gimnastică respiratorie de tip costal superior, respectiv
pe cadranul afectat - mîinile fizioterapeutului contrează
ampliaţîa inspiratorie a cadranului ;
7. masajul cervical şi al trapezului
► Imobilizarea cu braţul în abducţie.
 Este o imobilizare neplăcută, greu de
suportat, mai ales noaptea.
 Are însă multe avantaje funcţionale :
1. imobilizarea este în poziţie fiziologică
2. posibilitatea de a regla abducţia şi
antepulsia după nevoia leziunii tratate ;
3. nu poate să se dezvolte capsulita
retractilă şi, deci, redoarea umărului nu va fi
greu de recuperat ;
4. se poate începe precoce recuperarea,
 se aplică pe durate prelungite, peste 30
de zile.
  Pe durata imobilizării, se aplică aceleaşi metode ca
la imobilizarea
tip Dujarrier,

► Imobilizarea în eşarfă
 Poate fi făcută de la început sau să urmeze pentru
citeva zile celorlalte două tipuri de imobilizare.
 se prescrie acelaşi program de recuperare arătat
mai sus
Recuperarea funcţională a
umărului:
Faza II:
► perioada imediată după suspendarea
imobilizării
► umărul încă nu poate fi solicitat,
► mişcarea de întreţinere a umărului
trebuie reîncepută fără a irita leziunea
► imobilizarea se mai poate menţine
noaptea sau chiar în timpul zilei după
efectuarea tratamentului
Recuperarea funcţională a
umărului:
Faza II:
► Metodele de bază din această fază (la care se adaugă în
continuare elemente terapeutice ale fazei I), sînt :
 Masajui -importanţă foarte mare.
► Va fi precedat de o aplicaţie caldă sau de gheaţă, cînd există hiperalgie şi
inflamaţie acută.
► Se execută pe zona cervicodorsală — umăr şi braţ (uneori mai extins,
lombar şi antebraţ — mînă).
► Se utilizează toate formele masajului.
► Scopul este :
1. antalgic-decontracturant, adresîndu-se pentru aceasta maselor
mari musculare superficiale (deltoid, trapez, mare dorsal, pectoral şi
paravertebrali) ;
2. terapeutic propriu-zis, adresîndu-se zonelor profunde ale muş-
chilor, tendoanelor, capsulei afectate.
3. ameliorarea circulaţiei în zonă, pregătind muşchii şi articulaţia pentru
kinetoterapie.
 Recuperarea funcţională a
umărului:
Faza II:
► Rearmonizarea mecanică a umărului=un
important obiectiv terapeutic, respectiv
corectarea sau prevenirea dezaxării capului
humeral, obiectiv pe care-l realizăm prin anumite
posturi, mobilizări pasive cu tracţiuni, etc.
► traumatismele umărului pot să determine o
instabilitate superioară, cu tendinţă la
subluxaţie superioară, sau instabilitate inferioară
cu tendinţa la subluxaţie inferioară.
 Instabilitatea superioară
► cea mai frecventă
► determinată de leziuni ale:
 muşchilor rotatori scurţi ai umărului
 rupturile parţiale sau totale ale manşonului
rotatorilor
 retractura inferioară a capsulei articulare, în
contractura intensă şi prelungită a muşchilor
superficiali
► Tendinţa
subluxantă superioară a capului
humeral necorectată determină complicaţii:
 tendonul supraspinosului este strivit între capul
humeral şi ligamentul acromiocoracoid=tendinită,
ruptura de tendon.
► Lungul
tendon al bicepsului poate suferi leziuni
asemănătoare, din acelaşi motiv.
Pentru reducerea tendinţei de ascensionare a
capului humeral utilizăm :
► Postura : rotaţie externă a braţului, uşoară antepulsie şi abducţie.
► Tracţiunea axială a braţului în jos de către kinetoterapeut (priza se
face deasupra cotului, iar cealaltă mînă, cu palma, împinge în sus din
axilă). Tracţiunea axială se face din decubit dorsal sau şezînd
► Tracţiunea de la cot poate fi ajutată în timp ce asistentul execută o
anteducţie, cealaltă mină a asistentului se insinuează deasupra
epifizei humerale, împingînd-o în jos.
► Exerciţiile tip Codman. Trunchiul este aplecat în faţă, la 90°, cu
braţul sănătos sprijinit pe o masă braţul lezat atîrnă liber. în mină, o
greutate Mişcarea trunchiului creează o pendulare a membrului
superior, de anteretroducţie şi circulară. Se realizează un fel de
mişcare autopasivă, cu tracţiune în ax, ceea ce desprinde capul
humeral de manşonul rotatorilor şi ligamentul acromiocoracoid.
► Mobilizarea activă a braţului în rotaţie externă şi uşoară abducţie,
executîndu-se antepulsii şi reveniri, cu menţiunea că în tot timpul
acestor mişcări se împinge activ, în jos, umărul. Acest exerciţiu
antrenează coborîtorii capului humeral, respectiv marele dorsal,
marele pectoral prin fasciculul său inferior, şi marele rotund.
► Toate aceste tehnici se asociază cu aplicaţii de căldură şi masaj,
menite să decontractureze musculatura, a cărei rezultantă vectorială
longitudinală în sus determină tendinţa subluxantă superioară.
 Instabilitatea inferioară
► Creează tendinţa subluxării inferioare, a
căderii capului humeral.
► Cauzele sînt unele fracturi ale
extremităţii
superioare humerale sau afectarea
musculaturii care asigură ascensionarea
capului humeral (deltoid, biceps, trapez,
coracobrahial)
► Rupturile, atrofiile postimobilizare a
acestor muşchi sînt responsabile de
căderea capului humeral.
 Exerciţiile pasive, pasiv-active şi active
de
întreţinere a amplitudinii de mişcare
articularăşi de recîştigare
a unui sincronism muscular
► Mobilizarea liberă a articulaţiilor
indemne ale membrului
► Mobilizări ale întregului umăr
► Mişcări pasive şi pasiv-active
► Hidrokinetoterapia
► Exerciţiile statice — izometrice
 Faza a III-a
► perioada în care leziunea începe să fie,
treptat, solicitată prin mobilizările care nu se
puteau executa în faza anterioară.
► durerea constituie semnul major al
continuării sau renunţării la o anumită
mişcare.
► nu are de fapt nimic specific ca tipologie a
exerciţiilor recuperatorii, ea nefiind decît o
tatonare a începerii activităţii complexe din
faza următoare.
 Faza a IV-a
► perioada recuperării funcţionale propriu-zise a
umărului
► Obiective:
 refacerea amplitudinii de mişcare a braţului,
 recîştigarea supleţeţii şi forţei musculare
► Căldura, masajul, electroterapia antalgică,
vor pregăti zona pentru kinetoterapie.
► Manevrele de întindere capsuloligamentare :
 Tehnicile manevrelor de întindere capsuloligamentare
sînt cele mai indicate pentru a remobiliza capul
humeral în glenă
 se execută în doi timpi
 Faza a IV-a
► Manevrele de întindere capsuloligamentare :
 Tracţiunea axială. Pacientul se găseşte în
decubit dorsal. Priză deasupra cotului, prin care
se trage braţul în jos. Cealaltă mînă a
kinetoterapeutului ţine rezistenţă în axilă. Mîna
pacientului se prinde de toracele
kinetoterapeutului care în punctul maxim de
tensiune îşi rotează trunchiul în afară în acelaşi
timp trăgîndu-l înapoi avînd ca rezultat:
întinderea capsulei superioare şi
ligamentelor glenohumeral superior şi
coracohumeral ; lărgirea spaţiului
subacromial prin coborîrea capului
humeral
 Faza a IV-a
► Manevrele de întindere capsuloligamentare:
► Decoaptarea glenohumerală:
 pacientul, şezînd. kinetoterapeutul introduce un antebraţ sub
axilă. împingînd în sus ; ia de asemenea, priză deasupra cotului,
făcînd o adducţie forţată
 pacientul în decubit dorsal, cu cotul flectat. Poziţia mîinilor
kinetoterapeutului este aceeaşi, mîna din axilă apasă braţul spre
exterior în timp ce de la cot, se încearcă adducţia
 Rezultat: întindere capsuloligamentară, ca la manevra precedentă,
dar cu îndepărtarea capului humeral de suprafaţa glenoidă.
► Alunecarea posterioară a capului humeral: —
 pacientul în poziţie şezînd, cot flectat mult, braţ flectat spre 90°.
Din spatele pacientului, asistentul apasă, cu sternul pe scapulă.
Mîinile reunite fac priză pe cot şi împing humerusul în ax de la cot
spre umăr
 pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior în aceeaşi poziţie
ca mai sus. Kinetoterapeutul cu o mînă sub scapulă (pentru
contrarezistenţă), împinge cu cealaltă mînă de la cot braţul în axul
diafizei
 Rezultat : întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu
atît mai puternică cu cît flexia braţului este mai aproape de 90°).
 Faza a IV-a
► Manevrele de întindere capsulo-ligamentare:
► Tracţiunea în afară a capului numeral. Pacientul în decubit dorsal, cu
braţul elevat la 90°. Kinetoterapeutul cu mîinile reunite în priză strînsă pe
braţ în 1/3 superioară, trage în afară, în timp ce cu umărul împinge
înnăuntru (adducţie) 1/3 inferioară a braţului
 Rezultat : decoaptare articulară şi tracţiune pe capsula posterioară.

► Coborîrea capului numeral. Pacientul în decubit dorsal, cu braţul elevat

la 90°. Kinetoterapeutul cu mîinile în priză la fel ca mai sus, împinge cu
umărul lui în sens de antepulsie, în timp ce mîinile trag de braţ în
jos, servind de pivot
 Rezultat : coborîrea capului humeral şi întinderea capsulei superioare şi a
ligamentului coracohumeral.

► Abducţie cu coborîrea capului humeral. Pacientul, în poziţie şe-

zînd, cu braţul abdus şi cu antebraţul sprijinit pe antebraţul
Kinetoterapeutului Acesta face priză cu ambele mîini deasupra 1/3
superioare a humerusului făcînd o împingere în jos şi în lungul axului
braţului. In finalul acestei împingeri în jos, se asociază o rotaţie externă cu
abducţie a braţului
 Rezultat : coborîrea capului humeral cu întinderea capsulei inferioare.

► Manevrele sînt contraindicate în :

 fazele dureroase ale sechelei ;
 în retracţiile capsulare, sechele ale umărului luxat (mai ales
cînd luxaţiile sînt recidivante) ;
 Tracţiune axială

Decoaptare glenohumerală

Coborîrea capului humeral.

Tracţiunea în afară a capului humeral.

 Faza a IV-a
► Exerciţii de facilitare proprioceptivă
 tehnica cea mai utilizată este „contracţie-relaxare" („hold-relax")
► Exerciţii autopasive la scripete
► Exerciţiile active pentru creşterea mobilităţii. Realizează
acelaşi obiectiv: întindere capsuloligamentară
► Exerciţii cu rezistenţă pentru creşterea forţei musculare:
 utilizarea scripetoterapiei cu contragreutăţi ;
 utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaţiilor cu arcuri ;
 utilizarea ganterelor şi halterelor.
► Exerciţii de coordonare= recuperarea gestuală a mişcărilor
articulaţiei umărului.
 înotul este cea mai bună metodă de recuperare completă a umărului,
inclusiv de coordonare.
 jocurile sportive au de asemenea un rol favorabil: tenisul de masă şi
de cîmp, badminton, voleiul, basketul etc.
 Faza a V-a

► Nu este obligatorie pentru toţi

pacienţii
► faza de recîştigare a
profesionalismului pentru cei care
lucrează în efort intens
► Se bazează pe terapia ocupaţională
 Contuziile umărului
► Ruptura manşonului rotatorilor =„umăr
pseudoparalizat"
► Poate fi parţială sau totală
► Este foarte important să se diagnosticheze
ruptura incompletă de cea completă, atitu-
dinea terapeutică fiind diferită.
► Durerea intensă şi impotenţa funcţională
pentru mişcarea de abducţie sînt semne
comune
► Semnul ,,braţul care cade" este tipic pentru
ruptura completă.
 Contuziile umărului

► Deciziaterapeutică este o opţiune a

ortopedului, care ţine seamă de o serie
de criterii (gradul leziunii, vîrstă,
profesie etc). hotărînd între trei
atitudini :
1. Fără operaţie, fără imobilizare
în aparat, braţul fiind lăsat în jos
► Această atitudine se ia în rupturile parţiale de mai mică
importanţă.
► Sub braţ se pune o pernă, pentru a se crea o uşoară
abducţie (poziţie antalgică) şi eventual o eşarfă de
susţinere a antebraţului.
► Recuperarea acestor cazuri se bazează pe multă
fizioterapie :
 masaj ;
 căldură locală (în prima fază se va prefera aplicarea da gheaţă)
;
 ultrasunet, cu dozaj de 0,8—1 w/cm'' ;
 curenţi diadinamici ;
 curenţi interferenţiali ;
 Rx-terapia aplicată cit mai precoce poate da bune rezultate
(50 r/şedinţă — 5—6 şedinţe).
► Tratamentul medicamentos = antiinflamatoare, antalgice, infiltraţii
► Kinetoterapia reeducării funcţionale urmează schema generală
descrisă, avînd în vedere următoarele particularităţi :
► rearmonizarea mecanică în scopul coborîrii capului numeral nu se
va realiza decît după plasarea pasivă a braţului în abducţie parţială
şi uşoară rotaţie externă ;
► menajarea musculaturii profunde (a manşonului rotatorilor) prin
evitarea întinderii lor în cadrul unor mişcări cum ar fi :
 ducerea mîinii la spate ;
 antepulsie cu adducţie (mîna la umărul opus) ;
 rotaţia internă ;
 rotaţia edternă terminală (prima parte este posibil de executat) ;
► evitarea frecării capului humeral şi mai ales a trohiterului de arcul
acromiocoracoid.
► Fazele I şi a Ii-a ale recuperării respectă schema generală cu
preferinţe pentru :
 exerciţii tip Codman ;
► hidrokinetoterapie.
► Faza a III-a se aplică după 3 săptămîni de la traumatism.
Se începe tatonarea tracţiunilor pe tendoanele lezate :
 adducţia braţului cu membrul superior coborît ;
 antepulsie cu adducţie ;
 retropulsie simplă ;
 retropulsie cu elevaţie (mina urcă pe linia coloanei vertebrale).
► Fazaa IV-a poate urma schema generală, din
care se vor alege, in special, acele exerciţii
care realizează :
 antepulsia în rotaţie internă şi adducţie ;
 abducţie în rotaţie externă ;
 Retropulsia cu elevaţie.
► Pentru creşterea forţei :
 pentru subspinos şi micul rotund se fac rotaţii
externe rezistive,
cu cotul lîngă corp. Rezistenţa se aplică lîngă pumn
;
 pentru subscapular, prin rotaţii interne rezistive,
cotul flectat
şi braţul lîngă corp. Rezistenţa se aplică tot lîngă
pumn ;
 pentru supraspinos, se menţine braţul la zenit cu
încărcare, apoi progresiv se coboară tot mai jos,
prin lateral. Dacă nu apar dureri, se poate încerca
contracţia izometrică, cu braţul pe lîngă corp în
prima parte a abducţiei.
2.Cu imobilizare în aparat toracobrahial
► Imobilizarea se face
 pe atelă, cu braţul în abducţie de 70°
 antepulsie de 30—40°
 15—20 de zile.
► În această perioadă,se desfăşoară primele elemente terapeutice
ale fazei I, care se continuă
şi după aceste 20 de zile cu
 mobilizările pasive,
 pasive-active,
 apoi active, fără să se suspenda propriu-zis imobilizarea.
► în momentul în care pacientul reuşeşte activ să ridice la zenit
mîna, se poate începe coborîrea progresivă a braţului sub nivelul
atelei.
 Utilizarea scripetoterapiei este indicată în această ifază.
 Cînd pacientul poate ridica braţul avînd 1 kg în mînă, se va suspenda
imobilizarea şi se trece la faza a Ii-a de recuperare. Metodele utilizate
sînt cele ale fazei a Ii-a din schema generală.
► Se acordă o atenţie deosebită sectorului de mobilitate între 60° şi
130° pentru abducţie şi anteducţie. Au mare valoare exerciţiile
analitice cu circumducţii de mică amploare.
► Fazele a III-a şi a IV-a nu au particularităţi deosebite. Ele încep în
momentul în care reinserţia tendinoasă este complet refăcută.
 3. Cu intervenţie operatorie

► în rupturile totale ale tendoanelor

► întreaga recuperare se desfăşoară
apoi la fel ca în rupturile tratate doar
ortopedic în aparat toracobrahial.
 Luxaţiile umărului
► Luxaţiile capului humeral
 Peste 90% sînt anterioare
 După poziţia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme :
► subclaviculară,
► subcoracoidă (cea mai frecventă)
► subglenoidiană.
► o formă poate trece oricînd în alta.
 La subiecţii tineri (10—30 ani), se poate întîlni luxaţia recidivantă,
 Diagnosticul luxaţiei anterioare de umăr se pune pe următoarele
semne, care apar după un traumatism direct sau indirect al umărului :
► capul humeral nu se palpează în locul obişnuit, umărul este
deformat şi dureros ;
► capul fiind blocat antero-intern, cotul este îndepărtat de trunchi
şi nu reuşeşte să-l atingă ;
► uneori braţul este blocat în abducţie completă („luxatio erecta").
► Tratamentul luxaţiei umărului este în primul rînd
ortopedic şi anume reducerea luxaţiei sub
anestezie, cît mai precoce posibil după
traumatism.
► se aplică o contenţie tip Dujarrier (cu cotul lipit de
trunchi) pe o durată de 3 săptămîni.
► Rareori este necesară intervenţia chirurgicală
► Luxaţia umărului, chiar tratată ortopedic (sau
chirurgical) la timp şi corect, poate lăsa sechele :
 capsulita retractilă ;
 sindromul manşonului rotatorilor ;
 calcificări periarticulare (bursita calcară etc.) :
 necroza capului humeral ;
 pareze (mai ales de circumflex).
 Tratament de recuperare

► trebuie
să înceapă cît mai precoce
pentru a evita instalarea redorii

► URMEAZĂ SCHEMA GENERALĂ CU CELE

5 FAZE!!
 Alte traumatisme ale umărului:
► Luxaţia acromioclaviculară
► Fracturile umărului
 Fracturile de claviculă
 Fracturile humerusului
 Fractura trohanterului
 Fractura colului anatomic
 Fractura capului humeral
 Fractura colului chirurgical
 Fractura omoplatului
► Paralizia nervului circumflex
► Paralizia nervului suprascapular
► Sindromul urmăr-mînă