Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Principii generale de
recuperare.Leziunile coafei
rotatorilor.Instabilitatea scapulo-humerală.
Umărul
• Funcționarea normală a umărului necesită coordinarea mișcărilor
articulațiilor sterno-claviculară(SC),acromio-claviculară(AC),scapulo-
humerală(SH),scapulo-toracică și a interfeței dintre coafa rotatorilor și
arcul coraco-acromial. Ridicarea brațului necesită minimum 30-40 de
grade de elevație claviculară și cel puțin 45-60 de grade de rotație
scapulară. Mișcarea prin aceste articulații este realizată de interacțiunea a
30 de mușchi. Modificările patologice în orice porțiune strică biomecanica
umărului. Scopul primar al acestui complex al umărului este de a poziționa
mâna în timpul activităților zilnice.În timpul activităților atletice deasupra
capului(aruncare și servire) funcția secundară a umărului este de a canaliza
forțele mușchilor membrelor inferioare și trunchiului către membrele
superioare. Abilitatea de a executa aceste acțiuni se datorează mobilității și
stabilității articulației SH.
Umărul
• Datorită particularităților anatomice(cap humeral mare într-o glenă
mică)mobilitatea este extremă în detrimentul stabilității.Scapula este
foarte mobilă pe peretele toracic,permițându-i să urmeze
humerusul,poziționând glena și evitând impingementul acromial.
• Stabilitatea este crescută de labrumul glenoidian care adâncește și lărgește
glena.Ea este determinată de structurile moi din jur.Ligamentele
SH(superior,medial și inferior) și capsula realizează stabilizarea statică și
limitează translația și rotația capului humeral în glenă.
• Ligamentul SH medial împiedică translația anterioară cu brațul în rotație și
abducție sub 90 de grade..Ligamentul SH inferior este cel mai important
stabilizator anterior în rotație externă și abducție peste 90 de grade
Umărul
•
Figura A, Osteologia SH.
• B, Musculatura SH.
• C,coafa rotatorilor – tendoanele mușchilor supraspinatus, infraspinatus,
teres minor și subscapularis.
• D,articulația acromio-claviculară-mărginită de ligamentele AC si CC
• E, ligamentul AC conferă stabilitate anterior–posterior și medial–lateral
articulației AC iar ligamentele CC conferă stabilitate vertical ă.
• Articulația sternoclaviculară are ligamente puternice-costoclavicular,
sternoclavicular, și interclavicular—care contribuie la stabilitate.
Umărul
Articulația Scapulo-Humerală
Abducție 140 grade
Rotație internă/externă 90 grade/90 grade
Translation
Anterioară–posterioară 5–10 mm
Inferioară–superioară 4–5 mm
Rotații totale
Baseball 185 grade
Tenis de câmp 165 grade
Importanța istoricului în diagnostic
• 6. Boli asociate: Diabetul și hipotiroidismul sunt asociate cu capsulita adezivă; bolile reumatice pot prezenta dureri de
umăr; depresia
Cele mai des întâlnite afecțiuni ale umărului
-Instabilitatea SH
- Detașarea labrumului glenoidian superior-leziunea SLAP
-Diskinezia scapulo-toracica
- Tendinita calcifiantă
-Tendinita bicipitală
-Artroza acromio-claviculară
- Artroza SH
• Subtle glenohumeral instability is associated with a nondescript level of discomfort and diffuse pain about the shoulder girdle. The discomfort is characteristically
poorly localized and may be scapular and at the posterior joint line, or anterior subacromial mimicking rotator cuff discomfort. Often patients will relate that use of
the arm overhead produces numbness and tingling radiating down the arm without a specific dermatomal distribution. This is known as the “dead arm syndrome.”
A history of repetitive microtrauma, such as participation in swimming or throwing sports, without proper pre-participation conditioning is characteristically
present when atraumatic glenohumeral instability produces symptoms in teenage athletes. Although labral pathology is often associated with glenohumeral
instability, its presence cannot generally be predicted by specific questions during the history.
• If occult glenohumeral instability was not recognized, there are associated deficits in scapulothoracic function and core stability, or poor technique was not
adequately addressed during treatment, there may be a history of failed medication use, rehabilitation, or surgery.
Leziunea labrumului superior
glenoidian(SLAP)
• Nu este cauzată de traumă deși unii pacienți leagă simptomele de traume minore.Caracteristic
pacienții conștientizează problema când au dificultăți in a-și duce mâna la spate(datorită unui
deficit de rotație internă).Simptomele sunt progresive,cu înghețarea umărului.Deseori durerea
este dată de afectarea secundară a coafei rotatorilor.Pacienții pot descrie și disconfort posterior
cu localizare la nivelul mușchiului trapez sau periscapular datorită oboselii musculare ce apare
prin compensare mobilității scăzute gleno-humerale.Este frecventă în diabet și hipotiroidie unde
este de obicei bilaterală.
• Tendinita calcifiantă
• Este caracterizată de instalarea insidioasă dar rapidă a durerii extreme subacromiale sau pe fața externă a umarului,caracteristic la
pacienții de vârstă medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.
• Tendinita bicipitală
• Pe măsura înaintării in vârstă patologia capului lung al bicepsului devine o sursă frecventă de durere în umăr..Este deseori asociată
cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totuși durerea originară din biceps este pe fața anterioară a brațului spre deosebire de cea din
leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia în cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un
supinator al antebrațului,pacienții cu patologie bicipitală se plâng de dureri legate de rotația antebrațului(de exemplu la
deschiderea clanței unei uși)
• Degenerescența(artroza) acromio-claviculară
• Simptomatică este durerea localizată în partea superioară a umărului care crește în adducția orizontală a brațului spre partea
opusă(deoarece comprimă articulația AC) sau în abducția brațului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,în urma căderii pe
umăr sau se instalează lent în timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracică și afectarea coafei rotatorilor.
• Artroza SH
• Determină dureri SH generalizate și pierderea progresivă a mobilității.Poate fi secundara
operațiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor. Simptomele sunt mai crescute
noaptea și mai tolerabile in timpul activităților zilnice.Artrita reumatoidă poate afecta articulația
SH,dar în special la adulții tineri interesează și articulațiile AC si SC.
• Patologia coloanei cervicale
• Durerea iradiază din gât spre partea posterioară sau superioară SH și apare la mobilizarea
gîtului.Durerea este mai mare seara și se ameliorează noaptea . La oameni în vârstă poate apărea
împreună cu o leziune a coafei. În caz de compresie radiculară,cel mai des C5 și C6,simptome
radiculare(înțepătură,înjunghiere,arsură) apar la nivelul antebrațului și mâinii in dermatoamele
specifice.
• Fracturi
• Amplitudinea mișcării
• Scopuri
• Orteză de abducție și în timpul somnului.Se scoate doar la exerciții de pendul pasiv(minim 3x/zi)
•
• Mobilizare activă a degetelor,pumnului și cotului minimum de 3 x/zi
• Exerciții de apucare 3x/zi
• Mișcări active ale coloanei cervicale
• Mișcări pasive ale umărului în decubit dorsal
• Flexia brațului la 110 grade
• Rotație externă/internă in plan scapular sub 30 de grade
• Crioterapie cu efect antalgic și antiinflamator zilele 1-3 20 minute/oră iar în zilele 4-7 după exerciții sau la
nevoie
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate
• Zilele 7-35
artroscopic
• Orteza de abducție
• Mișcări de pendul
•
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Flexia cât permite
• Rotatia externă în plan scapular sub 30 grade
•
• Rotația internă în plan scapular până pe piept
•
• Mișcări active ale cotului,antebrațului,pumnului și
degetelor
• Mișcări izometrice/izotonice ale cotului,antebrațului,pumnului
și degetelor
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Crioterapie la nevoie
• Mers pe jos,bicicletă.
•
• Fără alergare sau jogging
• Scopuri
• Vindecarea țesuturilor
•
• Evitarea stressului asupra acestora
•
• Reluarea graduală completă a mișcării pasive
•
• Scăderea durerii și inflamației
•
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Precauții
Nu ridică greutăți
Nu sprijin pe mâini sau brațesupported full body weight with hands or arms
Nu mișcări bruște
Nu mișcări la spate
• Exerciții periscapulare
• Mișcări active asistate de flexie ale umărului din clinostatism apoi ortostatism
FAZA 3-săpt.10–16
Scopuri
Mișcări active complete-FULL AROM
Menținerea mișcărilor pasive complete FULL PROM
Stabilitatea SH
Reîntoarcerea la activitățile precedente
Precauții
Nu ridică greutati mai mari de 2 kg
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea S-H este o problemă relativ frecventă în patologia
umărului,cu diverse forme-de la laxitatea simptomatică la luxația francă.
• Articulația S-H permite o mobilitate extremă dar în detrimentul stabilității
• Față de alte articulații stabilitatea depinde mai degrabă de țesuturile
moi(mușchi și ligamente) decât de congruența osoasă.
• Instabilitatea este determinată de afectarea musculară,laxitate ligamentară
și/sau anomalii osoase.
• Datorită acestor caracteristici frecvența acesteia se situează între 1,7%-
2,8%
Instabilitatea scapulo-humerală
• Peste 90% din luxațiile S-H sunt anterioare mai ales datorită poziției
combinate de RE și ABD,comună în multe sporturi,care plasează
umărul într-o poziție vulnerabilă
• Recidivele după prima luxație sunt între 20-50% și aproape 90% la
populația tînără-aceste date epidemiologice atrag atenția spre
importanța diagnosticului și tratamentului corect al instabilității S-H
• Există multe controverse privind tratamentul.Trebuie luați în calcul
factori ca vârsta,tipul/gradul de activitate,mecanismul de producere și
tipul de leziune apărută.
• Înțelegerea acestor factori va determina tipul de tratament ales
Instabilitatea scapulo-humerală-noțiuni de
anatomie
• Mobilitatea mare a articulației S-H este dată și de incongruența
componentelor,glena acoperind doar 25% din suprafața capului humeral.
• Dintre stabilizatorii statici,ligamentele S-H superior,mijlociu și inferior au o
importanță deosebită în stabilitatea umărului.Astfel cel superior și mijlociu
limiteaza RE în adducție(brațul lângă corp) pe când cel inferior împiedică
translația anterioara a capului humeral în abducție-RE.
• Stabilizatorii dinamici,incluzând coafa rotatorilor și capul lung al
bicepsului,pot fi îmbunătățiți printr-un program de recuperare după un
episod de instabilitate.
• De fapt,tonifierea coafei și a stabilizatorilor omoplatului sunt elementele
cheie ale oricărui protocol de reabilitare al umărului.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Integritatea mușchiului subscapular este foarte importantă în
recuperarea postoperatorie.
• În multe tehnici chirurgicale acesta este detașat de pe tuberozitatea
mică a humerusului astfel încât recuperarea rotației externe și interne
se face cu restricții.În schimb,dacă în timpul operației acesta a fost
,,splitat,,(desfăcut în lungul fibrelor) nu este o problemă.De aceea
este importantă colaborarea cu chirurgul pentru rezultate optime .
Instabilitatea scapulo-humerală
• Este importantă diferențierea noțiunii de laxitate și de instabilitate.
• Instabilitatea este laxitatea simptomatică.
• Instabilitatea se referă la pacienții care au un umăr instabil în anumite poziții și
de obicei se însoțește de creșterea laxității în acea direcție.
• Instabilitatea variază de la microinstabilitate la subluxație și luxația francă sau
adevărată.
• Microinstabilitatea se referă la mișcările patologice ale capului humeral,de obicei
multidirecționale,secundare unei laxități generalizate.
• Subluxația reprezintă translația capului humeral peste limitele fiziologice dar cu
păstrarea contactului cu glena omoplatului.
• Luxația este pierderea contactului între suprafețele articulare ale humerusului și
glenei și va necesita repunere manuală.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea este descrisă în funcție de direcția ei-
anterioară,posterioară sau multidirecțională.
• Anterioară este în peste 90% din cazuri și se poate însoți de avulsia
labrumului de pe partea antero-inferioară a glenei(leziunea Bankart)
sau de fractura parcelară(Bankart osos),rupturi de subscapular și
coafă etc.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea posterioară este mai puțin frecventă,între 2-10%.
• Cea mai frecventă formă de instabilitate posterioară este cea recidivantă datorită
avulsiei labrumului posterior și întinderii capsulei postero-inferioare ,așa cum
apare la exercițiile de împins de la piept vertical(încărcare axială cu brațul în
flexie-rotație internă)-împinsul halterei de pe banca de exerciții în decubit dorsal
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea multidirecțională de obicei nu se asociază cu episoade
traumatice ci este consecința unei laxități capsulo-ligamentare
congenitale sau dobândite.
• Simptomele constau în translații anormale simptomatice ale capului
humeral în mai multe direcții,incluzând subluxații sau chiar luxații ce
apar la traume minore.
• De multe ori se asociază cu laxitate generalizată ca hiperextensia
policelui pe radiocarp sau hiperextensia coatelor.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Istoricul bolii
• Chestionarea atentă a pacientului este foarte importantă în
diagnostic.
• Veți urmări mecanismul lezional,tratamente anterioare chirurgicale
sau non chirurgicale,gradul de activitate al pacientului.
• Pacientul va fi întrebat dacă leziunea a fost traumatică,dacă a fost
subluxație sau luxație,dacă a necesitat repunere precum și ce poziție a
avut brațul la incident.
• Aceste întrebări standard ale unei evaluări pot determina tipul de
tratament.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Examenul clinic
• Urmărește corpul întreg pentru a aprecia postura generală,poziția
omoplaților
• Se observă asimetriile,atrofiile musculare,edemul sau poziția anormală a
omoplatului
• Se compară umerii d.p.d.v. structural,funcțional,status neurologic
• Palpatoric
• Forța musculară în toate planurile
• Se apreciază stabilitatea prin manevre tipice
Instabilitatea scapulo-humerală
• Imagistica