Umrul

Caracteristici anatomice:

Fig. 4.A: Umrul este complex i este important de reinut c are dou componente
principale:
Articulaia glenohumeral (ntre capul humeral i glen)
Articulaia scapulotoracic (ntre scapul i peretele toracic)

Fig. 4.B. n articulaia scapulotoracic, scapula se mic peste cuca toracic i dinatul
anterior. Ea este sprijinit de clavicul, de trapez, romboid, ridictor al scapulei i dinat anterior.
Unghiul inferior al scapulei normal ajunge pn la D7.

Fig 4.C. Cu toate acestea, scapula este o structur mobil, variat n poziii i permite
multe micri din articulaia scapulotoracic. Ca micri, scapula poate fi ridicat sau cobort
(max 12 cm. Trebuie avut n vedere c ridicarea umrului este o micare pur scapulotoracic i
trebuie distins de ridicarea braului.) Cel din urm termen este mai degrab popular, dar se
traduce prin abducie sau flexie. Scapula poate fi rotat medial sau lateral i rotat n jurul
peretelui toracic. De asemenea poate fi nclinata sus i jos. Micrile scapulei sunt posibiler dac
exist libertate n articulaiile acromioclaviculare i sternoclaviculare si ntre scapul i peretele
toracic.

Fig. 4.D Abducia umrului (1).

ncepnd cu primele 90 de abducie din articulaia glenohumeral, umrul este implicat mai
mult dect scapula. Dup cele 90 de abducie se continu de ctre scapul. Ultimele 30 de
abducie, cnd articulaia glenohumeral este blocat i scapula la fel, micarea din coloan
contribuie i ea.

Fig. 4. E. Abducia (2).

Muchiul deltoid se inser inserie de origine 2/3 din marginea lateral a claviculei, pe
acromion i pe spina scapulei, inserie terminal tuberozitatea deltoidian a humerusului.
Supraspinosul iniiaz micarea de abducie, care mai apoi este preluat de muchiul deltoid. O
ruperede supraspinos sau o parte din coiful rotatorilor mpiedic micarea normal de iniiere a
abduciei, care va fi posibil numai prin trucarea micrii.

Fig. 4. F.Abucia (3).

n ciuda tendinei micrilor din art. glenohumeral i la nivelul scapulei, n timpul abduciei nu
exist nicio piedic i ntr-adevr toate articulaiile umrului contribuie la micrile care au loc n
regiune. Excepie fac micrile de ridicare care nu implic artic. glenohumeral i rotaia extern
care nu implic micarea scapulei.
Coiful rotatorilor. Capsul este consolidat de inseria musculotendinoas a supraspinosului,
subscapular, infraspinos i micul rotund.
Patologia comun n jurul umrului.
Cauza comun a durerilor de umr este spondiloza cervical, la fel cum de la nivel lombar
radcinile nervoase iritate provoac durere la nivelul oldului.
Sindromul de impingement
Coiful rotatorilor poate fi afectat pe parcursul micrilor glenohumerale, dnd natere la
durere deranjnd ritmul normal scapulotoracic. Partea comun este zona subacomial care
cauzeaz durere ntre 70 i 120 abducie. Compresia poate fi dedesubtul artc.
acromioclaviculare unde poate fi durere la ultimele 30 abducie sau la nivelul ligamentului
coracoacromial. Simptomele pot fi acute (tineri spotivi n special cei care practic sporturi de
aruncare) sau cronici la pacienii btrni. n acest grup sunt schimbri degenerative n artic.
Acromioclavicular care conduce la scurtarea tunelului pentru supraspinos. Acesta poate cauza
artrit i rupere de coif rotator. Sunt puine cazurile n care nu exist canal ngust, dar se poate

ngroa bursa deltoidian sau tendoanele coifului rotatorilor. De asemenea durerea sever de
umr se poate gsi la pacienii cu dializ. n cazurile acute, simptomele, n general corespund
modificrii aciunilor. n cazurile cronice fizioterapia, analgezicele i injeciile cu anestezic local
i steroizi pot fi de ajutor. Dac simptomele persist, operaia poate rezolva problema. Procedura
comun este decompensarea spaiului subacromial, acesta poate implica ndeprtarea
osteofitelor.
Ruptur de coif rorator.
La pacienii tineri atletici, coafa umrului se poate transforma ca rezultat al unui incident
traumatic. La btrni ruperea se poate ntmpla spontan, sau urmnd unei traume mici cum ar fi
tracinea din senin a unrului. Se mai poate ntmpla la pacienii cu instabilitate articular a
umrului. De cele maimulte ori regiunea supraspinoas este implicat i pacienii au dificulti n
iniierea abduciei braului. Pe de alt parte, micarea pasiv de ntindere nu este iniial deranjat,
limitarea sau rotarea pot interveni, aa c multe din aceste cazuri, n special la pacienii btrni
devine n cele din urm nedestins de cei care sufer aa numitul ,,umr ngheat,,.
La pacienii tineri reparaia chirurgical a ntinderilor acute este recomandat n general.
La pacienii btrni indicaiile pentru operaie sunt mai puin clar, dar repararea, combinat cu
proceduri de decompresiune este recomandat. n ambele cazuri, fizioterapia postoperatorie este
necesar.
Artropatia coafei rotatorilor
Dac ntinderea complet a coafei rotatorilor este neglijat, pierderea de esut moale
deasupra capului humeral poate conduce la o migrare proximal.
Umrul ngheat
Este un sindrom clinic caracterizat printr-o mare restricie de micri ale umrului i care
este asociat cu contracia i ngroarea capsulei articulare. Este condiia care afecteaz vrsta
mijlocie n a crui umr degenerativ schimbrile se pot ntmpla. Restricia micrilor este
sever, fr micri posibile din articulaia glenohumeral, dar n puinele cazuri rotaii, n
special rotaia intern este afectat. Durerea este serev i poate deranja n somn. n unele cazuri
sunt schimbri fibrotice n ligamentul coracohumeral care seamn cu cele gasite n boala
Dupuytren. n unele cazuri condiia este iniiat de perioada de imobilizare a braului. Netratat,
durerea poate s scad din intensitate dup cteva luni, dar acolo pot aprea restricii la micare.
Tratamentul principal este s mbunteti pn la final ntregul traseu de micri din umr i
exerciiile gradate de la nivelul umrului sunt la fel de principale n tratament. n unele cazuri n
care durerea este o problem particular, injectarea cu hidrocortizol este pde folos. n puinele
cazuri n care nu sunt mbuntiri cu tratament corespunztor n 4 luni, manevrfarea umrului
sub anestezie general sau artroscopia capsulei pot fi de ajutor n restaurarea micrilor ntr-o
articulaie eapn.

Tendinita calcifiant de supraspinos

Schimbrile degenerative n manonul umrului pot fi nsoite local de depozite de calciu. Acest
proces poate continua fr simptome, dei radiografic schimbrile sunt evidente. Uneori,
materialul calcifiat poate da natere unei inflamaii n bursa subdeltoidian. Brusc rezult o
durere sever, umrul devine firav acut, adesea este umflat i cald la atingere. Este important de
difereniat condiia unei infecii acute sau un atac acut de gut. Simptomele sunt uurate de
ndeprtarea materialului prin transpiraie sau quretaj, dar adesea injeciile locale cu
hoidrocortiziol ajung. Bune rezultate a dat i terapia shock-wave.
Osteoartritele articulaiei acromioclaviculare.
Schimbrile artritice n articulaia acromioclavicular pot da natere unei dureri prelungite
asociate micrilor umrului (cu sau fr implicarea manonului i cu producerea unui simptom
de impingement). Tratamentul conservator cu cldur local i exerciii, poate ajuta, dar
ocazional, n cazuri severe, persistente, acromionectomia putnd fi luat n considerare.
Osteoartrita articulaiei glenohumerale.
Osteoartritele din articulaia glenohumeral sunt rare i cnd se instaleaz sunt frecvent
secundare unei necroze avasculare de cap humeral. Aceasta poate fi de origine ideopatic sau
urmat unei fracturi proximale de humerus care interfereaz cu ntreinerea cu snge a capului
acestuia.
Artrita reumatoid a umarului.
Artrita reumatoid este mai comun dect osteoartritele la nivelul umrului i trsturile sunt
similare cu cele ale condiiei n alte articulaii. Este necesar de localizat sediul patologiei
principale pentru ca tratamentul s fie direcionat eficace i pentru diagnosticarea secvenial
injecioas. Tratamentul medical i terapia prin injectare intra-articular sunt incercate la nceput.
n cazurile mai avansate, unde simptomele sunt rezultatul unui impingement, procedurile de
decompresie pot fi extrem de eficace. In cazul n care articulaia glenohumeral este grav
bolnav, nlocuirea articulaiei va produce, n general, ameliorarea durerii i mbuntirea
funciei.
Instabilitatea articulatiei umarului
Dislocrile repetate ale umrului
Umrul poate fi afectat de o instabilitate anterioar, posterioar i inferioar. Cnd umrul este
instabil n mai multe locuri, atunci instabilitatea multidirectional (umrul pierdut) se spune c
este prezent. Instabilitatea anterioar este mai frecvent i n multe cazuri aceasta face ca
umrul s se disloce clar i uor. Se ntmpl frecvent la cei cuprini ntre vrsta de 20-40 ani.
Poate fi o istorie repetat a dislocrilor n care cauza traumatic a devenit progresiv mai puin
sever (dislocarea recurent anterioar a umrului). Operaiile chirurgicale sunt n general
recomandate dac acolo au avut loc mai multe dislocri, dar fiecare caz trebuie atent evaluat

pentru a exclude o laxitate a umrului n alte planuri. n multe cazuri de reconstrucie euat au
fost cauzate de o instabilitate posterioar asociat. Dislocrile posterioare ale umrului sunt mai
puin cunoscute dect dislocrile anterioare i diagnosticul este uneori trecut cu vederea cnd
doar proiecia radiografiei este facut. Reconstrucia chirurgical este uneori necesar, dar poate
eua dac instabilitatea anterioar nu este luat n considerare. Instabilitatea anterioar i
multidirecional se poate instala fr o traum anterioar i niciodat urmat de o luxaie sau
subluxaie evident. Condiia poate fi de origine congenital. Prima manifestare este durerea i
slabiciunea din umr cu instalarea rapid a oboselii n timpul activitii. Braul se poate simi ca
i mort. n cazul instabilitii multidirecionale, reantrenarea muscular este susinut, dei
reconstrucia chirurgical este cteodat ncercat. Luxaiile repetate ale umrului trebuie
difereniate de luxaiile obinuite. n cele din urm pacientul poate suferi de laxitate articular.
Infeciile din jurulul umrului.
Osteita stafilococ a proximitii humerusului este cea mai comun infecie n prezent, cu
toate acestea este relativ mai puin frecvent.
Tuberculoza de umr este rar. n form umed, n primele dou decenii de via, umrul
este umflat i se produce puroi ambundent. Procesul este rapid i distructiv. n forma uscat se
ntlnete la pacienii btrni, procesul este uor cu deteriorare lent.
Artrita gonococic de umr este mai puin frecvent, dar cnd apare este o umfltur
moderat a articulaiei i durere mare.
Diverse condiii n jurul umrului
Luxaia acromioclavicular rezult datorit unei cderi cu mna ntins sau chiar cu ea la nivelul
umrului. Dac se examineaz cu grij leziunea articulaiei, nu va fi confundat cu una de la
ariticulaia glenohumeral. Rnile majore, ligamentul conoid i trapezoid sunt rupte i clavicula
este instabil, operaia de fixare a claviculei de conoid este recomandat. n cazurile mai puin
severe ligamentele capsulei acromioclaviculare sunt rupte. Cu toate acestea partea lateral extern
a claviculei devine proieminent, urmrete micrile acromionului i tratamentul conservator cu
,,sling pentru cteva sptamni este tot ce se poate face. Aceste afeciuni lipsesc frecvent, cum
des nu apar pe radiografia de umr.
Clavicula. Patologia primar pentru clavicul este mai puin frecvent, dar ntr-un caz de
confuzie este fractura patologic aparut de-a lungul radionecrozei dup tratamentul de carcinom
mamar. Fractura poate fi precedat de durere pentru multe luni i poate fi din greeal pentru
rspndirea metastazic.
Scapula. Pacientul se poate plnge de o senzaie de mcinare care decurge de sub
scapul. Aceasta este des datorat unei coaste proeminente, dar n unele cazuri poate fi cauzat
de o exostoz care decurge din interiorul suprafeei scapulei.

Scapula mare. Sunt mai multe malformaii congenitale care afecteaz centura gtului i a
umrului. n cele mai puine cazuri o scapul poate fi mai mic dect cealalt i poate fi mai sus
plasat; n mai multe cazuri unul sau chiar ambii umeri sunt nalt situai, scapulele sunt mici, iar
pielea dintre umr i gt poate avea aspect de pnz. n sindromul Klippel-Feil, gtul este mic i
sunt multiple anomalii pentru coloana cervical care pot include fuziunea corpului vertebral i
spina bifid. n afar de scapula plasat nalt, alte leziuni congenitale pot fi gsite n asociere cu
sindromul Klippel-Feil; aceasta include diastomatolyelia rezultat din legarea coloanei vertebrale
i implicare neurologic; lipom lombosacral; anomalii renale.
,,Scapula proeminent. Pacientul se plnge de proeminena scapulei marginea
vertebral fiind ridicat de la contactul normal cu peretele toracic. Aceasta este datorat
slabiciunii muchiuui dinat anterior. Cauza poate fi muscular (ca n distrofia muscular
progresiv) sau urmat de o paralizie traumatic a nervului toracic. Tratamentul activ este rareori
necesar.
Ruptura tendonului biceps. Ruptura capatului lung al bicepsului poate aprea spontan sau
ca rezultat a unui efort muscular forat, de obicei la persoanele n vrst sau cele de vrst mijlocie
n care schimbrile procesului degenerativ al tendonului sunt prezente. Niciun tratament nu este
de obicei necesar. n cteva cazuri tendonul se poate dezinsera din partea superioar a glenei
(SLAP leziune). La pacienii atletici tineri reataarea chirurgical poate fi susinut.
Instabilitatea i tendinia tendonului biceps. Ancorarea tendonului biceps n canal poate
fi euat, aa c micrile din articulaia umrului pot duce la cauzarea alunecrii dinuntru
nafar de la locaia lui normal. De multe ori apare n asociere cu o ruptur de coif i izolarea
leziunilor tendonului pot fi dificil de difereniat de ruptura pur de coif rotator. Tendonul poate
deveni inflamat (tendinita de biceps). De obicei niciun tratament nu este necesar.
Articulaia sternoclavicular. Dizlocarea articulaiei sternoclaviculare este puin
frecvent; ntotdeauna este o istorie a traumei i asimetria articulaiei este evidena dac este
blocat. n cteva cazuri, n special unde marginea medial a claviculei se ascunde n spatele
sternului, acolo poate fi asociat sindromul de priz toracic.
Evaluarea combinat a funciilor umrului i cotului
Trebuie de remarcat faptul c ansamblul funciei braului este disproporional afectat cnd cotul
este implicat. Chirurgia american a umrului i cotului a mprit un sistem de notare care poate
fi folosit n ansambul funciei ambelor articulatii. Fiecare activitate este evaluat la o scar ntre
0-4 i rezultatele pot fi adunate (0-fr capacitate; 1-doar cu asisten; 2-cu dificultate; 3-cu un
uor compromis; 4-normal).

Testele includ:
1. Ducerea minii la buzunarul din spate.
2. Splatul axilei opuse.
3. Pieptnatul parului
4. Dormitul pe partea afectat
5. Ducerea minii peste cap.
6. Ridicri.
7. Folosirea tacmurilor
8. Folosirea minii la nivelul umrului
9. Imbrcatul
10. Traciuni
11. Aruncri

4.1.Inspecia (1): Din fa: Noteaz dac oricare din urmtoarele sunt prezente: (A)
Articulaia sternoclavicular proeminent (subuxaie). (B) Deformaii ale claviculei
(veche fractur). (C) Articulaia acromioclavicular proeminent (subluxaie sau
osteoartrit). (D) Atrofierea deltoidului (paralizie de nerv axilar).

4.2.Inspecia (2): Din profil: Noteaz dac sunt unele proeminene ale articulaiei,
sugereaz infecie sau reacie inflamatorie, ca de exemplu calcifierea tendonului
supraspinos, infecie piogenic a articulaiei glnenohumerale, sau traume.

4.3.Inspecia (3): Din spate: Sunt scapulele situate normal sau mici ori nalte, ca n
umrul Sprengel i sindromul Klippel-Feil? Este pielea n form de pnz la baza gtului
la fel ca cel anterior? Este o paralizie pe muchiul dinat anterior?

4.4.Inspecia (4): De deasupra: Uit-te din nou la poziionarea umerilor, diformitti ale
claviculei, asimetria de fose supraclaviculare.

4.5. Palpare (1): Palpeaza anterior i lateral aspectele articulaiei glenohumerale.

Sensibilitatea difuz este sugestiv infeciei sau calcifierii tendonului supraspinos. O
mare sensibilitate este particular asociat cu calcifierea tendonului supraspinos i
infecia gonococic.

4.6.Palpare (2): Se continu palparea n axul superior al humerusului prin axil.

Exostozele axului humerusului proximal sunt palpate pe acest drum.

4.7.Palpare (3): Sensibilitatea peste articulaia acromioclavicular este gasit dup

dislocri i n osteoartritele articulaiei. n micarea de abducie pot fi detectate
crecmente.

4.8.Palpare (4): Preseaz lng acromion cu braul n abducie. Brusc, sensibilitatea

apare de-a lungul schemei de micare gsindu-se n ruptur i leziunea inflamatorie
implic coafa umrului i/sau bursa subdeltoidian.

4.9.Palpare (5): Palpeaz de-a lungul claviculei. Sensibilitatea este gsit n dislocrile i
infeciile sternoclaviculare (n principal tuberozitile), tumori (rare) i radionecroza (de
obicei dup tratamentul de cancer mamar). Examinarea radiologic a claviculei este
esenial dac sensibilitatea local este prezent.

4.10.Miscari: Abducia (1): Rugm pacientul s execute micarea de abducie cu ambele

brae, iar noi vom observa traiectoria micrii. O micare complet fr durere este rar n
prezeta unei patologii semnificative n regiunea umrului.

4.11.Micri: Abducia (2): Dac pacienii au dificulti n iniierea micrii de abducie

se indic o ruptur a manonului rotator. n cazul tinerilor poate fi vorba de traumatisme

repetate, dar n cazul adulilor i btrnilor o ruptur a manonului poate aprea i n

urma unor traumatisme minore sau poate aprea spontan n urma suprasolicitrii
manonului datorat sindromului de impingement.

4.12.Micri: Abducie (3): Dac durerea apare n timpul micrii ntre 70 i 120
sugereaz sindromul de impingement al coafei n zona acromial. Pe ultimele grade ale
micrii se sugereaz sindromul de impingement n articulaia acromioclavicular sau
ligamentul coracoacromial datorit unei osteoartrite n articulaia acromioclavicular.

4.13.Micri: Abducie (4): Dac pacientul nu poate abduce braul activ, s se ncerce s
se fac ntr-un mod lent, dar pasiv, s se in minte s roteasc braul n exterior n timpul
acestei micri. Amplitudinea indic funcionalitatea articulaiei.

4.14.Micri: Abducie (5): Cere-i pacientului s in braul n poziie vertical. Dac va

reui deltoidul i nervul axilar sunt intaci.

4.15.Micri: Abducie (6): Dac pacientul a trecut de testul anterior, cere-i s coboare
braul. Din nou noteaz prezena vreunei dureri n timpul actului de micare. Coborrea
brusc a braului n acest proces este o metod obinuit n acest test (testul cderii
braului).

4.16.Micri: Abducie (7): Msoar amplitudinea abduciei. n umrul normal braul

poate atinge urechea doar cu aplecarea uoar a capului. Amplitudine normal: 0-170

4.17.Micri: Abducie (8): Dac micrile active i pasive sunt nguste, limitate, fixeaz
unghiul scapulei cu o mn i ncearc s abduci braul cu cealalt mn. Lipsa de
micare indic o articulaie glenohumeral fix. Micrile anterioare notate fiind pe
deplin din zona scapulei.

4.18.Micri: Adducie n extensie: Du o mn pe un umr i balanseaz braul flectat

deasupra cotului. Amplitudine normal 0-50.

4.19.Micri: Flexie nainte: Cere-i pacientului s balanseze braul n fa i s-l ridice

deasupra capului. Urmrete pacientul dintr-o parte. Amplitudinea micrii 0-165.
Noteaz aceasta n locul msurrii abduciei i flexiei. Alii prefer s msoare nalimea
maxim pn unde braul poate fi ridicat, fcnd abstracie de planurile de micare i
noteaz aceasta ca altitudine activ total.

4.20.Micri. Extensie napoi: Cere-i pacientul s-i balanseze braul napoi i din nou
urmrete-l i msoar-l dintr-o parte. Amplitudinea micrii 0-60.

4.21.Micri. Flexie orizontal i abducie. Ocazional, msurtorile din acest unghi pot
fi de ajutor, dar nu trebuie s facei un obicei din asta. Urmrii pacientul deasupra, braul
este micat nainte dintr-o poziie de 90 de abducie. Amplitudinea micrii 0-140.
Noteaz c durerea n aceast manevr este obinuit. n cazurile de osteoartrit i
traumelor articulaiilor acromioclaviculare.

4.22. Micri. Alegerea testului pentru rotaie (1). Cere-i pacientului s plaseze mna
n dreptul umrului opus. Este un test util al rotaiei interne cu extensie.

4.23. Micri. Alegerea rotaiei (2). Cu restricii superficiale el nu va fi capabil s-i

duc mna departe de spate i cu restritii mai severe el nu va fi capabil s-i duc mna
la spate deloc. Aceast micare este adesea afectat n umrul blocat. Pentru a testa
subscapularii (care pot fi ntorsi de rotaii externe mai dure, hiperextensie sau dislocri

anterioare ale umrului), cere-i pacientului dac poate s-i ia mna de la spate ca n
poziia aratat.

4.24. Micri. Alegerea rotaiei (3). Cere-i pacientului s plaseze ambele mini n
spatele capului sau la ceaf pentru a realiza rotaia extern la abducie de 90. Comparai
cele dou poziii n cazul n care nu este afectat umrul.

4.25. Micri. Alegerea rotaiei (4). Cteodat, n ultimul test reuete s-i duc mna
la ceaf prin flexie orizontal. Dac este aa, ncercai ntr-un mod uor s tragei coatele
napoi notnd orice diferen. Durerea i restriciile sunt obinuite n cazul umrului
blocat.

4.26. Micri. Abducie cu rotaie intern. Abdu umrul la 90 i flexeaz cotul n

unght drept. Cere-i pacientului s coboare antebraul sub orizontal. Amplitudine normal
70.

4.27. Micri. Abducie cu rotaie extern: Poziia de plecare, antebraul paralel cu

solul, cere-i pacientului s ridice mna, s menin umrul la 90. Amplitudine normal
100.

4.28. Micri. Rotaie extern n extensie. Pune ambele coate la 90 cu feele palmelor
una spre cealalt. Mut minile lateral comparndu-le. Amplitudine normal 70 .

4.29. Micri. Rotaie intern n extensie. Pune mna pe piept ca n imagine.

Amplitudine normal 70. Pentru majoritatea aciunilor clinice, estimarea micrii de
adducie i alegerea micrii de roaie a umrului ar trebui s fie de ajuns (dar nregistrai
amplitudinea sczut a micrilor din toate planurile pentru a monitoriza progresul i
pentru rapoartele medico-legale).

4.30. Altitudinea i adncimea umrului. Aceasta poate fi evaluat de msurtori

directe. Se recomand folosirea goniometrului centrat n adncitura jugularei cu un bra
pe vertical i cellalt pe acromion. Amplitudine normal: amplitudine si adncime: 37
i 8. Altitudinea d o msur funciei trapezului i de asemenea poate fi folosit pentru a
aprecia recuperarea dup lovitur. Aceste micri sunt de asemenea afectate n cazul n
care este implicat micarea scapulotoracic.

4.31. Coloana cervical. ntotdeauna vizualizai coloana cervical cnd examinai un caz
n care este implicat durerea de umr. Este deosebit de important n cazul n care
micrile de umr sunt gsite a fi normale.

4.32. Cracmente. Plasai o mn deasupra umrului i cu degetul mijlociu apsai

articulaia acromioclavicular. Detectai vreun cracment care vine din umr i localizai-i

sursa (glenohumeral sau acromioclavicular). Repetai ct timp braul este activ n

abducie i dac avei vreun dubiu ascultai. Orice clicit poate avea drept cauz multe
surse, incluznd: extorsiunea scapulei i impingementul coracoidal, care poate cauza
dureri ale uarului i sensibilitate.

4.33. Examinarea coafei rotatorilor. Patologia n micrile de rotaie poate fi suspectat

de capacitatea abduciei i de ctre testul care implic cderea braului. Semne de
impingement: durerea apare cnd umrul este flexat la 90 i rotit spre interior. Testul
Neer de impingement: testul este repetat dup injectarea a 10-15 ml 1% xilocain n
spaiul subacromial, cnd o durere mai mic ar trebui nregistrat, dac durerea este n
timpul impingementului, la micarea de rotaie peste acromion.

4.34. Instabilitatea glenohumeral anterioar (1). Stai n spatele pacientului (aezat)

i abducei umrul la 90. ncet rotai n exterior umrul n timp ce cu o mn apsai
capul humerusului anterior cu policele. Frica i refuzul de a continua acest test, este o
eviden clar de instabilitate a umrului. Repetai abducia la 45 si 135. Durerea poate
fi resimit doar n subluxaiile minore.

4.35. Instabilitatea glenohumeral anterioar (2). Repetai testul anterior, cnd apare
durerea pentru prima dat apsai bicepsul, acesta va stabiliza capul humerusului n glen
n momentul n care subluxaia este iminent i ar trebui s calmeze durerea. n cazul n
care durerea reapare se confirm a sufer de instabilitate anterioar.

4.36. Instabilitatea glenohumeral anterioar (3). Pacientul n decubit dorsal, braul

sprijinit n partea anterioar a corpului cu umrul la 90 abducie, cu flexii ncete i rotri
externe. Sprijinii scapula cu policele pe coracoid i restul degetelor n spate, ncercai s
micai capul humeral cu cealalt mn. Observai orice micare i alte zgomote i
comparai prile. Radiografiile axiale pot fi fcute pentru confirmare n timpul
procedurii, cteodat sub anestezie.

4.37. Instabilitatea glenohumeral posterioar (1). Cnd dislocarea posterioar este

suspectat, inei braul pacientului ntr-un mod relaxat cu cotul flexat i umrul la 20
flexie i 90 abducie. Plasai policele n lateralul coracoidului. Acum rotai n interior
umrul i flexai-l la 90 apsnd capul humeral napoi cu policele. Orice deplasare
napoi a capului humeral ar trebui s fie detectat cu policele, dar pentru confirmare
trebuie fcute RX.

4.38. Instabilitate glrnohumeral posterioar (2). Testul prin zdruncitur. Decubit

dorsal, se ia umrul i se duce pn la marginea banchetei, flexai ambele brae i coate la
90, cu o mn pe cot apsai n jos i ncercai s subluxai capul humeral n spate. Cnd
aceasta apare se indic instabilitate deoarece se va auzi o zdruncitur. Dac nu, repetai.

4.39. Instabilitate glenohumeral inferioar: ,,Semnul Sulcus. Pacientul n picioare i

apucndu-i braul, trageti-l n jos. Dac este laxitate inferioar atunci o problem va fi
evident n capul humeral i acromion. Acesta este cel mai mare semn plus durere pe
partea afectat. Testul indic instabiliti n mai multe direcii.

4.40. Instabilitatea tendonului biceps. Umrul este adus n abducie la 90 i cotul

flexat n unghi drept. Tendonul este localizat ca fiind n canalul bicipital i ncepei s
examinai zona cu degetele ct timp mna pacientului este rotat spre interior. Cnd
tendonul este instabil s-ar putea s simii ceva micndu-se. Aceast micare ar putea fi
nsoit de un zgomot.

4.41. Tendinita bicepsului. Testul vitez. Braele extinse, umrul flexat la 90. Se
urmrete ct timp pacientul poate s reziste n timp ce examinatorul ncearc s extind
umrul. n cazul n care exist o inflamaie pe tendon, pacientul se va plnge de durere n
timpul manevrei.

4.42 Integritatea capului lung al bicepsului. Sprijinii cotul pacientului pe mn.

Apucai ncheietura i rugai-l s trag napoi umrul, i urmrii micarea. Dac tendonul
lung al bicepsului este perforat, umfltura bicepsului va aprea ca o sfer. Comparai.

4.43 Puterea deltoidului. Cere-i pacientului s in mna n abducie n timp ce tu

presezi pe cot. Privete i simte contracia deltoidului. Afectarea nervului axilar rezultnd
din contracia deltoidului este des ntlnit n dislocrile umrului. Dac este suspectat
nervul, sensibilitatea este scazut de la nivelul ariei laterale a deltoidului.

4.44 Nervul suprascapular (1). Palpeaz scapula i identific spina ei. Plaseaz degetele
deasupra muchiului supraspinos. Fixeaz antebraul cu cealalt mn i cere-i
pacientului s opun rezisten. Dac nervul suprascapular este intact, contracia asupra
spinosului ar trebui simit uor.

4.45 Nervul suprascapular (2). n mod similar manevrei anterioare mergei n sens
caudal pe spina scapulei, n timp ce cerei pacientului s roteze extern antebraul
mpotriva rezistenei. Paralizia muscular cu durere i slabiciune a umrului poate fi
rezultat de un ganglion din spina glenoid.

4.46 Lungul nerv toracic. Cnd paralizia dinatului anterior este suspectat, roag
pacientul s pun ambele palme pe zid i s mping. Orice tendin a scapulei de
desprindere de pe torace devine evident.

Cotul
PUNCTE GENERALE
Potrivire strns ntre cubitus i trohlee (1) contribuie la stabilitatea impresionant a
cotului normal; acesta este ajutat de ligamentele colaterale puternice (2). Instabilitatea poate fi
vzut n urma unor fracturi ale coracoidului sau olecranului, din cauza deprecierii de stabilizare
caracteristice oaselor articulaiei. Se poate urmri laxitatea ligamentar de la repetate intinderi la
sportivi; sau poate avea loc atunci cnd ligamentele devin n cursul artritei reumatoide sau o
infecie a cotului comun.
La sfritul flexiei procesul coronoid intr perfect n fosa coronoid (3) precum i la
extensie complet, procesul olecran se ncadreaz n fosa olecran (4). Distanele sunt mici i
doar un pic de tulburri la nivel local, cum ar fi un mic corp liber ntre fose, poate produce o
restrngere semnificativ a circulaiei.
Articulaia cotului este n mod normal, prelungit prin gravitaie (G); extensia forat este
realizat de triceps (T); i flexia este realizat de flexorii cotului (bicep (Bi) si biceps brahial
(Br)) care in cotul drept i rigid.
Mecanic, pronaia i supinaia poate fi limitat de probleme ce implic cotul, antebraul i
incheietura minii.
FUNCIILE COTULUI
COTUL TENISMENULUI
Aceasta este, de departe, cea mai frecvent cauza de durere a pacienilor care vin la
clinici de ortopedie. Pacientul,cei care au vrsta cuprinsa intre 35-50 ani, de obicei, se plang de
dureri pe partea lateral a cotului i dificultai de a ine orice obiect greu la o lungime de bra. Sar putea sa fie o istorie de activitate excesiv recenta care implic cotul, de exemplu, prafuire,
zdrobitoare, pictura sau chiar de tenis de joc.
Simptomele sunt, de obicei, scutite cu una pn la trei injecii cu anestezic i
hidrocortizon local, iar ntr-o zon dureroas cu ultrasunete. Rezultate excelente au fost
revendicate de terapia shock-wave extracorporal. n cazurile rezistente atunci cnd toate
msurile conservatoare au euat explorarea carpi-radial-brevis pot fi considerate (cu excizia orice
msur fibroas sau o prelngire a tendonului).
i la juctorii de golf exist o experien similar, dar aici durerea i sensibilitatea
implic flexorii comuni de pe partea medial a cotului. Aceast situaie este mult mai puin
frecvent dect cotul tenismenului.
CUBITUS VARUS I CUBITUS VALGUS/COT INSTABIL
O scdere sau o cretere a unghului de susinere a cotului urmeaz, n general, o
supracondilian sau alt fractur de cot n copilrie. Dei un copil normal are o mare putere de
recuperare spontan, pot exista totui unele daune de epifiz, care au reuit sa se corecteze. n
cazul n care exist o deficien de corecie spontan, iar deformarea este inestetic, atunci poate

fi efectuat corecia de osteotomie. Mai trziu oricare din aceste deformri pot fi urmate de
paralizii de nerv ulnar.
Instabilitatea medial poate s apar la sportivii care supun coatele la tensiuni severe n
valgus de aruncare, de exemplu, arunctorul de suli i aruncrotul mingii de baseball. Pot
exista atenuri a ligamentelor colaterale mediale, sau chiar rupturi. Cazurile uoare pot fi
refcute cu odihn, dar n unele o reconstrucie ar putea deveni necesar dac exist dorina de a
continua cu activitatea. Instabilitatea este, de asemenea, vzut n artita reumatoid, sindromul
Ehlers-Danlos, i n boala Charcots.
NERVUL TARDIV DE PARALIZIE ULNAR
Aceast paralizie de nerv ulnar este lent n debut i n progresie. Aceasta apare de obicei
ntre vrsta de 30-50 ani, precum si prejudiciul precedent la cot, considerat responsabil pentru
modificrile ischemice i fibroase din nerv. Se observ mai frecvent n cazul n care exist o
deformare valgus-cubitus. Progresul lent poate fi stopat de transpunere a nervului din poziia sa
normal n spatele epicondilului medial la partea din fa a articulaiei.
NEVRITA ULNARA I SINDROMUL TUNELULUI ULNAR
Nevrita ulnara, cu frecvene ulnare mici i deficiene senzoriale n mn, pate s apar ca
o complicaie a traumatismelor locale la cot sau la ncheietura minii. La cot, de asemenea, este
vzut n cazul n care nervul este anormal de mobil. n aceste condiii, este expus la deteriorare
prin frecare, deoarece alunec n mod repetat n faa i n spatele epicondilului medial. n astfel
de cazuri, ancorarea sau transpunerea ar putea preveni deteriorarea n continuare.
ntr-un numr de cazuri, nicio cauz evident de nevrit ulnar nu poate fi gsit.
BURSITA OLECRANIAN
Umflarea bursitei olecraniene este comun i n alte traumatisme care n mod repetat au
aspectul posterior al articulaiei cotului. Umflarea bursitei este de asemenea comun i n artrita
reumatoid, i nu poate fi asociat cu mase nodulare n partea proximala a antebraului. De
obicei nu este dureroas dac nu exista o infecie bacterian asociat n cadrul bursitei. Excizia
este uneori recomandat pentru pentru motive cosmetice.
COT TRAS
Aceast itiaie apare la copii mici sub varsta de 5 ani, i este produs de traciunea asupra
minii, ca de exemplu atunci cnd o mam smulge mna unui copil rtcitor spre marginea unui
trotuar. Capul radial culiseaz n afar de sub acoperirea ligamenetului orbicular, iar copilul
plnge de durere i de limitarea supunaiei. Pe de alt parte, reducerea spontan, fr manipulare,
are loc de obicei n termen de 48 de ore de la incident, dac braul este odihnit ntr-un bandaj.

OSTEOARTRITA I OSTEOCONDRITA DISECANT

Osteoartita primar a articulaiei cotului este gasita cel ami frecvent la cei care au locuri
de munc grele. Osteorartita este, de asemenea, vzut secundar la fracturi mai vechi care
implic suprafeele articulare a cotului. Se poate urmri, de asemenea, osteocondrita disecant.
Ambele, osteoartita i osteocondrita disecant, pot conduce la formarea de organisme libere, care
restrng micrile sau cauza de blocare a articulaiei. Articulaia se poate bloca n orice poziie,
iar pacientul dezvolt mai multe trucuri de deblocare ale alrticulaie el nsui, caz n care
corpurile libere sunt gsite, acestea ar trebui s fie eliminate pentru a preveni alte incidente
viitoare de blocare i pentru a reduce riscul de a provoca alte daune ale articulaiei. Interveniile
chirurgicale, sunt rar indicate, pentru osteoartrita de cot.
ARTITA REUMATOID
Poliartita reumatoid poate afecta unul sau ambele coate. n cazul n care sunt implicate
ambele coate, handicapul funcional poate fi deosebit de mare.
Sinovita din punct de vedere clinic poate fi marcat ca restricie dureroas a micrilor,
precum i o deformare a flexiei fix. Pronaia i supinaia pot fi restrnse i dureroase, dei, n
unele cazuri, articulaia radioulnar distal poate fi responsabil.
Tratamentul medical i injeciile cu steroizi pot ajuta in stadiile incipiente. Mai trziu
sinovectoia cu excepia capului radial poate ntrzia progresul.
TUBERCULOZA COTULUI
Tuberculoza cotului este acum foarte neobisnuit; umflarea marcat a cotului cu profund
nroire musculara la nivel local este, de obicei att de pregnant, nct este puin pribabil s fie o
ntrziere n ancheta suplimentar de aspiraie a biopsiei sinoviale.
MIOZITA OSIFICANT
Aceast miozit apare cel mai frecvent dupa fracturi supracondiliene i dislocare a
cotului. Calcifierea apare n hematomul care formeaz muschiul brahial ce acoper aspectul
anterior al articulaiei. Este deosebit de frecvent n asocierea cu leziuni, i pot urmri, de
asemenea, fizioterapie supra-viguroasa. Aceasta dule la un bloc mecanic de flexiune.
5.1 Inspeia
Uitai-v la inflamaia generalizat a articulaiei i la pierderea de mas muscular,
amando fiind sugestive pentru artrita inflamatorie sau artira reumatoida. Exemplu: tuberculoze.
Cotul inflamat este meinut mereu n poziie de semi-flexie, deoarece n aceast poziie
presiunea intraarticular este mai puin marcant.
5.2 - Observai ca cel mai timpuriu semn de efuziune (ieire) este golirea spaiilor vzute
n cotul flexat peste olecran.

Urmtorul semn este inflamarea articulaiei radio-humerale, lichidul poate fi comprimat

ntre aceste dou zone.
5.3 - Observai dac sunt inflamaii locale n jurul articulaiei, de exemplu: bursita
olecranului, noduli reumatoizi.
5.4 Rugai pacientul s ntind ambele coate, i observai unghiul de deviere de e
ambele pri. Orice mic diferen dintre cele dou zone va fi evident.
5.5 n cubitu-valgus exit o cretere a unghiului de deviere. n cubitul-varus exit o
scdere a unghiului de deviere. Cea mai comun cauz a modificrii unilaterale a unghiului de
deviere, este o fractur veche supracondilian. Laxitatea i instabilitatea (confirmate de stres)
date de valgus i/sau varus pot deasemenea determina viitoarele fracturi de cot.
5.6 Unghiul de devire poate fi msurat cu un goniometru. Valori medii ale unghiului de
deviere: brbai 110 (de la 20 la 260), femei 130 (de la 20 la 220).
5.7- Micri
Extensia extensia complet este prezent atunci cnd braul i antebraul sunt n linie
dreapt. Pierderea extensie complete, este n mod special comun n osteoartrit, artrit
reumatoid, fracturi vechi (n special cele de cap radial) ce implic articulaia cotului.
5.8 Hiperextesia
Dac articulaia cotului poate fi extins dincolo de poziia neutr nregistrai acest lucru
ca x grade n hiperextensie. Pn la 150 e acceptat ca fiind normal, n special la femei. n afar de
acest lucru, uitai-v dup hipermobilitate n alte articulaii (de exemplu pot aprea n sindromul
Ehlers-Danlos)
5.9 Flexia
Testul screening rugai pacientul s ncerce s ating ambii umeri. O mic diferen n
flexia ambelor brae este deobicei evident.
5.10 Amplitudinea flexiei poate fi msurat normal 1450. Restricia flexiei este comun
la toate fracturile din jurul cotului i n toate formele de artrit.
5.11 Test de supinaie/pronaie
Rugai pacientul s in coatele aproape de corp. Facei supinaie i comparai prile.
5.12 Test de pronaie/supinaie
Rugai pacientul s in coatele aproape de corp. Facei pronaie i comparai prile.

5.13 Supinaia: poate fi nregistrat.

Dai pacientului s ina un pix, i notai unghiul obinul de la vertical, normal 800.
5.14 Pronaia: poate fi msurat n acelai fel, normal 750
Micrile de pronaie/supinaie pot fi reduse dup fracturi ale cotului, la antebra i la
pumn. Cel mai comun dup fracturile colles. Pierderea poate deasemenea s apar dup
deplasarea cotului, artrit reumatoid i osteoartrit.
5.15 Palparea
ncepei prin a localiza epicondilii i olecranul. Dac avei dubii flectai cotul i notai
triunghiul echilateral format de aceste structuri. Aceast relaie este disturbat n cotul subluxat.
5.16 Palparea
Palpai cu degetul epicondilul lateral. n mod clar sensibilitatea localizat aici sau doar
distal este aproape sigur diagnostic al cotului tenismenului. Facei testele de confirmare.
Observai c dup injectarea local de hidrocortizon, sensibilitatea devine mai difuz.
5.17 Palparea
Palpai epicondilul medial. Sensibilitatea apare aici, la cotul juctorului de golf,
ligamentul colateral ulnar i rni ale epicondilului median.
5.18 Palparea
Sensibilitatea olecranului este mai puin comun n afar de cazul fracturilor i bursita
inflamat a olecranului, amandou fiind deobicei evidente.
5.19 Palparea. Apsai cu degetul mare cu fermitate n saiul de pe partea lateral a
cotului ntre capul radial i humerusului. Acum pronaia i supinaia braului. Sensibilitatea aici
este comun dup leziuni ale capului radial. Osteoartrit i osteocondrite disecant.
5.20 Palparea. Palpai partea din fa a cotului pe ambele maluri ale bicepsului tendon
n timp ce ncovoierea i extinderea cotului prin 200. Menionat prezena unor mase anormale (de
exemplu osificant miozita pierde organism).
5.21.Palparea(7) Rularea nervului ulnar sub degete din spatele epicondilului medial. Atenie dac exist
vreo diferen ntre laturile. Dac este indicat s efectueze o examinare complet a nervului.
5.22. Teste suplimentare: Cotul tenismenului (1) Flexie de cot i pronaie pe deplin de alt. Acum cotul n
extensie. Durere peste epicondilul lateral este aproape ca diagnostic de cotul tenismenului.
5.23.Cotul tenismenului(2) : Ca alternative, durerea poate fi solicitat de ctre pronaia braului cu cotul
extins complet.

5.24. Cotul tenismenului(3): Testul de scaun, cere pacientului de a ncerca s ridice un scaun(de
aproximativ 3,5 kg n greutate) cu coatele extinse i umerii flexat la 60. Dificultate n efectuarea acestei
manevre. Cu plngere de durere pe partea lateral a cotului afectate, este sugestiv de cotul tenismenului!
5.25. Cotul tenismenului(4): Testul Thomsen, cere pacientului de a strnge pumnul, dorsiflexia
ncheietura minii i extinde cotul. ncerc s foreze mna n flexie palmar n timp ce pacientul se
opune. Durere sever pe epicondilul extern este din nou cel mai sugestiv de cotul tenismenului.
(5): Repet, de data aceasta ncercnd s se curbeze degetul mijlociu extins,
mai degrab dect ncheietura minii.
5.26. TEST SUPLIMENTAR: juctori de golf cot. Flexie cot, supinaie de o parte, iar apoi se extind la
cot. Durere peste epicondilul medial este foarte sugestiv de juctori de golf.
5.27. Test suplimentar: nervului ulnar(1). Inspectm partea mediala a cotului cu atenie n timp ce
pacientul se paliaz i se extinde n comun. Nervul este vizibil la pacientul subire, iar deplasarea pe
deplasri pot fi evidente.
5.28. Nervul ulnar (2) Palpm din nou i se noteaz gradul de orice sensibilitate, i dac nervul este
ngroat. Uit-te din nou de cubitus valgus. Uit-te pentru semne de paralizie a nervului ulnar.
5.29. Test suplimentar: cotul instabil: Att valgus i varus instabilitate poat fi testat de ctre subliniind n
comun n extensie i 30 flexie (cum a evoluat pentru ligamentele colaterale n genunchi). Alternativ, sau
instabilitate valgus (care este mai frecvent), ancora braului pacientului este de 30 flexie cot mpotriva
partea ta (1), se aplic un stres valgus (2), i s se simt pentru orice deschidere de decalaj pe partea
medial (3).
5.30. Radiografie (1): Radiografie normal anteroposterior a cotului.
5.31. Radiografia (2): n examinarea standard de vizualizare ap transa din conturul (M), epicondilul
medial; (DE) olecran i foselor coronoide; (L) epicondilul lateral; (Ca) capitul; (R), capul radial; (Tu)
tuberozitatea razei; (Co) procesul coronoid de ulna; (Tr) trohleei.
5.32. Radiografia (3) : Radiografie lateral normal a cotului.
5.33. Radiografia (4): n examinarea proiecia lateral standard nota (R), capul radial; (Co) procesul
coronoid al ulnei; (OI) olecran.
5.34. Radiografie (5): Uit-te pentru (J) orice defecte n capitul accidentat osteocondrita disecanta; (K)
organismele libere (de obicei secundare la osteoartrita sau osteocondrite); (L) fractur supracondiliana
incomplet remodelat (de obicei asociate cu pierderea de flexie); (M) fractur vechi Monteggia (fractur de
cubitus i ef luxatiei de radius), de obicei asociate cu reducerea de pronaie i supinaie.
5.35. Radiografie (6): Menionat prezena (N) o sinostoza congenital (cu pierderea inevitabil de
pronaie i supinaie); (O) osificant miozita (cu restricie clinic de flexie). Not orice modificri artrozice
cu, de exemplu, (P) ngustarea spaiului articular, (Q) osoase scleroz a marjelor de comune, (R) osteofite,
(S) formarea organism slbit, sau (T) dovada de fractur precedent.

5.36. Radiografie (7): n cazul n care capul radial este suspect, radiografiile ar trebui s fie luat n planul
anteroposterior (A) n poziia mediana, (B) n supinaie, (C), n pronaie. Acestea pot aduce o suprafa de
osteocondrite a capului radial sau o fractur veche n profil.

MANA
Contractura Dupuytren
n aceast afeciune ntlnim ngroare nodular i o contractur a fasciei palmare. Palma
este afectat n primul rnd, urmnd apoi degetele.
Degetul inelar este cel mai frecvent implicat, urmat de auricular i medius.
Indicele i chiar policele poate fi afectat. n unele cazuri, exist ngroarea fasciei
plantare. Flexia progresiv a degetelor afectate interfereaz cu funcia minii i poate fi att de
sever nct unghiile ptrund n palm.
Se ntlnete mai ales la brbaii cu vrsta de peste 40 de ani. Exist o predispoziie
genetic definit n 60-70% din cazuri, iar n unele cazuri poate exista o asociere cu epilepsie,
diabet zaharat sau ciroz alcoolic.
Exist o distribuie geografic distinct: este rar n Africa, India i China. Sub vrsta de
40 de ani, i n ambele sexe, debutul acesteia poate fi precipitat de traumatisme. n aceste
condiii, aceasta poate desfura un curs deosebit de rapid.
Cnd degetele sunt afectate, tratamentul chirurgical este de obicei recomandat, dar acest
lucru poate fi complicat de un numr de factori.Dac degetele au fost ntr-o poziie flectat
pentru o lung perioad de timp, modificri secundare ale articulaiilor interfalangiene pot
mpiedica extinderea degetului chiar i dup ce acest lucru a fost eliminat. n cazul degetului
mic, amputarea n aceste circumstane, poate fi cea mai bun cale de tratament.
Tecile nervoase digitale se pot amesteca cu fascia astfel nct disecia este ntrziat i
dificil; pielea poate necesita z-plastii sau alte proceduri de plastie; vrsta pacienilor i starea
general de sntate pot fi factori adveri. n cele mai multe cazuri se recomand excizia larg a
fasciei afectate. Atunci cnd acest lucru nu este posibil, mbuntirea funciei, are de multe ori o
durat de civa ani.
Sindromul vibraiilor
Expunerea prelungit la vibraii de nalt frecven, cum ar fi utilizarea de ciocane de
abataj, maini de nituit i lefuire, pot afecta oasele, nervii i vasele de sange. Osul rareori este
afectat la un nivel semnificativ, formarea de os nou i fracturi de uz (care sunt lente pentru a se
vindeca) sunt vzute uneori.

Implicarea nervilor periferici poate duce la durere i parestezii, amoreal, tremor,

pierderea senzatiei de atingere fin, proprioceptie i discriminare. Pot exista denervri musculare
i slbiciune, n special la muchii mici ai minii. n cazul vaselor de snge periferice exist
perturbri de control autonom iar arteriolele minii devin hipersensibile la rece i vibraii.
n cazul tipic, de VIBRATION SINDROME, sunt atacuri n care unul sau mai multe
degete alterneaz, devin de culoare alb privind expunerea la frig, cu hiperemie reactiv la
cldur.
Cu ct afeciunea avanseaz, mai multe degete sunt afectate, incidena fiind prezent att
vara ct i iarna, iar funcia minii devine permanent problematic.
Mna devine slab i stngace, afectarea propriocepiei, pacientul are dificulti n a se
mbrca, manipularea obiectelor mici i ndeplinirea multor altor atribuii.
Diagnosticul diferenial include boala Raynaud, coasta cervical i sindromul costoclavicular,
spondiloza cervicala, i sensibilitate la beta-blocante.
TENDONUL I LEZIUNILE TECII TENDONULUI
Finger Mallet.
ntr-un deget ciocan, articulaia interfalangian distal este meninut ntr-o poziie
permanent de flexie: deformare ce poate fi moderat sau complet. Pacientul nu este capabil s
extind articulaia distal a degetului, fie deloc sau doar incomplet.
Problema este c tendonul extensor, de obicei ca urmare a unui traumatism, fie rupturi
aproape de introducerea acesteia n falanga distal, fie smulgeri din ataamentul su osos.
Vindecarea se poate produce spontan ntr-o perioad de 6-12 luni, dar aceasta este o
practic obinuit pentru a trata aceste leziuni, timp de 6 sptmni, cu o atel care ine
articulaia interfalangian distal n extensie.
Thumb Mallet.
Ruptur ntrziat al tendonului extensor lung al policelui, poate urma fracturii Colles (art
minii) sau artrita reumatoid, i reparaii prin transfer de tendon (folosind extensorul propriu al
indexului) se recomand de obicei.
n cazul n care tendonul este deteriorat de o ran incizat, se fac reparaii de sutur direct.
Deformaie n butonier

Flexia articulaiei interfalangiene a unui deget cu extensia articulaiei interfalangiene

distal caracterizeaz aceast diformitate. Poate duce la rni incizate pe partea dorsal a
degetului i smulgeri articulare, dar este mult mai frecvent observat n artrita reumatoid.
Repararea chirurgical a benzii de extensor este adesea efectuat pentru leziuni izolate de acest
tip.
Tendoanele extensoare mprite de rni pe partea dorsal a minii transport un prognostic
excelent i sunt tratate prin sutur primar i prin atel pentru aproximativ patru sptmni.
Leziuni profunde ale tendonului
1. leziuni izolate prin smulgere, care sunt necomune, pot fi tratate prin reataament
chirurgical al tendonului.
2. diviziunea profund a tendonului cu rni deschise: n palm, reparaie prin sutur
direct, este de obicei posibil.
n tecile tendoanelor flexoare exist un risc considerabil de adeziuni . n rnile
necontaminate n care sunt disponibile faciliti bune, recuperarea tendonului flexorului primar
poate fi realizat, n caz contrar, este recomandat grefa de tendon al flexorului. Nervul digital de
nsoire poate fi, de asemenea, abordat prin reparare primar.
Trigger deget i police
Const n ngroarea nveliului unui tendon fibros sau ngroarea nodular ntr-un tendon
flexor. La copiii mici degetul mare este inut flexat la nivelul articulaiei MP, i o ngroare
nodular n faa articulaiei MP este palpabil; nu de puine ori deformarea este considerat n
mod greit ca fiind congenital i netratabil.
La aduli, degetul mijlociu sau inelar este cel mai frecvent implicat. Cnd degetele sunt
extinse, degetul afectat se situeaz n urma i apoi se extinde destul de brusc.
Artrita reumatoid, cum este bine cunoscut, afecteaz foarte frecvent mna, i cum
progreseaz poate implica articulaiile, tendoanele, muchii, nervii i arterele, care produc
deformri mai grave i paralizii ale minii.
n primele faze minile sunt surprinztor de calde i umede: mai trziu articulaia devine
evident inflamat. Teaca tendonului sinovial i articulaia inflamat, cu efuziune, rupturi
musculare i diformitate, devin apoi evidente. Principalii factori care conduc la cele mai severe
diformiti sunt rupturile de tendon i subluxaiile articulaiilor.

Chirurgia minii reumatoide este foarte specializat, care necesit anumite competene i
experien n domeniu, timp i tehnic.
n primele etape ale bolii, medicamente care au efecte analgezice, anti-inflamatorii i
antiautoimmune pot fi prescrise, cu utilizarea judicioas a fizioterapiei i atelei pentru a atenua
durerea, preciza micarea i pentru a minimiza diformitatea. Atunci cnd exist mai mult
ngroare sinovial la un stagiu nainte ca distrugerea articulaiei s avanseze, sinovectomia este
adesea de ajutor n alinarea durerii i ntrzierea progresului la nivel local. n cteva cazuri bine
selecionate, unde este distrugere articular i diformitate progresiv, nlocuirea articulaiei poate
fi de ajutor; n unele cazuri tendonul implicat poate beneficia de reparaii i alte proceduri.
Osteoartrita articulaiilor interfalangiene
Inflamaii nodulare situate dorsal pe bazele falangelor distale (noduri Heberden), sau mai
rar pe bazele falangele mijlocii (noduri Bouchard`s), sunt un semn al osteoartritei articulaiilor
degetelor. Ele apar cel mai frecvent la femei dup menopauz, i sunt de multe ori familiale. n
multe cazuri, acestea sunt simptome, dar ele pot fi asociate cu deteriorarea progresiv care
provoac durere.
Articulaia metarcarpian a halucelui
Schimbri osteoartrozice sunt comune ntre metacarpianul policelui i trapez, iar acestea
pot da natere la durere i afectarea funciei minii. S-ar putea ocazional s fie o istorie a unei
fracturi Bennett`s anterioare, sau de suprasolicitare la locul de munc. Mai multe proceduri
chirurgicale (de exemplu, excizia trapezului) sunt disponibile, care dau ameliorarea durerii,
uneori n detrimentul unor pierderi funcionale.
Tumori n mn
Tumorile n mn sunt mai puin frecvente. Cele mai multe implic esuturile moi i sunt
simple, iar n cazul n care diagnosticul este incert o anchet complet este esenial. Printre cele
mai comune tumori sunt urmtoarele:
1. Ganglioni apar la nivelul degetelor, cel mai frecvent de-a lungul suprafeei volare. Ele
sunt mici, sferice, precum i delicate la atingere. Sunt, n general, tratate prin excizie.
2. Implantarea chisturilor dermoide la nivelul pielii au loc de-a lungul suprafeelor volare
ale degetelor i palmelor. Ele sunt tratate prin excizie.
3. Tumorile Glomus sunt mai puin frecvente. Aceste sunt tumori mici, vasculare observate
cel mai des n zona unghiilor. Ele sunt, de asemenea, tratate prin excizie.

4. Chisturi mucoase. Acestea apar mereu pe suprafaa dorsal a unei articulaii

interfalangiene distale. Excizia este cea evitat, cu excepia cazului n care ruptura lor a dus la o
fistul sinovial.
5. Osteom osteoid. Aceast tumoare poate implica o falanga distal (sau un os carpian) i
are un aspect tipic de raze X. n cazul n care exist ndoieli cu privire la diagnostic, o scanare
izotop a osului va arta ca un `spot` fierbinte. Poate s apar rezoluie spontan, dar n cazul n
care simptomele sunt marcate tumora ar trebui s fie excizat.
6. Chondroma. Acesta este o tumoare benign foarte frecvent care apare n metacarpiene
i falange. Este, n general, limitat la os (enchondroma) i poate da natere la o fractur
patologic, sau la inflamaie si deformare. Tumorile de acest tip pot fi tratate prin excizie i
grefare osoas.
7. Tumori metastatice. Sunt mai puin frecvente, dar au tendina de a implica falangele
distale. Cele de plmn i de sn sunt cele mai frecvente. Tratamentul depinde de natura primar
i rspndirea n alt parte.
Infecii la nivelul minii
1. Paronychia. aceasta este cea mai frecvent dintre toate infeciile ce apar la nivelul
minii, i au loc ntre baza unghiei i cuticul.
2. Infeciile apicale apar ntre vrful unghiei i patul unghiei subiacente.
3. Infeciile pulp apar n esutul fibrogrsos a degetelor i sunt extrem de dureroase. n
cazul n care sunt necontrolate, frecvent infecia duce la implicarea/afectarea falangei terminale.
Aceste trei infecii comune sunt tratate de-a lungul unor linii bine stabilite, folosind
antibiotice i drenaj chirurgical n cazul n care s-a format puroi.
4. Infecii tendon teac. Infecie ntr-un nveli tendon duce la inflamarea rapid a degetului
i la creterea presiunii n teaca tendonului; exist ntotdeauna un risc grav de tendon neelastic
sau neaderent. n cazul degetului mic pot exista rspndiri ale infeciei degenerate pentru a
antrena bursa ulnar n mn. n cazul degetului mare, infecia poate rspndi proximal
implicarea bursei radiale. n ambele cazuri, inflamaia apare la nivelul palmei i la articulaia
minii proximal ctre retinaculul flexorilor. Trebuie, de asemenea, remarcat faptul c, n 70% din
cazuri exist o legtur ntre aceste dou burse, permind rspndirea de la una la alta.
5. Infecii ale esutului conjunctiv. Sunt de obicei nsoite de dureri mari i discomfort
sistemic. Exist roea i inflamaie n spaiul afectat. Infecia se poate rspndi de-a lungul

aspectelor Volare ale degetelor n cauz sau ale spaiilor adiacente esutului conjunctiv din
ntreaga parte anterioar a palmei. Cu un tratament precoce, cele mai multe infecii ale esutului
conjunctiv rspund la antibiotice, atel i elevaie, dar drenajul este uneori necesar.
6. Infecii la nivelul mijlocului palmei i spaiului tenar. Aceste dou compartimente ale
minii se ntind ntre tendoanele flexoare i metacarpiene. Infecia se poate rspndi spre esutul
conjunctiv sau teaca tendonului: diseminarea prin mn este apoi rapid i o potenial
deformare/tensiune. n ambele cazuri exist, de obicei, inflamarea brut a minii i un discomfort
sistemic sever. Dac nu exist un rspuns rapid la antibiotice, elevaie i atel, drenajul precoce
este esenial pentru conservarea funciei minii.
Trebuie remarcat faptul c, n cazul tratamentului minii cu atel este susinut, iar n cazul
n care recuperarea funcional ar avea rezultate benefice, degetele ar trebui meninute ntr-o
poziie de flexie n unghi drept la nivelul articulaiilor MP i extensie la nivelul articulaiilor
interfalangiene.
7. Tuberculoz i sifilis. n cazuri rare oricare dintre aceste dou infecii pot produce n
form de ax deformarea unui deget. Cu toate acestea deformarea n ax a unui deget este mult mai
frecvent, n artrita reumatoid, gut, sau traumatisme ale ligamentului colateral.
8. Infecii profesionale. Infecii superficiale sunt frecvente n anumite meserii i pot fi
remarcate:

sinus pilonidal la frizeri/brbieri

erysipeloid - infecie ce apare la pescari i mcelari

`neg mcelar (leziuni ale pielii tuberculoase) la mcelari

pustule maligne (antrax) n tbcrii.

Examinarea clinic ortopedic

7.1. Inspecie (1): Uit-te n primul rnd la forma general a minii i dimensiunea acesteia
proporional cu restul pacientului: de exemplu, n achondroplastie degetele sunt scurte si aspre; i
n mixoedema mn este de multe ori groas i pielea uscat.

7.2. Inspecie (2): n sindromul Marfan, falangele proximale, sunt lungi i subiri. n sindromul
Turner metacarpianul auricularului este de multe ori foarte scurt. n hiperparatiroidism degetul
poate fi scurt i bulbucat, i n sindroamele Down i Hurler degetele mici sunt curbate.

7.3. Inspecie (3): Notai prezena oricrei hipertrofii ale degetului. Aceasta poate avea loc
n boala Paget, neurofibromatoz i fistule arteriovenoase locale.

7.4. Inspecie (4): Menionati prezena oricrei inflamaii fusiforme. Cele mai frecvente
cauze sunt lacrimi ligamentare colaterale i artrita reumatoid. Mai puin frecvent acest lucru este
vzut n sifilis, TBC, sarcoidoza i gut. n artrit psoriazic, articulaia distal este de obicei
implicat.

7.5. Inspecie (5): Deget Mallet: articulaia interfalangian distal este flexat. Pacientul nu
poate extinde falanga terminal, dei articulaia poate fi, de obicei prelungit pasiv. Aceasta este
cauzat de ruptura sau smulgerea tendonului extensor, de obicei, de la traumatism sau artrit
reumatoid.

7.6. Inspecie (6): Mallet thumb: Pierderea de extensie activ n articulaia interfalangian a
policelui este cauza ruperii extensorului

lung al policelui. Acest lucru este vzut ca o

complicaie trzie a fracturii Colles, de la artrita reumatoid, sau rni ale minii sau degetul mare
cu diviziune a tendonului.

7.7. Inspecie (7): Deformare Swan (gt) (1): articulaia interfalangian distal este flexat i
articulaia interfalangian proximal este hiperextins. Se vede cel mai des n artrita reumatoid,
i poate fi produs de un numr de factori diferii.

7.8. Inspecia (8): Deformare Swan (gt) (2): Extinderea articulaiei metacarpofalangiene a
degetului afectat. mbuntirea n diformitate indic faptul c scurtarea extensorului comun al
degetelor este un factor.

7.9. Inspecie (9): Deformare Swan (gt) (3): ine toate degetele n poziia de extensie dar las
degetul afectat liber. Cerei pacientului s l flexeze. Dac nu poate, asta indic o ruptur a
flexorului degetelor care cauzeaz diformitatea.

7.10. Inspecie (10): Deformare Boutonniere: articulaia interfalangian proximal este flexat i
articulaia distal extins. Aceasta se produce atunci cand tendonul extensor central alunec spre
falanga mijlocie afectat de o ran pe partea dorsal a degetului, prin avulsie traumatic, sau de
ruptur spontan ca i n artrita reumatoid.

7.11. Inspecie (11): Deformare n Z a policelui: policele este flexat la nivelul articulaiei
metacarpofalangiene. Deformare este vzut n artrita reumatoid dup deplasarea tendoanelor
extensoare sau ruperea flexorului lung al policelui.

7.12. Inspecie (12): Flexia unui deget n articulaia metacarpofalangian, cu imposibilitate de

extindere, urmnd ruptura sau diviziunea tendonului extensor n partea dorsal a minii sau la
articulaie.

7.13. Inspecie (13): Flexie a degetului mic n special la articulaia interfalangian proximal este
vazut n contractura congenital a degetului mic.

7.14. Inspecie (14): Flexia degetului la nivelul articulaiei metacarpofalangian i

interfalangian, asociat cu nodul ngroat n palm i deget, caracteristic pentru contractura
Dupuytren. Policele aeste ocazional implicat.

7.15. Inspecie (15): Flexia degetului mijlociu sau degetului auricular n articulaia
interfalangian proximal, cu extensia rapid n mod activ sau pasiv, este vazut n Trigger
Finger. La palpare, de obicei este prezent un nodul ngroat la nivelul articulaiei
metacarpofalangiene.

7.16. Inspecie (16): Flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui n perioada infantil
i la copiii tineri, este de obicei prezent o inflamaie implicnd flexorul lung al policelui. Un
nodul ngroat este de obicei palpabil la nivelul articulaiei metacarpofalagian.

7.17. Inspecie (17): n contractura ischemic Volkmann (care de obicei prezint o sechel la
nivelul arterei brahiale mpreun cu fractura supracondiliar) se realizeaz sub forma unui clete
ntre degete i police, poate duce la piederea antebraului. Degetele pot fi extinse dac articulaia
minii este n flexie. Flexii neglijente a tuturor degetelor la nivelul articulaiei
metacarpofalangiene i interfalangiene este uneori prezent mpreun cu diabetul: apoi, cnd
mna este pus n poziia de rugciune este prezent un spaiu ntre ele.

7.18. Inspecie (18): Contractura ischemic a muchilor mici a minii conduce la degete n flexie
la nivelul articulaiei metacarpofalangiene i extenie la nivelul articulaiei interfalangiene.
Policele este addus, n palm.

7.19. Inspecie (19): Deviaia ulnar a degetelor n articulaiile metacarpofalangiene este prezent
n artrita reumatoid. n stagiile ulterioare articulaiile metacarpofalangiene se pot disloca.

7.20. Inspecie (20): Pierderea hipotenar unilateral sugereaz o baz a leziunii plexului sau a
nervului. Implicarea pe scar larg necesit o ampl examinare n scopul recuperrii ca o
neuropatie periferic general, scleroze multiple i distrofii musculare.

7.21. Inspecie (21): Dilatare (1): (A) noduri Heberden la nivelul suprafeei dorsale a articulaiei
interfalangiene distale. (Sunt de obicei asociate cu deviaii ale falangelor distale i este un semn
al osteoartritei a degetelor). (B) articulaiile interfalagiene proximale pot fi n acelai fel afectate
(noduri Bouchard).

7.22. Inspecie (22): Dilatare (2): (A) Ganglioni tip bob de mazre, duri, sunt prezeni de-a
lungul tecii tendonului. (B) Dilatrile nodulilor a palmei i degetelor sunt prezente mpreun cu
contractura Dupuytren.

7.23. Inspecie (23): Dilatare (3): (A) Noduli reumatoizi izolai sau dilatri sinoviale. (B)
Enchondroma este una dintre cea mai comun tumor a osului prezent la nivelul minii. Tumori
de acest tip sunt uneori multiple i poate fi prezent o predispoziie ereditar. Dac este mic o
Enchondrom nu poate fi depistat dect atunci cnd devine o fractur patologic.

7.24. Inspecie (24): Nutriia pielii i a unghiilor. n cazul unghiilor, deranjri ale creterii,
diformiti, prezena infeciilor fungice sau psoarizis. La nivelul pielii, au loc arderi ale degetelor
ori ulcerarea trofic, sugerri de dereglri neurologice. Alterarea culorii pielii sugereaz
implicarea circulatorie la nivel arterial local sau tulburri de aprovizionri simpatice.

7.25. Palpare (1): Prezene ale dereglrilor locale sau generale ale temperaturii sau transpiraie la
nivelul palmei i partea palmar ale degetelor. Cealalt mn poate fi ultilizat pentru
comparaie.

7.26. Palpare (2): Palparea fiecrei articulaii ale degetului individual, ntre degete i police,
cutnd ngrori, sensibilitate, edem i creterea cldurii locale. Notai faptul c n artrita de
gut doar o singur articulaie poate fi afectat n special n perioada precoce, primele stagii.

7.27. Palpare (3): ncearc s flectezi degetele n palm i cere pacientului s repete aceast
micare. Pierderea doar micrii active este de obicei cauzat de discontinuitatea nervului sau a
tendonului n timp ce pierderea pasiv poate fi cauzat de artrit sau adeziuni tendinoase.

7.28. Micri (1): Cnd sunt indicate aprecieriile continue sau efectele medico-legale, ambele
micri, pasive i active la un deget afectat trebuie nregistrate.
Articulaiile metacarpofalangiene: grad de micare normal 0-90. Precizai c articulaiile
metacarpofalangiene pot fi de obicei hiperextinse pasiv peste 45.

7.29. Micri (2): Alternativ, cerei pacientului s pun mna sa cu palma n sus pe o mas i
precizai discrepanele liniare ale degetelor respective i tipul degetelor afectate ca i cum ar vrea
sa le extind. Cnd extensia pasiv este posibil, pierderea extensiei active sugereaz divizri,
rupturi ori deplasri ale tendoanelor extensoare, sau o paralizie interosoas posterioar dac toate
sunt afectate.

7.30. Micri (3): Articulaie interfalangian proximal: grad normal de micare: 0-100.

7.31. Micri (4): Articulaie interfalangian distal: grad normal de micare: 0-80.

7.32. Micri (5): O metod alternativ al msurrii gradului de micare n articulaiile degetului
implic aplicarea unui fir maleabil peste deget.

7.33. Micri (6): Firul este apoi transferat la cazul record i este desenat de jur mprejur.
Degetul care a fost examinat trebuie notat. Un ulterior record al extensiei poate fi suprapus.
Ulterioare aprecieri al progresului este uor de realizat repetnd procesul.

7.34. Micri (7): Micri totale ale degetului. Cum toate articulaiile ale tuturor degetelor sunt
implicate n apucare i inere, cerei pacientului s flecteze degetele (realizarea unui pumn). n
mod normal falangele distale ar trebui s fie strnse atingnd palma la unghiuri de 90.

7.35. Micri (8): Doar o pierdere uoar la orice nivel este suficient pentru a preveni
strngerea. Toate degetele pot fi implicate. Dac un singur deget este afectat proieminena lui
va fi evident.

7.36. Micri (9): Reduceri mai mari n micri vor preveni degetele n atingerea palmei. Astfel
pacientul nu va avea abilitatea s apuce i s strng, menin.

7.37. Micri (10): Aceast restricie important a abilitii de funcionare poate fi msurat
observnd distana dintre degete i palm atunci cnd degetele sunt n flexie maxim.

7.38. Testarea cauzelor pierderii de mobilitate n articulaiile interfalangiene: Testul BunneilLittler: inei articulaia metacarpian n extensie i executai flexia pasiv, observnd
amplitudinea total a micrii. Apoi repetai testul cu articulaia metacarpian flectat, observnd
diferenele. Diagnostic: dac amplitudinea este mai mare, vorbim de o contractur a muchilor
intrinseci, dac este aceeai, vorbim de o contractur a capsulei articulare, dac e mai mic,
vorbim de o contractur a tendonului extensor.

7.39. Micri (11): Policele: articulaia interfalangian: Flexie normal = 80, Hiperextensie
normal = 20 (articulaia interfalagian poate fi extins 20 peste poziia neutr. Amplitudine
maxim = 100.

7.40. Micri (12): Policele: articulaia metacarpofalangian. Flexia normal = 55, hiperextensie
normal = 5.

7.41. Micri (13): n aceast etap, testai stabilitatea articulaiei metacarpofalangiene n plan
sagital. Extindei articulaia i forai ligamentul colateral medial. Comparai rezultatele obinute
pe ambele pri. Excesul de mobilitate duce la artrita reumatoid i poate crea dizabiliti.

7.42. Micri (14): Articulaia carpometacarpian: testai extensia (abducia paralel n acelai
plan cu palma) plasnd palma cu faa n jos i msurnd amplitudinea din poziia policelui n

contact cu indexul pn la poziia lui de maxim extensie. Amplitudine normal a extensiei

carpometacarpianului = 20.

7.43. Micri (15): Articulaia carpometacarpian: testarea flexiei: Msurai flexia ncepnd din
poziia neutr, cu policele n contact cu indexul. Amplitudinea de micare normal a flexiei n
articulaia carpometacarpian: 15. Acest unghi este greu de msurat i o valoare precis a
testrii este rar ntlnit.

7.44. Micri (16): Abducia policelui ntr-un plan n unghiuri drepte fa de palm. Pacientul
ncearc s ating cu policele suprafaa palmei, cu partea dorsal a minii aezat pe mas.
Amplitudinea normal a abduciei policelui: 60.

7.45. Micri (17): n timpul examinrii articulaiei carpometacarpian, notai orice cracmente n
articulaie. Aceste cracmente se ntlnesc des cnd osteoartrita i artrita reumatoid afecteaz
aceste articulaii i se ntlnete adesea proeminena bazei metacarpianului.

7.46. Micri (18): Opozabilitate (1): Aceste teste sunt compuse din micri generale ale
policelui i auricular, i include abducia policelui n unghi drept fa de palm, i flexia policelui
i rotaia acestuia. n mod normal policele ar trebui s ating vrful auricularului.

7.47. Micri (19): Opozabilitate (2): Pierderea micrii de opoziie poate fi testat msurnd
distana dintre vrful policelui i vrful auricularului.

7.48. Micri (20): Opozabilitate (3): O alternativ o reprezint msurarea distanei dintre vrful
policelui i articulaia metacarpofalangian a auricularului.

7.49. Micri (21): Abducia degetelor poate fi testat msurnd distana dintre index i degetele
mici sau distana dintre fiecare deget n parte. Abducia excesiv a auricularului se gsete n
sindromul Ehlers-Danlos.

7.50. Sindroame de vibraii: n vibraia degetului alb, dei se pot gsi mici anormaliti clinice
(1) notai dac mna devine palid n elevaie i viteza cu care i recapat culoarea n revenire,
(2) observai dac intervine vreun atac cnd pacientul ine mna sub apa rece timp de 2 minute,

(3) verificai circulaia n vasele digitale cu un debitmetru Doopler. Notai c circulaia periferic
poate fi afectat de antihipertensivele orale.

7.51. Testul Alen pentru circulaia la nivelul minii: plasai policele pe arterele radial i cubital
ale pacientului i spunei-i s strng pumnul rapid, de trei ori (1). Compresai vasele i cerei
pacientului s fac extensia degetelor. Mna ar trebui sa fie palid (2). Apoi eliberai arterele
radiale i notai dac revenirea tegumentului la culoarea normal se produce n mai puin de trei
secunde (3). Repetai testul, de data aceasta pentru artera ulnar. Aceste teste redau contribuia
fiecrei artere la circulaia minii.

7.52. ngroarea i inflamarea articulaiilor. Activitatea procesului inflamator ntr-o articulaie

inflamat este uneori testat msurnd din timp n timp circumferina articulaiei. Acurateea fr
echipament specializat este dificil de atins i rezultatele nu sunt precise.

7.53. Afeciuni ale tendoanelor (1). Notai mai nti localizarea rnilor i ncercai s antrenai
structurile de risc, ex. (A) flexorul profund, (A) flexorul superficial al degetelor, i mai n
adncime flexorul profund al degetelor, (C) nervul median, flexorul lung radial al carpului,
flexorul superficial al degetelor, i mai n adncime tendoanele flexorului profund al degetelor.

7.54. Afeciuni ale tendoanelor (2). Dac tendonul profund este suspectat, exercitai presiune
asupra degetului i cerei pacientului s ridice vrful degetului. Pierderea abilitii de a flecta
falangele terminale apare cnd flexorul profund al degetelor este divizat.

7.55. Afeciuni ale tendoanelor (3). Dac tendonul superficial este suspectat, ine toate degetele,
cu excepia celui suspectat, ntr-o poziie de extensie total pentru a neutraliza efectul flexorului
profund. Dac pacientul poate flecta degetul pn la articulaia interfalangian proximal, atunci
tendonul superficial este intact.

7.56. Afeciuni ale tendoanelor (4). Flexorul i extensorul lung al policelui: blocai falanga
proximal i cerei pacientului s fac flexia i extensia vrfului degetului.

7.57. Afeciuni ale tendoanelor (5). Extensorul comun al degetelor. Cerei pacientului s extind
degetele. Fiecare tendon extensor divizat n partea dorsal a minii sau a degetului va putea fi
observat prin lipsa de extensie la deget, n condiiile n care articulaiilor degetelor le-a fost deja
testat mobilitatea. Pentru a testa partea distal a degetului, se blocheaz falanga mijlocie i se
cere pacientului s efectueze extensia n articulaia interfalangian distal.

7.58. Afeciuni ale tendoanelor (6). Testul lui Elson: flectai articulaia interfalangian proximal
a degetului peste marginea mesei i stabilizai falanga proximal (1): Cerei pacientului s
extind articulaia interfalangian proximal i observai activitatea (2): extensia articulaiei
interfalangian proximal se va ntmpla dac partea mijlocie este intact, dar articulaia
interfalangian distal este incontrolabil (3): dac partea mijlocie este rupt, extensia n
articulaia interfalangian proximal nu se efectueaz i articulaia interfalangian distal se
inepenete i se extinde.

7.59. Infecii (1): (A) Panaritiu este cea mai comun infecie. Durerea este agravat de presiunea
pe marginea unghiei. (B): Infeciile apicale dau dureri care sunt agravate de presiunea n jos a
unghiei. O exostoz sub unghie (C) (care poate fi confirmat prin radiografie) poate cauza uneori
confuzie.

7.60. Infecii (2): (D) Infecia pulpei poate duce la distrugerea falangei distale. (E) Infeciile de
tendon duc la sensibilitate excesiv i un deget fusiform, flexat. Orice ncercare de a-l ndrepta
cauzeaz durere. Sensibilitatea este marcat i localizat (de obicei la baza tendonului).

7.61. Infeciile (3): (F) Sunt marcate adesea de inflamaia feei dorsale a minii, extinzndu-se
spre degete. Notai locul rnilor.

7.62. Infeciile (4): (G) n infeciile tenare i ale mijlocului palmei exist o inflamaie masiv a
minii incluznd suprafaa dorsal, ct i cea palmar. n cazul spaiului tenar, inflamaia poate fi
mai pronunat n partea radial a palmei.

7.63. Testarea funciilor principale ale minii (1): Prehensiunea de finee: Cerei pacientului s
apuce cu vrful degetelor policelui i indexului un obiect mic. Simul tactil intact este necesar
pentru o performan satisfctoare. I se va cere pacientului s repete testul cu ochii nchii.
Notai dac vrful mediusului va interveni.

7.64. Funcionalitatea minii (2): Prehensiunea police-faa lateral index: Pacientul va fi rugat s
apuce o cheie ntre police i faa lateral a indexului ntr-un mod obinuit. Testai fermitatea
prehensiunii ncercnd s smulgei cheia cu propria dumneavoastr pens.

7.65. Funcionalitatea minii (3): Cerei pacientului s apuce ferm cu mna un creion, folosind
policele i restul degetelor. ncercai s tragei creionul i observai contrarezistena pacientului.
Acolo unde flexia degetelor este limitat, repetai utiliznd un obiect cu un diametru mai mare.

7.66. Funcionalitatea minii (4): Testai capacitatea minii de a prinde obiectele ca ntr-o cup
cernd pacientului s ia o minge mic n palm. Notai rezistena exercitat de pacient pentru a
nu-i trage mingea din mn.

7.67. Funcionalitatea minii (5): Cnd funcia este cu adevrat afectat notai dac prehensiunea
de susinere a unor obiecte care atrn este meninut.

7.68. Funcionalitatea minii (6): Prehensiunea de for: aceasta poate fi testat folosind un
dinamometru sau o pomp a unui tensiometru rugndu-l pe pacient s o strng n mn att ct
poate. O mn neafectat ar trebui s reuseasc s ating pragul de 200 mmHg sau mai mult.
7.69. Funcionalitatea minii (7): Funcionalitatea bilateral: chiar dac funcionalitatea unei
mini poate fi testat ca n modelele anterioare, este important s notm c o deficien
funcional la nivelul unei mini poate afecta multe activiti care implic folosirea ambelor
mini. Degradarea funcionalitii normale poate fi investigat din anamnez sau testnd
abilitatea pacientului de a rspunde anumitor cerine. Cnd se nregistreaz progres, el trebuie
notat pe o scar (0-5 sau 0-10). Se mai pot adopta urmtoarele cerine pentru testare: 1. desfacei
un capac de bidon. 2. umplei un pahar cu apa. 3. deschidei o cutie de conserv. 4. scoatei un
b de chibrit i aprindei-l. 5. punei past de dini pe periu i splai-v dinii. 6. mbrcai-v.
7. punei-v o curea n jurul taliei. 8. legai-v la ireturi. 9. ascuii un creion. 10. scriei mesaje
pe telefon.

7.70. Radiografii ale minii: exemple de patologii (1): n aceast radiografie a minii unui copil
cea mai mare parte a falangei terminale a degetului inelar nu este vizibil iar umbra sugereaz
inflamaia degetului. Diagnostic: osteit i distrugerea falangei terminale datorate unei infecii la
nivelul pulpei degetului inelar.

7.71. Patologie (2): exist o poriune inflamat osificat n regiunea gtului i a poriunii distale a
metacarpianului indexului. Diagnostic: benign enchondroma.

7.72. Patologie (3): policele i indexul au un aspect normal, dar metacarpianele i falangele
celorlalte degete sunt distruse cu multe chisturi tumorale. Diagnostic: multiple enchondroma
tipice pentru boala lui Ollier.

7.73. Patologie (4): Exist spaiu i distorsiune a captului proximal al metacarpului policelui,
ngustnd spaiul articulaiei carpometacarpiene i lipindu-le. Diagnostic: dovezile sunt tipice
pentru schimbrile osteoartritei avansate n articulaia carpometacarpian a policelui.

7.74. Patologie (5): Exist o ngustare a articulaiei interfalangiene distale i subluxaie a falangei
distale a degetului. Diagnostic: dovezile sunt tipice pentru osteoartrit, iar nodulii Heberden sunt
clinic prezeni.

7.75. Patologie (6): Exist un fragment osos poziionat alturi de partea medial a bazei a
falangei proximale a policelui. Diagnostic: o fractur n avulsie a a bazei falangei proximale a
policelui unde ligamentul colateral medial este ataat. Acest lucru a fost clinic asociat cu
instabilitate n articulaia metacarpofalangian.

Examinarea clinica a soldului

Displazia de dezvoltare a soldului (DDH)
Aceasta conditie apare in perioada perinatala si implica deplasarea capului femural in raport cu
acetabulul; daca nu este tratat perturba dezvoltarea normala a articulatiei soldului. Termenul de
displazie congenitala de sold (CDH), acum mai putin uitlizat, este pentru partea principala practic
sinonima. De notat este faptul ca termenul de contractie DDH este oarecum utilizat in mod confuz
pentru displazia de dezvoltare a soldului.
Termenul de instabilitate neonatala a soldului (NIH) este de o valoare particulara asa cum este
definit in mod clar: descrie o conditie in care soldul este dislocat, cu posibilitatea de a fi dislocat, sau
este instabil la examinare in timpul primelor 5 zile de la nastere. In mod similar, DDH cu diagnostic
intarziat este utilizat pentru a descrie un sold dizlocat sau dizlocabil diagnosticat dupa varsta de 1
saptamana.
Aceasta conditie este mai comuna la fete decat la baieti; apare o tendita familiara, si o
distributie geografica bine stabilita a acestei boli. Este mai comuna dupa prezentatie pelviana, si poate
sa apara in context cu alte defecte congenitale.
Un test simplu conceput de Ortolani in anii 1960 pentru a arata instabilitatea din solduri a unor
nou-nascuti, si se credea ca aceasta instabilitate a fost direct legata in fiecare caz de displazia
congenitala de sold. Ca rezultat, s-a considerat ca daca toti nou-nascutii ar putea face screening cu acest
test, si ar fi tratati prompt daca instabilitatea ar fi gasita, starea nu ar mai reprezenta o problema. Din
pacate, experienta a aratat ca un numar de copii care au trecut de screening au dezvoltat displazie de
sold. De asemenea a devenit clar ca unele solduri instabile ar putea fi rezolvate fara tratament; si
tratamentul in sine nu a fost scutit de complicatii (in jur de 10% a dezvoltat necroza avasculara). Cand se
adauga screening-ul cu ultrasunete la examinarea clinica, apare o crestere dramatica in numarul de
rezultate pozitive, dintre care multe se rezolva fara tratament.
Pentru a potrivi aceste fapte confuze, au fost dezvoltate un numar de regimuri. Un exemplu tipic
recomanda urmatoarele :

1.

Toti copiii ar trebui examinati in primele 3 luni de viata de cel putin 2 ori, de
profesionisti in teste screening.

2.

Daca un copil se afla in grupa de risc mare (prezentatie pelvina, istoric familial de
DDH, sold cu cracmente, prezenta diformitatilor etc.), atunci screeningul cu
ultrasunete ar trebui introdus. Daca totusi inca exista indoieli, soldurile ar trebui
radiografiate la 3-4 luni. (Retineti ca examinarea radiologica a soldului nu are valoare
diagnostica la nastere datorita imaturitatii scheletului dar poate fi de ajutor la 3-4
luni). Daca si aceasta este negativa, soldurile ar trebui reexaminate clinic la 6 luni si
cand incepe cresterea in greutate.

3.

Daca soldul este in mod clar dislocat, atunci gipsarea ar trebui imediat inceputa.

4.

Daca soldul nu este dislocat, dar ar putea fi dislocat (testul Barlow), ar trebui
reexaminat la intervale de o saptaman timp de 3 luni. Daca instabilitatea ramane,
atunci unii recomanda ca gipsarea (in abductie) sa fie instituita, desi unii prefer o
confirmare radiografica si cu ultrasunete. Exista mai multe tipuri de atele pentru
tratamentul DDH (Malmo, Van Rosen, Barlow, hamul lui Pavlik, gips in picioare de
broasca etc.), si oricare ar fi utilizata tratamentul trebuie continuat pana solduul
devine stabil (deseori pana la 12 saptamani).

DDH la copiii mari

Boala trebuie suspectat la orice copil la care exista o perturbare a mersului sau a posturii,
scurtarea unui membru, sau chiar orice acuza in care ar putea fi implicat soldul. Daca displazia de sold
este diagnosticata tardiv, tratamentul se axeaza pe restabilirea soldului cat mai aproape de normal.
Fiecare caz trebuie evaluat dupa propriile merite, dar principiile generale de tratament sunt comune la
toate:
1.

Capul femurului trebuie redus in acetabul. Aceasta manevra poate fi posibila doar
prin manipulare, cu sau fara perioada de tractiune (pentru a aduce capul femural
inferior la nivelul acetabulului). O scanare RMN poate aduce informatii importante in
ceea ce priveste orice tesut care ar putea impiedica intrarea capului femural in soclu

(ca adeziunile capsulei articulare la ilion, picior inversat slabirea labrumului

acetabular, sau ligament transvers stramutat), si ar putea fi ghid in ceea ce priveste
necesitatea unei reduceri deschise.
2.

O data ce soldul a fost redus, pozitia trebuie mentinuta pana ce este castigata
stabilitatea; si in stadiile incipiente cat mai multa miscare ar trebui permisa, pentru a
incuraja dezvoltarea concentrica a capului femural si a acetabulului. O metoda
populara este mentinerea soldului in rotatie interna prin aplicarea ipsosului
Batchelor; acesta permite miscari ale soldului in celelalte planuri. Un asemena tip de
ipsos este de obicei tinut pentru aproximativ 12 saptamani.

3.

Intr-un procent mare de cazuri este asociata o anteversie a gatului femural. Pentru a
ajuta retinerea gatului femural in acetabul si pentru a incuraja dezvoltarea
concentrica, aceasta este deseori corectata chirurgical printr-o osteotomie
rotationala a femurului proximal, executata la sfarsitul perioada de fixatie cu gips.

4.

Daca acoperisul acetabulului nu se dezvolta normal si ramane superficial (displazie

acetabulara), astfel incat capul femural este putin acoperit (predispunand articulatia
la schimbari osteoartritice secundare), ar putea fi sugerata o osteotomie Salter.

DDH la adulti
Unde tratamentul in copilarie a fost fara succes, sau chiar unde situatia nu a fost diagnosticata,
un pacient ar putea cauta ajutor in timpul celei de-a treia sau a patra decade de viata. Simptomele ar
putea aparea de la solduri sau de la coloana vertebrala. La nivelul soldurilor, au loc schimbari artritice
secundare in articulatia falsa care s-ar putea forma intre capul femural dislocat si ilionul cu care vine in
contact. La nivelul coloanei vertebrale, schimbarile osteoartritice sunt rezultatul unei indelungate
scolioze (in cazul unilateral), a unei lordoze lombare crescute (atat in cazurile unilaterale cat si in cele
bilaterale), sau miscari excesive ale coloanei care au loc in timpul mersului. In putine cazuri este luata in
calcul inlocuirea soldului, altfel tratamentul urmareste pasii managementului conservativ a osteoartritei
de sold sau coloana vertebrala.

Soldul displazic
Displazia de sold este o situatie in care caracteristica principala este imperfectiunea acoperirii
capului femural de catre acetabul. Panta acetabulului este deoseori mai mare decat in mod normal, si ar
putea fi relativ mai mica in comparatie cu capul femural. In copilarie aceasta ar putea fi un factor major
pentru dezvoltarea dislocatiei de sold, dar daca soldul nu se disloca ar putea sa nu mai produca
niciodata probleme la varste mai inaintate. In soldul displazic doar aria centrala a capului femural
transmite fortele greutatii corpului asupra acetabulului, crescand incarcarea articulatiei si predispunand
soldul la osteoartrita si in unele cazuri la instabilitate. Simptomele sunt cele ale soldului osteoartritic, si
ar putea fi prezent in timpul celei de-a treia si a patra decade de viata. Deteriorarea rapida este o regula.
La pacientii tineri o osteotomie Chiari de pelvis, o operatie de reparare a acetabulului sau o osteotomie
femurala inalta ar putea imbunatati acoperirea capului femural, reducerea simptomelor si incetinirea
debutului osteoartritei. La pacientii in varsta, ar putea fi luata in considerare o atroplastie de inlocuire.

Soldul iritabil
In copilarie exista cateva situatii care afecteaza soldul care pot fi de nediferentiat in stadiile
initiale. Toate produc scurtarea unui membru, restrictie in miscari, si uneori durere in articulatie (sold
iritabil). Copiii cu astfel de istoric sunt inclusi de rutina si tratati prin tractiune usoara pana se contureaza
un diagnotic precis. Cele mai comune conditii responsabile de aparitia soldului iritabil sunt sinovita
tranzitorie, boala Perthes si tuberculoza de sold.

Sinovita tranzitorie
Aceasta este cea mai comuna cauza a soldului iritabil. Copilul si prezinta cu schiopatat, iar uneori
exista un istoric de trauma minora care in unele cazuri este doar o coincidenta. Niveluri crescute ale
interferonului au fost gasite, sugerand faptul ca o sinovita virala este de cele mai multe ori cauza. Apare
o restrictie a extensiei si rotatiei interne la articulatia afectata, dar fara a fi un substrat sistemic si rata de
sedimentare este in general normala. Radiografii ale soldului cofirma uneori o sinovita, la fel ca si

examinarea ecografica, dar nici o alta patologie nu este de obicei demonstrata. Aspiratia si cultura
lichidului sinovial (care nu sunt efectuate de rutina) de obicei nu arata infectia bacteriana. O recuperare
totala dupa 3-6 saptamani de repaus la pat este regula. La un numar de cazuri la care raspunsul a fost
incetinit s-au gasit culturi coproparazitologice pozitive cu Campylobacter, si este recomandat ca aceasta
examinare sa fie facuta de rutina.
Boala Perthes
In aceasta afectiune apare o perturbare a fluxului sanguin la epifiza capului femural, astfel incat
o portiune de marime variabila sufera o forma de necroza avasculara. Cauza este necunoscuta. Este mai
comun la baieti decat la fete, exista o asociere cu anteversia capului femural, si ar putea fi implicate
ambele solduri sau doar unul. Cand sunt afectate ambele solduri ar putea fi implicate simultan sau cu un
anumit interval intre ele. O durere difuza la nivelul soldurilor, coapselor sau genunchilor este deseori
asociata. Clinic, boala Perthes poate fi suspectata din istoric, dupa varsta si sexul copilului, si dupa
restrictia rotatiei in membrul afectat.
Articulatiile soldurilor sunt frecvent afectate de artrita reumatoida. Cand ambele solduri si ambii
genunchi sunt afectati, dizabilitatea poate fi marcata. In cazurile bine selectate, inlocuirea unuia sau
ambelor solduri ar putea da o imbunatatire surprinzatoare in ceea ce priveste simptomele si mobilitatea
pacientului.
Conditii asociate cu inlocuirea totala de sold
Din cauza succesului pe care il are procedura de inlocuire a articulatiei soldului, multe operatii
de acest fel au fost efectuate, iar complicatiile, care apar in 5% din cazuri, sunt observate din ce in ce
mai des.
Metoda cea mai larg folosita este artroplastia Charnley (LFA) sau una din multele sale variante.
In aceasta, soclul este confectionat din polietilena cu densitate mare si capul din otel inoxidabil. Ambele
componente sunt ancorate cu un ciment acrilic cu uscare rapida. In timpul interventiei chirurgical
trohanterul mare poate fi detasat pentru a avea un acces mai bun; daca se opteaza pentru aceasta
varianta, trebuie reatasat la sfarsitul operatiei; aceasta este deseori realizata cu sarme din otel
inoxidabil.

Exista un numar de alte inlocuiri, care variaza in designul componentelor, a materialelor

utilizate, si a tehnicii de insertie. La unele, componentele sunt inserate fara ajutorul cimentului acrilic, iar
expunerea chirurgicala ar putea fi facuta fara indepartarea trohanterului mare. Acolo unde necesitatile
functionale nu sunt mari (dupa fractura intracapsulara de sold la persoanele foarte in varsta) ar putea fi
facuta o hemiartroplastie, unde capul femural este inlocuit cu o proteza iar acetabulul sa nu interfere cu
acesta.
Excluzand complicatiile care pot aparea in perioada imediata postoperatorie, probleme
subsecvente sunt:
1. Dislocarea. Stabilitatea inlocuirii este dependenta de precizia cu care componentele au fost
aliniate in timpul insertiei, designul componentei acetabulare (daca are buza posterioara),
timpul care s-a scurs de la operatie si gradul de violenta la care componentele au fost supuse.
Dupa orice inlocuire de sold, capsula fibroasa care se formeaza in jurul articulatiei artificiale se
ingroasa si se intareste cu timpul, ducand la o rezistenta progresiva la dislocare. In primele
cateva luni dupa operatie o articulatie prost aliniata se poata disloca chiar sub un stres minor; in
alte cazuri, si in stadii mai tardive, poate fi necesara o violenta considerabila. Daca apare
dislocarea, suportarea greutatii devine imposibila si apare de obicei o durere marcata. Membrul
se scurteaza si ar putea fi rotat extern. Diagnosticul este confirmat de radiografie. Tratamentul
este prin reducere (uneori este necesara un deschisa), urmata de obicei de o perioada de
tractiune pana cand soldul devine stabil. In cazurile in care apare o problema majora a alinierii
defectuase a componentelor, s-ar putea lua in considerare o procedura de revizie.
2. esecul componentelor. Esecul soclului este rar, dar componenta femurala se poate fractura
ocazional. Aceasta aparea adesea cand pacientul este suprapoderal sau componenta are o
aliniere varus sau se slabeste. In general apare imediat o imposibilitate de sustinere a greutatii,
si inlocuirea componentei fracturate devine esentiala. Daca marele trohanter a fost reatasat cu
sarme, acesta se poate fractura si fragmenta, dand nastere unui disconfort local si uneori unor
episoade de durere ascutita. Acesta poate fi tratat prin indepartarea firelor rupte. Trohanterul
insusi se poate sa nu se mai uneasca si sa fie stramutat. Poate cauza disconfort local si mers in
pozitie Trendelenburg. In mod normal apare o imbunatatire usoara, spontana dar in cazurile
incipiente unde fragmentul este mare si stramutat, reatasarea este luata in considerare

3. Fracturile de femur. Femurul se poate fractura ca rezultat al unei violente directe sau indirecte
prin cadere. In alte cazuri fortele responsabile de fractura ar putea fi mai scazute. Preznta
protezei reduce considerabil elasticitatea totala a axului femural, dand nastere unui stres inalt
concentrat pe anumite regiunile cele mai inalte ale protezei; osul poate fi de asemenea slabit de
frecarea dintre ciment si fata osoasa, de schimbari chistice, si de infectie. Tratamentul depinde
de multi factori, inclusiv de locul si tipul de fractura, cauza, si starea generala a pacientului, dar
in cele mai multe cazuri operatia este recomandata.
4. Slabirea componentelor si infectiilor. Cand acest lucru apare, etse de obicei la interfata dintre
ciment si os. Acuzele sunt de durere si afectare a functiei, si diagnosticul se pune de obicei pe
radiografie. Slabirea poate fi rezultatul unei infectii; in alte cazuri aceast poate fi franca, iar in
altele, organisme cu patogenitate scazuta pot fi gasite in aceasta regiune. In multe cazuri, desi
este suspectat un focar de infectie, nu este gasit nici un organism. De multe ori, slabirea poate fi
asociata cu particule de uzura, in alte cazuri s-a asociat cu sensibilitatea tesuturilor la
componentele metalice.
Infectia poate fi introdusa in timpul operatiei initiale si purtata, ducand la slabire, absorbtie ososa,
migrarea componentei femurale. Pot aparea izbucniri acompaniate de durere acuta, stare generala
alterata, si uneori abcese. In alte cazuri, s-ar parea ca infectia tardiva sa apara ca rezultat a unei
infectii transmisa hematogen de la un alt focar infectios.
Tratamentul acestor complicatii este supraspecializat. In cazul unei infectii secundare, investigatiile
pe culturi de sange si aspiratii, imobilizare si administrarea prompta de antibiotice sa duca ocazional
la decizie. In aceste cazuri de slabire fara a fi descoperit agentul incriminant, procedura de revizie
este recomandata. Unde exista dovada de infectie de joasa categorie, o debridare temeica insotita
de antibioterapie, urmate de insertia unei noi proteze cu un tip de design care sa ajusteze migratiile
sau pierderea de os, ar putea fi incercata. Masuri aditionale pentru controlul recurentelor includ
utilizare de ciment cu antibiotic. Unde infectia este bine localizata, indepartarea componentelor si
cimentului ar putea fi singura solutie care sa permita infectiei sa se termine, desi membrul va fi
compromis functional. In unele din aceste cazuri, totusi, o data ce infectia a fost eradicata se poate
lua in calcul o procedura de inlocuire.

Examinarea din fata a pacientului din ortostatism. Notati (A) orice ridicare a pelvisului (de la
deformarea ridicata sau apasata a soldului, piciorului scurt, scoliozei), (B) intindere de muschi (de ex. ca
urmare a unei infectii, nefolosirii, poliomielitei), (C) deformare normala (comuna ostereoartritei).

Examinati pacientul din lateral. Notati orice lordoza lombara crescuta datorita deformarii curbate a
soldului.

Uitati-va la pacient din spate. Notati (A) orice scolioza (posibila ca urmare a ridicarii pelvine, de
exemplu, deformare ridicata a soldului), (B) deformare a muschilor fesieri(sedentatism,infectii) (C)
cicatrici ale sinusurilor (de exemplu ca urmare a tuberculozei).

Mersul: Observati mersul din fata, din lateral si din spate. Incercati sa evaluati pasul si timpul opririi pe
fiecare parte si posibilii factori ai durerii, rigiditatii, scurtarii si deformarii fesiere. Notati ca un pasit
incurcat (unde fiecare talpa este tarata in faza de leganare) sau o apasare pe calcai (unde talpa loveste
pamantul intr-o maniera violenta) ar putea fi vazute in cazuri de boli ulterioare de inima, si un pasit
mare in cazuri de compresiune a maduvei spinarii.

Scurtare (1): Este important ca in examinarea soldului si a membrului inferior sa se determine absenta
sau prezenta scurtarii. In "scurtarea adevarata", membrul afectat este mai scurt decat celalalt. Asta ar
putea fi cauza de patologie (A) de mai sus sau proximal trohanterului sau (B) distal trohanterilor.

Scurtarea adevarata (2): Adevarata scurtare din cauzele distal ale trohanterilor este cel mai
frecvent rezultat (A) a unor fracturi vechi de tibie sau (B) de femur; (C) de rang crescut (de ex. de la
poliomielita, infectii de os sau incheieturi, traume ale epifizelor, sau una din multele boli de oase
ereditare. (N)= parte normala pentru comparatie. (Retineti ca la copii, la fel ca discrepantele piciorului la
scheletul matur, ar putea fi prezise folosind un numar de metode, incluzand numerosii factori divizati de
Dror Paley, etc)

Adevarata scurtare (3): Cauzele trohanterul de mai sus includ (A) coxa vara (de ex de la fracturi
femurale de gat, alunecarea epifizei femurale, boala lui Perthes, coxa vara congenitala; (B) pierdere ale
cartilagiilor aticulare (de la infectii, artrita). (C) disclocare a soldului (de ex. ca urmare a dislocarii de
dezvoltaer a soldului ).

Scurtarea (4): Foarte rar lungirea celuilalt membru produce o adevarata scurtare. Asta se poate
datora stimularii cresterii osului de la vasularizatia crescuta (de ex dupa o fractura lunga in copilarie sau
o tumoare a osului); (B) coxa valga (de ex urmand poliomielita).

Scurtarea (5): In aparenta, scurtarea membrului nu este modificat in lungime, dar pare scurt ca
rezultat al unei contracturi ridicate a soldului, care trebuie compensata prin ridicarea pelvisului.

Scurtarea (6): Scurtarea membrului poate fi compensata de (A) flexia plantara a talpii pe partea
afectata, sau de (B) flexia genunchiului pe partea cealalta. Cea mai frecventa discrepanta este

contracarata de ridicarea pelviana. Cea din urma poate fi compensata de dezvoltarea unei scolioze
lombare.

Scurtarea: examinare (1): Pacientul ar trebui sa fie intins pe pat in decubit dorsal cu trunchiul si
picioarele paralele maginii. Pozitia pelvisului ar trebui observata (prin pozitia spinelelor iliace anterioare
superioare) si aranjat unde este posibil.

Scurtarea: examinare (2): La pacientul normal talpile ar trebui sa fie plate, iar planul spinelor iliace
anterioare superioare la unghiuri drepte cu marginea patului.

Scurtarea: examinarea(3): Unde exista scurtare adevarata , talpile nu vor fi plane (discrepanta este
ghidul catre valoarea scurtarii) si pelvisul nu va fi inclinat.

Scurtarea: examinare(4): Incepeti prin punerea degetelor mari sub coloana vertebrala anterioara. Simtiti
trohanterul cu degetele. Daca distanta dintre degetul mare si celelalte degete este mai mica intr-o parte
asta inseamna ca patologia afecteaza deasupra trohanterului.

Scurtarea: examinare (5): Daca la ultimul test nu este nicio evidenta a scurtarii deasupra trohanterului,
uitati-va dupa cauze sub trohanter. Flexati usor atat genunchii cat si soldurile si plasati o mana sub
calcai si verificati daca acum sunt asezate impreuna.

Scurtarea: examinare (6): Pozitia celor doi genunchi ar trebui comparata.(A) Acest aspect este sugestiv
pentru scurtarea tibiala (in diagrama, partea dreapta este de obicei locul patologiei).

Scurtarea: examinare (7): Ulterioar pentru confirmarea scurtarii tibiale ar putea fi facuta direct prin
masurare. Flexati un genunchi, iar cu degetul mare localizati proeminentele femurului si tibiei, cu linia
articulatiei intre. Acesta este cel mai bine facut in partea de mijloc a articulatiei. Acum marcati linia
articulatiei si repetati si pe partea cealalta.

Scurtarea:examinare (8): Acum masurati de la semn pana la varful maleolei de mijloc. Comparati cele
doua parti. Orice diferenta indica scurtarea tibiala. Observati de asemenea orice neregularitate evidenta
a tibiei care sugereaza o fractura mai veche.

Scurtarea: examinare (9): Masurarea axului femural scurtat poate fi incercat doar la pacientiul slab unde
varful trohanterului este usor de atins. Masurati de la trohanter la linia laterala a articulatiei si comparati
partile.

Scurtarea: examinare (10): Masurarea totala a piciorului scurtat este cea mai valabila. Incepeti prin
plasarea capatului de metal a benzii peste maduva anterioara; acum apasati din spate pana cand se
prinde sub capatul inferior. In acest fel capatul benzii vine in contact ferm cu coloana vertebrala si sunt
sanse mai putine in a avea dificultati in obtinerea unei masuratori fixe astfel.

Scurtarea: examinare (11Masurarea membrului inferior. Comparati ambele parti si repetati

masuratorile. Deformarea pelvisului (care este rara) poate conduce cateodata la erori in evaluare.

Scurtarea: examinare (12): Cand pacientul este atent asezat pe masa de examinare iar pelvisul este
inclinat, incercati sa corectati asta. Daca nu poate fi indreptat, atunci asteptati-va sa gasiti aparente
scurtari ale membrului; discrepanta dintre calcaie va va da aceasta masura . (Retineti ca la fel pot fi
aparent scurtate insa poate exista si scurtarea adevarata, care ar trebui evaluata prin masurara direacta
a membrului)

Scurtarea: examinare (13): Aparenta scurtare poate fi evaluata de asemenea prin compararea distantei
dintre ombilic si maleola mediala.

Scurtarea: examinare (14): Cand exista o deformare ridicata a soldului, iar lungimea picioarelor este
masurata pentru a evalua orice scurtare asociata, piciorul bun ar trebui sa fie ridicat in aceeasi masura
inainte de a incepe masurarea .

Palpare (2): Palpati originea " adductorului lung ". Sensibilitatea apare aici de la accidentarile sportive
(nasterea "adductor longus") si la pacientii ce dezvolta "adductor" contracturi in ostereoartrita soldului.

Palpare (3): Rotiti piciorul spre exterior si palpati putin trohanterul.Sensibilitatea apare aici la incordarea
iliopsoasului ca rezultat al unor accidentari atletice.

Palpare (4): Palpati regiunea tuberozitatii cautand sensibilitatea. fortarea scobiturii piciorului apare ca
rezultat a activitatilor atletice, in special la copii. Mai putin comune, sunt activitatile atletice ar putea
afecta coloana vertebrala anterior, superioara si inferioara.

Miscari: extensie (1): Puneti o mana in spatele coloanei vertebrale lombare astfel incat sa puteti
determina unde pe coloana este vreo crestere in londorza lumbara.

Miscari: Extensie (2): Acum flexati soldul bun in intregime observand cu mana ca curbarea lombara este
stearsa in totalitate.

Miscari: extensie (3): Daca soldul examinat se ridica de pe pat asta indica o pierdere a extensiei in acel
sold (de asemenea descris ca deformare a flexiei soldului). Orice pierdere ar trebui masurata si
inregistrata. Acest test este cunoscut ca si "Testul lui Thomas".

Miscari: extensie:(4): Pentru a verifica micile pierderi ale extensei, in special cand celalalt sold este
normal, intoarceti pacientul in decubit ventral si tineti pelvisul cu o mana.

Miscari: extensie (5): Ridicati fiecare picior pe rand si comparati distanta miscarilor. Unghiul normal al
extensiei= 5-20 grade.

O imagine atero-posterioara

Ce arata ambele solduri

(A) este cea mai buna imagine, deoarece permite compararea ambelor parti. Daca articulatia este
suspect, sunt necesare doua protectii suplimentare centrate pe sold, una laterala si una anteroposterioara. In primul rand, pe imagine orice schimbare a texturii osoase duce la boala Paget,
osteoporoza si tumoare. Acum spatiul dintre articulatii(ce indica adancimea din cartilajul articulatiilor si
interpunerea lichidului), ce poate creste la boala Perthes, sinovita si infectie si scade la ultimul stadiu al
infectiei si ale artritei. Densitatea relativa din capul femural, poate fi scazuta la artrita reumatoida,
infectie si osteoporoza si crescuta la necroza vasculara, necroza vasculara partiala si boala Perthes.

Acum observam forma capului femural , ce poate avea de exemplu, o forma dupa boala Perthes, o
forma turtita dupa necroza vasculara(totala sau partiala), neregulata sau distrusa dupa infectie, sau
atrofica la dislocarea persistenta de sold. Linia lui Shenton, ce normal formeaza o curba usoara de la
ramul pubian superior, pana la femurul cervical.. Denaturarea are loc n mai multe condiii care implic
capul femural si femurul cervical, in special fracturile si subluxatiile. Unghiul cervico-axilar este scazut la
coxa vara congenitala si rahitismul secundar, boala Piget, osteomalacie, fracture etc. si este crescut la
coxa valga secundara a polimielitei si alte tulbulari neuronale.

Unghiul cervico-axilar poate fi masurat prin liniile trasate prin ax si de-a lungul centrilor cervicali catre
centrii nervosi.

Unghiul normal la barbat: 128 grade;

Unghiul normal la femei: 127 grade;
Central capului poate fi gasit cu usurinta cu ajutorul unei reguli ortopedice sau unui desen transparent
similar unui sablon cu cercuri concentric de diferite raze.

Denaturarea pelviana: este de obicei este ereditara si frecvent asociata cu osteoartrita sau poate fi
generalizata in deformarea intrarii pelviene: aceasta este intalnita la osteomalacie si alte boli
acompaniate de inmuierea oaselor, cat si de rahitism sau boala Paget.

Osteoartrita: prezenta la toate schimbarile comune intalnite la osteoartrita, ingustarea spatiului

articular, osteofite marginale, scleroza marginala, schimbarea chistica in capul femural .

Indepartarea completa a soldului: articulatiile vazute in spondilita anchilozanta(unde este o implicare

invariabila a articulatiilor sacroilice). Mai este vazuta si la rezultatele tarzii ale tuberculozei si alte infectii
si dupa o fuziune chirurgicala.

Boala Perthes: primul semn radiologic este o fisura in spatiul articular.(aceasta mai este intalnita si la o
sinovita a soldului si la artrita infectioasa). Grade minore de largire a spatiului articular poate fi
detetctata prin masurarea distantei dintre lacrima si epifiza capitala a ambelor parti.

Boala Perthes3: clasificarea Catterall(a) aceasta este cea mai comuna metoda pentru a evalua
severitatea schimbarilor ce apar la os. Grade1: formatiunea chistica apare in aspectul anterolaterala a
epifizei capitale. Revascularea poate fi completa fara pierderea osului, si prognosticul tratamentului.
grade2: o mica parte a capului este implicat, iar colapsul osos este inevitabil.

Boala Perthes 4: clasificarea Catterall(b): Grade 3: o mare parte a capului este implicat. Grade 4: Intreg
capul este afectat, colapsul osos este invitabil in stadiul 3 si 4, iar prognosticul este prin urmare mai
sarac.

Boala Perthes5: asa numita laterala broastei este de rutina in evaluarea acestor cazuri. In afara de
modificarile chistice are apar in epifiza capital, acetabumul poate fi de asemenea afecat.schimbarile
chistului pot aparea si la metafiza, ce pot fi largite. Capul femural se poate turti sau se poate extruda
lateral.

Boala Perthes 9: clasificarea laterala a coloanei lui Herring: imparte capul in trei coloane in timpul
fragmentarii: apoi, daca partea laterala are o inaltime normal, prognosticul este excellent(Herring A).
Daca partea laterala este mai putin de 50% depresiva, resultatul este bun pana la varsta de 9 ani(Herring
B). in Herring C coloana laterala are mai putin de 50% si toate dezvolta o deformare permanenta.

Cele mai recente schimbari vazute in proiectia lateral. O linie trasata din centrul cervical nu reuseste
sa intalneasca punctul de mijloc al bazei epifizei. Distant dintre centrul bazei epifizei (x) comparata cu
latimea bazei epifizei poate fi folosita in calcularea al gradului de alunecare. Mai putin de 1/3 poate fi

clasificata ca gradul 2, gradul 3 este intre 1/3 si , iar gradul 4 este mai mult decat 1/2 (gradul 1 este
folosit in cazurile de pre-alunecare).

Chiar daca primele schimbari ale radiografiei, sunt in lateral, cele mai mari grade de alunecare devin
detectabile pe proiectiile AP. Primul semn este tangenta trasata in partea superioara a capului femural
pentru a combate epifiza, intrucat intr-o imagine normala, bine centrata ca a tangentei sunt incluse si
parti ale epifizei

In ultimele etape, cateva saptamani dupa alunecarea initiala, exista o distorsiune a partii inferioare a
capului femural, cu fomatiuni noi de oase.

GENUNCHIUL
NOIUNI DE ANATOMIE- ARTICULAIA GENUNCHIULUI
Articulaia genunchiului este format la rndul ei din articulaia tibiofemural medial, lateral i
patelofemural, acestea avnd o teac sinovial comun; anterior, se extinde pe prile laterale ale
patelei i mai mult proximal, n partea de sus. Aceast poriune, bursa suprapatelar este localizat n
profunzimea muchiului quadriceps.
Congruena dintre capetele articulare ale femurului i a tibiei este sczut, de aceea exist un
sistem complex de ligamente pentru a-i oferi genunchiului un grad mai bun de stabilitate, i un complex
intra-articular format din dou meniscuri cu rolul de a reduce ncrcarea dintre femur i tibie.
LIGAMENTE
1.Ligamentul colateral extern, avnd ca inserii epicondilul lateral al femurului i capul fibulei
2.Ligamentul medial, avnd poriuni superficiale i profunde, are ca inserii partea superioar a
epicondilului medial femural i pe partea medial a tibiei.
3.Ligamentul ncruciat anterior are ca inserie partea anterioar a platoului tibial i cea posterioar a
prii laterale a condilului femural.
4.Ligamentul ncruciat posterior, cu traiectorie ntre poriunea posterioar a platoului tibial i condilul
femural latero-intern. Ambele ligamente ncruciate sunt situate n spaiul intercondiliar femural, fr a
se interpune n micarea articular dintre femur i tibie.
5.Ligamentul posterior este inserat pe partea posterioar a tibiei i a peroneului.
MENISCURILE
Vzute de deasupra, cele dou meniscuri, lateral i medial au forma literei C; n seciune, au form
triunghiular fiind formate din esut fibros dens, avascular. Extremitile acestora, numite coarne, sunt
ataate tibiei; cornul posterior al meniscului lateral are o inserie secundar pe femur, ntruct coarnele
anterioare au inserie slab.
Partea concav a fiecrui menisc este liber; partea convex a meniscului lateral este ancorat cu
ajutorul ligamentelor coronare, ntruct poriunea corespondent a meniscului medial are inserie pe
capsula articular.
n timpul extensiei gambei pe coaps, meniscurile gliseaz anterior pe platoul tibial i devin progresiv,
mai comprimate, fiind adaptate contururilor capetelor articulare femurale i tibiale. Doar marginile
periferice ale meniscurilor sunt vascularizate substanial, de aceea leziunile de menisc centrale au un
potenial slab de refacere.
BURSELE

La nivelul genunchiului, sunt descrise multe burse sinoviale, dar n realitate doar cteva au
importan semnificativ.

Anterior:
-bursa suprapatelar, reprezint o extensie normal a compartimentului sinoval al genunchiului; poate
deveni proeminent n cazul unei efuziuni, dar tratamentul este ntodeauna orientat cauzei favorizante
i nu spre tratarea simptomelor.
-bursa prepatelar, localizat ntre rotul i tegumentul supraiacent, devenind vizibil n urma
friciunilor repetate sau a sprijinului frecvent pe genunchi.
-bursa infrapatelar, cu localizare ntre tuberozitatea tibial i esuturile supraiacente. De asemenea,
aceasta devine vizibil n urma friciunilor i a poziiei pe genunchi prelungit.
Posterior:
-inflamri ale burselor pot fi localizate n fosa poplitee, de regul poart denumirea de cisturi Baker sau
bursit de semimembranos. Unele sunt influienate de starea genunchiului, fiind dependente de orice
modificare cum ar fi efuziune articular sau distensii. Unele dintre acestea nu au legtur cu articulaia
genunchiului deoarece, anatomic vorbind, chiar dac bursa semimembranosului n sine, nu comunic cu
genunchiul, adesea este conectat cu bursa de sub capul medial al gastrocnemienilor.
INFLAMAREA GENUNCHIULUI
Genunchiul se poate inflama ca urmare a acumulrilor din interiorul articulaiei n urma excesului de
lichid sinovial, snge sau fluid acumulat n urma unei infecii( sinovit, hemartroz) Exist i cazuri n
care genunchiul se inflameaz, depind limita membranei sinoviale. Acestea sunt ntlnite atunci cnd
vorbim despre leziuni ale esuturilor moi ale genunchiului, atunci cu formare de hematom i edem. De
asemenea, sunt specifice fracturilor, tumorilor i infeciilor ale treimii distale femurale, confuzii putnd
aprea din cauza localizrii leziunii fa de articulaie sau prin faptul c implic articulaia n mod direct.
Chiar dac tumorile benigne ale genunchiului sunt rare, n sinovioma malign este prezent inflamarea
puternic a articulaiei, i aceasta deseori depete limita cavitii sinoviale.
SINOVITELE, EFUZIUNEA
Membrana sinovial este responsabil de secreia lichidului sinovial; excesul de lichid indic prezena
unei afeciuni a acesteia. Leziunile articulare produc sinovite prin ruperea sau ntinderea membranei
sinoviale. Infeciile acioneaz direct, determinnd un rspuns inflamator ce determin membrana s
secrete mai mult lichid. Membrana nsi se ngroa, astfel funciile acesteia sunt perturbate n artrita
reumatoid i sinovita villonodular; ambele sunt nsoite de efuziuni importante. n leziunile vechi de
menisc i n osteoartrita genunchiului, membrana sinovial nu e direct implicat iar n consecin nu este
prezent efuziunea n nici unul din cazuri. Leziunile minore ale genunchiului, fr interesarea structurilor

importante, mai degrab sunt nsoite de efuziune. n ciuda acestor excepii, depistarea lichidului
intraarticular n exces este foarte important. Efuziunea semnaleaz leziune articular, i trebuie exclus
din start prezena unei leziuni mari, de aceea se acioneaz rapid n stabilirea unui diagnostic.
HEMARTROZA
n urma unor traumatisme acute, n cele mai multe cazuri putem ntlni fenomenul de
hemartroz unde este prezent ruperea unor structuri vasculare. Meniscurile sunt avasculare, prin
urmare, n cazul desprinderii acestora nu ntlnim hemartroz. Cu toate acestea, sngerarea
intraarticular va avea loc dac acesta ar fi smuls la periferie sau nsoit de afectarea altor structuri
intraarticulare. Cu toate acestea, prezenta hemartrozei indic o leziune substanial i important a
articulaiei.
Prezena acesteia produce disconfort i ngreuiaz diagnosticarea. n cazul acesta, puncia articular este
necesar dac este nsoit de dureri accentuate.
INFECIA ARTICULAIEI GENUNCHIULUI
Infeciile genunchiului sunt mai degrab rare, i de regul n urma infeciei sngelui. Uneori, articulaia
este disrect implicat n urma unei osteite femurale sau tibiale; mai rar articulaia este infectat n urma
interveniilor chirurgicale sau a unei rni deschise.
n infeciile acute, evoluia este rapid i genunchiul este foarte dureros; inflamaia este accentuat,
micarea articular este mpiedicat i sensibilitatea este mult rspndit. Infeciile piogenice apar la
pacienii care sufer de artrit reumatoid i au de cele mai multe ori, o evoluie lent. Chiar dac
articulaia este inflamat, accentuarea acesteia sau apariia altor focare pot fi prevenite prin
administrarea de steroizi.
Infeciile tuberculare, rare n acest moment n Marea Britanie, au de regul o evoluie lent. Genunchiul
aparent e suplu i globular, acest lucru fiind accentuat de hipotrofierea profund a cvadricepsului.
Cnd este presupus infecia unei articulaii, aspiraia articular ar trebui s urmreasc golirea
articulaiei i prelevarea de mostre pentru un examen bacteriologic amnunit. Dac este suspectat
tuberculoza, este necesar biopsia sinovial cu scopul de a obine mostre pentru analiz i histologie
celular.
MECANISMUL EXTENSOR AL GENUNCHIULUI
Extensia gambei pe coaps este realizat prin intermediul muchiului cvadriceps acionnd prin
ligamentul cvadricipital, patel, ligamentul patelar i tuberozitatea tibial.
Pierderea extensiei genunchiului duce la instabilitate, leziuni articulare repetate i efuziuni. Exist un
cerc vicios al durerii, frecvent ntlnit: hipotrofia cvadricepsului- hipotonia cvadricepsului- instabilitatea
articular- laxitate ligamentar i alte leziuni-durere. Pierderea extensiei complete duce la instabilitate,

ca urmare este absent mecanismul de nzvorre ce duce la tensionarea ligamentelor la captul

amplitudinii de articulare.
Hipotonia rapid a cvadricepsului este ntlnit n toate afeciuniile algice sau inflamatorii ale
genunchiului. Slbirea cvadricepsului este ntlnit i n leziunile lombare discale nalte, ca urmare a
poliomielitei, sclerozei multiple sau alte afeciuni de natur neurologic i n miopatii. Diagnosticarea se
face deseori greu atunci cnd hipotonia cvadricepsului este un simptom secundar diabetului sau a
paraliziei nervului femural din cauza unui hematom iliac. Meninerea unui tonus optim al cvadricepsului
i ruperea cercului vicios este o parte important n recuperare. Ruptura mecanismului extensor al
genunchiului este ntnit n urmtoarele afeciuni. Fracturile de rotul n sine ngreuiaz diagnosticare
dac radiografiile nu au fost corect realizate. Rupturi ale tendonului sau ligamentului patelar apar n
urma unor contracii brute i violente ale cvadricepsului i sunt ntlnite la persoanele de vrsta a II-a
adesea acestea fiind nsoite de afeciuni degenerative n structurile implicate. Avulsia tuberozitii
tibiale mai pot fi ntlnite de asemenea n urma unei contracii brute. Toate aceste traumatisme sunt
tratate prin intervenii chirurgicale.
Mai exist cteva afeciuni n afara rupturii ligamentului patelar i a extremitilor acestuia sub
denumirea generic genunchiul sritorului. n Sindromul Sinding-Larsen-Johansson ntlnit la copii cu
vrsta cuprins ntre 10-14 ani, este prezent o durere vie n genunchi asociat cu deformri radiografice
la polul distal al rotulei. Boala Osgood-Schlatter (se crede c adesea este cauza unei avulsii de
tuberozitate tibial) apare ntre vrstele de 10-16 ani. Se prezint ca o durere recurent deasupra
tuberozitii tibiale, proeminent i moale la palpare. Radiografiile pot scoate n eviden o desprindere
parial sau o fragmentare a tuberozitii. Durerea nceteaz odat cu osificarea definitiv a epifizei, iar
managementul este deseori conservativ. La o grup de vrst mai mare (16-30 de ani), ligamentul
patelar poate prezenta aceleai simptome. Este deseori prezent la sportivii care au ca antecedente
instabilitate articular. Examenul CT poate pune n eviden schimbri ale ligamentului patelar, ce se
orienteaz central. Explorarea chirurgical prin incizia ligamentar este deseori recomandat.
COMPLEXUL LIGAMENTAR AL GENUNCHIULUI
Ligamentele ncruciate, posterior, colaterale i capsulare, mpreun cu meniscurile formeaz un
sistem integrat stabilizator ce previne alunecarea i nclinarea tibiei sub femur ntr-o manier anormal.
Micrile patologice ce survin dup lezarea ligamentar sunt: (a) nclinarea genunchiului n valg sau n
var, (b) alunecare tibiei sprea anterior sau posterior( micarea de translaie), (c) rotaia femurului pe
tibie astfel nct condilii se vor subluxa anterior sau posterior.
Este foarte important ca leziunile ligamentare s fie depsitate ct mai rapid, deoarece acestea
duc deseori la impoten funcional manifestat prin scpri ale genunchiului, efuziuni, lipsa
ncrederii n acel genunchi, dificultatea n desfurarea activitilor solicitante sau sportive i uneori
probleme n urcarea i coborrea treptelor sau mersul pe suprafee neregulate.
Diagnosticarea i interpretarea instabilitii genunchiului este dificil i oarecum controversat,
din urmtoarele motive:

1.Anumite componente pot fi deteriorate simultan.

2.Fiecare dintre principalele structuri ligamentare au funcii principale i secundare de suport; dac un
ligament al crui rol principal este suprimarea unei anumite micri anormale este rupt, cu toate
acestea, acea micare nu va mai putea fi prevenit de alte structuri. Mai trziu, structurile secundare vor
deveni laxe, crescnd instabilitatea. Ca urmare, la nceput, simptomurile i semnele clinice sunt mascate,
urmnd ca mai trziu s devin evidente
3. Exist un amalgam de termeni care descriu aceste instabiliti i fac interpretarea ntr-o oarecare
msur, dificil. Tendina n examinare i n managementul afeciunii este de a trata instabilitatea; se
pune mai puin accent pe identificarea structurii articulare ce determin aceast tulburare.
Cu toate acestea, principalele structuri de susinere au semne distinctive ce ar trebui depistate cu
uurin.
LIGAMENTUL MEDIAL I CAPSULA
Ligamentul medial se inser pe partea intern a femurului i a tibiei. Un traumatism violent (de obicei,
apare n urma micrii de valg sau o lovitur puternic n partea lateral a genunchiului) este necesar
lezrii ligamentului coalteral intern. Cnd traumatismul este moderat, doar cteva fibre sunt rupte, de
regul n zona inseriei pe femur. Apoi, atunci cnd genunchiul este examinat, nu se observ nici o
instabilitate, dar ntinderea acestuia va duce la durere. Rupturi minore ale ligamentului medial vor duce
la calcifieri nsoite de hematom, i pot da natere la dureri locale intense pe inseria superioar (boala
Pellegrini-Stieda).
Este nevoie de un traumatism mult mai violent pentru a duce la ruptura total a ligamentului, care duce
la leziunea capsulei mediale, ligamentului posterior, ligamentulului ncruciat posterior i uneori la cel
ncruciat anterior. Rupturile acute duc la instabilitate grav a articulaiei, care duc la cderea
genunchiului n valgus. De regul sunt urmate de intervenii chirurgicale de reconstrucie. Rupturile
pariale se consolideaz bine n 6 sptmni de imobilizare prin aparat gipsat. Leziunile cronice sunt
urmate uneori de subluxaii tibio-condiliare, cu toate c nu se crede n posibilitatea apariiei acesteiea
fr a fi acompaniat i de o leziune a ligamentului ncruciat anterior. La o instabilitate de un asemenea
grad, se recomand intervenia chirurgical. Rupturile ligamentului medial pot fi nsoite de fracturi cu
smulgerea inseriei tibiale.
LIGAMENTUL LATERAL I CAPSULA
Acest tip de leziune poate aprea n urma unei lovituri pe partea medial a genunchiului, aruncndu-l n
poziia de varus. Prezint n mod frecvent rupturi pe partea fibular. Ca i n cazul ligamentului intern,
creterea intensitii traumatismului duce la ruptura ligamentului posterior i a ligamentelor ncruciate.
n plus, nervul peroneal comun poate fi elongat, ducnd la leziuni ireversibile. De obicei, aceste leziuni
sunt recuperate prin intervenii chirurgicale de tip reconstructiv, unde se poate inspecta i integritatea
nervului peroneal. Din nou, este necesar ndreptarea ateniei ctre partea intern a tibiei, pentru a
exclude fractura tbliei interne. Leziunile cronice pot fi asociate cu subluxaii tibio-condilare.

LIGAMENTUL NCRUCIAT ANTERIOR

Pierderea rolului ligamentului ncruciat anterior este nsoit de obicei de leziuni ale meniscului intern.
n unele cazuri, aceasta este urmare a ntinderii progresive i a rupturii ligamentului. n alte situaii,
ruptura ligamentului ncruciat anterior este simultan cu cea a meniscului medial, iar n cele mai grave
leziuni ligamentul medial, de asemenea, poate fi afectat( triada ODonoghue).
Rupturile izolate ale ligamentului ncruciat anterior sunt neobinuite i nu sunt tratate chirurgical doar
dac sunt nsoite de avulsia osului din partea inseriei anterioare tibiale, sau dac testul pivot este
pozitiv. Cnd ruptura este acut i nsoete o leziune meniscal, acesta este conservat fcndu-se tot
posibilul pentru a reduce subluxaia tibial i schimbri de tip osteoartritice, cu toate c gravitatea
acestei leziuni poate duce la meniscectomie. Dup ndreptarea ateniei asupra meniscului, ar fi de
preferat reconstrucia direct a ligamentului ncruciat anterior, suplimentat de o ntrire ligamentar
sau de o reconstrucie complet. Atunci cnd o ruptur a ligamentului ncruciat anterior este nsoit
de leziuni ale unui ligament colateral, acesta va fi abordat n acelai mod.
Laxitatea cronic a ligamentului ncruciat anterior rezult n urma leziunilor mai vechi i pot conduce la
subluxaii acute, cronice sau recurente. Este afectat frecvent muchiul cvadriceps prin apariia
hipotoniei, iar osteoartrita secundar poate aprea.
La nceput este recomandat creterea intens a tonusului muchilor coapsei. n cazurile mai deosebite,
reconstrucia ligamentar ar putea fi ultima soluie.

Ligamentul ncruciat posterior

Ruptura de ligament ncruciat posterior se produce atunci cnd genunchiul se afla in flexie iar
tibia este impinsa in mod fortat inspre posteror (accident de maina cand tibia se loveste de bordul
masinii). Este recomandat sa se intervina chirurgical pentru reconstructia ligamentului daca se observa
leziunea din stadiul acut, deoarece osteoartrita si instabilitatea articulara sunt complicatii commune in
cazurile netratate.

Instabilitatea in rotatie a genunchiului: subluxatia condiliara tibiala

Atunci cand genunchiul se afla sub stres mecanic tibia poate fi subluxata anterior sau posterior, lateral
sau medial, mecanism asociat cu durere si instabilitate articulara. Principalele forme sunt:
1. Subluxatia anterioara a condilului tibial medial (instabilitate rotatorie anteromediala). In cele
mai severe cazuri se pot rupe si ligamentul crucisat anterior si structurile moi mediale
(ligamentul medial si capsula). De asemenea, meniscul medial poate fi lezat, fapt c ear putea
contribui la instabilitate. In cazurile mai putin severe exista controverse cu vedere la ce structure

se mentin integre. Clinic, patologia poate fi evidentiata prin testul sertarului anterior si testul
Lachman, dar si prin prezenta instabilitatii cand se aplica tensiuni in capsula in pozitia de valgus.
2. Subluxatia anterioara a condilului tibial lateral ( instabilitate rotatorie anterolaterala). In cele
mai severe cazuri ligamentul crucisat anterior si structurile moi laterale sunt rupte, la care se
poate asocia si o leziune de menisc lateral. Poate fi diagnosticata prin testul sertarului anterior si
prin testul Lachman, dar si prin demonstrarea instabilitatii la stres in varus.
3. Subluxatia posterioarea a condulului tibial lateral ( instabilitate rotatorie posterolaterala). Ar
putea veni ca o urma a unei rupturi a ligamentului incruciat anterior ori posterior si poate fi
recunoscuta prin apliacrea unei tensiuni in varus pe articulatie impreuna cu prezenta unui
resultat pozitiv al testului sertarului anterior. Exista si alte teste specifice ale acestui tip de
instabilitate.
4. Combinatii a acestori leziuni (in special 1 cu 2 si 2 cu 3). Se pot inalni in special atunci cand exista
o afectare majora a ligamentelor genunchiului.
Atunci cand exista un diagnostic clar, iar simptomele permit, stabilitatea genunchilui
poate fi redata cu o interventie chirurgicata specifica ligamentoplastie.
Leziunile de menisc
Menisc discoid congenital
Aceasta anormalitate, ce se manifesta simptomatologic cel mai comun in copilarie se manifest
cel mai des in cazul meniscului lateral. Acesta nu are forma clasica de semiluna ce se gaseste sub
forma de litera D cu centrul ce migreaza spre spina tibiala. Este posibil sa produca un cracment
pronuntat in compartimentul latral si o blocare a articulatiei in extensie. In mod comun se
trateaza prin excizie.

Ruptura de menisc la tanarul adult

Cea mai comuna cauza sunt traumatismele din sport , atunci cand asupra ganunchiul
flexat se aplica o tensiune de torsiune. Meniscul prins intre suprafetele articulare se rupe de
obicei longitudinal, iar marginea libera migreaza spre centrul articulatiei. Acest fapt previne
extensia totala, iar daca se incearca indreptarea membrului apare o rezistenta elastica
dureroasa(rezistenta in arc a extensiei totale). In cazul afectari meniscului medial, pierderea
prelungiata a extensiei totale a genunchiului poate conduce la o ruptura a ligamentului
incrucisat anterior.
Tinta tratamentului in ruptura meniscala este corectarea problemelor mecanice care au
aparut la nivelul articulatiei, in timp ce se incerca pastrarea a cat mai mult posibil din menisc:
acest fapt va duce la reducerea instabilitatii si la incetinirea procesului de osteoartrita. In cele
mai multe cazuri doar partea de menisc rupta se scoate, insa in cazurile mai importante se
apeleaza la menisectomie totala. In desprinderile periferice si alte leziuni, particular cele din

periferia meniscului, tratamentul consta in sutura directa sau se aplica alte masuri. Multe
proceduri chirurgicale sunt de natura artroscopica, fapt ce faciliteaza o recuperare rapida.
Leziuni degenerative ale meniscului la varsta mijlocie
Pierderea elasticitatii in menisc prin schimbari de degenerare, ascociata cu procesul de
imbatranire poate duce la rupturi orizontale ale meniscului; aceste rupturi nu se asociaza cu nici
un incident traumatic, iar durerea localizata in articulatie este un simptom comun. In cele mai
multe cazuri simptomele pot fi rezolvata fara interventie chirurgicala, cu toate ca aceasta e
posibil sa fie necesara in unele situatii.
Chistul Meniscal
Chist asemanator ganglionilor se poate manifesta in ambii menisti, insa este mult mai
comun in cel lateral. Chistul meniscului medial trebuie deosebit cu multa atentie de ganglionii ce
pot migra din zona talpii de gasca (insertia croitorului, gracilisului si semitendinosului). In
cazurile de menisc exista un istoric a unui traumatis asupra partii laterale a genunchiului in zona
meniscului. Chistul este fragil si astfel face ca meniscul sa fie mai susceptibil la rupturi, limitand
mobilitatea articulara. In general tratamentul este tratamentul este de extirpare, uneori fiind
necesara menisectomie simultana, in special daca sunt probleme recidivante.
Instabilitate Patelofemurala
Patela are tot timpul o tendinta de dislocare laterala deoarece tuberozitatea tibiala este
lateral axei dinamice a cvadricepsului; orice tensiune in mecanismul extensor ( de la contractia
cvadricepsului sau fibroze) genereaza o componenta de forta laterala ce are tendinta de a
deplasa patela lateral. Normal, la inceputul miscarii de flexie a genunchiului patela intra in
canalul ce separa condilii femurali (trohlea), si este mentinuta in acest loc pe toata miscarea de
flexie. Acest sistem poate fi deranjat in mai multe moduri. Impingerea laterala ce poate
determina subluxarea rotulei poate fi amplificata de o insertie laterala anormala a
cvadricepsului, structuri laterale tensionate, sau prin cresterea unghiului dintre axa
cvadricepsului si linia ligamentului patelar (ca rezultat al unei deformitati de genunchi, sau a
unui pelvis lat). Condilul lateral care suporta si ghideaz rotula poate avea o deficienta, sau
rotula poate fi mica sau formata deficitar (hipoplazie). Daca rotula este plasata superior (patella
alta) este posibil sa nu intre in canalul intercondilar la inceputul flexiei (conditie des asociata cu
genu-recurvatum). Medial de patela tesuturile moi previn subluxarea patelei laterala, insa
aceastea pot fi deficitare, uneori ca rezultat a unui stretching provocat de o dislocare anterioara.
Exista mai multe situatii caracterizate de pierderea aliniamentului patelar normal.
Dislocarea traumatica acuta a patelei. Aceasta afectiune apare cel mai des la persoanele de sex
feminin la varsta adolescentei ce practica un sport. Este posibil sa existe pecedentul unei lovituri

directe la nivelul genunchiului. Rotula se luxeaza lateral si creaza o diformitate vizibila, ce se

reduce natural pana cand pacientul ajunge la ortoped. Daca luxatia se mentine aceasta este
redusa si o periada de ortezare de contentie este recomandata in toate cazurile. Unii sustin
tratamentul chirurgical, cu refacerea tesuturilor mediale si eliberarea celor laterale.
Dislocarea laterala recidivanta. Luxatii dureroase a patelei continua sa apara, ce devin tot mai
frecvente si usor de produs. Este recomandata procedura chirugicala pentru stabilizarea patelei
in cazurile bine stabilite, pentru a reduce riscul de osteoartrita patelofemurala secundara si de a
preveni situatiile periculoase ce pot aparea in timpul luxarii. Procedura are ca scop corectarea
cauzei ce este determinata de investigatiile specifice.
Dislocarea de patela congenitala. Rotula poate fi luxata la nastere in asociere cu anormalitati
congenitale. Luxatia este ireductibila, corectarea prin interventie chirurgicala este dificila, iar
rezultatele adesea sunt slabe.
Dislocarea patelei voluntara. Rotula se luxeaza de fiecare data cand se face flexia genunchiului
si este lipsita de durere. Se manifesta in copilarie si poate aparea datoruta unui atasament
anormal al tractului iliotibial. In unele cazuri, in perioada neonatala, luxatia rezulta de la
fibrozarea muschiului cvadriceps in care se fac injectii intramusculare. Dislocarea apare si in
sindromul la laxitate articulara. In cazurile indentificate exista de obicei o deficienta severa a
trohleie. Poate fi tratat prin tratament chirufical, prin eliberarea partilor laterale si
reconstructia celor mediale, iar uneori transpozitia tubercului tibia.
Dislocarea de patela permanenta. Este rara si poate fi rezultateul unei luxatii din copilarie sau
adolescenta. Rotula este luxata permanent, iar putearea cvadricepsului si forta genunchiului
sunt puternic reduse.
Sindromul dureros retropatelar/ al genunchiului anterior/ Condromalacia patelara
Acestea sunt caracterizate prin durere cronica anterior genunchiului, adesea ce se amplifica prin
mentinerea indelungata a pozitiei sezut, sau a mersului pe teren denivelat/ urcatul scarilor. Cel
mai des se intalneste la persoane de sex feminin cu varsta intre 15 si 34 ani, iar patologia este
adesea neclara. In un cazuri apare condromalacia patelara ce poate progresa intr-o osteoartrita
patelofemurala.
Cei ce sufera de duree retropatelara pot fi separati in doua grupuri: unul in care nu
poate fi identificata o cauza clara, in timp ce in cazul celalat se poate identifica un malaliniament
patelar. In acest frup unii factori responsabili pentru luxarea recidivanta de patela se pot
manifesta (chiar daca nu exista un precedent de luxatie). Cu toate ca simptomele sunt adesea de
lunga durata cel mai des ele nu sunt severe si se pot contracara prin evitarea activitatilor ce duc
la aparitia durerii si prin kinetoterapie. In unele cazuri, unde simptomele sunt severe si apar
evidente de malaliniament, se apeleaza la eliberarea tesuturilor laterale si proceduri de

debridare patelara. In cazurile in care suprafata artuculara a patelei este puternic implicata,
patellectomy (interventie chirurgicala de eliminare a rotulei) este uneori aplicata.
Osteocondrita disecanta
Aceasta se manifesta cel mai des la barbatii aflati dupa 20 de ani si cel mai comun caz
este cel in care condilul femural medial este implicat. Posibil ca un rezultat la impingiment
asupra spinelor tibiale sau a ligamentului incrucisat, un segment din os intra intr-un proces de
necroza avasculara, si o linie de delimitare se stabileste intre aceasta zona si osul sanatos.
Separarea completa este posibila astfel un corp liber este format. Simptomele sunt initial
dureroase cu posibila blocare a articulatiei in cazul unui corp liber. Rezultatele bune urmeaza de
obicei dupa tratamentele conservator cu exercitii pentru cvadriceps si utilizarea greutatilor
continu pentru daca conditia este descoperita inainte de inchiderea epifizara. Daca fragmentul
devine liber conditia trebuie remediata prin interventie chirurgicala.
Corpuri libere
Corpurile livere in articulatie sunt gasite cel mai des in urma unei osteoartrite sau unei
osteocondrite disecante. Mult mai rar, numeroase corpuri libere sunt formate de o membrana
sinoviala anormala in cazul unei condromatoze sinoviale. Corpurile straine sunt indepartate orin
interventie chirurgicata, insa este posibil sa se recomande sinovectomia in cazul condromatozei
sinoviale pentru a evita recidive masive.

Afectiunile suprafetelor articulare

Osteoartrita
Solicitarea sustinerii greutatii antreneaza in principal compartimentul medial al genunchiului,
aceasta fiind si zona primara in care osteoartrita apare. Aceasta este o afectiune extrem de comuna si
apare fara nici o evidenta patologie anterioara a articulatiei. Supragreutatea, schimbarile degenerative
insotite de o varsta inaintata si suprasolicitarea sunt factorii comuni. In urma osteoartritei pot sa apara
leziuni de menisc si ligament, dislocare recidivanta de patela, osteocondrita disecanta, infectii ale
articulatiei si alte patologii anterioare. Se intalneste impreuna cu genunchi in valgus sau varus care
adauga alt stres mecanic articulatiei.
In osteoartrita cartilajul articualar este supus unei schimbari progresive, se exfoliaza in
articulatie, astfel se produce ingustarea care este trasatura remarcabila in radiografia acestei patologii.
Osul subarticular se ingroasa si adesea se formeaza osteofite marginale si chisturi. Expunerea de os si
terminatii nervoase libere conduc la durere si cracment in timpul mersului. Denaturarea suprafetelor
articulare este cauza pierderii progresive de miscare si deformari fixe de flexie. Tratamentul este in
general conservator, folosind exercitii pentru cvadriceps, fizioterapie, analgezice si scaderea in greutate
a pacientilor obezi. Interventia chirurgicala poate fi luata in considerare doar in cazurile severe.
Interventia chirurgicala presupune inlocuirea articulatiei distruse, osteotomie (mai ales in cazul genu
valgum sau varus) si artrodeza.

Artrita reumatoida
In mod normal genunchiul este cald la atingere, prezinta efuziune, limitare de miscare, o slabire
musculara, o ingrosare anormala a sinovialei, sensibilitate locala si durere. Deformarile in valgusul si
varusul (mai rar intalnit) sunt foarte comune. In general sunt implicate si alte articulatii, desi, ocazional
artrita poate fi monoarticulara. Aceste cazuri sunt adesea tratate prin sinovectomie in incercarea de a
evita sa intarzia proresul. O izbucnire brusca si abrupta poate fi tratata cu o imobilizare temporara.
Protezarea, osteotomia sau artrodeza pot fi luate in considerare in anumite cazuri.
Sindromul Reiter`s
Aceasta afectiune de obicei prezinta o efuziune cronica insotita de discomfort articular. In cele
mai multe cazuri este bilaterala, cu o conjunctivita asociata. In multe cazuri istoricul pacientului prezinta
colita sau uretrita.
Spondilita Anchilozanta
Primele simptome ale spondilitei anchilozante apare de obicei la nivelul coloanei, dar ocazional
apar la periferie, insotite de disconfort si inflamatie a genunchiului. Rigiditatea coloanei vertebrale si
modificari radiografice in articulatia sacroiliaca sunt aproape invariabil prezente.
Tulburari de aliniament
Genu Varum
De cele mai multe ori este o anomalie de crestere a copilariei care se remite spontan. In foarte
putine cazuri genu varum este cauzat de o tulburare de crestere care sa implice atat epifiza tibiala cat si
corpul tibiei proximale (tibia vara) necesitand osteotomia. La adulti aceasta deformare apare in cele mai
multe cazuri in urma osteoartritei. Apare de asemenea si in boala Paget si rahitism. Este mai putin
intalnita in artrita reumatoida, doar daca apar schimbari osteoartritice in cazul bolii.
Genu Valgum
Cel mai adesea apare la copii, unde este asociat de obicei cu platfusul. Aproape toate cazurile se
rezolva spontan pana la varsta de 6 ani. Se mai poate intalni la fetele adolescente cu probleme de
greutate si poate fi un factor care contribuie la dislocarea recurenta de rotula. La adulti cel mai adesea
survine ca rezultat al osteomalaciei, laxitatii ligamentare impreuna cu o artrita reumatoida. Apare dupa
o reducere incorecta a fracturii de platou tibial lateral, si ca o sechela a unei disfunctii neurologice unde
exista laxitate articulara si modificari de crestere a epifizei. Osteotomia corectiva se recomanda.
Genu recurvatum
Hiperextensia genunchiului apare dupa ruptura de ligamente incrucisate anterioare, iar in cazul
fetelor intarzierea cresterii epifizei tibiale superioare din cauza purtarii tocurilor inalte in adolescenta
sau a orelor de balet (mersul pe varfuri). Mai tarziu apare elevatia patelei (patela alta, rotula nu este
situata perfect in trohleea genunchiului), care contribuie la dislocari recidivante. Foarte rar deformarea
se intalneste in laxitatea articulara congenitala, poliomielita si boala Charcot.

Bursitele
Inflamarea chistica din regiunea popliteala la ambele sexe este de obicei atribuita inflamatiei
bursei semimembranosului. De fapt, majoritatea burselor cunoscute pot fi implicate fie individual, sau
impreuna. Inflamatia comunica uneori cu articulatia genunchiului si poate varia in dimensiune. Ruptura
poate duce la aparitia unei echimoze pe partea dorsala a piciorului, lucru care ajuta la distingerea de
tromboza venoasa profunda sau celulita. Daca exista vreun dubiu legat de diagnostic, sau daca
inflamatia persista si produce simptome, excizia este recomandata.
Inflamatia fluctuanta a bursei mai pot aparea peste rotula (bursita prepatelara sau genunchiul
servitoarei) sau ligamentul patelar (bursita infrapatelara sau genunchiul clericului). Bursitele prepatelare
cronice cu sau fara infectie locala sunt adesea intalnite la mineri, sau la alte munci care presupun pozitia
ingenunchiata pentru perioade mari de timp (instalatori). Daca inflamatia este voluminoasa se aspira. In
cazul inflamatiilor recidivante suparatoare, se excizeaza.
Diagnosticarea bolilor de genunchiului
1. Notam varsta si sexul pacientului tinand cont de urmatoarea distributire a celor mai frecvente
patologii ale genunchiului
Grupa de varsta
0 - 12
12 - 18

Barbati
Meniscul lateral discoid
Osteocondrita disecanta

18 - 30

Boala Osgood - Schaltter

Rupturi longitudinale de menisc

30 - 50
40 - 55
55+

Artrita reumatoida
Leziuni degenerative de menisc
Osteoartrita

Femei
Meniscul lateral discoid
Primele incidente de dislocare
recidivanta de rotula
Boala Osgood - Schalter
Dislocarea recidivanta de rotula
Condromalacia patelara
Leziuni de tesut gras
Artrita reumatoida
Leziuni degenerative de menisc
Osteoartrita

Infectiile sunt relativ mai putin frecvente si apar la ambele sexe, in toate grupele de varsta.
Sindromul Reiter apare la adultii de ambele sexe, spondilita anchilozanta aproape intotdeauna
apare la barbati adulti. Ambele sunt relativ rare.
Leziunile aparatuli extensor si ligamentar apar la ambele sexe, dar sunt foarte rare la copii.
2. Verificati daca genunchiul este inflamat. In mod normal acest lucru indica prezenta patologiei care
trebuie determinata. (de asemenea lipsa inflamatiei nu elimina o patologie grava)
3. Stabiliti daca este o problema mecanica (deranj intern) care sa se potriveasca simptomatologiei
pacientului. Procedati astfel:
a) Aflati istoricul aparitiei problemei: cat de violent a fost traumatismul si directia acestuia.
Imposibilitatea initiala a folosirii membrului inferior este foarte importanta. De exemplu, un fotbalist nu
ar fi putut continua meciul cu un menisc rupt. Intrebati daca a genunchiul a fost inflamat sau a aparut
vreo echimoza dupa traumatism si daca genunchiul suporta greutatea pacientului in pozitia de
ortostatism.
b) Intrebati daca genunchiul poate fi controlat. Daca apare instabilitate articulara la coboratul scarilor
sau in timpul unei sarituri de la inaltime, lucru care se datoreaza laxitatii/ruperii ligamentare,
imposibilitatea de extensie maximala a genunchiului sau atrofie pe cvadriceps. Laxitate articulara la

miscari de rasucire sau mers pe teren accidentat.

c) Intrebati daca genunchiul este blocat. Adesea pacientii confunda rigiditatea cu blocajul. Spuneti
pacientului sa va arate pozitia in care genunchiul se blocheaza. Tineti minte ca genunchiul nu se
blocheaza niciodata in extensie maxima. Genunchiul blocat din cauza rupturii de menisc in general
permite flexia totala, sau aproape totala, dar ultimile 10-40 de extensie sunt imposibile. Incercarile de
obtinere a extensiei totale sunt insotite de durere. Intrebati mecanismul de producere a blocajului. La
leziunile ligamentare vechi o usoara forta de rotatie, cum ar fi prinderea marginii unui covor cu piciorul
ar putea fi suficienta. La leziunile cronice, capacitatea genunchiului de a suporta greutatea corpului nu
este un factor esential. Genunchiul se poate bloca frecvent in timpul somnului. Daca pacientul nu are
genunchiul blocat in timpul consultatiei intrebati cum s-a produs deblocarea: deblocarea cu o pocnitura
sugereaza o leziune meniscala. Blocarea din cauza unei afectiuni poate sa apara la diferite grade de
flexie. Blocarea din cauza dislocarii patelei poate fi acompaniata de o deformare articulara
d) Intrebati despre durere. Aflati circumstantele in care durerea apare si intrebati pacientul daca poate
localiza durerea, aratand locul dureros cu degetul.
In cele mai multe cazuri diagnosticul va fi stabilit in aceasta etapa, necesitand confirmarea
printr-un examen clinic.
Investigatii aditionale
Ocazional, un diagnostic sigur nu poate fi pus doar pe baza istoricului si examenului clinic.
Urmatoarele investigatii sunt foarte adesea de ajutor.
Suspiciunea de probleme intraarticulare
a) Artroscopia poate oferi informatii de ajutor si impreuna cu examenul clinic permite diagnosticul
corect in majoritatea cazurilor. Diagnosticele incorecte sunt cel mai adesea intalnite in leziuni care
implica treimea posterioara a meniscului. Un numar tot mai mare de leziuni sunt supuse interventiei
chirurgicale artroscopice care, de cele mai multe ori sunt urmate de artroscopie de diagnostic.
b) RMN-ul este foarte folositor in diagnosticarea ligamentelor si meniscurilor dar sunt recomandate doar
daca diagnosticul nu este clar. Au o acuratete de circa 90%. Cu toate acestea, adesea apare o crestere a
intensitaii semnalului in treimea posterioara a meniscului medial ( cauzat de degenerarile postoperatorii
si a procesului de imbatranire), lucru care poate duce la o falsa interpretare.
c) Artrografia poate fi de ajutor, desi interpretarea radiografica este dificila si trebuie facuta de un
specialist.
d) Examinarea sub anestezie. Daca durerea nu permite o examinare completa (ex: impiedica flexia)
anestezia poate fi de ajutor. De obicei aceasta procedura este urmata de artroscopie.
e) Exercitii de provocare. Aceste exercitii se fac sub atenta supraveghere a unui terapeut. Rolul lor este
de a pune o presiune considerabila pe menisc, aplicand forte de torsiune genunchiului. Daca exista o
afectiune meniscala, exercitiile sunt urmate de o durere localizata la nivelul genunchiului, inflamatie si
uneori chiar blocaj articular, astfel incat se alunga orice dubiu asupra leziunii meniscale.
Suspiciunea de infectie
a) Aspiratia si testarea lichidului sinovial.
b) Teste de sange
c) Homoleucograma completa si estimarea sedimentatiei proteinei C-reactive
Suspiciunea de tuberculoza a genunchiului

a) Radiografie toracica
b) Biopsie sinoviala atat histologica cat si bacteriologica. De asemenea lichidul sinovial va fi testat
bacteriologic si senzitiv.
c) Testul Mantoux
Suspiciunea de artrita reumatoida
a) Examinarea altor articulatii.
b) Estimarea factorului reumatoid.
c) Hemoleucograma completa si viteza de sedimentare.
d) Acid uric seric.
Alte investigatii a demineralizarii osoase, eroziune osoasa, etc.
a) Estimarea calciului seric, a fosfatului si fosfataza alcalina.
b) Aprecierea factului reumatoid.
c) Acid uric seric.
d) Hemoleucograma completa.
e) Studiu scheletal si radiografie toracica.
f) Scanare radioizotopi
g) Biopsie osoasa.
Alte teste cronice:
a) Testarea pentru artrita reumatoida.
b) Test de sero-aglutinare pentru bruceloza.
c) Radiografie toracala si sacroiliaca.
d) Teste clinice exploratorii si biopsie sinoviala.
Alte teste pentru durere severa nediagnosticata
a) Radiografie toracica, a pelvisului si soldului.
b) Teste clinice exploratorii.

Inflamaia(1)-sesizeaz inlamaia mrginit de cavitatea sinovial i de bursa suprapatelar, sugernd efuziune i hemartoz.

Inflamaia(2)- sesizeaz faptul c umfltura depete spaiul articular, ceea ce poate sugera infecia,
tumor sau o leziune important

Bulgri- sesizeaz prezena umflturilor localizate(A)-bursita patelara, (B)-bursita infrapatelar, (C)-cist

meniscal, (D)-aclazie diafizal

Decolorarea-sesizeaz orice vntaie ce ar sugera un traumatism la nivelul esuturilor superficiale sau

ligamentare. Este important faptul c aceste decolorri nu apar n leziunile meniscale

Prezena cicatricilor-(A) cicatrici aprute n urma unor leziuni mai vechi sau n urma unei intervenii
chirurgicale: trebuie aflat cauza acestor urme (B) cicatricile sinusale indic prezena unor infecii care
au disprut, dar cu risc de reactivare, (C) urme de psoriasis, cu posibilitatea artritei psoriazice.

Temperatura(1)-Ia n considerare fiecare zon n care temperatura local este crescut, sugernd artrita
reumatoid sau o infecie. Acesta poate fi ca rspuns al inflamaiei locale.

Temperatura(2)-un genunchi cald i un picior rece sugereaz blocarea arterei popliteale. ntodeauna
ntreab pacientul dac a purtat nainte de examinare un bandaj cald i verific pulsul periferic.

Cvadricepsul- inspecteaz muchiul relaxat. Pierderea formei coapsei m comparaie cu cealalt necesit
o examniare mai riguroas.

Cvadricepsul(2)- Poziioneaz o mn pe partea posterioar a genunchiului i roag pacientul s apese

piciorul n palm. Cu mna cealalt, examineaz tonusul cvadricepsului.

Cvadriceps(3)-repet testul anterior, rugnd pacientul s execute dorsiflexia piciorului aflat n inversie.
Acest test scoate n eviden integritatea vastului medial , ce poate fi implicat n luxaia recidivant de
rotul.

Cvadriceps(4)-pierderea substanial a masei musculare poate fi confirmat prin msurare,

presupunnd c cellalt membru inferior este sntos. Se ncepe prin localizarea articulaiei
genunchiului i nsemnarea acesteia, apoi 18 centimetri proximal.

Cvadriceps(5)-compar cele dou coapse la cele dou nivele. Hipotrofia cvadricepsului apare de cele mai
multe ori datorit imobilizrii prelungite, cel mai frecvent datorit unei instabiliti a genunchiului sau
infeciei provocate de artrita reumatoid.

Aparatul extensor(1)-Pacientul st cu membrul inferior la marginea banchetei i l rugm s ndrepte

picioruln timp ce noi i susinem glezna. Urmrete cu mna liber contracia muscular.

Aparatul extensor(2)- sesizeaz poziia rotulei n repaus fa de tuberozitatea tibial . Dac marginea
superioar e sus, poate sugera o fractur de rotul, ruptura de tendon patelar sau smulgerea tendonului
cu pastil osoas.

Aparatul extensor(3)- se aeaz indexul deasupra rotulei-lipsa rezistenei produs de esuturi sugereaz
ruptura tendonului cvadricipital.

Aparatul extensor(4)-caut lacune sau sensibilitate pentru a putea diferenia leziunile rotuliene.
Radiografiile de genunchi sunt eseniale.

Efuziunea(1)- cele mai mici efuziuni pot fi depistatea cu uurin prin inspecie.Primele semne sunt
deformrile ce pot s apar pe prile laterale ale rotulei, disprnd anurile mediale i laterale ale
rotulei.

Efuziunea(2)- atunci cnd efuziunea este mai important, bursa suprapatelar se destinde.

Efuziunea(3)-Testul percuiei patelare: strnge excesul de lichid din bursa suprapatelar i alunec cu
mna, ferm, de la 15 cm deasupra genunchiului, spre marginea superioar a rotulei.

Efuziunea(4)-Testul percuiei patelare: aeaz vrful policelui i vrfurile a trei degete pe rotul, apoi
mic rapid de sus n jos rotula. Prezena unui click n timpul acestor micri, sugereaz efuziunea.
Dac rotula nu e mobilizat corect, se va balansa, determinnd un fals-negativ.

Efuziunea(5)-Testul deplasrii fluidelor: efuziunile mici pot fi depistate prin acest test. Se elimin
lichidul din bursa suprapatelar , ca n testul anterior.

Efuziunea(6)-Testul deplasrii fluidelor: lovete partea medial a articulaiei pentru a deplasa orice
exces de fluide din articulaia principal ctre partea lateral.

Efuziunea(7)-Testul deplasrii fluidelor: acum lovete partea lateral, observnd atent partea medial.
Orice lichid n exces va putea fi observat deplasndu-se i producnd distensia prii mediale articulare.

Hemartroza: este un semn al unui traumatism major, fiind de obicei evident la o jumtate de or dup
producerea traumatismului. Hemartroza grav ar trebui evacuat prin puncie, pentru a permite
examninarea artroscopic.

Piartroza: sensibilitatea esuturilor este rspndit larg n aceast afeciune. De regul este cauz a unor
dereglri sistemice severe, alturi de hipotrofia cvadricepsului. De cele mai multe ori, se aspir lichidul
pentru a reduce durerea i presiunea articular i pentru a obine o biopsie necesar depistrii naturii
infeciei

Sensibilitatea tisular crescut(1): Este important delimitarea liniei articulaiei. Se ncepe prin flectarea
genunchiului urmrind deresiunile laterale ale rotulei. Prin palpare se depisteaz condilul femural i
distal eminena tibial.

Sensibilitatea tisular crescut(2):linia articular- se ncepe prin palparea atent dinspre nainte, spre
napoi de-a lungul articulaiei, pe ambele pri. Sensibilitatea localizat este frecvent la nivelul
meniscurilor, ligamentelor colaterale.

Sensibilitatea tisular crescut(3)-ligamentele colaterale: sistematic, inspectai inseriile ligamentelor

colaterale.

Sensibilitate tisular crescut(4)-tuberozitatea tibial: la copii i adolesceni, se poate observa o

sensibilitate crescut pe tuberozitatea tibial(a), ce poate fi proeminent n boala Osgood-Schlatter i
dup leziuni puternice ducnd la avulsii prin ligamentul patelar i inseria sa. Sensibilitate crescut n
partea inferioar a rotulei (b) n boala Sinding-Larsen-Johansson.Sensibilitatea deasupra tendonului
cvadricepsului (c) este poate semnala o tendinit.

Sensibilitate tisular crescut(5)-ligamentul patelar: atunci cnd un pacient atlet azus dureri la nivelul
ligamentului patelar, cutm sensibilitate la nivelul acestuia n timp ce pacientul execut extensia
gambei cu rezisten.

Sensibillitate tisular crescut(6)Condilii femurali: Osteocondrita disecant(1): flecteaz genunchiul

complet cutnd sensibilitate deasupra condililor femurali. Aceast afeciune vizeaz cel mai frecvent
condilul femural medial, de aceea se acord atenie sporit acestei zone.

Osteocondrita disecant(2)testul Wilson: Ceea ce urmrim e producerea presiunii ntre ligamentul

ncruciat anterior i partea lateral a condilului medial. Flecteaz genunchiul(a), roteaz intern

piciorul(b), apoi extinde complet genunchiul(c). Dac apare durere n timpul extensiei, testul este
pozitiv.

Micri(1)Extensia: asigur-te c genunchiul poate fi extins complet. Dac apar ndoieli, ridicm ambele
membre, inspectnd cu atenie i comparnd. Extensia complet este la 0 grade. Pierderea extensiei
complete poate fi nregistat prin expresia Genunchiului i lipsesc X grade de extensie.

Micri(2)Extensia: Dac exist ndoieli, examinm pacientul, acesta fiind n decubit dorsal cu gambele
n afara mesei de examninare. Orice pierdere a extensiei poate fi observat comparnd nivelul
clcielor.

Micri(3)Extensia: ncearc s obii extensia manual. Un blocaj sonor poate fi cauza unei leziuni n
mner de gleat. Un blocaj rigid poate fi un semn al unei artrite.

Micri(4)Genu recurvatum: prezent n momentul n care geunchiul se extinde peste limita fiziologic.
Se testeaz ridicnd membrul inferior i simultan aplicnd presiune pe genunchi i ridicnd cu cealalt
mn piciorul la zenit, de sub glezn. Se examineaz i articulaia cotului, pumnului i a degetelor,
pentru a exclude sindromul Ehlers-Danlos.

Micri(5)Hiperextensia: nregistat prin X grade de hiperextensie. Cel mai frecvent este prezent la
fete, asociat cu patel deplasat, condromalacie patelar, luxaia recidivant de rotul i uneori rupturi
ale LIA, ligamentul medial sau meniscul intern.

Micri(6)Flexia(1): msoar amplitudinea micrii pornind de la poziia 0 de extensie complet. Flexia

de peste 135 de grade i mai mare este privit ca normal, dar trebuie comparate cele dou membre.
Exist multe cauze, cum ar fi efuziunea sau artrita.

Micri(7):flexie(2)- pe rnd, msoar distana dintre clci i fes, n flexie maxim. Se pot depista
modificri mici i este folositor n nregistrarea progresului.

Micri(8):se nregistreaz-amplitudinea de micare. (A) normal, (B) hiperextensie, (C) flexie fix, 10-60
de grade.

Genu valgum la copii: fie unilateral, fie bilateral, ultimul fiind cel mai frecvent. Severitatea acestei
diformiti se nregistraz prin msurarea spaiului intermaleolar.

Genu valgum la aduli: apare frecvent n asociere ce artrita reumatoid. Se msar cel mai bine prin
examenul radiografic, solicitnd examinatului s-i lase greutatea pe membrul inferior afectat.

Genu valgum la aduli(2): gradul de valgus poate fi msurat prin msurarea unghiului format de tibie i
de femur. Unghiul normal este de 6 grade, zona nchis la culoare reprezentnd genu valgum.

Genu varum(1): se msoar distana dintre genunchi, folosind ca reper degetele.

Genu varum(2): Evaluarea diformitii poate fi fcut prin intermediul examenului radiografic,
asemenea genu valgului. Diformitatea este cel mai frecvent ntlnit n boala Paget.

Genu varum(3): la copii, examenul radiografic poate fi de ajutor. n rahitism(A), sesizeaz platoul epifizal
larg. n (B) tibia vara, sesizeaz marginea metafizal ascuit. Trebuie inut cont de faptul c varusul
radiologic este normal la copii pn la 18 luni.

Instabilitatea(1):trebuie urmrite cu atenie urmtoarele diformiti-(A) atunci cnd ligamentul medial

este rupt, (B)varus, atunci cnd partea ligamentului lateral este rupt, (C) pierderea poziiei tibiei n
raport cu femurul spre anterior(n rupturile de LIA, mai grav atunci cnd structurile laterale sunt
afectate, (D) sau pierderea raportului tibie femur spre posterior n leziunile de ligament ncruciat
posterior.

Instabilitate(2):(E)Rotaie:(1) condilul medial se subluxeaz anterior( instabilitate anteromedial): apare

de obicei din cauza rupturilor combinate ale ligamentului ncruciat anterior i ale structurilor
mediale;(2)condilul lateral se subluxeaz anterior n urma rupturi LIA i ale structurilor

laterale;(3)condilul lateral tibial se subluxeaz posterior sau (4) condilul medial tibial se subluxeaz
posterior. Exist i o instabilitate combinat a celor patru(5).

Instabilitatea n solicitrile de tip valg(1): se ncepe prin examinarea prii mediale ligamentare. Poate fi
prezent sensibilitate dar i nvineirea zonei respective, hemartroza putnd lipsi.

Instabilitatea n solicitrile de tip valg(2): extinde genunchiul complet, cu o mn se face sprijin iar cu
cealalt se ncearc abducia piciorului. Urmrete dac articulaia se deschide i alunec n valgus. La
revenire, se poate auzi un cracment ce poate confirma leziunea. Un valg moderat poate sugera ruptura
ligamentului medial i posterior. Valgusul sever poate indica i o ruptur de ligament ncruciat(ruptur
de gradul 3)

10.55 Instabilitate de solicitare in valgus (3): In caz de

incertitudine, se foloseste eminenta tenara si hipotenara a
maini ca punct de sprijin iar policele sau indexul, plasat pe linia
articulara a genunchiului, pentru a descoperi orice descudere a
articulatiei in solicitarea de valgus. Daca inca exista
incertitudine se compara cele doua parti.

10.56. Instabilitate de solicitare in valgus (4) radiografie in

tensiune (1): Daca inca exista incertitudine, atunci se va face o
radiografie a ambilor genunchi cu aplicarea de tensiune in
valgus in fiecare articulatie.

10.57. Instabilitate de solicitare in valgus (5) radiografie in

tensiune (2): Se compara filmele celor doua parti. Orice
instabilitate ar trebui sa fie evidenta.

10.58. Instabilitate de solicitare in valgus (6): Daca nu s-a

demostrat instabilitatea cu genunchiul complet extins,
testele se repeta cu 20grade de flexie si piciorul rotat intern.
O mica deschidere in articulatie este normala, iar comparatia
intre laturi este esentiala. Existenta unui valgus anormal
sugereaza implicarea mai mica a structurilor mediale (ruptura
partiale de menisc medial)

10.59. Instabilitate de solicitare in valgus (7): Daca

genunchiul este foarte sensibil si nu permite presiuna mainii
folosita ca punct de sprijin atunci se va incerca solicitarea
varusului prin priza cu mainile incrucisate, cu o mana
plasata pe partea proximala tibiala, usor distal de articulatia
genunchiului pentru a evita orice presiune locala directa pe
articulatie si ligamente.

10.60. Instabilitate de solicitare in valgus (8): Daca este

prezenta hemartroza, aspiratia preliminara poate determina
o examinare mai semnificativa a articulatiei.

10.61. Instabilitate de solicitare in valgus (9): Daca

genunchiul este prea dureros pentru a fi examinat, acest ar
trebui testat sub anestezie: in caz de demonstrare a unei
instabiliti majore ar trebui pregatire provizorie de
reconstructie chirurgicala (mai multe structuri importante
implicate), sau cu o artroscopie.

10.62. Instabilitatea de solicitare in varus (1): Se incepe prin examinarea partii laterale a
articulatiei genuchiului. Sensibilitatea este prezenta cel mai des desupra peroneului sau in linia
laterala a articulatiei in stadiul acut al afectiunilor capsulare si ligamentare laterale.

10.63. Instabilitatea de solicitare in varus (2): Se incerca producerea varusului prin aplicarea
unei maini pe latura mediala a articulatiei si impingerea gleznei medial. Se face asemanator
testari de valgus, mai intai in extensie totala, apoi cu 30grade de flexie, comparand membrele
intre ele. (Ligamentul lateral permite un grad de miscare mai mare decat cel medial.)

10.64. Instabilitatea de solicitare in varus (3): Pentru o examinare mai sensibila a instabilitatii se
plaseaza policele pe linia articulata. Daca exista instabilitate si in extensie si in flexie, atunci
exista leziuni att la nivelul ligamentului ncruciat posterior cat si complexul ligamentar lateral.

10.65. Instabilitatea de solicitare in varus (4): Asemenea

cazului de solicitare in vlagus se poate face o radiografie, iar
daca examinarea nu poate fi facuta nici dupa aspiratie,
aceasta se va face sub anestezie.

10.66. Instabilitatea de solicitare in varus (5): Se verifica

daca pacientul este capabil sa faca dorsiflexia piciorului
pentru a fi siguri ca nu au fost lezate fibre motoare ale
nervului peronier comun (popliteal lateral).

10.67 . Instabilitatea de solicitare in varus (6):

De asemenea, testati pentru perturbari senzoriale in
distribuitia nervului peronier comun.

10.68 Testul sertarului anterior (1) :

Flexati genunchiul la 90 de grade, cu piciorul indreptat spre fata, si stabilizati-l prin a va apropia de el.
Prindeti ferm piciorul cu degetele mari pe tuberculul tibial. Verificati ca tendoanele de la genunchi sa fie
relaxate si smuciti membrul inferior catre dumneavoastra. Cu genunchiul flexat la 70 de grade, repatati
si comparati partile. Observatie: deplasarea semnificativa ( cu alte cuvinte, partea afectata mai mult
decat cealalta parte) confirma instabilitatea anterioara a genunchiului. Observati, de asemenea ca
printre rupturi, terminatia deplasarii anterioare este deobicei mai moale si mai putin clar definita decat
terminatia ferma a ligamentului intact. Cand deplasarea este marcata ( cam 1,5 cm sau mai mult) atunci
ligamentul incrucisat anterior este, cu siguranta, perforat si exista o posibilitatea mare de vatamare
asociata complexului medial ( ligament medial si capsula mediala) si chiar si complexului lateral. Daca
deplasamentul este mai putin marcat, iar un condil tibial se indeparteaza mult mai departe decat
celalalt, atunci diagnosticul este mai putin clar: ar putea sugera o ruptura izolata a ligamentului
incrucisat anterior sau o subluxatie a condilului tibial (instabilitate rotuliana).
10.69 Testul sertarului anterior (2) :
Repetati testul cu piciorul aflat la 15 grade de roatatia externa. Deplasarea excesiva a condilului tibial
medial sugereaz un grad de instabilitate (rotuliana) anteromediala, cu o posibilia implicare a
ligamentului medial, si de asemenea, a ligamentuil incrucisat anterior.

10.70 Testul sertarului anterior (3) :

Acum intoarceti piciorul la 30 grade de rotatia interna si
repetati testul. Subluxatie anterioara a condilului tibial
lateral sugereaza instabilitate rotuliana anterolaterala, cu
posibila lezare a ligamentului incrucisat posterior si a
ligamentului psterior de asemenea, si a ligamentul
incrucisat anterior.

10.71 Testul sertarului anterior (4) :

Feriti-va de urmatoare eroare : o tibie deja desplata inapoi
ca rezultat al unei rupturi a ligamentului incrucisat posterior
poate da un rezultat pozitiv fals testului. Acelasi lucru se
aplica si testelor Lachman descrise in urmatoarele cadre.
Verificati prin inspectarea contururilor ale genunchiului
inaintea de testare.

10.72 Testele Lachman (1) :

Testele Lachamn sunt ,de asemenea folosite si pentru a
detecta instabiliate tibiala anterioara. In Testele Lechman
manipulative, genunchiul ar trebuie sa fie relaxat si flexat
cam 15 grade. O mana stabilizeaza femurul, in timp ce
cealalta incearca sa ridice tibia. Testul este pozitiv numai
daca exista alta miscare tibiala anterioara (detectata pe
articulatie cu degetele mari) cu terminatie elastica. Testul
este uneori mai simplu de executat cand pacientul se afla
decubit ventral (vezi urmatorul cadru).

10.73 Testele Lachman (2) : Testul din decubit ventral (

Feagin si Crooke):
Acesta este in special folositor in cazul in care pacientul are
pantaloni ce sunt mai greu de apucat. Cu pacientul aflat in
decubit ventral, impresurati tibia cu ambele maini, plasand
indecsii si degetele mari pe linia articulatiei. Felxati
genunchiul 20 garde si incercati sa impingeti tibia in fata.
Deplasarea anterioara ar trebui sa fie rapid detectabila de
catre degete si , de asemenea fermitatea terminatiei ar
trebuie sa fie observabila.

10.74 Testele Lachman (3) :

In testarea activa Lachman genunchiul relaxat este sustinut 30 grade, iar pacientului i se cere
sa-l extinda. Daca testul rezulta pozitiv, va exista o subluxatie anterioara a platoului tibial lateral
ca urmare a contractiei cvadricepsilor, si o subluxatie posterioara atunci cand muschiul se
relaxeaza. Este considerat ca acest lucru este cel mai bine observat de pe partea mediala.
Repatati, rezistand extensiei prin aplicarea presiunii asupra gleznei.

10.75 Analiza radiologica a functiei ligamentului incrucisat anterior (1):

Subluxatia anterioara a tibiei aflata in extensie poate fi ,de
asemenea demonstrata cu raze-X. Inferiorul coapsei este
sustinut de un sac cu nisip, iar gamba este extinsa impotriva
unei rezistente cu o greutate de 7 kg. Membrul ar trebuie
sa fie in pozitia neutra, cu rotula indreptata in sus, iar
caseta de film a razei-X plasata intre membre.

10.76 Analiza radiologica (2) :

Pe radiografii , trasati doua linii paralele cortexului posterior
a tibiei, trangentiale platoului tibial medial si condilului
femural medial. Masurati distantele intre ele. Normal = 3.5
mm 2 mm. Ruptura L.I.A. = 10.2 mm 2.7 mm.
Cea din urma este putin marita daca meniscusul medial este
si el rupt. Certitudinea diagnosticului este mare.

10.77 Instabiliate posterior tibiala: testand LIP (1): testul

gravitatiei:
Ruptura, detasarea sau intinderea ligamentului incrucistat
posterior poate permite subluxare posterioara a tibiei,
conturand frecvent aspectul unei deformari frapante a
genunchiului, care permite diagnostiarea doar din
inspectare. Genunchiul ar trebui flexat 20 de grade, cu un
sac de nisip sub coapsa.

10.78. Ligamentul ncruciat posterior (2): Cu flexie de 20

grade, se roag pacientul sa ridice calcaiul de pe pat in
timp ce se observa genunchiul din lateral. Orice subluxatie
posterioara ar trebui sa se corecteze in timpul acestei
extensiei a genunchiului, confirmand diagnosticul.

10.79. Ligamentul ncruciat posterior (3): Se plaseaza

policele pe o parte a liniei articulatiei iar indexul pe partea
opusa pentru a sesiza orice miscare tibiala. Se incearca
tragerea tibiei inainte cu mana opusa. Daca ligamentul
incrucisat posterior este rupt si tibia este subluxata
posterior, miscarea de inaintare a tibiei va fi usor de simtit.

10.80. Ligamentul ncruciat posterior (4): Daca ligamentul

incrucisat posterior este lax sau rupt, insa subluxatia inca
nu s-a realizat (rar), presiunea de apasare pe tibie va
produce o migrare posterioara excesiva. A se retine ca un
test Lachman in decubit ventral poate fi folosit pentru
evidentierea laxitatii LIP.

10.81. Ligamentul ncruciat posterior (5): Testul dinamic

de deplasare posterioara: Se flexeaza genuchiul si soldul la
90 de grade, fapt ce duce si la tensionare ischiogambierilor
ce in prezenta laxitatii articulare manifesta deplasarea
posterioara a tibiei. Dupa se face extensia genunchiului: ce
va realiza reducerea tibiei anterior. Acest lucru este in mod
normal usor de indentificat la inspectie amanuntita si
indica laxitate posterioare cu sau fara laxitate
posterolaterala aditionala.

10.82 Examinarea radiologica a funciei ligamentului

incrucisat posterior (1): Se plaseaza un sac cu nisip in
spatele coapsei si se preseaza cu forta tibia in zona
proximala (cu o forta echivalenta a 25 kg). Se repeta si dupa
a doilea ciclu se se face radiografia in timp ce se mentine
presiunea.

10.83 Examinarea radiologica a funciei ligamentului

incrucisat posterior (2): Distanta dintre condilul medial
femural si cel tibial este masurata, impreuna cu cea dintre
condilii laterali. O distantare mai mare de 8 mm in fiecare
parte indica o rupere a ligamentului incrucisat posterior
fara complicatii. Miscari excesive in partea laterala sau
mediala
indica
instabilitate
posterolaterala
sau
posteromediala.

10.84.Vizualizarea ligamentelor ncruciat: IRM permite o evaluare corect a strii ligamentelor

ncruciate n 80% din cazuri (n ceea ce privete acurateea acest lucru este inferior evalurii
clinice). Ligamentele ncruciate, pot fi, de asemenea, verificate prin artroscopie. Capacitatea lor
de a mpiedica micarea tibial anormal poate fi evaluat mecanic prin dispozitive dinamice.

10.85. Evaluarea subluxaii tibiale (instabilitate rotativa sau torsionala): (1) uit-te dup sensibilitate
medial sau lateral, sau edem. (2) Efectuarea testelor sertarului constatnd variaiile. (3) Testeaz
laxitatea pentru tensiunea n valgus (de multe ori pozitiv n subluxaiile anterioare ale condilului tibial

medial). (4) Testarea laxitii pentru solicitarea n varus (de obicei pozitiv atunci cnd condilului tibial
lateral subluxeaz nainte sau napoi). (5) Efectueaz urmtoarele teste suplimentare.

10.86. Testul Maclntosh pentru subluxaia anterioar a condilului tibial lateral (testul de schimbare a
pivotului): ntindei complet genunchiul n timp ce inei piciorul n rotaie intern (1). Aplicai tensiune
n valgus (2). n aceast poziie, dac instabilitatea este prezent, tibia va fi n poziia de subluxaie.
Acum, flexai genunchiului (3): reducerea ar trebui s apar la aproximativ 30, cu o deplasare evident.
Un test pozitiv indic o anomalie a ligamentului ncruciat anterior, cu sau fr alte patologii.

10.87. Testul de schimbare de pivot Losee pentru

subluxaia anterioar a condilului tibial lateral: pacientul
ar trebui s fie complet relaxat, fr nici o tensiune in
ischiogambieri. Aplicai o for n valgus pe genunchi (1), n
acelai timp, mpingnd anterior capul fibular (2).
Genunchiul ar trebui s fie parial flexat. Acum extinde
articulaia (3). Cnd se ajunge la extensia complet, un
cracment dramatic va avea loc n timp ce condilul tibial
lateral subluxeaz anterior (dac instabilitatea rotativ
este prezent).
Not: pacientul ar trebui s se refere la aceast senzaie ca
la cea experimentat n activitate.

10.88. Schimbarea de pivot modificat sau testul deplasrii

pentru subluxaia anterioar a condilului tibial lateral:
apucai piciorul ntre bra i piept, apoi aplicai o tensiune n
valgus (1); aplecai-v peste pentru a roti intern piciorul (2).
Acum flexai genunchiul. n cazul n care testul este pozitiv,
i pentru c tibia este inut ferm, condilului femural lateral
va prea c se deplaseaz anterior. Acum, extindei
genunchiul i n timp ce tibia este subluxat, condilului
femural va prea c se deplaseaz posterior.

10.89. Instabilitatea posterolateral (1): testul sertarului

posterolateral: genunchiul ar trebui s fie flexat la un pic
mai puin de 90 i piciorul pus n rotaie extern. Aplicai
presiune napoi pe tibie. Deplasarea excesiv pe partea
lateral indic instabilitate posterolateral. Instabilitatea
posterolateral e de obicei asociat cu leziuni ale
ligamentului ncruciat posterior i a complexului de
ligamente laterale.

10.90. Instabilitatea posterolateral (2): Testul de rotaie

extern recurvatum: cu pacientul n clinostatism, asezai-v
la captul canapelei de examinare i ridicai picioarele de
degetele mari (haluce). Testul este pozitiv dac genunchii cad
n rotaie extern (a), varus (b) i recurvatum (c).

10.91. Instabilitatea posterolateral (3): Testarea Jakob a

schimbarii pivotului opus (Jakob`s reverse pivot shift test):
ncepei prin flexarea genunchiului la 90 (a). Acum rotii
piciorul extern (b), aplicai o tensiune n valgus (c) i extindei
genunchiul (d). n cazul n care testul este pozitiv, platoului
tibial lateral subluxat posterior se reduce brusc la aproximativ
20.

10.92. Instabilitatea posterolateral (1): (Standing

apprehension test): Pacientul trebuie s stea n picioare cu
genunchii uor flexai. Apucai genunchiul i cu degetul mare
pe linia de articulare i presai medial partea anterioar a
condilului femural lateral. Testul este pozitiv dac micarea
condilului are loc (permindu-i tibiei s alunece posterior sub
el), iar n cazul n care acest lucru este nsoit de un sentiment
de cedare.

10.93. Meniscul (1): Se caut zona sensibil de pe linia

articular a genunchiului i se urmrete o rezistenta elastica
n extensie total. Aceste 2 semne asociate cu atrofierea
cvadricepsului sunt cele mai solide semne ale unui menisc
rupt.

10.94. Meniscul(2): n leziunile recente cutai un indicator

de edem la nivelul liniei de articulare. Echimoza nu e o
trstur pentru leziunile de menisc.

10.95. Meniscul(3): Leziunile poesterioare(1): flexai complet

genunchiul i plasai policele i indexul de-a lungul liniei de
articulare. Palma ar trebui s stea pe patella. V aflai acum
n poziia n care suntei capabil de a localiza orice
clic(pocnitur) provenit de la articulaie.

10.96. Meniscuri (4): Leziuni posterioare (2).aluneca cu

calcaiul in forma de arc, uitandu-te si simtind clicuri in
articulatie acompaniate de durere. Uita-te la fata
pacientului, nu la genunchi in tinp ce execute acest test.

10.97. Meniscuri (5): leziuni anterioare. Preseaza cu policele

in articulatie in partea medial a ligamentului patellar. Nu
extinge genunchiul. Repeta si pe cealalta parte a
ligamentului. Un click acompaniat de durere este de multe
ori intalnit in leziuni anterioare de menisci.

10.98.Meniscuri (6).Manevra McMurray pentru meniscul

medial: Plaseaza policele si indexul de-a lungul liniei
articulatiei pentru a detecta clikuri. Flexeaza piciorul cu
rotatie externa, abducand in jos piciorul (inversie) si extinde
articulatia usor. Rezulta un click in partea mediala a

articulatiei, acompaniat de durere, indicand o rupere de menisci

medial.

10.99. Meniscuri. (7): Manevra McMurray pentru meniscul

lateral. Repeta ultimul test cu piciorul in rotatie interna si addus.
Foloseste mana pentru a depista orice click acompaniat de
durere. O mare senzatie poate fi simtita in leziunile
degenerative de menisci.

10.100. Meniscuri (8): Daca orice click este detectat, membrul

normal trebuie examinat pentru a ajuta la eliminarea
simptomelor, clikurile nepatologice care pot rezulta din
tendoane sau alte tesuturi moi trosnesc peste proeminentele
osoase (ex. Tendonul bicepsului peste condiul femural), sau
clikuri din patella impotriva condilului femoral.

10.101. Meniscuri (9): Daca la un clink este obtinuta o

durere unilaterala, repeta testul cu detectarea degetului
sau cu miscarea policelui. Cauza clikului, daca provine din
menisc sau tendon, poate fi vizibila la sfarsitul inspectiei
articulatiei.

10.102. Meniscuri (10) Testul slefuirii (1): In test, meniscul

suspectat este subiectul compresiunii si a continuitatii
stresului; o durere ascutita este sugestiva unei ruperi.
Pacientul este inclinat. Examinatorul executa miscarea de
rotatie externa si flexie totala a genunchiului. El roteaza
intern piciorul si extinde genunchiul. Partile sunt
comparate. Aceasta demonstreaza limitarea rotatiei sau
aparitia oricarei dureri.

10.103. Meniscuri (11): Testul slefuirii. Apoi, in timp ce stai

pe scaun, examinatorul se lasa cu toata greutatea in axul
membrului, si roteaza extern piciorul. O durere severa ascutita
indica o rupura de menisc medial. Repeta la un grad mai mare de
flexie pentru a testa partea superioara. Pentru a testa meniscul
lateral, repeta testul cu piciorul fortat in rotatie externa.

10.104. Meniscuri (12): Chisturile meniscale se intend de-a lungul liniei articulare, simtindu-se ferm la
palpare si sunt supuse unei presiuni mari. Chisturile meniscale pot fi associate cu rupturi. Chisturile
meniscului lateral sunt departe de a fi frecvente. Umflaturile chistice de pe partea mediala sunt uneori
cauzate de ganglion, rezultand din laba gastii (insertia: gracilis si semitendinos).

10.105. Rotula (1): Examineaza ambii genunchi flexati la

marginea banchetei. Aceasta poate arata o diformitate
torsionata a femurului sau tibiei si o rotula plasata lateral
(a) (care va lfi predispusa unei instabilitati (ex. Dislocarile
recidivante) sau condromalacia patelara). Acum roaga
pacientul sa extinda genunchiul (b) si uita-te pentru alte
tulburari mari care urmaresc patella: ar trebui sa se miste
usor in canalul patellar.

10.106. Rotula (2): Uita-te la un genurecurvatum si la

pozitia patelei in comparative cu condilii femurali. O
patella inalta este factor predispozant in dislocarea
lateral recidivanta a patelei.

10.107. Rotula (3). Este vreo diformitate anterioara

genunchiului? Pentru ca duce la cresterea unghiului Q
(unghiul cvadriceps), predispune genunchiul la o dislocare
recidivanta, durere anterioara a genunchiului si
condromalacie patelara. Diformitatea este comun
particulara la fetele adolescente. Distanta intermaleolara
poate fi masurata sau unghiul Q (care este similar cu
unghiul tibiofemural) poate fi determinat.

10.108. Rotula (4): Gasirea unghiului Q: este unghiul (in mod normal 6)
intre (i) linia care uneste spina iliaca antero superioara cu centrul rotulei, si (ii) linia ligamentului patelar.
Spuneti pacientului (care trebuie sa fie in ortostatism) sa tina capatul centimetrului pe spina iliaca
antero superioara in timp ce tu vei centra celalalt capat al centimetrului pe rotula. Aliniaza apoi
goniometrul pe centimetrul si pe ligamentul patelar.

10.109. Rotula (5): Vedeti daca exista sensibilitate pe suprafata anterioara a

rotulei. Sensibilitatea polului inferior apare in boala Sinding-Larsen-Johannson. (sensibilitatea mai poate
fi prezenta peste ligamentul patelar, tendonul cvadricepsului si tuberozitatea tibiala sau alte leziuni ale
aparatului extensor sau variante ale genunchiul saritorului)

10.110. Rotula (6): Deplasati rotula medial si palpati suprafata articulara.

Sensibilitatea apare cand suprafata articulara este infectata (condromalacia patelara). Repetati testul
deplasand rotula lateral. In mod normal doua treimi din suprafata articulara ar trebui sa fie accesibila.

10.111. Rotula (7): Testati mobilitatea rotulei miscand in sus si in jos, apoi
din stanga in dreapta. Mobilitatea redusa apare artrita retropatelara. Cvadricepsul trebuie sa fie relaxat
in timpul acestui test. Mobilitatea scazuta a rotulei va afecta in mod evident performanta testului
precedent.

10.112. Rotula (8): Miscati rotula proximal si distal in timp ce apasati tare
peste condilul femural. Durerea apare in condromalacia patelara si osteoartrita retropatelara.

10.113. Rotula (9): Testul aprehensiunii: Incercati sa deplasati rotula in

lateral in timpul flexiei genunchiului din extensie maxima. Daca este o tendinta de dislocare pacientul va
fi anxios si va incerca sa opreasca testul, in general impingand la o parte mana examinatorului.

10.114. Suprafetele articulare (1): Puneti palma peste rotula, cu indexul si

policele in lungul liniei articulare. Executati flexii si extensii. Sursa crepitului din articulatia afectata va
putea fi detectat. Comparati ambele articulatii. Daca aveti dubii, ascultati atent articulatia. Ignorati
pocniturile rotuliene singulare.

10.115. Suprafetele articulare (2): O articulatie slabita si prezenta

exostozelor apar de obicei in osteoartrita. Ambele parti ale articulatiei sunt afectate in stadiile avansate
de osteoartrita tibiofemurala, dar in stadiile de inceput este afectata partea mediala, lucru care conduce
frecvent la genu-varum si laxitate pe ligamentul medial.

10.116. Spatiul popliteu (1): Aproape toate testele descrise anterior au

vizat partea anterioara a genunchiului. Nu uitati sa examinati si sa palpati partea posterioara. Daca
genunchiul este flexat o palpare profunda este posibila.

10.117. Spatiul popliteu (2): Bursa semimembranoasa se evidentiaza in

timpul extensiei de genunchi. Comparati bursele la ambii genunchi. Bursa poate fi mica in timpul
examinarii si se poate incerca o iluminare puternica si profunda a zonei, dar aceasta metoda nu
functioneaza de fiecare data. Bursita semimembranosului poate aparea in urma artritei reumatoide sau
altei patologii articulare.

10.118. Soldul: Examinati intotdeauna soldul, mai ales in cazul unei dureri
acute nediagnosticate. Adese durerea de sold este atribuita articulatiei genunchiului. Poate fi testata
rotatia soldului cu genunchiul in flexie de 90, notand daca apare durere sau restrictie de miscare.

10.119. Radiografie (1): Radiografie normala anteroposterioara a

genunchiului

10.120. Radiografii (2): Conturul femurului, tibiei si fibulei sunt evidente.

Umbra patelara este de obicei stearsa si dificil de vazut. Vedeti pe partea mediala cele doua umbre
tibiale formate de marginile concave anterioare si posterioare ale platoului tibial. (platoul tibial lateral
este convex si are o singura umbra)

10.121. Radiografii (3): Radiografie laterala normala a genunchiului. Sageata

arata santul condilopatelar, care ajuta identificarea condilului femural lateral care este mai mare si mai

plat.

10.122. Radiografii (4): Vedeti aici condilul lateral al femurului si al tibiei

sunt desenate cu o linie groasa. Condilul tibial lateral poate fi identificat de articulatia fibulara. Linia
exterioara a condilului tibial medial tinde sa fie acoperita de umbra spinei tibiale. Vedeti fabella, un os
sesamoid aflat in lateralul capului gastrocnemiusului: nu il confundati cu un corp liber.

10.123 Radiografii (5): Vedeti daca exista o ingustare intre spatiile

articulare (indica pierderea de cartilaj)(N), lipping (L), scleroza marginala (S), chisti (C), corpi liberi (H),
varus sau valgum (toate acestea fiind intalnite in osteoartrita) Nu confundati o rotula bipartita (B) cu o
fractura. Rotula bipartita, daca este prezenta, afecteaza cadranul exterior. Vedeti daca exista calcifieri
anormale ca in boala Pellegrini-Steida (J), menisc calcifiat (K) si pseudoguta.

10.124. Radiografii (6): Vedeti daca exista alterari osoase (boala Paget,
artrita reumatoida, osteomalacie, infectii). Vedeti daca exista defecte osoase (D) care sugereaza o

tumora sau infectie sau zone cu reactie periostala (P) care pot indica o tumora sau infectie. Nu
confundati liniile epifizale (E) cu linii de fractura.

10.125. Radiografii (7): Radiografiile tunelului intercondilian ajuta la confirmarea diagnosticului de

osteocondrita disecanta deoarece arata locul mai clar, in special condilul medial femural. Sunt de
asemenea foarte bune in gasirea corpilor liberi.

10.126. Radiografii (8): Daca rotula este suspecta, o radiografie

tangentiala este recomandata. Aceasta poate arata (1) o fractura mediala osteocondrala comuna in
dislocarea recidivanta de rotula, (2) alte fracturi, (3) ocazional evidentiaza condromalacia patelara, (4)
rotula bipartita

10.127. Radiografii (9): O proiectie la 20 poate ajuta in privinta

instabilitatii rotulei. Desenati tangentele pentru a identifica ungiul lateral patelofemural. Este pozitiv in

97% dintre cazurile pacientilor normali (A). Cei care sufera de luxatie recidivanta de rorula este 0% in
80% dintre cazuri (B) sau negativa in 20% dintre cazuri (C). Acest unghi mai poate fi obtinut si cu o
scanare CT. De asemenea observati daca santul este superficial (>170)

10.128 Radiografii (10): Din nou, daca exista suspiciunea de dislocare recidivanta de rotula, o radiografie
laterala cu genunchiul incarcat in extensie maxima trebuie facuta. Aceasta radiografie poate confirma
pozitia elevata a rotulei (patella alta)

10.129. Aspiratia (1): Aspirati genunchiul (a) daca exista hemartroza

puternica sau _(b) pentru a obtine culturi de trimis la laborator. Precautia aseptica este necesara.
Incepeti prin ridicarea unui pliu cutanat anesteziat exact deasupra si in lateralul rotulei

10.130. Aspiratii (2): Acum infiltrati in tesut mai in adancime la nivelul

membranei sinoviale a pungii supra rotuliene.

10.131. Aspiratii (3): Daca genunchiul nu este inflamat injectati fluid de la limita superioara a pungii
supra rotuliene care sa mute rotula in fata inainte de a introduce acul de aspiratie.

10.132. Aspiratii (4): Strangeti partea superioara si lateralele articulatii in

stadiul terminal al aspiratiei pentru a goli articulatia de lichid. Dupa scoaterea acului este necesara
aplicarea unui bandaj steril.

10.133. Aspiratii (5): Daca alt tratament nu urmeaza a fi facut, aplicati un

bandaj de compresie Jones.

10.134. Patologie (1): Radiografia arata ca exostozele femurale si tibiale afecteaza metafizele acestor
oase. Clinic s-a constat o inflamatie in timpul palparii. Diagnostic: aclasis diafizal

10.135. Patologie (2): Cadranul superior lateral al rotulei ar un centru

separat de osificare, si desi nu se vede bine pe radiografie, marginile sunt bine rotunjite si de obicei nu
se fractureaza. Clinic nu prezenta inflamatie. Diagnostic: Rotula bipartita

10.136. Patologie (3): O radiografie tangentiala a cazului precedent arata o

iregularitate laterala ( in dreapta imaginii)

10.137. Patologie (4): Aceasta este o radiografie din lateral a genunchiului incarcat la o fata adolescenta.
Rotula este in contact cu partea proximala a femurului si genunchiul este in hiperextensie. Diagnostic:
Genu recurvatum si patella alta.

10.138. Patologie (5): Aceasta radiografie este a unei adolescente cu un

traumatism acut la genunchi. Desi umbrele femurului si tibiei arata ca a fost pozitionata corect pentru
radiografia laterala, rotula este suprapusa pe femur. Diagnostic: Dislocare laterala de rotula.

10.139. Patologie (6): Exista iregularitati bine definite care implica doua
treimi proximale a suprafetelor articulare la o femeia tanara. Diagnostic: Condromalacie patelara.

10.140. Patologie (7): Aceasta vedere localizata a genunchiului arata

ingustarea spatiului dintre rotula si femur. Diagnostic: Osteoartrita retropatelara severa

10.141. Patologie (8): Vedeti separarea si fragmentarea a epifizei

proximale tibiale. Este asociata cu o durere cronica localizata in genunchi. Diagnostic: Boala OsgoodSchalter

10.142. Patologie (9): Aceasta vedere anteroposterioara a genunchiului

care a fost pozitionat sa arate crestatura intercondiliana (proiectia in tunel). Vedeti zona perforata in
zona mediala a condilului femural indicata de sageata. Diagnostic: osteocondrita disecanta, afectiune
tipica a partii laterale a condilului medial femural

10.143. Patologie (10): Radiografia acestui

barbat (vedeti gradul fuziunii epifizale) arata separarea unui fragment mare de os (si cartilaj articular)
din condilul medial femural. Diagnostic: osteocondrita disecanta de lunga durata

10.144. Patologie (11): Aceasta este o radiografie a unui barbat de varsta

mijlocie. Sageata arata un corp liber mic si sferic in compartimentul lateral al articulatiei. Exista o
subtiere unilaterala in spatiul articular si iregularitati ale suprafetei laterale a condilului femural.
Diagnostic: osteoartrita genunchiului, corpul liber fiind secundar acestui proces.

10.145. Patologie (12): Sagetile arata trei opacitati articulare. Diagnostic:

Sageata de sus indica fabella (mic fibrocartilaj osificat). Sageata de jos indica doi corpi liberi, in partea
posterioara a articulatiei. Acestea sunt secundare osteoartritei

10.146. Patologie (13): Apar schimbari sclerotice in partea articular

posterioara a rotulei si intr-o mai mica masura a suprafetei condilului femural. Exista o mica iregularitate
a spinei tibiale si o mare opacitate proximal polului superior a rotulei. Diagnostic: osteoartrita
genunchiului cu un mare corp liber in punga supra patelara

10.147. Patologie (14): Exista multipli corpi liberi in articulatia

genunchiului. Diagnostic: Condromatoza sinoviala.

10.148. Patologie (15): Exista o mare dezorganizare in genunchi, cu multe

formatiuni noi. Diagnostic: Boala Charcot

10.149. Patologie (16): Aceasta radiografie a fost facuta dupa o trauma

acuta si arata largirea spatiului medial din linia articulara. Diagnostic: ruptura de ligament medial a
genunchiului. Este anormal sa apara un grad atat de mare de diformitate a genunchiului fara fortarea
articulatiei in timpul radiografiei. Natura aceste diformitati indica ruptura de ligament posterior si

probabil ambele ligamente incrucisate. Nu exista nici o dovada a unei fracturi asociate de platou tibial.

10.150. Patologie (17): Exista un istoric de durere cronica in partea

mediala a genunchiului si radiografia arata calcificari in regiunea superioara de prindere a ligamentului
medial. Diagnostic: Boala Pellegrini-Stieda.

10.151. Patologie (18): Apare o mare ingustare a spatiului articular cu un

grad de osteoporoza. Diagnostic: artrita reumatoida

10.152. Patologie (19): Este prezenta distrugerea compartimentului medial

al articulatiei cu striatii osoase orizontale. (Looser`s zones) indica incidente repetate sau oprirea
temporara a cresterii. Diagnostic: Infectie articulara cronica tipica tuberculozei de genunchi.

10.153. Patologie (20): Apare ingustarea compartimentului medial al

articulatiei cu un grad de scleroza marginala a osului. Exista o perturbare reziduala in platoul tibial
lateral, unde a fost o fractura.
Diagnostic: osteoartrita genunchiului, probabil aparuta in urma unui traumatism valgus, unde a fost o
fractura a platoului tibial (si posibil un traumatism de ligament medial)

10.154. Patologie (21): Apare o calcifiere la meniscul lateral.

Diagnostic: asemenea radiografii gasim cel mai adesea la pseudo-guta

10.155. Patologie (22): Exista o inflamatie fusiforma a corpului femural

care invadeaza articulatia genunchiului. Diagnostic: radiografia este tipica sarcomului osteogenic

10.156. Patologie (23): Partea proximala a metafizei tibiale pe partea sa

mediana prezinta un cioc si clinic s-a constat ca acest copil are picioarele in varum. Diagnostic: Tibia
vara.

10.157. Patologie: Clinic s-a notat o deformare in varus a

picioarelor. Radiografia confirma si mai arata largirea metafizei tibiale cu iregularitati caracteristice.
Diagnostic: carenta de vitamina D asociata cu rahitism

Glezna
Date anatomice
Articulaia gleznei este de fapt o "balama" comun ce permite micarea ntr-un singur plan
(flexie dorsal i flexie plantar), n adducie pn la 18 rotaia axial a astragalului (talus) spre
tibie poate avea loc mortice. Suprancrcarea subliniaz c sunt luate de ctre suprafaa
superioar articular a talusului i tibiei, fibula nu joac nici un rol. Deplasarea meial
(translaia) a talusului este mpiedicat de maleola medial i deplasarea lateral de/ a maleolei
laterale. Posterior schimbarea astragalian este blocat de suprafaa articular descendent,
proiectarea curbat a tibiei posterior, iar suprafaa anterioar previne subluxaia. Cnd privim de
sus, suprafaa articular a astragalului poate fi vzut ca fiind mai larg n anterior fa de
posterior. Acest lucru nseamn c la glezn este dorsiflexie, talusul este prins mai bine ntre
maleole i mpinge fibulii lateral. Cnd glezna este n plantarflexie exist un grad mai mare de
libertate (i instabilitate) a talusului n articulaia gleznei. Congruena natural a componentelor
osoase ale gleznei este benefic pentru stabilitatea inerent i acest lucru este ntrit de dispoziia
i puterea ligamentelor asociate. Acestea includ urmtoarele: a) Inferior ligamentele tibiofibulare
(anterior i posterior) ce se leag la tibie i fibul. Ei sunt uor asistai de membrana interosoas.
b) Lateral ligamentul extern are 3 pri care decurg din fibul, distal anterior i posterior
fasciculii sunt ataai la talus, iar fia central este ataat la calcaneu.
c) Ligamentul medial, extrem de puternic este ca i form triunghiular i este ataat proximal la
maleola medial. Fibrele sale profunde trec la suprafaa medial a talusului, iar partea sa
superficial este ataat la navicular, ligamentul primvar i calcaneu. Reinei c o examinare
atent a piciorului este de multe ori, de asemenea, necesar n cadrul anchetei, de multe plngeri
de glezn.
Leziuni ale esuturilor moi ale gleznei
Leziunile esuturilor moi ale gleznei sunt extrem de frecvente i n cazurile mai severe greu de
difereniat de fracturi. Examenele radiografice sunt eseniale n orice leziune chiar i n cele mai
mici leziuni, este de asemenea necesar n cazul n care simptome ale gripei porcne sunt
persistente. Cnd fractura a fost exclus, dup o accidentare semnificativ, un diagnostic precoce
poate afecta vdit tratamentul.
Leziuni de ligament lateral
Ligamentul lateral este deteriorat prin leziuni de inversiune. ntr-o lacrim incomplet, unele
fibre nu mai sunt rupte (entors de glezn). Tratamentul este simptomatic i apoi o recuperare
precoce complet poate fi de ateptat. Cnd ligamentul este complet rupt sau detaat din fibul,
talusul este liber s se ncline ntre tibie i peroneu. Dac ligamentul lateral nu se vindec,
instabilitatea cronic se instaleaz la nivcelul gleznei. n cazul n care acest prejudiciu este
diagnosticat n etapele acute, acestea ar trebui s fie tratate prin imobilizare prelungit n ghips
sau ortez, sau prin reparare operative. n cazuri de ntrziere diagnosticat rezultate bune
urmeaz, n general, procedurilor de reconstrucie de ligament lateral.

n instabilitatea funcional a gleznei pacientul se plnge de senzaii frecvente de durere i

umflare ale gleznei, avertizat n mod regulat de rigiditate legate de activitatea pacientului, dar
nici o dovad de ligament relaxat nu poate fi gsit. Se crede c n multe dintre aceste cazuri
exist un grad de necoordonare care rezult din unele tulburri de proprioception. Cele mai multe
rezultate la physioterapy specializate (folosind panouri de nclinare i alte msuri de mbuntire
a coordonrii musculare).
Ligamentul tibiofibular inferior
Cnd piciorul este n dorsiflexie, captul distal al fibulei se mic lateral (i proximal) este
angajat de articularea suprafaei superioare n form de pan a astragalului. Aceast micare este
limitat de ligamentele tibiofibulare inferioare i ntr-o msur mai mic membrana interosoas.
Deteriorarea acestor structuri poate duce la deplasarea lateral a fibulei i deriva lateral a
talusului (diastazei). n tratament, talusul trebuie realiniat cu tibia i orice deplasare fibular
trebuie redus. Aceast reducere poate avea loc prin cross-nurubare a fibulei la tibie sau prin
ipsos de fixare.
Ligamentul medial
Ligamentul medial este extrem de puternic, iar n cazul n care este implicat n leziuni ale
articulaiei gleznei se avulses n general maleola medial dect n rupere. Cu toate acestea, apar
lacrimi, i sunt vzute mai ales n conjuction cu fracturi maleolare laterale. Reducerea
meticuloas de orice fractur asociat este esenial, iar acest lucru necesit de multe ori o
procedur deschis. Poate fi necesar repararea ligamentului.
Tendonul lui Ahile (tendo calcaneu)
Tendinopatia Ahilian
Aceasta rezult, n general, de la suprancrcri repetitive i excesive a tendonului ntr-o msur
care depete capacitatea sa de a se recupera. Termenul "tendinopatie" preferat include o serie
de condiii care pot fi difereniate numai prin inspecie direct i examinarea histologic a
tendonului sau structurilor din jur. Acestea includ tendinit n cazul n care exist un proces clar
inflamator implic tendonul; tendinoze unde exist degenerare de colagen n tendon; i
peritendinita cnd sunt modificri inflamatorii n teaca tendonului.
Condiia este comun la sportivi, n special alergtori i sritori dar i la fotbaliti, juctori de
tenis i dansatori de balet. Ea d natere la durere localizat care este legat de
scderea activitii membrelor. n cazurile severe de tendinopatie pot exista slbiciune progresiv
a flexiei plantare nsoit de insuficien i, n unele cazuri, ruptura spontan a tendonului.
Cele mai multe cazuri sunt tratate conservator prin restrngerea activitilor, completate atunci
cnd este necesar de fizioterapie, sub forma de exerciii de stretching, masaj, dispozitiv ortetic
pentru pantofi i ultrasunete terapeutice. n unele cazuri rezistente pot fi necesare msuri

chirurgicale, cum ar fi eliminarea de noduli fibrotici din interiorul tendonului i eliberarea de

adeziuni.
Ruptura traumatic de tendon Ahilian acut
Flexia plantar brusc a piciorului poate rupe tendonul lui Ahile, mai ales atunci cnd este slbit,
ca urmare a tendinozei i modificrii degenerative adesea vzut n vrst mijlocie. Repararea
chirurgical poate fi realizat, dei n cele mai multe cazuri rezultate excelente pot fi atinse prin
management conservator n ghips sau o ortez.
Tendinit
Aceast condiie afecteaza tendonul la introducerea sa n calcaneu. Aceasta tinde s apar la
pacienii cu vrsta mijlocie i supraponderali si este, de obicei tratat conservator.
Alte condiii comune observate n jurul gleznei tenosinovite
Modificri inflamatorii ale tecii tendonului din spatele maleolelor pot conduce la durere la prile
laterale ale gleznei. Tenosinovitele pot urmri activitatea excesiv neobinuit sau s fie asociat
cu modificri degenerative, picior plat sau artrita reumatoid. Este umflarea pufoas n linia
tendoanelor, cu uoara extindere de multe ori pentru civa centimetri de-a lungul lungimii lor.
Tibial posterior i longus peroneus sunt implicai cel mai frecvent i ntinderea acestor structuri
n timpul micrii de inversie i eversie a piciorului d natere la durere. Ruptura spontan nu
este mai puin frecvent. Simptomele, n general, rspund la imobilizare pentru perioade scurte
de timp ntr-o perioad de mers pe jos (9mai jos-genunchi sau o ortez).
Glezna fotbalistului
Durere localizat n partea din fa a gleznei poate urma incidentele repetate de flexie plantar
forat a piciorului care au ca rezultat ruperea capsulei anterioare a articulaiei gleznei. Acest
lucru se ntmpl frecvent la fotbaliti, n cazul n care aceast form de stres este comun.
Calcificarea pe suprafeele care rezult din smulgere i hemoragia duce la apariia de exostoze
caracteristice, care arat restricie mecanic de dorsiflexie.
Osteocondritele talusului
Dei mai puin frecvente, aceast condiie, care se vede cel mai frecvent la adolesceni i tineri,
poate da dezactiva durerea la glezn. n general este de acord c starea ncepe ca o fractur
osteocartilaginoas. Este frecvent sursa de plngeri de invaliditate cronic n urma unei aanumite simplu entorsa de glezn. Diagnosticul se face prin constatrile radiologice, dei the site
de durere i sensibilitate local pe suprafaa superioar articular a talusului poate duce s-l
suspecteze. CT i RMN sunt de mare ajutor n cazuri ndoielnice. Dac se produc corpuri moi,
acestea trebuie s fie excizate. Tratamentul leziunii locale urmeaz, n principiu, ca la
osteocondrita disecant a genunchiului.

Ruptura de tendon peronier

Aceasta este cauza neobinuit de durere de glezn i se datoreaz ruperea retinaculului peronier
superior. Pacientul se plnge de o senzaie de clic n glezn i este, de obicei n msur s
demonstreze c tendoanele peroniere sunt pe maleola lateral. Tratamentul este de reconstrucie
chirurgical a retinaculului.
Osteoartrita
n primul rnd osteoartrita de glezn este rar. n al doilea rnd osteoartrita este uneori vzut
dup fracturi de glezn, necroza avascular a talusului sau osteocondrita talusului.
Artrita reumatoid
Artrit reumatoid de glezn nu este mai puin frecvent, dar este rar vzut ca o manifestare
primar a bolii, astfel nct diagnosticul prezint rareori dificultate.
Tuberculoza
Infeciile tuberculoase ale articulaiei gleznei sunt acum rare n Marea Britanie. Cnd are loc
umflarea articulaiei, pierdem din muchi i simptomele obinuite ale inflamaiei. Pacientul
dezvolt o moale dureroas i ca mbinare este relativ n formarea sinusurilor superficiale este
comun ntr-un stadiu relativ incipient.
Scurtarea tendonului lui Ahile (Tendo calcaneu)
Scurtarea tendonului lui Ahile rezultatele n flexie plantar a piciorului i stngcia la mers ca i
clciul nu reuete s ajung la sol. Gradele mai severe ale tendonului lui Ahile sunt nsoite de
o tendin de picior plat. n multe cazuri, flexia genunchiului prin luarea tensiunii de pe
gastrocnemian va permite dorsiflexia piciorului. Scurtarea tendonului lui Ahile poate s apar ca
o condiie aparent izolat, cu nici un evident motiv predispozant dar ntr-un numr mare de
cazuri, asociat cu malformaii congenitale ale piciorului sau neurologice, dintre care poliomielit
subclinice este una dintre cele mai comune (pentru a vedea deformrile este necesar seciunea de
picior). Ocazional se pot rezulta din contractura ischemic a muchilor gambei.
Ghid de afeciuni dureroase njurul gleznei
Istoria prejudiciului recent:
Entorsa de ligament lateral
Tear complet de ligament lateral
(Fractura gleznei, fractura celui de-al cincilea metatarsian)

 Tibiofibular diastatis
Rupura tendonului Ahilian (tendo calcaneu).
Istoria de rnire:
Tear complet de ligament lateral
Osteoartrita secundar (de exemplu fractura de glezn).
Nici o istorie a prejudiciului:
Osteocondrite tali
Artrita reumatoid
Osteoartrit primar
Glezna fotbalistului
Osteoartrita secundar (de exemplu de la osteocondrite tali)
Tenosinovita
Tendinopatia Ahilian
Ruptura tendonului peronier.

PICIORUL
Caracteristici anatomice

Fig. 13.A. Aciunea trepied a piciorului: pentru

a menine un perfect contacul cu solul fiecare picior se
comporta ca un trepiedului, picioarele trepiedului fiind
reprezentate de calcaneu, capul primului i al cincilea
metatarsian. Pentu a menine echilibrul, centrul de greuate
(n fa de S2) trebuie s cad n zona acoperit de unu sau
ambele picioare, i pentru a facilita acest lucru fiecare
picior trebuie s fie capabil de micarea n dou planuri.

Fig. 13.B. Planurile de micare (1): n axul X

aproape toate micarile apar la glezn, i acest lucru
permite echilibrului s fie meninut atunci cnd urca sau
coborm o pant. ( Unele micri foarte uoare n
acelai plan apar n articulaiile tarsine mijlocii i
metatarsiene i minim n articulaiile subtarsiene.)

Fig. 13.C. Planurile de micare: n axul Z

supinaia apare cnd tlpile picioarelor sunt ntoarse spre
interior, fa n fa; pronaia (P) implic micri n direcia
opus. Acest lucru permit picioarelor s adopte o suprafa
nclinat n unghi drept fa de direcia de deplasare. Marea
parte din aceste micri este c implic articulaia subtalar
(dar sunt implicate i articulaiile mijlociu tarsian i
tarsometatarsiene).

Fig. 13.D. Planurile de micare (3): n axul Y, n

unghiul drept pentru ceilali, poate aprea o gam foarte
limitat de abducie i adducie pe antepicior. Mai mult,
acestea pot aprea n articulaia mijlocie tarsian, dar unele au
loc n articulaia tarso-metatarsiene i la glezn. Aceasta este
puin important, dei o fixare a metatarsienelor n adducie este
bun, linitnd deformaiile, n copilrie.

Fig. 13.E. Inversia: Inversia clciului apare cnd

calcaneii sunt n varus. Aceast micare apare n articulaia
subtalar. Cu clciul nclinat, i duce restul piciorului
dup el (piciorul este direct conectat la calcaneu prin
articulaia calcaneo-cuboid) i prin aceasta rezult
supinaia piciorului. (Valgus clciul basculat (eversie)
rezult n pronaia piciorului.)

Fig. 13.F. Micrile subtalare (1): micrile n

articulaia subtalar, implic dou perechi de suprafee
articulare, fiind foarte complexe. Singurele articulaii
asemntoare fiind ntre radius i ulna. Exist, totui, o ax
relativ de micare care trece prin centrul capului talusului n
fa i prin tuberculul postero-lateral al calcaneului n spate.

Fig. 12.G. Micrile subtalare (2): Modelul

complex de micri ai calcaneului care apar n inversie
sunt uneori compatete cu cele trei planuri de micare ale
navelor sau aeronavelor: rostogolirile calcaneu (1), paii
(2) virajul (3) sub talus.

Fig. 13.H. Articulaia tarsian mijlocie (1):

Legtura dintre partea din spate a piciorului cu partea
mijlocie.. Aceasta este format din capul talusului (T) i
navicularul (n) (scafoidul) pe partea median, i pe partea
lateral de calcaneu (C) i de cuboid (c). Articulaia
calcaneo-cuboid (Cc), care permite doar o gam limitat
de micri, micarea clciului fiind urmat de restul
piciorului.

Fig. 13.I. Articulaia tarsian mijlocie (2):

Articulaia are dou axe de micare. Primul, acioneaz ca
o balama, permind o uoar flexie dorsal i plantar (
ca glezna). Axul acesteia, trece prin centrul capului
talusului, aa c aceast micare este coordonat cu
micarea subtalar ( care trece prin acelai punct). Planul
axei este nclinat la 45 la orizontal.

Fig. 13.J. Articulaia tarsian mijlocie (3): n

plus fa de micarea n axul X, este posibil o micare
limitat de pronaie i supnaie: lamele navicularului se
rotesc pe capul talusului i lamele cuboidului pe calcaneu.
Aceast ax de rotaie trece deasemenea prin centrul
capului talusului.

Fig. 13.K. Micri tarsometatarsiene: ntruct capetele primului i

al cincilea metatarsian al membrelor anterioare sunt punctele de sprijun ale
trepiedului, celelalte capete se pot adapta la orice neregularitate a solului.

Fig. 13.L. Postura clciului (1): n mod normal,

greutatea piciorului cade n axul clciului care este n
alinierea tibiei (a). Dac postura clciului este anormal i
se nclin spre varus, n condiii normale piciorul ar fi n
supinaie i primul metatarsian nu ar mai avea contact cu
solul (b). Pentru a corecta, articulaia subtalar a piciorului
distal trebuie s fie n pronaie i acest lucru duce la
accentuarea arcului median (c).

Fig. 13.M. Postura clciului (2): Dac, pe de alt parte

postura piciorului este una n valgus (d), pentru a permite
capurilor metatarsiene s pstreze contacul cu solul, piciorului
distal, la ariculaia subtalar trebuie s fie n supinaie, ceea ce
duce la aplatizarea arcului medial. Punctele importante de reinut
sunt: clciele plate sunt asociate cu platfus i cele varus cu
picior concav.

Fig. 13.N. Arcurile (1): Aceste caracteristici ale

piciorului sunt bine cunoascute. Acrcul medial
longitudinal este cel mai important, i primul afectat n
picior plat i cav. Este format din calcaneu (C), talus
(T), navicular (N), cuneiforme (Cn) i primele trei
metatarsiene. Aplatizarea arcului este comun i este
evaluat clinic, dar i cu ajutorul radiografiilor laterale.

Fig. 13.O. Arcurile (2): Arcul medial este sprijinit

de ligamentul calcaneo-navicular plantar (S), care este n
spatele capului talusului; fascia plantar (P), care
acioneaz ca o cravat; abductorul halucelui (A) i
flexorul degetelor, care acioneaz ca o legtur; tibialul
anterior (T), care ridic centrul arcului i cu peroneul lung
(PL), formeaz un suport tip scri; tibialul posterior (Tp)
care adduce articulaia tarsian mijlocie i ntrete
aciunea din ligamentul calcaneo-navicular plantar; i
flexorul lung al halucelui (FHL), care acioneaz ca o
lung cravat i ca un sprijun pentru capul talusului.

Fig. 13.P. Arcurile (3): Arcul longitudinal lateral este

format din calcaneu, cuboid i al patrule i al cincilea matatarsian;
este foarte superficial i n general se aplatizeaz pe greutat. Este
un suport pentru ligamentele lung i scurt plantar (LS), fascia
plantar, flexorul degetelor, flexorul si adductorul degetului mic,
peroneul al treilea (PT), peroneul scurt (PB) i peroneul lung
(PL).

Fig. 13.Q. Arcurile (4): Arcul transversal este

format din cuneiforme (c) i cuboid (cu). Se ntinde pe
plant n plan coronal. Acestea este de fapt o jumtate de
arc, ntregul arc este completat de cellalt picior. Nu are nici
o semnificaie clinic deosebit, ca prezen i mrime sunt
relatate c acestea fac parte din arcul medial longitudinal.
Forma cuneiformelor ajut la meninerea arcului.

Fig. 13.R. Arcurile (5): Arcul anterior se afl n

plan coronal: este un component osos care cuprinde
capurile oaselor metatarsiene. Nu este o trstur de
greutate a piciorului, ca i ncrctur capetele
metatarsienelor se aplatizeaz. Capurile metatarsiene
mpiedic rspndirea lor nafar de ligamentul intermetatarsian (IM) i musculatura ntrinsec, n special capul
transversal al adductorului halucelui (AH).????

Fig. 13.S. Degetele picioarelor (1): Extensorul lung

al degetelor (EDL) face extensia articulaiei metatarsoflangiene i inter-falangiene al fiecrui deget. Muchiii
interosoi i lombricali, prin inseria lor fa de extinderea
extensoare (E), extind degetele de la picioare de la proximal
la distal articulaiile interfalangiene i flexia articulaiilor
metatarso-falangiene: n cazl n care devin slabe sau nu, trage
necontrolat de flexia degetului mare rezultnd regresia
degetelor.

Fig. 13.T. Degetele picioarelor (2): Lungimea

relativ a degetelor de la picioare este supus unor variaii,
dintre care multe sunt considerate normale. Mai frecvent
ntlnim Piciorul Egiptean (E), unde degeteul mare este cel
mai lung i urmat progresiv de celelalte. i aa numitul
Picior Grec (G), al doilea este cel mai lung. n piciorul
dreptunghiular sau intermediar (R), degetul mare si al doilea
(de multe ori i al treilea) sunt egale n lungime.

AFECIUNI CARE NCEP SAU SUNT OBSERVATE PRIMA DAT N COPILRIE

Picior varus equin: aceasta este cea mai comun dintre afeciunile congenitale care
afecteaz piciorul i toi nou-nscuii ar trebui evaluai pentru a exclude aceast boal. E mai
frecvent la biei dect la fete i etiologia este necunoscut. Aceast deformaie este una
complex: caracteristic este o deformaie a clciului n varus, adducia antepiciorului nsoit de
flexie plantar i supinaie. Imaginile radiografice sunt importante n determinarea aliniamentului
talonavicular ca un indicator pentru tratament. Iniial acesta urmrete stretchingul corectiv al
piciorului i trebuie nceput imediat dac se dorete un rezultat bun. n unele cazuri, n special
cnd este o ntrziere n nceperea tratamentului sau este o ntrziere a rspunsului, msurile
clasice nu sunt suficiente. Tratamentul radical include gipsuri corective seriate, intervenii
chirurgicale pentru a elibera esuturile moi contractate, proceduri care ntind esuturile moi i
influeneaz creterea oaselor, n special, acele care utilizeaz metoda Ilizarov (implic inserarea
unor srme prin elementele osoase n picior i plant conecatndu-se la un cadru, ajustnd n
mod repetat spaiul dintre ele i orientarea). n cazurile netratate anomalia primar ce afecteaz
esuturile moi este urmat de modificri n creterea tarsului. n aceste cazuri excizia osului i
fuziunea cu tarsul mijlociu i articulaia subtalar pot fi impuse pentru a obine un picior
funcional. Cnd se realizeaz o corecie incomplet cea mai comun deformaie care rmne i
se observ la adult sunt: o adducie persistent a antepiciorului, scurtarea tendonului ahilian i
probleme n creterea global a piciorului.
Deformaiile congenitale ale calcaneului: sunt mult mai rare, caracterizate prin faptul c
partea dorsal a a piciorului este orientat contrar maleolei. Deformaiile articulaiilor subtalare
i a tarsului mijlociu sunt asociate frecvent cu poziia de varus sau valgus a clciului. Aceste
afeciuni se trataeaz prin stretching i orteze din momentul stabilirii diagnosticului.
Piciorul plat: bolta plantar nu se formeaz pn cnd nu ncepe mersul i nu se
formeaz complet dect pn n vrsta de 10 ani; piciorul copilului mic este n mod normal plat.
Nu se cunoate nimic pentru a grbi procesul de formare a bolii plantare: pantofi ortopedici,
suintori plantari, ambele s-au dovedit a fi fr valoare n acest sens. Eecul stabilirii arcurilor
este destul de rar, dar dac are loc poate conduce la jen n mers, uzur rapid inegal, deformare
a papucilor. Un picior plat persistent poate fi asociat cu glezne n valgus, deformri de torsiune
ale tibiei i scurtarea tendonului ahilian. n copilria trzie, deformrile grave pot impune
intervenie chirurgical a crei natur este dependent de patologie; osteotomie calcanean
pentru glezne n varus grave.
Boala Kohler: reprezint osteocondrita navicularului care se ntlnete n copilrie, ntre
3 i 10 ani. O durere cu caracter moderat este prezent pe linia medial a piciorului. Simptomele
dispar spontan n cteva luni i nu sunt influenate de tratament.

Boala Sever: dureri cronice ale clciului ntre 6-12 ani provin, de obicei, din epifiza
calcaneului, care radiologic prezint densitate crescut i fragmentare. Iniial s-a considerat a fi o
osteocondrit acum se consider c este de fapt o leziune a inseriei tendonului ahilian.
Simptomele dispar spontan fr tratament.

Afeciuni ce privesc piciorul adolescentului

Hallux valgus: n adolescen, n mod special, la fete unde este o competiie n creterea
rapid a piciorului, ciorapi strni i adesea mici, tocurile alte, pantofi nepotrivii, apare
deformaia n valg a halucelui. n unele cazuri, un varus genetic al primului metatarsian poate
contribui la aceast problem.
Piciorul plat de origine spastic: n adolescen, n special bieii, un picior plat dureros
se poate ntlni asociat cu un aparent spasm al muchilor peronieri. Piciorul este meninut ntr-o
poziie de eversie fixat. Inversia nu este permis i se remarc adesea perturbri ale mersului.
Aceast anomalie este evideniat radiografic iar tratamentul aplicat este cel chirurgical.
Exostoze: a calcaneului, a oaselor cuneiforme, capul i baza celui de-al cincilea
metatarsian.

Afeciuni ce privesc piciorul adult

La adult se pot ntlni: hallux rigid, picior plat,metatarsalgie anterioar, boala Freiberg,
veruci, fascite plantare, degetul n ciocan de lemn, deget curbat, afeciuni ale unghiilor degetelor,
artrita reumatoida, gut, sindromul de tunel tarsian.

Diagnosticul simptomelor piciorului la copil

Imaginea 1

Imaginea 2

Imaginea 3

1: Picior strmb: varus equin: n cazurile netratate exist un varus persistent al clciului, atrofie
a muchilor gambei, calus n cazul n care copilul merge pe partea lateral a piciorului. E mai
frecvent la brbai, poate fi bilateral i poate fi asociat cu alte anomalii.
2: Picior strmb: nou-nscutul menine adesea piciorul n flexie plantar i inversie dnd o fals
impresie de diformitate. Trebuie observat maniera copilului de lovi pentru a vedea dac poziia
este meniunut.
3. Picior strmb: dac copilul menine piciorul n poziia de inversie sprijinii piciorul i zgriai
uor latura piciorului.

Imaginea 4

Imaginea 5

Imaginea 6

4: n piciorul normal, copilul va rspunde cu dorsiflexia piciorului, eversie i deprtarea

degetelor de la picioare. Aceast reacie nu are loc dac copilul prezint o deformaie la nivel
plantar.
5: Dac copilul nu rspunde ntr-o manier normal, facei uor dorsiflexia piciorului. La copilul
normal, piciorul poate fi adus n contact cu tibia sau foarte aproape de ea.
6: A- Atenie c n cazurile mai rare de deformri plantare piciorul este inut n poziie de
dorsiflexie.
B- Atenie c n cazul copilului normal piciorul poate fi n flexie plantar n aa fel nct piciorul
i tibia sunt n aceeai linie.

Imaginea 7

Imaginea 8

Imaginea 9

7: Imagine radiografic anteroposterioar: interpretarea este dificil datorit osificrii

incomplete. Centrele pentru talus, calcaneu, metatarsiene, falange i adesea cuboid sunt prezente
la natere. ncepem prin a desena o linie prin axul lung al talusului.
8: n mod normal, aceast linie trece prin metatarsul 1 sau de-a lungul marginii mediale. S
observm, de asemenea, c axul celor trei metatarsiene mediale sunt aproximativ paralele. Acum
desenm a doua linie prin axul lung al calcaneului.
9: Observm c linia axial a calcaneului trece prin sau aproape de al patrulea metatarsian.
Liniile ce trec prin talus i calcaneu formeaz un unghi de 30-50 .

Imaginea 10

Imaginea 11

Imaginea 12

10: n piciorul strmb, legturile descrise anterior sunt modificate datorit adduciei
antepiciorului. Observm la A c axul talusului nu trece prin primul metatarsian. La B axele

celor trei metatarsiene mediale nu sunt paralele, la C axul calcaneului nu trece prin metatarsianul
patru, iar unghiul dintre talus i calcaneu este redus.
11: Imagine radiografic lateral: desenm axele prin talus i calcaneu i tangentele la calcaneu
i al cincilea metatarsian. Observm c la piciorul normal, la natere, axul talusului trece
dedesubtul primului metatarsian (C); unghiul interaxial (D) este de 25-50, unghiul dintre
tangente este de 150-175 (E).
12: Imagine radiografic lateral: n piciorul strmb, observm (A) c axele dintre talus i
calcaneu sunt aproape paralele; B- unghiul dintre tangente este mai mic; C -axul taluslui nu trece
dedesubtul primului metatarsian. Analiza geometric a patologiei discutat pn acum poate fi de
folos n cazurile ndoielnice i n cazul evalurii progresului, iar imaginile radiografice au o
valoare deosebit n determinarea aliniamentului talonavicular.

Imaginea 13

Imaginea 14

Imaginea 15

13: Aspect: observai forma piciorului i prezena oricror deformaii evidente, formri
anormale de calus.
14: Examinai piciorul de deasupra, din spate i din prile laterale.
15: Palparea: cutai zone de hipersensibilitate. Observai orice zgomote articulare i orice
cretere sau scdere a temperaturii tegumentelor.

PICIORUL MATUR: REZUMAT AL ETAPELOR CHEIE N EXAMINARE (13-18 ANI)

Imaginea 16

Imaginea 17

Imaginea 18

16: Micri: examinai mobilitatea degetelor, piciorului i gleznei.

17: Mers: examinai mersul cu i fr pantofi. Dac este indicat, marcai gleznele, genunchii,
coapsele i coloana vertebral, examinai ciclul de mers i facei o examinare neurologic.
Observai plantograma i pantofii.
18: Investigaii: studiai rezultatul investigaiilor speciale: radiografii, acidul uric seric, viteza de
sedimentare, factorul reumatoid, etc.

Imaginea 19

Imaginea 20

Imaginea 21

19: Inspecie general: observai dac piciorul este normal proporionat. Dac nu, inspectai
minile i restul sistemului scheletal. n sindromul Marfan, de exemplu, picioarele sunt lungi i
subiri (arahnodactilie, oase de paianjen).

20: Examinarea clciului: este o proeminen calcanean-A- (exostoz) cu calusare deasupra

(s inem cont de faptul c dac exostoza este situat prima dat lateral atunci este cunoscut ca
deformaia Haglund). La B este deformaie a clciului sugernd o fractur veche sau o
deformaie plantar.
21: Inspecia dorsal: la A este o proeminen a bazei metatarsianului 5? La B- o exostoz a
proeminenei capului celui de-al cincilea metatarsian? Cel din imaginea B este cunoscut uneori i
sub denumirea de exostoza croitorului. Ambele situaii pot fi simptome de presiune local.

22

23

24

22: Inspecia dorsal: A- este o exostoz a cuneiformului? B- un ganglion dorsal?

23: Observai starea general a pielii i unghiilor. Dac sunt semne de ischemie o examinare
cardiovascular complet este impus. n toate cazurile prezena pulsului dorsal ar trebui cutat
n mod regulat.
24: Inspecia degetului mare: observai orice deformaie de hallux valgus. Dac deformitatea este
sever, degetul mare poate s treac peste sau pe sub degetul doi i poate prona. Degetul doi
poate subluxa din articulaia metatarsofalangian. ntotdeauna reevaluai orice deformaie de
valgus a degetului mare cu piciorul ncrcat.

25

26

27

25: Inspecia degetului mare: observai prezena oricrei inflamaii la nivelul articulaiei
metatarsofalangiene i prezena oricror schimbri inflamatorii active ( frecare, infecie).
Decolorarea articulaiei cu sensibilitate acut este sugestiv pentru gut.
26: A- observai dac degetul mare este ngroat la nivelul articulaiei metatarsofalangiene,
sugernd un hallux rigid (osteoartrita primei articulaii metatarsofalangiene) sau (B) dac este
meninut ntr-o poziie de flexie ( hallux n flexie), iari datorit, n general, osteoartritei.
27: Observai prezena calusului n exces sub degetul mare. Aceast descoperire este extrem de
sugestiv pentru hallux rigid.

28

29

30

28: Inspecia unghiei degetului mare: observ dac unghia degetului mare este deformat
A(onicogrifoza), B- ncarnat, posibil nsoit de inflamaie, C- ridicat, sugernd exostoz sub
unghie), D- inegal n textur i grosime, sugernd infecie funguc sau psoriazis.

29: Observai lungimile relative ale degetelor. Un al doilea deget mai lung dect primul poate
ocazional s menin stres pe articulaia metatarso-falangian, poate fi asociat cu boala lui
Freiberg.
30: Flectai degetele i observai lungimea relativ a metatarsienelor. Anormal, metatarsienele 1
sau 5 scurte poate fi o cauz a dezechilibrului antepiciorului i a durerii. Cnd ambele sunt
scurte, exist adesea un calus dureros sub cel de-al doilea metatars.

31

32

33

31: Inspecie: degete: degetul buclat/ondulat: n aceast deformaie un anumit grad de flexie
fixat se dezvolt att n articulaiile interfalangiene ct i n articulaia metatarsofalangian. n
general, este cauzat de slbiciunea musculaturii interosoase. n gradul 1 degetul este flexat
moderat cu sau fr un grad de adducie. n gradul 2 exist un grad de orientare a degetului
deasupra sau dedesubtul degetului vecin, iar la gradul 3 unghia nu este vizibil din partea
dorsal.
32: Inspecie: degete: degete n ghear: se spune c degetele sunt n ghear cnd sunt extinse
din articulaiile metatarsofalangiene i flexate din articulaiile interfalangiene. Dac toate
degetele sunt implicate, acest lucru sugereaz c ar putea fi asociat unui picior cav sau altor
cauze ale insuficienei musculare intrinseci.
33: Este o diformitate a degetului n ciocan, unde degetul este flexat la nivelul articulaiei
interfalangiene proximale i extinse n metatarsofalangiene i n articulaia interfalangian
distal? Al doilea deget este cel mai frecvent afectat, adesea datorit asocierii unui hallux
valgus. Exist de obicei calus peste articulaia interfalangian proeminent ca rezultat al presiunii
mpotriva pantofului.

34

35

36

34: A- remarcai prezena unei deformaii a degetului n ciocan de lemn (deformaia n flexie a
articulaiei interfalangiene distale). De obicei, este prezent i calus sub vrful degetului sau
deformaie a unghiei. B- observai o suprapunere a degetului 5 adesea congenital.
35: A- obervai prezena unor mari btturi. Acestea sunt zone de hiperkeratoz care au loc
peste proeminele osoase i n general, sunt cauzate de presiunea mpotriva pantofului. Bbtturi uoare sunt leziuni hiperkeratotice macerate care au loc ntre degete i nu sunt asociate
cu presiunea sau friciune.
36: Inspecia tlpii: A- observm hiperhidroz. B- semne de infecie fungic sau piciorul
atletului. C- ulceraia tlpii , sugernd picior cav sau tulburare neurologic (ulceraie trofic).

37

38

39

37: Inspecia plantei: observai prezena calusului indicnd o zon cu asperiti sau o zon
limitat n care este suportat greutatea. Atenie n a face diferena ntre anormal, ngroare
local i difuz, ngroare moderat la nivelul clciului i sub capul metatarsienelor (care este
normal).
38: Observai prezena unei veruci (neg plantar), observai cele trei locuri clasice: la clci, sub
degetul mare i pe antepicior, n regiunea capului metatarsienelor. Spre deosebire de calus, ele nu
au loc n zone de presiune.
39: Verucile sunt extrem de sensibile la presiunile din ambele pri. Calusul este cu mult mai
puin sensibil i doar la presiune direct. Dac nc mai sunt dubii poate fi folosit o lup pentru
a confirma structura papilomatic central a verucii.

40

41

42

40: Observai orice mas de esut fibros n talp tipic contracturii Dupuytren a piciorului.
Aceast fibrozare a esutului se formeaz din fascia plantar i se ataeaz de tegumente.
Examinai ntotdeauna minile, deoarece membrele superioare i inferioare sunt implicate
mpreun n acest proces.
41: Postura: examinai pacientul n stnd. Sunt aezate att clciul ct i antepiciorul n mod
egal pe sol? Dac clciul nu atinge solul vedei dac exist o scurtare de membru sau de tendon
calcanean.
42: Postura: degete spre interior: dac aceast deformaie este prezent, verificai dac exist o
deformaie de torsiune a tibiei, o rotaie intern a oldurilor sau adducia antepiciorului. Cele mai
multe cazuri la copii se vindec spontan pn n vrsta de 6 ani.

43

44

45

43: Genu-valgum: observai prezena unui genu-valgum care este asociat frecvent cu picior plat
valg. Genu-valgum este considerat un rezultat al perturbrilor de cretere a genunchiului sau ca o
complicaie a artritei reumatoide.
44: Eversia: dac piciorul este n eversie acest lucru sugereaz picior plat spastic sau o leziune
dureroas pe partea lateral a piciorului.
45: Inversia: dac piciorul este in inversie acest lucru sugereaz un dezechilibru muscular datorat
unei lovituri sau unei tulburri neurologice, halux n flexie sau rigid, picior cav, deformri
plantare sau o situaie dureroas a antepiciorului.

46

47

48

46: Mrirea piciorului: verificai dac este prezent. Aceasta este adesea rezultatul unei
slbiciuni musculare intrinseci i poate fi asociat cu picior cav, calus la nivelul capului
metatarsienelor, hallux valgus,metatarsalgie anterioar, i probleme de potrivire a pantofului.

47: Reexaminai degetele pentru cazurile de ondulaie, degete n ghear, deget n ciocan de
lemn i deget n ciocan. Reexaminai degetul mare, pentru gradul de hallux valgus,
suprapunerea degetului vecin i torsiune.
48: Arcul medial: pacientul cu piciorul ncrcat, examinai arcul medial longitudinal i ncercai
s evaluai nlimea lui. ncercai s introducei degetele sub navicular. n picior cav degetele
pot parcurge o distan de 2 cm sau mai mult.

49

50

51

49: Arcul medial: dac arcul apare nalt i accentuat, acest lucru sugereaz un grad de picior cav;
cutai elemente care confirm acet lucru: calus sau ulceraii sub capul metatarsienelor
perturbri ale plantogramei.
50: Dac piciorul cav este prezent efectuai o examinare nuerologic complet. Examinai
coloana lombar pentru a vedea daca exist ncreituri sau pigmentri ale pielii care pot sugera
spina bifid sau neurofibromatoz. O examinare radiologic a coloanei lombare este impus.
51: n piciorul plan arcul medial este ters. Navicularul este adesea proeminent iar degetele nu
pot fi inserate sub el. Rugm pacientul s ncerce s arcuiasc piciorul. n piciorul plat mobil
arcul poate fi reconstituit voluntar. La copii arcurile restabilirea este mai lent. Examinai
tendonul lui Ahile a crui scurtare poate cauza picior plat.

52

53

54

52: dac se suspecteaz un picior plat reexaminai talpa pentru indicii care sa confirme: calus
sub capul metatarsienelor i o mrire a zonei de susinere a greutii. Plantograma va fi anormal
n aceste circumstane.
53: n picior plat, examinai mobilitatea piciorului cernd pacientului s stea pe vrfuri n timp ce
examinm modificrile formei piciorului prin vz i palpare. Examinm i gradul de inversie i
eversie. Observm c, dei 23% din aduli au picior simptomele nu sunt mereu prezente, doar
dac sunt asociate cu rigiditatea.
54: privii piciorul din spate, acordnd atenie, n mod special, nclinrii clciului. A- glezne n
valg asociat cu picior plan; B- glezne n varus asociat cu picior scobit.

55

56

57

55: cerei din nou pacientului s stea pe degete, observnd clciele. Dac clciul corecteaz
postura acest lucru indic o articulaie subtalar mobil. Dac persist sugereaz pierderea

mobilitii care se pot datora schimbrilor artritice, unirea tarsului, pierderea funciei
ligamentului tibial posterior sau scurtarea tendonului calcanean.
56: mersul: privii pacientul mergnd, prima dat desculi apoi cu pantofi pentru a examina
mersul. Evaluai din spate, fa i laterale. Un copil ar treui pus s alerge. Un copil care ovie
poate fi convins s mearg de mna mamei. Metodele tehnice performante de analiz a mersului
folosind plci, computere i analize video se folosesc n diverse centre.
57: tempratura pielii: luai piciorul i analizai temperatura pielii comparnd unul cu cellalt.
Luai n calcul efectele bandajrii locale i temperatura ambiental. Un picior cald sugereaz
artrita reumatoid sau gut.

58

59

60

58: circulaia: dac piciorul este rece, observai temperatura pielii de-a lungul ntregului membru
inferior. Ar fi trebuit deja s observai orice modificri trofice sau decolorri ale pielii indicnd
ischemie.
59: ncercai s palpai artera dorsal a piciorului. Vasele sunt lateral de tendonul extensorului
lung al halucelui i pulsaiile sale ar trebui simite prin compresia pe cuneiformul mijlociu. Un
puls bun exclude n general orice grad major de ischemie.
60: ncercai s palpai pulsul tibial anterior aproape de linia median a gleznei chiar deasupra
liniei articulare unde vasele traverseaz captul distal al tibiei.

61

62

63

61: artera tibial posterioar este greu de gsit i este de ajutor s poziionm piciorul n inversie
n timp ce palpm n spatele maleolei mediale.
62: apoi cutai artera poplitee. Cnd pacientul este n decubit dorsal poate fi simit doar prin
aplicarea unei presiuni puternice n direcie anterioar, cu genunchiul flexat pentru a fora vasele
contra condililor femurali.
63: pulsul femural poate fi palpat ca n imagine.

64

65

66

64: examinai abdomenul palpnd aorta abdominal. Observai prezena pulsaiilor atunci cnd
este presat mpotriva coloanei lombare i observai orice semn de dilatare.
65: observai orice semn de cianoz a piciorului cnd atrn i orice albire cnd este ridicat,
semne ale insuficienei arteriale importante.

66: sensibilitate: sensibilitatea n jurul clciului (A) este prezent n boala Sever, B- exostoz
calcanean superioar i bursit tendocalcanean, C- fascit plantar i exostoz calcanean
inferioar, D- picior cav.

Metatarsalgia Morton
Simptomul principal este durerea (cu caracter de arsura) si tulburari de sensibilitate (amorteala),
in spatiul interdigital afectat cu iradiere in degetele afectate.
Afectiune benigna caracterizata de afectarea nervilor interdigitali ai piciorului, in special in
spatiul

III,

mai

rar

fiind

afectat

spatiu

II

si

IV.

Sindromul de tunel tarsian

Sindromul de tunel tarsian este o afectiune care apare datorita
exercitarii unei presiuni anormale pe un nerv, la nivelul
piciorului. Simptomele care apar de obicei sunt durerea locala
si amorteala, agravate de activitate, in special din cauza
mersului pe jos pentru perioade lungi de timp.

Sindromul de tunel tarsian - Testul Kiroshita

Dorsiflexie maxima a gleznei si a articulatiilor metatarsofalangiene (cu ajutorul examinatorului);
in acelasi timp, piciorul este mobilizat in eversie, in aceasta pozitie piciorul fiind sustinut de
examinator (uneori doar dupa cateva secunde pot sa apara semnele de sindrom de tunel tarsian).

Testul Tornique: se aplica mansonul tensiometrului la

nivelul 1/3 medii a gambei, se umfla pana deasupra nivelului
presiunii daca in 1-2 minute apar simptomele de tunel tarsian,
diagnosticul se confirma.

Hallux-valgus-ul
Sensibilitatea este adesea absenta, limitandu-se la o
inflamatie la picior. Halucele se inclina spre celelalte degete,
se roteste in jurul sau (orientandu-si unghia catre interiorul
piciorului) si impinge celelalte degete, silindu-le sa se
incalece

prin

lipsa

spatiului

necesar

fiecaruia.

Evaluarea micrii piciorului

In miscarile de supinatie si pronatie sunt implicate articulatia subtalara dar si articulatiile

tarsalale si tarsometatarsale. Principalele miscari apar la nivelul articulaiilor primului, al
patrulea i al cincelea metatars.

Supinatia piciorului: limita normala - aproximativ 35

Pronatia piciorului
Pronatia fiziologica este de aproximativ 20 de grade.

Eversia
Raza normala de eversie a calcaiului este de aproximativ
10 grade

Inversia

Raza normala de inversie a calcaiului este de aproximativ

20 de grade.

Halucele face o extensie de aproximativ 65 de grade in mod

fiziologic.

Raza fiziologica de flexie a halucelui este de 40 grade.

Articulatia interfalangiana a halucelui face o flexie de 60 grade si

extensie 0 grade.

Poate sa fie de folos in vederea distributiei greutatii la nivelul plantei, amprenta pe care o
lasa talpa pe sol (exista metode clasice cu ulei de masline si talc dar in prezent se folosesc
plantogramele electronice). Folosita nu neaparat ca metoda de diagnostic ci mai mult orientativ
este inspectia gradului de uzura si a zonelor de uzura ale talpilor incaltamintei pacientului.

A - Picior normal
B - Picior plat
C- Picior scobit

Piciorul plat - uzura pantofului in zona primului sau al

doilea metatarsian.

Piciorul scobit - uzura excesiva la nivelul metatarsienelor, calcai, aparitia cutelor.

Hallux valgus - uzarea excesiva la nivelul primului si al doilea

metatars.

Hallux rigidus - uzura excesiva la nivelul primului

metatars, partea lateral externa, la nivelul varfului talpii.

Radiografie anteroposterioara a piciorului.

Deformare a tarsienilor insotita de

deformarea piciorului.

Cresterea densitatii si aplatizarea

navicularului.
Boala Kohler ( pierderea temporar a
vascularizaiei osului navicular)

Hallux valgus asociat cu varum al

metatarsienelor.
Primul metatarsian este scurt i nclinat
medial. Antepiciorul este extins, degetul mare este
nclinat lateral,
proeminent.

capul primului metatarsian este

Falangele

halucelui

sunt

rasucite.

COLOANA TORACAL I
LOMBAR

COLOANA VERTEBRAL: NOIUNI DE ANATOMIE

Relaiile complexe dintre componentele unei vertebre tipice (normale) pot fi ilustrate in
diagrama de mai sus (ilustat dunp Kapandji).
1. Corpul vertebral- os spongios acoperit de os cortical
2. Arcul vertebral
3. Dou procese articulare care au cte o faet articular
4. Procesele transverse
5. Procesul spinos
6. Cnd componentele sunt adunate mpreun ele formeaz un nveli protector pentru mduv
7. Locul de ieire al rdcinilor nervoase
Arcul neuronal (2) este mprit de ctre procesele articulare (3) n pediculi (8) i lam (9).
Fiecare vertebr se articuleaz cu cte o vertebr subiacent i supraiacent, prin
intermediul faetelor articulare i a discurilor intervertebrale. Fiecare disc este situat ntre
cartilajele hialine a celor dou platouri vertebrale adiacente, este compus dintr-un nucleu pulpos
(NP) nconjurat de foie concentrice de esut fibros (AF).
Micrile dintre vertebre sunt posibile n cteva planuri i axele acestor micri trec prin
aproximativ centrul discului intervertebral. La toate nivelele coloanei, flexia (F), extensia (E) i
flexia lateral (LF) pe ambele pri sunt posibile. n coloana toracal planurile faetelor articulare
se aeaz n arc de cerc avnd centrul n nucleul pulpos (CNP); ca rezultat, rotaia axial (AR)
este posibil n aceast parte a coloanei. n contradicie, orientarea faetelor articulare (FJ) n
regiunea lombar duce la blocarea rotaiei.
Ca rezultat al elasticitii discului vertebral nucleul pulpos este sub o presiune constant
i uneori poate hernia ntr-un corp vertebral anterior (A) sau central (nodulul Schmorl) (SN). O
situaie mai des ntlnit este aceea de rupere a fibrelor inelului fibros (ca rezultat al unui
traumatism sau a unei alterri de tip degenerativ) aadar nucleul poate protruziona posterior sau
lateral (slipped discs). O protruzie posterioar (central) poate afecta direct mduva (sau coada
de cal n coloana lombar joas); Aceasta poate conduce la: semne bilaterale pe M.I. cu sau fr
implicarea vezicii urinare. Cu protruziile laterale, semnele neurologice de obicei rezult din
presiunile pe una sau dou rdcini nervoase, aadar, aceste simptome sunt de obicei localizate
predominant pe o singur parte. n gurile de conjugare, pentru rdcinile nervoase se
micoreaz spaiul i astfel, n aceast regiune simptomele pot fi cauzate nu numai de protruziile
discale dar i de alte patologii care poat compromite acest spaiu (artrit a faetelor articulare).

DUREREA DE SPATE
Durerea de spate este cea mai obinuit i mai problematic simptomatologie acuzat de
pacieni. Cauzele sunt multiple i diagnosticul este greu de stabilit. Dizabilitile care sunt
asociate sunt adesea severe i pe termen lung; terapia este adesea ineficient, anxietatea,
nerbdarea i nesatisfacia ndrum suferindul s recurg la tratamente neprobate bilogic i
iraionale. n aceast situaie dificil nu este posibil s se promoveze un ghid al palologiei i
diagnosticelor care s fie simplu i n acelai timp cuprinztor, lipsit de greeli.
Cu toate acestea poate fi de ajutor s considerm acest subiect sub trei aspecte:
1. Durere de spate ca patologie a coloanei clar definit, precum infecii vertebrale, tumori,
Spondilita Anchilozant, poliartrit reumatoid, boala Paget, boal neurologic primar (ex
Scleroz Multipl), fracturi vertebrale n osteoporoz, cifoza senil, spondilolistezis, maladia
Scheuermann, osteoartrit.
2. Durerea de spate asociat cu durerea de rdcin nervoas, unde cele mai comune cauze sunt
herniile de disc intervertebral i compresia pe rdcina nervoas n gaura de conjucare.
3. Durerea de spate cauzat de afectare mecanic a coloanei vertebrale (durere de spate
mecanic), unde n majoritatea cazurilor nu este posibil s se descopere exact cauza cu un
oarecare grad de acuratee. Acestea sunt cele mai frecvente situaii cauzatoare de dureri de spate,
din aceast cauz au fost cunoscute sub diferite denumiri: lumbago, tensiune lombar etc.
n anamnez, examinnd i investignd pacientul cu durere de spate, ar trebui excluse
cauzele extraspinale i s ncerm s-l ncadrm n una din cele trei grupe de mai sus.
Dup aceea dac este posibil, un diagnostic mult mai precis poate fi stabilit.
Lucruri importante n anamnez:
1. De notat c vrsta i ocupaia pacientului pot fi relevante.
2. Se ntreab pacientul despre apariia durerii
a) Cnd au aprut simptomele?
b) Apariia durerii a fost lent i insidioas, rapid sau brusc? Apariia brusc este sugerat
puternic de factorii mecanici.
c) Au fost antecedente ale apariiei durerii, de exemplu: o ntoarcere brusc, o tensiune, un
strnut n timp ce pacientul era n flexie? ( acestea sunt cele mai obinuite antecedente n cazul
herniilor de disc).
3. Se ntreab despre orice antecedent legat direct de durerea de spate:

a) Au fost n antecedente crize similare?

b) A avut n trecut probleme cu coloana vertebral?
4. Se ntreab despre locul i natura durerii:
a) Unde este situat durerea? Este bine localizat sau difuz?
b) Durerea este prezent n permanen sau dispare uneori? Cea intermitent sugereaz cauze
mecanice.
c) Sunt factori care agraveaz sau amelioreaz durerea? De reinut c, n cazul durerilor de cauz
mecanic aplecatul sau micrile brute pot intensifica durerea iar cnd se ntinde pe o suprafa
dur sau aplic cldur local sau chiar n stnd, durerea poate scdea n intensitate. n cazul
durerilor de spate asociate cu o patologie vertebral (n special n caz de tumori, infecii, boli
inflamatorii), pacientul nu-i poate gsi o poziie de relaxare; dureri nocturne constante
(distinctive de cele de scurt durat, atunci cnd se ntoarce n pat) sunt caracteristice.
5. Se ntreab despre iradierea durerii:
a) Iradiaz n picior?
b) Dac da, ct de departe ajunge durerea i care este zona implicat? (De reinut este c cele mai
frecvente rdcini afectate ale nervului sciatic, L4, L5, S1, au dermatoamele de la genunchi n
jos).
c) Cum este durerea?
d) Sunt i parestezii?
De reinut! Durerile care iradiaz n membrele inferioare nu sunt numai din cauza implicrii
rdcinilor nervoase; se pare c iritarea faetelor articulare, ligamentelor i muchilor pot
produce dureri surde, dureri n fes i n partea posterioar a coapsei. n contrast, durerea aprut
din rdcinile nervoase este de obicei ascuit, ca o lovitur de cuit i n plus, n cazul afectrii
frecvente a rdcinilor L5, S1, este adesea ntins de la genunchi pn la glezn sau chiar picior.
n situaia n care sunt implicate una sau cel mult dou rdcini nervoase, ntreg membrul nu
poate fi afectat; n schimb, zona de perturbare senzorial poate corespunde cu dermatoamele; i
de notat, unde parestezia coincide cu acelai teritoriu afectat.
6. Se ntreab despre afectarea motorie:
a) Pacientul a simit vreo slbiciune n membrele inferioare sau hipotonie sau fasciculaii
musculare.
b) A fost vreo perturbare a mersului sau balansului, orice tendin de scpare a picioarelor, orice
stepare sau scpare a piciorului.

7. S se fac investigaii n urmtoarele zone:

a) Au fost indispoziii, febr sau alte articulaii implicate?
b) Au fost scderi n greutate?
c) A avut pacientul probleme gastrointestinale sau balonri?
d) A avut pacientul orice fel de simptome genito-urinare n special retenie sau incontinen?
e) A avut pacientul dificulti n respiraie?
f) A avut pacientul simptome care s sugereze afectri neurologice?
Un rspuns pozitiv la oricare dintre aceste ntrebri, n general duc la necesitatea de investigaii
amnunite. Posibilitatea unei tumori primare invazive sau unei leziuni metastazice trebuie avut
n vedere: examinarea abdomenului i a locurilor unde pot aprea de obicei tumori.
Coloana vertebral va fi examinat clinic; dac simptomele rmn neschimbate dup o perioad
de dou sptmni, examinarea radiologic i estimarea VSH-ului vor fi efectuate. La stadiu
acesta orice patologie vertebral bine definit va fi precizat n cadrul diagnosticului diferenial
(cum ar fi: spondilolistezisul, S.A., osteite ale vertebrelor, etc.). n condiiile n care acestea au
fost eliminate, ntrebarea dac simptomele resimite sugereaz o hernie de disc ar trebui luate n
considerare. Anamneza, semnele clinice i radiografiile coloanei ar trebui s coincid nainte de
a stabili un diagnostic. Prin procesul de eliminare, dac nu a fost stabilit un diagnostic, este
posibil ca pacientul s aib dureri de spate de tip mecanic; de reinut c att istoricul ct i
semnele clinice ar trebui s dovedeasc acest lucru. Dac nu, o supraveghere mai atent i
efectuarea altor investigaii vor fi indicate.
SCOLIOZELE
Scolioza este n principal o curbur a coloanei vertebrale n plan frontal, dar de cele mai
multe ori este asociat cu cifoza. Analiza matematic a curburilor au artat cteva modele
disctinctive, care sunt dependente i contribuie la aceste dou deformiti.
n managementul oricrui caz, prima i cea mai important decizie de stabilit este dac
vertebrele sunt deformate (scolioz structural). Dac vertebrea este normal (n cazul
scoliozelor nestructurale), deformrile sunt de obicei din cauza uneia din condiiile urmtoare:
poate fi compensatorie, rezultat al basculrii bazinului prin scurtarea aparent sau real a unui
membru inferior; poate fi iritat nervul sciatic i s apar contractura unilateral, n special dac
este asociat cu o hernie de disc. Scoliozele posturale sunt ntlnite cel mai des la adolescenii de
gen feminin i n general se rezolv spontan.
In scoliozele structurale sunt alterri n forma i mobilitatea vertebrelor, i deformitile
nu pot fi corectate doar prin postur. O anamnez i o examinare n amnunt sunt necesare n

gsirea cauzei i a diagnosticului. Scoliozele structurale pot fi de cauz congenital, deformarea

fiind dat, de exemplu, de o hemivertebr (doar jumtate dintr-o vertebr este complet format),
vertebre sudate sau o coast absent sau sudat.
n scoliozele paralitice deformitatea este secundar datorit pierderii aciunii de suport a
musculaturii paravertebrale i a trunchiului, adesea ca o sechel a poliomielitei anterioare.
n scoliozele neuropatice deformitatea este vzut ca i complicaie a: neurofibromatozei,
paraliziei cerebrale, spinei bifide, siringomieliei, ataxiei Friedreich i circumstanelor
neuropatice. Dezechilibrele principale ale musculaturii suport a coloanei sunt responsabile pentru
scoliozele miopatice (ex: n distrofia muscular, artrogripoz). Scoliozele metabolice sunt
neobinuite dar apar n boala depunerilor de cistin, sindromul Marfan i rahitism.
Scoliozele idiopatice sunt cele mai des ntlnite i cele mai importante scolioze
structurale, cauza rmnnd necunoscut. Cteva vertebre de la unul sau dou nivele distincte
sunt afectate (curbura primar). n zona curburii primare mobilitatea este pierdut (curbur
fixat) i rotrile vertebrelor deformate (procesele spinoase sunt rotate n concavitate i corpurile
vertebrale care susin coastele, n convexitate). Deasupra i dedesubtul curburii primare fixate,
curburile secundare se dezvolt n efortul de a menine n poziie normal capul i bazinul.
Deformitile coloanei vertebrale sunt nsoite de scurtri ale musculaturii trunchiului (care pot fi
evaluate folosind cadrul antropometric) i adesea sunt implicate funciile cardiace i respiratorii.
n cazurile severe aceasta poate conduce la invaliditate. n cazul curburilor primare mai mari de
80 de grade poate aprea cordul pulmonar.
Odat ce scolioza a aprut n perioada de cretere a copilului, tendina natural este spre
deteriorare. Prognosticul n acest caz este dependent de vrsta apariiei, de nivelul coloanei
afectate, de mrimea i numrul curburilor primare i de tipul scoliozei structurale (ex:
ideopatic sau congenital). Deteriorarea poate nceta cnd maturitatea scheletului este atins,
dar uneori continu ca rezultat al regenerrii discale i a subluxaiei vertebrale: 17 grade
deteriorare vertebral duc la 70 de grade curbur toracal, 20 grade deteriorare vertebral duc la
30 de grade n curbura lombar, au fost nregistrate. n general vorbind, cel mai nalt nivel al
coloanei vertebrale implicat n curbura primar i cel mai tnr pacient, sunt cele mai rele
prognostice. Sunt de notat excepii care n unele cazuri aprnd n copilrie au recuperare
spontan, fiind considerate un mister. Factorii favorizani sunt, curbura sinistroconvex instalat
n primul an de via la genul masculin unde exist un unghi costovertebral mai mic de 20 de
grade. Sperana de via poate fi redus n cazul scoliozelor congenitale i paralitice dar nu i n
cazul scoliozelor idiopatice.
n toate cazurile scoliozelor structurale investigaiile amnunite, msurtori radiografice
ale curburilor i observaii atente sunt eseniale. De notat n special:
1. Siringomielia este prezent n 25% din cazurile scoliozelor idiopatice juvenile. Cum
decompresia poate conduce la o mbuntire i neefectuarea decompresiei nainte de corectare

sau stabilizare chirurgical poate conduce la complicaii neurologice, un RMN fiind obligatoriu
n toate cazurile de scolioze idiopatice juvenile.
2. Scoliozele n mod normal nu produc durere atunci cnd apar. Cnd exist durere (n special
noaptea, durerea este ndeprtat cu aspirin) cea mai comun cauz la adolesceni este osteoma
osoas a pediculului.
Tratamentul poate fi nceput i n cauzul unui prognostic incert, a unei deteriorri rapide
sau pentru corectarea imaginii, (curburile nu sunt considerate de obicei pentru corectie
chirurgical dect dac au cel puin 25-30 grade). Metodele valabile sunt foarte bine stabilite, ca
i decizia privind utilizarea lor i timpul n care vor fi utilizate. Deteriorrile ntr-o curbur pot fi
controlate folosind corsetul Milwaukee (un dispozitiv care ncorporeaz un suport turnat pentru
menton, occiput i pelvis, fiind legate ntre ele cu tije metalice verticale). Acest suport este
utilizal la adolescenii din apropierea maturitii scheletale care au curburi mai mici, sau poate fi
folosit la copii, pn la o vrst potrivit, nainte de consolidarea/ stabilizarea coloanei vertebrale
(+ 10 ani). Alte modele de corsete se pot folosi dar totui, niciunul nu a ndeplinit statistic
vorbind, performane remarcabile. Sudarea ntregii curbui primare este avut n vedere att la
prevenirea altor deteriorri ct i la acceptarea corsetelor sau nu. naintea sudrii vertebrale este
necesar s s corecteze deformrile ct mai mult posibil. Adesea pot fi utilizate: un corset gipsat
articulat (cmaa Risser) sau un aparat intern prin inserare chirurgical (tije Harrington).
CIFOZA
Cifoza este termenul utilizat n descrierea creterii convexitii coloanei toracale. Aceasta
este de obicei evident cnd pacientul este evaluat din plan sagital (diminuarea curburii concave
a coloanei lombare se refer la diminuarea lordozei lombare sau tergerea definitiv a acesteia; n
cazuri extreme pot aprea cifozele lombare).
Cifoza n general afecteaz o mare parte din coloana toracal (ex: cteva vertebre sunt
afectate), i creterea curburii poate fi considerat ca fiind normal. n cifozele rigide, care
trebuie identificate cu grij, este o alterare brusc n curbura toracal care este de obicei nsoit
de proeminene anormale a proceselor spinoase (gibozitate).
Acolo unde mobilitatea este normal n coloana cifotic, diformitile sunt cel mai
frecvent de origine postural; adesea este ntlnit (ca i scolioz postrual) la adolescente. n
unele cazuri deformarea este secundar creterii lordozei lombare (din cauza proeminrii
abdomenului cu bascularea bazinului spre nainte i uneori cu o contractur pe flexorii oldului
sau n cazul subluxaiilor congenitale de old). Mai rar, cifoza poate fi rezultatul unei musculaturi
slabe secundar unei poliomielite anterioare sau distrofie muscular.
Cnd curbura toracal este fixat, cele mai frecvente cauze sunt: cifoza senil, maladia
Scheuermann (osteocondroz spinal), Spondilita Anchilozant i maladia Paget. Cnd cifoza
este fixat, cele mai comune cauze sunt tuberculoza osoas sau alte infeii ale coloanei, fracturi

(traumatice sau patologice, ex: secundare osteoporozei), sau tumori. La aduli, tumorile cele mai
des ntlnite sunt cele cu depozit metastazic i la copii granulomul eozinofilic.
MALADIA SCHEUERMANN ( OSTEOCONDROZA VERTEBRAL)
Aceast stare (a crei etiologie nu se tie exact dei exist puternice tendine ereditare),
aparte ca o perturbare a creterii corpurilor vertebrali toracali care n radiografiile din plan sagital
ale coloanei par a fi mai ngustate spre anterior dect posterior (blocare anterioar). Aceasta
poate fi asociat cu dureri in zona toracal. Protocolul de diagnostic pentru aceast afeciune
evideniaz faptul c cel puin de 3 vertrebre adiacente ar trebui s aib 5 grade de tasare
anterioar. Epifizele corpurilor vertebrali sunt de obicei neregulate i pot fi afectate din cauza
hernierilor nucleelor pulpoase. Hernia nucleului poate fi ntre parile anterioare ale corpurilor
vertebrali sau ntre centrele acestora (Nodul Schmorl). Mobilitatea este diminuat, cifoza
toracic este o regul i adesea bine evideniat i compensator apare creterea lordozei lombare.
Secundar schimbrile osteoartritice pot surveni n coloana toracal i lombar.
n mod normal limita superioar a convexitii coloanei toracale (dup evaluare, folosind
metoda Cobb) este socotit a fi 45 grade, n cazurile de maladie Scheuermann n adolescen cu
un unghi de 50 grade sau mai puin ar trebui observat. Acolo unde curbura este mai mare dect
aceast valoare, un corset Milwaukee, va fi purtat ntre 12 - 18 luni (sau pn la ncheierea
procesului de osificare) pentru a preveni accentuarea deteriorrilor (sunt semne de ntrebare
referitor la eficacitatea purtrii acestui corset). Dac curbura nu poate fi controlat i crete pn
la 75 de grade, corecia chirurgical va fi avut n vedere. La aduli cu dureri necontrolabile i o
curbur de peste 60 de grade, intervenia chirurgical poate fi efectuat.
MALADIA CALVE
Durerea de spate la copii poate fi nsoit de o aplatizare brusc a unui singur corp
vertebral. De obicei simptomele se rezolv spontan. n majoritatea cazurilor patologia se
datoreaz unui granulom eozinofilic.
SPONDILITA ANCHILOZANT
n aceast boal se manifest osificarea progresiv a articulaiilor vertebrale: etiologia
este necunoscut, dar exist o tendin ereditar, cu un risc general de dezvoltare a bolii de 1 din
6 la copiii cu prini cu spondilit. Incidena este mai mare la brbai n timpul celei de-a treia i
a patra decade de via. Spre deosebire de artrita reumatoid cu care deseori este asociat,
spondilita anchilozant este comparativ rar la femei.
n general, primele afectate sunt articulaiile dintre T12 i L1, dar i restul coloanei
toracice i lombare sunt rapid implicate. n general este afectat articulaia costo-vertebral,
determinnd reducerea expansiunii toracice i a capacitii vitale. Ca i complicaii, uneori poate
aprea tuberculoza pulmonar sau infecia cu Aspergillus. Simptomele cu care se prezint

pacienii la medic, n majoritatea cazurilor, sunt rigiditatea spatelui i durerea, dar uneori
afectarea genunchilor sau oldurilor este ceea ce atrage atena. Poate aprea durere la locul de
inserie a tendonului lui Achile sau la nivelul fasciei plantare (entezopatie).
Boala este progresiv, dei uneori evoluia sa se poate opri spontan. n stadii incipiente
poate aprea anchiloza complet a coloanei vertebrale, cu modificri radiologice caracteristice
(coloana de bambus). Flexia progresiv a coloanei poate fi sever, astfel nct pacientul este n
imposibilitatea de a vedea anainte, odat cu flexia capului pe trunchi. Articulaiile sacroiliace
sunt aproape invariabil implicate n stadiile iniiale, iar articulaia manubriosternal fuzioneaz.
Poate exista n antecedente irit sau sechele de irit. Viteza de sedimenatre a eritrocitelor (VSH)
este mare (40-120 mm/h), factorul reumatoid nu este prezent, iar HLA-B27 este n general
pozitiv. Deseori se asociaz anemia, oboseala muscular i scderea n greutate.
Progresia spondilitei anchilozante poate fi controlat cu medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene i uneori cu tratament cu raze X (deep X-ray therapy), chiar cu riscul apariiei
anemiei aplastice. Dac deformarea coloanei este mare, se poate face ocazional osteotomie,
pentru a reda pacientului o postur erect tolerabil. Deseori se efectueaz artroplastia cu
nlocuirea oldului sau genunchiului, chiar dac aceste articulaii au progresat spre fuziune.
HIPEROSTOZ SCHELETIC DIFUZ IDIOPATIC (HSDI)
Aceast afeciune benign, de altfel cunoscut ca boala Forestier, este uneori confundat
cu spondilita anchilozant. Este caracterizat i diagnosticat de prezena unor serii de calcifieri
i osificri de-a lungul marginii antero-laterale a cel puin patru corpi vertebrali nvecinai.
Totui, spaiul discal este conservat (spre deosebire de spondilita anchilozant), fr pierderea
nlimii sau alte modificri degenerative, iar articulaia sacroiliac i faetele articulare nu
anchilozeaz. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau prezint restricii uoare sau
moderate ale micrilor pe zona de coloan afectat. Nu exist tratament eficace.
CIFOZA SENIL
n cifoza senil adevrat pacienii scad progresiv n nlime prin subierea degenerativ
a discurilor intervertebrali. Dac acest lucru se asociaz cu osteoartrita poate aprea durere.
La femeile n vrst cifoza poate fi agravat de osteoporoza senil sau de osteomalacie,
care determin blocare anterioar vertebral i deseori fracturi vertebrale. Frecvent se observ
decalcifieri evidente radiologic, serologia poate fi modificat, iar durerea este caracteristic n
condiiile n care este vorba despre o fractur vertebral recent.
Tratamentul este condus n funcie de osteoporoza de baz sau de osteomalacie. Corsetul
toracic nu este n mod deosebit eficient i poate fi puin tolerat de ctre persoanele n vrst, dar
deseori un corset lombar simplu ajut n ameliorarea durerii care apare n urma hiperlordozei
lombare.

BOALA PAGET
Boala Paget a coloanei vertebrale este mai puin frecvent i, dei diagnosticul este
radiologic, poate fi sugerat din punct de vedere clinic printr-o serie de simptome. Boala Paget
poate determina tulburri funcionale cardiace i poate fi deseori tratat cu succes cu bifosfonai
(ex. etidronat i pamidronat).
TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE
Tuberculoza oaselor i a articulaiilor este mai puin frecvent n Marea Britanie, dar
incidena este n cretere. Factorii responsabili includ creterea numrului indivizilor
imunosupresai, dezvoltarea tulpinilor multidrog-rezistente de Mycobacterium tuberculosios i
mbtrnirea populaiei. nfecia HIV reprezint factorul de risc principal pentru reactivarea
tuberculozei latente. Statisticile OMS arat c o treime din populaia globului prezint aceast
infecie i reprezint cea mai frecvent cauz de deces i dizabiliti n ntreaga lume.
Instalarea tuberculozei vertebrale este adeseori lent, cu durere acut a spatelui i
rigiditatea coloanei. Poate aprea febra i scderea n greutate. Examenul radiologic realizat n
stadiile iniiale ale bolii demonstreaz ngustarea unui singur spaiu interdiscal; ulterior, pe
msur ce poriunile anterioare ale corpului vertebral sunt progresiv afectate, acestea se
prbuesc, determinnd blocarea anterioar i uneori lateral a coloanei. Acest lucru determin
cifoz angular sau deformri scoliotice. Abcesul local se poate extinde i disemina distal.
Mduva spinrii poate fi extrinsec sau intrinsec afectat, determinnd slbiciunea
membrelor sau paraplegie. Cauzele extrinseci includ: abcesul cazeos, esutul i lichidul de
granulaie, materialul osos sau discal sechestrat i angularea coloanei ceea ce determin ndoirea
mduvei ntr-un gheb intern. Cauzele intriseci includ diseminarea tuberculozei la nivelul cordului
i meningelui.
Investigaiile iniiale trebuie s includ radiografia toracic, urocultur i cultur din
sput, testul Mantoux, testul antigenului brucelozei de fixare a complementului, i cel puin n
cazul coloanei lombare, o pielografie intravenoas (diseminarea renal fiind frecvent). CT i
RMN de coloan sunt examene diagnostice foarte utile pentru a demonstra extinderea bolii la
nivelul osului sau a esutului moale.
Caracteristicile clinice i radiologice ale tuberculozei coloanei pot fi mimate n stadiile
iniiale de alte infecii (n special cele determinate de Staphylococcus aureus) i singura metod
cert de stabilire a diagnosticului n majoritatea cazurilor n aceast etap este prin examen
histologic i bacteriologic. Acest lucru se poate realiza, dac exist dotrile necesare, prin biopsie
cu aspirare prin ghidaj CT. Dac abcesul este mic, ndeprtarea timpurie a osului necrozat i a
puroiului este n general de valoare, din punctul de vedere al accelerrii vindecrii i muli
chirurgi combin aceste procedee. n stadiile trzii ale bolii, cnd exist o distrugere masiv a

osului, cu formare minim a esutului nou osos i cu formare de abcese mari, exist rareori dubii
de diagnostic.
Scopul tratamentului este de a nvinge infecia, de a elimina abcesul i sechelele de la
nivelul coloanei afectate pentru a preveni recrudescena. n sprijinul temeinic al tratementului
este utilizarea medicamentelor antituberculoase, dei apariia tulpinilor rezistente creeaz
probleme. Se recomand testarea sensibilitii i se va folosi terapia multidrog.
S-a recomandat tratamentul pe o perioad de pn la 2 ani, dar s-a demonstrat c terapia
cu o combinaie de rifampicin i izoniazid timp de 6 luni este eficient n egal msur. Acest
lucuru are o deosebit importan, deoarece compliana la tratament este sczut. Administrarea
suplimentar a streptomicinei la regimul medicamentos, repausul la pat sau corsetul gipsat nu par
s influeneze rezultatul.
Administrarea doar a tratamentului conservator determin comparativ o rat de fuziune
mai mic i n aproximativ 70% din cazurile observate la aduli apare cifoza. n zonele n care
sunt resurse, exist n prezent tendina de introducerea a interveniei chirurgicale n stadiile
iniiale ale bolii pentru a accelera procesul de vindecare prin drenajul precoce al abcesului i prin
aplicarea unei grefe osoase. Deoarece paraplegia se datoreaz unei cauze intrinseci, aceasta se
poate rezolva prin administrarea de tratament antituberculos, dar n majoritatea cazurilor este
vorba despre cauze extrinseci. n aceste situaii este indicat tratamentul chirurgical pentru a
decomprima mduva. Examenul RMN poate oferi detalii importante n vederea selectrii
cazurilor i delimitrii situaiilor care necesit intervenii chirurgicale. Dac abordarea stadiilor
iniiale este corespunztoare (ex. instalarea n 6-9 luni a paraplegiei), tratamentul complet poate
fi atins. n paraplegia tardiv, cnd mduva spinrii este deseori afectat de ghebul intern, se va
avea n vedere ntotdeauna intervenia chirurgical, dar prognosticul n aceast situaie este
rareori bun.
OSTEITA PIOGENIC A COLOANEI VERTEBRALE
Osteita piogenic a coloanei este o afeciune mai puin frecvent. n stadiile incipiente ale
bolii diferenierea de tuberculoza coloanei este desori dificil, iar diagnosticul nu poate fi stabilit
cu certitudine dect n urma rezultatului examenului bacteriologic. Probele se obin prin biopsie
i utilizarea unui amplificator de imagine sau exploratoriu.
n stadiile tardive ale bolii (iar n multe situaii pot exista ntrzieri n prezentarea la
medic) apariia de formaiuni osoase expansive noi la nivelul leziunii poate favoriza diagnosticul.
Simptomele de prezentare la medic sunt durerea i rigiditatea spatelui, uneori cu debut insidios,
alteori cu debut brusc. Aproape toate cazurile se pot rezolva n urma administrrii antibioticelor
potrivite (majoritatea sunt determinate de infecii cu stafilococ, dar ocazional pot aprea i
infecii cu Salmonella, B.typhosus sau cu alte microorganisme).

LEZIUNI METASTATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Leziuni metastatice ale coloanei se pot observa n special la pacienii vrstnici i pot fi
complicate de paraplegie. Diagnosticul este radiologic. Tratamentul leziunilor necomplicate
depinde de natura tumorii primare, n unele cazuri tratamentul cu raze X i msurile suportive
pot ameliora simptomatic leziunile, iar durerea poate ceda. Dac este prezenta paraplegia se va
realiza decompresia medular, dar doar n situaia n care nu este vorba despre un caz terminal.
Tumorile primare de coloan sunt rare. Cele mai frecvente determin seciune de coloan
cervical.
SPONDILOLIZA, SPONDILOLISTEZIS
n poziia ortostatic exist o tendin a corpului vertebrei, a cincea lombar (care suport
greutatea trunchiului) s gliseze nainte pe suprafaa corespunztoare a sacrumului, deoarece
suprafaa discului intervertebral L5-S1 nu este orizontal ci coboar pe o pant anterioar.
Aceast micare este n general prevenit de ctre proiecia descendent a procesului articular
inferior de la nivelul celei de-a cincea vertebre lombare, care corespunde cu proiecia articular
ascendent a sacrumului. Acest mecanism poate eua dac exist o fractur sau un defect la
nivelul celei de-a cincea vertebre lombare din zona anterioar pn n regiunea inferioar a
articulaiei. Un defect n aceast regiune, chiar dac nu este nsoit de o micare semnificativ
anterioar a corpului vertebral este cunoscut sub denumirea de spondiloliz. Aceasta poate fi uni
sau bilateral. Cnd apare alunecarea anterioar, afeciunea se numete spondilolistezis. Mai
puin frecvent poate fi implicat cea de-a patra vertebr lombar, iar alunecarea se poate produce
ntre L4 i L5.
n ceea ce privete cauzalitatea acestor afeciuni sunt recunoscui att factorii congenitali,
ct i factorii privind dezvoltarea. Exist o inciden crescut n familiile celor afectai (30-70%
cu transmitere dominant), n anumite triburi inuite (54%) i n rndul populaiei japoneze. Cea
mai mic inciden se regsete ntre femeile de culoare (1,1%) i ntre brbaii albi (6,1%).
Defectul se ntlnete rar de la natere i nainte de vrsta de 5 ani, dar incidena n rndul
populaiei crete pn la sfritul celei de-a 4-a decade.
Cele mai probabile cauze sunt fracturile determinate de traumatisme sau oboseal, ceea
ce explic incidena crescut n rndul gimatilor, halterofililor, muncitorilor, apinarilor,
backpackers (pasionai de drumetii cu ruccsace). Poate fi asociat cu spina bifida sacral i cu
boala Scheuermann.
Att spondiloloza ct i spondilolostezisul determin dureri lombare care iradiaz n fes.
n cazul adolescenilor care n majoritatea lor practic sport, situaiile se pot rezolva n 80% din
cazuri prin evitarea activitilor sportive i utilizarea unui corset. Acest lucru poate determina
vindecarea fracturilor dup stabilizarea coloanei, care apar n urma modificrilor degenerative de
la nivelul zonei afectate. n cazurile cele mai severe, cnd se produce o alunecare anterioar

semnificativ, fuziunea spinal local reprezint tratamentul de elecie. Aceasta se poate realiza
cu sau fr reducerea deformrii.
O serie de pacieni pot suferi tulburri neurologice la nivelul membrelor inferioare, fie n
stadiul iniial, fie ca o complicaie mai puin frecvent a fuziunii spinale. n sindromul cozii de
cal apare frecvent durere lombar cu iradiere n fes, rigiditatea coloanei, spasm n partea
posterioar a coapsei, mers anormal, tulburri de control vezical i a intestinului. Se poate asocia
cu protruzie discal sau poate fi cauzat de coada de cal sau rdcinile plexului lombosacrat
ntinse peste proeminena marginii superioare a celei de-a cincea vertebre lombare sau a
sacrumului. Aceste complicaii pot fi tratate prin proceduri imediate de decompresie medular.
OSTEOARTRITA ( OSTEOARTROZA)
Osteoartroza coloanei vertebrale este extrem de des ntlnit, n special la persoanele n
vrst, i este adesea asimptomatic. n majoritatea cazurilor nu sunt cauze evidente, altele dect
cele asociate procesului degenerativ de mbtrnire. Uneori obezitatea i solicitarea excesiv a
coloanei de ctre muncitori, pot fi unii dintre factori. n osteoartritele secundare, patologia
anterioar a coloanei vertebrale accentueaz procesul de uzur.
Ocazional osteoartritele pot fi localizate la un nivel al coloanei, de ex. la locul unei
fracturi anterioare sau a unei hernii de disc intervertebrale. Adesea, totui, multe nivele
vertebrale sunt afectate, n special acolo unde sunt alterri ale curburilor normale; de exemplu,
modificrile osteoartritice secundare pot afecta coloana lombar atunci cnd lordoza lombar
este accentuat ca urmare a sechelelor maladiei Scheuermann a coloanei toracale.
Osteoartritele coloanei vertebrale pot fi nsoite de degenerri discale anterioare i
hipertrofieri posterioare ale corpilor vertebrali, ngustri i hipertrofieri ale faetelor articulare, i
uneori atingerea marginilor corpilor vertebrali ca rezultat al degenerrii discale aducnd
vertebrele unele lng altele ( kissing spines).
Primele apariii ale simptomelor sunt durere i rigiditate ale coloanei vertebrale; odat ce
alte suspiciuni au fost eliminate, investigrile radiologice precizeaz diagnosticul. Tratamentul
este scderea n greutate unde se poate, exerciii de tonifiere a musculaturii spatelui i analgetice.
Diatermia cu unde scurte este uneori de ajutor. n general se folosete un corset care poate
mbunti progresul tratamentului. Numai rareori este indicat fixarea chirurgical a coloanei,
dar uneori este indicat la adolescenii suferinzi de osteoartrite secundare, localizate pe un singur
nivel al coloanei vertebrale.
ARTRITA REUMATOID
Artritele reumatoide pot afecta coloana, n mod normal sunt implicate articulaiile
periferice, aa c diagnosticul nu este greu de pus. Radiografiile coloanei n artrita reumatoid n
general arat o osteoporoz semnificativ, spaiu discal ngustat, faete articulare ngustate i

adesea reducerea n nlime a corpilor vertebrali. Tratamentul este asemntor cu cel al artritei
reumatoide; local, purtarea unui corset cu rol de suinere poate scdea considerabil simptomele.
SPINA BIFID
Spina bifid este o afeciune n care exist un defect congenital de lipire a elementelor
posterioare a coloanei, spaiu prin care coninutul canalului spinal poate hernia. La formele
grosiere, la nou-nscui nu prezint dificultate n stabilirea diagnosticului. O parte dintre nounscui sunt ndrumai spre rezolvarea chirurgical care poate preveni moartea prematur cauzat
de meningita ascendent i scade frecvena concomitent a complicaiilor neurologice i a
hidrocefaliei. Defectele neurologice restante pot fi din pcate profunde i selectarea cazurilor
pentru operaie in de decizia specialistului, unele dintre ele fiind controversate.
Adolescentul sau adultul poate prezenta spina bifid ascuns care se poate diagnostica
prin examinare radiologic, de asemenea poate fi suspectat prin prezena unei zone cu pilozitate
crescut, n general n zona lombosacrat, nevi, lipom sau denivelri ale epidermei n zona
afectat. Multe cazuri sunt fr simptome. La unele, singura manifestare poate fi prezena de
picior scobit. n alte cazuri poate fi disfuncia progresiv a vezicii urinare, slbiciune i
necoordonare a membrelor inferioare sau modificri de troficitate ale picioarelor.
STENOZA SPINAL
Scderea diametrului sagital al canalului vertebral, eventual asociat cu ngustarea
canalelor de emergen ale nervilor poate genera dureri vagi de spate i rigiditate matinal.
Uneori pot aprea paralizii motorii temporare sau claudicaie neurologic n cazul n care exist
dureri ale membrelor inferioare, crampe i parestezie asociate cu mersul sau cu exerciiile. Poate
exista slbiciune sau trirea picioarelor (giving way of the legs). Distana n care apare
claudicaia este variabil, iar durerea poate ceda rapid prin flexia anterioar a coloanei sau dac
pacientul st n ezut. Pierderea senzitiv este segmentar, iar simptomele de impuls sunt de
obicei prezente. (n claudicaia de cauz vascular, distana de apariie a claudicaiei este
constant, pulsul periferic este de obicei absent, iar pierderea senzitiv este de tip stocare).
Vrsta medie a pacienilor care se prezint la medic cu aceast afeciune este de 65 de ani. Din
punct de vedere clinic testul Lasegue este rareori afectat, dar tulburrile motorii i absena
ocului rotulian sunt frecvente.
Stenoza spinal este frecvent n caz de achondroplastie, dar mai frecvent este ntlnit ca
o complicaie a osteoartritei coloanei lombare, a spondilolistezei, a bolii Paget, a unei fracturi sau
a chirurgiei pe coloan vertebral. n alte situaii afeciunea poate fi suspectat pe baza
manifestrilor clinice. Analizarea dimensiunilor pediculilor i a canalului spinal pe radiografia
simpl poate ajuta n stabilirea diagnosticului, dar CT-ul i RMN-ul poate demonstra spaiul
disponibil din canalul spinal pentru structurile neurologice.

Dac simptomele sunt clare i pacientul este pregtit pentru intervenie, ameliorarea se
obine printr-o procedur de decompresie.
PROLAPS DE DISC INTERVERTEBRAL (PDI) - hernia de disc
n cel mai obinuit model de prolaps de disc intervertebral o solicitare a spaiului inelar
permite protruzia nucleului pulpos semilichid. Acest lucru poate fi limitat de ctre fibrele intacte
de la periferia spaiului inelar (prolaps coninut). n alte situaii, extruzia nucleului este n mod
obinuit mult mai extins, iar materialul prolabat poate fi tiat de la surs (prolaps de disc
sechestrat).
Prolapsul de disc lombar este de departe cel mai comun, iar diagnosticul este pus n mod
obinuit doar pe baza evidenelor clinice. Confirmarea diagnosticului poate fi obinut prin
proceduri non-invazive de tipul CT sau RMN.
Deseori discografia ofer informaii preioase, asemeni radiculografiei. Cu toate acestea
este important de notat c ceea ce s-a constatat n urma investigaiilor trebuie interpretat n
contextul istoricului clinic.(ntr-un studiu recent, la nivelul unui grup de control complet
asimptomatic au fost descoperite modificri patologice n urma scanrii RMN n 57% dintre
cazuri: n 36% dintre cazuri s-a observat n mod evident prolaps de disc i n 21% dintre cazuri sa observat stenoz spinal. Suplimentar printre cazurile de prolaps de disc demonstrate, n 20%
dintre cazuri scanrile RMN au fost negative, sau au artat anormaliti incompatibile n 30% din
cazuri.)
Discul dintre vertebrele L5 i S1 este cel mai frecvent implicat, urmat fiind de cel dintre
L4-L5 i de cel dintre L3 i L4. ntr-un caz tipic este vorba despre un istoric de leziune de flexie
care solicit inelul fibros, permind nucleului pulpos s hernieze. Durerea de spate este produs
de afectarea inelului fibros, la care poate contribui spasmul muscular lombar de protecie.
Durerea este resimit n regiunea lombar. Exist o sensibilitate la nivelul regiunii coloanei
afectate i uneori la nivelul muchiului aflat n spasm, dei acestea sunt semne oarecum nesigure
i controversate. Spasmul muscular determin deseori pierderea curburii lombare normale, cu
restricionarea micrilor coloanei lombare i cu scolioz antalgic. Nucleul extrudat
compreseaz frecvent pe rdcina nervului de la nivel lombar, determinnd durere sciatic,
parestezia membrelor inferioare i uneori slbicine muscular, insuficien senzorial i
diminuarea sau abolirea reflexului achilian. La nivel superior si reflexul rotulian poate fi abolit.
Tulburarea neurologic este pe model segmentar i depinde se mrimea i locul prolapsului.
Simptomele de impuls apar n mod frecvent. Cnd prolapsul este mare i central, poate fi afectat
coada de cal, producnd tulburri la nivelul vezicii urinare, scderea sensibilitii perineale i
chiar paraplegie. n acest caz se impune intervenia chirurgical de urgen i este obligatorie
explorarea imediat.
Cnd prolapsul discal apare la adlescen exist o restricie frapant la nivelul micrilor
coloanei lombare. La pacienii vrstnici, cnd exist modificri degenerative la nivelul inelului

fibros, simptomele se pot produce prin bombarea extensiv spre posterior, fr a exista o
localizare clar a solicitrii la nivelul inelului fibros.
Prolabarea discal la nivelul coloanei toracice este rar i se poate prezenta n moduri
diferite, deseori cu un tablou clinic confuz. Pot aprea dureri n piept, scolioz, tulburri
neurologice bizare cu modificri ale temperaturii periferice, reflexe afectate i slbiciunea
membrelor. Numeroase cazuri sunt eronat diagnosticate ca scleroz multipl sau scleroz
amiotrofic lateral. Diagnosticul se poate pune prin scanare RMN i afeciunea se poate trata
prin excizie toracic.
n termeni largi, extruzia materialului discal dintre corpurile vertebrale determin
ngustarea spaiului discal. Suprafeele articulare sunt afectate, dezvoltndu-se modificri
secundare artritice care scad mobilitatea coloanei la acel nivel. Acest lucru poate fi prin el nsui
o surs de durere i de uneori de iritare a rdcinii nervoase.
Ocazional, n special la tineri, nucleul poate hernia n interiorul corpului vertebral
determinn dureri de spate moderate fr simptome determinate de iritarea rdcinii nervoase.
Paternul hernierii (noduli Schmorl) este diagnosticat radiologic.
n afar de prolapusl central mare, toate celelalte cazuri de prolaps acut de disc sunt
tratate nti prin metode conservative. Punctul de vedere actual este c trebuiesc evitate
perioadele prelungite de repaus la pat, dar o perioad iniial de repaus la pat de 2 sptmni cu
utilizarea unor analgezice puternice poate fi necesar. Dac rspunsul la tratament este bun,
pacientului i este permis s se ridice, dei este atenionat s evite ridicrile i aplecrile n caz de
recuren. n unele centre de tratament, exerciii de extensie spinal sunt evitate n aceast etap.
Dac rspunsul la tratament a fost moderat, numeroi chirurgi permit pacientului s
poarte n ambulator un corset pentru spate. Dac n 2 sptmni de repaus la pat nu exist nici un
rspuns la tratament, cazul va fi atent reanalizat n vederea continurii tratamentului. Dac n
cele din urm rspunsul nu este unul satisfctor, sau exist simptome reziduale severe, se vor
realiza investigaii suplimentare prin CT sau RMN, discografie sau mielografie pentru a se alege
tratamentul specific al leziunii. Metodele disponibile includ excizia chirurgical prin
laminectomie, microchirurgie, chirurgie percutanat endoscopic sau chimionucleoliza.
Rezultatul tratamentului, n special n ceea ce privete ntoarcerea paceintului la munc este
surprinztor puin modificat, fie datorit constatrilor privind patologia local, fie n urma
efectului interveniei chirurgicale. (Factorii sociali sau cei legai de munc au cea mai mare
influen asupra rezultatului).
Urmtorul tabel (pe baza constatrilor lui Jonson i Stomquist) poate fi de ajutor n
diferenierea cazurilor de prolaps discal i de stenoz spinal

Constatri
Vrsta medie
Durata simptomelor
(nainte de
intervenia
chirurgical)
Durere n repaus,
noaptea i la tuit
Semnul Lasgue
Tulburri motorii

PDI
43
Cea mai scurt

Stenoz lateral
41

Stenoz central
65

egal

+++

uneori

Aproape niciodat
Foarte frecvente,
mai ales la nivelul
reflexului rotulian

Modificri
senzoriale

Foarte frecvente.

DUREREA DE SPATE DE CAUZ MECANIC

De obicei, conform anamnezei, examinrii clinice i studiului radiografic recent,
diagnosticul este realizat n mare parte printr-un un proces de eliminare: este o durere de spate
care nu este consecina unei hernii de disc sau a altei patologii bine definite. Pacientul se
ncadreaz de obicei n grupa de vrst 20-45 ani i acuz dureri de spate care produc o stare de
nervozitate i se agraveaz n timpul activitii. Au de asemenea un istoric al redorilor matinale,
acestea diminundu-se treptat cnd pacientul ncepe s se mite. Semnele fizice sunt adesea
nesemnificative iar iradierile extinse ale durerii i semnele neurologice pozitive nu sunt o
caracteristic.
Cazurile acute pot fi determinate de un incident traumatic, precum ridicarea unei
greuti, o cztur, sau un accident rutier. Poate aprea i o contractur muscular intens de
protecie. Pn cnd tratamentul i face efectul, analgezicele pot fi prescrise pentru o scurt
perioad de timp iar repausul la pat trebuie evitat. O rentoarcere la locul de munc ct mai
precoce trebuie ncurajat chiar i n prezena a ctorva grade de durere rezidual. Fizioterapia va
fi nceput dup o sptmn dac simptomele persist.
n majoritatea cazurilor simptomele sunt complet eliminate n 4-6 sptmni. n cteva cazuri,
simptomele se prelungesc, cu pacientul nerbdtor adesea s ncerce orice alt alternativ de
tratament.
n cazurile cronice este adesea o istorie lung de dureri de spate joase (low back
pain), intermitente de-a lungul ctorva ani. Cauza este adesea necunoscut, dei modificrile
degenerative ale coloanei nu sunt neobinuite n prezent. Rezistena la tratament este adesea o
problem i multe fac referire la semnele clinice. Uneori o schimbare a serviciului cu unul cu un
caracter mai moderat poate fi luat n considerare.
COCCIDINIA
La pacienii cu acuze de durere n zona coccigian au de obicei n antecedente o
cdere n ezut pe o suprafa dur; prin urmare, ntr-un numr din cazuri radiografiile pot arta o
fractur a vertebrei finale a sacrumului sau arat o subluxaie a coccisului n poziie de
anteversie. Simptomele de durere n poziia eznd i la defecaie sunt adesea prelungite pe o
perioad de 6-12 luni, dar cu tendin de a se rezolva spontan. Gndindu-se n mod formal dac
simptomele par a fi persistente pot dovedi, de asemenea, o leziune a discului a coloanei lombare
(cu referire distal) sau o problem funcional pare a fi cauza.
n cteva cazuri tratamentul conservator va fi invariabil, primul aplicat: 60% din
cazuri rspund la infiltraii locale cu steroizi i 85% la anestezice locale cu aciune ndelungat
urmate de manipulri. Dac simptomele nu dispar dup o perioad de tratament conservator
ndeungat (inciden de 20% din cazuri), excizia coccisului este cu efect favorabil n 80% din
cazuri.

CAUZELE COMUNE N PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE PE

DIFERITE GRUPE DE VRST

COPII: - Scolioza
- Spondilolistezis
- Infeciile piogenice sau tuberculoase
- Maladia Calve's
ADOLESCENI:
- Maladia Scheuermann
- Scolioza ( idiopatic i postural)
- Durerea de spate de cauz mecanic
- Sindromul de disc intervertebral al adolescenilor
- Infeciile piogenice sau tuberculoase
ADULII TINERI:
- Durerea de spate de cauz mecanic
- Hernia de disc
- Spondilolistezisul
- Fracturile de coloan
- Spondilita Anchilozant
- Coccidinia
- Infeciile piogenice sau tuberculoase
- Stenoza spinal
VRSTA DE MIJLOC:
- Durerea de spate de cauz mecanic, inclusiv Osteoartrita primar
- Hernia de disc

- Maladia Scheuermann sau fractur veche

- Spondilolistezis
- Artrita reumatoid
- Maladia Paget
- Coccidinia
- Metastazele vertebrale
- Osteita piogenic a coloanei
VRSTNICI:
- Osteoartrita, primar i secundar
- Cifoza senil adevrat
- Osteoporoza, cu sau fr fractur
- Osteomalacia, cu sau fr fractur
- Metastaze vertebrale.

8.1. Inspecia din plan sagital (1): Se cere pacientului s

stea n ortostatism. Privim coloana din lateral. De asemenea
postura normal este dificil de definit, se ncearc evaluarea
curburii toracale, notnd dac curbura este n regul sau
dac aceasta este accentuat.

8.2. Inspecia (2): Este realizat pentru a verifica mobilitatea

coloanei, n special dac exist o cifoz. Se cere pacientului
s se aplece spre nainte, examinnd cu atenie dac micarea
se realizeaz cursiv i dac se accentueaz curbura toracal.
Dac cursa de flexie n coloana toracal este mic, poate fi de
ajutor verificarea rotaiei care este principala micare blocat
n coloana toracal ( vezi mai departe).

8.3. Inspecia (3): Acum se cere pacientului s stea drept i

s trag umerii spre napoi pentru a produce extensia. O
accentuare a curburii (cifoz) care este normal, natural i
mobil se ntlnete n cifoza postural (atitudinea cifotic).

8.4. Inspecia (4): Dac se descoper o cifoz normal dar

fixat, cea mai comun cauz este cifoza senil (uneori cu
osteoporoz, osteomalacie sau fracturi patologice), maladia
Scheuermann i Spondilita Anchilozant.

8.5. Inspecia (5): Dac este o cifoz n unghi ascuit, cu

gibozitate sau vertebr proeminent, cele mai comune
cauze sunt fracturile (traumatice sau patologice),
tuberculoza coloanei sau o abnormalitate vertebral
congenital.

8.6. Inspecia (6): Observai curbura lombar. tergerea

sau inversarea curburii lombare se ntlnete de obicei n
herniile de disc, osteoartrita coloanei, infecii ale corpilor
vertebrali i Spondilita Anchilozant. Flexia coloanei,
oldurilor i genunchilor (poziia maimuei/ schiorului)
sugereaz stenoza vertebral.

8.7. Inspecia (7): (A) O accentuare a curburii lombare

poate fi normal (n special la femei) sau se gsete n
asociere cu proeminarea vertebrei L5 i a sacrumului (B) n
spondilolistezis. Poate fi secundar unei accenturi a
curburii toracale sau a unui flexum de old (olduri).
ntotdeauna a se testa oldurile.

8.8. Inspecia (8) Din spate: de notat (A) petele n cafea cu

lapte, care pot sugera neurofibromatoz i scolioza asociat;
(B) un lipom sau o zon cu pilozitate crescut sugereaz
spina bifid; (C) cicatricile sugereaz o toracotomie
anterioar (i o posibil scolioz toracogen) sau o operaie a
coloanei vertebrale, de diverse cauze.

8.9. Inspecia (9): De observat prezena oricrei curburi

laterale (scolioza). Cea mai des ntlnit scolioz este
scolioza protectiv n zona lombar secundar unei hernii de
disc. De observat dac umerii i oldurile sunt la nivel.

8.10. Inspecia (10): Lund n considerare alte cauze ale

scoliozei, examinarea coloanei se face cu pacientul n
poziia eznd. tergerea unei curburi anormale, sugeeraz
c scolioza este mobil i poate fi secundar unei scurtri a
unui membru inferior. Cu siguran c urmtorul pas va fi s
se compare lungimea membrelor inferioare.

8.11. Inspecia (11): Dac n poziia eznd, scolioza

persist, cerem pacientului s se aplece spre nainte. Dac
curbura dispare, aceasta sugereaz c este destul de mobil
i poate fi considerat doar o scolioz postural.

8.12. Inspecia (12): Dac curbura rmne, sugereaz

faptul c scolioza este fixat (structural). Dac o
gibozitate este prezent, aceasta confirm diagnosticul. Ar
trebui s se in cont dac aceast gibozitate este sever.
(Msurarea unghiului gibozitii se poate face
goniometric). De amintit faptul c siringomielia este
prezent ntr-un sfert din cazurile scoliozelor idiopatice
juvenile i un RMN este recomandat.

8.13. Inspecia (13): n cazul scoliozelor infantile,

evaluarea rigiditii unei curburi cu nicio alt modificare pe
msur ce copilul este ridicat de subra.

8.14. Inspecia (14): De reinut c, n scoliozele idiopatice

cu dou curburi (primare) fixate, deformarea nu poate fi
neobservat. Acolo va fi, oricum, o scurtare a taliei, cu un
trunchi care este scurtat n raport cu membrele inferioare
(dac se dorete aceasta se poate evalua cu cadrul
antropometric, care evideniaz valori pentru nlimea din
eznd i din ortostatism, n funcie de gen (M/F) i vrst.

8.15. Palpare (1): Se cere pacientului din poziia eznd

s se aplece spre nainte ct de mult posibil. Se urmrete
sensibilitatea: (A), ntre spinele vertebrelor lombare i la
jonciunea lombo-sacrat (frecvent n hernia de disc dar
fiind greu de explicat i puin de crezut) i (B), peste
musculatura paravertebral lombar; acesta este n special
ntlnit acolo unde exist contractur muscular de
protecie, n cazul herniilor de disc i a durerii de spate de
cauz mecanic.

8.16. Palpare (2): Sensibilitatea deasupra articulaiilor

sacroiliace (C) poate de asemenea s apar n cazurile de
durere de tip mecanic i n infeciile acestor articulaii. Se
Reexamineaz pacientul din poziiea flexat a trunchiului.
Sensibilitatea renal (D) trebuie s fie investigat pe
deplin. Se verific de asemenea sensibilitatea coloanei
nalt (E), ex: n infeciile corpilor vertebrali.

8.17. Palpare (3): Pacientul se afl n poziie ortostatic, se

alunec cu degetele pe coloana lombar spre sacrum.
Palparea unei trepte la nivelul jonciunii lombosacrate este
un semn de spondilolistezis. De notat orice alt curbur
neregulat (gibozitate). De notat de asemenea orice semn n
urma alunecrii degetelor (datorat alterrii din tipurile de
transpiraie), care poate ajuta localizarea oricrei patologii.

8.18. Percuie: Se cere pacientului s se aplece spre

nainte din ortostatism. Se percuteaz uor i treptat
coloana, de la baza gtului spre sacrum. Durerea
semnificativ este caracteristic unei tuberculoze sau altor
infecii, traumatism (n special fracturi) i neoplasme. De
altfel, un rspuns marcant poate fi de cauz neorganic.

8.19. Micri: flexia (1): Se cere pacientului s ating

degetele mari de la picioare, n timp ce se urmrete cu
atenie coloana, pentru cursivitatea micrii i orice zon de
restricie. De notat, importana flexiei oldului (A), care
poate fi luat n considerare ca o micare cu rigiditate
aparent a coloanei.

8.20. Micri: flexia (2): Flexia poate fi privit n cteva

moduri, cea mai comun fiind distana dintre degete i sol,
de ex: pacientul se apleac pn la 10 cm de acesta.
Aceasta este un cumul al micrilor coloanei toracice,
lombare i a oldurilor; nu se face distincia ntre ele i este
sub control voluntar.

8.21. Micri: flexia (3): Flexia poate fi de asemenea

testat ca: pacientul se apleac n aa fel nct degetele
ating mijlocul tibiei, sau o zon apropiat a acesteia.
Majoritatea pacienilor cu o mobilitate normal pot atinge
solul sau s ajung la o distan de 7 cm fa de aceasta.
(Actual, rangul maxim de flexie este de aproximativ 45 de
grade n zona toracal i 60 de grade n zona lombar). Din
nou, aceasta nu indic o implicare relativ a oldurilor i
coloanei.

8.22. Micri: flexia (4): Cnd coloana se flexeaz,

distana dintre fiecare pereche de vertebre crete.
Msurnd coloana cu pacientul n ortostatism i apoi cnd
este aplecat spre nainte, orice cretere este evident a fi
din flexia coloanei. n practic aceasta este cel mai des
utilizat n msurarea micrilor coloanei lombare (cnd
flexia este maxim i patologia mai des ntlnit).

8.23. Micri: flexia (5): n metoda Schober cei 10 cm din

lungimea coloanei lombare sunt folosii ca baz. O mai
bun acuratee este susinut de metoda Schober modificat
(cel mai adesea folosit n Marea Britanie), unde msurarea
a 15 cm a coloanei este utilizat. Din ortostatism se
msoar 10 cm din dreptul cavitilor lui Venus (care
marcheaz spinele iliace supero-posterioare). Se marcheaz
cu creionul dermatograf la 0 i la 15 cm.

8.24. Micri: flexia (6): Fixnd vrful benzii metrice cu

un deget, cerem pacientului s se aplece spre nainte ct
poate de mult. Se noteaz de la valoarea de 15 cm la noua
valoare (din dreptul cavitilor lui Venus). n mod normal
trebuie s fie o diferen de 6-7 cm. O distan mai mic de
5 cm indic o patologie a coloanei.

8.25. Micri: flexia (7): Flexia n zona toracal poate fi

msurat cu 30 de cm mai sus de punctul 0 marcat anterior.
Flexia toracal nu este prea mare, fiind o diferen de
aproximativ 3 cm. Nota bene: pentru a exclude varianta
supraestimrii, se repet msurtorile cu pacientul relaxat
(distras), n ortostatism i aplecat spre nainte, fiind susinut
la nivelul bazinului de masa de examinare.

8.26. Micri: extensia: Se cere pacientului s-i arcuiasc

spatele, ajutndu-l prin mpingerea pelvisului spre nainte i
tragerea umerilor spre napoi. Apariia durerii este normal n
hernia de disc intervertebral i spondilolizis. Msurarea
exact cu goniometrul este dificil. Teoretic, nivelul maxim
este: toracal 25 de grade, lombar 35 de grade, gradele totale
de extensie a coloanei vertebrale sunt n mod normal
aproximativ 30 de grade. Scderea distanei ntre L1 i S1 n
extensie poate fi, de asemenea, msurat cu o band metric.

8.27. Micri: flexia lateral (1): Se cere pacientului s se

ncline ntr-o parte, mna alunecnd pe partea extern a
coapsei nregistrndu-se valoarea maxim atins n centimetri,
de la sol, sau poziia la care degetele ajung pe picior.

8.28. Micri: flexia lateral (2): O alt modalitate, se

msoar unghiul format ntre linia dreapt ce unete T1-S1 i
linia vertical. Valoarea normal a unghiului este de 30 de
grade pe fiecare parte i contribuia coloanei toracice i
lombare este de obicei egal.

8.29. Micri: rotaia: Pacientul se afl n poziia aezat, i

se cere s se rsuceasc pe fiecare parte (stg+dr). Rotaia
este msurat ntre planurile umerilor i a bazinului.
Valoarea normal maxim este de aproximativ 40 de grade
i este aproape n ntregime din coloana toracal (contribuia
lombar este de aproximativ 5 grade sau mai puin). Pentru
o mai bun acuratee, evaluarea trebuie fcut cu minile
ncruciate la piept.

8.30. Suspectarea unei hernii de disc: ntotdeauna se

ncepe cu verificarea oldurilor. Osteoartritele oldurilor i
herniile de disc sunt n mod frecvent confundate. Un grad
maxim de rotaie n olduri, cu coapsa la 90 de grade (1),
fr durere la captul micrii, n general este suficient
pentru a exclude osteoartita ca o cauz semnificativ pentru
acuzele pacientului. De notat, dac sunt acuze de durere n
momentul flexiei oldului cu genunchiul flexat (2) aceasta
infirm un test pozitiv Lasegue i sugereaz o osteoartrit
sau o inducere n eroare.

8.31. Suspectarea unei hernii de disc: Testul ridicrii M.I.

ntins (1): Dac oldurile sunt sntoase, se ridic membrul
inferior de pe banchet, urmrind grimasele de pe faa
pacientului. Se oprete n momentul n care pacientul acuz
durere i confirm c durerea este n zona lombar sau n
picior i nu este o tensiune a musculaturii ischiogambiere
(testul este negativ dac acolo nu apare durerea).
Producerea unei parestezii sau iradierea durerii pe rdcina
nervoas sunt semnificative indicnd o iritare a acesteia.
Durerea din rdcina S1, n general apare naintea durerii
rdcinii L5.

8.32. Ridicarea M.I. ntins (2): De notat rezultatul (ex:

Testul M.I. ntins (pe piciorul drept) pozitv la 60 de grade sau
M.I. ridicat complet (fr durere)). De notat pe ce parte apare
durerea: durerea de spate indic o hernie de disc central,
durerea pe M.I. sugereaz o protruzie lateral. A se deosebi
sau ignora tensiunea inchiogambierilor. Se repet pe partea
M.I. sntos. Dac membrul sntos ridicat produce durere
sau parestezii pe partea afectat, sugereaz o hernie mare n
apropiere de centru. De notat c durerea trebuie s fie sub
genunchi dac rdcinile nervului sciatic sunt implicate.

8.33. Ridicarea M.I. ntins (3): Se coboar M.I. pn cnd

durerea dispare (1); apoi se realizeaz dorsiflexia piciorului
(2). Aceast micare crete tensiunea pe traiectul nervului, n
general, agravnd orice tip de durere sau parestezie ( testul de
ntindere a nervului sciatic pozitiv). Se ncearc acesta i se
nregistreaz rspunsul. Alternativ, odat ce nivelul durerii a
fost atins, se flexeaz genunchiul puin (3) i se aplic o
presiune ferm cu policele n fosa poplitee peste nervul tibial
ntins (4); durerea iradiat i parestezia sugereaz o iritare a
rdcinii nervoase (testul coard de arc).

8.34. Ridicarea M.I ntins (4): Dac sunt dubii privind

severitatea sau sinceritatea acuzelor pacientului, se cere s
stea n ezut cu genunchii ntini sub pretextul examinrii
coloanei din spate. (Flexia coloanei se poate reevalua cu
banda metric din aceast poziie). Pacientul care simuleaz
durerea nu va avea nicio dificultate dar pacientul real va ndoi
genunchii sau va cdea pe canapea cu durere (testul percuiei
uoare).

8.35. Ridicarea M.I. ntins (5): Testul lui Aird: Alternativ,

se cere pacientului s stea n ezut cu gambele atrnnd la
marginea banchetei. Se ncearc ridicarea gambei pn cnd
genunchiul este complet extins i se noteaz rspunsul. Dac
extensia este complet, aceasta este echivalent a unei
ridicri a M.I. ntins la 90 de grade, i sugereaz c durerea
nu are o baz organic pentru orice test pozitiv obinut cnd
pacientul este n decubit.

8.36. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea

funcional, continu: (2) se aplic presiune pe capul
pacientului. Funcionalitatea este sugerat dac aceasta
agraveaz durerea de spate. (3) Se ciupete pielea din lateral.
Ca stimulare superficial ar trebui s nu produc dureri de
spate profunde. (4) Orice disturbare senzorial sau motorie
ar putea fi segmental sau localizat. Slbiciune general
i/sau anestezie local pot sugera disfuncionaliti (dar
trebuie avut n vedere efectuarea unei examinri neurologice
i circulatorii).

8.37. Suspectarea unei hernii de disc: Testarea funcional,

continu: (5) De notat valoarea rotaiei la care se produce
durerea de spate. Se cere pacientului s menin minile ferme
pe coapse i se repet: partea cea mai mare a micrii va fi
preluat de M.I. Durearea aprut la acelai grad de rotaie
sugereaz din nou o disfuncionalitate. n multe centre, dac
trei sau mai multe teste precedente sunt pozitive chirurgia este
considerat a fi contraindicat.

8.38. Suspectarea unei hernii de disc: Testul Lasegue

inversat (1): Pacientul se afl in decubit ventral. Flexeaz
fiecare genunchi n parte. Aceast micare d durere de spate
n apropierea zonei afectate (prin ntinderea nervului femural)
n leziunile de disc lombar nalte.

8.39. Testul Lasegue inversat (2): Durerea produs n timpul

testului, n mod normal se agraveaz prin extensia oldului i
aceasta va fi notat. Se realizez aceast micare cu
genunchiul flexat la 90 de grade i de asemenea flexat la
maximum. Leziunile discale nalte sunt rare n comparaie cu
cele din zona L5-S1 i L4-L5. De notat de asemenea durerea
n fesa ipsilateral cnd genunchiul este flexat complet i
poate aprea n herniile de disc situate mai la distan.

8.40. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (2):

Cutm i alte cauze neurologice implicate. Un ROT sczut sau
absent este un semn important nsoind testul ridicrii M.I.
extins pozitiv sau testul Lasegue inversat pozitiv, dar n
practic confirmarea scderii/abolirii ROT poate lipsi. Cu toate
acestea, dac dou segmente spinale sunt implicate n ambele
ROT (rotulian i ahilian), n practic se evalueaz integritatea
segmentului L4 prin prezena ocului genunchiului (B) i a
segmentului S1 prin ocul tendonului ahilian (A).

8.41. Suspectarea unei hernii de disc intervertebrale (3):

Presiunea unui disc pe o rdcin nervoas poate afecta
miotoamele i dermatoamele ntr-o manier selectiv (vezi
Inervarea Segmentar). De observat prezena oricrei
hipotrofii musculare. Se cere pacientului s execute
dorsiflexia ambelor picioare. Se ncearc ducerea lor forat
n flexie plantar mpotiva rezistenei pacientului (L4,L5).

8.42. Suspectarea unei hernii de disc (3): Se schimb

prizele la nivelul halucelui i se testeaz fora dorsiflexiei. Se
repet cu rezistena aplicat pe degetele II-V. De notat c
slbirea dorsiflexiei halucelui este cel mai sensibil test al
rdcinii L5, rdcin care nu are influen asupra niciunui
ROT. Apoi se testeaz fora flexiei plantare a halucelui i a
degetelor II-V (S1, S2).

8.43. Suspectarea unei hernii de disc (4): Se ncercuiesc

picioarele cu minile i se testeaz fora peronierilor,
pacientul opunndu-se (L5,S1). Se testeaz fora
qvadricepsului (L3, L4) cnd o leziune discal nalt este
suspectat. De notat c o hipotonie muscular prelungit va fi
nsoit de o hipotrofie muscular. Cutnd aceste semne
clinice, i dac se suspecteaz a fi, se compar integritatea
tricepsului sural bilateral.

8.44. Suspectarea unei hernii de disc (5): Se testeaz

senzaiile prin nepare n dermatoamele piciorului. Se
testeaz senzaiile perineale n herniile de disc centrale
suspectate. Diminuarea senzaiei pe partea lateral a
piciorului (S1) este unul din cele mai obinuite semne (a se
vedea nervii periferici i segmentali ai membrelor
inferioare). De observat de asemenea c hipoestezia poate fi
gsit i n neuropatia diabetic i n bolile vasculare
periferice i nu este o problem neorganic.

8.45. Suspectarea unei compresiuni n zona toracal:

Aceasta poate fi evaluat n general testnd reflexele
abdominale. Folosind captul cozii ciocanului de testare a
tendoanelor, se lovete pielea n fiecare qvadrant
paraombilical. n cazul n care ombilicul nu se deplaseaz
spre partea stimulat se bnuiete o compresie pe zona
toracal pe partea pe care s-a aplicat stimularea.
(musculatura qvadrantelor superioare este inervat de ctre
rdcinile T7-T10 iar cele inferioare de ctre T10- L1).

8.46. Suspectarea unei disfuncii motorii ale rdcinilor

din zona toracal: Semnul Beevor: Se cere pacientului s
poziioneze minile sub cap, s flecteze genunchii i s
ridice trunchiul. Micarea ombilicului spre o singur parte
(sus sau jos) sugereaz faptul c musculatura abdominal
de pe partea respectiv nu realizeaz micarea, de exemplu,
acolo este o hipotonie muscular (de vzut paragraful 45 cu
inervaia musculaturii). Acest lucru poate fi rezultatul unei
compresiuni la nivelul rdcinii nervoase cauzat de ctre
un osteofit, o tumor local, poliomielit sau disrafism
spinal.

8.47. Suspectarea Spondilitei Anchilozante: Se verific

expansiunea cutiei toracale a pacientului la nivelul vertebrei
T4. Valoarea normal la un adult cu o constituie medie este de
cel puin 6 cm. O valoare mai mic de 2,5 cm este sugestiv
pentru S.A. n pus, se caut semne de iritare care sunt adesea
asociate cu aceasta.

8.48. Suspectarea afectrii articulaiilor sacroiliace (1): Se

flecteaz coapsa i genunchiul i se foreaz adducia oldului.
Durerea poate nsoi aceast manevr n S.A incipient,
tuberculoza sau alte infecii i sindromul Reiter, dar multe
semne pozitive false pot aprea n acest test.

8.49. Suspectarea afectrii articulaiilor sacroiliace (2): De

notat unde durerea este produs de compresiunea pelvisului
sau ncercnd a desface pelvisul cu policele. O alt variant,
pacientul n decubit lateral, se poziioneaz o parte a minii pe
sacrum i una pe iliac: se apas ferm n jos. Durerea
sacroiliac adevrat poate aprea la femei la scurt timp
nainte sau dup natere.

8.50. Examinarea abdominal: Aceasta este o parte esenial n

investigaiile tuturor cazurilor de dureri de spate. Examinarea
rectal sau vaginal poate fi cerut n anamnez i n orice alt
situaie a cazului. Articulaia sacrococigian poate fi examinat
prin prinderea coccisului ntre index (n rect) i police (din
exterior), micndu-se uor. n coccidinie, n mod normal aceast
manevr este nsoit de o durere marcant.

8.51. Circulaia: Pulsul periferic i circulaia trebuie de

asemenea verificate n toate cazurile. Durerile de spate sau ale
membrului inferior cazate de insuficiena arterial, de obicei sunt
agravate de activitate i absena pulsului femural are o
importan semnificativ.

8.52. Viteza de sedimentare (VSH): Estimarea VSH-ului este

un test de verificare valabil n investigarea tuturor afeciunilor
coloanei vertebrale. Valorile sunt normale n hernia de disc,
durerea de spate de tip mecanic, stenoza spinal i maladia
Scheuermann, dar crescute n Spondilita Anchilozant, multe
infecii i neoplasme (cancer). Valorile sunt normale dac se ia
ca limit superioar valoare de 25 mm. Testele fals pozitive nu
sunt neobinuite iar cele fals negative sunt rare.

8.53. Radiografii (1): Din anteroposterior i lateral sunt

realizate radiografiile standard pentru ambele zone, toracal i
lombar. Imaginile realizate la nivelul jonciunii lombosacrate
sunt un ajutor n plus. Acesta este un exemplu tipic a unei
radiografii normale din lateral a coloanei lombare. n
completarea investigaiei, dac o zon specific este suspect, se
verific prin centrarea radiografiei n apropierea acelei zone.

8.45. Radiografii (2): Coloana toracal din lateral normal.

8.55. Radiografii (3): Din lateral, se noteaz prima curbur

lombar: (A) tipic normal; (B) stergerea lordozei (cel mai
adesea ntlnite n herniile de disc ca rezultat al contracturilor
musculare de protecie, dar nu confirmate).

8.56. Radiografii (4): La coloana toracal se noteaz (A) o

curbur tipic normal; (B) o curbur accentuat dar tipic
cifozei senile. Maladia Scheuermann este o alt cauz
frecvent a cifozelor dorsale simple. Unghiul cifozei poate fi
msurat radiografic cu tehnica evalurii scoliozelor (se vede
mai trziu). O valoare de 45 de grade este considerat a fi
limita superioar fa de valoarea normal.

8.57. Radiografii (5): n ambele zone, toracal i lombar, se

noteaz orice ascuire a unghiului curburii (cifoza unghiular),
gsit de obicei acolo unde patologia intereseaz unul sau doi
corpi vertebrali, ex: n fracturi, tuberculoz osoas sau alte
infecii, tumori, osteoporoza i osteomalcia cu tasarea local a
corpilor vertebrali.

8.58. Radiografii (6): Se privesc formele vertebrelor i

mrimea discurilor. Se compar cu vertebrele i discurile de
deasupra sau de deubt. Evalurile sunt normale la coloana
vertebral a copiilor: (A) despicate anterior, (B) crestate
anterior, (C) sudare incomplet a elementelor, (D) epiphyses,
(E) urme de vascularizaie (care pot persista).

8.59. Radiografii (7): De notat (A) calcificri ale discului;

(B) imagine tipic a maladiei Scheuermann cu (C) cifoz, (D)
blocare anterioar nu mai puin 5 grade care implic cel puin
3 vertebre adiacente. (E) epifize cu contur neregulat. De notat
(F) o hernie de disc central (nodul Schmorl); dar nu este
asociat ntotdeauna cu maladia Scheuermann.

8.60. Radiografii (8): De notat (A): ngustarea discal la

orice nivel al coloanei este cel mai precoce semn de
tuberculoz sau alte infecii; (B) ngustarea la L5-S1 i, mai
puin obinuit, n dou spaii suprapuse apar n leziunile de
disc cauzate de ortostatismul prelungit i este adesea asociat
cu atingeri anterioare ntervertebrale.

8.61. Radiografii (9): De notat (A) creterea desitii osoase

i rama de tablou care apar n boala Paget; (B) n maladia
Calve apare o ngustare marcant i creterea densitii
osoase (vertebra plan); (C) orice leziune care arat ca un
spaiu ocupat n corpul vertebrei (de obicei n tumori sau
infecii (dar a nu se confunda cu nodulii Schmorl)); (D)
eroziuni ale marginilor vertebrale (leziuni Romanus),
observate n spondilita anchilozant.

8.62. Radiografii (10): De notat relaia dintre fiecare vertebr

cu cea vecin. n special, se noteaz (A) spondilolistezis (se
vede mai trziu); (B) retrospondilolistezis (de obicei asociat
cu degenerare discal).

8.63. Radiografii (11): Atingeri ale marginilor vertebrale se

observ n leziuni discale cronice, de obicei la L5-S1 dar de
asemenea exist i alte locuri n care poate hernia discul, mai
rar. De notat (A) atingeri anterioare; (B) atingeri posterioare.
Atingerile sunt o caracteristic principal (la toate nivelele) a
osteoartritei. De notat (C) impingementul proceselor spinale
(kissing spines).

8.64. Radiografii (12): Vedere anteroposterioar normal a

coloanei lombare.

8.65. Radiografii (13): Vedere ateroposterioar normal a

coloanei toracale.

8.66. Radiografii (14): n radiografia anteroposterioar se

noteaz prezena oricrei anomalii congenitale cum ar fi: (A)
sudarea vertebral congenital, adesea asociat cu o scolioz
congenital; (B) Spina bifid anterioar, caz n care apare o
anomalie de sudare a elementelor corpului vertebral (de obicei
fr simptome).

8.67. Radiografii (15): Se noteaz de asemenea orice

anomalie a articulaiei lombosacrate, cum ar fi: (C) sacralizare
parial a celei de-a 5 -a vertebre lombare, o pozibil cauz a
durerii joase de spate. De notat i (D) prezena (posterioar) a
spinei bifide.

8.68. Radiografii (16): De notat (A) prezena oricrui unghi

localizat lateral ntre dou vertebre dat de prbuirea (colapsul)
vertebral lateral, ex: n fracturi, infecii, tumori, osteoporoz
sau alte cauze; (B) hemivertebra, o cauz comun a scoliozei
congenitale (de notat c, aa cum este ilustrat, aceasta este de
obicei asociat cu prezena unei coaste n plus).

8.69. Radiografii (17): De observat umbrele esuturilor moi

din lateralele coloanei vertebrale, observnd, de exemplu,
creterea densitii fusiforme, tipic pentru abcesul tuberculos.
De notat tergerea discului i ngustarea lateral prematur.

8.70. Radiografii (18): De examinat umbrele psoasului pentru

simetrie. Deplasarea lateral a marginei umbrei i creterea
densitii n zona principal ocupat de psoas sugereaz un
abces al psoasului, de obicei ntlnit n tuberculoza coloanei
lombare sau T12.

8.71. Radiografii (19): Se caut atingerile vertebrale

(lipping), (A); n zona D12-L1 poate fi un semn precoce de
spondilit anchilozant, dar att acolo ct i la alte nivele
este de obicei un indice pentru osteoartrit. Coloana de
bambus (B) este un diagnostic pentru spondilita
anchilozant. Se observ calcifieri ligamentare, sudarea
faetelor articulare i a corpilor vertebrali.

8.72. Radiografii (20): Se analizeaz articulaiile

sacroiliace. (A) afectarea unilateral (scleroze, apariia
chisturilor sau tergerea imaginii articulare) poat aprea
n tuberculoze sau alte infecii. Orice asimetrie ar trebui
investigat prin proiecie oblic i dac este necesar,
tomografie sau scanare CT. Afectarea bilateral (B) este
ntlnit de obicei n spondilita anchilozant, i trebuie de
fiecare dat verificat cnd exist suspiciuni.

8.73. Radiografii (21): Vedere lateral normal a spaiului

lombosacrat.

8.74. Radiografii (22): Se caut semnele evidente de

spondilolistezis (retrospondilolistezis). La coloana normal
zona interarticular (P) ce se ntinde ntre faeta articular
superioar(S) i faeta articular inferioar (I) este intact
iar trasarea unei linii verticale de la marginea anterioar a
vertebrei S1 trece prin faa vertebrei L5.

8.75. Radiografii (23): Dac se suspectez un

spondilolistezis, linia vertical trebuie trasat cnd
pacientul este n poziie ortostatic. Se noteaz orice defect
(P) i orice alunecare spre nainte (U). Anomalia poate
aprea ntre L5 i S1 i este mai puin frecvent ntre L4L5, L3-L4.

8.76. Radiografii (24): De notat c (S) osul nou format,

dac este prezent, poate aprea pe marginea anterioar a
sacrumului. ntr-adevr, de notat, relaia dintre marginea
posterioar a verterbrei alunecate fa de vertebra
subiacent. Exemplul arat o alunecare spre nainte de 25
%.

8.77. Radiografii (25): Imagine oblic normal a jonciunii

lombosacrate.

8.78. Radiografii (26): Imaginile oblice au o valoare

remarcabil, evideniind orice defect din orice plan. n
interpretarea acestora se identific umbrele Scotty dog
(vezi imaginea) ( artnd gri nchis i haurat). Nasul (N)
este format de un proces transvers; urechea (S) format de
un proces articular superior; picioarele din fa (I) de un
proces articular inferior; gtul (P) format dintr-o parte a
articulaiei.

8.79. Radiografii (27): n spondilolistezis (A) cinele

devine decapitat datorit alunecrii spre nainte i procesul
articular inferior al vertebrei supraiacente depete limitele
gtului. n spondilolizis, unde nu apare alunecarea, gtul
(B) este elongat sau (C) dezvolt un guler. Scanrile CT, de
asemenea, pot evidenia aa numitul unghi fiat al proieciei
fa de unghiurile planului mesei.

8.80. Radiografii (28): Acolo unde stenoza spinal este

bnuit, se calculeaz raportul canalului medular i a
corpului vertebral, A x B:C x D, unde A = diametrul
interpedicular, B = diametrul anteroposterioar, (msurnd
pn la rdcina procesului spinal), C = limea corpului
vertebral latero-lateral, D = limea corpului vertebral
antero-posterior. Valorile normale sunt aproximativ 1:2 1:4,5. Valorile mai mari dect 4,5 sugereaz stenoz de
canal spinal, dar scanrile CT au un rol important n
clarificarea locului i extinderii oricrei ngustri.

8.81. Radiografii (29): De notat prezena oricrei scolioze

structurale. Aceasta este asociat cu rotaia spinelor
vertebrale spre concavitate (A), i ngustarea pediculilor. n
convexitatea curburii, spaiul discal (B) se lrgete. n
trunchi apare distorsiunea cutiei toracice (C). Se identific
curbura primar clinic sau prin evaluarea absenei micrii
de flexie lateral radiografic.

8.82. Radiografii (30): La evaluarea severitii curburii

scoliozei, i pentru a permite monitorizarea progresului este
necesar msurarea diformitii. Metoda Cob este cea mai
utilizat, dei este dificil de a obine rezultate considerabile
cu ea. n primul rnd se gsesc limitele inferioare i
superioare ale curburii primare desennd tangente ale
corpilor i notnd unde spaiul discal ncepe s se lrgeasc
n concavitatea curburii.

8.83. Radiografii (31): Acum, se traseaz o perpendicular

de la fiecare vertebr care formeaz capetele curburii
(marcate cu x). Se noteaz unghiul dintre ele. Aceasta este o
msurare a curburii primare i poate fi folosit ca comparaie
cu radiografii trecute sau viitoare. Curbura cifotic poate fi
msurat ntr-un mod similar. Orice decizie privind
tratamentul trebuie luat n funcie de imaginea clinic, i nu
doar de radiografia singur.

8.84. Radiografii (32): Metoda Capasso de msurare a

curburilor scoliozelor, se presupune a fi mai eficient.
Mrimea curburii scoliotice (S) n grade este obinut prin
multiplicarea cu 4 a unghiului (a) obinut ntre linia care
unete prima i ultima vertebr a curburii i perpendiculara
care trece prin vertebra din apexul curburii. ex: S = 4a. Din
nou se noteaz orice situaie suspect de scolioz idiopatic
i un RMN este necesar pentru a exclude siringomielia, care
se zice c ar aprea n 25 % din cazuri.

8.85. Radiografii (33): Semnul Risser: n adolescena trzie

apariia i sudarea progresiv a apofizei iliace dinapoi spre
nainte prevestete o maturitate scheletal. Dac ar putea
aprea, totui, aceast maturizare foarte uoar poate
continua spre coloana vertebral pn la 10 ani dup
ncetarea creterii membrelor. Aceasta, mpreun cu
degenerarea discal i ali factori poate conduce mai trziu la
deteriorri n curburile scoliotice, n mod particular cele mai
mari de 60 de grade, aa c acesta este un semn de valori
limitate.

8.86. Radiografii (33): n cazul scoliozelor infantile se

noteaz diferena dintre unghiurile coastelor la vrful
curburii. O diferen de 20 de grade sau mai mult trebuie
privit ca o indicaie a unei poteniale scolioze progresive.
O mbuntire dup o perioad de trei luni de ngrijire este
un prognosis bun. Cele mai bune prognostice n scolioza
infantil sunt la genul masculin unde primul atac apre n
primul an de via iar diferena unghiului vertebr-coast
este mai mic dect 20 de grade.

8.87. Alte investigaii n suspectarea unei hernii de disc:

1. Radiografiile clare ale coloanei lombare i a jonciunii lombosacrate rareori ofer ceva care ar
confirma prezena herniei de disc dar sunt utile n eliminarea altor patologii.
2. O scanare CT este totui o procedur bun pentru a demonstra mrimea i localizarea unei
hernii de disc. De notat, totui, c discul dintre L2 i L3 nu se observ pe o scanare standard, care
este orientat s arate L4-L5 i L5-S1 i c o scanare CT negativ este fr valoare n eliminarea
unei patologii prezente dect o scanare RMN negativ; cu toate acestea, dac exist un semn
clinic clar de hernie de disc i scanarea CT este negativ, o scanare RMN ar trebui avut n
vedere.
3. Un RMN completeaz cel mai bine informaiile dintre discul vertebral i rdcinile nervoase.
De notat totui c, un RMN cu potenial fals negativ este recomandat n caz de suspiciune de
hernie de disc, se cere n 10 % din cazuri ca a treia metod de investigare n caz de
incompatibilitate cu tabloul clinic. Acolo unde se opteaz pentru operaie sau chimionucleoliz
ntr-o hernie de disc, un RMN este necesar pentru a confirma mrimea i localizarea herniei.
4. Mielografia comport un risc nalt de complicaii dar poate fi cerut atunci cnd CT - ul nu
este concluziv i un RMN nu este posibil; aceasta este o valoare inestimabil n demonstrarea
defectelor membranelor care protejeaz mduva spinrii, a cozii de cal sau a rdcinilor
nervoase.

8.88 Radiografii ale coloanei vertebrale: caracteristici speciale: Aceste trei radiografii arat
despicturi anterioare ale corpilor vertebrali, crestturi, epifizite i urme de vascularizaie carecteristici normale ale coloanei n cretere.

8.89. Radiogradii ale coloanei vertebrale: exemple

de patologii (1): Radiografia arat ngustarea unui
singur spaiu discal. Diagnostic: n acest caz
diagnosticul a fost de tuberculoz a coloanei. n cele
mai multe cazuri de infecii ale coloanei, scderea
nlimii discului este un semn precoce.

8.90. Patologii (2): Corpii vertebrali din zona toracal i

lombar sunt sudai, cu formarea precoce a coloanei de
bambus. Faetele articulare i articulaiile sacoiliace sunt de
asemenea sudate. Se observ i osificarea ligamentelor
interspinoase. Diagnostic: Spondilita Anchilozant.

8.91. Patologii (3): n aceast radiografie a unei fete de 10

ani, se observ o aplatizare a unui singur corp vertebral cu
pstrarea spaiului discal de deasupra i de desubt.
Diagnostic: Vertebra plan (maladia Calve) dat de
granulomul eozinofilic. De notat, de asemenea, crestturile
vertebrale.

8.92. Patologii (4): Aici se observ o cifoz n unghi, cu

blocarea anterioar a vertebrei D9. Diagnostic: fractur
patologic asociat cu osteomalacie. Imagini asemntoare
sunt gsite n metastazele coloanei vertebrale.

8.93. Patologii (5): Radiografia arat o scolioz

toracal, dextroconvex. Se observ rotaia
vertebral i asimetria cutiei toracale.
Diagnostic: Scolioz idiopatic cu curbur
primar toracal fixat.

8.94. Patologii (6): Se observ o cifoz

obinuit, cu blocarea uoar anterior a
corpilor vertebrali.Neregulariti ale
marginilor discurilor i o hernie de disc
central (nodul Schmorl) Diagnostic:
Imaginea
tipic
pentru
maladia
Scheuermann. Clinic, cifoza a fost
evident i micrile coloanei au fost
reduse mult.

8.95. Patologii (7): Radiografia este a unui biat de 8 ani

care acuz dureri de spate. indispoziie, transpiraii
nocturne, scderea mobilitii coloanei vertebrale i durere
la percuie pe coloan. Se observ o reducere a spaiului
discal, o uoar blocare vertebral i o umbr de abces
fusiform pe ambele pri ale coloanei. Diagnostic:
imaginea este tipic pentru tuberculoza coloanei
vertebrale.

8.96. Patologii (8): Radiografia din lateral arat c exist o alunecare anterioar a vertebrei L5
pe vertebra S1 cu aproximativ 25%. Este un defect asociat prii interarticulare a vertebrei L5. n
proiecia oblic Scotty dog este decapitat. Pacientul acuz dureri n aprtea lombar i n fese.
Diagnostic: Spondilolistezis vechi al vertebrei L5 pe vertebra S1.

8.97. Patologii (9): Se observ o cretere a densitii umbrelor osului n regiunea articulaiei
sacroiliace drepte, a cror margini au devenit obscure. Este asociat o durere local cu
indispoziie i febr. Manipularea articulaiei sacroiliace produce durere violent. Diagnostic:
Artrit infecioas tipic (piogenic) a articulaiei sacroiliace.

8.98. Patologii (10): Aceasta este mielograma unui pacient care acuz dureri de spate i n
membrul inferior drept. S-a observat scderea forei dorsiflexiei i eversiei la piciorul drept i
deteriorarea senzorial pe partea lateral a gambei. Mielograma arat o gaur bine definit a
contrastului n zona L4-L5. Diagnostic: Hernie de disc. La operaie rdcina L5 a fost gsit
ntins peste hernie.

8.99. Patologii (11): Se observ o calcifiere a unui disc

intervertebral cu o ngustare nesemnificativ a spaiului
discal corespondent. Diagnostic: Aceasta este o
constatare ntmpltoare i nu este o cauz semnificativ
a durerii de spate joase.

8.100. Patologii (12): Se observ o ngustare a spaiului

dintre L5-S1 cu alipire anterioar a vertebrelor
corespondente. Diagnostic: imagine tipic pentru boal
discal degenerativ i osteoartrita lombosacral.

8.101. Patologii (13): Se observ o alterare accentuat a

texturii osoase afectnd o singur vertebr. Diagnostic:
aceast ram de tablou este tipic pentru boala Paget.
n acest caz nu este necesar o asociere a altor
simptome.

8.102. Patologii (14): Se observ o vertebr de tranziie cu procesul transvers, o parte articulnd
cu ambele oase, sacrum i ilion. Diagnostic: Anomalie congenital a articulaiei lombosacrale.
Unii consider aceasta ca un model de anomalie vertebral deoarece produce o distribuie
asimetric a stresului local i poate fi o cauz a durerii de spate.

8.103. Patologii (15): Aceast radiografie arat o

cifoz dorsal obinuit asociat cu alipire
vertebral anterioar i un grad de osteoporoz.
Diagnostic: Cifoz senil.

8.104. Patologii (16): Procesul spinos al vertebrei

L5 ( i mai puin evident S1), este absent.
Diagnostic: Spina bifid ocult. Singura tulburare
gsit n membrele inferioare este piciorul scobit.

8.105. Patologii (17): Aceast radiografie arat o

scolioz dorsal asociat cu o anomalie a corpului
vertebral i o coast supranumerar n convexitatea
curburii. Diagnostic: hemivertebr i scolioz
structural.

8.106. Patologii (18): Sgeile inserate n

imaginea CT arat o ngustare anormal a
canalului spinal. Diagnostic: se observ o
hernie de disc intervertebral stng (de
observat orientarea spre dreapta a imaginii),
cu distorsiunea umbrei a sacului dural. A
fost asociat cu simptom de sciatic pe partea
stng.

DUREREA POSTURAL DE GT

n aceast situaie obinuit, durerea de gt i de umeri apare n asociere cu unele anomalii ale
poziiei gtului. Este mai frecvent n cazul femeilor sub 40 de ani, dintre care majoritatea au locuri de
munc sedentare (cum ar fi operator calculator), care determin meninerea capului pentru o perioad
lung de timp ntr-o poziie departe de cea ideal. n unele cazuri, poate exista un istoric de traume
minore care accentueaz sau grbete durerea. Din punct de vedere clinic, capul i gtul trebuie s se
afle ntr-o poziie oarecum prelungit, cu pierderea curburii cervicale normale, ns exist adesea o serie
ntreag de micri ale gtului la radiografiile normale. Analgezicele i fizioterapia ajut adesea n
cazurile grave, ns schimbarea pe termen lung a obiceiurilor privind munca i mediul de lucru al
pacientului aduce cele mai mari beneficii.

DUREREA ACUT DE GT LA ADULII TINERI

n grupa de vrst de 20-35 de ani i adesea la pacienii mai tineri, nu exist dovezi radiologice
privind modificarea artritic a coloanei vertebrale, o micare brusc a gtului poate produce dureri
severe de gt i de bra, nsoite de spasme musculare protectoare remarcabile i limitarea micrilor
cervicale. n unele cazuri, aceste simptome sunt produse de un prolaps acut al discului, asemntor
celor care se produc adesea n regiunea lombar. n alte cazuri, cu simptome identice, investigaiile care
includ ecografii pot fi negative, unele tulburri ale faetelor articulare sau ale structurilor conexe fiind
adesea considerate responsabile. Majoritatea cazurilor rspund unei perioade de repaus ntr-un guler
cervical sau fizioterapiei, sub forma traciunii. n cteva cazuri rezistente, manipularea atent a coloanei
vertebrale cervicale poate fi de ajutor.

SPONDILOZA CERVICAL (OSTEOARTRITA CERVICAL: OSTEOARTRITA COLOANEI VERTEBRALE

CERVICALE)

Spondiloza cervical este de departe condiia care afecteaz cel mai adesea gtul. Modificrile
degenerative apar timpuriu n evoluia coloanei vertebrale cervicale, adesea n decursul celei de-a treia
decade. Spaiul discului dintre vertebrele cervicale a cincea i a asea este cel mai adesea implicat.
Modificrile cele mai timpurii se limiteaz la nivelul discului, ns faetele articulare sau articulaiile
uncovertebrale (articulaiile Luschka) pot fi implicate n scurt timp. Se impune restricia imediat a
micrilor la nivelul afectat, dar adesea este imposibil detectarea din punct de vedere clinic, deoarece
acesta este mascat de mobilitatea persistent a articulaiilor de deasupra i de dedesubt. De fapt,
condiia poate s nu atrag niciodat atenia, dar din nefericire, n multe cazuri apar simptomele, fiind
nsoite uneori de traume minore. Durerea poate fi resimit n partea central a gtului i se poate
extinde ctre occiput, determinnd dureri occipitale severe care pot fi confundate cu migrenele; durerea
se poate extinde i distal, frecvent i n mod inexplicabil mai mult dect ne-am putea atepta din motive
anatomice, ctre regiunea scalpular inferioar. Adesea, se nregistreaz o durere la nivelul gtului,
instalat destul de brusc, sau n regiunea supraclavicular. Cu implicarea rdcinii nervului din
modificrile artritice ale faetei sau articulaiilor uncovertebrale, durerea se poate extinde la umeri,
brae i mini, cu parestezie i, mai rar, implicare neurochirurgical demonstrabil; aceasta poate
implica reflexe absente ale braelor, slbiciune muscular i afeciuni senzoriale.
n spondiloza cervical, canalul cervical poate fi ngustat prin protuberana osteofitic a faetelor
articulare sau a articulaiilor uncovertebrale, prin hernierile discului central, prin ngroarea ligamentului
flava sau chiar de la subluxaiile vertebrale cervicale locale asociate cu lipsa de fermitate a ligamentelor.
ngustarea privind dezvoltarea canalului poate fi un factor suplimentar. Reducerea dimensiunii acelui
canal poate duce la compresia mduvei spinrii (mielopatie spondilotic cervical). Tulburarea
rezultant a funciei mduvei spinrii poate cauza durere la nivelul gtului, dificultate la mers i
instabilitate la nivelul picioarelor, amoreal, parestezie, slbiciune i pierderea dexteritii membrului
superior. Apare adesea compresia coexistent a rdcinilor nervului cervical, care determin simptome
radiculare, care pot complica tabloul clinic. Poate aprea disfuncia vezicii urinare, fr a fi frecvent, iar
rspunsurile muchiului extensor plantar pot aprea mai trziu. Mielopatia progresiv sever din
stenoza spinal necesit adesea tratament operator prin decompresie i stabilizare.
Implicarea arterei vertebrale prin excrescene osteofitice sau instabilitatea spinal local poate
cauza drop-attack (cdere brusc prin nmuierea gambelor), precipitat de extensia gtului. Osteofitele
care apar din marginile vertebrale anterioare pot cauza uneori disfagie, din cauza dimensiunii acestora.

Sprijinul temeinic de tratament n spondiloz este utilizarea judicioas a unui guler cervical i
prescrierea unor analgezice. Dac simptomele rdcinii sunt proeminente, intermitente sau continue, se
recurge adesea la tehnicile de traciune cervical. Se recomand uneori manipularea coloanei vertebrale
cervicale, ndeosebi la grupele de vrst tinere fr implicare neurochirurgical. Simptomele severe,
extinse, pot fi supuse unor investigaii suplimentare, utiliznd ecografia sau mielografia, urmate de o
tomografie computerizat. Dac se demonstreaz existena unei leziuni pozitive, se va efectua o
explorare; n caz contrar, se recomand uneori o fuziune cervical local.

SINDROMUL DE EVACUARE TORACIC

Trunchiul inferior al plexului brahial i artera subclavian trec printre muchiul scalen anterior i
mijlociu i deasupra primei coaste. Compresia acestor structuri poate rezulta dintr-o coast cervical, un
caz categoric, dar rar. Puin mai frecvent, aceleai structuri pot fi ncovoiate de benzi fibroase sau
anomalii ale mbinrilor muchiului scalen, la baza gtului sau de o tumor Pancoast. Parestezia minii
este adesea sever, fiind posibil atrofia hipotenar i, mai rar, cea tenar. Apare uneori o tulburare
simpatic, cu transpiraie excesiv a minii. Pulsul radial poate fi absent i pot fi prezente alte semne de
afeciune vascular. Ocluzia vascular complet, nsoit uneori de tromboz i embolie, poate duce la
gangrena vrfului degetelor. n unele cazuri, simptomele pot fi precipitate de pierderea tonusului
centurii umrului, nsoit de slbiciunea umerilor; n astfel de cazuri, fizioterapia este adesea de succes
n recptarea tonusului muchilor afectai i calmarea simptomelor. Atunci cnd predomin implicarea
vascular, sunt necesare arteriografia i explorarea.

LEZIUNILE GTULUI PRODUSE PRIN TRAUMATISME CERVICALE I EXTENSIE

Leziunile produse prin traumatism cervical reprezint n prezent o cauz obinuit a

simptomelor cervicale persistente. O leziune veritabil prin traumatism cervical apare n mod clasic
atunci cnd, n urma unui impact posterior, un vehicul staionar sau cu micare lent lovete un alt
vehicul sau obiect situat n fa. Dat fiind masa inerial a capului pasagerilor, intervine extensia rapid
a coloanei vertebrale cervicale, urmat de curbur. n leziunea parial prin traumatism cervical,
principalul element este extensia gtului; aceasta apare adesea i ca rezultat al impactului posterior,
ns n acest caz vehiculul n care se afl pasagerul intr n repaus mai gradat, fr a lovi ceva n fa. Din
nefericire, caracterul atractiv al termenului a condus la utilizarea greit a acestuia, iar unii l recomand,
dat fiind imprecizia sa; ar trebui evitat ntru totul. Totui, n cazul n care este folosit, trebuie s fie
rezervat leziunilor esuturilor moi ale gtului, n care extensia este elementul principal, n majoritatea
cazurilor radiografia artnd alinierea normal a vertebrelor cervicale, dar ocazional micile fracturi prin
avulsiune ale marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale demonstreaz extensia energic a coloanei
vertebrale. n unele cazuri, exist fracturi minore care implic articulaiile uncovertebrale. n cazurile n
care exist modificri spondilitice care interfereaz cu disiparea forelor implicate (din cauza zonelor
localizate de rigiditate ale coloanei vertebrale), poate aprea avulsiunea osteofitelor anterioare.
Elementul de curbur poate produce uneori fracturi prin compresie ale corpurilor vertebrale sau fracturi
prin avulsiune ale proceselor spinoase. Cu toate acestea, descoperirea unei patologii fr echivoc a
coloanei vertebrale este neobinuit i este evident n prezent c exist un element anorganic n multe
cazuri. Dei intervine simularea n mod ocazional, aceasta este considerat a fi rar. Se consider c n
multe cazuri o component semnificativ a dizabilitii trzii este psihologic, chiar dac nu se petrece la
nivel contient, i c elementele psihologice i uneori comportamentul legat de boal sunt adesea
stabilite n 3 luni de la apariia leziunii.
Simptomele din toate gradele de severitate trebuie identificate. Se acuz ntotdeauna durere i
inflexibilitate a gtului, uneori cu tulburri neurologice care implic membrele superioare i ocazional pe
cele inferioare. Chiar i simptomele minore pot fi cele mai extinse, durnd adesea 18 luni sau mai mult.
n unele cazuri, dizabilitatea este permanent. Analgezicele pe perioade scurte i revenire la munc n
scurt timp sunt recomandate n general, i se consider potrivit evitarea purtrii gulerelor cervicale.
Leziunile severe prin extensie pot aprea la czturi (de obicei pe scri), caz n care gtul este
ntins cu for atunci cnd capul se lovete de sol. Apare adesea o leziune indicatoare la nivelul frunii.
ntr-un accident de main, un pasager care nu poart centur poate suferi extensia sever a gtului n
fazele timpurii ale decelerrii, atunci cnd fruntea se lovete de capot i ricoeaz n spate. n ambele

circumstane, leziunea la nivelul capului poate atrage atenia, dar posibilitatea acestor leziuni nu trebuie
trecut cu vederea. Spondiloza cervical are un efect nociv de localizare asupra forelor implicate, iar
tulburarea neurologic poate fi profund. n unele cazuri, tromboza se extinde din zona implicrii
coloanei vertebrale locale, astfel nct poate interveni un rezultat neurologic de deteriorare i uneori
fatal.

SINDROMUL BARR-LIEOU

Poate aprea n urma unui incident de traumatism cervical. Se acuz dureri de cap, vertij,
acufen, probleme oculare i durere facial. Se crede c poate fi cauzat de tulburarea unui nerv simpatic
la nivelul C3-4, iar n 75% dintre cazuri este identificat afectarea senzaiei dermatomului C4, cu
slbiciunea umrului i a micrilor scapulare. Mielografia poate arta tulburri ale rdcinilor nervilor.
S-au nregistrat rezultate bune n cazul desectomiei anterioare combinat cu fuziune cervical local.

ARTRITA REUMATOID A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Artrita reumatoid implic frecvent gtul, adesea ntr-o form neuniform, astfel nct se
exercit presiuni suplimentare asupra elementelor mobile restante. Odat cu ntinderea ligamentelor,
care nsoete adesea artrita reumatoid, poate aprea i subluxaia progresiv a coloanei vertebrale
cervicale, ndeosebi la nivel atlanto-axial i cervical mijlociu. Odat cu progresul afeciunii, durerea i
inflexibilitatea gtului sunt nsoite de simptome la nivelul coloanei vertebrale i rdcinii. n cazul
subluxaiilor atlanto-axiale, pot aprea dureri de cap occipitale severe. Mersul tinde s devin ataxic i
intervine paralizia progresiv, adesea cu implicarea vezicii urinare. Aceste leziuni sunt tratate adesea
prin fuziune cervical local, dac starea general a pacientului permite acest lucru.

SINDROMUL KLIPPEL-FEIL

Aceast afeciune impune restricia micrilor coloanei vertebrale cervicale, din cauza unei
anomalii congenitale caracterizat prin incapacitate de difereniere a vertebrelor cervicale. Unul sau mai
multe grupuri de vertebre se contopesc, iar afeciunea poate fi asociat cu creterea congenital a
umrului (umrul lui Sprengel). Aceast afeciune d natere unei susceptibiliti crescute a leziunii i
adesea unui compromis neurochirurgical.

NEOPLASMELE REGIUNII CERVICALE

Tumorile coloanei vertebrale cervicale sunt rare, depozitele secundare fiind cele mai frecvente.
Acestea pot cauza eroziunea corpului vertebral sau colapsul, afectnd rdcinile nervilor sau implicnd
coloana vertebral. Dintre tumorile principale ale acestei regiuni, sarcomul i mielomul multiplu sunt
cele mai frecvente. Implicarea primar a mduvei spinrii poate aprea la meningioame i neurofibrom
intradural, care pot afecta i rdcinile nervilor izolai.

OSTEITA COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Osteita care afecteaz vertebrele cervicale apare foarte rar n Marea Britanie. Tuberculoza,
atunci cnd apare, este depistat mai frecvent la copii i poate produce distrugerea extins a oaselor,
colaps vertebral i implicarea mduvei spinrii.