Redoarea post-traumatica a cotului

• Cotul cuprinde 3 articulatii majore:

– Articulatia dintre trohleea humerala si ulna- principalul element ce intervine in
miscarea de flexie/extensie
– Articulatia radiocapitelar – intervine in miscarea de pronatie /supinatie si asista
deasemenea miscarea de flexie /extensie
– Articulatia radio-ulnara proximala – permite miscarea de pronatie/supinatie
Redoarea post-traumatica a cotului
• Amplitudinea fiziologica a miscarilor la nivelul cotului
• Flexie/Extensie
• 0-146 grade
• Pronatie-71 grade
• Supinatie -84 grade
• Morrey defineste arcul de
miscare a cotului(cu importanta
functionala) ca fiind miscarea de
flexie/extensie intre 30-130 grade
cuplata cu 100 grade de rotatie a
antebratului (50grade pronatie
si 50 grade supinatie)
Redoarea post-traumatica a cotului
• Redoarea defineste limitarea sau pierderea partiala a amplitudinii
miscarilor la nivelul cotului
• Morrey clasifica redoarea cotului dupa cauze in intrinseca, extrinseca si
mixta.
• Cauzele Intrinseci (se refera la modificari intraarticulare)
– Dezaxari, deformari articulare,calus vicios postfracturi, aderente intraarticulare,
corpi liberi intraarticulari, modificari artrozice-osteofiti si impingement, fibroza
intraarticulara
• Cauzele Extrinseci (factori extraarticulari)
– Cicatrici tegumentare vicioase, retractii capsulare si ligamentare, osificari
heterotope
– Leziunea m.triceps si biceps brahial ce determina hemartroza care determina
fibrosa secundara si limitarea miscarii
– Compresiunea nervului ulnar – cu mentinerea prelungita a unei pozitii antalgice –
retractie capsulara
• Cauze Mixte
– Modificarile intraarticulare determina alterari ale structurilor extraarticulare
Redoarea post-traumatica a cotului
Redoarea post-traumatica a cotului
• Osificarile heterotopice
• Sunt o cauza importanta de redoare posttraumatica a cotului
• Traumatismele, leziunile nervoase, interventiile chirurgicale si mobilizarile
pasive agresive sunt cauze de aparitia a osificarilor heterotopice
• Clinic determina edem local, hiperemie, limitarea miscarilor, radiografic
sunt observate la 4-6 saptamani dupa traumatism
• Clasificare Hastings si Graham
– Tip I – fara limitarea miscarilor
– Tip II – limitare subtotala a miscarilor
– Tip III – limitarea completa a miscarilor (anchiloza cotului)
• Tratamentul consta in cure de fiziokinetoterapie si administrarea de
Indometacin dupa traumatism
• Daca procesul de osificare continua este indicata excizia chirurgicala dupa
retrocedarea simptomatologiei inflamatorii locale
 Evaluarea cotului cu redoare
• Anamneza
– Debutul, evolutia, durata si caracterul simptomatologiei, episodul
traumatic, interventii chirurgicale, artrita septica
– Durerea este simptomul principal (artroza, leziuni nervoase, infectie,
instabilitate)
– Comorbiditati: hemofilie (cu aparitia hemartrozelor repetate),
neuropatie spastica(degenerare neuropata articulara)
– Activitatea fizica a pacientului
• Examenul Clinic
– Evaluarea statusului neurovascular cu aprecierea nervilor ulnar si median(care pot
fi lezati prin traumatism sau prin compresiune-osificari heterotopice)
– Evaluarea statusului cutanat: cicatrici vicioase
– Amplitudinea miscarilor active/pasive : flexie/extensie/pronatie/supinatie
– Determinarea tipului de obstacol al miscarii: tesut moale/osos
– Crepitatiile in cadrul miscarilor denota prezenta leziunilor artrozice sau corpilor
liberi intraarticulari
 Evaluarea cotului cu redoare
• Examenul Radiologic
• Radiografiile clasice in plan AP, LL, oblice evidentiind: fracturi,
calusurile vicioase, corpi liberi intraarticulari, osteofitoza,
osificari heterotopice
• Examenul CT cu reconstructie 3D – evaluarea anatomiei
exacte a cotului in vederea planningului preoperator
• Examenul IRM – nu e folosit de rutina, doar in cazuri
selectionate
 Redoarea post-traumatica a cotului
Tratament conservator
• Scopul tratamentului conservator(nonchirurgical) este obtinerea unui cot
mobil,functional, stabil, nedureros
• Tratamentul initial a redorii posttraumatica a cotului consta in manipulari
pasive progresive, avansand spre miscari active-asistate(stretching) controlate
de pacient si terapeut
• Medicatia adjuvanta cu antiinflamatorii nesteroidiene, terapie termica(
aplicarea de caldura locala sau gheata), masaj, ultrasunete, stimulare electrica
• Imobilizarea cu atele/orteze “dinamice”, in care miscarea este asistata de
utilizarea de benzi elastice care asigura o parte a fortei de flexie/extensie
(complianta pacientului este importanta avand in vedere spasmele musculare
dureroase care pot aparea)
• Imobilizarea cu atele/orteze ajustabile “seriate”; sunt atele prin care cotul este
imobilizat progresiv la unghiuri incremenate secvential
• Imobilizarile atat dinamice/seriate au succes maxim cand redoarea nu este mai
veche de 6-12 luni, iar modificarile osoase articulare nu sunt majore.
 Redoarea post-traumatica a cotului
Tratament conservator
• Atelele/ortezele mulate cu capacitatea de flexie/extensie de 0-140
de grade, sunt folosite la intervale de 20 de minute, in pozitii
extreme de flexie extensie, sunt combinate cu utilizarea atelelor
statice pentru consolidarea rezultatelor obtinute.
• Aparatele de miscare pasiva continua au avut rezultate
controversate datorita lipsei aplicarii fortei in pozitiile extreme; sunt
folosite in prevenirea aparitiei redorii cotului
• Manipularile sub anestezie generala au fost folosite si ele pentru
tratamentul redorilor de cot, dar au fost grevate de multiple
complicatii: fracturi iatrogene, leziuni cartilaginoase, leziuni ale
tesuturilor moi cu aparitia hemartrozei si a fibrozelor.
• Manipularile pasive intempestive au frecvent ca rezultat aparitia
osificarilor heterotopice
 Redoarea post-traumatica a cotului
Tratament chirurgical

• Este indicat pacientilor la care tratamentul conservator

ramane ineficient
• Selectia pacientilor care inteleg posibilitatile de recuperare si
care sunt compliatii cu un program recuperator postchirurgical
riguros si de lunga durata
• Procedeul chirurgical depinde de: leziunile articulare, tipul de
miscare afectate: flexie/extensie/pronatie/supinatie; prezenta
osificarilor heterotopice
 Redoarea post-traumatica a cotului
Tratament chirurgical
• Pacientii cu leziuni cartilaginoase minime sunt candidati ai
procedeelor chirurgicale pe parti moi (alungire m.biceps brahial,
capsulotomie) si excizia obstacolelor osoase
• Pacientii cu leziuni cartilaginoase moderate sunt tratati prin
procedee de artroplastie excizionala sau artroplastie subtotala de
cot(resurfacing).
• Pacientii cu leziuni degenerative avansate beneficiaza de procedee
chirurgicale diferite in functie de varsta si de cerintele functionale.
• In cazul pacientilor sedentari cu cerinte fizice minime – artroplastia
totala de cot, in timp ce pacientii activi beneficiza de artoplastia de
interpozitie (fascia lata, piele, tendon achilean)
 Redoarea post-traumatica a cotului
Recuperarea dupa tratamentul chirurigcal
• Depinde de procedeul chirurgical realizat
• Principii:
– Restabilirea amplitudinii de miscare (Range Of Motion)
– Tonifierea musculatorii periarticulare
– Restabilirea miscarilor necesare activitatilor zilnice
• Mobilizarea cotului, sub protectia medicatiei antialgice, trebuie sa inceapa
la 2 zile postoperator prin mobilizare blanda de catre un kinetoterapeut
sau prin intermediul aparatelor de miscare pasiva continua
• Mobilizarea intempestiva este contraindicata – osificari heterotopice
• Atele dinamice/statice/seriate
• Stretching
• Radioterapie postoperatorie pentru prevenirea osificarilor heterotopice
(700-800cGy) – la 2 zile postoperator
• Recuperarea se suspenda cand nu se mai obtine o evolutia a amplitudinii
miscarilor
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
• Luxatiile de cot – intre 11-28% din leziunile cotului
• Frecventa maxima – la copilul sub 10 ani si la adultul tanar
• 90% dintre luxatiile de cot – posterioare/posterolaterale
• Principala complicatie – pierderea extensiei prin retractia
partilor moi – motiv pentru care imobilizarea trebuie sa
dureze pana la 3 saptamani, pentru evitarea aparitiei redorii
cotului

Avand in vedere cele de mai sus, se recomanda o reabilitare

corespunzatoare in urma afectiunilor cotului, pentru evitarea
aparitiei redorii.
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
• Mecanismul de producere al luxatiilor:
– Caderea pe mana cu cotul in extensie si abductie
– Mecanism direct prin accidente cu vehicule cu motor, accidente
sportive
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Evaluarea clinica si radiologica:

Clinic:
• edem local si deformarea regiunii,
cu pierderea raporturilor anatomice
ale articulatiei;
• Examinarea neurovasculare a
extremitatii superioare trebuie
realizata atent, atat inainte cat si
dupa repunerea luxatiei
• Examinarea articulatiilor supra- si
subiacente cotului, pentru
excluderea leziunilor asociate
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Radiologic:

• Radiografii in plan AP, LL, oblice, pentru orientare in timpul repunerii, si

pentru evidentierea unor eventuale traiecte de fractura
• Incidenta oblica – pentru evidentierea fracturilor capului radial
• Tomografia computerizata – pentru evaluarea fracturilor cominutive
• Radiografii de control post-repunere, pentru a verifica congruenta
suprafetelor articulare
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Instabilitatea poate fi impartita in: simpla – fara fracturi asociate – si
complexe, asociate cu fracturi articulare

Luxatiile simpe pot fi: posterioare, postero-mediale, postero-laterale si

laterale

Luxatiile complexe – asociate cu fracturi ale capului radial, ale procesului

coronoid sau ale olecranonului – pot duce la artroza secundara
posttraumatica si redoare la nivelul articulatiei cotului

Luxatiile recurente – rare, apar datorita vindecarii insuficiente la nivel

capsulo-ligamentar
Reabilitarea dupa luxatiile de cot
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Tratament:

• inital – repunerea luxatiei, realizata in regim de urgenta, cu analgezie si

relaxare musculara corespunzatoare
• Ulterior repunerii, se realizeaza gama de miscari la nivelul cotului
(flexie/extensie/rotatie), avand in vedere eventuala instabilitate
posterioara si gradul extensiei la care se produce subluxatia olecranonului
• Efectuarea RTG de control pentru aprecierea repunerii
• Imobilizarea pentru 5-7 zile intr-un aparat gipsat cu cotul in flexie la 90⁰
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Tratament chirurgical:
• Rareori necesar pentru luxatiile acute – in cazul interpozitiei tesuturilor
moi intre structurile articulare osoase in urma repunerii, instabilitatii care
nu permite o flexie mai mare de 50-60⁰, sau cand exista fracturi instabile
asociate luxatiei
• In cazul rupturii structurilor ligamentare mediale si laterale (in cazul
luxatiilor complete)
• Pentru refacerea stabilitatii articulare poate fi necesara folosirea unui
fixator extern
• Eliberarea capsulara – recomandata in cazul ineficientei tratamentului la 6
luni de la luxatie, sau in cazul unei contracturi persistente la nivelul cotului
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Consideratii generale privind reabilitarea ulterioara luxatiilor de cot:
• Mobilizarea precoce activa – elementul cheie in prevenirea redorii
posttraumatice
• Imobilizarea cotului 5-7 zile, crioterapie locala
• La 5-7 zile, cotul este imobilizat intr-o orteza, initiindu-se mobilizarea activa cu
o amplitudine flexie/extensie de 30-90⁰, cu cresterea progresiva cu 10-15⁰
saptamanal
• Mobilizarea pasiva trebuie evitata, favorizand inflamatia si edemul si osificarile
heterotopice
• Stresul lateral (valg/var) trebuie evitat pentru a nu favoriza aparitia
instabilitatilor
• Imobilizare in atele dinamice si seriate- daca la 6 saptamani recuperarea nu
este corespunzatoare
• Flexia este recuperata prima, completa la 6-12 saptamani; extensia este
recuperata mai lent, refacerea extensiei putand dura pana la 3-5 luni
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Faza 1 (ziua 1-5):
• Imobilizare la 90⁰, cu rotatie neutra a antebratului
• Evitarea miscarilor pasive si a stresului lateral (valg/var)
• Exersarea miscarilor la nivelul mainii si degetelor
• Crioterapie
Faza 2 (zilele 6-14):
• Inlocuirea atelei gipsate cu o orteza de cot, flexia/extensia fiind restransa
intre 30 si 90⁰
• Exersarea miscarilor active (30⁰-90⁰), pronatie/supinatie completa
• Evitarea: miscarilor pasive, a stresului lateral
• Inceperea: miscarilor active la nivelul mainii si a degetelor, a umarului (in
toate planurile, exceptand abductia si rotatia externa)
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot

Faza 3 (saptamana 2-6):

• Mentinerea ortezei de cot; cresterea libertatii de miscare cu 5-10⁰/sapt
• Scop principal: extensia/flexia completa la 6 saptamani
• Inceperea stretching-ului bland la 5-6 saptamani (in caz de redoare)
• Inceperea miscarilor de R.I./R.E. La nivelul umarului
• Activitati sportive specifice, la recuperarea completa a miscarilor cotului
 Reabilitarea dupa luxatiile de cot
Rezultat:
• 75-100% din cazurile de luxatii simple au rezultate bune spre
excelente
• Posibilitatea pierderii a 10-15⁰ din extensie
• 50% din pacienti acuza dureri reziduale si disconfort
posttraumatic pe termen lung
• Posibilitatea pierderii de pana la 15% din forta articulatiei
cotului a fost demonstrata prin studii mecanice
 Epicondilita laterala si mediala
• Frecvente in activitatile de zi cu zi, fiind rezultatul eforturilor repetate de
incarcare la nivelul cotului, sau in cazul activitatilor sportive ce presupun
contractii repetate si puternice (miscari de aruncare, lovire, servire) – fiind
frecvente la jucatorii de tenis de camp (Tennis elbow)
• Clinic se prezinta ca un sindrom dureros la nivelul cotului, durerea fiind
localizata la nivelul epicondililor humerali – medial/lateral, datorita
inflamatiei aponevrozei de insertie humerala a extensorilor/flexorilor
mainii
 Epicondilita laterala si mediala
Examinarea clinica:
• Include evaluarea intregului membru superior, cat si a trunchiului, cautand
eventualele diferente intre membrele superioare
• Amplitudinea miscarilor cotului
• Forta musculara
• Evaluarea radiologica
• Excluderea leziunilor articulatiilor sub- si supraiacente si a celor localizate
la nivelul coloanei cervicale
• Teste specifice pentru evaluarea articulatiei cotului si de excludere a
afectarii neurologice si ligamentare: testul Tinel, testul stresului in
valg/var, testul aplicarii presiunii in extensie/valg
 Epicondilita laterala si mediala
Teste specifice pentru stabilirea diagnosticului de epicondilita:
• Teste de provocare a durerii musculare:extensia/flexia degetelor cu cotul
in extensie completa si antebratul in pronatie/supinatie
 Epicondilita laterala si mediala
Tratament:
• Programe de recuperare combinata: stretching + tonifiere musculara, cu
efectuarea exercitiilor de stretching static inainte si dupa – cotul in
extensie, antebratul in pronatie, mana in extensie
• Exercitii pentru dezvoltarea fortei si rezistentei musculare a antebratului –
miscari de flexie/extensie a mainii pe antebrat, cu greutati sau cu
dispozitive dedicate (benzi elastice)
• Exercitii pleiometrice
• Tratament medicamentos antiinflamator nesteroidian
• Infiltratii locale cu produsi cortizonici
• Orteze anti-epicondilita
Epicondilita laterala si mediala
Epicondilita laterala si mediala
Epicondilita laterala si mediala
 Reabilitarea dupa artroplastia de cot
• Artroplastia de cot implica inlocuirea suprafetelor articulare deteriorate cu
implante metalice

• Indicatiile artroplastiei de cot:

– Artrita reumatoida la un pacient peste 65 de ani, activitate moderata, durere prezenta
pe cuprinsul intregului arc de mniscare a cotului cu limitarea miscarii si instabilitate,
unde tratamentul conservator si chirurgical (altul decat artroplastia) au esuat
– Artroza secundara posttraumatica
– Fracturile ultracominutive ale paletei humerale care nu pot fi abordate prin reducere si
fixare interna, la un pacient peste 65 de ani
– Tumori osoase sau ale partilor moi – necesita reconstructie protetica
– Artrodeza/anchiloza cotului in pozitii nefunctionale.
 Reabilitarea dupa artroplastia de cot
• Contraindicatii:
– Absolute
• Infectie
• Fracturi deschise cu defect musculo-tegumentar important
• Paralizii ale membrului superior (paralizia flexorilor)
– Relative
• Tulburari trofice cutanate
• Tulburari neurologice preexistente
• Stoc osos inadecvat si instabilitate capsulo-ligamentara(pt
procedeele de resurfatare)
• Artodeza/anchiloza nedureroasa; in pozitie functionala
• Complianta dificila a pacientului
 Reabilitarea dupa artroplastia de cot
• Protocolul de reabilitare dupa artroplastia totala de cot

• Saptamana 1
– Mobilizarea umarului si a mainii cat mai precode postoperator
– La 3 zile postoperator se indeparteaza atela gipsata si se foloseste o
orteza ce permite miscarile active
– Exercitiile de mobilizare a cotului sunt efectuate de 6 ori pe zi in
reprize de 10-15 min, iar in intervalul dintre mobilizari cotul este
protejat de utilizarea ortezei
 Reabilitarea dupa artroplastia de cot
• Saptamana a-2-a
– Incepem mobilizarea pasiva a cotului
– Stimularea electrica a muschilui biceps si triceps brahial
– Se continua programul de mobilizare activa(flexie/extensie)
– Intre reprizele de mobilizare cotul continua sa fie protejat prin utilizarea
ortezei
• Saptamana a-6-a
– Orteza este utilizata doar pe timpul noptii (daca nu exista instabilitati a
cotului)
• Saptamana a-8-a
– Se renunta la orteza
– Initierea exercitiilor blande de stretching pentru antebrat si mana cu
opunerea de minima rezistena
– Evitarea ridicarii greutatilor (mai mari de ½-1Kg) primele 3 luni postoperator,
mentinandu-se indefinit interdictia de a ridica obiecte mai grele de 5 kg
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale
degetelor

• Repararea tendoanelor are drept scop apozitia capetelor rupte fara defect
sau suprapunere
• Mobilizarea adecvata, precoce dupa repararea tendoanelor determina
cresterea rezistentei mai rapid decat in cazul imobilizarilor indelungate si
deasemenea dezvolta mai putine aderente
• In timpul reabiliatarii nu trebuie aplicate forte puternice asupra
tendoanelor reparate:
• Mobilizare pasiva: 500-750g
• Prehensiune usoara: 1500-2250 g
• Prehensiune puternica: 5000g
• Dupa reconstructie tendonul este cel mai susceptibil la rupere intre zilele
5-21.
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale
degetelor
• Mobilizarea precoce, cu aplicarea unor forte adecvate, determina
vindecarea rapida, mareste rezistenta si forta musculara, previne
dezvoltarea aderentelor

• Rezultatele postoperatorii sunt mai bune daca interventia se

realizeaza in regim de urgenta amanata(primele 10 zile) decat in
urgenta imediata, mai ales daca avem de a face cu plagi
contaminate, defecte cutanate importante, leziuni multiple ale
mainii si degetelor

• Repararea tendonului amanata dupa 4 saptamani determina

dificultati techince cat si un rezultat discutabil (ramane indicata in
leziuni grave prin strivire, leziuni cutanate importante, plagi sever
contaminate, fracturi multiple); necesita de obicei procedee
complexe de grefaj tendinos
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale
degetelor

• Vindecarea leziunilor tendoanelor

• Mecanismul este putin cunoscut. Se considera ca intervine

factori intrinseci cat si extrinseci
• Vindecarea extrinseca presupune formarea aderentelor intre
tendon si tesuturilor adiacente ce asigura aport sanguin si
fibroblasti, dar determina deasemenea scaderea amplitudinii
excursiei tendoanelor
• Vindecarea intrinseca se bazeaza pe proprietatile nutritive ale
lichidului sinovial ; are loc la nivelul capetelor tendoanelor
apozitionate
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale
degetelor

• Primele 4 ½ saptamani
• La 5 zile se schimba pansamentul cu unul cat mai putin
proeminent
• Se aplica o atela dorsala ce se intinde pana la varful
degetelor(limiteaza extensia degetelor) - 20⁰ flexia a maini;
45⁰ flexie la nivel MF, iar AIFP si AIFD in pozitie neutra;
• Mobilizare pasiva controlata (de 2 ori pe zi) sub protectia
atelei
– flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFP - 8 repetari
– flexie pasiva; extensie activa la nivelul AIFD - 8 repetari
– flexie/extensie activa la nivelul AIFP si AIFD cu AMF in usoara flexie – 8
repetari
Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor flexoare ale
degetelor
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor
flexoare ale degetelor
• La 4 ½ saptamani
• Se continua mobilizarea pasiva
• Indepartarea atelei la fiecare 2 ore si practicarea
exercitiilor de mobilizare activa decrise anterior (10 repetari)
• Extensia activa a mainii (!!! Pana la pozitia neutra, nu o
depasim)
• Stimulare electica a muschilor
 Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor
flexoare ale degetelor
• La 5 ½ saptamani
• Se continua mobilizarea pasiva
• Indepartarea totala a atelei
• Mobilizarea activa (12 repetari) la fiecare ora
• La 6 saptamani
• Extensie pasiva a mainii si degetelor
• La 8 saptamani
• Exercitii de tonifiere blanda(cu mingea de cauciuc)
• Nu ridica greutati
• Saptamanile 10-12
• Reluarea activitatilor practicate inainte de traumatism (munca,
activitati sportive)
Reabilitarea dupa leziunile tendoanelor
flexoare ale degetelor
 Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)

• Poate interesa oricare deget dar cel mai frecvent apare la

nivelul inelarului (IV).
• Mecanism de producere: hiperextensia fortata aplicata la
nivelul degetului flectat DIP (atletul apuca tricoul
oponentului si simte o durere vie la nivelul falangei distale
cand degetul este extins cu forta/concomitent cu flexia lui
• Rezultat: Imposibilitatea flexiei falangei distale (pierderea
functiei muschiului flexor profund al degetului (FDP) se
verifica prin testul
• Degetul este edematiat si prezinta o pozitie de extensie fata
de celelalte degete
• Tendonul se retrage la diferite nivelul (PIP, in palma)
Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
 Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
• Tratament
• Tratamentul de electie este chirurgical.
• Succesul tratamentului depinde de:
• Precocitatea diagnosticului (Clinic, IRM,
ecografic), interventiei chirurgicale, nivelul de retractie a
tendonului
• Retractie minima (de obicei cu fragment osos atasat) –
interventia chirurgicala – pana la 6 saptamani
• Retractie importanta (nu are pastila osoasa,
intreruperea aferentelor vasculare) necesita
interventi in primele 10 zile (e nevoie de fixare
tendon –os si avem vascularizatie precara)
 Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
• Reabilitarea dupa tratamentul chirurgical al Jearsey finger
• Primele 10 zile
• Atela gipsata cu articulatia Radiocarpiana (RC) -30 ⁰ flexie,
Metacarpofalangian(AMF) 70 ⁰ flexie, AIFP si AIFD in extensie
• Mobilizare pasiva AIFP si AIFD pana la 40 ⁰ flexie
• Indepartarea firelor la 10 zile
• 10zile-3 saptamani
• Atela detasabila dorsala cu artic RC in pozitie neutra, MCF 50 ⁰
flexie
• Mobilizare pasiva AIFD pana la 40 ⁰ flexie, AIFP pana la 90 ⁰ flexie
(sub protectia atelei
• Mobilizare activa MCF pana la 90 ⁰ flexie
• Extensie activa of artic interfalangiene (10 repetari pe ora)
 Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
• 3-5 saptamani
• Utilizarea discontinua a atelei de protectie
• Exersarea miscarilor (ROM) la nivel MCF/AIFP/AIFD – prin
miscari active si asistate
• Incepem exercitii de prehensiune si mentinere (place and hold
exercises
• Dupa 5 saptamani
• Tonifiere musculara / prehensiune fortata
• Exercitii pentru excursia tendonului
• Continuarea mobilizarii pasive si masajul cicatricii
• Initierea miscarilor active ale artic. RC (flexie/extensie)
• Exercitii compuse ( flexia maini si degetelor- in pumn apoi
extensie completa)
Miscari active asisate
Exercitii de exersare a excursiei tendonului
 Avulsia tendonului flexor profund al
degetului(Jersey Finger)
• Daca reconstructia chirurgicala este de mai slaba calitate;
• programul de recuperare este prelungit pana la 10
saptamani;
• In primele 4-6 saptamani mobilizarea pasiva AIFP si AIFD se
face cu grija si nu depasete 110 ⁰ si respectiv 60 ⁰;
• Indepartarea atelei se face mai intai pe timpul zilei;
pastrata pe timpul noptii iar miscarile active MCF/AIFP/AIFD
incep numai in perioada 6-8 saptamani
• La 8-10 saptamani se renunta la atela total si se incep si
exercitiile de mobilizare asistate, iar dupa 10 saptamani
mobilizare mai agresiva, tonifiere, miscari nerestrictionate
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Se clasifica dupa nivelul lor in 8 zone (Kleinert si Verdan

• Zona I AIFD AIF
• Zona II Falanga medie (FII) FI
• Zona III AIFP AMF
• Zona IV Falanga proximala(FI) AC-MC
• Zona V AMF
• Zona VI Metacarp
• Zona VII Retinaculul extensorilor
• Zona VIII Antebrat
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Leziunea extensorilor intr-o zona produce un

dezechilibru in zonele invecinate (mallet finger; deget
in gat de lebada)
• Activitatea mecanismului extensor al degetelor
depinde de activitatea coordonata a muschilor
intrinseci (interososi si lombricali) ai mainii si a
elemenelor extrinseci (tendoanele m. Extensori ai
degetelor)
• Extensia AIFP si AIFD este controlata in mod normal de
musculatura intrinseca, ea poate fi realizata
satisfacator de tenoanele extrinseci daca hiperextensia
in AMF este limitata
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Leziunea extensorilor in zonele 1-2

• La copii: fixarea AIFD in extensie completa in atela duce la rezultate

satisfacatoare sau fixate cu brosa (in cazul leziunilor deschise);
• Tratamentul de urgenta (primele 24 de ore) a dus in 98% la
rezultate excelente
• Factori de risc pentru un rezultat nesatisfacator: varsta sub 5 ani,
leziune in zona 1,2,3; dilacerarea tendonului
• Studiile recente arata echivalenta rezulatelor in caz de imobilizare
postoperatorie si mobilizare precoce postchirurgical; singura
diferenta fiind ca cei la care s-a aplicat mobilizare precoce au
revenit la functia completa mai repede.
• La 6 luni rezultatele au fost comparabile
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Mallet finger (Leziunea extensorilor in zona 1)

• Este determinata de avulsia insertiei tendonului extensor la nivelul
falangei disale
• Avulsia poate fi pura sau insotita de desprinderea unui fragment osos (FIII)
(Mallet finger de origine tendinoasa/osaoasa )
• Clinic, elementul caracteristic este aspectul flectat a AIFD si imposibilitatea
extensiei active la acest nivel
• Mecanismul de producere: flexie fortata a falangei distale (impactul cu o
minge)
• Factori de prognostic rezervat
• Varsta >60 ani
• Tratament intarziat >4 saptamani
• Flexie initiala reziduala de >50 grade
• Imobilizare insuficinta <4 saptamani
• Tulburari circulatorii periferice si leziuni artrozice la nivelul degetelor
Mecanism de producere
Tipuri de Mallet finger
Aspect clinic
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Tratamentul De electie este conservator:

• Extensie continua a AIFD, si mobilizare libera a AMF si AIFP pentru 6-10 saptamani
(tratamentul de electie in mallet finger de origine tendinoasa).
• Daca rezultatul e satisfacator la 6 saptamani( nu avem flexie reziduala) atela se
pastreaza pe timpul noptii inca 3 saptamani si in timpul activitatilor sportive pt 6
saptamani
• Exersarea miscarilor AMF si AIFP pentru a preveni redorile. Extensia continua
trebuie mentinuta si in timpul toaletei / igienei degetului; daca se pierde extensia
trebuie reluata imoblizarea de la “0”
• Tratament chirurgical : pacienti care nu sunt complianti cu imobilizarea de lunga
durata/ activitatea de munca nu permite aceasta imoblizare;
• Fixare temporara a AIFD cu brose (Leziunile acute)
• Scurtare terminala a tendonului extensor,
tenodermodesis, reconstructia ligamentului reticular oblic (leziunile cronice mai
vechi de 4 saptamani)
• Artrodeza AIFD – artroza importanta, infectie, celelalte
tratamente chirurgicale au esuat
Tratament conservator in Mallet finger
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Leziunile extensorilor in zonele 4,5,6

• Nu este recomandata imobilizarea functia normala fiind deseori
pastrata
• In leziuni extinse este nevoie de interventie chirurgicala
• Recuperarea dupa tratamentul chirurgical
• Primele 2 saptamani
• Mobilizare activa si pasiva a AIFP, cu mentinerea AMF in
extensie si ARC la 40 ⁰ de extensie
• Dupa 2 saptamani
• Indepartarea firelor de sutura
• AMF mentinuta in extensie completa, iar ARC este adusa in
pozitie neutra
• Mobilizarea AIFP
• Indepartarea atelei pt igiena locala
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Saptamanile 4-6
• Initierea miscarilor active de flexie la nivelul AMF
• Intre exercitii si noaptea se partreaza imobilizarea in
atela cu ARC in pozitie neutra
• Initierea exercitiilor active –asistate si exercitii pasive
blande
• Dupa 6 saptamani
• Exercitii pasive de flexie a ARC / indepartarea atelei
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Leziunile extensorilor in zonele 7-8

• Posttraumatice cel mai frecvent sau prin rupturi de
suprasolicitare (artrita reumatoida, calus vicios dupa
fracturi de epifiza distala de radius)
• Frecvent necesita reconstructie prin: transfer tendinos,
grefa tendinoasa mai degraba decat apozitie si sutura.
• Protocol de reabilitare dupa tratament chirurgical
• Primele 2 saptamani
• Imobilizare postoperatorie cu ARC in 30-40⁰ extensie
• Elevatia mainii si moblizarea AIFD si AIFP (pentru
reducerea edemului)
• Indepartarea pansamentului compresiv – la nevoie
 Leziunile tendoanelor extensorilor degetelor

• Saptamanile 2-4
• Indepartarea firelor de sutura
• Imobilizare intr-o atela volara cu ARC in extensie de 20 ⁰ si AMF in extensie
completa
• Mobilizarea AIFD si AIFP si masaj (scade riscul formarii aderentelor intre
piele si tendon)
• Saptamanile 4-6
• Exersarea orara a ARC si AMF. |(odata pe ora)
• Protejarea mainii cu ajutorul atelei (intre exercitii si pe timpul noptii)
• Combinarea exercitiilor de flexie a mainii cu extensia degetelor si invers
• Din saptamana a 5 -acombinarea exercitiilor de flexie ale ARC si AMF
• Dupa saptamana a 6-a se renunta la imobilizare
• Saptamanile 6-7
• Exercitii pasive blande
• Exercitii de extensie contra unei rezistente progresive
 Sindromul tunelului carpian

• Cea mai frecventa neuropatie periferica afectand aprox 1%

din populatie
• Femeile sunt mai frecvent afectate , in special peste 40 de
ani
• Tunelul carpian este un spatiu firbo-osos rigid care se
comporta ca un compartiment inchis
• Clinic se caracterizeaza prin durere, parestezii si
hipo/anestezie in teritoriul de distributie a n.median (fata
volara a policelui, degetului II-III), simptomatologia fiind
frecvent nocturna
• Activitatile cotidiene (condusul, typing) agraveaza
simptomatologia
• Uneori masajul amelioreaza simptomatologia
 Sindromul tunelului carpian

• Teste specifice pentru diagnostic: Testul Phalen, Testul

Tinel, testul compresiei directe a nervului median
• (Phalen test The patient is asked to hold their wrist in
complete and forced flexion (pushing the dorsal surfaces of
both hands together) for 30–60 seconds. characteristic
symptoms (such as burning, tingling or numb sensation
over the thumb, index, middle and ring fingers) conveys a
positive test result and suggests carpal tunnel syndrome.)
• Studiul electromiografic completeaza diagnostivul clinic si
ajuta la diferentierea de o radiculopatie cervicala,
neuropatiile asociate diabetului, alcoolismului,
hipotiroidiei)
Teste pentru diagnosticul sindromului de tunel carpian
Tinel Phalen test de compresie
 Sindromul tunelului carpian

• Tratamentul
• Cu exceptia cazurilor acute sau asociate cu traumatisme
(fracturi EDR) tratamentul trebuie sa fie initial conservator
• Utilizarea unei atele /orteze care aseaza articulatia mainii
in pozitie neutra pe timpul noptii, pe timpul zilei – doar
daca activitatea de la locul de munca o permite
• Pozitia cheie( in care presiunea la nivelul tunelului carpian e
minima este de 10 grade extensie si 8 grade deviatie ulnara
• Modificarea activitatilor zilnice cu inlaturarea pozitiilor sau
activitatilor ce implica cresterea presiunii la nivelul
tunelului carpian ( vibratiile, utilizarea unor suporturi de
mana - computer)
 Sindromul tunelului carpian

• Administrarea locala (in tunelul carpian) cortizonica (injectiile

cortizonice), asociate cu imoblizare au avut rezultate buna cu
cedarea simptomatologiei pana la 18 luni (totusi in 80 % din cazuri
dupa 2-4 luni simptomatologia reapare si este nevoie de interventie
chirurgicala)
• Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana – pt controlul inflamatiei
dar nu este la fel de eficienta ca si produsele cortizonice
• Controlul si tratamentul bolilor cronice asociate (diabet, poliartrita
reumatoiuda, hipotiroidie)
•
• Tratamentul Chirurgical
• Indicatii: atrofia musculaturii tenare, anestezie locala,
simptomatologie persistenta >1 an
 Sindromul tunelului carpian

• Scopul tratamentului chirurgical: decompresia nervoasa,

preventia deteriorarii nervoase progresive
• Tratamentul chirugical consta in decompresia nervului
median prin sectionarea ligamentului transvers al
carpului (prin metode clasice, minim invazive sau chiar
endoscopic)
• Imobilizarea postoperatorie peste 2 saptamani dupa
interventie este contraindicata (redorii, si limiteaza
excursiile nervului si tendoanelor ce compromit apoi
rezultatul)
 Sindromul tunelului carpian

• Recuperarea dupa tratamentul chirurgical

• 0-7 zile
• Exercitii blande de flexie si extensie a mainii
imediat postoperator
• La 7 zile
• Schimbarea bandajului
• Imobilizare discontinua (in functie de durere)
• 7-14 zile
• Activitati zilnice , in functie de durere
 Sindromul tunelului carpian

• La 2 saptamani
• Indepartarea firelor de sutura si initierea miscarilor la
nivelul mainii si exercitii de tonifiere
• Remodelarea cicatricii prin masaj si utilizarea unei
manseta de silicon
• Controlul edemului si durerii
• Stimulare electica la nevoie.
• 2-4 saptamani
• Reluarea activitatilor zilnice sub protectia unei manusi
(cand activitatile realizate presupun aplicarea unor presiuni
la nivelul cicatricii
• Tonifierea musculara
 Tenosinovita De Quervain

• Apare ca urmare a inflamatiei tecii

tendoanelor m.extensor scurt la policelui si a
abductorului lung al policelui datorita
suprasolicitarilor ( activitatile care presupun o
prehensiune puternica, cuplata cu deviatia
ulnara a mainii – tenis)
• Afecteaza mai frecvent femeile
 Tenosinovita De Quervain

• Clinic
• Sensibiliate si edem la nivelul fetei laterale a
articulatiei mainii
• Durere la palparea zonei in cauza
• Durere si slabiciune musculara fata de mana
controlaterala (la prehensiune)
• Durere la abductia si extensia policelui contra unei
rezistente
• Testul Finkelstein pozitiv
• Crepitatii la miscarea de circumductie a policelui
 Tenosinovita De Quervain

• Tratamentul conservator
• Eficient in 90% din cazuri
• Educatia pacientului:
• evitarea miscarilor care produc durere
(rasucirea mainii, suprasolicitarea policelui),
spatiul de munca si recreere pot fi modificate
ergonomic pentru a se acomoda nevoii de a
mentine artic mainii in pozitie neutra;
• evitarea astfel a suprasolicitarii cronice
 Tenosinovita De Quervain

• Imoblizarea:
• Atela/orteza care sa puna in repaus articulatia radio-carpiana si
policele
• Pozitia de imobilizare: ARC in pozitie neutra; policele la 30 de
flexie si 30 abductie
• Durata imobilizarii intre 2-4 saptamani
• Indepartarea imobilizarii se face gradual, cu utilizarea ei pe
timpul noptii si in timpul activitatilor ce suprasolicita zona afecatata
• Tratamentul Antiinflamator:
• Asocierea cu imobilizare are efecte favorabile in majoritatea
pacientilor (80%)
• Utilizarea izolata este in general ineficienta
 Tenosinovita De Quervain

• Infiltratiile cortizonice
• Pacientii cu dureri severe sau la care tratamentul
imobilizare+AINS a fosat ineficient
• De obicei in combinatie cu un anestezic (Xilina)
• Poate fi asociata cu imobilizare
• Evolutie favorabila in 70% din cazuri
• Tratamentul Chirurgical
• cand tratamentul conservator nu este eficient
• exista o corelatie intre durata simptomatologiei preoperator si
nivelul de satisfactie postoperatorie; rata de satisfactie
postoperator este de pana in 90% din cazuri
• interventia presupune sectionarea longitudinala a tecii
tendoanelor EPB si APL pentru a realiza decompresia si a permite o
miscarea ameliorata a tendoanelor
 Tenosinovita De Quervain

• Reablitarea postoperatorie
• Primele 3 zile
• Imobilizare in spica policelui
• Mobilizarea articulatie IF policelui si a degetlor
• Pansamente schimbate regulat (2-3 zile) si sunt incurajate
miscarile active de mobilizare blanda a articulatiei mainii si a
policelui
• Zilele 3-11
• Moblizarea este continuata
• Firele de sutura indepartate la 10 zile
• Pastrarea imoblizarii intre exercitii
• Ultrasunete pentru controlul edemului
• Managementul cicatriceal (masaj, benzi de silicon, ultrasunete)
 Tenosinovita De Quervain

• Saptamanile 2-4
• Moblizare activa progresiva
• Saptamanile 4-6
• Exercitii isometrice de tonifiere a musculaturii mainii si
policelui
• Indepartarea progresiva a imoblizarii
• Nerestrictionarea miscarilor doar dupa 6 saptamani
 Fracturile de epifiza distala de radius

• Tratamentul de succes al fracturilor epifizei

distale a radiusului presupune refacerea
congruentei articulare, alinierea fata de ulna a
epifizei radiusului, inclinarea volara a
suprafetei articulare, evitarea redorii
degetelor, precum si recuperarea miscarilor la
nivelul antebratului si incheieturii mainii prin
exercitii de stretching.
 Fracturile de epifiza distala de radius

• Ortopedul trebuie sa aleaga modul de

tratament cel mai potrivit in functie de caz.
– Articulatia metacarpo-falangiana trebuie sa
ramana libera
– Evitarea distractiei si flexiei la nivelul articulatiei
radio-carpiene (in cazul imobilizarii)
– Limitarea aparitiei edemului local – poate duce la
redoare sau contractura musculaturii intrinseci a
mainii
 Fracturile de epifiza distala de radius

Aspecte clinice:
• Fracturile e.d.r. – mai des intalnite la persoane
varstnice si in mod special la femei
• Fracturile aparute in urma unui traumatism
puternic (vehicul cu motor, cadere de la inaltime)
se pot asocia cu fracturi ale carpului, leziuni
ligamentare, sindrom de compartiment sau
politrauma
• Epifiza distala de radius – 2 functii – sprijinul
principal al oaselor carpului; face parte din
articulatia radio-carpiana
 Fracturile de epifiza distala de radius

• Viciile de aliniere osoasa post-fractura pot duce la

presiuni crescute pe cartilajele articulare (care
devin neuniforme), se pierde alinierea oaselor
carpului, sau are loc chiar impactarea ulnei in
carp. Toate acestea produc durere, pierderea
mobilitatii, artroza osoasa.
Tratament
– Reducerea inchisa a fracturilor e.d.r. – sub anestezie
locala (5-10 ml lidocaina 1%) – urmata de imobilizarea
membrului superior intr-o atela gipsata timp de 6
saptamani, cu radiografii de control efectuate la 3,6
saptamani;
 Fracturile de epifiza distala de radius

Indicatiile pentru tratamentul chirurgical:

• Fractura instabila
• Fractura ireductibila
• Angulatia fragmentuluiu distal mai mare de 20
grade
• Deplasare intraarticulara sau incongruenta a
2mm sau mai mult din suprafata articulara a
fragmentelor
• Deplasare laterala a fragmentelor
Recuperarea dupa fracturile de epifiza distala de
radius
Faza precoce (1-6 saptamani) – axata pe limitarea edemului si a redorii:
• Pozitie elevata a membrului superior, bandaj compresiv la nivelul
mainii si incheieturii
• Program agresiv de miscari active/pasile la nivelul degetelor
• Un tratament corespunzator poate deja asigura stabilitatea in
efectuarea activitatilor usoare zilnice (ex: ridicarea obiectelor de
~1kg)
• Initierea miscarilor de rotatie – active, blande, asistate – ajuta in
recuperarea miscarii de supinatie – relativ greu de recuperat in
urma fracturilor epifizei distale de radius
• Masajul cicatricilor postoperatorii – reducerea aderentelor din zona
inciziei
• Evitarea redorii de umar/cot prin initierea miscarilor active a
cotului/umarului ipsilateral
Recuperarea dupa fracturile de epifiza distala de
radius
• Faza intermediara(6-8 sapt)
• Miscari active asistate antebrat si radiocarp
• Faza tardiva(8-12 sapt)
• Exercitii tonifiere si miscari active asistate