Cotul posttraumatic

Dr. Răzvan Gabriel Drăgoi

 Cotul
 „cotul este articulaţia membnului superior care permite
antebraţului, orientat în cele trei planuri de către umăr, de a purta
mai mult sau mai puţin departe extremitatea sa activă — “mina”
(Kapandji )
 o articulaţie de mobilitate
 Articulaţia cotului are o sinovială unică, care acoperă cele trei
capete osoase formând trei articulaţii:
 humerocubitală,
 humeroradială
 radiocubitală
 Traumatismele cotului

Pot determina ca tip de leziuni :

 Contuzii
 Plăgi
 Arsuri
 Entorse
 Luxaţii
 Fracturi
 Leziuni de nervi şi vase.
 Sechelele cotului
 Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinînd limitarea, mai mult sau mai puţin gravă
a mişcărilor cotului prin :
 organizare colagenică între planurile de mişcare şi alunecare ;
 retracţii musculotendocapsulare ;
 fragment osos intraarticular ;
 calus vicios ;
 osteom periarticular. Există posibilitatea, ca depunerile calcice să se producă în grosimea capsulei
articulare, blocându-se mişcarea ;
 artită posttraumatică ;
 cicatrice retractilă.
 Deviaţii axiale (cubitus varus şi cubitus valgus)- mai puţin frecvente,
 retracţii ischemice ale flexorilor,
 cot balant etc.
 Muşchii efectori ai mişcărilor cotului pot rămîne deficitari prin :
 atrofia de imobilizare ;
 ruptura ţendomusculară ;
 mioriţele calcare.
 Paraliziile nervilor periferici ai membrului superior sînt destul de frecvente şi trebuie căutate
întotdeauna.
 Ischemierea structurilor antebraţului, ce duce la retracţie Volkmann sau necroze.
 Sechelele la distanţă : redoarea umărului, a pumnului, algoneurodistrofia mîinii etc.
 Recuperarea precoce
(din perioada imobilizării)
 Se va începe nu mai devreme de 8—10 zile, indiferent dacă
leziunea traumatică a cotului a necesitat intervenţie ortopedică
nesîngerîndă sau chirurgicală, după care cotul a fost imobilizat
(aparat gipsat, extensie continuă, atelă gipsată)
 Obiective :
 Troficitatea ţesuturilor
 Menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate
 Recuperarea precoce
(din perioada imobilizării)
 Troficitatea ţesuturilor
1. Aplicarea undelor electromagnetice de înaltă frecvenţă pulsate (diapulse),
pentru grăbirea consolidării fracturii, a cicatrizării plăgilor, pentru creşterea
circulaţiei şi resorbţia hematoamelor, pentru suprimarea contracturilor
musculare. Se recomandă în aplicare locală pe cot (în una sau două poziţii ca
,,porţi" de penetrare), următoarea formulă :
 frecvenţa 600 ;
 penetraţie 6 ;
 durata 20' (10 + 10' pentru cele două porţi de penetrare) ;
 aplicaţii zilnice în primele zile, apoi 2—3 pe săptămînă.
 aplicaţiei locale i se asociază aplicaţia generală (pe ficat — 10')
2. Masajul miînii şi antebraţului (dacă este neacoperit) şi a umărului, pentru
ajutarea circulaţiei de întoarcere, pentru îndepărtarea edemului.
 Angiomat (sau aparate asemănătoare), care realizează prin manşete pneumatice
aceleaşi efecte ca masajul.
3. Poziţionarea membrului superior, evitîndu-se declivitatea prelungită, cu scop
circulator, antiedem.
 Recuperarea precoce
(din perioada imobilizării)
Menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate
 contenţia cotului lasă libere : umărul, pumnul, degetele, care vor fi mobilizate pasiv,
pasiv-activ (uneori pentru umăr autopasiv prin scripeţi) şi activ (mai ales pentru
mînă).
 se va putea depista precoce instalarea unei eventuale paralizii secundare, precum şi a
oricărei tulburări de irigaţie sanguină, mobilizările ameliorînd ele însele această
irigaţie.
 La umăr, se vor executa abducţie-antepulsii şi rotaţii
 Pentru a preveni atrofia musculară în aceste situaţii se vor executa contracţii
izometrice ale musculaturii umărului. Pacientul le va învăţa la început la umărul
opus.
 Pentru pumn, sînt permise flexia-extensia şi deviaţia laterală (cubitală şi radială).
 Mina şi respectiv degetele vor fi solicitate cu multă perseverenţă (plastilina, mingi
mici, colaci de cauciuc, minere cu resorturi etc, ca şi unele activităţi manuale
obişnuite şi bineînţeles posibile.)
 Imobilizarea cotului se face cît mai aproape de poziţia de funcţiune a acestuia, adică
în flexia de 90° (uneori în unghi ceva mai obtuz) şi în semipronaţie.
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
 Perioada de imobilizare este variabilă în funcţie de tipul lezional
 poate să dureze de la 10 zile la 50—60 de zile
 Cu cît această perioadă este mai lungă, cu atît şi problemele
pentru recuperare vor fi mai multe şi mai dificil de rezolvat.
 Obiective:
 Combaterea durerii
 Combaterea tulburărilor vasomotorii şi trofice
 Recîştigarea mobilităţii articulare
 Creşterea forţei musculare
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
 Combaterea durerii:
 Capsula articulară la cot este foarte bogată în fibre senzitive
 Apărînd mai ales la mişcare, durerea îl face pe pacient să-şi mobilitatea
 Cotul este o articulaţie care dezvoltă cu cea mai mare uşurinţă redori strînse şi ireductibile.
1. Medicaţia antalgică, antiinflamatorie şi sedativă asociată este aproape întotdeauna
necesară.
2. Terapia fizicală cu efecte antalgice:
 Curenţi de joasă frecvenţă:
 CDD
 Curenţi TENS, Trabert
 Curentul galvanic
 Curenţi de medie frecvenţă
 CIF
 Căldura locală
 Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango, etc
 Curenţi de înaltă frecvenţă:
 US
 Microundele
 ULS- are şi efect antiinflamator
 Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul său sedativ
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării

 Combaterea tulburărilor vasomotorii şi trofice

 trebuie tratate cît mai precoce:
 Edemul- prin posturări antideclive,
 staza veno-limfatică- posturări antideclive
 încetinirea circulaţiei arteriolocapilare- masaj manual
stimulat, eletroterapie excitomotorie
 hipotrofia tegumentelor- hidrotermoterapie, masaj manula,
electroterapie, etc.
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
Recîştigarea mobilităţii articulare
 Este obiectivul de bază al recuperării
 Amplitudinea flexie-extensie de 80—120° este socotită ca perfect funcţională,
 Pronaţia poate fi compensată uşor prin abducţia cu rotaţie internă a umărului
 Supinaţia nu poate fi compensată
 Remobilizarea cotului, cu avizul ortopedului, poate începe uneori chiar înainte de
suspendarea completă a imobilizării cînd pacientului i s-a aplicat un aparat
bivalv.
 redoarea cotului este o prezenţă clinică constantă
 înainte de a începe reeducarea mobilităţii cotului, trebuie să ne
asigurăm că :
— nu există obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus
vicios sau exuberant) ;
— integritatea anatomică a musculaturii este conservată.
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
Recîştigarea mobilităţii articulare
 Singurele mişcări pasive permise sînt cele autopasive cu ajutorul scripeţilor
 Mişcările active rămîn baza kinetoterapiei în afectarea cotului.
 înainte de ia se trece la mişcările active analitice (pe grupe de mişcări), este recomandabil
să se execute o reeducare globală a gesticii cotului (I. Barrault,;M. Gregoire).
 Exerciţiu de lansare
 Mişcarea ,,de lovire".
 Exerciţiul de „caţărare".
 Pentru creşterea mobilităţii se execută exerciţiile analitice în apă sau pe uscat.
 Exerciţiile libere zise “gimnasticale”
 Exerciţii de extensie-flexie
 Exerciţii de pronosupinaţie
 Exerciţii de facilitare neuromusculară proprioceptivă
 Terapia ocupaţională
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
 procedee fizicale: - cu rolul să crească elasticitatea tisulară, să amelioreze alunecarea
planurilor de clivaj, să reducă contracturile şi retracturile.
 Hidrokinetoterapia
 Căldura locală este cea mai utilizată, sau din contră, gheaţa (mai ales masajul cu gheaţă).
 Ultrasunetul — de obicei cu wattaj în jur de 1—1,5 w/cm2 (la aceste doze se evită
proeminenţele osoase).
 Masajul
 pe inserţia tendoanelor , tehnica Cyriax , .
 !Incorect făcut, generează calcificări periarticulare!
 Masajul braţului şi antebraţului rămîne foarte util.
 Curenţii de medie frecvenţă, sub formă interferenţială sau nu,
utilizîndu-se formele excitomotorii.
 Recuperarea după suspendarea
imobilizării
 Creşterea forţei musculare
 Raportul flexori- extensori = 14/9,3
 Raportul pronatori- supinatori = 1,6/1,7
 Recîştigarea forţei flexorilor cotului (bicepsul brahial, brahialul anterior,
lungul supinator) este mai importantă decît a extensorilor (tricepsul brahial),
deoarece gravitaţia poate coborî antebraţul, dar se opune flexiei.
 Pentru facilitarea tonifierii musculare, de cîte ori este posibil vor fi preferate
anumite posturi optimale :
 pentru flexori : umăr în poziţie de repaus, cot la 90° ; se flectează cotul
(cu rezistenţă) concomitent cu antepulsia braţului ;
 pentru extensori : umărul în antepulsie de 90°, cotul flectat la 30°; se
extinde cotul (cu rezistenţă) concomitent cu retropulsia braţului ;
 pentru pronosupinaţie : braţul lipit de corp, cotul în flexie de 90°; se
execută pronaţia (cu rezistenţă) concomitent cu o abducţie a braţului ; se
execută supinaţia (cu rezistenţă) asociindu-se cu o adducţie a braţului.
 Leziunile ţesuturilor moi
(de acoperire)
 Contuziile nu lasă, în general, sechele şi se vindecă fără tratamente speciale. Sînt
utile pentru a grăbi vindecarea :
 comprese cu gheaţă ;
 curenţi diadinamici ;
 ultrascurte ;etc.
 Este posibil însă să se producă lezarea unui nerv periferic!!!
 Plăgile lasă sechele în cazul în care sînt penetrante, putînd să dezvolte artrite septice,
de multe ori cu evoluţie locală severă, care compromit funcţionalitatea articulară.
Plăgile tăiate pot interesa tendoanele sau vasele şi nervii.
 Arsurile, ca şi plăgile- după vindecarea clinică, probleme legate de funcţionalitatea
cotului.
 În cazul cicatricelor retractile în zona plicii cotului este compromisă extensia.
Cicatricea tegumentelor ce acoperă olecranul şi zona supra- şi subiacentă poate
determina o dificultate a flexiei, dar care, de obicei, nu este invalidantă.
 Entorsele
 Rar diagnosticate ca atare, entorsele sînt destul de frecvente, mai ales în patologia copilului şi adultului
tînăr
 Entorsele de gradele I şi II necesită doar un tratament conservator local :
 evitarea efortului fizic (uneori este necesară o imobilizare în atelă cu eşarfă) ;
 comprese cu gheaţă sau masaj cu gheaţă. (uneori, fiind mai comod, se utilizează aplicaţia de
kelen)
 medicaţia antiinflamatorie şi antalgică generală şi locală (infiltraţii cu hidrocortizon şi xilină,
ca şi unguente revulsive şi antiinflamatorii) ;
 diadinamici ;
 ultrasunet (wattaj mic) ;
 diapulse (două şedinţe pe zi, 3—4 zile) ;
 ionizări cu calciu sau novocaină ;
 masaj (netezire, geluire).
 Mai apoi, reluarea mişcărilor cu rezistenţă, pentru tonifierea musculaturii.
 Entorsele de gradele III şi IV necesită
 imobilizare gipsată 2—4 săptămîni, după care se adaugă
 kinetoterapie pentru îndepărtarea redorii instalate în urma imobilizării.
 Uneori, este necesară intervenţia chirurgicală pentru sutura capsuloligamentară, care asigură o mai
bună stabilitate articulară ulterioară.
 Luxaţiile
 frecvente — mai ales la adult
 se descriu :
 luxaţii propriu-zise ale cotului (deplasarea antebraţului, a ambelor oase în
raport cu humerusul) ;
 luxaţii ale radiusului sau cubitalului izolate faţă de humerus sau luxaţii
divergente între ele ale capetelor proximale ale celor două oase ale
antebraţului.
 2—3 săptămîni de imobilizare în atelă, cu cotul la 90°,
 Pentru grăbirea procesului de vindecare locală, se indică, la 2—3 zile interval,
a cîte unei şedinţe de diapulse, cu frecvenţă de 500, penetraţie 6, durată 10'.
 Redoarea articulară care determină o limitare importantă a amplitudinii, mai
ales în extensie (mult mai rar în flexie) şi deseori a pronosupinaţiei.
 Tratament fizical conform schemei generale!
 Fracturile
 frecvente atît la copil, cît şi la adult
 Pentru recuperaţionist, are importanţă numai dacă fractura a interesat sau nu
articulaţia, căci atitudinea lui este în funcţie în primul rînd de aceasta:
 Reacţia inflamatorie articulară dictează continuu atitudinea recuperatorului
 Principiul „articulaţia inflamată trebuie menajată" este probabil cel mai
valabil în cazul cotului. Se utilizează toate mijloacele antiinfiamatorii la
îndemînă :
 medicaţie ;
 comprese cu gheaţă şi substanţe resorbtive (sulfat de Mg) ;
 ionizări cu calciu,
 diadinamici,
 curenţi de medie frecvenţă,
 ultrasunet,
 diapulse ;
 masajul va evita cotul, dar este indicat pe regiunile mîinii, antebraţului,
braţului şi umărului.