Reeducarea mersului

Tulburrile de mers au cauze extrem de variate: afeciuni neurologice (pareze, paralizii etc.) i afeciuni ale aparatului locomotor post-traumatice, degenerative etc. Imposibilitatea exersrii mersului pentru perioade lungi de timp poate terge memoria pentru acest act motric. De aceea, reeducarea trebuie iniiat nca din perioada imobilizrii la pat. Exerciiile vor pregti mersul cu mijloace ajuttoare, antrennd n acest scop muchii trunchiului i membrelor superioare. Mobilizrile vor viza ns toate articulaiile corpului. Primele exerciii se vor executa din poziiile decubit i aezat. Pacienii care au fost forai s menin timp ndelungat decubitul, necesit acomodarea cu poziia eznd (echilibrul, hipotensiunea de ortostatism). Exerciiile propriu-zise de mers se execut cnd pacientul este capabil s menin poziia stnd, n stare de echilibru stabil i s efectueze rnicri alternative ale membrelor inferioare. Mersul se reia iniial pe teren plat, cu mijloace ajutatoare, care asigur att sprijinul uni- sau bipodal, ct i echilibrul. Cnd baza material permite, se prefer reeducarea mersului n bazine, datorit condiiilor favorizante oferite de ap. edinele de reeducare pe uscat sau n ap pot fi precedate de aplicarea unor tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv. Mijloacele ajuttoare pentru mers sunt reprezentate de: bare paralele, cadru fix, cadru mobil, crje (axilare/canadiene) sau baston.

Cu mijloacele ajuttoare, mersul se poate efectua n 2, 3 i 4 timpi dup cum este permis: - ncrcarea doar a unui membru inferior (mersul n 2 timpi) - ncrcarea parial a i/sau sprijinul pe cellalt membru inferior (mersul n 3 timpi) - ncrcarea ambelor membre inferioare (mersul n 4 timpi)
A. Mersul ntre barele paralele ntre barele paralele, pacientul se sprijin cu fermitate cu ambele mini, caut s-i menin corpul n poziie corect i nva:

- ridicarea alternativ a picioarelor la diferite nlimi - flectarea alternativ a genunchilor - translarea egal, lateral i anterioar a greutii corpului de pe un membru inferior pe celallt - micarea de rotaie a coloanei vertebrale i a bazinului Exemplele pentru mers vor fi date pentru afectarea membrului inferior drept!

Mersul n 2 timpi (membrul inferior drept nu permite sprijinul) Timpul 1 - se prind anterior, cu ambele mini barele, la lungimea unui pas; se repartizeaz greutatea corpului pe mini i se penduleaz anterior corpul i membrul inferior drept Timpul 2 - membrul inferior stng se deplaseaz anterior pn n dreptul liniei minilor; mersul poate fi ngreunat cnd membrul inferior stng depaete linia minilor

Mersul n 3 timpi (membrul inferior drept permite sprijin parial) Timpul 1 - se prind anterior, cu ambele mini barele, la lungimea unui pas Timpul 2 - membrul inferior drept se deplaseaz anterior, pn n dreptul liniei minilor Timpul 3 - membrul inferior stng se aeaz lng dreptul; mersul poate fi ngreunat cnd membrul inferior stng l depaeste pe dreptul Mersul n 4 timpi Timpul 1 - mna dreapt prinde bara anterior la lungimea unui pas Timpul 2 - membrul inferior stng se deplaseaz n dreptul liniei minii drepte Timpul 3 - mna stng prinde anterior bara la lungimea unui pas Timpul 4 - membrul inferior drept se deplaseaz n dreptul liniei minii stngi; mersul poate fi ngreunat prin deplasarea anterioar simultana a minii drepte i membrului inferior stng sau a minii stngi i membrului inferior drept B. Mersul cu cadrul fix sau cadrul cu roi Aceste mijloace ajuttoare permit, n primele faze, rneninerea echilibrului, apoi executarea mersului n 2, 3 i 4 timpi. Mersul n 2 timpi Timpul 1 - se deplaseaz anterior cadrul fix sau se mpinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaz pe membrele superioare; corpul i membrul inferior drept penduleaz anterior Timpul 2 - se deplaseaz anterior membrul inferior stng Mersul n 3 timpi Timpul 1 - se deplaseaz sau se mpinge cadrul la lungimea unui pas Timpul 2 - se deplaseaz membrul inferior drept la lungimea unui pas Timpul 3 - se aeaz membrul inferior stng lng dreptul; mersul poate fi ngreunat prin deplasarea membrului inferior stng cu un pas naintea celui drept

Mersul n 4 timpi Timpul 1 - se deplaseaz sau se mpinge cadrul la lungimea unui pas Timpul 2 - membrul inferior drept se deplaseaz anterior la lungimea unui pas Timpul 3 - se deplaseaz sau se mpinge din nou cadrul la lungimea unui pas Timpul 4 - membrul inferior stng se deplaseaz anterior la lungimea unui pas. Mersul se ngreuneaz prin mpingerea rapid a cadrului i deplasarea cursiv a membrelor inferioare, unul dup cellalt C. Mersul n crje sau baston Cu aceste mijloace se reiau timpii mersului ntre barele paralele sau cu ajutorul cadrului. n primul timp crjele sau bastoanele se deplaseaz anterior cu lungimea unui pas. Lungimea crjelor sau bastoanelor se stabilete individual, n funcie de nlimea pacientului i lungimea pasului su. Pentru meninerea stabilitii, distana dintre ele (departarea) trebuie s fie egal cu laimea umerilor. Se utilizeaz crje axilare sau canadiene. Suportul pentru antebra nu trebuie s depeasc articulaia cotului.

Reeducarea mersului cu aceste mijloace ajuttoare se poate executa pe teren plat sau nclinat, sub forma mersului ascendent sau descendent, prin urcarea sau coborrea treptelor. ; Mersul cu dou crje pe teren plat

n cadrul mersului cu ajutorul crjelor termenul de mers n timpi este cel mai potrivit deoarece rezult din aezarea alternativ pe sol a membrelor inferioare i crjelor. Mersul n 2 timpi Timpul 1 - se aeaz ambele crje anterior la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaz egal pe crje; n acelai timp corpul i membrul inferior drept penduleaz anterior (a) Timpul 2 - membrul inferior stng se deplaseaz ntre cele dou crje (b). Mersul poate fi ngreuiat prin deplasarea membrului inferior stng anterior de crje (c).

Mersul n 3 timpi Timpul 1 - se aeaz ambele crje anterior la lungimea unui pas (a) Timpul 2 - membrul inferior drept se deplaseaz anterior, astfel nct antepiciorul s fie plasat ntre cele dou crje (b) Timpul 3 - membrul inferior stng se deplaseaz lng cel drept (c); mersul poate fi ngreunat astfel: a) se va deplasa membrul inferior stng anterior fa de dreptul (d) b) se vor deplasa concomitent crjele i membrul inferior drept, iar stngul se va plasa, la lungimea unui pas, anterior fa de dreptul

Mersul cu dou crje pe trepte Mersul pe trepte cu dou crje se efectueaz n 2, 3 i 4 timpi.
URCAREA SCRILOR Mersul n 3 timpi Membrul inferior stng se deplaseaz pe treapta I (Fig. 1 - a) Crja drept se mut pe treapta II (Fig. 1 - b) Crja stng i membrul drept se mut pe treapta II (Fig. 1 - c)

Timpul 1 Timpul 2 Timpul 3 Timpul 4

Mersul n 2 timpi Membrul inferior stng se deplaseaz pe treapta I Crjele i membrul inferior drept se mut concomitent pe aceeai treapt

Mersul n 4 timpi Crja drept se mut pe treapta I (Fig. 2 - a) Membrul inferior stng se deplaseaz pe treapta I (Fig. 2 - b) Crja stng se mut pe treapta II (Fig. 2 - c) Membrul inferior drept se deplaseaz pe treapta II (Fig. 2 - d)

Fig. 1. Mersul n 3 timpi la urcarea scrilor

Fig. 2. Mersul n 4 timpi la urcarea scrilor

Timpul 1 Timpul 2 Timpul 3 Timpul 4

Mersul n 2 timpi Ambele crje se mut o treapt mai jos Membrele inferioare se mut concomitent o treapt mai jos, plasndu-se ntre crje

COBORREA SCRILOR Mersul n 3 timpi Membrul inferior stng se deplaseaz pe treapta I (Fig. 3 - a) Crja drept se mut pe treapta I (Fig. 3 - b) Crja stng i membrul drept se mut i mai jos cu o treapt (Fig. 3 - c)

Mersul n 4 timpi Crja drept se mut pe treapta I (Fig. 4 - a) Membrul inferior stng se deplaseaz pe treapta I (Fig. 4 - b) Crja stng se mut cu dou treapte mai jos (Fig. 4 - c) Membrul inferior drept coboar dou treapte (Fig. 4 - d)

Fig. 3. Mersul n 3 timpi - Coborre

Fig. 4. Mersul n 4 timpi - Coborre

Mersul pe trepte n 3 timpi cu crja/bastonul de partea sntoas (stang) i balustrada de partea afectat (dreapt)

n acest caz, n locul bastonului sau crjei de partea membrului inferior drept se folosete balustrada. Deci, cu balustrada de partea dreapt i baston sau crja de partea stang se inva urcarea i coborarea treptelor. Urcarea (mersul ascendent) Timpul 1 - mna dreapt (m) prinde anterior balustrada (a) Timpul 2 - membrul inferior stng se deplaseaz o treapta mai sus (b); prin sprijin pe mna dreapt se transfer greutatea corpului anterior dreapta Timpul 3 - crja de partea stng i membrul inferior drept se deplaseaz pe aceeai treapt cu membrul inferior stng (c)

Coborrea (mersul descendent) Timpul l - mna dreapt alunec pe balustrad i asigur sprijinul (a) Timpul 2 - crja de partea stng i membrul inferior drept coboar o treapt (b) Timpul 3 - membrul inferior stng, se deplaseaz o treapt mai jos i se aeaz lang cellalt (c)

La urcarea treptelor, cu balustrade i crj/baston, membrul inferior sntos va fi deplasat primul, iar la coborre cel bolnav, sau cu alte cuvinte sntosul urc, bolnavul coboar. Urcarea i coborrea treptelor se realizeaz la nceput cu ajutorul terapeutului. La urcare kinetoterapeutul: - se va plasa oblic n spatele pacientului i cu o treapt mai jos fa de acesta - va prinde cu mna dreapt balustrada pentru a asigura sprijinul personal i al pacientului n situaia dezechili-brrii posterioare - va aplica mna stng sub axila stng a pacientului La coborre kinetoterapeutul: - se va plasa oblic n faa pacientului i cu o treapt mai jos fa de acesta - va prinde cu mna stng balustrada pentru a preveni dezechilibrarea anterioar a pacientului - va aplica mna dreapt sub axila stng a pacientului

Mersul cu crj sau baston

Pentru ca bastonul sau crja s reprezinte tr-adevr un sprijin, se vor ine n mna stng, deci de partea sntoas. Mersul n 2 timpi Timpul 1 - crja i membrul inferior drept se plaseaz anterior (a) Timpul 2 - membrul inferior stng se aeaz lng dreptul (b); mersul poate fi ngreunat cnd membrul inferior stng l depete pe dreptul (c)

Mersul n 3 timpi Timpul 1 - crja se plaseaz anterior (a) Timpul 2 - membrul inferior drept se deplaseaz anterior lng carj (b) Timpul 3 - membrul inferior stng se deplaseaz lng dreptul (c) sau anterior acestuia, dac mersul este ngreunat (d); efortul poate fi ngreunat i prin executarea simultan a timpilor 1 i 2

D. Mersul fr mijloace ajuttoare Mersul fr mijloace ajuttoare reprezint o nou etap a reeducrii. Se execut ntr-un tempo de 60-80100-120 pai/minut, cu pauze de 1-5 minute sau mai mult. Iniial, mersul se reia pe teren plat, apoi pe planuri nclinate (mers ascendent i descendent). n mersul pe teren plat se aplic pe sol mai nti clciul, apoi vrful piciorului. Urcarea scrilor (mersul ascendent) dezvolt la nivelul musculaturii membrelor inferioare o for concentric, iar coborrea excentric. Dac la urcare se produce cea mai important ncrcare din activitile cotidiene, coborrea solicit numai 1/3 din aceasta, dar necesit stabilitatea genunchiului, datorit suprasolicitrii presionale. n mersul ascendent, trunchiul se nclin uor anterior, genunchiul membrului inferior care realizeaz pairea se flecteaz mult, iar pe sol se aplic mai nti vrful, apoi clciul. n mersul descendent, trunchiul se nclin posterior, genunchiul membrului inferior care realizeaz pirea se extinde mult, iar pe sol se aplic mai nti clciul, apoi vrful piciorului. Numrul ncrcrii cu trepte se stabilete n funcie de capacitatea de efort i greutatea corporal. Pentru o greutate corporal medie de 70 kg, ncrcarea corespunde unui randament de 75 watti pe ergometrul bicicletei. Urcatul ncepe cu 5-10 trepte, ntr-un tempo de 1 treapt/1 secund i crete treptat numrul de trepte i/sau tempo-ul. E. Mersul ngreunat Mersul ngreunat se execut n ultima parte a programului de reeducare. Exerciiile sunt extrem de variate i ne vom limita la cteva exemple: mers cu opriri i porniri brute, mers pe o linie sinuoas, n cerc, mers cu schimbarea direciei, cu pai foarte mari sau foarte mici, pe vrfuri, pe clcie, cu reducerea controlului senzorial (cu ochii nchii sau cu spatele). Reeducarea mersului a prezentat cteva aspecte generale. Fiecare specialitate are n vedere consideraii speciale, de care se va ine cont n stabilirea programului recuperator. n paralizii sunt necesare cteva condiiii minime pentra ca mersul sa fie posibil: 1. se poate merge fr sprijin ntr-o paralizie total a unui membru inferior doar dac: - la membrul afectat psoasul i marele fesier sunt parial funcionali - cellalt membru inferior este sntos sau are doar cvadricepsul i/sau tibialul anterior afectai 2. se poate: merge folosind un baston dac sunt paralizai fesierii mari sau bicepii fem urali bilateral ori fesierul mare de o parte i tricepsul sural de partea opus

3. sunt necesare dou bastoane dac sunt paralizai bilateral muchii oldului; pacientul i va proiecta gamba anterior prin rsucirea trunchiului i va folosi ca punct de sprijin alternativ, fiecare din cele dou bastoane 4. se poate merge chiar ntr-o paralizie a ambelor membre inferioare (paraplegie) folosind dou crje; condiii necesare: - membrele superioare s aib o for normal (n special la nivelul flexorilor degetelor, tricepsului brahial i al adductorilor umrului); exist crje adaptate i pentru cei cu deficiene la acesl nivel; de exemplu, crjele canadiene pot fi acionate de tricepsii brahiali i adductorii umrului iar crjele cu sprijin axilar necesit pstrarea unui grad de mobilitate a flexorilor degetelor i adductorilor umrului - muchii abdominali s fie normali sau dac muchii flancului de o parte sunt paralizai, trebuie s fie sntoi muchii oldului homolateral n afeciuni post-traumatice piciorul afectat trebuie aezat pe sol n sprijin virtual, fr ncrcare. Wyke a artat c la nivelul piciorului dup 10 sptmni de inutilizare a sprijinului podal, concentraia mecanoreceptorilor scade la mai puin de jumtate, rezultnd un grad important de imprecizie. Activarea mecanic a receptorilor permite conservarea unei proporii superioare. n reeducarea mersului, este deosebit de important, att momentul n care se permite ncrcarea membrului inferior, ct i mrirea progresiv a ncrcturii. Se ncepe cu o ncrcare de 8-10% din greutatea corpului i se crete progresiv n funcie de reactivitatea individului. Se va pai cu un membru inferior pe care se transfer greutatea corpului, realizndu-se apoi pirea cu cellalt.