TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urrnareste implinirea urmatoarelor obiective: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati

a soldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.

Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc. Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic caruia ne adresam. In criza dureroasa se recomanda repausul la pat, medicatie analgetica si decontracturanta, apoi solux albastru urmat de masaje usoare decontracturante, curenti diadinamici (monofazat) fix si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii musculare asociem baile kinetoterapice si dussl subacval. Aplicam cu preponderenta kinetoterapia la pat (gimnastica posturala, exercitii izometrice, mobilizarii active ajutate, flexi-extensii pe plan orizontal si abductie-adductie pe plan orizontal si apoi usor inclinat). In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totusi scitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila. Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. 0 incalzire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie incalzita, perna electrica. Pentru incalzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 min.), intensitati relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa.

Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curentilor de medie frecventa si a curentilor interferentiali. Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic). Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza. Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau, daca se doreste, tonifiant, in functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva consideratii practice. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate. Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun abord pentru musculatura coapsei si a regiunii trohanteriene. Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale. Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar si pentru timp scurt. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitia antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu respiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tractiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala. Impotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea s-a instalat. Mobilizarea pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei.

Posturile completeaza programul de mobizare pasiva in lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti. In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu succes unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie izometrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax. Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se recurge si la mecanoterapie in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune. Exercitiile la bicicleta ergonomica se indica cu conditia sa se tina seama de parametrii de lucru ce trebuie individualizati pentru fiecare bolnav in parte: inaltimea seii, incarcarea progresiva a solicitarii la efort, ritmul de pedalare, durata sedintei. Daca se asociaza si o gonartroza se va acorda atentia necesara incarcarii adecvate pentru a nu decompensa genunchiul. Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in plan sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: - fesierul mijlociu - stabilitatea soldului in plan frontal; - fesierul mare si ischiogambierii - stabilitate in plan sagital si contracararea flexum-ului de sold; - cvadriceps - pentru a conserva extensia completa de genunchiului. Tehnica de lucru este clasica, exercitiile izotetrice si izodinamice rezistive contra unor rezistente crescute progresiv (De Lorme). Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si se adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare care stabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor, in amplitudine completa. Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia coxo-femurala in schemele normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii: - flexia soldului cu pastarea lordozei fiziologice; - adductia soldului hemibazinului); fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea

-rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul. Corelate, toate aceste 3 exercitii pasive, active izometrice, izodinamice, functionale, trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului, cat mai normal, in toate conditiile pe care le ofera viata de zi cu zi.

La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnavului privind igiena soldului. - folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o descarcare a soldului bolnav; - evitarea purtarii de greutati; - evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt; - efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere musculara si articulara; - evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) precum si statul prelungit in fotoliu sau scaune joase; - pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului. Data fiind diversitatea formelor clinice ale coxartrozei, cateva consideratii practice referitoare la tratamentul fizical-kinetic pot fi utile. In coxartrozele primitive simple, evolutia este lenta, sunt posibile mai multe pusee de exacerbare a durerii si a redorii articulare. Din aceasta cauza tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat intr-un serviciu de specialitate de doua ori pe an. Cu aceasta ocazie se refac bilanturile articular, muscular, functional si se pot face aprecieri corecte asupra evolutiei si a eficientei programului terapeutic de intretinere. In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii, subluxatia ssldului), tratamentul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat. Cand acest lucru devine imposibil, scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective. In coxartrozele evaluate, cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa, tratamentul este in principa1 antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida. Coxartroza anchilozanta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. In cazurile de coxartroza secundara a unor afectiunii medicale (SA, PR, infectii specifice sau nespecifice), tratamentul fizical kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond, are un caracter simptomatic si urmeaza in general, evolutia bolii cauzale.