Sunteți pe pagina 1din 20

Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015

Lucrări practice

Recuperarea medicală în traumatismele vertebromedulare (TVM) faza post-acută

Programul de recuperare medicală al bolnavilor paraplegici si tetraplegici, este unul


foarte complex, fiind nevoie de cooperare interdisciplinara (medic neurolog, urolog,
R.M.F.B, psihoterapeut, logoped, fizioterapeut si ergoterapeut).
Programul de recuperare neuro-motorie, trebuie sa se desfasoare pe o durata de 15-
20 minute zilnic, crescandu-se treptat durata exercitiului in functie de adaptarea pacientului
la efort.
Inainte de inceperea programului de recuperare se face o evaluare functionala
completa, de catre medicul R.M.F.B impreuna cu fizioterapeut, ergoterapeut.

Obiectivele recuperării medicale in traumatismele vertebro-medulare la pacientii


cu afectari neurologice
 Prevenirea deformarilor si atitudinilor vicioase;
 Mentinerea amplitudinilor normale de miscare in articulatii;
 Mentinerea unui tonus muscular cat mai echilibrat;
 Cresterea progresiva a fortei si rezistentei muschilor total sau partial inervati;
 Reeducarea ortostatismului si activitatilor de transfer;
 Reeducarea mersului;
 Reeducarea activitatilor gestuale necesare unei independente maxime in autoservire
si deplasare.

1
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Fizioterapia va incepe cu posturari pentru prevenirea atitudinilor vicioase si


deformarilor. Posturarile trebuie sa fie cat mai comode pentru bolnav, aceste posturari se
pot realiza si cu ajutorul unor dispozitive
 pentru decubit ventral, pacientul este asezat pe un suport cu plan inclinat de 15
grade-20 grade, partea inferioara sa permita atingerea solului cu degetele de la
picoare, iar cea superioara sa fie cat lungimea bratului si jumatate a antebratului, pe
laterale sunt fixate curele la nivelul axilelor si a bazinului, la nivelul umerilor si
pubisului sunt plasate sprijinitoare pentru a evita alunecarea, ceea ce permite
mentinerea aliniamentului corporal. Acest suport este captusit pentru a preveni starile
de disconfort ale pacientilor.
 pentru decubit lateral pacientul este asezat pe un pat cu placa laterala (formand cu
patul un unghi de 90 grade) cu o inaltime de 40-50 cm care asigura o pozitionare
corecta a corpului, cu sprijin pe perna a membrelor supeioare si inferioare.
 pentru pozitia asezat cu picioarele intinse (postura papusi joase, inalte) se realizeaza
cu ajutorul patului articulat.
 pentru verticalizare se utilizeaza, masa de verticalizare cu sistem de fixare la nivelul
picioarelor, genunchilor si a pieptului. Gradul de verticalizare va creste progresiv.
Ca ultima noutate posturarea pacientului se poate face si in bazine speciale,
temperatura apei trebuie sa fie adaptata scopului urmarit. Posturarea pacientului in apa
calda se va face cu ajutorul unor materiale gonflabile care asigura o buna flotabilitate. In
acest sens se pot folosi colaci din cauciuc special adaptati, material plastic, lemn, pluta, etc.
Ca efecte notabile ale acestei posturari sunt: dobandirea treptata a unei relative autonomii
in posturarea corpului, mobilitatea articulara este influentata in mod favorabil permitand
persoanelor cu para sau tetraplegie sa perceapa miscarile segmentelor, conduce la o
relaxare musculara generala, faciliteaza reeducarea functionala a segmentelor.

Mobilizarea pasivoactivă a pacientului cu traumatism vertebromedular in faza


post acuta
In aceasta etapa a recuperarii neuromotorie se utilizeaza diagonalele Kabat.

Diagonala I flexie pentru membrul superior (D1F)


Pacientul este culcat pe spate la marginea patului, membrul superior se afla intins
pe langa corp in usoara abductie de 45 grade, mana in extensie si in pronatie priveste cu

2
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

podul palmei spre pat, degetele fiind indepartate in extensie. Capul este rotat de partea
membrului superior respectiv (stanga-dreapta). Kinetoterapeutul sta de partea membrului
superior care lucreaza, mana sa prinde mana bolnavului, degetele 3 4 si 5 sunt prinse intre
degetul mare si aratatorul mainii kinetoterapeutului, mediusul si inelarul kinetoterapeutului
se gasesc intre indexul si degetul mare al pacientului in timp ce degetul mic cuprinde
primul metacarpian. Cealalta mana a kinetoterapeutului cuprinde bratul pacientului imediat
sub articulatia umarului. Bratul pacientului descrie o miscare diagonala ca si cum ar arunca
ceva peste umarul opus, bratul se anteduce, se roteaza in afara si se adduce, cotul se
indoaie usor, antebratul se supineaza, mana si degetele se flecteaza, capul se roteaza de
partea cealalta urmarind miscarea mainii.

Diagonala I extensie pentru membrul superior (D1E)


Din pozitia finala a primei diagonale membrul superior este dus in pozitia initiala
urmarind in sens invers aceeasi miscare: rotatie externa, extensia si abductia umarului,
pronatia antebratului, extensia mainii, extensia si indepartatrea degetelor.

3
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Diagonala a-II-a flexie a membrului superior (D2F)


Pacientul este culcat pe spate la marginea patului cu membrul superior ridicat
deasupra capului in abductie de 300, antebratul in pronatie maxima, bratul rotat in afara,
degetele in extensie si abductie mana in extensie. Kinetoterapeutul sta de partea membrului
superior respectiv, priza fiind aceeasi ca la diagonala I, cealalta mana se aplica pe brat, se
indoaie degetele apoi mana, se supineaza antebratul se adduce bratul si se roteaza inauntru
si se flecteaza. Cotul este relaxat in tot timpul miscarii, la sfarsitul miscarii se executa
flexia si opozitia policelui. Se descrie o miscare in diagonala ampl pana pe soldul opus ca
si cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru a-l baga in buzunarul opus al
pantalonului.

Diagonala a-II-a extensie a membrului superior (D2E)


Din pozitia finala de mai sus membrul superior este dus in pozitia initiala executand
extensia degetelor si a manii, pronatia antebratului, abductia, extensia si rotatia externa a
bratului.

4
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Diagonala I flexie pentru membrul inferior (D1F)


Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior extins in abductie, usoara rotatie
a soldului cu piciorul in eversie. Kinetoterapeutul sta de partea mebrului superior respectiv,
mana cuprinde piciorul peste fata sa dorsala astfel incat cele patru degete se aseaza peste
marginea interna a coapsei. Miscarea se executa cu genunchiul in extensie si are loc gradat:
extensia degetelor, flexia dorsala a piciorului si inversia sa, adductia flexia si rotatia interna
a coapsei.

Diagonala I extensie pentru membrul inferior (D1E)


Din pozitia de la sfarsitul miscarii precedente se fac: flexia degetelor, extensia
piciorului, extensia abductia si rotarea in afara coapsei cu inversia piciorului.

5
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Diagonala a-II-a flexie pentru membrul inferior (D2F)


Pacientul este culcat pe spate cu membrul inferior adus dincolo de linia mediana
usor rotat in afara; piciorul in extensie si in inversie, degetele flectate. Kinetoterapeutul
face priza la fel ca-n cazul diagonalei I doar ca mana prinde coapsa pe fata sa externa. Se
efectueaza extensia degetelor, flexia dorsala si eversia piciorului, flexia coapsei cu abductie
si rotatia sa externa.

Diagonala a-II-a extensie pentru membrul inferior (D2E)


Miscarea are loc ca si in cazul primei diagonale in amplitudinea sa maxima.

Aceste diagonale pot fi executate atat pasiv cat si activ cu rezistenta. Exista variante
pentru miscarile genunchiului, cotului capului si trunchiului.
Se utilizeaza tehnica de facilitare "segventialitatea pentru intarire" dar pot fi
utilizate si altele (contractii repetate, inversare lenta cu opunere, inversarea agonistica,
M.A.R.O). O atentie deosebita se acorda marelui dorsal, singurul muschi care face legatura
intre membrele superioare si bazin, adductor si extensor al bratului care intra in actiune la

6
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

sprijinul in carje sau la barele paralele; ridicator al hemibazinului homolateral, antreneaza


si membrul inferior respectiv, permitand mersul in "patru timpi" antrenarea lui se face din
decubit lateral, radicand bazinul contra rezistentei de catre kinetoterapeut. Se antreneaza in
schema D1E in zona scurta impreuna cu patratul lombar sau opunandu-se rezistenta la
extensia-flexia laterala-rotatia trunchiului.

Metode de facilitare a rostogolirii pacientului cu traumatism vertebro-medular


in faza post acuta
 Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in decubit
ventral a pacientului.
 Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit
dorsal a pacientului.
 Incrucisarea bilaterala a membrelor superioare produce o miscare pendulara atunci
cand trece din decubit dorsal in decubit ventral.
 Incrucisarea gleznelor faciliteaza rostogolirea.

Tehnici de intoarcere in pat, de ridicare si deplasare a pacientului cu


traumatism vertebro-medular in faza post acuta
Intoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral se realizeaza astfel: pacientul este in
decubit dorsal cu bratele incrucisate pe trunchi, genunchiul stang flectat, capul intors spre
partea dreapta; kinetoterapeutul lateral pe partea dreapta plaseaza o mana pe bazin iar
cealalta pe umarul stang executa o tractiune simultana a umarului si bazinului ducand
pacientul in decubit lateral.
Intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral se realizeaza astfel: pacientul in
decubit dorsal cu bratul stang pe piept si cu mana dreapta sub ceafa, piciorul stang asezat
peste cel drept, kinetoterapeutul lateral pe partea dreapta plaseaza o mana pe bazin iar
cealalta pe umar, se aduce pacientul in decubit lateral apoi se plaseaza bratul stang pe pat
iar pe cel drept in prelungirea corpului, se continua intoarcerea pana in decubit ventral,
capul se rasuceste spre kinetoterapeut.
Ridicarea si deplasarea cu tractiune se realizeaza din decubit dorsal cu genunchii
flectati, talpile pe pat bratele il cuprind pe kinetoterapeut plasand un brat pe sub axiala iar
celalalt pe umar astfel incat sa-si inclesteze degetele la nivel cervical; kinetoterapeutul este

7
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

lateral cu palmele pe pat si picioarele fandate. Kinetoterapeutul isi va indrepta trunchiul


ridicand si deplasand pacientul spre inainte.
Ridicarea in asezat la marginea patului se realizeaza din decubit lateral cu
genunchii usor flectati in afara patului, mana pe deasupra umarului kinetoterapeutului; iar
cu cealalta mana pe coapsa externa a pacientului. Kinetoterapeutul este in lateral in fata
pacientului cu o mana pe omoplat si antebratul sprijinind umarul, iar cu cealalta pe coapsa,
se duc picioarele in afara patului prin impingerea coapselor spre inainte concomitent cu
tragerea trunchiului in sus, incat sa aseze pacientul la marginea patului.
Progresul se face de la postura cu baza de sustinere mare la cele cu baza cat mai
mica, crescand constiinta unui nou centru de greutate. Aceasta miscare cu timpul poate fi
facuta de catre pacient singur asigurat sau supravegheat de catre kinetoterapeut.
Pentru a preveni tulburarile vasomotorii progresia in asezat se face gradat de la 30 grade
pana ce pacientul poate sa stea la 90 grade fara sa ameteasca.

Reeducarea respiratorie a pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza


post acuta
Pacientul cu paraplegie sau tetraplegie trebuie invatat sa respire cu ajutorul
diafragmului cat si promovarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturi de drenaj bronsic.
Pacientul cu bratele pe langa corp asezat in decubit dorsal, kinetoterapeutul asezat
la capul pacientului cu palmele pe regiunea subclaviculara, in timpul expirului se executa
cu podul palmei presiuni orientate de sus in jos si oblic inainte.
Din decubit dorsal cu bratele pe langa corp pacientul executa un expir profund
odata cu bombarea abdomenului apoi un expir profund cu presiunea mainilor pe abdomen.
Cu o minge medicinala de aproximativ 1-1.5 kg tinuta in maini, pacientul face o
inspiratie profunda cu bombarea abdomenului odata cu ducerea mingii in sus, apoi o
expiratie prelungita cu asezarea mingii pe abdomen.
Pacientul din asezat in pat cu bratele sprijinite pe coapse, trunchiul usor flectat,
kinetoterapeutul este pozitionat in spatele pacientului cu antebratele sprijinite pe umerii
acestuia iar palmele plasate pe partea superioara a toracelui; pacientul executa un expir
prelungit timp in care kinetoterapeutul exercita o presiune pe umeri cu antebratele si pe
torace cu palmele, apoi urmeaza o scurta apnee, timp in care pacientul contracta
musculatura abdominala fara a executa o retragere sau o bombare a abdomenului; apoi
pacientul executa un inspir kinetoterapeutul reducand treptat presiunea.

8
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Profesorul Albert Haas de la Institutul de Recuperare Medicala a alcatuit un


program de exercitii pentru drenajul bronsic postural (acest program este recomandat si
pacientilor la domiciliu)
Exercitiul I - Din șezand 5 poziții fiecare, menținându-se 10-15 sec:
1. Ortostatism;
2. Înclinarea trunchiului lateral dreapta la 450;
3. Înclinarea trunchiul lateral stânga la 450;
4. Extensia trunchiului la 300;
5. Flexia trunchiul la 450.
Exercitiul II - Din decubit 2 poziții câte 10-15 sec:
1. Decubit dorsal fără pernă;
2. Decubit ventral.
Exercitiul III - Din decubit lateral 4 poziții câte 10-15sec:
1. Decubit lateral stâng, cu pernă mică sub cap;
2. Se pivoteaza pe umărul stang, rotindu-se cât mai mult posibil în față umărul drept și
trunchiul;
3. Decubit lateral drept;
4. Se pivotează pe umărul drept, rotindu-se cât mai mult posibil în față uăarul stâng și
trunchiul.
Exercitiul IV – Din decubit ventral, o pernă sub abdomenul superior, capul se
sprijină pe antebrațele încrucișate înainte, se menține 10-15 sec.
Exercitiul V – Din decubit dorsal cu o pernă mică sub fese, genunchii flectați la
900, patul; înclinat cu 150 în poziția Trendelenburg, se menține 20 sec.
Exercitiul VI – 2 poziții a cate 10-15 sec, patul la fel ca la exercitiul 5:
1. Decubit lateral stâng cu o pernă sub șold și baza toracelui;
2. Decubit lateral drept.
Exercitiul VII – 4 pozitii fiecare de câte 10-15 sec, patul ridicat cu 200 în poziția
Trendelenburg:
1. Decubit dorsal;
2. Se rotește trunchiul spre stanga pivotand pe umărul stâng, umărul drept ajungând la
450;
3. Membrele inferioare rămân întinse cu degetele în sus;
4. Din nou se reia poziția 1;

9
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

5. Idem poziția 2 dar rotirea este spre dreapta.


Exercitiul VIII – Exercițiul final pentru a drena bronhiile mari: Decubit ventral în
latul patului astfel încat membrele inferioare, bazinul sa fie pe pat. Trunchiul în flexie, de
la mijloc, spre podea, fruntea se sprijină pe mâinile așexate pe podea, trunchiul face cu
podeaua un unghi de aproximativ 450. Un pahar pentru secreții va fi la îndemană. Durata
acestei poziții va fi de minim 3 minute putând merge până la 20 minute. Aceste exerciții se
execută dimineața și seara.

Transferul pacientului cu traumatism vertebro-medular in faza post acuta


Transferul este o actiune ce trebuie sa fie bine pregatita de catre kinetoterapeut,
pacientul trebuie sa inteleaga necesitatea acestui procedeu de deplasare care poate fi
temporar sau definitiv. Kinetoterapeutul trebuie sa-l instruiasca pe pacient in legatura cu
pozitia in fotoliu rulant pe care trebuie sa o adopte, care sunt principalele actiuni
premergatoare, cum trebuie sa actioneze dupa ce a ajuns in fotoliu rulant, ce dificultati
poate sa intampine, ce avantaje prezinta acest mod de deplasare.

Transferul pasiv de pe pat in fotoliu rulant se realizeaza astfel: pacientul in


pozitia asezat cu genunchii extinsi pe pat, cu picioarele usor departate, bratele incrucisate
in dreptul abdomenului, kinetoteraeutul in spatele pacientului apuca pe sub axile de
antebrate. La comanda ridica pacientul de pe pat si-l aseaza in fotoliu rulant, picioarele
pacientului raman pe pat iar kinetoterapeutul le va plasa pe srijinitoarele de jos ale
scaunului. Fotoliul rulant este plasat in unghi drept fata de pat cu rotile blocate.

Transferul activo-pasiv de pe pat in fotoliu rulant se realizeaza astfel: pacientul


in pozitia asezat cu genunchii extinsi cat mai aproape de marginea patului se prinde cu
mainile de sprjinitoarele externe ale fotoliului rulant, kinetoterapeutul in spate sustine
fotoliul runant. La comanda pacientul ridica singur trunchiul de pe pat transferandu-l in
fotoliul rulant, apoi kinetoterapeutul va ridica picioarele pacientului si le va plasa pe
sprijinitoarele de jos ale scaunului. Fotoliul rulant este plasat paralel cu patul cu rotile
blocate.

Transferul pasiv din fotoliul rulant pe pat se realizeaza astfel: kinetoterapeutul


aseaza picioarele pacientului pe pat apoi se duce in spatele acestuia, pacientul incruciseaza

10
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

bratele la nivelul abdomenului, iar kinetoterapeutul pe sub axile il prinde de antebrate, la


comanda il ridica in pat.

Reeducarea pacientului cu traumatism vertbromedular in faza post acuta


pentru ortostatism si mers
Inainte de inceperea programului in aceasta faza se tine cont de criteriul Guttman
care prevede ca in momentul in care para sau tetraplegicul iti mentine echilibrul stand in
sezut cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte. Se va incepe programul de ortostatism si
mers. Pacientul executa singur exercitii active cu rezistenta pentru a favoriza ortostatismul
si mersul cu supravegherea kinetoterapeutului.

Din decubit dorsal, cu un baston sau un cordon elastic pacientul executa miscari
ale membrelor superioare.
Din decubit dorsal, cu sprijin pe coate pacientul isi ridica fesele de pe pat si mentine
cateva secunde, relaxeaza apoi reia exercitiul.
Din decubit dorsal, kinetoterapeutul sta in genunchi peste pacient cu genunchii de o
parte si de alta a soldurilor pacientului. Kinetoterapeutul prinde antebratele supinate ale
pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica in sezand, apoi se lasa pe
saltea. Acest exercitiu este indicat pentru pacientii cu tetraplegie.
Din decubit dorsal genunchii flectati sustinuti de catre kinetoterapeut, mainile pe
coapse, pacientul ridica capul si omoplatii de pe pat alunecand cu mainile pe coapse.
Genunchii flectati sustinuti de catre kinetoterapeut, bratele pe langa corp, mainile pe pat,
pacientul aluneca cu trunchiul pe pat (flexie laterala), ducand mainile spre calcaie.
Pacientul in decubit ventral cu srijin pe coate isi trece greutatea de pe un antebrat pe
celalalt, la inceput antebratul liber ramane pe pat, apoi il ridica.

Pacientul in decubit ventral cu srijin pe coate se taraste pe coate spre inainte-


inapoi, iar kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul picioarelor. Cu sprijin pe maini
pacientul isi trece greutatea de pe o mana pe cealalta. Cu sprijin pe maini pacientul face
flotari.
Pacientul in decubit ventral se lasa pe o parte flectand cotul in timp ce membrul
superior opus este dus inainte tragand hemicorpul si hemibazinul.

11
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Din asezat cu genunchii extinsi, mainile se sprijina pe doua carti, pacientul isi
ridica bazinul si face miscari antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate si de rotatie.
Cu genunchii extinsi pacientul executa flexia trunchiului incercand sa ajunga cu degetele
mainilor la degetele picoarelor.

Din asezat cu gambele atarnate la marginea patului, pacientul executa balansari


antero-posterioare ale trunchiului, kinetoterapeutul opune rezistenta. Cu gambele atarnate
la marginea patului, pacientul arunca cu mingea pe un perete sau este aruncata catre
kinetoterapeut.

Pe un scaun cu fata la spalier, pacientul executa ridicari si asezari pe scaun cu


ajutorul mainilor care prind o sipca. Pe un scaun intre barele paralele, pacientul se ridica si
se aseaza pe scaun cu sprijin pe barele paralele. Pe un scaun in fata oglinzi, pacientul
executa la comanda kinetoterapeutului miscari ale membrelor superioare la inceput cu
ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi.

Cu spatele sprijinit de spatarul scaunului cu doua gantere in maini cu antebratele


lipite de torace, pacientul executa flexii si extensii ale coatelor. Cu spatele sprijinit pe
spatarul scaunului cu doua gantere in maini executa flexii ale bratelor.

Din asezat pe pat, cu antebratul sprijinit pe masa plana cu degetele rasfirate,


executa presarea fiecarui deget pe masa. Acest exercitiu este indicat pentru pacientii cu
tetraplegie.

Din asezat pe scaun, pacientul muta pe masa obiecte de diferite marimi si grosimi.
Din asezat cu genunchii extinsi pacientul executa flexia trunchiului incercand sa ajunga cu
degetele mainilor la degetele picoarelor, pentru tetraplegici mana partial afectata prinde
mana afectata.

Din patrupedie, pacientul ridica alternativ cate un membru superior, transferand


greutatea pe cealalta jumatate a corpului.

12
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Kinetoterapeutul sta in spatele pacientului cu prize pe soldurile pacientului,


pacientul incearca sa-si treaca greutatea pe hemicorpul opus iar kinetoterapeutul opune
rezistenta.
Din patrupedie, pacientul executa miscari de balansare inainte-inapoi in lateral si in
diagonala, amplitudinea va creste progresiv. Kinetoterapeutul in spatele pacientului
imprima miscari de dezechilibrare in sens anteroposterior si lateral.
Din patrupedie pacientul executa mersul inainte, inapoi, in lateral.

Din pozitia pe genunchi cu fata la spalier cu sezuta pe calcaie, iar cu mainile


prinde o sipca, executa ridicare in pozitia pe genunchi urcand cu mainile pe spalier.
Kinetoterapeutul sta pe calcaie in fata pacientului, acesta cu mainile pe umarii
kinetoterapeutului care ghideaza manual pelvisul pacientului.
Din ortostatism cu fata la spalier, sprijin de o sipca pacientul la spalier executa
genuflexiuni. Intre barele paralele, pacientul cu sprijin pe maini ridica alternativ cate o
mana de pe bara. Intre barele paralele, pacientul executa miscari de flexii laterale de
torsiuni ale trunchiului, sprijinul in maini incepe sa se faca din ce in ce mai slab. Pacientul
poate executa exercitii la scripete, la helcometru, la cadru suspendat, pe plansete
balansoare,la stending, la multitrainer, la power-stepper etc. La inceputul activitatii la unele
din aceste aparete mainile afectate sunt prinse cu mansete reglabile in cazul pacientilor
tetraplegici. Exercitiile la scripete, helcometru, la power-stepper, etc, se pot executa si din
fotoliul rulant.

Exercitiile de ambulatie pentru para sau tetraplegici au urmatoarele efecte:


 Reduce spasticitatea si previn contracturile;
 Pune in functie toata musculatura voluntara capabila sa raspunda;
 Pevine osteoporoza si pierderea calciului, cu fragilizarea oaselor;
 Previne calculoza urinara;
 Previne osificarea reflexa a tesuturilor moi;
 Sunt benefice pentru drenajul urinar si perisaltismul intestinal.

Exercitii de mers intre barele paralele


 cu sprijin bilateral pe cele doua bare fixe ale paralelelor sau cu sprijin unilateral
 cu sau fara orteze lungi, cu sau fara orteze scurte

13
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

 exercitii de mers intre barele paralele cu sau fara ajutorul kinetoterapeutului, pas cu
genunchiul la piept, pas cu calcaiul la sezut, mers pe varfuri, mers pe calcaie, pas
adaugat, pas incrucisat, pas fandat
 pasul piticului, la inceput cu sprijin unilateral sau bilateral pe o bara sau pe barele
mici ale paralelelor
 mers cu spatele spre inainte intre barele paralele
 exercitii de urcare si coborare a obstacolelor de diferite inaltimi fara orteze lungi
 exercitii de trecere peste obstacole de diferite inaltimi fara orteze lungi
 exercitii de mers de pe un obstacol pe altul de inaltimi diferite fara orteze lungi
 exercitii de mers fara sprijinul mainilor intre paralele, cu mainile deasupra barelor
paralele, in cazul dezechilibrarilor fiind permisa atingerea usoara a barelor.

Exercitii de mers cu orteze pentru membrele inferioare:


 cu doua orteze lungi (genunchi, glezna, picior);
 cu o orteza lunga si una scurta (glezna, picior);
 cu orteza lunga;
 cu doua orteze scurte;
 cu o orteza scurta.

Exercitii de mers cu sprijin bilateral pe cele doua bare paralele dupa cum
urmeaza:
 cu sprijin bilateral pe cadru de mers tip tetrapod, cu role in partea anterioara (pentru
tetraplegici mai inalt la inceput, membrele superioare fiind sprijinite pe antebrate, iar
dupa o perioada de recuperare cu progress vizibil, cu sprijinul mainilor pe cadrul de
mers clasic);
 cu sprijin bilateral la o bara fixa si intr-o carja canadiana;
 cu sprijin bilateral pe un cadru de mers mobil;
 cu sprijin bilateral in doua carje canadiene, la inceput intre paralele iar apoi in afara
lor;
 cu sprijin unilateral intr-o carja canadiana (simpla, tripod sau tetrapod);
 cu sprijin bilateral la o bara fixa si intr-un baston (simplu, tripod sau tetrapod);
 cu sprijin unilateral intr-un baston;
 cu sprijin unilateral la o bara fixa;

14
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

 exercitii de mers pe teren variat;


 exercitii de mers, in timpul carora kinetoterapeutul, care sta in pozitie laterala fata de
pacient, incearca sa-l dezechilibreze in diverse directii;
 exercitii de urcare si coborare a scarilor stas.

Exercitii de mers fara sprijinul mainilor:


 intre paralele, cu mainile deasupra barelor paralele, in cazul dezechilibrarilor fiind
permisa atingerea usoara a bratelor;
 in afara bareleor paralele.

Exercitii de mers fara orteze pentru membrele inferioare:


 cu ajutor bilateral sau unilateral din partea kinetoterapeutului;
 cu sprijin mare, moderat sau mic.

Exercitii de mers fara ajutor din partea kinetoterapeutului care asigura sau
supravegheaza (de aproape sau de departe) pacientul.
Pentru cuantificarea abilitatilor motorii ale pacientului cu leziuni vertebro-medulare
folosim scala WISCI, evaluarea constand in observarea mersului pe distante de 10m (o tura
dus-intors pe lungimea paralelelor). Kinetoterapeutul alege gradul de dificultate in functie
de siguranta si nivelul de confort al pacientului, cuantificarea fiind graduala.

Exercitii de cadere asistata, in siguranta, in momentul dezechilibrarii pacientul


care se deplaseaza cu srijin bilateral in doua carje sau cu sprijin unilateral intr-o carja
canadiana sau intr-un baston si deasemenea, in timpul deplasarii fara sprijinul membrelor
superioare. Exercitii de revenire in pozitia bipeda, dupa cadere accidentala in timpul
deplasarii pacientului, cu ajutorul a doua sau a unei carje canadiene si a unui membru
superior, sau unui baston si a unui membru superior sau, pur si simplu, cu ajutorul celor
doua membre superioare.

Mobilitatea in fotoliu rulant:


 in salon, in sectie, pe holuri, in lift, in cladirea spitalului, in afara cladirii;
 in curte, pe strada, in magazine;

15
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

 deplasare: rulare inainte, inapoi, intoarceri, urcare si coborare a planurilor inclinate


(rampe, pante);
 deplasare pe doua roti: rulare inainte, inapoi, intoarceri pe doua roti;
 urcare si coborare pe si de pe diferite obstacole cu diferite inaltimi, de exemplu
trotuare;
 trecerea peste diferite obstacole, urcarea si coborarea scarilor;
 urcarea pe fotoliu rulant dupa caderea accidentala (de pe el);
 exercitii de transfer din fotoliu rulant in autoturism si invers (cu sau fara placa de
transfer, cu sau fara ajutorul kinetoterapeutului).

Electroterapie - reeducarea mersului si controlului vezical prin


electrostimulare la pacientul cu traumatism vertbromedular in faza post acuta
Stimularea recuperarii controlului voluntar este eficienta in anumite situatii (atunci
cand tracturile piramidale nu sunt complet intrerupte). Stimularea electrica poate incuraja
activitatea musculara, poate oferi un impuls senzitiv care sa intareasca imaginea
membrului respectiv, poate amplifica recrutarea musculara si poate suplimenta feedback-ul
asupra posturii in ortostatiune sau asupra distributiei greutatii.
Stabilizarea articulatiilor membrului inferior pentru realizarea mersului, si asistarea
contractiei unor grupe musculare pentru a obtine o deplasare a acestuia sunt aplicatii
complexe, cu grad diferit de dificultate in functie de deficitul existent. In cazul mentinerii
unui control voluntar suficient, miscarile pot fi realizate relativ usor cu ajutorul unor
dispositive cu electrozi de suprafata. In cazul lipsei controlului voluntar exista dispozitive
care asigura ortostatiunea si ridicarea in ortostatism cu electrozi implantati sau de
suprafata.

Neuroprotezele sunt dispozitive care sustin efectuarea activitatilor curente


substituind functii ale organismului. Sunt disponibile urmatoarele dispozitive cum ar fi:
 Handmaster (NESS) care asigura controlul mainii fara a fi necesare interventii
chirurgicale;
 Sistemul Parastep cu 4-6 canale de stimulare cutanata pentru realizarea ortostatiunii
si a unui grad limitat de deplasare;
 Sistemul RGOII combina ortezarea trunchiului si membrelor inferioare cu stimularea
electrica cu scopul de a obtine o calitate mai buna a mersului;

16
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

 Sistemele implantate sunt eficiente in paraliziile incomplete, dar dificultatile sunt mai
mari in cazul paraplegicului;
 Sistemul Freehand este o neuroproteza complet implantabila care ofera
tetraplegicilor un grad de utilitate a mainii;
 Sistemul FES pentru stimularea membrelor inferioare pentru obtinerea ortostatiunii si
mersului la paraplegici, stimularea membrului superior pentru realizarea extensiei-
flexiei cotului, bratului si pumnului, reducerea spasticitatii.
La pacientii cu leziuni medulare sunt utile si dispozitivele pentru control vezical
si anal cum ar fi:
 Dispozitivul Medtronics Interstim duce la ameliorari in cazul mictiunilor imperioase
(la 45% din cazuri se realizeaza o eliminare comleta, la 34% o reducere cu 50% a
episoadelor de incontinent, iar 70% nu mai prezinta episoade cu eliminare
abundenta);
 Dispozitivul Medtronic este aprobat in Europa si in curs de evaluare in Statele Unite,
stimuleaza direct nervul rusinos care inerveaza sfincterul anal si muschii planseului
pelvin.
La pacientii cu sfincter anal sever denervat s-a incercat crearea unui neosfincter
folosind pediculi din muschii glutei sau gracilis infasurati in jurul canalului anal.
Antrenarea electrica a muschiului si combinarea cu un stimulator implantat au dus la
rezultate pozitive in multe cazuri.
In unele centre stimularea electrica este recomandata pacientilor tetraplegici pentru
ameliorarea statusului cardiovascular.
Recuperarea mersului pentru subiectii paraplegici reprezinta inca o provocare,
diverse colective de cercetare de pe tot mapamondul fiind angrenate in aceasta activitate de
cercetare.
Rezultatele sunt incurajatoare si lasa deschisa cale spre noi idei de control a
miscarii, noi propuneri pentru miniaturizarea sistemului senzorial si a celui de
electrostimulare. Cercetarile raman inca in stadiu de laborator, dar prin prisma noilor
electrozi miniaturizati, care pot fi relativ usor implantati, oferind o mai buna selctivitate a
muschilor activati, pot in scurt timp sa depaseasca bariera utilizarii clinice sau in
ambulatoriu.

17
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

Hidroterapia în cu traumatismele vertebromedulare, faza post acută


Ca noutate exista centre de recuperare care au adaptat in bazine speciale toata gama
de aparatura dintr-o sala de kinetoterapie. Exercitiile sunt aceleasi ca cele din sala numai ca
sunt facute in bazin sub supravegherea kinetoterapeutului. Imersia in bazin se face pe o
panta special adaptata, sau cu sisteme special adaptate.

Masajul pacientului cu traumatism vertebromedular in faza post acuta


Manevrele masajului au capacitatea de a pregati musculatura pentru kinetoterapie:
pentru musculatura hiportona se indica masajul excitant si pentru cea hipertona masajul
sedativ. Manevrele de masaj asigura incalzirea locala a regiunii datorita activarii circulatiei
locale. Datorita activarii receptorilor cutanati si prin hiperemia activa dezvoltata de
manevrele masajului classic au capacitatea de a induce un puternic efect analgetic.
Important pentru masaj, este procedura de pregatire pentru programului kinetic de
recuperare. Manevrele masajului clasic au importanta actiune mecanica combatand
aderentele, retracturile si previne aparitia escarelor.

Terapia ocupatională a pacientului cu traumatism vertebromedular in faza


post acuta
Terapia ocupationala sau ergoterapia este o metoda kinetologica de recuperare
psiho-fizica bazata pe exercitii sau procedee fizice inspirate din activitati obisnuite de
viata. Scopul ergoterapiei il reprezinta abordarea integrativa a doua paralele intim intricate:
functionalitate (avand la baza refacerea controlului motor voluntar, respectiv a miscarii
coordonate, abilitatii) si tonus psihic (acea stare de confort psihologic propensiv de nivel
bazal); modalitatea cea mai eficienta este antrenarea volitiva a pacientului intr-o activitate

18
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

atent aleasa (coordonata evaluarii de specialitate RMFB cu consecinte in sfera


psihoemotionala).
Elementul central al abordarii in ergoterapie, cu consecinie in sfera socio-
economica, il reprezinta activitatea profesionala a subiectului care genereaza cheia
programului kinetic de:
 Reinvatarea abilitatilor, cand reluarea muncii este posibila, prin folosirea de tehnici
de baza (pornind de la ocupatii de baza bazate pe utilizarea de lut, lemn, fier, fibre),
sau complementare (folosirea tastaturii la un informatician, a clapelor la un pianist)
 Adaptarea mediului sau locului de munca, la restantul functional al individului, prin
tehnici de readaptare
 Reorientarea vocationala cand practicarea vechii meserii nu mai este posibila, prin
tehnici de exprimare
 Tehnicile recreative adaptate sau sportive completeaza paleta metodologica aleasa,
permitand structurarea unui program adaptat fiecarui pacient. In cazul
traumatismelor vertebro-medulare implicarea ergoterapeutului se face adaptat in
functie de gradul deficitului motor.

La paraplegic terapia ocupatională va utiliza


 Exercitii privind tehnica de imbracare a trenului inferior;
 Efectuarea de masuratori privind alegerea corecta a scaunului rulant si adaptarii
ulterioare a acestuia daca este nevoie
 Transfer din scaunul rulant la baie, autoturism;
 Discutti privind reintegrarea socio-profesionala, pacientul putand efectua din pozitia
sezand o gama larga de activitati;
 Solutii pentru adaptarea spatiului de locuit.

Terapiea ocupationala a tetraplegicilor se face dupa o evaluare care stabileste


nivelul neurologic motor al membrelor superioare ale pacientului dupa care se stabilesc
obiectivele specific programului ergoterapic:
 Se face mobilizarea articulara, insistandu-se pentru fiecare tip de miscare;
 Se stabileste daca pacientul are sau nu nevoie de orteze si se alege modelul potrivit
(orteza va fi confectionata de catre ergoterapeut in functie de deficitul functional al
pacientului);

19
Recuperare – reeducare în patologia neurologică 2015
Lucrări practice

 Se urmareste zilnic starea mainii pentru aprecierea evolutiei functionale, inclusiv a


evaluarii eficientei modului de abordare ergoterapic;
 Se opineaza asupra tipului de fotoliu rulant indicat la momentul oportun,
dimensiunile si adaptarile cu care acesta ar trebui prevazut;
 Se stabileste modul de lucru la sala de ergoterapie unde obiectivul principal este
performarea prehensiunii (daca este cazul, cand nivelul neurologic este inalt, se va
incepe cu exercitii pentru ridicarea bratelor.
Programul de terapie ocupationala va include:
 Balans cu brat suspendat, cu ajutor si apoi fara ;
 Prinderea de obiecte cu brat suspendat daca avem functioanre distala si slaba
functionare proximala;
 Ridicarea membrelor superioare din poala la inaltimi crescute progresiv, intai pe
manerul scaunului, apoi pe bancul de lucru, din ce in ce mai sus; se vizeaza lucrul pe
verticala si in plan oblic;
 Lucrul in planul mesei: stergerea mesei in diferite directii impreuna cu ergoterapeutul
acesta ghidand mana pacientului;
 Mutarea de obiecte si aici existand o varietate, in functie de situatie; pentru
prehensiunea propriu-zisa se va incepe cu manevrarea de obiecte mari, confectionate
din materiale usoare si cu suprafata ruguroasa; treptat acestea vor fi inlocuite cu
obiecte mici si netede;
 Exercitii de asamblare, inchiderea, deschiderea de nasturi, legarea de sireturi, etc;
 Exercitii pentru mancat, baut, scris, barbierit, cum sa faca acest lucru, cum sa poata
sa tina o cana, o lingura, o periuta de dinti, o sticla, orice obiect necesar vietii de zi
cu zi a pacientului.
Ergoterapeutul este responsabil inclusiv de pregatirea prealabila a bolnavului
printr-o buna comunicare, pentru ca acesta sa accepte folosirea adptarilor in caz de
necesitate fie temporar sau permanent. Se fac exercitii pentru imbracarea trenului superior
si inferior la tetraplegici aici fiind necesare adaptari ajutatoare aplicate daca este nevoie
chiar pe haine cum ar fi; inele de fermoare, bride de prindere, etc.
Ergoterapeutul discuta cu pacientul si cu familia despre locuinta acestuia, oferindu-
i solutii pentru amenjarea ei (se infatiseaza pacientului inclusiv modalitati de transfer la
baie, in autoturism).

20