Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
În diagnosticul unei suferinte a aparatului locomotor, examenul clinic general ca si cel de stricta
specialitate au în egala masura un rol determinant.
a) Durerea. Existenta unui segment dureros la nivelul aparatului musculoscheletal reprezinta cel
mai frecvent simptom întîlnit. Vom afla din anamneza daca durerea intereseaza una sau mai
multe articulatii, daca debutul ei a fost acut sau cronic, durata si intensitatea durerii, factorii
de agravare sau de ameliorare, caracterul durerii.
b) Redoarea articulara. Acest simptom este adesea în strînsa corelatie cu durerea. Redoarea poate
avea durata variabila si adesea este matinala. Poate fi explicata prin degradarea suprafetelor
cartilajului articular. Evolutia în bine a redorii poate fi considerata ca un semn de eficacitate
terapeutica.
c) Tumefactia. Aproape toti bolnavii relateaza episoade de tumefiere articulara, care adesea poate fi
însotita si de alte simptome specifice unui proces inflamator.
Cunoasterea medicatiei folosite de bolnav anerior internarii sau cu ocazia altor internari, ca si a
eficientei acestei medicatii, poate avea o importanta mare atît pentru diagnostic cît si pentru
stabilirea cond uitei terapeutice ulterioare.
Identificarea simptomelor caracteristice altor aparate decît cel locomotor (tegument, sistem nervos,
aparat digestiv, aparat respirator) are de asemenea mare importanta pentru a obtine o anamneza
corecta. În aceeasi idee, trebuie aflat trecutul patologic al bolnavului si al membrilor de familie.
Desi examenul clinic trebuie axat pe sistemul musculoscheletal, examinarea completa este
obligatorie, deoarece multe din afectiunile care se manifesta zgomotos pe aparatul locomotor se
caracterizeaza prin leziuni anatomo-patologice multiple în organism.
- tumefactia produsa prin acumulare de lichid sinovial în exces, proliferare sinoviala, marire de
volum a extremitatii osoase;
- instabilitatea articulara reprezinta aparitia unei miscari în alt plan decît cele normale sau
depasirea unghiurilor normale de miscare articulara;
- scaderea fortei musculare apare adesea fie pe un muschi nefolosit mai mult timp (imobilizari
prelungite în fracturi), fie ca urmare a unei lezini de neuron motor periferic (posttraumatic,
hernii de disc).
În toate cazurile cînd este posibil, examinarea începe în ortostatism, cu calcîiele lipite si membrele
superioare pe lînga corp.
COLOANA VERTEBRALA
Spunem ca o coloana vertebrala este în ax daca un fir cu plumb coboara de la foseta occipitala prin
pliul interfesier între maleolele tibiale interne.
Inspectia din profil evidentiaza curburile fiziologice ale coloanei: lordoza cervicala, cifoza dorsala,
lordoza lombara. Stergerea lordozei lombare este cel mai frecvent întîlnita, de pilda în spondilita
anchilozanta sau în herniile de disc lombare, în ultinul caz putîndu-se chiar transforma în cifoza.
Devierile în plan frontal se numesc scolioze. Pot fi functionale, ca în discopatii, sau structurale, cînd
sînt însotite si de rotatia corpilor vertebrali. Scolioza se descrie clasic dupa sensul convexitatii
(dextro sau sinistroconvexa).
Palparea se face de sus în jos, cu pulpa policelui, pe baza reperelor mentionate. Se vor pune în
evidenta puncte sau zone dureroase de-a lungul coloanei si se va determina gradul de tonicitate al
maselor musculare paravertebrale, contractura uni- sau bilaterala fiind frecvent întîlnita în
afectiunile coloanei vertebrale.
La nivelul maselor musculare paralombare sau parasacrate se pot descoperi la palpare niste noduli
durerosi, de dimensiuni variabile, de obicei cît o aluna, mobili pe planurile profunde, care apar prin
degenerescenta sclero- lipomatoasa a tesutului muscular, purtînd numele de noduli de miogeloza sau
noduli Copeman.
Mobilitatea. Coloana vertebrala permite miscari complexe: flexie-extensie, înclinare laterala, rotatii,
circumductii.
Mobilitatea se masoara în grade de arc de cerc pe fiecare ax de miscare al unui segment de corp cu
ajutorul unui aparat numit goniometru.
Exista si o serie de indici care cuantifica modificarile de mobilitate pe diverse segmente ale
coloanei:
pentru extensie
- indicele degete -sol, care masoara distanta de la vîrful degetelor la sol în timpul flexiei sau
înclinarii laterale a trunchiului. În mod normal valoarea sa este 0 cm.
- indicele Schöber: se masoara 10 cm în sens cranial de la apofiza spinoasa a lui L5, loc unde
se traseaza un semn pe pielea bolnavului. În timpul flexiei coloanei, semnul se deplaseaza
cranial cu peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normala.
- indicele Ott: se masoara 30 de cm în sens caudal de la apofiza spinoasa a lui C7. Semnul
trasat pe piele se va deplasa în sens caudal cu peste 4 cm în timpul flexiei.
- indicele cirtometric masoara diferenta între perimetrele toracice în inspir si expir profund,
diferenta care trebuie sa fie mai mare de 4 cm.
UMARUL
Inspectia umarului poate arata diverse atitudini vicioase, tumefactii, echimoze, atrofii musculare.
Palparea pune în evidenta edemul local, hipotonia, atonia sau contractura musculara, existenta
punctelor dureroase, cresterea temperaturii locale, modificarea raporturilor dintre diversele repere
osoase.
Mobilitatea. Umarul este cea mai mobila articulatie din corp, avînd trei grade de libertate. La
complexele miscari ale umarului participa articulatia gleno-humerala, articulatia acromio-
claviculara, articulatia sterno-claviculara si sissartroza (planul muscular de alunecare) dintre scapula
si peretele toracic.
abductie 1800
anteductie 1800
retroductie 50-600
COTUL
La inspectie si palpare se vor constata modificarile deja cunoscute: marire de volum, deviatii axiale,
modificari de coloratie si de temperatura locala, dureri la palpare în diverse puncte.
Examenul mobilitatii se va adresa axului de miscare flexie - extensie, care permite 1500 miscare
activa si 1600 miscare pasiva. Limitarile de mobilitate apar în majoritatea afectiunilor cotului:
traumatisme, reumatisme cronice inflamatorii, procese degenerative. De obicei cea mai afectata este
extensia, cu instalarea asa-numitului ”flexum de cot“. Multi autori apreciaza ca articulatia cotului
este predispusa cel mai usor la instalarea redorii, necesitînd un tratatment recuperator foarte atent si
îndelungat.
MÎNA
Diagnosticul unor afectiuni ale mîinii este de multe ori sugerat chiar de la inspectie:
Datorita complexitatii si finetii miscarilor pe care le permite, mîna reprezinta de fapt un întreg
complex articular, ceea ce face ca examenul mobilitatii sa fie de multe ori dificil. Acesta presupune
în mod obligatoriu studiul diferitelor tipuri de prehensiune, alaturi de examinarea gesticii uzuale,
afectarea acestora transformînd de multe ori bolnavul într- un handicapat.
BAZINUL
Examenul bazinului trebuie facut în strînsa legatura cu examenul coloanei vertebrale si al soldului,
deoarece multe afectiuni cu localizare pe aceste segmente ale aparatului locomotor au rasunet
asupra bazinului.
Examinarea se face atît în ortostatism, cît si în decubit, studiindu-se bazinul atît în plan frontal, cît si
în plan sagital.
O mentiune aparte trebuie facuta la examinarea bazinului semnelor si manevrelor care pozitiveaza
durerea la nivelul articulatiilor sacroiliace, de mare utilitate în cazurile în care se banuieste
diagnosticul de spondilita anchilozanta;
• manevra Mennel: se face ca si manevra Gaenslen, doar ca bolnavul sta în decubit lateral.
SOLDUL
Cea mai mare articulatie portanta din corp, cu rol esential în ortostatism si mers, soldul permite
miscari cu trei grade de libertate, dupa cum urmeaza:
Activ Pasiv
Bolnavii cu afectiuni ale articulatiei soldului se adreseaja de obicei medicului pentru dureri cu
diverse localizari: în fesa, în regiunea inghinala, peritrohanterian, în coapsa sau la distanta în
genunchi.
Bolile care afecteaza cel mai frecvent mobilitatea articulatiei coxo- femurale sînt: coxartroza,
sechelele post-traumatice, în special fracturile de col femural si luxatiile de cap femural, displazia
congenitala de sold, coxitele din reumatismele cronice inflamatorii.
GENUNCHIUL
Ca mobilitate, genunchiul, a doua articulatie ca marime din corp, are un singur grad de libertate pe
axa flexie - extensie, permitînd miscari active pe 1350 si pasive pe 1500 .
Ruptura de menisc, afectiune post-traumatica destul de frecventa, poate fi obiectivata printr-o serie
de semne, din care mentionam semnul McMurray: din decubit ventral cu gamba flectata pe coapsa,
se face extensia gambei însotita de rotatia fie externa, fie interna a labei piciorului. Semnul este
pozitiv daca se produce o durere intensa, fulguranta în genunchi, numita ”tipatul meniscului“.
GLEZNA SI PICIORUL
Si la examenul extremitatii distale a membrului inferior se pot constata înca de la inspectie aspecte
particulare, sugestive pentru o anumita suferinta. Cele mai frecvente exemple se constituie din
piciorul plat si hallux valgus. La fel ca si la mîna, si la inspectia piciorului poliartrita reumatoida îsi
marcheaza prezenta prin modificari caracteristice.
Examenul mobilitatii piciorului va urmari flexia dorsala, flexia plantara, eversia si inversia, ca si
mobilitatea activa si pasiva în articulatiile degetelor. În urmatorul tabel prezentam valorile normale
de mobilitate pentru flexia dorsala si plantara:
Reamintim cu aceasta ocazie importanta pe care o are examenul mersului în afectiunile aparatului
locomotor. Tulburarile de mers se pot datora fie afectarii osului si articulatiei, asa cum se întîmpla în
sechelele post-traumatice sau în reumatismele cronice inflamatorii, fie afectarii nervilor periferici,
ca în parezele si paraliziile de SPE si SPI sau în compresiunile radiculare prin hernie de disc.