Fiziopatologia procesului de

reparare a leziunilor
traumatice

Dr. Răzvan Drăgoi

 Traumatismul
 =ansamblul tulburarilor de ordin
local şi general determinate de un
factor de agresiune ce acţionează
direct sau indirect asupra
organismului
 Fiziopatologia
procesului de reparare a leziunilor
traumatice
 Orice agresiune asupra ţesuturilor organismelor vii determină o
reactie de apărare locală, ale cărei elemente se organizează
într-un proces de tip inflamaţie, pe baza unei scheme
biologic nespecifice transmise genetic.
 Odata cu reacţia de apărare, se iniţiază şi fenomenul de
reparare locală, care cuprinde aceleaşi elemente, cele două
fenomene nefiind decât sensuri ale aceluiaşi proces.
 Evoluţia procesului de aparare-vindecare este influenţată de :
 agentul etiologic al agresiunii,
 starea generala sau reactivitatea organismului,
 starea morfofunctională preexistentă a zonei
agresionate,
 tipul şi calitatea interventiei ,,terapeutice"
 Fiziopatologia
procesului de reparare a leziunilor
traumatice

Procesul de reparare incepe dupa

primele 24—48 ore de la agresiune
şi recunoaşte în dinamica sa 3 faze :
 faza precolagenică sau faza
productivă,
 faza colagenică tânără

 faza maturării
Modul de evoluţie a inflamaţiei
locale
 Nu implică multiplicare celulară, deci reparare
reconstructivă.

 Celulară (de origine hematogenă), de lichid

tisular si mai ales sanguin, de reacţie vasculară
intensă.

 Reparările sunt fara multiplicări celulare (sau

acestea sunt neglijabile)

 În plăgile inţepate, în hematoamele închise,

necomplicate, posttraumatice, în contuziile
simple
Modul de evolutie a inflamatiei
locale
 Tetrada clasica de rubor — calor — dolor — tumor nu este
obligatorie pentru a defini inflamatia acută

 Daca traumatismul a determinat o cantitate crescută de celule

lezate, care depasesc ,,pragul critic" al posibilitatii unei simple
reparari prin substitutie regeneratoare, atunci procesul inflamator
devine subacut, presupunând activitate fagica celulara (ecarisare
celulara locala), resintetizare de colagen, ca si metaplazii si mitoze
celulare.

 Daca toate aceste fenomene nu se sting relativ repede si

exsudatul inflamator persista, acumularea locala a substanţelor
neecarisate fagic determina raspuns autoimun cu puseuri de
inflamatie alergica de tip intirziat, prin mecanisme antigen-
anticorp. Este faza cronica, in care moartea celulara este
moderata si continua si cu sinteza colagenica in exces.
 Factori care tin de reactivitatea
specifică a ţesuturilor lezate
 Osul, articulaţiile, cartilajuele, muşchii,
tendoanele sunt ţesuturi a căror raţiune de
existenţă este mişcarea.

 Repararea prin tesut de scleroza determină

redori, retracturi etc., determinate de tending
evolutiva spre ţesut mezenchimal nediferenţiat
(scleroza) nu numai în zona lezată, ci chiar şi în
vecinătatea acesteia

 Miscarea reprezinta deci un element extrem de

important pentru ,,tiparul" repararii ţesutului
mezenchimal, iar momentul inceperii miscării
reprezintă o problema esenţială în recuperare.
 articulaţiile mari, muşchii voluminoşi, sunt mai
puţin expuşi persistenţei sinechiilor articulare
sau tendinoase, mobilizarea putindu-se relua si
dupa 4—6 luni, cu rezultate bune în
,,resorbţia" fenomenelor de scleroză

 articulaţiile mici, muşchii subţiri (ex: muşchii şi

articulaţiile mâinii), daca nu sunt repede
mobilizate (3—4 săptămâni), sunt invadate de
ţesut scleros ireversibil.

 Refacerea osului pune problema invers!

 Un os mic, bogat in spongios, facind repede
calusul, permite mobilizari precoce, in timp
ce oasele lungi se repara greu, necesita
durate mari de imobilizare.
 Osteogeneza de
reparaţie
 ziua a 2-a postfractură incepe periostic

 apoi (ziua 15- 20) endostic

 la 3 saptămâni, acest calus a întins primele punţi

peste focarul de fractură, formându-se treptat un
calus care uneşte cele 2 capete ale fracturii

 momentul de consolidare al fracturii este deosebit

de important, căci permite mobilizarea cu
încărcare a segmentului lezat
Factori care intervin în consolidarea
fracturilor
 Vârsta pacientului. cresterea în vârsta= craşterea timpului de
vindecare a osului fracturat (Ex: fractura diafizei femurale la un
nou-nascut se consolideaza in 3 saptamini, la 8 ani in 8
saptamini, la 12 ani in 12 saptamini, la 20 de ani si peste, in 20
saptamini,iar la batrineţe in 25—30 de saptamini)
 Sediul şi aspectul fracturii.
 Fracturile oaselor bine acoperite cu muschi se vindeca mai repede
 Zonele spongioase se repara mai repede decit compactele fracturate
 Fracturile oblice ale diafizei, avind o suprafaţa mare de fractura, se
vindeca mai repede decit fracturile transverse.
 Deplasarea iniţială a fracturii. Fracturile fară deplasare, cu un
periost intact, se vindecă de aproximativ două ori mai repede
decât fracturile cu deplasare.
 Aportul sanguin la fragmentele fracturii.
 Unul dintre capetele focarului trebuie sa fie vascularizat
Modalităţi de evaluare a stadiului de
consolidare a unui focar de fractură
 evaluarea manuală a rigiditatii calusului=metoda periculoasa si
aproximativa

 durata scursa de la momentul fracturii (metoda ce are la baza datele

statistice, observable duratei medii de consolidare pentru diversele oase )

 radiografia calusului (exista doar o relativa relatie intre imaginea

radiologica si consolidarea fracturii). ,,Consolidarea radiologica“
urmeaza dupa ,,consolidarea clinica" si consta in stergerea liniei de fractura

 propagarea ultrasunetelor

 termografia (metoda nespecifica, ale carei date nu pot fi corect

interpretate)

 urmarirea proteinogramei (modificarile proteinogramei, desi reale, nu

pot reprezenta concluziv stadiul unei fracturi)

 studiul rigiditatii (proprietatilor mecanice) calusului prin masurarea

deformarii unui cui (tija) legat de un sistem extern de masurare, utilizată
mai mult în cercetare, mai puţin în prcatica curentă
 Un tratament
recuperator complex
urmăreşte:
1. Influenţarea organismului asupra
căruia se resimt efectele unui
traumatism

2. Influenţarea mediului ambiant în

care pacientul îşi desfăţoara
activităţile zilnice
 Abordarea tratamentului
recuperator se face
individualizat, în echipă
interdisciplinară:
 Medic specialist recuperare medicală
 Fiziokinetoterapeut
 Chirurg ortoped
 Neurolog
 Neurochirurg
 Medic specialist balneologie
 Medic de familie
 Dietetician
 Specialist în terapie ocupaţională
 Logoped
 Specialist în terapie vocaţională şi recreaţională
 Sechelele
posttraumatice pe
structuri de
tesuturi
Sechelele cutanate si
subcutanate
posttraumatice
 Sechelele cutanate si
subcutanate
posttraumatice
 Pielea este primul tesut prin care organismul
ia contact cu agentul vulnerant in cazul unor
traumatisme directe.
 Nu exista insa o relatie directa intre gravitatea
lezionala a tegumentului si cea a tesuturilor
profunde.
 Elasticitatea si capacitatea de alunecare pe
planul subiacent confera pielii doua mijloace
de aparare deosebit de eficiente contra
multiplelor traume,
 Traumatismele pielii se pot solda cu contuzii,
excoriatii, plagi (intepate, taiate, zdrobite), decolari,
smulgeri, pierdere de substanta, combustie,
congelare etc.
 Medicina fizica poate avea un rol in tratarea
sechelelor acestor leziuni
 Când devin disfunctionale prin sediul, profunzimea
si intinderea lor, asistenţa recuperatorie devine
obligatorie.
 Principala sechela a pielii este cicatricea, celelalte
variante sechelare fiind în legatură cu procesul de
cicatrizare:
 plaga granulara
 plaga grefata
 cicatricea patologica
 cicatricea ulceroasa
 Sechelele tegumentelor membrelor pot determina
disfuncţii motorii prin limitarea amplitudinilor de mişcare,
când sunt situate în vecinatatea articulaţiilor

 Prin greseli de poziţionare, putem înregistra posturi

vicioase, de obicei flexum, deosebit de invalidante

 În profunzimea cicatricei pot fi prinse elemente

anatomice importante :
 nervi periferici, cu instalare de paralizii ;
 tendoane, cu blocarea posibilitatilor de mobilizare activa ;
 vase, cu instalarea ischemiilor sau barajelor venolimfatice etc.
 Edemul posttraumatic
 cea mai frecventa sechela posttraumatică, indiferent de
ţesut,

 edemul a fost definit ca fiind o creştere a

lichidelor din spaţiile interstiţiale şi lacunare,
fenomen ce apare atunci când rata transvazării
depaşeste rata evacuarii limfatice

 Imediat dupa agresiune (72 de ore), fenomene

complexe conduc la izolarea zonei agresionate de
restul circulaţiei sistemice

 La circa 2 saptamini, începe să se dezvolte şi drenajul

limfatic, care va completa retragerea edemului
 Edemul posttraumatic
 Depinde de:
 gravitatea şi intinderea leziunilor traumatice
 caracterul anatomofunctional preexistent al
circulatiei din zona si din vecinatate ;
 durata de imobilizare a segmentului lezat ;
 evolutia spontana a leziunilor (proces necontrolabil,
cu posibilitatea aparitiei raspunsurilor autoimune) ;
 complicatiile posibile vasculare (tromboflebite) ;
 aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.
 Edemul posttraumatic
 Imobilizarea segmentului traumatizat creează premise
suplimentare aparitiei edemului, caci ingreunează mai
mult întoarcerea venolimfatică prin suspendarea
contracţiei musculare ritmice
 Acest edem se evidenţiază mai ales când pacientul şi-
a reluat poziţia verticală şi se asociază cu modificări
de culoare ale tegumentului (edem cianotic)
 Pierderea tonusului vascular in segmentul distal
determină, pe lângă agravarea edemului, modificari
de culoare si (sau) temperatura a tegumentului.
 Edemul membrului cu tromboflebită, frecvent întâlnit
mai ales postoperator sau postimobilizare pentru
fracturi
 Cicatricile
 orice cicatrice ar trebui considerata patologica,
deoarece reprezinta prin ea insasi o
,,vindecare" fara restitutio ad integrum

 Cicatricea patologica este clasificata pe baza

tipului de deviere :
 prin structura (atrofica, hipertrofiea, cheloida)
 prin coloratie (hipocroma, hipercroma, discroma).
 Cicatricile
 Cicatricea atrofică
 mai subţire ca tegumentul, normal întinsă, lucioasă şi
,,stravezie“, puţin rezistentă la traumatismul local
 Cicatricea hipertrofică
 caracterizată prin formarea în exces de ţesut cicatriceal,
care determină reliefuri, retracţii şi fixări pe toate
direcţiile şi în toate planurile posibile
 poate perturba functional mobilitatea unor articulatii sau
poate deforma segmente de membru.
 Cicatricea cheloidă
 o forma tumorală a cicatrizării
 Cicatricea ulcerată
 o ulceraţie care are la baza procese autofagice,
autoimunitare, avind o evoluţie proprie, ca o adevarată
entitate clinică
 Principiile si obiectivele
recuperarii sechelelor
cutanate si subcutanate
 lupta contra edemului ramâne primul obiectiv al
recuperii leziunilor si sechelelor posttraumatice
 edemul poate fi gazduit de toate structurile, de la
piele la os, el este cel mai bine evidenţiat in tesutul
cutanat şi subcutanat.
 Măsurile de prevenire şi combatere a edemului
încep odată cu primul gest terapeutic al
ortopedului sau chirurgului si constau în :
 reducerea corecta si precoce a fracturilor,
 interventii operatorii cât mai puţin delabrante,
 excizii până la ţesut sănătos, imobilizări adecvate cu
pozitionări antideclive, evitarea de bandaje sau gipsuri
prea strânse etc.
În perioada de imobilizare a segmenului
lezat, se aplica urmatoarele metode
antiedem :
 posturi antideclive pentru facilitarea întoarcerii venolimfatice :
membrul inferior ridicat la 15—20° de planul patului, membrul superior in
atela cu cot in unghi ascutit sau in esarfa ;

 mobilizarea tuturor articulatiilor ce pot fi mobilizate si in special a celor

distale (degete, glezna, pumn), fapt care asigura un ,,pompaj" muscular
eficient. Se repeta la fiecare ora

 masajul tegumentului si al ţesutului conjunctiv, executat centripet.

Pot fi utilizate toate tehnicile masajului. De mare interes printre tehnicieni
se bucura unele metode specifice, cum ar fi ,,kineplastia" sau ,,petrisajul"
numai al pielii Valoarea masajului pentru cresterea circulatiei locale, in
special a celei venolimfatice, ca si pentru efectul trofic local,este bine
cunoscuta ;

 masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate

(Angiomat), care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta
întoarcerea venolimfatica si eliminarea edemului ;
 În perioada de imobilizare a
segmenului lezat, se aplica
urmatoarele metode antiedem :
 electroterapia excitomotorie (curentii de joasa frecventa si
medie frecventa), care determina contract ritmice musculare poate fi
de asemenea utilizata in lupta contra edemului, mai ales daca exista
posibilitatea repetarii aplicarii in cursul zilei ;

 baile parţiale cu vârtejuri (,,whirl-pool), apreciate in tarile anglo-

saxone. Se realizeaza o termoterapie moderata, asociata cu un masaj
realizat de apa in continua miscare turbionara. Efectul antiedem este
evident. Se aplica de 2—3 ori pe zi in sedinte de 10—15 minute ;

 termoterapia sub diferite forme este mult utilizata in lupta

contra edemului, ca activatoare a circulatiei locale. Termoterapia
excesiva si prelungita creste staza si hipoxia tisulara, cu facilitarea
edemului. Se prefera aplicatii de caldura (comprese calde, parafina,
solux etc.) de scurta durata si asociate cu masaj sau mobilizari.
 masajul cu calupuri de gheata (5—6 minute), care realizeaza o
hiperemie activa intensa, care favorizeaza resorbtia edemului ;

 aplicarea de feşe elastice (ciorapi, manusi elastice), care nu permit,

dupa posturarea antidecliva a segmentului, refacerea edemului in
momentul declivitatii
 Principiile si obiectivele
recuperarii sechelelor
cutanate si subcutanate
 menţinerea unei bune elasticităţi a pielii
 se acordă o deosebită atenţie tratării tulburărilor
vasculotrofice ale pielii pentru care utilizăm :
 baile galvanice
 mofetele sau baile parţiale cu bioxid de carbon sau oxigen
 hidroterapia alternants (baile, afuziunile, dusurile alternante)
 baile medicinale cu diverse ingrediente cu efecte emoliente,
decapante, kerotrofice sau keratoplastice cum ar fi : amidonul,
museţelul, sapunul, malţul, coaja de stejar etc .
 masajul cu ulei calduţ sau cu unguente cu extracte de namol (Pell-
Amar, Pelobiol)
 baile minerale, mai ales cele cu ape sulfuroase, ape
alcalinoteroase si clorurosodice
 aplieatlile de namol cald par sa aiba efect trofic bun asupra pielii in
unele stari clinice
 razele ultraviolete naturale sau artificiale cu efectele cunoscute
asupra tegumentelor (bactericide, pigmenrtare, metabolice,
vasoactive etc.).
Menţinerea unei bune funcţionalităţi
în segmentele lezate
 Mobilizari pasive-active si active ale tuturor articulaţiilor membrului,
mişcări care nu afecteaza zona lezată
 Miscarile care totusi pot antrena mobilizarea plagii vor fi executate numai in acele
sensuri in care se realizeaza plisarea plagii şi nu intinderea ei (miscarea se va
face ,,spre plaga" şi nu indepartându-se de ea.)
 se vor evita redorile articulare si vor asigura o buna circulaţie a segmentului.

 Contracţiile statice, izometrice, executate ordonat in toate grupele

musculare, vor preveni instalarea hipotrofiilor musculare

 Masajul intregului membru, începând cu ,,masajul de apel" al toracelui

(pentru membrul superior) sau al abdomenului (pentru membrul inferior) si
continuând de la periferia spre radăcina membrului, va asigura o buna
întoarcere venolimfatică

 Hidrokinetoterapia in cazi sau bazine individuale, in care se pot executa

mobilizari pentru mai multe segmente, va fi permisă într-o fază mai avansată
a cicatrizării sau a prinderii grefelor, cu avizul chirurgului.
 Recuperarea sechelelor
instalate
 Orice grefa se retractă cu cel putin 10 % din
suprafaţa sa

 kinetoterapia pasiva de intindere a bridelor este

inutilă şi periculosă, deoarece putem agrava
procesul de retracţie.

 Se admite doar kinetoterapia activă în sensul

plicarii, care va facilita reorganizarea ţesutului în
profunzime, vascularizarea şi asuplizarea bridelor
fibroase
 Recuperarea sechelelor instalate
 Caldura locală: creşte eficienţa kinetoterapiei, ameliorând
circulaţia si scazând vâscozitatea tisulară
 Hidrokinetoterapia imbină avantajele mişcării cu căldura,
adaugând si pe cele ale corpului în submersie.
 Masajul :va facilita regenerarea fibrelor elastice in tesutul
fibros cicatriceal.
 manual
 duş subacval sau a duşului filiform.
 Ultrasunetul cu intensităţi mari (1,5—2 w/cm2) are efecte
fibrolitice cunoscute, care se adauga efectului termic.
 Rx. terapia a fost mult utilizată, astăzi nemaijustificându-şi
costurile
 Fototerapia: cu lumină polarizată, grabind procesul de
cicatrizare