PARTEA SPECIALA

Elaborarea acestei lucrari a avut evident la baza ratiuni de ordin practic. Ea incearca sa
raspunda necesitatii de a contracara evolutia exploziva, ca numar si varietate, a patologiei
traumatice osteoarticulare prinntr-o reactie terapeutica corespunzatoare.(2) Pentru a
reusi sa orientam favorabil prognosticul pacientului politraumatizat am considerat
necesar ca reactia noastra sa fie la fel de rapida, agresiva, puternica si variata ca si a
fenomenului traumatic intial.
Toate leziunile trebuie recunoscute, abordate si tratate in timp cat mai scurt,eventual
simultan, pentru a putea reda organismului functionalitatea anterioara momentului pre-
traumatic si a asigura o recuperare precoce.(38)
Pe baza acestei idei am incercat sa elaboram o strategie menita sa duca la normalizarea cat
mai rapida a functiei diverselor organe/leziuni aparute in urma unei actiuni externe violente,
in principal in sfera aparatului locomotor.(11,13)
Datorita faptului ca in patologia osteo-articulara acuta din cadrul politraumatismelor un
loc aparte prin gravitate, atitudine terapeutica necesara si orientare prognostica il ocupa
fractura deschisa, am hotarat sa descriem intr-o prezentare separata experienta noastra
legata de abordarea acestei patologii.

I. FRACTURA DESCHISA
DEFINITIE: acea fractura al crei focar comunic cu exteriorul printr-o soluie de
continuitate a prilor moi i tegumentului supraiacent, de dimensiuni i gravitate
variabile sau,mai rar,cu un organ cavitar(vezica,rect,vagin,sinus).Exista autori care
consider deschise i acele fracturi nchise care sunt expuse n cursul tratamentului
chirurgical,dar comport riscuri mai mici datorit msurilor de antisepsie specifice.(30)
Fractura deschis reprezint o entitate patogenic inportant i de o mare gravitate, avnd
risc major de aparitie a unor complicaii, cu rsunet asupra integritii i funcionalitii
segmentului lezat(pn la pierderea lui) ca i asupra ntregului organism pn la riscul
vital (prin oc hemoragic,sindrom de revascularizare, sindrom de zdrobire,
septicemie, infecie tetanica). Gravitatea i riscul sunt cu att mai mari cu ct fractura
deschis apare n condiii speciale ca accidente colective, calamiti(67), conflicte
militare(52),sub aciunea unor ageni traumatici violeni, asociai cu afectri multiple ale
organismului n cadrul politraumatismelor (hemoragii masive, traumatism cranio-
cerebral, contuzii abdominale i toracice grave, fracturi ale coloanei vertebrale).(24)
Cea mai important circumstan agravant caracteristic fracturilor deschise cu rsunet
pronostic major, care va domina conduita terapeutic este CONTAMINAREA !!!(31)

ANATOMIE PATOLOGICA: fractura deschis este o leziune complex care poate i de

obicei antameaz totalitatea formaiunilor anatomice de la nivelul producerii ei, in suprafata si
profunzime,uneori cu pierderi importante de tesuturi. Acestea se vor trata concomitent cu
fractura pentru a nu se constitui n complicaii redutabile cu impact negativ asupra
prognosticului.(93)
Leziunea osoas este de gravitate variabil,n general important,reprezentat de fracturi cu
deplasare,plurifocale sau cominutive cu deperiostri sau devitalizri importante,lipsa unor
fragmente,explozii osoase.(74)
Afectarea priilor moi este de ntindere i gravitate variabil cu ruperea fasciilor i
dilacerri musculare, distrugerea tendoanelor, componentelor articulare,
ntreruperea magistralelor vasculare(41) i nervoase (ce impun refacerea urgent), efracia
n organe cavitare(vezica,rect,vagin,sinus,meninge...).
Este deci cu att mai necesar o bun cunoatere a tuturor acestor categorii de esuturi sub
aspect anatomic,fiziologic i fiziopatologic,pentru a putea conduce n mod corespunztor un
tratament complex care s rspund condiiilor specifice de refacere i regenerarea pentru
fiecare n parte.
CLASIFICARE: o putem considera corect numai dac rspunde dictonului lui M.M.Mller:
O clasificare este util numai dac se bazeaz pe severitatea leziunilor osoase i servete
ca punct de plecare att pentru tratament ct i pentru evaluarea rezultatelor.(64)
Evaluarea corect ca baz a unui protocol terapeutic eficient va lua n considerare
configuraia focarului de fractur,leziunile de pri moi,contaminarea.
Ca i n cazul altor afeciuni s-au ncercat mai multe tipuri de clasificare pe
diferite criterii:
dup mecanismul de producere:
a)indirect -atunci cnd agentul vulnerant actioneaz la distan i fragmentele fracturate
neap tegumentul din interior.
b)direct-agentul traumatic intervine la locul fracturii,distruge prile moi i apoi
osul,deschiderea este din afar-nuntru,contaminarea important.
dup momentul deschiderii(B.Rieffel):
a)deschise primitiv-n care comunicarea focarului de fractur cu exteriorul se produce n
momentul accidentului.
b)deschise secundar-n care fragmentele unei fracturi nchise perforeaz tegumentul n
cadrul transportului sau manevrelor de reducere.
O clasificare mai elaborat dar totui simpl aparine din 1957 lui Cauchoix Duparc i
Boules.Aceasta permite coordonarea tratamentului n funcie de severitatea leziunilor:
tipul I -plgi mici,punctiforme,dinuntru n afar,liniare,curbe,prin tiere cu margini
necontuzionate; plgi la distan care nu expun focarul de fractur.Dup excizii minime se
pot sutura fr tensiune,au evoluie favorabil.
tipul II -plgi importante,cu margini contuze sau care includ lambouri cu vascularizaie
precar:plgi rezultate din mecanisme tangeniale cu decolri suprafasciale variabile.Sutura
lor expune la riscul necrozelor secundare.
tipul III -plgi contuze masive,lipsa de substan tegumentar;scalpuri ntinse care expun
focarul de fractur.Repararea acestor defecte presupune procedee de chirurgie plastic
acoperiri secundare.
Pornind de la aceast clasificare, n 1976, Gustile,Mendoza,Williams elaboreaz o alta care
va rmne cea mai utilizat clasificare din literatura anglo-saxon ( 34 );
tipul I -plaga sub 1cm curat;
tipul II -plaga este mai lung de 1cm,fr leziuni extinse de pri moi,fr lambouri
avasculare sau avulsii importante.
tipul III A -fractura cu acoperire adecvat de pri moi,n ciuda dilacerrilor extinse sau
lambrourilor decolate,produs de traumatisme de nalt energie,indiferent de dimensiunile
plgii;
 B -pierderea extensiv de pri moi cu decolare periostal i expunerea focarului,de
obicei asociat cu contaminare masiv.
C -asociaii cu traumatism arterial important care necesit reparaie.
Toate aceste clasificri evideniaz problema defectului de pri moi subcutanate,chiar mai
importante dect leziunea tegumentar propriu-zis.Progresul realizat de tehnica de
investigare determin pe Ruedi,Border i Algover ( 3 ) s propun n 1991 o clasificare mai
amnunit a leziunilor de pri moi.Este vorba de o scar cu 5 trepte de gravitate lezional,
separat pentru tegument,esuturi musculo-tendinoase i formaiuni vascular-nervoase(pentru
fracturi nchise);
1. IC.1 =fr leziuni tegumentare
IC.2 =fr soluie de continuitate tegumentar,contuzie prezent.
IC.3 =avulsie inchis circumscris.
IC.4 =avulsie nchis extensiv
IC.5 =necroz prin contuzie.
2. MT.1 =fr leziuni musculare
MT.2 =injurie muscular circumscris,limitat la un grup muscular
MT.3 =leziuni musculare extinse la 2 sau mai multe grupe musculare
MT.4 =avulsie cu pierdere muscular,seciune tendenioas
MT.5 =sindrom de compartiment/sindrom de strivire
3. NV.1 =fr leziuni neurovasculare
NV.2 =leziune nervoas izolat
NV.3 =leziune vascular izolat
NV.4 =leziune combinat vascular i nervoas
NV.5 =amputaie total sau subtotal.
Prin prelucrarea clasificrii leziunilor de prti moi din fracturile nchise,rezult modificarea
punctului 1 n sensul deschiderii tegumentare (IO=integumentum open).

1. IO.1 =deschidere tegumentar din interior spre exterior

IO.2 =deschidere din exterior spre interior,sub 5cm cu margini contuze;
IO.3 =leziune tegumentar mai mare de 5cm cu margini devitalizate,avulsie
circumscrisa
IO.4 =contuzie sever,ebreziune,pierdere tegumentar;
IO.5 =avulsie extensiv.
La acestea se poate aduga,pentru os,clasificarea AO,superioar celorlalte prin precizie i
complexitate a informaiilor.(58)Elaborarea ei de ctre acelai Mller n 1987 a avut la baz 3
criterii(64):
- complexitatea morfologic a fracturii;
 - dificultiile inerente ale tratamentului ;
- prognosticul.
Fracturile unui segment osos au fost astfel mprite n 3 tipuri A,B i C,fiecare cu trei grupe
1,2 i 3,divizate la rndul lor n subgrupe 1,2 i 3,ordonate pe o scar de severitate. Ca
localizare anatomic oasele lungi au fost codificate astfel:
1.humerus
2.radius+ulna
3.femur
4.tibia+fibula fiecare avnd 3 segmente:
1.proximal
2.mijlociu sau diafizar
3.distal
4.maleolar(numai pentru gamba).

Includerea epifizelor in clasificare ia n consideraie i fracturile deschise cu traiect articular

grupate anterior de Delorme n:

- a.plgi articulare cu sau fr fracturi

- b.fracturi articulare simple sau cominutive fr leziuni musculare sau vasculonervoase

- c.zdrobirea articulaiei(explozie metafizo-epifizar)cu leziuni musculare i

vasculonervoase importante.

O meniune aparte se poate face pentru fracturile deschise sub aciunea armelor de foc
grupate n:

1.-leziuni minime i fracturi simple la proiectile de vitez mic;

2.-leziuni de pari moi importante i fracturi grave la proiectile cu energie cinetic mare;

3.-leziuni dup mpucare de la distan mic cu dilacerri importante de pri moi i

mprtierea mare a corpilor strini din proiectil.

Deosebit de importante n cadrul acestei patologii sunt amputaiile traumatice,leziuni care

depesc n gravitate i complexitate celelalte tipuri de fracturi.n condiii speciale,la scurt
timp de la producere,sub ngrijirea unor echipe de specializate,pot beneficia(deocamdat n
procent redus)de replantri cu recuperare socioprofesional adecvat.
 n afara acestora,mai pot fi ntlnite clasificri inc operante pe criteriul gradului de
contaminare sau energiei agentului vulnerant.

Cu toat complexitatea lor, a numrului de criterii i investigaii sofisticate pe care se

bazeaz, aceste clasificri nu pot oferi indicaii absolute terapeutice i nici o previziune
prognostic corect. De aceea, mai multe grupuri de studiu, n urma experienei acumulate
n tratamentul fracturilor deschise, au alctuit scoruri. Acestea iau n calcul mai multe tipuri
de criterii notate separat urmnd ca suma notelor s orienteze asupra terapiei, respectiv
prognosticului.Mai cunoscute sunt:

M.E.S.S = Mangled Extremity Severity Score (60)

H.F.S = Hannover Fracture Scale

P.T.S = Politrauma Schlussel Criteria pentru politraumatisme

I.S.S. = Injury Severity Score (29)

POTENIAL EVOLUTIV: grav prin nsi aparitia ei,fractura deschis se poate complica n
cursul evoluiei att datorit distrugerilor tisulare i contaminrii iniiale ct i unui tratament
incorect,incomplet sau insuficient.

Caracteristica negativ principal a fracturilor deschise este CONTAMINAREA. Aceasta

poate s fie grav de la nceput,cu ageni fizici,chimici,pmnt,blegar sau poate s apar la
transport ori pe parcursul tratamentului datorit infeciilor de spitalori indus
iatrogen.Poate determina o infecie cu caracter acut,deseori grav ca tetanosul sau
gangrena gazoas sau infecii de focar ce evolueaz ctre osteite
acute,osteomielite,supuraii ( 4 ) .

Activitatea microbiana determin apariia de enzime lizozomale de tipul streptokinazei care

impiedic formarea calusului fibros, ntrzie consolidarea, perturb activitatea osteonic,
induc osteoporoza. La acestea seadauga hipoxia i acidoza local, starea general afectat
de stresul traumatic, deseori oc, tulburri metabolice i deficit de aprare.( 93)

Toate aceste mecanisme fiziopatologice sunt generate de i genereaz la rndul lor

COMPLICATII grave, uneori ireversibile.(24) Dup momentul apariiei lor acestea se pot
sistematiza astfel:

Complicatii imediate:
- contuzii cu traumatizarea intimei vasculare determinnd microtromboze n circulaie ( 41 ).

- hematoame compresive.

- edeme importante mergnd spre sindroame compartimentale.

- ntreruperi de vase mari ce determin hemoragii cu potenial ocogen i pot compromite

segmentul distal,necesitnd oricum repararea.

- sindrom de revascularizare (paloare,anxietate, extremitati reci, midriaza, dureri epigastrice,

varsaturi,) cu caracter ireversibil, evolueaza catre exitus.

- leziuni neurologice directe prin aciunea agentului vulnerat sau fragmentelor osoase.

- contaminarea.

Complicaii secundare:
- necroza tegumentelor determinat de decolrile masive traumatice(se determin n cteva
zile i se repar secundar).
- necroze musculare ntinse mergnd pn la compromiterea segmentului distal.
- leziuni neurologice secundare dup edeme compresive,necroze,elongatii,de cauz
iatrogen.
- infecie favorizat de contaminarea primar i afectarea circulaiei cu apariia
necrozelor,contaminarea poate fi heterogen,autogen(saprofiii devin patogeni n 24
ore)sau iatrogena trebuie avute n vedere profilaxia tetanosului i a gangrenei
gazoase(chirurgie,antibioterapie,oxigenoterapie hiperbar).(24,31)
!!! N.B. - nici un tip de antibioterapie nu constituie un tratament in sine, eficient, dac
nu este n completarea celui chirurgical, primordial ca importanta ! ( 78 )
De la prile moi infecia se poate extinde la os,n general ca monoinfecie,cel mai frecvent
stafilococ auriu/alb(pn la 92%)sau piocianic. n funcie de evoluie poate determina
osteomielite, necroz osoas, sechestre, pseudoartroz septic.
Complicaii tardive:
- osteomielite fistulizate(fistule vechi avnd potenial preferativ ce nu poate fi neglijat).
- pseudartroze septice
- sindrom algoneurodistrofic
- redori articulare,artroze
- artrite septice
- sechele cicatriceale,scurtri,deformri(19)

- invaliditate prin amputaii.

Toate acestea treneaz uneori ani de zile,determinnd dependena pacientului de mediul
spitalicesc, compromiterea sa biologic, social, familial i profesional. Recunoasterea
complicaiilor, prevenirea tratarea i limitarea corect a efectelor acestora reduc riscurile
menionate anterior.

DIAGNOSTICUL: se stabilete n primul rnd clinic i apoi radiologic. Pentru o bun

ncadrare n clasificri de o mai mare complexitate pot fi necesare ecografia, examenul
tomografic computerizat, mai rar rezonana magnetic. n general nu comport dificulti n
aprecierea diagnosticului diferenial (o atenie special a cazurilor de fractur pe os
patologic).(6)
PRINCIPII TERAPEUTICE: severitatea distrugerilor tisulare i riscul major al complicaiilor
impun o corect i atent recunoatere i ierarhizare/clasificare a leziunilor i a sindroamelor
asociate n scopul declanrii unei suite terapeutice adecvate,cu decizii ferme i de cele mai
multe ori ireversibile.

Problematica special a fracturilor deschise a fost observat de la nceputurile medicinei i

din perspectiva istoric i-au fost asociate metode terapeutice deosebite. Hipocrates, Galen
sau Avicena au descris i aplicat diverse metode de tratament al fracturilor deschise, separat
de cele nchise, dar n general conservatoare i tributare condiiilor epociieste aceea a lui
Ambroise Par care,din secolul XVI, descrie principii chirurgicale valabile pn n prezent:
reducerea i fixarea fragmentelor.

Cu toate progresele tehnice impuse de mari personalitti chirurgicale ca Malgaigne, Liston,

Dupuytren, Volkman, mortalitatea prin fractur deschis se menine ridicat datorit
problemelor septice. n urma cercetrilor lui Lister i Pasteur asupra componentei septice
i aplicrii practice a asepsiei i antisepsiei, mortalitatea prin fractur deschis a scazut
sensibil.Se vor dezvolta acum mai multe direcii i tendine de fixare, n special extern ,din
ce n ce mai perfecionate. coala romneasc, prin prof.Ernest Juvara va aplica i adapta
fixarea extern nc de la nceputul secolului.(30)

Perfecionarea continu a fixatoarelor externe a fcut posibil OSTEOTAXIA, reducerea

fragmentelor fracturate cu focar nchis dup aplicarea fixatorului.

!!!N.B. -ca principiu general, orice fractur deschis asociat sau nu cu politraumatism,
oc sau orice alt entitate patogenic se constituie intr-o urgen de prim rang si se trateaza
ca atare din momentul producerii !!!

Ca rezultat al experienei acumulate n timp, principiile clasice de tratament al fracturilor

deschise au fost sistematizate i completate - obligaie ce revine fiecrui medic ce trateaz
acest tip de leziune.(74) Cu metode adecvate, n funcie de mijloace, tratamentul trebuie s
rspund urmtorelor deziderate:

- tentativa de axare/reducere i imobilizare ferm a fracturii,urmat de acoperire steril a

plgii(la locul accidentului,n primul timp);

- transportul urgent la cel mai apropiat serviciu cu dotare necesar interveniei de

specialitate;

- transformarea fracturii deschise(contaminate) ntr-o plag steril aseptic

- reducerea i imobilizarea riguroas a fragmentelor osoase potrivit situaiei i
instrumentului;

- acoperirea primar sau secundar a defectelor de pri moi.

Primele msuri de ajutor la locul accidentului sunt deosebit de importante,prococitatea i

corectitudinea lor putnd influena favorabil sau nefast,adeseori ireversibil,prognosticul.(11)

Prima msur este scoaterea de sub aciunea agentului traumatic vulnerant.Acum se

ncearc o minim axare/reducere prin traciune n axul membrului afectat,n axul corpului.

Se vor ndeprta corpii strini grosieri i se va acoperi plaga cu materiale sterile. n vederea
transportului este bine s se asigure o imobilizare ferm chiar dac este improvizat (n lipsa
atelelor pneumatice, termoplastice). Pentru leziuni vasculare mari cu hemoragii importante
se prefer tamponamentul steril, n locul garoului (odat aplicat generator de complicaii
suplimentare) care se va slabi fiecare 4-5minute.

Se vor administra antialgice i mai puin sedative, conform schemelor descrise anterior.(99)

Se va acorda atenie special bolnavilor strivii de mai multe ore care, la decomprimare, pot
suferi sindromul de strivire cu eliberarea de mioglobin n circulaie, blocaj renal i
insuficien renal acut. Se prefer izolarea circulatorie a membrului strivit pn ntr-un
serviciu specializat, avnd n vedere chiar dializa.
Transportul se va face de preferin asistat, la o sectie specializat pentru astfel de cazuri
care se va anuna in prealabil. n fucie de posibiliti, pe timpul transportului se va asigura
monitorizarea funciilor vitale, perfuzarea unei linii venoase periferice principale,
permeabilitatea cilor respiratorii.

Asistena clinic ncepe din momentul admiterii bolnavului n spital.Acesta se va transporta

ntr-un spaiu preoperator unde va fi examinat de o echip de preferat pluridisciplinar. Se va
recolta urgent o baterie minimal de teste (hemoleucograma i Rh). Examenul clinic va
decurge rapid n paralel cu o anamnez orientat pe condiii de producere, noxe, alergii,
antecedente majore, boli congenitale, ingestie de alimente. Se vor evalua funciile vitale:
respiratorie, circulatorie, contiena(Glasgow Coma Scale), mobilitatea n funcie de
integritatea mduvei cervicale.

Se iniiaz reanimarea dup algoritmul deja cunoscut:

A=airway B=breathing C=circulation

Pacientul cu fractur deschis se va considera ocat i ca atare i se aplic tratamentul
ocului. La nevoie se abordeaz o ven central pentru aport de soluii cristaloide cu debit
crescut. Concomitent se va msura diureza, de preferat pe sonda uretral.

Se face examenul complet al craniului, feei, regiunii cervicale cu interpretarea

semnelor(epistaxis, otoragie, rinoree) . Este important de luat n calcul asocierea cu
traumatismele coloanei care, pn la un examen atent i complex, va fi bine
protejat(ex.deflectarea coloanei cervicale n momentul intubaiei).

Toracele, sediul unor traumatisme importante se va examina atent. Creterea tensiunii

arteriale i ventilaia mecanic din timpul resuscitrii pot precipita un hemotorax sau
pneumotorax , asociat sau nu cu emfizem subcutanat.

Contuzia abdominal poate fi cauza unor leziuni hemoragice grave, generatoare de oc

ireversibil(uneori in doi timpi), ca ruptura de splin, de mezenter, antamarea marilor vase. n
caz de suspiciune se vor repeta explorrile, msurarea perimetrului, puncie, laparoscopie,
pn la certitudinea diagnosticului.O situaie deosebit ntlnim n cazul pelvisului unde se
pot asocia leziuni date de fracturile inelului osos pelvin(ex.ruptura de uretr n cazul
fracturilor sau disjunciilor pubiene) cu hemoragii importante, uneori mascate n
hematoamele retroperitoneale voluminoase.

Examenul membrelor completeaza inventarierea primar a leziunilor. Asociaiile pot fi variate

i deseori deosebit de complexe, necesitnd prezena echipei pluridisciplinare pentru decizie
terapeutic corect.

Aici, n zona preoperatorie, am indicat i realizat investigaii radiologice de urgen, pe ct

posibil cu instalaii mobile pentru a proteja bolnavul de agresiuni suplimentare. Pe baza
datelor obinute n urma acestei examinri rapide i practic orientate, am stabilit, n
echip, protocolul terapeutic de urmat pentru fiecare caz n parte.(6)

Pacientul a fost dezbrcat, s-a facut o toalet general, s-au ndeprtat pansamentele,
atelele i alte materiale improvizate pe durata transportului, i a fost instalat n sala de
operaie.

Dupa inducerea anesteziei ( de regula anestezie general prin intubaie) am reluat toaleta
local cu ndeprtarea corpilor strini grosieri, resturilor textile, rezidurilor chimice sau fizice
prin manevre blnde i splarea cu cantiti mari de soluii antiseptice, izoterme, n jet.(62)

!!! N.B. -Dup acest prim timp este bine s se refac izolarea cmpului operator!!! cu
schimbarea inutei,mnuilor,instrumentarului !!!
Pentru plaga din focarul de fractur am aplicat metoda celor 3ex:

- explorarea atent,

- excizie agresiv i atent,complet a esuturilor necrozate,

- extirparea tesuturilor devitalizate sau cu risc de necroz.

Aceste principii alturi de toaleta riguroas mecanic i chimic, asigur DEBRIDAREA

larg de la tegument spre profunzime cu ndeprtarea tuturor elementelor devitalizate ,
nevascularizate. Se completeaz cu o hemostaz riguroas, de preferat electrocoagulare
economic fr fire de sutur.(50)

Am realizat n acest mod transformarea plgii contaminate din focarul de fractur ntr-o
plag chirurgical steril care posibil de inchis sau acoperit secundar. De regul am recurs
la sutura primar ntr-un procent limitat de cazuri de tip I i atent selecionate de tip II,
datorit riscului de necroz cutanat, edem, hematom compresiv.
Leziunile vasculare extinse i grave din tipul IIIC (Gustilo) au fost abordate cu ajutorul
chirurgului vascular prin sutur, plastie cu safen, mai rar material sintetic (care se comport
nesatisfctor n fractura deschis). S-a ncearc acoperirea leziunilor nervoase pentru o
remediere secundar cu sprijinul neurochirurgului.(34,41)

Aceste msuri de inventariere local,toaleta riguroas,excizie,debridare, au fost reluate la

24-48ore i la 3-4 zile cnd necrozele cutaneo-musculare i osoase au tendina s se
delimiteze. Nu se vor conserva inutil esuturi nevascularizate, necrozate care cresc riscul
toxic i infecios.(50)

Din faza iniial am asociat i antibioterapia. Este bine ca ultimele volume ale soluiilor de
lavaj trebuie s conin antibiotice (78).Ca prim terapie am asociat asocia o
cefalosporin(1gr/8ore) i un aminoglicozid(1mg/kg/8ore). n cazurile grave, intens
contaminate local, am asociat metronidazol i.v(2gr/12ore).(31)

O atenie deosebit am acordat profilaxiei antitetanice prin rapel ATPA sau ser i gangrenei
gazoase prin penicilinoterapie, oxigenoterapie hiperbar i tratament local adecvat.

Dup acest prim timp terapeutic se pune problema stabilizrii osoase. n perspectiva istoric
au fost aplicate numeroase metode de stabilizare, de la traciune continu, ghips cu
fereastr, broe nchise n ghips ,osteosintez cu tije, plci, pn la fixarea extern.
(49,54)Cel mai corect este ca metoda de stabilizare s fie aleas n funcie de fiecare tip de
fractur sau chiar fiecare fractura n parte. Trebuie s asigure o bun imobilizare n focar, s
nu prezinte risc septic, s permit ngrijirea i chiar interveniile chirurgicale ulterioare.
Acestor deziderate le corespunde n mare msur fixarea extern in modele de
complexitate variat perfectibile n timp i n fiecare caz in parte. In activitatea noastra am
folosit-o ca metod unic sau complementar alturi de osteosintez, imobilizare gipsat,
instrumentatie, tractiune, etc.(55,59)

Pentru cazurile din tipul I sau II (Gustilo i Anderson) cu fracturi simple, cu un singur traiect i
plgi mici lineare sau punctiforme, virtual necontaminate am recurs la :

- imobilizarea gipsat cu fereastr pentru urmrirea plgii , eventual nchisa primar;

- osteosinteza minim n focar cu broe nXsau urub urmat de imobilizarea gipsat cu

fereastr, eventual nchis primar;

- osteosinteza centromedular, dup aceeai tehnic a fracturilor nchise, caz n care

se menine un risc septic crescut fa de acestea.(55,72,82)
Respectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei, corectitudinea tehnic i urmrirea atent
pot conduce la obinerea unor rezultate favorabile n aceste cazuri.(17)
Pentru unele cazuri incadrate in tipul II i mai ales pentru cele din tipul III (Gustilo i
Anderson), cu fracturi complexe,,decolri tegumentare importante i lips de os, asociate
sau nu cu leziuni vasculare i nervoase, care necesit mai multe intervenii reconstructive
succesive se aplic pe scar tot mai larg,cu rezultate superioare, fixatorul extern.

Acesta a fost construit i perfecionat ntr-o multitudine de modele care au ns ca elemente

comune fia i cadrul de fixare.(52)Cele mai utilizate tipuri de fixator extern, in prezent, sunt

- fixatorul monocadru

- fixatorul bicadru monoplan

- fixatorul bicadru biplan

- circular ( tip Ilizarov)

- fixatorul pin-less ( recent au fost realizate dispozitive de fixare cu fie care ptrund
corticala osoas fr a o perfora asemntor unorgheare;acestea permit o bun reducere
i fixare a fragmentelor i n acelai timp se pot adapta la instrumentarul de osteosintez
centromedular, canalul osos rmnnd liber; astfel n fractura deschis necomplicat
septic, se poate trece la montarea unei tije centromedulare fr a ndeprta fixatorul extern).
(16,74)

Majoritatea pot realiza compactare sau distracie, deplasarea unor fragmente osoase,
alinieri. Odat montat, fixatorul trebuie s permit un acces bun la defectul de pri moi i s
ofere o stabilizare perfect a focarului. Utilizarea i instalarea sa depinde n mare msur de
experiena i chiar fantezia chirurgului.

n cursul montrii, fiele fixatorului trebuie s respecte formaiunile anatomice locale: vase,
nervi, tendoane, s fie bine ancorate n corticalele osoase i n cadrul extern. De fiecare
parte a focarului este bine s existe un numr suficient de fie, n general 3 sau 4 i acolo
unde este cazul, poate trece peste articulaie.

Instalarea fixatorului asigur:

- meninerea formei i lungimii osului fracturat

- distanele interfragmentare pentru reintegrarea grefelor osoase.

- compactarea static sau dinamic n funcie de model.

- distracia interfragmentar n cazul alungirilor, deplasrii de fragmente osoase(atenie la
vase i nervi), scurtrilor importante.
Odat stabilizate fragmentele osoase, am controlat periodic viabilitatea acestora intervenind
pentru eliminarea sechestrelor, eschilelor necrozate, esuturilor care evoluau nefavorabil. In
acest moment s-a pus problema restaurrii lungimii i formei osoase i acoperirii
corespunztoare cu pri moi. Defectele osoase mici se pot completa cu auto sau homogrefe
de esut spongios, nlocuitori artificiali ai osului, os liofilizat, vitroceranic, ce poate fi
combinat cu antibiotice. Pentru defecte osoase am folosit la grefe pediculate de os, aport
masiv de os din banca de os, metode de vecintate de tip peroneu pro tibia, fragmente
maxime de os liofilizat i conservat.(51,79)
Pericolul infeciei rmne prezent n aceste cazuri. n scop profilactic dar mai ales curativ
am recurs la inseria de vitroceramic cu coninut antibiotic,cu rol benefic n acoperirea
defectului osos i consolidare. Am utilizat i lanurile de perle din ciment acrilic cu
gentamicin (Septopal) pe care le-am extras progresiv chiar dup nchiderea plgii.(46)
Pentru remedierea defectelor cutanate mici, pe suport muscular viabil sau a plglor corect
ngrijite i bine granulate am utilizat:
- autografe de piele liber despicat
- pastile cutanate
- lambouri recoltate n primul timp i conservate.
n cazul necrozelor ntinse sau profunde,care afecteaz tegumentul, musculatura i osul am
aplicat metode de complexitate crescut, ce au necesitat condiii speciale de realizare i
urmrire:
- lamboul pediculatcross-leg, mai dificil de realizat la pacienii necooperani, dar cu
rezultate bune;

- lambouri cutanate sau muscular-cutanate de vecintate (prin translaie,rotatie, alunecare)

mai greu de realizat n defectele importante

- metoda Papineau (in focarul stabilizat cu fixator extern se combate infecia, se aplic
o autogref de os spongios i dup granulare,se acoper cu piele liber despicat);

- procedee noi de microchirurgie ce au permis aplicarea tehnicilor de transfer la distan a

lambourilor pediculate. Se recolteaz la nivelul coapsei, abdomenului, antebraului, cu
vascularizaie proprie i se racordeaz la sistemul vascular al zonei grefate. Lambourile pot fi
cutanate, musculo-cutanate, osteo-musculo-cutanate .(79)
Dupa o buna acoperire care ofera conditii locale de evolutie favorabila,se poate ncerca
remedierea defectelor osoase importante ntr-un timp operator ulterior,prin metode specifice
fracturilor nchise.

Chiar n condiii tehnice bune, atent i corect aplicat, tratamentul fracturii deschise este
ndelungat,deseori grevat de complicaii i eecuri temporare, cu numeroase reluri i
corecii. Pacientul trebuie informat permanent asupra evoluiei i prognosticului, complicaiilor
prezente sau posibile, urmrit i pansat zilnic de medicul curant i echipa de ngrijire.Ca
urmare a unui tratament complet, corect aplicat i bine condus, bazat pe cele trei principii:

- combaterea infeciei;

- stabilizarea,

- acoperirea,

tendina majoritii fracturilor deschise,mai ales cele din tipul I i II (Gustilo i Anderson) este
spre vindecare. Aceasta este ndelungat, depind de regul 6 pn la 12 luni, grevat
uneori de sechele estetice i funcionale ca cicatrici, scurtri , redori articulare. Probleme
deosebite apar n fracturile deschise tip III care rspund greu la tratament, imobilizeaz
bolnavului luni i uneori ani n spital,determin infirmiti fizice i psiho-sociale grave.

n pofida progresului evident al arsenalului terapeutic modern, ntr-un procent semnificativ de

cazuri, rezultatele rmn mediocre, oricum inferioare unei amputaii corecte, executate la
timp.

Cazurile depite, uneori cu zeci de intervenii in antecedente pe parcursul mai multor ani de
spitalizri repetate sufer grave dezinserii sociale i profesionale. Reintegrarea lor n mediul
familial i n activitatea productiv este de multe ori imposibil. Complicaiile secundare, de la
septicemii pn la degenerarea malign a unei fistule, ntunec prognosticul i aa rezervat
al acestor pacieni.Aceste fapte semnalate de majoritatea autorilor care au abordat
predominant fractura deschis au condus la necesitatea implementarii unor metode
complexe, unanim acceptate, de evaluare a momentului amputaiei. Criteriile, reunite
nscoruri,orienteaz asupra oportunitii tratamentului versus optiunea amputatiei.Un
exemplu este M.E.S.S.(Mangled-Extremity-Severity-Score) care se poate aplica fracturilor
grave deschise. Indicele se calculeaz ca suma celor 4 parametrii apreciai n urgen.
Cazurile pn la 6 puncte nu pun probleme. Se poate lua n discuie amputaia la un punctaj
cuprins ntre 7-12. Sistemul este foarte larg utilizat pentru simplitatea i caracterul su
obiectiv.
Din pcate nu ne ofer indicaii foarte precise la distan,n timp. Ulterior Tscherne 1987 i
Sdkamp 1989 au elaborat un scor de complexitate crescut: Hannover Fracture Scale.
Aceasta ia n calcul leziunile osoase, musculare, cutanate, vasculare i neurologice,
amputaia traumatic, gradul de contaminare, asociaiile lezionale, apreciate succesiv n
evoluie.

Punctajul obinut va indica amputaia,reconstrucia sau replantarea.(85)

n cazul leziunilor grave i complexe din tipul III C(Gustilo i Anderson) cu un scor MESS
mult peste 7 se poate indica amputaia primar, de preferat dup consult cu ali colegi sau
interdisciplinar i oricum cu acordul pacientului sau familiei. Se reduc astfel considerabil
riscurile fracturii deschise, se scurteaz durata spitalizrii i cu o bun protezare se asigur
reinseria social i chiar profesional a pacientului. n alte cazuri gravitatea leziunilor nu
este evident de la nceput i pot aprea complicaii severe cu agravri considerabile pe
parcursul tratamentului, care s pericliteze integritatea segmentului afectat sau chiar viaa
pacientului. n aceste situaii se poate decide amputaia secundar precoce care se
dovedete salutar.(56,70)

Este bine ca amputaia s nu fie nchis primar datorit riscului septic generat de
contaminare. Sutura se poate face ntr-un timp operator secundar mpreun cu o eventual
corecie a bontului n vederea unei protezri eficiente. Ulterior, pe msura trecerii timpului,
pacientul accept din ce n ce mai greu ideea amputaiei n ciuda tuturor complicaiilor
survenite n evoluie.

Aa cum am amintit o categorie aparte de fracturi deschise o constituie amputaiile

traumatice. Acestea sunt deosebit de grave deoarece se poate spune c depesc gradul III
C(Gustilo i Anderson).Cu toate acestea, anumite cazuri se pot rezolva favorabil; este vorba
despre REPLANTAREA de membre.

Amputaiile produse n condiii de contaminare redus, prin seciuni cu margini nete(foarfeci

industriale, pnze de circular), cu conservarea bun a segmentului distal n soluii sterile, la
ghea, care se prezint n timp scurt la serviciul de specialitate pot fi supuse interveniei de
replantare. Este o operaie complex, n echipa pluridisciplinar
(anestezist,chirurg,plastic,ortoped,neurochirurg,chirurg vascular), care se adreseaz osului,
axelor vasculo-nervoase, esuturilor musculo-tendinoase, acoperirii
tegumentare.Replantarea se face mai dificil cu ct amputaia merge spre proximal.Pentru
cazurile necomplicate recuperarea este ndelungat i laborioas pn la reluarea unei
funcionaliti corespunztoare .(79,85)
REZULTATE: se vor aprecia diferentiat n functie de gravitatea i ntinderea leziunilor initiale,
starea biologica si varsta pacientului, complicatii, etc.

Urmrirea evoluiei va fi complet, insistent si continua pentru a putea sesiza orice

modificare i a putea evita apariia complicaiilor, indiferent de complexitatea examenelor
efectuate:

- radiologice, examene computer tomograf, RMN,(6)

- electromiografie

- ecografie

- arteriografii,flebografii

- probe biochimice,oximetrie

- probe bacteriologice,culturi,antibiograme.

Chiar n urma tratamentului corect i n absena complicaiilor septice evoluia fracturilor

deschise poate determina:

- intarzieri n consolidare,

- pseudartroze aseptice

- consolidri vicioase(var,valg,recurvat,flexun,sinostoze);

- scurtri,angulri

- ankiloze,redori articulare,artroze dup imobilizri,

- sindrom algoneurodistrofic.

Infecia odat aprut poate genera:

- osteite,osteomielite
- pseudartroze septice
- supuraie-fistualizat cronic cu risc proliferativ.
Evoluia fracturii deschise complicat septic este ndelungat,cu spitalizri repetate,uneori
zeci de intervenii(unele majore i ocante),segmente de membre i chiar membre
nefuncionalecu risc de complicaii toxico-septice,septicemii.(19,24)
 Dup ani de chin unii pacieni,n situaii critice accept amputaia secundar tardiv,ea
nsi riscant,cu protezare dificil.
n funcie de aceste sechele,nivelul amputaiei i eficiena protezrii,pacienii pot prezenta:
- dificulti de static i mers
- capacitate de munc redus
- invaliditate de diverse grade
Acestea apar singure sau combinate,bolnavul revenind periodic la medic pentru corectarea
lor.

CONCLUZII:
- fractura deschis constituie o piatr de ncercare pentru chirurgul ortoped indiferent de
vrsta i experiena sa,
- multitudinea factorilor de care depinde evoluia acestei fracturi constituie un ir
permanent de provocri ce solicit la maxim medicul, care, va fi nevoit s apeleze la o
varietate larg de mijloace terapeutice pentru a limita apariia complicaiilor i a asigura
vindecarea,
- pe baza unor principii clare, bine fundamentate, cu cooperarea pacientului i
colaborarea colegilor, acest lucru este posibil.