ISTORIC

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism. In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stresului, acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis imperfecta atunci cind fractura este denumita patologica. Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul in care osul este solicitat. Virsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incidenta crescuta este cea a virstei a treia, datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copiii, desi sunt expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor. Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de cominutie, de starea tegumentelor, de virsta pacientului. Recuperarea functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cit mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia. Tratate corect, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat, functia poate fi reluata in 4-12 saptamni. In medicina ortopedica fracturile sunt clasificate in diferite tipuri: Fractura inchisa - simpla - cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de infectie, necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent - debridare (inlaturarea

tesuturilor

devitalizate,

corpilor

straini

si

decontaminare).

Fracturile multifragmentare sau contaminate implica ruperea osului in mai multe fragmente. O fractura simpla inchisa este mai usor de tratat si are un prognostic mai bun. Fractura cu dislocare sau cu angulatie necesita reducerea osului si frecvent ingrijire chirurgicala. Aceste leziuni necesita un timp mai mare de vindecare.

Un alt tip de fractura este cea prin compresie. Apare de obicei la vertebre prin osteoporoza.

Alte tipuri de fracturi cuprind: fractura completa in care fragmentele osoase sunt separate total fractura incompleta in care fragmentele osoase mentin partial contactul intre ele fractura lineara care este paralela cu axa lunga a osului fractura transversa care este perpendiculara cu axa lunga a osului fractura oblica care este diagonala pe axa lunga a osului fractura spirala in care un fragment osos este torsionat fractura compactata in care capetele osoase sunt telescopate unul in altul la copii datorita periostului gros apare fractura corticalei numai de partea convexa a osului, cele doua fragmente fracturate raminind in continuitate fractura in lemn verde.

Procesul natural de vindecare a fracturii incepe cind osul lezat si tesuturile inconjuratoare singereaza si formeaza un hematom. Singele coaguleaza pentru a forma un cheag situat intre fragmentele fracturate. In citeva zile cresc vase de singe in hematom, aducind fagocite in aceasta zona, care vor inlatura progresiv materialul non-viabil. Vasele de singe aduc si fibroblaste in peretii vaselor care se vor multiplica si produce fibre de colagen. Astfel cheagul de singe este inlocuit de o matrice de colagen. Consistenta rugoasa a colagenului permite fragmentelor sa nu se deplaseze. In acest stadiu unele fibroblaste incep sa formeze matricea osoasa cu hidroxiapatita de calciu sub forma de cristale insolubile. Mineralizarea matricii de colagen intareste si se transforma in os. De fapt osul este o matrice mineralizata. Calusul de vindecare este suficient de mineralizat pentru a fi observat pe radiografie din saptamina a sasea. Acest os primordial nu are inca proprietatile mecanice ale osului matur. Prin remodelare acesta este inlocuit de os matur lamelar. Intregul proces dureaza 18 luni, dar la adult in 3 luni 80% din os este vindecat. Citiva factori pot ajuta sau impiedica procesul de vindecare a osului. De exemplu, orice forma de nicotina impiedica vindecarea osului, iar nutritia adecvata mai ales aportul de calciu va ajuta. Diminuarea stresului pentru os ajuta de asemenea. Exista acuze la adresa antiinflamatoarelor nesteroidiene care ar incetini vindecarea. Anatomia patologica a fracturilor cuprinde si leziunile tesuturilor moi. Tegumentele pot prezenta solutii de continuitate in fractura deschisa. Musculatura din jurul fracturii poate suferi diferite leziuni fie prin actiunea agentului vulnerant fie determinate de deplasarea fragmentelor osoase. Leziunile vasculo-nervoase pot fi si ele prezente in cadrul fracturilor. Cauze si factori de risc pentru fractura In functie de osul fracturat fractura poate fi: Fractura pe os sanatos produsa printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structura normala. Fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaza densitatea osului sau inlocuieste masa osoasa (infectios, malign, benign) slabeste rezistenta mecanica a osului. La un traumatism minim un astfel de os se poate fractura. Mecanismul de actiune al fracturilor poate fi direct sau indirect: Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contodent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerant determina leziuni ale

tesuturilor moi si in final a osului rezultind o fractura deschisa. Aici intra fracturile prin accident rutier si prin arma de foc. Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata unui segment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare.

Dupa modul de actiune acestea pot fi: prin incovoiere cind fractura apare la maximum de curbura prin torsiune prin compresiune cu fractura tasare sau cominutiva prin smulgere prin contractia violenta musculara care smulge fragmentul osos cu insertia muschiului respective mecanism mixt - combina pe cel direct si indirect.

Cutia toracica (coastele)

Toracele reprezinta componenta superioara a trunchiului, ai carei pereti circumscrie cavitatea toracica, ce contine majoritatea organelor sistemului respirator, un segment al tractului digestiv, organul central al sistemului circulator si vasele mari din apropierea acestuia, ganglioni limfatici si nervi importanti. Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero- posterior. Coastele sunt in numar de 12 perechi de arcuri. Fiecare coasta este alcatuita din os costal si cartilaj costal. Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in: coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin intermediul propriului cartilaj

 coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul, numindu-se coaste flotante. Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul costal catre inferior.

Coastele sunt alcatuite din: capul costal, la nivelul caruia se descrie creasta capului coastei, la nivelul careia se insera ligamentul intraarticular al capului coastei. colul coastei, la nivelul caruia exista creasta colului coastei (superior). La acest nivel se insera ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul costotransversar. tuberculul coastei, la nivelul caruia este fata articulara tuberculara pentru fata costala transversara de la nivelul procesului transvers. Lateral de tubercul se insera ligamentul costotransversar lateral iar superior de tubercul se insera ligamentul costotransversar superior. corpul coastei: acestuia i se descrie o fata mediana concava, o margine superioara la nivelul careia se insera muschii intercostali, o fata laterala convexa la nivelul careia se insera muschii toracelui si este situata subcutanat si o margine inferiorara care prezinta

santul coastei la nivelul caruia trec artera, vena si nervul intercostal (manunchiul vasculo-nervos intercostal)

Exista anumite coaste care au caracteristici speciale, numindu-se coaste particulare: coasta I: este cea mai mica. La nivelul fetei superioare se afla tuberculul muschiului scalen anterior iar posterior de tubercul se descrie santul arterei subclavii. Aceastei coaste ii lipsesc creasta capului si santul coastei. coasta a II-a: prezinta la nivelul fetei laterale tuberozitatea muschiului dintata anterior si nu prezinta santul coastei. coasta a XI-a si coasta a XII-a nu au creasta capului, nu au fata articulara pe tuberculul costal si se termina in peretele antero-lateral al abdomenului. Toracelui i se descriu: apertura toracica superioara: aceasta reprezinta locul de comunicare al toracelui cu gatul. Apertura toracica superioara este delimitata anterior de incizura jugulara, posterior: corpul vertebral T1 iar lateral de marginea mediala a primei perechi de coaste. apertura toracica inferioara este delimitata de corpul vertebrei T2 in partea posterioara. Aceasta e inchisa de diafragma. Anterior e delimitata de procesul xifoid si lateral de partea anterioara a ultimelor cinci perechi de coaste. Cartilajele coastelor VIII, IX, X si cartilajul coastei VII formeaza in partea anterioara arcul costal. Unghiul infrasternal este unghiul cu deschiderea inferioara este format de catre arcurile costale stang si drept. Cavitatea toracica contine cordul, plamanii, vasele mari si alte organe.

Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de 24-26 cm. Diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la copil acesta are aspect de palnie rasturnata din cauza respiratiei de tip abdominal. Patologii asociate: torace in butoi: apare in emfizemul pulmonar din cauza largirii spatiilor intercostale si bombarea sternului torace in carena: in rahitism, impreuna cu matanii costale gibzozitate: reprezinta accentuarea exagerata a cifozei toracale.

 rupturi costale costocondrita

Anatomia peretelui toracic

Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior, cu baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu regiunile gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de apertura toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura toracica inferioara. Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia orizontala, prin apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de un plan cu oblicitatea orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral dintre C7 si T1. Limita inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la baza procesului xifoid, urmareste rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful coastelor 11 si 12, iar de pe marginea inferioara a acesteia din urma ajunge la discul intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat faptul ca aceasta limita inferioara este relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel de diafragm, care datorita formei sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana in dreptul vertebrei T7, permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea oblicitatii diafragmului, de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra toracala si prima vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita superioara a cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara, unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde lungimii

sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si membrele superioare este desemnata de marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in grosime, peretele toracic se intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale. Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de la o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport cu miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele afectiuni congenitale sau dobandite. Cutia toracica la nou-nascutul apneic este piriforma, usor strangulata la nivelul coastelor 4 si 5 si mai larga la baza, unde diafragma se prezinta ridicata mai sus prin prezenta viscerelor abdominale din etajul supramezocolic. Cutia toracica a nou-nascutului care a respirat ia forma de palnie, prin expansiunea plamanilor, ascensiunea coastelor si marirea spatiilor intercostale. Respiratia are loc predominant prin excursiile diafragmului. La nastere, apertura toracica superioara se gaseste in plan orizontal, astfel incat incizura jugulara corespunde marginii superioare a corpului vertebral al primei vertebre toracale, iar odata cu dezvoltarea corpului, sternul migreaza caudal pana cand incizura jugulara corespunde aproximativ vertebrei T3, diferentiindu-se in acelasi timp curbura marginilor si curbura de torsiune a coastelor, asociata cu inclinarea acestora. Se defineste astfel respiratia de tip toracic, in timpul careia se modifica diametrele cutiei toracice, atat prin ridicarea si coborarea coastelor cat si prin excursiile diafragmului. Ulterior, dupa ce copilul invata sa mearga, santurile pulmonare devin mai proeminente, iar toracele incepe sa se deformeze capatand aspectul specific adultului, turtit in sens sagital si largit in sens longitudinal. Aceasta transformare se apropie de final in jurul varstei de 12 ani, cand se mai constata si inclinatia aperturii toracice superioare sub un unghi de 65 grade fata de coloana vertebrala. Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura toracica superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut, cu apertura toracica superioara de diametru relativ mare si unghi epigatstric de 90-100 grade.

La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin, unde coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea toracelui este relativ mai mare. Planul osteo-muscular al toracelui Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si

unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Acestea sunt dispuse oblic, ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical, extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele posterioare, astfel incat capatul anterior al primei coaste se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar capatul anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 6. Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza printr-un grad de elasticitate crescut, demonstrat prin faptul ca sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara fractura coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza direct cu sternul prin intermediul cartilajelor costale si se mai numesc coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7. Ultimele doua,coastele arcuate fluctuante nu ajung pana la stern, pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din cazuri, si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile intercostale, mai largi in partea superioara a toracelui si, de asemenea, mai largi in partea anterioara fata de cea posterioara. Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si patologic, in unele afectiuni. De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic, reprezentata de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci, intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile osoase planul profund al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care membrul superior se fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund de muschiul mare pectoral, musculatura intrinseca lipseste, in partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul dintat anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul mare dorsal. Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele axiale, anterior si posterior, si sunt situate intr-un plan la care se limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui toracic, dispusa in trei straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice.

Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului intercostal extern, orientate oblic, catre anterior si inferior, astfel incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse oblic catre inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si medial. In sens antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel stratul muscular continuandu-se cu membrana intercostala externa pana la stern.

Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului intercostal intern, orientate olic, in sens invers fata de fibrele intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de la unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor false. Catre posterior de unghiul costal, stratul intercostalilor interni se continua cu membrana intercostala interna. Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers toracic, in partea anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 26; muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea laterala a spatiilor intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic similar cu muschii intercostali interni, dar numai in partea posterioara a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza in forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta sau peste o coasta, sub denumirea de muschi ridicatori ai coastelor.

Repere osteo-musculare la nivelul toracelui

Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara, evidentiabila sub piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei T2 si vine in completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice, anterior, pe linie mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos brahio-cefalic stang si trunchiul arterial brahio-cefalic, iar la copii cu timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta corespunde marginii inferioare a vertebrei T4 si ajuta in reperarea coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza xifisternului se afla la nivelul T9-T10. De asemenea, pe fata anterioara a toracelui se evidentiaza si se

palpeaza claviculele, articulatiile

sterno-claviculare, fosa

subclaviculara, santul

deltopectoral, iar in partea inferioara, rebordurile costale.

La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se distinge conturul marelui pectoral, iar la femei, intre coastele 3-6 proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia Gerdy, intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al abdomenului. Pe fata posterioara, se pot palpa apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei, precum unghiul inferior, marginea vertebrala sau spina.

Linii orientative pe torace

Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor toracice s-au definit o serie de linii conventionale de orientare. Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea si de linie mediana anterioara. Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea sternului. Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei. Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare. Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a marelui pectoral. Linia medioaxilara descinde prin varful axilei. Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a muschiului latissimus dorsi. Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei. Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse. Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele spinoase de la T1 la T12. Linia claviculara uneste cele doua clavicule. Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare. Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid. Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii inferioare a toracelui.

Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7. Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor. Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12 si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor. Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare, anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui, care se continua superior cu peretele medial al axilei. Regiunea posterioara a toacelui este limitata in partea laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de referinta.

Topografia regiunii sternale

Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu muschii pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la femei santului intermamar. Superior este delmitata de incizura jugulara, inferior de baza procesului

xifoid, lateral de marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala. Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal si se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee. Urmeaza planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din nervii cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este captusit de fascia parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care pe linie mediana adera la

periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara a tecii muschiului drept abdominal. Planul muscular superficial (4) este constituit din fasciculele sternale ale muschilor sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul manubriului sternal, muschii mari pectorali, la nivelul corpului sternal, catre partile laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul xifisternului. Planul osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu claviculele si coastele. Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina muschiul transvers al toracelui, pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6. De asemenea, la constituirea planului muscular profund participa si insertiile musculare ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a manubriului, ale diafragmei, pe corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului abdominal, pe apendicele xifoid si pe cartilajele coastelor 5-7. In continuare, o lama subtire de tesut celular formeaza planul fascial profund (7), situat inaintea pleurei parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala, alcatuind recesurile costomediastinale anterioare.

Topografia regiunii pectorale

Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a muschiului deltoid. Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele subpectorale Sibson de fascia superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care contribuie la reliefarea santului subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta mai intens la sexul feminin si se dispune lamelar in partea sa profunda, explicand mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a arterei acromio-toracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea

venoasa ce participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv retromamar (4) si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare pectoral (6), prezent la acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal. Fata profunda a acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8), care se extinde in santul deltopectoral, unde acopera vena cefalica. Intr-un plan mai profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea pe fetele anterioare ale coastelor 3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De fasciile pectorala si interpectorala se uneste fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, ce

acopera muschiul subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta.

Topografia regiunii infrapectorale

Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2) si fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala si digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenuluicare alterneaza cu cele ale dintatului anterior.

Topografia regiunii toracice laterale

Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde pana la nivelul rebordului costal. Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale nervilor intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul toracodorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce regiunea se continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este constituit din insertia

distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie se evidentiaza digitatiile muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a, catre inferior, pana la nivelul coastei a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu digitatiile muschiului oblic extern al abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern al abdomenului de pe ultimile trei coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de fascia dentata costala, care se intinde intre planul muscular si coaste (6). Dincolo de planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care permite in cursul interventiilor chirurgicale decolarea pleurei parietale.

Topografia regiunii infrascapulare

Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin unghiul inferior al scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile coastelor flotante pana la coasta 10, medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara. Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia dorsocostala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara, intre marele dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si oblicului extern. Intre dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea regiunii infrascapulare cu spatiul dento-scapular.

Topografia spatiului intercostal

In partea anterioara, intre coastele 1-10 se defineste o portiune intercartilaginoasa care se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune intercartilaginoasa. Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata

prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale. In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale

posterioare si intercostale anterioare. Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara, artera epigastrica superioara si arterele lombare.

Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului. Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din muschiul transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral, devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura parietala (7).

Apertura toracica superioara

Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu regiunile gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii, traheea si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu tegumentul gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la marginea inferioara a mandibulei. Sub platysma se intind fasciculele sternale si claviculare ale

muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala superficiala. Urmeaza fascia

cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si sternotiroidian, inserati pe fata posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare, descind venele tiroidiene inferioare pana la vena brahiocefalica stanga. Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta trece esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se interpune muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se gaseste trunchiul arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai anterior, patrunde in cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul frenic. In partea stanga a traheei, se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga, ce incadreaza nervul vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera carotida, la acest nivel, se gaseste vena brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie fata superioara a primei coaste, trecand inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara, unde conflueaza cu vena jugulara interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul anterior se insera pe tuberculul Lisfranc, situat pe fata superioara a primei coaste, la aproximativ 3 cm lateral de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite explorarea arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre scalenii anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior, care se insera pe marginea posterioara coastei 2. Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial. Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median al aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara decat in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei parietale si prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa supraclaviculara, unul posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si unul medial, ce delimiteaza cu domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest nivel, fascia endotoracica acopera domul pleural similar unei cupole fibroase, ce il fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si viscerale ale gatului. Acestei cupole ii sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in

ansamblu aparatul suspensor al pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul vertebro-pleural, ligamentul vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronho-pleural si ligamentul esofago-pleural. Prin intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I, muschii scaleni si lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele toracica interna si intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu vena brahio-cefalica.

Apertura toracica inferioara

Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala, constiutind plafonul celei din urma.

Functiile cutiei toracice

A. Rol in respiratie Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator. Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu participa la deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile diafragmului pe verticala si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii toracice, devenind astel elemente cheie in respiratie. Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%. In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul anteroposterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza si se proiecteaza inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel, diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a cutiei toracice se mareste, permitand expansionarea concomitenta a portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica catre inferior si inainte a fibrelor muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de ridicare a costelor, ce presupune rotirea si orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel cu colul lor. Cresterea diametrului transversal este corelata cu miscarea de rotatie care are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar

cresterea diametrului cranio-caudal este determinata de coborarea planseului cutiei toracice, constituit din muschiul diafragm. In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei toracice vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori accesori, anume muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul sternocleidomastoidian, trapezul si muschii scaleni. La expiratia fortata participa coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare de flexie, precum si muschii expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii intercostali interni, transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior. B. Protectia organelor vitale Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura, protectie

viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub cupola diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul stang. De asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la

care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de coastele 11 si 12, in partea stanga.

Patologia peretelui toracic

Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea, malformatiile, infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la perturbarea starii generale a organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra sistemului cardiorespirator, responsabil cu manifestarea constanta a schimburilor fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat limita de eroare sa fie minimala. Diagnostic Evaluare In cadrul malformatiilor congenitale ale peretelui toracic, prin inspectie se descopera eventualele deformatii ale cutiei toracice, iar prin radiografie se poate confirma diagnosticul prezumtiv. Pentru a elimina alte complicatii posibile asociate cu eventualele malformatii se poate recurge la exploararea complexa a functiei respiratorii, electrocardiograma, ecografie cardiaca Doppler si tomografie computerizata. Importanta examenului clinic in cadrul contuziilor toracice este explicata de majoritatea cazurilor care necesita o abordare de urgenta, cu elemente de resuscitare, ce impune o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale. Prin anamneza, cand poate fi obtinuta, se obtin informatii importante referitoare la procedeul prin care pacientul a fost traumatizat si implicit se poate contura un tablou al potentialelor leziuni. Prin palpare se recunoaste sediul durerii, fragmente osoase, in caz de fracturi, sau crepitatii gazoase, in emfizemul cutanat. Percutia nu este intotdeauna utilizata, insa practicarea ei poate scoate in evidenta, prin matitate, revarsatul lichidian sau, prin hipersonoritate, pneumotoraxul. Ausculatia este ingreunata de emfizemul cutanat, daca exista, si prin intermediul acesteia se pot furniza informatii privind prezenta sau absenta murmurului vezicular sau a ralurilor bronsice nespecifice.

Prin examenele de laborator se poate evidentia anemia, ce confirma pierderile de sange, si nivelul gazelor sanguine, pentru stabilirea gradului de insuficienta respiratorie, fiind astfel utile in determinarea suportului de de ventilatie mecanica. In cazul politraumatismelor, se recurge la radiografie toracica in mod obligatoriu, pentru a afla informatii despre eventualele fracturi, reversate pleurale, deplasarea mediastinului, hemopericard. Prin tomografia

computerizata se pot vizualiza contuziile pulmonare sau hematomul pulmonar, iar tomografia computerizata cu scaner spiralsuplimenteaza procesul diagnostic prin obtinerea unor informatii de mare acuratete si este utilizata cu precadere la pacientii cu politraumatisme. Prin ecografie se poate confirma prezenta revarsatelor pleurale posttraumatice, iar aceasta metoda este indicata, in special, in evaluarea cardiaca. Electrocardiograma deceleaza implicarea miocardica in traumatism, iar angiografia este recomandata in evidentierea leziunilor vaselor mari. Procesul diagnostic al plagilor se desfasoara, in general, concomitent cu aplicarea masurilor de urgenta ce pregateste pacientul pentru instituirea tratamentului sau, de multe ori, pentru sustinerea functiilor vitale. La inspectia plagii, se poate identifica gradul de hemoragie sau pierderea de substanta parietala ce poate conduce la traumatopnee cu insuficienta respiratorie extrem de grava, situatie in care plamanul poate aparea la niveul plagii. Absenta murmurului vezicular, la auscultatie, poate indica prezenta unui pneumotorax sau hemotorax, confirmat sau infirmat ulterior prin examinarea radiologica sau punctia toracica. In infectiile peretelui toracic se practica predominant computer tomografia prin care se poate vizualiza imaginea colectiei purulente. De asemenea, punctia si examenul

bacteriologic pot preciza diagnosticul, iar scintigrafia osoasa se utilizeaza pentru a scoate in evidenta modificarile osteomielitice. In cadrul tumorilor parietale toracice, diagnosticul este indicat preopertator, pentru a se stabili cu precizie momentul interventiei chirurgicale si extinderea acesteia. Prin examinarea fizica se recunoaste cu exactitate sediul formatiunii tumorale, dimensiunile si consistenta, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde, precum si prezenta sau absenta fenomenelor inflamatorii. Examinarea radiografica toracica permite descoperirea tumorii sau determinarea ratei de crestere a acesteia, iar prinradioscopie toracica se pot diferentia leziunile parietale de

cele parenchimatoase. Importanta tomografiei computerizate in cadrul leziunilor tumorale rezida in faptul ca permite o localizare precisa a acestora si poate evidentia formatiuni de dimensiuni mici care trec neobservate prin examinarea radiologica clasica. Vizualizarea tumorilor parietale toracice se face in special cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare, iar scintigrafia osoasa este preferata in evaluarea metastazelor. Prin biopsia tumorala se recolteaza fragmente tisulare in vederea diagnosticului histopatologic. De asemenea, suplimentar se poate efectua un set de investigatii de laborator uzuale, precum hemoleucograma completa, grupa sanguina, Rh, VDRL, HIV, glicemie, creatinina, uree sanguina, proteinemie, imunograma, teste hepatice, examen complet de urina, proteinuria Bence-Jones, fosfataza alcalina.

Proceduri
Toracocenteza reprezinta punctia pleurala efectuata in scop explorator sau terapeutic. Toracotomia presupune deschiderea pe cale chirurgicala a cutiei toracice pentru a aborda organele de la acest nivel. Mediastinotomia parasternala permite o evaluare a unei eventuale rezectii de tumora primara. Sternotomia mediana constituie principala incizie utilizata in interventiile pe cord. Sternocondroplastiile sunt utilizate in remodelarea toracelui excavat sau in carena.

FRACTURILE COSTALE

Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia toracica. Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in torace, adesea in urma unui accident de masina sau unei cazaturi. Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselor, ca de exemplu in osteoporoza sau in neoplasme osoase (cancer osos).

Mecanism fiziopatogenic Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar cea de-a doua este de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in plamani. In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata. In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va forma o portiune de torace care nu-si va mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in care tragem aer in plamani). Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi afectata, iar acest lucru influenteaza suplimentar respiratia. Simptome Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia este ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti Durere la locul de fractura. In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie grea, senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii cutiei toracice. In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale respiratiei, apar ameteli, cefalee (durere de cap) si senzatie de Somnolenta sau de oboseala. Aceste simptome reflecta o afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist. O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele momente, este necesara o evaluare completa a pacientului. Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii) si examinarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui, pentru a determina locul dureros; inspectia (observarea) toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia (ascultarea) plamanilor. De asemenea se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se diagnostica eventualele leziuni.

In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice. In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni, radiografia nici nu este obligatorie. Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie, de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca diagnosticul nu este confirmat. In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii. Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente. Pentru scaderea durerii sunt indicate: comprese cu gheata la locul de fractura, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgige de tipul Algocalminului sau Tylenol cu codeina. Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o inspiratie profunda pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va reduce riscul de aparitie a pneumoniei sau a atelectaziei (colaps al tesutului pulmonar). Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de Durere la nivelul peretelui toracic, neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul sa fie asezat pe partea afectata. Acest lucru permite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timplul inspiratiei. In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fi facute infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea. In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni, desi diminuau durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea riscul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii. In momentul de fata protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu gips sau corsete. Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un inteval de 6 saptamani.

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi: directe sau fracturi inauntru, cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicare a traumatismului. Ele tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prin hiperextensie. Tablia interna a osului cedand prima, fragmentele osoase pot rani pleura si plamanul.

indirecte sau fracturile in afara sunt, in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza intr-un anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor, care se fractureaza prin hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. Se rupe mai intai tablia externa, iar fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare. Fracturile prin contracturi musculare sunt exceptionale: Se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza, survenind in cursul acceselor violente de tuse, stranut, si se localizeaza obisnuit la coastele inferioare. cauza neinsemnata poate provoca o fractura costala la nivelul unui focar osos patologic (neoplasm, osteite etc).

Anatomia patologica. Fractura poate interesa o singura coasta sau mai multe simultan si in acest din urma caz se complica deseori cu leziuni viscerale. Fracturile u n i c o s t a l e sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul coastelor mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine protejate de straturile musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si suple, se deplaseaza usor din calea traumatismului. Linia de fractura este, in general, oblica in jos si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin dintate si angrenandu-se fara deplasare: Pe linga fracturile incomplete ce apar sub forma de fisuri, fracturi in lemn verde' sau subperiostale Forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in general oblica, cu capetele osoase fin dintate, angrenate si fara deplasare, in aceste fracturi, complicatiile viscerale sint exceptionale. In f r a c t u r i l e e t a j a t e sunt interesate mai multe coaste suprapuse. Focarele de fractura suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori oblica in jos si inainte. Aceste fracturi prezinta in genere aceleasi caractere anatomice ca si cele precedente. F r a c t u r i l e m u l t i c o s t a l e si c u v o l e t c o s t a l , urmarea traumatismelor

violente, sunt cele mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate in doua puncte de pe traiectul lor. Astfel se formeaza un volet costal, care poate fi complet mobil in raport cu peretele toracic, realizand uneori o respiratie paradoxala, cu toate consecintele ei. In unele striviri violente anteroposterioare si mediane, se pot produce focare de fractura simetrice pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si de o fractura sternala si realizand astfel un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte leziuni viscerale grave. Intre leziunile viscerale: cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie pana la strapungerea si sfasierea plamanului. Mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau diafragma si organele abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina.

Tabloul clinic difera dupa leziunile anatomopatologice. In cazurile usoare, cand una sau numai cateva coaste au fost fracturate, ranitul prezinta o durere vie, bine localizata, sau in centura, de-a lungul arcurilor costale si care este exagerata de miscarile respiratorii, de tuse si stranut. Durerea este insotita de o dispnee cu respiratii scurte, superficiale. La examenul local, regiunea poate prezenta o usoara tumefiere prin revarsarea de singe in tesuturi si prin edemul local. De asemenea, putem observa o diminuare a expansiunii toracice de partea lezata. La o palpare atenta, pe masura ce ne apropiem de sediul fracturii si urmarind arcul costal dinapoi inainte, se constata intensificarea durerii si uneori o finacrepitatie osoasa. In cazurile grave de fracturi pluricostale sau in volet, ranitul prezinta o stare de soc, mai mult sau mai putin grava. Prin lezarea pleurei si a plamanului apare sputa hemoptoica si semnele unui hemotorace sau hemopneumotorace. Local poate exista o deformatie mai mult sau mai putin pronuntata a cutiei toracice, cu infundare inspiratorie a voletului costal,crepitatii si emfizem subcutanat. Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice si radiologice. Radiografia va preciza numarul coastelor fracturate, sediul liniilor de fractura, precum si deplasarea fragmentelor osoase. Concomitent, ea pune in evidenta eventualele colectii gazoase sau lichidiene din cavitatea pleurala. Evolutie si complicatii. Fracturile unicostale sau ale unui numar redus de coaste pot fi considerate, in general, ca un accident benign. Tratate corect, durerea cedeaza dupa cateva zile, iar consolidarea se face in aproximativ 30 de zile, cu restabilire functionala buna si fara sechele. In fracturile multicostale, evolutia si prognosticul sunt mult mai grave, mai ales la: persoanele obeze alcoolici

cei cu tare organice. Complicatiile imediate sunt date de dezechilibrul parietal produs de voletele largi, costale, de leziunile asociate pleuropulmonare, cu revarsate endotoracice, de lezarea vaselor intercostale, care dau nastere unui hemotorace masiv. De asemenea se pot asocia leziuni ale pericardului si inimii, ale diafragmei si organelor abdominale, cu semnele

unei hemoragii interne, mai ales in fracturile coastelor inferioare. Uneori pot aparea leziuni ale plexului brahial si ale vaselor subclaviculare, in cazul fracturilor primelor doua coaste. Dintre complicatiile secundare trebuie relevate: pneumonia posttraumatica, de origine infectioasa, care poate evolua spre o supuratie pulmonara, pleurezia si supuratia hemotoracelui. alta complicatie frecventa este reprezentata prin atelectazia pulmonara, ce se observa in special la batrani cu retentia secretiilor bronsice. Datorita faptului ca respiratia este dureroasa bolnavul isi limiteaza miscarile cutiei toracice, unele regiuni ale plamanilor nu mai sunt ventilate si gazele din alveolele pulmonare difuzeaza in sange. Alveolele se turtesc si o parte din plamin se retracteaza. Daca obstructia bronsica datorita secretiilor retentionale nu este suprimata rapid, riscurile inflamatiei (bronhopneumonie, abces) sunt mari. De asemenea, micsorarea circulatiei pulmonare in regiunea colabata risca sa provoace transformari fibroase ireversibile. Tardiv pot apare sechele manifestate printr-un calus vicios exuberant, cu nevralgie intercostala, pseudoartroze, care lasa sa persiste un volet mobil, cu consecinte asupra capacitatii respiratorii, si hernia pulmonara. Tratamentul are ca scop esential restabilirea dinamicii respiratorii normale. Tratamentul clasic al fracturilor costale simple, prin imobilizarea toracelui cu bandaj strins si calmarea durerilor cu injectii de morfina reprezinta o atitudine nefiziologica. Aceasta terapeutica poate genera, prin reducerea ventilatiei pulmonare, complicatii grave, mai ales la persoanele in varsta, ca:

pneumonii insuficiente cardiorespiratorii. In prezent, suprimarea durerii se realizeaza prin infiltratii cu novocaina in focarul de fractura si prin blocarea nervilor intercostali a celor doua coaste supra- si subiacente. In caz de nevoie, infiltratiile se pot repeta de citeva ori pe zi, timp de 34 zile. Cind este necesar se poate aplica pentru blocarea focarului un pansament local cu leucoplast, fara a strange insa intreg toracele. Pentru profilaxia complicatiilor pulmonare se va cere bolnavului sa respire normal, asigurand astfel o ventilatie pulmonara cat mai eficienta. In fracturile multicostale cu volet parietal mobil sunt necesare de cele mai multe ori, pentru a evita consecintele grave ale respiratiei paradoxale, fixarea voletului pe cale chirurgicala, insotita de traheostomie. Traumatisme toracice Puncte esentiale: 1. Leziunile toracelui pot fi inchise situatie in care masurile de reanimare joaca rolul principal si deschise sau plagi toraco-pulmonare situatii in care primordialitatea este a masurilor chirurgicale. 2. In cazul toacelui inchis leziunile disruptive ale pulmonului si cailor aeriene expun la riscul de asfixie prin pneumotorax si la cel hemoragic prin hemotorax si hipovolemie. 3. Existenta unui pneumotorax sau a unui hemotorax impune instalarea unui drenaj pleural. 4. Rupturile diafragmatice pot simula o leziune pleurala; un drenaj pleural fara RX poate fi periculos in aceasta situatie (perforatia portiunii de tub digestiv herniata)..

5. Insuficienta respiratorie este datorata mai ales durerii, dar si leziunilor parietale, contuziei sau leziunilor pulmonare. Fenomeul de aer pendular, incriminat multa vreme de geneza insuficientei respiratorii, pare sa joace un rol secundar. 6. Baza tratamentului initial este analgezia loco-regionala. Persistenta fenomenelor de insuficienta pulmonara indica efectuarea intubatiei tracheale si ventilatie asistata sau controlata. 7. Socul, excesul de repletie si infectia agraveaza mult evolutia. 8. In spital examenul cel mai revelator este radiografia de fata urmata la nevoie de CT. 9. Efectuarea unei ECG pentru diagnosticul unei contuzii cardiace este rutina. 10.Hemomediastinul si banuiala unei leziuni prin decelerare trebuie sa sugereze o ruptura de aorta. 11. Terapia poate fi conservatoare atunci cand analgezia permite o functie respiratorie eficienta, sau se recurge la masuri de stabilizare. Acestea pot fi interne constand in protezare respiratorie de durata cu PEEP (3 saptamani) sau in prezenta unui volet cu

mare mobilitate fixrea chirurgicala a acestuia. 12.In cazul leziunilor toracice deschise obturarea provizorie a plagilor este o prioritate egala cu cea a reanimarii respiratorii. 13.In cazul existentei unor leziuni la baza toracelui a se considera posibilitatea existentei si a unor leziuni ale organelor intra abdominale, ficat si splina. Fiziopatologie: Traumatismele toracice sunt leziuni frecente si grave prin consecintele lor directe. Fortele care produc leziuni toracale pot fi impactul direct contuz sau transant, responsabil mai ales de leziuni directe ale cutiei toracice si de leziuni pulmonare sau ale altor formatiuni intratoracice, fortele de decelerare responsabile mai ales de leziuni pulmonare, mediastinale si aortice si blast-ul responsabil mai ales de leziuni ale cailor aeriene si ale parenchimului pulmonar.

Formele cele mai simple constau din fractura uneia sau mai multor coaste (fractura in serie) prezentand numai un foar de fractura la fiecare coasta. In aceste forme dinamica cutiei toracice nu este deloc sau numai putin afectata dar totusi se poate

instala o insuficienta pulmonara din cauza durerii provocate de miscarile respiratorii. Fracturile vertebrelor toracice nu modifica nici ele dinamica cutiei toracice dar pot jena respiratia tot prin durere care insa este mai bine tolerata decat in cazurile de fractura a coastelor. In conditiile in care se produce un volet costal care consta in existenta a unei duble serii de fracturi ce genereaza o suprafata toracica care a pierde contactul cu restul structurii. Aceasta suprafata oscileaza in cursul miscarilor respiratorii in sens invers cu restul cutiei toracice avand ca efect o mare reducere a eficientei ventialtorii (o parte din volumul de aer ce ar trebui sa fie inspirat pe trahee este realizat de miscarea voletului). In trecut acestui fenomen I se atribuia contributia majora la instalrea insuficientei pulmonare. Contuzia pulmonara careia nu i s-a acordat prea multa importanta in trecut pare sa joace un rol important in inducerea unei insuficiente pulmonare nu atat prin leziunile imediat destructive cat mai ales prin edemul perifocal care se instaleaza in orele ce urmeaza traumei. Traumatismele deschise realizeaza un pneumotorax deschis care determina o diminuare importanta a eficientei ventilatorii, o deplasare mediastinala si circulatia vicioasa a aerului prin orificiile plagilor (plaga suflanta). La aceasta se adauga durerea la nivelul focarelor de fractura si a plagilor. Durerea in sine are ca efect o diminuare a volumului respirator curent si face imposibila executia unei chinte de tuse, fenomene amplificate de pneumotoraxul sub presiune sau de cel deschis toate avand ca efect acumularea de secretii si obstructia cailor aeriene. In fine leziunile penetrante si transante pot produce plagi ale oricareia din formatiunile intratoracie, pulmoni, vase pulmonare, cord, aorta, cave, cai aeriene, esofag, canal toracic, diafragm, etc. Unele din aceste leziuni, mai ales cele vasculare sunt surse de hemoragii masive uneori de nestapanit. Grave sunt si leziunile cailor aeriene mari, trachee, bronsii principale, intrucat au un impact direct asupra ventilatiei pulmonare iar in conditiile toracelui inchis sunt cauza unui pneumotorax cu supapa. Acesta se poate instala mai incet chiar si in cazul existentei unor leziuni pleurale sau ale parenchimului pulmonar mai ales din cauza reflexului de screamat

provocat de durerea toracica. Pneumotoraxul se manifesta constant prin emfizem cutanat incipient la baza gatului care poate fi decelat prin palpare. Diagnosticul: se face in teren mai ales prin mijloace clinice iar in spital, in plus prin examene radiologice clasice complectate cu CT. Observatia bolnavului va decela existenta dispneii, a tirajului, a starii de agitatie hipoxice sau din contra a starii de prostratie sau coma, a tusei sau a hemoptiziei. Inspectia toracelui poate decela dela inceput plaga sau plagile (eventual suflante) provocate de agentul traumatic, deformatii ale cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale, echimoze, hematoame, mobilitate anormala a unei parti a peretelui toracic (volet), balansul toracoabdominal, o hemoragie exteriorizata, cianoza (hipoxie), transpiratii (hipercapnie), cianoza in pelerina, turgescenta jugularelor (tamponada cardiaca). Palparea deceleaza mobilitatea anormala, transmisia vibratiilor vocale (la subiectul capabil sa vorbeasca) a carei lipsa are semnificatia interpozitiei de aer sau lichid intre peretele toracic si parenchimul pulmonar, o durere provocata (fractura de coasta), emfizemul subcutanat (pneumotorax). Percutia poate decela un timpanism (pneumotorax) sau o matitate (hemo-pneumo-torax ), o matitate cardiaca crescuta (hemopericard) Auscultatia poate decela abolirea murmurului vezicular (contuzie pulmonara, atelectazie, hemo, pneumotorax), zgomote hidro-aerice (hemo, penumotorax), suflu (condensare pulmonara, leziune aortica), raluri produse de acumularea de secretii in arborele tracheo-bronsic. Terapie in teren: Examenul general al accidentatului si resuscitare respiratorie sau cardio-respiratorie

daca este necesar. Stabilirea primordialitatii fenomenelor respiratorii sau hemodinamice. Oxigenoterapie.

Examenul toracelui in cadrul examenului general al traumatizatului. Se face un examen

clinic prin inspectie, palpare, percutie si auscultatie, metode care permit decelarea majoritatii fenomenelor patologice lezionale mai putin ruptura de diafragm cu herniere a organelor abdominale. Importante sunt decelarea fracturilor costale producatoare sau nu a unui volet costal, a unui pneumotorax si/sau a unui hemotorax. Monitorizare a SaO2 si ECG alaturi de TA si AV. Daca accidentatul este constient se va face analgezie cu doze mici de pethidina.

Accidentatul inconstient se intubeaza si se ventileaza artificial. Atentie in cazul existentei unui penumotorax care este amplificat de ventilatia cu presiune intermitent pozitiva. La prezenta unor semne de hipertensiune intatoracica (pneumo sau hemo-

pneumotorax) se institue drenaj pleural aerian (sp.2 I.C. la 3 cm de stern) sau lichidian (linia axilara post. Sp.I.C.8-9). Acest drenaj nu se executa decat in caz extrem la jena respiratorie mare, fara control radilogic pentru evitarea punctiei unui organ abdominal herniat. Se monteaza 1-2 linii venoase (nu ambele pe acelas teritoriu cav) pentru realizarea

compensatiei volemice. Un drenaj pleural care aduce mai mult de 500 ml de sange se clampeaza in speranta

realizarii unei hemostaze prin compresiune sau se conecteaza la tubul de dren un dispozitiv de autotransfuzie care permite reinjectarea sangelui. In prezenta unei hemoptizii se aseaza accidentatul in pozitie de drenaj decliv (cu

basinul ridicat si in pozitie de siguranta). Accidentatul constient se transporta in pozitia pe care el o considera cea mai comoda: In cazul supozitiei unui tamponament cardiac cu impact hemodinamic se face punctie

pericardica. Terapie in spital:

Sub terapia deja inceputa se fac examenele radiologice (clasic si CT) care vor stabili exact amploarea si sediul leziunilor. Deasemeni se efectueaza dozarea concentratiei gzelor sanguine (PaO2, PaCO2).

Orice hemotorax sau pneumotorax se dreneaza aspirativ ! In caz de hemoptizie sau dubiu asupra existentei unei leziuni tracheo-bronsice se face un examen endo-fibroscopic.

In caz de suferinta acuta respiratorie sau circulatorie se va face imediat controlul chirurgical al cavitatii toracice lezate, urmata de repararea pe cat posibil a leziunilor descoperite.

In functie de inventarul lezional si starea functionala a accidentatului se decide tipul de tratament, conservator cu drenaj toracic sau chirurgical.

In prezent se prefera pentru leziunile ce o permit aplicarea unei terapii conservatoare bazata inspecial pe metode de analgezie. Se alege dupa situatie fie peridurala continua cu cateter si injectare de opiacee (mai rar de anestzice loco-regionale) sau anestezia intrapleurala cu anestezice locale.

Protezarea respiratorie cu stabilizare pneumatica, larg uilizata in trecut va fi apicata numai in conditiile unei suferinte respiratorii severe din cadrul unei contuzii pulmonare intinse sau de aparitia semnelor de ARDS. In ambele cazurieste indicata utilizarea unei presiuni pozitive teleexpiratorii (PEEP). Metodele de aistare ventilatorie (CPAP, BIPAP) casi ventilatia diferentiata au inlocuit mult protezarea prin control al respiratiei fiind mai bine tolerate de bolnav.

Plagile cardiace contuze sau penetrante, si ale vaselor mari vor fi tratate de urgenta dupa executarea unor examene specifice angio-cadio-grafie, aortografie, echografie bidimensionala, scintigrafie.

Fracturi costale care pun probleme speciale

Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un potential lezional vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic (dupa unii autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate poziti (Richardson s.a.). Aceste fracturi sunt insa rare. Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante. Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul costal. Fracturile sternului Etiopatogenie. Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii. Cele cu deplasare sunt mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de compresiune). Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal, prezenta unui hematom prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de "declic\". Radiografia toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta. Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate (2, 4, 9).

Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare vor fi reduse si silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.

Voletul costal Etiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet "in balama\"). Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani (30). La copii voletul este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice. Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in: . anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului); . antero-laterale;

. posterioare. Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare. O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia), realizand situatia extrem de grava a "toracelui moale\" (10). Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in expir (. 11). Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a segmentului mobil; acest model de "miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine lui Brauer (18), care a

efectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre plamanul omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se considera ca insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal se reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere. Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile voletului7. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie

pulmonara).Tomografia computerizata este cea care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii. Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice. Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast; aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile tratamentului voletului costal sunt: - mentinerea unei bune ntilatii;- tratarea leziunilor pulmonare asociate;

- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).

Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8: - Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la to-racotomie . - Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constantinescu, fixatorul Coman, fixatorul Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in conditiile existentei ntilatiei mecanice performante. - Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955). Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cris-taloizi sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se poate ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii

intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta si gimnasticarespiratorie (in situatiile cu silizare realizata). in cazul pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul respirator se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna (intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din traumatizatii cu volet costal - 18). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia este mai indelungata.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Celsius, 1997 Burghele Th. - Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1974 Dinculescu T. Balneofizioterapie, manual pentru colile tehnice sanitare, Ed. Medical, 1963 Drgan I. Cultura fizic medical, Ed. Sport - Turism, 1981 Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988 Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All, Bucureti, Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n afeciunile aparatului locomotor, Ed. Medical, 1999 Niculescu Gh. Tratamentul fracturilor, Ed. Medical Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, vol. II, Ed. Medical, 1954 Rdulescu Andrei Electroterapie, Ed. Medical, 1993 Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987