TRAUMATISMELE MINII

Traumatismele mainii pot fi unice sau in cadrul unor traumatisme mai

complexe, caz in care se aplic regula Life before limbs, adic salvarea vieii este mai
important dect rezolvarea unui traumatism complex de membru. Traumatismele
mainii sunt importante datorita impactului functional pe care l pot avea.
E X A M I N A R E A P R I M A R
Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o examinare atent!, avnd la
baz! o bun cunoa"tere a anatomiei locale.
#$#%$&'#
(a pentru orice traumatizat, "i aici este important s! cunoa"tem trecutul medical
al pacientului, inclusiv alergii, imuniz!ri )mai ales pentru tetanos*, alte probleme
medicale sistemice, medicaii primite curent, alte intervenii c+irurgicale.
,acientul va fi c+estionat asupra manualit!ii "i st!rii funcionale a minii nainte
de accident. $umero"i pacieni pot prezenta leziuni ale minii "i n antecedente,
am!nunte asupra acestora permind o mai bun! evaluare a severit!ii leziunilor actuale
"i o corect! abordare terapeutic!. ,rofesia pacientului va fi luat! n considerare
n alegerea alternativelor terapeutice, deasemenea "i implicarea sau nu a membrului
dominant.
-e stabile"te poziia minii "i ceea ce f!cea pacientul n momentul accidentului.
Leziuni tendinoase apar frecvent n fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesit! o
abordare special!, deoarece capetele tendonului pot fi la distan! de plag!. ,l!gile
pot fi contaminate cu diverse toxine ce necesit! tratament special. Leziuni subiacente
severe pot ap!rea la morari ce."i prind minile la prese. Toate traumatismele desc+ise
din agricultur! sunt contaminate "i necesit! tratament corespunz!tor. De asemenea,
pl!gile contuze de la nivelul articulaiilor metacarpo.falangiene ap!rute n urma unor
b!t!i cu pumnii sunt considerate mu"c!tur! de om.
Diverse alte investigaii pot fi ad!ugate la examinarea iniial! a minii
&/#%&$0L 123&(T34 #L %53$33
%na are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar
cunoa"terea anatomiei minii este esenial! pentru o examinare corect!. 4or fi
prezentate doar detalii anatomice de interes pentru mna traumatizat!.
&ste important s! se foloseasc! termeni anatomici adecvai n descrierea
leziunilor minii. %na este mp!rit! n general n fa! palmar! "i dorsal! )n plan
antero.posterior* "i ariile radial! "i ulnar! )n plan sagital*. ,alma poate fi mp!rit! n
ariile tenar! )n dreptul metacarpianului 3 *, +ipotenar! )n dreptul metacarpianului 4 * "i
mediopalmar!.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor6 police, index, medius)mi7lociu*,
inelar, auricular)mic*. $umerotarea lor, de"i deseori folosit!, este confuz! "i
trebuie evitat! n descrierea leziunilor traumatice. #rticulaiile metacarpofalangiene
)#%8* sunt localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar!.
#rticulaiile interfalangiene proximale )#38,* sunt articulaiile ntre falangele proximal!
"i cea mi7locie, iar cele distale )#38D* ntre falangele mi7locie "i distal!. ,olicele prezint!
o articulaie metacarpofalangian!)#%8* "i doar dou! falange cu o singur! articulaie
interfalangian!)#38*.
, ie le a minii serve"te ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea
structurilor subiacente "i adaptare n vederea funciei de pre+ensiune. ,ielea
palmar! )glabr!* este lipsit! de p!r "i ader! intim la aponevroza palmar! subiacent! prin
numeroase benzi fibroase, pentru a permite o aderen! bun! la prinderea obiectelor.
,ielea feei dorsale se ntinde foarte liber deasupra fasciei dorsale, pentru a permite
mi"carea articulaiilor "i a tendoanelor extensoare. %a7oritatea vaselor de drena7 limfatic
ale minii sunt situate la nivelul feei dosale a minii "i de aceea inflamarea minii este
predominant dorsal. 3nfecii la nivelul feei palmare vor determina fenomene inflamatorii
la nivelul feei dorsale, datorit! acestor diferene de structur! a tegumentului.
&xaminarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor
subiacente. 3nvestigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea
patului capilar ung+ial. 9ntreruperea inervaiei senzitive a degetelor determin!
tardiv oprirea
transpiraiei n aria respectiv!, putnd fi un semn important n cazul
pacienilor necooperani.
0 n g + ia este o anex! specializat! a pielii, prezent! pe fiecare deget. 9n cazul pacienilor
cu pielea pigmentat!, pautul ung+ial poate reprezeta singura arie a nivelul c!reia se
poate examina circulaia capilar!. ,rezena +ematomului subung+ial va alerta
examinatorul n direcia unei posibile contuzii a patului ung+ial "i a unei fracturi de
falang! distal!.
% n a e s t e in e r v a t ! de trei nervi importani6 median, ulnar "i radial. $ervii median
"i ulnar realizeaz! att inervaia senzitiv! ct "i cea motorie, fiind nervi mic"ti, n timp
ce nervul radial are doar fibre senzitive n aceast! regiune. 3nervaia senzitiv! a
suprafeei tactile a degetelor este asigurat! de nervii median "i ulnar. $ervul median
inerveaz! policele, indexul "i mediusul "i 7um!tatea radial! a inelarului, iar nervul
ulnar 7um!tatea ulnar! a inelarului "i auricularul.
8ig. : 3nervatia senzitiva a pielii mainii
,ielea feei dorsale este inervat! de nervii radial, median "i ulnar. ;amurile senzitive
dorsale ale nervului ulnar inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale )n general de la
plica din partea dorsala a articulaiei pumnului pna la zona ulnara a degetului inelar*.
$ervul radial inerveaza restul feei dorsale, cu excepia unei arii la nivelul extremitaii
distale a indexului, mediusului "i zonei radiale a degetului inelar pna n poriunea
mi7locie a falangei 33, care sunt inervate de nervul median. -ensibilitatea feei dorsale
este testata prin examinarea sensibilitaii tactile fine "i grosiere.
4ascularizaia minii este asigurat de ctre arterele ulnar "i radial,
care
realizeaz anastomoze palmar prin doua arcade arteriale palmare, superficial
)alimentat
ndeosebi de artera ulnar* "i profund )artera radial*, din cadrul acestor arcade
se desprind artere digitale palmare comune dispuse ntre oasele metarcapiene, ulterior
continundu.se cu arterele digitale proprii fiecrui bord, respectiv dou artere la nivelul
unui deget. &xcepia se gse"te la nivelul policelui, unde ia na"tere din artera radial,
artera princeps pollicis. ,e faa dorsal a minii se gsesc ramuri metacarpiene dorsale
din artera radial, care la acest nivel formeaz anastomoze cu artera interosoas
posterioar. Drena7ul venos se realizeaz prin dou sisteme, superficial si profund.
-istemul profund are traiect adiacent arterelor, cu meniunea prezenei a dou vene
comitante adiacent unei artere< iar sistemul superficial are origine la nivelul feei dorsale
a minii, continundu.se la nivelul antebraului cu venele cefalic )bord radial* "i bazilic
)bord ulnar*.
8ig.= 4ascularizatia arteriala a
mainii
8uncia motorie a minii este asigurata de grupuri de mu"c+i extrinseci "i intrinseci.
%u"c+ii extrinseci realizeaza flexia "i extensia minii n articulaia pumnului, flexia
degetelor "i extensia la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene. %u"c+ii intrinseci
realizeaza abducia "i adducia degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene "i
abducia "i opoziia policelui..
8iecare deget prezinta dou! tendoane flexoare, flexorul digital profund )8D,* "i
flexorul digital superficial )8D-*. #ceste dou! grupe de mu"c+i "i au originea pe faa
anterioara a
antebraului, iar tendoanele lor trec prin tunelul carpian n drumul lor spre degete.
%u"c+ii superficiali sunt inervai de n. median, iar mu"c+ii profunzi sunt inervai de
nervul median pentru cele doua degete ale zonei radiale "i de n. ulnar pentru cele dou!
degete ale zonei ulnare. 9n tunelul carpian, tendoanele m.flexor profund de degete
pentru degetele mi7lociu "i inelar sunt a"ezate deasupra tendoanelor pentru index "i
auricular. La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele dou! tendoane
p!trund ntr.un canal osteofibros numit teaca tendonului. Tendonul flexorului superficial
este situat superficial de tendonul flexorului profund, pna la decusaia lui )c+iasma
(amper*, deasupra falangei proximale. La acest nivel, cele doua bandelete ale
tendonului flexor superficial merg n 7urul flexorului profund "i se inser! napoia lui
la nivelul poriunii proximale a falangei mi7locii, iar tendonul flexor profund pleac!
spre inseria lui la nivelul falangei distale. (a urmare a acestei a"ez!ri anatomice, un
tendon flexor superficial intact va realiza flexii n articulaiile metacarpofalangian! )%8*
"i interfalangiana proximala )38,* )cu celelalte articulaii blocate n extensie*, iar un
tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaiei interfalangiene distale )38D*
) cu celelalte articulaii blocate n extensie*. %u"c+iul flexor lung al policelui este
singurul mu"c+i extrinsec flexor al policelui "i este inervat de n. median. Tendonul lui
trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete n tunelul carpian. ;ealizez!
flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui "i, secundar, la nivelul articulaiei
metacarpofalangiene a policelui.
&xista doi flexori extrinseci ai pumnului, acionnd pe pari opuse ale articulaiei
pumnului. 8lexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar "i se inser! n afara tunelului
carpian pe osul pisiform. 8lexorul radial al carpului este inervat de n. median "i se
inser! pe faa volar a metacarpianului 33. &xaminarea acestor doua tendoane se face
punnd pacientul s! fac! flexia pumnului. &le pot fi palpate sub piele n cele dou!
zone ale articulaiei minii "i antebraului. ,almarul lung este inervat de n. median "i se
inser! pe fascia palmar!. ,oate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo.radial.
Tout"i este absent n :>.:?@ din populaie "i ca urmare nu poate fi observat.
%u"c+ii extensori extrinseci sunt originari pe faa dorsal! a antebraului "i sunt
inervai de n. radial. &i trec pe faa dorsal! a gtului minii ntr.un compartiment de "ase
tendoane. Tendoanele mu"c+iului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru
degete, cu
degetele6 mare, index "i mic avnd extensorii lor proprii. &xtensorii degetelor se inser!
la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel.
Datorit! extensiei extrinseci duble pe care o prezint!, indexul "i degetul mic nu vor
prezenta deficit de extensie dac! doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. 9n
plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente n plan transversal la nivel
metacarpian, f!cnd diagnosticul "i mai dificil, c+iar "i atunci cnd un tendon a fost
complet dezafectat.
%u"c+ii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia celor doi mu"c+i
lumbricali radiali, mu"c+iul opozant al policelui, abductorul policelui "i flexorul scurt al
policelui, care sunt inervai de n. median. %u"c+ii interoso"i "i lumbricali sunt extensori
ai degetelor n articulaiile metacarpofalangiene "i flexori ai articulaiei interfalangiene
proximale, abductor "i adductor ai degetelor fat! de axul central al minii. %u"c+ii
eminenei tenare realizeaz! opoziia, flexia, abducia "i adducia policelui. 0n bun test al
funciei motorii a nervului ulnar6 la nivelul gtului minii se simte contracia mu"c+iului
interosos al primului spaiu n abducia indexului.
- t r u c t u r il e o s o a s e ale minii sunt reprezentate de oasele carpiene, metacarpiene
"i falange. 3nteraciunile structurale "i funcionale ale carpului sunt complexe "i
cunoa"terea lor este necesar! pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului.
#rticulaiile carpo . metacarpiene "i capetele metacarpienelor sunt stabilizate de sisteme
de ligamente. Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare
radiologica.
8ig.A 1asele mainii
Evalu area rad iologic
&xaminarea cu raze / a leziunilor minii 7oac! un rol important n diagnostic "i
planificarea terapiei. 9n ma7oritatea cazurilor, radiografiile n poziia standard sunt
suficiente< totu"i, uneori sunt necesare examin!ri speciale.
1 examinare radiologic! adecvat! a minii const! n radiografierea n incidene #,,
lateral! "i oblic!. &le trebuie s! includ! mna de la nivelul distal al radiusului "i ulnei
pna la vrful degetelor. ,entru orice suspiciune de leziune a articulaiei pumnului
trebuie efectuate o serie de radiografii ale antebraului pentru evaluarea complet! a
radiusului "i ulnei.
Leziunile nc+ise )contuzii* cu arii de distrucie observate la palpare necesit!
radiografii pentru excluderea fracturilor, mai ales n cazul pacienilor cu leziuni la
nivelul tabac+erei anatomice, semnificative pentru fractura de scafoid. (nd fractura nu
poate fi sesizat! de radiografiile standard, se efectueaz! o radiografie . vedere a
scafoidului . cu mna n
poziie oblic!. ,acienii cu suspiciune de leziuni ale ligamentelor, mai ales la
nivelul articulaiei interfalangiene a policelui pot necesita radiografii )cu presiune* ale
articulaiei interesate. 0neori radiografia nu poate fi f!cut! f!r! anestezie care s! permit!
manipularea f!r! a induce durere . dar pentru o examinare imagistic detaliat se poate
solicita 3;%, pentru leziuni ligamento.tendinoase sau de pri moi sau (T, pentru leziuni
osoase greu de indentificat ;x, respectiv pentru leziuni vasculare .
9n timp ce pl!gi contuze minore )escoriaii* nu necesit! obi"nuit examinare radiologic!,
aceasta se poate face n cazul n care sunt implicate utila7e grele sau exist! suspiciunea
prezenei unor corpi str!ini. 0tila7e cu propulsie electric! sau gaz sub presiune pot
determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern!. #ceste unelte pot
determina depuneri profunde de materiale str!ine, cum ar fi fragmente metalice,
fragmente de vopsea, sticl!. ;azele / deseori deceleaz! particule incluse, dar n =
dimensiuni localizarea poate fi dificil!< uneori este necesar! marcarea radioopac! a zonei
de intrare. ,entru extragere poate fi necesar ec+ipament de cre"tere a contrastului sau
fluoroscopie.
&valuarea esuturilor moi cu raze / poate da informaii asupra extensiei
leziunilor acestor esuturi "i ale structurilor osoase subiacente. 3nfeciile pot
determina prezena aerului n esuturilor moi "i n tecile tendoanelor. Traiectele
pl!gilor nepate pot de asemenea prezenta bule de aer. 1 atenie deosebit! trebuie
acordat! inflamaiei esutului celular subcutanat al minii, care se coreleaz! bine cu
fracturi ale oaselor subiacente, mai ales n ariile tenar!, navicular! "i radial!.
TRATAM ENT
9n timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se
refer! la asigurarea funciilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor minii se refer! n
special la aspectul funcional "i ulterior estetic. %na este o unealt! sofisticat! cu
a7utorul c!reia omul intr! n contact "i manipuleaz! mediul ncon7ur!tor.
8uncionalitatea minii este implicat! direct n ma7oritatea profesiunilor "i ca
urmare, elul tratamentului trebuie s! fie restabilirea statulului funcional al minii ct
mai repede
posibil. Deciziile precoce de tratament ale leziunilor minii au o implicare direct!
n
rezultatul final.
%a7oritatea pacienilor cu leziuni minore ale minii pot fi tratai specific pentru
leziunea respectiv!. #cei pacieni cu leziuni mai extinse necesit! o examinare mai
am!nunit! a ntregii extremitai implicate, incluznd uneori um!rul, gtul "i toracele.
Traumatismele severe mutilante ale minii pot determina leziuni nervoase, vasculare "i
osteo.musculare "i aceast! posibilitate trebuie c!utat! cu atenie n anamnez! "i examenul
local.
La pacienii politraumatizai, incluznd traumatismele minii este deosebit de
important! stabilirea posibilit!ilor de tratament. &valuarea "i tratamentul leziunilor
minii nu are niciodat! prioritate n faa altor leziuni cu risc vital. -utura definitiva a
nervilor "i tendoanelor poate fi efectuat! cteva zile dup! accident, n urma unei
intervenii curate cu rezultate rezonabile. La pacienii cu probleme sistemice evolutive,
plaga tegumentului va fi rezolvat! adecvat, iar tratarea leziunilor subiacente va fi f!cut!
ulterior. %na va fi imobilizat! n atel! n poziie ridicat!, pentru evitarea edemului "i a
posibilitaii extinderii leziunilor n a"teptarea rezolvarii definitive.
(ontuziile minore ale esutului moale, ca "i fracturile nc+ise simple deseori pot
fi rezolvate n sala de urgene. Leziunile complexe, precum "i cele cu suspiciune de
leziune a unor structuri profunde sunt rezolvate adecvat doar n condiii de sal! de
operaii. $u se vor face ncerc!ri de tratare a acestor leziuni n condiiile unei anestezii
periferice, ilumin!ri inadecvate, instrumentar incomplet sau a7utor neantrenat. -ondarea
pl!gilor "i ncerc!rile de explorare n camera de urgen! de c!tre personal necalificat este
+azardat! "i de obicei determin! leziuni ale structurilor indemne. Dup! o examinare
concis! a suprafeei pl!gii "i inventarierea funcionalitaii minii se aplic! un pansament
steril uscat "i se indic! poziia ridicat! a minii. -e pot folosi atele simple prefabricate,
pentru evitarea altor mi"c!ri "i traumatisme. &xaminarea final! "i tratamentul definitiv
sunt rezervate pentru sala de operaie.
Toate leziunile minii explorate n sala de operaie vor fi rezolvate folosind lupa
pentru identificarea structurilor "i turniBuet.ul pentru controlul snger!rii. %a7oritatea
c+irurgilor prefer! o m!rire de =.C,? ori pentru lucruri de rutin!. %icroscopul va fi
folosit pentru rezolvarea leziunilor nervilor "i vaselor.
;ezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat! folosind un turniBuet digital f!cut din
dren ,&$;1-& sau deget de m!nu"!. Dac! se folose"te un dren ,&$;1-&, degetul este
iniial exsangvinat prin nf!"urare cu tifon umed "i ulterior este aplicat drenul proximal
pe deget. ,entru a evita presarea nedorit! pe nervii digitali "i vase, se marc+eaz! =
puncte la aprox = cm distan!, aceste = puncte fiind considerate un +emostat. Dac! se
folose"te un deget de m!nu"a, se taie vrful, iar rularea restului de m!nu"a spre proximal
exsangvineaz! degetul "i realizeaz! +emostaza. Trebuie avut gri7! ca turniBet.ul s! fie
ndep!rtat dup! operaie, pentru a evita necroza degetului. 9n cazul leziunilor de antebra
"i gt al minii se folose"te un turniBuet standard pentru bra. 2raul se exsangvineaz!
cu un banda7 #ce sau %artin, iar turniBuet.ul se umfl! la D?.:>> mmEg peste T#
sistolic!. #ceast! presiune poate fi meninut! c+iar = ore pe bra. $u se realizeaza
exsangvinarea dac! e prezent! infecia.
A N E S TE Z I A
#proape toate leziunile minii pot fi rezolvate sub anestezie local! sau
regional!. ,acienii cu leziuni complexe ce implic! osul sau tendoanele flexoare vor
beneficia de anestezie ce determin! relaxarea musculaturii antebraului )axilar! sau c+iar
mai proximal*. Dac! nu este necesar! anestezia general! poate fi util un bloca7
intravenos regional )23&;*. (opiii, pacienii cu lezuni bilaterale "i cei ce necesit!
proceduri operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .
(a o regul! general!, anestezia local! prin infiltrare este rezervat! pl!gilor
superficiale ale feei dorsale. ,l!gi contuze ale feei palmare "i degetelor sunt dificil de
anesteziat bine f!r! a determina durere la infiltrare cu un nivel sc!zut al anesteziei.
Fesutul subcutanat al feei palmare prezint! numeroase septuri fibroase, care mpiedic!
difuziunea anestezicului. -imilar, la nivelul degetelor, exist! un spaiu mic de infiltrare.
#ceste dou! zone vor fi tratate n urma unei anestezii proximale adecvate. 2locarea
nervoas! a feei palmare implic! blocarea nervilor median "i ulnar la nivelul gtului
minii )Grist blocH*. #cul este introdus proximal de nerv la nivelul gtului minii "i este
in7ectat anestezicul. Trebuie evitat! in7ectarea n trunc+iul nervos, ceea ce ar putea
determina o leziune definitiva a acestuia. ,arestezia prezent! n teritoriul nervului
implic! faptul c! acul este n nerv. #cul se scoate "i se repoziioneaz! pna cnd
dispare parestezia "i doar atunci se in7ecteaza
anestezicul. 2loca7ul nervos la nivel digital se face in7ectnd anestezicul la baza
degetului
lezat n vecin!tatea nervilor digitali )anestezia n inel . 1berst*.
8olosirea adrenalinei n cadrul anesteziei la nivelul membrelor, unde
circulaia este de tip terminal, a fost evitat mult timp, datorit riscului de necroz prin
vasoconstricie, ultimele studii dau siguran acestui tip de asociere, anestezic.
vasoconstrictor, cu un efect prelungit al anesteziei "i control al +emostazei eficient )Gide
aGaHe +and surgerI*. #nestezia complet! se obine dup! infiltrare dorsal! pentru
blocarea ramurilor senzitive ale nervului distal. #lte descrieri ale anesteziei "i ale
agenilor anestezici pot fi g!site n texte despre c+irurgia minii "i anestezie.
8ig.C Jrist blocH
T R A U M A TI S M E N C H I S E C!N T U Z II "
(ontuziile sunt rezultatul aciunii unor obiecte boante sau a unei suprasolicit!ri la
nivelul articulaiilor, ligamentelor sau tendoanelor. 8racturile nc+ise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri )izbituri* a minii "i poate duce la leziuni semnificative ale
esuturilor moi. Dizloc!rile "i rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau
tension!ri bru"te a unei articulaii. #cest tip de traumatism poate determina de
asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau f!r! poriuni ale inseriilor osoase.
(ontuziile minii ntotdeauna vor determina leziuni tisulare "i edem traumatic
important. 0na dintre preocup!rile eseniale n tratarea lor este limitarea ct mai
mult posibil a edemului. &demul determin! o sc!dere a mobilitaii minii prin sc!derea
elasticitaii esutului subcutanat "i a spaiului de mi"care a degetelor. &demul marcat n
compartimentele osteofaciale ale minii "i antebraului poate avea efecte dezastruoase
daca nu este tratat.
%na traumatizat! trebuie iniial ridicat!. ,oziia este important "i daca nu
exist! fracturi. %na va trebui de asemenea imobilizat! n a"a numita Kpoziie de
siguran! )poziie fiziologic!*, cu gtul minii n extensie moderat! )=?.A? grade* ,
#%8 flectate ) L> grade* "i #38 n extensie, sau flexie ) => grade*. Trebuie evitat!
nf!"urarea prea strns! a atelei, pentru a nu compromite circulaia.
S i#d ro$u l d e co$% ar& i$e# &
1dat! cu cre"terea edemului, apare o presiune n spaiile nc+ise ale minii, ceea
ce poate compromite circulaia mu"c+ilor "i nervilor, ducnd la sindromul de
compartiment. &demul poate fi indus de leziuni vasculare proximale, fracturi nc+ise,
mu"c!turi de "arpe, arsuri, zdrobiri. Dac! presiunea nu este ndep!rtat! ntr.o manier!
expeditiv!, pot ap!rea leziuni ireparabile p!n! la necroz!. ,e termen lung, apare fibroza
structurilor implicate, sau contractur! 4olHmann. Dg.de sindrom de compartiment poate
fi f!cut clinic "i ca urmare este necesar! o examinare atent! "i repetat! a zonei
traumatizate, dar "i paraclinic prin determinarea presiunii interstiiale.
-emnul caracteristic cre"terii presiunii este durerea la nivelul compartimentului
implicat,
neameliorat! de imobilizare "i ridicare. &xaminarea minii poate evidnia
tensiunea,
umflarea dureroas! a feei dorsale sau a mu"c+ilor implicai de la nivelul antebraului.
&xtensia pasiv! a mu"c+ilor implicai cre"te durerea, n timp ce isc+emia nervilor
senzitivi implicai duce la sc!derea sensibilitaii. 1 sc!dere a circulaiei distale este un
semn tardiv "i devine evident! doar dup! ce au ap!rut leziuni musculare "i nervoase
ireversibile.
%!sur!ri directe ale presiunii compartimentale pot fi efectuate cu un cateter
plasat percutanat n spaiul osteofacial afectat "i ata"at la un manometru cu apa sau
mercur. 9n funcie de te+nica folosit! la m!surare, o presiune de peste A>.C? mmEg
indic! intervenia. 9n timp ce m!surarea direct! este util! la pacienii cu probabilitate de
sindrom de compartiment, un mare grad de suspiciune este necesar pentru evitarea
necrozei tisulare. Depresionarea compartimentului implicat nu trebuie ntrziat! la
pacientul cu manifest!ri clasice doar pentru obinerea unei m!sur!ri a presiunii.
Decompresarea compartimentului interosos al minii se face cu dou! incizii, una ntre
al doilea "i al treilea metacarpian "i a doua ntre metacarpienele 34 "i 4, evitnd
expunerea tendoanelor cnd e posibil. ,rin aceste dou! incizii este eliberat! fascia celor
patru spaii intermetacarpiene. Trebuie evitate tendoanele extensoare "i ramurile
senzitive ale nervului radial. Dac! e nevoie pot fi desc+ise "i compartimentele tenar
"i +ipotenar, prin dou! incizii medial "i lateral de aceste spaii. 8asciotomii digitale se
realizeaz! n poziie medioaxial! lateral! a zonei nedominante a degetului. 8ascia feei
volare a antebraului eliberat! cu o incizie curb! plecnd de la baza eminenei tenare pn!
la fosa precubital!.
Dup! incizie, marginile pl!gii sunt l!sate libere "i se aplic! un pansament umed
deasupra mu"c+ilor expu"i. %na este imobilizat! cu atele "i ridicat!, iar nc+iderea
pl!gii tegumentului se face n ?.:> zile prin sutur!.
8ig.? 3nciziile pentru fasciotomia antebratului si mainii
'RACTURILE
8racturile nc+ise determin! deform!ri exterioare ca urmare a edemului "i ung+iul!ri n
zona de fractur! att prin mecanismul de fractur!, ct "i prin forele musculotendinoase
ce acioneaz! asupra osului. ,rincipalul el al tratamentului este reducerea stabil! "i
corect! a fracturii, cu mobilizare rapid!. De asemenea, numeroase fracturi au
evoluie bun! cu tratament minim sau f!r!, dar un tratament impropriu va determina
disfuncionalitai semnificative. 0n pas important n tratarea fracturilor este
recunoa"terea acelor fracturi care necesit! tratament specific "i trebuie adresate
speclialistului.
8racturi simple , f!r! deplas!ri ale falangelor pot fi tratate prin legarea a dou! degete "i
mobilizare precoce )sindactilie*. 8racturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere
ortopedic! "i imobilizare cu atel! de aluminiu. #rticulaiile metacarpofalangiene "i
interfalangiene vor fi n flexie u"oar!, iar degetele legate de atel!. Dac! examinarea
radiologic! evideniaz! o poziionare neanatomic! sau o angulare, vor fi luate n
considerare fixarea percutan! cu acMbro"! sau reducerea c+irurgical!. 8racturile oblice sau
cele ce includ articulaii vor fi tratate prin fixare intern!.
%a7oritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisf!c!tor prin reducerea extern!
"i imobilizare cu atel!. Dup! reducerea ortopedic!, mna este a"ezat! ntr.o atel! cu
7g+eab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse n imobilizare, iar #%8 n
flexie de
N> grade. ,entru o reducere adecvat! acest parametru va fi strict respectat< orice
rotaie dup! reducere este inacceptabil!. (u metacarpianul n poziie adecvat!, degetele
flectate vor acoperi palma c!tre scafoid. ;educerea sngernd! este rezervat! fracturilor
oblice, instabile, ca urmare a unor fore de rotaie sau fracturilor multiple. %na
fracturat! este l!sat! imobilizat! aproximativ C s!pt!mni, timp n care atela este scoas!
"i se efectueaz! un program de mobilizare. &videnierea vindec!rii radiologice este mai
tardiva dect cea clinic! astfel c! pacienii cu fractur! stabil!, nedureroas! vor fi
considerai vindecai.
1 lovitur! direct! n capul metacarpianului determin! o fractur! transversal! a
acestuia. (nd aceasta apare la metacarpienele 34, 4 este cunoscut! ca Kfractura
boxerului. #ceste fracturi sunt tratate cu reducere ortopedic! "i imobilizate A.?
s!ptamni.
0n tip aparte de fracturi la nivelul minii include cele ale primului metacarpian,
n special baza acestuia, fractura 2ennet si ;olando, amndou intraarticulare la nivelul
#%8 3, cu meniunea c ;olando este cominutiv.
8ig.N a.8ractura 2ennett b.8ractura ;olando
(ontuziile carpului sunt, de obicei, rezultatul unei presiuni )fore* mari pe articulaia
pumnului. ,ot apare fracturi "i disloc!ri cu instabilitate ligamentar!, "i ca urmare
ma7oritatea fracturilor carpului vor fi tratate de un ortoped competent sau specialist n
traumatismele minii.
(ea mai comun! fractur! a regiunii articulaiei pumnului este fractura de scafoid, care
apare ca urmare a unei presiuni bru"te pe pumnul dorsiflectat. 1rice pacient care
se prezint! cu un traumatism cu un astfel de istoric "i modific!ri la palpare n tabac+era
anatomica, va fi considerat ca avnd fractur! de scafoid. &xaminarea radiologic! a
articulaiei pumnului, inclusiv o Kvedere a scafoidului este obligatorie. 3ncidena
lateral! va releva instabilitatea asociat! fracturii de scafoid. ,acienii simptomatici, dar
f!r! evidenierea radiologic! a fracturii vor fi imobilizai adecvat "i se vor efectua
radiografii la
=.A s!pt!mni. #cest studiu tardiv va evidenia linia de fractur!. 8racturile f!r!
deplasare de scafoid vor fi imobilizate ntr.o atel! mica police.antebra cu pumnul
n flexie "i inclinare radial! "i police n abducie timp de N.:= s!pt!mni. Tratamentul
adecvat al acestor fracturi determin! rezultate pozitive n L>.L?@ din cazuri. 8racturile
cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evideniere a neunirii dup! imobilizare adecvat!
va necesita tratament c+irurgical f!cut de specialist.
LE Z I U N I A L E TE N ( !AN EL !R
(ele dou cele mai comune leziuni nc+ise ale tendoanelor includ avulsia
captului tendonului flexor sau extensor din insertia lui osoas de pe falanga distal.
#vulsia tendonului extensor se produce cnd traumatismul are loc pe degetul n
extensie. Deformarea rezultat se numeste Kdeget n ciocan )mallet finger*, datorit
lipsei extensiei falangei distale.
8ig.D %allet
finger
#vulsia tendonului extensor poate fi asociat sau nu cu avulsia unei mici portiuni din
falanga distal )zona de insertie* . Leziunile acute fr implicare articular sau cu
implicare minim )mai putin de A>@din suprafata articular* se trateaz prin
+iperextensie, cu atel dorsal M volar. ,acientul va fi instruit s evite flexia ptr. o
perioad de C .N sptmni, iar
imobilizarea va fi mentinut N . O sptmni n total. #38, va fi mobilizat n cursul
acestei perioade. 8ragmentele osoase mari sau tratamentul ortopedic ineficient implic
reducerea sngernd cu bros sau fixarea cu fire a tendonului si fragmentului. &ste
important rezolvarea corect a acestor tipuri de leziuni pentru a preveni deformrile
ulterioare ale degetului afectat, prin modificarea dinamicii "i poziiei aponevrozei
extensoare, cu impact funcional semnificativ.
#vulsia tendonului flexor profund )T8,* de pe falanga distal apare n +iperextensia
fortat a degetului sau cnd actioneaz o fort puternic de extensie pe degetul flectat n
#38D )PerseI finger*. ,acientul se prezint cu durere volar si inflamatie, fr flexie
activ n #38D. 0neori n teaca tendonului, proximal, poate fi prezent un fragment
de os. Tratamentul este reprezentat de reinsertia c+irurgical a tendonului sau
fragmentului osos n falanga distal si tratament de rutin pentru leziunile T8. #mbele
leziuni sunt specifice sportivilor si cunoasterea fenomenului a7ut la diagnostic si
tratament adecvat.
LEZIUNILE LI)AM ENTEL! R
Leziunile nc+ise ale ligamentelor minii, fr leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulatiilor interfalangiene, mai ales a celei
proximale. Dac luxatia se reduce usor si este stabil la miscri pasive si active
dup reducere, imobilizarea se mentine =.A sptmni. #poi ncepe mobilizarea activ,
cu degetul afectat legat de alt deget vecin. ,acientul trebuie prevenit c inflamarea poate
persista mai multe luni. ;educerea c+irurgical este rezervat cazurilor de instabilitate
volar, sau n leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n
cazul unui fragment de fractur mare din falanga proximal, evidentiat radiologic.
1 alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar
al #%8 a policelui. #proximativ :MA din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie
osoas. &valuarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare
radiologic cu solicitare adecvat a articulatiei. ,acientii cu instabilitate minor pot fi
tratati prin imobilizarea policelui timp de C . N sptmni. (ei cu instabilitate la
evaluarea initial,
fragmente osoase sau nemultumiri M dureri dup tratament ortopedic vor beneficia
de tratamentul c+irurgical al ligamentelor lezate.
TRAUM ATIS M E (ES CHIS E PL*)I"
P L *)I M I N!RE
1 mare parte a pacientilor cu traumatisme ale minii pot prezenta plgi minore.
La pacienti la care examenul obiectiv nu evidentiaz leziuni vasculare, nervoase
sau tendinoase, plgile minore pot fi suturate n serviciul de urgent. 1rice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operatie.
0n nivel adecvat de anestezie se obtine prin infiltrare local sau bloca7 nervos reginal.
,ielea si marginile plgii sunt dezinfectate< curtirea n profunzime a plgii este amnat
pn la explorare. De asemenea n aceast faz se practic lava7ul abundent cu
solutie salin sau antiseptic. -e aplic cmpuri sterile si se exploreaz plaga. Dac se
evidentiaz lezini ale structurilor profunde, pacientul este transportat n sala de operatie
ptr. tratament c+irurgical adecvat. Dac exist doar leziuni superficiale, marginile plgii
vor fi excizate doar n acele portiuni considerate contaminate sau neviabile. -utura se
face apoi cu fire sintetice )nIlon, etc.*. $u se efectueaz suturi subcutanate, ptr. a evita
eventualele granuloame de fir. 9n functie de natura traumatismului, mna este imobilizat
n atel si pansat steril. 8irele la piele se scot dup :>.:C zile. Desi controversat,
antibioterapia este indicat ptr. evitarea infectiei n plgile potential infectate.
1 leziune frecvent ntlnit n camera de urgent implic vrful degetului si patul
ung+ial. 'drobirea vrfului degetului determin frecvent +ematom subung+ial. -impla
evacuare a +ematomului printr.o gaur efectuat n ung+ie va diminua durerea, dar pot
rmne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducnd la probleme de
crestere a ung+iei si de aderent. 9n cazul unei zdrobiri a ntregului vrf al degetului,
dar fr mai mult de un +ematom subung+ial, se va scoate cu gri7 ung+ia, iar patul
ung+ial va fi suturat cu fire separate N.>. Dup refacerea patului ung+ial, ung+ia
curtat va fi repozitionat sub repliul ung+ial, pentru a preveni aderenta acestuia la
patul ung+ial. 9n cazul n care
ung+ia a fost pierdut M distrus, o bucat de material neaderent se plaseaz sub
repliu. 8racturile falangei distale vor fi imobilizate =.A sptmni, permitnd miscarea n
#38,.
9n timp ce ma7oritatea plgilor contaminate ale minii pot fi suturate fr probleme,
exist plgi care sunt tratate mai bine desc+ise. (nd nc+iderea si vindecarea per
primam sunt preferate ptr. a evita durerea prelungit, pot aprea scderi ale mobilittii si
c+iar deficite functionale. 1rice plag muscat, mai ales cele de origine uman, va fi
lsat desc+is sau sutur minim de apropiere dup un lava7 "i o debridare adecvat.
,lgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infectiei, astfel c nu
vor fi suturate primar fr o debridare si splare meticuloas. #ceste plgi pot fi nc+ise
n sigurant la A.? zile dup accident, n cazul cnd nu exist nici un semn de infectie.
,lgile infectate necesit splare atent si debridare, ceea ce se va face doar n sala de
operatie.
LEZIUNI ALE +AS EL!R
Leziunile vasculare ale minii se trateaz similar cu leziunile vasculare n
general. ;efacerea conductului vascular la nivelul articulatiei pumnului sau mai proximal
se poate face dup model standard, folosind lupa. Dac exist leziuni ale ramurilor
arterei ulnare si radiale, folosirea te+nicilor microc+irurgicale poate da rezultate
excelente. &xist controverse asupra necesittii suturii unei leziuni a arterei radiale sau
ulnare cnd arcada palmar este intact, dar aceasta trebuie fcut n circumstante
rezonabile. Dac nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuiesc ligaturate.
-utura unor vase mici ale minii sau degetelor se va face sub microscop, de ctre
personal antrenat n te+nicile microvasculare. 9n timp ce o umplere adecvat a patului
capilar subung+ial este un semn de viabilitate, compromiterea fluxului sangvin
digital poate determina o morbiditate tardiv semnificativ. Din acest motiv, sutura
vaselor lezate ale degetelor este n general indicat, mai ales n leziunile vaselor
degetelor dominante.
LE Z I U N I A L E N E R + IL !R
;ezolvarea adecvat a leziunilor desc+ise ale nervilor mari ai minii si
antebratului este de importanta extrema in tratamentul traumatismelor minii. 3ngri7irea
inadecvata a leziunilor nervilor, n ciuda rezolvrii leziunilor altor structuri, poate duce
la disfunctionalitati ale minii. 3ntr.adevar, o mn inervat cu defecte ale altor structuri
este mai folositoare dect o mna mecanic perfect, dar cu deficit de sensibilitate.
,entru rezolvarea adecvat a suturilor nervoase este necesar o bun cunoastere a
anatomiei nervilor periferici. 8iecare fascicul este ncon7urat de perinerv, iar grupul de
fascicule de epinerv, formnd astfel un nerv periferic. Tesutul con7unctiv al
nervului include vasele necesare nutritiei nervului. -tudii detaliate ale topografiei interne
a nervilor antebratului au demonstrat ca fasciculele nu urmeaz un traseu strict, ci au
tendinta de a interfera si a se rearan7a. (unoasterea acestor interrelatii este foarte
important.
&xecutarea la timp a reparrii nervului periferic lezat a constituit n trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizat n primar si secundar. $eurorafia
primar se defineste ca o remediere a nervului lezat imediat dup accident, naintea
vindecrii finale a plgii, n timp ce cea secundar este efectuat tardiv, dup ce
vindecarea plgii este complet.
;emedierea primar va fi efectuat ori de cte ori este posibil, rezultatul final fiind
mult mai bun dect n cadrul unei neurorafii secundare.
2inenteles, neurorafia trebuie realizat de personal antrenat n microc+irurgie,
cu ec+ipament si instrumentar adecvat. ;ezultatele neurorafiei primare dovedesc sanse
mari de normalizare functional.
#mnarea interventiei se poate face pn dup vindecarea plgii, pe o perioad
de
A sptmni sau mai mult. $eurorafia secundar poate duce la o recuperare acceptabil
dac este executat corect. 3n cazul leziunilor cu pierderi de tesut sau cicatrici
voluminoase poate fi necesar grefa de nerv, efectuat de personal experimentat.
$ervii sectionati sunt remediati prin sutura epinervului "iMsau perinervului ) coaptarea
individual a fasciculelor *. 1 coaptare a fasciculelor este mai frecvent indicat la nervii
micsti )senzitivi si motori*. #ceast procedur necesit o bun cunoastere a
anatomiei interneurale si o te+nic exact.
3n ma7oritatea cazurilor, neurorafia epineural este de electie. (apetele nervului vor fi
identificate si eliberate de tesutul ncon7urtor, evitndu.se alte lezri. &ste
important, pentru o bun conectare axonal, ca sutura s nu fie n tensiune. -e realizeaz
aran7area fasciculelor n apozitie si se practic sutura epinervului cu fir
monofilament. 3n cazul nervilor mari )median*, apozitia este usurat de prezenta vasa
nervorum. %anipularea capetelor tiate trebuie s fie minim, pentru a scdea riscul
formrii unei cicatrici la nivelul anastomozei. 3n cazul unor capete zdrentuite, acestea
necesit excizie nainte de a realiza sutura. $ervii mici de la nivelul minii si degetelor
sunt remediati ntr.o manier similar, cu un minim necesar de puncte de sutur.
$eurorafia necesit precautii n privinta mobilizrii postoperatorii. 3n general, zona de
interventie va beneficia de o imobilizare de A spt. Dup aceast perioad, mobilizarea
se va face gradat, n functie si de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase.
;egenerarea nervului se realizeaz progresiv, aprox. : mmMzi. ;ata de regenerare a
nervului se poate evalua postoperator urmrind prezenta semnului Tinel de.a lungul
nervului afectat )percuia nervului pe traseul acestuia genereaz parestezii la nivelul
captului distal inervat*. (nd nu exista semne ale progresiei regenerrii, sunt necesare
studii de electrodiagnostic si reexplorare. ,acientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie
avizat n vederea prote7rii zonei insensibile. #deseori este necesar o perioad de
reeducare pentru o restabilire normal a sensibilittii degetelor reinervate.
LE Z I U N I A L E TE N ( !AN EL !R
%odul de remediere a leziunilor desc+ise ale tendoanelor musc+ilor extrinseci ai
minii difer ntr.o oarecare msur, depinznd de nivelul leziunii. (ele = sisteme
tendinoase, extensor si flexor, sunt diferite anatomic si mecanic. Tendoanele flexoare
trec de la nivelul antebratului la nivelul minii prin tunelul carpian, unde ptrund n
tecile lor. 8lexia precis a degetelor este controlat de sistemul fin de g+idare al T8
n canalul carpian si prin intermediul sistemului scripetilor. Defecte ale acestui sistem
pot apare in caz de conectare )prin fibrozare* intre tendoane sau de canalul
osteofibros ce le ncon7oar, conducnd la o scdere a flexiei. -istemul tendinos
extensor nu prezint scripeti si teci. 8ascia tendinoas interconecteaz diferite tendoane
extrinseci ale degetelor,
ducnd la o miscare comun de extensie n #%8. Datorit acestor diferente, vom
discuta separat modalittile de remediere.
;emedierea leziunilor tendinoase poate fi deasemenea primar sau secundar. 3n
general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odat cu tratarea primar a
plgii. Desi n trecut au existat controverse referitoare la sutura primar a T8 la nivelul
regiunii numite Kteritoriul nimnui )zona = sistemul 4erdan, mi7locul 8=. baza 8:*,
studii efectuate pe un numr mare de pacienti au dovedit obtinerea de rezultate excelente
cu sutura primar, folosind o te+nic adecvat. -utura primar a capetelor separate ale
tendonului poate fi efectuat pn la D= + dup traumatism, fr compromiterea
rezultatelor. 9n prezena unor probleme sistemice cu risc vital se poate recurge la o
reparare secundar! )eventual folosind o gref! de tendon*.
8ig. O -istemul 4erdan de clasificare a diferitelor sectiuni tendinoase
Te+nica repar!rii difer! cu tipul de tendon lezat. 9n cazul tendoanelor flexoare, de"i
au fost propuse numeroase tipuri de sutur!, toate utilizeaz! principiul adun!rii n
m!nunc+i a tuturo fasciculelor tendoului, pentru rezisten!. Tendoanele extensoare,
mai aplatizate,
sunt mai u"or de reparat, cu a7utorul unei suturi simple sau n K O , n K0. %aterialul
de sutur! poate fi nerezorbabil sau lent rezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistena
suturii pe perioada cicatriz!rii.
8ig.L Diferite tipuri de
tenorafie
Leziunile pariale ale tendoanelor trebuiesc suturate doar dac! dep!"esc A>@ din
diametru. Leziunile mai puin importante vor fi tratate adecvat prin imobilizare cu atel!
"i mobilizare precoce controlat!. 9ntr.o seciune complet! a tendonului,
contracia mu"c+iului corespunz!tor determin! retracia cap!tului proximal, civa mm
pn! la civa cm. 9n cazul n care cap!tul proximal nu este localizat u"or, se extinde
plaga operatorie sau se efectueaz! o aincizie suplimentara pe traiectul proximal al
tendonului, iar dup! g!sirea lui se avanseaz! pn! ce vine n contact cu cap!tul distal.
9n ma7oritatea regiunilor, aproximarea "i sutura capetelor tendonului sunt suficiente ptr.
repararea lui. -eciunea tendoanelor flexoare la nivelul degetelor necesit! te+nici
speciale. Tendoanele flexoare sunt ncon7urGte de un canal osteo.fibros de la pliul
palmar distal pn! la falanga distal!. (a urmare este necesar! o te+nic! c+irurgical!
ngri7it! ptr. recuperarea funciei tendonului. -e desc+ide teaca tendonului, astfel nct s!
nu fie lezat sistemul de scripei. (apetele tendonului sunt mobilizate "i suturate cu gri7!
ptr. a se forma o cicatrice ct mai mic!. Dup! plasarea suturii la nivelul miezului
tendonului este suturat epitenonul cu fir continuu N.>. #ceast! te+nic! scade formarea
de esut cicatricial n 7urul suturii "i permite o mai bun! alunecare a tendonului n teaca
sa. -cripeii lezai la nivelul poriunii proximale a falangei proximale "i poriunii mi7locii
a falangei medii vor fi suturai sau reconstruii, n caz contrar rezultnd un tendon n
Kcoard! de arc.
9n cazul unui tendon secionat n apropierea falangei distale, poate fi necesar! reinseria
tendonului. 9n cazul n care nu exist! suficient tendon distal ptr. o sutur!, cap!tul
proximal este reinserat prin canelarea falangei distale "i legarea tendonului la os. 8irul de
sutur! este plasat pe cap!tul proximal ca la o sutur! obi"nuit! "i trecut apoi prin osul
falangei distale
.-e scoate apoi firul prin tegument pe faa dorsal! a falangei "i se sutureaz! pe un nasture
M bucat! de tifon )Kbourdonnet M Ktie over*. 8irul se scoate dup! vindecare )N . O
s!pt!mni.*.
#tunci cnd att T8- ct "i T8, sunt secionate sunt reparate de obicei ambele. Totu"i,
flexia complet! a degetului poate fi asigurat! de tendonul profund. Din acest motiv, la
vrstnici sau n cazul prezenei unor complicaii, T8- nu necesit! obligatoriu restabilirea
continuit!ii ptr. o funcie adecvat!. 9n aceste cazuri, excizia T8- se face ptr. evitarea
tenodezei cu tendonul T8, prin cicatrizare.
;epararea tendoanelor extensoare ale degetelor necesit!, de asemenea,
cteva consideraii speciale. Leziunile tendoanelor extensoare, pe faa dorsal! a
degetelor se repar! prin suturi n KO standard. Trebuiesc reparate toate structurile
lezate de pe faa dorsal! "i lateral! a degetului, altfel pot apare tardiv deform!ri n
butonier! sau n gt de leb!d!. 9n caz de leziuni ale #38, trebuie practicat! imobilizarea
n extensie complet! pe o perioad! de ?.N s!pt!mni. 9n caz de leziune desc+is! a
#38D poate rezulta a"a numitul Kdeget n ciocan de lemn. -e repar! tendonul "i
articulaia se imobilizeaz! cu atel! sau cu ace nQ prin articulaie ptr. A.C s!pt!mni. 9n
cazul n care extensia complet! a degetului nu se poate face dup! aceast! perioad!,
imobilizarea se continu! ptr. nc! =.A s!pt!mni. %obilizarea pasiv! controlat! precoce
a tendoanelor flexoare a dovedit obinerea de rezultate bune pe termen lung, n cazul
repar!rilor n canalul osteofibros. #ctualmente se pledeaz pentru o tenorafie de calitate
care s poat suporta o mobilizare activ precoce, cu rezultate funcionale foarte
bune. ,rotocolul de mobilizare pasiv de tip Qleinert presupune6 se realizeaz!
suturarea unui fir la cap!tul distal al ung+iei care apoi se conectez! la o band!
elastic! ata"at! la pansament n dreptul #;(. -e practic! imobilizarea #;( n
u"oar! flexie, cu o atel! dorsal!. ,acientul este instruit ulterior s! fac! extensii ale
degetelui, inut n tensiune de banda elastic!, ct mai curnd posibil, pe perioada
imobiliz!rii sau ptr. A s!pt!mni. $iciodat! n acest interval de timp, pacientului
nu 3 se permite flexia activ! a degetului. Dup! suprimarea atelei, mi"c!rile active
de extensie a degetului continu! ptr. nc! = s!pt!mni. 9n acest moment pacientul va
ncepe , gradat, activitatea normal. Leziunile T& la nivelul #;( "i articulaiilor
minii vor fi imobilizate cu atel! cu pumnul n extensie la C? "i #%8 n flexie de :?
ptr. C s!pt!mni. 9n cazul unei lipse a mobilit!ii dup! =.A luni se poate practica tenoliz!
c+irurgical!.
LEZINI ALE !AS EL!R , I ARTICULA-IIL!R
8racturile desc+ise sunt tratate similar cu cele nc+ise, cu atenie deosebit!
acordat! toalatei locale a focarului de fractur! "i mobiliz!rii. Dup! debridarea esutului
contaminat sau neviabil, focarul de fractur! se spal! cu o soluie antibiotic!, antiseptic!
sau salin!. 8racturile stabile se trateaz! dup! repararea esuturilor moi "i sutura
tegumentului. #coperirea poriunilor de os expuse are prioritate, cu excepia cazurilor de
plag! contaminat! excesiv. 8racturile instabile se stabilizeaz! naintea nc+iderii pl!gii
prin una din metodele descrise mai 7os.
%a7oritatea fracturilor simple ale oaselor mici ale minii se rezolv! prin plasarea de
brose intraosoase Qirsc+ner sau prin sutur! intraosoas! sau prin combinarea lor.
8racturile lineare sunt stabilizate prin fir intraosos plasat prin mici g!uri dispue de o
parte "i alta a focarului de fractur!. 1 stabilitate bun! se poate obine prin plasarea a
dou! suturi n = planuri la L> unul de altul. 8racturile relativ instabile "i cele oblice
se rezolv! bine cu bro"e Q. n K/ plasate prin plag! sau percutanat prin focarul de
fractur!. 8ixarea se menine pe o perioad! de N.O s!pt!mni la ma7oritatea fracturilor, cu
urm!rirea radiologic! a evoluiei la intervale mici. #bsena mobilit!ii n focarul de
fractur! indic! o atitudine clinic! adecvat!, deoarece consolidarea radiologic! se poate
ntinde pe o perioad! de mai multe luni.
9n caz de lips! de substan! osoas! sau cominuie marcat! poate fi folosi un
fixator extern. 8olosirea acestui tip de imobilizare urmeaz! principiile de baz! ale fix!rii
externe< totdeauna, aplicarea ei corect! necesit! personal calificat "i antrenat.
8ixarea intern! a focarelor de fractur! cu plac! "i "uruburi se folose"te tot mai mult n
ultimii ani. Totu"i, utilizarea acestei metode este limitat! de nevoia unui spaiu mai lat "i
de compresiunea exercitat! pe periost, cu deperiostare.
Leziunile desc+ise la nivelul articulaiilor "i ligamentelor minii sunt rezolvate prin
te+nici standard de fixare osoas! "i reparare a esuturilor moi. ,oriunile de cartila7
articular deta"ate trebuiesc debridate dac! nu sunt ata"ate la fragmente osoase mai mari.
Dup! fixarea fragmentelor osului fracturat se repar! structurile ligamentare de fixare ale
articulaiei. Dup! intervenie articulaia este imobilizat! pe o perioad! de pn! la N
s!pt!mni, n funcie de severitatea leziunii. 9n cazul unor leziuni severe ale suprafeei
articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar! o reconstrucie secundar! sau
artrodez!, pentru evitarea durerilor la mi"care.
AM P U T A -I A
#mputaia vrfului unui deget este o leziune frecvent ntlnit!. -copurile unei
rezolv!ri corespunz!toare sunt restabilirea sensibilit!ii "i asigurarea unui esut de
acoperire adecvat. 9n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, f!r! afectarea
falangei osoase, exist! controverse n privina necesit!ii acoperirii. 9n cazul cnd
poriunea distal! este disponibil!, "i nu a fost deteriorat! prin traumatism poate fi ca o
simpl! gref! "i suturat! n zona de defect. #cest tip de grefare evolueaz! de obicei
bine "i, c+iar dac! nu r!mne viabil!, acioneaz! ca o protecie ptr. procesul de
vindecare ce se desf!"oar! dedesubt. (nd suprafaa defectului este sub :cm diametru,
plaga se va reepiteliza dinspre periferie )centripet*. 9n timp ce, n trecut, muli autori
invocau grefarea n amputaiile vrfului degetului, ast!zi ma7oritatea prefer!
vindecarea Kper secundam intentionem. ;ezultatele sunt comparabile "i n timp ce
vindecarea pl!gii necesit! aprox. N s!pt!mni, n care pacientul nu poate munci,
aceasta nu este mult mai lung! dect in cazul gref!rii. ;ecuperarea sensibilit!ii
este mai bun! dect n cazul gref!rii, contracia pl!gii acionnd n sensul reinerv!rii
pulpei degetului. #coperirea vrfului degetului este o problem! de alegere, mai multe
procedeee dnd rezultate satisf!c!toare.
(nd o poriune mai mare este amputat!, sau exist! os expus, se poate lua n
considerare acoperirea cu lambou de vecin!tate. (nd exist! o piedere mai
important! volar dect dorsal, se va folosi avansarea unui lambou K4.R de pe pulpa
degetului. Lamboul este ridicat ca un lambou bipediculat de pe bordurile radial "i
ulnar ale degetului la nivelul mi7locului falangei, dup! care este avansat spre vrful
degetului "i plaga nc+is! n form! de KR. #cest lambou are o sensibilitate acceptabil!
"i realizeaz! o acoperire bun! a osului expus la vrf. (nd nu exist! suficient! piele
volar! ptr. a acoperi defectul, poate fi practicat un lambou Kcross finger K, mai ales
ptr. index "i police. Lamboul este ridicat de pe un deget vecin, de obicei de la nivelul
falangei medii, de pe faa dorsal!, desprins cu gri7! de paratenonul tendonului extensor
sub controlul snger!rii printr.un garou. 'ona donatoare este acoperit! n momentul
ridic!rii lamboului cu o gref! de piele liber! despicat! ),LD* sau toat! grosimea
),LTS*. 1 poziionare bun! este necesar! ptr. a evita probleme de m!rime inadecvat!
sau tensiune n pedicol. Lamboul este desprins la =.A s!pt!mni. ,oriunea
neutilizat! a lamboului )pedicolul* pote fi repoiionat! pe zona donatoare. -tudii pe
termen lung au dovedit o excelent! recuperare a sensibilit!i n timp. #mputaiile produse
mai proximal se rezolv! prin replantare. Dar serviciile ec+ipei de replantare nu sunt
disponibile n toate spitalele, pacientul "i poriunea amputat! trebuind s! fie transportai
n siguran! ntr.un centru specializat.
Trebuiesc cunoscute indicaiile replant!rii, ptr. a se evita ntrziera tratamentului.
9n general, n urm!toarele cazuri de amputaie replantarea este indicat!6
.police
.mai multe degete
.mn! ) la nivelul palmei*
.aproape orice segment la copil
.articulaie pumn sau antebra
.cot sau proximal, dac! distrugerile de esut sunt minime
$u este indicat! replantarea n cazul 6
segment amputat zdrobit sever sau calandrat
amputaii la niveluri multiple )supraete7at*
amputaii la pacieni cu alte leziuni organice
grave
amputaii la pacieni cu ateroscleroz!, instabilitate
psi+ic! amputaii digitale la aduli distal de inseria T8-.
Dac! pacientul se prezint! ntr.o situaie favorabil! replant!rii "i este necesar!
transportarea la alt spital, poriunea amputat! necesit! cur!ire "i mpac+etare steril!
)sau curat!* uscat!. #poi este pus! ntr.un container steril, uscat, plasat n ap! cu g+ea!.
,oriunea amputat! trebuie s! nu ating! g+eaa sau soluia salin! ng+eat!, n acest caz
putnd apare necroz!. ,acientul cu funcii vitale stabilizate este transportat n cel mai
rapid mod posibil.
&ste de preferat ca ec+ipa care face replantarea s! fie anunat!, astfel nct la
a7ungerea pacientului s! fie preg!tit! de intervenie. Dou! ec+ipe operatorii vor face
toaleta bontului "i a segmentului amputat "i vor diseca structurile de
anastomozat. -e practic! osteosinteza, dup! care se revasculazizeaz! segmentul
amputat prin anastomozarea cel puin a unei artere importante "i a dou! vene mari ) de
preferat prin sutur! microc+irurgical!*. Timpul pn! la revascularizare este indicat s! nu
dep!"easc! N+ de la amputaie )se poate prelungi pn! la O+ n cazul unor
segmente distale . deget . transportate n condiii ideale*. 9n cazul n care condiiile
permit )starea general! a pacientului*, n continuare se sutureaz! tendoanele flexoare
"i extensoare, nervii "i se nc+ide tegumentul.
(nd replantarea nu este posibil!, datorit! unor condiii generale sau locale, se practic!
o corecie a bontului de amputaie, p!strnd ct mai mult din lungimea segmentului.