Nervul trigemen [V]

.

Nervul trigemen este cel mai mare nerv cranian. Distribuie aferente somatice generale
(prin care se transmit senzatii tactile, presionale, nociceptive, termice) unei parti din
scalp, celei mai mari parti a durei mater, conjunctivei si corneei ochiului, fetei, cavitatii
nazale, sinusurilor nazale, palatului, articulatiei temporomandibulare, maxilarului
inferior, cavitatii orale si dintilor. De asemenea, asigura inervatia branhiomotorie
(eferente viscerale speciale) a muschilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian
medial, pterigoidian lateral), muschiului milohioidian, burtii anterioare a digastricului,
muschilor tensor al timpanului si tensor al valului palatin.
Nervul trigemen este singurul nerv cranian ale carui radacini, senzitiva si motorie, apar la
nivelul aspectului ventrolateral al puntii. Radacina senzitiva (mai voluminoasa) consta
din procesele centrale (axonii) neuronilor senzitivi pseudounipolari ai ganglionului
trigeminal. Acesti axoni patrund in punte si se termina in complexul nuclear senzorial
trigeminal al trunchiului cerebral. Radacina motorie consta din axonii neuronilor motori
(branhiomotori) care ies din punte si se alatura componentei senzoriale a diviziunii
mandibulare a nervului trigemen, imediat in afara cutiei craniene, pentru a forma
trunchiul mandibular. Inainte ca radacina motorie sa se alature, nervul trigemen afiseaza
o umflatura, ce reprezinta ganglionul trigeminal, care se situeaza intro depresiune
osoasa a portiunii pietroase a temporalului, pe planseul fosei craniene mijlocii. Deoarece
acesta este un ganglion senzitiv, la acest nivel nu au loc sinapase. !and procesele
periferice ale neuronilor pseudounipolari parasesc ganglionul se organizeaza in trei
diviziuni, care trec separat prin diferite orificii ale craniului catre structurile pe care le
inerveaza. Diviziunea oftalmica este pur senzitiva, trece prin fisura orbitala superioara
(os sfenoid) si se distribuie partii superioare a fetei" diviziunea maxilara este de
asemenea pur senzitiva (desi pot exista unele exceptii), trece prin gaura rotunda (os
sfenoid) si se distribuie partii mijlocii a fetei. Diviziunea mandibulara este mixta, trece
prin gaura ovala (os sfenoid) si asigura inervatia senzoriala a partii inferioare a fetei si
inervatia branhiomotorie a muschilor mentionati anterior.
Nervul trigemen
Nucleii trigeminali
#istemul trigeminal include patru nuclei$ un nucleu motor % nucleul motor al
trigemenului" si trei nuclei senzitivi % nucleul senzitiv principal al trigemenului, nucleul
mezencefalic al trigemenului si nucleul spinal al trigemenului.
Nucleul motor al trigemenului este localizat in portiunea mijlocie a puntii, medial de
nucleul senzitiv principal. !ontine interneuroni si corpii neuronilor motori
(branhiomotori) alfa si gama multipolari, ai caror axoni formeaza radacina motorie a
nervului trigemen la iesirea lor din punte. &ibrele branhiomotorii se alatura diviziunii
mandibulare a nervului trigemen si se distribuie muschilor masticatori, precum si
milohioidianului, burtii anterioare a digastricului, tensorului timpanului si tensorului
valului palatin.
Nucleii senzitivi constau dintrun grup cilindric de celule, care se intinde intre
mezencefal si primele nivele cervicale ale maduvei spinarii. Doi dintre acesti nuclei %
nucleul senzitiv principal si nucleul spinal ai trigemenului % primesc aferentele terminale
ale neuronilor pseudounipolari de ordinul I, ai caror corpi sunt situati in ganglionul
trigeminal. Acesti nuclei servesc ca prima statie de releu senzoriala a sistemului
trigeminal.
Nucleul senzitiv principal al nervului trigemen este localizat in portiunea mijlocie a
puntii. Avand in vedere caracteristicile sale anatomice si functionale, se poate spune ca
este omolog cu nuclelul gracilis si nucleul cuneatus. !onduce informatia de la
mecanoreceptori pentru senzatiile tactile fine si de presiune.
Nucleul mezencefalic al trigemenului este de fapt un adevarat ganglion senzitiv (si nu
un nucleu) ce contine celule care sunt structural si functional celule ganglionare. In
timpul dezvoltarii, celulele crestei neurale devin incorporate in cadrul sistemului nervos
central, in loc sa devina parte a sistemului nervos periferic, ca si alti ganglioni senzitivi.
Acest nucleu gazduieste corpii neuronilor pseudounipolari senzitivi (de ordinul I) si
astfel, nu au loc sinapse la acest nivel. 'rocesele periferice ale acestor neuroni au
diametrul relativ mai mare, sunt captusite de o teaca de mielina si responsabile de a
transmite informatiile proprioceptive generale de la muschii inervati de trigemen si
muschii extraoculari, precum si de la ligamentul periodontal al dintilor.
Nucleul spinal al trigemenului este cel mai mare nucleu dintre cei trei senzitivi. #e
intinde din portiunea mijlocie a puntii pana la nivelul !( al maduvei spinarii si se
continua inferior cu substanta gelatinoasa a cornului posterior al maduvei spinarii. Acest
nucleu se compune din trei subnuclei$ subnucleul rostral (pars oralis), subnucleul
intermediar (pars interpolaris) si subnucleul caudal (pars caudals).
ubnucleus oralis se imbina superior cu nucleul senzitiv principal, iar inferior se intinde
pana la jonctiunea pontomedulara. )ste responsabil cu transmiterea senzatiei tactile fine
din regiunea orofaciala.
ubnucleus interpolaris este, de asemenea, asociat cu transmisia senzatiei tactile, dar si
a durerii dentare, in timp ce subnucleus caudalis este responsabil de transmisia
senzatiilor nociceptive si termice de la nivelul capului. #ubnucleus caudalis se intinde de
la nivelul obexului (lat. bariera, este locul in care ventriculul I* se ingusteaza si devine
canalul central al maduvei spinarii, se gaseste la nivelul caudal al bulbului trunchiului
cerebral) pana la nivelul !( al maduvei spinarii. Acest subnucleu este omologul
substantei gelatinoase, avand in vedere similitudinea dintre morfologia si functiile
neuronilor acestora, precum si a conexiunilor sinaptice.
Nervul trigemen nu are nuclei parasimpatici in cadrul sistemului nervos central sau
ganglioni parasimpatici in sistemul nervos periferic, dar este anatomic asociat cu
ganglionii parasimpatici ai altor nervi cranieni (oculomotor, facial si glosofaringian).

!racturile trigeminale
#istemul trigeminal include trei tracturi$ tractul spinal al trigemenului, lemniscul
trigeminal ventral si lemniscul trigeminal dorsal.
!ractul spinal al nervului trigemen consta din fibrele aferente ale neuronilor
ganglionari trigeminali senzitivi (de ordinul I) ipsilaterali, prin care este transmisa
sensibilitatea tactila, termica si nociceptiva din regiunea orofaciala catre nucleul spinal al
trigemenului. De asemenea, tractul spinal al trigemenului contine axonii senzitivi (de
ordinul I) ai nervilor facial, glosofaringian si vag. Acestia se termina in nucleul
trigeminal spinal si conduc informatia senzitiva (aferente viscerale generale sau aferente
somatice generale) din teritoriile respective de inervatie pentru a fi prelucrate de sistemul
trigeminal. +ractul spinal coboara lateral de nucleul spinal al trigemenului, iar fibrele
fac sinpasa cu neuronii la diferite nivele in lungul dispozitiei acestui nucleu. Inferior, in
partea superioara a maduvei cervicale, acest tract se suprapune cu fasciculul dorsolateral
al lui ,issauer.
"emniscul trigeminal ventral (tractul trigemino#talamic ventral) este format din
fibrele nervoase incrucisate provenite de la nucleul senzitiv principal si nucleul spinal al
trigemenului. 'rin intermediul acestui tract sunt transmise senzatiile tactile fine si de
presiune (de la nucleul principal), precum si durerea localizata, informatiile despre
temperatura si senzatiile tactile grosiere (de la nucleul spinal) catre nucleul
posteromedial ventral contralateral din talamus.
"emniscul trigeminal dorsal (tractul trigemino#talamic dorsal) contine fibrele
nervoase provenite de la nucleul senzitiv principal al trigemenului si conduce senzatiile
tactile fine si de presiune catre nucleul posteromedial ventral ipsilateral din talamus.

$aile trigeminale
$alea senzitiva
!alea senzoriala trigeminala ce transmite senzatiile tactile, nociceptive si termice consta
dintro secventa de trei neuroni, de ordinul I, II si III, astfel dispusi de la periferie catre
cortexul cerebral. 'rocesele periferice ale neuronilor de ordinul I ce radiaza din
ganglionul trigeminal se organizeaza sub forma a trei nervi, cele trei diviziuni ale
nervului trigemen, ale caror terminatii periferice se gasesc in receptorii senzitivi din
regiunea orofaciala. !orpii neuronali se gasesc in ganglionul trigeminal, iar procesele
centrale patrund in punte, se alatura tractului spinal al trigemenului si se termina in
nucleii trigeminali, unde stabilesc contacte sinaptice cu neuronii de ordinul II din
continutul acestora. Nucleii trigeminali, cu exceptia nucleului mezencefalic, contin atat
neuroni de ordinul II, cat si interneuroni. Neuronii de ordinul II dau nastere fibrelor care
se pot (sau nu) incrucisa in trunchiul cerebral, alaturanduse lemniscului trigeminal
ventral (sau dorsal). Aceste lemniscuri ascensioneaza catre nucleul posteromedial ventral
al talamusului, in releul senzorial trigeminal unde fac sinapsa cu neuronii de ordinul III.
Acestia transmit informatia senzoriala catre girusul postcentral (cortex somestezic) al
cortexului cerebral in vederea procesarii ulterioare.
enzatiile tactile si de presiune
Aproape jumatate din fibrele senzoriale ale nervului trigemen sunt fibre mielinizate ce
conduc senzatia tactila fina. !and procesele neuronilor (de ordinul I) pseudounipolari
patrund in punte, acestea se impart in fibre ascendente scurte, care fac sinpsa in nucleul
senzitiv principal si fibre descendente lungi, care se termina si fac sinapsa, de obicei, in
subnuclus oralis si, mai rar, in subnucleus interpolaris al nucleului spinal al
trigemenului. Aceste fibre lungi ajung in nucleii mentionati prin tractul trigeminal spinal.
!ateva fibre (de ordinul II) de la nucleul senzitiv principal traverseaza linia mediana in
cealalta parte si se alatura lemniscului trigeminal ventral pentru a ascensiona si termina in
nucleul posteromedial ventral contralateral din talamus. -estul de fibre (de ordinul II) din
nucleul senzitiv principal nu traverseaza linia mediana si formeaza lemniscul trigeminal
dorsal, dupa care ascensioneaza si se termina in nucleul posteromedial ventral ipsilateral
din talamus. In principal, fibrele descendente care se termina in subnucleus oralis sau
interpolaris sunt cele care fac sinapsa cu neuronii de ordinul II, ale caror fibre traverseaza
linia mediana si ascensioneaza prin lemniscul trigeminal ventral catre nucleul
posteromedial ventral din talamus. Nucleul posteromedial ventral din talamus gazduieste
neuronii de ordinul III, care dau nastere fibrelor ce conduc senzatiile tactile si presionale
catre girusul postcentral din cortexul cerebral.
enzatiile de durere si termice
.umatatea ramasa de fibre senzoriale ale nervului trigemen sunt similare cu fibrele
corespunzatoare transmiterii senzatiilor nociceptive si termice din nervii spinali. !and
procesele centrale ale neuronilor pseudounipolari patrund in punte, acestea coboara prin
tractul spinal al trigemenului si cele mai multe din ele fac sinapsa in subnucleus
caudalis al nucleului spinal al trigemenului. Informatiile senzoriale nociceptive care
ajung la acest nivel sunt modificate, filtrate si integrate inainte de a fi transmise mai
departe la centrele superioare corticale.
/ajoritatea fibrelor (de ordinul II) din subnucleus caudalis traverseaza linia mediana si se
alatura lemniscului trigeminal ventral contralateral, iar celelalte se alatura lemniscului
trigeminal ventral ipsilateral. +oate fibrele ascensioneaza catre nucleul posteromedial
ventral unde fac sinapsa cu neuronii de ordinul III, ale caror fibre ascensioneaza in bratul
posterior al capsulei interne pentru a transmite informatia somatosenzitiva de la sistemul
trigeminal catre girusul postcentral al cortexului somatosenzitiv in vederea procesarii
ulterioare.
0bservatii electrofiziologice au indicat ca stimularea electrica a materiei cenusii
periapeductale, a nucleilor rafeului medular sau a nucleilor reticulari are un efect
inhibitor asupra neuronilor nociceptivi din subnucleus caudalis.
#ubstanta ', un peptid localizat in butonii terminali ai axonilor neuronilor de ordinul I, a
fost asociat cu transmisia impulsurilor nociceptive, iar un numar mare de astfel de axoni,
precum si receptori opioizi au fost localizati in subnucleus caudalis. Aceste descoperiri
indica prezenta la acest nivel a unui sistem opioid endogen, care moduleaza transmisia
informatiilor nociceptive de la subnucleus caudalis catre centrele superioare corticale.
$alea motorie
Neuronii branhiomotori localizati in nucleul motor al trigemenului dau nastere
fibrelor care, la iesirea din punte, formeaza radacina motorie a nervului trigemen.
Aceasta radacina scurta se alatura fibrelor senzitive din diviziunea mandibulara a
nervului trigemen, in afara cutiei craniene. &ibrele motorii sunt distribuite prin
intermediul ramurilor motorii ale diviziunii mandibulare, pentru a asigura inervatie
motorie muschilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian medial si pterigoidian
lateral), precum si muschilor milohioidian, tensor al timpanului, tensor al valului palatin
si burtii anterioare a digastricului.
$onexiuni neurale mezencefalice
'rocesele periferice ale neuronilor pseudounipolari, situati in nucleul mezencefalic al
trigemenului, acompaniaza radacina motorie a trigemenului, iesind impreuna cu aceasta
din punte. Aceste procese periferice urmaresc$ (i) ramurile motorii ale diviziunii
mandibulare catre receptorii sezoriali din muschii masticatori" (ii) ramurile orbitale ale
diviziunii oftalmice catre receptorii senzoriali din muschii extraoculari" (iii) ramurile
dentare ale diviziunilor maxilare si mandibulare catre receptorii senzoriali din
ligamentele periodontale. 'rocesele centrale ale neuronilor care transmit informatiile
proprioceptive generale de la muschi si ligamente periodontale fac sinapsa in nucleul
senzitiv principal si in nucleul motor ai trigemenului, precum si in formatiunea
reticulata, pentru a media raspunsurile reflexe.

%fectarea nervului trigemen
&racturile craniene pot cauza o leziune unilaterala a fibrelor branhiomotorii, ce va avea ca
efect pareza sau paralizia flasca si consecutiv atrofia muschilor masticatori ipsilaterali.
,a coborarea maxilarului inferior, acesta este deviat catre partea afectata, datorita lipsei
de opozitie in actiunea muschiului pterigoidian lateral din partea neafectata, ceea ce va
dauna mestecatului alimentelor in partea leziunii.
,ezarea fibrelor ce inerveaza muschiul tensor al timpanului cauzeaza hiperacuzia si
deteriorarea auzului in partea ipsilaterala.
Afectarea aferentelor somatice generale ale diviziunii mandibulare este urmata de
pierderea sensibilitatii din teritoriul de distributie al acestora. Desi nervul trigemen are o
distributie extinsa la nivelul capului, exista o suprapunere minima a teritoriilor intervate
de cele trei ramuri, in special in regiunea centrala a fetei. ,eziunile ramurilor periferice
ale nervului trigemen pot fi localizate prin testarea deficitelor senzoriale in teritoriile de
inervatie respective. Daca o leziune este localzata distal de alaturarea fibrelor
autonomice, atunci ambele inervatii senzoriala si autonomica sunt intrerupte.
Infectia ganglionului trigeminal cu virus herpes zoster este considerabil dureroasa si
implica deterioararea fibrelor senzoriale ale celor trei diviziuni trigeminale (diviziunea
oftalmica este cea mai frecvent interesata). Apare pierderea senzoriala in partea afectata,
iar deterioarea fibrelor senzoriale ce inerveaza cornea (prin diviziunea oftalmica) are ca
efect pierderea reflexului cornean (prin deteriorarea bratului aferent al reflexului cornean)
cand ochiul ipsilateral este stimulat.
)tiologia idiopatica (cauza necunoscuta), debutul spontan si durerea unilaterala recurenta
in distributia uneia dintre cele trei diviziuni ale nervului trigemen (diviziunea maxilara
este cel mai frecvent afectata) sunt principalele caracteristici ale nevralgiei de trigemen&
'oate exista o zona declansativa in distributia diviziei de trigemen afectate, iar daca
aceasta este stimulata se declanseaza un atac dureros, care de obicei dureaza mai putin de
un minut. Aceasta conditie poate fi rezolvata farmacologic sau chirurgical. +ratamentul
chirurgical include sectiunea diviziunii trigeminale afectate, la locul de emergenta a
acesteia din ganglionul trigeminal. Aceasta procedura nu numai ca atenueaza durerea
experimentata de pacient, dar aboleste si sensibilitatea tactila in zona afectata.
#ectionarea tractului trigeminal spinal descendent, proximal de terminarea sa in
subnucleus caudalis, duce la obliterarea selectiva a aferentelor ce transmit informatia
nociceptiva, dar la mentinerea fibrelor care transmit informatia tactila din regiunea oro
faciala.