Nervul trigemen, mixt, este cel mai mare dintre nervii

cranieni si realizeaza inervatia senzitiva a fetei, majoritatii

scalpului, dintilor, cavitatilor bucale si nazale, durei mater
si vaselor sangvine cerebrale.
Nervul trigemen realizeaza inervatia motorie a
muschilor masticatori, burtii anterioare a digastricului si
milohioidianului, si contine fibre proprioceptive provenite
de la nivelul muschilor masticatori, faciali si extraoculari.
Patrunde in partea ventrala a puntii prin radacina
senzitiva si emerge prin radacina motorie, mai mica, situata
anteromedial de aceasta.
Nervul trigemen prezinta trei ramuri: oftalmica formata
din aproximativ 26000 de fibre mielinizate, maxilara, cu
50000 de fibre mielinizate si mandibulara cu 78000 de
fibre. Radacina senzitiva este formata din 170000 de fibre
iar radacina motorie din 7700 fibre.
1.Ciliary ganglion
2.Ophthalmic division of trigeminal nerve
3.Maxillary division of trigeminal nerve
4.Mandibular division of trigeminal nerve
5.Frontal nerve
6.Lacrimal nerve
7.Abducent nerve
8.Infraorbital nerve
9.Chorda tympani joining lingual nerve
Origine
Radacina senzitiva a nervului trigemen emerge pe fata
ventrala a puntii, in apropierea marginii superioare, iar
radacina motorie, mai subtire, anteromedial de cea
senzitiva.
Componenta senzitiva (aferenta somatica generala)
Radacina senzitiva este alcatuita din axoni ai celulelor din
ganglionul semilunar trigeminal aflat intr–un recessus al
cavitatii trigeminale (cavum trigeminale), in dura mater ce
acopera impresiunea trigeminala de la nivelul apexului
osului temporal. Ganglionul trigeminal se afla profund
pe fata laterala a capului, la o adancime de 4–5cm, fata de
extremitatea posterioara a arcului zigomatic, iar
convexitatea sa este orientata anterolateral.
 Medial de ganglionul semilunar se afla artera
carotida interna si partea posterioara a sinusului
cavernos; inferior de ganglion se afla radacina motorie
a nervului, nervul pietros mare (superficial), apexul
portiunii pietroase a osului temporal, foramen lacerum,
iar in interiorul canalului osos, artera carotida.
Ganglionul primeste aferente de la nivelul plexului
simpatic carotidian intern, si trimite eferente spre
tentorium cerebelli.
Axonii neuronilor unipolari din ganglionul semilunar
se grupeaza in ramuri centrale si ramuri periferice.
Ramurile periferice formeaza nervii oftalmic, maxilar si
partea senzitiva a nervului mandibular. Ramurile
centrale constituie fibrele radacinii senzitive.
Nucleii senzitivi
Odata intrate in punte, fibrele radacinii senzitive se
orienteaza dorsomedial, 50% se impart in ramuri
ascendente si descendente si patrund in nucleul
senzitiv principal mediind sensibilitatea tactila
discriminativa.
90% din fibrele descendente au un diametru sub
4µm, si formeaza tractul spinal trigeminal care
patrunde in nucleul trigeminal spinal; acesta se
continua rostral cu nucleul principal, iar caudal se
uneste cu substanta gelatinoasa si cu nucleul propriu
al celui de al doilea segment spinal cervical.
Tractul inconjura nucleul spinal al trigemenului care se
afla in partea inferioara a bulbului, superficial, sub tuber
cinereum. Fibrele tractului prezinta o organizare
somatotopica: fibrele radacinii oftalmice sunt dispuse
ventrolateral, cele ale radacinii mandibulare, dorsomedial,
iar intre ele fibrele radacinii maxilare. Tractul este
completat pe marginea sa dorsala de fibre provenite din
radacinile senzitive ale facialului, glosofaringianului si
vagului, fibre care fac sinapsa in nucleul caudat.
Fibrele sunt dispuse in interiorul tractului spinal
dorsoventral astfel: fibrele provenite din partea
posterioara a fetei se termina in partea caudala
(inferioara), cele provenite de la nivelul buzei superioare,
gurii si varfului nasului se temina aproape de extremitatea
rostrala.
Fibrele din nervii glosofaringian, vag si facial
care deservesc sensibilitatea generala aferenta
viscerala formeaza impreuna cu tractul spinal
trigeminal o coloana dorsala si sinapseaza cu
neuroni din partea inferioara a nucleului spinal al
trigemenului. Sectionarea intraoperatorie a partii
dorsale a tractului spinal produce analgezie la
nivelul mucoasei tonsilare, 1/3 posterioare a
limbii, si partilor adiacente ale peretelui faringian
(nervul glosofaringian) precum si a ariei cutanate
inervate de ramul auricular al nervului vag.
Nucleul spinal poate fi impartit in trei parti:
subnucleus oralis (rostral), subnucleus interpolaris,
subnucleus caudalis (caudal).
Subnucleul caudal are o structura diferita de a
celorlalti nuclei senzitivi trigeminali, laminara,
analoga cornului posterior al maduvii spinarii, fiind
implicat in perceptia trigeminala a durerii.
Studiile au demonstrat ca aferentele cutanate
nociceptive ajung in laminele I, II, V, VI ale
subnucleului caudal. Aferentele mecanosenzitive
conduse prin neuronii Aß ajung in straturile II, IV
ale nucleului caudal si in nucleul rostral.
Multi neuroni din nucleul caudal raspund la stimuli
cutanati sau tactili, si sunt excitati de stimuli nociceptivi
electrici, chimici, sau mecanici proveniti de la muschii
gatului sau limbii, ceea ce arata o convergenta a
aferentelor superficiale si profunde la nivelul nucleului
caudal.
Se presupune ca o convergenta similara exista si la
nivelul nucleului rostral, responsabila de slaba localizare
a durerii trigeminale si de difuzarea durerii ceea ce face
dificila precizarea diagnosticului.
La nivelul laminei II se descriu subtipuri celulare
distincte: aferente din centrii superiori se arborizeaza la
fel ca si neuronii aferentelor nociceptive. Eferentele de la
nivelul acestor centrii includ fibrele din substanta cenusie
periapeductala, nucleii rafeului si substanta reticulata.
Nucleii rafeului se proiecteaza direct in subnucleul
caudal, probabil prin terminatii nervoase care contin
enkefaline, noradrenalina si 5–HT; aceste fibre
influenteaza direct sau indirect perceptia dureroasa.
Neuronii nucleului caudal pot fi inhibati prin
aplicarea unor stimuli in afara campului lor receptiv,
in special prin stimuli nociceptivi. Nucleul caudal
este o statie de releu pentru aferentele nociceptive
care functioneaza ca o parte a “gate–control”-ului
durerii. Nucleii rostrali au si ei functie nociceptiva,
dar se proiecteaza la randul lor in subnucleul caudal.
Unele fibre ascendente trigeminale inalt
mielinizate sinapseaza in jurul neuronilor mici ai
nucleului senzitiv principal, situat lateral nucleul
motor si si medial de pedunculul cerebelos
mijlociu, continuandu–se inferior cu nucleul
spinal.
Alte fibre ascendente patrund in nucleul
mezencefalic, care este reprezentat de o coloana
de celule unipolare ale caror ramuri periferice
primesc impulsurile proprioceptive de la muschii
masticatori, dinti, muschii faciali si muschii
oculari.
 Conexiuni
Majoritatea fibrelor cu originea in nucleii
senzitivi trigeminali tractul trigemintalamic
ventral care incruciseaza linia mediana, urca in
lemniscusul trigeminal spre nucleul ventral
posteromedial talamic contralateral, si se
proiecteaza in gyrusul postcentral, ariile 3, 1, 2.
Unele fibre care urca in nucleul ventral
posteromedial talamic ipsilateral formeaza
tractul trigeminotalamic dorsal cu semnificatie
functionala incerta.
 Fibrele din subnucleul caudal, in special cele provenite
din laminele I, V, VI, se proiecteaza in cerebel, substanta
cenusie periapeductala, ariile pontine peribranhiale,
formatiunea reticulata, maduva spinarii, nucleii
trigeminali rostrali. Fibrele din lamina I a subnucleului
caudal se proiectaza in subnucleul medial al nucleului
medial talamic.
Ramurile colaterale ale aferentelor trigeminale primare si
secundare ajung probabil in alte regiuni centrale, cum ar
fi alti nuclei ai nervilor cranieni, formatiunea reticulata,
cerebel, tectum, subtalamus, hipotalamus.
Fibrele nervoase care urca spre nucleul mezencefalic pot
da colaterale spre nucleul trigeminal motor si cerebel.
 Arcurile reflexe implica nucleii
trigeminal, facial si hipoglos, nucleul
ambiguu si formatiunea reticulata.
Un exemplu de astfel de reflex este cel
cornean: atingerea corneii stimuleaza
fibrele nervului oftalmic , iar inchiderea
reflexa a pleoapei fiind realizata prin
nervul facial.
Nucleul motor
Nucleul motor este ovoidal si contine celule mari
multipolare intre care sunt dispersate celule mici
multipolare. Nucleul este situat in partea superioara a
puntii, medial de nucleul senzitiv principal de care este
separat prin fibre trigeminale, ocupand locul coloanei
eferente viscerale branhiale si este alcatuit din un numar
relativ mic de subnuclei ai caror axoni inerveaza muschi
individuali.
Nucleul motor este branhiomotor si deriva din primul arc
branhial.
Trimite eferente care ajung prin nervul mandibular la
muschii masticatori (maseter, temporal, pterigoidian
medial si lateral) si la muschii tensor veli palatini, tensor
tympani, milohioidian si burta anterioara a digastricului.
Conexiuni
Nucleul motor primeste fibre de la ambele tracturi
corticonucleare; aceste fibre parasesc tracturile la nivel
pontin inalt (fibre corticopontine aberante) si coboara in
lemniscusul medial. Ele se pot termina pe neuronii
motori sau pe interneuroni.
Nucleul motor primeste aferente de la nucleii senzitivi,
de la nucleul mezencefalic, formand cu acestea din
urma un arc reflexmonosinaptic implicat in controlul
proprioceptiv al muschilor masticatori.
Nucleul motor mai primeste aferente de la formatiunea
reticulata, nucleul rosu, tectum, fascicolul longitudinal
medial, locus coeruleus, aferente care reprezinta cai de
coordonare a secretiei salivare si a masticatiei.
 Nervul oftalmic
Nervul oftalmic reprezinta ramul
superior al diviziunii trigeminale si este in
intregime senzitiv.
Nervul oftalmic inerveaza globul ocular ,
glanda lacrimala, conjunctiva, o parte din
mucoasa nazala, pielea nasului, pleoapelor,
fruntii, si oparte sin scalp.
Originea nervului oftalmic este sub forma unei benzi plate,
de 2,5cm lungime, la extremitatea anteromediala a
ganglionului trigeminal, care se orienteaza anterior pe
peretele lateral al sinusului cavernos, sub nervii trohlear si
oculomotor; Inainte de a patrunde in orbita prin fisura
orbitara superioara se imparte in ramurile sale: lacrimal,
frontal si nazociliar.
Nervul oftalmic primeste fibre de la nivelul plexului simpatic
carotidian si comunica cu nervul oculomotor, trohlear si
abducens, ultima comunicare reprezentand calea prin care
fibrele proprioceptive provenite de la muschii extraoculari
patrun in complexul nuclear trigeminal. Ramul meningeal
recurent (nervul tentorial) Incruciseaza nervul trohlear in
partea sa inferioara si se distribuie tentoriumului cerebelli.
Ramuri
Nervul lacrimal
Nervul lacrimal este cel mai mic din ramurile de diviziune ale
nervului oftalmic si poate primi un filament de la nervul
trohlear.
Nervul lacrimal patrunde in orbita prin partea laterala a fisurii
orbitale superioare, trece impreuna cu artera lacrimala pe
marginea superioara a dreptului lateral, primind un filet nervos
de la ramul zigomaticotemporal al nervului maxilar care se
presupune ca este format din fibre secretomotorii lacrimale.
Nevul lacrimal patrunde si inerveaza glanda lacrimala si
conjunctiva adiacenta. Strabate septul orbital si se termina in
pleoapa superioara unde primeste filete nervoase de la nervul
facial.
Uneori nervul lacrimal poate fi absent, fiind inlocuit denervul
zigomaticotemporal.
Nervul frontal
Nervul frontal, cel mai mare ram de diviziune a
nervului trigemen, patrunde in orbita prin fisura
orbitara superioara, deasupra tendonului inelar
(inelul lui Zinn). Patrunde intre levator palpebrae
superioris si periostul orbital, impartindu–se
aproximativ la jumatatea distantei dintre apexul
si baza orbitei intr–un ram mic supratrohlear si
un ram mai mare supraorbital.
Nervul supratrohlear are o directie anteromediala,
trecand deasupra trohleii, si inervand printr–un
ram descendent ramul infratrohlear al nervului
nazociliar. Emerge intre trohlee si gaura
supraorbitala recurbandu–se anterior impreuna cu
artera supratrohleara si inervand conjunctiva si
pielea pleoapei superioare. urca in apropierea
corrugatorului si burta frontala a
occipitofrontalului, si se imparte in ramuri care
patrund in muschi si inerveaza pielea partii
inferioare a fruntii, aproape de linia mediana.
Nervul supraorbital trece printr levator palpebrae
superioris si plafonul orbital , reaverseaza gaura sau
incizura supraorbitala, si inerveaza prin filamente subtiri
pleoapa superioara si conjunctiva. Urca la nivelul fruntii
impreuna cu artera supraorbitala si se imparte in ramuri
mediale si laterale, care inerveaza pielea scalpului pana la
sutura lambdoida. Aceste ramuri sunt dispuse initial
profund de burta frontala a occipitofrontalului; ramurile
mediala perforaza muschiul, iar cele laterale.perforaza
aponevroza epicraniana. Nervul mai trimite fibre subtiri
care inerveaza mucoasa sinusurilor frontale si pericraniul;
unele ramuri subtiri patrund in sinus prin gauri aflate in
planseul incizurii supraorbitale.
Nervul nazociliar, intermediar ca dimensiune intre nervul
frontal si nervul lacrimal, este plasat profund in orbita , in
care patrunde prin tendonul inelar, aflandu–se intre cele
doua ramuri ale nervului oculomotor. Incruciseaza
impreuna cu artera oftalmica nervul optic, trece oblic, sub
dreptul superior si oblicul superior spre peretele medial al
orbitei.
De la acest nivel ia numele de nerv etmoidal anterior,
traverseaza gaura si canalul etmoidal anterior, patrunde in
cavitatea craniana, trece anterior, in santul de pe fata
superioara a laminei cribriforme, aproape de dura mater;
coboara printr–o incizura dispusa lateral de crista galli spre
cavitatea nazala, ocupand santul de pe fata interna a osului
nazal. la acest nivel da doua ramuri nazale: un ram medial
spre mucoasa septala anterioara, si un ram lateral spre
partea anterioara a peretelui nazal lateral.
 Emerge ca nerv nazal extern pe marginea inferioara a
osului nazal, sub partea transversala a nazalisului,
inervand pielea aripilor nazale, apexului si vestibulului.
Nervul nazociliar este conectat cu ganglionul ciliar.
Ramurile nervului nazociliar sunt: ramuri
comunicante ganglionare, nervii ciliari lungi, nervul
infratrohlear si ramuri etmoidale posterioare.
Ramurile comunicante se alatura nervului, patrund in
orbita, lateral de nervul optic. La emergenta la nivelul
unghiului posterosuperior al ganglionului primeste un
ram de la plexul simpatic carotidian intern sau de la
ramul oculomotor superior.
Nervii ciliari lungi, in numar de 2, 3, iau nastere la
incrucisarea nervului optic, se alatura nervilor ciliari scurti si
strabat sclera. trec anterior intre sclera si coroida, inerveaza
corpul ciliar, irisul si corneea, continand de obicei si fibre
postganglionare simpatice de la nivelul dilatatorului pupilar.
Nervul infratrohlear este un ram al nervului nazociliar care se
desprinde aproape de gaura etmoidala anterioara, trece anterior
pe peretele orbital medial, deasupra dreptului medial. In
apropierea trohleii, i se alatura un ram mic din nervul
supratrohlear; paraseste orbita subtrohlee, si inerveaza pielea
pleoapelor, partea laterala a nasului, deasupra cantului medial,
conjunctiva, sacul lacrimal, caruncula lacrimala.
Nervul etmoidal posterior paraseste orbita prin gaura
etmoidala posterioara si inerveaza sinusutile sfenoidal si
etmoidal.
Fracturile cu disjunctie craniofaciala pot interesa una sau
mai multe ramuri ale nervului oftalmic la nivelul fisurii
orbitale superioare. De obicei intereseaza si nervii
trohlear si abducens si se produce o paralizie partiala de
oculomotor. Se descrie un sindrom de fisura orbitala
superioara, usor de diagnosticat, dar de obicei mascat de
simptomatologia asociata traumatismului cranian initial.
Stimularea ramurilor nervului oftalmic in timpul
abordului orbital poate determina un reflex oculocardiac.
eferenta acestui reflex se produce prin fibrele nervului
vag: bradicardie profunda asociata uneori cu asistolie
prelungita. O variannta mai putin extinsa a acestui reflez
este reflexul trigeminocardiac.
Nervul maxilar
Nervul maxilar, ramul intermediar de diviziune a
nervului trigemen este in intregime senzitiv.
Paraseste ganglionul trigeminal intre ramurile
oftalmica si mandibulara sub forma unei benzi
turtite plexiforme care trece anterior, orizontal, si
usor medial, in partea inferioara a peretelui lateral
al sinusului cavernos.
 Traverseaza foramen rotundum si ajunge pe peretele
posterior al fosei pterigopalatine. Incruciseaza partea
superioara a a fosei pterigopalatine si da doua ramuri
ganglionare mari care contin fibre destinate nasului,
palatului si faringelui, fibre care trec prin ganglion fara
a face aici sinapsa.
Se inclina lateral pe fata posterioara a procesului
orbital al osului palatin si in partea superioara a fetei
posterioare a maxilei, in fisura orbitala inferioara (care
se continua posterior cu fosa pterigopalatina), dand in
afara periostului orbital ramurile zigomatica si
alveolara superioara posterioara.
La jumatatea distantei intre apexul orbital si inelul orbital
nervul se curbeaza medial, patrunde in canalul infraorbital
sub numele de nerv infraorbital, trece sub planseul orbitei,
in plafonul antrului mastoidian, pana la emergenta faciala
prin gaura infraorbitala la 1cm sub inelul orbital inferior.
Nervul emerge sub originea levator labii superioris si se
imparte in ramuri care se distribuie aripii nasului, pleopei
inferioare, pielii si mucoasei barbiei, buzei superioare,
ramuri care comunica cu nervul facial.
Nervul maxilar se considera a fi ramul pretrematic al
ervului trigemen, iar nervul mandibular, ramul
posttrematic. La feti nervul maxilar inerveaza structurile
procesului maxilar, ulterior inervand si procesul
frontonazal adiacent.
Ramurile nervului maxilar
In cutia craniana
Meningeal
In fosa pterigopalatina
Ganglionar
Zigomatic
Alveolar superior
posterior
In canalul infraorbital
Alveolar superior
mijlociu
Alveolar superior
anterior
La fata
Palpebral
Nazal
Labial superior
 Nervul meningeal
Nervul meningeal, cunoscut ca nerv meningeu
mediu, paraseste nervul mailar in apropierea gaurii
rotunde. In traiectul sau primeste un ram de la plexul
simpatic carotidian intern, insoteste ramul frontal al
arterei meningee mijlocii, si inerveaza dura mater din
fosa craniana mijlocie si anterioara.
Doua ramuri ganglionare conecteaza nervul maxilar
de ganglionul pterigopalatin situat in fosa
pterigopalatina, sub nerv.. Aceste ramuri ganglionare
contin fibre secretomotorii lacrimale si fibre senzitive
de la periostul orbital si mucoasa nazala, palatina si
faringiana.
Nervul zigomatic
Nervul zigomatic isi are originea in fosa pterigopalatina,
patrunde in orbita prin fisura orbitala inferioara, strabate
peretele lateral al acesteia si se imparte in doua ramuri:
zigomaticotemporal si zigomaticofacial.
Nervul zigomaticotemporal strabate unghiul inferolateral al
orbitei, da un ram nervului lacrimal, traverseaza canalul
osului zigomatic spre fosa temporala, urca intre os si
muschiul temporal si strapunge fascia temporala la 2cm
deasupra arcului zigomatic, inervand pielea de la nivelul
tamplelor. Da ramuri comunicante spre nervii facial si
auriculotemporal. Inainte de a strabate fata profunda a fasciei
temporale da un filet care ajunge printre cele doua straturi
fasciale spre unghiul lateral al ochiului. Ramul lacrimal
contine fibre postganglionare parasimpatice care provin de la
ganglionul pterigopalatin si se distribuie glandei lacrimale.
 Nervul zigomaticofacial traverseaza unghiul
inferolateral al orbitei si emerge printr–o gaura a
osului zigomatic la fata. Perforeaza orbicularis
oculi si inerveaza pilea pometilor. Formeaza
impreuna cu ramurile zigomatice ale nervului
facial si cu ramurile palpebrale ale nervului
maxilar un plex.
Ocazional poate fi absent.
Nervii alveolari superiori
Nervii alveolari superiori se desprind din nervul
maxilar in fosa pterigopalatina sau in canalul
infraorbital.
Nervul alveolar superior posterior paraseste
nervul maxilar in fosa pterigopalatina, trece
inferolateral, si patrunde pe fata infratemporala a
maxilei, coborand sub mucoasa sinusului maxilar.
Dupa ce inerveaza sinusul nervul se imparte in
doua ramuri mai mici care formeaza partea
molara a plexului dentar superior si inerveaza
molarii.
Nervul alveolar superior mijlociu ia nastere din nervul
infraorbital, strabate santul infraorbital, si strabate
anteroinferior peretele lateral al sinusului maxilar. La fel ca si
ramul posterior se termina prin ramuri mici care participa la
formarea plexului dentar superior, inervand prin ramuri subtiri
premolarii superiori.
Acest nerv este variabil, putand fi dublu, triplu sau chiar
absent.
Nervul alveolar superior anterior paraseste nervul infraorbital
pe fata sa laterala aproape de portiunea mijlocie a canalului si
traverseaza un canalicul sinuos de pe peretele anterior al
sinusului maxilar.
Se incurbeaza initial sub gaura infraorbitala, trece medial spre
nas, se orienteaza inferior si se imparte in ramuri destinate
incisivilor si caninilor.
 Participa la formarea plexului dentar superior si da
un ram nazal care strabate un canal situat pe peretele
lateral al meatului inferior si inerveaza membrana
mucoasa a ariei anterioare a peretelui lateral, si planseul
cavitatii nazale, comunicand prin ramuri nazale cu
ganglionul pterigopalatin. Emerge aproape de
radacina spinei nazale anterioare inervand partea
adiacenta a septului nazal.
Ramurile palpebrale urca pe fata profunda a
orbicularis oculi, pe care il inerveaza si se distribuie
apoi pielii pleoapei inferioare unindu–se in apropierea
cantusului lateral cu nervii facial si zigomaticofacial.
 Ramurile nazale inerveaza pielea de pe partile
laterale ale nasului si partea mobila a septului
nazal, alaturandu–se ramului nazal extern al
nervului etmoidal anterior.
Ramuri labiale superioare, mari si numeroase,
coboara posterior de levator labii superioris si se
distribuie pielii partii anterioae a pometilor,
buza superioara, mucoasa orala si glandele
labiale si trimite ramuri spre nervul facial
participand la formarea plexului infraorbital.
 Ganglionul pterigopalatin
Ganglionul pterigopalatin, cel mai mare ganglion
parasimpatic periferic, se afla profund in fosa
pterigopalatina, in apropierea gaurii pterigopalatine,
anterior de canalul pterigoidian si gaura rotunda.
Ganglionul , turtit, de culoare gri–rosietica si este
situat sub nervul maxilar atunci cand acesta
incruciseaza fosa. Ganglionul este conectat functional
cu nervul facial. ganglionul primeste aferente senzitive
de la nivelul palatului, mucoasei nazale, faringelui si
orbitei care se alatura nervului maxilar dupa ce strabat
ganglionul fara sinapsa.
Radacina motorie sau parasimpatica patrunde in partea
posterioara a ganglionului si se numeste nerv al canalului
pterigoidian.
Fibrele preganglionare au originea probabil intr–un nucleul
lacrimal special aflat in partea inferioara a puntii, formeaza
radacina senzitiva a nervului facial (nervus intermedius) care
ajunge in ramul pietros mare unde se uneste cu nervul
pietros profund formand nervul canalului pterigoidian.
Aceste fibre sinapseaza in ganglionul pterigopalatin, fibrele
postganglionare avand un traiect mai complicat spre
destinatie. Acestea parasesc prin una din ramurile sale
ganglionul, se alatura nervului maxilar, trec in nervul
zigomatic, apoi in ramul sau zigomaticotemporal si ajung la
nervul lacrimal, prin care inerveaza secretomotor glanda
lacrimala. Se considera ca exista fibre secretomotorii care
ajung la ganglion de la nivelul glandelor palatine, faringiene,
si nazale. Dupa ce fac sinapsa la nivel ganglionar, fibrele
postganglionare se distribuie ramurilor palatine si nazale.
Radacina simpatica este incorporata nervului canalului
pterigoidian. Fibrele sale postganglionare au originea in
ganglionul cervical superior, strabat plexul carotidian
intern si nervul pietros profund.
Ganglionul da ramuri orbitale palatine nazale si
faringiene.
Ramurile orbitale sunt in numar de 2, 3 patrund in
orbita prin fisura orbitala inferioara si se distribuie
periostului si muschiului orbitalis. Unele fibre
traverseaza gaura etmoidala posterioara si se distribuie
sinusurilor etmoidal si sfenoidal.
Nervii palatini se distribuie plafonului gurii, palatului
moale, tonsilei si mucoasei nazale.
Nervul palatin mare coboara prin canalul palatin mare,
emerge prin gaura palatina mare la nivelul palatului dur,
trece anterior, in santul de pe fata inferioara a palatului
dur, aproape de incisivi, si inerveaza gingiile, mucoasa si
glandele palatului dur; comunica cu filamentele terminale
ale nervului nazopalatin. In canalul palatin mare da
ramuri nazale inferioare posterioare care emerg prin lama
perpendiculara a osului palatin si se ramifica deasupra
cornetului nazal inferior si peretilor meaturilor inferior si
mijlociu.; la parasirea canalului ramurile palatine se
distribuie ambelor suprafete ale palatului moale.
 Nervii palatini mici coboara prin canalul
palatin mare unde diverg in partea inferioara,
pentru a emerge prin gaura palatina mica si
inerveaza uvula, tonsila si palatul moale.
Fibrele care conduc impulsurile legate de gust
provenite de la nivelul palatuluitrec prin nervii
palatini spre ganglionul pterigopalatini, iar de
aici prin nervul canalului pterigoidian si nervul
pietros mare spre ganglionul facial unde
sinapeaza. Procesele centrale ale acestor neuroni
traverseaza radacina senzitiva a nervului facial
(nervul intermedius) si ajung in nucleul gustativ
din nucleul tractului solitar.
Proiectia nervului palatin mare la intrarea in
palat se face la jumatatea distantei dintr marginea
gingivala si fata posterioara a celui de al doilea
molar. Blocarea nervului la acst nivel implica
atingerea nervilor palatin mic si mijlociu.
Ramurile nazale patrund prin gaura sfenopalatina
in cavitatea nazala, formand grupurile lateral si
medial.
Mucoasa partilor posterioare ale cornetelor
nazale superior si mijlociu si cea care tapeteaza
sinusul etmoidal este inervata de 6 nervi nazali
superiori posteriori laterali.
Nervii nazali superiori posteriori mediali in numar de 2–3
incruciseaza plafonul nazal sub deschiderea sinusului
sfenoidal si inerveaza mucoasa partii posterioare a
plafonului si septul nazal.
Nervul nazopalatin, cel mai mare, coboara anteroinferior pe
septul nazal, in santul osului vomer, in plafonul cavitatii
bucale, prin fosa incisiva in partea anterioara a palatului
dur.
In cazul in care se descriu gauri incisive anterioare si
posterioare, nervul nazopalatin stang travereaza gaura
anterioara iar cel drept, gaura posterioara.
Nervii nazopalatini trimit filamente spre septul nazal si
spre mucoasa partii anterioare a palatului dur, comunicand
cu nervii palatini mari.
 Nervul faringian
Nervul faringian ia nastere din partea
posterioara a ganglionului, traverseaza canalul
palatovaginal, da un ram pentru artera maxilara
si inerveaza mucoasa nazofaringiana, posterior
de tuba auditiva.
Prin nervul faringian, nervul trigemen
realizeaza inervatia senzitiva a tubei
faringoauditive si a urechii medii.
Nervul mandibular
Nervul mandibular, cel mai mare ram al nervului trigemen
inerveaza dintii, gingia inferioara, pielea regiunii temporale,
parte din auricul inclusiv meatul extern si membrana
timpanica, buza inferioara, partea inferioara a fetei si muschii
masticatori, mucoasa 2/3anterioare (presulcala )a limbii si
mucoasa planseului cavitatii orale.
Nervul mandibular prezinta o radacina mare senzitiva care se
intinde de la partea laterala a ganglionului trigeminal, emerge
la nivelul gaurii rotunde, si o radacina motorie, mai mica, care
trece sub ganglion si se uneste extracranian cu radacina
senzitiva. Nervul trece apoi intre tensor veli palatini (medial)
si pterigoidian lateral. De pe fata mediala a nervului se
desprind un ram meningeal si un ram pentru pterigoidianul
medial.
Nervul se va divide apoi intr–un trunchi anterior, mai mic,
si un trunchi posterior, mai mare. La trecerea prin foramen
ovale nervul se afla la aproximativ 4 cm de suprafata si
anterior de gatul mandibulei.
Ramul meningeal (nervus spinosus) reintra in craniu prin
foramen spinosum impreuna cu artera meningee mijlocie,
impartindu–se in ramuri anterioare si posterioare care
insotesc ramurile arteriale principale, si inerveaza dura
mater din fosa craniana mijlocie, anterioara si calvaria
Ramul posterior inerveaza mucoasa care tapeteaza celulele
mastoidiene in timp ce ramul anterior comunica cu ramul
meningeal al nervului maxilar. Nervul spinosus contine
fibre postganglionare simpatice din plexul meningeal
mijlociu.
Nervul pterigoidianului medial este un ram subtire care
patrunde pe fata profunda a muschiului, da unul sau doua
filamente care trec prin ganglionul otic fara sinapsa spre
tensor tympani si tensor veli palatini.
Trunchiul anterior
Din trunchiul anterior al nervului mandibular se desprind
nervul bucal, senzitiv, si nervii maseterin, temporal
profund si pterigoidian lateral care sunt motori.
Nervul bucal se desprinde intre cele doua parti ale
pterigoidianului lateral si coboara profund, anterior de
tendonul muschiului temporal; trece anterilateral de
maseter si se uneste cu ramuri bucale ale nervului facial.
Inerveaza pterigoidianul lateral si da uneori nervul
temporal profund anterior; inerveaza pielea de pe partea
anterioara a muschiuluio buccinator si membrana
mucoasei bucale, impreuna cu partea posterioara a
gingiei adiacente molarilor 2, 3.
Nervul maseterin trece lateral, deasupra pterigoidianului
lateral, spre endobaza, anterior de articulatia
temporomandibulara si posterior de tendonul muschiului
temporal; incruciseaza partea posterioara a incizurii
coronoidiene mandibulare impreuna cu artera maseterina,
se ramifica si abordeaza maseterul pe fata sa profunda, da
un ram si pentru articulatia temporomandibulara.
Nervii temporali profunzi au un ram anterior si unul
posterior care trec deasupra pterigoidianului lateral si
abordeaza fata profunda a temporalului. Ramul posterior
ia nastere odata cu nervul maseterin, iar ramul anterior
este deobicei ram din nervul bucal.
Nervul perigoidianului lateral abordeaza fata profunda a
muschiului, separat din ramul anterior sau cu nervul
bucal.
Trunchiul posterior
Trunchiul posterior, cel mai mare trunchi al nervului mandibular
este prin excelenta senzitiv dar poate primi si filamente de la o
radacina motorie, nervul muschiului milohioidian.
Ramurile trunchiului posterior sunt nervii auriculotemporal,
lingual, alveolar inferior.
Nervul auriculotemporal prezinta doua radacini care inconjura
artera meningee mijlocie; trece posterior, subpterigoidianul
lateral pe suprafata tensor veli palatini, intre ligamentul
sfenomandibular si gatul mandibulei, apoi lateral, posterior de
articulatia temporomandibulara in raport cu marginea superioara
a glandei parotide. Emerge posterior de articulatie, urca
posterior de vasele temporale superficiale, deasupra radacinii
posterioare a zigomei si se imparte in ramuri temporale
superficiale.
Ramurile nervului auriculotemporal:
 ramuri auriculare anterioare, in numar de doua inerveaza piela
tragusului si uneori o mica parte din helixul adiacent
 ramuri pentru meatul acustic extern, in numar de doua trec printre
partile osoase si cartilaginoase ale meatului si se distribuie pielii
meatusului, dand un ram si pentru membrana timpanica
 ramuri articulare destinate partii posterioare a articulatiei
temporomandibulare
 ramuri parotidiene duc fibre secretomotorii spre glanda parotida;
fibrele preganglionare parcurg ramul timpanic al nervului
glosofaringian, nervul pietros mic si ajung la ganglionul otic, de unde
pornesc fibre postganglionare prin nervul auricolotemporal spre glanda
parotida. Fibrele vasomotorii ale vaselor parotidiene provin din
radacina simpatica a ganglionului otic
 ramuri temporale superficiale insotesc artera temporala superficiala si
inerveaza prin ramuri terminale pielea regiunii temporale si comunica
cu nervul facial si nervul zigomaticotemporal.
Nervul lingual
Nervul lingual este un ram senzitiv destinat mucoasei partii
presulcale a limbii, planseul bucal si gingia mandibulara.
De la originea sa din trunchiul posterior al nervului
mandibular trece intre tensor veli palatini si pterigoidianul
lateral impreuna cu nervul coarda timpanului si un ram din
nervul alveolar inferior. Emerge din pterigoidianul lateral,
coboara anterior pe suprafata pterigoidianului medial,
aproape de fata mediala a ramului mandibular, fiind in
raport intim cu osul, posteroinferior de unghiului
mandibular.
Trece sub insertia mandibulara a
constrictorului faringian superior si rafeului
pterigomandibular, aplicat pe periostul fetei
mediale mandibulare, pana cand ajunge
posterior de radacina celui de al treilea
molarunde este acoperit doar de
mucoperiost.
La acest nivel se afla la 2–3 mm sub creasta
alveolara si la 0,6 mm de os, dar in 4,6%
din cazuri se afla deasupra crestei alveolare.
Trece medial de originea mandibulara a
muschiului milohioidian, coboara anteroinferior
pe suprafata profunda a milohioidianului,
incruciseaza submucos sulcusul lingual, pe
partea profunda a glandei submandibulare,
incrucisand medio–lateral partea profunda a
ductului submandibular.
Se curbeaza antero superior si medial pentru a
aborda limba; este situat initial pe stiloglos, apoi
pe fata laterala a hioglosului si genioglosului
inainte de a se imparti in ramuri terminale
destinate mucoasei linguale.
 Nervul lingual comunica prin doua–trei ramuri cu
ganglionul submandibular, iar la marginea anterioara a
hioglosului se anastomozeaza cu ramuri din hipoglos
formand ansa hipoglosului.
Ramuri ale nervului lingual inerveaza mucoasa
planseului bucal, gingiilor, 2/3 anterioare ale limbii.
Nervul lingual conduce fibre postganglionare de la
ganglionul submandibular la glandele sublinguale si
linguale anterioare.
Leziuni ale nervului lingual acompaniate de
simptomatologie caracteristica dar temporara, pot apare
secundar extractiei celui de al treilea molar inferior, sau
in caz de abord al glandei submandibulare in care se
practica disectia ductului glandular.
 Nervul alveolar inferior
Nervul alveolar inferior coboara medial de
pterigoidianul lateral, apoi la marginea sa
inferioaratrece intre ligamentul sfenomandibular si
ramul mandibular pentru a patrunde prin gaura
mandibulara in canalul mandibular. Dedesuptul
pterigoidianului lateral este insotit de un ram din artera
maxilara, artera alveolara inferioara care patrunde
impeuna cu venele in canal.
In interiorul canalului nervul are un traiect anterior si
inferior pana la nivelul primului si celui de al doilea
premolar unde se imparte in ramurile sale terminale:
incisiv si mental.
Ramul incisiv strabate anterior canalul incisiv, sau da
ramuri intr–un aranjament plexiform primului premolar,
caninilor, incisivilor si gingiei labiale asociate.
Nervul mental are un traiect superior, posterior si lateral
pentru a emerge din mandibula la nivelul gaurii mentale
dedesuptul si intre apexurile premolarilor, unde poate fi
palpat prin mucoasa orala. Se imparte imediat in trei
ramuri: doua dintre acestea trec anterior si superior,
aproape de suprafata mucoasa a buzei inferioare,
comunicand prin filamente terminale cu nervul facial.
Cel de al treilea ram trece printre fibrele depresor anguli
oris si platysmei, inervand pielea buzei inferioare si a
barbiei.
Inainte de a patrunde in canalul mandibular
nervul alveolar inferior da un ram
milohioidian care trece prin ligamentul
sfenomandibular, patrunde intr–un sant de pe
fata mediala a mandibulei, trece sub originea
milohioidianului, pe fata superficiala a
muschiului intre acesta si burta anterioara a
digastricului pe care ii inerveaza. Da cateva
filamente pielii barbiei.
Anatomie clinica
Leziunile supranucleare presupun slaba afectare a
muschilor masticatori, acestia fiind sub control bilateral
cortical.
Leziunile infranucleare
Herpes zoster afecteaza ramul oftalmic al nervului
mandibular in special la varste mai inaintate; dupa doua–
trei zile de dureri puternice apare o eruptie veziculara la
nivelul sprancenelor cu extindere in intreg teritoriul de
inervatie. Herpesul poate fi insotit de ulceratie
corneana.
 Nevralgia de trigemen apare in pusee
paroxistice dureroase in teritoriul de
inervatie, dar fara pierderea sensibilitatii.
Afectiunea apare in special la sexul
feminin in a cincea decada de viata.
Otita medie poate afecta ganglionul
trigeminal cu durere de tip facial sau
nervul abducens cu paralizie de drept
lateral (sindrom Gradenigo).