Capitolul 1 Anatomia si fiziologia nervului facial 1. Generalitai Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni.

Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ. Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezint pe traiectul sau un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul geniculat (ganglion geniculis). Nervul facial prezint dou rdacini: rdacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis, rdacina senzitiv-senzorial, ce constituie nervul intermediofacial al luiWrisberg (nervus intermedio-facialis). Nervul facial asigura inervatia bronhiomotorie a muschilor expresiei faciale, platysma, burtii posterioare a diagastricului, stilohioidianului, stapediusului si inervatia parasimpatica (secretomotorie) a glandelor lacrimale, submandibulare si sublinguale. De asemenea este implicat si in transmiterea sensibilitatii gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii. Asigura sensibilitatea generala a partii posteriaore a urechii, pavilionului si meatului auditiv extern, precum si sensibilitatea viscerala de la nivelul cavitatii nazale si palatului moale. Nervul facial se compune din : nerv facial propriu-zis si nerv intermediar. Nervul facial propriu-zis reprezinta radacina motorie a nervului facial, ce consta din axonii (eferente viscerale speciale) neuronilor branhimotori, ai caror corpi se gasesc in nucleul facial. Acest nucleu se compune la randul sau din mai multi subnuclei, fiecare din acestia corespunzand unui anumit muschi sau a unui grup de muschi. Nervul intermediar este uneori impropriu mentionat ca radacina senzitiva, deoarece in constitutia acestuia se disting, pe langa fibre senzitive, si fibre parasimpatice. Nervul intermediar consta din axonii (eferente viscerale generale) neuronilor parasimpatici secretomotori, ai caror corpi se gasesc in nucleul salivator superior. De asemenea, contine procesele neuronilor (de tip I) pseudounipolari senzitivi, ai caror corpi sunt gazduiti de ganglionul geniculate, singurul ganglion senzorial al nervului facial. Unii dintre acesti neuroni pseudounipolari conduc senzatii gustative, prin aferente viscerale special, de la cele 2/3 anteriaore ale limbii, la unii ajung aferente senzoriale generale din aria posterior de ureche, iar altii isi trimit aferente generale viscerale la nivelul cavitatii nazale si a palatului moale. Ambele radacini ale nervului (radacina motorie si nervul intermediar) emerg din trunchiul cerebral la nivelul unghiului cerebelopontin. Cele doua radacini se insotesc reciproc catre meatul acustic intern sapat in portiunea pietroasa a osului temporal si inainteaza spre canalul facial, nivel la care nervul intermediar prezinta o umflatura ganglionul geniculat. Nervul facial da trei ramuri in canalul facial: nervul pietros mare, nervul muschiului stapedius si nervul coarda timpanului. Nervul facial paraseste canalul facial prin foramenul stilomastoid si se indreapta catre glanda parotida, unde emite numeroase ramuri musculare ce radiaza din trunchiul principal al nervului prin parenchimul glandei, pentru a se distribui fiecare muschilor respective (muschii expresiei faciale, platymsa, pantecele posterior al diagastricului, stilohioidian). Nucleul salivator superior contine corpii neuronilor parasimpatici preganglionari, ai caror axoni (eferente viscerale gnerale) parasesc trunchiul cerebral prin nervul intermediar. Aceste fibre preganglionare sunt distribuite prin intermediul nervilor pietros mare si coarda timpanului. Fibrele

din nervul pietros mare se alatura ulterior nervului pterigoidian pentru a patrunde in fosa pterigopalatina unde se termina facand sinapsa in ganglionul pterigopalatin, unul din cei doi ganglioni parasimpatici ai nervului facial. Fibrele parasimpatice postganglionare de la acest ganglion, sunt distribuite glandei lacrimale si gandelor cavitatii nazale si orale, carora le asigura inervatia secretomotorie. Nervul coarda timpanului se alatura nervului lingual, ram din diviziunea mandibulara a nervului trigemen. Coarda timpanului conduce fibrele parasimpatice preganglionare catre ganglionul submandibular (al doilea ganglion parasimpatic al nervului facial), unde fac sinapsa cu neuronii parasimpatici postganglionari. Fibrele acestora din urma ajung la glandele submandibulare si sublinguale, carora le asigura inervatia secretomotorie. Ganglionul geniculat gazduieste corpii neuornilor responsabili de conducerea senzatiei gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii. Procesele periferice (aferente viscerale generale) ale acestor neuroni ajung la limba prin intermediul corzii timpanului si mai departe prin nervul lingual, ram al diviziunii mandibulare a nervului trigemen. Procesele central ale acestor neuroni patrund in trunchiul prin trunchiul cerebral prin nervul intermediar, se alatura tractul solitar ipsilateral si se termina in nucleul solitar. Alti neuorni pseudounipolari din ganglionul geniculat isi trimit procesele periferice (aferente generale viscerale) prin nervul pietros mare in cavitatea nazala si la nivelul palatului moale. Procesele centrale sunt preluate de nervul intermediar, se alatura tractului solitary ipsilateral si se termina in ganglionul solitar. De asemenea, in ganglionul geniculat exista si neuronii pseudounipolari responsabili de transmiterea senzatiilor de durere, termice si tactile, de la pavilionul urechii si meatul auditiv extern. Procesele periferice (eferente somatice generale) ale acestor neuroni se termina in pavilionul urechii si meatul auditiv extern, in timp ce procesele centrale sunt preluate de nervul intermediar, se alatura tractului spinal al trigemenului si se termina facand sinapsa in nucleul spinal al trigemenului. 2.Teritoriul de distribuie: 2.1.Motor, asigur inervaia musculaturii ce deriv din arcul hioidian: muchii mimicii, muchiul stilohioidian, poriunea mastoidian a muchiului digastric, muchiul luetei, muchiul stiloglos, muchiul stilo-faringian, parial muchiul palatoglos, muchiul palatofaringian, muchiul scriei. 2.2.Senzitiv, asigur inervaia: tegumentului conductului auditiv extern ce constituie zona Ramsey-Hunt, inervaia mucoasei fornixului faringian, mucoasei cavitii nazale, mucoasa vlului palatin. 2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul receptorilor gustativi situai in 2/3 anterioare ale limbii. 2.4.Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal.

3.Traiect Fibrele ce constituie rdacina motorie i cele ce constituie rdacina senzitivo -senzorial se unesc intr-un trunchi comun care, dup ce prasete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stancii temporalului. Strbate in continuare canalul nervului facial, situat in stanca temporalului, urmand inflexiunile acestuia. Prsete craniul prin orificiul stilomastoidian, pentru a ptrunde apoi in glanda parotid, unde se imparte in doua trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral, muchilor branhiali, astfel incat nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfaurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiiei (prin inerva ia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). In ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor cat i prin diversitatea acestora, zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a celor 2/3 anterioare ale limbii, inervaia secretorie parasimpatic a glandelor salivare sublingual i submandibular, aceast component a nervului facial reprezinta o structur calitativ superioar. Strbatand un teritoriu vast, cruia ii cedeaz numeroase colaterale, nervul facial trebuie "ferit" in diferitele intervenii chirurgicale oro-maxilo-faciale, in parotidectomii, precum i in mastoidectomii, ce impun conservarea lui . 4.Conexiunile centrale ale nervului facial Nucleul motor La fel ca i ceilali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fasciculului geniculat. Centrul cortical, destinat nucleului motor al nervului facial, se afl situat in circumvoluia frontal ascendent. De la acest nivel fibrele coboar prin fasciculul geniculat, trecand prin genunchiul capsulei interne, apoi prin piciorul pedunculului cerebral. La nivelul punii, fibrele celor dou fascicule geniculate se incrucieaz in totalitate, apoi abordeaz nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor al facialului realizeaz conexiuni cu corpul striat, prin intermediul radiaiilor calotei, precum i cu nucleul rou i fasciculul central al calotei. Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurat mobilitatea cutanat a muchilor mimicii. Nucleul tractului solitar Reprezint sediul deutoneuronului cii gustative, vehiculat prin nervul intermediofacial, nervul glosofaringian i nervul vag. Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmeaz calea lemniscului medial, se incrucieaz formand decusaia gustativ i ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului. Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior al talamusului ctre circumvoluia hipocampului, in aria 38 gustativ, precum i in corpul gudronat i cornul lui Amon. 5. Originea real Nervul facial este alctuit din: fibre somato-motorii, fibre senzitivo-senzoriale, fibre vegetative.

5.1. Fibrele somato-motorii: ii au originea in nucleul motor al facialului (nucleus originis ventralis). Situat in puntea lui Varolio, nucleul motor are urmtoarele raporturi: superior: cu nucleul motor (masticator) al nervului trigemen, inferior: cu nucleul ambigu, anterior: cu oliva pontin, posterior: la 5 mm se afl suprafaa planeului ventriculului al IV-lea, lateral: cu nucleul motor al nervului abducens, medial: cu fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de ctre o coloan de substana cenuie, in lungime de 4 mm, dispus craniocaudal (Hudowering). El este format din celule unipolare, asemantoare cu cele din coarnele anterioare ale mduvei spinarii, ce se grupeaz in mai multe grupe celulare. grupul extern (facialul inferior), ce asigur inervaia muchilor mimicii, dou grupe interne, ce asigur inervaia muchilor urechii i a muchiului scriei, grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului i muchiului fronto-occipital. Intre celulele constitutive ale nucleului se afl o bogat reea fibrilar, format de ctre arborizaiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaii cu aceste celule. In acest sens, fibrele coninute in ramura terminal superioar provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce constituie ramura terminal inferioar provin din grupul cellular extern i grupul celular intern al nucleului motor. Aceast sistematizare morfofuncional a nucleului motor al nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior. Conform acesteia, in paraliziile faciale are loc pstrarea integritaii funcionale a muchilor orbicular al ochiului i frontal. 5.2. Fibrele senzitivo-senzoriale Fibrele senzitivo-senzoriale ii au originea in ganglionul geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi in interiorul canalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemnator ganglionilor spinali. Ganglionul geniculat conine protoneuronul cii sensibilitii nervului facial. Prelungirea periferic a ganglionului geniculate ptrunde in trunchiul nervului intermediofacial, intrand in constituia urmtoarelor ramuri: nervul petros mare, nervul coarda timpanului, ramura auricular posterioar. Prelungirea central constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce ptrunde in trunchiul cerebral prin anul bulbo-pontin. Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinaps in: Nucleul terminal al nervului facial, Nucleii terminali ai nervului trigemen, Nucleul terminal al tractului solitar. 1. Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi facialis) numit i nucleul lui Max Clara, este situat lateral de nucleul salivator superior, i constitutie deutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului intermediofacial. 2.Nucleii terminali ai nervului trigemen Nucleul terminal al tractului spinal, primete fibrele sensibilitii exteroceptive protopatice. Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele sensibilitii exteroceptive epicritice. Nucleul terminal mezencefalic, primete fibrele sensibilitii proprioceptive.

3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii) primete fibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervului giosofaringian i nervului vag. Nucleul tractului solitar, reprezint un ansamblu heterogen de fibre nervoase i nuclei aezai in form de fus, ce este situat profund in partea posterioar a substanei reticulate. Are ca limit superioar aripa cenuie, iar ca limit inferioar extremitatea inferioar a bulbului rahidian. Axul nucleului tractului solitar, este dispus oblic de sus in jos, i dinafar inauntru, astfel incat distana fa de anul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la nivelul extremitii superioare, i de 1 mm nivelul extremitaii inferioare. Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediofacial, glosofaringian i vag abordeaz nucleul terminal al tractului spinal in primii si 3 mm superiori i nu de-a lungul intregului su traiect. Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordeaz polul superior pe o lungime de 0,1 mm, fibrele glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior, intinzandu-se pe o distana de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior, ocupand un spaiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aezarea sa, prezint urmtoarele raporturi: postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari: nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior, nucleul cardio-pneumo-enteric. postero-lateral cu nucleii vestibulari. anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen. Fibrele aferente se termin in celule multipolare ale nucleului, abordandu-1 etajat. Din celulele nucleului tractului solitar pornesc prelungirile centrale, care se incrucieaz, urcand apoi prin lemniscul medial i fasciculul spino-talamic, formand contingentul solitaro-talamic. Fibrele sensibilitaii, corespunzatoare teritoriului cutanat al intermediarului, reprezentat de zona Ramsey-Hunt, se termin in rdacina aferent a nervului trigemen, impreun cu fibrele sensibilitaii exteroceptive ale nervilor glosofaringian i vag. Fibrele sensibilitaii generale i gustative ale nervilor intermediofacial a lui Wrisberg, glosofaringian i vag traverseaz orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte i suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungand in dreptul nucleului tractului solitar, se impart in dou contingente de fibre: unul superior i altul inferior. 5.3. Fibrele vegetative Fibrele vegetative ale nervului facial aparin parasimpaticului cranian, ele asigurand inervaia: glandelor salivare sublingual i submandibular, glandei lacrimale, glandelor mucoasei cavittii nazale, glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezint doi nuclei vegetativi: nucleul salivator superior, nucleul lacrimo-muco-nazal. a) Nucleul salivator superior, se afl situat in regiunea protuberenial inferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. Sub forma unei coloane alungite, constituit dintr-o populaie srac celular, se intinde in inalime de la nivelul nucleului motor al nervului facial pan la nivelul nucleului motor al nervului trigemen.

Fibrele preganglionare, cu originea in nucleul salivator superior urmeaz traiectul trunchiului nervului intermediofacial al lui Wrisberg la locul de emergen al nervului coarda timpanului, abordand traiectul acestuia, pentru ca in final s se alture nervului lingual, ramur a nervului mandibular. Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinaps in ganglionul submandibular, unde se afl celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare. b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita), de form ovalar, este situat in substana reticulat a punii, posterior de nucleul motor al nervului facial i medial de rdacina descendent a nervului trigemen. Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pana la nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, i apoi prin nervul canalului pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin. La nivelul ganglionului pterigo-palatin, anexat morfologic nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic i apoi nervul lacrimal asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale. Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigur inervaia glandelor mucoasei nazale. Prin intermediul nervilor palatini asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreia normal, continu a lacrimilor, precum i secreia mucoasei nazale, avand ca excitant periferic senzaiile culese de la nivelul corneei, conjunctivei i a cilor respiratorii superioare. 6. Originea aparenta Nervul facial prasete nevraxul la nivelul anului bulbopontin, respectiv in foseta supraolivar, sub forma a dou rdacini: a) rdacina intern (portio major), mai voluminoas, merge lateral i posterior de rdacina nervului abducens. Ea reprezint componenta motorie a nervului facial. b) rdacina extern (portio minor), mai mic, care constituie nervul intermediofacial al lui Wrisberg, se afl situat intre rdacina intern i nervul acustico-vestibular. 7. Diviziunea nervului facial Asigurand inervaia unui teritoriu intins, de la nivelul feei i a regiunii cervicale, format din elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermediofacial ii distribuie ramurile unor elemente anatomice i unor organe diferite din punct de vedere morfologic i funcional. Nervul facial se imparte, in glanda parotid, in ramurile sale terminale. Dup majoritatea autorilor, nervul facial se termin prin dou ramuri: ramura superior, mai voluminos, temporo-facial, orientat orizontal, superior de canalul lui Stenon, i inferior de vasele transverse ale feei. Inainte de a prasi glanda parotid se imparte in 4 5 ramuri divergente, ce se anastomozeaza intre ele, ramura inferior, orientat oblic in jos i anterior, cervico-facial. Prsete glanda parotid la polul su inferior, i se imparte in 2 - 3 ramuri. Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se incrucieaz cu vena jugular extern. Abordarea modern a nervului facial stabilete c acest tip de diviziune reprezint aproximativ 10% din cele patru posibilitai existente. Celelalte trei tipuri sunt: 1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din cazuri, in care nervul facial se imparte in trei ramuri: a) ramul superior, temporo-facial, b) ramul mijlociu, transverso-facial,

c) ramul inferior, cervico-facial. 2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, in care nervul facial se imparte in cinci pan la opt ramuri, ce se anastomozeaz intre ele, sub forma unor anse nervoase dispuse perivenos. 3. Tipul plexiform extra-venos, aproximativ 10% din cazuri, similar cu precedentul, dar anastomozele nervoase sunt plasate pe faa extern a venei jugulare externe. In toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial i ramurile sale terminale sunt plasate in plin parenchim glandular parotidian. 7.1. Ramurile colaterale Ramurile colaterale ale nervului facial se impart in ramuri intra-petroase i ramuri extrapetroase. 7.1.1. Ramurile intra-petroase 7.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus major). Marele nerv petros superficial se desprinde din varful ganglionului geniculat, prsete stanca temporalului prin hiatul canalului situat pe faa anterioar a stancii temporalului, ajungand sub dura mater, in antul care-i poarta numele. Se indreapt ctre foramen lacerum, perforeaz fibrocartilajul bazal i se anastomozeaz cu nervul petros profund mare (nervus petrosus profundum), ramura simpatic a plexului carotic intern, formand astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei), care ptrunde in fosa pterigopalatin i se termin in ganglionul pterigopalatin, anexat morphologic nervului maxilar. Nervul petros superficial mare conine: a) fibre parasimpatice preganglionare, cu originea in nucleul lacrimo-muco-nazal, destinate inervaiei: glandelor mucoasei palatine, mucoasei cavitii nazale, mucoasei fornixului faringian, glandei lacrimale. b) fibre motorii, destinate inervaiei muchiului ridictor al vlului palatin, c) fibre senzitive, ce asigur inervaia mucoasei din poriunea posterioar 7.1.1.2. Nervul muchiului scriei (nervul stapedius) Este un filet subire i scurt ce se desprinde din poriunea a treia, vertical, a canalului nervului facial. Se angajeaz printr-un canalicul osos situat in peretele posterior al urechii medii i ajunge in casa timpanului, distribuindu-se muchiului scriei. 7.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany) Reprezint ramura cea mai voluminoas a nervului facial. Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm inainte ca acesta s se angajeze prin orificiul stilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului se angajeaz intr-un canalicul osos ce are un traiect recurrent ce merge inainte i in sus, ptrunde apoi printr-o poriune nesudat a scizurii pietro-timpanice, perforeaz peretele posterior al casei timpanului i ajunge in casa timpanului pe care o traverseaz in sens postero-anterior, descriind o curb cu concavitatea orientat inferior, fiind aplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecand intre ramura vertical a nicovalei, situat medial, i manerul ciocanului, situat lateral. In continuare coboar in baza plicii maleare anterioare i se angajeaz intr-un canal osos cu, numit canalul lui Hughuer, i prasete stanca temporalului prin fisura pietro-timpanic a lui Glasser, ajungand astfel din nou la baza craniului. Dupa ce a ieit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic, in sens antero-inferior prin spaiul maxilo-faringian, unde ocup regiunea interpterigoidian, trecand medial de nervul auriculo-temporal i de nervul alveolar inferior.

Dup ce primete 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se indreapt ctre nervul lingual cu care se intalnete in unghi ascuit, fuzionand in final cu acesta, medial de muchiul pterigoidian lateral. In acest fel senzaiile gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg pan la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotte, situat in substana cenuie adiacent nucleului tractului solitar. Calea pe care o urmeaz, in nervul coarda timpanului, fibrele senzoriale cu origine la nivelul limbii este deosebit de complex fiind supus unor variaii individuale. Dintre cele patru ci posibile, dou sunt mai frecvent intalnite i constau in: a) calea direct, prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg, pan la nivelul nucleului tractului solitar, b) calea indirect, prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de unde fibrele imprumut calea nervului petros mare superficial spre ganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului intermediar al lui Wrisberg, pan la nucleul tractului solitar, iar de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici. In afara fibrelor gustative nervul coarda timpanului conduce: fibre parasimpatice preganglionare cu originea in nucleul salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsa in ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice postganglionare se indreapt ctre glanda submandibular i glanda sublingual asigurand inervaia secreto-motorie, fibre senzitive din vecinatatea gurii oarbe (Max Clara) i a trompei lui Eustache, fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se indreapt ctre ganglionul otic, pentru a se distribui muchiului ridictor al vlului palatin i muchiului uvulei. 7.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus auricularis). Aceast ramur este considerat ca o anastomoz a nervului facial cu ramura auricular a nervului vag. Se desprinde din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului stilomastoidian. Printr-un mic canalicul osos ajunge in fosa jugular. Abordand peretele anterior al fosei jugulare, inconjoar in semicerc vena jugular intern i ajunge la nivelul ganglionului superior al nervului vag. Sappey a descris aceast ramura ca fiind format din dou filete acolate, unul de la nervul facial la nervul vag, celalalt de la nervul vag la nervul facial. 7.1.2. Ramurile extra-pietroase Sunt reprezentate de catre ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale: 7.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul auriculo-occipital al lui Cruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv i motor, ce se desprinde din trunchiul nervului facial la 5 mm sub gaura stilomastoidian. Are un traiect supero-posterior in jurul procesului mastoidian i posterior de pavilionul urechii, insoind artera auricular posterioar i ramura auricular a nervului vag. Se imparte in dou ramuri: a) ramura anterior (ramus auriculus), este un filet cu direcie ascendent fiind situat intre procesul mastoidian i pavilionul urechii pentru a se distribui muchilor auricular superior i auricular posterior, precum i muchiului temporo- parietal, b) ramura posterior (ramus occipitalis), are un traiect orizontal, posterior, urmrind linia nucal superioar. Apoi descrie o curba cu concavitatea orientat superior i se termina prin 2-3-4 ramuri destinate muchiului occipital, precum i tegumentelor regiunii occipitale. 7.1.2.2. Ramura pentru muchiul stilo-hioidian i muchiul digastric (ramus stylohyoideus si ramus digastricus)

Aceste ramuri prasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un trunchi comun, fie separate la 10 mm sub gaura stilo-mastoidian. Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioar a poriunii mastoidiene a muschiului digastric cruia ii trimite cateva filete nervoase. Inainte de a da ramurile pentru muchiul digastric, se desprinde ramul stilohioidian care coboar pe marginea anterioar a muchiului digastric i ptrunde in muchiul stilohioidian. Cele dou ramuri, digastric i stilohioidian, se anastomozeaz printr-un ram comunicant cu nervul glosofaringian, realizand ansa lui Haller. Prin aceast anastomoz fibre motorii din nervul facial trec in nervul glosofaringian i vor asigura inervaia muchiului palato-faringian. 7.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis) Este o ramur inconstant. Are un traiect lung, cu originea in trunchiul nervului facial la nivelul gurii stilomastoidiene, mergand pana la baza limbii. In traiectul su inconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge paralel cu marginea anterioar a muchiului stilo-faringian. Prsete spaiul retrostilian i descinde pe faa lateral a faringelui, perforand fasciculul pterigo-mandibular al muchiului constrictor superior al faringelui, apoi se angajeaz intre muchiul palato-glos i amigdala palatin pentru a se termina la nivelul bazei limbii prin 4-5 filete nervoase: motorii, ce asigur inervaia muchilor stilo-glos i palato-glos, senzitive, destinate mucoasei bazei limbii, vlului palatin, marginii anterioare a amigdalei palatine. Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiionat de existena ansei lui Haller. In acest sens se disting dou posibilitai: cand ramul lingual al nervului facial exist si ansa lui Haller lipsete. Este situaia ceea mai des intalnit. In acest caz ramul lingual este voluminos i suplinete ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt destinate muchilor stiloglos, stilofaringian i palatoglos, iar fibrele senzitivo-senzoriale inerveaz mucoasa limbii, mucoasa stalpului anterior al vlului palatin i marginea anterioar a amigdalei palatine. cand ramul lingual exist cu ansa lui Haller. In aceast situaie ramul lingual este foarte subire. Fibrele motorii au aceeai dispoziie ca in primul caz. Fibrele senzitivosenzoriale, pentru a ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmeaz dou ci: prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pana la nucleul tractului solitar, prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge la nucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian. 7.2. Ramurile terminale Dup ce nervul facial a emis ramurile colaterale, abordeaz glanda parotid. La acest nivel trunchiul nervului facial conine fibre motorii ce asigura inervaia muchilor orofaciali. Facialul motor In interiorul glandei parotide ramurile temporofacial i cervicofacial, situate pe un plan superficial faa de artera temporal superficial, formeaz o reea nervoas complex cunoscut sub numele de "Pes Anserinus Major", ce prezint variaii individuale. Fibrele plexului nervos prind in ochiurile lor lobulii i ganglionii parotidieni. Traiectul i distribuia trunchiurilor temporo i cervicofaciale nu sunt simetrice de o parte i alta a extremitatii cefalice. 7.2.1. Trunchiul temporo-facial Este cel mai voluminos trunchi. Ii are originea intr-o reea intraparotidian, apoi are un traiect ascendent pan la nivelul condilului mandibulei. Aici el inconjoar nervul auriculotemporal cu care are numeroase schimburi de fibre. Trunchiul temporo-facial se imparte in trei, patru sau cinci ramuri ce se divid intr-o multitudine de filete nervoase din ce in ce mai fine. a) Ramuri temporale (rmi temporalis)

In numr de 2 5, urc vertical anterior de tragus i de artera temporal superficial. Ramurile temporale sunt destinate muchilor auricular anterior i auricular posterior, precum i muchilor mici de la nivelul pavilionului urechii, muchiul helixului, muchiului tragusului, muchiului antetragusului. b) Ramuri frontale (rmi frontales) Au un traiect oblic in sus i anterior, incrucieaz arcada temporozigomatic, apoi vin in contact intim cu fascia muchiului temporal, fiind acoperite de ctre muchiul temporo-parietal. Ajung la marginea lateral a muchiului frontal i inerveaz prin cateva filete nervoase ce au aspect plexiform, muchiul sprancenos. Ramurile frontale din nervul facial se anastomozeaz cu ramuri ale nervului frontal din nervul oftalmic, ramur a nervului trigemen. Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze, in profunzimea muchiului frontal cu ramurile anterioare ale nervului auriculotemporal i cu nervul zigomaticotemporal, formand un plex nervos. Deci ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze cu cele trei ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar, nervul mandibular, ale nervului trigemen. c) Ramuri zigomatice (rmi palpebrales) Apar la marginea anterioar a glandei parotide, se indreapt ctre unghiul extern al orbitei, trecand peste osul zigomatic i ptrund sub muchiul orbicular al ochiului, asigurand inervaia acestuia i a muchiului sprancenos. d) Ramuri bucale superioare (rmi bucale superiores) Sub forma a dou sau trei ramuri, reprezint cele mai voluminoase colaterale ramuri terminale. Au un traiect anterior, mergand paralel cu canalul Stenon al glandei parotide, i cu artera transvers a feei. Ptrund sub muchiul zigomatic mare i se distribuie: jumataii inferioare a muchiului orbicular al ochiului, muchiului nazal, muchiului zigomatic mare, muchiului zigomatic mic, muchiului zigomatic mic, muchiului ridictor al buzei superioare, muchiului ridictor comun al buzei superioare i al aripii nasului, jumatatea superioar a muchiului orbicularul buzelor poriunea muchiului buccinator situat superior de canalul lui Stenon. Inferior de muchiul zigomatic mare, ramurile bucale se anastomozeaz cu ramuri din nervul suborbital, ramur din nervul maxilar. Ramurile destinate muchiului buccinator se anastomozeaz cu nervul bucal, ramur senzitiv din nervul mandibular. 7.2.2. Trunchiul cervico-facial Reprezint cel de-al doilea trunchi terminal al nervului facial. Mai puin voluminos, in raport cu trunchiul temporo-facial, i cu o individualitate mai puin pronunat, are un traiect, in sens antero- inferior, pentru a se impari, de cele mai multe ori, in trei ramuri. a) Ramurile bucale inferioare (rmi bucales inferiores). Au un traiect antero-inferior, ctre unghiul mandibulei, apoi inconjoar faa superficial a muchiului maseter, apoi merg paralel cu baza mandibulei intersectand artera i vena facial, pentru a se termina la nivelul muchiului depresor al unghiului gurii.

La acest nivel se realizeaz anastomoza cu nervul mentonier, ramur din nervul alveolar inferior. Prin aceast anastomoz sunt vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cu originea in ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la nivelul buzei inferioare. Ramurile bucale inferioare, asigur inervaia motorie a muchilor: buccinator, jumatatea inferioar a muchiului orbicularul buzelor, jumtatea inferioar a muchiului rizorius, depresor al unghiului gurii. b) Ramurile cervicale (rami cervicales) In numr de dou sau trei, apar la baza glandei parotide. Au un traiect, in sens anteroinferior, mergand pe fascia cervical superficial, fiind acoperite de ctre muchiul platisma. Una dintre aceste ramuri se anastomozeaz cu o ramur cervical transvers, cu originea in plexul cervical superficial, pentru a forma ansa lui Langer. Celelalte ramuri se distribuie muchiului platisma i muchiului depresor al buzei inferioare. Dupa autorii clasici, Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul facial prezint dou trunchiuri terminale: temporo-facial, cervico-facial. Dupa Paturet, nervul facial se imparte in trei trunchiuri principale motorii: temporo-facial, transverso-facial, cervico-facial. Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major i se indreapt anterior, peste prelungirea maseterina a glandei parotide, incruciand canaliculele de origine ale canalului lui Stenon. In continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm superior de acesta, fiind situate pe faa superficial a muchiului maseter i se termin prin 4-5 filete nervoase. Acest trunchi transverso-facial, denumit i mijlociu, corespunde ramusului maximus al lui Frohse, i din el se desprind ramurile suborbitale i bucale superioare.