1

SENSIBILITATEA SISTEMULUI ORO-FACIAL

Sistemul oro-facial este dotat cu o mare sensibilitate la diferii stimuli din mediul extern, inclusiv stimuli nociceptivi, datorit inervaiei somato-senzitive deosebit de bogat i organelor senzoriale (gustativ, olfactiv, vizual, auditiv) ce sunt concentrate n regiunea cefalic. 7.3.1. Sensibilitatea tactil a sistemului oro-facial Simul tactil este considerat n primul rnd un sim cutanat dar include i receptorii tactili din cavitatea bucal, mai ales din vrful limbii, ca i mecanoreceptori din ligamentul periodontal i articulaia temporo-mandibular. Receptorii din tegumente i mucoase sunt de tip mecanoreceptori stimulai de deformrile mecanice. Se descriu mai multe tipuri: - corpusculii Meissner localizai la nivelul buzelor i n vrful degetelor sunt sensibili la atingerile fine i se adapteaz rapid; - discurile Merkel se gsesc n pielea glabr, semnaliznd atingerea continu, puternic a obiectelor cu pielea; - terminaiile nervoase libere sunt rspndite pretutindeni i servesc la detectarea atingerilor uoare i a variaiilor de presiune; - corpusculii Ruffini i Pacini ce detecteaz presiunile mari adic deformrile mai pronunate ale tegumentelor sau a mucoaselor. Densitatea i felul receptorilor din diferitele arii tegumento-mucoase condiioneaz sensibilitatea la stimulii mecanici a acestor zone. Pragul tactil reprezint presiunea minim necesar pentru a determina o senzaie tactil. Pragul tactil la nivelul nasului, buzelor, pulpa degetelor este de 2-3 g iar pentru regiunea spatelui este de 50 g. Pragul de discriminare reprezint distana minim ntre dou vrfuri de ac aplicate pe piele, la care sunt percepute ca stimuli separai. Pentru buze, pulpa degetelor acest prag este de 1,2-2 mm iar pentru spate este 60-70 mm. Receptorii din ligamentul periodontal sunt de tip mecanoreceptori, conin fibre nervoase care merg de la vrful rdcinii dintelui spre marginea gingiei. n ligamentul periodontal au fost descrise fibre nervoase mielinice cu diametrul 10-12 micrometri implicate n senzaia tactil i fibre nervoase cu diametru mic, 6 micrometri, ce conduc sensibilitatea dureroas. Stimulul mecanic aplicat pe dinte determin deplasarea dintelui n alveol urmat de stimularea mecanoreceptorilor periodontali chiar la o deplasare de 2-3 micrometri. Mecanoreceptorii periodontali sunt implicai n: controlul prin feed-back senzorial al micrilor de masticaie, n senzaia tactil i de presiune de la nivelul dinilor asigurnd aa numitul "sim ocluzal". La dinii normali, pragul tactil este pentru incisivi 1-0,44 g, pentru canini 1,32 g, pentru molari 6-7 g. La dinii depulpai pragul tactil a crescut cu 57%. Prin anestezia ligamentului periodontal pragul de discriminare este redus, dar nu abolit. De la receptorii tactili specializai impulsurile nervoase se transmit prin fibre

senzitive de tip A beta cu vitez de conducere 30-70 m/sec. Terminaiile nervoase libere transmit impulsuri prin fibre amielinice de tip C, cu viteza de conducere 0,5-2 m/sec. 7.3.2. Sensibilitatea termic a sistemului oro-facial Sensibilitatea termic este rezultatul stimulrii receptorilor specifici pentru cald sau rece situai n derm sau mucoas. Clasic, receptorii pentru rece au fost considerai corpusculii Krause, iar pentru cald, receptorii Ruffini. Terminaiile receptorilor pentru rece sunt asociate cu fibrele senzitive A delta, iar pentru cald, sunt asociate fibrele C amielinice cu vitez mic de conducere.

7.3.3. Cile de conducere intranevraxiale pentru sensibilitatea somestezic a sistemului oro-facial Inervaia senzitiv a sistemului oro-facial este asigurat de nervii faciali (VII), glosofaringieni (IX), vagi (X) i trigemeni (V). Nervul facial culege sensibilitatea din regiunea feei, conductul auditiv extern, pavilionul urechii, regiunea retroauricular i din 2/3 anterioare a limbii. Primul neuron este n ganglionul geniculat. Nervul glosofaringian culege sensibilitatea din faringe, membrana timpanului, 1/3 posterioar a limbii, primul neuron se gsete n ganglionul Andersch. Nervul vag culege sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, regiunea retroauricular, mucoasa laringofarigian, primul neuron aflndu-se n ganglionul jugular. Protoneuronii acestor nervi fac sinaps cu deutoneuronul situat n nucleul solitar, iar de aici, dup ncruciare, fibrele ascendente (axonii) ajung n talamus (al IlI-lea neuron) de unde sunt proiectate n regiunea inferioar a girusului postcentral.

7.3.4. Fiziologia trigemenului Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: senzitiv i motor. 7.3.4.1. Ramurile senzitive ale trigemenului Cele trei ramuri senzitive ale trigemenului sunt: nervul oftalmic, nervul maxilar superior i ramura senzitiv a nervului mandibular (Fig. 26). Nervul oftalmic culege stimulii din tegumentul frunii, pleoapa superioar, globul ocular, cornee, conjunctiv, plafonul cavitii nazale, piramida nazal. Nervul maxilar superior culege stimulii din regiunea infraorbitar, bolta palatin, cavitatea nazal, gingia superioar, dinii de pe arcada maxilar, buza superioar.

Nervul mandibular senzitiv culege stimulii din regiunea temporal, parotid, maseterin superioar, buza inferioar, planeul bucal, gingie, parodoniu, dinii de pe mandibul. Prin poriunea motorie, nervul mandibular, culege sensibilitatea proprioceptiv a muchilor masticatori: maseter milohioidian, pntec anterior al digastricului, temporal, pterigoidian intern i extern. Trigemenul asigur prin fibrele sale senzitive inervaia tegumentelor feei i poriunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale i sinusale, dinilor, precum i a unei suprafee intinse din duramater. Fibrele celor trei ramuri ptrund n cutia cranian, n ganglionul Gasser, unde se afl primul neuron. Nervul trigemen are trei nuclei senzitivi cu rol n inervaia senzitiv i reflexele monosinaptice ale muchilor masticatori. Cei trei nuclei senzitivi ai trigemenului sunt: - nucleul mezencefalic cuprinde corpul neuronilor din desmodoniu care nu intra n ganglionul Gasser. Acesta prelucreaz i transmite excitaiile venite de la proprioceptorii din muchii temporali, maseter, pterigoidian, desmodoniu, creste alveolare, receptorii gingivali, parodontali ca i sensibilitatea profund i durerea muscular; - nucleul senzitiv principal al trigemenului este aezat n punte, primete excitaiile exteroceptive tactile din regiunea corespunztoare celor trei ramuri ale trigemenului, este nucleul integrator al masticaiei; - nucleul spinal al trigemenului prelucreaz i transmite excitaii termice i dureroase din ntregul tract trigeminal. n ganglionul Gasser se gsete protoneuronul sensibilitii tactile, de aici, axonii si fac sinaps n nucleul senzitiv principal al trigemenului cu deutoneuro-nul, de unde, axonii acestora intr n lemniscul trigeminal (tract trigeminotala-mic) i ajung n nucleul ventro-postero-median al talamusului (III neuron), de unde se proiecteaz n circumvoluia parietal post central S1 Din ganglionul Gasser pleac fibre descendente ce formeaz tractul bulbospinal al trigemenului, ce conduce sensibilitatea termic, dureroas i fac sinaps cu deutoneuronul n nucleul spinal al trigemenului. De aici, axonii se ncrucieaz pe linia median, se altur lemniscului trigeminal (tract trigeminotalamic) i conduc sensibilitatea termic, tactil brut spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron). Din nucleul spinal al trigemenului se trimit fibre i spre neuroni din substana reti-culat, formndu-se calea trigemino-reticulo-talamic, ce conduce sensibilitatea dureroas spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron) de unde se proiecteaz n girusul postcentral, partea inferioar. Protoneuronul, din nucleul mezencefalic al trigemenului, ce primete fibre senzitive de la proprioreceptorii muchilor masticatori, mecanoreceptorii periodontali i gingivali, trimite axonii n tractul trigeminotalamic (tract cvinto-talamic) ce ajung n talamus. Din traiectul ascendent al cilor senzitive se desprind colaterale: fibre pontopontine, fibre proprioceptive trigeminale pentru cerebel i pentru cile descendente, cu care nchid reflexe monosinaptice sau polisinaptice.

7.3.4.2. Ramurile motorii ale trigemenului

Nucleul motor al trigemenului este localizat n poriunea superioar a punii. Rdcina motorie a trigemenului este alctuit din prelungirile neuronilor localizai n nucleul motor. Rdcina motorie inerveaz: muchii ridictori ai mandibulei (maseter, temporal, pterigoidian intern, extern, milohioidian), perista-filinul extern (muchiul dilatator al trompei Eustachio), muchiul ciocanului (muchi tensor al timpanului). Nucleul motor al trigemenului primete aferente de la: fusurile proprioceptive musculare, nucleul senzorial mezencefalic al trigemenului (asigurnd reflexul miotatic de ridicare a mandibulei) i de la cortexul motor prin cile cortico-pontine (asigurnd reflexul masticator coordonat, finalizat, care determin realizarea bolului alimentar). Trigemenul are i o funcie neurovegetativ reprezentat de funcia secretorie, vasomotorie, sudoripar i trofic. Funcia secretorie este realizat de fibrele secretorii de natur parasim-patic ce traverseaz trigemenul i care vin n realitate de la nuclei ce aparin facialului i glosofaringianului (nucleul lacrimo-nazal, nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior). Funcia vasomotorie se datorete fibrelor de natur simpatic vasomotorie ce parcurg ramurile trigemenului. Dup seciunea trigemenului reaciile vasorno-torii sunt intense i de durat. Funcia sudoral se realizeaz cu participarea fibrelor de natur simpatica ce strbat ramurile trigemenului. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duce la hiperhidroz facial. Funcia trofic cuprinde toate esuturile feei i este dependent de ganglionul Gasser. Lezarea trigemenului poate determina pierderea precoce a dinilor, descuamarea corneei sau chiar ulceraie. Trigemenul particip la numeroase reflexe alimentare i de aprare: deglu-titie, reflexul masticator, reflexul maseterin-miotatic, reflexul suptului, reflexul de strnut, reflexul oculo-cardiac, reflexul lacrimal, reflexul corneean de clipire. Deglutiia este posibil numai dac are loc nchiderea gurii prin contracia maseterului. Reflexul maseterin: se produce o contracie a maseterului la percuia arcadei dentare inferioare, bolnavul avnd gura ntredeschis. Reflexul miotatic: ntinderea maseterului prin coborrea mandibulei, determin stimularea proprioceptorilor musculari, ceea ce induce reflex, contracia maseterului urmat de nchiderea gurii. Reflexul suptului: la sugar, atingerea buzelor sau a altor zone din apropiere declaneaz suptul. Reflexul dispare n jurul vrstei de un an. Reflexul de strnut: este un reflex de aprare, declanat de factori iritani ai mucoasei nazale, inervat de trigemen. Strnutul ncepe printr-o inspiraie profund urmat de contracia puternic a muchilor expiratori cu glota nchis, ceea ce determin creterea presiunii intratoracice urmat de deschiderea brusc a glotei i epiglotei. Are loc expulzarea exploziv a aerului ce antreneaz corpul stin sau substana iritant din nas. Reflexul oculo-cardiac: compresiunea ferm a globilor oculari, cu pleoapele nchise, induce prin aferena trigeminal activarea centrului bulbar depresor cardiac.

Acesta, pe cale eferent vagal, determin: scderea frecvenei cardiace, scderea forei de contracie miocardic, vasodilataie, hipotensiune arterial. Reflexul lacrimal: este declanat de iritaiile corneei, conjunctivei i mucoasei nazale, zone inervate de trigemen, dar poate fi iniiat i cortical (plnsul). Reflexul corneean de clipire: atingerea corneei cu un tampon mic de vat determin clipirea. Reflexul corneean de clipire este diminuat sau abolit bilateral n com (n funcie de profunzimea comei) i n anestezie general. Leziunea unilateral a rdcinii motorii a trigemenului determin devierea spre partea bolnav a ovalului gurii. 7.3.4.2. Ramurile motorii ale trigemenului Nucleul motor al trigemenului este localizat n poriunea superioar a punii. Rdcina motorie a trigemenului este alctuit din prelungirile neuronilor localizai n nucleul motor. Rdcina motorie inerveaz: muchii ridictori ai mandibulei (maseter, temporal, pterigoidian intern, extern, milohioidian), perista-filinul extern (muchiul dilatator al trompei Eustachio), muchiul ciocanului (muchi tensor al timpanului). Nucleul motor al trigemenului primete aferente de la: fusurile proprioceptive musculare, nucleul senzorial mezencefalic al trigemenului (asigurnd reflexul miotatic de ridicare a mandibulei) i de la cortexul motor prin cile cortico-pontine (asigurnd reflexul masticator coordonat, finalizat, care determin realizarea bolului alimentar). Trigemenul are i o funcie neurovegetativ reprezentat de funcia secretorie, vasomotorie, sudoripar i trofic. Funcia secretorie este realizat de fibrele secretorii de natur parasim-patic ce traverseaz trigemenul i care vin n realitate de la nuclei ce aparin facialului i glosofaringianului (nucleul lacrimo-nazal, nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior). Funcia vasomotorie se datorete fibrelor de natur simpatic vasomotorie ce parcurg ramurile trigemenului. Dup seciunea trigemenului reaciile vasorno-torii sunt intense i de durat. Funcia sudoral se realizeaz cu participarea fibrelor de natur simpatica ce strbat ramurile trigemenului. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duce la hiperhidroz facial. Funcia trofic cuprinde toate esuturile feei i este dependent de ganglionul Gasser. Lezarea trigemenului poate determina pierderea precoce a dinilor, descuamarea corneei sau chiar ulceraie. Trigemenul particip la numeroase reflexe alimentare i de aprare: deglu-titie, reflexul masticator, reflexul maseterin-miotatic, reflexul suptului, reflexul de strnut, reflexul oculo-cardiac, reflexul lacrimal, reflexul corneean de clipire. Deglutiia este posibil numai dac are loc nchiderea gurii prin contracia maseterului. Reflexul maseterin: se produce o contracie a maseterului la percuia arcadei dentare inferioare, bolnavul avnd gura ntredeschis. Reflexul miotatic: ntinderea maseterului prin coborrea mandibulei, determin stimularea proprioceptorilor musculari, ceea ce induce reflex, contracia maseterului urmat de nchiderea gurii.

Reflexul suptului: la sugar, atingerea buzelor sau a altor zone din apropiere declaneaz suptul. Reflexul dispare n jurul vrstei de un an. Reflexul de strnut: este un reflex de aprare, declanat de factori iritani ai mucoasei nazale, inervat de trigemen. Strnutul ncepe printr-o inspiraie profund urmat de contracia puternic a muchilor expiratori cu glota nchis, ceea ce determin creterea presiunii intratoracice urmat de deschiderea brusc a glotei i epiglotei. Are loc expulzarea exploziv a aerului ce antreneaz corpul stin sau substana iritant din nas. Reflexul oculo-cardiac: compresiunea ferm a globilor oculari, cu pleoapele nchise, induce prin aferena trigeminal activarea centrului bulbar depresor cardiac. Acesta, pe cale eferent vagal, determin: scderea frecvenei cardiace, scderea forei de contracie miocardic, vasodilataie, hipotensiune arterial. Reflexul lacrimal: este declanat de iritaiile corneei, conjunctivei i mucoasei nazale, zone inervate de trigemen, dar poate fi iniiat i cortical (plnsul). Reflexul corneean de clipire: atingerea corneei cu un tampon mic de vat determin clipirea. Reflexul corneean de clipire este diminuat sau abolit bilateral n com (n funcie de profunzimea comei) i n anestezie general. Leziunea unilateral a rdcinii motorii a trigemenului determin devierea spre partea bolnav a ovalului gurii. 7.4.3. Cile de conducere al sensibilitii dureroase generale Nociceptorii sunt n legtur cu primul neuron, localizat n ganglionul spinal, care face sinaps cu neuronii intercalri din substana gelatinoas' Rolando, care sunt interpui ntre protoneuron i deutoneuron. Al doilea neuron (deutoneuronul) este localizat n cornul posterior medular unde i are originea tractul spinotalamic. De la deutoneuron se trimit conexiuni la un neuron vegetativ din cornul lateral medular, astfel c un impuls dureros declaneaz n acelai timp i un reflex vegetativ. Din tractul spinotalamic se descriu dou ci: - tractul neo-spinotalamic (lemniscal), specific, care se termin n nucleul ventro-postero-median. Este oligosinaptic, conduce rapid, are o somatotopie foarte precis, este corelat cu percepia senzaiilor dureroase precis localizate; - tractul paleo-spinotalamic (extralemniscal, subcortical al durerii) este multisinaptic, nespecific, conduce ncet, nu are o somatotopie precis, se termin n nucleii talamici. Din fascicolul spinotalamic se desprind colaterale, ce realizeaz conexiuni cu substana reticulat a trunchiului cerebral, legturi responsabile de manifestrile respiratorii i circulatorii din cursul durerii.

Cile de conducere al sensibilitii dureroase orofaciale

Ramurile senzitive ale nervului trigemen culeg informaiile dureroase de la

nociceptori i le trimit n ganglionul Gasser (protoneuronul). De aici, un grup de fibre descendente merg la nucleul spinal al trigemenului unde fac sinaps cu deutoneuronul, de unde o parte din fibre se ncrucieaz pe linia median, se altur lemniscului trigeminal (tract trigemino-talamic, sau cvinto-talamic) i conduc sensibilitatea tactil brut, termic, iar alte fibre se ndreapt spre substana reticulat formnd cale trigemino-reticulo-talamic, ce transmite sensibilitatea dureroas. Deci, din nucleul spinal al trigemenului, informaiile de la nociceptori se transmit, fie prin lemniscul trigeminal, fie pe calea trigemino-reticulo-talamic, difuz n talamus i de aici se proiecteaz difuz pe scoar, la nivelul ariilor asociative, integrative ale rinencefalului, hipotalamusului i nucleii cenuii. Prin excitarea i interaciunea complex a unor arii corticale variate se realizeaz comportamentul afectiv, emoional i cognitiv al durerii. Modularea durerii Controlul percepiei dureroase se realizeaz prin stimuli afereni i prin mediatori. Controlul durerii prin stimuli afereni: - la nivelul medular: activitatea fibrelor A alfa groase blocheaz transmiterea impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A delta i C. Aceasta se explic prin teoria "controlului de poart" care se bazeaz pe fenomenul de inhibiie presinaptic. Fibrele A alfa excit interneuronul inhibitor din substana gelatinoas Rolando, iar aceasta i exercit efectul inhibitor asupra deutoneuro-nului n "T" din cornul posterior medular, blocnd astfel transmiterea impulsurilor nociceptive ("nchiderea porii"). Fibrele C subiri i A delta inhib interneuronul din substana gelatinoas, determinnd fenomene excitatorii asupra deutoneuronului, favoriznd astfel transmiterea impulsurilor nociceptive (tendina de "deschidere a porii"); - substana reticulat a trunchiului cerebral are rol supresor asupra mesajelor ascendente spinale nociceptive; - nucleul talamic ventro-postero-median filtreaz i controleaz aferentele nociceptive; - la nivelul cortical aferentele dureroase se proiecteaz pe lobul temporal (circumvoluia retrorolandic), de aici calea de conducere se continu pe lobii frontali unde se realizeaz percepia dureroas complex integrat n personalitatea subiectului. Aceast integrare manifestat prin capacitatea de evaluare a senzaiilor dureroase i reacia motivaional afectiv se realizeaz prin conexiunile cortexului cu rinencefalul, hipotalamusul i substana reticulat a trunchiului cerebral. Controlul durerii prin mediatori (neurochimia durerii): Mediatorii chimici ai durerii sunt substane apte de a stimula receptorii algogeni periferici, de a transmite excitaiile la cile durerii, de a modula transmiterea excitaiilor dureroase, mai ales n sens inhibitor. Substane inhibitoare ale transmiterii durerii sunt n principal opiaii endogeni: enkefalinele (acioneaz la nivel medular) i endorfmele (acioneaz la nivel diencefalo-mezencefalic). Exist trei familii de opiai endogeni: enkefaline, endorfine i dinorfine.

Enkefalinele se gsesc n medulosuprarenal, n sistemul nervos central (avnd rol de transmitor sinaptic), la terminaiile nervoase din tractul gastrointestinal (scad motilitatea intestinal) i n substana gelatinoas (avnd rol analgezic). Enkefalinele sunt polipeptide, una conine metionin (met-enkefalina) i alta izoleucin (leu-enkefalina). Sinteza enkefalinelor pornete de la un precursor i anume molecula de proenkefalin din care deriv: - 4 molecule de met-enkefalin i cte o molecul de leu-enkefalin, octapeptid, heptapeptid. Enkefalinele acioneaz pe receptori opioizi de tip: 5 (delta), cuplai cu proteina G0 inducnd nchiderea canalelor de calciu. Metabolizarea enkefalinelor se realizeaz de ctre peptidazele: enkefa-linaza A, B, aminopeptidaza. Principalul efect al enkefalinelor este analgezia (vezi tabelul 9), prin aciune la dou nivele: spinal i supraspinal. La nivelul coarnelor dorsale ale mduvei spinrii interneuronii enkefalinergici, prin inhibiie presinaptic, scad eliberarea substanei P (mediatorul chimic al durerii) de la nivelul fibrelor nociceptive A8 i C. Supraspinal, neuronii enkefalinergici activeaz sistemul descendent inhibitor al recepiei nociceptive, prin aciune asupra substanei cenuii periapeductale i a nucleului rafeului bulbar. Sistemul descendent inhibitor, prin calea final comun serotoninergic, inhib deutoneuronii cilor nociceptive din nucleii senzitivi ai trigemenului i din coarnele dorsale medulare. Endorfinele tip (beta) sunt polipeptide cu 31 de aminoacizi care au ca precursor pro-opiomelanocortina ce se gsete n lobul anterior i intermediar al hipofizei i n creier. Endorfinele se gsesc, n special, n nucleul arcuat i n nucleii periven-triculari (sistemul neuronilor secretori de P-endorfine) i n adenohipofiz (de unde se elibereaz n snge printr-un mecanism calciu-dependent). Endorfinele acioneaz pe receptori specifici membranari (rniu), cuplai cu proteina G. Activarea acestor receptori determin: creterea conductanei membranei pentru potasiu, hiperpolarizarea neuronilor centrali i aferentelor primare, scderea excitabilitii. Endorfinele (gama) au efect neuroleptic (diminua activitatea spontan, hiperreactivitatea provocat i agresivitatea), prin inhibiie presinaptic blocant a eliberrii de dopamin. Endorfmele a au efect psihostimulant. Dinorfinele au ca precursor molecula de pro-dinorfin. Se gsesc n duoden (dinorfina 1-17), n neurohipofiz i hipotalamus (dinorfina 1-8). Dinorfinele acioneaz pe receptori membranari K (kappa), inducnd nchiderea canalelor de calciu. Ca i alte peptide opioide, dinorfinele au efect analgezic. Acupunctura are efect analgezic prin stimularea producerii de opiai endogeni i prin eliberarea de endorfine hipofizare. "Analgezia de stress" se produce datorit eliberrii de endorfine hipofizare i enkefaline medulosuprarenale. La nivelul tractului digestiv, opiaii endogeni au efecte miorelaxante i antisecretoare, prin scderea eliberrii de acetil-colin din plexurile intramurale. Serotonina, prin intermediul formaiei reticulate (unde se realizeaz sinapse serotoninergice), blocheaz transmiterea ascendent a mesajelor nociceptive. Substane productoare de durere i care faciliteaz transmisia ei sunt: bradikinina, histamina, serotonina, ionii de potasiu i calciu, hidrogen ionii (cnd pH

scade sub 6,2, durerea maxim este la pH 3,2), ATP, substana P, prostaglandinele. Hipoxia local determin acumularea de hidrogeni ioni, acumularea de substane vaso-neuroreactive. Acidoza local activeaz prekalicreina care se transform n kalicrein, ce acioneaz asupra kininogenului, rezultnd diverse kinine cu rol vasodilatator i care stimuleaz nociceptorii Substana P este un peptid endogen, mediator, ce stimuleaz neuronii n "T" din corpul posterior medular activnd deci transmisia ascendent a mesajelor dureroase. Fibrele amielinice senzitive din pulpa dentar conin substane P. Prostaglandinele (PG) reprezint un grup de metabolii oxidai ai unor acizi grai eseniali, cu 20 atomi de carbon, numii eicosanoizi (Fig. 29). Prostaglandinele poteneaz efectul substanelor productoare de durere i anume efectul bradikininei. De exemplu, PGE2, prostaciclina stimuleaz formarea bradikininei care are efect excitator la nivelul nociceptorilor. Aspirina, Indometacinul, inhib ciclooxigenazele deci sinteza de prostaglandine i astfel au efect analgezic.