Nervul trigemen

Nervul trigemen – a5a pereche de nervi cranieni, fiind cel mai voluminous dintre ei. Numele vine de la faptul ca se imparte in 3
ramuri terminale.

-nerv mixt, inerveaza derivatele primului arc branhial, prin filetele sale motorii inervand muschii masticatori, iar prin filetele sensitive
asigura sensibilitatea fetei, orbite, foselor nazale si cavitatii bucale.

-nu are in component sa fibre parasimpatice

Originea reala

-fibrele motorii: in nucleul motor al n.5 (nucleul masticator) situate in tegmental pontin, medial fata de nucleul senzitiv
principal. Axonii neuronilor sai formeaza radacina motorie care se alatura ramurii mandibulare a n.5 , inervand muschii masticatori

-fibrele sensitive (somatoaderente si visceroaferente generale): in ganglionul trigeminal (gangl semilunar al lui Gasser).
Acesta este cel mai mare ganglion parasimpatic si se prezinta ca o masa nervoasa, semilunara, aplatizata, craniocaudal, situate pe
fata anterosuperioara a stancii temporalului pe care determina impresiunea trigeminala. Gangl este continut in cavitatea
trigeminala sau cavum Meckel, formata prin dedublarea durei mater. Ganglionului i se descriu doua fete, doua margini si doua
extremitati sau coarne.

 Fata superioara a gangl adera uneori destul de puternic, la dura mater care il acopera
 Fata inf este incrucisata de radacina motorie a trigemenului si corespunde impresiunii trigeminale, de
care este separata prin lama fibroasa a durei mater
 Marginea post sau posteromediala , concava, primeste plexul triunghiular pe care il formeaza radacina
senzitiva
 Marginea ant sau anterolaterala, convexa, prezinta locul de plecare al celor 3 ramuri terminale ale n.5
 Extremitatea interna sau ant corespunde extremitatii post a sinusului venos cavernos(carotidian). Ea este
aderenta la peretele osos al stancii prin intermediul ligamentului lateral intern al lui Princeteau
 Extremitatea externa sau post este aderenta la stanca temporalului prin ligamentul lateral extern al lui
Princeteau.

Ganglionul trigeminal este format din neuroni pseudounipolari (in T) cu o prelungire periferica care culege impulsuri extero, intero
si proprioceptice de la nivelul capului si fetei. Si una central, axonul, formeaza radacina senzitiva (portio major) ce patrunde in
puncte, unde se bifruca in fibre descendente si ascendente care fac sinapsa cu deutoneuronul din nuclei terminali ai trigemenului
din TC.

Nuclei terminali ai trigemenului sunt reprezentati de catre nucleul spinal din bulb, nucleul principal din punte si nucleul mezencefalic
din mezencefal.

Nucleul spinal al n.5 (nucleul tractului spinal al n.5) , reprezinta continuarea in bulb a substantei gelatinoase medulare. Se intinde de
la nivelul segmentului medular C2, pana la polul inferior al nucleului senzitiv pontin.Fibrele descendente conduc sensibilitatea
termica si dureroasa si mai putin pe cea tactil protopatica.Fibrele ascendente se termina in nucleul principal si conduc sensibilitatea
tactila discriminativa (epicritica). Axonii neuronilor din acesti doi nuclei formeaza lemniscul trigeminal medial, care se alatura caii
sensibilitatii generale, au fost descries doua tracturi care alcatuiesc acest lemnisc: tractul trigeminotalamic vental si dorsal.

Tractul trigeminotalamic ventral sau tractul quintotalamic ventral –este constituit din axonii neuronilor din nucleul tractuui
descendent si din majoritatea axonilor nucleului senzitiv pontin; conduc sensibilitatea termoalgezica si tactila protopatica a fetei.

1
 Tractul trigeminotalamic dorsal sau tractul quintotalamic dorsal este format din putine fibre care au originea in nucleul
senzitiv principal. Aceste fibre conduc sensibilitatea tactila discriminativa si proprioceptive a fetei si contin eferente plecate de la
nucleul tractului mezencefalic al n.5.

Prin ambele tracturi,al3lea neuron este in nucleul ventral posteromedial al talamusului , fibrele sensibilitatii termoalgezice fiind
dispuse medial, iar cele tactile fiind dispuse lateral. Zona de proiectie corticala este situate in ariile 3,1,2 din girusul postcentral al
lobului parietal, in zona de proiectie a capului

Nucleul mezencefalic al n.5 numit si nucleul tractului mezencefalic al n.5 , se intinde de la partea superioara a nucleului pontin si
pana in dreptul coliculului superior.

Originea aparenta: pe fata anterioara a puntii, la limita acesteia cu pedunculii cerebelosi mijlocii. La acest nivel se observa distinct
cele 2 radacini ale n.5: una medial, radacina motorie si alta laterala , radacina senzitiva. Radacina motorie este mult mai subtire
decat cea senzitiva si iese din nevrax medial de cea senzitiva.

Traiect si raporturi:

-in etajul posterior al craniului radacinile trigemenului se gasesc in loja cerebeloasa, in partea medial a triunghiului
pontocerebelos sau unghiul pontocerebelos al lui Mingazzini (fata posterosuperioara a stancii temporalului si cerebel). Latarjet si
Wertherimer descriu la acest nivel triunghiul trigeminal care le poarta numele si care este delimitat anterior de catre marginea
superioara a stancii temporalului, posterior de cerebel si medial de istmul encefalului, nervul trigemen reprezentand elementul
medial si cel mai sus situate al acestui spatiu triunghiular. Inferior si lateral nervului trigemen se gaseste pachetul acusticofacial
format din nervii facial, intermediar, vestibulocohlear si artera cerebeloasa superioara (uneori). Strabatand etajul posterior al
craniului , cele doua radacina ajung la marginea superioara a stancii, pe care determina incizura trigeminala a lui Gruber sau lunula
lui Albinus.

Radacina senzitiva: formata din apx 40-60 fascicule de fibre nervoase, alipite, cu numeroase anastomose. Aproape rotunjita in
vecinatatea puntii, se aplatizeaza craniocaudal pe masura ce se apropie de concavitatea ganglionului trigeminal, formand un evantai
plexiform numit: plexul triunghiular al trigemenului al lui Valentin. La nivelul acestui plex fibrele nervoase ale radacinii sensitive nu
sunt in totalitate paralele intre ele. Unele au un traiect aberant putand fi rasucite, anastomozate, deplasandu-se de la o margine la
alta a plexului. Unele fibre ale radacinii sensitive pot sa mearga cu radacina motorie, formand asa numitul plex nervos al lui Santorini
si Girardi.

Radacina motorie: 5-7 fascicule de fibre nervoase, fiind situate mai intai anteromedial radacinii senzitive. In traiectul sau in cavum ,
radacina motorie trece in diagonal pe sub plexul triunghiular, ajungand la nivelul cornului lateral al acestuia, la partea inferomediala
a radacinii enzitie a nervului mandibular, cu care se uneste in gaura ovala.

In etajul mijlociu al craniului, trigemenul se afla la nivelul cavumului trigeminal (este format printr-o dedublare a durei mater).
Prezinta 3 componente: vestibul, care cuprinde plexul triunghiular, loja semilunara, care contine gangl trigeminal, zona celor 3
tunele, care corespunde celor 3 ramuri terminale ale trigemenului.

In cursul traiectului sau n.5 da numai cateva filete subtiri meningeale pt dura materul regiunii sfenotemporale si peretele extern al
sinusului cavernos si sinusul pietros inferior (Valentin) si cateva filete osteoperiostice pt stanca temporalului si corpul sfenoidului.

Nervul trigemen prezinta 3 ramuri terminale: n oftalmic, n maxilar si n mandibular , fiecare din cele 3 ramuri are anexat un mic
ganglion situat in afara cavitatii craniene. Astfel, pt n oftalmix este gangl oftalmic, pt n maxilar gangl pterigopalatin al lui Meckel, iar
pt n mandibular ganlg otic al lui Arnold.

Nervul oftalmic:

Numit si nervul oftalmic al lui Willis, este senzitiv si se desprinde din partea anteromediala a gangl trigeminal , fiind primul si cel mai
subtire ram terminal al trigemenului. Este un nerv exclusive senzitiv, fiind destinat ochiului, orbitei, tegumentelor periorbitare si
2
partii anterioare a cavitatii nazae. De la origine merge prin tunelul intern al cavumului trigeminal, patrunde in grosimea peretelui
lateral al sinusului venos cavernos, trunchiul nervului gasindu-se situat sub nervii oculomotor si trohlear, lateral si inferior nervului
abducens si carotidei interne, deasupra nervului maxilar.

Pe traiectul sau oftalmicul da ramuri colaterale meningeale, dintre care unul este mai mare si mai constant: ramul tentorial sau
nervul recurrent al lui Arnold, ce se distribuie cortului cerebelului si partii posterioare a coasei creierului , ramuri anastomotice pt
plexul pericarotidian si pt nervii trohlear si oculomotor comun. La cativa mm inaintea fisurii orbitare superioara, nervul oftalmic se
imparte in 3 ramuri terminale: una medial, nervul nazociliar, a doua mijlocie, nervul frontal, a treia situata lateral, nervul lacrimal.

1. Nervul lacrimal: este cel mai subtire ram terminal al nervului oftalmic. El patrunde in orbita mergand pe peretele lateral,
de-a lungul marginii sup a muschiului drept extern. In apropierea glandei lacrimale se ramifica dand filete lacrimale pt
glanda si filete palpebrale pt portiunea externa a pleoapei superioara. Filetele palpebrale se anastomozeaza cu filetele
palpebrale ale nervului frontal intern si cu filetele palpebrale ale nervului infraorbitar. Anterior glandei lacrimale el
primeste ramul comunicant cu nervul zigomatic prin care nervul zigomatic (ram din n maxilar) ii transmite fibre nervoase
secretorii care provin din gangl pterigopalatin si sunt destinate glandei lacrimale. Se formeaza astfel arcada
zigomaticolacrimala.
2. Nervul frontal: este cel mai gros ram al nervului oftalmic, patrunde in orbita prin partea medial a fisurii orbitare superioara,
se indreapta posteroanterior intre muschiul ridicator al pleoapei superioara si plafonul orbitei pana la 2-3 mm indaratul
rebordului orbitar superior, nivel la care se imparte in cele doua ramuri terminale ale sale, nervii supraorbitar si
supratrohlear. Nervul supraorbitar (frontal extern) se bifurca intr-un ram lateral si un ram medial, care ies din orbita prin
incizura (gaura) supraorbitara respectiv incizura frontal. Da ramuri superficiale: palpebrale, destinate partii mediale a
pleoapei sup si frontale pt reg frontal. Ramurile profunde sunt osteoperiostice. Toate aceste ramuri sunt insotite de ramuri
omonime ale arterei oftalmice. Nervul supratrohlear (frontal intern) incruciseaza rebordul orbitar, medial de precedentul ,
da ramuri ascendente, frontale pt pielea regiunii frontale si ramuri descendente , palpebrale pt portiunea mediala a
pleoapei sup. Nervul supratrohlear se anastomozeaza in orbita cu nervul nazal extern al nervului etmoidal anterior.
3. Nervul nazociliar (n nazal): patrunde in orbita prin portiunea mediala a fisurii orbitare superioara. Situat mai intai sub
muschiul drept superior al globului ocular, el se indreapta anterior trecand intre muschii drept medial si oblic superior al
globului ocular. Se termina pe peretele medial al orbitei, impartindu-se in dreptul orificiului conductului etmoidal anterior
in nervii etmoidal anterior si infratrohlear. In cursul traiectului sau nervul nazal da urmatoarele ramuri colaterale: ramul
communicant cu gangl ciliar, nervii ciliari lungi si nervul etmoidal posterior.
 Ramul comunicant cu gangl ciliar numit si radacina senzitiva a ganglionului ciliar ce se termina in gangl ciliar
(oftalmic). El adduce neurofibrile senzitive, de unde si numele de radacina senzitiva sau lunga a gangionului ciliar.
 Nervii ciliari lungi in general in nr de 2, mai rar 3, patrund in polul superior al globului ocular impreuna cu arterele
ciliare lungi posterioare ale arterei oftalmice.
 Nervul etmoidal posterior (sau nervul sfenoetmoidal al lui Luschka) traverseaza gaura etmoidala posterioara
impreuna cu artera etmoidala posterioara, ram al arterei oftalmice si inerveaza mucoasa sinusului sfenoidal si
celulele etmoidale posterioare.

Ramurile terminale ale n nazalul:

-Nervul etmoidal anterior (nervul nazal intern) traverseaza gaura etmoidala ant (impreuna cu artera etmoidala ant), strabate canalul
frontoetmoidal anterior, ajungand in fosa anterioara a craniului, (nivel la care da un ram meningeal ant pt partea ant a coasei
creierului). Trece prin gaura etmoidala a lamei ciuruite si ajunge in fosa nazala corespunzatoare, unde se imparte in ramuri nazale
interne si externe.Ramurile nazale interne inerveaza capetele cornetelor nazale, partea ant a peretelui lap al fosei nazale (ant
cornetelor nazale) si partea ant a septului nazal. Ramul extern (nervul nazolobar) coboara printr-un sant de pe fata post a osului
propriu al nasului si se termina in tegumentul lobului nasului.

-Nervul infratrohlear (n nazal extern) continua traiectul nervului nazociliar si merge impreuna cu artera oftalmic pe marginea

3
inferioaraa muschiului oblic mare si dedesubtul acestuia se imparte in ramuri palpebrale care vor inerva portiunea mediala a
ambelor pleoape.

Teritoriul functional al nervului oftalmic:

Senzitiv: tegumentele regiunii frontale, pleoapei superioare si dosului nasului; mucoasa partii anterosuperioare a foselor
nazale, a sinusurilor frontal si sfenoidal si a celulelor etmoidale; globul ocular si o parte din anexele sale (glanda lacrimala,
conjunctiva pleoapei superioare si a partii inferioare a pleoapei inferioare, partea initiala a cailor lacrimale); dura mater, in special de
la nivelul coasei creierului si a cortului cerebelului.

Unii autori ii anexeaza nervului oftalmic ganglionul ciliar, oftalmic, un ganglion mic , situat in orbita pe partea laterala a
nervului optic, anterior de canalul optic. Prin extremitatea sa posterioara, gangl ciliar primeste 3 ramuri aferente: fibre aferente
senzitive de la nervul nazociliar (radacina lunga sau senzitiva a gangl), fibre aferente parasimpatice (cunoscute sub numele de
radacina scurta) aceste fibre reprezinta fibrele preganglionare de la nucleul pupilar al lui Edinger-Westphal, fibre aferente simpatice
(care constituie radacina simpatico a gangl), continand fibre din plexul carotidian intern. Ramurile eferente ale gangl ciliar, in numar
de 5-6, constituie nervii ciliari scurti.Ele se indreapta anterior, se ramifica si apoi perforeaza sclerotic in jurul nervului optic. Contin
fibre postganglionare parasimpatice motorii care merg la musculatura irisului pt a produce iridoconstrictia, fibre simpatico
postganglionare si fibre senzitive pt sclerotic, cornee, coroida, corpul ciliar si iris. Numai fibrele parasimpatice fac sinapsa in gangl
ciliar, care este un gangliom parasimpatic.

Vascularizatia: radacinile nervului trigemen si gangl trigeminal sunt vascularizate de catre ramul trigeminal al arterei cerebeloase
superioare, ramurile trigeminale si ramul ganglionului trigeminal din artera carotida interna, precum si artera meningee mijlocie si
ramul meningeal accesoriu din artera maxilara.

Vascularizatia nervului oftalmic: trunchiul nervului oftalmic este vascularizat de catre ramuri din carotida interna si un ram recurent
al arterei oftalmice. Ramurile care iau nastere din carotida interna trec de regula intre nervii trohlear si abducens si in contact cu
nervul se divid in T: ramul post intalneste reteaua vasculara a gangl trigeminal , iar ramul ant merge cu nervul oftalmic pana la
nivelul fisurii orbitare sup si se anastomozeaza la acest nivel , in 75% din cazuri, cu un ram recurrent al arterei oftalmice, care ia
nastere in orbita, avand un traiect retrograde impreuna cu nervul nazociliar. In orbita, ramurile terminale ale nervului oftalmic sunt
vascularizate de ramuri arteriale care le sunt satelite: artera supraorbitara pt nervul frontal, artera lacrimala pt nervul lacrimal,
ramuri directe din artera oftalmic pt portiunea intraconica a nervului nazociliar si artera etmoidala anterioara pentru portiunea
extraconica si pt ramurile sale terminale.

Nervul maxilar: cel de-al 2lea ram terminal al n trigemen, fiind ca si oftalmicul n senzitiv, se desprinde din portiunea mijlocie a n.5,
intre n oftalmic si mandibular.

-teritoriul de inervatie a maxilaruluui corespunde pielii masivului facial, dintilor de pe arcada sup, partea sup a vestibulului oral,
palatal, sinusul maxilar si a unei portiuni din cavit nazala.

-de asemenea, el asigura distributia fibrelor secretorii pt mucoasa bucala, nazala si totodata transporta fibrele secretorii ale n.7 ale
glandei lacrimale.

-de la origine merge prin tunelul mijlociu al cavumului Mekel si dup ace traverseaza gaura rotunda ajunge in fundul fosei
pterigopalatine, pe care o traverseaza cudandu-se si ajungand in fosa infratemporala, trecand prin fisura pterigomaxilara.
Traverseaza fosa infratemporala fiind aplicat pe tuberozitatea maxilei, iar prin partea anterosuperioara ai ei se cudeaza a doua oara,
indreptandu-se catre fisura orbitara inferioara, prin care patrunde in orbita, se plaseaza in santul infraorbitar de pe planseul orbitei
traversand apoi canalul infraorbitar si exteriorizandu-se la nivelul gaurii infraorbitare in partea sup a fose canine unde se termina
prin ramurile cutanate.

-ca si raporturi intracraniene e cuprins in prelungirea ant a cavumului trigeminal, la niv gaurii rotunde, vine in raport cu vasele
maxilare si cu niste vene inconstante care formeaza plexul venos pterigoidian. La nivelul fosei pterigopalatine are atasat gangl

4
pterigopalatin al lui Mekel. Totodata la nivelul fosei palatine are raport cu artera maxilara interna, situata sub n maxilar, trece ant
gangl trigeminal si inainte de a patrunde in gaura sfenopalatina descrie o curba cu concavitatea sup, dedesubtul n maxilar.

-artera maxilara da ramuri colat: una e denumita a canalului pterigoidian. Acest raport este important deoarece reg maxilarului
situat in fosa pterigopalatina si infratemporala reprezinta tronsonul chirurgical al n maxilar adica locul de aport al n.

-la nivelul santului si canalului infraorbital n max vine in raport cu sinusul maxilar. N maxilar poate fi afectat in cazul unei sinuzite
maxilare

-a infraorbitala , ram al a maxilare, situata sub nerv, insoteste nervul, dupa care se dispune medial de acesta. Din momentul in care a
patruns in santul infraorbitar n max ia denumirea de n infraorbitar, exteriorizandu-se prin orificiul infraorbitar situat la cativa mm
sub rebordul orbitei, pe linia verticala ce uneste gaura supraorbitala si mentoniera.

-datorita faptului ca in traiectul sau isi schimba de 2 ori directia, formand 2 coturi, unul la iesirea din craniu si celalalt infosa
infraorbitara, traiectul sau a fost denumit traiect in Z sau in baioneta descries de catre Poirier.

Ramuri colat ale n maxilar:

1. Ram meningeal: pe care il da intracranian pt dura mater

2. N zigomatic (orbitar) : ia nastere la nivelul gaurii rotunde, merge alipit de nervul maxilar pana la fisura orbitala inf, dupa
care se separa mergand pe peretele lateral al orbitei, patrunde in canalul osului zigomatic si impartindu-se intr-un ram
zigomatico facial care iese din os prin orificiul cu acelasi nume si se distribuie tegumentelor corespunzatoare ale fetei si ram
zigomatico temporal care iese prin orificiul cu acelasi nume si se distribuie regiunii temporale anterioare. N zigomatic da
ram comunicant pt n lacrimal, care la nivelul gl lacrimale se anastomozeaza cu n lacrimal al oftalmicului, formand arcada
laterala din care se desprind filete lacrimale pt glande si ramuri palpebrale pt jumatatea laterala a pleoapei superioare.
3. Ramuri ganglionare: destinate ganglionului pterigopalatin sau n pterigopalatin. Gangl pterigopalatin situat pe traiectul n
maxilar este de fapt cel mai mare gangl parasimpatic ce apartine dpdv functional n intermediar. La acest ganglion vor veni
fibre preganglionare de la n intermediar si trimite fibre postganglionare ce merg pe ramurile n maxilar: fibrele
preganglionare cu origine in nucleul lacrimal din punte merg pe n intermediar pana la gangl geniculate si apoi merg pe n
pietros mare pana la gangl pterigopalatin; fibrele postgangl vor urma in functie de efector una din ramurile n maxilar:
orbitare, nazale, nazopalatin sau n palatine mari si mici