:histuri, tumori benigne

i osteopatii ale oaselor

maxilare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc

Chisturife i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai (recventd a deformrilor
osoase cronice de fa nivelul viscerocraniului. Aceste entitti clinice si histopatologice se
dezvolt n special la nivelul oaselor maxilare. localizrile la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care
afedeaz scheletul n general se pot regsi uneori si la nivelul oaselor maxilare.
lDcolizareo cu predilectie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase
l'f!Sturi epiteliafe odontogene, provenite din procesul de dezvoltare Q dintelui
Odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor si tumori/or benigne maxilare. Pentru o mai uoar ntelegere a patogen iei
crcestor entitti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.
4118 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorite benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri eetomezenchimale implicate n
odontogenezCi. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice u .
la om exista doua serii de dinti, i anume
dintii temporari (deciduali, n numar de 20) i
dinii permanenti (n numar de 32), ultimii
nlocuindu i pe primii. Dintele uman (temporar
i permanent) are o origine dubla. ectodermic:! i
mezenchimal3. Formarea, dezvoltarea i eruptia
dentara se desfaoara n perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii
de dinti, temporari i permaneni.
Dintii i ncep dezvoltarea n a 6-a
sapUimna a vietii intrauterine, prin invaginarea
ectoderm ului de la nivelul stomodeumului n
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara,
n forma de potcoava, cte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie mugurii dinilor temporari, cu
existena unor ngroari n pozitiile viitorilor
dini.
la baza acestor digitatii apare cte o
invaginatie, care semnifica iniierea dezvoltarii
organului adamantin (producator de smal
dentar), i care induce o condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern , reticulul stelat.
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
la periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. n
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epiteliata), (2) papila dentara i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimala).
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa o alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic n cea de-a
16-a saptamna a vieii intrauterine se formeaza
mugurele primului molar permanent.
ALE OASELOR MAX ILARE
Pe masura ce epiteliul odonlogen se
diferentiaza n pre-ameloblati la nivelul
epiteliu lui adamantin intern, acetia induc
diferenierea mezenchimului papilei dentare n
odontoblati. Odontoblatii secreta matricea
dentinara; acest fenomen stimuleaza pre -
ameloblatii stratului adaman!in intern sa se
diferenieze n ameloblati funcionali, care
depoziteaza smal peste matricea dentinara.
Structurile de legatura dintre ameloblati i
matricea dentinara reprezinta jonciunea amelo-
dentinara, care se formeaza de fapt nainte de
depozitarea smaluluL
De la nivelul org.lOului adamantin, :)e
dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formnd teaca radicular3 Hertwig,
care va nconjura i include cclule mezcnchimale
ale pa pilei dentare. Mezenchimul odontogen al
pa pilei dentare se transforma n odontoblati
care vor produce dentina radicular~.
Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
parodontata. n acest mod se dezvolta radacina
dintelui temporar. lamina dentara se
dezintegreaza, rezultnd o serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
ramne cantonate n mucoasa alveolar.:!.
n acelai timp, teaca radiculara Hertwig
se deZintegreaza prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres i Malassez au un
potential de activare crescut, cunoscut fiind
faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
Stomodeum
PapHa dentara
figura 5.1. Stadiul de formare a pa pilei
dentare.
chisturi sau tumori odontogene. Dupa liza tecii
Hertwig, mezenchimul adiacent vine n contact
cu dentina i se diferentiaza n cementoblati
care vor produce cementul radicular.
Pe masura formarii smaltului dentar,
organul adamantin este comprimat i redus la
un epiteliu triplu stratificat - aa - numitul
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul
Primordiumu l
dintelui p"malnen'\
Papil~
Figura 5.2. Papila dentara i primordiumul
dintelui permanent.
Resturile laminei Epiteliul adamantin
dentare extern
\- ~'e'i(:ulu l stelat
Osteoblati Stratul intermediar
Papila dentara
Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale
laminei dentare i formarea tecii Hertwig.
adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,
epiteliul adamantin redus fuzioneaza (u epiteliul
mucoasei orale adiacente i formeaza antul
parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul
gingival i smaltui dintelui.
Dezvoltarea dinilor permanenti se
produce printr un mecanism similar. Tot acest
proces de formare att a dinti lor temporari, ct i
permanenti, are loc ntr-un timp ndelu ngat, di n
a 6-a sapU!mna a vieii intrauterine i pna
aproape devrsla de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.
Resturile laminei Epiteliul adamanlin
dentare extern
Reticulul
stelat
Epiteliul
adamanlin intern Stratul intermediar
Figura 5.3. Papila dentara i
primordiumul dintelui permanent.
_ _o
Agura 5.5. Dintele complet formot i
erupt pe ar(ad~.
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din

Chistu l se definete ca o cavitate
patologj(~ delimitatCi partial sau n totalitate de
o membrana epiteHalCi i care are un coninut
fluid sau sem-fluid . Exista totui unele
formaiuni chistice care nu prezintCi niciun fel de
membrana epiteliata.
Avnd n vedere diversitatea etiologie; i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram
cCi cea mai recenta clasificare a O.M.5. 3;
structuri epiteliale intraosoase remanente n
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliate remanente din dezvoltarea
dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi
keratochistul odontogen). din resturile epiteHale
ale unor canale embrionare (chisturi/e
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
palatin), sau din resturile epiteHale de la nivelul
unor zone de fuziune n cad rul dezvoltarii
viscerocraniului {chistul canalului tireoglos.
chistul nazo-Iabial, chistul branhiall_
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter

1. Chisturi de dezvoltare

Chlsturi odontogene
keratochistul odo ntogen
chistul folieular (dentiger)
chistul de erup i e (hematomul de erupie)
chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)

Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
"chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomo-
patologice de sine sta.tatoare)
.. chistul median mandibular" -

Il. Chisturi inftamatorii

chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual

III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne

inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt
articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor
respiratorii superioare.
Membrana epiteliala a chisturilor odonto-
gene deriva n principal din trei tipuri de
structuri reziduale ale forma.rii dintelui:
(1) resturile Serres, care persista dupa
dezintegrarea laminei dentare i care dau
natere keratochistu lui odontogen, precum i
altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalului i care acopera. coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriva chistul folicular (dentiger), chistul de
eruptie i o entitate mai rara numita chistul
paradentar;
(3) resturile Malassez, formate dupa
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriva chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic. care
este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist
n adevaratul sens, deoarece nu prezinta o
membrana epiteliala. Totui denumirea a fost
_ntin uta, dei nu este un chist, i de altfel nici
nu apare n leg3tur3 cu un traumatism. De
~eea, termen ul corect i actual este de cavitate
osoasa idiopatic3.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist. considerndu-se in prezent ca este
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante.
(aYitatile acestei formaiuni sunt tap etate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriva, tumora odontogen3
unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor
prtJII'nit din membrana radiculara Hertwig, fapt
pentru care ncadrarea corecta ar fi chist
~omatoi d odontogen, i nu de tumora sau
lumartom.
Dezvoltarea unui chist
Evoluia obinuita a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
lRlata de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fara invazia esuturilor adiacente. Pe
.asura creterii volumetrice a masei epiteliale,
O!Iulele situate central se repoziioneaza spre
periferie, ct mai aproape de sursa de
a5(.ulariz aie. Totui, unele celule r3mn n
tipaxie, se lizeaza i astfel se formeaza
lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza
structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt
-rJ-
Figura 5.6. Dezvoltarea unui chist.
pentru care atrage transsudat. care la rndul sau
creeaza presiune hidrostatica, i deci resorbie
osoasa prin presiune. Astfel, chistul crete n
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatica, liza osoas3, creterea
volumetrica a chistulu i i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
- toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creterea progresiva a chistului.
Continutul chistic este adeseori bogat n
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
creterea chistului, acesta comprima esutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va nconjura la exterior
membrana epiteliala a thistului. Membrana
epiteliala se matureaza n timp i dezvolta
membrana bazata. Cre terea chistulu i continua
pna cnd cercul vicios este intrerupt prin:
(1) indepartare (chistectomie);
(2) deschiderea intro cavitate naturala (ca de
exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau
prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
osoase adiacente
(3) indepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin inlturarea factorului
ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracia dentara n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, i anume creterea
lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce n
cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radio logic caracteristic constituind n
general un indicator pentru stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe
rezultatul examenului histopatologie.
~52 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
1. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratoehistulodontogen
Keratochistul odonlogen a fost denumit i
chist primordial. Aceasta denumire a fost
adeseori controversata i a creat eonfuzH6 n
trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta
prin degenerarea chistica a epiteliului organului
adaman!in, naintea dezvoltarii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta
n locul unui dinte.
in anii 1950. a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva
din lamina dentara, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial i keratoehist odontogen ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefera termenul de chist primord ial, dar n cea
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se
prefera termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
solutionate pe criterii de patogen ie.
Patogenie i aspecte clinice
Keratochistul odontogen prezinta o serie
de particularitai de ordin patogenic, anatomo
clinic, histopatologic i de evolutie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolta
n locul unui dinte i deriva din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliu lui oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta n
juru/unui dinte i deriva din epiteliul adamantin
redus. Forma primordiala are un caracter
recidivant mult mai marcat.
a b
Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.
ALE OASELO R MAXILARE
Se pare ca mecanismul de dezvoltare al
keratochistului nu este cel obinuit, legat de
creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de cretere incomplet
elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
odontogen este o tumora benigna chistica i nu
un chist propriu' zis' .
Keratochisturile reprezinta aproximativ 5
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la
copii, de obicei n contextul sindromului nevic
bazoeelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aparnd n diferite localizari, la intervale de
ctiva ani. Cel mai frecvent. keratochisturlte se
localizeaza la mandibula. n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea in dreptul
molarului trei sau uneori n dreptul caninulul.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta ntro multitudine de variante i
dimensiuni. Unele sunt forme mici i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt n general
asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza.
induc mobilitatea dinilor adiacenti, precum i
resorbi ia progreSiva a radacinilor acestora. Dei
mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde
mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puin dense) i mai putin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
apa rnd tardiv). Uza corticalelor osoase se
produce n zonele cu corticala mai subtire i mai
pulin densa (Ia maxilar n special spre
vestibular, la mandibul3 spre lingual n zona
laterala. i spre vestibular n zona anterioara i
 ~.Uneori peretele chi sti c se poate
OXltinutul bogat n ke ratina patrunznd
'Ie nvecinate i provoc nd o reacie diagnosticul diferen ial se face in functie de
'e marcata, manifestata cli nic prin
.......... iedem.
Radiologic, apar sub fo rma unor Iezi uni
tI5DiI5e radiotransparente, cu limite nete, uneori
0._ Fenomen de corticalizare perilezionala. Pot
l.uoculare sau multHoculare (n specia l cele
,,-zate n dreptul molarului trei mandibular).
- se evidentiaza un dinte neerupl, situat
lIIIItiiI intralezional. Aceasta este expresia
, ++0gic3 a keratoch istului odontogen dentiger,
.-iId un aspect radiologic practic imposibil de
'-"":b1liat de un chist dentiger. lipsa dintelui
_rional este sugestiva pentru un keratochist
tI 'ugen primordial. Resorbtia radaci nilor
...... adiacenti erupti pe arcada dentara este
ie.:w:wtl. dar nu patognomonica (apare i n
dUsturilor dentigere sau radiculare).
Figura 5.8. Keratoch ist odontogen
dentiger care intereseaza intreg ramul
~ibu lar drept. Se remarca prezenta
molarului trei semiinclus.
(azuisli" Prof. Or. A. Bucu~
figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n
..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
Pe baza aspectului radiologic,
forma anatomoclinica.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
diferentiat de:
chistul folicular;
chistull tumora odontogena adenomatoida -
pentru localiza riie anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.
Keratoehislul odontogen primordial
unilocular trebuie diferentiat de:
chistul parodontallateral;
chistul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3;
chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 -
pentru localiza riie anterioare:
ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.
Keratoehistul odontogen primordial
multilocular are un aspect radio logic diferit de
ce l obinuit al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomulodontogen;
tumora centrala cu celule glgante;
malfonnaiile arteriovenoase osoase centrale;
Anatomie patologica
Diagnosticul de certitudine al
kera toch istului odontogen se stabil e te numai
in urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezinta o
membrana formata din epiteliu pavimentos
stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
454 (HISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau
cubice, cu nuclei n palisada. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
coninut chis tic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezenta o reacie inflamatorie
perilezional3, dect n cazul suprainfectarii.
Coninutul ehistic este format dintr-un lichid
clar, care conine keratin3 n eantiU!i variabile.
O varianta histopatologie3 este
keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care
are o evoluie mai puin agresiva i o rata
scazuta de recidiv3.
Tratament
Tratamentul este chirurgica l i consta de
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea
sau rezecia osoasa marginala sau chiar
segmentara.
Chistectomia se va practica ca prima
intenie curativa, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un
abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie
ALE OASELOR MAXILAR'
optim, fiind adeseori necesar un abord cervical
al mandibulei pentru cazurile care intereseaza
unghiul i ramul mandibular. Dac corticala
mandibular este efractionat, este de reinut
faptul c keratochistul nu invadea z prile moi,
fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente.
n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
se recomand extirpa rea unei poriuni de mucoas
alveolar hiperkeratin i zat , pentru a ndeprta
astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
transformare n keratoehist.
Dinii adiaceni pot fi mentinuti dac osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
lezionale. Pachetul vasculonervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
acestei intervenii crendu -se totodata i
posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului ehistic.
Rezecia osoasa marginala sau
segmentar este indicat atunci cnd au existat
recidive multiple dup chistectomie sau daca
leziunea este de mari dimensiuni i a erodat
Rgura 5.10. Keratochist odontogen
dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intra operatorie dup rezecie segmentara de
mandibul (corp i ram mandibular, fara
dezarticulare) i aplicarea unei placi primare
de reconstrucie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitii
mandibulei. (Cazuistica Praf. Or. A. BucUl)
 Rgura 5.11. Keratochist odontogen
primordial care inte reseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), CU efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu
plac primar i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de
reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei ope ratorii de hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant i proteza de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
456 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar
ntrerupe continui tatea 050a53.
Keratoehisturile prezinta un risc crescut
de recidiva (peste 50%), n special dupa
ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc
sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato-
ehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu-
Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase.
Pe lngCi riscul de ree idiva, exista un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.
Chistul folieular (dentiger)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul folicular (denumit i chist
dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a
sacului folicutar care nconjoara coroana unui
dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8 Ch istul folicu larnconjoara coroana
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la
jonciunea smal - cement a acestui dinte.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul
adamantin redus care tapeteaza la interior
chistul folicular. O alta teorie sus i ne faptu l ca
lichidul chistic se acumuleaza ntre stratul
extern i cel in tern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urma ramnnd ataat pe
suprafaa smaltu lui dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot apa
rea uneori n urma unor fenomene in"amatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semi indus (in specia l molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, n legatura cu un molarde minte inclus
sau sem iindus, se poate localiza i nivelul
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricarui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de
multe ori nt mplator n urma unui examen
radiologic. n evolutie, crete n dimensiuni,
putnd ajunge sa dep3easca civa centimetri n adiacenti cu care vine n contact, sau poate
diametru, i n situatii rare sa erodeze cortica lele
ALE OASELOR MAXILARE
osoase. Trebuie reinut faptul ca n general o
formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care
are dimensiuni mari i ajunge sa deformeze
partile moi, este in fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, apedultlpic pentru o form~ de
mici dimensiuni este de radiotransparenta
uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz3 la
coletul dintelui. n evolutie. ataarea la coletul
dintelui este relativa pe imaginea radiologic~.
Radiotransparenta este bine delimita ta.
cu contur net, adeseori discret radioopac; n
cazul in care a fost suprainfectat, limitplp
chistului par mai putin nele. Trebuie avut n
vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale
acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu
extensie lateral3 este prezenta n cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, n care
radiotransparena intereseaza doar poriunea
distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular3 apare n
contextul unui molar de min te inferior semi-
inclus, dintele impingnd chistul spre ves-
tibular, astfel nct imaginea radio logica este de
radiot ransparena uniloculara suprapusa peste
bifurcaia radacinilor acestui dinte. Aceasta
varianta a fost denumita i chist paradentarsau
chistvestibularde bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinica separata, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta .circumfl!renJaI3 se prezinta ca
o radiotransparena care se extinde spre apical,
nerespectnd jonciunea amelo-dentinara a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaza unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparena chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi -
cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in
special pentru formele circumferentiale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
induce reso r b i a radiculara a acestora.

Figura 5.1 2. Chistul folicular.
Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu
extensie laterala, spre ramul mandibulei.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial"
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus. n pozitie
orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu
extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului foii
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 -
pentru localiza riie anterioare;
Anatomie patologica
Membrana chistica are caracteristic faptul
ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato
chistul odontogen dentiger. la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic diferena ntre un sac folicular marit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem -
brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, inconjurata de
un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de
g!ieozaminog1ieani i (u insule de resturi epi -
teliale odontogene aparent inactive.
n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-
ta infiltrat inHamator cronic. iar stratul epitelial
prezinta hiperplazie i strat papilar epitetio-
conjunctiv accentuat Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee_Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficiala_
Tratament
Tratamentul chistului folicular consta n
chistectomie i odonte<:tomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situatii, daca se considera ca
este necesara i totodat3 posibila eruptia
respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva
dintele dupa chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul caietului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica ntr-o prim3 etapa marsupla-
lizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dup3 care, ntr-o etap3
chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit3
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chist ului folieular sunt rare
dupa ndepartarea complet3. Prezint3 un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliu lui chisticn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa-
sen carcinom mucoepidermoid.
ALE OASE LOR MAXILAR'
Chistul de erupie
Patogenie i aspecte clinice
Chistu l de eruptie (numit i hematom de
erupie) este analogulla nivelul p3rtilor moi al
chistu lui folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos. prin separarea
foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentitiei temporare (Ia copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molari lor permanenti
(Ia copii de 6-8 ani). Poate aparea i la aduli, n
contextul unui dinte r3mas semiinclus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat3 n dreptul dintelui n
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intact3,
lasnd soli transpar3 hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i con fera prin trans-
parenta o culoare albastruie. La palpare, are
consistena fluctuenta i este discret dureros.
Radiologic se eviden i aza dintele n erup-
tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
a fi vizibile modific3ri de ordin patologic.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie. diagnosticul diferenial nu ridica n general
probleme, putnd fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vasculara de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic3 prezena dintelui
n erupie stabilete diagnosticul.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe faa
 Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavit~tii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

figura 5.19. Chistul de erupie.

460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Agura 5.20. Chist de eruptie la o
persoana adulta. format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
(cazu istica Prof. Or. A. Bucur)
mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate
prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care
tapeleaza ehistul de erupie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul
ehistic este adesea hematie.
Tratament
Avnd n vedere evoluia spre marsu -
pializare spontana in cavitatea orala. urmata de
erupia normala a dintelui, in general nu nece
sita nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
in rare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoasa ..n felie de portocala". Aceasta va
permite erupia dintelui fara alte complicaii.
Rgura 5.21. a - Chistul parodontallateral; b - chistul "botrioid".
A LE OASElOR MAXILARE
Chistul parodontallateral
Patogenie i aspecte clinice
Chistul parodontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)lo.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat in
special la mandibul3, dar poate aparea i la
maxilar. Se gasete cel mai adesea in spaiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontallateral este in general
asimptomatic, fiind identificatintmplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
radiotransparenla inlerdentara n forma de
"picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dintii adiacenti sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena
rad3cinilor acestora, fara resorbie radiculara.
O varianta anatomo-clin ica polichistica
este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologica este de radiotransparena multilo-
culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
foca re chistice paTodontale laterale de mici
dimensiuni.
Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenial al chistului paro-
dontallateral se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistuJ odontogen primordial;
 parodontopatla marginala cronica profunda;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radlotransparen3
osoas3;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un
perete subtire. far caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule dare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezinta sub forma
unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subtiri.
Tratament
Tratamentul de elecie este ch istectomia
cu conserva rea dini l or adiacenti, dupa chiure
tarea completa a leziunii de la nivelul radacinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign a
este exceptionala.
Chistul gingival al adultului
Patogenie i aspecte clinice
Chistul gingival al adultului reprezinta
expresia cl ini c la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
ehistie3 a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodoniului marginal.
(linic se prezinta ca o formatiune chistica
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata n dreptul
pa pilei interdentare, sau chiar i pe creasta
eden tata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
dar prin transpa rena lasa sa se vada o coloraie
albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb
ie osoasa.
Diagnostic diferenial
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
hiperplazii glngivale .epulis/Ike;
abcesul parodontal.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar celui
al chi stulu i parodontallateral.
Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.
Figura 5.22. Chistul gin gival al adultului.
~62 (HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Chistul gingival (alveolar)
al nou-n3scutului
Patogenie i aspecte clinice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nas-
cutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei den-
tare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta.
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi,
situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut.
Clinic, ehisturile gingivale (alveolare) ale
nou naseutului (nodulii Sahn) se prezinta sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albieoase. situate pe creasta alveolar(l. Dimen-
siunile acestora sunt de 23 mm. localizarea
este mai frecventa pe creasta alveolara maxilar3
i mai rar pe cea mandibular3. in evoluie,
membrana ehistului se perforeaza, comunica cu
cavitatea oral3, i astfel. printrun fenomen de
.. marsupializare spontana", involueaz3 total
pn31a vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate i nu necesit3 un
tratament specific.
a varianta clinica o constituie chisturile
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epsteln),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pata
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale.
n aceste cazuri, deriv3 din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale muguri lor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi
vale sau palatinale ale noun3scutului nu
prezinta modific3ri osoase subiacente eviden
tiabile radiologic.
Diagnostic diferenial
Avnd in vedere prezena la natere a acestor
chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan3 in primele luni
de viata), diagnosticul diferenial se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consistena ferma).
Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
suprafaa parakeratozic3. Cavitatea chistic3
conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
ALE OASELO R MAXILARE
Chistul odontogen calficificat
Patogenie i aspecte clinice
Chistul odontogen calcificat {chistul Gorlin,
chistul cu .. celule fantoma"} este o leziune
osoas3 mai rara. Este considerat de natura
chistic3, dei unii autori recomand3 ncadrarea
sa ca formatiune lumorala benigna. ntradev3r,
unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
fantom3" sau lumorile odontogene epitetiale cu
"celule fantoma" nu au caracter chlstic, ci
tu moral, n evolutie infiltrnd esuturile
inconjuratoare 11 Se asociaza uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, lumora
odontogen3 adenomatoida sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz3
intraosos. alteori putnd evolua sub forma
periferici!, extraosoas3. De cele mai multe ori se
localizeaza n zona frontala maxilari! sau
mandibular:!, la orice vrsta.
Forma endoosoasa are dimensiuni mode
rate, de 24 cm, fiind nsa citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat:! ntmplator n
urma unui examen radiologic. n stadii initiale
sunt complet rad iotransparente, dar n evoluie
dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
cu alternana radiotransparenei cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o radiotransparenta de obicei
uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
transparente, n unele cazuri se pot identifica
central radioopacitai cu aspectul unor calcifici!ri
neregulate (aspect de .. sare i piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.
 Forma extraosoasa se prezinta sub forma
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara
caractere clinice specifice.
Diagnostic diferenial
n functie de localizare i aspectul
rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit:
Forma endoosoasa uniloculara fara
calci ficari trebuie diferentiata de:
keratochistul odontogen primordial;
chistul parodontallateral;
chisturi neodontogene;
chlstul radieular lateral;
chlstulltumora odontogeM adenomatoidt;
Forma endoosoasa. cu prezena calcific(j
rilor trebuie diferentiata de:
unele forme de chistltumora odontogent
adenomatoid3, cu aspect similar;
odontom;
fibromulosifiant;
tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
hlperplaziile .epulis-like;
fibroame gingivale;
tumora odontogent epitelialt calcificatt
extraosoas3.
Anatomie patologica
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic releva forma chistica a acestei
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta
unui numar variabil de "celule fantoma" n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd conjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul
nucleii.
Tratament
l eziunea nu prezinta n general o evolutie
agresiva. Tratamentul consta n simpla
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul
de recidiva este redus.
Chistul odontogen glandular
(chistulsialo-odontogen)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo -patologica rara i recent
inclusa n cadrul entitatilor chistice ale oaselor
maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon
togene. dar prezinta i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenial de
transformare a epiteli ului odon togen.
Clinic, apare la aduli. i extrem de rar la
adolesceni. n majoritatea cazuri lor afecteaza
mandibula. n zona anterioara. Dimensiunea
chistului este variabila. de la 1 (In pna la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza
osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar
n evolutie induc jena dureroasa, parestezii i
pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
rapida, leziunea chistica avnd un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent,
multiloculara, cu margini bine delimitate i cu
contur rad ioopac care denota scleroza periferica.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen i al al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistulodontogen multi/ocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabila i un
strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelio-
fibros nu prezint~ n general componenta inflama
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemanator unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant. este
uneori necesara rezecia osoasa marginala sau
chiar segmentara.
to6II CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-patatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al eavitclil orale. Provine din
transformarea ch istic3 a vestigiilor epiteliale ale
canalului nalO-patatin, localizat n (ursul
dezvoltarii embrio!ogice n zona canalului
incisiv. Chistul nazo-patatin poate aparea clinic
la orice vrsta. dar mai ales la persoane de 40-
60 de ani, existnd o predilectie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de viata.
Clinic. este multa vreme asimptomatic,
putnd fi identificat in urma unui examen
radiologic de rutina. n evoluie, ajunge sa
defarmeze pa latul anterior, avnd aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra
sau poate prezenta o fistula prin care se elimina
coninutul chis tic. Palparea este dureroasa i se
constata fluctuena. Alteori, exteriorizarea la
nivelul parilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de ant din regiunea frontala, deformnd
buza.
Radiologic se evidentiaza o radiotrans
parenta de 1-2 cm i mai rar de pna la 6 cm.
Este bine delimitata, situata ntre radacinile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radiculara. Imaginea radiologica este
de .. inima de carte de joc".
Se descrie i o forma clinica mai rara, ce
intereseaza strict partile moi, aa - numitul chist
al papilei incisive.
Diagnostic diferenial
n general, pentru o radiotransparena
situata n premaxila pe linia mediana, ntre
radacinile incisivilor centrali superiori, n forma
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezum-
tiv va fi de chist nazo-palatin, pna la o even -
tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul
diferential se poate face cu:
chistuf radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistuJ odontogen primordial derivat
dintrun dinte supra numerar (meziodens);
ALE OASELOR MAXILARE
tumori maligne endoosoase de tip
condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologica
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
terior, peretele chistului este tapetat de un tesut
fibros, uneori cu componenta inflamatorie
cronica.
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazo-
palatin consta in chistectomie simpla, de obicei
prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa,
nu apar recidive. Riscul de transformare matigna
este extrem de mic.
Chistul median palatinal
Patogenie i aspecte clinice
Chistul median palatinal este un chist
.. fisural" rar care i are originea n resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior n palat i adeseori se
confunda cu acesta.
Clinic, se prezinta sub forma unei defor-
maii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiva, pe linia mediana, cu dimen -
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa n
palat pe linia mediana. n rare situatii induce
divergena radacinilor incisivi lor centrali
superiori. Subliniem faptul ca un chist median
palatinal deformeaza palatul. O radiotrans
pa renta interincisiva fara manifestare clinica
reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
Diagnostic diferenial
Avnd in vedere similaritaile cu chistul
nazopalatin, diagnosticul diferential se poate
face cu acesta i cu toate entitatile cu care se
face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatomie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi -
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre-
zente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat
eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra!
inflamator perilezional.
Tratament
Tratamentu l este chirurgical i consta n
chisteetomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-labial
Patogenie i aspecte clinice
Chistul nazo-Iabial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n partile
moi de la nivelul buzei superioare, para median.
Patogenia sa este nca ncerta 13 : se conside ra ca
este vorba despre transformarea eh istica a unor
resturi de epiteliu distopic al canalu lui nazo-
lacrimal. O aUa teorie. mai putin acceptata in
prezent. considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelul liniei de fuziune i ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateraL Nu are
componenta osoasa, fapt pentru ca re si non imul
de ch ist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la pe rsoane adulte,
mai frecve nt la sexul femi nin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate in grosimea buzei superi-
oare, pa ramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilaterala.
Formaiunea chistica poate deforma re-
giunea, dar tegumentul aco peritor este nemo
dificat. Ch istul se localizeaza de ob icei
superficial de planul muscular, dar poate de-
forma semnifica tiv fundu l de an vestibu lar
superior. Uneori poate induce discrete tulburari
de respiralie pe narina de partea afectata sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili -
zabile la edentati. Imaginea radiologic:l nu
releva in general modificari osoase, putnd fi
uneori prezenta o liza osoasa prin pres iunea
exercitata de un chist nazolabial cu evolutie
indelungata.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistului nazo-
labial se poate face cu:
abcesul vestibular cu punct de plecare Incisiv
superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epldermold sau chistul
cu ineluzil epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici lab/ale superioare;
Anatomie patologica
Epiteliul membranei chistice este cili ndric
pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza i
epiteliu pavimentos stratificat. La exte ri or, pere-
tele chistic prezinta un strat fibros.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in
chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru
rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a
unei portiuni din fibromucoasa planeu lui nazal,
daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea
com pleta. nu apar recidive.
"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avn d i n
vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio
logice, pori u nea globulara a mugurelui nazal
medial formeaza de la inceput corp comu n cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu -
lomaxi lar este expresia clinica i radiologica a
unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a
unui chist parodontallateral, a unui keratochist
odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar"
nu exista ca entitate clinica i anatomo-pato
logica de sine statatoare, fapl pentru care se
pledeaza pentru renunarea la acest termen 14. in
practica clinica, totui denumirea este inca
men i nuta, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, ch istul "globulomaxilar" este
descris sub forma unui chist endoosos situat
intre incisivul lateral i caninu l superior (sau mai
rar ntre incisivul central i ce l lateral superior),
care initial este aSimptomatic. darin evoluie se
poate exterioriza la nivelul partilor moi din
fundul de ant vestibular sau n palat. sub forma
466 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui
chist .. globulomaxHar", n fapt un chist
radieular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (eazuistica
Prof. Dr. A. BucUl)
unei deformari dureroase i f1uetuente.lmaginea
radiologic3 este de radiolransparenl3 situat3la
nivelul maxilarului ntre aceti dini, radacinile
acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular3.
Aspectul histopatologic, evoluia i mecanismul ,.cercului vicios" care sta la baza
tratamentul sunt in concordanta (u forma
anatoma-patologica a carei expresie clinica o
reprezinta.
"Chistul median mandibular"
Chistul median mandibular a fost con -
siderat un chist "fisurat", rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia mediana a mugurHor mandibulari. S-a
demonstrat nsa ca. din punct de vedere
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur
mugure bHobat, care prezinta un istm central,
care dispare progresiv n evoluia embrionara.
in fapt, chistul median mandibular
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo-
patologice, de evoluie i tratament ale acestuia.
ALE OASELOR MAX ILARE
II. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistu l radicular este un chist inflamator
endoosos care inconjoara apexul unui dinte
devital, ca o complicaie a patologiei dentare
(carie dentara. pulpita, gangrena pulpara.
granulom periapical i ulterior chist radicular).
n evoluie. earia dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germenii patrund i produc
inflamaia coninutului acesteia (pulpita),
ajungnd n final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
infecio s se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, n spaiul parodoniului
apical, format ntre suprafata apexului dentar i
corticala interna a osului alveolaT care urmarete
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formndu-se un tesut de granulaie cu caracter
inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrana conjunctiva. n evoluie,
inflamaia cronica periapicala stimuleaza
transformarea chistic3 a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale
de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical n chist radicular, prin
formarii oricarui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare i prezinta
trei forme anatomo-clinice, n funcie de
localizare i evoluie: chistul periapieal. ehistul
radicular lateral i chistul reziduaL
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).
o situaie particulara este cea a unui dinte
cu obturaie de canal, completa sau incompleta,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continua sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de
canal este considerat de catre unii autori chist
rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte. cum ar fi sensibilitatea la percuia n
ax a dintelui/dinilor cauza li, sau jena dureroas!!!
la palparea vestibulului bucal n dreptul
Agura 5.25. Chistul periapical.
Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'
apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale
dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative,
avnd n vedere prezena gangrenei pulpa re.
n evoluie, chistul periapical crete n
dimensiuni i subiaza corticala osoasa. La
palparea n vestibulul bucal se percepe o
consistena de .. minge de celuloid" sau .. coaja
de ou spart" (semnul lui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. n final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa i sa se exteriorizeze
n partile moi, submucos. Deformeaz!!! fundul de
an vestibular (sau respectiv palatuO, mucoasa
acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este
dureroas!!! i se percepe o zona de f1uctuen3.
Chistul se poate suprainfecta. evoluia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa i radacinile dinilor vecini.
De asemenea, dup!!! o evoluie ndelungat!!!, poate
fistuliza n cavitatea oral!!!, la tegument, sau se
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui
chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Praf.
Df. A. Bucu~
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Rgura 5.2 8. Chistul radicular periapical:

a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
rezec ia apicala a di ntelui cauzal; b -
implantarea osoasC! minima impune
chistectom ia cu extracia dintelui cauza!.
(eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)

Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)

Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu extracia dinilor eauzali irecuperabili, prin abord vestibular.
(cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
poate deschide in sinusul maxilar.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente peria pica le n jurul dintelui
ca uza 1, care continua, deformeaza i terge
conturul {amine; dura n poriunea apicala a
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata,
prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica.
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata
in contextul n care este de dimensiuni mari i
intereseaza mai muli dini. Apexu rile dinilo r
implicai sunt incluse n cavitatea chistica,
prezentnd uneori resorbie radiculara.
Diagnostic diferenial
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de diferentiat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer-
eniat se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. "Chistul median
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori
expresia clinica i radiologica a unui chist
radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori.
Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofica, granule de
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formati din material
eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutica faa de chistul
radicular este influentata de o serie de factori.
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzat sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde
partarea chistului i tratamentul factorului
cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca
prima intenie se poate ncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauza!. n cazul eecului
acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu rezecie
apicala i sigilarea suprafeei de seciune a
radacinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i
medii. exista doua posibilitati terapeutice, in
funcie de starea dintelui/dinilor cauza li. Daca
dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare
buna, i daca mai puin de o treime din radacina
este inclusa in formaiunea chistica, se va practica
chistectomia cu rezecia apicala a dintelui (inde-
partarea apexului inclus in formaiunea chistica)
i tratamentul endodontic intraoperator. cu
sigilarea suprafeei de seciune a radacinii.
Daca dintele ca uzal prezinta o distrucie
coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic. sau daca mai mult de o treime
din apex este inclusa n formaiunea chistica, se
va practica extracia dentara i chistectomia prin
alveola postextractionala. Daca accesul este
insuficient pentru indepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica n mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar)
i respectiv extracia sau tratamentul conser-
vator (rezecia apicala cu tratament endodontic
i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii) al
dinilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de
acesti dini (radicala sau conservatoare) se
bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
menine o separaie osoasa minima ntre pere-
tele chistic i mucoasa sinuzala, nu este nece-
sara cura radicala a sinusului maxilar. n schimb,
atunci cnd chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica Si cura radicala a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula i care prezinta un
risc crescut de fractura n os patologic. sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie importanta
in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului. n asociere
cu tratamentul conservator sau radical al din-
telui/dinilor cauza li.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Chistul radicular lateral
Din punct de vedere patogenic i
histopatologiC, chistul radicular lateral este
similar ehistului periapical. cu diferena ca se
dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan -
te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis
tiee, cu aceleai caractere clinice i evolutive,
aspectul radiologic relevnd nsa o radiotrans-
paTenta de mai mici dimensiuni localizata Ta
dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferen1ial al chistului
radicular lateral se poate face (U:
chlstul paradontal lateral;
keratochlstul odontogen primordial;
parodontopatla marginala cronica profunda.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapicaL Avnd n vedere evolutia
lateral~ a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectata, impunnd extracia
dentara i chistectomia prin alveola.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.
ALE OAS ELOR MAXI LARE
Chistul rezidual
Ch istul rezidual este n fapt un chist radi-
cular care persist~ dupa tratamentul endodontic
sau extracia dentara. Clasic se considera chist
rezidual acel chist restant dupa extractia dentara
fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de
ch ist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup3 un tratament endodon-
tic care nu a reuit sa eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endo-
dontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare. care nu a reuit sa Sigileze canalul
radicular, acesta ramnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o
obturaie de canal cu depaire reprezinta un factor
iritativ care continua evolutia chistului.
Chistul rezidual dupa tratament endodon-
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canaL
Chistul rezidual dupa extracia dentara se pre -
zinta radio logic ca un chist radic ular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
vindecarea osoasa a alveolei postextracionale.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferential al chistulul rezi-
dual dupa tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul diferenial al chistului
rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu
leziunile chistice sau tu morale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radio-
logic nu sunt n legatura cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic urmarete aceleai prin -
cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apicala i sigilarea suprafeei de sec-
iune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta n chistectomie
prin abord oral.
 Figura 5.33. Chisteetomia unui chist
rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d
Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa - se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se
extracie
dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza i se conserva pachetul vasculo'
incomplete; c - dup3 obturaie de canal cu nervos alveolar inferior.
depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A. Bucu~ (eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
III. Pseudoehisturi
Cavitatea osoasi! idiopatici!
Patogen ie i aspecte clinice
Afost denumit~ i chist osos simplu. chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
trauma tic. Reprezint o cavitate endoosoasC! fr
membran. fapt pentru care este considerata un
pseudochist (u etiologie incert, existnd nu-
meroase teorii patogenice care de altfel au ge-
nerat multiplele denumiri ale acestei entitP s .
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa-
s - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologiei deficitul de
ntoarcere venoasa, tulburrile locale de cretere
a mandibulei, necroza ischemica a medularei
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza ete.
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im -
plicaie patologica i se localizeaza uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatica, fiind
identificata ntmplator n urma unui examen
radiologie. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub
10 ani sau la adultii peste 35 deani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai
frecvent la mandibula, n special n zona
premolara sau molara. n cazuri rare, pacienii
acuza o discreta jena dureroasa sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pna la 10 cm. Uneori,
radiotransparena se insinueaza aparent printre
radacinile dinilor, dnd impresia ca apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistica; n
fapt lamina dura este prezenta i integra n jurul
respectivelor radacini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezinta resorbie radiculara.
Radiotransparena poate avea rareori aspect
multilocular.
A LE OASELOR MAXILARE
Diagnostic d iferenia l
Cavitatea osoasa idiopatica ridica pro-
bleme dificile de diagnostic diferenial, putndu-
se confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparena, de
la chistul radicular i pna la ameloblastom.
Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
pentru a evita o conduita terapeutica eronata.
Anatomie patologica
Peretele defectului 0505 prezinta un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastica.
Tratament
Daca pentru cavitaile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitaile idiopatice ale oaselor maxilare se
indica doar explorarea chirurgicala i chiuretajul
peretilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar conin utul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lnga o leziune
chistica de alta natura.
Chistul OSOS anevrismal
Patogenie i aspecte clinice
Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strnsa legatura cu tumora
centrala cu celule gigante 16
n orice caz, se considera ca un chist osos
anevrismal poate fi sau nu n legatura cu o
leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentnd mai puin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri. fara
predilecie pentru un anumit sex. Se localizeaza
mai ales la mandibula i n special n zona
posterioara a corpului mandibular.
Clinic se manifesta sub forma unei
deformatii cu cretere relativ rapida, la care se
asociaza durerea i paresteziile n teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezinta sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multi locuia re,
care subiaza i deformeaza corticalele osoase
(aspect de ,.balon"). Apar deplasari ale dinilor
adiacenti i resorbie radiculara.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat n fibrob l ati, trabecule de
osteoid i os imatur, fra a prezenta pe rete
epitelial. Se asociaza n unele cazuri cu aspectul
altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul const n explorare
chirurgicala i chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator
se constata integritatea corticalei, iar dup
ndepartarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de "burete plin cu
snge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de
aproximativ 3040%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne
Patogenie i aspecte clinice
n 1942, Stafne 17 a descris o serie de
radiotransparente total asimptomatice, locali
zate n treimea posterioara a corpului mand i
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparene cu o varianta ana
tomica n care corticala intern a co rpului
mandibular n treimea posterioar sau n
apropierea unghiului mandibular prezinta o
con cavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evidentiate extrem de rar i n zona
anterioara a corpului mandibular, prin im
presiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezinta nici un fel
de modificari patologice i, n mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperitntmplator pe
o rad iografie panoramica, avnd aspectul unei
rad i otranspare n e slab definite, situate de obicei
sub canalul mandi bular, n zo na molara sau a
unghiului mandibular. "Leziunea!t este bine
delimitata, prezentnd un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea
ntreta ie bazilara mandibulei, n aceste s i tuaii
pu tnduse chiar palpa o discreta sub i ere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n
regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta n mod similar, ca o rad i otransparena
sup rapusa peste apexu rile din ilor anteriori ai
mandibulei.
Diagnostic diferenial
Defectul osos Stafne reprezinta n fapt o
varian t anatomica, dar ras unetul sau radio logic
poate induce probleme importante de diagnostic
d i fe ren i a l, att cu ce lelalte pseudochisturi, ct
i cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesara cunoaterea acestei e n t i ti i
includerea ei pe lista diagnostice lor d i fereniale
pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (n
specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a
evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa
fie indicat. Prin investigai i suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
rad i otra nspa rene.
Tratament
Avnd n vedere faptul ca este vorba
despre o varianta anatomica, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
474 CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Tumorile benigne ale
oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasifica n tumori odontogene i respectiv
tumori neodontogene, n funcie de implicarea
n patogenie a structurilor rezultate n urma
odontogenezei.
1. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologiee i de evoluie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu -zise. dar unele pot fi consi-
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma inte-
raciunilor aberante dintre epiteliu' odontogen
i ectomezenchimul odontogen. n trecut de-
numirea folosita era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera ca acesta deriva din
stratul mezodermal embrionar. in prezen t s-a
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectoderm al
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumori/or benigne odon -
togene se face in funcie de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliu lui odontogen deriva
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriva din epiteliu! odontogen i
elemente ectomezenchimale. in aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimulul odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol
semnificativ in dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumoritor benigne odontogene
conform O.M.S. (1991) este urmatoarea 3 :
Tumori ale epitellului odontogen
ame[ob[astomu[
tumora odontogena scuamoasa
tumora odontogena epiteliala ca[cificata
Tumori ale epiteliulul odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sa u fara formare
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odonlomul ameloblaslic
odontoameloblastomu[
ALE OASELOR MAXILARE
tumora odontogena adenomatoida
Tumori ale ectomezenchimulul odontogen, cu
sau fara epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central. periferic, cu
celule granulare)
mixomul odontogen
cementob[astomu[
Tumori ale epiteliu lui
odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventa
tumora odonlogena, avnd de altfel i cea mai
mare importana clinica i terapeutica. Este o
tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
origine in resturile laminei dentare (Serres),
organul adamantin, epiteliul unui chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazal al mucoasei orale. Sunt tumori cu
cretere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
trei forme anatomoc1inice: ameloblastomul
intraosos solid sau multlchlstic, ameloblastomul
intraosos unichistic i ame[oblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intra osos solid
sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aparea la orice vrsta, dar este relativ rar
n intervalul de vrsta de 10-19 ani i
excepional [a copii sub 10 ani. Afecteaza n
egala masura sexul masculin i pe cel feminin. in
majorita tea cazurilor se loealizeaza la mandi -
bula, cel mai adesea in zona molarului trei i in
ramut mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza n special n zona posterioara.
Iniial tumora este asimptoma tica, lezi-
unile de mici dimensiuni fiind identificate
intmplatorin urma unui examen radiologic de
rutina. Dupa un interval de timp, apare o
tumefacie a mandibulei, cu evoluie lenta,
relativ asimptomatic3, deformnd progresiv
contururile fetei i putnd ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
rareori prezente, chia r i n fo rmele avansate. in
general, dupa efracionarea cortiealelor,
ameloblastomul nu are tendinta de a invada
pa~ile moi.
 Aspectul radiologic este de radiotrans-
parena multiloculara, cu margini neregulate.
loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dnd
aspectul radiologic de .. fagure de miere", sau de
mari dimensiuni, cu aspect de .. baloane de
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molaT de minte mandibular; de asemenea
apare resorbia radiculara a d i nilor adiacenti
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio-
transparena uniloculara.
Forma desmoplastica. a ameloblastomului
prezinta o serie de caractere clinice i radio
logice distincte. Acesta se localizeaza n special
n zona anterioara la maxilar, avnd aspect de
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase i mineralizarii septuTilor
fibroase dense.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferentia l radio logic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multHocular, se poa te face cu toate
celelalte entitati cu imagine de radiotrans-
pa renta multiloculara:
keratochistulodontagen;
chlstul osos anevrismal;
flbromul ameloblastic;
flbromul sau mlxomul odontogen;
tumora centrala cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
(in specIal displazla flbroasa);
ang/oame sau malformaII vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul ca amelo -
blastomul multichistic poate avea aspect Ta-
diologic de transparenta aparent uniloculara,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o componenta chistica; n general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomo-
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt, ameloblastomul follcular i cel plexiform .
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
i bazocelular.
Forma folic.ulara este cea mai frecventa.
Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin.
care sunt situate ntr-o stroma de tesut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
asemanator reticulului stelat al organ ului
adamanti n, i respectiv o zona periferica formata
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemanatoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pna la civa centimetri.
Forma plexiform se prezinUi histopa-
tOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaza ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemanatoare ame l oblatilor. Stroma nconju-
ratoare este laxa i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoasa deriva din forma
foliculara i se caracterizeaza prin metaplazia
scuamoasa cu formarea de keratina n po r iunea
centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogena
scuamoasa.
Forma cu celule granulare se caracte-
rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasma abundenta care
contine granule eozinofile similare lizozomi lor.
Dei reprezinta aparent o forma degenerativa
dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
din pacate este o forma agresiva care apare i la
pacien1i tineri.
Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntr-
o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
intlnita forma de ameloblastom. Se prezinta
aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
n zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
476 (HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul ametoblastomului solid sau
multichistic este controversat i variaza de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pn3 la rezectie
050a53 segmentar3 extinsa l " . Ameloblastomul
are tendinta de a infiltra printre trabeeulele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebu ie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologiee ale tu morii.
Chluretajul tumorii se poate practica ntr-
a prima faza, dar vor exista focare tumorale
meroseopice restante n osul aparent sanatos,
rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de
asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot
ALE OA SELOR MAXILARE
aparea dupa muli ani, astfel ca o perioada
asimptomatie(i chiar de 5 ani nu semnifica
neaparat vindecarea.
Rezecia marginala este tratamentul de
elecie, fiind necesare margini libere osoase de
cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
practic imposibila prin rezecie marginala pentru
localiza riie de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceasta situaie fiind indicat~
rezecia segmentar3. Rata de recidiv3 dupa
rezecia marginala este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumora
radiosensibil3, fapt pentru care dea lungul
Agura 5.34. Ameloblastom solid,
a - aspect cli nic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, n care se eviden i aza tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta n totalitate.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Agura 5.35. Ameloblastom solid -
aspectul rad iologic multilocular - cu locu l aii
de mici dimensiuni Uagure de miere") la
nivelul corp ului mandibu lar i de mari
dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
 Agura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza
corpul mandibular drept. Se practica rezecie
segmentara de mandibula i reconstrucia
defectului cu greftllibervascularizata fibulara, care permite o refacere funcionala i estetica optima: a-
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic3
preoperatorie, cu evidentierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopical segmentului osos rezecat; e- recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentulUi osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Praf. Dr_ A. Bucud
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

f '200<
a-pului sa indicat de catre unii autori
~Klterapia. Avnd n vedere nsa riscul major
M malignizare dupa radioterapie. acest
Riment este contra indicat.
Re z ec ia segmentara i hemirezecia de
-.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie
.-etode de tratament curativ al ameloblastoa
~r. Avn d n vedere problemele de recon
~uctle a defectului. aceasta intervenie este
_cald pentru formele de mari dimensiuni sau
,""Iru formele recidivate dupd una sau mai
_Ite interventii de chiuretaj.
Aa cum am aratat. rata de recidiva a
ameloblastomului este extrem de ridicata. de
pna la 5090% dupa chiuretaj Si de aproximativ
20% dupa rezecie osoasa marginala " .
Recidivele pot ap~rea la intervale mari de tim p.
Si dupa 10 ani postoperator. Dei este o tu mara
benigna. sunt descrise cazuri de metastazare
(fara transformare malignM n ganglionii 10(0
regionali sau la distana, in alte structu ri
osoaseI

fi&ur;i 5.37.{stnga) Ameloblastom solid care intereseaza ntreaga hemimandibul3 dreapta. Se

IlAC1Kd hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare Si reconstructia defect ului cu grefa liber
-.sc:ularizata fibula ra, precum i hemiartroplastie inferioara cu proteza de con dil fixata la placa de
-.onstrucie primara: a.b - aspect clinic cervicofacial i oral. preoperator; c - ortopantomograma
Qf~ f'VIdentiaza extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstructie CT 30, care
~tlazd erodarea corticalelor; e - aspect macroseopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
JII&;ic primara de reconstrucie - proteza de con dil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
. . Limbou liber vascularizat fibular - placa primara de reconstructie - proteza de cond il mandibular;
~llerea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radio logic postoperator, cu refacerea
f'5tftlca si functionala a mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPAT"
Ameloblastomul unichistic
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomu! uniehistic poate fi
considerat o forma anatoma-c1inica aparte.
avnd n vedere caracteristicile sale clinice.
radiologice i histopa tologice.
Ca mecanism patogenic, se considera ca
poate aparea de nava sau prin transformarea
tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist
odontogen (de exemplu ehistu! folieular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezinta
aproximativ 1015% din totalul ameloblas-
toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se
IDealizeaza n marea majoritate a cazurilor la
mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara.
Este iniial asimptomatic, dar n evolu i e poate
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi
prezente fenomene dureroase sa u de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente uniloculare bine delimita te,
cu aspect asemanator unui keratochi st
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect
radiologic multi locular.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criteri i histopa tologice. Totu i, diagnosticul
difereniat pe criterii radiotogice se poate face cu
alte entitati cu aspect de radio tr ansparena
uniloculara. n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
keratochlstul odontogen primordial sau
dentlger;
chlstul median mandibular;
chlstul radicular;
chlstul rezidual;
cavitatea osoas3 idiopatic3.
Anatomie patologica
A existat o controversa privin d stabilirea
gradului de extensie microscopica a amelo
blastomului unichistic. Marxi Stern l recomanda
chiar renunarea la termenul de ameloblastom
ALE OASELOR MAXILAR'
unichistic i clasincarea pe criteriul extensiei
microseopice dupa cum urmeaza:
Ameloblastomul in situ:
ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al
chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intralumlnal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chis tic n
cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
chislca; proieciile tu morale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistica plexiforma);
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv in/ramural:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu e,ll;tindere limitata in
stratul conjunctiv;
ameloblastomul microinvaziv transmura/:
focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistu lui i proliferate in ntreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv: focare de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate in ntreaga grosime a
stratu lui conjunctiv i ca re se edind n osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme. este necesara
evaluarea pe seciuni multiple. pentru a se putea
stabi li extinderea n straturile chistu lui ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Tratament
Avnd n vedere faptul ca aspectul clinic
i radiologic este extrem de asemanator unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficienta. Totui este necesara dispensarizarea
pe o perioada lunga de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive.
se considera ca este necesara rezecia osoasa
marginala ca tratament profilactic. Ali autori
prefera dispensarizarea radiologica pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituinduse doar
dacd se evideniaza recidive. Formele invazive
urmeaza aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere raptul ca riscul de
recidiva al ameloblastomului unichistic este
mult mai scazut, fiind de 1020%.22
 Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui malar de minte inclus . (cazuistica
ProF. Or. A. BucUl)

Figura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unkhistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural;
d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e e - ameloblastom invaziv.
lj82 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Ameloblastomul extraosos
Patogenie i aspecte clinice
Ameloblastomul extraosos (ameloblas -
tomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres).
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale.
Clinic, se prezinta sub forma unei forma -
iuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate,
de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea -
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a din-
ilor laterali. mai frecvent la mandibul.
Radiologic se poate evidenia uneori o erodare
limitata a osului subiacent.
Diagnostic d iferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
hlperplazil . epulis-lIke;
tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale
etc.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblasto-
mului extraosos este similar formelor intra -
osoase solide_ Trebuie avut n vedere nsa faptul
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa -
tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta n extirpa rea teziunii,
mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiva este relativ scazuta.
Tumora odontogenli scuamoasli
Tumora odontogena scuamoasa este o
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pna n 1975 se considera
ca este o forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular H .
ALE OASElOR MAXILARE
Ulterior a fost definita ca entitate de sine
statatoare. Statistic sa constatat ca are o
componenta ereditara, nca neelucidata 24
Poate aparea la orice vrsta, la nivelul
procesului alveolaT att la maxilar, ct i la
mandibula. Iniial este asimptomatica. putnd
fi evidentiata ntmplator radio logic, sub forma
unei radiotransparene triunghiulare ntre feele
proximale ale radacinilor unor dini. Radio
transparenta are dimensiuni mici i poate fi
delimitatil de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitata.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul difereniat radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
chistul radicular lateral;
chistul paradontallateral;
keratochlstul odontogen primordial;
paradontopatia marginala cronica profunda;
chistul follcular;
tumori benlgne osoase cu radlotransparent3
osoas3:
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen
tos (scuamos) ntr-o strom3 de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
caracteristica ameloblastomulu. Apar vacu -
olizari microchistice i keratinizari ale celulelor
epitetia le. Uneori sunt prezente structuri
catcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n
extirpa rea i chiuretajul complet al Iezi unii.
Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoasa.
Tumora odontogena calcificata
(tumora Pindborg)
Patogenie i aspecte clinice
Este o tumorCi rar . de origine odontogena.
dar cu patogenie i ncert. n prezent se consider
ca deriva din resturile Serres ale laminei denta re.
Afecteaza n special paci enii adul i , fra
predilectie pentru sexul masculi n sau cel
fem inin. Localizarea cea mai frecventa este la
man dibul3, n zona posterioar . Clinic se
prez i nt
ca o deforma re a mandibulei cu crete re
ext rem de lenta, nedu reroasa. Radiologlc. se
evidentiaza o ra d iot ransparenCi un iloculara sau
multilocula rCi. uneori cu prezena unor focare de
caleificare intratumoralCi. Se asociaza adesea cu
prezena unui dinte inclus. de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. n acest caz, ealci fi ca-
rile su nt situate n jurul coroanei di ntelui indus.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul di ferential radi ologic se
poate face cu:
ehistul odontogen ealelffeat;
odontomuli
fibromulosifiant;
keratoehistul odontogen primordial sau denti-
geri
ehistul folleular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual;
cavitatea osoas3ldlopatic3.
Anatomie patologica
Se evideniaza insule sau cordoa nede celule
epiteliale poliedrice, ntr-o stroma fibroas. Un ele
celule au nuclei gigani i prezi nta pleomorfism
nuclear, f r ca acesta din u rm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcifica re n straturi
concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).
Tratament
Tu mora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de e l ecie este extirpa rea cu rezec i e
osoasa, care confer margini de siguran
osoase. Recid ivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirpa rea fra rezecie osoas de vec i ntate.
Tumori ale epitetiului
odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fiirii
formare de esut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
Rbromul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul ameloblastic combin elemente
de transformare tumoral ep i te li a l i ecto
m ezench i ma l (caracter de .. tumor m i xt "), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacienti tine ri, mai
frecvent la sexul masculin, Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zo na late ral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge n s s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei rad i ot ranspa r ene uniloculare, bi ne
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazu rilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evo luie, tumo ra se poate
extinde spre ramul mand ibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hem i mandi b u l .
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere aspectul ra di ologic
unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte indus intratumoral, di agnosticul
d i ferenial se face n primul rnd cu keratochistul
odontogen dentiger, ehistul folieular, amelo-
blastomul, tumora odontogen3 adenomatold3,
dar totodat i cu toate celelalte e n titi similare
cu radiot ransparen u n iiocular.
Anatomie patologica
Fibromul amelob lastic are aspectul unei
mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsul . Microscopic se evi deniaz
esut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor pri mitive ale pa pilei dentare),
precum i ep ite liu odontogen transformat
tumoral, cu caracter pro life rativ.
484 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care

deformeaza i erodeaza corticala mandibulei, cu
prezena unui molar trei inclus. intralezional.
(eazuistica Prof. Dr. A. 8ucu~

Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se recomand adoptarea unei atitudini
terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara
cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontomul este o turnare! odontogen3 re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu -
zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze n mod normal spre forma rea sa
completa i erupia pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui Agura 5.41. Odontom complex al
din care deriva. Alteori, poate fi independent de unghiulUi mandibular, cu ramnerea n incluzie
formarea dentiiei normale (probabil derivnd a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va ramne inclus intraosos. clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
n stadii precoce de evoluie, odontomul Apar cel mai adesea la adolesceni sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ i tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu -
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din smal i dentina, precum localizate n zona anterioara, n timp ce
i din cantitai variabile de pulpa i cement. odontoamele complexe apar mai frecvent n
Odontomul prezinta doua forme ana tomo zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri de obicei identificate n contextul n care se
asemanatoare unui dinte i forma complexa, indica o radiografie pentru a decela cauza
constituita sub forma unui conglomerat de smalt anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
i dentina, fara a avea configuraia unui dinte. te, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar deformnd corticalele osoase.
sunt descrise i forme care mbina elementele Radiologic, odontomul compus se pre-
zintca o radioopacitate format din structuri cu
aspect asemntor unui dinte. nconjurat de o
zon radiotransparent. Odontomul complex se
prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2)
poate fi n vecintatea unor dini erupi,
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care
rmne indus intraosos.
Diagnostic d iferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
asteoblastamul. asteamul astea/d. cementa-
blastomul;
per/ele de smal;
corpi str3in/ lntraosa/;
dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau
poziie.
Anatomie patologica
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prez i nt sma l ,
dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n princi
pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii ,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical
ortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.
Fibro-odontomul ameloblastic
Patogenie i aspecte clinice
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumorC! care combina caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp c(I aceasta entitate este n
fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului. Evoluia
sa este lenta, dar agresiv:!, ducnd la deformari
cu distrucie osoas marcata.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
de rar la aduli. Se IDealizeaza mai frecvent n
zona posterioara a oaselor maxilare. Iniial,
leziunea este aSimptomatica, putnd fi desco-
perita ntmplator n urma unui examen radio-
logic, de multe ori n contextul investigaTii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad3. n evolutie, apare
o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans
parena uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara,
care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situatiilor, la periferia
Iezi unii se identifica un dinte inclus, a crui coroana
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte Iezi uni radiotransparente
uniloculare este imposibil .
Rareori, imaginea radiologic a fibroodo
ntomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotranspa rent.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al fibro
odontomului ameloblastic se poate face cu orice
alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
carui coroan este inclus n leziune - n special
keratochistul odontogen dent/ger i cu amelo-
blastomu4 odontomul, fibromul ameloblasti~ dar
i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului amelob lastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
486 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Tratament
Tratamentul de prima intenie va consta
n chiuretaj pn3 n esut osos s3natos, cu
indepartarea monobloc a tu morii, inclu siv a
structurilor ca lcificate i a dintelui intratu moral.
Rata de recidiv3 dupa chiuretaj complet este
scazu ta . Sunt descrise situaii rare de reddive
cu transformare n ameloblastom.
Odontoameloblastomul
Patogenie i aspecte clinice
Odontoameloblastomul este o tumoa
odontogenic3 extrem de rara care combina
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul ca nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri i se IDealizeaza cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta
prin deformarea lenta aosului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziata sau ramnerea in incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparena cu focare dense de calcificare,
asemanatoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificata este amorfa, avnd un aspect
asemanator odontomului complex.
Diagnostic difereniat
Diagnosticul diferenia! al odontoame
loblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, flbro-
odontomul ameloblastic, ameloblastomul,
keratochlstul odontogen dentlger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
continut calci ficat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prima intenie
este chiu retajul complet al leziunii, cu
indepartarea structurilor calcificate intratu-
morale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca
odontoamelob!astomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evolutia i rata de recidiva
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori
necesara rezectia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.
ALE OASELOR MAXILARE
Tumora odontogenll
adenomatoidll
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogena adenomatoida este
rezultatul transformarii in hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezinta de multe ori un co ninut chistic, este
denumita i chist odontogen adenomatold. in
trecut, a fost considerata o variant a amelo-
blastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogena adenomatoid sa fie
considerat o entitate distincta. De asemenea,
trebuie menionat ca exista o controversa n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul ca n rare situatii tumora conine
material dentinoid i matrice a smaltului,
clasificarea O.M.S. o ncadreaz n categoria
tumori lor epiteliului odontogenic cu ectome-
zenchim odontogenic, culfra formare de tesut
dur dentar (tu mori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori o ncadreaza n
categoria tumori lor epiteliului odontogenic.
in ceea ce privete incidenta i loca li -
zarea, tumora odontogena adenomatoid a fost
denumit plastic "tumora celor dou3 treimi"'1s:
afecteaz sexul feminin n dou3 treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rara peste 30
de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului n
dou3 treimi dintre cazu ri; se asociaza cu un dinte
inclus n dou3 treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou3 treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, turn ora este de mici
dimensiuni, rareori depaind 3 cm. Iniial este
total asimptomatica, putnd fi identifica ta
intmplator n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma -
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans -
paren uniloculara. care nglobeaza coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial faa
de chistul folicular. Radacinile dinilornvecinati
vor fi mpinse de tumora, putnd exista uneori
i o discret3 resorbie radicular3. La nivelul
radiotransparenei se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calc ificare.
Mai rar, aspectul radio logic poate fi de
radiotransparen3 situat3 ntre r3dacinile unor
dini erupi - n aceast3 situaie fiind vorba
despre forma extrafolicular3 a tumorii
odontogene adenomatoide.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al tumorii odon togene
adenomatoide, n contextul n ca re nu sunt
prezente focare de calcifica re, este practic
imposibil de diferentiat de un chist follcular. De
asemenea,lund n consideraie grupa devrst3
a pacienilor, trebuie facut diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mlxomul
odontogen, tumora central3 cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).
Figura 5.42. Tumor3 odontogen3
adenomatoid3, forma folicular3, dezvoltat3 n
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Praf. Or. A. Bucu~
Anatomie patologica
Tumora odontogen3 adenomatoid3
prezinta o eapsul3 groasa, fibroasa, i un
coninut care poate fi solid sau respectiv chistic.
n proporii variate. Microscopic. tumora este
formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
in cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evidentiaza structuri (u aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri
caracteristice tubula re, cu aspect canalicular,
care prezinta o zo na centrala inconjurata de un
strat ep itelial cilindric sau (ubie. Celulele
prezinta nuclei cu polaritate eentri fug3 fata de
lumenul eana!ieular. Aceste structuri nu repre-
zinta eanalieule n adev3ratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral3 se identific3 mici focare
de catcificare, care, cel mai probabil, sunt
rez ultatul ntreruperii procesului de formare a
sm a l ut ui. Uneori sunt prezente i foca re de
calcifica re de di mensiuni mai mari, considerate
ca fiind restu ri de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c3 aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asem3n3tor cu tumora odontogen3 epitelial3
calcificat3 (Pindborg), odontomul, ch istul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ametoblastomul.
O con fuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari prob leme de conduit3 terapeutic3
in adecvata.
Tratament
Evo lui a i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.
_ CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Tumori ale ectomezenchimului
odontogen, cu sau fara
epiteliu odontogen inclus
Rbromulodontogen
Fibromul odontogen prezint.ll trei forme
anatoma-c1inice considerate ca fiind entitati
disti ncte n clasificarea O.M.S.: fibromul
odontogen central. fibromul odontogen periferic
i tumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen central
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen central este o tumora
extrem de rara. rezultata prin proliferarea
tu morala a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd
fi prezent la orice vrsta. Se loealizeaza n
proporii aproximativ egale la maxilar (in special
n zona anterioara) i respectiv mandibul3 (in
special n regiunea matara). Leziunea n sin e nu
este legata obligatoriu de p rezena unui dinte,
dar se asociaza cu aceasta in aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la nceput total asimptomatice, dar in evolutie
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara
prezenta unei simptomatologii dureroase) i sa
induca mobilitatea dintilorinvecinati.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezinta sub forma unei radiotransparene
uniloculare bine delimitate, carein unele cazuri se
suprapune peste zona periradiculara a unor dini
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparena multiloculara. n
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur
radioopac al Iezi unii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. Prezena unui fibrom odonto
gen central induce resorbie radiculara sau/i
impinge radacinile dinilor adiaceni. in unele
situatii se pot evidenia i focare rad ioopace.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorI cen
trall cu celule glgante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
AL' OAS ELOR MAXILAR'
chist dentiger sau chist odontogen adenoma-
told, n contextul unei imagini de radiotrans
parena uniloculara n legatura cu coroana unui
dinte.
Anatomie patologica
Avnd n vedere caracterul extrem de
polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
doua forme histopatologice distincte:
Flbromul odontogen central simplu,
format din fibroblati i fibre de colagen subtiri,
ntro can titate crescuta de substanta funda
mentala. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen. sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
este asemanator mixomului odontogen. din
acest motiv fiind sugerata i denumirea de mixo-
fibrom.
Fibrom ul odontogen central forma
O.M.S. ~6 este alcatuit din esut conjunctiv fibros
cu celu laritate relativ crescuta i cu fibre de
colagen care formeaza o retea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen.
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
pna la unul dens hialinizat. n unele situaii se
pot identifica i focare de calcificare formate din
dentin oid sau cement. Forma O.M.S. este n
generat bine delimitata i ncapsulata.
n rare situaii , fibromul odontongen se
asociaza cu o componenta de tumora centrala cu
celule gigante. Se pare nsa ca este vorba despre
apariia sincrona i suprapunerea ntmplatoare
a celor doua entitati, totui ramnnd necla
rificat potenialul de inducere a dezvoltarii
tumorii centrale cu celu le gigante de catre
fibromulodontogen.
Tratament
n majoritatea situaiilor tratamentul
consta n extirparea i chiuretajul leziunii.
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei eapsule bine
definite. exista un oa reca re potential de recidiva,
n special n localizarile anterioare. Rata de
recidiva este nsa scazuta. iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul odontogen periferic reprezinta
entitatea similara fibromului odontogen central,
(u localizare la nivelul partilor moi orale. Este o
tumora rara, care poate ap3rea la pacienti de
orice vrst3, localizndu -se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare_
Clinic. se prezint3 sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1, 5
cm), cu cretere lent3, acoperita de mucoasa
aparent normala. De obicei nu sunt prezente
modificari radiologice ale osului subiacen t,
uneori putndu -se evidentia puncte de
calcificare sau o discreta divergenta a radacinilor
dinti lor adiacenti.
Diagnostic diferenial
Leziunea este practic imposibil de
diferentiat de hiperplaziile glngivale reactive
.epulis-lIkecu aspect sesil, dar i de alte forme
tumorale cu aceeai loca lizare i caracteristici.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul
pozitiv.
Anatomie patologica
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen centra l, forma
O.M.5. n unele cazuri se evidentiaza i o
componenta cu celule granulare a esutul ui
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de
osteoid.
Tratament
Tratamentul consta n extirpare ch irur-
gicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiva fiind scazuta.
Tumora odontogemJ cu celule
granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen3 cu celule granulare
este extrem de rara, patogen ia acesteia fiind
con troversata - tocmai de aceea se prefera
denumirea de .,tumora" i nu de .. fibrom"
odontogen cu celule granulare. Apa re la adu l i,
n general peste 40 de ani, loealizndu-se in
special n regiunea premolarCi sau mataTa. Iniial
sunt leziuni tumo rale complet asimptomatice.
dar n evolu i e pot induce o deformare
nedureroasa a osului din zona afectata.
Radiologic se prezinta ca o radiotrans-
paTenta bine delim itata. unilocular3 sau mul
tiloeulara. uneori cu mici zone de caleifica re.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferentia1se poate face att
cu fibromul odontogen central, ct i cu
numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
radiotra nsparenta bine delimitata cu zone de
calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii hi stopatologice, i,
avnd n vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori n eatept at.
Anatomie patologica
Aspectu l histopatologic evideniaza
numeroase celule eozinofite asemanatoare celor
care se identifica n tu morile cu celule granulare
ale p 3 ri\or moi orale, sau cu ce le din forma cu
celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden -
tifica de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen. dar uneori i foca re de
calcificare distrofica.
Tratament
Trata mentul consta n ch iuretaj complet al
Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Mixomulodontogen
Patogenie i aspecte clinice
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformarii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen. i anume
a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotential. Totui, conceptul modern infirma
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatie. fiind confirmate ca entitate histopa-
tolagica doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider.li ca mixoamele
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat3 din mezenchimul somatie al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asem3n3toare ameloblas
toamelor. Pot ap3rea practic la orice vrsta , dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
putin mai sc3zuta dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul
unghiului i ramulul mandibular stng.
{cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
ALE OAS ELOR MAXILARE
ameloblastom, care apare cel mai frecvent n
zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma
unui examen radiologic de rutin3. Evoluia este
relativ rapid3, ducnd la deformarea nedure
roasa a osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezinta ca o radiotran s
parenta multiloculara (cu prezena unor septuri
radioopace) sau unitoculara, care mpinge
radacinile dinilor adiacenti sau produce
resorbie radiculara. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen
siuni au aspectul de "baloane de sapun ", practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Diagnostic difereniat
Aspectul radiologic de radiotransparenta
multiloculara, septat3, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie facut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu
care sar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame
osoase etc.
Agura 5.44. (dreapta) Fibromixom
odontogen care intereseaza ntreaga
hemimandibula stnga, inclusiv conditul
mandibular. Se practica hemirezectie de
mandibula cu dezarticulare i reconstrucia
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
i hemiartroplastie inferioara cu protez3 de
condit articular, fixata la placa de reconstrucie
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi;
c - aspect macTOscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie -
proteza de condil articulaT; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial i a
funcionalitaii (deSChiderea maxima a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul}
492 CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Anatomie patologica
Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezinta numeroase celule stelate. fuziforme i
rotunde, intr-o strom3 mixoidC! care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistoehimiee au
aratat c3 substana fundamentala este formata
din gli cozaminoglieani - n special acid
hialuronic i condroitin -sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care insa nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. n
unele situaii, componenta fibroasa este bine
reprezentata. diagnosticul fiind in acest caz de
fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata o
entitate distincte!,
Trebuie avut in vedere faptul ca adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezinta o componenta mixomatoas~
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla indepartare prin chiuretaj a
tu morii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dupa mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon -
togen consta in rezecia osoasa marginala sau
segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii
i a unor margini libere de 11,5 cm.
Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
ALE OAS ElOR MAXILARE
Cementoblastomul (cementomul
"adevarat")
Patogenie i aspecte clinice
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colectii dezorganizate de cement in jurul
radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd in vedere caracterele
histopatologice comune ale celor doua tipuri de
celule, unii autori chiar considera cemento-
blastomul ca fiind o varianta de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
consideram necesara separarea celor doua
entitati.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
adulti sub 30 de ani i afecteaza mai adesea
dinii mandibulari. Se prezinta de obicei ca o
aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
unui dinte (in general molar sau premolar). Se
asociaz~ cu o Simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
dintele implicat nu este mobil i ramne vital
daca nu prezinta o alta afectiune dento-
parodontala.
Radiologic, se caracterizeaza prin prezen -
a unei radioopacitai marcate care inglobeaza
radacinile dintelui, n special n jumatatea
apicala i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaza
cementoblastomul de osul adiacent.
Diagnostic diferenial
Trebuie racut diagnosticul diferential cu
Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea formaiunii
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un
eementoblastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz3 i scleroza osoasJ
foca l3 - aa numita osteiUi condensant3, din
patologia dentara periapieal3.
Anatomie patologica
Cementoblastomu! prezinta cordoane de
material similar eementului. care continua
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza
resorbia radiculara i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea partiala a canalului radicular
(u eement. Sunt prezente numeroase cemen-
toc1aste i de asemenea se pot evidentia zone
neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este
bine vaseularizat3. La periferie prezinta o cap-
suia fibroas3 subire, care de obicei con ti nua
spatiul parodontal al dintelui.
Tratament
Extracia dintelui monobloc cu
eementoblastomul constituie tratamentul de
electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic
ar fi posibila i rezecia apieala monobloc (u
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioara pe areada.
II. Tumori neodontogene
Tumorile benigne neodontogene
reprezinta o categorie distincta n care sunt
ncadrate acele leziun; cu caractere tu morale
benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la
nivelul oaselor maxilare i care nu au legatura
cu structurile implicate n dezvoltarea dinilor.
Unele dintre aceste entitati fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli.
aa cum va fi ar3 tat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni,
cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r
care pot prezenta i alte localizari anatomice), sau
cu afecta rea generala a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogen iei, ct
i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate n continuare Iezi unile
cu relevana n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilofaciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non -osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
osteomul i sind romul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas3 (cemento-osoasa)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora centrala cu celule gigante
cherubismul
tumora bruna din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminatCl, histocitoza acuta diseminata)
boala Paget
osteopetroza
displazia deido -cra niana (disostoza clei do-
craniana)
displazia fibroasa
malformaii vasculare
Osteomul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezinta ha-
marloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
"9" CHlsrURl, rUMORI BENIGNE I OSTEOPArli ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(eazuistica Prof. Or. A. BucUl}

Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

Figura 5.48. Osteom de cond il

mandibular stng, care induce asimetrie
faciatCi prin devierea liniei mediane i tulburari
de oduzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sana toasa; ( - aspect radiologic (u
evidenierea osteom ului la nivelul condilului
mandibular st ng.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

WllStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta
1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner.
n marea majoritate a cazu rilor are caracter
. . . . cu exceptia contextului unui sindrom
..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor
i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea
:waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in
~ pe versantullingual in zona premolara
~..tara) sau la nivelul condilului mandibular.
localizare predilecta este sinusul frontal.
ul se poate localiza la suprafata osului
. . 7 _ periostal), sau i n medulara osoa s3
endostal).
Osteomul periostal se prezinta ca o
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu
I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului
aandibulei. Poate ajunge uneori la
Figura 5.49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic;
c, d - se practica rezecia modelanta, cu
evidentierea i conserva rea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
dimen siuni importante, deformnd zona, partile
moi acoperitoare fiind destinse, dar
nemodificate. l a palpare, are consistena dura,
osoasa, fiind nedureros.
Osteomul endostal este total
asimptomatic, adeseori identificat intmplator
in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin
evoluie poate ajunge la dimensiuni
semnificative, care 53 deformeze osul.
Osteoamele de condit mandibular
asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
(um ar fi devierea de partea opusa a liniei
mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari
de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente
durerea, deformarea laterofacial3 i limitarea
deschiderii gurii.
Osteoamele sinusuritor paranazale pot
496 CHISTURI. TUMORI BENIGNE
induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau
chiar manifestari oftalmice.
Radlologic. osteomu! se prezinta sub
forma unei radioopaeitai circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase
scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular
central i halou sclerotic periferic.
Se descrie i osteomul partilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,
care a fost discutat in capitolul .. Chisturi i
tumori benigne ale partilor moi orale i cervico-
faciale",
Diagnostic diferenial
Osteoamele periostale ale oaselor
maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale sau multiple. De asemenea,
osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom,
care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea
este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea. un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condllului mandibular trebuie
difereniat de hiperptazia de condil mandibular.
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul3 i anchiloza
tem poromandibular3.
Osteoamele sinusurilor paranazale
trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri.
Anatomie patologica
Osteoamele periostale sunt alcatuite din
os dens cu aspect normal i medulara osoas3
minim reprezentata. Osteoamele endostale
prezinta trabecule osoase i medulara fibro-
adipoasa. Uneori se evideniaza o activitate
osteoblastica marcata.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau
de tip periostal. dar care nu induce modificari
funcionale i nu interfera cu un tratament pro-
tetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific.
Este totui necesar3 dispensarizarea pacien -
Si OSTEOPATII A LE OASELO R M AXILA RE
tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n
situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburari funcionale.
Osteoamele periostale care nduc
tulburari funcionale necesita un tratament
chirurgical, care consta n rezecie osoasa
modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburari oduzale i de di -
namica mandibular3 majore, este de asemenea
necesara rezecia formatiunii cu remodela rea
anatomicd a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Patogenie i aspecte clinice
Sindromul Gardner este o afeciune rara
cu caracter ereditar. autozomal dominant.
rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
800016000 de nou n3scuti vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroa-
mele cu caracter familial asociate cu poli poza
intestinala. Include o serie de manifest3ri
digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestari clinice au o incidenta variabila.
Manifestarile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolta n decada a doua de viaa.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta
un risc crescut de transformare n adeno
carcinom.
Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizari variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada
pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari
digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestarlle dentare sunt uneori
prezente, constnd n existena unor
odontoame, dini supranumerari sau dini
IncluSi. n cazuri severe. se asociaza i cu
cfisostoza cleido-craniana (afeciune cu caracter
Meditar caracterizata prin absenta partiala sau
totala a elavieulelor, nchide rea tardiva a
fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia
imrziat a a di nil or permanenti, bose fronta le
proeminente).
Manifestarile cutanate constau n dezvol
tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide
s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti.
pre-CI,;m i fibroame multiple sau chi ar fibro
mato;:a n 1 S- 30% dintre cazuri.
Manifestarile oculare sunt prezente n
pf-ste- 90% dintre cazuri, i consta u n leziuni
pigmentare retiniene. evideniabile la examenu l
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al
bolii.
in contextul manifestarilor extra-diges-
1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc
exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori
~aligne tiroidiene la pacienii cu sindrom
b.ardner.
Diagnostic diferenial
Diferitele manifestari ale sindromului
hebule difere-niate n primul rnd de respec-
INele afeetlri ca entitll separate. De exemplu,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom
G.'lldner.
A.te sindroame care implica poli poza
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon,
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste -
oame. manifestari cutanate i manifestari
lKulare.
Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de difereniat histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
G.ardner.
Tratament
Trebuie avuI n vedere n primul rnd
riscul crescut de transfo rmare maligna a
polipozei intestinale - studiile arata ca
aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un
adenoearcinom de colon p na la vrsta de 30 de
ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la
toli pacientii dupa vrsta de 50 de ani.
La pacientii cu sindrom Gardner se
recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul
chirurgical al osteoamelo r i ehisturilor are
cara cter funcional i estetic.
Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Patogenie i aspecte clinice
Osteoblastomul este o turn ora benigna
osoasa derivata din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezinta o varianta clinica i
histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa
cum am aratat anterior. unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar avnd in vedere carac-
terele clinice distincte, consi deram ca acesta
trebuie sa ramn~ o entitate separata.
Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
(3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibu[a, n special in
zona poste rioara. Afecteaza n special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Figura S.50. Osteom osteoid al corpului
mandibular (im agine radio logi ca n .. tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
inainte de vrsta de 30 de ani), cu Ooarecare
prevalena pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are n general dimensiuni
de 24 (m, putnd ajunge i la 10 em.la nivelul
oaselor maxilare. se manifesta clinic prin dureri
moderate. difuze. Acestea preced sau apar odata
cu o discreta deformare osoasa. de consistena
ferma -dura. Radiologic, se prezinta sub forma
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate,
care prezinta focare multiple de radioopacitate
care denot3 o mineralizare semnificativa. Alteori,
leziunea nu este bine delimitatii radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, intrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma
cu evoluie agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezinta aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o varianta clin ica
i histopatologica de osteoblastom, care
prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul
tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroasa. dar durerea
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto
matologia dureroasa marcata i faptul ca
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect osteoblastomul, nedepaind practic
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau
falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrulleziunii se observa
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui
sechestru osos (imagine radiologica n "tinta").
Diagnostic diferenial
Osteoblastomul i osteomul osteoid
trebuie diferentiate clinic i radiologic de:
flbromul osifiant - aspect radiologic asemana-
tor, dar nu este dureros;
cementoblastomul - prezinta simptomatologie
dureroasa. dar este radioopac;
forme de debut ale tumorilor maligne osoase -
ALE OAS ElOR M AXILAR E
prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori
cedeaza parial la aspirina (n special
metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenial este
dificil sau uneori imposibil. dar un element
orientativ l constituie prezenta hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorite maligne,
care nu este niciodata prezenta n cazul osteo
blastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroasa. prezena
de sechestru osos evidentiabil radiologic
(imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
fenomene supurative in antecedente, care
constituie factorul cauza!.
Anatomie patologica
Osteoblastomul este o tumora bine
circumscrisa, nencapsulata, care se carac
terizeaza prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calci ficare,
nconjurate de agregate de osteoblati. Se
identifica adeseori i osteoclati. Stroma
conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
capHare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiva
prezinta un mare numar de osteoblati cu acti
vitate mitotica crescuta i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!.
Osteomul osteoid prezinta aceleai
caractere histopatologice, avnd nsa specifica
prezena unui focar central de calci ficare
("nidus") i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul osteoblastoamelor i
osteoamelor osteoide consta n extirpare
completa i chiuretaj cu margini de siguranta de
5 mm.lntraoperator, ndepartarea acestora este
relativ facila, avnd in vedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent apa rent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
este totui semnificativa. de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implica aceIai tip de tratament. dar
trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva
este de aproximativ 50% i n plus exista riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare in osteosarcom.
Sunt situaii in care diagnosticul pre
zumtiv este de osteoblas tom i se intelVine
chirurgical prin extirpare i chiu retaj cu margini
de sigurana, dar rezultatu l anatomopatologic
indica diagnosticul de osteosa rcom_In aceste
cazuri, este necesara reevaluarea histopato-
fogicJ pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, i con ti nuarea tratamentulu i multi-
modal, chirurgical i radio-chim ioterapeutic,
pentru forme le maligne.
Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Patogenie i aspecte clinice
Displazia cementoosoasa apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n ca re sunt p r ezeni
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune
fibro-osoasa n practica de specialitate_ Cu toate
acestea, avnd n vedere ca racterele clinice i
histopatologice asemanatoare displaziei fibroa-
se i fibromului osifiant, diagnosticu l este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
defini ta net dup anul 19904.27_
Datorita localizarii n vecinatatea li ga-
mentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta
similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul
ca displazia cemento -osoasa deriva din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat
ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar
din veci natatea structurilor pa rodon tale,
de<.lanata de factori loca li i proba bil corelata i
cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am
ncad rat aceasta entitate n catego ria leziunilor
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomo-
dinice: periapicala, faca la i ftorida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la v rsta adulta
i se localizeaza cel mai adesea n poriunea
anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este i ni i a l
asimptomatica, fiind descoperita nt mpla tor n
.ma unei radiografii, pe care se ev i deniaza o
zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa,
tii de diferentiat radiologic de un chist
radieular periapical. n sch imb, dinii asociai
Irziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezinta tratamente odontale. n toate
siluatiile, ligamentul paradantal este respectat
de leziune. n evolu ie , mai multe lezi uni
llYeCinate conflueaza i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poa te modifica, evidentiindu-se o
radiotransparena cu multiple focare radioopace
i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoasa periapicala are ca racter
autolimitant, depaind rareori 1 cm.
Displazia cementoosoasa focata este
forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezinta ca o leziune unica,
localizata la nivelul osului alveola r din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea in zone
edentate (in dreptul unei alveole postextrac
tionale n curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Apare n aproximativ 90% dintre cazu ri la
sexul femin in, la vrsta adulta, putndu-se
loca liza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
n special n zona posterioara a corpulUi
mandibular. Leziunea are n general dimensi uni
mici, de mai pu i n de 1,5 cm i este total
asimptomatica, fiind de obicei descoperita
nt mplator n urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radio logica se evideniaza o leziune
circumscrisa, cu aspect variab il, putndu -se
prezenta ca o r ad i otr ansparen a cu contur
radioopac subti re, ca o radiotransparenta cu
multiple foca re de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definita. D e i este bine
deli mi tat, de multe ori marginile Iezi unii sunt
neregulate. Se co nsidera ca o leziune focala
poate consti tui o eta pa precoce de evolutie spre
o afectare multifocala.
Displazia cemento-osoasa ftorida are
caracter multifocal i afecteaza mai frecvent osul
alveolar din dreptul d inilor laterali ma ndibulari,
putnd exista i leziuni concomitente n zona
Rgura 5.51. Displazie cemento - osoas
peria pica la - aspect aparent de chist radicu lar,
n conditiile n care din te le (44) este integru.
Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
Praf. Or. A. BucUl)
500 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau
chiar simetria afectarii osoase. In i ial Iezi unile
sunt asimptomatice, fiind descoperite
ntmp latorn urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparenta
similare celor descrise anterior. n evoluie. se
poate instala o simptomatologie dureroasa
discreta. difuza. Leziunile pot fi localizate at t n
zone dentate, ct i edentate. se pot extinde i
chiar deforma osul in anumite poriuni. n
evoluie, imaginea radiologic3 se modifica,
c3p3tnd un aspect mixt de radioopacitate
alternnd cu zone de radiotransparent3, sau
chiar poate aparea ca o radioopacitate totala,
uneori greu de difereniat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este o
entitate distincta, cu caracter familial, transmisa
genetic, autozomal dominant. Prez inta
caracterele clinice, rad iologice i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avnd
specific faptul ca induce formarea unor Iezi uni
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele
maxilare n totalitate, cu deformari faciale
importante_ Tratamentul acestor leziuni este
aparte i consta n rezecii osoase extinse i
reconstructii ale defectelor restante_
Diagnostic diferenial
Oisplazia cemento-osoasa periapicala i
cea tocala n stadiul radiotransparent trebuie
difereniata radiologic n primul rnd de
granulomul sau chlstul radicular, i uneori de un
keratochlst odontogen primordial sau de fazele
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de
imagine radiologica mixta sau de radioopacitate,
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteom/elita
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radlcular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extin-
sa, trebuie diferentiata de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologica
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezinta aceleai caractere histopatologice. Se
evidentiaza fragmente de esut de origine
mezenchimala format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
ALE OASElOR MAXILARE
precum i un revarsat sanguin intratisular. De
asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, ntreesute, precum i particule cu
structura asemanatoare cementului. Proporia
ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat
variaza, fiind in concordana cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunHe vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaza i
dau natere unor mase globulare cemento-
osoase, relativ acelulare i cu o structura
dezorganizata.
Tratament
Pentru displazia cemento-osoasa, indi -
ferent de forma anatomo-clinica, nu se reco-
manda instituirea unui tratament chirurgi cal,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic alleziunilor, ct i evoluia lenta
spre scleroza osoasa foca Ia.
Trebuie subliniat faptul ca displazia
cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de
diagnostic diferenial. care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apicala sau extracia dentara.
n cazul extraciilor dentare, este evident ca
apexurile dentare vor prezenta o anchiloza
marcata, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lasate restante n os, fie vor fi ndepartate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aparut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcata
a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea orala datorata erodarii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielita.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul), aplicndu-se tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fara ca acestea sa fie justificate.
Din aceste motive, daca diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile elin ice i radiologice,
se recomanda doar dispensarizarea pacientului
i o buna igiena orala, precum i tratarea
precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor
implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunHor i deci riscul de osteomielita. Daca
este necesar, pentru confirma rea diagnosticului.
se poate practica exp lorarea chirurgicala i
biopsia unei astfel de leziuni.
Rbromul osifiant (fibromul
eementifiant, fibromul eemento-
osifiant)
Patogenie i aspecte clinice
Fibromul osifiant este o tumora benigna
propriuzisa, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial
de c re tere semnificativ. Prezinta uneori
cara ctere clinice, radiologice i chi ar histo-
patologice asemanatoare displaziei cemento-
osoase, dar evoluia este mai agresiva, avnd un
caracter tipic tu moral. De altfel, aa cum am
aratat, pna n 1990 exista o confuzie ntre cele
doua en titai 4 . 23
Originea patogenica a tu morii este
incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
odontogena, cu origine la nivelulligamentului
parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
existena unor astfel de tumori i la nivelul
orbit ei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se considera ca acea
componenta de cemen! a fibromului os ifian!
constituie doar o particularitate pentru locali-
zarile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comuna a cementu lui i osului.

Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i

radiologic; c - se practica rezecie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii.
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu grefa liber vascularizati'i
fibular3 i microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic i rad iologic postoperator.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucun
502 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAXILARE

Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei i functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)

De asemenea, n prezent se considera ca uneori prezentnd i un contur sclerotic.

fibromul asifiant trebuie ncadrat n categoria
tumorilor non -odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu
amendamentul ca acestea nu denota o
componenta odontogena.
Apare mai frecvent n decade le a 3-a i a
4-a de viaa, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaza cel mai frecvent la mandibula, n
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare
n zone dentate.lniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmplator, n urma unui examen
radiologic. Evolutia este lenta, producnd o
deformare progresiva, nedureroasa a osu lui,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro -maxilo-facia le (alaturi de
ameloblastom. mlxomul odontogen, neuro-
fibrom i adenom pteomorf parotidlan) care pot
ajunge la dimensiuni impresionante.
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotranspare na bine definita i uniloculara,
Caracteristica este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund
sau uorovalar. n evolutie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dupa o
lunga perioada de timp sa aiba aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subire, radiotransparent. Uneori se remarca di-
vergena radacinilor dinilor adiaceni. Tumorile
de mari dimensiuni au tendina de a se extinde
inferior i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta o
varianta tumorala cu incidenta maxima n
adolescenta, fara predilecie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcata dect la adulti.
Diagnoslic difereniat
Abromul oslfiant In faza de radio,
transparena trebuie diferentiat de multiple
entitati chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chlstul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas-
tomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotranspa rena cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenial se va
face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul,
ehistul/tumora odontogen~ epitellal~ calcificat~,
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 i
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in
special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle
periradiculare, diagnosticul diferential se poate
face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce
mento-osoas3 florid3. in formele radioopace,
diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, dei
piesa operatorie este de multe ori formata din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativa i cu
p rez ena unui material mineralizat asemanator
cementului; dispozitia este sub forma de
tra becule de osteoid amorf sau sub forma de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
Tratament
Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului
osifiant sunt bine delimitate i implica o
d i strucie osoasa mai redusa, fapt pentru care
tratamentul consta n ndepartarea completa
prin chiuretaj.
Pentru tumori le de mari dimensiuni, este
necesara rezecia osoasa. Indicaia terapeutica
de chiuretaj sau rezecie osoasa este uneori
dificil de stabilit. in general, rezecia osoasa se
recomanda n urmatoarele situatii:
tumora este la mai puin de 1 cm
distanta de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaza;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazala;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
(u toate acestea, intraoperator se poate iden -
tifica o limita neta ntre tumora i osul sanatos,
existnd o min ima infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea
tumorala a osului adiacent este de aproximativ
12 mm, fapt pentru care asigurarea unor
margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
nefiind necesara extirpa rea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepie o con -
stituie situatiile n care mucoasa acoperitoare
prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformarilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu -
retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
necesara dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate in urma
unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de
reconstrucie primara sau / i grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refacute cu o proteza cu obturator sau prin
metode speCifice de plastie reconstructiva.
Recidivele dupa extirparea completa sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata ex-
trem de lenta de cretere a tu morii, dispen-
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
formele juvenile este semnificativ crescuta, intre
30-60%_
Condromul
Patogenie i aspecte clinice
Condromul este o tumora benigna alcatu-
ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta ves-
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
septul nazal, condilul mandibular i corpul man -
dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii
fiind de obicei adulti tineri.
La nivelul oaselor maxllare, evoluia
acestor tumori este lenta i nedureroasa. Uneori
pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
resorbie radiculara. Radiologic, aspectul este
de radiotransparenta uniloculara cu zona
centrala de radioopacitate; n cazuri excepio
nale poate avea aspect de radiotransparenta
multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
n marea majoritate a cazurilor, condroa-
mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
5011 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se defi-
nete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
n asociere cu malformaii vasculare de pari moi
se definete ca sindromul Maffucci.
Diagnostic diferenial
Avnd n vedere raritatea extrema a
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regasesc n general n enumerarea
entit3tilor cu (are se poate face diagnostic
diferenia\. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologee vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau
neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondro-
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil
de diferentiat histopatologic de un eondrosa
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrema a cond rom ului la
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prima faza chirurgical radical, cu rezecie QsoaSa
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, aa cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond ro-
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva ntr-adevar un condrosarcom slab dife-
reniat, tratamentul trebuie sa aiba caracter mu-
ltimodal, specific. Daca totui se confirma
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament
chirurgical radical.
ALE OASE LOR MAXILAR'
Osteocondromul
Patogenie i aspecte clinice
Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificarii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenic consta n activarea transformarii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezinta manifestari indirecte,
printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de consistena ferma, nedure-
roasa, situata n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
ida). Daca leziunea este situata suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui
mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru
localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
acesteia. Proiecia radioopacitaii se va face pe
tendonul m. temporal, putndu -se evidentia
uneori i mici radioopacitati satelite.
Diagnostic diferenial
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie facut diagnostic diferenial cu
alte Iezi uni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant
condromJ, tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau
anchiloza temporo-mandlbular3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezint3 mase
osoase acoperite de esut fibros derivat din
perieondru. la nivelul limitei de demarcaie cu
osu l sanatos, se remarca un fenomen de
osifieare encondrala.
Tratament
Tratamentul osteoeondromulul cond ilului
mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi -
oara (refacerea condilului i deci a portiunii
inferioare a artjeulatiei):
autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costoeondrale. sternocla-
viculare. metatarsiene. creasta iliaca
etc.;
reconstrucie aloplastie3, folosind
proteze de (ondit mandibular, ataate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei placi de recon
s trucie, fixate cu uruburi de osteo
s intez~ (se recomanda fixarea cu cel
puin 3 uruburi pentru asigurarea
stabilitatii reconstructiei).
Tratamentul osteocondromulul procesului
mronoid consta n coronoidectomie cu dezin
seria i re zecia tendonului m. temporal. Nu
este nec e sar~ reconstrucia defectului rezultat.
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate
aestea, se recomanda dispensarizarea post-
eperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii
ilJK1ion ale, prin examen clinic i radiografii
elKtuate o data la 6 luni n primii 2 ani i
"enor o dat~ pe an.
Torusuri
Torusurile reprezinta exostoze situate la
nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
multifactoriala i controversata (factori genetici,
endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatln reprezinta o exostoza care
apare la 20 -40% din populatia generala,
afectnd de doua ori mai frecvent sexul feminin .
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
nsa identificat abia la o vrsta mai avansata,
cnd se pune problema confecionarii unei
proteze dentare mobile. Se considera ca
torusurile diminua volumetric ntr-o oarecare
masura, odata cu naintarea n vrsta .
Torusul palatin se situeaza de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/ 3 posterioare i in majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi -
cata, iar la palpare consistena tOTusului este
dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac~ din diverse motive (de obicei
de natur~ traumatica), mucoasa acoperitoare se
ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa
variabila ca intensitate. Creterea este lenta,
total asimptomatic~, putnd ajunge la
dimensiuni mari, ocupnd intregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulbur~ri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezarii dentare mobile.
In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
in ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari funcionale in alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzuala (ortopanto
mograma), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este o exostoza ce se
localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia
generala este mai scazut~, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilaterala n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discreta tendina de regresie
volumetrica odata cu inaintarea in v rsta.
506 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'!
de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Clinic, se prezinta sub forma unor excres-
cente de consistena dura, osoas. putnd avea
i caracte r lobulat. n cazul n care ajung la
dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia mediana. oeupnd n totalitate
spaiul planeu l ui bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezinta pe ortopantomogram
sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste
imaginea r.l!dcinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular i p l aneu bucal permite
evidenierea exacta a acestor torusu ri.
ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.55. Torusuri mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic i radiologic; c - se practica rezecia
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or.
A. HucUl)
Diagnostic difereniat
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferenial,
cu multiple entitli tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale parilor moi
orale. Totu i , avnd n vedere caracterele clin ice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesulpalatinal i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
afeciunipot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilo r. Cu toate acestea. n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practica rezecia
modelan ta a torusurHor. examenul histopa -
tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor. cu prezena de masa osoas dens,
OI os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesit de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n doua situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii
la care se va realiza o protezare dentar cu proteze
mobile. situaie n care un tarus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrala cu celule gigante
(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat.
(apt explicabil prin originea sa osteoclastica.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice i evolutive similare. Celulele gigante
(ou mite i mieloplaxe) prezint receptori
osteoclastici i sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine 211
Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
De-a lungul timpului au existat numeroase
confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei
tumori. A fost denumit i granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirm
prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura
francez 29 i folosit frecvent n literatura
romneasc 30 . 3 1 , de tumora cu mieloplaxe o
considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de
circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti.
n continuare este controversat existena
la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea
cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i
deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral 4 n orice caz, dei aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
din urm este mult mai rapid, mai agresiV, cu
un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exist totui un consens, considerndu -
se c att leziunile maxilare. ct i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti
distincte. ci formeaz contextul comun al
aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu
diferite localizri. Pentru oasele maxilare.
considerm c denumirea de tumora centrala cu
celule gigante este cea mai recomandabil_
n plus, s-a dovedit faptul c ehistulosos
anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai
508 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILARE

Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os
patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i
re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~
caractere clinice, histopatologice i evo lutive ca
i tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos
anevrismaln fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:!
centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! spaii
vasculare de dimensiuni mai mari 4
O alte'! confuzie este legati:! de aa - numita
tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta
reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de
osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteo-
claste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brunJ,
manifestare osoas a bolii Recklinghausen.
Aspecte clinice
Tumora centrali:! cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice
vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n
zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!),
ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
I niial este total asimptomatice'!, putnd fi
evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen
radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne
i simptome constau in deformarea nedureroase'!
a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala
osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se
.,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra
exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le.
Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua
lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici
.. va recidiva in partile moi.
Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu
aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la
periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara
i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o
ma de recidive'! mai crescuti:!.
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei
Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica -
1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei.
Diagnostic d iferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
pacienii la vrsta copilariei, diagnosticul
diferentiat se poate face n special cu keratochis
tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
hans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entiti lor cu aspect similar amelobJastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic difereniat i
chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi n
fapt o forma hipervaseularizata i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac s-a practicat n antecedente o biop-
sie inczional sau leziunea a fost ehiuretati:! i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu
tumora bruna din hiperparatiroidism.
Anatomie patologica
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au in comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de
ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
considera ca aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect
ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
rema rc eritrocite etravazate i depOZite impor-
tante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare
microscopice de osteoid . Formele histopatolo-
gce cu celule gigante multiple, uniform distri-
bu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a
tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu
asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 -
1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:!
in os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament
chirurgical radical. Acesta poate consta n
rezecie osoas3 marginala, (U asiguarea unor
margini de sigurana de cel puin 1 (m. sau daca
rezecia marginala nu poate asigura aceste
limite de siguranta, se va practica rezecia
osoas3 segmentar3. Reconstrucia defectului cu
refacerea continuitatii osoase se face cu placa
de reconstructie, asociata sau nu cu grefa
osoas3 nevaseularizata sau liber vaseu[arizat3;
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tu morii, prin adminis-
trarea sistemica sau chiar intralezional3 de
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa2a.
Aceste tratamente sunt n general indicate la
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la
pacientii care refuza un tratament chirurgical
radical.
leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente i n contextul unor afectiuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiper
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite "tumora bruna") i cherubismul.
De asemenea, pot aparea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-(ampagnacci sau
sindroame Noonan-fike.
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, n os
patologie, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
ALE OAS ELO R MAXILAR E
Tumora bruniJ din
hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezinta producia in
exces a hormon ului paratiroidian (PTH), care
controleaza metabolismul fosfocalcie. Hiper
paratiroidismul primar (numit i boala Reckling-
hausen osoasa H ) se datoreaza hiperproductiei
de PTH, avnd drept cauza frecventa un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para
tiroide, sau extrem de rar un carcinom para
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
fondul unei insuficiene renale (prin deficit de
producie de vitamina O la nivel renal i deci
absorbie deficitara de calciu).
Afeciunea este rara i apare la vrste de
peste 50 ani, afectnd predominant sexul
feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
calculi renali. afectare osoasa i ulcer duoelenaL
Aceste afectari nu au caracter constant.
Afectarea osoasa consta n apariia unei
osteodistrofti fibroase generalizate, cu redu
cerea densitaii osoase i tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de "sticla
mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
fractura n os patologic. De la nceput se poate
evidenia resorbia subperiostal3 a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de tergere a taminei dura
de la nivelul conturului radacinilor dinilor.
 n contextul unei afectari severe i de la vrsta adolescenei, deoarece enzima are
lunga durata, pot aparea tumori brune.leziunile valori crescute pe fondul hormonal de cretere.
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coaste lor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologie. Odata cu indepartarea cauzei
bru na este identica cu o tumora centrala cu hiperparatiroidismu!ui (de exemplu extirparea
celule gigante, att clinic i radiologic, ct i chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
hi stopatologie. Totui, caracterul (uneori) multi - secretante),leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia i evidenierea paraclinica a fara a necesita tratamente 10cale specifice. n
unui hiperparatiroidism sever i de lunga du - rare situatii, n care tumora bruna de la nivelul
rata, primar sau secundar, ncadreaza leziunea oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
ca fi ind tumora bruna_ fractura n os patologic, este necesar trata-
Tumora bruna are aceleai caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca i tumora centrala cu celule tumora centrala cu celule gigante.
gigante, doar ca apare n contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric. pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
pri mar sau secundar. n general nu sunt
necesare doza riie hormonale, deoarece tumora
bruna apare ntotdeauna n contextul unui hiper-
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva. pe fondul unui hi -
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii

FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor minii:
- ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;

b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)
512 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Cherubismul
Cherubismul este o afectiune rara cu
caracter familial, autalomat dominant, rezultata
prin mutaia gen ei 4p16. Se manifesta de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezinta multiple leziuni cu celu-
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar (u
evolutie lenta, care deformeaza progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect "bu-
(:Ilat". De asemenea, se asociaza vizibilitatea
anormala a sclerei situate inferior de iris (.. pri -
vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de .. he-
ruvim", de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificari bioehimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila -
tera le, i care (5) nu prezinta modificari ale ca l-
~~
y istorie indelungata i plina de contra-
b conturat aa -n umita histiocitoza X (X indicnd
Agura 5.60. Cherubism: a - tip 1; b - tip
II; ( - tip III.
ALE OASELOR MAXILARE
cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.
n funcie de localizarea i extinderea
leziuniloroaselor maxilare. se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip 1: interesarea bHaterala a ramurilor
mandibulare;
tip II: interesa rea bilaterala a ramurilor
mandibulare i a poriunii posterioare a corpului
mandibular, precum i a unei portiuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
tip III: interesarea completa a mandibulei i
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeuti ca este de dispen -
sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prog-
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind in
principal influentate de severitatea modificarilor
genetice. Pentru formele uoare, odata cu
inaintarea n vrsta, leziunile au tendina de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza CU celule langerhans
Patogenie i aspecte clinice
Histiocitoza cu celule langerhans este o
proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa -
gelor), prezentnd i o componenta care implica
eozinofilele, limfocitele i celulele gigante
multinucleate. Celulele langerhans sunt celule
mononucleare din seria monoeitelorjmacro-
fagelor, care au rol in prezentarea de antigene
limfocitelorT, i ca re sunt situate in mod normal
in epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule langerhan s are o
vers e3l.J4.3S,J6. A fost descrisa inca din 1893,
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute n
prima jumatate a secolului doua zeci, s-a
practic etiologia necunoscuta la acea vreme), n
mod tradiional, se considera ca histiocitoza cu
celule langerhans prezinta trei fome:
granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotk;
histiocitoza cronica diseminata (boala Hand-
SehUllerCh ristian);
histiocitoza acuta dlseminata (boala Letterer-
Slwe).
Pe criterii clinice, se considera ca gra-
nulomul eozinofil reprezinta o forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule langerhans.
forma agresiva, cu prezena leziunilor la nivelul
poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practica
rezecie segmentara a corpului mandibular drept
i rezecie osoasa marginala pe partea stnga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu o gre~ nevascularizata de creasta
iliaca i placa de reconstrucie secundara -
aspect intraoperator i imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare
lezionale impune reintervenia, cu rezecia
completa a corpului mandibular i reconstructia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. ar. A. Bucu~
514 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
(aracterizeaz~ prin aparitia strict a leziunilor
osoase, i mai rar afectaTe tegumentara, pulmo-
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise-
minata (boala Hand-SchUller-Christlan) ar.
caracter multifocal monosistemc cronic i se
caracterizeaza prin triada clinica: leziuni osoase,
diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi
prezente i alte manifestari clinice: subte-
brilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza 3euta
diseminata (boala letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemc acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu
afecta re multipla de organ i cu prognostic
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50%
chiar dupa instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul ca n practica
clinica , pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma -
tologia se n t reptrunde_ De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli
autori, n urma studiilor antigenice i cromozo-
mia le, care susin chiar ca aceasta clasificare
este incorecta_Astfel, ei considera l ca granu -
lomul eozinofil nu are o componenta granu -
lomatoasa, ci reprezinta o transformare tumo-
ral maligna bine difereniata; boala Hand-
SchUller-Christian este o form de histiocitoz
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezene i unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala letterer-
Siwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans,
ci o form de limfom periferic cu celule T
anaplastice_
n general, manifestrile clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmatoarele:
subfebrilitate, letargie, scadere n greutate;
afectare osoasa: afecta Te unifocala sau multi -
focala manifestata prin prezena unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase_Acestea se 10-
calizeaz cel mai frecvent la nivelul cran iului,
oaselor membrelor supe rioare i oaselor late.
Lezi unile osteolitice pot duce la aparitia de
fracturi n os patologic;
afectare ocular: exoftalmie;
afectare tegumentara: variaza de la rash pn
la papule eritematoase, cu localizare predo-
minanta la nivelul tegumentelor scaipului (n
peste 80% dintre cazuri);
afecta rea maduvei osoase hematogene: pan -
citopenie i uneori indirect anemie (ambele se
asociaz cu prognostic rezervat);
ALE OASELOR MAXILAR'
afectaTe ganglionara: adenopatie, n special
cervical;
hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afecta rea axului hipota-
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonara: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
teaz n special sexul masculin i poate aparea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi -
lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
man ifest ri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau
oaselor maxilare. Adeseori manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestarile clinice n teritoriul oro-
maxilo -facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
larului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale fetei.
Leziunile osoase sunt ini i al asimpto-
matice, ulterior apa rnd o discret deformare
osoasa. n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparenta, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoasa este marcata i intereseaz n
special procesul alveolaT, ceea ce face ca dinii
s par c "plutesc" ntr-o mas radiotrans-
paTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o
forma seve r de parodontopatie marginal
cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
corticala osoas i se exteriorizeaza n parile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial alleziunilor osoa -
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginald
juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd
profundd severI (n functie de vrsta pacien -
tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.!.
Anatomie patologica
Indiferent de forma clinic a bolii. as-
pectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule
mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea
diagnosticului, este necesar identificarea
celulelor langerhans speCifice leziunii, care ns
nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul examenului histopatologic obinuit.
"Standardul de aur" l constituie microscop ia
electronic, n urma creia se evideniaz
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent , se folosesc
reacii imunohistochimice care identific
anticorpi anti (O-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
5100 reprezint un alt indicator cu caracter
orientativ.
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, Iezi unile osoase bene-
ficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu ca racter
multifocal la nivelul oaselor maxilare. este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizatiL Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contra indicat
datorit potentialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu cortico-
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, chimiote rapia
cu etoposid, vlncristi n sau cic\osporin e a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afecta rea
difuz multifocal sau multisistemic. caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
cop ilriei.
Boala Paget osoasli (osteita
deformantli)
Patogen ie i aspecte clinice
Boala paget osoasa este o afectiune
caracterizata prin fenomene anarhice de apoziie
i resorbie osoasa, care duce la modificari im -
portante structurale i de rezistena ale sehe-
letului. Etiologia sa este necunoscut, factorii
incriminai fiind probabil virali, inflamatori,
genetici i endocrini. S-a constatat ca boala are
caracter familial n 15-30% dintre cazuri.
Boala paget apare n special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. Se IDealizeaza cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
i femurului.
Clinic. poate fi total asimptomatica. sau,
dimpotriva. se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. la nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului induc creterea progresiv a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la largirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi
leontiasis ossea.
Secundar se instaleaza obstrucia nazala
i sinuzal, Iirea cornete lor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentara se menine, dar
apar incongruente dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe -
rind pacientului o "postur simian" .
Radiologic, n stadii incipiente se eviden-
tiaza o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomograma relev formarea de
focare de os sclerotic. care ulterior conf\ueaz -
"os cu aspect de ln". Dinii prezint fenomene
de hipercementoz. SCintigrafia osoas relev o
fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai
516 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
figura 5.62. Imagine
radiologic3 in boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
transparene'! ale
neuroeraniulu (osteoporosis
circumscripta).
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
rar , aspectul radiologic este mixt, de radio-
transparena alternnd (u radioopacitate. (u ca-
racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din
displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie
eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli -
mentar pentru a infirma o posibila boala Paget.
A LE OASELOR MAX ILARE
figura 5.63. Paeenta cu boala Paget:
a - fades "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza structura
osoasC! cu aspect de .. lna"; ( - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(.. postura simiana").
(eazuistica Prof. Df. A. Sucul}
Pacienlii prezinta niveluri crescute de
fosfataza alcalina, dar ealeemia i fosfatemia
seriea sunt de obicei n limite normale. Se
identifica o marcata eliminare urinara de
hidroxiprolina.
Boala Paget asociaza un risc crescut de
transformare n osteosarcom (de 113%), care
de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste
transformri maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i ext rem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Diagnostic diferenial
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferential, dar aceasta este n marea majoritate
a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cemento-
osoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa -
se re lev o alternan anarhic ntre fenomene nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere normocitar i hepatosplenomegalia ca feno-
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi , esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l,
boala Paget nu neces i t un trata ment specific.
La pacienii purtto r i de proteze denta re. este
necesar refacerea acestora pe m sura defor-
mTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dento-
alveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hiper-
cemen toz, i de asemenea trebuie avut n ve-
dere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bo lii Pa get este
specific i const n administra rea de anta -
golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n
cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii consta n admin istrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza (boala Albers-
Schonberg, boala oaselor de
marmur)
Patogenie i aspecte clinice
Qsteopetroza reunete o serie de afeciuni
ereditare caracterizate prin creterea patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea funciei
osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
numar sporit. functia lor de resorbie osoasil nu
este asigurata. Lipsa resorbiei osoase, n
asociere (u apoziia osoas continu i
osifiearea encondral3 duce la ngroarea
corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n
etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
fonna infantil3 i forma adult3.
Osteopetroza infantila este evidenta nca
de la natere sau n primele luni de viaa,
reprezentnd o forma severa. Sunt frecvente
fracturile osoase i se pot produce compresii ale
mene de hematopoez compensatorie extrame-
dular_ Deformarea facial este evident.
pacienii prezentnd un facies lit, hiperte-
lorism, nas turtit i proeminena boselor
frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facial . Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
ntre corticala i medulara osoas, evidenindu
se uneori o radioopacitate complet i uniform
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
Iare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar
rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor . Sunt
descrise i forme incomplete. cu manifestri
clin ice mai reduse i chiar forme cu remisie
spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifesta
tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm -
pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dup apariia unor fenomene severe de
osteomiel i t dup o extracie dentar simpl. La
pacienii simptomatici. poate fi prezent o
durere difuz , incidenta fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
518 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII A LE OASElOR MAXILARE

Diagnostic diferenial Displazia cleido-cranian3

Aspectul radiologic este patognomonic n (disostoza cleido-cranian3)
formele complete. cu radioopacitate generali-
zata a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie i aspecte clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniana este un sindrom
ortopantomograma. se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
diferenial cu displazia cemento-osoas3 f1orid3, mutaiei genei (SFAl de pe cromozomul6p21,
osteomielita, osteoradionecroza. diplazia fi aceasta gena influentnd diferentierea
broas3 sau boala Paget cu evoluie indelungetl. osteoblastic3. Afecteaza att fenomenele de
osificare desmala, ct i encondral3, interesnd
Anatomie patologica ntregul schelet. Pentru aceast3 afeciune se
prefer3 n prezent termenul de displazle deido-
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste, craniana. fiind insa meninut i cel de disostoza
dar este evidenta alterarea funciei acestora, cleido-craniana.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniana este cunoscuta
anormala a osului este sustinuta de prezenta n special prin doua caractere specifice: absena
trabeeulelor lam ela re care nlocuiesc medulara, daviculelor i tulburarile dentare de numar,
focarelor amorfe globulare de os n medulara i pozitie i eruptie. n fapt, pacienii prezinta un
formarea de osteofite. tablou clinic mai complex. Acetia sunt de
statura redusa (inalime de aproximativ 1SO cm),
Tratament craniul este dispropoflionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
n teritoriul oro-maxilo-facial. osteope- turtit i bose frontale i parietale accentuate. i
troza ridica probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
faciala. de eruptia dentara ntrziata i de com - claviculelor (unilateral sau bilateral)_ Muchii
plicatiile datorate fracturilor. n mod deosebit, cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dnd
trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta n rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar i in formele cu
prognostic bun, avnd n vedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo
mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face
prin combinaii de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
opiune transplantul de maduva osoas3.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon i eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezeNat.

Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:

a - aspect dinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de dini supranumerari.
{cazuistica Prof. Or. A. Bucu~
aparena de gt alungit i latime redusa n
umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare
sunt specifice: bolta pa latina este adnca i se
poate asocia cu o despicatura palatina. Eruptia
dentara este ntrziata, iar dintii deciduali se
mentin pe arcada o perioada anormal de lunga,
cu ramnerea n incluzie a dintilor permaneni.
Daca la vrsta copilariei, raporturile intermaxi
Iare i ocluzale sunt relativ n limite normale,
odata cu naintarea n vrsta, etajul inferior al
fetei devine mult micorat, n asociere cu o
anomalie dentomaxilara de clasa a IIla.
Radiografiile de craniu releva nchiderea
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui
numar impresionant de dinti supranumerari
i nclui (chiar i n numar de 60), cu malformaii
coronare i radiculare.la nivelul mandibulei se
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic,
hipermineralizate i ramuri mandibulare
nguste, n timp ce sinusurile maxilare sunt mult
m icorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este
foarte subire.
Pacienii cu displazie cleido-craniana nu
beneficiaza de un tratament specific. Este
necesar un tratament ortodontic bine cond us, cu
indepartarea dinilo r supranumerari inclui i
red resarea chirurgicalortodon!ic3 a dinti lor
per maneni, in vederea obtinerii unei ocluzii ct
mai apropiate de normal i care sa permita o
dezvoltare armonioas.ll a oaselor maxilare,
pentru a limita aparitia anomaliei dento-
maxilare de clasa a IIIa.
Displazia fibroasa
Patogenie i aspecte clinice
Displazia fibroasa este o afectiune tumor-
like, avnd drept cauz3 alterarea fenomenelor
de maturare i remodelare osoas3, care duce la
inlocuirea structurilor osoase corticale i
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab
organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu
era cunoscuta i au existat numeroase confuzii
de diagnostiC, n prezent se cunoate ca este o
afectiune cu caracter genetic, rezultata prin
mutalia sau deleia post-zigotica a genei GNAS1,
tire codifica proteine de maturare osoasa.
Studiile statistice nu confirma transmiterea
~eti ca, ereditara a bolii.
Severitatea clinic3 a displaziei fibroase
pare a fi dependenta de momentul producerii
.utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau
dupa natere. Daca aceasta are loc la nivelul
unei celule stern nediferentiate n primele etape
ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
nivelul osteoblastelor, melanocitelor i celulelor
endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple
leziuni osoase, pigmentare cutanate i afectare
endocrina. Daca mutaia sau deletia are loc n
etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
doar procesul de formare a scheletului, cu
aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
sau deletia se produce dupa natere (in perioada
copilariei , adolescentei sau chia r la adult),
displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
devenind evidenta clinic n a doua jumatate a
vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
descrise mai multe forme clinice.
Displazia fibroas3 monoostotic3 este cea
mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
cazuri). Apare la adulti, n a doua jumatate a
vieii, afectnd n mod egal cele doua sexe. Se
caracterizeaza prin afecta rea unui singu r os,
localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
aparitia n prima etapa a unei deformatii
nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
mandibulei (ceva mai ra r), cu cretere lenta. Dei
forma clinica este monoostotica, poate interesa
ambele maxilare i uneori osul zigomatic,
sfenoidal sau occipital. n aceste situatii, forma
clinica este denumita displazie fibroas3 cranio-
faciala. D in ii de la nivelulleziunii nu pre2inta
mobilitate. dar pot fi deplasati prin creterea
le2ionala. Afectarea mandibulei duce la apariia
unei deformari a corticalelor vestibulare i
linguale, dar i la ngroarea bazilarei.
Radiologic, n formele initiale, le2iunea
osoasa se prezinta sub forma unei radioo
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
radiotransparenta i radioopacitate. n evolutie,
se evidentiaza o modificare a radioopacitatii
osoase, av nd aspect de .. sticla mata" - acest
fapt se datoreaza dezorganizarii i calcificarii
reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
demarcata, limitele fata de osul sanatos
adiacent fiind difuze, slab definite.
Pentru localizarile mandibulare, se remar-
ca adeseorimpingerea n sus de c3tre leziune a
canalului mandibular i micorarea semnifi
cativa a spaiului parodontal, lamina dura fiind
slab definita i .. pierznduse" practic n masa
lezionala. Pentru localizarile maxilare, esutul
lezional umple sinusul maxilar i uneori ca
vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografii le
laterale de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAX I LARE

Figura 5.65. Oisplazie fibroas3 monoostotic3.

leziunile interesnd att maxilarul. ct i
mandibula: a - aspect dinic cervico-facial. cu
defarmarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogramoll i (T).
(cazuistiea Praf. Df. A. BUCUl)

l
I
Caracteristici Displazia fibroas:i Fibromulosifiant
_-co-,V~,"rs~ta"-~
pa",c",ie"n'i",
lo~
r <20 ani ) 30 ani
Delimitare radiologica Slab delimitata Bine delimitata
Forma leziunii AfectaTe difuza/leziune fuziform3 Rotunda sau ovalar3
Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _ -;CE~ro,date Deformate, dar prezente (partial)
Medulara osoas3 Omogena Neomogena

prezena unor [eziun; cu aspect similar la nivelul
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior
al orbitei i osu lui frontal.
Oisplazia fibroasa poliostotica este o
forma clinica n care Iezi unile intereseaza doua
sau mai multe oase situate la distana. i pentru
aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare
este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei
dominat de Simptomatologia indusd de leziunile
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri
marcate i fracturi n os patologic. n cazul
afectarii femurale, apare o deformare importanU!
a acestuia i o discrepanta evidenta ntre
lungi mile membrelor inferioare (deformare n
"cros3 de hockey").
Formele severe includ pe lnga displazie
osoasa poliostotica. leziuni cutanate i tulburari
endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de pigmentaii caracteristice, cafe-au-Iait,
asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei
orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
de neregulate, spre deosebire de cele din
neurofibromatozd, care au un contur mai puin
neregulat. Tulburarile endocrine au ca
manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in
special la sexul feminin). Menarha se poate
institui chiar n primele luni de viata, iar
caracterele sexuale secundare i teriare apar n
primii ani de viaa. Alte tulburari endocrine includ
hiperparatiroidismul sau / i adenoame hipofizare.
 Asocierea dintre displazia osoa sa
poliostotica i leziunile pigmentare cutanate
definete si ndromul JaffeLichtenstein .
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica,
Iezi unile pigmentare cutanate i tulburarile
endocrine definete sindromul McCune-A1bright.
Diagnostic difereni al
o problema specifica este diagnosticul
di ferenial dintre displazia fibroasCi i fibromul
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice:
radiografii Simple sau CT. Caracteristicile
comparative ale celor doua entitati sunt
prezentate n tabelul urmator. Este cunoscut i
conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul
osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia
fibroasa este o boala a osului".
Alte e nti ta i cu care se face diagnosticul
diferen ial sunt osteom/elita eron/el sclerozantl,
boala Paget i osteosarcomul.
Anatom ie patologica
la examenul microscopic se remarca
trabeeule de os imatur, curbe, separate i
disp use haotic (aspect de "simboluri chine
zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta
fa a de osul adiacent aparent sanatos.
Tratament
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta
I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa
~re limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitnd rezecii
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate
fier cu placa de reconst r ucie primara asociata
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca)
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare).
Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi.
La pa ci e nii care refuza o intervenie chi
-.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea
.J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a
EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia.
Transformarea maligna este rara i apare
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se i cazuri de transformare
~ spontana n osteosarcom.
Malformaii vasculare cu
interesare osoas
Aspecte clinice
Malformaiile vaseulare au fost prezentate
pe larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne
ale partilor moi orale i cervicofaciale", fapt
pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de
embriologie. patogenie i histopatologie. Un
aspect particular il contituie malformaiile
vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor
maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
.. hemangioame" osoase, fiind n fapt malfor-
maii venoase sau arterio-venoase. la nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate n general n
jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
frecvente la sexul feminin i apar de doua ori mai
frecvent la mandibula dect la maxilar. De multe
ori sunt complet asimptomatice, dar n unele
cazuri se asociaza cu durere, deforma ie osoasa,
mobilitate dentara i sngerare aparent pa ro,
dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un
.. freamat vascular", sau pulsatie. n unele
situaii malformatia vasculara intereseaza att
partile moi, ct i pe cele osoase.
kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai
adesea prezentnduse ca o leziune radiotrans
parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
de "fagure de miere") sau mari (aspect de
"baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen
siuni deformeaza corticalele osoase i au uneori
aspect radiologic de " erupie solara". Angiogra
fia este utila n precizarea naturii vasculare a
leziunii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial este de maxima
importana n leziunile vascula re osoase, pentru
a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
diferential se va face cu:
ameloblastomul;
mixomulodontagen;
fibromul ameloblastic;
dlsplazia fibroas3;
fibromulosifiant;
tumora cu celule gigante;
osteomielita cron/cd sclerozant3;
osteosarcomul.
522 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Figura 5.66. Malformaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimandibula dreapta. la o

pacienta de 14 ani: a - aspect clinic eervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, (u deformarea vestibul ului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
Iezi unii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografie post-embolizare;
e, f, g - hemirezecie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator i piesa de rezecie :
reconstrucia se va realiza secundar dupa perioada de cretere; h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Df. A. Sucul)
 Figura 5.67. Malfo rmaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimaxilarul stng:
a. b - aspect cli nic eervico-facia l i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substana de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezecie de maxilar
- aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu
obturator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
524 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE

Tratament Aspecte comparative ale

Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de chisturilor, tumorilor
hemoragia cu risc vital. mai rar spontana i mai benigne i osteopatiilor
frecventa dupa extracia dentara. Asemenea oaselor maxilare
hemoragii severe pot aparea i n cursul
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativ3 intrao- Pentru a putea avea o imagine de
soas3 n scop diagnostic, nainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radio logic
preleva rea unei biopsii osoase. i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
Malformaiile vasculare cu componenta benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, in
osoas3 care au indicaie chirurgicala necesita un continuare este prezentata o comparatie intre
algoritm terapeutic specific i bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesara evaluarea completa a leziunii prin reci diva sunt de altfel n strnsa legatura cu
angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporara rata de recidiva cu algoritmul terapeutic. neam
sub control angiografie. Se recomanda bazat pe criteriile stabilite de Borell03 9, care
efectuarea interventiei chirurgicale n primele imparte leziunile osoase ca fiind fara potential
2448 de ore de la embolizarea temporara, recidivant (- ), cu potentia l recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie i respectiv cu potential recidivant crescut (+).
pe care aceasta o ofera.
Pentru localiza riie mandibulare, inter
ventia chirurgicala consta in rezecie segmentara
sau hemirezecie de mandibula, n funcie de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza i
partile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, att de la nivel osos ct i din partile
moi. Reconstructia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de reconstrucie
primara, asociata cu grefe osoase nevascula
rizate (creasta Hiaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii n perioada de
cretere se recomanda reconstructia secundara,
dupa vrsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezectia transsinuzala sau hemirezecia
de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei
de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu
obtura tor sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.
 leziunea Derivl din Rata de
recidivl
Radiotransparena uniloculara pericoronara
Keratochistul odontogen denlger Resturi Serres ++
Chistul folicular Epiteliu adamantin redus -
Chistul de erupie Epiteliu adamantin redus -
Chistul odontogen ca1cificat - stadiu iniial Resturi Serres I resturi Malassez -
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++
Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++
Fibramul amelob lastic forme de mici Resturi Serres, epiteliu adaman!in, reti eul
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Tumora odontogena adenomatoida Teaca Hertwig -
Resturi Serres + papila dentara I resturi
Fibromul odontogen central
Malassez + parodoniu marginal
Resturi Serres + papila dentara I resturi
Tumora odontogena cu celule granulare
Malassez + paradoniu marginal
Radiotransparena uniloeular3 periapicala

Chistul periapieal Resturi Malassez

Chistul radieular lateral Resturi Malassez
Chistul rezidual dupa tratament endodontic Resturi Malassez
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++
Displazia eemento-osoasa periapicala Os alveolar -
Radiotransparen uniloculara cu alte localizaTi
Keratochistul primordial- uniloeular Epiteliu adamantin redus +++
Chistul parodontallateral Resturi Serres I resturi Malassez
Chistul odontogen glandular - Resturi epiteliale odontogene,
++
uniloeular (mai rar) prin caracterul pluripotenial
Chistul naza-palatin Vestigii le canalului nazo-palatin -
Chistul median palatinal Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari -
Chistul rezidual dupa extracia dentara Resturi Malassez
Cavitatea osoasa idiopatic - -
Ch istul osos anevrismal- unilocular - ++

Defectul osos Stafne - -----

Amelobtastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi
+++
multichistic - aparent unilocular Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogen:.i scuamoasa Resturi Serres I resturi Malassez -
Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Resturi Serres + papila dentara I resturi
Fibramul odontogen central
Malassez + paradontiu marginal
Oisplazia eemento-osoasa Os alveolar -
Fibromulosifiant Os alveolar
Tu mora centrala cu celule gigante Osteoclaste +

Histiocitozele cu celule langerhans Histiocite -

526 (HISTURI . TUMORI BENIGNE I OSTEOPATI I ALE OASELOR MAXILARE

Rata de
Leziunea Oerlvl dl.
reddivl
Radiotransparena multilocular
Keratochistul primordial - multilocular Epiteliu adamantin redus +++
Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,
rnultilocular (mai rar)
Resturi Serres I resturi Malassez -
Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru
Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar H
pluripotential
(histu! osos anevrismal - mullilocular - ++
Ameloblastomu l intraosos solid sau Resturi Serres, organul adaman!in, resturi
H+
mult;ehistic Malassez, stratul bazal al mucoase; orale
Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta Resturi Serres ++
f ibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu!
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Fibromul odontogen central - forme de mari Resturi Serres + papHa dentara I resturi
dimensiuni Malassez + parodoniu marginal
Mixomulodontogen Papila mugurelui dentar ++
Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +
Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (com ponenta endocrina) +
Alterarea maturarii osoase
Displazia fi broasa
(componenta genetica)
M al form a i i vasculare Structuri vasculare -
Radiotransparena multifocala sau generalizata
Displazia cementoosoasa florida Os alveolaT -
Cherubismul Osteoclaste (componenta genetica) +
Tu mora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +
Histiocitozele cu celule l angerha ns
leziuni extinse
Histiocite -
Radioopacitate bine delimitata
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo
Odon tomu l compus
dentinara, papila dentara
-
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul complex
dentinara, papila dentara
-
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemenlo-osoasa Os alveolar -
Torusuri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitata
Displazia cemento-osoasa Os alveolaT -
OSleocondromu l Restu ri cartilaginoase epifizare -
Apoziie i resorbie osoasa anarhica;
80ala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea matura rii osoase
Disp lazia fibroasa
(componenta genetica)
 leziunea Derivl din Rata de
recidivl
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Os cortica! sau medular matur (componenta -
Sindromul Gardner
genetica)
Apozitie i resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea functiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componenta genetica) -----
leziuni cu aspect radio logic mixt - radiotransparena i radioopacitate
itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv,
cu ca lci fic3ri
Restu ri Serres I resturi Ma!assez -
Restu ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila
Fibroodontomul ameloblastic
dentara
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoamelobtastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei ++
orale. papila dentara
Osteoblastomul i osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoas3 Os alveolar -
Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveola r
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -
Aspect radiologic mixt - radiotransparenla i radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa fiorida Os alveolar -
Apozitie i resor bie osoasa anarhica
Boala Paget
(etiologie necu noscu ta) -----
Alterarea matu rarii osoase
Displazia fibroasa
(com ponenta genetica)

Principii de tratament pa chet vasculo-nervos alveolar inferi or sau

lirurgical al chisturilor i
tumorilor benigne ale
oaselor maxilare
Chisturile i tumori le ben igne ale oaselor
ilare. precum i osteopatiile care induc
mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui
ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza
~or clinice i radiologice, a diagnosticului
~ dar i n funcie de expe ri en a ch irurgului.
ne<esara definirea termenilor util i zai in
i nuaTe.
Definiii
Chi stectomia reprez in ta indepartarea n
litate a membranei unui ch ist, i n tervenia
td caracter de rad icalitate , n condiiile
;erv3rii maxime a structurilor anatomice
ocale sau nvecinate (dini cauzali, os,
infraorbital, si nus maxilar, fose nazale).
Marsupializarea rep rezinta o metoda de
creare a unei comunicari ntre un chist i
cavitatea orala, prin desfiinarea unui perete al
cavitaH chistice i deci transformarea acesteia
ntr-o "cavitate anexa" a cavitaii orale.
Enucleerea rep rezinta indepartarea in
totalitate monobloc a unei tumori osoa se,
rezu ltnd un defect osos cavitar. Se preteaza
pentru formele tumorale bine delimitate,
incapsulate.
Chiuretajul reprezinta i ndepartarea
tumorii osoase, inclusiv a unei pori uni din
peretele osos adiacent On general 1-3 mm).
Indepartarea es u t u l u i osos adiacent se practica
folosind chi urete de os sau/i instrumentar
rotativ. Trebuie avut i n vede re fa ptul ca
ch iuretaju l unei leziuni osoase nu respecta
ntotdeauna principiul indepartarii monobloc a
unei Iezi uni tumorale. Din acest motiv, are
aplicabilitate n general pentru tumori chistice
sau leziuni cu caracter de hamartom.
CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Rezecia marginala consta n indepartarea
tu morii monobloc cu osul adiacent. prin
sectionarea unei portiuni marginale de os, cu
pastrarea continuitatii osoase; extinderea
marginilor de siguranta este dependenta de
forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezecia
marginala se realizeaza cu conservarea
bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase.
la nivelul maxilarului, rezectia marginala
implica un tipar de maxileetomie subsinuzal3
sau transsinuzala. rezultnd un defect maxilar
clasa la sau 2a dupa B rown ~o
Rezecla segmentarii consta n
indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent,
rezultnd intreruperea continuitatii osoase. La
nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de
seciune transosoasa, care intereseaza i
bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i
extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi
de mai multe tipuri:
simfizectomla segmentar3, care intereseaza
poriunea anterioara, simfizara a mandibulei,
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interforamina!); n aceste situaii se pierd
inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia
primara fiind obligatorie;
rezecia segmentar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de dimensiuni variabile, n functie
de necesitatea asigurarii marginilor libere
osoase;
hemlrezecla de mandibul3 fara dezartleulare,
care in tereseaza un segment de mandibula
dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de
spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.
alveolar inferior sa ram na n piesa de rezec i e;
hemirezecia de mandibul3 cu dezartfculare.
atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula
inclusiv condilu l mandibular, care este
indepartat din articulatie.
Rezeci a osoasa modelanta consta in
indepartarea unei formatiuni situate la suprafata
osului, pe care il deformeaza, dar a carei rezecie
nu implica necesitatea unor margini de
sig u rana (osteoame, torusuri , cherubism in
forme avansate etc.). ndepartarea se va face cu
fer<'lstrau de os, treze sau pile de os, cu
remodelarea anatomca a suprafeei corticalei
osoase.
ALE OASELOR MAXILARE
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare
sunt extrem de variate din punct de vedere al
mecanismului patogenic, dar mai ales al
agresivitatii i ratei de recidiva. De-a lungul
timpului a existat o permanenta controversa
privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea
mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
lucru s-a datorat faptului ca o interventie aa zis
conservatoare se asociaza cu o minima
morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor i
deci a unei reintervenii, care de multe ori are o
morbiditate mai mare dect o intervenie initiala
mai radicala. Dimpotriva, o intervenie radicala
are scopul reducerii la minim a riscului de
recidiva, dar poate depai cu mult exigentele de
extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea
ce duce la o morbiditate operatorie crescuta
nejustificat i la necesitatea unor metode
complexe de recons trucie.
i in contextul leziunilor benigne se poate
vorbi de chirurgie curativa (avnd drept scop
eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de
chirurgie paliativa (avnd drept scop scaderea
volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
i incetinirea ratei de cre te re, tara a duce la
eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de obicei in situaii l e in care tumora aredimensiuni
impresionante, componenta sistemica, sau daca
starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
permite dect un tratament paliativ.
Aa cum am ar<'ltat anterior, pe baza
datelor statisti ce privind agresivitatea i rata de
reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost
creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori
fara po tenia l recidivant, cu poten ia l recidivant
moderat i cu potential recidivant crescu!.
Leziunile chistice sau tumorale cu
agresivitate i rata de recidiv<'l crescule care
justifica un tratament radical (nu neaparat ca
prima intenie) sunt: ameloblastomul,
odontoameloblastomul; mixomul odontogen,
tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3 i
keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai
devreme sau mai trziu va fi necesara o rezecie
osoasa segmentara i reconstrucia defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale,
tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
Chisturile oaselor maxilare
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren
i pe cele chirurgicale ale lui Partscft-' .
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de
localizarea, dimensiunile i forma ana tom o
patologica a chistului.
n 1892, Partsch descrie o metoda de
tratament chirurgical al chisturilor de mari
dimensiuni ale oaselor maxilare. care consta n
crearea unei comunicari a ch istu lui cu cavitatea
orala (intervenia poarta numele de Partsch 1). n
1910, acelai autor publica o metoda de
tratament care consta n indepartarea n
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai
reduse (i ntervenia poarta numele de Partsch II).
Metoda Partsch 1 reprezinta marsupializarea
chistului i este mai puin aplicata n practica
actuala, n timp ce metoda Partsch II reprezinta
n fapt chistectomia, metoda de electie n
tratamentu l ch istu ri lor oaselor maxilare.
Chistectomia consta n extirpa rea
co mpleta a membranei chistice i reprezin ta
metoda de tratament de electie pentru ch isturile
de dezvoltare odontogene i neodontogene.
precum i pentru chisturile infla matorii. Abord ul
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
Figura 5.68. Principiului interveniei de chistectomie pe cale orala.
muco-periostal i evidenierea corticalei osoase,
care poate prezenta o fenestraie rezultata prin
erodarea acesteia de catre formaiunea chistica,
sau poate fi integra, necesitnd crearea unei cai
de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Membrana chistica trebuie ndepartata in
totalitate, eventualele poriuni de membrana
restanta la nivelul cavitaii osoase constituind
premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
odontogene, indepartarea factorului ca uzal
consta n odontectomia dintelui inclus care a
dus la aparitia leziunii, n cazul chisturilor
inflamatorii eliminarea factorului ca uzal pre -
supune o atitudine conservatoare sau radicala
faa de dinii interesati chistic. Principiul
conservator vizeaza dinii implicai, dar mai ales
osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i
fosele nazale, precum i pachetul vascu lo-
nervos al alveolarului inferior. n cazul chisturilor
neodontogene, nu poate fi vorba despre
indepartarea factorului cauza l, tra tamentul
chirurgical fiind simpla chistectomie.
Marsupializarea consta i n realizarea unei
fenestrari a peretelui ch istic vestibula r in
cavi tatea orala. Marginile membranei chistice
vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
pentru a nu permite nchiderea spontana a
com unicarii ofQ -chis!ice. Astfel, comunicarea
creata nu va mai permite acumularea de
530 CHISTUR I , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Figura 5.69. Principiul marsupial iz3rii.
presiune intrachistic3, rupnd practic cercu l
vicios de crete re a acestuia, fapt care are ca
rezultat reducerea progresiva a chistului i
regenerare osoas3, pe durata a cteva luni.
Dei marsupializarea are aplicabilitate
pentru chisturile de mari dimensiuni, are
dezavantajul unei vindeca Ti i cica triza Ti (om-
plete extre m de lente. Pentru evitarea acestor
neajunsuri, pentru chisturHe de mari dimensiuni
a fost propusa co mbinarea marsup ializ3rii cu
chisteetomia, aa numita tehnica in doua faze.
Astfel, dupa marsupializare care duce la
mic$orarea semnificativa a ehistului i formare
de os, se practica ehisteetomia, care nu va mai
avea ca rezultat un defect osos important. la
copi i n pe rioada de c r ete r e , marsup ializarea
ra mne o altern ativa chi rurgicala via bila n
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care
sa permita mentinerea cel putin temporara a
continu itatii osose i implicit crete rea i
dezvoltarea normala a viscerocra niului.
ALE OASELOR MAXILARE
Tumori benigne ale mandibulei
Rezecia osoasif marginaM
Tumorile benigne cu caracter agresiv
neces ita o reze ci e osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica o rezecie osoasa
cu margini de sigura n a de 1-1,5 cm care sa
permita meninerea unei inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezectia osoasa marginala. Aceasta se va
practica de cele mai multe ori prin abord oral.
Rezecia osoasa marginala are indicaii mai
restrnse la pacientii n vrsta, la care
densitatea i elasticitatea osoasa sunt scazute
i implica un risc semnificativ de fractura a
osului restant. Tiparu l de r ezecie osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
piesa de rezecie. nchiderea defectului se va
face prin sutura primara a mucoasei supraia -
cente, afrontarea margi nilor plagii fiind facilitata
i de red ucerea dimensiunii osului subiacent. n
general nu este necesara aplicarea unei metode
de reconstrucie pentru defectul rezultat. l a
pacientii tineri, aproximativ jumatate din nal-
timea crestei se reface prin osteogeneza fizio-
logica, daca periostul a fost pastrat.
Rezecia osoasif segmentarif
Aa cum am aratat, tu morile ben igne cu
caracter agresiv necesita o rezec i e osoa sa cu
asigurarea unor margini de sigurana osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de r ezec i e nu permite
me n i nerea unei por i uni din baz ilara man-
dibulei mai nalta de 1 cm , este necesara o re-
zecie segmenta ra, cu ntreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.
Reconstrucia defectului osos
Se recomanda reconstrucia primara, ime-
diata, ori de cte ori este pos ibil. l a copii in
perioada de cre t e re, se recomanda tempo-
rizarea i realizarea unei reconstrucii secundare
dupa vrsta de 18 ani.
Este necesara refacerea prima ra a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placa de reconstruci e din titan cu grosime
de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau
trei uruburi bieorticale pe fiecare bont osos
restant. in cazul hemirezeciei de mandibula fara
dezarticulare. n care este mentinut condilul
mandibular. placa de reconstructie va fi fixata
pe colul condilului cu doua uruburi. Pentru
defectele dupa hemirezecie de mandibul3 cu
dezarticulare, se poate folosi pentru recon-
strucie o proteza de (ondit mandibular din titan,
fixata la placa de reconstrucie. Se recomanda
pastrarea disculu i articular n contextul acestei
hemiartroplastii inferioare. deoarece contactul
direct ntre proteza i fasa tem porala poate duce
la erodarea osoasa. simptomatologie dureroasa
i subluxatie. Proteza rea complet.ll a articulaie;
temporo-mandibulare (condil i glena din titan)
nu este necesara n contextul hemirezeetiei de
mandibula cu dezarticulare. Pentru o buna
stabilitate a ansamblului format din proteza de
condit, placa de reconstrucie i mandibula
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 uruburi
de osteosin teza.
n cazul abordului cutanat, se recomanda
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitatea
orala. n contextul tumorilor benigne ale
mandibulei, avnd n vedere ca acestea au o
evoluie lenta i nu se extind n parile moi, se
poate opta pentru extracia preoperatorie a
dinilor din seg mentul de rezecie osoasa,
urmata de vindecarea completa a mucoasei
aiveolare postextraetionale. Aceasta va permite
ca n urma abordului cervical, detaarea seg-
mentului mandibular afectat sa se faca cu
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitndu -
se astfel apariia co municarii dintre cavitatea
"",Ia i plaga.
n funcie de amploarea defectului osos,
dar i de starea generala a pacientului, optiunile
de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu
general, se recomanda reconstructia primara a
defectelor mandibulare cu lipsa de continu-
ble,fapt care va permite asigurarea precoce a
calitatii vietii postoperatorii.
Reco nstrucia cu materiale
alo plastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de
reco nstruc.ie primara din titan. Dei prezinta
avantajul s implitaii, prezinta o serie de in -
conveniente, legate de dificultatile de reinserie
il parilor moi [a nivelul segmentului reconstruit,
illaturi de riscul major de dehiscenta i su -
prainfe<tare a plagii, precum i imposibilitatea
ilarii unor implanturi dentare.
Reconstrucia cu grefa osoasa
nevascularizata
Asocierea placii de reconstructie primara
din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
rezultate superioare. (el mai frecvent n acest
scop se folosete grefa osoasa nevascularizata
din creasta iliaca, aceasta prezentnd o serie de
avantaje:
recolta rea grefei nu ridica dificultai deosebite;
conformaia osului permite o adaptare facila la
nivelul situ lui receptor, fara a necesita n general
osteotomii modelante;
spongioasa este bine reprezentata, prezentnd
de asemenea su ficient os compact cortical
pentru asigurarea rezistenei
dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
refacerea unor defecte dupa rezecii segmentare
ale corpului mandibular.
Din aceste motive, creasta iliac.a este
considerata ca fiind situl donor de electie pentru
grefele osoase nevascularizate folosite n
reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de grefe
osoase nevascularizate donoare sunt tibia.
coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu
periost sau par i moi restante i permite o
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
unor implanturi osteointegrate care sa susin ao
proteza ce va reface fizionomia i masticaia.
Grefele osoase libere nevascularizate
prezinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin
lipsa aport ului vascular propriu: realizarea unor
rezecii modelante prezinta un risc crescut de
necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
lung prezinta o re so rbie osoasa mult mai
accentuata.
Reconstrucia cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate n prezent metode standard de
reconstruci e a defectelor oro-maxito-faciate.
Transferul liber de esuturi are o serie de
avantaje fata de alte tipuri de reconstrucie - n
primul rnd, exista o mare varietate a tesuturilor
ce se pot preleva. pentru o adaptare optima la
defectul postoperator.lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase
liber vascularizate este o opiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
532 CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
truqa defectelor ce includ simfiza mentoner3
constituie o indicaie majora. Grefele osoase
[ibervascularizate frecvent utilizate sunt cele de
fibul3, fiind ns.ll ultilizate i cele de creasta
iliae3, seapula sau radius.
Grefa liber vascularizat3 fibular3 se
bazeaza pe artera peronier3 i venele comitante.
Prezinta o serie de avantaje. cum ar fi: posibi -
litatea recoltaTii unui os lung, rezistent; mOT-
biditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la silul donor i cel re-
ceptor; periostul bine reprezentat permite o
modelare corespunzatoare a osului : posibi -
litatea introducerii de implanturi Qsteointegrate.
Reconstrucia defectelor dupa
hemirezecie de mandibula cu
dezarticulare
Exista o mare varietate de tehnici de
hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem -
poromandibulare in literatura de specialita te.
Principalele optiuni sunt autogrefele i protezele
aloplastice.
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale,
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse i nca
din 1906 i apoi folosite ca grefe liber
vascularizatel, creasta iliaca etc. Exista o serie
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocam -
patibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc
scazut de infectie, potenial de cretere la copii.
Totu i, n contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu
grefele fibula re complica intervenia prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar i riscul
de fractura a grefei, resorbie imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preope-
ratorie a metodei de osteosinteza a grefei i
mobilizare i reabilitare functionala tardive.
O optiune distincta n reconstrucia ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara i folosirea unuia din
capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare
inlraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sun t legate de reso rbtia im -
previzibila pe termen lung, modificari degene-
rative in unele cazuri, i alterari morfologice pe
termen lung.
Reconstrucia aloplastica trebuie consi-
derata ca prima optiune n contextul recon -
structiei defectelor mandibulare care includ
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele
principale sunt legate de o mai buna predic-
ALE OASELOR MAXILARE
tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei n
glena i a metodei de osteosinteza, lipsa risculu i
de anchiloza, lipsa riscului de resorbie
imprevizibila i reabilitare functionala precoce.
in trecut, se considera ca aceste proteze au o
serie de dezavantaje: adaptare minima sau
inexistenta a acestora n dimensiunile sau
geometria fosei articulare, uzura excesiva i
riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
n partile moi adiacente, cu reactie osteoclastica,
limitarea micarilor mandibulare etc. in plus,
exista o controversa n literatura de specialitate,
unii autori considernd necesara proteza rea
totala a articulai ei temporo-mandibulare (att
cond il, ct i glena), pentru a nu exista riscul de
erodare a fosei i de formare de os heterotopic.
Pe baza expe ri en ei clinice din ultimii ani, odata
cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
de nalta calitate, att din punct de vedere al
materialelor, ct i al designului, pe lnga o
buna tehnica chirurgicala, duc la obinerea unor
rezultate optime.
Consideram hemiartroplastia tempora-
mandibulara inferioar~ cu proteza de titan. n
asociere cu placa primara de reconstrucie i
grefa liber vascularizata fibular~ opiunea de
e l ecie n reco n strucia acestor defecte. Aceste
trei elemente constituie o unitate compacta care
con fer~ o buna stabilitate functionala i o
modelare anatomica optima.
Figura S.70. Regenerare osoasa spontana
la o pacienta de 16 ani, dupa rezeci e
segmentara de mandibula (pentru un chist
folicular de mari dimensiuni) i refacerea
continuitatii mandibulei cu placa primara de
reconstrucie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu"
Regenerarea osoasa spontana la tineri
Pacientii cu vrste sub 17 ani prezinta o
capacitate de regenerare osoasa suficienta nct
sa nu necesite reconstructia defectului cu grefe
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este
cu att mai marcata cu ct pacientul este la o
vrsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce
pe seama esutului endostal de la nivelul
bonturilor restante, a periostului restant,
precum i a celulelor stem din circulatie, care
sunt atrase n defect prin intermediul factorilor
de cretere cantonai in cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la aceti
pacien i se recomanda stabilizarea fragmentelor
osoase restante cu o placa de reconstrucie, i
men i nerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an,
osul format poate reface parial sau total
defectul postoperator, n orice caz permitnd
inserarea de implanturi dentare.
Regenerarea osoasa spontana nu are loc
n caz ul interveniilor chirurgicale repetate, a
infec iilor trenante postoperatorii sau a
radioterapiei postoperatorii.
Tumori benigne ale maxilarului
Tumorile benigne cu caracter agresiv
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea o rezecie osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
Interve nia chirurgicala consta n rezecie
transsi nuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit faa de cel pentru tumori le
maligne, avnd n vedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata n masura n
care aceasta nu este afectata direct de tumora.
monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta
doua lambouri, unul vestibular i unul palatinal,
care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere
faptul ca astfel va rezulta un spaiu mort chirurgical
semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene,
care nsa se rezolva prin granulaie per secundam.
La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
stabilizarea esuturilor de la nivelul defectului, se
poate opta pentru proteza rea sau reconstructia
secundara a defectului.
Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul
cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor
benigne de maxitar. Este indicat n trei situatii,
care implica o extindere tumorala importanta:
(1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2)
extinderea posterioara n spatiul plerigo-maxitar
i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea
tu morii n orbita. Tiparul de rezecie variaza n
functie de amploarea tu morii i de structurile
interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe ct posibil a marginilor de
siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior
pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
pentru reconstrucia defectului.

Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se
~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
general tumorite benigne se pot extinde n
5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat
- ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea
 Referine
1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology.
Quintessence, Chicago. 2003
2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica i Pedagogica,
Bucureti, 1993
3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd
editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55 7, 1994
4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville
SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial
pathology, 2nd Edition, Elsever Saunders, Philadelphia, 2002
5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst:
a benign cystic lumor? JOral Maxllofac Surg 42(1):10,9, 1984
6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI,
Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted
third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral
~ Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000
7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01
~ jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997
&. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update.
IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):24550, 1992
9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst.
A~ew of ninetytwo eases with reevaluation 01 their nature
~ cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and
wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 5664.
1991
10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR,
SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo
odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01
45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455
62.1998
Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg
45(4):2937,2007
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O.
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or
~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N.
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003
14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez
~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible:
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the
..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942.
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O,
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical
GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma
~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer
46(11):25149.1980
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac.
lO6(3):17780, 2005
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma:
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573
"2003
bibliografice
20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment
modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review.
Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 90, 2006
21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl:
Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a
previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
40(5):61630,1975
22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial
squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol
68(2):17581.1989
23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS.
ww .emedicine.com/ent/topic681.htm
24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert
F, Bertrand JC: Florid cementoosseous dysplasia: a
poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the
jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199208, 1993
26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des
os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med.
Paris. 1860
27. Popescu V (ed): Chirurgie bucomaxilofacial.l. Editura
didactica i pedagogica. Bucureti, 1967
28. Burlibaa C (ed): Chirurgie bU(QmaxilofaciaI3. Curs
litografiat, Bucureti, 1988
29. Abt AF. Oenenholz EJ: lettererSiwe's Oisease:
splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01
nonlipoidstoring macrophages; discussion 01 the socalled
reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522
30. Christian HA: Oelects in membranous bones,
exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome
of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
1920;3:849'871
31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus
and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med
Science 1921;162;509515
32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic
Granuloma of Bone. "lettererSiwe Oisea~", and Sehiiller
Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102
J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic
granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing
minimal intervention. Report olthree cases and a review 01
the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170 5, 2004
34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant
disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 8,1215, 1977
35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their
treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):1322, 1975
36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified
dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck,
22(1):1726,2000
37. Partsch K, lahnCYSlen U. n: Scheff J: Handbueh der
lahnheilkunde. Holder, Wienleipzig, 1910.