10.chisturi, Tumori Benigne Si Osteopatii Ale Oaselor Maxilare

Chisturi, tumori benigne
i osteopatii ale oaselor

maxilare
,
Alexandru Bucur Octavian Dinc
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai frecvent a deformrilor
osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entiti clinice i histopatologice se
dezvolt n special la nivelul oaselor maxilare, localizrile la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care
afecteaz scheletul n general se pot regsi uneori si la nivelul oaselor maxilare.
Localizarea cu predilecie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase
resturi
epiteliale
odontogene,
provenite
din
procesul
de
dezvoltare
a
dintelui
(odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor i tumorilor benigne maxilare. Pentru o mai uoar nelegere a patogeniei
acestor entiti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.
Dezvoltarea dintelui
(odontogeneza)
Chisturile i tumorile benigne ale oaselor
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de
plecare structuri ectomezenchimale implicate n
odontogeneza. Acesta este un proces complex,
despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice1-2.
La om exist dou serii de dini, i anume
dinii temporari (deciduali, n numr de 20) i
dinii permaneni (n numr de 32), ultimii
nlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar
i permanent) are o origine dubl, ectodermic i
mezenchimal. Formarea, dezvoltarea i erupia
dentar se desfoar n perioade de timp
diferite pentru fiecare dintre cele dou categorii
de dini, temporari i permaneni.
Dinii i ncep dezvoltarea n a 6-a
sptmn a vieii intrauterine, prin invaginarea
ectodermului de la nivelul stomodeumului n
mezenchimul subiacent al primului arc branhial,
care reprezint procesele alveolare primare. Prin
aceast invaginare se formeaz lamina dentar,
n form de potcoav, cte una pentru fiecare
maxilar. Din lamina dentar se vor forma 20 de
digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce
constituie
mugurii
dinilor temporari,
cu
existena unor ngrori n poziiile viitorilor
dini.
La baza acestor digitaii apare cte o
invaginaie, care semnific iniierea dezvoltrii
organului adamantin (productor de smal
dentar), i care induce o condensare local a
mezenchimului pentru a forma papila dentar.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsul i apoi de clopot, formnd astfel
epiteliul adamantin extern, reticulul stelat,
stratul intermediar i epiteliul adamantin intern.
La periferia organului adamantin i a papilei
dentare apare o condensare suplimentar a
mezenchimului care formeaz sacul folicular. n
acest mod se dezvolt cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epitelial), (2) papila dentar i (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimal).
Din lamina dentar a dintelui temporar se
separ o alt prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent i care va
iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentar secundar). Practic n cea de-a
16-a sptmn a vieii intrauterine se formeaz
mugurele primului molar permanent.
Pe msur ce epiteliul odontogen se

difereniaz n pre-ameloblati la nivelul
epiteliului adamantin intern, acetia induc
diferenierea mezenchimului papilei dentare n
odontoblati. Odontoblatii secret matricea
dentinar; acest fenomen stimuleaz preameloblatii stratului adamantin intern s se
diferenieze n ameloblati funcionali, care
depoziteaz smal peste matricea dentinar.
Structurile de legtur dintre ameloblati i
matricea dentinar reprezint jonciunea amelodentinar, care se formeaz de fapt nainte de
depozitarea smalului.
De la nivelul organului adamantin, se
dezvolt spre profunzime un epiteliu dublu
stratificat, formnd teaca radicular Hertwig,
care va nconjura i include celule mezenchimale
ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al
papilei dentare se transform n odontoblati
care
vor
produce
dentina
radicular.
Mezenchimul adiacent rdcinilor dentare va fi
stimulat de teaca Hertwig s produc membrana
parodontal. n acest mod se dezvolt rdcina
dintelui
temporar.
Lamina
dentar
se
dezintegreaz, rezultnd o serie de resturi
epiteliale numite resturile Serres, care vor
rmne cantonate n mucoasa alveolar.
n acelai timp, teaca radicular Hertwig
se dezintegreaz prin invazia mezenchimului
adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres i Malassez au un
potenial de activare crescut, cunoscut fiind
faptul c din acestea deriv multe tipuri de
chisturi sau tumori odontogene. Dup liza tecii

Hertwig mezenchimul adiacent vine n contact
cu dentina i se difereniaz n cementoblati
care vor produce cementul radicular.
Pe msura formrii smalului dentar,
organul adamantin este comprimat i redus la
un epiteliu triplu stratificat - aa-numitul
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul
adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul
adamantin intern. Odat cu erupia dintelui,

epiteliul adamantin redus fuzioneaz cu epiteliul
mucoasei orale adiacente i formeaz anul
parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul
gingival i smalul dintelui.
Dezvoltarea
dinilor
permaneni
se
produce printr-un mecanism similar. Tot acest
proces de formare att a dinilor temporari, ct i
permaneni, are loc ntr-un timp ndelungat, din
a 6-a sptmn a vieii intrauterine i pn
aproape de vrsta de 20 de ani, fapt care explic
patologia legat de odontogenez.
Chisturile oaselor maxilare

Chistul se definete ca o cavitate
patologic delimitat parial sau n totalitate de
o membran epitelial i care are un coninut
fluid sau semi-fluid. Exist totui unele
formaiuni chistice care nu prezint niciun fel de
membran epitelial.
Avnd n vedere diversitatea etiologiei i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificri ale acestora. Considerm
c cea mai recent clasificare a O. M. S. 3:
Chisturile de dezvoltare provin din

structuri epiteliale intraosoase remanente n
urma dezvoltrii embriologice. Unele provin din
celulele epiteliale remanente din dezvoltarea
dinilor (chisturile odontogene, cum ar fi
keratochistul odontogen), din resturile epiteliale
ale
unor
canale
embrionare
(chisturile
neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo
palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul
unor zone de fuziune n cadrul dezvoltrii
viscerocraniului (chistul canalului tireoglos,
chistul nazo-labial, chistul branhial).
Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
radicular, par a avea la prima vedere un caracter
I. Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
keratochistul odontogen
chistul folicular (dentiger)
chistul de erupie (hematomul de erupie)
chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid)
chistul gingival al adultului
chistul gingival (alveolar) al nou-nscutului
chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu celule fantom)
chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
chistul median palatinal
chistul nazo-labial (nazo-alveolar)
chistul globulomaxilar5 (aa cum este artat n descrierea acestora, nu sunt entiti anatomopatologice de sine stttoare)
chistul median mandibular *
II. Chisturi inflamatorii
chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoas idiopatic (chistul osos traumatic, simplu, hemoragie)
chistul osos anevrismal
defectul osos Stafne
inflamator, dar aceast ncadrare este n fapt
artificial. n aceste cazuri, reacia inflamatorie
produce citokine i factori de cretere, care
stimuleaz de fapt resturile epiteliale remanente
din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez),
acestea prolifernd chistic. n acelai mod, un
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate
aprea clinic n legtur cu o infecie a cilor
respiratorii superioare.
Membrana epitelial a chisturilor odonto
gene deriv n principal din trei tipuri de

structuri reziduale ale formrii dintelui:
(1)
resturile Serres, care persist dup
dezintegrarea laminei dentare i care dau
natere keratochistului odontogen, precum i
altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral
sau chistul gingival;
(2) epiteliul adamantin redus, derivat din
organul smalului i care acoper coroana unui
dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriv chistul folicular (dentiger), chistul de

erupie i o entitate mai rar numit chistul
paradentar;
(3)
resturile
Malassez,
formate
dup
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig;
din acestea deriv chisturile radiculare.
Aa-numitul chist osos traumatic, care
este n fapt o cavitate osoas, nu este un chist
n adevratul sens, deoarece nu prezint o
membran epitelial. Totui denumirea a fost
meninut, dei nu este un chist, i de altfel nici
nu apare n legtur cu un traumatism. De
aceea, termenul corect i actual este de cavitate
osoas idiopatic.
Chistul anevrismal este de asemenea un
pseudochist, considerndu-se n prezent c este
o variant de tumor osoas cu celule gigante.
Cavitile acestei formaiuni sunt tapetate de
perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu.
Dimpotriv,
tumora
odontogen
adenomatoid prezint un epiteliu acoperitor
provenit din membrana radicular Hertwig, fapt
pentru care ncadrarea corect ar fi chist
adenomatoid odontogen, i nu de tumor sau
hamartom.
Dezvoltarea unui chist

Evoluia obinuit a chisturilor este de
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare,
urmat de proliferarea unei mase de celule
epiteliale, fr invazia esuturilor adiacente. Pe
msura creterii volumetrice a masei epiteliale,
celulele situate central se repoziioneaz spre
periferie, ct mai aproape de sursa de
vascularizaie. Totui, unele celule rmn n
hipoxie, se lizeaz i astfel se formeaz
progresiv coninutul chistic. Acesta, din cauza
structurilor celulare lizate, este hiperton, fapt
pentru care atrage transsudat, care la rndul su

creeaz presiune hidrostatic, i deci resorbie
osoas prin presiune. Astfel, chistul crete n
dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
spre cavitatea chistic, hipertonia, transsudatul,
presiunea hidrostatic, liza osoas, creterea
volumetric a chistului i deci din nou hipoxia
celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistic
- toate acestea formeaz un cerc vicios care, din
punct de vedere macroscopic, se traduce prin
creterea progresiv a chistului.
Coninutul chistic este adeseori bogat n
granule de colesterol, rezultate prin liza
membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu
creterea chistului, acesta comprim esutul
conjunctiv adiacent, care va forma un strat
conjunctiv care va nconjura la exterior
membrana epitelial a chistului. Membrana
epitelial se matureaz n timp i dezvolt
membran bazal. Creterea chistului continu
pn cnd cercul vicios este ntrerupt prin:
(1) ndeprtare (chistectomie);
(2) deschiderea ntr-o cavitate natural (ca de
exemplu cavitatea oral sau cea sinuzal sau
prin marsupializare) i astfel nu mai exist
presiune hidrostatic care s lizeze structurile
osoase adiacente
(3) ndeprtarea factorului stimulator repre
zentat de citokine, prin nlturarea factorului
cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
extracia dentar n cazul chistului radicular).
Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
au caractere clinice similare, i anume creterea
lent, asimptomatic, expansiv, ce va duce n
cele din urm la deformarea corticalelor osoase,
aspectul radiologic caracteristic constituind n
general
un
indicator
pentru
stabilirea
diagnosticului.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz n final pe
rezultatul examenului histopatologic.
Chisturi de dezvoltare
Chisturi odontogene
Keratochistul odontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit i
chist primordial. Aceast denumire a fost
adeseori controversat i a creat confuzii6. n
trecut se considera c chistul primordial rezult
prin degenerarea chistic a epiteliului organului
adamantin, naintea dezvoltrii structurilor dure
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolt
n locul unui dinte.
n anii 1950, a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriv
din lamina dentar, cu caractere clinice i
histopatologice specifice. Introducerea acestui
concept a dus la acceptarea noiunilor de chist
primordial
i
keratochist
odontogen
ca
sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se
prefer termenul de chist primordial, dar n cea
mai recent clasificare OMS, din 1992, se
prefer termenul de keratochist odontogen. n
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost
soluionate pe criterii de patogenie.
Patogenie i aspecte clinice

Keratochistul odontogen prezint o serie
de particulariti de ordin patogenie, anatomo
clinic,
histopatologic
i
de
evoluie.
Keratochistul odontogen primordial se dezvolt
n locul unui dinte i deriv din resturile Serres
sau din celulele bazale ale epiteliului oral.
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolt n
jurul unui dinte i deriv din epiteliul adamantin
redus. Forma primordial are un caracter
recidivant mult mai marcat.
Se pare c mecanismul de dezvoltare al

keratochistului nu este cel obinuit, legat de
creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaz unor factori de cretere incomplet
elucidai de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
consider de ctre unii autori c keratochistul
odontogen este o tumor benign chistic i nu
un chist propriu-zis7.
Keratochisturile reprezint aproximativ 5
10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai
frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la
copii, de obicei n contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri
keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
sau aprnd n diferite localizri, la intervale de
civa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se
localizeaz la mandibul, n special n dreptul
molarului trei; la maxilar, pot aprea n dreptul
molarului trei sau uneori n dreptul caninului.
Clinic, keratochistul odontogen se poate
prezenta ntr-o multitudine de variante i
dimensiuni. Unele sunt forme mici i
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
uniloculare sau multiloculare. Sunt n general
asimptomatice, dar pe msur ce evolueaz,
induc mobilitatea dinilor adiaceni, precum i
resorbia progresiv a rdcinilor acestora. Dei
mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
spre bazilara mandibulei, nu induc tulburri
senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde
mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul
medularei osoase, mai puin dense) i mai puin
vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
aprnd tardiv). Liza corticalelor osoase se
produce n zonele cu cortical mai subire i mai
puin dens (ta maxilar n special spre
vestibular, la mandibul spre lingual n zona
lateral, i spre vestibular n zona anterioar i
premolar). Uneori peretele chistic se poate

perfora, coninutul bogat n keratin ptrunznd
n structurile nvecinate i provocnd o reacie
inflamatorie marcat, manifestat clinic prin
durere i edem.
Radiologic, apar sub forma unor leziuni
osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori
cu un fenomen de corticalizare perilezional. Pot
fi uniloculare sau multiloculare (n special cele
localizate n dreptul molarului trei mandibular).
Uneori se evideniaz un dinte neerupt, situat
parial intralezional. Aceasta este expresia
radioogic a keratochistului odontogen dentiger,
avnd un aspect radiologic practic imposibil de
difereniat de un chist dentiger. Lipsa dintelui
intralezional este sugestiv pentru un keratochist
odontogen primordial. Resorbia rdcinilor
dinilor adiaceni erupi pe arcada dentar este
frecvent, dar nu patognomonic (apare i n
cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Diagnostic diferenial
Pe
baza
aspectului
radiologic,
diagnosticul diferenial se face n funcie de
forma anatomo-clinic.
Keratochistul odontogen dentiger trebuie
difereniat de:
chistul folicular;
chistul/tumora odontogen adenomatoid pentru localizrile anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul
odontogen
primordial
unilocular trebuie difereniat de:
chistul parodontal lateral;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic.
Keratochistul
odontogen
primordial
multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obinuit al unui chist, fiind mai degrab
asemntor unei tumori. De aceea, diagnosticul
diferenial se face cu:
ameloblastomul;
mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante;
malformaiile arterio-venoase osoase centrale;
Anatomie patologic
Figura 5. 8. Keratochist odontogen

dentiger care intereseaz ntreg ramul
mandibular drept. Se remarc prezena
molarului trei semiinclus.
(Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul
de
certitudine
al
keratochistului odontogen se stabilete numai
n urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezint o
membran format din epiteliu pavimentos
stratificat,
jonciunea
epitelio-conjunctiv
neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa
epiteliului este parakeratinizat, iar celulele
Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multilocular; b - forma unilocular. n

ambele situaii se evideniaz prezena unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau

cubice, cu nudei n palisad. Peretele fibros
poate prezenta focare de keratinizare sau cu
coninut chistic, care constituie chisturi satelite.
Nu este prezent o reacie inflamatorie
perilezional, dect n cazul suprainfectrii.
Coninutul chistic este format dintr-un lichid
clar, care conine keratin n cantiti variabile.
O
variant
histopatologic
este
keratochistul odontogen ortokeratinizat, care
are o evoluie mai puin agresiv i o rat
sczut de recidiv.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const de
cele mai multe ori n chistectomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indic marsupializarea
sau rezecia osoas marginal sau chiar
segmentar.
Chistectomia se va practica ca prim
intenie curativ, pentru un keratochist de
dimensiuni relativ mici. Se impune ndeprtarea
n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce
pe ct posibil riscul de recidiv. Este necesar un
abord care s permit o vizibilitate intraoperatorie
optim, fiind adeseori necesar un abord cervical

al mandibulei pentru cazurile care intereseaz
unghiul i ramul mandibular. Dac cortical
mandibular este efracionat, este de reinut
faptul c keratochistul nu invadeaz prile moi,
fapt pentru care nu este necesar extirparea unei
zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente,
n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale,
se recomand extirparea unei poriuni de mucoas
alveolar hiperkeratinizat, pentru a ndeprta
astfel alte resturi epiteliale cu potenial de
transformare n keratochist.
Dinii adiaceni pot fi meninui dac osul
restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare
lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior va fi conservat, nefiind niciodat infiltrat.
Marsupializarea se poate practica n cazul
keratochisturilor odontogene dentigere, n urma
acestei intervenii crendu-se totodat i
posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul
procesului chistic.
Rezecia
osoas
marginal
sau
segmentar este indicat atunci cnd au existat
recidive multiple dup chistectomie sau dac
leziunea este de mari dimensiuni i a erodat

dentiger care intereseaz ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intraoperatorie dup rezecie segmentar de
mandibul (corp i ram mandibular, fr
dezarticulare) i aplicarea unei plci primare
de reconstrucie; d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea continuitii
mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

primordial care intereseaz ntreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), cu efracionarea corticalei
interne. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu
plac primar i hemiartroplastie inferioar cu
protez de condil, fixat la placa de
reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei operatorii de hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia
se realizeaz cu plac primar fixat la bontul
mandibular restant i protez de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial i deschiderea gurii
n limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
cortical osoas, fapt pentru care chiuretajul ar

ntrerupe continuitatea osoas.
Keratochisturile prezint un risc crescut
de recidiv (peste 50%), n special dup
chistectomie sau marsupializare. Factorii de risc
sunt:
nendeprtarea
chistului
monobloc,
keratochistul odontogen primordial, kerato
chisturile de mari dimensiuni, cele multiloculare, sau cele care au erodat corticalele osoase.
Pe lng riscul de recidiv, exist un risc
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu
aceeai localizare n keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentigen)

Chistul folicular (denumit i chist
dentigen) apare prin transformarea chistic a
sacului folicular care nconjoar coroana unui
dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent
la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd
aproximativ 20% din totalul chisturilor de
dezvoltare8. Chistul folicular nconjoar coroana
dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la
jonciunea smal-cement a acestui dinte.
Se formeaz prin acumularea de coninut
chistic ntre coroana dintelui i epiteliul
adamantin redus care tapeteaz la interior
chistul folicular. O alt teorie susine faptul c
lichidul chistic se acumuleaz ntre stratul
extern i cel intern al epiteliului adamantin
redus, acesta din urm rmnnd ataat pe
suprafaa smalului dentar.
Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot ap
rea uneori n urma unor fenomene inflamatorii
locale: procese inflamatorii periapicale cronice
ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene
repetate de pericoronarit ale unui dinte
semiinclus (n special molarul trei mandibular).
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului
mandibulei, n legtur cu un molar de minte inclus
sau semiinclus, se poate localiza i nivelul
caninului superior inclus, dar i la nivelul oricrui
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi
mandibular etc. ). Afecteaz cel mai adesea
adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni
este practic asimptomatic (cu excepia lipsei
dintelui erupt pe arcad), fiind descoperit de
multe ori ntmpltor n urma unui examen
radiologic. n evoluie, crete n dimensiuni,
putnd ajunge s depeasc civa centimetri n
diametru, i n situaii rare s erodeze corticalele
osoase. Trebuie reinut faptul c n general o

formaiune cu aspect de chist dentiger, dar care
are dimensiuni mari i ajunge s deformeze
prile moi, este n fapt un keratochist odontogen
dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin
comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte
semiinclus, sau de la un proces infecios
periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o form de
mici dimensiuni este de radiotransparen
unilocular, care nconjoar coroana unui dinte
inclus sau semiinclus i care se ataeaz la
coletul dintelui. n evoluie, ataarea la coletul
dintelui este relativ pe imaginea radiologic.
Radiotransparen este bine delimitat,
cu contur net, adeseori discret radioopac; n
cazul n care a fost suprainfectat, limitele
chistului par mai puin nete. Trebuie avut n
vedere faptul c exist o serie de variaiuni ale
acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu
extensie lateral este prezent n cazul unui
molar de minte inferior semiinclus, n care
radiotransparen intereseaz doar poriunea
distal a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular apare n

contextul unui molar de minte inferior semi
inclus, dintele mpingnd chistul spre ves
tibular, astfel nct imaginea radiologic este de
radiotransparen unilocular suprapus peste
bifurcaia rdcinilor acestui dinte. Aceast
variant a fost denumit i chist paradentar sau
chist vestibular de bifurcaie, considerat de unii
autori ca entitate clinic separat, cu localizare
la nivelul primului molar sau molarului de minte
inferior.
Varianta circumferenial se prezint ca
o radiotransparen care se extinde spre apical,
nerespectnd jonciunea amelo-dentinar a
coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare
de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
multilocular, dar acesta se datoreaz unor
trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparen chistului.
Chistul folicular poate deplasa semnifi
cativ dintele de la nivelul cruia deriv, n
special pentru formele circumfereniale de mari
dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii
adiaceni cu care vine n contact, sau poate
induce resorbia radicular a acestora.
Figura 5. 12. Chistul folicular.
Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu

extensie lateral, spre ramul mandibulei,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul

unui molar de minte inclus, n poziie
orizontal, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu

extensie vestibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul difereniat al chistului foli
cular se poate face cu:
keratochistul odontogen dentiger;
ameloblastomul;
fibromul ameloblastic;
Anatomie patologic
Figura 5. 16. Chist folicular circumferenial
de mari dimensiuni, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Membrana chistic are caracteristic faptul

c este relativ groas, spre deosebire de kerato
chistul odontogen dentiger, la care membrana
este subire.
Uneori este dificil de stabilit histopato
logic diferena ntre un sac folicular mrit i unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
Figura 5. 17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului
de minte. Se observ o parte din membrana chistic groas, ataat la coletul dintelui.
relev un perete chistic alctuit dintr-o mem
bran epitelial format din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, nconjurat de
un strat conjunctiv fibros cu coninut crescut de
glicozaminoglicani i cu insule de resturi epi
teliale odontogene aparent inactive.
n cazul n care chistul a prezentat multiple
episoade de Suprainfectare, peretele fibros prezin
t infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial
prezint hiperplazie i strat papilar epitelioconjunctiv accentuat. Se pot identifica i insule de
celule glandulare mucoase i sebacee. Uneori sunt
prezente zone de keratinizare superficial.
Tratament
Tratamentul chistului folicular const n
chistectomie i odontectomia dintelui semiinclus
sau inclus. n unele situaii, dac se consider c
este necesar i totodat posibil erupia
respectivului dinte pe arcad, se poate conserva
dintele dup chistectomie i chiuretajul complet
al inseriei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi
uni, se poate practica ntr-o prim etap marsupializarea, care va determina reducerea progresiv a
volumului chistului, dup care, ntr-o etap
chirurgical ulterioar, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni,
extinse spre bazilara mandibulei, necesit
uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare
dup ndeprtarea complet. Prezint un risc
moderat de transformare n ameloblastom. Sunt
descrise n literatura de specialitate cazuri rare
de transformare a epiteliului chistic n carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa
se n carcinom mucoepidermoid.
Chistul de erupie
Chistul de erupie (numit i hematom de
erupie) este analogul la nivelul prilor moi al
chistului folicular. Apare n cazul unui dinte n
erupie, aflat submucos, prin separarea
foliculului dentar de suprafaa coroanei dintelui.
Apare cel mai frecvent n contextul
erupiei dentiiei temporare (la copilul mic), sau
a incisivilor superiori sau a molarilor permaneni
(la copii de 6-8 ani). Poate aprea i la aduli, n
contextul unui dinte rmas semiinclus.
Clinic se prezint sub forma unei leziuni
cu aspect chistic, localizat n dreptul dintelui n
erupie. Mucoasa acoperitoare este intact,
lsnd s transpar hematomul acumulat sub
sacul folicular, ceea ce i confer prin trans
paren o culoare albstruie. La palpare, are
consisten fluctuen i este discret dureros.
Radiologic se evideniaz dintele n erup
ie, care a perforat cortical crestei alveolare, fr
a fi vizibile modificri de ordin patologic.
Avnd n vedere caracteristicile chistului de
erupie, diagnosticul diferenial nu ridic n general
probleme, putnd fi rareori confundat cu un
hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
o malformaie vascular de mici dimensiuni.
Examenul radiologic care indic prezena dintelui
n erupie stabilete diagnosticul.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori
efectuat pentru chisturile de erupie. Pe faa
Figura 5. 18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitii chistice, cu evidenierea n.
alveolar inferior; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 19. Chistul de erupie.
Chistul parodontal lateral

Figura 5. 20. Chist de erupie la o

persoan adult, format la nivelul unui canin
superior semiinclus.
mucozal a chistului, mucoasa oral poate
prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care
tapeteaz chistul de erupie este de tip
pavimentos nekeratinizat, subire. Coninutul
chistic este adesea hematie.
Tratament
Avnd n vedere evoluia spre marsupializare spontan n cavitatea oral, urmat de
erupia normal a dintelui, n general nu nece
sit nici un tratament. Se va recomanda meni
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea.
n rare cazuri, este necesar marsupializarea
chirurgical a acestor chisturi, prin incizia i
evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni
de mucoas n felie de portocal. Aceasta va
permite erupia dintelui fr alte complicaii.
Chistul parodontal lateral este un chist

primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arat faptul c deriv
din resturile lamei dentare (Serres)10.
Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu
predilecie la sexul masculin. Este localizat n
special la mandibul, dar poate aprea i la
maxilar. Se gsete cel mai adesea n spaiul
interdentar de la nivel premolar sau canin.
Chistul parodontal lateral este n general
asimptomatic, fiind identificat ntmpltor la un
examen radiologic. Imaginea radiologic este de
radiotransparen interdentar n form de
pictur, cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Dinii adiaceni sunt vitali i nu sunt mobili, dar
radiologic se poate evidenia divergena
rdcinilor acestora, fr resorbie radicular.
0 variant anatomo-clinic polichistic
este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea
radiologic este de radiotransparen multilocular cu aspect de ciorchine de struguri
(aspect botrioid). Este expresia unor multiple
focare chistice parodontale laterale de mici
dimensiuni.
Diagnosticul diferenial al chistului paro
dontal lateral se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal cronic profund;

chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen
osoas;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologic
Chistul parodontal lateral prezint un
perete subire, fr caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
stratului epitelial se pot identifica focare de
celule clare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros.
Chistul botrioid se prezint sub forma
unei grupri de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus i
separate prin septuri fibroase subiri.
Tratament
Tratamentul de elecie este chistectomia
cu conservarea dinilor adiaceni, dup chiuretarea complet a leziunii de la nivelul rdcinilor
acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n
cazul formelor botrioide. Transformarea malign
este excepional.
Chistul gingival al adultului

Chistul gingival al adultului reprezint
expresia clinic la nivelul prilor moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
chistic a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul parodoniului marginal.
Clinic se prezint ca o formaiune chistic
de mici dimensiuni (sub 1 cm), situat n dreptul
papilei interdentare, sau chiar i pe creasta
edentat. Mucoasa acoperitoare este intact,
dar prin transparen las s se vad o coloraie
albstruie. Nu se evideniaz radiologic resorb
ie osoas.
Chistul gingival al adultului
difereniat de:
hiperplazii gingivale epulis-like;
abcesul parodontal.
trebuie
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic este similar celui
al chistului parodontal lateral.
Tratament
Se va practica chistectomia simpl, cu
vindecare per secundam a defectului de pri
moi. Nu apar recidive dup extirparea complet.
Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.
Chistul gingival (alveolar)

al nou-nscutului
Chistul odontogen calcificat
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,

chistul cu celule fantom) este o leziune
osoas mai rar. Este considerat de natur
chistic, dei unii autori recomand ncadrarea
sa ca formaiune tumoral benign. ntr-adevr,
unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele,
cum ar fi tumorile dentinogene cu celule
fantom sau tumorile odontogene epiteliale cu
celule fantom nu au caracter chistic, ci
tumoral,
n
evoluie
infiltrnd
esuturile
nconjurtoare11. Se asociaz uneori cu alte
tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora
odontogen adenomatoid sau ameloblastomul.
n majoritatea cazurilor se localizeaz
intraosos, alteori putnd evolua sub form
periferic, extraosoas. De cele mai multe ori se
localizeaz n zona frontal maxilar sau
mandibular, la orice vrst.
Forma endoosoas are dimensiuni mode
rate, de 2-4 cm, fiind ns citate i forme de mari
dimensiuni. Este identificat ntmpltor n
urma unui examen radiologic. n stadii iniiale
sunt complet radiotransparente, dar n evoluie
dezvolt calcificri centrale, bine circumscrise,
cu
alternana
radiotransparenei
cu
radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
radiologic ca o radiotransparen de obicei
unilocular, bine delimitat; alteori poate avea
aspect multilocular. Pe fondul acestei radiotransparene, n unele cazuri se pot identifica
central radioopaciti cu aspectul unor calcificri
neregulate (aspect de sare i piper, sau de
vltuci, sau de soare rsare), sau chiar al
unor structuri dentare rudimentare.
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-ns

cutului deriv din resturile Serres ale laminei den
tare. Sunt formaiuni chistice cu inciden crescut,
care sunt prezente la jumtate din nou-nscui.
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratin,
situate pe mucoasa alveolar la nou-nscut.
Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale
nou nscutului (nodulii Bohn) se prezint sub
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple,
albicioase, situate pe creasta alveolar. Dimen
siunile acestora sunt de 2-3 mm. Localizarea
este mai frecvent pe creasta alveolar maxilar
i mai rar pe cea mandibular. n evoluie,
membrana chistului se perforeaz, comunic cu
cavitatea oral, i astfel, printr-un fenomen de
marsupializare spontan, involueaz total
pn la vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt
destul de rar identificate i nu necesit un
tratament specific.
O
variant clinic o constituie chisturile
palatinale ale nou-nscutului (perlele Epstein),
care sunt localizate la nivelul mucoasei pala
tinale, pe linia median, sau lateral, la nivelul
fibromucoasei palatului dur sau a vlului moale,
n aceste cazuri, deriv din resturile epiteliale
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau
ale mugurilor nazali sau maxilari.
Indiferent de localizare, chisturile gingi
vale sau palatinale ale nou-nscutului nu
prezint modificri osoase subiacente evideniabile radiologic.
Avnd n vedere prezena la natere a acestor

chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice
(chisturi multiple, involuie spontan n primele luni
de via), diagnosticul diferenial se poate face cu
granulomul (epulisul) congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, consisten ferm).
Anatomie patologic
Chistul prezint un epiteliu subire, cu o
suprafa parakeratozic. Cavitatea chistic
conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan n
primele 3 luni de via, nu necesit un tratament
specific.
Figura 5. 23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoas se prezint sub forma

unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fr
caractere clinice specifice.
Chistul odontogen glandular

(chistul sialo-odontogen)
Chistul odontogen glandular este o

entitate anatomo-patologic rar i recent
inclus n cadrul entitilor chistice ale oaselor
maxilarel2. Deriv din resturile epiteliale odon
togene, dar prezint i elemente histopatologice
cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
mai probabil prin caracterul pluripotenial de
transformare a epiteliului odontogen.
Clinic, apare la aduli, i extrem de rar la
adolesceni. n majoritatea cazurilor afecteaz
mandibula, n zona anterioar. Dimensiunea
chistului este variabil, de la 1 cm pn la
leziuni de mari dimensiuni, care induc o liz
osoas extins. Iniial sunt asimptomatice, dar
n evoluie induc jen dureroas, parestezii i
pot eroda corticalele osoase. Evoluia este relativ
rapid, leziunea chistic avnd un caracter
agresiv local. Aspectul radiologic este de
radiotransparen unilocular sau, mai frecvent,
multilocular, cu margini bine delimitate i cu
contur radioopac care denot scleroza periferic.
n funcie de localizare i aspectul

radiologic, diagnosticul diferenial este diferit:
Forma endoosoas unilocular fr
calcificri trebuie difereniat de:
chisturi neodontogene;
chistul/tumora odontogen adenomatoid;
Forma endoosoas cu prezena calific
rilor trebuie difereniat de:
unele forme de chist/tumor odontogen
adenomatoid, cu aspect similar;
odontom;
fibromul osifiant;
tumora odontogen epitelial calcificat;
Forma extraosoas trebuie difereniat de:
hiperplaziile epulis-like;
fibroame gingivale;
tumora odontogen epitelial calcificat
extraosoas.
Anatomie patologic
n marea majoritate a cazurilor, examenul
histopatologic relev forma chistic a acestei
leziuni. Prezint o capsul fibroas i un epiteliu
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi
de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial
sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemntor
ameloblastelor. Caracteristic este prezena
unui numr variabil de celule fantom n
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale
modificate, care i menin forma, dar i pierd
nucleii.
Tratament
Leziunea nu prezint n general o evoluie
agresiv. Tratamentul const n simpla
chistectomie a formelor endoosoase, sau
respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul
de recidiv este redus.
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
odontogen glandular se poate face cu:
keratochistul odontogen multilocular;
ameloblastomul;
tumori sau malformaii vasculare osoase;
Anatomie patologic
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
pavimentos stratificat, de grosime variabil i un
strat conjunctiv fibros, jonciunea epitelioconjunctiv neavnd un aspect papilar. Stratul
fibros nu prezint n general component inflama
torie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica
depozite mucinice i celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
asemntor unui carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
Tratamentul const n chistectomie cu
chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n
vedere caracterul agresiv i recidivant, este
uneori necesar rezecia osoas marginal sau
chiar segmentar.
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul
canalului incisiv)
Chistul nazo-palatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al cavitii orale. Provine din
transformarea chistic a vestigiilor epiteliale ale
canalului nazo-palatin, localizat n cursul
dezvoltrii embriologice n zona canalului
incisiv. Chistul nazo-palatin poate aprea clinic
la orice vrst, dar mai ales la persoane de 40
60 de ani, existnd o predilecie pentru sexul
masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare
rareori la copii, n primii ani de via.
Clinic, este mult vreme asimptomatic,
putnd fi identificat n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, ajunge s
deformeze palatul anterior, avnd aspectul
similar unui abces palatinal situat pe linia
median. Mucoasa acoperitoare poate fi integr
sau poate prezenta o fistul prin care se elimin
coninutul chistic. Palparea este dureroas i se
constat fluctuen. Alteori, exteriorizarea la
nivelul prilor moi poate fi spre vestibular, n
fundul de an din regiunea frontal, deformnd
buza.
Radiologic se evideniaz o radiotrans
paren de 1-2 cm i mai rar de pn la 6 cm.
Este bine delimitat, situat ntre rdcinile
incisivilor centrali superiori, pe linia median
sau imediat paramedian, fr a avea punctul de
plecare de la nivel periapical. Rdcinile acestor
dini sunt divergente i rareori cu fenomene de
resorbie radicular. Imaginea radiologic este
de inim de carte de joc.
Se descrie i o form clinic mai rar, ce
intereseaz strict prile moi, aa-numitul chist
al papilei incisive.
n general, pentru o radiotransparen
situat n premaxil pe linia median, ntre
rdcinile incisivilor centrali superiori, n form
de inim de carte de joc, diagnosticul prezum
tiv va fi de chist nazo-palatin, pn la o even
tual
infirmare
a
acestuia.
Diagnosticul
diferenial se poate face cu:
chistul radicular cu punct de plecare unul sau
ambii incisivi centrali superiori;
keratochistul odontogen primordial derivat
dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
tumori maligne endoosoase de tip

condrosarcom cu aceeai localizare;
canal incisiv normal - pentru formele de chist
nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologic
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai
multe tipuri de dispoziie a celulelor epiteliale n
diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de
asemenea celule glandulare mucoase. La ex
terior, peretele chistului este tapetat de un esut
fibros, uneori cu component inflamatorie
cronic.
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazo
palatin const n chistectomie simpl, de obicei
prin abord palatinal. Dup extirparea complet,
nu apar recidive. Riscul de transformare malign
este extrem de mic.
Chistul median palatinal

Chistul median palatinal este un chist
fisurai rar care i are originea n resturile
epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
embriologic a lamelor orizontale ale oaselor
palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
localizat spre posterior n palat i adeseori se
confund cu acesta.
Clinic, se prezint sub forma unei defor
maii la nivelul palatului dur, imediat posterior
de papila incisiv, pe linia median, cu dimen
siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparen bine circumscris n
palat pe linia median. n rare situaii induce
divergena
rdcinilor
incisivilor
centrali
superiori. Subliniem faptul c un chist median
palatinal deformeaz palatul. 0 radiotrans
paren interincisiv fr manifestare clinic
reprezint de obicei un chist nazo-palatin.
Avnd n vedere similaritile cu chistul
nazo-palatin, diagnosticul diferenial se poate
face cu acesta i cu toate entitile cu care se
face diagnostic diferenial pentru acesta.
Anatomie patologic
Peretele chistic este reprezentat de epi
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre
zente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat
ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat
inflamator perilezional.
abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv

superior sau abcesul spaiului canin;
chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul
cu incluzii epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici labiale superioare;
Tratament
Anatomie patologic
Tratamentul este chirurgical i const n

chistectomie. Recidivele sunt rare.
Epiteliu! membranei chistice este cilindric

pseudostratificat neciliat i poate conine celule
glandulare mucoase. Alteori se evideniaz i
epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, pere
tele chistic prezint un strat fibros.
Chistul nazo-labial
Chistul nazo-labial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar n prile
moi de la nivelul buzei superioare, paramedian.
Patogenia sa este nc incert13: se consider c
este vorba despre transformarea chistic a unor
resturi de epiteliu distopic al canalului nazolacrimal. O alt teorie, mai puin acceptat n
prezent, consider c este vorba despre un chist
fisurai, derivat din resturile epiteliale embri
onare restante la nivelul liniei de fuziune ntre
mugurele maxilar i cel nazal lateral. Nu are
component osoas, fapt pentru care sinonimul
de chist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este
corect.
Clinic, apare de obicei la persoane adulte,
mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei
mase chistice de dimensiuni relativ mici,
nedureroase, situate n grosimea buzei superi
oare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt
descrise cazuri de afectare bilateral.
Formaiunea chistic poate deforma re
giunea, dar tegumentul acoperitor este nemo
dificat. Chistul se localizeaz de obicei
superficial de planul muscular, dar poate de
forma semnificativ fundul de an vestibular
superior. Uneori poate induce discrete tulburri
de respiraie pe narina de partea afectat sau
poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentai. Imaginea radiologic nu
relev n general modificri osoase, putnd fi
uneori prezent o liz osoas prin presiunea
exercitat de un chist nazo-labial cu evoluie
ndelungat.
Diagnosticul diferenial al chistului nazolabial se poate face cu:
Tratament
chistectomie pe cale oral. Uneori, pentru
radicalitate, este necesar includerea n pies a
unei poriuni din fibromucoas planeului nazal,
dac chistul ader de aceasta. Dup extirparea
complet, nu apar recidive.
Chistul globulomaxilar
Chistul globulomaxilar a fost considerat
un chist fisurai rezultat din incluziile epiteliale
restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii
globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi
lar. Aceast teorie a fost infirmat, avnd n
vedere faptul c, n cadrul dezvoltrii embriologice, poriunea globular a mugurelui nazal
medial formeaz de la nceput corp comun cu
mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
proces de fuziune.
n fapt, s-a demonstrat c chistul globu
lomaxilar este expresia clinic i radiologic a
unui chist radicular (periapical sau lateral), a
unui chist parodontal lateral, a unui keratochist
odontogen etc. Practic, chistul globulomaxilar
nu exist ca entitate clinic i anatomo-patologic de sine stttoare, fapt pentru care se
pledeaz pentru renunarea la acest termen14. n
practica clinic, totui denumirea este nc
meninut, cu amendamentele de mai sus.
Clasic, chistul globulomaxilar este
descris sub forma unui chist endoosos situat
ntre incisivul lateral i caninul superior (sau mai
rar ntre incisivul central i cel lateral superior),
care iniial este asimptomatic, dar n evoluie se
poate exterioriza la nivelul prilor moi din
fundul de an vestibular sau n palat, sub forma
ll. Chisturi inflamatorii

Chistul radicular
Patogenie
Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui

chist globulomaxilar, n fapt un chist
radicular de dimensiuni relativ mari cu punct
de plecare incisivul lateral (22). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
unei deformri dureroase i fluctuente. Imaginea
radiologic este de radiotransparen situat la
nivelul maxilarului ntre aceti dini, rdcinile
acestora fiind divergente i prezentnd uneori
fenomene de resorbie radicular.
Aspectul
histopatologic,
evoluia
i
tratamentul sunt n concordan cu forma
anatomo-patologic a crei expresie clinic o
reprezint.
Chistul median mandibular^

Chistul median mandibular a fost con
siderat un chist fisurai, rezultat din resturile
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune
pe linia median a mugurilor mandibulari. S-a
demonstrat ns c, din punct de vedere
embriologic, mandibula deriv dintr-un singur
mugure bilobat, care prezint un istm central,
care dispare progresiv n evoluia embrionar.
n fapt, chistul median mandibular
reprezint expresia clinic a unui chist radicular
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori,
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo
patologice, de evoluie i tratament ale acestuia.
Chistul radicular este un chist inflamator

endoosos care nconjoar apexul unui dinte
devital, ca o complicaie a patologiei dentare
(carie dentar, pulpit, gangren pulpar,
granulom periapical i ulterior chist radicular),
n evoluie, caria dentar ajunge s deschid
camera pulpar, iar germenii ptrund i produc
inflamaia
coninutului
acesteia
(pulpita),
ajungnd n final s produc necroza septic a
pulpei dentare (gangrena pulpar). Procesul
infecios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, n spaiul parodoniului
apical, format ntre suprafaa apexului dentar i
cortical intern a osului alveolar care urmrete
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apical. Aceasta poate evolua acut,
spre abces, sau poate avea caracter cronic,
formndu-se un esut de granulaie cu caracter
inflamator,
numit
granulom
periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembran conjunctiv. n evoluie,
inflamaia
cronic
periapical
stimuleaz
transformarea chistic a resturilor epiteliale
Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale
de vecintate (cum ar fi membrana sinusului
maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical n chist radicular, prin
mecanismul cercului vicios care st la baza
formrii oricrui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent
chist din patologia oaselor maxilare i prezint
trei forme anatomo-clinice, n funcie de
localizare i evoluie: chistul periapical, chistul
radicular lateral i chistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul
apexului unui dinte cu gangren pulpar
(netratat, neobturat pe canal).
O situaie particular este cea a unui dinte
cu obturaie de canal, complet sau incomplet,
cu prezena la nivelul apexului a unui chist
periapical care i continu sau nu evoluia.
Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de
canal este considerat de ctre unii autori chist

rezidual n urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniial
asimptomatic, fiind prezente uneori semne
indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuia n
ax a dintelui/dinilor cauzali, sau jena dureroas
la palparea vestibulului bucal n dreptul
apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale

dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative,
avnd n vedere prezena gangrenei pulpare.
n evoluie, chistul periapical crete n
dimensiuni i subiaz cortical osoas. La
palparea n vestibulul bucal se percepe o
consisten de minge de celuloid sau coaj
de ou spart (semnul lui Dupuytren), datorat
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroas la palpare. n final, chistul ajunge s
perforeze cortical osoas i s se exteriorizeze
n prile moi, submucos. Deformeaz fundul de
an vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa
acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este
dureroas i se percepe o zon de fluctuen.
Chistul se poate suprainfecta, evoluia fiind
spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu
fascial primar. Prin extinderea tridimensional,
chistul poate interesa i rdcinile dinilor vecini.
De asemenea, dup o evoluie ndelungat, poate
fistuliza n cavitatea oral, la tegument, sau se
Figura 5. 25. Chistul periapical.
Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui

chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Prof.
Dr. A. Bucur)
9i
Figura 5. 26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaz ntreg grupul dentar
frontal superior i care deformeaz semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5. 29. Chistectomie cu rezecie apical i obturaie de canal a dintelui cauzal: a - aspect
intraoperator; b - aspect radiologic postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 30. a, b - Chistectomie cu extracia dinilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poate deschide n sinusul maxilar.

Radiologic se prezint sub forma unei
radiotransparene periapicale n jurul dintelui
cauzal, care continu, deformeaz i terge
conturul laminei dura n poriunea apical a
dintelui. Radiotransparen este bine delimitat,
prezentnd uneori un contur radioopac care se
datoreaz fenomenelor de scleroz perichistic.
Are form rotund sau oval, alteori neregulat
n contextul n care este de dimensiuni mari i
intereseaz mai muli dini. Apexurile dinilor
implicai sunt incluse n cavitatea chistic,
prezentnd uneori resorbie radicular.
Un chist periapical de mici dimensiuni
este practic imposibil de difereniat radiologic
de un granulom periapical. Diagnosticul difer
enial se poate face cu majoritatea chisturilor
osoase. De asemenea, pentru localizrile la
nivelul grupului premolar sau molar superior,
uneori este dificil de difereniat radiologic de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. Chistul median
mandibular reprezint de cele mai multe ori
expresia clinic i radiologic a unui chist
radicular de la nivelul dinilor frontali inferiori.
Anatomie patologic
Chistul prezint o membran format din
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoz sau
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezint zone de
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu
infiltrat inflamator, nconjoar la exterior stratul
epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un
lichid care conine resturi celulare. n peretele
sau/i n coninutul chistului se pot identifica
uneori focare de calcificare distrofic, granule de
colesterol, celule gigante multinucleate, hematii
sau depozite de hemosiderin. Peretele chistic
poate prezenta corpi hialini formai din material
eozinofil nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutic fa de chistul
radicular este influenat de o serie de factori,
cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea
tratamentului conservator endodontic al dintelui
cauzal sau respectiv necesitatea extraciei
acestuia. Principial, tratamentul vizeaz nde
prtarea chistului i tratamentul factorului

cauzal dentar.
n cazul granuloamelor periapicale, ca
prim intenie se poate ncerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. n cazul eecului
acestui tratament, cu persistena leziunii, se va
practica tratamentul chirurgical conservator al
dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezecie
apical i sigilarea suprafeei de seciune a
rdcinii).
Pentru chisturile de dimensiuni mici i
medii, exist dou posibiliti terapeutice, n
funcie de starea dintelui/dinilor cauzali. Dac
dintele cauzal este recuperabil, cu implantare
bun, i dac mai puin de o treime din rdcin
este inclus n formaiunea chistic, se va practica
chistectomia cu rezecia apical a dintelui (nde
prtarea apexului inclus n formaiunea chistic)
i tratamentul endodontic intraoperator, cu
sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii.
Dac dintele cauzal prezint o distrucie
coronar masiv, fiind irecuperabil din punct de
vedere protetic, sau dac mai mult de o treime
din apex este inclus n formaiunea chistic, se
va practica extracia dentar i chistectomia prin
alveola postextracional. Dac accesul este
insuficient pentru ndeprtarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
va practica n mod similar chistectomia prin
abord vestibular (mai rar palatinal - la maxilar)
i respectiv extracia sau tratamentul conser
vator (rezecia apical cu tratament endodontic
i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii) al
dinilor cu interesare chistic. Atitudinea fa de
aceti dini (radical sau conservatoare) se
bazeaz pe criteriile descrise mai sus.
Pentru chisturile de mari dimensiuni care
se extind ctre sinusul maxilar, dar la care se
menine o separaie osoas minim ntre pere
tele chistic i mucoasa sinuzal, nu este nece
sar cura radical a sinusului maxilar. n schimb,
atunci cnd chistul afecteaz mucoasa sinuzal,
se indic i cura radical a sinusului maxilar.
Pentru chisturile radiculare de mari dimen
siuni localizate la mandibul i care prezint un
risc crescut de fractur n os patologic, sau pentru
cele localizate la maxilar cu extensie important
n sinusul maxilar sau n fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, n asociere
cu tratamentul conservator sau radical al din
telui/dinilor cauzali.
Chistul radicular lateral
Chistul rezidual
Din punct de vedere patogenie i

histopatologic, chistul radicular lateral este
similar chistului periapical, cu diferena c se
dezvolt la nivelul suprafeei laterale a rdcinii
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan
te. Se prezint sub forma unei formaiuni chis
tice, cu aceleai caractere clinice i evolutive,
aspectul radiologic relevnd ns o radiotrans
paren de mai mici dimensiuni localizat ra
dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul
osos interdentar sau mai rar interradicular.
Chistul rezidual este n fapt un chist radi

cular care persist dup tratamentul endodontic
sau extracia dentar. Clasic se consider chist
rezidual acel chist restant dup extracia dentar
fr chiuretarea alveolei. n prezent, termenul de
chist rezidual a fost extins i pentru chistul
periapical persistent dup un tratament endodon
tic care nu a reuit s eradicheze focarul infecios
de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endo
dontic se poate datora fie indicaiei eronate legate
de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de
canal deficitare, care nu a reuit s sigileze canalul
radicular, acesta rmnnd permeabil pentru
germenii din cavitatea oral; alteori, dimpotriv, o
obturaie de canal cu depire reprezint un factor
iritativ care continu evoluia chistului.
Chistul rezidual dup tratament endodon
tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
localizat la un dinte cu obturaie de canal.
Chistul rezidual dup extracia dentar se pre
zint radiologic ca un chist radicular persistent
la nivelul unei creste alveolare edentate, dup
vindecarea osoas a alveolei postextracionale.
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
radicular lateral se poate face cu:
parodontopatia marginal cronic profund.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele
pentru chistul periapical. Avnd n vedere evoluia
lateral a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea
dintelui cauzal este afectat, impunnd extracia
dentar i chistectomia prin alveol.
Diagnosticul diferenial al chistului rezi
dual dup tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se
poate face i cu alte entiti chistice sau
tumorale, ca i n cazul chistului periapical.
Diagnosticul
diferenial
al
chistului
rezidual dup extracia dentar se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic i radio
logic nu sunt n legtur cu un dinte: kera
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul
chistului
rezidual
dup
tratament endodontic urmrete aceleai prin
cipii terapeutice ca i n cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
rezecie apical i sigilarea suprafeei de sec
iune a rdcinii. Tratamentul chistului rezidual
dup extracia dentar const n chistectomie
prin abord oral.
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoas idiopatic
A fost denumit i chist osos simplu, chist
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos
traumatic. Reprezint o cavitate endoosoas fr
membran, fapt pentru care este considerat un
pseudochist cu etiologie incert, existnd nu
meroase teorii patogenice care de altfel au ge
nerat multiplele denumiri ale acestei entiti15.
De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat
etiologia traumatic, cu formarea unui hematom
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa
s - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologici deficitul de
ntoarcere venoas, tulburrile locale de cretere
a mandibulei, necroza ischemic a medularei
osoase, tulburrile de metabolism osos cu
osteoliz etc.
Cavitatea osoas idiopatic nu are im
plicaie patologic i se localizeaz uneori la
nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor
oase (n special diafizele proximale ale oaselor
lungi - femur, tibie).
Clinic, este total asimptomatic, fiind
identificat ntmpltor n urma unui examen
radiologic. Apare mai adesea la pacieni cu
vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de
sex masculin. Este extrem de rar la copiii sub
10 ani sau la adulii peste 35 de ani. n teritoriul
oro-maxilo-facial, se localizeaz mult mai
frecvent la mandibul, n special n zona
premolar sau molar. n cazuri rare, pacienii
acuz o discret jen dureroas sau parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
radiotransparene bine delimitate, cu dimen
siuni variabile, de la 1 cm pn la 10 cm. Uneori,
radiotransparen se insinueaz aparent printre
rdcinile dinilor, dnd impresia c apexurile
dentare sunt incluse n formaiunea chistic; n
fapt lamina dura este prezent i integr n jurul
respectivelor rdcini. Aceti dini sunt de altfel
vitali i nu prezint resorbie radicular.
Radiotransparen poate avea rareori aspect
multilocular.
Cavitatea osoas idiopatic ridic pro
bleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitile chistice
sau tumorale cu aspect de radiotransparen, de
la chistul radicular i pn la ameloblastom.
Este adeseori necesar explorarea chirurgical
pentru a evita o conduit terapeutic eronat.
Anatomie patologic
Peretele defectului osos prezint un strat
subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos.
Nu se evideniaz niciodat un strat epitelial.
Zonele osoase adiacente prezint adeseori
lacune Howship, sugestive pentru activitatea
osteoclastic.
Tratament
Dac pentru cavitile osoase idiopatice
ale oaselor lungi este uneori necesar un
tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale
cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
cavitile idiopatice ale oaselor maxilare se
indic doar explorarea chirurgical i chiuretajul
pereilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar
ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar coninutul
este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
examenul histopatologic al esuturilor recoltate
prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
diagnosticul i a nu trece pe lng o leziune
chistic de alt natur.
Chistul osos anevrismal

Chistul osos anevrismal este format din
lacune vasculare intraosoase, separate de
septuri fibroase. Etiologia acestuia este incert,
teoriile patogenice menionate implicnd fie un
mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
Recent, s-a sugerat o strns legtur cu tumora
central cu celule gigante16.
n orice caz, se consider c un chist osos
anevrismal poate fi sau nu n legtur cu o
leziune preexistent, ca rezultat al tulburrilor
hemodinamice locale.
Localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rar, reprezentnd mai puin de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri, fr
predilecie pentru un anumit sex. Se localizeaz

mai ales la mandibul i n special n zona
posterioar a corpului mandibular.
Clinic se manifest sub forma unei
deformaii cu cretere relativ rapid, la care se
asociaz durerea i Paresteziile n teritoriul n.
alveolar inferior.
Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multiloculare,
care subiaz i deformeaz corticalele osoase
(aspect de balon). Apar deplasri ale dinilor
adiaceni i resorbie radicular.
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice
sau radiologice este practic imposibil, leziunea
putnd fi confundat cu orice alt entitate cu
aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evideniaz spaii lacunare
pline cu snge necoagulat, delimitate de esut
conjunctiv bogat n fibroblati, trabecule de
osteoid i os imatur, fr a prezenta perete
epitelial. Se asociaz n unele cazuri cu aspectul
altor leziuni, cum ar fi tumora central cu celule
gigante.
Tratament
Tratamentul
const
n
explorare
chirurgical i chiuretaj al leziunii. Intraoperator
se constat integritatea corticalei, iar dup
ndeprtarea unei poriuni de periost, leziunea
are un aspect specific, de burete plin cu
snge. Rata de recidiv este semnificativ, de
aproximativ 30-40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne

n 1942, Stafne17 a descris o serie de
radiotransparene total asimptomatice, locali
zate n treimea posterioar a corpului mandi
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei radiotransparene cu o variant ana
tomic n care cortical intern a corpului
mandibular n treimea posterioar sau n
apropierea unghiului mandibular prezint o

concavitate care este expresia impresiunii
glandei submandibulare. Defecte similare au
fost evideniate extrem de rar i n zona
anterioar a corpului mandibular, prin impresiunea glandelor sublinguale.
Glandele salivare nu prezint nici un fel
de modificri patologice i, n mod evident,
defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
simptomatologie. Este descoperit ntmpltor pe
o radiografie panoramic, avnd aspectul unei
radiotransparene slab definite, situate de obicei
sub canalul mandibular, n zona molar sau a
unghiului mandibular. Leziunea este bine
delimitat, prezentnd un contur bine definit,
radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea
ntretaie bazilara mandibulei, n aceste situaii
putndu-se chiar palpa o discret subiere a
bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n
regiunea anterioar a corpului mandibular se
prezint n mod similar, ca o radiotransparen
suprapus peste apexurile dinilor anteriori ai
mandibulei.
Defectul osos Stafne reprezint n fapt o
variant anatomic, dar rsunetul su radiologic
poate induce probleme importante de diagnostic
diferenial, att cu celelalte pseudochisturi, ct
i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
este necesar cunoaterea acestei entiti i
includerea ei pe lista diagnosticelor difereniale
pentru leziuni cu aspect radiologic similar (n
special chistul radicular, keratochistul), pentru a
evita un tratament chirurgical fr ca acesta s
fie indicat. Prin investigaii suplimentare (de
exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
radiotransparene.
Tratament
Avnd n vedere faptul c este vorba
despre o variant anatomic, n mod evident nu
este necesar niciun fel de tratament.
Tumorile benigne ale

oaselor maxilare
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se
clasific n tumori odontogene i respectiv
tumori neodontogene, n funcie de implicarea
n patogenie a structurilor rezultate n urma
odontogenezei.
/. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
histopatologice i de evoluie extrem de variate.
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori
benigne propriu-zise, dar unele pot fi consi
derate hamartoame.
Tumorile odontogene apar n urma inte
raciunilor aberante dintre epiteliul odontogen
i ectomezenchimul odontogen. n trecut de
numirea folosit era de mezenchim odontogen,
deoarece se considera c acesta deriv din
stratul mezodermal embrionar. n prezent s-a
demonstrat c se dezvolt din stratul ectodermal
al poriunii cefalice a embrionului.
Clasificarea tumorilor benigne odon
togene se face n funcie de esutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriv
exclusiv din epiteliu odontogen fr implicarea
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte
odontogene deriv din epiteliul odontogen i
elemente ectomezenchimale. n aceste cazuri
poate fi prezent sau nu esut dur dentar.
Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt n
principal derivate din elemente ectomezen
chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu
odontogen, se pare c acesta nu are un rol
semnificativ n dezvoltarea tumorii.
Pe baza acestor criterii patogenice,
clasificarea tumorilor benigne odontogene
conform O. M. S. (1992) este urmtoarea3:
Tumori ale epiteliului odontogen
ameloblastomul
tumora odontogen scuamoas
tumora odontogen epitelial calcificat
Tumori ale epiteliului odontogen cu
ectomezenchim odontogen, cu sau fr formare
de esut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic
odontomul compus i odontomul complex
fibro-odontomul ameloblastic
odontoameloblastomul
tumora odontogen adenomatoid

Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu
sau fr epiteliu odontogen inclus
fibromul odontogen (central, periferic, cu
celule granulare)
mixomul odontogen
cementoblastomul
Tumori ale epiteliului

odontogen
Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecvent
tumor odontogen, avnd de altfel i cea mai
mare importan clinic i terapeutic. Este o
tumor a epiteliului odontogen, care poate avea
origine n resturile laminei dentare (Serres),
organul
adamantin,
epiteliul
unui
chist
odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
stratul bazai al mucoasei orale. Sunt tumori cu
cretere lent, dar extrem de invazive. Prezint
trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul
intraosos unichistic i ameloblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid

sau multichistic
Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic
poate aprea la orice vrst, dar este relativ rar
n intervalul de vrst de 10-19 ani i
excepional la copii sub 10 ani. Afecteaz n
egal msur sexul masculin i pe cel feminin. n
majoritatea cazurilor se localizeaz la mandi
bul, cel mai adesea n zona molarului trei i n
ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
se pot localiza n special n zona posterioar.
Iniial tumora este asimptomatic, lezi
unile de mici dimensiuni fiind identificate
ntmpltor n urma unui examen radiologic de
rutin. Dup un interval de timp, apare o
tumefacie a mandibulei, cu evoluie lent,
relativ asimptomatic, deformnd progresiv
contururile feei i putnd ajunge la dimensiuni
impresionante. Durerea sau Paresteziile sunt
rareori prezente, chiar i n formele avansate. n
general,
dup
efracionarea
corticalelor,
ameloblastomul nu are tendina de a invada
prile moi.
/
Aspectul radiologic este de radiotrans

paren multilocular, cu margini neregulate.
Loculaiile pot fi de mici dimensiuni, dnd
aspectul radiologic de fagure de miere, sau de
mari dimensiuni, cu aspect de baloane de
spun. Frecvent la nivelul leziunii este prezent
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori
un molar de minte mandibular; de asemenea
apare resorbia radicular a dinilor adiaceni
tumorii. Uneori, pentru forma multichistic,
aspectul radiologic poate fi aparent de radio
transparen unilocular.
Forma desmoplastic a ameloblastomului
prezint o serie de caractere clinice i radio
logice distincte. Acesta se localizeaz n special
n zona anterioar la maxilar, avnd aspect de
radiotransparen cu zone radioopace, datorate
metaplaziei osoase i mineralizrii septurilor
fibroase dense.
Diagnosticul diferenial radiologic al
ameloblastomului solid sau multichistic, cu
aspect multilocular, se poate face cu toate
celelalte entiti cu imagine de radiotrans
paren multilocular:
keratochistul odontogen;
chistul osos anevrismal;
fibromul ameloblastic;
fibromul sau mixomul odontogen;
tumora central cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene
(in special displazia fibroas);
angioame sau malformaii vasculare
endoosoase etc.
Trebuie avut n vedere faptul c amelo
blastomul multichistic poate avea aspect ra
diologic de transparen aparent unilocular,
fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul
diferenial cu toate entitile cu aspect similar.
Anatomie patologic
Ameloblastomul solid sau multichistic are
n general i o component chistic; n general,
majoritatea prezint caractere de tumor solid
alternnd cu zone chistice.
Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente
sunt: ameloblastomul folicular i cel plexiform,
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
i bazocelular.
Forma folicular este cea mai frecvent.
Se evideniaz insule epiteliale cu structur
asemntoare epiteliului organului adamantin,
care sunt situate ntr-o strom de esut
conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
dintr-o zon central cu celule dispuse angular,
asemntor reticulului stelat al organului
adamantin, i respectiv o zon periferic format
dintr-un singur strat de celule cilindrice
asemntoare ameloblatilor. Nucleii acestor
celule sunt dispui la polul opus membranei
bazale (polaritate inversat). Se evideniaz de
asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
de pn la civa centimetri.
Forma plexiform se prezint histopa
tologic sub forma unor cordoane de epiteliu
odontogen care se anastomozeaz ntre ele,
delimitate de celule cilindrice sau cubice
asemntoare ameloblatilor. Stroma nconju
rtoare este lax i cu structuri vasculare bine
reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar
prezente pentru aceast form histopatologic,
fiind mai degrab vorba de degenerarea stromei
cu formarea de lacune necrotice.
Forma acantomatoas deriv din forma
folicular i se caracterizeaz prin metaplazia
scuamoas cu formarea de keratin n poriunea
central a insulelor epiteliale. Aceast form nu
se caracterizeaz prin agresivitate crescut, dar
se poate confunda histopatologic cu un carci
nom spinocelular sau cu tumora odontogen
scuamoas.
Forma cu celule granulare se caracte
rizeaz prin transformarea celulelor epiteliale n
celule granulare, cu citoplasm abundent care
conine granule eozinofile similare lizozomilor.
Dei reprezint aparent o form degenerativ
dup o evoluie de foarte lung durat a tumorii,
din pcate este o form agresiv care apare i la
pacieni tineri.
Forma desmoplastic prezint mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro strom dens de colagen.
Forma bazocelular este cea mai rar
ntlnit form de ameloblastom. Se prezint
sub forma unor insule de celule bazaloide,
aspectul fiind asemntor cu cel al carcinomului
bazocelular. Reticulul stelat poate fi evideniat
n zona central a insulelor epiteliale. Celulele
periferice sunt cuboidale.
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau
multichistic este controversat i variaz de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pn la rezecie
osoas segmentar extins18. Ameloblastomul
are tendina de a infiltra printre trabeculele
medularei osoase adiacente, fapt pentru care
marginile libere trebuie extinse dincolo de
limitele clinice i radiologice ale tumorii.
Chiuretajul tumorii se poate practica ntro prim faz, dar vor exista focare tumorale
microscopice restante n osul aparent sntos,
rata de recidiv fiind de 50-90%. Trebuie de
asemenea avut n vedere faptul c recidivele pot
aprea dup muli ani, astfel c o perioad

asimptomatic chiar de 5 ani nu semnific
neaprat vindecarea.
Rezecia marginal este tratamentul de
elecie, fiind necesare margini libere osoase de
cel puin 1-1, 5 cm fa de limitele radiologice ale
tumorii. Obinerea acestor margini libere este
practic imposibil prin rezecie marginal pentru
localizrile de la nivelul unghiului sau ramului
mandibulei, n aceast situaie fiind indicat
rezecia segmentar. Rata de recidiv dup
rezecia marginal este de 15-20%.
Ameloblastomul este considerat o tumor
radiosensibil, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5. 34. Ameloblastom solid:

a - aspect clinic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologic, n care se evideniaz tumora, care
afecteaz hemimandibula dreapt n totalitate,
Figura 5. 35. Ameloblastom solid aspectul radiologic multilocular - cu loculaii

de mici dimensiuni (fagure de miere) la
nivelul corpului mandibular i de mari
dimensiuni (baloane de spun) la nivelul
ramului mandibular.
I
Figura 5. 36. Ameloblastom solid care intereseaz

corpul mandibular drept. Se practic rezecie
segmentar de mandibul i reconstrucia
defectului cu gref liber vascularizat fibular, care permite o refacere funcional i estetic optim: a aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic
preoperatorie, cu evidenierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului
arterio-venos; f- refacerea continuitii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaz microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al feei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
timpului s-a indicat de ctre unii autori

radioterapia. Avnd n vedere ns riscul major
de malignizare dup radioterapie, acest
tratament este contraindicat.
Rezecia segmentar i hemirezecia de
mandibul cu sau fr dezarticulare constituie
metode de tratament curativ al ameloblastoa
melor. Avnd n vedere problemele de recon
strucie a defectului, aceast intervenie este
indicat pentru formele de mari dimensiuni sau
pentru formele recidivate dup una sau mai
multe intervenii de chiuretaj.
Aa cum am artat, rata de recidiv a

ameloblastomului este extrem de ridicat, de
pn la 50-90% dup chiuretaj i de aproximativ
20% dup rezecie osoas marginal19.
Recidivele pot aprea la intervale mari de timp,
i dup 10 ani postoperator. Dei este o tumor
benign, sunt descrise cazuri de metastazare
(fr transformare malign) n ganglionii locoregionali sau la distan, n alte structuri
osoase.
Figura 5. 37. (stnga) Ameloblastom solid care intereseaz ntreaga hemimandibul dreapt. Se
practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia defectului cu gref liber
vascularizat fibular, precum i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil fixat la placa de
reconstrucie primar: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral, preoperator; c - ortopantomogram
care evideniaz extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstrucie CT 3D, care
evideniaz erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f- ansamblul
plac primar de reconstrucie - protez de condil; g - reconstrucia defectului cu un complex format
din lambou liber vascularizat fibular - plac primar de reconstrucie - protez de condil mandibular;
evidenierea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea
estetic i funcional a mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
I
Ameloblastomul unichistic
Ameloblastomul
unichistic
poate
fi
considerat o form anatomo-clinic aparte,
avnd n vedere caracteristicile sale clinice,
radiologice i histopatologice.
Ca mecanism patogenie, se consider c
poate aprea de novo sau prin transformarea
tumoral benign a epiteliului unui chist
odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind
practic imposibil de stabilit cu precizie modul n
care a aprut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul
unichistic
reprezint
aproximativ 10-15% din totalul ameloblas
toamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se
localizeaz n marea majoritate a cazurilor la
mandibul, cel mai frecvent n zona posterioar.
Este iniial asimptomatic, dar n evoluie poate
ajunge s deformeze corticalele osoase, fr a fi
prezente fenomene dureroase sau de parestezie
n teritoriul n. alveolar inferior.
radiotransparene uniloculare bine delimitate,
cu
aspect
asemntor
unui
keratochist
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui
chist radicular (sau rezidual). n general
ameloblastomul unichistic nu prezint aspect
radiologic multilocular.
unichistic i clasificarea pe criteriul extensiei

microscopice dup cum urmeaz:
Ameloblastomul in situ:
ameloblastomul in situ, mural: focare de
ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al
chistului i limitate la acest strat;
ameloblastomul in situ, intraluminal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chistic n
cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
dimensiuni sau pot ajunge s umple cavitatea
chistic; proieciile tumorale intrachistice au
uneori un tipar histologic plexiform (forma
unichistic plexiform);
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv intramural:

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului, cu extindere limitat n
stratul conjunctiv;
ameloblastomul microinvaziv transmural:

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
epitelial al chistului i proliferate n ntreaga
grosime a stratului conjunctiv;
Ameloblastomul invaziv:
focare
de
ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
chistului, proliferate n ntreaga grosime a
stratului conjunctiv i care se extind n osul
adiacent.
Pentru oricare dintre forme, este necesar
evaluarea pe seciuni multiple, pentru a se putea
stabili extinderea n straturile chistului ale
diferitelor arii de transformare ameloblastic.
Avnd n vedere mecanismul de
transformare a unui chist n ameloblastom,
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar
pe criterii histopatologice. Totui, diagnosticul
diferenial pe criterii radiologice se poate face cu
alte entiti cu aspect de radiotransparen
unilocular, n special cu cele cu localizare la
nivelul mandibulei:
keratochistul odontogen primordial sau
dentiger;
chistul median mandibular;
chistul radicular;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
A existat o controvers privind stabilirea
gradului de extensie microscopic a amelo
blastomului unichistic. Marx i Stern1 recomand
chiar renunarea la termenul de ameloblastom
Tratament
Avnd n vedere faptul c aspectul clinic
i radiologic este extrem de asemntor unui
chist al oaselor maxilare, prima intenie de
tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dup
examenul histopatologic.
Pentru formele in situ, chistectomia este
suficient. Totui este necesar dispensarizarea
pe o perioad lung de timp.
n schimb, pentru formele microinvazive,
se consider c este necesar rezecia osoas
marginal ca tratament profilactic. Ali autori
prefer dispensarizarea radiologic pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar
dac se evideniaz recidive. Formele invazive
urmeaz aceleai principii de tratament ca i
ameloblastomul solid sau multichistic.
Trebuie avut n vedere faptul c riscul de
recidiv al ameloblastomului unichistic este
mult mai sczut, fiind de 10-20%..
i
Figura 5. 38. Ameloblastom unichistic prin

transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui molar de minte inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucui)
Ameloblastomul extraosos
Ameloblastomul extraosos (ameloblas
tomul periferic) este o form rar, care deriv cel
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres),
sau chiar din epiteliul bazai al mucoasei orale.
Clinic, se prezint sub forma unei forma
iuni tumorale gingivale sesile sau pediculate,
de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1, 5 cm),
nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent
intact, aspectul clinic fiind nespecific. Se loca
lizeaz pe mucoasa gingival vestibular a din
ilor laterali, mai frecvent la mandibul.
Radiologic se poate evidenia uneori o erodare
limitat a osului subiacent.
Avnd n vedere localizarea la nivelul
mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific,
diagnosticul diferenial al ameloblastomului
extraosos se poate face cu:
hiperplazii epulis-like;
tumori benigne gingivale (in special fibroame);
forme de debut ale tumorilor maligne gingivale
etc.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblasto
mului extraosos este similar formelor intra
osoase solide. Trebuie avut n vedere ns faptul
c pot exista confuzii de diagnostic histopa
tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i
ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter
invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul const n extirparea leziunii,
mpreun cu esut adiacent clinic normal. Rata
de recidiv este relativ sczut.
Tumora odontogen scuamoas
Ulterior a fost definit ca entitate de sine

stttoare. Statistic s-a constatat c are o
component ereditar, nc neelucidat24.
Poate aprea la orice vrst, la nivelul
procesului alveolar att la maxilar, ct i la
mandibul. Iniial este asimptomatic, putnd
fi evideniat ntmpltor radiologic, sub forma
unei radiotransparene triunghiulare ntre feele
proximale ale rdcinilor unor dini. Radio
transparen are dimensiuni mici i poate fi
delimitat de un contur opac datorat sclerozei
periferice, sau poate fi slab delimitat.
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
parodontopatia marginal cronic profund;
chistul folicular;
tumori benigne osoase cu radiotransparen
osoas;
Anatomie patologic
Se evideniaz insule de epiteliu pavimentos (scuamos) ntr-o strom de esut conjunctiv
fibros. Celulele periferice nu prezint polarizarea
caracteristic ameloblastomului. Apar vacuolizri microchistice i keratinizri ale celulelor
epiteliale. Uneori sunt prezente structuri
calcificate microscopice, la nivelul stratului
epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau
al chistului radicular.
Tratament
extirparea i chiuretajul complet al leziunii.
Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
care s-a practicat n mod eronat rezecia osoas.
Tumora odontogen scuamoas este o

entitate rar care deriv cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pn n 1975 se considera
c este o form atipic de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular23.
I
Tumora odontogen calcificat

(tumora Pindborg)
Este o tumor rar, de origine odontogen,
dar cu patogenie incert. n prezent se consider
c deriv din resturile Serres ale laminei dentare.
Afecteaz n special pacienii aduli, fr
predilecie pentru sexul masculin sau cel
feminin. Localizarea cea mai frecvent este la
mandibul, n zona posterioar. Clinic se
prezint ca o deformare a mandibulei cu cretere
extrem de lent, nedureroas. Radiologic, se
evideniaz o radiotransparen unilocular sau
multilocular, uneori cu prezena unor focare de
calcificare intratumoral. Se asociaz adesea cu
prezena unui dinte inclus, de cele mai multe ori
molarul de minte inferior. n acest caz, calcificrile sunt situate n jurul coroanei dintelui inclus.
Diagnosticul diferenial radiologic se
poate face cu:
chistul odontogen calcificat;
odontomul;
fibromul osifiant;
keratochistul odontogen primordial sau denti
ger;
chistul folicular;
ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual;
cavitatea osoas idiopatic.
Anatomie patologic
Se evideniaz insule sau cordoane de celule
epiteliale poliedrice, ntr-o strom fibroas. Unele
celule au nuclei gigani i prezint pleomorfism
nuclear, fr ca acesta din urm s fie un indicator
de malignitate. De asemenea, sunt prezente
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n
care se dezvolt focare de calcificare n straturi
concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Tumori ale epiteliului

odontogen cu ectomezenchim
odontogen, cu sau fr
formare de tesut dentar dur
(tumori mixte odontogene)
9
Fibromul ameloblastic
Fibromul ameloblastic combin elemente
de transformare tumoral epitelial i ectomezenchimal (caracter de tumor mixt), fapt
pentru care adeseori a fost confundat cu
odontomul.
Apare n special la pacieni tineri, mai
frecvent la sexul masculin. Localizarea pre
dilect este la mandibul, n zona lateral. Clinic
este n general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putnd ajunge ns s
deformeze corticalele ososase. Radiologic,
formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
unei
radiotransparene
uniloculare,
bine
delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
aparent multiloculare. n majoritatea cazurilor,
n leziune este prezent un dinte inclus (molarul
de minte inferior). n evoluie, tumora se poate
extinde spre ramul mandibulei i poate ajunge
s intereseze ntreaga hemimandibul.
Avnd n vedere aspectul radiologic
unilocular sau multilocular i posibilitatea de
extensie n ramul mandibular, precum i prezena
unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul
diferenial se face n primul rnd cu keratochistul
odontogen dentiger, chistul folicular, amelo
blastomul, tumora odontogen adenomatoid,
dar totodat i cu toate celelalte entiti similare
cu radiotransparen unilocular.
Anatomie patologic
Tratament
Tumora nu are o evoluie la fel de de
agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care
tratamentul de elecie este extirparea cu rezecie
osoas, care confer margini de siguran
osoase. Recidivele apar n aproximativ 15%
dintre cazuri, n special dac s-a practicat
extirparea fr rezecie osoas de vecintate.
Fibromul ameloblastic are aspectul unei

mase tumorale solide, aparent delimitate la
exterior de o capsul. Microscopic se evideniaz
esut mezenchimal bogat celular (cu aspect
similar structurilor primitive ale papilei dentare),
precum i epiteliu odontogen transformat
tumoral, cu caracter proliferativ.
I
Figura 5. 40. Fibrom ameloblastic care

deformeaz i erodeaz cortical mandibulei, cu
prezena unui molar trei inclus, intralezional.
Tratament
Avnd n vedere caracterul
extensiv i rata crescut de recidiv a
tumori, se recomand adoptarea unei
terapeutice ct mai radicale chirurgical,
cu cea pentru ameloblastom.
evolutiv
acestor
atitudini
similar
Odontomul
Odontomul este o tumor odontogen re
lativ frecvent, care combin elemente epiteliale
i ectomezenchimale. Trebuie menionat faptul
c odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriuzise. Cel mai adesea reprezint transformarea n
hamartom a unui dinte care ar fi trebuit s
evolueze n mod normal spre formarea sa
complet i erupia pe arcad. Din acest motiv,
se asociaz cu o aparent anodonie a dintelui
din care deriv. Alteori, poate fi independent de
formarea dentiiei normale (probabil derivnd
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena
sa, poate bloca erupia unui dinte normal
subiacent, care va rmne inclus intraosos.
n stadii precoce de evoluie, odontomul
este format din epiteliu odontogen proliferativ i
din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu
matur este format din smal i dentin, precum
i din cantiti variabile de pulp i cement.
Odontomul prezint dou forme anatomoclinice: forma compus, alctuit din structuri
asemntoare unui dinte i forma complex,
constituit sub forma unui conglomerat de smal
i dentin, fr a avea configuraia unui dinte.
Forma compus este mai frecvent ntlnit, dar
sunt descrise i forme care mbin elementele
Figura 5. 41. Odontom complex al

unghiului mandibular, cu rmnerea n incluzie
a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
clinice ale formei compuse i ale celei complexe.
Apar cel mai adesea la adolesceni sau
tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu
l. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
localizate n zona anterioar, n timp ce
odontoamele complexe apar mai frecvent n
zona molar. Sunt complet asimptomatice, fiind
de obicei identificate n contextul n care se
indic o radiografie pentru a decela cauza
anodoniei. Odontoamele au dimensiuni limita
te, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm,
deformnd corticalele osoase.
Radiologic, odontomul compus se pre
zint ca o radioopacitate format din structuri cu

aspect asemntor unui dinte, nconjurat de o
zon radiotransparen. Odontomul complex se
prezint ca o mas calcificat aparent amorf,
de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa
cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta
n locul unui dinte (aparent anodonie), (2)
poate fi n vecintatea unor dini erupi,
inducnd divergena rdcinilor acestora, sau
(3) poate mpiedica erupia unui dinte, care
rmne inclus intraosos.
odontomului se face ntre forma compus i cea
complex, dar i cu alte entiti clinice:
osteomul;
osteoblastomul, osteomul osteoid, cementoblastomul;
perlele de smal;
corpi strini intraosoi;
dini inclui i cu anomalii de form, volum sau
poziie.
Anatomie patologic
Odontomul compus este format din
multiple structuri cu aspect similar unor dini
monoradiculari nanici, care prezint smal,
dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n princi
pal din depozite de dentin, care delimiteaz
zone de smal imatur sau matur. n rare situaii,
odontomul complex poate prezenta o capsul
din care s derive un chist dentiger.
Fibr00d00t0mul ameloblastic
Fibroodontomul ameloblastic este o
tumor care combin caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
considerat mult timp c aceast entitate este n
fapt o faz de dezvoltare a odontomului. Evoluia
sa este lent, dar agresiv, ducnd la deformri
cu distrucie osoas marcat.
Fibroodontomul ameloblastic apare mai
ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
de rar la aduli. Se localizeaz mai frecvent n
zona posterioar a oaselor maxilare. Iniial,
leziunea este asimptomatic, putnd fi desco
perit ntmpltor n urma unui examen radio
logic, de multe ori n contextul investigrii cauzei
lipsei unui dinte de pe arcad. n evoluie, apare
o deformare osoas nedureroas, progresiv.
Radiologic, tumora are aspect de radiotrans
paren unilocular, sau, mai rar, multilocular,
care prezint o zon de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemntoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
de calcificare. n majoritatea situaiilor, la periferia
leziunii se identific un dinte inclus, a crui coroan
este cuprins n coninutul radiotransparent
tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii
radiologice de alte leziuni radiotransparene
uniloculare este imposibil.
Rareori, imaginea radiologic a fibro-odontomului ameloblastic este de mas calcificat
de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret
contur radiotransparent.
Tratament
excizia n totalitate a odontomului, fr a exista
probleme legate de recidive. Dac este prezent
un dinte inclus subiacent, se creeaz astfel
premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este
necesar, se va aplica un tratament chirurgicalortodontic de traciune a dintelui pe arcad.
Dac respectivul dinte este malformat, este
necesar odontectomia.
Diagnosticul diferenial radiologic al fibroodontomului ameloblastic se poate face cu orice

alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral
la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de
focare radioopace sau cu prezena unui dinte a
crui coroan este inclus n leziune - n special
keratochistul odontogen dentiger i cu amelo
blastomul, odontomul, fibromul ameloblastic, dar
i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologic
Aspectul microscopic mbin elementele
fibromului ameloblastic cu elemente asem
ntoare odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar smalului sau matricei dentinare).
Tratament
Tratamentul de prim intenie va consta
n chiuretaj pn n esut osos sntos, cu
ndeprtarea monobloc a tumorii, inclusiv a
structurilor calcificate i a dintelui intratumoral.
Rata de recidiv dup chiuretaj complet este
sczut. Sunt descrise situaii rare de recidive
cu transformare n ameloblastom.
Odontoameloblastomut
Odontoameloblastomut este o tumo
odontogenic extrem de rar care combin
elementele caracteristice ale ameloblastomului
cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere
faptul c nu este vorba de transformarea n
ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri i se localizeaz cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifest
prin deformarea lent a osului mandibular, n aso
ciere cu erupia ntrziat sau rmnerea n incluzie
a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este
de radiotransparen cu focare dense de calcificare,
asemntoare morfologic unor dini nanici. Alteori,
masa calcificat este amorf, avnd un aspect
asemntor odontomului complex.
Diagnosticul diferenial al odontoameloblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, fibroodontomul ameloblastic, ameloblastomul,
keratochistul odontogen dentiger i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu
coninut calcificat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prim intenie
este chiuretajul complet al leziunii, cu
ndeprtarea
structurilor
calcificate
intratumorale. Trebuie ns avut n vedere faptul c
odontoameloblastomul are un caracter extrem
de recidivant, practic evoluia i rata de recidiv
fiind similare ameloblastomului. Din acest
motiv, n cazul recidivelor, este de multe ori
necesar rezecia osoas marginal sau seg
mentar pentru eradicarea bolii.
Tumora odontogen
adenomatoid
Tumora odontogen adenomatoid este
rezultatul transformrii n hamartom chistic a
epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c
prezint de multe ori un coninut chistic, este
denumit i chist odontogen adenomatoid. n
trecut, a fost considerat o variant a amelo
blastomului, numit adenoameloblastom, dar
caracterele clinice i evolutive distincte au impus
ca tumora odontogen adenomatoid s fie
considerat o entitate distinct. De asemenea,
trebuie menionat c exist o controvers n
literatura de specialitate, privind ncadrarea
tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n
vedere faptul c n rare situaii tumora conine
material dentinoid i matrice a smalului,
clasificarea O. M. S. o ncadreaz n categoria
tumorilor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, cu/fr formare de esut
dur dentar (tumori mixte odontogene). Totui,
avnd ca argument raritatea componentei
mezenchimale, unii autori4 o ncadreaz n
categoria tumorilor epiteliului odontogenic.
n ceea ce privete incidena i locali
zarea, tumora odontogen adenomatoid a fost
denumit plastic tumora celor dou treimi25:
afecteaz sexul feminin n dou treimi dintre
cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste
cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rar peste 30
de ani; se localizeaz la nivelul maxilarului n
dou treimi dintre cazuri; se asociaz cu un dinte
inclus n dou treimi dintre cazuri, fiind vorba de
cele mai multe ori de canin (dou treimi dintre
cazuri). Nu se localizeaz niciodat posterior de
premolari.
De cele mai multe ori, tumora este de mici
dimensiuni, rareori depind 3 cm. Iniial este
total asimptomatic, putnd fi identificat
ntmpltor n urma unui examen radiologic.
Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele
osoase i ducnd la apariia unei simptoma
tologii dureroase.
Aspectul radiologic este de radiotrans
paren unilocular, care nglobeaz coroana
unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
Aceasta este denumit forma folicular. Uneori,
radiotransparen se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic diferenial fa
de chistul folicular. Rdcinile dinilor nvecinai
vor fi mpinse de tumor, putnd exista uneori
i o discret resorbie radicular. La nivelul

radiotransparenei se pot identifica, n unele
situaii, fine focare de calcificare.
Mai rar, aspectul radiologic poate fi de
radiotransparen situat ntre rdcinile unor
dini erupi - n aceast situaie fiind vorba
despre forma extrafolicular a tumorii
odontogene adenomatoide.
Aspectul radiologic al tumorii odontogene
adenomatoide, n contextul n care nu sunt
prezente focare de calcificare, este practic
imposibil de difereniat de un chist folicular. De
asemenea, lund n consideraie grupa de vrst
a
pacienilor,
trebuie
fcut
diagnosticul
diferenial n primul rnd cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul
odontogen, tumora central cu celule gigante,
sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).
Anatomie patologic
Tumora
odontogen
adenomatoid
prezint o capsul groas, fibroas, i un
coninut care poate fi solid sau respectiv chistic,
n proporii variate. Microscopic, tumora este
format din celule epiteliale fuziforme, dispuse
n cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
alocuri se evideniaz structuri cu aspect radiar,
cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu
caracter chistic, sau cu coninut eozinofil.
Se evideniaz de asemenea structuri
caracteristice tubulare, cu aspect canalicular,
care prezint o zon central nconjurat de un
strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele
prezint nuclei cu polaritate centrifug fa de
lumenul canalicular. Aceste structuri nu repre
zint canalicule n adevratul sens al cuvntului,
nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
n masa tumoral se identific mici focare
de calcificare, care, cel mai probabil, sunt
rezultatul ntreruperii procesului de formare a
smalului. Uneori sunt prezente i focare de
calcificare de dimensiuni mai mari, considerate
ca fiind resturi de dentinoid sau cement.
Trebuie avut n vedere faptul c aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asemntor cu tumora odontogen epitelial
calcificat (Pindborg), odontomul, chistul odon
togen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul.
O confuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari probleme de conduit terapeutic
inadecvat.
Tratament
Evoluia i prognosticul tumorii odon
togene adenomatoide nu ridic probleme
deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei
groase, enucleerea este facil i nu ridic
probleme legate de recidiv.
Figura 5. 42. Tumor odontogen

adenomatoid, forma folicular, dezvoltat n
jurul unui canin superior inclus, (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Tumori ale ectomezenchimului

odontogen, cu sau fr
epiteliu odontogen inclus
chist dentiger sau chist odontogen adenomatoid, n contextul unei imagini de radiotrans
paren unilocular n legtur cu coroana unui
dinte.
Fibromul odontogen
Anatomie patologic
Fibromul odontogen prezint trei forme

anatomo-clinice considerate ca fiind entiti
distincte n clasificarea O. M. S.: fibromul
odontogen central, fibromul odontogen periferic
i tumora odontogen cu celule granulare.
Avnd n vedere caracterul extrem de

polimorf din punct de vedere histopatologic al
fibromului odontogen central, au fost descrise
dou forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen central simplu,
format din fibroblati i fibre de colagen subiri,
ntr-o cantitate crescut de substan funda
mental. Se pot identifica ocazional focare
formate din resturi de epiteliu odontogen, sau
chiar focare de calcificare distrofic. Aspectul
este asemntor mixomului odontogen, din
acest motiv fiind sugerat i denumirea de mixofibrom.
Fibromul odontogen central forma
O. M. S. 26 este alctuit din esut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescut i cu fibre de
colagen care formeaz o reea. Sunt prezente
insule sau cordoane de epiteliu odontogen,
uneori extrem de frecvente. Componenta
fibroas poate varia de la un aspect mixoid,
pn la unul dens hialinizat. n unele situaii se
pot identifica i focare de calcificare formate din
dentinoid sau cement. Forma O. M. S. este n
general bine delimitat i ncapsulat.
n rare situaii, fibromul odontongen se
asociaz cu o component de tumor central cu
celule gigante. Se pare ns c este vorba despre
apariia sincron i suprapunerea ntmpltoare
a celor dou entiti, totui rmnnd necla
rificat potenialul de inducere a dezvoltrii
tumorii centrale cu celule gigante de ctre
fibromul odontogen.
Fibromul odontogen central

Fibromul odontogen central este o tumor
extrem de rar, rezultat prin proliferarea
tumoral a mezenchimului odontogen matur.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd
fi prezent la orice vrst. Se localizeaz n
proporii aproximativ egale la maxilar (n special
n zona anterioar) i respectiv mandibul (n
special n regiunea molar). Leziunea n sine nu
este legat obligatoriu de prezena unui dinte,
dar se asociaz cu aceasta n aproximativ 1/3
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt
la nceput total asimptomatice, dar n evoluie
pot ajunge s deformeze corticalele osoase (fr
prezena unei simptomatologii dureroase) i s
induc mobilitatea dinilor nvecinai.
Radiologic, formele de mici dimensiuni se
prezint sub forma unei radiotransparene
uniloculare bine delimitate, care n unele cazuri se
suprapune peste zona periradicular a unor dini
erupi. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea
aspect de radiotransparen multilocular. n
majoritatea cazurilor se evideniaz un contur
radioopac al leziunii, care reprezint zona de
scleroz periferic. Prezena unui fibrom odonto
gen central induce resorbie radicular sau/i
mpinge rdcinile dinilor adiaceni. n unele
situaii se pot evidenia i focare radioopace.
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni,
de obicei diagnosticul prezumtiv difer de
rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre
un diagnostic de keratochist odontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumor cen
tral cu celule gigante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumie poate fi de
Tratament
In
majoritatea
situaiilor
tratamentul
const n extirparea i chiuretajul leziunii,
aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent.
Totui, avnd n vedere lipsa unei capsule bine
definite, exist un oarecare potenial de recidiv,
n special n localizrile anterioare. Rata de
recidiv este ns sczut, iar prognosticul este
favorabil.
Fibromul odontogen periferic

Tumora odontogen cu celule

granulare (fibromul odontogen
cu celule granulare)
Fibromul odontogen periferic reprezint

entitatea similar fibromului odontogen central,
cu localizare la nivelul prilor moi orale. Este o
tumor rar, care poate aprea la pacieni de
orice vrst, localizndu-se de obicei pe
versantul vestibular al crestei alveolare
mandibulare.
Clinic, se prezint sub forma unei mase
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0, 5-l, 5
cm), cu cretere lent, acoperit de mucoas
aparent normal. De obicei nu sunt prezente
modificri radiologice ale osului subiacent,
uneori
putndu-se
evidenia
puncte
de
calcificare sau o discret divergen a rdcinilor
dinilor adiaceni.
Tumora odontogen cu celule granulare

este extrem de rar, patogenia acesteia fiind
controversat - tocmai de aceea se prefer
denumirea de tumor i nu de fibrom
odontogen cu celule granulare. Apare la aduli,
n general peste 40 de ani, localizndu-se n
special n regiunea premolar sau molar. Iniial
sunt leziuni tumorale complet asimptomatice,
dar n evoluie pot induce o deformare
nedureroas a osului din zona afectat.
Radiologic se prezint ca o radiotrans
paren bine delimitat, unilocular sau multilocular, uneori cu mici zone de calcificare.
Leziunea este practic imposibil de

difereniat de hiperplaziile gingivale reactive
epulis-like cu aspect sesil, dar i de alte forme
tumorale cu aceeai localizare i caracteristici.
Examenul histopatologic stabilete diagnosticul
pozitiv.
Diagnosticul diferenial se poate face att

cu fibromul odontogen central, ct i cu
numeroase alte entiti cu aspect radiologic de
radiotransparen bine delimitat cu zone de
calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va
stabili numai pe criterii histopatologice, i,
avnd n vedere raritatea acestei forme, este de
cele mai multe ori neateptat.
Anatomie patologic
Sunt prezente elemente histopatologice
similare fibromului odontogen central, forma
O. M. S. n unele cazuri se evideniaz i o
component cu celule granulare a esutului
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de
calcificare cu aspect de cement sau trabecule de
osteoid.
Tratament
Tratamentul const n extirpare chirur
gical mpreun cu esut adiacent clinic normal,
rata de recidiv fiind sczut.
Anatomie patologic
Aspectul
histopatologic
evideniaz
numeroase celule eozinofile asemntoare celor
care se identific n tumorile cu celule granulare
ale prilor moi orale, sau cu cele din forma cu
celule granulare a ameloblastomului. Se iden
tific de asemenea insule sau cordoane de epi
teliu odontogen, dar uneori i focare de
calcificare distrofic.
Tratament
Tratamentul const n chiuretaj complet al
leziunii. Nu au fost raportate recidive.
Mixomul odontogen
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor
maxilare este rezultatul transformrii tumorale
benigne a mezenchimului odontogen, i anume
a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i
probabil iau natere prin transformarea celulelor
stern mezenchimale somatice, cu caracter
pluripotenial. Totui, conceptul modern infirm
existena mixoamelor derivate din mezenchim
somatic, fiind confirmate ca entitate histopatologic doar mixoamele odontogene. Din
acelai motiv, se consider c mixoamele
oaselor maxilare deriv strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, i
niciodat din mezenchimul somatic al osului.
Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele
odontogene sunt asemntoare ameloblas
toamelor. Pot aprea practic la orice vrst, dar
n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este
puin mai sczut dect n cazul ameloblastoa
melor). Trebuie subliniat faptul c sunt relativ
frecvente la adolesceni, fapt care nu este valabil
n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul
mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
Figura 5. 43. Mixom odontogen la nivelul

unghiului i ramului mandibular stng,
ameloblastom, care apare cel mai frecvent n

zona unghiului mandibular.
Formele de mici dimensiuni sunt total
asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma
unui examen radiologic de rutin. Evoluia este
relativ rapid, ducnd la deformarea nedure
roas a osului i erodarea corticalelor.
Radiologic, se prezint ca o radiotrans
paren multilocular (cu prezena unor septuri
radioopace) sau unilocular, care mpinge
rdcinile dinilor adiaceni sau produce
resorbie radicular. Uneori limitele leziunii au
un aspect neregulat. Formele de mari dimen
siuni au aspectul de baloane de spun, practic
identic cu cel al unui ameloblastom.
Aspectul radiologic de radiotransparen
multilocular, septat, este sugestiv pentru
ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul
odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16
ani), trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
fibromul ameloblastic. Alte entiti clinice cu
care s-ar putea face diagnostic diferenial sunt:
tumora central cu celule gigante, hemangioame
osoase etc.
Figura 5. 44. (dreapta) Fibromixom

odontogen care intereseaz ntreaga
hemimandibul stng, inclusiv condilul
mandibular. Se practic hemirezecie de
mandibul cu dezarticulare i reconstrucia
defectului cu gref liber vascularizat fibular
i hemiartroplastie inferioar cu protez de
condil articular, fixat la placa de reconstrucie
primar: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcat a conturului feei;
b - imagine radiologic pe care se evideniaz
extinderea tumoral, cu tergerea contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stngi;
c - aspect macroscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblul lambou liber vascularizat osos
fibular - plac primar de reconstrucie protez de condil articular; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial i a
funcionalitii (deschiderea maxim a gurii n
limite normale); h - aspect radiologic
postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Anatomie patologic
Aspectul macroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
prezint numeroase celule stelate, fuziforme i
rotunde, ntr-o strom mixoid care prezint rare
fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au
artat c substana fundamental este format
din glicozaminoglicani - n special acid
hialuronic i condroitin-sulfat. Sunt prezente la
examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care ns nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. n
unele situaii, componenta fibroas este bine
reprezentat, diagnosticul fiind n acest caz de
fibromixom, fr ca aceasta s fie considerat o
entitate distinct.
Trebuie avut n vedere faptul c adeseori
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom,
dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul
mixoid, prezint o component mixomatoas
marcat. Din acest motiv, trebuie evitate
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu
elementele clinice, imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla ndeprtare prin chiuretaj a
tumorii nu poate avea un caracter radical, avnd
n vedere apariia recidivelor chiar i dup mai
mult de 5 ani.
Tratamentul curativ al mixomului odon
togen const n rezecia osoas marginal sau
segmentar cu ndeprtarea monobloc a tumorii
i a unor margini libere de 1-1, 5 cm.
Cementoblastomul (cementomul
adevrat)
Cementoblastomul este o proliferare de
tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea
unei colecii dezorganizate de cement n jurul
rdcinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat
din cementoblati) este echivalentul la nivelul
cementului dentar al osteoblastomului (derivat
din osteoblati). Avnd n vedere caracterele
histopatologice comune ale celor dou tipuri de
celule, unii autori chiar consider cemento
blastomul ca fiind o variant de osteoblastom.
Totui, pe baza caracterelor clinice diferite,
considerm necesar separarea celor dou
entiti.
Apare mai frecvent la adolesceni sau
aduli sub 30 de ani i afecteaz mai adesea
dinii mandibulari. Se prezint de obicei ca o
aparent expansiune volumetric a rdcinilor
unui dinte (n general molar sau premolar). Se
asociaz cu o simptomatologie dureroas difuz.
Mucoasa acoperitoare este nemodificat, iar
dintele implicat nu este mobil i rmne vital
dac nu prezint o alt afeciune dentoparodontal.
Radiologic, se caracterizeaz prin prezen
a unei radioopaciti marcate care nglobeaz
rdcinile dintelui, n special n jumtatea
apical i care are caracteristic un halou
radiotransparent bine definit care delimiteaz
cementoblastomul de osul adiacent.
Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
leziunile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezult prin suprapunerea formaiunii
peste rdcinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5. 45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
fibromul osifiant, odontomul. De asemenea, un

cementobiastom de mici dimensiuni trebuie
difereniat de hipercementoz i scleroza osoas
focal - aa numita osteit condensant, din
patologia dentar periapical.
Anatomie patologic
Cementoblastomul prezint cordoane de
material similar cementului, care continu
rdcina dintelui. Uneori se evideniaz
resorbia radicular i nlocuirea cu cement,
precum i ocuparea parial a canalului radicular
cu cement. Sunt prezente numeroase cementoclaste i de asemenea se pot evidenia zone
necalcificate la periferie. Stroma fibroas este
bine vascularizat. La periferie prezint o cap
sul fibroas subire, care de obicei continu
spaiul parodontal al dintelui.
Tratament
Extracia
dintelui
monobloc
cu
cementoblastomul constituie tratamentul de
elecie, fr a exista un risc de recidiv. Teoretic
ar fi posibil i rezecia apical monobloc cu
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiv a rdcinilor dintelui, care nu permite
meninerea sa ulterioar pe arcad.
ll. Tumori neodontogene

Tumorile
benigne
neodontogene
reprezint o categorie distinct n care sunt
ncadrate acele leziuni cu caractere tumorale
benigne, hamartoame etc., cu localizare la
nivelul oaselor maxilare i care nu au legtur
cu structurile implicate n dezvoltarea dinilor.
Unele dintre aceste entiti fac parte din
contextul mai larg al unor sindroame sau boli,
aa cum va fi artat mai departe.
Sunt descrise numeroase astfel de leziuni,
cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (dar
care pot prezenta i alte localizri anatomice), sau
cu afectarea general a scheletului, extrem de
diverse att din punct de vedere al patogeniei, ct
i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
simplitate, sunt prezentate n continuare leziunile
cu relevan n contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului
osteogen sau non-osteogen al leziunii:
Leziuni osteogene
osteomul i sindromul Gardner
osteoblastomul i osteomul osteoid
displazia osoas (cemento-osoas)
fibromul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
Leziuni non-osteogene
tumora central cu celule gigante
cherubismul
tumora brun din hiperparatiroidism
histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronic
diseminat, histocitoza acut diseminat)
boala Paget
osteopetroza
displazia cleido-cranian (disostoza cleido
cranian)
displazia fibroas
malformaii vasculare
Osteomul
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar n fapt reprezint ha
martoame rezultate prin dezvoltarea excesiv de
os cortical sau medular matur. Se consider c
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoar
predilecie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodat la
Figura 5. 49. Osteom periostal

mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic;
c, d - se practic rezecia modelant, cu
evidenierea i conservarea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii,
vrsta copilriei; prezena unui osteom la aceast

vrst ridic suspiciunea de sindrom Gardner.
n marea majoritate a cazurilor are caracter
solitar, cu excepia contextului unui sindrom
Gardner. Apare n special la nivelul oaselor
craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea
predilect este la nivelul corpului mandibular (n
special pe versantul lingual n zona premolar
sau molar) sau la nivelul condilului mandibular.
O alt localizare predilect este sinusul frontal.
Osteomul se poate localiza la suprafaa osului
(osteom periostal), sau n medulara osoas
(osteom endostal).
Osteomul periostal se prezint ca o
deformare osoas discret, nedureroas, cu
cretere lent, situat pe suprafaa maxilarului
sau mandibulei. Poate ajunge uneori la
dimensiuni importante, deformnd zona, prile

moi
acoperitoare
fiind
destinse,
dar
nemodificate. La palpare, are consisten dur,
osoas, fiind nedureros.
Osteomul
endostal
este
total
asimptomatic, adeseori identificat ntmpltor
n urma unui examen radiologic de rutin. Prin
evoluie
poate
ajunge
la
dimensiuni
semnificative, care s deformeze osul.
Osteoamele de condil mandibular
asociaz de obicei manifestri clinice indirecte,
cum ar fi devierea de partea opus a liniei
mediane a mandibulei, cu apariia unor tulburri
de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente
durerea, deformarea laterofacial i limitarea
deschiderii gurii.
Osteoamele sinusurilor paranazale pot
induce fenemene de sinuzit, algii faciale sau

chiar manifestri oftalmice.
Radiologic, osteomul se prezint sub
forma unei radioopaciti circumscrise, rotunde
sau ovalare, cu expresia radiologic a unei mase
scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot
prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular
central i halou sclerotic periferic.
Se descrie osteomul prilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii,
care a fost discutat n capitolul Chisturi i
tumori benigne ale prilor moi orale i cervicofaciale.
tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n

situaia n care osteomul devine de dimensiuni
importante i induce tulburri funcionale.
Osteoamele
periostale
care
induc
tulburri funcionale necesit un tratament
chirurgical, care const n rezecie osoas
modelant cu margini perilezionale de 1 mm.
Pentru Osteoamele condilului mandibular,
care de obicei induc tulburri ocluzale i de di
namic mandibular majore, este de asemenea
necesar rezecia formaiunii cu remodelarea
anatomic a condilului mandibular.
Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor

maxilare trebuie difereniate de torusuri sau
exostoze - Osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz ngustat, n timp ce torusurile i
exostozele au aspect aparent lobular i pot fi
bilaterale
sau
multiple.
De
asemenea,
Osteoamele centrale trebuie difereniate de
osteoblastom, fibromul osifiant \ osteosarcom,
care au o cretere mai rapid, radioopacitatea
este mai sczut i pot ajunge la dimensiuni
mult mai mari. De asemenea, un aspect
radiologic similar osteomului l poate avea
odontomul complex.
Osteomul condilului mandibular trebuie
difereniat de hiperplazia de condil mandibular,
de tumori benigne sau maligne ale acestuia i
de constricia de mandibul i anchiloza
temporo-mandibular.
Osteoamele
sinusurilor
paranazale
trebuie difereniate de sinuzit, chisturi, tumori
benigne i tumori maligne cu aceleai localizri.
Anatomie patologic
Osteoamele periostale sunt alctuite din
os dens cu aspect normal i medular osoas
minim reprezentat. Osteoamele endostale
prezint trabecule osoase i medular fibroadipoas. Uneori se evideniaz o activitate
osteoblastic marcat.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni
la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau
de tip periostal, dar care nu induce modificri
funcionale i nu interfer cu un tratament pro
tetic dentar, nu necesit un tratament specific.
Este totui necesar dispensarizarea pacien
Sindromul Gardner este o afeciune rar

cu caracter ereditar, autozomal dominant,
rezultat prin mutaia unei gene de pe braul lung
al cromozomului 5. Prevalena sa este de 1 caz la
8 000-16 000 de nou nscui vii.
Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu polipoz
intestinal. Include o serie de manifestri
digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare
etc. Dintre acestea, manifestrile digestive sunt
prezente la toi pacienii, n timp ce alte
manifestri clinice au o inciden variabil.
Manifestrile digestive constau n
prezena de multipli polipi intestinali, care de
obicei se dezvolt n decada a doua de via.
Aceti polipi au caracter adenomatos i prezint
un risc crescut de transformare n adenocarcinom.
Manifestrile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacieni, prin formarea de
osteoame multiple i cu localizri variate,
putnd afecta orice segment al scheletului. Cel
mai frecvent, acestea se localizeaz la nivelul
craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase
maxilare.
Pentru
localizrile
mandibulare,
Osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
semnificative i pot induce o asimetrie facial
marcat. Osteoamele apar de obicei n perioada
pubertii, naintea instalrii oricror modificri
digestive. n majoritatea cazurilor, se identific
aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la
nivelul ntregului schelet.
Manifestrile
dentare
sunt
uneori
prezente,
constnd
n
existena
unor
odontoame, dini supranumerari sau dini
inclui. n cazuri severe, se asociaz i cu

disostoza cleido-cranian (afeciune cu caracter
ereditar caracterizat prin absena parial sau
total a claviculelor, nchiderea tardiv a
fontaneletor,
dini
supranumerari,
erupia
ntrziat a dinilor permaneni, bose frontale
proeminente).
Manifestrile cutanate constau n dezvol
tarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide
sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacieni,
precum i fibroame multiple sau chiar fibro
matoz n 15-30% dintre cazuri.
Manifestrile oculare sunt prezente n
peste 90% dintre cazuri, i constau n leziuni
pigmentare retiniene, evideniabile la examenul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un
criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al
bolii.
n contextul manifestrilor extra-digestive, trebuie de asemenea menionat un risc
extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori
maligne tiroidiene ta pacienii cu sindrom
Gardner.
Diferitele manifestri ale sindromului
trebuie difereniate n primul rnd de respec
tivele afectri ca entiti separate. De exemplu,
n contextul afectrii osoase, prezena unor
osteoame multiple nu trebuie considerat ca
atare, ci vor fi necesare investigaii suplimentare
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de
ochi, ancheta genetic etc. ) pentru stabilirea
contextului mai larg al unui eventual sindrom
Gardner.
Alte sindroame care implic polipoza
intestinal sunt: polipoza juvenil de colon,
sindromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezint frecvent toate
tipurile de afectri: polipoz intestinal, oste
oame, manifestri cutanate i manifestri
oculare.
Tratament
Trebuie avut n vedere n primul rnd
riscul crescut de transformare malign a
polipozei intestinale - studiile arat c
aproximativ 50% dintre pacieni dezvolt un
adenocarcinom de colon pn la vrsta de 30 de
ani; adenocarcinomul de colon apare practic la
toi pacienii dup vrsta de 50 de ani.
La pacienii cu sindrom Gardner se
recomand colectomia profilactic. Tratamentul
chirurgical al osteoamelor i chisturilor are
caracter funcional i estetic.
Osteoblastomul i osteomul
osteoid
Osteoblastomul este o tumor benign
osoas derivat din osteoblaste. n categoria
osteoblastoamelor este inclus i osteomul
osteoid, care reprezint o variant clinic i
histopatologic a acestuia. De asemenea, aa
cum am artat anterior, unii autori consider i
cementoblastomul ca fiind o variant a
osteoblastomului, dar avnd n vedere carac
terele clinice distincte, considerm c acesta
trebuie s rmn o entitate separat.
Osteoblastomul are o inciden sczut,
reprezentnd mai puin de 1% din totalul
tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre
(35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor
(30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizri.
n localizrile la nivelul oaselor maxilare,
apare mai frecvent la mandibul, n special n
zona
posterioar.
Afecteaz
n
special
persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Anatomie patologic
Osteoamele n contextul sindromului
Gardner sunt formate din os compact. Este
practic imposibil de difereniat histologic, n
afara contextului clinic general, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom
Gardner.
Figura 5. 50. Osteom osteoid al corpului

mandibular (imagine radiologic n int),
nainte de vrsta de 30 de ani), cu o oarecare

prevalena pentru sexul masculin.
Osteoblastomul are n general dimensiuni
de 2-4 cm, putnd ajunge i la 10 cm. La nivelul
oaselor maxilare, se manifest clinic prin dureri
moderate, difuze. Acestea preced sau apar odat
cu o discret deformare osoas, de consisten
ferm-dur. Radiologic, se prezint sub forma
unei radiotransparene rotunde, bine delimitate,
care prezint focare multiple de radioopacitate
care denot o mineralizare semnificativ. Alteori,
leziunea nu este bine delimitat radiologic, iar
atunci cnd are dimensiuni mai mari, ntrerupe
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezint o form
cu evoluie agresiv, care apare mai frecvent la
pacieni de peste 30 de ani i n special la
persoane n vrst. Se caracterizeaz prin
prezena
unei
simptomatologii
dureroase
marcate. Clinic i radiologic prezint aceleai
caractere ca i osteoblastomul convenional, dar
poate avea dimensiuni mai mari.
Osteomul osteoid este o variant clinic
i histopatologic de osteoblastom, care
prezint o serie de particulariti: (1) la nivelul
tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase
periferice i (2) tumora produce prostaglandine,
fapt pentru care este dureroas, dar durerea
cedeaz la administrarea de aspirin. Simpto
matologia dureroas marcat i faptul c
aceasta cedeaz la aspirin (spre deosebire de
osteoblastom) reprezint elemente suplimen
tare de diagnostic orientativ. De asemenea,
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse
dect
osteoblastomul,
nedepind
practic
niciodat 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaz
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau
falangelor. Radiologic, se prezint sub forma
unei radiotransparene circumscrise, de obicei
sub 1 cm, delimitat de un contur radioopac,
sclerotic. Uneori, n centrul leziunii se observ
un focar radioopac (nidus), asemntor unui
sechestru osos (imagine radiologic n int).
Osteoblastomul i osteomul osteoid
trebuie difereniate clinic i radiologic de:
fibromul osifiant- aspect radiologic asemn
tor, dar nu este dureros;
cementoblastomul- prezint simptomatologie
dureroas, dar este radioopac;
forme de debutate tumorilor maligne osoase -
prezint simptomatologie dureroas, care uneori

cedeaz parial la aspirin (n special
metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent
bine delimitate; diagnosticul diferenial este
dificil sau uneori imposibil, dar un element
orientativ l constituie prezena hipoesteziei
hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne,
care nu este niciodat prezent n cazul osteoblastomului;
osteomielita - mai ales pentru osteomul
osteoid - simptomatologie dureroas, prezena
de sechestru osos evideniabil radiologic
(imagine de sarcofag); dar se asociaz cu
fenomene supurative n antecedente, care
constituie factorul cauzal.
Anatomie patologic
Osteoblastomul este o tumor bine
circumscris, nencapsulat, care se carac
terizeaz prin formarea de trabecule osoase
neregulate, cu grade variabile de calcificare,
nconjurate de agregate de osteoblaste Se
identific adeseori i osteoclaste Stroma
conjunctiv
fibroas
prezint
numeroase
capilare dilatate.
Osteoblastoamele cu evoluie agresiv
prezint un mare numr de osteoblati cu acti
vitate mitotic crescut i depuneri importante
de osteoid. Celularitatea crescut a acestei
forme histopatologice poate duce la confuzii de
diagnostic histopatologic cu osteosarcomul.
Osteomul osteoid prezint aceleai
caractere histopatologice, avnd ns specific
prezena unui focar central de calcificare
(nidus) i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul
osteoblastoamelor
i
osteoamelor osteoide const n extirpare
complet i chiuretaj cu margini de siguran de
5 mm. Intraoperator, ndeprtarea acestora este
relativ facil, avnd n vedere faptul c sunt bine
delimitate de osul adiacent aparent sntos.
Rata de recidiv dup acest tipar de extirpare
este totui semnificativ, de aproximativ 20%.
Osteoblastoamele agresive, de mari
dimensiuni, implic acelai tip de tratament, dar
trebuie avut n vedere faptul c rata de recidiv
este de aproximativ 50% i n plus exist riscul
de apariie a unei recidive cu focare de
transformare n osteosarcom.
Sunt situaii n care diagnosticul pre
zumtiv este de osteoblastom i se intervine

chirurgical prin extirpare i chiuretaj cu margini
de siguran, dar rezultatul anatomopatologa
indic diagnosticul de osteosarcom. n aceste
cazuri, este necesar reevaluarea histopatologic pentru evitarea oricror confuzii de
diagnostic, i continuarea tratamentului multimodal, chirurgical i radio-chimioterapeutic,
pentru formele maligne.
Displazia osoas
(displazia cemento-osoas)
Displazia cemento-osoas apare la nivelul
oaselor maxilare, n zonele n care sunt prezeni
dini. Reprezint poate cea mai frecvent leziune
fibro-osoas n practica de specialitate. Cu toate
acestea, avnd n vedere caracterele clinice i
histopatologice asemntoare displaziei fibroa
se i fibromului osifiant, diagnosticul este
adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de
displazie cemento-osoas focal erau catalogate
drept fibrom osifiant, dar distincia a fost
definit net dup anul 19904, 27.
Datorit localizrii n vecintatea liga
mentului parodontal, cu care de altfel prezint
similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul
c displazia cemento-osoas deriv din
ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat
c este vorba despre o leziune a osului alveolar
din
vecintatea
structurilor
parodontale,
declanat de factori locali i probabil corelat i
cu tulburri hormonale. Din acest motiv, am
ncadrat aceast entitate n categoria leziunilor
non-odontogene. Prezint trei forme anatomoclinice: periapical, focal i florid.
Displazia cemento-osoas periapical
apare frecvent la sexul feminin, la vrsta adult
i se localizeaz cel mai adesea n poriunea
anterioar a corpului mandibular. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Leziunea este iniial
asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor n
urma unei radiografii, pe care se evideniaz o
zon de radioopacitate periapical circumscris,
dificil de difereniat radiologic de un chist
radicular periapical. n schimb, dinii asociai
leziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar
uneori prezint tratamente odontale. n toate
situaiile, ligamentul parodontal este respectat
de leziune. n evoluie, mai multe leziuni
nvecinate conflueaz i includ apexurile mai
multor dini. n stadii mai avansate, aspectul
radiologic se poate modifica, evideniindu-se o

radiotransparen cu multiple focare radioopace
i cu un contur marcat calcificat. Displazia
cemento-osoas
periapical
are
caracter
autolimitant, depind rareori 1 cm.
Displazia cemento-osoas focal este
forma frust, incomplet a leziunii, care apare
relativ rar. Se prezint ca o leziune unic,
localizat la nivelul osului alveolar din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aprea i n zone
edentate (n dreptul unei alveole postextrac
ionale n curs de vindecare osoas sau chiar
dup aparenta vindecare osoas).
Apare n aproximativ 90% dintre cazuri la
sexul feminin, la vrsta adult, putndu-se
localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
n special n zona posterioar a corpului
mandibular. Leziunea are n general dimensiuni
mici, de mai puin de 1, 5 cm i este total
asimptomatic, fiind de obicei descoperit
ntmpltor n urma unui examen radiologic. Pe
imaginea radiologic se evideniaz o leziune
circumscris, cu aspect variabil, putndu-se
prezenta ca o radiotransparen cu contur
radioopac subire, ca o radiotransparen cu
multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca o
radioopacitate bine definit. Dei este bine
delimitat, de multe ori marginile leziunii sunt
neregulate. Se consider c o leziune focal
poate constitui o etap precoce de evoluie spre
o afectare multifocal.
Displazia cemento-osoas florid are
caracter multifocal i afecteaz mai frecvent osul
alveolar din dreptul dinilor laterali mandibulari,
putnd exista i leziuni concomitente n zona
Figura 5. 51. Displazie cemento-osoas

periapical - aspect aparent de chist radicular,
n condiiile n care dintele (44) este integru.
Leziunea respect lamina dura. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
anterioar. Este caracteristic bilateralitatea sau

chiar simetria afectrii osoase. Iniial leziunile
sunt
asimptomatice,
fiind
descoperite
ntmpltor n urma unui examen radiologic care
va releva multiple zone de radiotransparen
similare celor descrise anterior. n evoluie, se
poate instala o simptomatologie dureroas
discret, difuz. Leziunile pot fi localizate att n
zone dentate, ct i edentate, se pot extinde i
chiar deforma osul n anumite poriuni. n
evoluie, imaginea radiologic se modific,
cptnd un aspect mixt de radioopacitate
alternnd cu zone de radiotransparen, sau
chiar poate aprea ca o radioopacitate total,
uneori greu de difereniat de osul normal.
Cementomul gigantiform familial este o
entitate distinct, cu caracter familial, transmis
genetic,
autozomal
dominant.
Prezint
caracterele clinice, radiologice i histopatologice
ale displaziei cemento-osoase floride, avnd
specific faptul c induce formarea unor leziuni
de mari dimensiuni, care intereseaz oasele
maxilare n totalitate, cu deformri faciale
importante. Tratamentul acestor leziuni este
aparte i const n rezecii osoase extinse i
reconstrucii ale defectelor restante.
Displazia cemento-osoas periapical i
cea focal n stadiul radiotransparent trebuie
difereniat radiologic n primul rnd de
granulomul sau chistul radicular, i uneori de un
keratochist odontogen primordial sau de fazele
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de
imagine radiologic mixt sau de radioopacitate,
trebuie difereniat de un odontom, de fibromul
osifiant, osteoblastom sau de osteomielita
cronic. Pentru zonele edentate se poate face
diagnosticul diferenial i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoas florid, extin
s, trebuie difereniat de boala Paget,
osteoame multiple din sindromul Gardner,
fibromul osifiant sau osteomielita cronic, dar
uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologic
Toate cele trei forme anatomo-clinice
prezint aceleai caractere histopatologice. Se
evideniaz fragmente de esut de origine
mezenchimal format din fibroblati fuziformi,
fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
precum i un revrsat sanguin intratisular. De

asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
os lamelar, ntreesute, precum i particule cu
structur asemntoare cementului. Proporia
ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat
variaz, fiind n concordan cu gradul de
radioopacitate al leziunii. n leziunile vechi,
structurile lamelare mineralizate fuzioneaz i
dau natere unor mase globulare cementoosoase, relativ acelulare i cu o structur
dezorganizat.
Tratament
Pentru displazia cemento-osoas, indi
ferent de forma anatomo-clinic, nu se reco
mand instituirea unui tratament chirurgical,
avnd n vedere pe de o parte caracterul
asimptomatic al leziunilor, ct i evoluia lent
spre scleroz osoas focal.
Trebuie subliniat faptul c displazia
cemento-osoas ridic o serie de probleme de
diagnostic diferenial, care pot duce la
instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
cum ar fi rezecia apical sau extracia dentar,
n cazul extraciilor dentare, este evident c
apexurile dentare vor prezenta o anchiloz
marcat, fapt pentru care se vor fractura i fie
vor fi lsate restante n os, fie vor fi ndeprtate
cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
important.
n plus, n zonele edentate unde au aprut
astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcat
a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase
scleroase n cavitatea oral datorat erodrii
mucoasei acoperitoare, fapt care expune
pacientul la un risc crescut de osteomielit.
Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
ameloblastomul),
aplicndu-se
tratamente
radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare),
fr ca acestea s fie justificate.
Din aceste motive, dac diagnosticul
poate fi stabilit pe criteriile clinice i radiologice,
se recomand doar dispensarizarea pacientului
i o bun igien oral, precum i tratarea
precoce a oricror probleme odontale ale dinilor
implicai, pentru a evita suprainfectarea
leziunilor i deci riscul de osteomielit. Dac
este necesar, pentru confirmarea diagnosticului,
se poate practica explorarea chirurgical i
biopsia unei astfel de leziuni.
Fibromul osifiant (fibromul

cementifiant, fibromul cementoosifiant)
Fibromul osifiant este o tumor benign
propriu-zis, care apare cel mai frecvent la
nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial
de cretere semnificativ. Prezint uneori
caractere clinice, radiologice i chiar histopatologice asemntoare displaziei cementoosoase, dar evoluia este mai agresiv, avnd un
caracter tipic tumora!. De altfel, aa cum am
artat, pn n 1990 exista o confuzie ntre cele

dou entiti4'23.
Originea patogenic a tumorii este
incert. Iniial s-a crezut c este de natur
odontogen, cu origine la nivelul ligamentului
parodontal, dar aceast teorie este infirmat de
existena unor astfel de tumori i la nivelul
orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
sfenoidale etc. n prezent se consider c acea
component de cement a fibromului osifiant
constituie doar o particularitate pentru locali
zrile la nivelul oaselor maxilare, avnd n
vedere originea comun a cementului i osului.
Figura 5. 52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i

radiologic; c - se practic rezecie segmentar de mandibul - aspectul piesei operatorii,
reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu gref liber vascularizat
fibular i microanastomoza vascular; e, f- aspect clinic i radiologic postoperator.
Figura 5. 53. Fibrom osifiant juvenil la nivelul ramului mandibular. Se practic rezecia
segmentar a ramului mandibular fr dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcat a conturului facial; b - imagine radiologic preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparene la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei i funcionalitii mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se consider c
fibromul osifiant trebuie ncadrat n categoria
tumorilor non-odontogene, iar denumirile de
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localizrile maxilare, cu
amendamentul c acestea nu denot o
component odontogen.
Apare mai frecvent n decadele a 3-a i a
4-a de via, cu predilecie la sexul feminin. Se
localizeaz cel mai frecvent la mandibul, n
zona premolar sau molar. Mai frecvent apare
n zone dentate. Iniial sunt asimptomatice, fiind
descoperite ntmpltor, n urma unui examen
radiologic. Evoluia este lent, producnd o
deformare progresiv, nedureroas a osului,
putnd induce uneori asimetrii faciale marcate.
Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
puinele tumori oro-maxilo-faciale (alturi de
ameloblastom, mixomul odontogen, neurofibrom i adenom pleomorf parotidian) care pot
ajunge
ta
dimensiuni
impresionante,
desfigurnd pacientul.
Radiologic, leziunea are caracter de
radiotransparen bine definit i unilocular,
uneori prezentnd i un contur sclerotic.

Caracteristic este dezvoltarea n mod egal a
leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund
sau uor ovalar. n evoluie, se instituie progresiv
un grad de radioopacitate, ajungnd dup o
lung perioad de timp s aib aspect de
radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
subire, radiotransparent. Uneori se remarc di
vergena rdcinilor dinilor adiaceni. Tumorile
de mari dimensiuni au tendina de a se extinde
inferior i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezint o
variant tumoral cu inciden maxim n
adolescen, fr predilecie pentru vreunul
dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
mai marcat dect la aduli.
Fibromul osifiant n faza de radio
transparen trebuie difereniat de multiple
entiti chistice sau tumorale cu aspect
radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas

tomul unilocular etc. Pentru aspectul radiologic
mixt, de radiotransparen cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferenial se va
face cu displazia fibroas, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen epitelial calcificat,
boala Paget, tumori maligne de mezostructur i
infrastructur, tumori maligne ale mandibulei fin
special osteosarcomul). Pentru localizrile
periradiculare, diagnosticul diferenial se poate
face cu cementoblastomul sau displazia ce
mento-osoas florid. n formele radioopace,
diagnosticul diferenial se poate face i cu
osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologic
Tumora este relativ bine delimitat, dei
piesa operatorie este de multe ori format din
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este
alctuit din esut fibros cu un grad variabil de
celularitate, cu vascularizaie relativ i cu
prezena unui material mineralizat asemntor
cementului; dispoziia este sub form de
trabecule de osteoid amorf sau sub form de
focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
margini de siguran de 5 mm este suficient.

Tumora nu invadeaz niciodat prile moi,
nefiind necesar extirparea acestora pentru
asigurarea marginilor libere; o excepie o con
stituie situaiile n care mucoasa acoperitoare
prezint ulceraii traumatice cronice rezultate
prin interpunerea acesteia ntre arcadele
dentare n urma deformrilor osoase.
Defectele osoase rezultate n urma chiu
retajului se vor regenera de la sine, fr a fi
necesar dect sutura mucoasei supraiacente.
Pentru defectele mandibulare rezultate n urma
unor rezecii segmentare, se va folosi o plac de
reconstrucie primar sau/i grefe osoase
nevascularizate (creast iliac) sau liber
vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi
refcute cu o protez cu obturator sau prin
metode specifice de plastie reconstructiv.
Recidivele dup extirparea complet sunt
rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata ex
trem de lent de cretere a tumorii, dispen
sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
mai mare de 10 ani. Rata de recidiv pentru
formele juvenile este semnificativ crescut, ntre
30-60%.
Tratament
Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibromului

osifiant sunt bine delimitate i implic o
distrucie osoas mai redus, fapt pentru care
tratamentul const n ndeprtarea complet
prin chiuretaj.
Pentru tumorile de mari dimensiuni, este
necesar rezecia osoas. Indicaia terapeutic
de chiuretaj sau rezecie osoas este uneori
dificil de stabilit. n general, rezecia osoas se
recomand n urmtoarele situaii:
tumora este la mai puin de 1 cm
distan de bazilara mandibulei, sau o
infiltreaz;
tumora se extinde n sinusul maxilar
sau n cavitatea nazal;
tumora are aspect radiologic slab
delimitat.
Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar
cu toate acestea, intraoperator se poate iden
tifica o limit net ntre tumor i osul sntos,
existnd o minim infiltrare a structurilor osoase
adiacente. Aceast caracteristic difereniaz
fibromul osifiant de displazia fibroas. Infiltrarea
tumoral a osului adiacent este de aproximativ
1-2 mm, fapt pentru care asigurarea unor

Condromul este o tumor benign alctu
it din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
mai frecvente tumori osoase (n special la nivelul
oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate,
acestea, localizrile n teritoriul oro-maxilo-facial
sunt extrem de rare.
La nivelul viscerocraniului, localizrile mai
frecvente sunt n zonele care pot prezenta ves
tigii sau structuri cartilaginoase: premaxila,
septul nazal, condilul mandibular i corpul man
dibulei (prezint vestigii ale cartilajului Meckel).
Afecteaz n mod egal ambele sexe, pacienii
fiind de obicei aduli tineri.
La nivelul oaselor maxilare, evoluia
acestor tumori este lent i nedureroas. Uneori
pot induce mobilitatea dinilor adiaceni sau
resorbie radicular. Radiologic, aspectul este
de radiotransparen unilocular cu zon
central de radioopacitate; n cazuri excepio
nale poate avea aspect de radiotransparen
multilocular cu multiple focare de calcificare.
n marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare. Prezena unor afectri
multiple, cu tendin de unilateralitate, se defi

nete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal
n asociere cu malformaii vasculare de pri moi
se definete ca sindromul Maffucci.
Avnd n vedere raritatea extrem a
condroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regsesc n general n enumerarea
entitilor cu care se poate face diagnostic
diferenial. Din acest motiv, aspectele clinice i
radiologice vor orienta aproape ntotdeauna
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o alt tumor benign odontogen sau
neodontogen; pentru localizrile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate con
funda cu condromatoza sinovial, osteocondro
mul sau condrosarcomul.
Anatomie patologic
Condromul se prezint ca o mas
circumscris de cartilaj hialin, cu lacune bine
definite care conin condrocite. Uneori este dificil
de difereniat histopatologic de un condrosarcom slab difereniat. Din acest motiv, avnd n
vedere raritatea extrem a condromului la
nivelul oaselor maxilare, se recomand o
reevaluare suplimentar histopatologic a piesei
excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un
condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n
prim faz chirurgical radical, cu rezecie osoas
segmentar care s asigure margini libere de cel
puin 1 cm, similar celui pentru condrosarcom.
De altfel, aa cum am artat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu condro
sarcomul. Dac reevaluarea histopatologic
relev ntr-adevr un condrosarcom slab dife
reniat, tratamentul trebuie s aib caracter muItimodal, specific. Dac totui se confirm
diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de
recidiv este nesemnificativ dup un tratament
chirurgical radical.
Osteocondromul
Osteocondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
rezultate n urma osificrii encondrale, deci n
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
patogenie const n activarea transformrii
hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
la nivelul epifizelor acestor oase.
Se poate localiza n situaii extrem de rare
la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul
condilului mandibular sau procesului coronoid.
Pacienii sunt aduli tineri, mai frecvent de sex
masculin.
Clinic prezint manifestri indirecte,
printr-o simptomatologie dureroas discret,
difuz, asociat cu limitarea deschiderii gurii,
precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei
mediene i interincisive inferioare) de partea
opus. La palpare se evideniaz o discret
mas tumoral de consisten ferm, nedure
roas, situat n profunzime la nivelul uneia
dintre apofizele mandibulei (condil sau corono
id). Dac leziunea este situat suficient de
profund, palparea nu poate releva niciunul
dintre aceste caractere.
Radiologic, osteocondromul condilului
mandibular prezint un aspect caracteristic, de
radioopacitate cu deformarea condilului, precum
i extensia antero-medial a formaiunii spre m.
pterigoidian lateral (pe ortopantomogram,
aspect de steag rupt, fluturnd n vnt). Pentru
localizrile la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe faa medial a
acesteia. Proiecia radioopacitii seva face pe
tendonul m. temporal, putndu-se evidenia
uneori i mici radioopaciti satelite.
Aspectul radiologic al osteocondromului
condilului sau coronoidei este caracteristic,
orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate
acestea, trebuie fcut diagnostic diferenial cu
alte leziuni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osifiant,
condrom), tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoame), condromatoza sinovial sau
anchiloza temporo-mandibular.
Anatomie patologic
Osteocondroamele
reprezint
mase
osoase acoperite de esut fibros derivat din
pericondru. La nivelul limitei de demarcaie cu
osul sntos, se remarc un fenomen de
osificare encondral.
Tratament
Tratamentul osteocondromului condilului
mandibular const n condilectomie, urmat de
hemiartroplastie
temporo-mandibular
inferi
oar (refacerea condilului i deci a poriunii
inferioare a articulaiei):
autogrefe nevascularizate sau liber
vascularizate: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene, creast iliac
etc.;
reconstrucie aloplastic, folosind

proteze de condil mandibular, ataate
la nivelul ramului mandibular restant
prin intermediul unei plci de recon
strucie, fixate cu uruburi de osteo
sintez (se recomand fixarea cu cel
puin 3 uruburi pentru asigurarea
stabilitii reconstruciei).
Tratamentul osteocondromului procesului
coronoid const n coronoidectomie cu dezin
seria i rezecia tendonului m. temporal. Nu
este necesar reconstrucia defectului rezultat.
Riscul de recidiv este sczut. Cu toate
acestea, se recomand dispensarizarea post
operatorie, inclusiv pentru urmrirea refacerii
funcionale, prin examen clinic i radiografii
efectuate o dat la 6 luni n primii 2 ani i
ulterior o dat pe an.
Torusuri
Torusurile reprezint exostoze situate la
nivelul
oaselor
maxilare,
cu
patogenie
multifactorial i controversat (factori genetici,
endocrini,
stimulare
local
prin
actele
masticatorii etc.). Localizrile tipice sunt
reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i
respectiv pe versantul lingual al corpului
mandibular (torusul mandibular).
Torusul palatin reprezint o exostoz care
apare la 20-40% din populaia general,
afectnd de dou ori mai frecvent sexul feminin.
Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi
ns identificat abia la o vrst mai avansat,
cnd se pune problema confecionrii unei
proteze dentare mobile. Se consider c
torusurile diminu volumetric ntr-o oarecare
msur, odat cu naintarea n vrst.
Torusul palatin se situeaz de-a lungul
suturii mediane a palatului dur, n special n cele
2/3 posterioare i n majoritatea cazurilor are
dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
discret reliefat. Uneori poate avea aspect
lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi
cat, iar la palpare consistena torusului este
dur, osoas. Nu este dureros spontan sau la
palpare, dar dac din diverse motive (de obicei
de natur traumatic), mucoasa acoperitoare se
ulcereaz, apare o simptomatologie dureroas
variabil ca intensitate. Creterea este lent,
total
asimptomatic,
putnd
ajunge
la
dimensiuni mari, ocupnd ntregul spaiu al
bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
induc tulburri funcionale, dar pot ridica
probleme n contextul protezrii dentare mobile,
n schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
n ciuda modificrilor adaptative lente, apar
tulburri funcionale n alimentaie sau fonaie.
Torusul palatin este practic imposibil de
evideniat pe o radiografie uzual (ortopanto
mogram), putnd fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxial de craniu.
Torusul mandibular este o exostoz ce se
localizeaz de cele mai multe ori pe faa lingual
a corpului mandibular. Incidena sa n populaia
general este mai sczut, de 5-20%, afectnd
ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena
torusurilor mandibulare este bilateral n peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adulii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discret tendin de regresie
volumetric odat cu naintarea n vrst.
Figura 5. 54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evideniat i pe radiografia semiaxial
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 5. 55. Torusuri mandibulare

bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic i radiologic; c - se practic rezecia
modelant a torusului de pe partea dreapt aspect intraoperator, (cazuistica Prof. Dr.
A. Bucur)
Clinic, se prezint sub forma unor excres

cene de consisten dur, osoas, putnd avea
i caracter lobulat. n cazul n care ajung la
dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia median, ocupnd n totalitate
spaiul planeului bucal anterior. Torusurile
mandibulare se prezint pe ortopantomogram
sub forma unor radioopaciti suprapuse peste
imaginea rdcinilor dentare. Radiografia de
corp mandibular i planeu bucal permite
evidenierea exact a acestor torusuri.
La prima vedere, torusurile ar putea ridica
probleme importante de diagnostic diferenial,
cu multiple entiti tumorale benigne sau
maligne ale oaselor maxilare sau ale prilor moi
orale. Totui, avnd n vedere caracterele clinice
specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
Trebuie menionate n mod special
aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul
palatin i abcesul palatinal i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste
afeciuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar
confirmarea histopatologic a diagnosticului
torusurilor. Cu toate acestea, n contextul
chirurgiei pre-protetice, dac se practic rezecia
modelant a torusurilor, examenul histopa
tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al
exostozelor, cu prezena de mas osoas dens,
cu os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu
necesit de obicei un tratament chirurgical. Se
practic rezecia modelant cu instrumentar
rotativ n dou situaii clinice: (1) n cazul
torusurilor de mari dimensiuni, care induc
tulburri funcionale importante, sau (2) n
contextul tratamentului pre-protetic, la pacienii
la care seva realiza o protezare dentar cu proteze
mobile, situaie n care un torus proeminent ar
putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia
unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora central cu celule gigante

(leziunea cu celule gigante)
Tumorile centrale cu celule gigante cu
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori
benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat,
fapt explicabil prin originea sa osteoclastic.
Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere
clinice i evolutive similare. Celulele gigante
(numite i mieloplaxe) prezint receptori
osteoclastici i sunt n fapt precursori de
osteoclaste sau osteoclaste n sine28.
De-a lungul timpului au existat numeroase

confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei
tumori. A fost denumit i granulom central cu
celule gigante, dar studiile histopatologice infirm
prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter
reparator. Denumirea provenit din literatura
francez29 i folosit frecvent n literatura
romneasc3031, de tumor cu mieloplaxe o
considerm acceptabil, dar cu amendamentul c
aceasta nu se mai regsete n literatura de
circulaie internaional, fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea oricror neclariti.
n continuare este controversat existena
la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule
gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea
cu precauie a acestei terminologii, prefernd
denumirea de leziune central cu celule gigante.
Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de
leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i
deci nerecomandabil pentru o form evident
tumoral4. n orice caz, dei aspectul
histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel al leziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evoluia acestora
din urm este mult mai rapid, mai agresiv, cu
un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Exist totui un consens, considernduse c att leziunile maxilare, ct i cele de la
nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti
distincte, ci formeaz contextul comun al
aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu
diferite localizri. Pentru oasele maxilare,
considerm c denumirea de tumor central cu
celule gigante este cea mai recomandabil.
n plus, s-a dovedit faptul c chistul osos
anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai
Figura 5. 56. Tumor central cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparen unilocular.
Figura 5. 57. Tumor central cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractur n os
patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial i oral - tumora nu induce modificri clinice; c - aspectul
radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practic rezecie segmentar de mandibul i
reconstrucia cu plac primar - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic
postoperator; g, h - protezarea postoperatorie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
caractere clinice, histopatologice i evolutive ca

i tumora central cu celule gigante. Chistul osos
anevrismal n fapt nici nu este chist, nici nu este
anevrismal. Acesta pare a fi o variant de tumor
central cu celule gigante care prezint spaii
vasculare de dimensiuni mai mari4.
O
alt confuzie este legat de aa-numita
tumor malign cu celule gigante. Aceasta
reprezint de fapt o form histopatologic de
osteosarcom, cu prezena a numeroase osteo
claste, care nu trebuie confundat cu tumora cu
celule gigante.
Un alt aspect care poate crea confuzii este
legat de caracterele similare cu tumora brun,
manifestare osoas a bolii Recklinghausen.
Aspecte clinice
Tumora central cu celule gigante la
nivelul oaselor maxilare poate aprea la orice
vrst, fiind mai frecvent n intervalul 20-30 de
ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se
localizeaz cel mai adesea la mandibul, att n
zona central (depind frecvent linia median),
ct i n zona lateral a corpului mandibular; se
poate localiza i la nivelul maxilarului.
Iniial este total asimptomatic, putnd fi
evideniat ntmpltor n urma unui examen
radiologic de rutin. n evoluie, primele semne
i simptome constau n deformarea nedureroas
a mandibulei, rareori asociindu-se apariia
durerilor sau paresteziilor. n evoluie, cortical
osoas va fi erodat n totalitate (putndu-se
ajunge la fractur n os patologic), tumora
exteriorizndu-se la nivelul prilor moi orale.
Este de reinut faptul c tumora nu va evolua
niciodat expansiv n prile moi, i de altfel nici
nu va recidiva n prile moi.
Pe baza evoluiei, a fost realizat o
clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale
cu celule gigante: (1) forma neagresiv, cu
cretere lent, asimptomatic, care nu duce la
perforarea corticalelor sau resorbie radicular
i (2) forma agresiv, caracterizat prin cretere
rapid, care se asociaz cu durere, perforarea
corticalelor, resorbie radicular i de altfel i o
rat de recidiv mai crescut.
Radiologic, se prezint sub forma unei
radiotransparene uniloculare sau multiloculare,
de obicei bine delimitate, dar fr contur
radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai
puin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice,
pn la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica
lelor, inclusiv cu subierea bazilarei mandibulei.
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie
eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de
leziune vascular osoas cu flux crescut. Pentru
pacienii la vrsta copilriei, diagnosticul
diferenial se poate face n special cu keratochis
tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista
entitilor cu aspect similar ameloblastomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic diferenial i
chistul osos anevrismal, dar acesta pare a fi n
fapt o form hipervascularizat i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
Dac s-a practicat n antecedente o biop
sie incizional sau leziunea a fost chiuretat i a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
de tumora central cu celule gigante, trebuie
avut n vedere un diagnostic diferenial cu
tumora brun din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Macroscopic, tumora are aspect brun sau
brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta
sub diverse forme, dar care au n comun
prezena unui numr variabil de celule gigante
multinucleate (pn la 20 de nuclei), alturi de
celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
consider c aceste celule gigante multinucleate
sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia
macrofagelor. Stroma poate fi lax i cu aspect
edematos, sau alteori poate fi bogat celular. Se
remarc eritrocite extravazate i depozite impor
tante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de
lung durat pot prezenta fibroz i chiar focare
microscopice de osteoid. Formele histopatolo
gice cu celule gigante multiple, uniform distri
buite i cu strom bogat celular se coreleaz
ntr-o oarecare msur cu forma agresiv a
tumorii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de
prim intenie este chiuretajul leziunii, cu
asigurarea unor margini de siguran de 0, 5
1 cm. Rata de recidiv este ns de aproximativ
10-20% pentru formele neagresive i de pn la
50% n cazul formelor agresive.
Pentru formele clinice de dimensiuni
mari, cu erodarea corticalelor i risc de fractur
n os patologic, sau pentru formele recidivante
de mari dimensiuni, se recomand un tratament

chirurgical radical. Acesta poate consta n
rezecie osoas marginal, cu asiguarea unor
margini de siguran de cel puin 1 cm, sau dac
rezecia marginal nu poate asigura aceste
limite de siguran, se va practica rezecia
osoas segmentar. Reconstrucia defectului cu
refacerea continuitii osoase se face cu plac
de reconstrucie, asociat sau nu cu gref
osoas nevascularizat sau liber vascularizat;
defectele maxilare pot fi refcute prin proteze cu
obturator.
Sunt descrise i tratamente asociate care
pot reduce dimensiunile tumorii, prin adminis
trarea sistemic sau chiar intralezional de
corticoizi, calcitonin sau interferon alfa-2a.
Aceste tratamente sunt n general indicate la
pacienii cu forme extrem de agresive, de mari
dimensiuni sau dup recidive multiple, sau la
pacienii care refuz un tratament chirurgical
radical.
Leziunile osoase cu celule gigante sunt
prezente i n contextul unor afeciuni generale,
dintre care cele mai importante ar fi hiperparatiroidismul (leziunile osoase multifocale
fiind denumite tumor brun) i cherubismul.
De asemenea, pot aprea i n contextul unor
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul
Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
sindroame Noonan-like.
Figura 5. 58. Dubl fractur de femur, n os

patologic, pe fond de osteodistrofie marcat, la
o pacient cu hiperparatiroidism primar sever,
Tumora brun din

hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul reprezint producia n
exces a hormonului paratiroidian (PTH), care
controleaz metabolismul fosfo-calcic. Hiper
paratiroidismul primar (numit i boala Recklinghausen osoas32) se datoreaz hiperproduciei
de PTH, avnd drept cauz frecvent un adenom
paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei paratiroide, sau extrem de rar un carcinom para
tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
ca rspuns la hipocalcemia cronic, de obicei pe
fondul unei insuficiene renale (prin deficit de
producie de vitamin D la nivel renal i deci
absorbie deficitar de calciu).
Afeciunea este rar i apare la vrste de
peste 50 ani, afectnd predominant sexul
feminin. Se manifest clinic sub forma unei triade:
calculi renali, afectare osoas i ulcer duodenal.
Aceste afectri nu au caracter constant.
Afectarea osoas const n apariia unei
osteodistrofii fibroase generalizate, cu redu
cerea densitii osoase i tergerea desenului
trabecular al scheletului (aspect de sticl
mat); oasele lungi prezint un risc crescut de
fractur n os patologic. De la nceput se poate
evidenia resorbia subperiostal a falangelor
minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
radiologic tipic este de tergere a laminei dura
de la nivelul conturului rdcinilor dinilor.
n contextul unei afectri severe i de

lung durat, pot aprea tumori brune. Leziunile
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei,
coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora
brun este identic cu o tumor central cu
celule gigante, att clinic i radiologic, ct i
histopatologic. Totui, caracterul (uneori) multifocal al acesteia i evidenierea paraclinic a
unui hiperparatiroidism sever i de lung du
rat, primar sau secundar, ncadreaz leziunea
ca fiind tumor brun.
Tumora brun are aceleai caractere
histopatologice ca i tumora central cu celule
gigante, doar c apare n contextul afectrii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomand
deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
primar sau secundar. n general nu sunt
necesare dozrile hormonale, deoarece tumora
brun apare ntotdeauna n contextul unui hiper
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcat, sau dimpotriv, pe fondul unui hi
perparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcat. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii
la vrsta adolescenei, deoarece enzima are

valori crescute pe fondul hormonal de cretere.
Tratamentul tumorii brune este specific
endocrinologie. Odat cu ndeprtarea cauzei
hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea
chirurgical a unei tumori paratiroidiene
secretante), leziunile osoase se remit progresiv,
fr a necesita tratamente locale specifice. n
rare situaii, n care tumora brun de la nivelul
oaselor maxilare prezint un risc crescut de
fractur n os patologic, este necesar trata
mentul chirurgical, care este similar celui pentru
tumora central cu celule gigante.
Figura 5. 59. (jos) Tumor brun mandibular cu risc de fractur n os patologic, asociat cu multiple
tumori brune la nivelul falangelor minii:
a - ortopantomogram relev leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macroscopic al
piesei operatorii;
c- aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor minii.
Cherubismul
Cherubismul este o afeciune rar cu
caracter familial, autozomal dominant, rezultat
prin mutaia genei 4pl6. Se manifest de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident
clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12
ani pentru formele incomplete.
Pacienii prezint multiple leziuni cu celu
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu
evoluie lent, care deformeaz progresiv i
bilateral faciesul, dnd copilului un aspect buclat. De asemenea, se asociaz vizibilitatea
anormal a sclerei situate inferior de iris (pri
vesc spre cer). Astfel, copiii au aspect de he
ruvim, de unde i denumirea bolii. Nu se pot
evidenia modificri biochimice sau hormonale.
Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete
pe baza urmtoarelor elemente: (1) pacient la
vrsta copilriei, (2) cu aspect clinic caracteris
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa
selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila
terale, i care (5) nu prezint modificri ale cal-
cemiei care s sugereze un hiperparatiroidism.

n funcie de localizarea i extinderea
leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme
anatomo-clinice de cherubism:
tip I: interesarea bilateral a ramurilor

mandibulare;
tip ll: interesarea bilateral a ramurilor

mandibulare i a poriunii posterioare a corpului
mandibular, precum i a unei poriuni limitate
din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
tip III: interesarea complet a mandibulei i
oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic este de dispen
sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al
leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prog
nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind n
principal influenate de severitatea modificrilor
genetice. Pentru formele uoare, odat cu
naintarea n vrst, leziunile au tendina de
diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule Langerhans

Figura 5. 60. Cherubism: a - tip I; b - tip

ll; c - tip III.
Histiocitoza cu celule Langerhans este o

proliferare tumoral a histiocitelor (macrofagelor), prezentnd i o component care implic
eozinofilele, limfocitele i celulele gigante
multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule
mononucleare din seria monocitelor/macrofagelor, care au rol n prezentarea de antigene
limfocitelorT, i care sunt situate n mod normal
n epiderm, mucoas, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule Langerhans are o
istorie ndelungat i plin de contro
verse3334'3536. A fost descris nc din 1893,
dup care, pe baza mai multor cazuri aprute n
prima jumtate a secolului douzeci, s-a
conturat aa-numita histiocitoz X (X indicnd
practic etiologia necunoscut la acea vreme). n
mod tradiional, se consider c histiocitoza cu
celule Langerhans prezint trei forme:
granulomul eozinofil osos, cu caracter

monoostotic sau poliostotic;
histiocitoza cronic diseminat (boala HandSchuller-Christian);
histiocitoza acut diseminat (boala LettererSiwe).
Pe criterii clinice, se consider c gra
nulomul eozinofil reprezint o form unifocal
(sau mai rar multifocal) a bolii, care se
Figura 5. 61. Histiocitoza cu celule Langerhans,

form agresiv, cu prezena leziunilor la nivelul
poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practic
rezecie segmentar a corpului mandibular drept
i rezecie osoas marginal pe partea stng;
continuitatea mandibulei pe partea dreapt este
refcut cu o gref nevascularizat de creast
iliac i plac de reconstrucie secundar aspect intraoperator i imagine radiologic
postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare
lezionale impune reintervenia, cu rezecia
complet a corpului mandibular i reconstrucia
cu plac primar fixat de bonturile osoase
restante, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caracterizeaz prin apariia strict a leziunilor

osoase, i mai rar afectare tegumentar, pulmo
nar sau gastric. Histiocitoza cronic dise
minat (boala Hand-Schiiller-Christian) are
caracter multifocal monosistemic cronic i se
caracterizeaz prin triada clinic: leziuni osoase,
diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi
prezente i alte manifestri clinice: subfebrilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza acut
diseminat (boala Letterer-Siwe) are caracter
multifocal multisistemic acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu
afectare multipl de organ i cu prognostic
rezervat (rat de supravieuire la 5 ani sub 50%
chiar dup instituirea tratamentului).
Trebuie avut n vedere faptul c n practica
clinic, pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma
tologia se ntreptrunde. De altfel, clasificarea
menionat mai sus este contestat de muli
autori, n urma studiilor antigenice i cromozo
miale, care susin chiar c aceast clasificare
este incorect. Astfel, ei consider1 c granu
lomul eozinofil nu are o component granulomatoas, ci reprezint o transformare tumo
ral malign bine difereniat; boala HandSchuller-Christian este o form de histiocitoz
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic
specific este datorat prezenei unei leziuni
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la
instalarea triadei simptomatice; boala LettererSiwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans,
ci o form de limfom periferic cu celule T
anaplastice.
n general, manifestrile clinice ale
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi
urmtoarele:
subfebrilitate, letargie, scdere n greutate;
afectare osoas: afectare unifocal sau multifocal manifestat prin prezena unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se lo
calizeaz cel mai frecvent la nivelul craniului,
oaselor membrelor superioare i oaselor late.
Leziunile osteolitice pot duce la apariia de
fracturi n os patologic;
afectare ocular: exoftalmie;
afectare tegumentar: variaz de la rash pn
la papule eritematoase, cu localizare predo
minant la nivelul tegumentelor scalpului (n
peste 80% dintre cazuri);
afectarea mduvei osoase hematogene: pancitopenie i uneori indirect anemie (ambele se
asociaz cu prognostic rezervat);
afectare ganglionar: adenopatie, n special

cervical;
hepato-splenomegalie;
afectare endocrin: afectarea axului hipota
lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
insipid;
afectare pulmonar: infiltrat micronodular i
interstiial, precum i reducerea unghiului
diafragmatic.
Histiocitoza cu celule Langerhans afec
teaz n special sexul masculin i poate aprea
la orice vrst, dar mai ales n perioada copi
lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
manifestri ale bolii, fiind localizate n special la
nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau
oaselor
maxilare.
Adeseori
manifestrile
sistemice asociate pot lipsi.
Manifestrile clinice n teritoriul oromaxilo-facial constau n prezena leziunilor
osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi
larului), a adenopatiei cervicale, precum i a
leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
rar, ale feei.
Leziunile osoase sunt iniial asimptomatice, ulterior aprnd o discret deformare
osoas, n asociere cu sensibilitate dureroas
sau chiar o durere difuz. Radiologic, leziunile
au aspect de radiotransparen, care pot avea
un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
Distrucia osoas este marcat i intereseaz n
special procesul alveolar, ceea ce face ca dinii
s par c plutesc ntr-o mas radiotrans
paren (aspectul este oarecum asemntor cu o
form sever de parodontopatie marginal
cronic profund). Uneori leziunea erodeaz
cortical osoas i se exteriorizeaz n prile
moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau
proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnosticul diferenial al leziunilor osoa
se mandibulare sau maxilare se poate face pe
criterii radiologice cu parodontopatia marginal
juvenil sau parodontopatia marginal cronic
profund sever (n funcie de vrsta pacien
tului), leucemia limfocitar acut, osteomielita,
osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.
Anatomie patologic
Indiferent de forma clinic a bolii, as
pectul histopatologic al leziunilor osoase este
similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule

mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone
hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea
diagnosticului,
este
necesar
identificarea
celulelor Langerhans specifice leziunii, care ns
nu pot fi difereniate de histiocitele normale n
cadrul
examenului
histopatologic
obinuit.
Standardul de aur l constituie microscopia
electronic, n urma creia se evideniaz
structuri citoplasmatice patognomonice numite
granule Birbeck. n practica curent, se folosesc
reacii
imunohistochimice
care
identific
anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator
diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina
S-100 reprezint un alt indicator cu caracter
orientativ.
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei
cu celule Langerhans, leziunile osoase bene
ficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj.
Pentru leziunile extinse sau cu caracter
multifocal la nivelul oaselor maxilare, este
necesar uneori o rezecie osoas marginal sau
chiar segmentar. Reconstrucia defectelor
mandibulare dup rezecie segmentar se poate
face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu
cu gref osoas nevascularizat sau liber
vascularizat. Defectele maxilare pot fi refcute
prin proteze cu obturator.
Au fost sugerate i metode alternative de
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate
discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar
este considerat n prezent total contraindicat
datorit potenialului de malignizare pe care l
induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se
preteaz la chiuretaj. n schimb, Chimioterapia
cu etoposid, vincristin sau ciclosporine a
mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise
cazuri de regresie spontan dup biopsia
leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil
cu localizare monoostotic.
Pentru formele care includ maximum 3
leziuni osoase i fr afectare visceral,
prognosticul este n general bun. Factorii de
prognostic rezervat sunt legai de afectarea
difuz multifocal sau multisistemic, caracterul
acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
copilriei.
Boala Paget osoas (osteita

deformant)
Boala Paget osoas este o afeciune
caracterizat prin fenomene anarhice de apoziie
i resorbie osoas, care duce la modificri im
portante structurale i de rezisten ale sche
letului. Etiologia sa este necunoscut, factorii
incriminai fiind probabil virali, inflamatori,
genetici i endocrini. S-a constatat c boala are
caracter familial n 15-30% dintre cazuri.
Boala Paget apare n special la persoane
de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
poliostotic. Se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
i femurului.
Clinic, poate fi total asimptomatic, sau,
dimpotriv, se poate caracteriza printr-o
simptomatologie dureroas sever. La nivelul
articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar
fenomene de artrit, cu dureri articulare i
afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul
scalpului
induc
creterea
progresiv
a
circumferinei craniene.
La nivelul viscerocraniului, cel mai
frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd
la lrgirea etajului mijlociu al feei. n cazuri
extreme, aceast deformare imprim pacientului
un facies leonin - manifestare denumit
leontiasis ossea.
Secundar se instaleaz obstrucia nazal
i sinuzal, lirea cornetelor nazale i deviaie
de sept. Oral, ocluzia dentar se menine, dar
apar incongruene dento-alveolare cu spaieri
interdentare.
Interesarea oaselor lungi ale membrelor
inferioare duce la deformarea acestora, confe
rind pacientului o postur simian.
Radiologic, n stadii incipiente se eviden
iaz o radioopacitate sczut a structurilor
osoase i alterarea desenului trabecular. La
nivelul neurocraniului se pot evidenia focare
circumscrise de radiotransparen - aspect
numit osteoporosis circumscripta.
Ortopantomogram relev formarea de
focare de os sclerotic, care ulterior conflueaz os cu aspect de ln. Dinii prezint fenomene
de hipercementoz. Scintigrafia osoas relev o
fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos.
Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai
Figura 5. 62. Imagine

radiologic n boala Paget, cu
zone circumscrise de radio
transparen ale
neurocraniului (osteoporosis
circumscripta).
Figura 5. 63. Pacient cu boal Paget:

a - facies leonin (leontiasis ossea);
b - ortopantomogram evideniaz structura
osoas cu aspect de ln; c - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(postur simian).
rar, aspectul radiologic este mixt, de radio

transparen alternnd cu radioopacitate, cu ca
racter difuz, generalizat, asemntor cu cel din
displazia cemento-osoas. Din acest motiv, un
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie
cemento-osoas florid trebuie investigat supli
mentar pentru a infirma o posibil boal Paget.
Pacienii prezint niveluri crescute de

fosfataz alcalin, dar calcemia i fosfatemia
seric sunt de obicei n limite normale. Se
identific o marcat eliminare urinar de
hidroxiprolin.
Boala Paget asociaz un risc crescut de
transformare n osteosarcom (de 1-13%), care
de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste

transformri maligne apar mai frecvent la nivelul
pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare i extrem de rar la nivelul oaselor
maxilare.
Deformarea dureroas a oaselor maxilare
la adult trebuie n primul rnd difereniat de
osteomielita cronic difuz sclerozant sau de
osteosarcom; displazia fibroas poate fi o alt
entitate cu care trebuie fcut diagnostic
diferenial, dar aceasta este n marea majoritate
a cazurilor diagnosticat n copilrie. Aspectul
radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas florid sau cu cel din hiperparatiroidism.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa
se relev o alternan anarhic ntre fenomene
de resorbie i apoziie osoas, dnd natere
unui. aspect de mozaic sau de puzzle. n
funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene
poate predomina. n formele vechi, esutul fibros
bogat vascular nlocuiete structurile osoase
resorbite. Este caracteristic prezena bazofilelor
la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
boala Paget nu necesit un tratament specific.
La pacienii purttori de proteze dentare, este
necesar refacerea acestora pe msura defor
mrii osoase. Sunt necesare precauii sporite n
practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveolar, avnd n vedere dificultatea tratrii
sau extraciei unor dini cu fenomene de hiper
cementoz, i de asemenea trebuie avut n ve
dere faptul c osul este hipervascular i deci
exist un risc de hemoragie semnificativ.
Tratamentul general al bolii Paget este
specific i const n administrarea de anta
goniti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina
sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate
prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. n
cazuri severe, care nu rspund la tratament, se
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul
simptomatic al durerii const n administrarea
de analgezice uzuale.
Osteopetroza (boala AlbersSchonberg, boala oaselor de

marmur)
Osteopetroza reunete o serie de afeciuni
ereditare caracterizate prin creterea patologic
a densitii osoase, indus de alterarea funciei
osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n
numr sporit, funcia lor de resorbie osoas nu
este asigurat. Lipsa resorbiei osoase, n
asociere cu apoziia osoas continu i
osificarea encondral duce la ngroarea
corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n
etiologie, sunt descrise dou forme clinice:
forma infantil i forma adult.
Osteopetroza infantil este evident nc
de la natere sau n primele luni de via,
reprezentnd o form sever. Sunt frecvente
fracturile osoase i se pot produce compresii ale
nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia
normocitar i hepatosplenomegalia ca feno
mene de hematopoez compensatorie extramedular. Deformarea facial este evident,
pacienii prezentnd un facies lit, hipertelorism, nas turtit i proeminena boselor
frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se
asociaz i fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
facial. Riscul de fractur i osteomielit este
crescut. Radiologic, nu se poate face diferena
ntre cortical i medulara osoas, evideninduse uneori o radioopacitate complet i uniform
a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi
lare, caracterele radiologice sunt similare, iar
rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa
contrastului fa de osul nconjurtor. Sunt
descrise i forme incomplete, cu manifestri
clinice mai reduse i chiar forme cu remisie
spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie).
Osteopetroza adultului se manifest
tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La
pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm
pltor, n urma unor radiografii care evideniaz
modificrile osoase, sau prin radiografii dentare,
n care rdcinile dentare sunt slab conturate.
De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
dup apariia unor fenomene severe de
osteomielit dup o extracie dentar simpl. La
pacienii simptomatici, poate fi prezent o
durere difuz, incidena fracturilor osoase este
crescut i pot aprea fenomene de compresie
a nervilor cranieni.

10.chisturi, Tumori Benigne Si Osteopatii Ale Oaselor Maxilare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

10.chisturi, Tumori Benigne Si Osteopatii Ale Oaselor Maxilare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chisturi, tumori benigne

i osteopatii ale oaselor

Alexandru Bucur Octavian Dinc

Chisturile i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

Pe msur ce epiteliul odontogen se

chisturi sau tumori odontogene. Dup liza tecii

adamantin intern. Odat cu erupia dintelui,

Chisturile oaselor maxilare

Chisturile de dezvoltare provin din

gene deriv n principal din trei tipuri de

deriv chistul folicular (dentiger), chistul de

Dezvoltarea unui chist

pentru care atrage transsudat, care la rndul su

Patogenie i aspecte clinice

Se pare c mecanismul de dezvoltare al

premolar). Uneori peretele chistic se poate

Figura 5. 8. Keratochist odontogen

Figura 5. 9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multilocular; b - forma unilocular. n

bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau

optim, fiind adeseori necesar un abord cervical

Figura 5. 10. Keratochist odontogen

Figura 5. 11. Keratochist odontogen

cortical osoas, fapt pentru care chiuretajul ar

Chistul folicular (dentigen)

osoase. Trebuie reinut faptul c n general o

Varianta cu extensie vestibular apare n

Figura 5. 12. Chistul folicular.

Figura 5. 14. Chist folicular - varianta cu

Figura 5. 13. Chist folicular la nivelul

Figura 5. 15. Chist folicular - varianta cu

Membrana chistic are caracteristic faptul

Figura 5. 19. Chistul de erupie.

Chistul parodontal lateral

Figura 5. 20. Chist de erupie la o

Chistul parodontal lateral este un chist

parodontopatia marginal cronic profund;

Chistul gingival al adultului

Figura 5. 22. Chistul gingival al adultului.

Chistul gingival (alveolar)

Chistul odontogen calcificat

Patogenie i aspecte clinice

Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin,

Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-ns

Patogenie i aspecte clinice

Avnd n vedere prezena la natere a acestor

Forma extraosoas se prezint sub forma

Chistul odontogen glandular

Chistul odontogen glandular este o

n funcie de localizare i aspectul

Patogenie i aspecte clinice

tumori maligne endoosoase de tip

Chistul median palatinal

abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv

Tratamentul este chirurgical i const n

Epiteliu! membranei chistice este cilindric

ll. Chisturi inflamatorii

Figura 5. 24. Aspectul radiologic al unui

Chistul median mandibular^

Chistul radicular este un chist inflamator

canal este considerat de ctre unii autori chist

apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale

Figura 5. 25. Chistul periapical.

Figura 5. 27. Aspectul radiologic al unui