TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Traumatismele partilor moi

Fracturi de mandibula
Fracturile etajului mijlociu al fetei
Fracturile complexului zigomatico-maxilar
Traumatismele priamidei nazale
Traumatismele dento-parodontale
I. Traumatisme de parti moi
Caracteristici :

- Derm elastic
- Strat grasos sarac exceptie genian+maseterin
- Vascularizatie bogata
- Prezenta dintilor
- Mucoasa aderenta
- Raporturi cu caile aero-digestive+neurocraniu
- Risc mare de infectie
- Pot duce la desfigurari – importanta asupra
psihicului pac !
Etiopatogenie
 10% leziuni traumatice
 40-60% traumatisme cefalice
 80% barbati
 20-50 ani
 20% accidente rutiere
 Agresiuni umane
 Accidente de munca,sportive, muscaturi
 Iatrogenii stomatologice
 Arme de foc – rar (pe timp de pace)
 Automuscare
Forme anatomo-clinice
Clasificare :
- inchise = contuzii : echimoze,hematoame,etc
- deschise = plagile :
- excoriatii
- liniare
- zdrobite
- muscate,sfasiate,smulse
- asociate cu fracturi
- mutilante
Arsurile – vecinatatea cu caile aero-digestive
superioare !
Simptomatologie
 Durerea
 Solutia de continuitate : forma marginilor plagii,
particularitatile plagilor prin arme de foc
 Anestezia locala
 Paralizia locala
 Fistule salivare
 Hipersialie
 Tulburari functionale
Tulburari asociate
 Hemoragia
 Soc traumatic :
 Insuficienta resp. ac. : obstructia CAS, edem CAS
Complicatiile
 Secundare :
1. Infectii
2. Hemoragii secundare
3. Fistule salivare
4. Complicatii septice
5. Complicatii nervoase :
anestezie,hipo/hiperanestezie,pareze

 Tardive
1. Cicatrici vicoase
2. Defecte de parti moi
3. Constrictia de mandibula
Tratament de urgenta al complicatiilor
 Hemoragia :
- hemostaza de urgenta
- ligaturi in masa (dispozitiv Kazanjian)
- compresiune digitala (ACE,ramuri)
- repletie volemica
Tratamentul de urgenta al plagilor
 Fara excizii largi
 Se va face imobilizarea fracturilor
 Lambouri fixate cat mai asemanator cu normalul
 Fragmente aderente de periost se pastreaza
 Se extrag doar dintii foarte mobili
Tratamentul plagilor
 Timpii :
- curatarea
- imobilizarea fragmentelor osoase
- sutura : per prima, de pozitie, primara intarziata,
secundara
- combaterea infectiilor : drenaj, pansament, igiena
- alimentatie
 Tratament asociat
- Ab
- Seroprofilaxie tetanica
- Vaccinare antirabica

 Tratament reparator tardiv

- Sechele plagilor : cicatrici cheloide,etc
- Supuratii stinse
- Plaga complet cicatrizata
TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE
I.1 Traumatismele partilor moi
I.2 Fracturi de mandibula
I.3 Fracturile etajului mijlociu al fetei
I.4 Fracturile complexului zigomatico-maxilar
I.5 Traumatismele priamidei nazale
I.6 Traumatismele dento-parodontale
I.2 Fracturi de mandibula
 Etiologie : agresiuni,accidente.
Mecanisme de producere
 Sediul este conditionat de
- Locul de aplicare a F
- Directia
- Intensit agentului
- Rezistenta osului data de:
- forma
- grosime
- configuratia osului
- varsta
- boli generale
Deplasarea fragmentelor
 Primara : soc traumatic
 Secundara :
- contractia musculara
- directia + nr linilor de fractuta
- statusul dentar
 Deplasari :
- vertical=decalaj
- orizontal=incalecare
- sagital=rasturnare V/O
Forme anatomo-clinice
 Functie de sediu,grad de interesare,nr linii fract.
 Simple
 Liniare
 Cominutive
 Complete / incomplete
 Totale : mediane,paramediane,laterale, de unghi, de
ram, de condil, de apofiza coronoida.
Fracturi mediane
 Inchiderea/deschid exagerata a arcului mentONIER
 De obicei ocoleste simfiza
 Deplasare secundara redusa
 Deplasare primara datorita fortei agentului

 Clinic : echimoze mentoniere

plaga fibromuc ment median
ocluzie in armonica
fractura in lamda
Rx OPT
Fracturi paramediane
 IC-C
 15,5% fracturi mand
 Deplasari secundare
fragmentul mare – postero-inferior
fragmentul mic - antero-superior
 RX-OPT
Fracturi laterale
 C-M3
 19-31% fracturi mandibula
 Deplasari primare si secundare
 Interesarea canalului mandibular
 Clinic :
- tumefactie geniana si submand
- echimoze in planseu bucal
- disfagie
- deplasare orizontal : scurtari de mand,devieri
de menton
 Mandibula defilata,panoramica, axiale
Fracturi de unghi
 Curbura osului + eruptia M3
 17-25% fract de mand
 Direct + indirect (barbie )
 Deplasari functie de interesarea insertiilor
musculare pterigoid+maseter
 Clinic
- tumefactie marcata a reg parotideo-maseterine
- trismus
- disfagie
- durere la apasare pe unghi sau menton
- daca apar deplasari : tumefactii
marii,hematoame de planseu
 Mandibula defilata
Fracturi de ram
 2-5%
 Verticale : marg baz-incizura sigm
fara deplasari
 Orizontale : 1/3 mijlociu
 Oblice : inciz sigm – marg post ram
 Scurtari ale ramului – devierea liniei mediane
 Clinic
- tumefactie parotideo-maseterina
- durere
- inocluzie frontala
- ocluzie in 2 timpi
- poate interesa canal mand, inferior de Spix.
Fracturi de condil
 9,1-36%
 Fractura intracapsulara
- zdrobirea capului condilian
- interesarea conductului auditiv
- limitarea misc mand,dureri,otoragie
- mandibula defilata,Parma,Beal
 Fractura extracapsulara
- subcondiliana inalta
- menton deviat de partea fracturata
- palparea conductului : absenta miscarilor
- ocluzie in 2 timpi
 Fractura subcondiliana joasa : linie postero-
inferioara
Fracturile apofizei coronoide
 Infundarea arcadei temporo-zigomatice
 Directie oblica prin incizura sigmoida in jos si anterior
 Limitare dureroasa a deschiderii gurii
 Fara deplasare : evidentiere strict RX (mandibula
defilata, axiala Hirtz)
Fracturi multiple
 Deplasari mari ale fragmentelor
 Paramediane + laterale sau unghi
 Laterale duble
 Mediane/paramediane + ram/apofiza
 Duble de apofiza
Fracturi cominutive
 Localizari multiple
 Varietate foarte mare a linilor de fractura
 Leziuni marcate ale partilor moi
 Agent puternic : metal,explozii,proiectile
 Defecte osoase
Fracturi partiale
 Continuitate pastrata
 Fracturi de creasta, frontale
 Simptome :
- impotenta functionala
- durere vie
- sialoree
- deformare a conturului facial
- tumefactie,echimoze
Fracturi partiale
 Palpare :
- mobilitate anormala
- absenta transmiterii miscarilor
- hipoestezie,anestezie,parestezie
 Diagnostic :
- deformatii osoase
- crepitattii osoase
- lipsa transmiterii miscarilor
- tulburari ocluzie
 OPT ,tomografie,Parma,Beal.
Evolutia fracturilor
1. Calus fibrinoproteic = posttraumatic 5-7z
2. Calus fibrinos provizoriu 14-16z
3. Calus osos primitiv = embrionar
4. Calus osos definitiv = propriu-zis 30-40z
Complicatiile

1. Complicatii imediate
2. Complicatii secundare
3. Complicatii tardive
Complicatiile imediate
 Comotia cerebrala
 Hemoragia
 Tulburari respiratorii acute
 Soc traumatic
 Tulburari de anestezie a buzei inferioare
- semnul Vincent d’Alger
Complicatiile secundare

 Infectii
 Supuratii : abcese sau osteite,osteomielite
 Rar abcese pulmonare
Complicatiile tardive = SECHELE
 Inatarzierea in consolidare – dupa 8 s
 Pseudoartroza – dupa 6-8 luni
- stransa,laxa,balanta
- clinic : deformare,tulb functionale,mobilit
anormala, ocluzie patologica
- tratament chirurgical
 Consolidare vicioasa – deformare,tulb de ocluzie
 Constrictie de mandibula – bride cicatriciale
 Anchiloza ATM – fracturi intracapsualre copii
Tratamentul fracturilor
 De urgenta : tulburari generale grave
 Urgenta al plagilor
 Defintiv al leziunilor osoase si de parti moi
 Reparator tardiv

!! Atitudinea fata de dintii din focarele de fractura

 Tratamentul de urgenta al fracturilor
 Bandaj mentocefalic
 Fronda mentoniera
 Imobilizare mandibulo-maxilara
- elastica : atele Vestibulare,fire de sarma,inele cauciuc
- rigida : - Leblanc : ligat colet bimax
- Ivy : 2dd max la antagonistii
- Stout : colet ultimul M,bucle interdentare
Imobilizarea definitiva
 Contentie
 Menajarea parodontiului
 Igiena buna, alimentatie adecvata
 Metode :
- monomaxilare : atele metalice V, sine L, sine
duble V-L(Kersting), proteze, gutiere acrilice
- bimaxilare : elastica : atele metalice Hauptmayer
rigida : ligaturi
- dispozitive preconfectionate : Ginestet,Darcisac
Tratamentul chirurgical al fracturilor
 Indicatii :
- fracturi cominutive, cu deplasari
- fracturi asociate faciale
- fracturi prin arme de foc
 Contraindicatii :
- iradiere
- tesuturi contaminate
- anomalii
- plagi neinchise si intinse
Tratamentul chirurgical al fracturilor
 Proceduri :
- osteosinteza
- fixatori externi
- serclaj perimandibular
- suspendari la distanta
Fracturi mediane si paramediane
 fronde
 atele
 dc lipsesc fragmente : imobilizare intermaxilara

Fracturi laterale

 imobilizare intermaxilara cu atele V cu butoni

 sina L pt ascensionari
 imobiliz rigida antirotationala
Fracturi de unghi
 Atele V
 Tractiune elastica
 Tractiune rigida
 Osteosinteza cu fir metalic
Fracturi de ram
 Fara deplasare : ap mentocefalic/imobiliz rigida
 Transversale : imobiliz intermax+tractiune elast

Fracturi de apofiza
 Asemanator cu cele de ram
 Imobiliz trebuie scurtata dupa z 14
 Fract intracapsulare : ap mentocefalic si reluarea
miscarilor dupa 10-12z
 Fracturi condil cu deplasari mari : osteosinteza
 Fracturi la copii
 anestezie generala
 gutiere acrilice

Fracturi la varstnici
 proteze sau sabloane de ocluzie
 osteosinteza
 Cazuri clinice
Fracturi de mandibula
Etiologie

 accidente de circulaţie
 accidente de muncă
 accidente prin agresiuni
 accidente de sport
 accidente produse de animale
 accidente prin arme de foc

Frecvenţă:
 Bărbaţi 80%,
 de 3 ori mai puţine faţă de mandibulă.
Acţiunea traumatismului
- 1/3 medie (sagital) – fracturi liniare transversale
- lateral – fracturi complex zigomato-orbitar
Traumatism violent (accident de circulaţie) – fracturi
panfaciale

Leziuni traumatice - părţile moi - mucoasa cavităţilor

- pielea şi muşchii
- vasele
- periostul
- dinţii şi parodonţiul marginal
- scheletul osos
Liniile de fractură - perpendiculare pe stâlpii de
rezistenţă
- la nivelul platformelor orizontale
Clasificare

Fracturi parţiale:
 de proces alveolar
 tuberozitate
 boltă palatină
 apofiză ascendentă
 perete anterior al sinusului
 arcadă zigomatică
 os malar
Fracturi totale :
- fracturile orizontale - inferioare – Le fort I
- mijlocii – Le Fort II
- superioare – Le Fort III

- fracturi verticale şi oblice - fractura medio sagitală

- fractura laterală

- fracturi combinate

- fracturi multiple şi cominutive

II. Fracturi centro-faciale

Fracturi totale
 fracturi ale oaselor nazale:
- unilaterală şi bilaterală
 fractura complexului nazo-etmoido-maxilar (C.N.E.M)

Fracturi parţiale
 apofiza ascendentă a maxilarului
 septului nazal
 bolţii palatine
Fracturi latero-faciale
1.Fracturi ale complexului zigomatic (=orbito-
zigomatice)
Fracturi anterioare
 totale: - incompletă
- disjuncţie maxilo-malară
- cominutivă
 parţiale: - a rebordului orbitar inferior
- a rebordului orbitar lateral
- a planşeului orbitar (blow-out)
Fracturi posterioare
 fractura arcadei zigomatice
Fracturi anterioare şi posterioare

2.Fractura peretelui antero-lateral al sinusului maxilar

Fracturi asociate:

 - panfaciale (+ os frontal, mandibulă)

 - cranio-faciale (+ calota şi baza craniului)
 -medio-cranio-faciale(C.N.E.F.M.)
 - latero-cranio-facială:
 - fronto-maxilo-malară
 -fronto-sfeno-temporo- maxilo-malară
 -zigomato-sfeno-temporală
Deplasarea fragmentelor osoase

 primară (blocul facial este retrudat, coborât, rotat)

 secundară (prin tracţiunea muşchilor)
Examenul clinic exo-bucal
Semne clinice:
 edemul – „facies în butoi”
 echimoze - în ochelari “ochi de raton/panda”
- în monoclu
 chemozisul
 hematomul
 escoriaţii
 plăgile părţilor moi
 deformaţia feţei – prăbuşirea etajului mijlociu
- alungirea etajului mijlociu
Examenul clinic exo-bucal
Semne clinice:
 Deplasările osoase -inspecţie (închide, deschide gura)
-palpare - deformare
- discontinuitate
- mobilitate osoasă
 Emfizemul subcutanat
 Tulburările de sensibilitate: - hipoestezii
- anestezii
- durere
Examenul clinic exo-bucal
Semne clinice:
 Epistaxisul
 Rinolicvoreea (lichid cefalorahidian în fosa nazală)
 Tulburări oculare: -diplopie
- midriază
- devierea axului globilor oculari
- scăderea acuităţii vizuale
- cecitate
 Epifora
Examenul clinic endo-bucal
Semne clinice:

 Echimoze – plăgi
 Deformarea arcadelor dentare
 Tulburări de ocluzie
 Mobilitate osoasă anormală
 Limitarea deschiderii gurii
Examenul clinic
Tulburări funcţionale:
 Respiraţie
 Masticatie
 Fonatie
 Deglutiţie
 Hipersalivaţie
SEMNE ŞI SIMPTOME DE LOCALIZARE

Fracturile ocluzo-faciale

Fracturile transversale joase (Le Fort I):

Echimoze:
 în şanţurile nazo şi labiogeniene,
 în mucoasa vestibulară (în potcoavă),
 în bolta şi vălul palatin
Tulburări de ocluzie
Puncte dureroase în şanţul vestibular, retrotuberozitar

Rx-OPT
Fracturile transversale mijlocii (Le Fort II):

 tumefierea feţei, edem, echimoze palpebrale, chemozis,

echimoze în fundul de sac vestibular
 deformarea feţei – nas turtit
 epistaxis – epifora
 tulburări de ocluzie
 emfizem subcutanat
 discontinuitate osoasă
 mobilitate anormală a oaselor nazale şi apofizelor
ascendente ale maxilarelor, a blocului alveolo-palatin
 parestezii, hipoestezii, anestezii pe nervul infraorbitar.
Fracturile transversale mijlocii (Le Fort II):

Rx: - semiaxială antero-posterioară

- S.A.F.
- de profil a masivului facial
- C.T.
- R.M.N
Fracturile transversale înalte (Le Fort III):

 - deformaţia feţei – înfundare mare (deplasare posterior

şi în jos)
 - falsă progenie
 - echimoze palpebrale bilaterale
 - chemozis conjunctivo-bulbar
 - epifora – epistaxis
 - scurgere de lichid cefalo-rahidian
 - hematoame retrobulbare
 - tulburări oculare: - exoftalmie
- diplopie
- strabism
- cecitate
 mobilitate anormală – masivul facial se ridică şi se
coboară la închiderea – deschiderea gurii

 tulburări de ocluzie - ocluzie deschisă

- ocluzie încrucişată
 tulburări funcţionale

Rx: - semiaxială
- S.A.F.
- C.T.
Fracturile verticale:

Mediane:

 tumefiere şi echimoză a buzei superioare

 soluţie de continuitate între I.C. a fibromucoasei
 tulburări de ocluzie – în sens lateral
 mobilitate osoasă anormală
Fracturile verticale:

- Paramediane
 soluţie de continuitate labială, gingivală, pe boltă
 deplasare spre înafară, în jos
 tulburări de ocluzie
 mobilitate osoasă
 hemoragii intrasinusale, nazale
 refluarea alimentelor pe nas
Fracturile complexe:

 deplasări, deformări mari

 hemoragii
 dificultăţi respiratorii
 tulburări de ocluzie

Rx: - C.T. şi R.M.N.

Fracturile parţiale:
-
De rebord alveolar
 - fragmentul fixat la periost sau desprins
 - leziuni dento-parodontale
 - deschiderea sinusului maxilar - comunicări
 - echimoze
 - tulburări de ocluzie
 - epistaxis

De tuberozitate
 - desprinderea fragmentului osos
 - deschiderea sinusului
 - hemoragii - hematoame
 - tulburări de ocluzie
 - epistaxis
 - comunicări buco-sinusale
Fracturile posterioare (ale arcadei zigomatice):

 - echimoze - escoriaţii
 - puncte dureroase
 - înfundare
 - limitarea deschiderii gurii
 - edem – tumefacţie

Rx: - incidenţa axială şi semiaxială

Fracturile parţiale:
 - de rebord orbitar lateral sau inferior - treaptă, şanţ
- echimoză
- hematom
- excoriaţie - plagă
- deformare
- durere
 - de planşeu orbitar - edem
- echimoză palpebrală
- chemozis
- enoftalmie
- diplopie
- strabism
- epistaxis
Fracturi asociate (cranio-faciale)

- leziuni encefalice - comoţia cerebrală

- contuzia cerebrală
- dilacerare cerebrală
- edemul cerebral
- leziuni meningeale
- leziuni neurologice
- tulburări olfactive
EVOLUŢIE

Consolidare rapidă - calus fibros – 8-10 zile

- calus osos – 20-30 zile
COMPLICAŢII

I. IMEDIATE
1 Insuficienţa respiratorie acută prin:
- retrudarea masivului facial
- corpii străini
- salivă - sânge
- hematom perifaringian
- edemul nazal şi faringian
- căderea limbii
2. Şocul hemoragic- hemoragii masive

3. Şocul traumatic – prin stimularea receptorilor nervoşi.

4. Edemul cerebral
II. SECUNDARE – infecţiile

III. TARDIVE:
- consolidare vicioasă - tulburări de ocluzie
- tulburări fizionomice
- comunicări buco-nazale şi buco-sinusale
- diplopia
- tulburări respiratorii
- tulburări neurologice – hipoestezie, anestezie,
nevralgii
- blocarea deschiderii gurii
- constricţia şi anchiloza temporo-mandibulară
TRATAMENT

Constituie urgenţă chirurgicală:

1. tratament de urgenţă (provizorie)

2. tratament primar (definitiv)
3. tratament secundar (de întreţinere)
4. tratament tardiv (al complicaţiilor tardive)
1. Tratamentul de urgenţă

- de extremă urgenţă (al complicaţiilor vitale)

- urgenţa vitală amânată – A.B.C.
- asigurarea permeabilităţii căilor aeriene şi
menţinerea lor
- asigurarea circulaţiei: - combaterea stopului
cardiac şi reluarea unui ritm spontan
- oprirea hemoragiei
- refacerea masei sanguine
2. Tratamentul specific în „urgenţa imediată”:
- reducerea şi imobilizarea provizorie a fracturilor
- antialgic
- antibioprofilaxia
- seroterapia antitetanică

Imobilizarea provizorie:
- mijloace inter-cranio-maxilare - bandaj mentocefalic
- frondă mentonieră
- dispozitivul în formă de
zăbală
- mijloace interdentare intermaxilare – ligaturile de sârmă
- mijloacele interdentare monomaxilare
- ligatura în 8
- ligatura în punte
- ligatura în scară Ponroy
- atele vestibulare
3. Tratamentul definitiv primar
 Ideal – cât mai precoce şi mai complet

 De obicei în „urgenţă amânată” – la 24-48h, uneori la

4-8 zile

 Se face prin: - reducerea anatomică a

fragmentelor osoase
- imobilizare
- reconstrucţia părţilor moi
- restabilirea stării generale
Pregătirea traumatizatului

- loco-regională
- generală
- anestezia
- antibioterapia
- medicaţia antiedematoasă
Reducerea fragmentelor

- manuală
- ortopedică - tracţiuni elastice
intermaxilare
- tracţiuni elastice inter-cranio-maxilare
- instrumentală
- chirurgicală (deschisă)
Imobilizarea fragmentelor de fractură:

Metode ortopedice:
- monomaxilare - atele
- brakets-uri
- plăcuţa palatinală

- sisteme inter-maxilo-mandibulare

- sisteme inter-cranio-maxilare
Metode chirurgicale
- suspensia internă
- la arcada zigomatică
- la apofiza malară a frontalului
- la osul parietal
- la rebordul orbitar inferior
- la arcada zigomato-alveolară
- la spina nazală
- fixatori externi
- metode intrafocale = osteosinteză - cu fir metalic
- cu plăcuţe metalice sau rezorbabile
INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN FUNCŢIE DE FORMA
DE FRACTURĂ
Fracturile ocluzo-faciale

- reducere şi imobilizare - ortopedic, prin tracţiuni

elastice inter-maxilo-mandibulare
- osteosinteză
- suspensie internă

Fracturile centro-faciale

- se reduc şi imobilizează chirurgical

Fracturile latero-faciale

- se reduc chirurgical – în primele 5-7 zile de la

accident pe cale anterioară
- pe cale temporală – Gillies-Dan Teodorescu
- pe cale sinusală şi rinologică
- pe cale endobucală
- osteosinteza cu fir metalic sau plăcuţe
metalice
Indicaţiile osteosintezei:

- fracturi vechi cu tendinţă la reînfundare

- fracturi cu diastazis mare
- fracturi cu interpunere de alte ţesuturi în focarul
de fractură

Osteosinteza se face la nivelul:

- apofizei fronto-malare
- rebordului orbitar inferior
- joncţiunii maxilo-malare
Tratamentul sechelelor:

- osteotomii ale fragmentelor vicios consolidate,

repoziţionare şi fixare prin osteosinteză

- plastii de adiţie.
 Cazuri clinice
Fracturi de masiv facial